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CUADERNOS MEDICO SOCIALES ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales 2006; Vol 46, N°4 Acceso al texto completo en el sitio si tio web: www.colegiomedico.cl Editorial Atención de Salud Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico Valentina Fajreldin Ch. Equidad en Salud 237 240 246 Un indicador de inequidad de género en salud Dr. Carlos Montoya – Aguilar   Medio Ambiente 252 Energía y Salud Ing,WalterFolch Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 Dr.CarlosMontoya–Aguilar  Salud Mental 268 Síndrome de Burnout en el e l Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005  CarmenSandovalC.,LuisSanhuezaA.,RodrigoBorjasS.,PabloGonzálezS.,ClaudiaOdgersA., SahbaNajafzadeh-Tabrizi Salud Sexual y Reproductiva 274 Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva EstelaArcosG.,IrmaMolinaV.,PaulinaOelrichO. Evolución de la Salud Pública Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones. Chile: 1932-1952 Dr.CarlosMolinaB. Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena DanielMirandaS.,ValeriaMartínezA.,Dr. DanielMirandaS.,ValeriaMartínez A.,Dr.SergioSánchezB. SergioSánchezB. 284 Reseña Bibliográca 311 311 Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 Comentarios 313 Segunda presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social” Santiago de chile 1964, (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) Cartas al editor  317 Índice anual Volumen 46 321 All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores. Reseña Bibliográca 311 311 Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 Comentarios 313 Segunda presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social” Santiago de chile 1964, (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) Cartas al editor  317 Índice anual Volumen 46 321 All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores. Dr. Carlos Montoya Aguilar Editorial Balance de la Situación en Salud 2006 Como saben nuestros lectores, Cuadernos aspira a dar una representación cientíca de la realidad de la salud enChileyaser,deestemodo,unaexpresióndelcompromisodelaprofesiónmédicaconlaSaludPública.En el marco de estos objetivos, parece oportuno reexionar brevemente acerca de la evolución de las políticas desaludenlosúltimosquinceaños. Despuésde1990seabreunperíodoenquehayciertosavances,talescomolarecuperacióninicialdela infraestructurafísicadelsectorpúblico,unciertoaumentodepersonalparalaatenciónylareinstalacióndelos DepartamentosdeEpidemiologíaydeEstadística. DepartamentosdeEpidemiologíay deEstadística.Sehaproducidot Sehaproducidotambiénunaumentodel ambiénunaumentodelgastomédico,y gastomédico,y en estas páginas se ha explicado que él no corresponde a ineciencia sino – en gran parte – a la necesidad urgentedemejorarlacalidadylaseguridaddelaatencióndelospacientes. Sin embargo, en este período ha habido también partidas en falso, como la raticación de la municipalización delosconsultoriosypostas,instaladaporelgobiernomilitar.Otrosejemplosson :ladistorsión,en1994,dela estrategiadereduccióndelaslistasdeesperadeloshospitalesemprendidaen1991 ;elhaberabandonadola prácticadelsistemadeinformacióngerencial(SIG prácticadelsistemadeinformacióngerencial(SIGoSIGH) oSIGH)parael paraelconocimien conocimientode todeloscostos loscostosdelos deloshospitales hospitales ; elfracasodelapropuestadeFondoSolidariodeSaludentrelossectorespúblicoyprivado ; y la ineciencia enelusodelosrecursosdestinadosalmejoramientodelainformáticayotrosaspectosdelagestión. Hoyalgunosdeestosproblemastiendenaserreconocidosparcialmente.Sobretodoahora,enelgobiernode laDra.Bachelet,parecequesecomienzaaabordarconmásclaridadlaproblemáticadelasaludyenfermedad de las personas, de la población y del ambiente, que es, en denitiva, de lo que se trata. Esimportantequeseestédandoprimeraprioridadalasaludyeldesarrolloarmónicodelosniños, particularmentedurantesugestaciónyenlasprimerasfasesdesuvida.Porejemplo,setiendeaevitarque hayaniñosnodeseadosyseproponequelosquesísondeseados–lainmensamayoría–recibantodoel apoyonecesario:maternidadesamigables;estímuloalapegodelbebéyalalactancianatural ;ayudaeconómica alamadre ; mayorparticipacióndelpadre; estimulacióndeldesarrollomotor estimulacióndeldesarrollomotor,cognitivo ,cognitivoyafectivo yafectivodelosniños, delosniños, practicadayenseñadaenlosconsultorios;yluego,salascunay yluego,salascunayeducaciónenpre- educaciónenpre-kinderykindergart kinderykindergartencon encon unacoberturaycalidadmuyaumentadas. TodalaevidenciaclínicayepidemiológicarespaldalaposicióndelaPresidentaydelosespecialistasdel sistemadesalud,encuantoaqueenestafasedelavidasedecideengranpartelasaludfutura.Suponemos queeldiseñodelapolíticadesaluddelactualgobiernocub queeldiseñodelapolíticadesaluddelactualgobiernocubretambién,demaneraart retambién,demaneraarticuladaeinteligente,la iculadaeinteligente,la atenciónprogresivadelasdemásetapasdelciclovital:escolaresyadolescentes;adultosenlasedadesdel trabajo,delaformacióndesusfamiliasydelaparticipaciónsociopolíticamásintensa.Porque,sino¿quién cuidarádelosniñosydelosquesevayandiscapacitando?Poralgoseestádandoalgrupodelasmujeres y de los hombres de las l as edades jóvenes e intermedias de la l a vida una guración importante en el proceso de monitoreocontinuodelaequidadensalud,iniciadoporlaSubsecretaríadeSaludPúblicaenelaño2005y reforzadoenelaño2006.Seestátratandoasídeabordarconunconocimientodecausacadavezmayorla 237 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 237-239 mortalidadyladiscapacidadprematurasqueafectanaestegrupo,alaparconlaproteccióndelainfanciay delosadultosmayores. Talespolíticasrequieren,yasí lohansubrayadolaOrganizaciónMundialdela SaludylaOrganización PanamericanadelaSalud,deunSistemadeAtenciónprogresivamentefortalecido,esdecir,deunaAtención Primaria suciente y efectiva y de un estrecho vínculo entre ésta, los Hospitales y las Universidades. En este aspecto,lomásurgenteesrepararlaactualfaltademédicosyotrosprofesionalesparaconformarlosequipos deatencióndelossectorespoblacionales,detalmaneraquehayaequidadenlasatisfaccióndelademandade todoslosestratossocioeconómicosdelpaís.Lafaltadeunavance,lomásaceleradoposible,enestapolítica, nosllevaríaapreguntarnos¿quiénseinteresaenquenohayaunaatenciónprimariadecalidadparatodos? Por otra parte, la lógica del AUGE indica aumentar progresivamente las patologías y las intervenciones curativas ypreventivasenqueoperenlasgarantíasdelaLey :esloquehapropuestolamandatariaparasuperíodode gobierno.Setratadeirhacialainclusióneventualdetodoelespectrodelamorbilidadydelosriesgosparala salud.Dadoelaltocostodelapropuesta,talcomoselamodelóenlaReformadeSaludreciente,serequerirá ponerenprácticaloantesposiblemecanismosdeasignaciónderecursos–mecanismosdepago–quesean muy ecientes y que lleven a aumentar la efectividad de las acciones. Se trata de pagar los costos reales  –ni inados ni subestimados– de los factores humanos y materiales de la atención, en el marco de procesos de planicación, programación y evaluación en que participen los equipos de salud, las comunidades y las autoridadesadministrativasylegisladoras. Alaluzdeestapreocupación,lamunicipalizacióndebeserreevaluada,encuantoesunaestrategiaconaltos riesgos de ineciencia, baja efectividad, inequidad y discontinuidades. Existen maneras, que han sido estudiadas ypropuestas,paramejorarlasituaciónsinpagaraltoscostospolíticos,sinoalcontrario. ElgobiernohaenviadoalParlamentounProyectodePresupuestoquepermiteavanzarenunapolíticaintegral desalud.Alcanzaa$2.219.272millonesparaelsectorsalud,esdecir,hayuncrecimientode13%real respectoaldelaño2006.Asuvez,elpresupuestoparalaAtenciónPrimariacreceen16%yelpresupuesto parainversión,en109%. EstossonloscaudalesaseradministradosporelMinisteriodeSalud.Hayqueconsiderarquelainyección derecursos,tambiénaumentados,paralaprotecciónsocialdelniñoydelafamilia,paralaeducación,para lavivienda,elempleo,laprevisiónylaasistenciasocial,debencontribuiramejorarlasaludylacalidadde vida. Sinembargo,cabemoderarcualquieroptimismoexcesivoalrecordarque,deacuerdoalaspolíticas macroeconómicas, estos aumentos de nanciamiento no continuarán al mismo ritmo entre 2008 y 2010. En efecto,laDireccióndePresupuestoadviertealoscongresalesqueeneseperíodoelcrecimientodelgasto consolidadodelgobiernocentralserádeentreun5yun6%anual.Enotrostérminos,elgastocompatibleconla política scal se calcula para el año 2010 en un suma 17,6 % superior al del 2007 (en moneda de este año). Una consideración global de las expectativas en salud debe tomar en cuenta que ésta es parte de la situación generaldelpaísyquedependedelapolíticageneraldelosgobiernos.Yaquíhayaspectosfundamentales sincuyacorrecciónlaacciónsectorialtendráunimpactolimitado.Elprimeroeslapolíticaambiental.Como hemosseñaladoclaramenteenCuadernos,urge,tambiéndesdeelpuntodevistadelasalud,unapolíticade energíabasadaenelusodefuentesrenovablesnotradicionales:elviento,lascorrientesmarinas,lascentrales hídricas de pasada, la geotermia, la radiación solar y la eciencia en el consumo. Sin esto, el calentamiento 238 Dr. Carlos Montoya Aguilar delatierraylascontaminacionesaumentaránlamorbilidadylamortalidadpordiversosmecanismoscontra los cuales los equipos técnicos de salud serán, a la larga, impotentes. El segundo aspecto se reere a la correcciónprogresivadeladistribucióndelingresonacional–laequidadsocioeconómica–mediantepolíticas que comprenden, evidentemente, las de empleo, salarios y previsión social, además de los benecios sociales netos.Tambiénesésteunodelostemasquepreocupanalosmédicos,ensuroldeciudadanossocialmente responsables. Dr. Carlos Montoya Aguilar  239 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 240-245 Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico The Health Authority in Chile: Its role as regulator and overseer. Elements for a critical analysis “La puesta en escena de un juego que muestra los juegos que hacen y  deshacen la sociedad: una sociología que no procede por enunciación sino por  demostración mediante el drama” (George Balandier, El Poder en Escenas) Valentina Fajreldin Chuaqui Resumen ElProcesodeReformadelaSaludenChile,actualmenteenimplementación,seencuentraengranmedida soportado en la necesidad de consolidar funciones políticas de control y scalización en la gura de la Autoridad Sanitaria. Con una visión interdisciplinaria, desde la Antropología Médica, este artículo propone una reexión críticaentornodeunfenómenodeeventualconcentracióndepoderenelámbitodelafunción,entanto importan sus posibles repercusiones en la manipulación del cargo por parte de sus ocupantes –gura más política que técnica- a través de la visibilidad mediática de la Autoridad. Al mismo tiempo, se reexiona en relaciónconlanecesidaddedistribucióndepoderenlasociedad,comosalidadialógicaatalconcentración políticadepartedelaparatoestataldesalud. Palabras Clave: Autoridad Sanitaria, Antropología Médica, Poder, Puesta en Escena, Ciudadanía y  Participación Abstract TheProcessofHealthSectorReforminChile,whichiscurrentlybeingimplemented,ismainlybasedinthe need for consolidating political functions of control in the gure of the “Health Authority”. From an interdisciplinary point of view, and framed by medical anthropology, this paper proposes a critical reection on the eventual concentration of power in the gure of “Health Authority” which is featured by political, rather than technical decisions. This paper reects on the consequences of this concentration of power, in particular its possible effectsonpoliticalmanipulationbythoseactingasHealthAuthoritiesbecauseofthemediavisibilityofthat role. At the same time, this paper reects on the need for distributing power within society as a solution for the concentrationofpoliticalpowerintheStateHealthSystem. Key Words: Health Authority, Medical Anthropology, People and Participation. Recibido el 10 de mayo, 2006. aceptado el 11 de octubre de 2006. 1 Antropóloga social, antropología médica, Universidad de Chile; estudiante de Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile; valentina. [email protected] 240 Valentina Fajreldin Chuaqui INTRODUCCIÓN Elsiguienteanálisisseenmarcaenelcontextode la reexión en torno al actual proceso de Reforma delsistemadesaludnacional,ylaadjudicación defuncionesregionalesdiferencialesclaramente establecidas,tantoparalosServiciosdeSaludcomo paralasSecretaríasRegionalesMinisteriales.Eneste marco,sonestasúltimasquienesquedan,apartir deenerodelañoencurso,acargodepromocionar, establecer y scalizar condiciones para la salud de las comunidades bajo su jurisdicción geográca. Estafunciónplanteadesafíosdealtaenvergadura,por cuanto signica dotar de capacidad política a dichas SecretaríasRegionales,einvolucrarsuquehaceral conjuntodeactividadesproductivasenuncontexto socialdeterminadoperocomplejo. A continuación se infecta una reexión introductoria enrelacióncon ciertos aspectosdeestafunción queparecenproblemáticosysusceptiblesde seranalizadosdesdeunamiradaantropológica; sóloamododepropuesta,dadalacomplejidady amplituddel tema.Elanálisis utilizaherramientas conceptualesdediversasdisciplinas,conunénfasis enlaperspectivadelparadigmadelaantropología médicacrítica(AMC). lasfuncionesquehaasumidolaAutoridadSanitaria regional(1),seencuentran:ladevigilanciasanitaria, scalización y jurisdicción sanitaria, formalización y autorizaciónsanitariadetodotipodeestablecimiento, acreditacióndeprestadoresdeaccionesauxiliares desalud,promociónyeducaciónsanitaria.También estemarcolegalestablece,comoconsecuenciade variasdelasantescitadasfunciones,lanecesidadde coordinación intersectorial para cumplir tales nes y teniendocomovisiónlageneracióndeunasociedad cadavezmássana;coordinaciónquequedaacargo deesteorganismo. Amijuicio,talesfuncionesylanecesidadde establecercoordinacionesentredistintosyvariados organismos,produceporunaparteunaintegración del mundodelopúblicoy loprivado,asícomode loindividualylocomunitario,lo cualpotenciauna miradadesaludintegrativaquemepareceporcierto, bastantelógicaeimportante. Enesteescenario,laactividadproductivadecada Región,endistintosámbitosydediversotipoe impactosocial,estaráreguladaporun vigilantede talordenpreviamenteestablecidocomolegítimo.Se adjudicaademásunimportanteroldelaAutoridad Sanitariaentornodelostemasmedioambientales enelámbitodelolocal. LainstalacióndelaAutoridadSanitariaregional tiene como producto esperado, el generar ¨Un nuevo campo de conocimiento y de acción cuyo nivel de Lahistoriadelasaludpúblicachilenahaatravesado análisis es ¨El estado de salud de la población del  diversosperíodosenloscualeseldebateentorno  país¨, y se reconoce que este depende del resultado alaseparacióndefunciones-asistencialydesalud de normativas sanitarias adecuadas, recursos públicamásgeneral-,hasidountópicocomún.La disponibles, y facultades para implementar acciones actualReformadelaSaludestableceuncaminode dirigidas a producir salud y controlar los factores bifurcacióndefunciones,yentalcontextoseñalala socioculturales y ambientales, además de tratar la enfermedad ¨(2)demaneraquelaprotecciónde necesidad de concentrar en un órgano especíco la capacidaddeorganizar,establecer,dictaminaryhacer lasaludterminasiendoelrolfundamentaldela cumplir,yaseanaccionesdeterminadasoestándares Autoridad Sanitaria, lo que reeja una apuesta política desaludpúblicaquesegúnconsensosocialypolítico porunenfoquepuestoenlasnocionesde ¨salud   poblacional¨ y¨bienes públicos¨ : la nalidad expresa hanlogradolegitimidad. de tal actividad scalizadora y vigilante, así como Enestesentido,consideroparticularmenteimportante desucorrelatoacreditadorypromotor,estápuesta resaltaralgunasdelasfuncionesque,encalidadde enlanocióndebiencomúnporsobrelosintereses delegadoregional,estánasignadasalasSeremi.Entre particulares. Breve Caracterización de la Función Fiscalizadora 241 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 240-245 Todoellomepareceirreprochableynecesario; sobretodosimiramoscongratitudlahistoriade lasalubridadchilenaysusproductossanitariosy socialesquesirvendeejemploanumerosospaíses, dentroyfueradelaRegiónlatinoamericana.Peroen ciertosentidoquisieraintroduciralgunoselementos dejuiciocríticosobreotrosproductosdeeste ordenamiento. Hegemonía y Medicalización LaAMC-entendidacomounparadigmaalinterior delaantropologíamédica-permiteverlomédico dentrodelcontextodefuerzaspolíticas,sociales yeconómicasquelocircundantantoaescala nacionalcomointernacional,ydelascualesforma parteproduciendoysiendoproducidaporlomacro social,afectando loscomportamientos colectivos, estructurandolasrelacioneshumanas,reordenando lasecologíaslocalesysituandolossignificados culturales(3). En el contexto de la reexión que desde décadas vienen realizando disciplinas como la losofía, la sociologíaylaantropologíamédicas,entornoala relaciónentremedicinaypoder,aparecenalgunos fenómenosquedesdeunamiradacríticaasocian institucionesdecuidadodesaludconejerciciode dominaciónpolítica,yquesindicanalabiomedicina comodepositariadetalcapacidaddedominación socialporsobre otros sistemas médicos 2  (4)  –fenómenodela Hegemonía –yunconsecuente efectodeintromisión–siesquesemepermiteel concepto–deladimensiónmédicaenlaesferadelo social–fenómenodelaMedicalización (5). creacióndeunasociedadmásequitativayproductora debienestarysaludcomointegralidad;paraefectos delanálisispermítasemeencontrartambiénalgunos riesgosimplícitos. LaMedicalizaciónesun procesoqueasegura laabsorcióndelaampliaesferadelosocialy delcomportamiento,dentrodelajurisdiccióndel tratamientomédico;contribuyendoaincrementar elcontrolsocialporpartedelosmédicosylas instituciones desalud sobre el comportamiento individualydegrupo.Reforzandolamedicalización delavidamoderna,elfenómenodelahegemonía médicaejercecontrolsobrelavidaintelectualy cognitivadelasociedad;atravésdeladifusióny reforzamientodeciertosvalores,actitudes,creencias, normassocialesypreceptoslegalesqueenmayoro menorgradopermeanlasociedadcivil(5). Amijuicio,loscuerposlegalesynormativosenquese soportaelsistemadesaludchileno,comoelCódigo Sanitario3ylaLey19.937-NuevaAutoridadSanitaria- (publicadarecientemente,el24-2-2004),queentre otrascosasdebevelarporelcumplimientoestricto delmismo,amenazanenciertamedidaladiversidad, laparticularidad,lalibertadsubjetivasytambiénde loscolectivos.Alsergeneralizables,comoprincipio fundamentalyvalorabsoluto,dejanfueraunaserie deconsideracionesentornoalo particular ,visibleen unsinnúmerodeactividadeshumanasdesarrolladas demaneratradicionalyquenosiempreconsideran criteriosdesalud, higiene,asepsia,sistematicidad, formalidad,etc.coincidentesconlasnocionesde verdad –quesíposeenlasestructurasoinstituciones depositariasdelanominaciónlegítima,segúndiría Bordieu-queproponen–eimponen–talescuerpos. Así,sibienlaMedicalizaciónsocialtieneun componentedesaludpúblicainnegable,talcomo heyadescrito,yesindiscutiblesuvínculoconla 2En efecto, en las sociedades coexisten diversidad de formas de entender salud y enfermedad, de explicar su origen, sus nexos, sus factoresproductores, y de organizar su cuidado a través de agentes, de materia médica, de institucionalidad específica; que metodológicamente los antropólogos médicos han definido como sistema médico. Ensociedades como lanuestra, con tradiciones culturalesdiversasyañosas,seproduceunpatróndepluralismo médicopesealaenormepresiónquerecibetaldiversidadmédica porpartedelabiomedicina. 242 3ParticularmentelosLibrosTercero(HigieneySeguridaddelAmbiente y de los Lugares de Trabajo), Cuarto (Productos Farmacéuticos, Alimentos de uso Médico, Cosméticos y ProductosAlimenticios), Quinto (Ejercicio de la Medicina y ProfesionesAfines) y Noveno (ProcedimientosySanciones) 4Elabanicoesenorme:consideramosquepuedentomarsedesde lasprácticasdelasculturasmédicasindígenas(parto,herbolaria, ejercicio de la medicina a través de agentes particulares), hasta actividadestradicionalesenqueestáninvolucradaspreparaciónde alimentos,preparacióndemedicinapopular,etc.;todasactividades amenazadasporprincipio. Valentina Fajreldin Chuaqui Porque más allá de entender la scalización como Entalsentido,resulta particularmentepreocupante proteccióndederechosdelacomunidad,puedo la gura del Secretario Regional Ministerial en lo que observar una posibilidad de inltración de nociones dicerelaciónconsucalidaddeAutoridadSanitaria, biomédicasancladasculturalmenteyqueporel yenelentendido dequetalrolseráasignado por fenómenodeHegemoníaseencuentranlegitimadas elgobierno centraly elregional aunapersonade enlasestructurasorganizativasysimbólicasde  particular conanzaydentrodeladinámicapolítica quieneshacenvalerestepoder;perosincorrelato, partidista.Ello permite queporsobreel carácter necesariamente,enlasestructurassimbólicasy deexperticiatécnicaquedebedemostrar 6,existan laactividadcotidianadequienesresultanasísólo consideracionesdetipopartidistasobreelpersonaje, beneciariosdetalesdisposiciones:laspersonas,los quepodríanprovocar desequilibriosseriosa la ocios tradicionales, los sistemas médicos diversos horadetomar decisiones yde actuar sufunción yplurales. scalizadora. ¨Después de todo somos juzgados, condenados, clasificados, obligados a competir, destinados a vivir de un cierto modo o a morir en función de discursos verdaderos que llevan efectos especícos de poder¨ (6) Espectáculo, Drama y Poder  Quisieraapelaraunpuntoenelcualaparecenciertas dimensionespolíticasinteresantesdeconsiderar; porquemellamalaatenciónelénfasisenelpapel quelapersonadelSeremidebedesempeñar comunicándolealacomunidadregionalylocal,su actividadcotidiana,enlacualjuegaunrolfundamental la actividad de scalización y sanción en este sentido, recordandolatanestudiadarelaciónentrelamedicina ylopoliciaco5. Referiréamododeejemplo,solamenteunode lospuntossobreloscualesesposiblevisualizarel fenómeno esbozado. Una de las distorsiones más dramáticas,podríaconsistirenlaexacerbaciónde laactividadde vigilanciaporpartedel/laSeremi, considerandoquedentrodelaorganizaciónexisteun énfasisenlaimportanciade hacer visibleeltrabajo delfuncionario,atravésdemediosdecomunicación de masas. La scalización se transforma entonces fácilmente enplataforma mediáticaapartir dela cualelfuncionarioencuestiónseposicioneensus particularesinteresesdecarrerapolítica,pudiendo afectareventualmentealejercicioéticodesufunción asignadaoriginalmente. 5Foucaulthaproducidogranpartedesuobraentornoaestetópico Considerando a la sosticada biomedicina sólo como unaformalegitimadademedicina,-nonecesariamente lamejoren simisma,y enningúncaso laúnicaperocuyoefectodelegitimaciónselograatravés delejerciciodemedidasdiversasytransversales queutilizanelementosde distinta naturalezapara provocarsu efecto,una lasdimensionesquemás rentabilidadtieneentérminodeejerciciodetalpoder hegemonizante,esladimensiónsimbólica. En laimplementación dela Autoridad Sanitaria Regional,seconsiderócomoenextremoimportante dotardeimagen corporativaalasSeremi 7,dadoque ¨La línea de Comunicación de la ASR es un ámbito que se considera estratégico en la Reforma de Salud, se ha visto necesario coordinar con el departamento de comunicaciones del Minsal para establecer una agenda comunicacional nacional, que fortalezca un discurso de protección a la ciudadanía. La Autoridad  Sanitaria Nacional da cuenta de las acciones que se realizan a lo largo de todo el país, con información oportuna y denida para cada región. Los Seremi  han denido sus estrategias comunicacionales que faciliten la llegada del mensaje acorde a la realidad  6Enefecto,elArtículo14AdelaLeyestablecelanecesidaddeque cumplayposeaciertascompetenciastécnicasensaludpública 7Piénsese, sólo a modo de ejemplo, de los logos ministeriales y específicosdeSeremideSaludquedebenaparecerenvehículos delainstitución,chalecosypetosdesusfuncionariosfiscalizadores, etc.;comosusintervencionesenmateriasdefiscalizaciónsanitaria quehemosvistoyaaparecerenTV,conocasióndefiestaspatriasy otroseventos¨derelevancia¨;yalaemergenciadel¨diariomural¨de cadaoficinaregionalministerialcargadode informaciónde prensa conaparicionespúblicas,comoreflejodeléxitoenlaacciónpública 243 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 240-245 de cada territorio, respetando los énfasis acorde a los riesgos sanitarios de nuestra población¨ (7) Yesque,segúnnoshaceverBalandier,elejerciciode lapolíticaconlleva,másenestaépoca,undespliegue escénico en la culturamediática,caracterizada porunprocesocrecientede teatrocracia (8). Pero, adviertesobrelosriesgosdeestamediatizaciónde lapolítica, ¨Las concesiones hechas a la necesidad de aparentar, de existir en primer lugar por la imagen y de conformidad con el arte de los comunicadores; la imposición de trasladar la puesta en perspectiva de las convicciones y de las propuestas a partir de la dramatización generadora de emociones; la fabricación de una opinión pública hecha cautiva y que ha dejado de ser ya el resultado de la confrontación entre intereses, opiniones y expectativas; la contaminación de la práctica política de un exceso de tratamientos espectaculares; lo que ha acabado multiplicando el  número de ciudadanos hechos espectadores¨ (8). Conello,sehacereferenciaasuefectopara lademocracia,yesloqueelautorllama el  anestesiamiento catódico de la vida política,que generaestaadhesiónpocoparticipativa,demero espectadordelespectáculo. ¨El objetivo de todo poder es el de no mantenerse ni gracias a la dominación brutal ni basándose en la sola justicación racional. Por ello no existe ni se conserva sino por la transposición, por la producción de imágenes, por la manipulación de símbolos y su  ordenamiento en un cuadro ceremonial ¨ (8) Deestemodo,ladramatización,particularmente importanteenlosperíodosdecambiopolítico,se transformaamijuicioenunodelosejesdelquehacer delaAutoridadSanitariaregional,peligrosamente expuestaalosvaivenesnosólodelcambiode gobiernosinotambiéndelgranaparatopúblicoprivadodelespectáculoembotadordelossentidos decivilidad. Lomediáticoacabaporsuplantarlopolíticoylos políticosse plieganalosnuevostomadoresde 244 decisiónsobrequéesynoreal:loscomunicadores. Teatralizadahastaelextremo,lafunciónpolíticacorre elriesgodeproducirelefectodedistanciamiento insalvableentreelespectadorresultanteysuacción, perdiendosufuerzaysucredibilidad. Consideraciones Finales: la apuesta por la participación Hedeintroducirahoraunanociónde poder ,como presenteenlaesferadetodolosocial,entantolas relacionesde fuerza activas enun dominio, como lasinteracciones,reforzamientosycontradicciones entrelasmismas,quepuedenonocristalizaren institucionestomandoformadeyenaparatos estatales,enlaformulacióndelaley,enhegemonías sociales(9). ¨... pero en toda sociedad, relaciones de poder  múltiples atraviesan, caracterizan, constituyen el  cuerpo social; y estas relaciones de poder no pueden disociarse, ni establecerse ni funcionar sin una  producción, una acumulación, un funcionamiento del  discurso¨ (6). Así,elpoderesvistocomoestrategiaquesirve intereses amplios,no deltipo organizacional meramentesinoatravésdeformasque-comoel discurso-armanparalosobjetivoscontingentes, bloquestácticospormediodeloscualesproducen efecto. Enestemarco,mepareceespecialmenteimportante situarelrolquepotencialmenteadquieranlosórganos departicipacióndelasociedadcivilquehadispuesto laLey;asaber,losConsejosAsesoresalosque debeincorporarselacomunidadactivamente,yojalá participarnosóloconvozsinodemaneradegenerar simetríapolíticaentresusapreciacionesylasdela institucióndesaludpública. Paraesteefecto,seránecesarioquecadaregión establezca formas especícas de participación acorde asurealidad,yqueestarealidadsearespetadaenel sentidomáslocalposible,facilitandolaproliferación delasdistintaspluralidades,entendidascomovías deenriquecimientosocialyculturalynocomo Valentina Fajreldin Chuaqui afrentaalaintegralidaddeunmodeloconvestigios deverticalismo. Ellotienequeverconque,amijuicio,entrelos fenómenossocialesyculturalesquedebieraproducir laReforma,podríaestarlageneracióndeunasuerte deintegraciónamodode¨red¨,entrequienes¨vigilan¨ deestemodolosocial,yquienesson¨vigilados¨,de mododesuperar,inclusoepistemológicamente,la asimetría política que podría signicar la ¨puesta en escena¨ de la gura autoritaria del Seremi. SegúneldecirdeFoucault,¨El poder tiene que ser  analizado como algo que circula o más bien como algo que no funciona sino en cadena. No está nunca localizado aquí o allá, no está nunca en manos de algunos, no es un atributo como la riqueza o un bien. El poder funciona, se ejercita a través de una organización reticular. Y en sus redes no solo circulan los individuos sino que están siempre en situación de sufrir o ejercitar ese poder, no son nunca el blanco inerte ni consintiente de ese poder, ni son siempre los elementos de conexión (...) el poder transita trasversalmente¨(6). Deestamanera,elpodercirculaatravésdelos individuosquehaconstituido. Lainquietudyelinterésporpropiciarunasociedad ¨higiénica¨,debieraestar–segúnlaopiniónde quienescribe-basadoenunejerciciodeciudadanía permanente, que dena en lo contingente la noción desanidad-ymás-laideadeSalud.Sóloesta construcción interesadapodrápermitirnoshabitar enunpaísdondelaéticaentornoalbienestar delcolectivo,puedaavanzardesdeunparadigma verticalistaaunodehorizontaldistribuciónpolítica. ComolacapacidaddelaAutoridadSanitariade generarapoyosocialestáíntimamenteligadaala sustentabilidaddelproyectoqueestimule–aludidaen eldocumentoPapelRectoryReguladordelEstadoen Salud-,debenbuscarsemecanismosparapropiciar una identicación de lo cotidiano, de lo ciudadano, delodiverso,conlocomúndelproyectodebienes públicos,considerandodentrodeellolacapacidad creativadelossujetos,enlahistoria,deproducir culturademaneradinámicaydiversidadsocial. Referencias 1. 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Palabras clave: Equidad de género; Indicador de exceso relativo de mortalidad femenina; Chile Abstract Ipresentanindicatorofmortalitydifferentialsbygenderandgeographicalareas,withadjustmenttothenational rates.ThemethodofcalculationoftheindicatorisexplainedandtheresultsofitsapplicationinChile,20022004,areshownanddiscussed. Key words: Gender equity; Indicator of relative excess of women’s mortality; Chile INTRODUCCIÓN Lamortalidad,empleadacomoindicadornegativodelestadodesaludpoblacional,essuperiorenloshombres respecto a las mujeres en prácticamente todos los países del mundo actual. En Chile, año 2004, hubo 85 muertes de mujeres por cada 100 muertes de hombres, y las tasas respectivas fueron de 4,9 y 5,8 por mil, respectivamente.Ladiferenciaafavordelasmujereshabíadescendidoalgodesde1990,añoenquehubo 80 muertes femeninas por 100 muertes masculinas y las tasas fueron 5,2 y 6,7, respectivamente (1). El exceso de muertes de varones existe para todas las edades, excepto en el tramo de 80 y más años de edad, enelcuallapoblacióndeellosestámuydisminuida.Lastasasdemortalidad,sinembargo,siguensiendo superiores en los hombres hasta el nal de la vida (año 2004). El comportamiento de la mortalidad se reeja en la composición por sexos de la población total. En 1960 el índicedemasculinidad–esdecir,laproporcióndehombresporcada100mujeres–era96,3.Debidoaque nacen más hombres que mujeres, el índice fue 102,7 en la edad de 0 a 4 años y revirtió a 95,18 al llegar  a la edad de 15 a 19 años, para seguir bajando hasta 80.8 a la edad de 65 y más años. En el año 2004, el índicedemasculinidadhasubidoa97,1;comienzaen103,7alaedadde0a4añosynoreviertesinoala edadde25a29años,enquelacifraes99.1;alaedadde65ymásaños,elíndicees75,2.Ellosugiereque Recibido el 28 de septiembre, 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006. 1 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor del Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Estudios. 246 Dr. Carlos Montoya-Aguilar ahoralaventajadelasmujereshadisminuidoenlos  jóvenes,perohaaumentadodesdelaedadmedia delavida(1). Otraexpresióndelasdiferenciasdesexoenelmorir esencuentraenlasexpectativasdevidaalnacer.En la mayoría de los países esta expectativa es 4 a 8 añosmayorenlasmujeres.Chile,conexpectativasde 75 y 81 años, se encuentra en ese grupo. Tiene algún interésconstatarqueestadiferenciafuemenoren45 delos192paísesmiembrosdelaOMSyqueestos,en sumayoría,pertenecenaÁfrica,AsiayOceanía.En otros11paíseslaventajafemenina(oladesventaja masculina)fuemayorydeellos,ochocorresponden a la ex Unión Soviética. Sólo en una nación se invirtió larelación,apareciendounaexpectativadevidaun añomayorparalosvarones:Qatar(2). Deestamanera,quedaclaroqueexisteuna desigualdaddegéneroenelriesgodemorir prematuramente,yqueéstaocurreaexpensas delsexomasculino.Laexplicaciónclásicaatribuye elhechoalamayorexposicióndeloshombresa lascausasexternasdemuerte,alasinfecciones, alasafeccionesrespiratoriasycardiovasculares. Lasmedidasdesaludpúblicaquelogrencontrolar estas causas beneciarán en mayor proporción a los varonesyreduciránladesigualdad,mejorandoelnivel globaldesaluddelapoblación. Lamayorexpectativadevidadelasmujeres, probablementefundadaensuperfilendocrino propio,hasidoreforzadaporlareduccióndel riesgoobstétrico,porelcontrolparcialdeciertas localizacionesdecánceryporunamenorexposición acausasexternas,ainfeccionesyalosefectosdel abusodelalcohol,tabacoyotrasdrogas(3,4). Algunasdeestasventajassevenamenazadaspor loscambiosdehábitos,porlamayorparticipaciónde lasmujeresenelmundodeltrabajoydeldeporte, asícomoporsucrecienteexposiciónalVIH.En benecio de las perspectivas de salud del conjunto de lapoblación,importalocalizar,vigilarycontrolarestas tendenciasnegativasqueafectanalsexofemenino. Objetivo Sedeinterésdesarrollarmétodosquepermitan detectaryseguirlasvariacionesyposiblesdeterioros delasaluddecadasexoy,enparticular,delas mujeres. Una primera aproximación puede consistir en la determinaciónyseguimientodelastasasanuales de mortalidad por sexo, especicadas por grupos de edad, grupos de causas médicas y áreas geográcas (5).Sobreestabasesepuedecalcularlasrazones mujeres/hombresdelastasasdemortalidadporedad, causa,áreayperíodo. Elmanejoeinterpretacióndetalesdatosserámás fácilsisecalculalarazónmujeres/hombresdelas tasasdemortalidadporáreasygruposdeedad,con ajuste a las tasas nacionales.Deestemodose obtieneunindicador que resume y clarica la ventaja odesventajadegéneroparacadaáreaygrupode edad,enrelación con la situación del país. Presentolaconstrucciónylosvaloresdeeste indicador para los 28 Servicios de Salud de Chile, en lostramosdeedadde20a44añosyde45a64años, enlostresúltimosañosparaloscualessedisponede tasas de mortalidad ociales: 2002 a 2004. Cálculo del indicador  1. Para Chile y para cada Servicio de Salud se anotanlastasasdemortalidaddecadasexoy grupoetario. 2. ParalastasasdecadaServicioydecadasexo se calcula la razón Servicio/país (s/p). Una razón inferiorosuperiora1denota–respectivamente– un riesgo inferior o superior alque se espera paraelsexoencuestión,segúnloobservadoen elpaís. 3. ParacadaServiciodeSaludsedividelarazóns/ pdelasmujeresporlarazóns/pdeloshombres. Esta “razón de razones” indica el “exceso” o el “décit” de muertes femeninas en relación con elcuocientemujeres/hombresdelpaísenelaño estudiado. 247 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 246-251 Ejemplo: Año: 2004 Edad: 20-44 años Resultados: valores de los indicadores “razón de tasas de mortalidad según género ajustadas a la razón país” o, más brevemente,“mortalidad relativa ajustada de género”. Tasasde mortalidad Razóndetasas s/p mujeres hombres CHILE 66.0 186.6 S.Salud Arica 63.7 S.SaludIquique 68.5 Razóndetasas s/phombres/ Razóndetasas s/pmujeres mujeres hombres 196.6 0.97 1.05 0.92 122.9 1.04 0.66 1,58 Etc. Otramaneradedisponerelcálculoeslasiguiente: 1. Igualqueenlavarianteanterior. 2. Para las tasasde Chile yde cada Serviciose determinalarazónmujeres/hombres(m/h). 3. Para cada Servicio se divide la razón m/h del Servicioporlarazónm/hdelpaís. Seobtienenlosmismosvaloresdelindicadorqueen elcaminoanterior. Ejemplo: Año 2004 Edad: 20-44 años Tasasdemortalidad CHILE Servicio Arica Servicio Iquique Razondetasas m/h Razónm/h Servicio/ Razónm/h País mujeres hombres 66.0 186.6 0.354 63.7 196.6 0.325 0.92 68.5 122.9 0.557 1.57 Etc. En esta segunda variante quedan “ocultas” las razonesarea/paísdelastasasdecadasexo.Como veremos,ésteesunelementodeinterésparala interpretación de los resultados, por lo cual preero laprimeravariante. 248 Enloscuadros1y2sepresentanlosvaloresdelos indicadorescalculadosparalosaños2002a2004. Paramayorclaridadsólose incluyenlos valores superioresa1,esdecir,aquellosqueseñalan unamortalidaddelamujeres,relativaaladelos hombres,queessuperioralaesperadadeacuerdo alasituaciónnacional. Juntoacadavalorseanotanlosnivelesdelasrazones area/paísquesubyacenadichovalor.LasinicialesAA(alto-alto)señalanquetantolatasafemeninacomo lamasculinasonsuperioresalasrespectivastasas nacionales.LasinicialesB-B(bajo-bajo)señalanlo contrario.LasinicialesA-Bdesignanlacombinación deunatasafemeninasuperioraladelpaísconuna tasamasculinainferioralanacional:lasinicialesB-A denotanlasituacióninversa. Dr. Carlos Montoya-Aguilar Cuadro 1. Indicador de mortalidad relativa de género, edad 20 a 44 años. Servicios de Salud de Chile, 2002-2004 SERVICIO AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004 Indicador Posicio nes Indicador Posiciones Indicador Posicio nes Muj. Hom. Arica 1.04 Muj. Hom. Muj. Hom. 1.16 A A 1.58 A B Sur.EnIquique,Valparaíso-SanAntonio,Aconcagua, MetropolitanoNorteyMetropolitanoOccidentesedio endosdelostresaños. Cuadro 2. Indicador de mortalidad relativa de género, edad 45-64 años. Servicios de Salud, Chile 2002-2004 A B Iquique Antofagasta 1.15 A B 1.01 B B 1.49 A B Atacama 1.13 B B 1.03 B B 2.21 A B Coquimbo 1.18 B B B B 1.34 B B Valparaíso S.A 1.27 A B 1.17 A A Arica Viña Quillota 1.36 A B 1.33 A B 1.09 B B Iquique 1.50 A B 1.33 A B Antofagasta 1.02 A A 1.03 B B 1.02 B B Coquimbo Aconcagua Metrop. Norte 1.16 A A Metrop. Occid. 1.13 SERVICIOS Atacama AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004 Iindicador Posicio nes Indicador Posicio nes Indicador Posicio nes 1.13 1.19 Muj. Hom. A A B B Muj. Hom. 1.14 B B 1.29 A B Muj. Hom. 1.14 A B 1.02 A A 1.22 B B Metrop.Centro 1.18 A B 1.20 B B 1.24 B B ValparaísoSA Metrop. Orient 1.20 B B 1.19 B B 1.26 B B Viña Quillota 1.12 A B 1.01 B B Metrop. Sur 1.01 1 B 1.04 A A 1.19 A 1 Aconcagua 1.07 B B 1.05 B B 1.32 B B Metrop.Norte 1.10 A B 1.03 B B 1.02 B B 1.03 B B 1.17 A A 1.08 A A Metrop. Sur Or O’Higgins 1.16 A A 1.08 A A Metrop. Occid. 1.14 A B Maule Metrop.Centro 1.01 B B Ñuble Metrop.Oriente Concepción 1.38 A B 1.05 A A Metrop.Sur  Arauco Talcahuano 1.01 B B 1.39 A B BíoBío Araucanía Nor 1.05 A A Araucanía Sur 1.18 Osorno A B A A 1.27 A A Llanchipal Aysen Magallanes 1.26 A A 1.24 1.05 B B O’Higgins 1.10 A B Maule 1.04 A A Ñuble 1.35 Valdivia Metrop. SurOr. A A 1.44 A B Segúnelcuadro1,alaedadde20a44años(adultos  jóvenes)hayunexcesorelativodemortalidadenel génerofemenino–respectoalcuocientem/hnacional  –enlosServiciosdelnortedelpaísyenlamayorparte de la Región Metropolitana. Tal “exceso” ha ocurrido demaneracontinua,entreel2002yel2004,enlos ServiciosdeAntofagasta,Atacama,Coquimbo,Viña delMar-Quillota,MetropolitanosCentral,Orientey 1.01 B B 1.09 A A Concepción Arauco 1.28 A B 1.28 A B Talcahuano 1.05 A A 1.06 A A BíoBío 1.16 A A Araucanía Nor 1.16 A A Araucanía Sur Valdivia 1.03 A A Llanchipal 1.07 A A Aysen 1.12 A B 1.22 A A 1.03 A A 1.14 A A 1.04 A A 1.15 A A 1.13 A A Osorno Magallanes 1.07 A A Enelcuadro2sevequeparalosadultosdeedad mediana(45a64años),talesexcesosrelativos 249 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 246-251 predominanenlosServiciosdelcentroysurdeChile. Ellosseobservandemaneracontinuaentre2002y 2004enlosServiciosMetropolitanoSur-Oriente, AraucoyAraucaníaNorte.Existenendosdelostres añosenlosServiciosdeO’Higgins,Talcahuano,Bío Bío,AraucaníaSur,ValdiviayLlanchipal. relativosdelamortalidadfemeninaendeterminados Servicios. También sirve para detectar “excesos” relativoslocalizadosdelamortalidadmasculina:estos predominanenlasedadesjóvenesenlazonacentrosur,dondesonfrecuenteslosvaloresdelindicador quesesitúanpordebajode1. Encuantoalosnivelesdemortalidadenque Losresultadosconducenapreguntar:¿cuálessonlas seproducenestosdiferencialesdegénero,hay causasquehacenquelamortalidaddelasmujeres quehacerunadistinciónentrelasgrandeszonas  jóvenesenelnorteyenlaRegiónMetropolitanano geográcas. Como se observa en el Cuadro 1, en seatanbaja(enrelaciónalnivelnacional)comola losServiciosseptentrionalespredominanlastasas deloshombresjóvenesdeesazona?Y¿cuáles masculinasbajas(B) 2.Elhechopuedeinterpretarse sonlasrazonesqueexplicanporquélamortalidad del siguiente modo: el “exceso” de mortalidad femenina delasmujeresdeedadmedianasea,entreMauley signica que las mujeres jóvenes de esa zona están Llanchipal,másalta(enrelaciónalnivelnacional)que menosfavorecidasqueelgéneromasculinoporlas lasyaaltastasasdeloshombres? condicionesrelativamenteventajosasqueaquellas áreasofrecen. CONCLUSIÓN Encambio,enlosServiciosdelcentroysur(y especialmentedeMaulealsur),comoseobservaen LasDireccionesdelosServiciosdeSaludydelas elCuadro2,predominantasasmasculinasmásaltas Seremipodríanformularselaspreguntasanteriores quelasnacionales(A)3. Los “excesos” de mortalidad conrespectoalaspoblacionesporcuyasaludson femeninaresultanaquídetasasaúnmásaltasque responsables. Un primer paso para la respuesta lasdeloshombres–enrelaciónalnivelnacional seríaelexamendelamortalidadsegúnsexo,edad -.Estopuedeinterpretarsecomoquelasmujeres y causa médica. Una vez determinadas las causas deedadmedianaestánmásperjudicadasquelos queexcedenalascorrespondientesdelpaís, varonesporlascondicionesadversasparalasalud seríanecesariobuscarlosdeterminantesdetales quepredominanenestazonadelpaís(5,6). particularidadesenelterrenodelosprogramasde atencióndesaludyeneldeotrossectores. Discusión Losindicadoresdeberíanserseguidosañoaaño,con La validez aparente (face validity) y la conabilidad de elobjetivodeevaluarlasmedidasquesehubieran losresultadossebasanenlacalidaddelasestadísticas tomado para corregir los “excesos” relativos de las vitalesdeChile,eneltamañodelaspoblacionesde mortalidades especícas por género, mejorando así losServiciosdeSaludyenlaconsistenciadelas lasobrevidadelapoblaciónensuconjunto. tasasenlostresañosobservados. Elindicadorpropuestoesdefácilconstruccióne interpretaciónyresultaútilparaentendermejorel comportamientodelamortalidadenlasdistintasáreas del país, y especialmente para descubrir los “excesos” 2Hay26Bdelsexomasculinosobrelas32observacionesquetienen indicadoresdevalorsuperiora1. 3Hay 17 A del sexo masculino sobre las 25 observaciones con indicadoresdevalorsuperiora1.SiseconsideransólolosServicios desdeMaulealsur,son17Asobre20observaciones 250 Dr. Carlos Montoya-Aguilar Referencias 1. Departamento de Estadística e Información en Salud  (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile, Anuarios 2002, 2003, 200. 2. OMS, 2005, Informe de la Salud del Mundo 200, Ginebra. 3. OPS-OMS, 2004, Perl de Salud de Mujeres y  Hombres en Chile 2003, (Coordinadora:María Isabel  Matamala). Santiago. . Matamala M I, Gálvez T, Gómez E, 2005, Género: desigualdades en salud y enfermedad, en: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, En la Perspectiva de la Equidad (eds. Liliana Jadue y Fabiola Marín), Santiago. 5. Ministerio de Salud de Chile, 2006, Medición y  monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005, (ed. Carlos Montoya), Santiago. 6. Ministerio de Salud de Chile, Depto. de Epidemiología, 2002, Objetivos Sanitarios para la década 20002010, Santiago. 251 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257 Energía y Salud Power Generation and Health Sr. Walter Folch Resumen Laproduccióndeemisionescontaminantesalaatmósfera,comoresultadodelaproduccióndeenergía termoeléctricaapartirdelusodecombustiblesfósiles,esunhechoconocido. EltrabajoinformaacercadecualessonestosproductosdeemisiónenlaproduccióntermoeléctricaenChile, ycualesdeellosseestánmonitoreandoenformaregular. InformaasimismoacercadelasnormaschilenasydelaOPSdecalidaddelaireestablecidascomoaceptables, quedando de maniesto, que con excepción de las normas relativas al CO, todas las demás (MP, SO 2,NO2y O3)lasnormaschilenassonmuchomáspermisivasquelasdelaOMS. Por larazónanterior,losresultados delas medicioneshechas aniveldeemisiónde algunascentrales termoeléctricasdelpaís,engeneralseencuentrandentrodelímitesnormales. Eltrabajoentregainformaciónacercadelimpactoenlasaluddelapoblaciónquetienenestoscontaminantes, productodelarevisiónenelaño2005porlaOPSdevariosestudioscomprendidosentrelosaños1994y 2004enlaregión. Finalmenteeltrabajoentregainformaciónacercadelcostoeconómicodelacontaminaciónatmosférica,que fue estimado en el estudio para la “Estimación de los Benecios Sociales de la Reducción de Emisiones y Concentraciones de Contaminantes Atmosféricos en la Región Metropolitana” elaborado en el año 2001. Palabras clave: Fuentes de energía, generación de energía , calidad del aire, contaminación atmosférica, salud pública, Chile. Abstract EnvironmentalpollutionasaresultofpowergenerationisaFact.Awell-knownfact. ThispaperreviewsthemainpollutantsresultingfromthermoelectricgenerationenChile,aswellaswhichones areregularlymonitoredinthecountry.ItalsoinformsaboutChileanandPAHO/WHOnorms,revealingthatwith oneexception,allothernorms(MP,SO2,NO2andO3)aremuchmorepermissiveinthecountry Than advised by those UN organizations. As a result, national monitoring appears acceptable or normal, data whichareincludedinthepaper. Finally, the article presents cost information about environmental pollution derived from the study on “Social Benets of atmospheric pollutants reduction in the Metropolitan Region” (Santiago, 2001). Key Words: Energy generation , air quality , air pollution, public health, Chile. Recibido el 18 de octubre, 2006. aceptado el 30 de noviembre de 2006. 1 Encargado de Programa Contaminación Atmosférica, Licenciado en Física Aplicada, Universidad de Santiago de Chile. MSc. in Environmental Technology. Instituto de Ciencia y Tecnología de la Universidad de Manchester Reino Unido 252 Sr. Walter Folch GENERACIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA yotrosquesonutilizadosengeneracióneléctricaa menorescala. Principio de la generación eléctrica Faraday en 1831 descubrió que un hilo metálico con unaformageométricadeterminadaalsermovido enuncampomagnéticogenerabaunacorrientede electronesatravésdelhilometálico. Gráco 1: Demanda Mundial por Energía Primaria                            �      �             Fuente: International Energy Agancy  Gráco 2: Paragenerarelectricidad,entonces,necesitamos moverelhilometálicoentreuncampomagnético.Este trabajolopodemoshacehabitualmenteaprovechando laenergíacinéticadeunrío,mareas,vientoo utilizandoenergíageotérmica.Sinembargo, sino disponemosdeestafuerzaenformapermanentey segura,sepuedegenerarelmovimientoutilizandola energíaliberadaenelprocesodecombustión. Elprincipioparagenerarenergíaeléctricafuedescrito por Faraday en 1831. En efecto, de acuerdo con Faradayalmoverunhiloconductoratravésdeun campomagnéticosegeneraunacorrienteeléctrica. Este proceso, en forma bastante más sosticada, es elqueserealizaenlatermo-generacióneléctrica, esdecir,serequiererealizarelmovimientodelos “hilos conductores”, para obtener electricidad. El movimientosegeneraatravésdelageneración devaporquepermitemoverunaturbinadiseñada paratalesefectos(turbinadevapor)obienatravés delautilizacióndelaenergíageneradaporelgran ujo de gases de combustión que se utilizan para moverunaturbina.Enamboscasosseutilizanen latermo-generaciónagranescala,principalmente comocombustibles,elcarbón,petcoke,petróleoo elgasnatural,existiendounaampliagamadeotros combustiblestalescomobio-gas,licornegro,biomasa Consumo de Petróleo por Sector  �� �����  ����    �   ��  �  �  �� �  � � �� Fuente: �� Energy � �� InformationAdministration/International  Energy Outlook 2006  LasproyeccionesrealizadasporlaInternacional EnergyAgencyIEA,sobrelosrequerimientos mundialesporenergíaprimaria,muestranqueparael año2030,seesperaunniveldedemandaaproximado a16.000Mtoe(millonesdetoneladasde petróleo equivalente),siendolademandaporpetróleo,gasy carbón las más signicativas. Lo anterior, sin duda que signicará emisiones de contaminantesatmosféricosqueimpactanlasalud delapoblación(materialparticulado,dióxidode azufre,dióxidodenitrógeno,monóxidodecarbono, compuestosorgánicosvolátilesyotroscontaminantes asociadosalacombustión). 253 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257 ¿Cuáles son las complicaciones que nacen de usar  combustibles fósiles para generar electricidad?  Lasemisionesalaatmósferadelosproductosdela combustión.Típicamentelasemisionesprovenientes decentralestermoeléctricasqueusancombustibles fósilesson:MP,SO2,NO2,CO,CO2,COV,NH3, HAP,PCDD(dioxinasdibenzopoliclorinadas),PCDF (dibenzofuranospoliclorinados) paísapartirdeabrildel2006,sinembargo,losdatos gracados corresponden a mediciones hechas con anterioridadadichafechayhansidocomparados conlosnivelesmáximosaceptadoapartirdeabril de2006. Cuadro 1: Normas de Calidad del Aire para Chile y recomendaciones OMS 2005 Cont. ¿Qué es lo que medimos en nuestro país respecto de la actividad Termoeléctrica?  EnChilelascentralestermoeléctricas,ensugran mayoríamonitoreanlasconcentracionesambientales, esdecircalidaddelaire(contaminanteseninmisión), paraalgunosdeloscontaminantesemitidosytambién monitoreanlasemisionesdechimeneaparaalgunos deloscontaminantesantesseñalados. 1 hora 8 horas MP μg/m³ - - SO2 μg/m³ - - 200 NO2 μg/m³ Porlogeneral,semideconcentracionesambientales deMP,SO2,NO2,O3,COV,yCO.Yestodepende deltipodecombustiblequeseutilice.Respectodelas emisionessemideporlogeneralMP,SO2,NO2,CO enformacontinua,yenformadiscretalasemisiones deotrassustanciastalescomoNi,V,AsyHC. Acontinuaciónsepresentaunresumendedatos demonitoreodelacalidaddelaireenelentorno aalgunascentralestermoeléctricasubicadas principalmenteenelcentronortedelpaís.Los valoresentregadoscorrespondenalosinformados alasrespectivasautoridades sanitariaslocales,y portantoseconsiderandatosvalidados.Enelprimer recuadro,acontinuación,seentreganlosdatosde lasnormasdecalidaddelairehoyvigentesenelpaís ysecomparanconlosvaloresrecomendadospor laOrganizaciónMundialdelaSalud,atravésdela publicación “WHO air quality guidelines global update 2005”. Los valores de la OMS se encuentran ubicados enlaesquinasuperiorizquierdadecadaceldayel valorvigenteparaChileseencuentraenlaesquina inferiorderechadecadacelda. Lasnuevasconcentracionesmáximasparalos contaminantescriterioestánvigentesennuestro 254 10 30 20 - 120 30 anual 150 50 250 80 20 100 - CO mg/m³ 50 - 400 O3 μg/m³ 24 horas 10 40 100 - - - - Elcuadro1nosmuestra,queconexcepciónde lasconcentracionesdeCO,paraelrestodelos contaminanteslasconcentracionesestablecidaspor laOMS,comolímitemáximo,sonmuyinferioresala normachilena. Gráco 3: Central Eléctrica Edelnor de Mejillones ���� ��� ��  ��           �                            ��                     �                �                     �                           �                                �                                                   �    �          �                                                                                                           �          �          �    �          �          �          �                                                                                                                                   �                                �                                  �                                                              �          �    �    �                                                                                              �          �          �                                                                 �                 Sr. Walter Folch El Gráco anterior nos muestra que la norma para MP10fuesuperadaendosmedicionesdiariasen los meses de septiembre de 1998 y enero de 1999. LasmedicionesdeSO2yNO2estuvieronsiempre pordebajodelanorma. Gráco 4: Central Eléctrica Edelnor de Mejillones ���                 �                                                                                                                 �                                 �                                �                                 �                                �                                �                                 �                                �                                �                                 �                                �                                 �                                �                                 �                                �                                 �                                �                  ���� �� Cuadro 2: Emisiones características a la atmósfera de la Central Edelnor de Mejillones Medicionesdiariasendiferentesperíodosenlas CentralesEléctricasNorgeneryAtacama,paraSO2, MP10y O3, estuvieronsiemprepor debajo dela normachilena. Cuadro 3: Concentración de MP10 en estaciones de Red Nehuenco – San Isidro Quillota Norma Diaria Emisión V Fecha Emisión Ni mg/m³ Emisión As mg/m³ mg/m³ Máx. permitido 5 Estación Meses Máximo Días Percentil Año Medidos Año >150ug/m3 98 ug/m3 N° ug/m3 N° % Norma 07-01-2002 0,01545 0,00002 0,00502 1999 11 124 0 114 76% 08-01-2002 0,01544 0,00002 0,00508 10 111 0 110 73% 09-01-2002 0,03008 0,00004 0,01198 Bomberos 2000 2004 1 130 0 130 86% 1998 3 97 0 97 64% 10-01-2002 0,00000 0,00000 0,00000 1999 12 157 2 141 94% 2000 10 137 0 109 73% 2004 3 98 0 84 56% 1999 6 97 0 97 65% 11-01-2002 0,02954 0,00004 0,01113 12-01-2002 0,02999 0,00004 0,01181 13-01-2002 0,01600 0,00003 0,00303 Valor máximo permitido para Ni + As 0.5 mg/m³  Los grácos y el cuadro anteriores muestran que todoslosvaloresdiariosmedidosnoexcedenlas normaschilenas,perocomovimosen elCuadro 1,estassonmuchomástolerantesquelasnormas establecidasporlaOMS. Gráco 5: Central Electroandina San Pedro UCV Limite Máximo Permisible 150 ug/m3 Percentil 98 Latencia 80% de Norma 120 ug/m3 Elcuadroanteriormuestraquelaconcentraciónde MP10enestaCentralestuvosiemprepordebajo delanormanacionalestablecida,sinembargo,ella sobrepaso el límite de 80% de latencia de la norma endosoportunidades. LasmedicionesdeSO2,COyNO2,enestasmismas Centrales,tantoenrelaciónconellímitemáximocomo con el 80% de latencia, estuvieron siempre dentro de valoresnormales. 255 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257 Cuadro 4: Concentración de O3 en estaciones de Red Nehuenco – San Isidro. Norma Primaria O3 Estación Norma Horaria Meses Año Medidos Máximo % Latencias N° 1horaNorma Exedencias N° ug/m3 N° 1999 11 126 79% 0 0 2000 12 108 68% 0 0 2001 12 117 73% 0 0 2002 12 149 93% 0 5 2003 12 141 88% 0 5 2004 5 141 88% 0 1 1998 3 118 74% 0 0 1999 12 124 77% 0 0 2000 12 117 73% 0 0 San Pedro 2001 2002 12 81 51% 0 0 12 134 84% 0 1 2003 12 155 97% 0 8 2004 5 142 89% 0 1 1999 6 125 78% 0 0 2000 2 98 61% 0 0 2001 12 120 75% 0 0 2002 12 145 91% 0 6 2003 12 124 78% 0 0 2004 5 127 79% 0 0 Bomberos UCV LimiteMáximoPermisible Latencia 80% de Norma 160 ug/m3 Hora 128 ug/m3 Elcuadroanteriormuestraqueellímitedelatencia de 80% de la norma, fue sobrepasado en 7 oportunidades. Impactos en salud debido a la contaminación atmosférica Elaño2005laOrganizaciónPanamericanadela SaludpublicóeldocumentoEvaluacióndelosefectos delacontaminacióndelAireenlaSaluddeAmérica LatinayelCaribe.Dichapublicaciónpresentaenlo medular una revisión de la evidencia cientíca que sehaproducidoenlaregiónsobrelosefectosdela exposiciónalmaterialparticulado. Larevisiónconsiderólaspublicacionesrealizadasen la región entre los años 1994 y 2004. Se identicaron 85 trabajos, los cuales fueron realizados en Brasil, México,Chile,Perú,CubayVenezuelaeinvolucraron a25ciudades.Losresultadosmásdetalladosporla publicacióndeOPS,fueronaquellosobtenidosdelos 47estudiosdeseriestemporales. Entérminosgenerales,el análisis delos estudios sugierequevariacionestemporalesenlas concentracionesdematerialparticuladocontribuyena la morbilidad y mortalidad adicionales. Un aumento de 10µg/m³,enlaconcentracióndeMaterialParticulado enelambienteserelacionóconelincrementodela mortalidaddiariaportodaslascausas,enfermedades respiratoriasyenfermedadcardiovascular Particularmentelapublicaciónseñalaquedeacuerdo alosestudiosrealizadosenlaregiónunaumentode 10µg/m³,enlaconcentraciónambientaldematerial particuladoproduceunaumentode0.61%demuertes diariasparatodaslascausas.(95%IC:0.16;1.07). Estevalorresultaconcordanteconlosinformadosen otrasregionesdelmundo. Cuadro 5: Aumento porcentual de muertes diarias según la variación de concentración de material particulado en el aire. Lugar Cambio de %(IC) Referencia Todaslascausas,todaslasedades Acontinuaciónseentreganalgunosantecedentes relacionados con la cuanticación de los impactos en saludyloscostosasociadosalasconcentraciones ambientalesdelosprincipalescontaminantescriterio que han sido gracados anteriormente. 256 Asia 0.49 (0.23;0.76) HEI, 2004 Europa 0.60 (0.40;0.80) Katsouyanni,2001 América Latina 0.61 (0.16;1.07) PAHO EE.UU. 0.21(0.09;0.33) Dominici,2003 En todo el mundo 0.65 (0.51;0.76) Stieb, 2002 Sr. Walter Folch Costo económico de la contaminación atmosférica Finalmente,delestudioparalaEstimacióndelos Benecios Sociales de la Reducción de Emisiones yConcentracionesdeContaminantesAtmosféricos enlaRegiónMetropolitana,elaboradoenel2001, para lareformulación del Plan,se estimócomo benecio social medio por cada unidad reducida en laconcentraciónambientaldematerialparticulado MP-2.5yOzonoO3,elsiguiente: Referencias 1. Pagina Web de la Internacional Energy Agency  IEA www.iea.org 2. Departamentos de Acción Sanitaria de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud  3. Estimación de los Benecios Sociales de la Reducción de Emisiones y Concentraciones de Contaminantes Atmosféricos en la Región Metropolitana, elaborado en el 2001, para la reformulación del Plan . Guías de Calidad del Aire 2005 WHO. www.who.org Cuadro 6: Benecio social medio por cada unidad reducida en la concentración ambiental de material particulado MP 2.5 y ozono M$ por ug/m³ anual de PM2.5 EFECTOS Valor Medio Muertes(exp 49.252 crónica) 90%CI (32.154 - 65.423) - 13.740) Muertes(exp aguda) 9.844 (5.905 Bronquitis Crónica 1.625 (1.046 - 2.021) DíasPerdida Trabajo 799 (706 - 891) Díasde Actividad Restringida Menor  664 Admisiones Hospitalarias M$ por ppb max 1 hr  de O3 Valor Medio 90%CI 1.771 (590 -2.949) (407 - 936) 468 (221 - 738) 85 (64 - 103) 104 (53 - 168) Consultas yVisitas Emergencia 54 (25 - 82) 39 (26 - 54) Ataquesde Asma 20 (5,6 - 41) 13 (3,4 - 28) Bronquitis Aguda 1 (0 - 2)   1ppbv= 1.97µg/m³  257 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267 Energía y Salud: Examen de los acontecimientos 2005-2006 Energy and Health: an account of events, 2005-2006 Dr. Carlos Montoya – Aguilar  Resumen Continuamoslalíneadeinformaciónydeanálisisobjetivoacercadelasituacióndelageneracióndeenergía enChileyelmundo,iniciadaporColegiosProfesionalesen2005,yacercadesuimportanciaparalasalud pública.Serevisaloocurridoenelperíodoagosto2005-noviembre2006,incluyendolahistoriadelproyectode megacentraleshidroeléctricasenAysén,elusocontinuadodelpetróleoydelgas(otrahistoriacomplicada),y lasproyeccionesdelcarbón.SeinformaacercadelasEnergíasRenovablesNoContaminantesysupotencial enChile. Sedacuentadelasdeclaracionesydelossignospococlarosdelactualgobiernoenestamateriaydelas mociones planteadas en el Senado, las que parecen reejar una comprensión del problema y de su solución. Se resumenlasposicionesylosactosdelasgrandesempresasydealgunosdirigentespolíticosyadministrativos queaparecencomosusaliados,inclusoeneltemadelaenergíanuclear. Seconcluyequehastaahoralapolíticaenergéticaehidrológicadelpaísparecehacersefueradelgobiernoe inclusofueradelpaís.Seenfatizalaresponsabilidaddelsectorsaludensuconjunto,lacualdeberíamanifestarse enelapoyoalainiciativaparlamentariadelegislarenfavordelasERNC. Palabras clave: generación de energía; fuentes nocivas de energía; energías renovables no contaminantes; gobernancia; legislación energética; salud pública. Abstract Thispaperisinlinewithpreviouspublicationsaimedatprovidingfactualinformationandanalysisregarding energygenerationinChileandintheworld,whichwasinitiatedin2005bytheNationalProfessionalAssociations ofPhysiciansandEngineers,andwhichemphasizestheimportanceofthissubjectforPublicHealth.Eventsin theperiodaugust2005untilnovember2006arereviewed.Theseinclude:thestoryofthelargehydroelectric powerplantsprojecttobelocatedinAysenRegion;thecontinueduseofpetroleumandnaturalgas(acomplex storythisonetoo);andtheprojectionsconcerningtheincreasingutilizationofcoal.Aplaceisassignedtothe potentialroleofRenewableNonContaminatingEnergies(ERNC)andtheirpotentialforChile. Governmentdeclarationsandothersignals–consideredtoberatherconfusing–aretakenintoaccount, togetherwithproposalsformulatedintheSenateoftheRepublic. Recibido el 03 de noviembre, 2006, aceptado el 16 de noviembre de 2006. 1 Professor of Public Health, University of Chile. Adviser to the Ministry of Health. [email protected] and [email protected] colegiomedico.cl 258 Dr. Carlos Montoya-Aguilar The latter seem to reect an increased understanding of the problem and its solutions. I summarize the stance anddeedsofthebigcorporationsandofsomepoliticalandadministrativeleaderswhosidewiththem–even onthesubjectofnuclearenergy. OnebroadconclusionisthattheenergyandhydricpoliciesforChileseemtobeformulatedandimplemented outsidetheGovernmentandevenoutsidethecountry.Iemphasizetheresponsibilityofthehealthsectoras awholeinthismatter;thisshouldbeexpressedmainlyassupporttotheparliamentaryinitiativeoflegislating infavourofERNCs. Key words: energy generation; polluting sources of energy; renewable non contaminating energy sources; governance; energy legislation; public health INTRODUCCIÓN Un análisis de los “Antecedentes para una política gubernamentaldeenergíaquefavorezcalasalud,el ambiente, la economía y la soberanía nacional” fue publicadoenestaRevistaenjuniodelaño2005.Este trabajosebasóenpublicacionesinternacionalesyen unarevisióndelaprensanacional(1).Acontinuación, elColegioMédicodeChileinvitóadiversas organizacionesypersonalidadesvinculadasaltemaa participarenelPrimerColoquiodeCuadernosMédico Sociales,elcualversósobreEnergíasRenovables NoConvencionales(10denoviembre2005)(2).Las actasdeesteColoquiofueronpublicadasinextenso en marzo de 2006 (3). Uno de los resultados de esaactividadfueelestablecimientodelazosde colaboración entreel ColegioMédicoyelColegio deIngenierosdeChile,elcualveníarealizando estudiossobreeltemaenelsenodesuComisión sobreEnergías.AmbosColegiosprepararonun documentoconjunto,elcual,unavezaprobadopor ambasDirectivas,fuepuestoadisposicióndela PresidentadelaRepúblicaydeotrasautoridades,y fuepublicadoenestaRevista(4).Muypocotiempo después,serealizóenelMinisteriodeSaludun tallerabiertoa todossus profesionales,sobreel mismotema:ahíestuvopresentelaSra.Ministra deSalud,ysecontóconrepresentantesdelEjército deChile,delDepartamentodeSaluddelAmbiente delMinisterio,delColegiodeIngenierosdeChile,y con otros especialistas. Una de las presentaciones, queaportónuevaseimportantesinformaciones,es publicadaenelpresentenúmerodeCuadernos(5). Lasmateriasdeenergíaysaludsehanconvertido enunadelaslíneasdetrabajodelDepartamentode EstudiosdelMinisteriodeSalud,enconjuntoconel DepartamentodeSaluddelAmbiente. Enlosúltimosseismeseshahabidounvuelcoenel tratamientodelosproblemasdelaenergíaanivel nacionaleinternacional,conmayordebateacercade la diversicación de las fuentes y de los riesgos que representanlasdelgrupotradicional,nosolamente paralaeconomíaylaseguridad,sinotambiénpara lasaludylavidaenelpaísyenelplaneta;pero también se han intensicado las presiones de parte delosfuertesgruposinteresadosenlasfuentesde energíaqueseusanactualmente. El presente trabajo está dirigido a mantener viva la conciencia del sector de la salud acerca de su responsabilidad en el tema de la energía, presentándoles un recuento objetivo de los acontecimientos recientes y de las tendencias y amenazasquesubsisten,yqueserelacionancon lacontaminación,conelcambiodelclimayconla sustentabilidaddeldesarrolloydelavida. LOS HECHOS: HASTA MARZO DEL 2006 LA HISTORIA INCONCLUSA DE LOS MEGAEMBALSES DEAYSEN . EstudiosdeRandCorp.(Boberg, 2005)ydeotras fuentesdejanenclaroquelascentralescongrandes embalses producen gases deinvernadero aldar lugaralaproliferacióndevegetaciónacuáticaque 259 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267 liberametanopordescomposición.Estascentrales tambiéndañanelambienteporlainundaciónde grandesextensiones;alteranelcursodelosríos; desvalorizanlazonaparaelturismo;presentan riesgodecatástrofes;tienenunavidalimitada–por lasedimentaciónproducida-yposteriormentehay quedestruirlas,quedandolaregióncompletamente desvalorizadaynecesitadaderehabilitación.Apesar detodoesto,enelperíodoanalizado(agosto2005), seinformaqueEndesa(lacompañíaespañola de generacióndeelectricidad)haadelantadolosplanes parainstalar4megacentralesdeestetipoenlosríos PascuayBaker,unahoyavirgendelaregiónde Aysén.Tendríanunacapacidadconjuntade2500MW, requerirían una inversión de USD 3 o 4 mil millones y lainundaciónde9300has. Enagosto lossenadoresProkuricayHorvath son invitadosporlaAsociaciónChilenadeEnergías Renovablesavisitardosminicentraleshidroeléctricas ydeclaranqueestasinstalacionespuedendar beneficiosafuturo ;laComisióndeenergíadel Senado,alacualpertenecen,pideaEndesaChile queemuleaEndesaEspañaenelsentidodeusar centralesmedianasypequeñas.Enoctubre,B. Prokurica,luegodeunavisitaalagranCentralRalco, enqueestuvoacompañadoporlossenadoresNúñez yOrpisyporelministroRodríguezGrossi,declaró que “ la construcción de dos nuevas centrales en los Ríos Baker y Pascua es indispensable”...”son una opción ineludible”. Enenero2006,EndesacalculaqueenAysénhay una capacidad generadora de 8 mil MW, de los cualestieneasegurados,porlosderechosdeagua adquiridos,2400MW.EnestafechaelSecretario EjecutivodelaComisiónNacionaldeEnergía(CNE), SánchezCastellón,solicitaalTribunaldeDefensa delaLibreCompetenciaqueanulelasimposiciones quelimitanlaadquisicióndederechosdeaguapor Endesa,revirtiendosurecomendaciónde1966deno entregarlenuevosderechos.Estarecomendaciónse basabaenqueselesionaríalalibrecompetenciayse causaríaunserioperjuicioalosconsumidores;pero ahoralaCNEargumentaquelaLey20017dejuniode 2005 ha modicado el Código de Aguas, autorizando laconcentracióndederechossiemprequeseledeun 260 usoadecuado(explicacióndeR.Weisner,subdirector delaDirecciónGeneraldeAguas).Endesatieneen trámite3milm3/segundoenlascuencasdelos ríosBaker,BravoyPascua,quesonlosquefueron anteriormenterechazados.Enfebrerodel2006, Colbún,delgrupoMatte,anunciaqueasuvezha adquiridoderechosdeaguaquelepermitenestudiar proyectospormásde500MWenlaRegionesde Maule,BíoBíoyLosLagos;tieneprevistoponeren serviciotrescentralespor145MW,enel2007. Tambiénenfebrerodel2006,elMinistroRodríguez Grossi dice que “el plan Aysen debe tener el respaldo sin restriccciones del nuevo Gobierno y Congreso”.... “Como gobierno le hemos dicho que con ese proyecto seayudaa....unamayorindependenciaenergética del país...”La ola de críticas al proyecto tiene muy pocovalor...(yaque)nisiquierasehapresentado un EIA” (sic). Esas críticas provienen de diversas organizacionesambientalistasydelosindustriales delsalmón. EL PETRÓLEO, FUENTE CONTAMINANTE En octubre del 2005 “USA Today” informa que en el 2004elconsumomundialdepetróleosubióen3,5 % o 2,8 millones de barrels al día y se prevé que la demanda suba de los actuales 84 millones de barrels diariosa103millonesdiariosen2015,yamássi ChinaeIndialleganaconsumirsólolamitadde los actuales niveles per capita de EEE UU. Algunos expertossostienenquelatecnologíapermiteaumentar lasreservasaccesibles :hoyseextraepetróleoa3 mil metros bajo la supercie del mar ;ArabiaSaudí dicetenerreservasde263milmillonesdebarrels ; quedaríamuchopetróleopordescubrirenOriente Medio,enNigeriayenlascostasdeBrasil ; en n, Canadátienearenasasfálticasdelacualessepuede extraer combustible, aunque con cierta dicultad. En unbandoopuesto,hayquienescreenqueseestá llegandoallímitedelaproduccióndepetróleoyque laescasezpodría,incluso,provocarguerras:hoyya seestáusandoelcontroldeloshidrocarburoscomo un “arma” en las relaciones internacionales. Desde el2000,elcostodeencontrarydesarrollarnuevas fuentesdepetróleohaaumentadoenun15%anual (J. Herold), y, en todo caso, es un recurso nito : Dr. Carlos Montoya-Aguilar sólofaltasabercuándosuproduccióncaerábajola demanda. Lascomunidadeschilenasestán conscientesde lasmolestiasyriesgosquetraelavecindaddelas planteastermoeléctricas.Enoctubredel2005,unas 200personas,conelalcaldedeLlayLlayydos diputados,bloquearonlacarretera5Norteenprotesta porelproyectodeinstalardosdetalesplantasensu comuna.Acomienzosdemarzode2006laComisión RegionaldelMedioAmbiente(Corema)apruebauna plantatermoeléctricade60MWenConcón,apesar delaoposicióndelalcalde. EL GAS ARGENTINO. EL GAS LICUADO. EL GAS DE LA EMPRESANACIONALDELPETRÓLEO(ENAP). Elperíodoque examinamosse iniciacon la armación, en el diario El Mercurio, de que “en el usodelgasnaturalseemite40%menosdeCO2 que al usar petróleo”: es decir, el gas –denominado “energía limpia”– contamina con CO2 en una proporciónequivalenteal60%delacontaminación porpetróleo. En1997,Chileempezóaimportargasnatural argentino,enunaproporciónequivalenteaun10% delacapacidadnacionaldegeneracióndeenergía. Apartirde2004seiniciaroncortesenelenvíode estecombustibleDesdeentoncessehahablado continuamentedeestoscortes..Todavíaenagostodel 2005elMinistroSecretarioGeneraldelaPresidencia anunciaquesenormalizaráelsuministrodeestegas enelaño2006.yqueconestoyelPlanTransantiago nohabráemergenciasambientales;declaratambién que la crisis del gas obligó a exibilizar algunas normas,autorizándosemayorusodecombustibles contaminantes.Enseptiembredel2005seinformaba quelascentralesdeciclocombinado–agaso petróleo– delossistemas interconectadoscentral (SIC)ydelnortegrande(SING)sumanunacapacidad de 4 380 MW, un 37 % del total :sehabíaninvertido en ellas más de USD 3 700 millones, con el estímulo delpreciobajodelgasnaturalimportado.Ahoraya seestimaqueloscostosdeloscortessumaránal menos USD 150 millones a n del 2005. Tambiénenseptiembrede2005laComisión NacionaldeEnergía(CNE)proyectaqueloscortes degasargentinoseríansimilaresalosesteaño por lo menos en 2006, 2007 y 2008 y anuncia que porestarazónyelalzadelpetróleolastarifasdela electricidadsubiránenelmesdeoctubre.Almismo tiempo,laCNEpresentaelplandecenaldeobrasde energía “recomendadas “ para el SIC. Estas incluyen centralesagasnaturallicuado(GNL)por1905MW; centrales hidroeléctricas por 885 MW. El plan suma 5 665 MW con una inversión de USD 5 450 millones. LaprimeracentralaGNLseríaladeQuinteros,con una capacidad nal de 500 MW. Ésta se adjudicó a British Gas ycomenzaría aoperar parcialmentea nes del 2008 ;losclientesseríanEndesa,ENAP yMetrogas,juntoconotroscuyocompromiso dependerádelpreciodelGNLimportado,precioque ibaenalza.ENAPparticipaporquelasautoridades loconsideranproyectoestratégico;yEndesa,porque esperarespaldodelgobiernoparaconstruircentrales enAysén. Acomienzosdeoctubre,laENAP–empresa autónomadelEstado–informabaestarbuscando gasenTierradelFuego,dondehabríareservas suficientesparacubrirel25%delademanda nacionalyamarzodelañosiguientelainversión alcanzaría a USD 300 millones ;ademásinforma desusexploracionesy producción depetróleo en Argentina,Colombia,Ecuador,VenezuelayEgipto. Enestamisma fecha, elPresidenteLagoshabla ainversionistasespañolesacercadelproyectode anilloenergético(degasoductos)sudamericanoque, segúnél,esclaveparanuestropaís.Lageneraciónde ciclocombinadohadisminuidoacausadelpreciodel petróleoylaescasezdegas,yhasidoreemplazada porgeneraciónhidro,favorecidaporlaslluviasdeeste año2005;porestacausasubenenunaltoporcentaje lasutilidadesdelasempresaseléctricas,Endesa yColbún,Pehuenche,Transelec,Chilquinta.Pero enelmarcodelanuevaleyeléctrica,einvocando lanecesidaddereemplazargasporpetróleo,las tarifasfueronalzadasenjuniodel2005.Enfebrero de2006,consultoresprivadosanunciannuevasalzas y además probables racionamientos en 2007 y 2008, acausaseloscortesdegasargentino. 261 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267 Ennoviembrede2005,elMinistroRodríguez Grossi declara: “espero que antes del n de este mestengamosunproyectodeanilloenergéticoa disposicióndelosPresidentesparaqueloconsideren, ojalálosuscribanrápidoypasealosCongresos Nacionales respectivos”...”Creo que hemos tenido un tremendoéxitoencuatromesesensacaradelanteun proyectodetratadodegas...nohayquedesmayar y espero que las cosas se den bien”...”La rma del marcojurídicodelanilloenergéticonosufriráretraso pese a la crisis que desató Perú...”Los esfuerzos deintegraciónsonlosquesetienenqueimponer en América Latina”. El presidente de Yacimientos PetrolíferosFiscalesdeBoliviadeclara,enfebrero de2006, que elproyecto deanillo energéticoes inviable;encambio,supaíssípodríaparticiparenel megagasoductoquenegociaVenezuelaconBrasil yArgentina. ELCARBÓN Una tendencia importante es la de construir centrales acarbón.Estecombustibleseimportacasiensu totalidad,aunqueelpaísdispondríadeyacimientos enMagallanes.ElPlanDecenaldeObrasde energía “recomendadas” por la CNE para el sistema interconectadocentral(SIC),mencionadomás arriba,incluyecentralesacarbónpor2400MW.En noviembredel2005,ElectroAndina,delgrupoSuez, anuncialaconstruccióndedoscentralesdeestetipo enelnorte,comosoporteafuturosproyectosmineros. Existe un conicto entre las generadoras y las mineras porelalzadelpreciodelaelectricidadyestasúltimas amenazanconinvertirengeneraciónpropia. LASENERGÍASRENOVABLESNOCONVENCIONALES YNOCONTAMINANTES(ERNC). Seconocedesdeañosanterioreslapropuestade construir en el canal de Chacao un puente otante asociadoaturbinasparalageneracióndeelectricidad engranescalaconla energía de la corriente marina.Elproyectoestotalmenteignoradoporlas autoridades,quesiguenadelanteconunproyecto depuentecolgante,queesmuchomáscaro,nose asociaalaproduccióndeelectricidad,requiereuna 262 garantía o préstamo estatal por USD 623 millones durantelos5añosdeconstrucción,despuésuna garantía de ingresos mínimos por peaje. A nes de octubredel2005elPresidenteLagoshabíadeclarado que “las cosas van bien” en cuanto a la prospección paraelpuentecolgantedeChacao,esperándose concesionarlopor30años.Finalmente,enagosto de2006,esteproyectoseríacancelado. Hayinformacióncrecienteacercadela energía eólica.En1966sepublicaenDinamarcaunestudio que concluye que el benecio socioeconómico de la energíaeólicaesigualaldelgasnaturalysuperior aldelcarbón.Elcostovaenrápidodescensoyla capacidaddelosaerogeneradoresescadavezmayor, hastade5MWporunidad.Acomienzosde2005la capacidaddeestaenergía,enelmundo,ascendía a47milMW,lamayorparteenEuropa,conun crecimientode6milMWalañoen2004.Encuantoal ruidoyefectosvisualesparaloshabitantescercanos alosmolinos,secomprobómedianteencuestasque el impacto es insignicante si se respetan distancias mínimas;yencuantoalpeligroparalasaves,basta coninstalarlosfueradeltrayectodelasmigraciones. Estasinformacionespositivascontinúanapareciendo. Ennuestropaísestánenoperaciónvariospequeños proyectosyhayunalistadenumerososproyectos enestudio. La energía geotérmica ,abundanteenChile, comienzaaexplotarsegradualmente.Ennoviembre de2005seanunciabanplantasde40MWenChillán yenCalabozo,yotrasenelNorteGrande,porENAP ensociedadconlaitalianaENEL. Dr. Carlos Montoya-Aguilar PRIMEROS MESES DEL GOBIERNO DE MICHELLE BACHELET; MARZO A OCTUBRE DEL 2006 LA SITUACIÓN INICIAL. LA FALTA DE GAS Y SUS CONSECUENCIAS. SegúnElMercurio(22.4.06),unempresariodelárea eléctrica dice “estamos pagando la torpeza del ex MinistroJorgeRodríguez,quecuandoempezóla crisisdelgascreyóqueseibaaarreglarfácilyya vamos con tarifas un 50% más altas al consumidor”. Enrealidad,lascifrasdelaCNEmuestranunprecio de US 12 ctvos por KW hora en 1997, antes de la llegadadelgas argentino;bajó acasi6 ctvosen 2002;subióa9ctvos.en2004,cuandoempezaron loscortes,yhoyhavueltoa12ctvos.Elperíodo del gas barato signicó grandes ganancias para las eléctricasyparalasindustrias ;ahoralasnuevas leyeseléctricasestimulanlainversióngarantizando mayorpreciodeventadelaelectricidad.PabloSerra, nuevojefedelaCNE,iniciasuperíododeclarando que “hay que acostumbrarse a que la energía será más cara” y pronostica para el 2007 recortes de 30 % enelSICyde60%enelSING..Habríanecesidadde duplicarlapotenciainstaladaenlospróximos15años. Serra dice que “al 2010 o 2011 todo se normaliza; lospreciospodránsubirunpocomás;sobreesto hay certeza”. “El período intermedio se salva con turbinasapetróleodeinstalaciónrápidayconGNL;se aceleraránlosEIA...Eselmercadoelquevaadecidir quéproyectosvanairquedando;nocorrespondea laautoridaddarlecategoríadeproyectoestratégico aunoantesqueaotro...SiAysén,ademásdecumplir las normas ambientales, es el más eciente, quedará, pero si no...” AlhacersecargodelgobiernolapresidentaBachelet, están en pleno auge las “apuestas” por el carbón y por  lascentralesdeAysén,porpartedelaSociedadde FomentoFabrilydeAESGener,ademásdeEndesa yColbún,quienesalmismotiempominimizanla importanciadelGNL.Serevelaquelaesposade Tompkinsesdueñadeunahaciendade69000 hasquecolindaconloqueseríanlascentralesde Endesa.Seinformatambiénquelacompañíaminera canadienseFalconbridgetieneencarpetaunacentral hidroeléctricade700MWenelríoCuervo,alnoroeste dePuertoAysén,yqueposeederechosdeaguaen esterío,enelríoBlancoyenellagoCóndor. LaPresidentaesrecibidatambién,enabril2006,con argumentosafavordelabioenergía,destacandolos posibles benecios para la agricultura, y sin mención delos efectos contaminantesdelos combustibles utilizados. El 18 de abril la ENAP invita a la Presidenta a sus perforacionesparaexplotargasenT.DelFuegoyella “anuncia éxito” (en noviembre 2006 aún no vuelve a darseinformaciónsobreesteasunto). LA POSICIÓN DEL NUEVO GOBIERNO: EL 15 % DE ERNC.REACCIONES. Ensuprimeratomadeposiciónsobrelaenergía, la Presidenta arma “la energía nuclear no está en nuestra agenda”, y promete ( 23 abril) que en 4 años el15%delaelectricidadseríaobtenidadefuentes renovables:eólica,biomasa,centraleshidroeléctricas de pasada. LA CNE dice que “ no es fácil... se piensa engarantíasparaobtenercréditosyeventualmente en subsidios”. La Sofofa se preocupa de que esto competiríaconelgastosocial ;S.PiñerayF.Léniz dicenqueAysénesvital.O.G.Garretóndiceque IANSA usa carbón como fuente “y ha funcionado”. LAPOSICIÓNDELSENADO.REACCIONES. Enjuliodel2006,mientrasseproducencientosde muertes por el calor en EEUU, Europa, S. Corea y Guatemala,ylasgananciasdelaseléctricasenel primersemestreaumentan(162millonesenChilectra, 124millonesenEndesa,55millonesenColbún), elSenadoapruebaporunanimidadunproyectode fomentodelasERNCypidealEjecutivoqueleponga sumaurgencia.ElInstitutoLibertadyDesarrollose oponeatodoloquecreeunrégimenespecialpara lasERNC:queserespeteelmercado. A nes de julio se intensica la presión empresarial paraqueseacelerenlospermisosparalascentrales deembalseylasplantasacarbón:laSofofasequeja de las regulaciones excesivas y de los “grupos de 263 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267 presión” (ecologistas). Ante ello la Ministra de Energía promete acelerarlaaprobación delos permisos: “nos vamos a jugar para que los proyectos salgan adelante”, aunque reconoce que hay holgura, por  lagrancantidaddeaguaembalsadaen2006.Al mismotiempo,laMinistrahabladeladecisiónde incluir biocombustibles (etanol, biodiesel) en la matrizenergética,negocioqueestudianENAPyla industria azucareranacional,basadaen elcultivo de remolacha. Un empresario(A.Erlwein)propone usarparaelloelbosquenativo.LaMinistrapide, además,queCodelcocoordineunproyectodeGNL enelnorte. ¿ENERGÍA NUCLEAR? Yaenabril2006J.Philippihabíapublicado declaracionesafavordequesedesarrollelaenergía nuclearapartirdel2010.Ahora,enagosto,resurgen vocesafavordelaenergíanuclear:S.Bitar,E.Freiy B.Philippilarecomiendan.R.Fuentealbadeclaraque nopodemosdescartarla.EnunSeminariodeSofofa, El Mercurio y Universidad Finis Terrae “apareció (sic) lapeticióndecomenzaralabrevedadlosestudios para hacer realidad la energía nuclear”. En el mismo contexto,unexpertoapoya,peroadviertesobrela posibleemisióndeproductosradioactivosyelriesgo deaccidentes.EnelmismoSeminario,elexministro RodríguezGrossirecomiendaqueChilecompre electricidadaunaempresainternacionalqueinstale aquícentralesnucleares,yaquecontaríaconlas necesariasautorizacionesvisavisotrospaíses.En abril, la OMS había pronosticado que de aquí a n de sigloseproducirán30a60milmuertesporcáncer araízdeChernobyl ;hayfuentesqueestimanen 55millasmuerteshastaahora;yenmayoOregón dinamita unade suscentralesnucleares(Trojan). Entreotrasfuentes,unartículoaparecidoenlarevista VidaMédica(6)detallalasmúltiplesrazonesparano aceptarestafuenteenergéticaenChile:elpaísno  justica centrales de gran envergadura como las que se requieren para que las nucleares sean ecientes ; lainversióninicialesmuygrande ;elcombustible noexisteenChile,porloquenoseresuelvela dependenciaactual;lacontinuidaddelsuministrono estáasegurada,comolodemuestralaparalización delascentralesargentinas(informadamásabajo); 264 lasismicidaddenuestroterritorioaumentaelriesgo decatástrofes ;laexperiencianacionalmuestracierta incidenciadeerroreshumanos,queenelcasodelo nuclearseríandesastrosos;noesposibleaislarcon seguridadlosresiduosradiactivosdelargavida;y, como sello nal, la tecnología que se podría comprar  ahoraquedaráobsoletaenpocosañosmás,sinque ello signique que el nuevo proceso ofrezca ventajas sobrelasERNC. TODO FLUYE: NO HAY CRISIS. El12deagosto,losexpertosinvitadosalSeminariode laSofofainsistenenquehayqueagilizarlostrámites medioambientales,eliminarloscuestionamientos exagerados ;alexpertoRodríguezGrossilepreocupa “un proyecto de ley de iniciativa parlamentaria que podríagenerardistorsiones,conpropuestasde introducircentralespequeñasdeagua, viento....las facilidades actuales son sucientes” Otros ( de la Universidad de Los Andes, consultoras privadas) dicen “ no hay un plan, ni debe haberlo....el mercado nosabeloquevaapasare5o10años,peroel gobiernosabemenos....elEstadopuedeponer proyectoscomoeldelGNLsobrelamesa,sinforzar, al cual los privados adhieren o no libremente” Y RodríguezGrossi : “siempre la decisión tecnológica debe permanecer en el sector privado” Y todos declaran “ no hay crisis energética actualmente”. Enagostode2006sedaaconocerenvarioslugares delnortelapresenciadeníquelenelaireyenel organismodeescolares.Esunacontaminación queprocededelpetcoke,juntoconlaemisión decancerígenos.Estecombustibleseusaen centralestérmicasdeHuasco,Tocopilla,Mejillones eIquique,porempresascomoAESGener,Edelnor, Electroandina.Enseptiembreserevelaquela Coremadela3°Regiónhaaprobadolaoperación deunanuevacentral(GuacoldaIII)apesardeque laempresahacambiadoaunatecnologíamás contaminantequelaquehabíainformadoensuEIA. Nadapuedenhacer,enlascircunstanciasactuales,ni laConamanielConsejodeMinistros,quenoestán deacuerdoconladecisióndelaCorema. Dr. Carlos Montoya-Aguilar Enagosto,lasdistribuidorasdepetróleo–Esso, Shell,Copec– proyectanconstruiren Mejillones grandes almacenesparasuproducto. Sunegocio delasestacionesdebencina,basadoenlacompra de combustible renado a ENAP (cubre el 85 % delaoferta)atraeaotrosactores :unacadenade supermercadosyaPetrobras(noviembre).Desde laveredadeenfrente,unimportadordeautomóviles anuncialapróximadisponibilidaddeautomóviles “híbridos”, a gasolina y electricidad. NUEVAMENTE LAS ERNC EnseptiembresecomunicaqueBillClintonlanza una alianzade22grandesurbes parareducirsus emisionesynormarporcentajesdelaenergíaque debenprocederdefuentesrenovables.Yelex candidato demócrata a la Presidencia de EEUU, Al Gore,hacecampañaenelmismosentido. La Presidenta dice, en julio y agosto, “en el tema energético...simplemente no podemos fallar”.... “Nosotros hemos desarrollado una política energética quetienecomoobjetivollegarendosañosa asegurar la autonomía, la eciencia energética y la sustentabilidad en el desarrollo”.... “Hoy alrededor del 72%denuestramatrizenergéticaesimportada...nos vemos afectados por precios y escasez”. Enseptiembre,empresarios,conlaPresidentayla MinistradeMineríayEnergíaasistenallanzamiento deunalicitaciónenNuevaYorkparaconvencer ainversionistasdequetraigancapitalesparala produccióndeelectricidadenChile :seinformade ungraninterésdelastransnacionales. YtodavíaenseptiembrelaPresidentayelPresidente argentinosereúnenydiscutenacercadelgas. NOTICIAS DE OCTUBRE Y NOVIEMBRE. En Chile, Arnaldo Pérez, de la Universidad Santa María,explicacualessonloscontaminantesaque estamosexpuestos.RaúlO’RyanyJacquesClerc explican el gran benecio económico que produciría elusodeERNC,tantoensaludcomoencostosde fallayenbonosdecarbono;cifrasdelMinisteriode Saludcorroboranlaseconomíasensalud(5). ElgobiernoingléspublicaunLibroBlancoacerca delcambiodeclimayenoctubre,nuevamenteda aconocerunestudiosobreeltema(Stern)ytoma drásticasdecisionesparareducirelaportedesus industriasalefectoinvernadero. Tambiénenoctubresedaaconocerlaparalización delasdoscentralesnuclearesargentinas,porfallas ensufuncionamientoyensuseguridad. SIGNOSDESDEELGOBIERNO La Corfo ha organizado en 2005 y 2006 sendos concursos para proyectos innovadores. Entre los que aprueba hay un cierto número de pequeñas centrales eléctricas que usarán energía eólica y geotermia,ademásdeotrasacarbónypetróleo. Enoctubre2006seinformaacercadedoscontroversias quetocanaltemadelaenergía:unadeellasesentre TompkinsyelministrodeObrasPúblicas,S.Bitrán;el primerosostienequeeltrazadodelacarreteraaustral atravésdelparquePumalíntieneporobjetofacilitarel proyectodelacentralesenAysén.Lasotrasnoticias se reeren a un error cometido por el Secretario EjecutivodelaCNE,P.Serra,respectoalporcentaje de alza de la electricidad que se producirá a n de años;loquellamalaatencióneslafuertedefensade losempresariosalapersonadeSerra–esungran técnico–paraevitarqueseasacadodesupuesto; ellocoincideconexpresionesdeSerraquedejanver unciertogradodeapoyoalascentralesdeAysény otrosproyectoscriticadosporlosecologistas. En septiembre se forma en el Senado una “bancada antinuclear” y cinco senadores presentan una moción afavordelaenergíaeólica.Enoctubre,losSenadores Prokurica,Núñez,OminamiyRomeroseñalanque esprecisomodificarlaLeydeBasesdelMedio Ambiente. A nes del mismo mes se publica la lista deproyectosenergéticosrecomendadosporlaENC paralospróximosdiezaños:comoenelañoanterior, más del 90 % de la potencia se reere a centrales a carbónyagas. 265 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267 Alafecha,noviembrede2006,seinformaque Endesa y Colbún copan el 80 % de la demanda (el resto:AESGenery Guacolda)manifestadaen lalicitaciónefectuadaporlascincodistribuidoras deelectricidad.Porotraparte,lapropuestadelas grandeshidroeléctricasdelosríosBakeryPascua persiste–aunqueaúnnosehanpresentadolos EstudiosdeImpactoAmbiental(EIA)–yaúnseha fortalecidoporlaincorporación,comosocio,dela empresaColbún.BernardoMatte,directivodeésta, ha declarado, en octubre del 2006, su “dolor por  alterarestazonaqueleparecehermosa,peroque  –porrealismo–seguiráadelanteconelproyecto, procurando hacer las cosas lo mejor posible”. El Mercurioapoya,abogandoporqueserelajenlos requisitos de conservación de animales (“lagartijas, cururos y sapos”) y de patrimonio arqueológico, los cualesretrasanlasobras,producengastosadicionales enEIAyasífrenanproyectosdetranques,minas, trasmisióneléctrica,carreteraseinmobiliarias. CONCLUSIONES Lahistoriareciente,reflejadaenlosprincipales mediosdeprensa,evidenciaquelapolíticaenergética ehidrológicadelpaísestáenteramenteenmanosde lasgrandesempresaseléctricasydecombustibles, queensumayorpartesondepropiedadextranjera.. Elgobiernonotieneherramientasparahacercumplir unaeventualpolíticadelargoplazofavorablea lasaluddelapoblaciónyaldesarrollofuturodel país.LosagentesdelEstadohanmostradosu faltadeconocimientodeltema,queloshallevado aformularpronósticosequivocados,aentraren caminosaparentementecontradictoriosyaapoyar proyectospeligrososporsusefectoscontaminantes yelriesgodecatástrofes.Losjuiciosvertidosacerca delaenergíanucleardeberíanalarmaralaopinión pública. Lasempresasyalgunosorganismosoficiales parecenignorarelpapelqueelmundodesarrollado asignadesdehacediezomásañosalasenergías renovablesnocontaminantesynoconvencionales. Enelpresenteañohayciertoaumentodela información,yanosóloenlasONGsambientalistas 266 sinoenelSenadoyposiblementeenlaCorfo.El gobiernohaformuladoalgunasdeclaracionesen ladireccióncorrecta;perohaypocafuerzaypocas accionesvisibles,frentealempujesostenidoy crecientedelosgrandesinteresesinvolucradosen elexcelentenegociodelaenergía ;dueños,además, delosprincipalesmediosdecomunicaciónydegran inuencia política. Elgasargentinohasidofuentedegrandesganancias privadas.Enlosúltimosdosaños,lacaídadesu suministro ha pasado a servir de justicación para seguiradelanteconlosproyectosdeAysényde generacióndeenergíasiemprebasadaenelpetróleo, elcarbón,elpetcokeyelgasnaturallicuado. Enestasituación,le correspondeal sector dela salud,contodalaautoridadqueposee,seguir informandoalaopiniónpúblicayalrestodelgobierno yorganizacionessociales,acercadelanecesidadde que el país enmiende rumbos. Urge la participación de losprofesionalesydemástrabajadoresdelasalud, delsistemadesalud,delasFacultadesdeMedicina, de las Sociedades Cientícas, de los estudiantes de carrerasdelasalud.Esnecesarioapoyarlapropuesta conjuntaelevadaporlosColegiosdeIngenierosy MédicodeChilealaPresidenta;y,especialmente, elestudioyperfeccionamientodelproyectodeley defomentodelasERNCexistenteenelSenado,y quedeberíasertambiénpromovidoenlaCámarade Diputados.Estáenjuegolamoralcolectiva. Referencias 1. Montoya-Aguilar C, Antecedentes para una política gubernamental de energía que favorezca a la salud, el ambiente, la economía y la soberanía nacional, Cuad Med Soc 2005;5 (2): 81-92  2. Primer Coloquio de Cuadernos Médico Sociales: Energías Renovables no Convencionales, Cuad Med  Soc 2005 ; 5 () : 335  3. Paris E, Montoya-Aguilar C, Tchernitchin A N, Ipinza M, Ferrer R, Sepúlveda C, Matus P, Naveas C, Monreal C, Moreno M, García F, Girardi-Briere G, Horn C, Herman P, Farías G. Energías Renovables no Cconvencionales. Actas del Primer coloquio de Cuadernos Médico Sociales, Cuad Med Soc 2006;6  (1): -65  Dr. Carlos Montoya-Aguilar . Diagnóstico y propuesta conjunta del Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política que favorezca la salud, el  medio ambiente y la economía nacional, Cuad Med  soc 2006;6 (3): 163-75  5. Folch W, Energía y Salud, Cuad Med Soc 2006; 6  () : en prensa 6. Vasconi P, ¿Solución energética para Chile?, Vida Médica 2006; 58 (3): 2-3 7. Diarios El Mercurio, La Tercera, La Segunda, Estrategia y Diario Financiero, ediciones de agosto 2005 a noviembre 2006. 267 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 268-273 Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel1 Burnout syndrome in staff of the Yumbel Hospital Carmen Sandoval Carmona.2 Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda Pablo González Sanhueza5 Claudia Odgers Ascencio6 Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi Resumen Objetivos • DeterminarlaprevalenciadelSíndromedeBurnoutenelpersonalprofesionaldelHospitalYumbel. • Relacionar presencia del Síndrome de Burnout con variables sociodemográcas. • DeterminarpresenciadelossíntomasmásfrecuentesquedenotantendenciaapadecerBurnout. Métodos:Estudiotransversal,descriptivo.AplicaciónencuestaMaslachBurnoutInventory(MBI)alatotalidad deprofesionalesmédicos(6)ynomédicos(16),correspondiendoa15mujeresy7hombres,funcionarios, pertenecientesalHospitalYumbel,enOctubre2004.Organizaciónresultadosentablasdedistribucionesde frecuenciasydeasociación. Resultados: • Edadpromediofue37años. • Hubo59,1%deprofesionalescasados(4separados). • 14 tenían menosde 10 años de profesión, 2 entre10 y20 años y 6más de 20 años de ejercicio profesional. • NohuboBurnout;sí,tendenciaen22,7%. • Hubo 59,1% de cansancio al nal de la jornada, 40,9% fatiga al levantarse por la mañana y 31,8% creía estartrabajandodemasiado,todosmásfrecuentesenmujeres. • Perl sociodemográco más cercano al diagnóstico de tendencia a tener Burnout fue: Sexo femenino, edadentre24-40años,solterayejercicioprofesionalmenora10años. Conclusiones:LosresultadosnoevidenciaronpresenciadeBurnout;hubotendenciaadesarrollarloenporcentaje no despreciable, presentando un patrón sociodemográco denido y similar a estudios de la literatura. Recibido el 20 de octubre, 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006  1 2 3 4 5 6 7 Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005. Correspondencia a: [email protected] Médico Residente Becaria de primer año, Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico en Etapa de Destinación y Formación (E.D.F), Hospital Yumbel, Servicio Salud Bío-Bío, VIII Región, Chile Médico en Etapa de Destinación y Formación (E.D.F), Hospital Yumbel, Servicio Salud Bío-Bío, VIII Región, Chile Médico Residente Becario de primer año, Cirugía, Universidad de Concepción, Chile Psicóloga Clínica, Becaria Psicología Forense, Universidad de Valencia, España Interno de Medicina, Universidad de Concepción 268 Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi NoobstantenopesquisarseBurnout,hubosíntomasquedenotarontendenciaasobrecargalaboral,sugiriendo lanecesidaddeintervenciónprecozparaprevencióndelestréslaboral. Palabras Clave: Síndrome de Burnout, estrés, sobrecarga laboral. Abstract  Aims: • ToDeterminetheprevalenceofBurnoutsyndromeinthestaffoftheYumbelHospital. • ToRelatethepresenceofBurnoutsyndromewithsociodemographicvariables. • ToDeterminethepresenceofthemostfrequentsymptomsthatsuggestatendencytosufferBurnout. Methods:Transverseanddescriptivestudy.TheMaslachBurnoutInventory(MBI)wasappliedtoallphysicians (6)andnonphysicianstaff(16),correspondingto15womenand7men,belongingtotheYumbelHospitalin October2004.Resultsorganizedintablesofdistributionsandofassociations. Results: • Averageagewas37years. • 59,1%ofthestaffweremarried(4separated). • 14hadlessthan10yearsofcareer,2hadbetween10and20and6hadmorethan20yearsofpractice ofprofession. • Therewasn’tBurnout,buttherewasatendencyin22,7%ofthestaff. • 59,1%ofthestafffelttiredattheendoftheworkingday,40,9%feltfatiguewhenwakingupinthemorning and 31,8% thought they were working to much. All these ndings were more frequent in women. • The closest sociodemographic prole to the diagnosis of tendency to develop Burnout was: Female, age between24-40years,singleandlessthan10yearsofpracticeofprofession. Conclusions:Theresultsdidn’tevidencethepresenceofBurnout;therewasatendencytodevelopitina meaningful percentage that had a dened sociodemographic pattern that resembles the one presented in other  studies. Regardless of not nding Burnout, there were symptoms that showed a tendency to a work overload, suggestingtheneedforearlyinterventiontopreventworkrelatedstress. Key words: Burnout syndrome, stress, work overload  INTRODUCCIÓN ElllamadoSíndromedeBurnoutenmédicosde laatenciónprimariahasidoobjetodenumerosos estudiosenlosúltimosaños.(Esparza,Guerray Martínez1995;Figueroa,Gutiérrez,Hernández ySetien1997;Esparzaycols.1995;Arellanoy Navarrete1999yRozas2000)(1,2). Denido como una respuesta al estrés laboral crónico, pareceafectarenmayoromenormedidaaun colectivoprofesionalimportante.Ladesmotivación, eldesinterés,elmalestarinternoolainsatisfacción laboral,sonalgunosdelosaspectosquecaracterizan elsíndrome.(HerbertFreudenberger1974;Christina Maslach1976)(1,3). Nohayunconsensoglobalparaexplicarestesíndrome yunadelasteoríasmásaceptadascomoconsenso internacionaleslaproporcionadaporMaslach(1976), enlaqueestaríacaracterizadoentresdimensiones: elagotamientoemocional,ladespersonalizaciónyla 269 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 268-273 realizaciónpersonal.Loanteriorinvolucraunaserie deconductascomo:eldeteriorodelrendimiento,la pérdidaderesponsabilidad,actitudespasivo-agresivas conlospacientesypérdidadelamotivación;enlos queseimplicanfactoresinternosyexternosentorno alpersonalquelopadece(3,4,5). Eltemaesmotivodegranpreocupaciónpor lasrepercusionesenelámbitopersonalydela organizaciónlaboralcomo:ausentismolaboral, disminucióndelniveldesatisfaccióndeprofesionales ydelospacientes,altamovilidadlaboral,repercusión familiar,etc(6,7). Se han identicado numerosos factores estresantes crónicosdelentornolaboralimplicadosensu producción,como:lasobrecargadetrabajo,pacientes difíciles,pocotiempoporpaciente,salario,calidadde las relaciones en equipo (2,7,8). Debidoalafaltademayoresestudiosennuestro país,esdegranrelevanciainvestigarsobreBurnout, yaquepuedeofreceraportesorientadosasatisfacer lasnecesidadesdelosfuncionariosdelasalud,así comotambién,entenderlaasociacióndeciertos factoresorganizacionalesconestefenómeno(2,6). Estofacilitaríaeldiseñodeprogramasdeprevención enelámbitodelasaludmentalocupacional,enmiras deloscambiosimportantesydelaspolíticasdesalud actualesenfocadasalaMedicinaFamiliar(5). Porloexpuestoanteriormenteydebidoalo preocupantequeresultaestapatologíaenelsistema deatenciónprimaria,sedeciderealizaresteestudio conelpropósitodeinvestigarlaexistenciadel SíndromeenelpersonalprofesionaldelHospitalde Yumbel (atención primaria tipo 4), para así poder denir  las variables sociodemográcas más características e identicar los síntomas que maniestan una mayor  cercaníaapresentarlaenfermedad dentrode los profesionales,conellosepodrándarpautasclarasde intervenciónprecoz,necesariasparalamejoríadela atenciónquemásnospreocupa:nuestrousuario. 270 OBJETIVOS Objetivo general: Determinarlaprevalenciadel SíndromeBurnoutenelpersonalprofesionaldel HospitalYumbel. Objetivos específcos: • RelacionarlapresenciadelSíndromedeBurnout con variables sociodemográcas. • Determinar la presencia de los síntomas más frecuentes que denotan tendencia a padecer Burnout. MATERIALES Y MÉTODOS Población: Participaronuntotalde22profesionales(médicosy nomédicos)delHospitaldeYumbel,habiendotodos contestadocorrectamenteelcuestionariootorgado. Deellos6(27%)eranprofesionalesmédicosy16 (73%) no médicos, correspondiendo a 15 (68%) mujeresy7(32%)hombres,profesionalesactivos delHospital. Además2encuestadores,quepertenecíanalequipo laboraldelHospitaldeYumbel. Material: Lo sujetoscontestaron el cuestionarioMaslach BurnoutInventory(MBI).Estecuestionariofue validadoporMaslashyJacksonapareciendosu versión denitiva en 1986. Se utilizó una versión traducidayvalidadadelaoriginalqueyahasido utilizadaennumerososestudiosrealizados,sobre todoenEspaña. Setratadeuncuestionariode22 ítemscon7opcionesderespuesta(escaladeikert de0a6),desdenuncaadiariamente. Laspuntuacionesdecadaescalaseobtienenal sumarlosvaloresdelos22ítems.Comopuntode cortenohayunacuerdogeneralentrelosautores, sinembargoenlamayoríasehautilizadoelpunto cortedividiendoelpuntajetotalentrestercios,siendo elterciosuperiorparaDiagnósticodeBurnout,tercio mediotendenciaaBurnoutytercioinferiorsinriesgo depadecerBurnout,conpuntajemáximode132y Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda mínimode0.Laescalaestádivididaensubescalas quecontienenpreguntasquedenotan:Cansancio Emocional,DespersonalizaciónyRealización Personal. Para obtener datos y resultados nales comparableshuboquecambiarelpuntajedealgunas de las preguntas, ponderando al revés el signicado delaescalade 0al 6, yaque,habíanpreguntas decontextopositivoyqueeltenerpuntajemáximo denotabannotenersíntomasdeBurnout,alcontrario delamayoríadelasrestantespreguntas,queeran detiponegativo,yeltenerpuntaje6,eralomáximo delsíntomaparaestablecerBurnout. Denición de las variables seleccionadas para el análisis y presentación de los datos obtenidos: Síndrome de Burnout: definidocomo,sujetos “quemados” por el trabajo y/ó con estrés laboral, reejándose en aquellos que, obtuvieron puntaje 88 ymásenlaencuestaMBIaplicadaalamuestra(1). Tendencia a padecer Síndrome de Burnout: denido como sujetos que sin tener Burnout tienen alta tendencia a padecerlo, reejándose en aquellos que, obtuvieron 44 hasta 87 puntos en la encuesta MBIaplicadaalamuestra(1). Sin Burnout:sujetosquenopresentansíntomasde peso para padecer Burnout, reejándose en aquellos quetuvieron0-43puntosenlaencuestaMBI,aplicada enlamuestra(2). Profesionales Hospital Yumbel: personaldel Hospitalquecumplíalossiguientesrequisitos: profesionales con título Universitario, sin excluir: años deserviciodeprofesión,añosdeegresodecarrera, tiempodetrabajoenelHospitalyseconsideraron aquellosconsistemasdeturnoydeatenciónsólo diurna.Seincluyeron:6médicos,4enfermeras,4 matronas,2odontólogas,2nutricionistas,1asistente social,1kinesiólogo,1químicafarmacéutica,1 inspectordesaneamiento. Variables Sociodemográcas: sexo,estadocivil, edadyañosdeejercicioprofesional. Procedimiento Se realizóun estudiodescriptivo y transversal, recolectandotodala información a travésde la aplicacióndelaencuestaMBIatodoelpersonal Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi profesional y no profesional del Hospital, con el n de obtener datos más dedignos y reales, evitando deantemanolaexclusiónyelsesgoqueesto provocaría. Dosdelosautoresdeltrabajo,seentrenaronenla tomadeencuesta;ycomodebíanestarincluidosen eltrabajo,paranoproducirsesgosinduciendosus respuestasconladelosencuestados,contestaron laencuestaenelmomentoqueselesexplicóel funcionamientodetomademuestra,porpartedeun psicólogoajenoalHospital. Los encuestadores unicaron los mensajes que debían daralosencuestadosyseteníalainstruccióndeno mencionarciertaspalabrascomo:quemado,Burnout, personalidad,evitandosesgosenlarespuesta. Luegodeaplicadalaencuesta,seobtuvoenprimer lugar,elpromediodeedadesdelgrupogeneralyla comparaciónentreambossexos.Luegosesacaron losdatosdelestadocivildelosprofesionalesycuantos añosdeejerciciodesuprofesión.Posteriormentese determinóelporcentajedesujetosconBurnoutycon tendenciaaello. Seestablecióademáscualesfueronlossíntomas másimportantesyconmayorpesodentrodeluniverso totalquedenotatendenciaapadecerBurnout. Laorganizaciónde losresultados obtenidos se realizóentablasdedistribucióndefrecuenciasyde asociación.. Contodoloanteriorsepudodeterminarelpatrón sociodemográco que denota la mayor tendencia a tenerelSíndromedeBurnout. RESULTADOS Laedadpromediodelosprofesionalesfue37años; paralasmujeresfue37añosyparaloshombres36 años. Lamuestraestuvoconstituidapor59,1%de profesionalescasados,deloscuales4sonseparados, y40,9%deprofesionalessolteros.14deellos presentanmenosde10añosdeprofesióny6más de20añosdeejercicioprofesional. SedeterminónulapresenciadeBurnout;tendencia en22,72%. Seencontró59,09%decansancioalfinaldela  jornada,40,9%fatigaallevantarseporlamañanay 271 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 268-273 31,81% cree estar trabajando demasiado, todos más frecuentesenmujeres. El perl sociodemográco que más se acercó al diagnósticodetendenciaatenerBurnoutfue:Sexo femenino,edadentre24-40años,solterayejercicio profesionalmenora10años. Tabla 1: Distribución de la muestra según Etapa de Burnout Burnout 0 0% Tabla 4: Tendencia a Padecer Burnout 5 23% Sin Burnout 17 77% Total 22 100% Tabla2: Presencia de Síntomas más frecuentes que denotan Tendencia a Burnout Presente Ausente Tendencia a Padecer  Burnout Cansancio al Final de la Jornada 13 9 59% Fatiga al Levantarse 9 13 41% Trabajo Demasiado 7 14 32% Tabla 3: Distribución de Tendencia a Burnout según Sexo Sexo Mujer Hombre Tendencia a Burnout 3 2 Sin Tendencia BURNOUT 17 17 Tabla 4: Distribución de Tendencia a Burnout según Años de ejercicio de profesión Años de Ejercicio de la Profesión < 10 años 10 a 20 años > 20 años Tendencia a Burnout 5 0 0 Sin Tendencia a Burnout 9 2 6 272 Tabla 5: Distribución de Tendencia a Burnout según Edad Edad < 40 años 40 a 60 años > 60 años Tendencia a Burnout 5 0 0 Sin Tendencia a Burnout 10 6 1 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 1. Losresultadosdelainvestigaciónnoevidencian lapresenciadelSíndromedeBurnout,perosi unatendenciaadesarrollarloenunporcentaje nodespreciabledeprofesionales,queseajustan a un patrón sociodemográco bien denido y muy similaralosestudiosquemuestralaliteratura. 2. El grupo que mostró la mayor tendencia a presentar el Síndrome fue: mujer soltera, con edad entre 24 y 40 años, y antigüedad profesionalmenorde10años.Hayqueaclarar que éste patrón sociodemográco presenta un sesgo y es que la muestra estaba constituida pormayorcantidaddemujeresquedehombres lo que claramente inuenció en los resultados nales. A pesar de lo anterior, en la mayoría de losestudiosrealizados,elsexofemeninoesel quepresentaunamayortendenciaapadecerel síndromeóEnfermedaddeBurnoutestablecida. 3. A pesarde no existirpresenciade Burnout, si llamalaatenciónqueseencontróenunporcentaje no despreciable síntomas que denotan una importantetendenciaalasobrecargalaboral,lo cualdaríaunapautaaquepuntoponermayor atenciónpararealizarunaintervenciónprecoz,y asíevitarelestréslaboral. 4. Sería interesante continuar la investigación, ampliandolapoblaciónenestudioalcomparar estosresultadosconelpersonalnoprofesional delhospital;conello,replicarlaaplicacióndel cuestionarioalamismamuestraprevia,peroen lasactualescondicioneslaboralesparaobservar ycompararcomosemuestranlossíntomasenla actualidad. Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda Referencias: 1. Grau J, Chacón M. Burnout: Una Amenaza a los Equipos de Salud. Tesis de postgrado Universidad  San Sebastián, Chile, 1997. 2. Cebria, J.Segura, S.Crobella, P.Sos, O. Comas, M.García, C.Rodríguez. M.J.Pardo, y J.Pérez (Grupo comunicación y salud, Facultad de Psicología de Blanquerna, Barcelona). Rasgos de Personalidad  y Burnout en médicos de familia. Revista Atención Primaria vol. 27; nº7; 30 abril 2001. 3. Martínez J. Aspectos Epidemiológicos del Síndrome de Burnout en personal sanitario. Revista Española de Salud Pública, vol. 71; nº3; junio 1997. . Hernández L.: “El síndrome de Burnout en médicos y enfermeras que laboran en el instituto Nacional de Oncología y Radio biología. Tesis de Maestría en Psicología en Salud, Facultad de Salud Pública, La Habana 1997. 5. López C, López G. Síndrome de Burnout en enfermeras de primer y segundo nivel de atención en la Ciudad de México. Epidemiología; nº. 3; vol. 22; semana 3; 21 a 27  Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi 6. Gil-Monte PR, Peiró JM, Valcárcel P. Desgaste Psíquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. Madrid: síntesis 1997. Agosto 2005. 7. Instrumentos de medida del Burnout y aspectos metodológicos asociados. Junio 2003. Url: file:// c:/documents%20and%20settings/administrador/ mis%20documents/aba%2. 8. Grau J., Hernández E., Vera P.: “Estrés, Salutogénesis y Vulnerabilidad”. Tesis de postgrado Universidad  San Sebastián, Chile, 1997. 9. Ordenes D, Nadia. Prevalencia de Burnout en trabajadores del hospital Roberto del Río. Rev. chil.   pediatr., oct. 200, vol.75, no.5, p.9-5. ISSN  0370-106. 10. Quintana, Carmen Gloria. El Síndrome de Burnout en Operadores y Equipos de Trabajo en Maltrato Infantil  Grave. Psykhe, mayo 2005, vol.1, no.1, p.55-68. ISSN 0718-2228. 11. Avendaño, C.,Grau, P. (1997). Riesgos para la salud  de las enfermeras del sector público de Chile. Rev. Enf. V (102), 15-26. 12. Trucco, M.; Valenzuela, P. y Trucco, D. (1999). Estrés ocupacional en personal de salud. Rev Méd  Chile,127, 153-161. 273 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283 Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva. Centro de Salud Familiar Rahue Alto, Osorno. Evaluation of the Sexual Function of Women in Reproductive Age. Health Family Center Rahue Alto, Osorno. Estela Arcos G. Irma Molina V.2 Paulina Oelrich O. Resumen Lasexualidadsereconoce como una fuerza integradoradela identidad, quecontribuyeafortalecery/o producir vínculos integrales, que cuando está libre de conictos y angustias promueve el desarrollo personal ysocial.EnChile,sehareportadodisfuncionessexualesfemeninasenalrededordel50%delasmujeresde edadmedia.Loanterior,motivólanecesidaddeestudiarlafunciónsexualenmujeresenedadreproductiva en mujeres usuarias del Consultorio Rahue Alto de la comuna de Osorno. Un estudiodecarácterexploratorio transversaldescriptivoa105mujeresconconsentimientoinformado.SeaplicóelcuestionarioFunciónSexual Femenina(FSM),quevaloralasdimensionesdeseo,excitación,lubricación,orgasmo,ansiedadanticipatoria y problemas con la penetración vaginal durante el último mes. El 47,2% de 89 mujeres, que respondieron todas las preguntas, reconocen una función sexual normal. El 52,8% presenta disfunción sexual determinada fundamentalmente por inhibición del deseo sexual (42,8%). Los resultados sobre aspectos relacionales de la actividadsexualmostraronque50%delasmujeresnotomalainiciativay29,2%nuncaoraravezcomunicó asuparejaloquelegustaodesagradaensusencuentrossexuales.Elanálisisdecorrespondenciamúltiple con las variables sociodemográcas y la función sexual muestra como se presentan sus comportamientos característicos.Seinsinúaunatipologíaatendiendoalestadocivilyedadconrespectoalafunciónsexual. Paramejorarlafunciónsexualesfundamentallaeducaciónsexualyelempoderamientodegéneropara comprenderlasdiferenciasdelcomportamientosexual. Palabras clave: Función sexual, mujeres, género. Abstract Sexualityisrecognizedasanintegratingforceofidentity,whichstrengthensorproducessuchbondsas personal and social development generates when freedom from conict and anxiety prevails. In Chile, sexual Recibido el 07 de j unio de 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006  1 2 3 Profesora Titular, Instituto de Enfermería Materna, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Casilla567,Valdivia-Chile.Fono:56-63221423,Fax:56-63-214475,E-mail:[email protected] Profesora Asociada, Instituto de Estadísticas, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Universidad Austral de Chile. Estudiante Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina 274 Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O. disfunctionhasbeenreportedinaroundhalfofmiddle-agewomen.Thisledustostudysexualperformance inwomenof reproductivaageregisteredinRahueHealthCenter.. Astudyofdescriptivecross-sectional characterexploratoryto105womenwithinformedconsent.ThequestionnaireFemaleSexualFunction(FSF) wasappliedtovaluethedesire,excitation,lubrication,orgasmo,anticipatoryanxietyandproblemswiththe vaginal penetration during the last month. The 47.2% of 89 women, who responded all the questions, recognize a normal sexual function. The 52,8% presents sexual dysfunction by inhibition of sexual desire (42.8%). The resultsonrelationalaspectsofthesexualactivityshowedthat50%ofthewomendonottaketheinitiativeand 29.2%neverorraretimecommunicatedtotheirpairthatitlikesordislikesinitssexualencounter.Themultiple correspondenceanalysesshowthatthesociodemographicvariablesandthesexualfunctionpresenthertypical behaviors. Atypologyisinsinuatedattendingtothemaritalstatusandagewithregardtothesexualfunction. Toimprovethesexualfunction,thesexualeducationandgenderempowermentisessentialfortounderstand thedifferencesofthesexualbehavior. Key words: Sexual function, women, gender  INTRODUCCIÓN Laactividadsexualesalgonatural,sinembargo,un porcentajealtodepersonasenalgúnmomentode susvidasrelatapresentaralgunaalteracióny,como consecuencia,nodisfrutadeunaactividadsexual satisfactoria(1,2).Eldeseosexualhipoactivoesla causamásfrecuentededisfunciónsexualenparejas quesolicitanterapiasexual.Sehareportadoqueentre 22%a50%delasmujerespuedenexperimentar dificultadesdeldeseosexualy44%condeseo sexualhipoactivo(3).Eldeseosexualhipoactivoes denido como una deciencia persistente o ausencia defantasíasydeseosdeactividadsexualquecausa intensa ansiedad y dificultades interpersonales (3-5).Numerosasevidenciashandemostradoque laausencia dedeseosexualde lamujer puede sercausadaporunacomplejareddefactores económicos, demográcos, psicológicos, roles de génerotradicionalesycreenciasqueafectanlas expectativassexualesdehombresymujeres(6-9). Conlaedadelinteréssexualpersiste,aunquela frecuenciadeactividadsexualdisminuye,yasíse pasadecantidadacalidad(10).Lamayortendencia delasmujeresalainhibiciónsexualesunarespuesta aculturasrepresivasquehaconvertidoalamujer enunserasexuado,reprimido,quenoseestimulaa tomardecisionesrelativasasusexualidad,elección de su pareja, planicación familiar y, menos aún, se apropiadesudeseosexual(1,9,11). Elinterésporinformaciónsobrelafunciónsexual femenina esesencialparael manejoadecuado delasexualidadyproblemassexuales(12).Esto motivóestudiarlafunciónsexualenmujeresenedad reproductivacomounaformadeaproximarnosalas disfuncionessexualesysurelacióncondeterminadas variables sociodemográcas en mujeres usuarias del ConsultorioRahueAltodelacomunadeOsorno. MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio: Estudioexploratoriotransversal descriptivoen105mujeresusuariasdeprocedencia urbanaconcontrolhabitualenelProgramadeSalud delaMujer,CentrodeSaludFamiliardeRahueAlto, CESFAM,ubicadoeneláreasurponientedela ComunadeOsorno,XºRegióndeLosLagos. Muestra y criterios de inclusión: Muestra equiproporcionalentrestramosetariosentre15a 49años(n=35paracadatramo:15a25años,25a35 añosy35a49años).Loscriteriosdeinclusiónfueron: edad15a49años,conpareja,conactividadsexual ysinlapresenciadeprocesosqueafectanlafunción sexual como: diabetes, depresión y/oansiedad grave,tratadas conbloqueadores beta,diuréticos tiazídicos,antidepresivos,tioridazina, hormonas masculinasofemeninas,enfermedadconcomitante grave (insuciencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunodepresión,hepáticas,renales),accidente cerebrovascularoinfartoagudodemiocardio reciente(4últimosmeses),alcoholismo/drogadicción, embarazoyotrosfactoresdeíndolementalo social. 275 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283 Variables: Función sexual (FS), Disfunción sexual  femenina(DSF). femenina(DSF).   Aspectos relacionales:iniciativa relacionales:iniciativa sexualyelgradodecomunicaciónsexual.Dominios sexualyelgradodecomunicaciónsexual. Dominios (DEFS):deseo, evaluadores de la función sexual (DEFS):deseo, excitación,lubricación,orgasmo,problemasconla penetraciónvaginalyansiedadanticipatorio. Índice de función sexual (IFS):criteriodiagnosticopara (IFS):criteriodiagnosticopara funciónsexualenmujeres funciónsexualenmujeresypesquisar ypesquisaralteracionesen alteracionesen sufunciónsexual.V sufunciónsexual. Variable adicionales:Escolaridad adicionales:Escolaridad (añoscursados);estadocivil(soltera,casada, separada,conviviente,otro);tiempoderelacióncon laparejaactual(<1año,1-3años,4ymasaños); condicióndetenenciadelavivienda(vivedeallegada (si,no) Mediciones :Atravésdelinstrumentodiseñadoy validadoporuncomitédeexpertos,formadopor médicosdelafamiliaypsicólogosclínicoscon formaciónyexperienciaensexología(Sánchezet al,13).Elinstrumentoevalúa al,13).Elinstrumentoevalúalasdistintasfase lasdistintasfasesde sde larespuestasexualdelamujereniniciativaygrado decomunicaciónsexualconlapareja decomunicaciónsexualconlaparejayladisfunción yladisfunción sexual(DSF).Permitedescribir sexual(DSF).PermitedescribirlaFSen laFSen2dominios: 2dominios: dominios evaluadores de la función sexual (DEFS) y  dominios descriptivos. Elcuestionarioconstade14preguntascerradasy unaalternativaconrespuestasmedianteunaescala Likertde5valoresqueseintegranendominios.Las preguntasinclu preguntasincluidasenlosDEFSpunt idasenlosDEFSpuntúande1a5, úande1a5, laspreguntasdedominiosdescriptivosnotienen valorescuantitativos,ayudan valorescuantitativos,ayudanareconocer areconocerfrecuencia frecuencia sexual,existenciadeparejayotrasesencialespara eldiagnósticodeDSFenlaencuestadaoensu parejasexual. LamedicióndelaFS,serealizaenbasedelas puntuacionesestablecidasporelinstrumento.Para cadadominioelcálculodelindicadoresporcentual, indicalaproporcióndelmáximoesperadopor dominio,porejemploparaID:5puntosparael100% deldominio. Índices de dominio DEFS : i DOMINIO 1 Deseo, ID INDICADOR 3  I D = ∑  I  i i =1 3 2 Excitación, IEXC  IEXC  ∑  I  = i i =1 1 3 Lubricación, ILUB  ILUB = ∑ I  i i =1 1 4 Orgasmo, IORG IORG = ∑  I  i i =1 5 6 3 ProblemasPenetración Vaginal,IPP IPP  AnsiedadAnticipatoria, IAA  IAA = ∑  I  i i =1 1 = ∑  I  i i =1 Delregistrodelasrespuestas,acadaunade lasproposicionesincluidasenelinstrumento,se diagnosticalapresenciade diagnosticalapresenciadeDFSsi DFSsielvalor elvalorporcentual, porcentual, almenosenunodelos6primerosDEAS,es ≤50%. Criterios de Indicador de DFS (ID) y puntos de corte por dominio: Función sexual normal (ID=0)conpuntodecorteen (ID=0)conpuntodecorteen eldominio>50%; DS moderada(ID=1)conpuntodecorteenel moderada(ID=1)conpuntodecorteenel dominio>25a50%; DS severa(ID=2)conpuntodecorteeneldominio severa(ID=2)conpuntodecorteeneldominio 0a25%. Índice de Función Sexual (IFS) : Un criterio diagnósticode diagnóstico deunaposibleDS unaposibleDSenla enlamujer, mujer,selecciona selecciona los6primerosDEASycalculaelindicadorsegún expresión 1: 1: donde ID es la calicación del índice del dominioi-esimo:ide1a6. 6  IFS  = Expresión 1:Indicador 1:Indicador ∑ ID i i =1 Califcación para Función Sexual : Puntosdecorte IFS: IFS: IFS Normal puntodecorte0 Normal  puntodecorte0;; DS moderada punto decorte1a6puntos, DS severa punto de corte ≥ 276 Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O. a7puntos.Mientrasmenosrespuestasesperadas por dominio aumenta el puntaje de calicación para elIFS. Prueba piloto: Elinstrumentofuevalidadoen10 mujeres,endependenciasdelconsultorio,previo consentimientoinformadodelasparticipantes.Con esta informac informaciónse iónse corrigie corrigieronlas ronlas pregunta preguntas sque que resultaronconfusasparafacilitarsucomprensión. Serealizóprocesamientoyanálisisestadísticode losdatosparaevaluarlavalidezyconfiabilidad delinstrumento.Las mujeresqueparticiparonen lapruebapilotonofueronincluidasenelestudio denitivo. Recolección de la información: Atravésde entrevistasindividuales,caraacara,poruna estudiantetesistapreviamenteentrenada.Se informóacadamujersobrelosobjetivosdelestudio garantizando privacidad, condencialidad, anonimato ylibertaddedecidirsuparticipación.Todaslas mujeresdieronsuconsentimientoinformado. Procesamiento y análisis estadístico :El procesamiento de datos comenzó con la codicación y críticadelainformaciónobtenidapara críticadelainformaciónobtenidaparatodoslos todoslosítems ítems del instrumento, condición que cumplieron 89 mujeres. Paraelprocesamientoyanálisisestadísticodelabase dedatosdepuradaseusolosprogramasEpiInfo 6,04ySPADN.Secalculofrecuenciasabsolutasy relativas,estadígrafosdeposiciónydispersión,y valoresmodales.Eltestchi-cuadradofueusadopara comparar las características sociodemográcas y paramedirasociaciónentrepresenciadelatributoy elIFS.Diferenciasdep<0,05fueronconsider elIFS.Diferenciasdep<0,05fueronconsideradas adas signicativas. Se presenta en forma gráca el análisis decorrespondenciamúltipleentrelosfactores supuestoscomocondicionantesdefunciónsexualy lasvariablesadicionalesincluidas. RESULTADOS Treintaañosfuelaedadpromediodelasmujeresy porgruposetariosde21añosparamujerescon15 a25años,de30añosparamujeresde26a35años y de 40 años en mujeres de 36 a 49 años. El perl biosociodemográco evidencia que las mujeres de menoredadtienenmayorescolaridad(Fisher=6,7, p<0,05).Lacondicióncivilnolegalizadapredominó enelgrupomásjoven,situaciónquesereviertea mayor edad de la mujer. Una de cada tres mujeres vivedeallegadaaotrafamilia,con1porcadadosen mujeresde26a35años.Ladistribuciónporsectores deresidenciafuehomogénea.(Tabla1). Tabla 1: Perl sociodemográco de la población en estudio. CES FAM “Rahue Alto” Alto” Osorno. 2005 Categorías Edad Mujeres 15-25 n=34 Variables sociodemográcas Escolaridad‡ Estadocivil Sectorresidencia Tiempoderelación conparejaactual Vivedeallegada Básica Media Superior Soltera Casada Separada Conviviente Otro 1 2 3 < 1 año 1-3 años ≥4 años Si No 26-35 n=27 36-49 n= 28 n 4 26 4 14 6 % 11,4 77,2 11,4 41,2 17,6 n 6 19 2 5 11 % 22,2 70,4 7,4 18,5 40,7 14 41,2 11 40,7 12 7 15 6 17 11 10 24 35,3 20,6 44,1 17,6 50,0 32,4 29,4 70,6 10 9 8 3 4 20 13 14 37,0 33,3 29,6 11,1 14,8 74,1 48,1 51,9 Total n= 89 n 16 11 1 4 15 1 7 1 8 7 13 % 57,1 39,3 3,6 14,3 53,6 3 ,6 25,0 3 ,6 28,6 25,0 46,4 5 23 4 24 17,9 82,1 14,3 85,7 n 26 56 7 23 32 1 32 1 30 23 36 9 26 54 27 62 % 29,2 62,9 7,9 25,8 36,0 1,1 36,0 1,1 33,7 25,8 40,4 10,1 29,2 60,7 30,3 69,7 ‡ Diferencias estadísticamente signicativas signicativas en escolaridad por edad (Fisher = 6,7, p< 0,05) 277 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283 Elíndicedeevaluacióndelafunciónsexualfue normalparael47,2%delasmujeres,condición queamayoredadmuestraunatendenciahaciala disfunción sexual moderada, p> 0,05, (ver gráco1). Eldeseosexualfueeldom Eldeseosexualfueeldominiodelafunc iniodelafunciónsexua iónsexuall más frecuentemente alterado (38,2%), seguido detrastornodelaexcitación(11,2%),ausenciade lubricación(11,2%),trastornodelorgasmo(11,2%), conel4,5%deproblemasconlapenetraciónvaginal y10,1%conansiedadanticipatorio.Lasmujeres conproblemasenlapenetraciónvaginalindicaron queeldolorylafaltadeinterésfueronlascausas determinantes.Poredaddelamujernoseobservaron diferencias signicativas, no obstante, los resultados muestrandeseosexualhipoac muestrandeseosexualhipoactivo, tivo,trastorno trastornosde sdela la excitaciónylubricaciónenmujeresde36a49años deedad,p>0,05.(Tabla2). Gráco 1: Distribución porcentual del índice de función sexual (IFS) según edad de las mujeres, CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005                 �  � Tabla 2: Perl del dominio de la función sexual según edad de las mujeres. CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005 Edad Mujeres Dominios de la función sexual Deseo 15-25 n=34 Categorías 26-35 n=27 36-49 n= 28 n % n % n % n % Normal 25 73,5 15 55,6 15 53,6 55 61,8 T. Moderado 9 26,5 12 44,4 11 39,3 32 36,0 2 7 ,1 2 2,2 T. Severo Excitación Normal 30 88,2 26 96,3 23 82,1 79 88,8 T. Moderado 4 11,8 1 3,7 4 14,3 9 10,1 1 3 ,6 1 1,1 T. Severo Lubricación Orgasmo Problemaspenetración vaginal Ansiedadanticipatoria 278 Total n= 89 Normal 31 91,2 25 92,6 23 82,1 79 88,8 T. Moderado 2 5,9 2 7,4 4 14,3 8 9,0 T. Severo 1 2, 2 ,9 1 3,6 2 2,2 Normal 29 85,3 23 82,1 79 88,8 T. Moderado 3 8,8 5 17,9 8 9,0 T. Severo 2 5,9 2 2,2 Normal 32 94,1 T. Moderado 2 5,9 Normal 29 85,3 26 T. Moderado 5 14,7 1 27 27 100 100 26 92,9 85 95,5 2 77,,1 4 4,5 96,3 25 89,3 80 89,9 3,7 3 10,7 9 10,1 T.Severo Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O. Desdelamuestra,enlosaspectosrelacionalesde laactividadsexualsepuededecirque:1decada2 mujeresnotomalainiciativa,1decada2disfrutala actividadsexual,1decada2casisiempre–siempre comunicaasuparejaloquelegustaodesagradaen susencuentrossexualesy2decada3sedeclaran bastante satisfechacon suvida sexual durante lasúltimas4semanas.Segúnedad,losaspectos relacionalesmásalteradosdelaactividadsexualse presentanenmujeresmayorescondisminucióndela frecuenciadelasrelacionessexuales.(Tabla3) Tabla 3: Perl del dominio de la función sexual según edad de las mujeres. CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005 Edad Mujeres Actividad sexual en el último mes Frecuencia* Tomólainiciativa Disfrutósurelaciónsexual Comunicóasuparejaloque legustaodesagradaensus encuentrossexuales 15-25 n=34 Categorías 26-35 n=27 36-49 n= 28 Total n= 89 n % n % n % n % 1 a 2 veces 4 11,8 4 15,4 5 18,5 13 14,9 3 a 4 veces 9 26,5 5 19,2 9 33,3 23 26,4 5 a 8 veces 7 20,6 5 19,2 7 25,9 19 21,8 9 a 12 veces 5 14,7 5 19,2 10 11,5 > de 12 veces 9 26,5 7 26,9 6 22,2 22 25,3 Nunca 8 23,5 5 18,5 12 42,9 25 28,1 Raramente 6 17,6 3 11,1 6 21,4 15 16,9 A veces 16 47,1 14 51,9 9 32,1 39 43,8 A menudo 2 5,9 4 14,8 6 6,7 Casi siempre- siempre 2 5,9 1 3,7 1 3,6 4 4,5 Nunca 1 2,9 1 3,7 2 7,1 4 4,5 Raramente 1 2,9 2 7,4 1 3,6 4 4,5 A veces 4 11,8 1 3,7 7 25,0 12 13,5 A menudo 10 29,4 3 11,1 4 14,3 17 19,1 Casisiempre-siempre 18 52,9 20 74,1 14 50,0 52 58,4 Nunca 8 23,5 6 22,2 5 17,9 19 21,3 Raramente 1 2,9 3 11,1 3 10,7 7 7,9 A veces 3 8,8 1 3,6 4 4,5 A menudo 2 5,9 2 7,4 5 17,9 9 10,1 Casisie mpre-siempre 20 58,8 16 59,3 14 50,0 50 56,2 1 3,7 3 10,7 4 4,5 Muy insatisfecha Bastante Insatisfecha Satisfacciónconsuvidasexual Nisatisfechani insatisfecha Bastante satisfecha 2 5,9 2 7,4 2 7,1 6 6,7 10 29,4 5 18,5 10 35,7 25 28,1 22 64,7 19 70,4 13 46,4 54 60,7 279 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283 Elanálisisdecorrespondenciamúltiplesconlas característicasdeestadocivilyedadpermitió reconocercuatrogruposparacomportamientode lafunciónsexualatendiendoalosdominiosdel instrumentoaplicado(Factor1:excitación,lubricación yFactor2:deseoyproblemasconlapenetración) Grupo1:disfuncional,algunoscasoscontrastorno severodelubricaciónyexcitación;Grupo 2 :algunos casosdemujeresjóvenesconrelacióndepareja breve,reportandotrastornomoderadodeexcitación, problemasdepenetracióny ansiedadanticipatorio; Grupo 3:mujerescontrastornoseveroendeseo y orgasmo y trastornomoderado deexcitación; Grupo :mujeresadultasqueseproyectansanas encuatrodominios(penetración,deseosexual, sinansiedadanticipatoriayexcitación(FS)ocon trastornos moderados de orgasmo y deseo (Gráco 2).Elanálisisdecorrespondenciamúltiplecontodas las variables sociodemográcas y los dominios de la funciónsexualinsinúatresgrandesgruposseparados (Factor1:orgasmoyexcitaciónyFactor2:lubricación ydeseo) Grupo1:correspondeacomportamientos sanosycontrastornomoderadoenlosdominiosde lubricaciónydeseo,paralamayoríademujeresen todaslasedadesycondicionessociales;G rupo 2 : algunas mujeres que maniestan trastornos severos enlubricaciónyexcitación;G rupo3:algunasmujeres quemanifiestantrastornosseverosdeorgasmo ydeseo,contrastornomoderadodeexcitación. (Gráco 3) Gráco 2: Clasicación del comportamiento de Función Sexual de mujeres, CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005 280 Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O. Graco 3: Análisis de Correspondencias Múltiples para caracterización de Función Sexual y condiciones sociodemográcas de mujeres, CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005. DISCUSIÓN Losíndicesdefunciónsexualparamujereshansido desarrolladosparaeldiagnósticoymonitoreoclínico dedisfuncionessexuales(14).Ennuestroestudio,el índicedefunciónsexualpermitiódetectarquecasila mitaddelasmujeresdisfrutadeunafunciónsexual normal(47,2%)otrosestudiosreportanevidencia de43%dedisfuncionessexualesenmujeresy31% enhombres(15).Elanálisisdecorrespondencia múltipleinsinuótresgrandesgruposseparadospor dosfactores:orgasmo-excitaciónylubricación-deseo, esdecir,deaquellosdominiosqueenelcuestionario estáncaracterizadosporvariosítems(13).La agrupacióndefactoresnomostróquelosfactores derespuestasexualsederivendelaconstrucción psicosocialindividualydelanormativadela sexualidaddelcontextosocio-cultural.Laposición feministainvalidalasasociacionescuantitativas, porquesólosirveparaestigmatizarlafunciónsexual femeninayreforzarlasubyugacióndelasmujeresala hegemoníayexplotacióndelaindustriafarmacéutica (16).Másqueclasificar,loqueserequierees problematizar las deniciones sobre “normalidad” de lafunciónsexualfemeninayexplorarlasubjetividad delosdiscursosypracticassocioculturales(16). Sereconocelaedadcomopredictorademayorriesgo dedisfunciónsexual,porqueelriesgosecuadriplica en mujeres mayores de 44 años, (17,18). El 23,3% demujeresde40a44años,presentaalgúntrastorno delafunciónsexual,cifraqueseincrementaa61,5% enmujeresentre50-54años.Elinterés,lasfantasías sexualesyrespuestasacódigosvisuales,escritoso verbalespersistenconlaedad,noobstante,lamujer puedeserpocoreceptivaalaactividadsexualporque suparejatienepobreshabilidadessexualesyeneste casoladisfunciónesporlapareja(10,19).Aloanterior seagregaasociacionesdelaedadconpobreimagen corporalquetienenlasmujerescondisfunciónsexual (20),poreldeteriorofísicogradualqueseproduce conelenvejecimiento. 281 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283 Sehareconocidolaasociaciónentreedady escolaridaddelamujercondeseosexualhipoactivo, lafrecuenciaderelacionessexualesdisminuye amayoredadylamayoreducaciónseasociaa menorriesgodefallaorgásmica(17).Mujeresque noterminaronsusestudiospresentandeseosexual disminuido(42%),mientrasqueaquellasquehan nalizado sus estudios solo se da en un 24%. Un niveleducacionalmayorylaestabilidadconlapareja son factores protectores de disfunción sexual (1, 18, 21). Ladisfunciónsexualrelacionadacondeseosexual hipoactivopuedeocasionarunafuerteaversiónhacia todolorelacionadoconelsexoengeneralyconel sexoopuestoenloparticular,llegandoinclusoasentir rechazohaciaelactosexual(22,23).EnelHospital Clínico de la Universidad de Chile se informó 38% de deseosexualhipoactivoenmujeresconsultantesen launidaddesexualidadhumana(1).Enlaregiónde laAraucaníadeChileseobservóqueenel49%de lasmujereseldeseosexualnuncaexistió(1).Otro estudio,reportóun34,9%demujerescondeseo sexualinhibido,conasociaciónestadísticamente signicativa con el nivel educacional de la mujer y de lapareja,situaciónlaboraldelapareja,satisfacción delasnecesidadesbásicas,satisfacciónsexual,y satisfacciónconlarelacióndepareja(24). Hayconsensointernacionalqueladesinformación sobresexualidadafectalarespuestasexual satisfactoria. Parareducir estos trastornos es fundamentallaeducaciónsexual,eldesarrollodeuna autoconcienciadegéneroyclaridaddelasdiferencias degéneroenelinteréssexualyproblemassexuales (5,21).Losresultadospresentadossobreaspectos relacionalesdelaactividadsexualmuestranque 50%delasmujeresnotomalainiciativasexual y29,2%nuncaoraravezcomunicaasupareja loque legusta o desagrada ensusencuentros sexuales.Estosepodríaexplicarpordesigualdades entrelosgénerosqueseplasmanenlasexualidad femenina,quehasidounespaciodondeexistenmás prohibiciones,perotambiénexistenconcesionesy planteamientosambiguos(25).Elcuerpofemenino esreguladosocialmenteporelaprendizajesocial delsignificadodesermujer,queresguardala conformacióndelaidentidadtradicionaldegénero (26).Lafamiliaconstruyeyperpetúalasasimetrías 282 depoderenlasrelacionesdegéneroyrecortala capacidaddenegociaciónylaautonomíafemenina (27).Losestereotiposdegénerodemujeressumisas yhombrespoderosospuedenrestringirelaccesoala información,entorpecenlacomunicaciónypromueven elcomportamientoderiesgoenlasmujeresylos hombresenformasdiferentes,peroigualmente peligrosas (19, 28). A las mujeres les resulta difícil asumirquetienendeseossexuales,portantotienden aesperarqueseansusparejasquieneslasbusquen yquienesinicienlaactividadsexual.Esnecesario incluirenesteanálisislaimportanciadecreenciasy mitoscomosustratodevulnerabilidaddelarespuesta sexualydisfuncionessexuales(29).Algunosdeestos mitos y creencias señalan que “aquellas mujeres que toman la iniciativa en el sexo son inmorales”, “el sexo sólo debe ser estimulado por el hombre”. Lo anterior, ha denido posturas conservadoras para la mayoría delasmujerescondisfunciónsexual(20). Laactituddelasociedadfrentealcomportamiento sexual ha variado hacia una mayor libertad. Un aspecto importantedeestecambioeselreconocimiento, aceptaciónypreocupaciónporlarespuestasexual delamujerysusatisfacción.Paraconseguiruna saludsexualplenayseguraesnecesarioquelos derechossexualesdelaspersonas(comoelderecho alplacersexual,alaexpresiónsexualemocional,a información basada en el conocimiento cientíco, a laeducaciónsexualintegral,alaatencióndelasalud sexual)sereconozcanygaranticenconsiderandolas diferenciasdegénero. Referencias 1 Charnay, M. y Henriquez, E. 2003 Prevalencia del  deseo sexual inhibido en mujeres en edad fértil y  factores relacionados. Cienc. enferm. 9:55-6 2 Baldwin, D. 2001 Depression and sexual dysfunction. Br Med Bull 57:81-99. 3 Farley, D,. Singh, D., Menendez, D., Fertel, E., Fernández, F., Salgado, C. 2005 The role of sexual  functioning in the sexual desire adjustment and    psychosocial adaptation of women with hypoactive sexual desire. 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Dr. Carlos Antonio Molina Bustos Resumen El trabajo es una investigación historiográca acerca de los antecedentes de la creación del SNS. A partir de fuentes primarias y bibliográcas se hace un análisis del contexto político, social y sectorial del país, desde 1932hasta1952. Lainvestigaciónrevelaevidenciasque permiten explicar laextrañacronología dela construccióndela reformadelrégimenprevisionalysanitariogeneradoenladécadadelosañosveinteyqueculminóen1952 conelSNS,asícomolosproblemaspolíticossurgidosentrelasfuerzaspolíticasprotagonistasdelaépocay particularmente,alinteriordelFrentePopular. Seanalizanlosefectosteóricosdeaquellascontradiccionesenlaconceptualizacióndelasalud,quepermiten comprenderlasfuertesypermanentesantinomiasenlasdecisionesdelEstado,prolongadashastaelpresente, entrelatendenciaalamedicinasocialuniversalizadaylaintroduccióndelamedicinaliberalenelpropio régimenestatizado. Elanálisisincluyelosfactoresdelalargaesperadesde1941hasta1952.Enestesentido,eltrabajodestaca elrolprincipaldelaConfederacióndeTrabajadoresdeChiledesde1936.Suluchasocialforzóen1950la aperturadeldebatedelproyectodeleyqueculminóenelServicioNacionaldeSalud. Sehace evidente que lastransformaciones delsistemade salud fueron elresultado decomplejas negociaciones,sujetasalahegemoníadelstatuquoy alfrenodelaguerrafría,queprodujeronacuerdos siempreimperfectos. Eltrabajopermiteconcluirqueelrégimenpolíticochilenodelaépocanoestabamaduropararealizar transformacionesprofundas,sinoparafavorecercambiosgradualesynegociados,bajolahegemoníadelos sectoresconservadoresdelespectropolítico. Palabras clave: Servicio Nacional de Salud, Medicina institucional, Medicina liberal, Historiografía; Fuerzas sociales, Negociación, Salud Pública. Abtract IpresenttheoutcomesofapieceofhistoriographicalresearchconcerningthegenesisoftheChileanNational HealthServiceinthenationalpolitical,socialandhealthcontextoftheperiod1932-1952. Thepeculiartimingofthehealthandsocialsecuritysystemdevelopmentswhichbeganduringthetwentiesand culminatedinthepassingofthe1952NHSLawishereexplained,alongwiththeproblemswhichweretaking placeamongthepoliticalactorsofthetperiod,particularlywithintheFrentePopular. Recibido el 08 de septiembre, 2006. aceptado el 16 de noviembre de 2006  1 Magíster en Historia. Unidad de Patrimonio Cultural de Salud, Ministerio de Salud 284 Dr. Carlos Antonio Molina Bustos Thecontradictionsarisingthenaroundtheconceptualizationofhealthallowustounderstandtheirstrongand durableconsequencesinthegovernmentdecisionsconcerningsocializedversusliberalmedicine.Thelatter wasintroducedevenwhenaStatehealthcaresystemexisted. My analysis focuses on the latency interval between 1941 and 1952. I nd that it was the intervention of the ChileanWorkers’ConfederationthatforcedtheinitiationofthedebatearoundtheNHSBill. Itisobviousthatthechangesinthehealthcaresystemaroseoutofcomplexnegotiationsunderthecontrolof the existing powers and under the inuence of the Cold War, and that the resulting agreements were always farfromperfect. IconcludethattheChileanpoliticalregimeofthattimewasnotripeforprofoundchanges,butonlyforgradual reform,underthedominanceoftheconservativesectors. Key words: National Health Service; State Medicine; Liberal Medicine; Historiography; Social forces; Negotiation, Public Health. INTRODUCCIÓN Pocasdudascabenhoydequelacreacióndel ServicioNacionaldeSalud(SNS),pormediode la promulgación de la ley 10.383 en 1952, fue el resultadodeuntrascendentalproyectofundacional deunanuevainstitucionalidadsanitariaenChile, cuyosorígenesformales parecenremontarseala década precedente y cuyas raíces historiográcas ysusantecedentespuedenencontrarseenelcurso complejodelahistoriasocialdeChiledelasprimeras tresdécadasdelsigloXX. Enestesentido,elSNSpuedeentendersecomo resultadode unlargodevenir socialy sanitario quediscurrióenlosmárgenesdelcontextopolítico nacionaleinternacionalquemarcaronlahistoria socialypolíticadeChile,animadoyconducidopor lossujetosyactoressocialesycaracterizadoporsus formasderelaciónydearticulaciónhistóricas. Una primera mirada panorámica y supercial puede ofrecer la imagen que, desde nes del siglo XIX, losdesarrollosobservados,laevolucióndelas institucionessanitarias,fueronelresultadodeun procesomarcadocentralmenteporuntrazode continuidadhistórica,conciertosrasgoslineales, productodegrandesconsensossucesivosentretodos lossectorespolíticosysocialesprotagonistas,como expresióndeunareposadayserenamadurezdela concienciacívicacolectiva. Algunasfuentesconsultadas,asícomotestimoniosde algunosprotagonistas2deldebateparlamentariodel proyectodeleyquecreóelSNS,parecendemostrar que enesasituaciónseasistióa unfenómeno de consensopolítico,quepuedeencontrarsesustentado enlapercepcióngeneralizadaentrelaeliteylos agentesdelEstado,dequelaorganizaciónyla movilizaciónsostenidadelmundodelostrabajadores, tantodesusexpresioneslegalescomodeaquellas ilegalizadas,podíaconstituir unaamenaza real al ordensocialypolíticovigentes. Noobstanteysinnecesariamentenegarloanterior, unamiradamásatentadelasdiversasetapas delacontecersanitario,quedecuentadela rigurosidaddelmétodohistóricoydelasciencias sociales,muestraporelcontrarioque,engeneral, estosprocesoshansidoelproductodeprofundas contradiccionesentrelosdiversosinteresesde clasesygrupossocialesconfrontadosenelescenario yenlosespaciospúblicosdelavidapolítica nacional.Consecuentemente,estamiradamás atenta,conlentedemayoraumento,quepermite identicar los procesos generales y sectoriales que sedesarrollaronenlasdiversasetapasyperíodos, logravisualizarlosdiversossujetossocialesque, desdelaconcienciavívidadelosgrandesproblemas desalud-enfermedad,luchanporlatransformación oconservación,delordensocialypolíticovigentey 2 Miranda,Hugo. Diputado al Congreso Nacional 1952. Testimonio personal. 285 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 conello,delarespuestasocialeinstitucionalante esosproblemas. Conello,laaparentementeserenalinealidad progresiva delas instituciones sanitarias,se transforma enagitadosconjuntos sucesivosy simultáneosdeluchasymovimientossocialesyde opuestascorrientesdeopinión,encuyatemporalidad seimponenciertastendencias,sinquedesaparezcan las otras, en confrontaciones de creciente signicado y elaboraciónideológica,queseexpresanenavancesy retrocesos,enunadialécticapermanentequeparece alcanzaralsigloXXI,entrelasaludentendidacomo underechohumanocolectivoeindividualinalienable yunaresponsabilidadindelegabledelEstadopor unlado yporotro, lasaludcomounamercancía quesecompraysevendeenelmercadoyconuna responsabilidadsubsidiaria,distanciada,secundaria yendisminución,delEstado(1). Quedaasíplanteadaunavezmás,enconsecuencia, lacontroversiaentreconsensosocialypolítico,por unaparteyladialécticadelaluchasocialquese resuelveenel campodelashegemonías, vestido conelropajedelconsenso,porotra. Enefecto,elproyectooriginaldereformadel régimenprevisionalysanitariodelosañosveinte, fuepresentadoen1941porelMinistrodeSalubridad delFrentePopularSalvadorAllendeydurmiósin tratamientoenlascomisionesparlamentarias,durante casiunadécada. ¿Por qué elgobiernodelFrente Popular presentó suemblemáticoproyectodereformaprevisionaly sanitariasóloen1941? ¿Porquétranscurriócasitodaunadécadasin que elproyectofuera examinadopor elCongreso Nacional? ¿Quéocurrióque en1950se iniciósu discusión parlamentaria? Avanzarenelestudiodelasrespuestas alaspreguntas formuladas,constituyeunolosmotivosfundamentales deestetrabajoenlaperspectiva,nosólodeavanzar enelconocimientodelacontradicciónhermenéutica entreconsensoydisputaporlahegemonía,sino 286 tambiéndecontribuiradevelarlaspeculiaridadesy determinacionesdelastransformacionesactualesde nuestrainstitucionalidadsanitaria. Importantes estudios históricos serefieren a algunosdeloselementosquecircundan,con afanesexplicativos,elproblemaplanteadoyqueno constituyen objetos de estudio especícos de este trabajo. En este sentido, se ha armado que la década de los cincuentasexpresadealgúnmodolaculminación delatoleranciadelsistemapolíticochilenoala presiónyelempujedelasorganizacionespopulares, tantodelossectoresobreroscomodelossectores mediosque,pordiversosymúltiplesmedioslegales eilegales,forzaronunarespuestatransformadorade lainstitucionalidad,enrelaciónalrégimenprevisional y sanitario. María Angélica Illanes señala, “con la décadadeloscincuentasentróenescenaenChilela reformadelaLey4054,retomándosehistóricamente elproyectodeEstadoAsistencialcomolavíachilena delapolíticasocial,destinadaacalmaryencauzar lahistóricaangustiaexistencialyrevolucionariadela clase trabajadora”(2). Noobstantelascaracterísticasautoritariasconque sedescribeelsegundogobiernodeAlessandri, duranteladécadadelosañostreintahubouna consolidacióndelsindicalismolegalyapesardesus conictos internos, se desarrolló un fuerte impulso de reunicación sindical que culminó en 1936 con la fundacióndelasegundacentralsindicalnacional,la ConfederacióndeTrabajadoresdeChilequeen1937 ingresóalFrentePopular. “El movimiento obrero organizado, en tanto sujeto socialdeterminantedelcursodelastransformaciones históricas,entrabaasíaformarpartedeuna alianzapolíticadecentro-izquierdaquemarcaría decisivamente,lahistoriasocialdeChiledelas décadas siguientes.” (3) Aellodebeagregarseelvigorosoascensosocial ypolíticodelosmédicosdesde1925yladécada delosañostreinta,queestructuróunestamento organizado,conrepresentaciónpolíticaimportanteen el Parlamento, con legitimidad intelectual y cientíca Dr. Carlos Antonio Molina Bustos enlasuniversidadesyconprestigiosocialenla Enlosañosdelperíodoacotado,lademocraciachilena opiniónpública.Enefecto,laAsociaciónMédicade habríaresueltocuatroproblemasfundamentales,a Chile(AMECH) fundada en1931, enla coyuntura  juiciodeManuelAntonioCarretón(5): de la lucha contra el gobierno de Ibáñez, se denió como un sindicato cientíco y enarboló los primeros a. La Estabilidad, debido en gran parte a la contenidossistemáticosdelamedicinasocialchilena correlacióngeneradaentreelrégimenpolítico, queanimaronlafundacióndelSNS. elmodelodedesarrolloylademocratización,no obstantelapostergacióndelaintegracióndelos La bibliografíaexplorada revela pocos trabajos sectorespopularesurbanosorganizadoshasta preocupadosporinvestigarlaextrañacronologíade mediados de los años sesenta y la exclusión laconstruccióndelareformadelrégimenprevisional de los sectores marginales urbanos y del ysanitariodeladécadadelosañosveinte,de campesinado. losproblemaspolíticossurgidos entrelasfuerzas b. LaRepresentatividad,esdecir,elpluralismode políticasprotagonistasdelaépocayparticularmente, representaciónpolítica,apesardelaexclusión alinteriordelFrentePopularenestasmaterias. legal del Partido Comunista entre 1948 y 1958 y la consecuente incorporación tardía de la Laantiguadisputahistoriográficachilenasobre participacióndemasas. elconsensooelantagonismo,ilustrasobrela c. LaEfectividad delGobierno que,sin embargo, importanciadeconocer,enelperíodo1932-1952, no impedía la inestabilidad de las políticas los conictos señalados en el párrafo anterior, para públicas,laexistenciadegobiernosminoritarios explicarlaformaen queocurrieronlos procesos ylacrecientepolarizaciónideológica. ylascaracterísticasfundamentalesqueadquirió d. La Resolución Institucional de los conictos elSNS,comoproductodetalescontradicciones, políticos, a pesar de no existir mecanismos particularidades que aún inuyen en el presente de institucionales de creación de mayorías lainstitucionalidadsanitarianacional. políticas. I.- El contexto político general en el período. MaríaElianaLabrasostienequeelperíododela historiapolíticadeChilequeseiniciaen1932,cuando elpaísdejaatráslasconvulsionesgeneradasapartir delacaídadeladictaduradeIbáñezyserestablecela estabilidad institucional, puede congurar el comienzo deunciclohistórico,enelqueelEstadoInterventor/ Benefactor,emprendetransformacionesmuy importantesenlosplanoseconómico,industrial,de losserviciospúblicos,laagriculturaylosprogramas sociales,como unarespuestaindispensablea las presionesejercidasporelmovimientopopularen ascensoylairrupcióndelasclasesmediasyelpoder militar(4). Esteperíodoqueseacompañadeunaexpansiónde lademocraciapolíticaysocial,paraalgunosautores culminaríaenlaDécadaLarga,conlatragediade 1973. Noobstanteelaltogradodelegitimidadsocial delrégimendemocráticoplanteadoporelautor citado,esposiblepostularquetallegitimidadera másbieninstrumental yformaly estabasometida alaserosionesgeneradasporlospropiosfactores antagónicos,loquelediouncaráctervulnerable frentealaspercepcionesdequeotrosmétodoseran viablesparasatisfacerlasdemandaseintereses contrapuestos. Enestesentido,hansidoformuladasotrashipótesis, desdelaconocidainterpretacióndelainviabilidad delademocraciaenelcapitalismoperiféricoque señalabaquelademocraciachilenahabíatenidoun carácterformalymíticohastaotras,quelahanvisto comounprocesolento,gradualycontinuo(6). Paraescapartantodeloqueélllamalavisión estática del mito falsicador como de la idea del progresolineal,Moulian(7)proponeladesagregación delanálisisenunidadeshistóricasmenoresque 287 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 lollevanaconsiderarhechosque,deotromodo, pasandesapercibidos,demostrandoasíqueno hayquebuscarenlosfactoresdelargoplazola determinacióndelacrisispolítica,sinoenlaforma histórica, especíca y particular, de constitución de lossujetospolíticos. EsteplanteamientodeMoulianresultafundamental paralospropósitosdeestetrabajo,porcuantopermite entenderlasrelacionesentrelascoyunturaspolíticas nacionalesylastransformacionesestructurales ocurridasenlasalud,comocrisisgeneradasenlo sectorialporlascontradiccionesnoresueltasenel planopolítico,encadamomentoocoyuntura. Enelpanoramainternacionaldebemosrecordar quelasnacioneseuropeasengeneralpropiciaron enlapostguerraeladvenimientodecorrientes políticasprogresistasqueayudaronalaevolución armónicadelEstadodeBienestar,responsablede laideadelprogresocontinuado,enlaexpansiónde laciudadaníasocialylaestructuracióncooperativa delasrelacionesentreelEstadoylosinteresesde losdistintossegmentosdelasociedadcivil.Así,el selloideológicodeloscreadoresdelasreformasde saludenlaEuropadepostguerra,pareciónotener tantaimportanciacomoelpartidoocombinación políticaquelasimplementara,destacándoseen estesentidoelpapeljugadoporlostrabajadores inglesesorganizados,enelsucesodecreacióndel Servicio Nacional de Salud en 1948 (Nacional Health Service). II.- El contexto político-sectorial en el período Situadosenelmarcodereferenciasectorial,me parecepertinenteplanteartrescuestionesbásicas, enrelaciónalosprocesosdecisoriosquellevarona lacreacióndelSNS. La primera de ellas se reere al tiempo de retención excesivamentelargoenelCongresoNacional,del proyectodeley,desde1941hasta1952,precisamente cuandotodaslascircunstanciashacíansuponerque lainiciativaseríaexitosa,enelperíododevigenciade ungobiernodecentro-izquierda,delquelareforma socialeraunabandera. 288 Lasexplicacionesparaestehechodebenbuscarse enelcontextopolíticodelasdecisiones,enespecial enlasmodificacionesdelcampodelasfuerzas políticasquesustentaronalosgobiernosdelFrente Popular,particularmenteenelgobiernodeGonzález Videla,duranteelcualsetratóyaprobólareforma. Debeanotarsequeelproyectoentróendiscusión parlamentariadespuésqueelgobiernodeGonzález Videla,rompió con laizquierdaeincorporó alos sectoresdeladerechasocialcristianaasugobierno (8). La segunda se reere a la naturaleza del proyecto de ley aprobado nalmente en el Congreso Nacional que,entérminosdecobertura,mantuvolasmismas exclusionessocialesquelaleydelSeguroSocialde 1924,apesardequelapropuestatuvieseunsentido universalizanteycontenidosdemedicinasocial.Ello, porqueelnuevoserviciodesaludcreado,envez desertratadocomounproyectoautónomo,nació insertadoenlaleyprincipalquecreóelServiciodel SeguroSocial,referidosóloalosobreros. Lasexplicacionesparaeseformatoaprobadodeben buscarse en las especicidades del pacto políticocorporativoqueviabilizóelproyecto,enparticular, elpredominiodelasfuerzasconservadorasenla coyuntura1950-1952. Enese sentidoes posible afirmarqueladerecha,quehabíaayudadoa desempantanarelproyecto,noestuvodispuestaa asumir una reforma que signicaba entender que suscostoscorrespondíanatodoslosciudadanosy queestopermanecieraenelámbitodelasnormas  jurídico-institucionales,másalládesuobjetivoque eraelrégimendepensionesparalosobrerosy que,porextensión,afectabaeláreadelaasistencia médica(9). La tercera cuestión se reere a las leyes colaterales aprobadasenelcaminodelasdiscusionessobrela reformadesalud,tambiénrelacionadasconelvirajea laderechadeGonzálezVidela.Segúntambiénseñala Labra,setratabadeproyectosdestinadosaatender las reivindicaciones especícas de la corporación profesionalatravésdelacreacióndelColegioMédico en 1948 y el establecimiento del Estatuto del Médico Funcionarioen1951. Dr. Carlos Antonio Molina Bustos Elanálisisdelacronologíadelaaprobaciónde estos cuerposlegales, permiteobservarque la largaesperade11añosparasancionarlareforma previsionalyelvirajealaderechadelacoalición degobierno,permitieronaprobarlasleyesque beneciaron a la corporación médica. Ello comprueba quelastransformacionesensaludfueronelmomento adecuadoparaincluirtambiénlasdemandasdela corporaciónmédica,largamentependientes,que seríanentendidascomoconcesionesfacilitadoras delareformasocial. PartidoSocialistarecomendósinéxito,lasalidade loscomunistasdelFrentePopular,loquejuntocon laderechizacióndelgobiernodeRíos,llevóalos socialistasdelacorrientedeAllendeaabandonar elFrente(11). Elmismoanálisiscronológicopermitecomprender quetantolareformaprevisionalydesaludcomolas demandasmédicasoperarondespuésqueGonzález Videlarompióconloscomunistas,enAgostode1947, loquefacilitóalPresidenterecomponeracuerdoscon lasfuerzasconservadoras.Tambiénsedesprende deestacronologíaquelalegislaciónsocialavanzó cuandoelalasocial-cristianadelconservadurismoy laFalangeNacional,seincorporaronalgabinetede sensibilidadsocialentre1950y1952. Loanteriorparececontradecirloseñaladoporalguna literaturamédicaenelsentidoquelacreacióndelSNS fueproductodelesfuerzodelosmédicos,atravésde susrepresentantesenlaOrdenMédicayenelPoder Legislativo. Ello se ha fundamentado en la armación dela existenciadeunagrancantidadde médicos parlamentariosenlosañoscuarenta,loquehabría facilitadolaaprobacióndelproyectodeley(13). Lademoraenlaaprobacióndelaquefuela Ley 10.383 exige analizar otros elementos que intervinieron en ella. Uno de ellos estaría relacionado con lapolíticaeconómica delFrentePopularyde losradicalesenparticular,cuyoejeeraelprograma nacionaldeindustrializaciónsustitutiva.Comoenel Congreso,laderechaconservabapoderobstructivo, lasnegociacionesentornoaladirectrizmayor, afectaronlosavancessocialesporqueellasgravarían más al capital. Uno de los intercambios que operó comodesfavorableparalosinteresesprevisionales ysanitariosdelossectorespopularesdistintosdel estamentoobrero,fuelacreaciónen1939dela CORFO,porcuantoenaquellaocasiónlaSociedad NacionaldeAgriculturaaceptóaprobareseproyecto, siempreycuandoelFrente Popularnotocarala cuestióncampesina(10). Otradelasrazonesquepuedeninvocarsepara lalargaesperadelareformaprevisional,esel rompimientoentreloscomunistasylossocialistas ydelossocialistasconlosradicales,queafectaron lasposibilidadesdepresiónconjunta.Porelapoyo del Partido Comunista a la Unión Soviética, el Tambiénparecenhabergravitadoenlademora analizada, las liaciones partidarias de los médicos parlamentarios,loscontrolesejercidosporlos radicalessobrelamáquinaestatalylasambigüedades delosmédicosfrentealareformadelasalud(12). Comosehacomentado,apartirdeunlevantamiento hechoenlasfuentesprimariasdelCongresoNacional quecontieneunaestadísticadetalladadelnúmero demédicosdiputadosysenadoresenelperíodo comprendidoentre1932y1973,endistintosañosy períodoscortos,Labra(14)concluyequelamediade médicosquetuvorepresentaciónenambascámaras fuede7,4parlamentarios,obteniendoelmáximoen lalegislaturade1937con12médicosylamínimaen 1957,consólotres. Conesosdatos,laautoracitadaconcluyeque elnúmerodemédicosparlamentarios,nohizo ningunadiferenciaenlaaprobacióndelalegislación referida. Aellodebemosagregarqueelprimerproyectode creacióndelColegioMédicofuepresentadoporel diputadoradicalDr.IsauroTorresCerecedaen1933 yfuereplanteadoenelMensajePresidencialde1940, siendo aprobado sólo en 1948. Es decir el proyecto atravesóelperíododemayorrepresentaciónmédica radicalenelCongresoNacional,sinqueprosperara yencircunstanciasque,en1942,seaprobaronlas leyesrelativasalosColegiosdeArquitectosyde Químico-Farmacéuticos. 289 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 Apreciacionessemejantespuedenserhechasen relaciónalosmensajesde1941delPresidente AguirreCerdaysuMinistrodeSalubridad,Previsión yAsistenciaSocial,SalvadorAllendequeproponían modicar el Seguro Social e instalar un Consejo CoordinadordelosServiciosMédicos,sólocomo unprimerpasoparasuintegraciónysinalcanzara proponerlacreacióndeunainstituciónnacionalde saluddecoberturatotal(15). LosdatosdellevantamientocitadodeLabra, muestranqueenlaslegislaturasde1941-1945y de1945-1949prácticamentetodoslosmédicos parlamentariospertenecíanalospartidosintegrantes delFrentePopular.Másaún,elmédicoysenador EduardoCruz-Coke,delacorrientesocial-cristiana delPartidoConservador,erapartidariodelareforma socialydesaludygozabadegranprestigio.Aúnasí, hasta1950nohuboprogresoalgunonienlaprevisión nienlasalud. Meparecepertinenteyválidoparacomprender lalargademoraque sufrió elproyecto dereforma delSeguroSocial,nodejardeinvocarunconjunto deotrasrazonesligadasalcomportamientodelos diversossectoresyactorespolíticos,enespecial del propio Frente Popular, en lo que se reere a sus diferenciasdoctrinariasqueseexpresaronalahorade discutirelmodelodeprotecciónsocialymédicaque sequeríaimplantar.Enesalíneasesituabantambién lasdivisionesalinteriordelestamentomédico,quese manifestaroncontradictoriamenteconlasdecisiones delospartidospolíticosenladefensadeuna determinadadoctrinasocial,nonecesariamentede acuerdoconlasdirectricespartidariasounanimidades eventualesentornoaunproyectoprofesionalque atendieselasreivindicacioneseconómicasydel trabajodelosprofesionales. Eneláreadelaprevisiónsocial,estoseexpresaba enelaccesodiferenciadodediversosgrupossociales minoritariosaCajasyesquemasdejubilacióny pensiones,loquecontrariabalalógicauniversalizante proclamadaporlaspolíticassocialesdelacoalición gobernante.Variadosgruposdetrabajadoresque habían sido calicados por la legislación de 1924 comopertenecientesalsectorobreroporejercer actividadespredominantementemanuales,exigían serencasilladoscomoempleados,tantodurantela tramitacióndelareformadelSeguroSocial,como despuésdesuimplementación. Comoexpresióndeestefenómenoesposiblecitar que entre 1938 y 1958 les fue conferida la condición deempleadosparticularesadiversascategoríasde trabajadores,comochoferesdecasasdefamiliay deltransportecolectivo,vendedoresdecarnicerías, frigorícos y almacenes, maquinistas de tranvías de remolque y otros. La reclasicación era el paso previo para aliarse a un régimen diferente del Seguro Social, como quedó ilustradopor laaprobación legislativaen1950delaincorporaciónalaCajade EmpleadosParticularesdepeluqueros, barberos, manicures y otros ocios anes (16). Elproblemapolítico-administrativoquevivíala clasepolíticaen elperíodoy que condicionaba suscontradicciones,debeserevaluadocomo considerablesisetieneencuenta que uno delos argumentoscentralesparalareformaprevisional debatida en 1950, era la necesidad de unicar los 40 regímenes existentes, administrados por30 instituciones,siendolaCajadelSeguroObrero lamayordetodasygastabadocevecesmenos por beneciario, que las cajas de los empleados, funcionariospúblicosymilitares(17). En lugar de modicar el Código del Trabajo para hacerse Elcrecimientodelaburocraciaestataldelos cagodela demandasdelosasalariadosurbanos, añostreintaenadelante,mostróunaexpansión lospartidospolíticosapoyaronlaincorporaciónde inorgánica,enparticulareneláreasocialquepareció obrerosalascajasdeempleadoscuyorégimen, reejar más arreglos políticos circunstanciales que basadoenlacapitalizaciónindividualyenelderecho exigenciastécnicaspropiasdeladivisióndeltrabajo delaseguradoderetirarsusfondosalmomentode institucional.  jubilar,eraunaalternativamásatrayentequelas escasaspensionesdelSeguroObrero.Aellodebe agregarse que el benecio adicional de la asistencia 290 Dr. Carlos Antonio Molina Bustos médica,parecíanocompensarlapermanenciaenun sistemaque,socialmente,yacomenzabapercibirse comoestigmatizante. Estecrecimientoinorgánicodelsistemaprevisional, que la reforma de 1952, nalmente no modicó, fue calicado por el Dr. Hernán Romero como “el hilo de Ariadna” que era necesario reformular y que este autor  atribuyó a “la ignorancia y rapacidad de los políticos que querían congraciarse con los electores” (18). Variosotrosfactoresconspiraroncontraelcurso y resultados de la reforma social y sanitaria. Uno deellosse refiere a las distintas posiciones de lospartidospolíticosfrentealacuestiónsocial. Aparentementeestacuestiónhabíasidosuperada con laimplementaciónde las leyesde 1924,pero ladiscusiónlegislativaentre1940y1952,demostró quepermanecíavigente,porqueseencontraba estrechamentevinculadaaladisputamayor,entorno alproyectodedesarrolloeconómicoquesequería paraelpaís:librecambismoodesarrolloestatal. Porlotanto,paraatenderlascrecientesdemandas socialesseadoptabanmedidaspaliativasque solucionabanalgunosproblemas,perogeneraban otros,manteniéndoseasílatensiónentreelavance enelplanopolítico,unpopulismodesordenadoen la concesión de benecios sociales y un modelo dedesarrolloeconómicoquelasclasesproletarias noubicabanenloscaminosdeunaverdadera modernizacióncapitalista. Debetenerseencuentaqueen1941,elPartido Socialistasedividióylacorrientelideradapor AllendeabandonóelFrentePopular,enrepudioal colaboracionismogubernamentalconladerecha.A elloseagregaronlasdivergenciasentresocialistasy comunistasylaactitudpendulardelPartidoRadical, enmateriade alianzaspolíticas.Paralelamente, laderechasedividió,loqueseexpresóendos candidatospresidencialesenlaelecciónde1946, apesardelocualmantuvofuerzaimportanteenel CongresoNacional(19). Losfalangistasestuvierondispuestosaliderar la formación de un “orden social-cristiano” que preservaselapluralidadyladiversidad(20). La expresión “Sensibilidad Social” formó parte del lenguaje delos falangistas, cuyo dirigente más destacadoEduardoFreiMontalva,electosenador en1942,desempeñó,juntoaAllendeyCruz-Coke, unpapelimportanteenlalegislatura1949-1952,en laqueseaprobóelSNS. En1946,GonzálezVidelaobtuvoel40,1%delos sufragios y para ser raticado por el Congreso Pleno, redenió sus alianzas políticas, haciendo pacto con los liberales. Ello signicó una importante restricción alacoalicióndecentro-izquierdaoriginal,quepropició elhechoinéditoenelpaísdequetrescomunistas asumierancarterasministeriales.Loliberalesse negaronatrabajarconloscomunistasyexigieronsu exclusióndelgobierno. Estasituación,enelcontextodelaguerrafríaylas presiones de Estados Unidos, llevaron a González Videla a la promulgación en 1948, de la Ley de DefensaPermanentede laDemocracia,conocida popularmentecomolaLeyMaldita.Estaley,de hondasrepercusionesrepresivas,acarreóprotestas popularesyladivisióndelospartidospolíticos(21). III. El surgimiento de la Medicina Social Chilena. Enelclimapolíticogeneradoapartirde1932, emergierondistintasalternativas transformadoras delSeguroSocial,conlaesperanzapuestaenun monopolio estataldelasaludodeunaracionalización delSeguroSocialocuandomenos,enelolvidode delaspropuestasprivatizadoras.Estasiniciativas eranpartedelanuevaeradelreformismoprevisional ysanitario que seexpandía por elmundo,porlos progresosdelamedicinaylosefectosdelaprimera guerramundialquelograbaunconsensointernacional entornoalnuevopapelquelecorrespondíaalEstado enlaproteccióndelproletariado. Importanteresultaentoncesreconocerquela evolucióndelpensamientomédicosocialysanitario en Chile, no se conguró como una particularidad, sino como reejo y efecto de los movimientos mundiales, enelpanoramadelascondicionespolíticasysociales chilenas(22). 291 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 Señalalaautoracitadaque,enelChiledeaquellos años,debidoaldominiooligárquico,alaausencia de un acervo relevante de conocimientos cientícotecnológicosyaltímidoybisoñopapeljugadopor laintelectualidad, cupoalosmédicoscumplircon elpapeldeintelligentzia,porquecomponíanel únicosegmentoencontactodirectoconlasesferas delpoderyconlasnecesidadessanitariasdel proletariado. Enesamediación,cupoalosmédicosdeizquierda unrolcrucialenladifusióndelideariosocializanteque rompíaconlapomposidaddelasoligarquíasmédicas ysecularizabaelpaternalismocatólico. LaquiméricaRepúblicaSocialistade1932había llevadoalosreformadoressocialistasapreconizar la implantación en Chile de una “dictadura sanitaria” que diseminase por el país “usinas de salud”, junto a la idea de una administración planicada e integral de los cuidados, según ya ocurría en la URSS. losreformadoresbrasileñosdeesamismadécada, pusieronénfasisenlaracionalizacióntecnocráticade losserviciosdesaludynosecomprometieronconla dimensiónpolíticaysocialdelasaludylaasistencia médica(23). La adopción del binomio “médico-social” permitió laformulacióndeunconjuntodeprincipiosde organizacióndelosserviciosqueestablecieronlas líneastécnicasqueorientarían,apartirdelosaños cincuenta,laestructuraygestióndelSNS. Talesfundamentos constituyeronuna verdadera filosofíadeacciónquepuederesumirseenlos siguientesprincipios(24): - Integralidad de las acciones, abarcando todas Apartirdeentonces,seinicióenelpaísunamplio debatedelosproblemasdesaludnacionalsiendo lacomparaciónconelplanodelasexperiencias internacionales,elmétodousadoparalacomprensión delosproblemasnacionales. - Estadiscusiónnacionalquedenunciólascondiciones aberrantesde miseriae insalubridad delpueblo, condujoa larelación epistemológicaentre las cuestionesmédicasylassociales,asícomoala confrontaciónentrelascausassocialesyambientales delasenfermedadesylaslimitacionesdela intervenciónclínicaenlasuperacióndelosproblemas desaluddelapoblación. - Así,en claraasociación con las ideasde los reformadoreseuropeosdelsigloXIX,losespecialistas chilenosdeladécadade1930comenzaronarelevar elroldelosdeterminantessocialesdelasaludde lapoblación. HaciendounanálisiscomparadoentreChiley Brasil,Labraseñalaqueestoúltimoconstituyóuna particularidadimportantedelprocesochilenoqueno sedioenotrosámbitoslatinoamericanos,porcuanto 292 - - las etapas de la vida en sus aspectos físico, moraleintelectual,conutilizacióndelosrecursos necesarios para modicar las condiciones socialesdesfavorablesaldesarrolloindividualy colectivo. Planicación de los objetivos y metas a lograr en cadaetapa,responsabilizandoalosencargados ycorrigiendoloscursosdeacción. Concentración de la integralidad, la planicación ylosrecursosenelcontroldelosproblemasy etapasmásvulnerablesdelavidahumana. Comandotécnicoúnicodelasaccionespúblicas y privadas, subordinándolas a la autoridad técnicasuperiordeterminadaporlaley. EstatizaciónuobligacióndelEstadodecumplir la funciónprimordialdedefensadelosciudadanos, proveyendo todos los recursos y dictando las medidas necesarias para la realización de las acciones integrales, planicadas y respaldadas porlaautoridad. Antecedentesimportantesdelasbasesdoctrinarias delamedicinasocialchilenafuelaReunióndeLos Maitenesde1935enquesejuntaronlosmédicos delaCajadelSeguroObrero,paradenunciarla bajacoberturadelSeguro,elnuloimpactodelas accionesmédicasenlamayoríadelosindicadores biodemogácos de los asegurados y la importancia delosfactoresdelamorbilidad Dr. Carlos Antonio Molina Bustos Laliteraturamencionatambiéncomomuyimportante, laPrimeraConvenciónMédicadeChile,convocada porlaAsociaciónMédicadeChileenEnerode1936 enlaciudaddeValparaíso,cuyasconclusiones principales se rerieron a que “el Estado debe reunir  alosserviciosasistenciales,médicos,sanitariosy previsionalesenunMinisterioúnicoasesoradoporun ConsejoTécnico;estudiarlacreacióndeunSeguro SocialÚnico; orientarla enseñanzamédica enun sentidosocialycentralizarlaluchacontralosmales deproyecciónsocialcomolatuberculosis,lalúes,el alcoholismoyotros. Yaqueelgremiomédicodebedefendereljusto equilibrioenladistribucióndelosproductosdel trabajo,así como lainfluencia del Estado enla producción,enladistribuciónyenlospreciosdelos productosdesubsistenciaysuintervenciónenla mejoría de las condiciones de vida del pueblo” (25). Otras recomendaciones se rerieron a la estructura de laAMECH,entantolaúnicaconfederaciónnacional queagrupabaalosmédicosexistentesenelpaís. ApartirdenotaspersonalesqueelDr.HernánDurán Moralesproporcionó,hasidoposibleconstruirun cuadrodeconceptosbásicosdecaráctercomparativo, quesintetizanlatransformaciónqueexperimentóla medicinasocialchilena,decantadaenlaPrimera ConvenciónMédicareferidayqueconstituyólapauta delaactuaciónpolíticadelaAMECHhastalallegada del Frente Popular en 1938 (26): Lascincoideasfundamentaleseran: - Laconcepciónsocialdelosproblemasmédicos omedicinasocial. - La socialización de la medicina en tanto obligaciónprincipaldelEstadodeBienestarpara todalacolectividad- Lacentralizacióndelafunciónsanitariaenuna solainstitucióndecaráctertécnico. - El predominio del saber médico sobre la intervención legal y política en la planicación y comandodelosservicios. - Una visión corporativista de las relaciones entre profesionales y trabajadores de la salud y el Estado. Estosprincipiosfueronacogidosporlossectores vinculadosconlasideasprogresistasqueavanzaron alFrentePopularyqueAllendesintetizóensuobra LaRealidadMédico-SocialdeChile. Eneldesarrollodelamedicinasocialchilena,es posible identicar cuatro posiciones doctrinarias que inuyeron en la época estudiada, dada la jerarquía queteníalaopinióndelgremiomédicoenlaspolíticas degobierno.Ellascondicionarondemodomuy importanteeldebateprevisionalysanitariodelperíodo analizado,tantoalinteriordelFrentePopularcomoen elescenariogeneraldelasfuerzaspolíticasypueden encontrarseenlabaseexplicativaprimaria,delas contradicciones y pugnas que lenticaron el proceso dereforma,cuyasíntesishegemónicaynegociada generó el perl de la reforma aprobada en 1952 con elServicioNacionaldeSalud. Debodejarexplícitoquetresdeellas,elpensamiento conservador,lavisióndelossocialistasylos planteamientosdelosradicales,fueronhistóricamente anteriorestantoalaexpansióndelEstadode Bienestarposterioralasegundaguerramundial, cuandoerahegemónicointernacionalmenteelmodelo delSeguroSocialcentradoenlarecuperaciónde lafuerzadetrabajoindustrial,comoalaaparición de la terapeútica moderna. (Penicilina-1948). La cuartaposición,querepresentólaFalangeNacional, correspondióareelaboracionespolíticasydoctrinarias deprotecciónsocialposterioresalasegundaguerra mundial,englobadasenelconceptodeSeguridad Socialreferidoalconjuntodelosderechossociales inherentesalaciudadanía. Laexistenciadedistintasvisionesyopinionespolíticas confrontadasenelcampodelasalud,decarácter ideológico-doctrinario,secontraponeclaramentecon latesisdelaunanimidaddelasopinionesmédicas respectodelamedicina,elEstadoylasociedad,que yahasidocitada. 293 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 1. El Proyecto Conservador . El Dr. Eduardo Cruz-Coke en su libro “Medicina Preventiva y Medicina Dirigida” (27) publicado en 1938, plantea su tesis del círculo enfermedadpobreza,interesándoseporelindividuoconcreto queproduceyconsumeriqueza.Desdeestepunto devistaconsideraquelasalubridaddeunpuebloes función de la economía privada ya que “los fenómenos deinadaptacióndelindividuoalmedioenquese desarrolla, gobiernan toda la patología social”. En su raciocinio, la insuciencia económica individual setraduceenmorbilidadcrecientey,dadoquelas enfermedadescomolatuberculosisdependenengran parte del salario, la enfermedad inuye posteriormente enelmismosalario.Asíplanteaqueelaumentode lossalariosnoesunasoluciónporquenoatacael fondo del problema y vulnera el principio de “no dar  a un individuo más de lo que produce”. En este sentido se extiende señalando que “el obrero chilenonosiemprerespondealaumentodesalario con trabajo más intenso y hasta trabaja menos”. Deestemodo,Cruz-Cokeplanteaqueestehecho,de consecuenciasgravesparalaeconomíadelpaís,abre el problema de la “pasividad transitoria” o ausentismo, cuyacorrecciónhabíayasidoseñaladaeneltextode la Ley de Medicina Preventiva de 1938. Y continúa, “se trata de aplicar una política de salubridadqueimpidaqueelindividuoreaccione conrepososiemprequeleseaposible,sinocuando éstetengaunsentidopreventivo,comoverdadera medicinasocial,reguladasobrebasestécnicasde epidemiologíaysaneamientoyatravéselapesquisa oportuna en el hombre supuestamente sano” (28). Cruz-Coke afirma que “la medicina social con caracteresdemagógicos,basadaenlamentacionesy consideraciones económicas vagas, no es válida”. Enoposiciónaesamedicinademagógica,señalaque laLeydeMedicinaPreventivaestableceunaprevisión biológicaverdadera,disminuyendolapasividad transitoriay organizando alhombre consumidor. ConestaLeypretendequeelEstado,pormedio de la Medicina Dirigida, actúe sobre la “máquina” quedebeserurgentementereparada,esdecir,el hombre-trabajador, “aún sano, es recuperable de 294 unaafecciónquereciéncomienzaycuyasaludesel principalelementopositivodelariquezaquepodemos esperar” (29). Paraelloseñalatresmedidasbásicas,examen sistemático,periódicoyobligatoriodesalud;reposo paraeltratamientodelaenfermedadincipientey remuneracióndeesereposo,garantizandoelretorno altrabajo,queeselobjetodelaLeydeMedicina Preventiva. Esto sedebía acompañarde incentivos para la construccióndesanatorios,deunavisiónpreventiva en el mundo obrero de la tuberculosis, la sílis, las enfermedadescardiovascularesymástardedel cáncer. LaLeydeMedicinaPreventivasepusoenpráctica atravésdeunacontribucióndelosempleadoresa lascajasprevisionales,del1%delvalordelsalario, loqueconstituyóuntriunfodeCruz-Cokeantelas clasespatronales. Noobstante,elautorcitadoresponsableteóricoy técnicodelaspropuestasconservadoras,nopresentó propuestasdereorganizacióndelosserviciosde saludquefuesenmásalládesumetáforadeMedicina Dirigida y que permitieran justicar la coerción del poderestatalaaquellosqueserehusaranalimperio delaley. 2. El Pensamiento Socialista En 1939 Salvador Allende, en su obra “La Realidad Médico-Social Chilena” (30) planteó un conjunto de análisis,inspiradosenelmaterialismohistórico,que abarcarontodaslasdimensionesdelavidanacional, desdeladependenciaeconómicahastaelatraso cultural. Contiene referenciasconceptuales,antecedentes geográcos y demográcos, una exposición de las condicionesdevidadelasclasestrabajadoras,de losproblemasmédicos,delasenfermedadesmás frecuentesydelosaccidentesdeltrabajo,asícomo unacríticaalaorganizacióndelosserviciosmédicos ysanitariosyalaprevisiónsocial. Contrariamente alatesis dela unanimidad delas opinionesdetodoslossectoresmédicos,Salvador Dr. Carlos Antonio Molina Bustos Allendecriticafuertementeyentodasuextensiónala LeydeMedicinaPreventivadelDr.Cruz-Coke,Ministro deSalubridaddelgobiernodeAlessandri,anterioral deAguirreCerda.Desarrollaparaellolatesisquese debe invertir el círculo vicioso “enfermedad-pobreza” sostenidoporCruz-CokecomolabasedelaLeyde MedicinaPreventiva,señalandoquesonlosfactores socioeconómicosydelmedioambientelosqueinciden directamenteenlasalud,debiendoelEstadoactuar sobre ellos. Dice claramente que “esa Ley no hace  justicia a su nombre por cuanto ese concepto cientíco incluyelaatenciónintegraldelasalud,comprende atodoslosindividuosdesdesugestaciónhastasu fallecimiento”. Allende dice además, polemizando, queesaleyesestrecha,reducida,porqueapenas cubrealosaseguradosactivos,noconsiderael salario nila higiene ambiental, noincluyemuchas otrasenfermedadesigualmenteimportantes,comolas enfermedadesprofesionales,nocontemplaelnúcleo familiarcomounfocodeenfermedades,descuida losaspectoscurativosynointegraaloshospitalesy demás servicios asistenciales. Agrega Allende, “…por  últimolospatronesutilizanlaleycomounarmapara eliminaralcandidatoaenfermoenelmomentoque éste busca trabajo, agravando así el desempleo” (31).Ensíntesis,paraAllende,lapolíticadeMedicina Preventiva “tal como está proyectada e implementada es un fracaso completo” (32). En relación a las condiciones de vida del “capital humano”, Allende se extiende considerando que “las masaspopularesdebenreivindicarsuderechoavivir comounpueblocultoylaNacióndebemovilizarse, contodas sus fuerzasparasanearelpaís,luchar contra los agelos y los vicios y llevar la ingeniería sanitariaylamedicinasocialaloslugaresmás recónditosydistantesdelpaís.Elcapitalhumano, basefundamentaldelaprosperidadeconómica,ha sidoabandonadoasupropiasuerte,impidiendoque lapoblaciónseacompacta,sólidaysana,capazde producir y de hacer orecer el desarrollo industrial y económico.Losgobiernosanterioresal Frente Popularestimabanpostergableslosgastosensalud públicasinpensarjamásquelapreservacióndel capitalhumanoconstituyelamásaltaresponsabilidad del Estado moderno” (33). Porúltimo,AllendepresentaunProgramadeAcción Médico-Social que propone una “Gran Caja de PrevisiónNacionalÚnica,lareestructuracióntotal delMinisterio,asícomolainstalacióndeunConsejo Nacional de Salubridad, encargado de unicar y regular todoslos servicios yprogramasmédicos yasistenciales,hacialacreacióndeunServicio Nacional de Salubridad, que el Estado nanciaría en un 80%, destinado a atender a toda la población asalariada y a sus familias”. ElConsejoNacionalseencargaríatambiéndela creaciónde una EscueladeHigienedestinadaa formarsanitaristas,administradoreshospitalarios, enfermeras,visitadorassocialesyotrostécnicos. La unicación de los servicios, decía Allende, “traerá paralelamentelaescalaúnicaparalosmédicosyla creacióndelColegioMédicocentradoenlaactividad sindical del gremio” (34). 3. El Planteamiento del Partido Radical y el  aseguramiento del trabajo asalariado . Estacorrientepolíticaparecióinspirarseenlas propuestasdelaOrganizaciónInternacionaldel Trabajo(OIT)paralaspolíticassociales.Suvocero másimportante,poraquellosaños,eraelDr.Julio Bustos,durantemuchosañosDirectorGeneralde PrevisiónSocial. Supensamientosobremateriasmédicas,sanitariasy deprevisiónsocialfueampliamentedifundido. Lacategoríacentraldelosplanteamientosradicales eraeltrabajo.Porlotantolapreocupacióneneste sentido,estabareducidaalasfuerzasproductivas insertadasenelmercadoformaldeltrabajo.En consecuencia,elsistemadesegurosocialera entendidocomounapolíticadestinadaamantener lasaludylacapacidaddetrabajodelasegurado, protegerasufamiliayasegurarlesexistencia económica.ElSeguroeraentoncesunainstitución económico-sanitariaquecumplíasuobjetivoatravés delaprevenciónderiesgos,larecuperacióndelos afectadosylaindemnizaciónpecuniariadelosdaños ocasionados. Su nanciamiento debía ser tripartito de modoqueelaportedelostrabajadoresfortaleciera elreconocimientodesusderechos,elaportedel empleadorlointeresarapordisponerdemanode 295 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 obradecalidadyelaportedelEstado,promoviera lasolidaridadsocialylacohesióndelosdiversos componentesdelasociedad(35). Estosplanteamientosseadscribieronalaposturade Cruz-Cokeenelsentidodeconsideraralamedicina socialocolectivacomounaaccióndevigilancia sobreelindividuosanoysufamilia,entantovalor económicoapreservar.Estodebíasersocialporque laenfermedadseestimabacomolacausaprimera delas incapacidadesqueconvertíanaelementos activosdelprocesoeconómico,encargaspasivas paralacolectividadyenfactoresdedegeneraciónde laraza.Comotalpolíticanosepodíarealizaratravés delamedicinaliberal,serequeríadelaMedicina Dirigida,concebidaporCruz-Coke,queincluíalaidea deunPlandestinadoacombatirlageneracióndelos factoresmórbidosquehostigabanalapoblación. En1939,elDr.Bustosplanteódistinciones conceptualesimportantesentreasistencia,previsión socialysanidad,queresultamuyimportanteconocer hoy día por cuanto tuvieron directa inuencia en laspropuestasdereformadelasaluddefendidas porelPartidoRadicalenlosañossiguientesenel Parlamento.Enestesentido: -Laasistenciaerarealizadagratuitamenteporel Estadoparasatisfacerlasnecesidadeselementales delosindigentesycorrespondía,segúneste planteamiento,aunaetapayasuperadaatravésde la Benecencia por el Estado chileno individualista y librecambistadesdeelsigloXIX. -Laprevisiónsocial,encambio,seencuadraba enlanuevacorrienteideológicaquepropiciaba laintervencióndelEstado,pormediodeuna instituciónautónoma,destinadaaunaorganización másnormaldelavidadelostrabajadoresenlos aspectossanitarios,económicos,financieros,  jurídicosymorales.HabíasidointroducidaenChile en1924conelSeguroObrero,conelobjetivode eliminarlosfactoresquedeterminabanlaexistencia delosindigentes,constituyendouninstrumento deredistribucióndela riqueza,quepermitíaa los trabajadoresalcanzarsuderechoinalienableavivir yprocrearenformasana. -Lasanidad,salubridadosaludpública,setrataba deunafunciónsanitariapura,osealanecesidad 296 de la protección o prolaxis nacional e internacional contralasenfermedadesinfectocontagiosas,el saneamientourbanoyrural,lahigieneindustrial,la educaciónsanitaria,lademografíaylabioestadística, laproduccióndevacunasysueros,lapolicíasanitaria, entendida como la scalización de los productos medicinales,losalimentos,laprostituciónysu ejercicioprofesional(36). ApartirdeestosconceptoselDr.Bustosplanteaba enconsecuencia,queesastreslógicasdescritaseran totalmentedistintasynopodíanserconfundidas. El problema, con las tesis socialistas de unicar todos losserviciosmédicosenunasolainstitución,estaba asíplanteado.Seabríaademásladisputarespecto de la denición de cuál sería esa superorganización yaquéautoridadestaríasupeditada. La historiografía de este conicto permite develar  queenlaConvencióndelaAsociaciónMédicade Chilecelebradaen1937sehabíaplanteadoun PlanRacionaleIntegradoparaelCuidadodela Salud Pública, anado con los fundamentos de la medicinasocial.EnesaConvención,losmédicos radicalespropusieronpostergarsu discusiónhasta queaparecieraotraalternativa. No obstante, en la Convención Médica de 1938, se decidióenviaralparlamentounproyectodeleyque, enlamismalíneadelPlananterior,contemplabala fusióndelosserviciosmédicosdelaCajadelSeguro ObreroydelaBeneficencia,dandoorigenaun ServicioNacionaldeSalubridadque,deacuerdoa lapropuestadeAllenderefrendadaporelPresidente AguirreCerda,seríaimplementadoporunConsejo (37). Losradicalesimpugnaroneseproyectodeley porque signicaba “un paso atrás” en relación a los progresosmédico-socialesalcanzadosenelpaísy enEuropa.ParaBustoserainaceptablelaideade fundir la Benecencia, entendida como la asistencia médica caritativa, con el Seguro que signicaba la previsiónyconlaSalubridadopolicíasanitaria,en unasola entidad.Talaberración seríairrealizable Dr. Carlos Antonio Molina Bustos debidoalcarácteryestructurairreconciliablesdelas instituciones que se pretendía unicar. En síntesis, la iniciativa, calicada como un “grave retroceso” se destruía con argumentos doctrinarios, técnicos, sociales y morales (38). EnrelaciónalasideaspresentadasporBustosyde Viadoanombredelosradicales,faltópoderacrecentar lamedicinadirigidaporelpropioSeguroSocialyno porunainstitucióndistintayseparada,comosugerían Allendeyotrascorrientesdeizquierda. Estas disputas enel seno delFrente Popular, proyectadasalagestióndegobiernodeAguirre Cerda,permitendemostrarlaexistenciadeprofundas contradiccionesenelsenodelacoalicióngobernante, alrededordeloselementosfundacionalesdela proyectadareformadelSeguroSocialquehabríade ser propuesta en 1941 y nalmente resuelta en 1952 conelServicioNacionaldeSalud. Resultatremendamenteimportante,paracomprender lalargalatenciadelareformadelaley4.054delos añosveinte,entenderlagravitaciónquetuvoesta discrepanciadefondoenelsenodelacoalición gobernanteyquesereferíaaaspectosdoctrinarios ytécnicosserios. Esteescenarioinicialdelaideadelareformaofrecida porelFrentePopular,estáamuchadistanciadela ideatandifundidadelconsensoylaunanimidad,en eldesarrollodelamodernainstitucionalidadsanitaria chilena. BustospresentósupropiapropuestaalaConvención delaAMECHde1939quefuelaqueseimpusoenla ComisióndeEstudiosde1940queseformóconel objeto de elaborar el proyecto de modicación de la ley4.054de1924yqueAllendedebiópresidircomo MinistrodeSalubridaddeesegobierno. El proyecto de Bustos preveía un Programa Unicado deProtecciónalaSalud,basadoenunSeguroSocial Unitario, para cubrir todos los riesgos de vida y trabajoyTotalporquecubríatantoalostrabajadores manualescomointelectuales,ademásdeincluir alafamilia,entendidacomopiedraangulardelas sociedadeshumanas. Enelplanodesuimplementación,lapropuesta separabaalaSalubridaddelrestoytransferíalos hospitalesde laBeneficencia al SeguroSocial, definiendo así, dosgrandes funciones técnicas paraelsectorsalud: lasanitariaosaludpúblicay ladeasistenciamédica,enfatizandolacreaciónde “carreras de médico sanitario y de médico prestador  de servicios asistenciales”. Bustos y de Viado agregaban: “Sólo una medicina social y dirigida puede elevar el nivel biológico del país”. Pareceposibleplantearquelaparalizacióndela reformaduranteunadécadaenelCongresoNacional encuentrasusraícesenlaprofundadivisióndelos técnicos,delosmédicosydelospolíticosquese generófrentealosdosplanteamientosdoctrinarios descritos. Sirecurrimosaunanálisiscomparadodelahistoria nacionaldeesteprocesodetransformacióny evolucióninstitucional,conloocurridoenotrospaíses delaregióndelasAméricas,esposibleconstatarque estadisputaseresolvióenlamayoríadeellosconla adscripcióndelosserviciosasistencialesalámbito delaseguridadsocial. 4. El acuerdo en la Seguridad Social: El Rol de la Falange Nacional . Lasdiscusionesdoctrinariasreferidas,cambiaron detonocuandoen1950elpoderlegislativoretomó losproyectosdereformasocial.Habíacambiado elcontextopolíticonacionaleinternacional;eran lostiemposdelaguerrafría,delahegemoníade Estados Unidos y de la expansión del concepto de SeguridadSocialquediofundamentoalEstadode Bienestarenlospaísesavanzados,conexcepción de Estados Unidos. EnestesentidoapuntabanPintoyViel(39)cuando señalabanqueelprimerusodeesaexpresiónocurrió en Estados Unidos, con el mensaje de Rooselvelt de 1935quepropusoelActadelaSeguridadSocial,que entendía a la seguridad social “como una organización estructuraldelasociedadquegarantizaraatodoslos 297 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 ciudadanoslaposibilidaddeunavidalibreydepleno desarrollo de sus facultades”. Esa iniciativa no pasó deserunbuendiscurso. ElmismoconceptofueprofundizadoenGranBretaña apartirde1941,conlosestudiosdelaComisión Beveridge, cuyo relato denía a la Seguridad Social como la abolición del “estado de necesidad” y que suministrólasbasesparalaspautasdelagran reforma británica de 1948. Tambiénen Francia, sesometió a laAsamblea Nacional en 1945 un proyecto de reforma que denía a la seguridad social como “la garantía proporcionada acadaciudadanodeasegurar,encualquiera circunstancia,susubsistenciayladesufamiliaen condiciones decentes”. EnEuropa,lasexperienciasdeampliacióndelos derechossocialescrearonraícesyGranBretaña montóuncomplejodeprotecciónsocialinéditoenel mundocapitalista,delcualformóparteelNacional HealthService.EstemodelodeSeguridadSocial inglésdespertógraninterésentodoelmundoy,por cierto,tambiénenChile,dedondepartieronaconocer laexperienciaelabogadoFranciscoPintoyelmédico sanitaristaBenjamínViel,cuyaobracitadafuedada aconocerenelmomentoenquelarepresentación parlamentariaobtenidaen1949porlosfalangistas,se preparabaparaintervenirenlaspolíticasdelgabinete de “sensibilidad social” de González Videla. EltrabajodePintoyVielparecióserdecisivoenlas indicacionesdelosdiputadosfalangistas,durante ladiscusiónde lareforma delSeguro Obrero, especialmenteenlafundamentacióndoctrinaria,  jurídicaeinstitucionaldelaindicaciónquepropuso laideadelServicioNacionaldeSaludenelproyecto quesediscutía.Estaindicaciónparecehabertenido elpropósitodesuperarlosantagonismosentrelos enfoquesquehansidodescritos. PintoyVielensutrabajo,introdujeronelconcepto del “deber ser” de la Seguridad Social, ilustrándolo conelcasodeGranBretañacomparadoconelcaso chileno. Demostraronqueenelpaíseraposiblealcanzarese estadosuperiorde concienciasobrelos derechos sociales,porqueyaexistíanlosnecesarioselementos legales,institucionalesytécnicos.Lafórmulapara 298 transformar gradualmenteel sistemade protección socialimperanteconsistíaenconsiderarlosprincipios generalesdelmodeloinglés,tomandoencuentalas limitacionesnacionales,losderechosadquiridospor determinadosgruposylanecesidadderealizaruna ampliacampañadeconvencimientoacercadelos benecios del nuevo sistema. AunquelaSeguridadSocialconstituyeenrigor, unapolíticaqueabarcabaloeconómicoylosocial, incluyendoelplenoempleoyunadistribución equitativadelossalariosydelarentanacional,los autores citados adoptan una denición más ajustada a “la realidad chilena”, entendiéndola como “el conjunto demedidas queprimeroresguardanla capacidad delosindividuosdedesarrollarseencomunidady luego,aseguranlosmediosdesubsistenciafrentea losacontecimientosinevitablescomolaenfermedad, la invalidez y la vejez”. SeñalanPintoyViel,queparaestosefectos,la SeguridadSocialdebíadesarrollartreslíneas: enprimerlugar,laprevenciónderiesgosque afectabanlacapacidadproductivadelosindividuos (epidemiología,saneamiento,seguridadenel trabajo,salubridad)encoordinaciónconunPlande ConstruccióndeViviendasHigiénicas;ensegundo lugar,laasistenciaycuracióndelenfermo,incluyendo exámenesperiódicosgenerales,diagnósticoprecoz, tratamientoclínicoyrehabilitaciónyentercerlugar, subsidiospecuniariosalciudadano,cuandoesté privadodesurentaporenfermedad,invalidez, desempleoyotrascausas. Eldesarrollodeestastreslíneasplanteadasporlos autores, signicaba la creación de una organización dobleque cuidara laSeguridad Económicay la SeguridadFísicaoBiológica,enladobleperspectiva demantenerelpoderdecompraestableyla distribución equitativade larentay, porotrolado, mantenerlaproductividaddelapoblación. Loanteriordebía,paraexpresarelconceptode solidaridadsocial,articularseconotrasmedidas, comolaelevacióndelossalariosbajoseintegrarse enunPlanGeneraldeSeguridadSocialque contemplaralosprincipiosdeunidad,uniformidad, continuidadyuniversalidadenlaprotecciónlegal Dr. Carlos Antonio Molina Bustos detodalapoblación,entodaslasetapasdelavida, independientementedelaactividadquedesarrollaran losciudadanos. Enrelaciónalaadministracióndelsistema,los autorescitadospropusieronlaseparacióndenocomo caridad, sino como derecho especíco organizado en un Servicio Nacional de Salud”. MaríaElianaLabradestacalagrancontribuciónde PintoyVielalareconceptualizacióndelasfunciones socialesdelEstadodeBienestarmoderno,demodo deabarcarapartirdeunprincipiocomún,instituciones relacionadasperodiferentesquecumpliesen losmismosobjetivosyfuncionesquesevenían realizandoenelpaísdeformairracional. Las formulaciones de Pinto conguraron un conjunto coherentequelepermitióalDr.Vielsustentarsu propuesta especíca para la salud. Así,elPlanGeneralquelosautorespropusieron incorporabalaseguridadeconómica(subsidios, indemnizaciones,pensiones, etc.) enel Servicio deSeguroSocialylaseguridadfísicaobiológica (prevención deriesgos,asistencia médica) enel ServicioNacionaldeSalud. Enlaobradeestosautoresqueestamosexaminando, seincluyeloquellamaronunaPropuestade OrganizacióndelaSeguridadSocial.Enellase estableceunparaleloentreelServiciodeSeguro Social y el Servicio Nacional de Salud, denidas como entidadesautónomascondirecciónyadministración propias. Enesteparalelosecomparanambasinstituciones propuestas,desdelossiguientespuntosdevista: -Lafuentedesusrecursos,señalándoseparaelSSS lascontribucionestripartitas(cotizacionesobreras, aportespatronalesyaporteestatal)yunrégimen nanciero de repartición y para el Servicio Nacional de Salud, un nanciamiento desde el erario nacional. Laadministracióndeestosrecursosseharíaatravés deunFondoÚnicoNacional. - Los principios o el “deber ser”, señalándose para elSSSquedebíaincluiratodalapoblaciónconuna protecciónuniformeycontinuaencuantoaedad, riesgos,actividad,etc.yenrelaciónalSNS,se precisabaquedebíaserviratodalapoblaciónsin ningunadistinción,consideraralgrupofamiliaryno sóloalindividuoenfermo,debíadesarrollaracciones selectivassobrelosproblemasmásfrecuentesysu administracióndebíaserdedireccióncentralizaday deejecucióndescentralizada -Lacobertura,apartirdelosprincipios,señalaba paraelSSSsuampliacióngradualapartirdelámbito deaccióndelSeguroObrero,incluyendoprimero alospropiosobrerosasegurados,paraqueluego seintegraran, mediante lapersuasión,todaslas categoríasdeempleados,profesionales,civilesy militares. ParaelSNSseseñalalainclusióndelaDirección GeneraldeSanidad(oSalubridadPública),la Dirección General de Benecencia, el Servicio Médico delSeguroObrero,laDireccióndeProteccióndela InfanciayAdolescencia,elServicioMédicoNacionalde Empleados(Sermena),losServiciosdelasotrasCajas dePrevisión,losServiciosMédicosdelasPolicíasy delasFuerzasArmadas,losServiciosMédicos Municipales,elInstitutoBacteriológicoylaSección Biodemográca. En relación a la administración del SNSlosautoresproponenunaDirecciónSuperior unipersonalconunDirectorGeneralasesoradopor unConsejoTécnico,unConsejoAsesorintegradopor representantesdelacomunidad,delossindicatosy delosprofesionalesyConsejosRegionales.Propone ademásparaelSNS,unaorganizaciónterritorialen zonasoregionesdesalud,connivelesdeasistencia integradosporhospitalesgenerales,centrosdesalud ypostasruralesyparaelpersonalmédicopropone un régimen con relaciones contractuales denidas conparticipacióndelColegioMédico. EstecuadropropuestoporPintoyViel,culmina,en consecuencia,laproposicióndeunPlanGeneral deSeguridadSocial,dealcancesefectivamente nacionales,únicoysinexclusiones,destacándose laincorporacióndetodoslosempleadosydelas FuerzasArmadas.Enestapropuestanoseadvierte ninguna exclusión y se destaca que el nanciamiento de este servicio único de salud, se nanciará a partir  del tesoro nacional, reservándose el nanciamiento tripartitoparaelServiciodelSeguroSocial. 299 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 ApartirdeesteestudiodePintoyViel,losdiputados falangistasRogers,CarmonayReyeshicieronlas indicacionesparlamentariasquepermitieronla introduccióndelServicioNacionaldeSalud,pormedio delagregadodeunartículoespecialalproyectode ley. Las actas del Congreso Nacional permiten armar  queestosdiputadosconsiguieronincluirenlareforma previsional, un conjunto de artículos que unicaban losserviciosdesaludpúblicayasistenciamédica delpaísenunanuevainstituciónquedenominaron ServicioNacionaldeSalud,asemejanzadelNational HealthServicedeGranBretaña. 5. ¿Y la Medicina Privada?  Enelperíodoestudiado(1933-1952)nohuboninguna propuesta referidaalespaciolegalde lamedicina privadaenelsectorsalud. Ésta había crecido lentamente a partir de pequeñas clínicas,enespecialmaternidades,consultas médicasylaboratorios,graciasalademandade losempleados,satisfechamedianteconvenios delosserviciosdebienestardelasreparticiones públicas,delasempresasydelascajas,conesos establecimientosyprofesionales,demaneraqueno constituíanalternativaalgunafrentealmonopolio estataldelaatenciónmédica,enespecialenlo hospitalario. Prevaleció,noobstante,unadisputaentrela univerzalización ylano coberturarespectode las otrascategoríasdetrabajadores,loquepuedeser atribuidoenbuenamedida,alprincipiodefendido intransigentementeporlosconservadoresylos liberales,enelsentidoquelaprotecciónsocialdel Estadodebíadestinarsesóloalosdesamparados. Laperseveranciadeesamentalidadsedemostró posteriormente durantelos innumerables debates sobrelareformasocialylasdemásleyesrelativas alsectorsalud. Cuandosediscutióenelpoderlegislativolacuestión delejercicioliberaldelamedicinaversuslamedicina asalariada,elsenadorCruz-Cokeyelministro JorgeMardonesexplicaronalosparlamentarioslos objetivos y límites de la “medicina colectivizada”. 300 ParaMardones,todoloqueconstituíapeligropara lacolectividad,comolasepidemias,lasaguas contaminadas,losenfermoscontagiosos,cabían en la medicina colectiva y también la atención “de losgrupossocialyeconómicamentemaltratados, cuyasbajasrentasnolespermitenrecurrirala medicina individual”, rearmando que “no podemos generalizarunamedicinadetipoindividualatodala población”3. Lamencióndeesaideologíaconservadoraes importante,porquelahistoriadelsistemadesalud chilenopuederesumirsehastanuestrosdías, enlaarticulaciónpermanentedelasalternativas contrapuestasycontradictorias,entreasumirel accesoalamedicinaestatalcomounderecho universalosólorestringidoalosmáspobres. CONCLUSIONES Sinpretenderestablecerconclusionesterminantes, sinotalveznuevosespaciosdeinvestigaciónque perfeccionenydesarrollenlosobjetosdeestudio planteados,esposibleylegítimoconcluirquelos antecedentesdelafundacióndelServicioNacional deSaludexaminadosenelperíodo,estánmarcados conclaridadporlaexistenciadefuertesyprofundas controversiasque,desdeelcampodoctrinarioe ideológico,determinaronlaconductadelafuerzas políticasydelosdiversosprotagonistasyactores sociales. El dilema historiográco enunciado en la Introducción deestetrabajo,entrelateoríadelconsensoyla unanimidadylahipótesisdelaconfrontaciónpolíticoideológica,parecehaberseresueltoafavordeesta última. Alahoradeintentarcontestarlaprimerapregunta formuladaenlaIntroducciónenelsentidodeexplicar porquéelgobiernodelFrentePopularpresentó suemblemáticoproyectodereformaprevisionaly sanitariasóloen1941,loselementosaportadosen estainvestigaciónpermitenconcluirquelasdiferencias mayoresydefondoentreelpensamientomayoritario 3 SenadodeChile.DiariodeSesiones.7ºSesiónextraordinaria;22de Noviembrede1950. Dr. Carlos Antonio Molina Bustos yhegemónicodelosradicalesyelpensamientodelos socialistas,estánenlabasedelarespuesta. Enefecto,lamagnituddelasdiferenciasque seexpresaronentreestasdosfuerzaspolíticas constituyentesdelFrentePopularyquesehicieron explícitasenlasConvencionesMédicasde1936, 1937, 1938 y 1939, parecen haber determinado que parairadelanteconlareformadelSeguroObrerode 1924,hubonecesidadpolíticadetrabajarunacuerdo enelsenodelaalianzadegobierno. Amayorabundamiento,examinandolafundamentación yelcontenidodelarticuladodelproyectodeley enviadoenJuniode1941alCongresoNacional, alaluzdelosplanteamientosdoctrinariosyde losdiscursosde losrepresentantes delPartido RadicalydelPartidoSocialista,losDrs.Bustosy Allenderespectivamente,esposiblecolegirque elpensamientoradicalhegemonizóelcontenido especíco del articulado del proyecto, encontrándose sóloensusfundamentoslaintenciónsocialistade abrirlosespaciosparaunrégimenorgánicoúnico paralaprevisiónsocialchilena. Un análisis comparado entre los contenidos doctrinariosydelProgramadeAcciónSocial propuestosporelMinistroAllende,ensutrabajoLa RealidadMédico-SocialChilenayelproyectodeley citado,demuestraquelascontradiccionesprincipales entrelossocialistasylosradicalesseresolvierona favordeestosúltimos. ElanálisisdecontenidosdelasposicionesdeJulio BustosySalvadorAllende,nosllevaadiferencias muchomásprofundasquelasanotadasenlos párrafosprecedentes.Elplanteamientosocialista, inauguradordelaemergenteMedicinaSocialChilena, habla de las condiciones de vida del “capital humano” y señala que “las masas populares deben reivindicar  suderechoavivircomounpueblocultoylaNación debemovilizarsecontodassusfuerzasparasanear el país, luchar contra los agelos y los vicios y llevar la ingenieríasanitariaylamedicinasocialaloslugares más recónditos y distantes del país”. Por eso,los alcancesqueAllende leconfería ala saludpublica,sereferíanaqueelcapitalhumano eralabasefundamentaldelaprosperidadeconómica y “……ha sido abandonado a su propia suerte, impidiendoquelapoblaciónseacompacta,sólida y sana, capaz de producir y de hacer orecer el desarrollo industrial y económico”. S u by a ce  e n  e s a f o rm u l ac i ón  u n a n u ev a conceptualizacióndelasaludcomoelderechodel puebloaunavidadigna,propiadeunpuebloculto, muchomásalládelconceptodesaludentendidoa partirdelanecesidaddepreservarlacontinuidad,la eciencia y efectividad productiva y la rentabilidad delosprocesosligadosaltrabajo,enlosmarcosdel capitalismo,desdeelcualseorientaelpensamiento delDr.JulioBustosysuscolaboradores. Eldiscursosocialistacentrabasuvisióndelareforma delSeguroSocial,muchomásenlasalud,formulando laideadeunaGranCajadePrevisiónNacionalÚnica ydeunConsejoNacionaldeSalubridadqueabriera elcaminoaunServicioNacionaldeSalubridad. Polemizabanasí,duramente,conelconcepto conservador del ciclo “enfermedad-pobreza”, quesosteníaelDr.Cruz-Coke,acuyaprecisión epistemológicaseacercabamáselpensamientode Bustosysuscolaboradores,enelsentidodeentender lamedicinasocialcomounaaccióndevigilancia sobreelindividuosanoysufamilia,comounvalor económicoapreservar. Enefecto,constituyeunaconclusiónjustaseñalar quelacategoríacentraldelosplanteamientos radicaleseraeltrabajoyporello,lapreocupación enestesentido,estabareducidaalasfuerzas productivasinsertadasenelmercadoformaldel trabajo,entendiéndoseelsistemadesegurosocial comounapolíticadestinadaamantenerlasaludy lacapacidaddetrabajodelasegurado,protegerasu familiayasegurarlesexistenciaeconómica. Esposibletambiénquetalescontradicciones, observadasalinteriordelFrentePopularyque proveníandesdelosañosanterioresasucreación, nospermitanentenderlacoexistenciaconcretaen lasdecisiones delEstado,defuertesantinomias entrelatendenciaalamedicinasocialuniversalizada ylaintroducciónpermanentedemecanismosdela medicinaliberalenelpropiorégimenestatizado, fenómeno que se prolongó nalmente mucho más alláde1952yquevistodesdehoy,acompañóel trayectohistóricodelainstitucionalidadsanitaria nacionalhastaelcolapsodemocráticode1973,lo quelediopreexistenciaalascondicionesparael 301 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 desmantelamiento privatizador del edicio sanitario nacionaliniciadoporladictaduramilitar. Debe concluirsetambién que, noobstanteestas diferenciasycontradicciones,losdiscursosenpugna compartieronenestasmateriasquelareformadel SeguroSocialsólopodíaserenfrentadaapartirde unaresponsabilidadfundamentaldelEstadoydel conjuntodelasociedad,enformasygradosvariables, demodoqueeldiscursoylasiniciativasdelas políticaspúblicas,nodejaronespacioalgunoparala medicinaindividualdecarácterprivado. Nomeparecedudablequeesteacuerdorespecto delapreeminenciadelocolectivoydelopúblico, marcótambiénde modo decisivoel cursode los hechospolíticossectorialesdesdeladécadadelos añostreintahasta1952y,aúnmás,queacompañó elcursohistóricoinstitucionalhasta1973,comoya hecomentado. Frentealasdossiguientespreguntasplanteadas enlaIntroduccióndeestainvestigación,¿porqué transcurriócasitodaunadécadasinqueelproyecto fueraexaminadoporelCongresoNacionalyqué ocurrióparaqueen1950seiniciarasudiscusión?, es posible intentar las siguientes reexiones que pudierantenerelcarácterdeconclusiones. Losantecedentesentregadosenestetexto,permiten observarquelaprofundidaddelasdiferenciasquese plantearonenelcampodelosanitarioyprevisional enlaépoca,enelsenodelFrentePopular,enel restodelasfuerzaspolíticasyenlarelaciónentre ellas,formaronpartedelescenariogeneraldelas contradiccionesyantagonismossocialesydeclase quesedieronenlosespaciospúblicosenque actuaronlossujetossociales. Enestesentido,lareorganizacióndelmundosindical enlaConfederacióndeTrabajadoresdeChileen 1936,luegodelprocesodedisolucióndelaFederación Obrera de Chile por los conictos políticos entre sus fuerzas determinantes, signicó la emergencia al escenariosocialypolíticodelsindicalismolegalizado, sinprecedentesenChile. Estaorganización,queadhirióalFrentePopularen 1937yquecanalizabalafuerzaobreraypopular urbana,enespecialdeloscomunistasysocialistas,  juntoalossectoresmediosenorganización,en particularlaAsociaciónMédicadeChile,contribuyeron agenerarunclimapolíticoquemarcó,dealgúnmodo, 302 laculminacióndelatoleranciadelsistemapolítico chilenoalapresiónyelempujedelasorganizaciones popularesqueforzaronunarespuestatransformadora delainstitucionalidad,enrelaciónalrégimen previsionalysanitario. Cabeaquícomounaconclusióndeestetrabajo,lo quehaseñaladoMaríaAngélicaIllanes,enelsentido quehabíallegadolahoradeavanzarenelproyecto dedesarrollodelprocesodeindustrializacióny modernizacióndelasociedadchilenaqueencauzara la “histórica angustia existencial y revolucionara de la clase trabajadora” y se retomara el proyecto de Estado Asistencialcomolavíachilenadelapolíticasocial. La bibliografíaexploradarevela pocos trabajos preocupadosporinvestigarlaextrañacronologíade laconstruccióndelareformadelrégimenprevisional ysanitariogeneradoenladécadadelosañosveinte, asícomodelosproblemaspolíticossurgidosentre lasfuerzaspolíticas protagonistasde laépocay particularmente,alinteriordelFrentePopularen estasmaterias. Laantiguadisputahistoriográficachilenasobre elconsensooelantagonismo,ilustrasobrela importanciadeconocer,enelperíodo1932-1952, los conictos señalados en el párrafo anterior, para explicarlaformaen queocurrieronlos procesos ylascaracterísticasfundamentalesqueadquirió elSNS,comoproductodetalescontradicciones, particularidades que aún inuyen en el presente de lainstitucionalidadsanitarianacional. Laversiónmásfrecuentementeencontradaenla literaturapertinente,apuntaaqueelSNSfueel productodeladeterminacióninnatadelosmédicos chilenosporeltrabajoasalariadoenelEstado,a partirdelimperativomoraldecontribuiralaasistencia delasaluddelasmayoríasquenoteníanrecursos parapagarla. Segúnversionesmenosdestacadas,elSNShabría sidoelresultadodelasdemandaspopularesydelas luchasdelossindicatosobreroscanalizadasporlos partidospolíticosdelaizquierda,afavordelderecho alasaluddelasgrandesmasas. Siseconsideranloselementosanteriorescomo fundantesdelSNS,deberíaconsiderarseque laarremetidadeladictaduramilitarcontrael supuestamentemonolíticoSNSylaconsecuente Dr. Carlos Antonio Molina Bustos destruccióndelamedicinasocialchilena,constituyeron unrelámpagoencieloazul,esdecirsóloaberraciones inesperadas,posibilitadasporelapoyodeladictadura almercantilismoneoliberal. Sin embargo, otras interpretaciones justican las transformacionesdelneoliberalismoautoritario, argumentando la inviabilidad técnica y nanciera del sistema estatal, a partir una imagen de ineciencia y precariedaddelsistemapúblico. Desdeestepuntodevista,laspolíticasdesaludde losregímenesdemocráticoshansidoconsideradas comounproductodelpopulismoelectoreroque habrían provocado la asxia de la iniciativa privada y lainhibicióndelalibertadindividualdeelección. En tal caso, la “modernización” llevada a cabo, por  elrégimenmilitarhabríasidolalógicaynatural consecuenciadelanecesidadderecolocarelsistema médicoasistencialsobrelasbasesquehistóricamente lohabíansustentado,unmixpúblico-privadobasado enelmercadodeserviciosydeltrabajodevolviendo alindividuoel sentidode responsabilidad por su propiasalud. Esposibleconcluirademásquelalargaesperadel proyectodetransformacióndelalegislacióndel SeguroSocialprovenientedelaño1924,desde1941 hasta1952,aparececlaramentedeterminada,porlas condicionespolíticasysocialesquesegeneraronenel paíseneseperíodoapartirdeltérminodelasegunda guerramundialyelsurgimientoinmediatodelaguerra fría,poreljuegomuyvariabledelacorrelaciónde fuerzaspolíticasque dividióal Frente Popular ya lossectoresconservadoresyporlapolíticaerrática yzigzaguiantedelgobiernodeGonzálezVidelaque luegodelailegalizaciónyrepresióndeloscomunistas ydelmovimientosindicalorganizado,viróaladerecha aliándoseconlossectoresmásconservadoresyse abrió paso, nalmente, en 1950 al llamado gabinete de “sensibilidad social”, con los sectores social-cristianos ydelanacienteFalangeNacional. Tales reexiones conclusivas, formuladas a partir de losfenómenosyprocesosestudiadosenestetrabajo permitenexplicarporqué,importantesaportesde lamedicinasocialchilenaemergidaenelperíodo analizadoapartirdelasorganizacionesmédicas, comoelelaboradopensamientosocialistacercano a1940yelseñeroestudiorealizadoporPintoyViel en1950,nolograronadquirirlacondiciónlegalen 1952. Sibienlasindicacionesparlamentariasquecrearon elServicioNacionaldeSalud,recogieronunagran ybuenapartedelascontribucioneshechasporla doctrinaylasprecisioneshechasporlamedicina socialcitada,debeserconcluidoquenohubo condicionespolíticassocialesnipolíticasparacrear unServicioNacionaldeSaludcomonormalegal, quesuperaralasviejasyoriginalesexclusionesdel SeguroSocialde1924yqueleotorgaraaesenuevo servicio la autonomía nanciera desde la solidaridad delconjuntodelaNación,desdeunFondoÚnico Nacionalgeneradodesdeelpresupuestonacional porlatotalidaddelaciudadanía. Convenientemepareceanotarquelaspolíticasde saludysumaterializaciónjurídico-institucional,no puedenserreducidasalvoluntarismodelosactores niadeterminismoshistóricos.Alcontrario,tomando enconsideraciónlasbasesdelfuncionamientodel régimenpolíticochilenodelaépoca,quedaclaro quelastransformacionesdelsistemadesalud fueron,necesariamente,elresultadodecomplejas negociacionessujetasalahegemoníadelstatuquo yalfrenodelaguerrafría,queprodujeronacuerdos siempreimperfectos, debido a la multiplicidad de interesespolíticos, ideológicos, doctrinarios ycorporativosqueestuvieronenjuegoencada coyuntura. Másaún,lastransformacionesfueronelproductode todouncontextodedecisionesysituacionesanteriores, noprevistasnicalculadas,quecondicionaronlos resultadosqueprontoseapartaron,delaimagenobjetivodelosreformadoresmásconvencidosdelas necesidadesdelapoblación. Measistela convicción que sólo así esposible entenderlascondicionesen queserealizaronlas transformacionesdelsistemadesaludqueculminaron en1952,caracterizadascomoestructuralesporque afectaron al edicio jurídico-institucional, sus bases nancieras, la dinámica sistémica de los servicios, la calicación del derecho a la asistencia médica y al podersectorial. Ensuma,elrégimenpolíticochilenodelaépoca noestabamaduropararealizartransformaciones profundas,sinoparafavorecercambiosgraduales 303 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304 ynegociados,bajolahegemoníadelaideología, doctrinaseinteresesmayoresdelossectores conservadoresdelespectropolítico. Referencias 1. Molina Bustos, Carlos: “La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis histórico de sus antecedentes y efectos en la institucionalidad sanitaria chilena”. Seminario Tutorial. Magíster en Historia. Universidad de Chile. 2005. 2. 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Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila2 Dr. Sergio Sánchez Bustos Resumen Este texto trata del desarrollo de la medicina cientíca chilena en los primeros años de vida republicana del país, describiéndose casos particulares de inuencia de médicos extranjeros en este proceso, su conuencia a la coyuntura política nacional en el período 1810-1840, tratando de reconocer factores que determinaron la auencia al país de estos personajes trascendentales para la medicina chilena. Usando tanto biografías comotextosdeestosinmigrantes,sehaceunasíntesisqueincluye,contextosysituacionespolíticasensus países de origen, su destino en Chile y métodos de obtención de inuencia y prestigio generadores de cambios institucionalizadores para la medicina cientíca chilena durante este período. Palabras Clave: Valor simbólico, Institucionalización, República, Método cientíco, Aristocracia, Poder  Abstract This paper treats development of scientic Chilean medicine during the rst republican years of the country, describing particular cases of foreign doctors inuence in this process, join it to domestic political environment during the 1810-1840 period, trying to understand what was the motivation for coming of those transcendental people to the Chilean medicine. Using both biographies and immigrants text, a synthesis is made, including the political situation of their origins countries, their fate in Chile and how they became the inuence to lead theChileanmedicalchangestogetinstitutionalizedduringthisperiod. Key Words: Symbolic value, Institutionalization, Republic, scientic Method, Aristocracy Power. La luz de Europa irradia a Latinoamérica Luego de la independencia de los países Latinoamericanos, a principios de la década de 1820, éstos se vieron, repentinamente,conproblemasdefuncionamientoenalgunasdesusinstituciones,yaqueelcolapsodela Recibido el 05 de octubre, 2006. aceptado el 20 de noviembre de 2006. 1 2 3 Estudiante Segundo Año de la Escuela de Medicina Universidad de Chile Estudiante Segundo Año de la Escuela de Medicina Universidad de Chile Docente de historia de la medicina Universidad de Chile. Correspondencia a: [email protected], [email protected] 305 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 305-310 autoridadespañoladebilitóloscimientosdelospocos avances cientícos, técnicos y médicos que se habían realizadodurantelaColonia,principalmentedebido alcaosqueseprodujoenlaeconomíanacional(1). Aquellos,eranpocodesarrollados,debidoalférreo controldesempeñadoporlamonarquíaespañola,a cualquierformadeingresodeconocimientoasus coloniasamericanas,dadoalagranburocraciaestatal existente,entrelasquedestacanelcontroldeingreso delibros,quedebíaseraprobadoporelConsejode Indias,asícomoelpasodepersonasporlaCasade Contratación(2). Precisamenteestarupturaconlacoronaledioalas nuevasrepúblicasmayorfacilidadymejoroportunidad de recibir el conocimiento cientíco (en los ámbitos delafísica,laquímica,lamedicina,entreotros)que habíancomenzadoaacumularotrospaíseseuropeos durante,principalmente,lossiglosXVIIyXVIII. Muchosinmigranteseuropeosquetrajeron conocimientoaAméricaeranfrutodelasideasde principiosdelsigloXIX,quizásexiliadosperseguidos porlas monarquías absolutas triunfantesluego de la derrota de Napoleón en 1815 o exiliados nacionalistasdepaísesdominados,queenlos contextossociopolíticosgeneradosporlasrelaciones entrepaísestendríanmenosposibilidadesdedestacar, comofueelcasodelirlandésBlestyelpolaco Domeyko,encontrandoenelexiliolatinoamericano unaoportunidaddesurgirybrindandodepasoalos paísesamericanoslaposibilidadderecuperarsedel “atraso cientíco” imperante. Esto,peseasonaralgodespectivohaciael conocimientodeloshabitantesoriginariosdeesta región, permite signicar la situación detrimental dela ciencia positivistaycartesiana enrelacióna Europa,enlaqueseproducíangrandesrevoluciones económicas,científicas,políticasqueconlaya incipienteglobalizacióncomenzabanainfluiren granpartedelmundo.Sepuedeconjeturarque estaspersonasmigraronhacianuevaslatitudes tambiénmovilizadasporelperfilrevolucionario latinoamericano,enbúsquedadeunimaginario libertarioanálogoal modelofrancés o quizá en búsqueda de una mejor situación social y nanciera. Aún pudieseser que buscaranunespacio parala 306 aventuraacadémicaosolamenteunmejorpasar financiero, en economíasde recienteaparición relativa,ciertamenteconatractivoparaeldesarrollo desuscapacidadesyhabilidadesdiscursivas, técnicasysanitarias. Extranjeros ejemplicadores: Grajales, Cox, y Sazié. EnelcasodeChile,muchoseuropeoslideraron avancesytecnologíasdiscursivasparalapráctica médica,quedurantelaColoniaseencontrabaen unnivelprecarioporfaltadeprofesionales,falta deenseñanzas,aplicacióndeleyesmedievales castellanasreferentesalaacreditaciónde profesionalesdelasalud,entreotras(3).Pero, enrealidad,¿cuálfuelaverdaderadimensióny amplituddelaporte(siesqueexistióunocomún) deestosextranjerosparaelsurgimientodenuestra medicina? Ya desde nes de la guerra de independencia, en el gobiernodeO’Higginssehabíanhechointentosde organizar un sistema de enseñanza médica ecaz, esteintentofueejecutadoporelespañolManuel JuliánGrajales,yaconocidoporhaberllegado,en ese entonces, a la Capitanía General de Chile (1807) aestablecerunprimercontactodelaspolíticasde lamodernidadconlascoloniassudamericanas, mandado por la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” o Expedición de Balmis, cuyo objetivo erapropagarlavacunaantivariólicaenlascolonias españolas(4).DurantelaguerradeIndependencia, Grajalesparticipócómomédicomilitartantoenlos bandosrealistacomopatriota,loqueluegopermitió queO’HigginslonombraraprofesordeAnatomíay Cirugíapeseanohabersenacionalizadochileno(5). Desde ese cargo lanza su “Plan de Estudios Médicos”, proyectoqueconsistíaenuncursodecuatroaños deduraciónalosqueasistieranlosestudiantes yprofesionalesdelasaludpopulares(parteras, sangradores,etc),.Estainiciativaesfinalmente rechazada gracias a la inuencia de otro extranjero, elinglésNatanielCox,elcualseopusoporconsiderar indignoqueestossemezclaranconlosestudiantes “de la noble ciencia” (6). Luego de éste fracaso, Grajales abandonó Chile en 1825, regresando a Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila Dr. Sergio Sánchez Bustos España(7).Esrecordadocomoelfundadordela JuntaNacionaldelaVacuna,lacualfuncionaríahasta 1919 con algunas modicaciones. El inglés Nataniel Cox, llegó a Chile en 1814, sirviendo comocirujanodelejércitopatriotaenlaGuerrade Independencia (8). En 1819 fue nombrado miembro delprimerTribunaldelProtomedicatoRepublicano (comoExaminadordeCirugía)porO’Higgins,elcual funcionódurantelosgobiernosdeO’HigginsyFreire (1819-1826) (9), lo que demuestra la preocupación detodosloscaudillosdelaIndependenciaydelas faccionesdelaépoca( pipiolos, pelucones,etc.)por aumentarlacalidadylaeducaciónmédica.Poreste interéscomún,cuyanaturalezaesespeculable,por ejemplopudoserparamantenersanaalamanode obracriolla,algoparecidoaloquebuscabalamedicina europeadelaépoca,teneralamuchedumbresana paralaincipienteindustrializaciónenEuropa,quellevó alnacimientodepolíticassanitariaspoblacionales, comoJohnSnowloproponeensutextosobrela contaminacióndelaguadeBroadStreet(10)yen nuestrocaso,paratenercampesinos,soldadosy minerossanos,éstosmédicosextranjeros,apesar detodaslasconvulsionesdelaanarquíapolítica, nosufrieronmuchos cambiosen suestabilidad laboral,ni,aexcepcióndecasosaislados,tampoco abandonaronelpaís(11). Luegodelosdiversoscambiosocurridosenel período 1826-1830, Cox fue renombrado en el ProtomedicatoorganizadoporPortalesluegodela victoriadelos peluconesenlabatalladeLircay,y posteriormentesucedióaBlestcomopresidentedel Tribunal en 1836, manteniéndose ese fundamental cargo hasta 1843, momento en el que traspasó el cargoalprimerdecanodelaFacultaddeMedicina de la recién creada Universidad de Chile, Lorenzo Sazié (8). Cox, además, es recordado como uno de losprecursoresdelacirugíaenChile,enelhospital SanJuandeDios(12). Elprotomedicatoteniacomoobjetivoelserun dispositivosocial decontrol delejercicio,estando principalmenterelacionadoconlaideaportaliana(13) delestadochileno,unaperspectivamuypaternalista decontrolabsolutolafiguradelpresidente,que comoveremosduranteestaépocacontrolabalos nombramientosdelasautoridadesuniversitarias. EstaalianzadePortalesconCoxpuedeserunbuen indiciodeltipoderelacionesqueestosmédicos buscaronobtenerensucalidaddemédicosaliados alpoderpolítico,situaciónsimilaralaocurridaenlos primerosañosdelarepúblicafrancesa,talcomolo expone Michel Foucault en el texto de “El nacimiento de la clínica”. El nepotismo al servicio de la organicidad médica: Blest Elqueesrecordadocomoelgranfundadordela medicinachilenaeselirlandésGuillermoBlest,nacido en Sligo a nes del siglo XVIII. Llegó a Chile en 1824 siguiendoasuhermanoJuan,queyahabíapasado antes por el país como cirujano en 1812, pasando luego al Perú y regresando al país en 1828. Ya en Chile,consiguióintegrarsealaaristocraciacriolla, conloqueaumentómuchosuprestigio,alcasarse conlacuñadadelentoncespresidenteManuelBlanco Encalada, lo que le permitió aumentar su inuencia enelmediopolíticocriollo(14),cabedestacarque elproductodesumatrimoniofueelnovelistade lasociedaddelsigloXIX,AlbertoBlestGana(15). Es este vínculo familiar el que signica la inmensa riquezasimbólicaqueadquierelamedicinaenla primeramitaddelsigloXIX:elpoderdelacienciase uneconelpoderpolíticoydeclase,imbricándose inextricablementeparapasaraconstituiruna organicidad,médicoaristocrática,factorcrucialpara laadquisicióndelprestigioquehaacompañadoala ordenhastaeldíadehoy. Durantesusprimerosaños,Blestsededicóa estudiarlasituaciónexistenteenlamedicinachilena, heredadaensumayorpartedelperiodoprecedente, y su resultado fue el libro “Observaciones sobre elactualestadodelamedicinaenChile,conla propuesta de un plan para su mejora” (1826), en el quedestacalainexistenciadelaeducaciónmédica y cientíca formal en el país, las anticuadas leyes del protomedicato,lapocaapreciaciónqueseledaala profesiónmédica,entreotrascausasdeldesprestigio delacienciamédicadeeseentonces.(16)Esto 307 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 305-310 llevóaqueBlancoEncalada,enundesenfadado actonepotista,reemplazaraelprotomedicatopor una “Sociedad Médica”, de la cual el irlandés fue el primerpresidente. Enesteorganismo,que tuvo diversos nombres (InspecciónGeneraldeMedicina,SociedadMédica, TribunaldelProtomedicatoRepublicano)sobrevivió acargodeBlestdurantetodalaAnarquíaPolítica, yfinalmentePortalesloratificóenelpuestode ProtomédicodelaRepública.Desdeestepuesto,y conelapoyodelministrodelinteriorJoaquínTocornal, en 1833 fue el fundador de la Escuela de Medicina (entoncesunidaalInstitutoNacional),ademásdelas  juntas de benecencia y salud pública (17). Enlaescuelademedicina,Blestfueelencargadode los cursos de medicina clínica (18). Continuó haciendo clases hasta el año 1850, año en que se retiró, supuestamentemolestopornohabersidonombrado DecanodelaFacultaddeMedicina(19). Sazié, Domeyko y la ciencia en la Universidad de Chile Otropersonajeimportanteenel surgimientodela organicidaddeestamedicinachilena,eselprimer decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (1842), el francés Lorenzo Sazié, el cual fue contratado por el gobierno chileno en 1834, siguiendolapolíticaportaliana(17),(así,comoen otrosámbitos,lofue,porejemplo,ClaudioGay) paraenseñarcirugía,paralocualtrajoaChilelos primerosinstrumentalesquirúrgicos.EnlaEscuela deMedicinadelInstitutoNacional,enseñócirugía, obstetriciaypediatría,yelprestigioquefueganando permitióquefueranombradodecanodelafacultad por el presidente Bulnes cuando la Universidad fue fundada en 1842(20), cargo en el que permaneció hasta 1865, año en que murió contagiado por una epidemiadetifusexantemáticoqueafectóaSantiago y que él trató de combatir (18, 21, 22), con lo que seperdióelliderazgointelectualen elprocesode construccióndelaestructuradocenteyasistencial delasaludpúblicaenelpaís. 308 Comoúltimoejemplodelaportequefueronlos extranjerosalafusiónsimbólicademedicinay prestigiosocialdesligándosemásformalmentede locaritativoeclesiásticoeimbricándosedesdelo “cientíco” como paradigma de la modernidad, con loaristocrático,comosímbolodelpoderpolítico preparandoyfacilitandoasílaentradaalsigloXIX de la Medicina Cientíca en Chile, se destaca por el ladopositivistaelpolacoIgnacioDomeyko,elquefue unodelosprimerosenenseñarlescienciasbásicas alosmédicoschilenos,consucursodeQuímica Inorgánica (23). Domeyko recuerda a la gura de un típicohombreeuropeodelaépocadelromanticismo yposterioralaRevoluciónfrancesa;liberaly nacionalista,esdecir,unhombremoderno. Tuvoqueexiliarsedesupaísyaqueparticipó enunarevueltafracasadacontraladominación delautocráticoImperioRuso,conloqueterminó exiliadoenFrancia.(24).Ahíes contratado por el gobiernochileno,atravésdelempresariominero CarlosLambert(25)parahacerestudiosmineros, colaborandoampliamenteeneldesarrollodela química,lafísicaylamineralogíachilena,entre otrostemas(24).FuedesignadoporManuelMontt delegado universitario en 1852 (24), cargo desde elcualcombatióciertoabandonoquehabíasufrido laenseñanza,enparticularlamédica,duranteel período de las revoluciones de 1851 y 1859 contra elgobiernoconservadordeManuelMontt.Gracias aesto,Domeykofueelpadredelplandeestudios médicos de 1861, que dio un gran impulso a la formaciónmédicaenChile(19).Yacomorectorde la Universidad de Chile, Domeyko señalaba en 1872, congranorgullo,quelaEscueladeMedicinatenía onceprofesores,nuevedeloscualeseranegresados delaFacultad(26). Aristocracia, Europa y ciencia: Un nuevo símbolo recubre al ocio médico. Apartirdeestasreseñasbiográficas,sehace evidente la inuencia que ejerció la inmigración de profesionales y cientícos europeos a Chile en la adopcióndepolíticasdelamodernidadincipientes delpaístanluegoseviolibredelatutelaespañola, lacualnofuesóloenelámbitomédico,sinoentodas Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila Dr. Sergio Sánchez Bustos las ciencias. Las mayores inuencias recibidas por  lanacienterepúblicafuerondeFranciaeInglaterra, eneseentonces,lospaísesmásadelantadosen susprocesosrevolucionariospolíticoseindustriales respectivamente. Estasevioreflejadaenpolíticaseconómicas, comerciales,etc.,comolofuelapolíticaeconómicade “laissez faire” para el desarrollo económico de Chile, contodassusconsecuenciasqueculminaronconla “Cuestión Social”, que llevaría al nacimiento futuro de lamedicinasocialchilena,obligadaanacerantelas consecuenciasdelaindustrializaciónylaapariciónde lasreivindicacionessocialesdelproletariado(27). ElmayoraportedeEuropanosóloaChile,sino que a todos estos nuevos Estados, se vio reejado másqueanivelderelacionesinternacionales,enla llegadadeinmigrantesportadoresdelconocimiento postrevolucionario,liberal,moderno,republicano y burgués de relevancia para losprocesos emancipatoriossimbólicosyelestablecimientode lasrepúblicascomonuevasformasdeorganización estatal y desarrollo económico y nanciero de la antiguaAméricaEspañola.EnChile,estosevioen muchosaspectos,porejemplo,enlomilitar,conLord CochraneyelcoronelBeauchef,liberadordeValdivia delcontroldelVirreinatodelPerú;enelcampode lascienciasnaturales,conClaudioGayyelpropio Domeyko;enlasmatemáticas,conJoséAntoniode Gorbea;y,comohemosvisto,enlaMedicina,conlos yamencionadosextranjeros.Enotrosaspectos,la liberalizacióndelcontrolsobrelaintelectualidadque ejercía la Inquisición y la Real Audiencia (28) permitió lallegadadegrancantidaddeliteraturaextranjera, quecambiaríalaformadepensardelaaristocracia criolla,queeralaúnicaconaccesoaéstos. Tambiénsedescribeunagranpreocupación delgobiernochilenodelaépoca,sinimportarla corrientequesesiga,liberaloconservadora,ambas aristocráticas, diferenciándose y deniéndose, de acuerdoaSofíaCorreaSutilsegúnsusconductas frentealaIglesiaCatólica,decontratarprofesionales extranjerosparaqueenseñaransusdisciplinasen Chile,yaquepareceserlaintencióndetodosdecrear unconjuntodeprofesionaleschilenoscapacesde responderalasnecesidadesdelpaísymodernizarlo apartirdelatrasocomparativoconEuropaenelque estuvodurantetodalaColonia. Quizásestosehayadebidoalenecesidadaristocrática derefundarlasbasesmismasdelordensocialque estaba emergiendo simbólicamente: la república inspiradaenlarevolucionariaeiluminadaEuropa, eliminabalasbiopolíticascolonialistasyarcaicas,se hacíanecesariogenerarunmecanismodecontención socialnuevo,eficazycivil,dándoleunsentido nacionalycasireligioso,encausandolosidealesy creenciasdelpuebloenunidealpolíticodeseable:la cienciaalserviciodelasaluddelapatria.Asimismo, estopermitióqueapartedelaindependenciapolítica lograda,nacieraunaindependenciaintelectual, necesariaparaelprogresoydesarrollodelpaís(lo queserelacionaconlasideasdelaIlustraciónque inuyó a todos los fundadores de la República). Además,lasgrandesconvulsionesquesufrióEuropa en ésta época (Guerras Napoleónicas, 1804-1815; Revolución Liberal en España, 1820; Rebeliones nacionalistas polaca, belga y griega, 1830, entre otras) causaronquemuchosprofesionalesdelasfacciones derrotadastuvieranqueexiliarse,ymuchosdeellos terminaronenLatinoamérica,contribuyendoconsus conocimientosysusidealesalcrecimientointelectual desuspatriasadoptivas(comoeselcasodeDomeyko enChile).Derrotadosporlosidealesrevolucionarios, podría signicar que fuesen pensadores mas bien conservadores,yestoasuvezfacilitarlarelacióncon elrégimenportaliano,reconocidamenteconservador yrepublicano. Losmédicosextranjerosfueronfundamentalespara el nacimiento y desarrollo de la Medicina Cientíca enChileasícomoasumayorvaloraciónsocial, formandoalasprimerasgeneracionesdemédicos chilenosqueluegoalcanzaríangranrenombre,como JoséJoaquínAguirre,FranciscoJavierTocornal,los queasuvezcontinuaríanlalaborymantendrían vivoellegadodelosfundadoresdelamedicina chilenaparaquelasfuturasgeneracionesdemédicos siguieranconstruyendounaatencióndesaludmás profesional y más cientíca para las personas que lo requieran.Esteesfuerzodelgobiernoconservador 309 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 305-310 poraplicarideasportalianascontribuyóalograrel nacimiento de medicina cientíca con corte positivista, de acuerdo a las ideas cientícas del siglo XIX, se viocomplementadocon que, alcodearseestos inmigrantesconlaaristocraciacriolla,laprofesión médicaalcanzaraunvalorsimbólicoquenohabía poseídoantesenelpaís. Esta fusión aristocrática /cientíca validó a la medicina comocienciaconprestigiosocialparaelmejorcontrol delestado sobreel cuerpo delpueblo,actuando como un ecaz dispositivo de control, generador  debiopolíticasdecontenciónqueseríaefectivo porlossiguientes100años,hastalaexplosiónde insatisfacción social generalizadadelacuestión social. 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EstelibrodelMinisteriodeSalud,cuyoeditores elDr.CarlosMontoyaAguilar,resume,comolo dice el primer párrafo del resumen ejecutivo, “…la experienciadediagnósticoymonitoreodelasalud, dealgunosfactoresderiesgoydelaatencióndela salud,enelnivelcomunal,asícomodelasrespectivas desigualdades intercomunales.” En el Prefacio, rmado por la Ministra de Salud, se dice que, “La experiencia que se describe en este libro tiene una signicación cuádruple: ética, política, cientíco sanitaria y económica.” TienemucharazónlaMinistrayesperamosqueasí seacomprendidoysobretodoaplicadoporquienes leanestelibro,enparticularporlaspropiasautoridades degobiernoengeneralydesaludenparticularenlos nivelesnacional,regionalesycomunales. Loquenosediceenningunapartedellibro,por lareconocidamodestiadeleditor-queademáses autoro coautorde lamayoríadeloscapítulos del libro-esquelaexperienciadescritaenél,nohabría sidoposiblesinlacompetenciatécnica,tenacidad yperseveranciadelDr.Montoya,quedesdelos iniciosdelosgobiernosdelaConcertación,tratóde introducirestetemaenlaagendadelMinisteriode Salud,condistintosgradosdeéxito.Lodigoconpleno conocimientodecausa,porquemetocóseguireste procesodesdeelinteriordelMinisterioyaligualque muchasotrasiniciativastrascendentalesdeSalud Pública, tuvieron períodos de latencia de 8, 10 o 15 años,hastaconvertirseendecisionesdeejecución plenas.Muchasquedaronenelcaminoohabiéndose iniciado,murieronjuntoconelpasoaretirodelas personasquelasimpulsaron. Ellibroquecontiene11capítulos,esuntextodeSalud Pública del más alto nivel y rigurosidad cientíca. En el capítulo 1 dene con precisión lo que hoy la comunidad cientíca nacional e internacional entiende por “Equidad e Inequidad en Salud”, describe los eslabones y factores que componen el “ciclo equidadinequidad en salud” y la situación de este ciclo en Chileyenelmundohoy. Enelcapítulo2seenfatizalaimportanciaqueel estudioyelmanejodelasdesigualdadestieneenel ámbito de la planicación, en particular en sus fases de:Diagnósticodelasituación;explicacióndela situación;propuestadeintervencionesparamejorar lasituación;yevaluacióndelprocesoydesuimpacto enlasituación. Describelosdiversosenfoquesposiblesenelestudio delasdesigualdadesyenfatizaquetodasellasse complementanyapuntanareducirlasinequidades. Describe,finalmente,losmétodoseindicadores utilizadosporcadaunodelosenfoquesylosusosy losusuariosposiblesdeellos. Elcapítulo3esunaguíadeaplicacióndelmonitoreo delaequidadintercomunalensaludyhacereferencia aqueunaseriedeestudioshantenidolugaryhansido publicadosenChiledesdeelaño1992.Seenfatizaen queexisteacuerdointernacionalenqueparareducir las inequidades en forma planicada, el paso previo eslainstalacióndeunsistemadediagnósticoyde monitoreodedichofenómeno,elcualdebetener continuidad(cosaquenohaocurridoenChile). Se explican las técnicas y los coecientes o medidas dedesigualdadutilizadasenelestudioquedalugar alapublicaciónyseinsinúanelpasosiguientea seguir, de análisis, con sus etapas de identicación deexplicaciones(delasdesigualdades)yla determinacióndelassoluciones. 311 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 311-312 Loscapítulos4al6seabocanadescribir,mediante losindicadoresseleccionados,lasdesigualdadesen saludyenatencióndesaludencontradosentrelos Serviciosdesaludyentrelascomunas. Elcapítulo7utilizandolosresultadosencontradosen unacomunaycomparándolosconlosvaloresdelas demáscomunasdeunServicioylosdelpaís,apunta acomoestosresultadospuedenseraplicadosala formulacióndemetasdeequidadensalud. El capítulo 8 pone énfasis en como el método permite identificar problemas y “síndromes” (conjuntos deproblemasconrelacionesplausiblesentresí) prioritariosdesalud. Elcapítulo9secentraenlabúsquedadelas explicacionesdelasdesigualdadesencontradas, pasonecesarioeineludibleparaelpasosiguiente, queseabordaenelcapítulo10. Seseñalanlasdificultadesqueenelcasode Chiletieneesteproceso ylas fuentesposiblesde información. Se clasican las explicaciones en seis categoríasysedanejemplosdeanálisisexplicativos enalgunosServiciosde Salud.Se concluyeque “…hay evidencia que apoya la estrecha relación existenteentrelascondicioneseconómicosocialesy la salud poblacional.” En el marco anterior, se señala queparalosefectosdeformulacióndeunplande mejoramientodelasaludmásequitativo,efectivoy eciente, es necesario enfocarse en cada problema desaludprioritario enelgrupodeedady sexoen que prevalece,en elestratosocioeconómicocon el cual se asocia y en el entorno geográco que corresponde. Elcapítulo10enunciaunaseriedeintervenciones dirigidasareducirlosproblemasdesaludenlas comunasylasdesigualdadesintercomunalesen salud.Se ilustra con ejemplos deintervenciones propuestasporlaAutoridadSanitariadelaRegión Metropolitana. Apesardelareiteraciónporpartedeleditordel libro,encuantoaqueelmétodoylosresultados de la aplicación de él constituyen una “herramienta fundamental para la planicación y la programación regional y local”, los ejemplos que se presentan en 312 estecapítulo,enopinióndelautordeestareseña, muestranlasclarasfalenciasqueelsistematienepara identicar y llevar a cabo intervenciones concretas, efectivas y ecientes que apunten a lo que se señala enelenunciadodelcapítulo. Estonoessorprendente,dadalaausenciade unaPolíticaNacionaldeSalud,explícita, integral, consistenteycoherenteysobretododeunPlan NacionaldeSalud,queseaelpuenteentrelaPolítica y los Programas. Agrava lo anterior, los décit en las competencias en planicación y programación de muchasdelasautoridadesytécnicosregionalesy locales,loquequedaenevidenciaenestecapítulo. Elúltimocapítuloenfatizalanecesidaddegenerar afuturoseriestemporales,quepermitanmonitorear loscambiosqueacontezcanenlosServiciosyen lasComunas,Enotraspalabras,lanecesidadde continuidad,cosaquenoacontecióenelpasado. EllibroconcluyecontresAnexos.Elprimerolistalos indicadoresutilizadosenelestudio;elsegundoexplica el signicado y la interpretación de ellos, el tercero nosmuestraelusodeesosindicadoresencuatro ServiciosdeSaluddelaRegiónMetropolitana. Puntoapartemerecelamencióndelas100 referencias,tantointernacionalescomonacionales citadasenellibro. Ensíntesis,libroquedebieraconstituirseentexto obligadodeenseñanzadelaSaludPúblicaenpre ypostgrado, entodaslascarrerasde lasaludy sobretododeconsultaydeapoyoalasautoridades nacionales,regionalesylocalesdesalud,parala planificaciónylaprogramacióndeunaatención equitativa, efectiva y eciente de la atención de salud paratodosloschilenos. Dr. Manuel Ipinza Riveros Nota: Este libro fue motivo de un reportaje por dos periodistas del diarioLaNación,elquepublicóenformadestacada,enlaportadade suedicióndeldíalunes6denoviembre,lasprofundasinequidadesen saludyenatencióndesaludenChile.Noesfrecuentequeenforma espontánea,unmediodecomunicacióndemasas,acojacomonoticia losresultadosdeunainvestigacióncientíficaensalud. Dr. Mario Parada Lezcano. Comentarios Segunda presentación del Documento: “Plan de Salud, Atención primaria y Medicina Social” Santiago de Chile 96 (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) Loprimeroesagradeceralosorganizadoresdeesta presentación,muyespecialmentealmaestroCarlos Montoya,porconsiderarmecomounprofesionaly académicoaptoparaacometerestatarea. Luego,quierofelicitarcalurosamentealosautoresgestoresdeestagraniniciativa,lacualnosóloimplica unrescatedelahistoriadenuestrasaludpúblicay medicinasocial,sinoquetambién,yquizásmás importantemente,significa unarevitalizacióndel debateacercadelamedicinasocialchilena,un refrescoenmediodetantaaridezgeneradaporla implementacióndeunareformaconmásdetractores queseguidores;uncatalizadorparalanecesaria renovacióndelpensamientodeizquierdaensalud. Mesientoorgullosodeestarenesteespacio privilegiado,espaciofísicoysimbólico,enelAuditorio SalvadorAllendedelColegioMédicodeChile. Ciertamentemuchosdeustedestienenmáshistoria, vivenciasypergaminosquequienleshablapara ocuparesteproscenio,estacertezamehacesentir aúnmáshalagado,esperoquenoinjustamente. Comoacadémico,laresponsabilidaddepresentareste suplementodeCuadernosMédicoSociales,quedicho seadepasohasidoelmedionacionalmáscentralen ladifusiónydebatedelasideasdelamedicinasocial ennuestrahistoria,esunaresponsabilidadqueme vienemuybienporquemehaobligadoarepensar muchosde losaspectos que enseñamostantoen elpre-gradocomoenelpostgrado;además,meha permitidoreencontrarmeconmuchasformasdedecir queseconsideranantiguasperoquemantienenuna ecacia idiomática que ninguno de los eufemismos quehanintentadoreemplazartérminoscomopueblo, proletariado,clasesocial,etc.lohanlogrado. Bueno,entremosenmateria.Elprogramade saludde1964delcandidatoSalvadorAllendees unadocumentoconunariquezapolíticotécnica incalculable.Daréalgunasrazonesparaargumentar estaaseveración. Peroantes,quisierarecordaralgunoselementosde contextualizaciónhistóricaenrelaciónalaprotección socialensaludhastalossesenta.Enaquellaépoca existíacomoantecedenteimportanteunaevolución delasanidadchilenadesdelacreacióndelSeguro ObreroObligatorioen1924,seguidadeotroshitos relevantestalescomolapromulgacióndelaleyde medicina preventiva en 1938, el envío del proyecto de creacióndelsistemanacionaldesaludporelMinistro deSaludSalvadorAllendeen1941,lacreaciónen 1942deProtinfa,lafundacióndelColegiomédico en el 48, la promulgación del estatuto del médico funcionarioen1951,yelañosiguientelacreación del SNS y el SSS, y nalmente la aparición de las mutualidades de seguridad en 1958, que verán en 1968 respaldada sus funciones en la protección de lostrabajadoresatravésdelaleyrespectiva.Enel 68, recordemos también, se dictó la ley de medicina curativaquecreaelsistemadelibreelección. SiguiendoaMaríaAngélicaIllanes,debemosrecalcar quetodoelprocesodeconstruccióndelavíaala reformainstitucional enChile, que seinicióenlos años20,estácaracterizadaporlaincorporaciónlegal delasclasestrabajadorasalEstado,locualtuvo dos nalidades: en primer lugar, acercar las clases popularesalEstado,sustrayéndolasdelaluchade clasesyensegundolugar,irconformandounaamplia clasemediadeempleados,claramentediferenciada delaclaseobrera,quesirviesecomobasedelEstado liberalydeampliaclientelaparaelmercado1. 1MaríaAngélicaIllanes.EnNombredelPueblo,delEstadoydela Ciencia... Historia Social de la Salud Pública. Chile 1880-1973. ColectivodeAtenciónPrimaria.Santiago.1993. 313 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 313-316 Esenestecontextoenelqueseplanificaesta propuestagubernamentalyescontraestediseñode sociedadqueseluchaensucontenido.Noolvidemos queparaAllendelasaluderaantesquenada“una cuestión de estructura económica y social de niveles de vida y cultura” yun“deber del Estado y derecho de todo el pueblo que debe tener pleno acceso a los servicios según sus necesidades” .2 Ellibroquehoypresentamosesunverdadero compendiodemedicinasocialqueporsuclaridad, síntesisyacuciosidaddeberátransformarseen lecturaobligadadetodaslaspersonasquerequieran saberquéeslamedicinasocial,cómoseaplica,y cómosedesarrolla. Elplantienedefondounaclarayevolucionada denición de salud como derecho social impostergable, contieneunaconceptualización,muyensintoníacon ladelaOMS,deloquesedebeentenderporatención desalud,nosseñalanque “más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados” debemos dirigirnosa“las personas consideradas en su totalidad  física y mental y como seres en proceso de adaptación respecto de su medio físico y cultural”.Estos enunciadossedecantanatravésdelospostuladosde lo que los autores denominaron la “atención médica integral” ,decálogoquepasoaresumirporqueesel leitmotivdelapropuestaquepresentamos: 9. Integración de lo preventivo-curativo y rehabilitador.“toda buena medicina es medicina  preventiva”  10. Integración a la comunidad,trabajointersectorial 11. Planicación y evaluación de las acciones de salud. 12. Promoción de salud ,expresadaenlaeducación consciente y deliberada, y la responsabilidad irremplazabledecadapersonaenlasaludpropia ydesufamilia Elorigenepistemológicoqueestádetrásde esteplanteamientoes,comotodossaben,el constructivismoquepermitiódesarrollarconfuerza algo,quehoysequierepresentarcomolanovedad del año, me reero a los determinantes sociales delasalud.Esteprogramaconstantementeestá recordandoallectorqueelsistemasanitarioesuno másdelosdeterminantesdelniveldesalud,delnivel devidadelapoblación,yaúnmás,enfatizaenquesi noserealizanaccionesintegraleseintegradascon otrossectorescomovivienda,agricultura,transportes, etc.,noselograránlosobjetivossanitariosquese proponen.Dehechoenunapartesedeclara“la salud  del niño chileno está esperando la reforma agraria y  la redistribución de la renta nacional” . Como obvia consecuencia,todoel discurso está atravesadoporlaconceptualizacióndeequidaden 1. Descentralización,entendidacomoproximidada salud,queesunadelasfuerzasquedebenmovilizar losconsultantesmásalládeladescentralización lasaccionesqueseproponenenlosdiferentes administrativa. ámbitospromocionales,preventivos,curativosy 2. Trabajo en Equipo de Salud paraelabordajede rehabilitadores. Se señala claramente que “sólo losproblemasdesaluddelaspersonasydel un gobierno auténticamente popular, capaz de ambiente remover a fondo los factores que determinan la 3. Responsabilidad delosequiposdelosresultados injusta distribución de la riqueza y del bienestar en la ydelacalidad  población, y resuelto asimismo a liberar los inmensos . Coordinación delareddeatención recursos de la comunidad para que ella participe 5. Continuidad  delaatención,temporalcomode en su lucha por una vida mejor, puede asegurar un mejoramiento efectivo del nivel de vida del pueblo”. complejidad Este párrafo sirve también para gracar otro aspecto 6. Incorporacióndelasalud mental  políticocentraldelaestrategiadesaludquese 7. Integracióndeloindividualconlosocial 8. Familia comounidadcentralparaeldiagnóstico, propone,me refiero a laparticipaciónsocial,la cualestáinsertadaencadaunadelaspropuestas tratamiento y prolaxis operativas del plan. Una de las maneras sugeridas tienemuchavigenciadiscursivaennuestrosdías, 2PresidenciadelaRepúblicadeChile.PrimermensajedelPresidente estoeslanecesidaddecapacitaralosciudadanos/as delaRepública,donSalvadorallendeGoznes,alinaugurarelperíodo paraelejerciciodesusderechosyelcumplimiento desesionesordinariasdelCongresoNacional.21deMayode1971. 314 Dr. Mario Parada Lezcano. desusdeberesenmateriadesalud;yotraacepción delconcepto departicipación quesepromueve,y quelamentablementeestácadadíamáslejanaen elestadoactualdelarealidadchilena,eslaquese expresa en que “no hay mejor educación para la salud que aquella que se logra interviniendo en la  preparación de las acciones de salud y ayudando en su ejecución” . Laherramientabásicaparaellogrodetodoslos objetivosdelplaneselpersonalsanitario,elcual tiene un tratamiento especíco y cuidado por parte de los planicadores, expresado en dos principios: eltratojustoalpersonal(carrerafuncionaria, incentivoseconómicosentreotrasestrategias)yla democratizacióndelosserviciosdesalud. Sonmúltipleslosaspectosdellibroquesepueden comentar,noobstante dado eltiempoasignado, sóloresaltaréalgunos,losque,dadamideformación profesionalypolítica,meparecenlaspropuestasmás importantes: muydestacadoenelplan.Inclusoseproponela creacióndenuevascarrerascomooptometrista ylaintervenciónenlasmallascurricularespara fomentarlaenseñanzaintegradadeasignaturas, eltrabajoenterrenoyelénfasisenlosocial. • Lanecesidaddehumanizarlaatencióndesalud “cuando los médicos y otros profesionales sean en su mayoría hijos de obreros, campesinos y  empleados modestos, la humanización de la atención médica estará resuelta en el sentido de una comunión cultural entre los técnicos y la masa” • También, la necesidad de crear un instituto para la coordinación de la investigación en saludylaelaboracióndepropuestasapartirdel conocimientonuevogenerado. • Laoperacionalizacióndelaatenciónatravésde laconstitucióndeunaredasistencialfuncional desdeelnivellocalhastaelnivelnacional. • La creación delSistemaÚnicode Saludcomo el norte nal de la organización sanitaria. Cabe destacar que en los exhaustivos estudios técnicos que respaldan la propuesta política, se incluyen elementos que llevan a planicar  eventoshastacasi20añosdespués(proyección de médicos hasta 1981). La construcción del SUS se plantea a través del nanciamiento solidario (fondo general de recursos), además de recursos extraordinarios provenientes de las nacionalizaciones y de “la supresión de la especulación y los monopolios”. • ImportanteentalsentidoeselConsultorioDistrital comopiezaejedelaaplicacióndelospostulados delamedicinaintegral.Contrabajoenequipo multidisciplinario constituyente de un “médico de familia pluripersonal ” para la atención. • Otroaspectodestacadoeslanecesidadurgente de regular el comercio de los medicamentos, que implican una sangría de recursos y una desviacióndelosobjetivossanitarios. • La inclusión de la rehabilitación como un elemento central del quehacer asistencial en todalapoblacióninfantil,laboralydelatercera edad. • Incorporacióndelasaludmental,saludescolar, saludocupacional,laatencióndentalylasalud ambiental. • La creación del “Servicio Médico Social” para todos los médicos/as, más allá del ciclo de destinación. • Por otra parte está la descentralización Una armación que contiene este plan y que siento administrativacomoherramientaparahacermás quemantieneunacasitrágicaactualidadesaquella que plantea que “en Chile impera una política de ecaz y eciente la gestión. La cual a su vez tienesu sustentoen lademocratización delos salud que no es nacional, sino de clase, de grupo  privilegiado”. A 42 años de dicha explicitación servicios. nohemossidocapacesdecambiarlaestructura • La regulación de la formación de personal de clasistadenuestrosistemasanitarioylaspreguntas saludparaadaptarlaofertaalasnecesidades pendientesde resolver son¿queremosrealmente sanitariasennúmeroycalidad,esotroelemento cambiarestaestructura?¿cuándopodremosgenerar 315 Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 313-316 elcambiodevoluntadesparaqueestoseauna Allendeunavezqueestuvoenelpoder?Lodejaremos realidad?Paraaventuraralgunarespuestapodemos paraeldebateposterior. citarotrafrasedelprogramaquedicequeunabuena Sólo señalaré queparaalcanzarelrevolucionario doctrinadesalud,conproyecciónsocial(hablandodel objetivodecambiarlasaluddeloschilenos/as SNS) “fracasa cuando es realizada por un sistema mejorandolacantidadycalidaddelasprestaciones,  político en el cual el poder, los recursos y el propio elevarlosgradosdehumanizaciónenlaatención, bienestar se concentran en una minoría”. Y es que promoverladescentralizaciónylaparticipación sigue siendo evidente que “la política de salud no popular,laizquierdachilenadeaquelentonces  puede considerarse aislada. Es parte integrante de teníamuyclaroqueeranecesarioquelapoblación una política nacional de desarrollo”. y los trabajadores tuvieran “unión, fervor, mística y  En denitiva estamos frente a un discurso, en el sacricio en el empeño de su obligación ”3,osea, sentidosemánticodeltérmino,revolucionarioy estabameridianamenteclaroqueserequeríaque altamenteéticoqueigualaderechos,deberes, “la revolución se inicie en el espíritu mismo de las  jerarquía,compromisosydeseos,querompeconla  personas que en ella participan”4. trayectoriaextremadamenteelitistayeconomicista Finalmentecompartoplenamenteelcomentariode delasaludchilena. losautoreseditoresdeestetextoquedicequelos Laspocascríticasquemeatreveríaahacerdeeste elementosconceptualesydescriptivosentregados monumentodelamedicinasocialchilenavanpor “son todavía de actualidad y pueden contribuir a una tresejes,ysurgendesdelamiradadealguienque concepción equilibrada de políticas y planes para disfrutócomoun niñode lagranclaridad yfuerza un sistema nacional de salud equitativo, solidario, discursivaparaplanteartodoslosproblemasytemas ecaz y participativo ”, y vuelvo a plantear que su deaquelmomento,porendeechéenfaltaunamayor lecturadeberíaserobligadaparalosprofesionales, explicitaciónypotencia,entemasque,estando yaseaenformaciónotrabajando,delasaludpública presentes enel texto, nolograronsertratadosde nacional. Muchasgraciasyfelicitacionesnuevamente. maneraexhaustivacomoelresto: 1. Falenciaenelenfoquedegéneroutilizado,que aunqueestápresentedemanera muyesporádica. Dehechoelabortoyeldivorciosontemasque seplanteanparasuposteriordiscusión. 2. El Plan no se pronuncia respecto del sistema sanitario de las fuerzas armadas, ni siquiera cuando se reere a la necedad de integrar los serviciosexistentes. 3. Hay un centralismo del rol del médico en el liderazgo y la acción. Un cierto medicocentralismoqueapareceexageradoenalgunas partesdeltexto. Hedejadounsinnúmerodecontenidossin comentar,deloscualeslosmásdestacadossonlos planteamientossanitariosrespectoalasaluddela medreyelniño,losadolescentes,lasaludmental,la saludambiental,etc. Tampocomereferiréaunadelaspreguntasobvias despuésdelalecturadelplan,cuales¿yquéhizo 316 Prof. Dr. Mario Parada Lezcano5 Universidad de Valparaíso 3Idemnota2 4Idemnota2 5ProfesorTitulardelaEscueladeMedicina.DoctorenSociología. Director del Magíster en Salud Pública de la Universidad de Valparaíso. Cartas al Editor 1 06/12/06 DE : MINISTRO DE ECONOMÍA, FOMENTO Y RECONSTRUCCIÓN A : DR. ENRIQUE PARIS – PROSECRETARIO DE COLEGIO MEDICO DE CHILE Agradecemos sinceramente su carta y documento enviado en septiembre del presente año. La información contenida en el documento es muy útil para las funciones que este Ministerio cumple en distintos ámbitos, destacando en rol del Ministerio en el Consejo de la Comisión Nacional de Energía así como en el Consejo Directivo de la Comisión Nacional del Medio Ambiente, y destacando específcamente nuestro liderazgo en el tema de la efciencia energética a través del Programa País Efciencia Energética, radicado en este Ministerio. Ciertamente el desarrollo económico del país depende de la disponibilidad de fuentes energéticas seguras, limpias y de costos razonables. Es por esto que iniciamos en el 2005 el Programa mencionado con la participación de un gran número de actores públicos y privados. La Directora de este Programa, Incola Borregaard, estará a su disposición para presentarles más detalles sobre el Programa. Con respecto a la idea del Fondo Nacional para Energías Renovables No Convencionales le sugiero tomar contacto directamente con las instituciones involucradas siendo éstas la Comisión Nacional de Energía y la Corporación de Fomento. Esta última ha avanzado signifcativamente en el desarrollo de instrumentos para el co-fnanciamiento de proyectos de energías limpias. Sin otro particular, le saluda cordialmente, ALEJANDRO FERREIRO YAZIGI Ministro de Economía, Fomento y Reconstrucción 1 En relación al “ Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y l a economía nacional”. En: Cuad. Med. Soc., 46: 163-175. 317 Valparaíso, Septiembre de 2006  Señor  Enrique Paris Prosecretario Colegio Médico de Chile A.G. De mi consideración: Acuso recibo del documento preparado por el Colegio Médico de Chile y el Colegio de Ingenieros de Chile, sobre diagnóstico y propuesta de una política de energía en favor de la de la salud, el medio ambiente y la economía. Agradeciendo su envío, le saluda atentamente, EDUARDO FREIZ-TAGLE Presidente del Senado Valparaíso, Septiembre 12 de 2006  Señor  Enrique Paris Prosecretario Colegio Médico de Chile A.G. P R E S E N T E  De mi consideración: A través de la presente, acuso recibo y agradezco el envío de un documento elaborado en conjunto por esa entidad y el Colegio de Ingenieros de Chile, relativo a la presentación de propuestas para desarrollar una política nacional, de energía, que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional de nuestro país. Junto con informarle que con sumo interés me impondré de su contenido, hago propicia la ocasión para manifestarle mis mejores sentimientos de colaboración. ANDRES ALLAMAND Senador  318 Valparaíso, Septiembre 12 de 2006  DR. ENRIQUE PARIS PROSECRETARIO COLEGIO MEDICO DE CHILE AG Estimado colega: Interesante y acertado diagnóstico y propuesta de los Colegios Médico y de Ingenieros de Chile, sobre la necesidad de energía en chile, en relación a la realidad actual a su desarrollo futuro y la salud de la población, el medio ambiente y la economía nacional. Este es un problema mayor, que recién ahora, ya tarde creo, se le esta dando la importancia que necesita. Hemos errado, como política nacional, basando la soluciona nuestra demanda a gas argentino, doble error, al gas, cuando Argentina no será capaz de satisfacer su demanda interna y al gobierno argentino que no cumple sus compromisos. Es un problema que requiere soluciones urgentes, estudios e incentivos de parte del estado para la investigación y desarrollo de las diversas fuentes de energía que dispone nuestro país, que son muchas, tenemos ventajas comparativas, respecto a otros países, siempre presente el medio ambiente y la salud de las personas y la conveniencia económica. Es un tema que se discute mucho en todos los círculos, no estando ajeno el Congreso Nacional. Creo que no es mala idea que pudieran exponer dicho estudio en la comisión de medio ambiente, para destacar su trabajo y preocupación además de importante opinión sobre el asunto. Muy atentamente. Dr. Osvaldo Palma Diputado de la Republica Santiago, 26 de septiembre de 2006 Estimado señor Paris, Acuso recibo de su nota fechada en el mes de septiembre de 2006, la que acompaña de documento informativo y de propuestas, elaborado por los Colegios Profesionales de Médicos e Ingenieros, relativas a la prevención y control de consecuencias del uso continuado de fuentes energéticas contaminantes en la industria, el transporte y la generación de electricidad. Al respecto, me permito agradecer tan gentil envío y darle las seguridades qe dicho documento ha circulado entre los profesionales de nuestra Unidad de Medioambiente y Energía para su consideración. Le saluda muy atentamente, Enrique Ganuza Coordinador del Sistema de las Naciones Unidas y, Representante del PNUD, en Chile. 319 Valparaíso, Octubre 2 de 2006  SEÑOR DR. ENRIQUE PARIS PROSECRETARIO EL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G. SANTIAGO Junto con saludarle, me es grato acusar recibo de su atenta carta fecha el mes de septiembre recién pasado, junto a la cual me hace llegar el documento Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile de nuestro país el cual es un aporte de Uds. al país para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, medio ambiente y la economía nacional. Como miembro de la Comisión de Recursos Naturales de la Cámara de Diputados, este documento contiene una materia importantísima y obviamente que me ha sido de gran utilidad en mis labores parlamentarias. Agradezco sinceramente el aporte que nos hace y le solicito hacer extensivos mis agradecimientos al Colegio de Ingenieros. Atentamente, Mario Venegas Cárdenas Diputado Distrito 8 IX. Región de la Araucanía 320 CUADERNOS MEDICO SOCIALES INDICE ANUAL VOLUMEN 46, AÑO 2006 INDICE SEGÚN NÚMEROS Pág. Número   Estado y Salud: El comienzo de Gobierno de la Dra. Michelle Bachelet Dr. Enrique Paris Mancilla 5 Equidad en el Financiamiento de la Salud y Protección Financiera en Chile: Una Descripción General Camilo Cid, Alberto Muñoz, Ximena Riesco, Manuel Inostroza  Factores de riesgo familiar asociados al consumo de drogas ilícitas en población escolar de Chile Margarita M. Osorio, María Luisa Garmendia, Luis Caris, Rodrigo Villegas 22 Relaves Mineros y sus Efectos en Salud, Medio Ambiente y Desarrollo Económico. Ejemplo de Relave en el Valle de Chacabuco-Polpaico Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Ing. Quim. Leandro Herrera  Energías Renovables No Convencionales (ERNC). Primer Coloquio de Cuadernos Médico Sociales Dr. Enrique Paris, Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Manuel Ipinza, Dr. Rafael Ferrer, Dr. Claudio Sepúlveda, Dra. Patricia Matus, Ing. Carlos Naveas, Ing. Julio Monreal, Ing. Mauricio Moreno, Ing. Fernando García, Dr. Guido Guirardi- Briere, Sr. Christof Horn, Sr. Patricio Herman, Prof. Gilda Farías. 66 Planes y Programas de Salud en Chile Dr. Francisco Mardones Restat  La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte I Dr. Carlos Antonio Molina Bustos. 0 Anuncio: Suplemento N°  del Volumen 6 de Cuadernos Médico Sociales 321 Número 2 05 El sello heterogéneo de la Medicina Social Dr. Pedro Musalem N. 0 Contaminación del aire revisitada Dr. Andrei N. Tchernitchin, Sr. Nikolai A. Tchernitchin   Tendencias Recientes en Salud y Atención de Salud en Chile 989-2005 Dr. Manuel Ipínza Riveros 2 Medicina Mapuche en el Sistema de Salud Público y en el contexto de la medicina convencional Dra. Eugenia Yáñez 0 La salud y el acceso a medicamentos: derechos fundamentales a demandar  al Estado Dr. Jaime Sepúlveda Salinas  Los Aportes del Dr. Conrado Ristori Costaldi. a la Salud Pública Chilena y Continental Dr. Juan Luis Castro 5 La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte II Dr. Carlos Antonio Molina Bustos 55 La Historia de las Compin y de las Licencias Médicas Dr. Carlos Montoya Aguilar  5 El Drama del Aborto Dr. Carlos Montoya Aguilar  Número  6 Por una política de Medicamentos Dr. Claudio Sepúlveda-Álvarez 6 Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional 6 Efectos diferidos de contaminantes ambientales y otros agentes en salud reproductiva y sexualidad: un desafío pendiente de la toxicología de la reproducción para la salud de las futuras generaciones Dr. Andrei N. Tchernitchin , Sr. Miguel A Mena 322 95 Vínculo entre violencia doméstica contra la mujer y salud mental ambulatoria Estela Arcos G, Dra. Paola Ritter Arcos, Cristian Gutiérrez Rojas 205 Medicamentos Genéricos Prof. Dr. Iván Saavedra S., Srta. Adiela Saldaña, Cristián Ruminot 22 ¿Qué se entiende, hoy, hoy, por “Salud Pública”? Dr. Carlos Montoya-Aguilar  228 Dr. Daniel Copaja Gassols: El legado de un Salubrista Solange Pino 230 Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 (Candidatura presidencial del Dr. Salvador  Allende) Dr. Manuel Zúñiga G. Número  2 Balance de la Situación en Salud 2006 Dr. Carlos Montoya-Aguilar  20 Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico Valentina Fajreldin Ch. 26 Un indicador de inequidad de género en salud Dr. Carlos Montoya – Aguilar  252 Energía y Salud Ing, Walter Folch 258 Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 Dr. Carlos Montoya – Aguilar  268 Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005  Carmen Sandoval C., Luis Sanhueza A., Rodrigo Borjas S., Pablo González S., Claudia Odgers A., Sahba Najafzadeh-Tabrizi 2 Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva Estela Arcos G., Irma Molina V., Paulina Oelrich O. 28 Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones: Chile: 92-952 Dr. Carlos Molina B. 323 05 Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena Daniel Miranda S., Valeria Martínez A., Dr. Sergio Sánchez B.  Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 Dr. Manuel Ipinza R. 313 Segunda Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 1964 (Candidatura presidencial presidencial del Dr. Salvador Allende) Prof. Dr. Mario Parada Lezcano  Cartas al editor  INDICE SEGÚN TEMAS Pág. ATENCIÓN DE SALUD Tendencias Recientes en Salud y Atención de Salud en Chile 989-2005 (# 2) Dr. Manuel Ipínza Riveros   Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico (# 4) Valentina Fajreldin Ch. 20 BASES DE LA SALUD PÚBLICA ¿Qué se entiende, hoy, hoy, por “Salud Pública”? (# 3) Dr. Carlos Montoya-Aguilar  22 ECONOMIA DE LA SALUD Equidad en el Financiamiento de la Salud y Protección Financiera en Chile: Una Descripción General (#1) Camilo Cid, Alberto Muñoz, Ximena Riesco, Manuel Hinostroza 5 EDITORIAL Estado y Salud: El comienzo de Gobierno de la Dra. Michelle Bachelet Dr. Enrique Paris Mancilla  El sello heterogéneo de la Medicina Social Dr. Pedro Musalem N. 05 324 Por una política de Medicamentos Dr. Claudio Sepúlveda-Alavarez 6 Balance de la Situación en Salud 2006 Dr. Carlos Montoya-Aguilar  2 EQUIDAD EN SALUD Un indicador de inequidad de género en salud (# 4) Dr. Carlos Montoya – Aguilar  26 EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA Planes y Programas de Salud en Chile (# 1) Dr. Francisco Mardones Restat 66 La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte I (# 1) Dr. Carlos Antonio Molina Bustos  Los Aportes del Dr. Conrado Ristori Costaldi. a la Salud Pública Chilena y Continental (# 2) Dr. Juan Luis Castro  La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte II (# 2) Dr. Carlos Antonio Molina Bustos 5 Dr. Daniel Copaja Gassols: El legado de un Salubrista (# ) Solange Pino 228 Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones: Chile: 92-952 (# 4) Dr. Carlos Molina B. 28 Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena (# 4) Daniel Miranda S., Valeria Martínez A., Dr. Sergio Sánchez B. 05 MEDICINAS ALTERNATIVAS Medicina Mapuche en el Sistema de Salud Público y en el contexto de la medicina convencional (# 2) Dra. Eugenia Yáñez 2 MEDIO AMBIENTE Relaves Mineros y sus Efectos en Salud, Medio Ambiente y Desarrollo Económico. Ejemplo de Relave en el Valle de Chacabuco-Polpaico (# 1) Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Ing. Quim. Leandro Herrera 22 325 Energías Renovables No Convencionales (ERNC). Primer  Coloquio de Cuadernos Médico Sociales (# 1) Dr. Enrique Paris, Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Manuel Ipinza, Dr. Rafael Ferrer, Dr. Claudio Sepúlveda, Dra. Patricia Matus, Ing. Carlos Naveas, Ing. Julio Monreal, Ing. Mauricio Moreno, Ing. Fernando García, Dr. Guido Guirardi- Briere, Sr. Christof Horn, Sr. Patricio Herman, Prof. Gilda Farías. Contaminación del aire revisitada (# 2) Dr. Andrei N. Tchernitchin, Sr. Nikolai A. Tchernitchin Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional (# 3) Efectos diferidos de contaminantes ambientales y otros agentes en salud reproductiva y sexualidad: un desafío pendiente de la toxicología de la reproducción para la salud de las futuras generaciones (# 3) Dr. Andrei N. Tchernitchin , Sr. Miguel A Mena  0 6 6 Energía y Salud (# 4) Ing, Walter Folch 252 Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 (# 4) Dr. Carlos Montoya – Aguilar  258 POLITICA DE MEDICAMENTOS La salud y el acceso a medicamentos: derechos fundamentales a demandar al Estado (# 2) Dr. Jaime Sepúlveda Salinas Medicamentos Genéricos (# 3) Prof. Dr. Iván Saavedra S., Srta. Adiela Saldaña, Cristián Ruminot 0 205 RESEÑAS BIBLIOGRAFICAS La Historia de las Compin y de las Licencias Médicas (# 2) Dr. Carlos Montoya Aguilar  55 El Drama del Aborto (# 2) Dr. Carlos Montoya Aguilar  5 Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 (# 4) Dr. Manuel Ipinza Riveros  SALUD MENTAL Factores de riesgo familiar asociados al consumo de drogas ilícitas en población escolar de Chile (# 1) Margarita M. Osorio, María Luisa Garmendia, Luis Caris, Rodrigo Villegas 326  Vínculo entre violencia doméstica contra la mujer y salud mental Ambulatoria (# 3) Estela Arcos G, Dra. Paola Ritter Arcos, Cristian Gutiérrez Rojas Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005  (# 4) Carmen Sandoval C., Luis Sanhueza A., Rodrigo Borjas S., Pablo González S., Claudia Odgers A., Sahba Najafzadeh-Tabrizi 95 268 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva (# 4) Estela Arcos G., Irma Molina V., Paulina Oelrich O. 2 NOTAS, COMENTARIOS Y ANUNCIOS Suplemento N°  del Volumen 6 de Cuadernos Médico Sociales (# 1) Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) (# ) Dr. Manuel Zúñiga G. Segunda Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”Santiago de chile 1964, Segunda Parte (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) (#) 0 230 313 327 328 329