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CUADERNOS MEDICO SOCIALES ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales 2006; Vol 46, N°4 Acceso al texto completo en el sitio si tio web: www.colegiomedico.cl
Editorial Atención de Salud Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico Valentina Fajreldin Ch.
Equidad en Salud
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Un indicador de inequidad de género en salud Dr. Carlos Montoya – Aguilar
Medio Ambiente
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Energía y Salud Ing,WalterFolch Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 Dr.CarlosMontoya–Aguilar
Salud Mental
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Síndrome de Burnout en el e l Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005 CarmenSandovalC.,LuisSanhuezaA.,RodrigoBorjasS.,PabloGonzálezS.,ClaudiaOdgersA., SahbaNajafzadeh-Tabrizi
Salud Sexual y Reproductiva
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Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva EstelaArcosG.,IrmaMolinaV.,PaulinaOelrichO.
Evolución de la Salud Pública Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones. Chile: 1932-1952 Dr.CarlosMolinaB. Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena DanielMirandaS.,ValeriaMartínezA.,Dr. DanielMirandaS.,ValeriaMartínez A.,Dr.SergioSánchezB. SergioSánchezB.
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Reseña Bibliográca
311 311
Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005
Comentarios
313
Segunda presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social” Santiago de chile 1964, (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende)
Cartas al editor
317
Índice anual Volumen 46
321
All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.
Reseña Bibliográca
311 311
Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005
Comentarios
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Segunda presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social” Santiago de chile 1964, (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende)
Cartas al editor
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Índice anual Volumen 46
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All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.
Dr. Carlos Montoya Aguilar
Editorial Balance de la Situación en Salud 2006
Como saben nuestros lectores, Cuadernos aspira a dar una representación cientíca de la realidad de la salud enChileyaser,deestemodo,unaexpresióndelcompromisodelaprofesiónmédicaconlaSaludPública.En el marco de estos objetivos, parece oportuno reexionar brevemente acerca de la evolución de las políticas desaludenlosúltimosquinceaños. Despuésde1990seabreunperíodoenquehayciertosavances,talescomolarecuperacióninicialdela infraestructurafísicadelsectorpúblico,unciertoaumentodepersonalparalaatenciónylareinstalacióndelos DepartamentosdeEpidemiologíaydeEstadística. DepartamentosdeEpidemiologíay deEstadística.Sehaproducidot Sehaproducidotambiénunaumentodel ambiénunaumentodelgastomédico,y gastomédico,y en estas páginas se ha explicado que él no corresponde a ineciencia sino – en gran parte – a la necesidad urgentedemejorarlacalidadylaseguridaddelaatencióndelospacientes. Sin embargo, en este período ha habido también partidas en falso, como la raticación de la municipalización delosconsultoriosypostas,instaladaporelgobiernomilitar.Otrosejemplosson :ladistorsión,en1994,dela estrategiadereduccióndelaslistasdeesperadeloshospitalesemprendidaen1991 ;elhaberabandonadola prácticadelsistemadeinformacióngerencial(SIG prácticadelsistemadeinformacióngerencial(SIGoSIGH) oSIGH)parael paraelconocimien conocimientode todeloscostos loscostosdelos deloshospitales hospitales ; elfracasodelapropuestadeFondoSolidariodeSaludentrelossectorespúblicoyprivado ; y la ineciencia enelusodelosrecursosdestinadosalmejoramientodelainformáticayotrosaspectosdelagestión. Hoyalgunosdeestosproblemastiendenaserreconocidosparcialmente.Sobretodoahora,enelgobiernode laDra.Bachelet,parecequesecomienzaaabordarconmásclaridadlaproblemáticadelasaludyenfermedad de las personas, de la población y del ambiente, que es, en denitiva, de lo que se trata. Esimportantequeseestédandoprimeraprioridadalasaludyeldesarrolloarmónicodelosniños, particularmentedurantesugestaciónyenlasprimerasfasesdesuvida.Porejemplo,setiendeaevitarque hayaniñosnodeseadosyseproponequelosquesísondeseados–lainmensamayoría–recibantodoel apoyonecesario:maternidadesamigables;estímuloalapegodelbebéyalalactancianatural ;ayudaeconómica alamadre ; mayorparticipacióndelpadre; estimulacióndeldesarrollomotor estimulacióndeldesarrollomotor,cognitivo ,cognitivoyafectivo yafectivodelosniños, delosniños, practicadayenseñadaenlosconsultorios;yluego,salascunay yluego,salascunayeducaciónenpre- educaciónenpre-kinderykindergart kinderykindergartencon encon unacoberturaycalidadmuyaumentadas. TodalaevidenciaclínicayepidemiológicarespaldalaposicióndelaPresidentaydelosespecialistasdel sistemadesalud,encuantoaqueenestafasedelavidasedecideengranpartelasaludfutura.Suponemos queeldiseñodelapolíticadesaluddelactualgobiernocub queeldiseñodelapolíticadesaluddelactualgobiernocubretambién,demaneraart retambién,demaneraarticuladaeinteligente,la iculadaeinteligente,la atenciónprogresivadelasdemásetapasdelciclovital:escolaresyadolescentes;adultosenlasedadesdel trabajo,delaformacióndesusfamiliasydelaparticipaciónsociopolíticamásintensa.Porque,sino¿quién cuidarádelosniñosydelosquesevayandiscapacitando?Poralgoseestádandoalgrupodelasmujeres y de los hombres de las l as edades jóvenes e intermedias de la l a vida una guración importante en el proceso de monitoreocontinuodelaequidadensalud,iniciadoporlaSubsecretaríadeSaludPúblicaenelaño2005y reforzadoenelaño2006.Seestátratandoasídeabordarconunconocimientodecausacadavezmayorla
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mortalidadyladiscapacidadprematurasqueafectanaestegrupo,alaparconlaproteccióndelainfanciay delosadultosmayores. Talespolíticasrequieren,yasí lohansubrayadolaOrganizaciónMundialdela SaludylaOrganización PanamericanadelaSalud,deunSistemadeAtenciónprogresivamentefortalecido,esdecir,deunaAtención Primaria suciente y efectiva y de un estrecho vínculo entre ésta, los Hospitales y las Universidades. En este aspecto,lomásurgenteesrepararlaactualfaltademédicosyotrosprofesionalesparaconformarlosequipos deatencióndelossectorespoblacionales,detalmaneraquehayaequidadenlasatisfaccióndelademandade todoslosestratossocioeconómicosdelpaís.Lafaltadeunavance,lomásaceleradoposible,enestapolítica, nosllevaríaapreguntarnos¿quiénseinteresaenquenohayaunaatenciónprimariadecalidadparatodos? Por otra parte, la lógica del AUGE indica aumentar progresivamente las patologías y las intervenciones curativas ypreventivasenqueoperenlasgarantíasdelaLey :esloquehapropuestolamandatariaparasuperíodode gobierno.Setratadeirhacialainclusióneventualdetodoelespectrodelamorbilidadydelosriesgosparala salud.Dadoelaltocostodelapropuesta,talcomoselamodelóenlaReformadeSaludreciente,serequerirá ponerenprácticaloantesposiblemecanismosdeasignaciónderecursos–mecanismosdepago–quesean muy ecientes y que lleven a aumentar la efectividad de las acciones. Se trata de pagar los costos reales –ni inados ni subestimados– de los factores humanos y materiales de la atención, en el marco de procesos de planicación, programación y evaluación en que participen los equipos de salud, las comunidades y las autoridadesadministrativasylegisladoras. Alaluzdeestapreocupación,lamunicipalizacióndebeserreevaluada,encuantoesunaestrategiaconaltos riesgos de ineciencia, baja efectividad, inequidad y discontinuidades. Existen maneras, que han sido estudiadas ypropuestas,paramejorarlasituaciónsinpagaraltoscostospolíticos,sinoalcontrario. ElgobiernohaenviadoalParlamentounProyectodePresupuestoquepermiteavanzarenunapolíticaintegral desalud.Alcanzaa$2.219.272millonesparaelsectorsalud,esdecir,hayuncrecimientode13%real respectoaldelaño2006.Asuvez,elpresupuestoparalaAtenciónPrimariacreceen16%yelpresupuesto parainversión,en109%. EstossonloscaudalesaseradministradosporelMinisteriodeSalud.Hayqueconsiderarquelainyección derecursos,tambiénaumentados,paralaprotecciónsocialdelniñoydelafamilia,paralaeducación,para lavivienda,elempleo,laprevisiónylaasistenciasocial,debencontribuiramejorarlasaludylacalidadde vida. Sinembargo,cabemoderarcualquieroptimismoexcesivoalrecordarque,deacuerdoalaspolíticas macroeconómicas, estos aumentos de nanciamiento no continuarán al mismo ritmo entre 2008 y 2010. En efecto,laDireccióndePresupuestoadviertealoscongresalesqueeneseperíodoelcrecimientodelgasto consolidadodelgobiernocentralserádeentreun5yun6%anual.Enotrostérminos,elgastocompatibleconla política scal se calcula para el año 2010 en un suma 17,6 % superior al del 2007 (en moneda de este año). Una consideración global de las expectativas en salud debe tomar en cuenta que ésta es parte de la situación generaldelpaísyquedependedelapolíticageneraldelosgobiernos.Yaquíhayaspectosfundamentales sincuyacorrecciónlaacciónsectorialtendráunimpactolimitado.Elprimeroeslapolíticaambiental.Como hemosseñaladoclaramenteenCuadernos,urge,tambiéndesdeelpuntodevistadelasalud,unapolíticade energíabasadaenelusodefuentesrenovablesnotradicionales:elviento,lascorrientesmarinas,lascentrales hídricas de pasada, la geotermia, la radiación solar y la eciencia en el consumo. Sin esto, el calentamiento
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Dr. Carlos Montoya Aguilar
delatierraylascontaminacionesaumentaránlamorbilidadylamortalidadpordiversosmecanismoscontra los cuales los equipos técnicos de salud serán, a la larga, impotentes. El segundo aspecto se reere a la correcciónprogresivadeladistribucióndelingresonacional–laequidadsocioeconómica–mediantepolíticas que comprenden, evidentemente, las de empleo, salarios y previsión social, además de los benecios sociales netos.Tambiénesésteunodelostemasquepreocupanalosmédicos,ensuroldeciudadanossocialmente responsables.
Dr. Carlos Montoya Aguilar
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Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico The Health Authority in Chile: Its role as regulator and overseer. Elements for a critical analysis “La puesta en escena de un juego que muestra los juegos que hacen y deshacen la sociedad: una sociología que no procede por enunciación sino por demostración mediante el drama” (George Balandier, El Poder en Escenas)
Valentina Fajreldin Chuaqui
Resumen ElProcesodeReformadelaSaludenChile,actualmenteenimplementación,seencuentraengranmedida soportado en la necesidad de consolidar funciones políticas de control y scalización en la gura de la Autoridad Sanitaria. Con una visión interdisciplinaria, desde la Antropología Médica, este artículo propone una reexión críticaentornodeunfenómenodeeventualconcentracióndepoderenelámbitodelafunción,entanto importan sus posibles repercusiones en la manipulación del cargo por parte de sus ocupantes –gura más política que técnica- a través de la visibilidad mediática de la Autoridad. Al mismo tiempo, se reexiona en relaciónconlanecesidaddedistribucióndepoderenlasociedad,comosalidadialógicaatalconcentración políticadepartedelaparatoestataldesalud. Palabras Clave: Autoridad Sanitaria, Antropología Médica, Poder, Puesta en Escena, Ciudadanía y Participación
Abstract TheProcessofHealthSectorReforminChile,whichiscurrentlybeingimplemented,ismainlybasedinthe need for consolidating political functions of control in the gure of the “Health Authority”. From an interdisciplinary point of view, and framed by medical anthropology, this paper proposes a critical reection on the eventual concentration of power in the gure of “Health Authority” which is featured by political, rather than technical decisions. This paper reects on the consequences of this concentration of power, in particular its possible effectsonpoliticalmanipulationbythoseactingasHealthAuthoritiesbecauseofthemediavisibilityofthat role. At the same time, this paper reects on the need for distributing power within society as a solution for the concentrationofpoliticalpowerintheStateHealthSystem. Key Words: Health Authority, Medical Anthropology, People and Participation. Recibido el 10 de mayo, 2006. aceptado el 11 de octubre de 2006. 1
Antropóloga social, antropología médica, Universidad de Chile; estudiante de Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile; valentina.
[email protected]
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Valentina Fajreldin Chuaqui
INTRODUCCIÓN Elsiguienteanálisisseenmarcaenelcontextode la reexión en torno al actual proceso de Reforma delsistemadesaludnacional,ylaadjudicación defuncionesregionalesdiferencialesclaramente establecidas,tantoparalosServiciosdeSaludcomo paralasSecretaríasRegionalesMinisteriales.Eneste marco,sonestasúltimasquienesquedan,apartir deenerodelañoencurso,acargodepromocionar, establecer y scalizar condiciones para la salud de las comunidades bajo su jurisdicción geográca. Estafunciónplanteadesafíosdealtaenvergadura,por cuanto signica dotar de capacidad política a dichas SecretaríasRegionales,einvolucrarsuquehaceral conjuntodeactividadesproductivasenuncontexto socialdeterminadoperocomplejo. A continuación se infecta una reexión introductoria enrelacióncon ciertos aspectosdeestafunción queparecenproblemáticosysusceptiblesde seranalizadosdesdeunamiradaantropológica; sóloamododepropuesta,dadalacomplejidady amplituddel tema.Elanálisis utilizaherramientas conceptualesdediversasdisciplinas,conunénfasis enlaperspectivadelparadigmadelaantropología médicacrítica(AMC).
lasfuncionesquehaasumidolaAutoridadSanitaria regional(1),seencuentran:ladevigilanciasanitaria, scalización y jurisdicción sanitaria, formalización y autorizaciónsanitariadetodotipodeestablecimiento, acreditacióndeprestadoresdeaccionesauxiliares desalud,promociónyeducaciónsanitaria.También estemarcolegalestablece,comoconsecuenciade variasdelasantescitadasfunciones,lanecesidadde coordinación intersectorial para cumplir tales nes y teniendocomovisiónlageneracióndeunasociedad cadavezmássana;coordinaciónquequedaacargo deesteorganismo. Amijuicio,talesfuncionesylanecesidadde establecercoordinacionesentredistintosyvariados organismos,produceporunaparteunaintegración del mundodelopúblicoy loprivado,asícomode loindividualylocomunitario,lo cualpotenciauna miradadesaludintegrativaquemepareceporcierto, bastantelógicaeimportante. Enesteescenario,laactividadproductivadecada Región,endistintosámbitosydediversotipoe impactosocial,estaráreguladaporun vigilantede talordenpreviamenteestablecidocomolegítimo.Se adjudicaademásunimportanteroldelaAutoridad Sanitariaentornodelostemasmedioambientales enelámbitodelolocal.
LainstalacióndelaAutoridadSanitariaregional tiene como producto esperado, el generar ¨Un nuevo campo de conocimiento y de acción cuyo nivel de Lahistoriadelasaludpúblicachilenahaatravesado análisis es ¨El estado de salud de la población del diversosperíodosenloscualeseldebateentorno país¨, y se reconoce que este depende del resultado alaseparacióndefunciones-asistencialydesalud de normativas sanitarias adecuadas, recursos públicamásgeneral-,hasidountópicocomún.La disponibles, y facultades para implementar acciones actualReformadelaSaludestableceuncaminode dirigidas a producir salud y controlar los factores bifurcacióndefunciones,yentalcontextoseñalala socioculturales y ambientales, además de tratar la enfermedad ¨(2)demaneraquelaprotecciónde necesidad de concentrar en un órgano especíco la capacidaddeorganizar,establecer,dictaminaryhacer lasaludterminasiendoelrolfundamentaldela cumplir,yaseanaccionesdeterminadasoestándares Autoridad Sanitaria, lo que reeja una apuesta política desaludpúblicaquesegúnconsensosocialypolítico porunenfoquepuestoenlasnocionesde ¨salud poblacional¨ y¨bienes públicos¨ : la nalidad expresa hanlogradolegitimidad. de tal actividad scalizadora y vigilante, así como Enestesentido,consideroparticularmenteimportante desucorrelatoacreditadorypromotor,estápuesta resaltaralgunasdelasfuncionesque,encalidadde enlanocióndebiencomúnporsobrelosintereses delegadoregional,estánasignadasalasSeremi.Entre particulares.
Breve Caracterización de la Función Fiscalizadora
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Todoellomepareceirreprochableynecesario; sobretodosimiramoscongratitudlahistoriade lasalubridadchilenaysusproductossanitariosy socialesquesirvendeejemploanumerosospaíses, dentroyfueradelaRegiónlatinoamericana.Peroen ciertosentidoquisieraintroduciralgunoselementos dejuiciocríticosobreotrosproductosdeeste ordenamiento.
Hegemonía y Medicalización LaAMC-entendidacomounparadigmaalinterior delaantropologíamédica-permiteverlomédico dentrodelcontextodefuerzaspolíticas,sociales yeconómicasquelocircundantantoaescala nacionalcomointernacional,ydelascualesforma parteproduciendoysiendoproducidaporlomacro social,afectando loscomportamientos colectivos, estructurandolasrelacioneshumanas,reordenando lasecologíaslocalesysituandolossignificados culturales(3). En el contexto de la reexión que desde décadas vienen realizando disciplinas como la losofía, la sociologíaylaantropologíamédicas,entornoala relaciónentremedicinaypoder,aparecenalgunos fenómenosquedesdeunamiradacríticaasocian institucionesdecuidadodesaludconejerciciode dominaciónpolítica,yquesindicanalabiomedicina comodepositariadetalcapacidaddedominación socialporsobre otros sistemas médicos 2 (4) –fenómenodela Hegemonía –yunconsecuente efectodeintromisión–siesquesemepermiteel concepto–deladimensiónmédicaenlaesferadelo social–fenómenodelaMedicalización (5).
creacióndeunasociedadmásequitativayproductora debienestarysaludcomointegralidad;paraefectos delanálisispermítasemeencontrartambiénalgunos riesgosimplícitos. LaMedicalizaciónesun procesoqueasegura laabsorcióndelaampliaesferadelosocialy delcomportamiento,dentrodelajurisdiccióndel tratamientomédico;contribuyendoaincrementar elcontrolsocialporpartedelosmédicosylas instituciones desalud sobre el comportamiento individualydegrupo.Reforzandolamedicalización delavidamoderna,elfenómenodelahegemonía médicaejercecontrolsobrelavidaintelectualy cognitivadelasociedad;atravésdeladifusióny reforzamientodeciertosvalores,actitudes,creencias, normassocialesypreceptoslegalesqueenmayoro menorgradopermeanlasociedadcivil(5). Amijuicio,loscuerposlegalesynormativosenquese soportaelsistemadesaludchileno,comoelCódigo Sanitario3ylaLey19.937-NuevaAutoridadSanitaria- (publicadarecientemente,el24-2-2004),queentre otrascosasdebevelarporelcumplimientoestricto delmismo,amenazanenciertamedidaladiversidad, laparticularidad,lalibertadsubjetivasytambiénde loscolectivos.Alsergeneralizables,comoprincipio fundamentalyvalorabsoluto,dejanfueraunaserie deconsideracionesentornoalo particular ,visibleen unsinnúmerodeactividadeshumanasdesarrolladas demaneratradicionalyquenosiempreconsideran criteriosdesalud, higiene,asepsia,sistematicidad, formalidad,etc.coincidentesconlasnocionesde verdad –quesíposeenlasestructurasoinstituciones depositariasdelanominaciónlegítima,segúndiría Bordieu-queproponen–eimponen–talescuerpos.
Así,sibienlaMedicalizaciónsocialtieneun componentedesaludpúblicainnegable,talcomo heyadescrito,yesindiscutiblesuvínculoconla 2En efecto, en las sociedades coexisten diversidad de formas de entender salud y enfermedad, de explicar su origen, sus nexos, sus factoresproductores, y de organizar su cuidado a través de agentes, de materia médica, de institucionalidad específica; que metodológicamente los antropólogos médicos han definido como sistema médico. Ensociedades como lanuestra, con tradiciones culturalesdiversasyañosas,seproduceunpatróndepluralismo médicopesealaenormepresiónquerecibetaldiversidadmédica porpartedelabiomedicina.
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3ParticularmentelosLibrosTercero(HigieneySeguridaddelAmbiente y de los Lugares de Trabajo), Cuarto (Productos Farmacéuticos, Alimentos de uso Médico, Cosméticos y ProductosAlimenticios), Quinto (Ejercicio de la Medicina y ProfesionesAfines) y Noveno (ProcedimientosySanciones) 4Elabanicoesenorme:consideramosquepuedentomarsedesde lasprácticasdelasculturasmédicasindígenas(parto,herbolaria, ejercicio de la medicina a través de agentes particulares), hasta actividadestradicionalesenqueestáninvolucradaspreparaciónde alimentos,preparacióndemedicinapopular,etc.;todasactividades amenazadasporprincipio.
Valentina Fajreldin Chuaqui
Porque más allá de entender la scalización como Entalsentido,resulta particularmentepreocupante proteccióndederechosdelacomunidad,puedo la gura del Secretario Regional Ministerial en lo que observar una posibilidad de inltración de nociones dicerelaciónconsucalidaddeAutoridadSanitaria, biomédicasancladasculturalmenteyqueporel yenelentendido dequetalrolseráasignado por fenómenodeHegemoníaseencuentranlegitimadas elgobierno centraly elregional aunapersonade enlasestructurasorganizativasysimbólicasde particular conanzaydentrodeladinámicapolítica quieneshacenvalerestepoder;perosincorrelato, partidista.Ello permite queporsobreel carácter necesariamente,enlasestructurassimbólicasy deexperticiatécnicaquedebedemostrar 6,existan laactividadcotidianadequienesresultanasísólo consideracionesdetipopartidistasobreelpersonaje, beneciariosdetalesdisposiciones:laspersonas,los quepodríanprovocar desequilibriosseriosa la ocios tradicionales, los sistemas médicos diversos horadetomar decisiones yde actuar sufunción yplurales. scalizadora. ¨Después de todo somos juzgados, condenados, clasificados, obligados a competir, destinados a vivir de un cierto modo o a morir en función de discursos verdaderos que llevan efectos especícos
de poder¨ (6)
Espectáculo, Drama y Poder Quisieraapelaraunpuntoenelcualaparecenciertas dimensionespolíticasinteresantesdeconsiderar; porquemellamalaatenciónelénfasisenelpapel quelapersonadelSeremidebedesempeñar comunicándolealacomunidadregionalylocal,su actividadcotidiana,enlacualjuegaunrolfundamental la actividad de scalización y sanción en este sentido, recordandolatanestudiadarelaciónentrelamedicina ylopoliciaco5. Referiréamododeejemplo,solamenteunode lospuntossobreloscualesesposiblevisualizarel fenómeno esbozado. Una de las distorsiones más dramáticas,podríaconsistirenlaexacerbaciónde laactividadde vigilanciaporpartedel/laSeremi, considerandoquedentrodelaorganizaciónexisteun énfasisenlaimportanciade hacer visibleeltrabajo delfuncionario,atravésdemediosdecomunicación de masas. La scalización se transforma entonces fácilmente enplataforma mediáticaapartir dela cualelfuncionarioencuestiónseposicioneensus particularesinteresesdecarrerapolítica,pudiendo afectareventualmentealejercicioéticodesufunción asignadaoriginalmente. 5Foucaulthaproducidogranpartedesuobraentornoaestetópico
Considerando a la sosticada biomedicina sólo como unaformalegitimadademedicina,-nonecesariamente lamejoren simisma,y enningúncaso laúnicaperocuyoefectodelegitimaciónselograatravés delejerciciodemedidasdiversasytransversales queutilizanelementosde distinta naturalezapara provocarsu efecto,una lasdimensionesquemás rentabilidadtieneentérminodeejerciciodetalpoder hegemonizante,esladimensiónsimbólica. En laimplementación dela Autoridad Sanitaria Regional,seconsiderócomoenextremoimportante dotardeimagen corporativaalasSeremi 7,dadoque ¨La línea de Comunicación de la ASR es un ámbito que se considera estratégico en la Reforma de Salud, se ha visto necesario coordinar con el departamento de comunicaciones del Minsal para establecer una agenda comunicacional nacional, que fortalezca un discurso de protección a la ciudadanía. La Autoridad Sanitaria Nacional da cuenta de las acciones que se realizan a lo largo de todo el país, con información oportuna y denida para cada región. Los Seremi han denido sus estrategias comunicacionales que
faciliten la llegada del mensaje acorde a la realidad
6Enefecto,elArtículo14AdelaLeyestablecelanecesidaddeque cumplayposeaciertascompetenciastécnicasensaludpública 7Piénsese, sólo a modo de ejemplo, de los logos ministeriales y específicosdeSeremideSaludquedebenaparecerenvehículos delainstitución,chalecosypetosdesusfuncionariosfiscalizadores, etc.;comosusintervencionesenmateriasdefiscalizaciónsanitaria quehemosvistoyaaparecerenTV,conocasióndefiestaspatriasy otroseventos¨derelevancia¨;yalaemergenciadel¨diariomural¨de cadaoficinaregionalministerialcargadode informaciónde prensa conaparicionespúblicas,comoreflejodeléxitoenlaacciónpública
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de cada territorio, respetando los énfasis acorde a los riesgos sanitarios de nuestra población¨ (7) Yesque,segúnnoshaceverBalandier,elejerciciode lapolíticaconlleva,másenestaépoca,undespliegue escénico en la culturamediática,caracterizada porunprocesocrecientede teatrocracia (8). Pero, adviertesobrelosriesgosdeestamediatizaciónde lapolítica, ¨Las concesiones hechas a la necesidad de aparentar, de existir en primer lugar por la imagen y de conformidad con el arte de los comunicadores; la imposición de trasladar la puesta en perspectiva de las convicciones y de las propuestas a partir de la dramatización generadora de emociones; la fabricación de una opinión pública hecha cautiva y que ha dejado de ser ya el resultado de la confrontación entre intereses, opiniones y expectativas; la contaminación de la práctica política de un exceso de tratamientos espectaculares; lo que ha acabado multiplicando el número de ciudadanos hechos espectadores¨ (8). Conello,sehacereferenciaasuefectopara lademocracia,yesloqueelautorllama el anestesiamiento catódico de la vida política,que generaestaadhesiónpocoparticipativa,demero espectadordelespectáculo. ¨El objetivo de todo poder es el de no mantenerse ni gracias a la dominación brutal ni basándose en la sola justicación racional. Por ello no existe ni se
conserva sino por la transposición, por la producción de imágenes, por la manipulación de símbolos y su ordenamiento en un cuadro ceremonial ¨ (8) Deestemodo,ladramatización,particularmente importanteenlosperíodosdecambiopolítico,se transformaamijuicioenunodelosejesdelquehacer delaAutoridadSanitariaregional,peligrosamente expuestaalosvaivenesnosólodelcambiode gobiernosinotambiéndelgranaparatopúblicoprivadodelespectáculoembotadordelossentidos decivilidad. Lomediáticoacabaporsuplantarlopolíticoylos políticosse plieganalosnuevostomadoresde
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decisiónsobrequéesynoreal:loscomunicadores. Teatralizadahastaelextremo,lafunciónpolíticacorre elriesgodeproducirelefectodedistanciamiento insalvableentreelespectadorresultanteysuacción, perdiendosufuerzaysucredibilidad.
Consideraciones Finales: la apuesta por la participación Hedeintroducirahoraunanociónde poder ,como presenteenlaesferadetodolosocial,entantolas relacionesde fuerza activas enun dominio, como lasinteracciones,reforzamientosycontradicciones entrelasmismas,quepuedenonocristalizaren institucionestomandoformadeyenaparatos estatales,enlaformulacióndelaley,enhegemonías sociales(9). ¨... pero en toda sociedad, relaciones de poder múltiples atraviesan, caracterizan, constituyen el cuerpo social; y estas relaciones de poder no pueden disociarse, ni establecerse ni funcionar sin una producción, una acumulación, un funcionamiento del discurso¨ (6). Así,elpoderesvistocomoestrategiaquesirve intereses amplios,no deltipo organizacional meramentesinoatravésdeformasque-comoel discurso-armanparalosobjetivoscontingentes, bloquestácticospormediodeloscualesproducen efecto. Enestemarco,mepareceespecialmenteimportante situarelrolquepotencialmenteadquieranlosórganos departicipacióndelasociedadcivilquehadispuesto laLey;asaber,losConsejosAsesoresalosque debeincorporarselacomunidadactivamente,yojalá participarnosóloconvozsinodemaneradegenerar simetríapolíticaentresusapreciacionesylasdela institucióndesaludpública. Paraesteefecto,seránecesarioquecadaregión establezca formas especícas de participación acorde asurealidad,yqueestarealidadsearespetadaenel sentidomáslocalposible,facilitandolaproliferación delasdistintaspluralidades,entendidascomovías deenriquecimientosocialyculturalynocomo
Valentina Fajreldin Chuaqui
afrentaalaintegralidaddeunmodeloconvestigios deverticalismo. Ellotienequeverconque,amijuicio,entrelos fenómenossocialesyculturalesquedebieraproducir laReforma,podríaestarlageneracióndeunasuerte deintegraciónamodode¨red¨,entrequienes¨vigilan¨ deestemodolosocial,yquienesson¨vigilados¨,de mododesuperar,inclusoepistemológicamente,la asimetría política que podría signicar la ¨puesta en escena¨ de la gura autoritaria del Seremi. SegúneldecirdeFoucault,¨El poder tiene que ser analizado como algo que circula o más bien como algo que no funciona sino en cadena. No está nunca localizado aquí o allá, no está nunca en manos de algunos, no es un atributo como la riqueza o un bien. El poder funciona, se ejercita a través de una organización reticular. Y en sus redes no solo circulan los individuos sino que están siempre en situación de sufrir o ejercitar ese poder, no son nunca el blanco inerte ni consintiente de ese poder, ni son siempre los elementos de conexión (...) el poder transita trasversalmente¨(6). Deestamanera,elpodercirculaatravésdelos individuosquehaconstituido. Lainquietudyelinterésporpropiciarunasociedad ¨higiénica¨,debieraestar–segúnlaopiniónde quienescribe-basadoenunejerciciodeciudadanía permanente, que dena en lo contingente la noción desanidad-ymás-laideadeSalud.Sóloesta construcción interesadapodrápermitirnoshabitar enunpaísdondelaéticaentornoalbienestar delcolectivo,puedaavanzardesdeunparadigma verticalistaaunodehorizontaldistribuciónpolítica. ComolacapacidaddelaAutoridadSanitariade generarapoyosocialestáíntimamenteligadaala sustentabilidaddelproyectoqueestimule–aludidaen eldocumentoPapelRectoryReguladordelEstadoen Salud-,debenbuscarsemecanismosparapropiciar una identicación de lo cotidiano, de lo ciudadano, delodiverso,conlocomúndelproyectodebienes públicos,considerandodentrodeellolacapacidad creativadelossujetos,enlahistoria,deproducir culturademaneradinámicaydiversidadsocial.
Referencias 1. De Ferrari, M. Isabel ¨Subsecretaría de Salud Pública, Autoridad Sanitaria, enero-agosto 2005¨. Exposición para el Seminario de Autoridad Sanitaria, Programa de Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile. 2005 2. Programa de Visitas Regionales de la Subsecretaría de Salud Pública en el Proceso de Instalación de la Autoridad Sanitaria Regional; apuntes de cátedra. 3. Weisner, Mónica ¨La Antropología Médica : Lo UnoLo Multiple¨. En Actas del Tercer Congreso Chileno de Antropología, Temuco, 1998. LOM Ediciones, Tomo I, pp. 71-80, 2000 . Foster, G.; Anderson, B. Medical Anthropology. Alfred A. Knopf, New York, 1978 5. Baer, Hans ; Singer, Merril y Ida Susser Medical Anthropology And The World System. A Critical Perspective. Bergin and Garvey, Usa 1997 6. Foucault, Michel Microfísica del Poder. Ediciones de la Piqueta, Madrid 1992: 18 7. Programa de Visitas Regionales de la Subsecretaría de Salud Pública en el Proceso de Instalación de la Autoridad Sanitaria Regional; apuntes de cátedra 8. Balandier, George ..... El Poder en Escenas. De la Representación del Poder al Poder de la Representación. Paidos, Barcelona, 199. 9. Foucault, Michel Historia de la Sexualidad. I : La Voluntad de Saber. Siglo XXI, Madrid 1998 10. Bourdieu, Pierre ¨Espacio Social y Poder Simbólico¨. En Cosas Dichas. Gedisa, Barcelona 1988 11. Bustos, Reinaldo Las Enfermedades de la Medicina. El Sacricio del Sujeto en las Prácticas Médicas
12. 13. 1.
15.
Modernas. Ediciones Chile América CESOC, Santiago, 1998 Clastres, Pierre Investigaciones en Antropología Política. Gedisa, México 1987 Ministerio de Salud ¨Papel Rector y Regulador del Estado de Salud¨. Informe Comisión 19; 2000 Hevia, Patricio. Apuntes de Clases y materiales Seminario de Autoridad Sanitaria, Programa de Magíster en Salud Pública, U. de Chile septiembre 2005 Piz Diez, Gustavo ¨Bioética yAntropología en América Latina¨ En Lolas, Fernando ; Florenzano, Ramón ; Gyarmati, Gabriel y Carlos Trejo (editores) Ciencias Sociales y Medicina. Perspectivas Latinoamericanas. Editorial Universitaria, Santiago 1992
245
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 246-251
Un Indicador de Inequidad de Género en Salud An Indicator of Gender Inequality in Health Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Resumen Se propone un indicador de los diferenciales de mortalidad por género, según área geográca, con ajuste a lasituaciónnacional.Seexplicalaconstruccióndedichoindicadorysepresentanydiscutenlosresultados paraChile,2002-2004. Palabras clave: Equidad de género; Indicador de exceso relativo de mortalidad femenina; Chile
Abstract Ipresentanindicatorofmortalitydifferentialsbygenderandgeographicalareas,withadjustmenttothenational rates.ThemethodofcalculationoftheindicatorisexplainedandtheresultsofitsapplicationinChile,20022004,areshownanddiscussed. Key words: Gender equity; Indicator of relative excess of women’s mortality; Chile
INTRODUCCIÓN Lamortalidad,empleadacomoindicadornegativodelestadodesaludpoblacional,essuperiorenloshombres respecto a las mujeres en prácticamente todos los países del mundo actual. En Chile, año 2004, hubo 85 muertes de mujeres por cada 100 muertes de hombres, y las tasas respectivas fueron de 4,9 y 5,8 por mil, respectivamente.Ladiferenciaafavordelasmujereshabíadescendidoalgodesde1990,añoenquehubo 80 muertes femeninas por 100 muertes masculinas y las tasas fueron 5,2 y 6,7, respectivamente (1). El exceso de muertes de varones existe para todas las edades, excepto en el tramo de 80 y más años de edad, enelcuallapoblacióndeellosestámuydisminuida.Lastasasdemortalidad,sinembargo,siguensiendo superiores en los hombres hasta el nal de la vida (año 2004). El comportamiento de la mortalidad se reeja en la composición por sexos de la población total. En 1960 el índicedemasculinidad–esdecir,laproporcióndehombresporcada100mujeres–era96,3.Debidoaque nacen más hombres que mujeres, el índice fue 102,7 en la edad de 0 a 4 años y revirtió a 95,18 al llegar a la edad de 15 a 19 años, para seguir bajando hasta 80.8 a la edad de 65 y más años. En el año 2004, el índicedemasculinidadhasubidoa97,1;comienzaen103,7alaedadde0a4añosynoreviertesinoala edadde25a29años,enquelacifraes99.1;alaedadde65ymásaños,elíndicees75,2.Ellosugiereque Recibido el 28 de septiembre, 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006. 1
Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor del Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Estudios.
246
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
ahoralaventajadelasmujereshadisminuidoenlos jóvenes,perohaaumentadodesdelaedadmedia delavida(1). Otraexpresióndelasdiferenciasdesexoenelmorir esencuentraenlasexpectativasdevidaalnacer.En la mayoría de los países esta expectativa es 4 a 8 añosmayorenlasmujeres.Chile,conexpectativasde 75 y 81 años, se encuentra en ese grupo. Tiene algún interésconstatarqueestadiferenciafuemenoren45 delos192paísesmiembrosdelaOMSyqueestos,en sumayoría,pertenecenaÁfrica,AsiayOceanía.En otros11paíseslaventajafemenina(oladesventaja masculina)fuemayorydeellos,ochocorresponden a la ex Unión Soviética. Sólo en una nación se invirtió larelación,apareciendounaexpectativadevidaun añomayorparalosvarones:Qatar(2). Deestamanera,quedaclaroqueexisteuna desigualdaddegéneroenelriesgodemorir prematuramente,yqueéstaocurreaexpensas delsexomasculino.Laexplicaciónclásicaatribuye elhechoalamayorexposicióndeloshombresa lascausasexternasdemuerte,alasinfecciones, alasafeccionesrespiratoriasycardiovasculares. Lasmedidasdesaludpúblicaquelogrencontrolar estas causas beneciarán en mayor proporción a los varonesyreduciránladesigualdad,mejorandoelnivel globaldesaluddelapoblación. Lamayorexpectativadevidadelasmujeres, probablementefundadaensuperfilendocrino propio,hasidoreforzadaporlareduccióndel riesgoobstétrico,porelcontrolparcialdeciertas localizacionesdecánceryporunamenorexposición acausasexternas,ainfeccionesyalosefectosdel abusodelalcohol,tabacoyotrasdrogas(3,4). Algunasdeestasventajassevenamenazadaspor loscambiosdehábitos,porlamayorparticipaciónde lasmujeresenelmundodeltrabajoydeldeporte, asícomoporsucrecienteexposiciónalVIH.En benecio de las perspectivas de salud del conjunto de lapoblación,importalocalizar,vigilarycontrolarestas tendenciasnegativasqueafectanalsexofemenino.
Objetivo Sedeinterésdesarrollarmétodosquepermitan detectaryseguirlasvariacionesyposiblesdeterioros delasaluddecadasexoy,enparticular,delas mujeres. Una primera aproximación puede consistir en la determinaciónyseguimientodelastasasanuales de mortalidad por sexo, especicadas por grupos de edad, grupos de causas médicas y áreas geográcas (5).Sobreestabasesepuedecalcularlasrazones mujeres/hombresdelastasasdemortalidadporedad, causa,áreayperíodo. Elmanejoeinterpretacióndetalesdatosserámás fácilsisecalculalarazónmujeres/hombresdelas tasasdemortalidadporáreasygruposdeedad,con ajuste a las tasas nacionales.Deestemodose obtieneunindicador que resume y clarica la ventaja odesventajadegéneroparacadaáreaygrupode edad,enrelación con la situación del país. Presentolaconstrucciónylosvaloresdeeste indicador para los 28 Servicios de Salud de Chile, en lostramosdeedadde20a44añosyde45a64años, enlostresúltimosañosparaloscualessedisponede tasas de mortalidad ociales: 2002 a 2004.
Cálculo del indicador 1. Para Chile y para cada Servicio de Salud se anotanlastasasdemortalidaddecadasexoy grupoetario. 2. ParalastasasdecadaServicioydecadasexo se calcula la razón Servicio/país (s/p). Una razón inferiorosuperiora1denota–respectivamente– un riesgo inferior o superior alque se espera paraelsexoencuestión,segúnloobservadoen elpaís. 3. ParacadaServiciodeSaludsedividelarazóns/ pdelasmujeresporlarazóns/pdeloshombres. Esta “razón de razones” indica el “exceso” o el “décit” de muertes femeninas en relación con elcuocientemujeres/hombresdelpaísenelaño estudiado.
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Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 246-251
Ejemplo: Año: 2004 Edad: 20-44 años
Resultados: valores de los indicadores “razón de tasas de mortalidad según género ajustadas a la razón país” o, más brevemente,“mortalidad relativa ajustada de género”.
Tasasde mortalidad
Razóndetasas s/p
mujeres
hombres
CHILE
66.0
186.6
S.Salud Arica
63.7
S.SaludIquique
68.5
Razóndetasas s/phombres/ Razóndetasas s/pmujeres
mujeres
hombres
196.6
0.97
1.05
0.92
122.9
1.04
0.66
1,58
Etc.
Otramaneradedisponerelcálculoeslasiguiente: 1. Igualqueenlavarianteanterior. 2. Para las tasasde Chile yde cada Serviciose determinalarazónmujeres/hombres(m/h). 3. Para cada Servicio se divide la razón m/h del Servicioporlarazónm/hdelpaís. Seobtienenlosmismosvaloresdelindicadorqueen elcaminoanterior. Ejemplo: Año 2004 Edad: 20-44 años
Tasasdemortalidad
CHILE Servicio Arica Servicio Iquique
Razondetasas m/h
Razónm/h Servicio/ Razónm/h País
mujeres
hombres
66.0
186.6
0.354
63.7
196.6
0.325
0.92
68.5
122.9
0.557
1.57
Etc.
En esta segunda variante quedan “ocultas” las razonesarea/paísdelastasasdecadasexo.Como veremos,ésteesunelementodeinterésparala interpretación de los resultados, por lo cual preero laprimeravariante.
248
Enloscuadros1y2sepresentanlosvaloresdelos indicadorescalculadosparalosaños2002a2004. Paramayorclaridadsólose incluyenlos valores superioresa1,esdecir,aquellosqueseñalan unamortalidaddelamujeres,relativaaladelos hombres,queessuperioralaesperadadeacuerdo alasituaciónnacional. Juntoacadavalorseanotanlosnivelesdelasrazones area/paísquesubyacenadichovalor.LasinicialesAA(alto-alto)señalanquetantolatasafemeninacomo lamasculinasonsuperioresalasrespectivastasas nacionales.LasinicialesB-B(bajo-bajo)señalanlo contrario.LasinicialesA-Bdesignanlacombinación deunatasafemeninasuperioraladelpaísconuna tasamasculinainferioralanacional:lasinicialesB-A denotanlasituacióninversa.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Cuadro 1. Indicador de mortalidad relativa de género, edad 20 a 44 años. Servicios de Salud de Chile, 2002-2004
SERVICIO
AÑO 2002
AÑO 2003
AÑO 2004
Indicador Posicio nes
Indicador Posiciones
Indicador Posicio nes
Muj. Hom.
Arica
1.04
Muj. Hom.
Muj.
Hom.
1.16
A A 1.58
A B
Sur.EnIquique,Valparaíso-SanAntonio,Aconcagua, MetropolitanoNorteyMetropolitanoOccidentesedio endosdelostresaños.
Cuadro 2. Indicador de mortalidad relativa de género, edad 45-64 años. Servicios de Salud, Chile 2002-2004
A B
Iquique Antofagasta
1.15
A B 1.01
B B 1.49
A B
Atacama
1.13
B B 1.03
B B 2.21
A B
Coquimbo
1.18
B B
B B
1.34
B B
Valparaíso S.A
1.27
A B
1.17
A A
Arica
Viña Quillota
1.36
A B
1.33
A B 1.09
B B
Iquique
1.50
A B 1.33
A B
Antofagasta
1.02
A A
1.03
B B 1.02
B B
Coquimbo
Aconcagua Metrop. Norte
1.16
A A
Metrop. Occid.
1.13
SERVICIOS
Atacama
AÑO 2002
AÑO 2003
AÑO 2004
Iindicador Posicio nes
Indicador Posicio nes
Indicador Posicio nes
1.13
1.19
Muj.
Hom.
A
A
B
B
Muj.
Hom.
1.14 B
B
1.29
A
B
Muj.
Hom.
1.14
A
B
1.02
A
A
1.22
B
B
Metrop.Centro
1.18
A B
1.20
B B
1.24
B B
ValparaísoSA
Metrop. Orient
1.20
B B
1.19
B B 1.26
B B
Viña Quillota
1.12
A
B
1.01
B
B
Metrop. Sur
1.01
1 B
1.04
A A 1.19
A 1
Aconcagua
1.07
B
B
1.05
B
B
1.32
B B
Metrop.Norte 1.10
A
B
1.03
B
B
1.02
B
B
1.03
B
B
1.17
A
A
1.08
A
A
Metrop. Sur Or O’Higgins
1.16
A A
1.08
A
A
Metrop. Occid.
1.14
A
B
Maule
Metrop.Centro
1.01
B
B
Ñuble
Metrop.Oriente
Concepción
1.38
A B
1.05
A A
Metrop.Sur
Arauco Talcahuano
1.01
B B
1.39
A B
BíoBío Araucanía Nor
1.05
A A
Araucanía Sur 1.18
Osorno
A B
A A 1.27
A A
Llanchipal Aysen Magallanes
1.26
A A 1.24
1.05
B
B
O’Higgins
1.10
A
B
Maule
1.04
A
A
Ñuble 1.35
Valdivia
Metrop. SurOr.
A A 1.44
A B
Segúnelcuadro1,alaedadde20a44años(adultos jóvenes)hayunexcesorelativodemortalidadenel génerofemenino–respectoalcuocientem/hnacional –enlosServiciosdelnortedelpaísyenlamayorparte de la Región Metropolitana. Tal “exceso” ha ocurrido demaneracontinua,entreel2002yel2004,enlos ServiciosdeAntofagasta,Atacama,Coquimbo,Viña delMar-Quillota,MetropolitanosCentral,Orientey
1.01
B
B
1.09
A
A
Concepción Arauco
1.28
A
B
1.28
A
B
Talcahuano
1.05
A
A
1.06
A
A
BíoBío
1.16
A
A
Araucanía Nor
1.16
A
A
Araucanía Sur Valdivia
1.03
A
A
Llanchipal
1.07
A
A
Aysen
1.12
A
B
1.22
A
A
1.03
A
A
1.14
A
A
1.04
A
A
1.15
A
A
1.13
A
A
Osorno
Magallanes
1.07 A
A
Enelcuadro2sevequeparalosadultosdeedad mediana(45a64años),talesexcesosrelativos
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Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 246-251
predominanenlosServiciosdelcentroysurdeChile. Ellosseobservandemaneracontinuaentre2002y 2004enlosServiciosMetropolitanoSur-Oriente, AraucoyAraucaníaNorte.Existenendosdelostres añosenlosServiciosdeO’Higgins,Talcahuano,Bío Bío,AraucaníaSur,ValdiviayLlanchipal.
relativosdelamortalidadfemeninaendeterminados Servicios. También sirve para detectar “excesos” relativoslocalizadosdelamortalidadmasculina:estos predominanenlasedadesjóvenesenlazonacentrosur,dondesonfrecuenteslosvaloresdelindicador quesesitúanpordebajode1.
Encuantoalosnivelesdemortalidadenque Losresultadosconducenapreguntar:¿cuálessonlas seproducenestosdiferencialesdegénero,hay causasquehacenquelamortalidaddelasmujeres quehacerunadistinciónentrelasgrandeszonas jóvenesenelnorteyenlaRegiónMetropolitanano geográcas. Como se observa en el Cuadro 1, en seatanbaja(enrelaciónalnivelnacional)comola losServiciosseptentrionalespredominanlastasas deloshombresjóvenesdeesazona?Y¿cuáles masculinasbajas(B) 2.Elhechopuedeinterpretarse sonlasrazonesqueexplicanporquélamortalidad del siguiente modo: el “exceso” de mortalidad femenina delasmujeresdeedadmedianasea,entreMauley signica que las mujeres jóvenes de esa zona están Llanchipal,másalta(enrelaciónalnivelnacional)que menosfavorecidasqueelgéneromasculinoporlas lasyaaltastasasdeloshombres? condicionesrelativamenteventajosasqueaquellas áreasofrecen. CONCLUSIÓN Encambio,enlosServiciosdelcentroysur(y especialmentedeMaulealsur),comoseobservaen LasDireccionesdelosServiciosdeSaludydelas elCuadro2,predominantasasmasculinasmásaltas Seremipodríanformularselaspreguntasanteriores quelasnacionales(A)3. Los “excesos” de mortalidad conrespectoalaspoblacionesporcuyasaludson femeninaresultanaquídetasasaúnmásaltasque responsables. Un primer paso para la respuesta lasdeloshombres–enrelaciónalnivelnacional seríaelexamendelamortalidadsegúnsexo,edad -.Estopuedeinterpretarsecomoquelasmujeres y causa médica. Una vez determinadas las causas deedadmedianaestánmásperjudicadasquelos queexcedenalascorrespondientesdelpaís, varonesporlascondicionesadversasparalasalud seríanecesariobuscarlosdeterminantesdetales quepredominanenestazonadelpaís(5,6). particularidadesenelterrenodelosprogramasde atencióndesaludyeneldeotrossectores. Discusión Losindicadoresdeberíanserseguidosañoaaño,con La validez aparente (face validity) y la conabilidad de elobjetivodeevaluarlasmedidasquesehubieran losresultadossebasanenlacalidaddelasestadísticas tomado para corregir los “excesos” relativos de las vitalesdeChile,eneltamañodelaspoblacionesde mortalidades especícas por género, mejorando así losServiciosdeSaludyenlaconsistenciadelas lasobrevidadelapoblaciónensuconjunto. tasasenlostresañosobservados. Elindicadorpropuestoesdefácilconstruccióne interpretaciónyresultaútilparaentendermejorel comportamientodelamortalidadenlasdistintasáreas del país, y especialmente para descubrir los “excesos” 2Hay26Bdelsexomasculinosobrelas32observacionesquetienen indicadoresdevalorsuperiora1. 3Hay 17 A del sexo masculino sobre las 25 observaciones con indicadoresdevalorsuperiora1.SiseconsideransólolosServicios desdeMaulealsur,son17Asobre20observaciones
250
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Referencias 1. Departamento de Estadística e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile, Anuarios 2002, 2003, 200. 2. OMS, 2005, Informe de la Salud del Mundo 200, Ginebra. 3.
OPS-OMS, 2004, Perl de Salud de Mujeres y
Hombres en Chile 2003, (Coordinadora:María Isabel Matamala). Santiago.
. Matamala M I, Gálvez T, Gómez E, 2005, Género: desigualdades en salud y enfermedad, en: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, En la Perspectiva de la Equidad (eds. Liliana Jadue y Fabiola Marín), Santiago. 5. Ministerio de Salud de Chile, 2006, Medición y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005, (ed. Carlos Montoya), Santiago. 6. Ministerio de Salud de Chile, Depto. de Epidemiología, 2002, Objetivos Sanitarios para la década 20002010, Santiago.
251
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257
Energía y Salud Power Generation and Health Sr. Walter Folch
Resumen Laproduccióndeemisionescontaminantesalaatmósfera,comoresultadodelaproduccióndeenergía termoeléctricaapartirdelusodecombustiblesfósiles,esunhechoconocido. EltrabajoinformaacercadecualessonestosproductosdeemisiónenlaproduccióntermoeléctricaenChile, ycualesdeellosseestánmonitoreandoenformaregular. InformaasimismoacercadelasnormaschilenasydelaOPSdecalidaddelaireestablecidascomoaceptables, quedando de maniesto, que con excepción de las normas relativas al CO, todas las demás (MP, SO 2,NO2y O3)lasnormaschilenassonmuchomáspermisivasquelasdelaOMS. Por larazónanterior,losresultados delas medicioneshechas aniveldeemisiónde algunascentrales termoeléctricasdelpaís,engeneralseencuentrandentrodelímitesnormales. Eltrabajoentregainformaciónacercadelimpactoenlasaluddelapoblaciónquetienenestoscontaminantes, productodelarevisiónenelaño2005porlaOPSdevariosestudioscomprendidosentrelosaños1994y 2004enlaregión. Finalmenteeltrabajoentregainformaciónacercadelcostoeconómicodelacontaminaciónatmosférica,que fue estimado en el estudio para la “Estimación de los Benecios Sociales de la Reducción de Emisiones y Concentraciones de Contaminantes Atmosféricos en la Región Metropolitana” elaborado en el año 2001. Palabras clave: Fuentes de energía, generación de energía , calidad del aire, contaminación atmosférica, salud pública, Chile.
Abstract EnvironmentalpollutionasaresultofpowergenerationisaFact.Awell-knownfact. ThispaperreviewsthemainpollutantsresultingfromthermoelectricgenerationenChile,aswellaswhichones areregularlymonitoredinthecountry.ItalsoinformsaboutChileanandPAHO/WHOnorms,revealingthatwith oneexception,allothernorms(MP,SO2,NO2andO3)aremuchmorepermissiveinthecountry Than advised by those UN organizations. As a result, national monitoring appears acceptable or normal, data whichareincludedinthepaper. Finally, the article presents cost information about environmental pollution derived from the study on “Social Benets of atmospheric pollutants reduction in the Metropolitan Region” (Santiago, 2001). Key Words: Energy generation , air quality , air pollution, public health, Chile.
Recibido el 18 de octubre, 2006. aceptado el 30 de noviembre de 2006. 1
Encargado de Programa Contaminación Atmosférica, Licenciado en Física Aplicada, Universidad de Santiago de Chile. MSc. in Environmental Technology. Instituto de Ciencia y Tecnología de la Universidad de Manchester Reino Unido
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Sr. Walter Folch
GENERACIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA
yotrosquesonutilizadosengeneracióneléctricaa menorescala.
Principio de la generación eléctrica Faraday en 1831 descubrió que un hilo metálico con unaformageométricadeterminadaalsermovido enuncampomagnéticogenerabaunacorrientede electronesatravésdelhilometálico.
Gráco 1:
Demanda Mundial por Energía Primaria
�
�
Fuente: International Energy Agancy
Gráco 2:
Paragenerarelectricidad,entonces,necesitamos moverelhilometálicoentreuncampomagnético.Este trabajolopodemoshacehabitualmenteaprovechando laenergíacinéticadeunrío,mareas,vientoo utilizandoenergíageotérmica.Sinembargo, sino disponemosdeestafuerzaenformapermanentey segura,sepuedegenerarelmovimientoutilizandola energíaliberadaenelprocesodecombustión. Elprincipioparagenerarenergíaeléctricafuedescrito por Faraday en 1831. En efecto, de acuerdo con Faradayalmoverunhiloconductoratravésdeun campomagnéticosegeneraunacorrienteeléctrica. Este proceso, en forma bastante más sosticada, es elqueserealizaenlatermo-generacióneléctrica, esdecir,serequiererealizarelmovimientodelos “hilos conductores”, para obtener electricidad. El movimientosegeneraatravésdelageneración devaporquepermitemoverunaturbinadiseñada paratalesefectos(turbinadevapor)obienatravés delautilizacióndelaenergíageneradaporelgran ujo de gases de combustión que se utilizan para moverunaturbina.Enamboscasosseutilizanen latermo-generaciónagranescala,principalmente comocombustibles,elcarbón,petcoke,petróleoo elgasnatural,existiendounaampliagamadeotros combustiblestalescomobio-gas,licornegro,biomasa
Consumo de Petróleo por Sector ��
����� ����
�
��
�
�
��
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�
� ��
Fuente:
��
Energy
�
��
InformationAdministration/International
Energy Outlook 2006
LasproyeccionesrealizadasporlaInternacional EnergyAgencyIEA,sobrelosrequerimientos mundialesporenergíaprimaria,muestranqueparael año2030,seesperaunniveldedemandaaproximado a16.000Mtoe(millonesdetoneladasde petróleo equivalente),siendolademandaporpetróleo,gasy carbón las más signicativas. Lo anterior, sin duda que signicará emisiones de contaminantesatmosféricosqueimpactanlasalud delapoblación(materialparticulado,dióxidode azufre,dióxidodenitrógeno,monóxidodecarbono, compuestosorgánicosvolátilesyotroscontaminantes asociadosalacombustión).
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Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257
¿Cuáles son las complicaciones que nacen de usar combustibles fósiles para generar electricidad?
Lasemisionesalaatmósferadelosproductosdela combustión.Típicamentelasemisionesprovenientes decentralestermoeléctricasqueusancombustibles fósilesson:MP,SO2,NO2,CO,CO2,COV,NH3, HAP,PCDD(dioxinasdibenzopoliclorinadas),PCDF (dibenzofuranospoliclorinados)
paísapartirdeabrildel2006,sinembargo,losdatos gracados corresponden a mediciones hechas con anterioridadadichafechayhansidocomparados conlosnivelesmáximosaceptadoapartirdeabril de2006.
Cuadro 1: Normas de Calidad del Aire para Chile y recomendaciones OMS 2005 Cont.
¿Qué es lo que medimos en nuestro país respecto de la actividad Termoeléctrica?
EnChilelascentralestermoeléctricas,ensugran mayoríamonitoreanlasconcentracionesambientales, esdecircalidaddelaire(contaminanteseninmisión), paraalgunosdeloscontaminantesemitidosytambién monitoreanlasemisionesdechimeneaparaalgunos deloscontaminantesantesseñalados.
1 hora
8 horas
MP μg/m³
-
-
SO2 μg/m³
-
-
200
NO2 μg/m³
Porlogeneral,semideconcentracionesambientales deMP,SO2,NO2,O3,COV,yCO.Yestodepende deltipodecombustiblequeseutilice.Respectodelas emisionessemideporlogeneralMP,SO2,NO2,CO enformacontinua,yenformadiscretalasemisiones deotrassustanciastalescomoNi,V,AsyHC. Acontinuaciónsepresentaunresumendedatos demonitoreodelacalidaddelaireenelentorno aalgunascentralestermoeléctricasubicadas principalmenteenelcentronortedelpaís.Los valoresentregadoscorrespondenalosinformados alasrespectivasautoridades sanitariaslocales,y portantoseconsiderandatosvalidados.Enelprimer recuadro,acontinuación,seentreganlosdatosde lasnormasdecalidaddelairehoyvigentesenelpaís ysecomparanconlosvaloresrecomendadospor laOrganizaciónMundialdelaSalud,atravésdela publicación “WHO air quality guidelines global update 2005”. Los valores de la OMS se encuentran ubicados enlaesquinasuperiorizquierdadecadaceldayel valorvigenteparaChileseencuentraenlaesquina inferiorderechadecadacelda. Lasnuevasconcentracionesmáximasparalos contaminantescriterioestánvigentesennuestro
254
10 30
20
-
120
30
anual
150
50
250
80
20
100
-
CO mg/m³
50
-
400
O3 μg/m³
24 horas
10
40 100
-
-
-
-
Elcuadro1nosmuestra,queconexcepciónde lasconcentracionesdeCO,paraelrestodelos contaminanteslasconcentracionesestablecidaspor laOMS,comolímitemáximo,sonmuyinferioresala normachilena. Gráco 3:
Central Eléctrica Edelnor de Mejillones ���� ���
�� ��
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Sr. Walter Folch
El Gráco anterior nos muestra que la norma para MP10fuesuperadaendosmedicionesdiariasen los meses de septiembre de 1998 y enero de 1999. LasmedicionesdeSO2yNO2estuvieronsiempre pordebajodelanorma.
Gráco 4:
Central Eléctrica Edelnor de Mejillones ��� �
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���� ��
Cuadro 2: Emisiones características a la atmósfera de la Central Edelnor de Mejillones
Medicionesdiariasendiferentesperíodosenlas CentralesEléctricasNorgeneryAtacama,paraSO2, MP10y O3, estuvieronsiemprepor debajo dela normachilena.
Cuadro 3: Concentración de MP10 en estaciones de Red Nehuenco – San Isidro Quillota Norma Diaria
Emisión V Fecha
Emisión Ni mg/m³
Emisión As
mg/m³
mg/m³
Máx. permitido 5
Estación
Meses Máximo Días Percentil Año Medidos Año >150ug/m3 98 ug/m3 N° ug/m3 N°
% Norma
07-01-2002
0,01545
0,00002
0,00502
1999
11
124
0
114
76%
08-01-2002
0,01544
0,00002
0,00508
10
111
0
110
73%
09-01-2002
0,03008
0,00004
0,01198
Bomberos 2000 2004
1
130
0
130
86%
1998
3
97
0
97
64%
10-01-2002
0,00000
0,00000
0,00000
1999
12
157
2
141
94%
2000
10
137
0
109
73%
2004
3
98
0
84
56%
1999
6
97
0
97
65%
11-01-2002
0,02954
0,00004
0,01113
12-01-2002
0,02999
0,00004
0,01181
13-01-2002
0,01600
0,00003
0,00303
Valor máximo permitido para Ni + As 0.5 mg/m³
Los grácos y el cuadro anteriores muestran que todoslosvaloresdiariosmedidosnoexcedenlas normaschilenas,perocomovimosen elCuadro 1,estassonmuchomástolerantesquelasnormas establecidasporlaOMS. Gráco 5:
Central Electroandina
San Pedro
UCV
Limite Máximo Permisible
150 ug/m3 Percentil 98
Latencia 80% de Norma
120 ug/m3
Elcuadroanteriormuestraquelaconcentraciónde MP10enestaCentralestuvosiemprepordebajo delanormanacionalestablecida,sinembargo,ella sobrepaso el límite de 80% de latencia de la norma endosoportunidades. LasmedicionesdeSO2,COyNO2,enestasmismas Centrales,tantoenrelaciónconellímitemáximocomo con el 80% de latencia, estuvieron siempre dentro de valoresnormales.
255
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 252-257
Cuadro 4: Concentración de O3 en estaciones de Red Nehuenco – San Isidro. Norma Primaria O3 Estación
Norma Horaria Meses Año Medidos Máximo % Latencias N° 1horaNorma Exedencias N° ug/m3 N° 1999
11
126
79%
0
0
2000
12
108
68%
0
0
2001
12
117
73%
0
0
2002
12
149
93%
0
5
2003
12
141
88%
0
5
2004
5
141
88%
0
1
1998
3
118
74%
0
0
1999
12
124
77%
0
0
2000
12
117
73%
0
0
San Pedro 2001 2002
12
81
51%
0
0
12
134
84%
0
1
2003
12
155
97%
0
8
2004
5
142
89%
0
1
1999
6
125
78%
0
0
2000
2
98
61%
0
0
2001
12
120
75%
0
0
2002
12
145
91%
0
6
2003
12
124
78%
0
0
2004
5
127
79%
0
0
Bomberos
UCV
LimiteMáximoPermisible Latencia 80% de Norma
160 ug/m3 Hora
128 ug/m3
Elcuadroanteriormuestraqueellímitedelatencia de 80% de la norma, fue sobrepasado en 7 oportunidades.
Impactos en salud debido a la contaminación atmosférica
Elaño2005laOrganizaciónPanamericanadela SaludpublicóeldocumentoEvaluacióndelosefectos delacontaminacióndelAireenlaSaluddeAmérica LatinayelCaribe.Dichapublicaciónpresentaenlo medular una revisión de la evidencia cientíca que sehaproducidoenlaregiónsobrelosefectosdela exposiciónalmaterialparticulado. Larevisiónconsiderólaspublicacionesrealizadasen la región entre los años 1994 y 2004. Se identicaron 85 trabajos, los cuales fueron realizados en Brasil, México,Chile,Perú,CubayVenezuelaeinvolucraron a25ciudades.Losresultadosmásdetalladosporla publicacióndeOPS,fueronaquellosobtenidosdelos 47estudiosdeseriestemporales. Entérminosgenerales,el análisis delos estudios sugierequevariacionestemporalesenlas concentracionesdematerialparticuladocontribuyena la morbilidad y mortalidad adicionales. Un aumento de 10µg/m³,enlaconcentracióndeMaterialParticulado enelambienteserelacionóconelincrementodela mortalidaddiariaportodaslascausas,enfermedades respiratoriasyenfermedadcardiovascular Particularmentelapublicaciónseñalaquedeacuerdo alosestudiosrealizadosenlaregiónunaumentode 10µg/m³,enlaconcentraciónambientaldematerial particuladoproduceunaumentode0.61%demuertes diariasparatodaslascausas.(95%IC:0.16;1.07). Estevalorresultaconcordanteconlosinformadosen otrasregionesdelmundo.
Cuadro 5: Aumento porcentual de muertes diarias según la variación de concentración de material particulado en el aire. Lugar
Cambio de %(IC)
Referencia
Todaslascausas,todaslasedades
Acontinuaciónseentreganalgunosantecedentes relacionados con la cuanticación de los impactos en saludyloscostosasociadosalasconcentraciones ambientalesdelosprincipalescontaminantescriterio que han sido gracados anteriormente.
256
Asia
0.49 (0.23;0.76)
HEI, 2004
Europa
0.60 (0.40;0.80)
Katsouyanni,2001
América Latina
0.61 (0.16;1.07)
PAHO
EE.UU.
0.21(0.09;0.33)
Dominici,2003
En todo el mundo
0.65 (0.51;0.76)
Stieb, 2002
Sr. Walter Folch
Costo económico de la contaminación atmosférica Finalmente,delestudioparalaEstimacióndelos Benecios Sociales de la Reducción de Emisiones yConcentracionesdeContaminantesAtmosféricos enlaRegiónMetropolitana,elaboradoenel2001, para lareformulación del Plan,se estimócomo benecio social medio por cada unidad reducida en laconcentraciónambientaldematerialparticulado MP-2.5yOzonoO3,elsiguiente:
Referencias 1. Pagina Web de la Internacional Energy Agency IEA www.iea.org 2. Departamentos de Acción Sanitaria de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud 3.
Estimación de los Benecios Sociales de la Reducción
de Emisiones y Concentraciones de Contaminantes Atmosféricos en la Región Metropolitana, elaborado en el 2001, para la reformulación del Plan . Guías de Calidad del Aire 2005 WHO. www.who.org
Cuadro 6: Benecio social medio por cada unidad reducida en la concentración ambiental de material particulado MP 2.5 y ozono M$ por ug/m³ anual de
PM2.5
EFECTOS Valor Medio
Muertes(exp 49.252 crónica)
90%CI (32.154
- 65.423) - 13.740)
Muertes(exp aguda)
9.844
(5.905
Bronquitis Crónica
1.625
(1.046 - 2.021)
DíasPerdida Trabajo
799
(706 - 891)
Díasde Actividad Restringida Menor
664
Admisiones Hospitalarias
M$ por ppb max 1 hr de O3 Valor Medio
90%CI
1.771
(590 -2.949)
(407 - 936)
468
(221 - 738)
85
(64 - 103)
104
(53 - 168)
Consultas yVisitas Emergencia
54
(25 - 82)
39
(26 - 54)
Ataquesde Asma
20
(5,6 - 41)
13
(3,4 - 28)
Bronquitis Aguda
1
(0 - 2)
1ppbv= 1.97µg/m³
257
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267
Energía y Salud: Examen de los acontecimientos 2005-2006 Energy and Health: an account of events, 2005-2006 Dr. Carlos Montoya – Aguilar
Resumen Continuamoslalíneadeinformaciónydeanálisisobjetivoacercadelasituacióndelageneracióndeenergía enChileyelmundo,iniciadaporColegiosProfesionalesen2005,yacercadesuimportanciaparalasalud pública.Serevisaloocurridoenelperíodoagosto2005-noviembre2006,incluyendolahistoriadelproyectode megacentraleshidroeléctricasenAysén,elusocontinuadodelpetróleoydelgas(otrahistoriacomplicada),y lasproyeccionesdelcarbón.SeinformaacercadelasEnergíasRenovablesNoContaminantesysupotencial enChile. Sedacuentadelasdeclaracionesydelossignospococlarosdelactualgobiernoenestamateriaydelas mociones planteadas en el Senado, las que parecen reejar una comprensión del problema y de su solución. Se resumenlasposicionesylosactosdelasgrandesempresasydealgunosdirigentespolíticosyadministrativos queaparecencomosusaliados,inclusoeneltemadelaenergíanuclear. Seconcluyequehastaahoralapolíticaenergéticaehidrológicadelpaísparecehacersefueradelgobiernoe inclusofueradelpaís.Seenfatizalaresponsabilidaddelsectorsaludensuconjunto,lacualdeberíamanifestarse enelapoyoalainiciativaparlamentariadelegislarenfavordelasERNC. Palabras clave: generación de energía; fuentes nocivas de energía; energías renovables no contaminantes; gobernancia; legislación energética; salud pública.
Abstract Thispaperisinlinewithpreviouspublicationsaimedatprovidingfactualinformationandanalysisregarding energygenerationinChileandintheworld,whichwasinitiatedin2005bytheNationalProfessionalAssociations ofPhysiciansandEngineers,andwhichemphasizestheimportanceofthissubjectforPublicHealth.Eventsin theperiodaugust2005untilnovember2006arereviewed.Theseinclude:thestoryofthelargehydroelectric powerplantsprojecttobelocatedinAysenRegion;thecontinueduseofpetroleumandnaturalgas(acomplex storythisonetoo);andtheprojectionsconcerningtheincreasingutilizationofcoal.Aplaceisassignedtothe potentialroleofRenewableNonContaminatingEnergies(ERNC)andtheirpotentialforChile. Governmentdeclarationsandothersignals–consideredtoberatherconfusing–aretakenintoaccount, togetherwithproposalsformulatedintheSenateoftheRepublic. Recibido el 03 de noviembre, 2006, aceptado el 16 de noviembre de 2006. 1
Professor of Public Health, University of Chile. Adviser to the Ministry of Health. [email protected] and cms@ colegiomedico.cl
258
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
The latter seem to reect an increased understanding of the problem and its solutions. I summarize the stance anddeedsofthebigcorporationsandofsomepoliticalandadministrativeleaderswhosidewiththem–even onthesubjectofnuclearenergy. OnebroadconclusionisthattheenergyandhydricpoliciesforChileseemtobeformulatedandimplemented outsidetheGovernmentandevenoutsidethecountry.Iemphasizetheresponsibilityofthehealthsectoras awholeinthismatter;thisshouldbeexpressedmainlyassupporttotheparliamentaryinitiativeoflegislating infavourofERNCs. Key words: energy generation; polluting sources of energy; renewable non contaminating energy sources; governance; energy legislation; public health
INTRODUCCIÓN Un análisis de los “Antecedentes para una política gubernamentaldeenergíaquefavorezcalasalud,el ambiente, la economía y la soberanía nacional” fue publicadoenestaRevistaenjuniodelaño2005.Este trabajosebasóenpublicacionesinternacionalesyen unarevisióndelaprensanacional(1).Acontinuación, elColegioMédicodeChileinvitóadiversas organizacionesypersonalidadesvinculadasaltemaa participarenelPrimerColoquiodeCuadernosMédico Sociales,elcualversósobreEnergíasRenovables NoConvencionales(10denoviembre2005)(2).Las actasdeesteColoquiofueronpublicadasinextenso en marzo de 2006 (3). Uno de los resultados de esaactividadfueelestablecimientodelazosde colaboración entreel ColegioMédicoyelColegio deIngenierosdeChile,elcualveníarealizando estudiossobreeltemaenelsenodesuComisión sobreEnergías.AmbosColegiosprepararonun documentoconjunto,elcual,unavezaprobadopor ambasDirectivas,fuepuestoadisposicióndela PresidentadelaRepúblicaydeotrasautoridades,y fuepublicadoenestaRevista(4).Muypocotiempo después,serealizóenelMinisteriodeSaludun tallerabiertoa todossus profesionales,sobreel mismotema:ahíestuvopresentelaSra.Ministra deSalud,ysecontóconrepresentantesdelEjército deChile,delDepartamentodeSaluddelAmbiente delMinisterio,delColegiodeIngenierosdeChile,y con otros especialistas. Una de las presentaciones, queaportónuevaseimportantesinformaciones,es publicadaenelpresentenúmerodeCuadernos(5). Lasmateriasdeenergíaysaludsehanconvertido enunadelaslíneasdetrabajodelDepartamentode
EstudiosdelMinisteriodeSalud,enconjuntoconel DepartamentodeSaluddelAmbiente. Enlosúltimosseismeseshahabidounvuelcoenel tratamientodelosproblemasdelaenergíaanivel nacionaleinternacional,conmayordebateacercade la diversicación de las fuentes y de los riesgos que representanlasdelgrupotradicional,nosolamente paralaeconomíaylaseguridad,sinotambiénpara lasaludylavidaenelpaísyenelplaneta;pero también se han intensicado las presiones de parte delosfuertesgruposinteresadosenlasfuentesde energíaqueseusanactualmente. El presente trabajo está dirigido a mantener viva la conciencia del sector de la salud acerca de su responsabilidad en el tema de la energía, presentándoles un recuento objetivo de los acontecimientos recientes y de las tendencias y amenazasquesubsisten,yqueserelacionancon lacontaminación,conelcambiodelclimayconla sustentabilidaddeldesarrolloydelavida.
LOS HECHOS: HASTA MARZO DEL 2006 LA HISTORIA INCONCLUSA DE LOS MEGAEMBALSES DEAYSEN .
EstudiosdeRandCorp.(Boberg, 2005)ydeotras fuentesdejanenclaroquelascentralescongrandes embalses producen gases deinvernadero aldar lugaralaproliferacióndevegetaciónacuáticaque
259
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267
liberametanopordescomposición.Estascentrales tambiéndañanelambienteporlainundaciónde grandesextensiones;alteranelcursodelosríos; desvalorizanlazonaparaelturismo;presentan riesgodecatástrofes;tienenunavidalimitada–por lasedimentaciónproducida-yposteriormentehay quedestruirlas,quedandolaregióncompletamente desvalorizadaynecesitadaderehabilitación.Apesar detodoesto,enelperíodoanalizado(agosto2005), seinformaqueEndesa(lacompañíaespañola de generacióndeelectricidad)haadelantadolosplanes parainstalar4megacentralesdeestetipoenlosríos PascuayBaker,unahoyavirgendelaregiónde Aysén.Tendríanunacapacidadconjuntade2500MW, requerirían una inversión de USD 3 o 4 mil millones y lainundaciónde9300has. Enagosto lossenadoresProkuricayHorvath son invitadosporlaAsociaciónChilenadeEnergías Renovablesavisitardosminicentraleshidroeléctricas ydeclaranqueestasinstalacionespuedendar beneficiosafuturo ;laComisióndeenergíadel Senado,alacualpertenecen,pideaEndesaChile queemuleaEndesaEspañaenelsentidodeusar centralesmedianasypequeñas.Enoctubre,B. Prokurica,luegodeunavisitaalagranCentralRalco, enqueestuvoacompañadoporlossenadoresNúñez yOrpisyporelministroRodríguezGrossi,declaró que “ la construcción de dos nuevas centrales en los Ríos Baker y Pascua es indispensable”...”son una opción ineludible”. Enenero2006,EndesacalculaqueenAysénhay una capacidad generadora de 8 mil MW, de los cualestieneasegurados,porlosderechosdeagua adquiridos,2400MW.EnestafechaelSecretario EjecutivodelaComisiónNacionaldeEnergía(CNE), SánchezCastellón,solicitaalTribunaldeDefensa delaLibreCompetenciaqueanulelasimposiciones quelimitanlaadquisicióndederechosdeaguapor Endesa,revirtiendosurecomendaciónde1966deno entregarlenuevosderechos.Estarecomendaciónse basabaenqueselesionaríalalibrecompetenciayse causaríaunserioperjuicioalosconsumidores;pero ahoralaCNEargumentaquelaLey20017dejuniode 2005 ha modicado el Código de Aguas, autorizando laconcentracióndederechossiemprequeseledeun
260
usoadecuado(explicacióndeR.Weisner,subdirector delaDirecciónGeneraldeAguas).Endesatieneen trámite3milm3/segundoenlascuencasdelos ríosBaker,BravoyPascua,quesonlosquefueron anteriormenterechazados.Enfebrerodel2006, Colbún,delgrupoMatte,anunciaqueasuvezha adquiridoderechosdeaguaquelepermitenestudiar proyectospormásde500MWenlaRegionesde Maule,BíoBíoyLosLagos;tieneprevistoponeren serviciotrescentralespor145MW,enel2007. Tambiénenfebrerodel2006,elMinistroRodríguez Grossi dice que “el plan Aysen debe tener el respaldo sin restriccciones del nuevo Gobierno y Congreso”.... “Como gobierno le hemos dicho que con ese proyecto seayudaa....unamayorindependenciaenergética del país...”La ola de críticas al proyecto tiene muy pocovalor...(yaque)nisiquierasehapresentado un EIA” (sic). Esas críticas provienen de diversas organizacionesambientalistasydelosindustriales delsalmón. EL PETRÓLEO, FUENTE CONTAMINANTE
En octubre del 2005 “USA Today” informa que en el 2004elconsumomundialdepetróleosubióen3,5 % o 2,8 millones de barrels al día y se prevé que la demanda suba de los actuales 84 millones de barrels diariosa103millonesdiariosen2015,yamássi ChinaeIndialleganaconsumirsólolamitadde los actuales niveles per capita de EEE UU. Algunos expertossostienenquelatecnologíapermiteaumentar lasreservasaccesibles :hoyseextraepetróleoa3 mil metros bajo la supercie del mar ;ArabiaSaudí dicetenerreservasde263milmillonesdebarrels ; quedaríamuchopetróleopordescubrirenOriente Medio,enNigeriayenlascostasdeBrasil ; en n, Canadátienearenasasfálticasdelacualessepuede extraer combustible, aunque con cierta dicultad. En unbandoopuesto,hayquienescreenqueseestá llegandoallímitedelaproduccióndepetróleoyque laescasezpodría,incluso,provocarguerras:hoyya seestáusandoelcontroldeloshidrocarburoscomo un “arma” en las relaciones internacionales. Desde el2000,elcostodeencontrarydesarrollarnuevas fuentesdepetróleohaaumentadoenun15%anual (J. Herold), y, en todo caso, es un recurso nito :
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
sólofaltasabercuándosuproduccióncaerábajola demanda. Lascomunidadeschilenasestán conscientesde lasmolestiasyriesgosquetraelavecindaddelas planteastermoeléctricas.Enoctubredel2005,unas 200personas,conelalcaldedeLlayLlayydos diputados,bloquearonlacarretera5Norteenprotesta porelproyectodeinstalardosdetalesplantasensu comuna.Acomienzosdemarzode2006laComisión RegionaldelMedioAmbiente(Corema)apruebauna plantatermoeléctricade60MWenConcón,apesar delaoposicióndelalcalde. EL GAS ARGENTINO. EL GAS LICUADO. EL GAS DE LA EMPRESANACIONALDELPETRÓLEO(ENAP).
Elperíodoque examinamosse iniciacon la armación, en el diario El Mercurio, de que “en el usodelgasnaturalseemite40%menosdeCO2 que al usar petróleo”: es decir, el gas –denominado “energía limpia”– contamina con CO2 en una proporciónequivalenteal60%delacontaminación porpetróleo. En1997,Chileempezóaimportargasnatural argentino,enunaproporciónequivalenteaun10% delacapacidadnacionaldegeneracióndeenergía. Apartirde2004seiniciaroncortesenelenvíode estecombustibleDesdeentoncessehahablado continuamentedeestoscortes..Todavíaenagostodel 2005elMinistroSecretarioGeneraldelaPresidencia anunciaquesenormalizaráelsuministrodeestegas enelaño2006.yqueconestoyelPlanTransantiago nohabráemergenciasambientales;declaratambién que la crisis del gas obligó a exibilizar algunas normas,autorizándosemayorusodecombustibles contaminantes.Enseptiembredel2005seinformaba quelascentralesdeciclocombinado–agaso petróleo– delossistemas interconectadoscentral (SIC)ydelnortegrande(SING)sumanunacapacidad de 4 380 MW, un 37 % del total :sehabíaninvertido en ellas más de USD 3 700 millones, con el estímulo delpreciobajodelgasnaturalimportado.Ahoraya seestimaqueloscostosdeloscortessumaránal menos USD 150 millones a n del 2005.
Tambiénenseptiembrede2005laComisión NacionaldeEnergía(CNE)proyectaqueloscortes degasargentinoseríansimilaresalosesteaño por lo menos en 2006, 2007 y 2008 y anuncia que porestarazónyelalzadelpetróleolastarifasdela electricidadsubiránenelmesdeoctubre.Almismo tiempo,laCNEpresentaelplandecenaldeobrasde energía “recomendadas “ para el SIC. Estas incluyen centralesagasnaturallicuado(GNL)por1905MW; centrales hidroeléctricas por 885 MW. El plan suma 5 665 MW con una inversión de USD 5 450 millones. LaprimeracentralaGNLseríaladeQuinteros,con una capacidad nal de 500 MW. Ésta se adjudicó a British Gas ycomenzaría aoperar parcialmentea nes del 2008 ;losclientesseríanEndesa,ENAP yMetrogas,juntoconotroscuyocompromiso dependerádelpreciodelGNLimportado,precioque ibaenalza.ENAPparticipaporquelasautoridades loconsideranproyectoestratégico;yEndesa,porque esperarespaldodelgobiernoparaconstruircentrales enAysén. Acomienzosdeoctubre,laENAP–empresa autónomadelEstado–informabaestarbuscando gasenTierradelFuego,dondehabríareservas suficientesparacubrirel25%delademanda nacionalyamarzodelañosiguientelainversión alcanzaría a USD 300 millones ;ademásinforma desusexploracionesy producción depetróleo en Argentina,Colombia,Ecuador,VenezuelayEgipto. Enestamisma fecha, elPresidenteLagoshabla ainversionistasespañolesacercadelproyectode anilloenergético(degasoductos)sudamericanoque, segúnél,esclaveparanuestropaís.Lageneraciónde ciclocombinadohadisminuidoacausadelpreciodel petróleoylaescasezdegas,yhasidoreemplazada porgeneraciónhidro,favorecidaporlaslluviasdeeste año2005;porestacausasubenenunaltoporcentaje lasutilidadesdelasempresaseléctricas,Endesa yColbún,Pehuenche,Transelec,Chilquinta.Pero enelmarcodelanuevaleyeléctrica,einvocando lanecesidaddereemplazargasporpetróleo,las tarifasfueronalzadasenjuniodel2005.Enfebrero de2006,consultoresprivadosanunciannuevasalzas y además probables racionamientos en 2007 y 2008, acausaseloscortesdegasargentino.
261
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 258-267
Ennoviembrede2005,elMinistroRodríguez Grossi declara: “espero que antes del n de este mestengamosunproyectodeanilloenergéticoa disposicióndelosPresidentesparaqueloconsideren, ojalálosuscribanrápidoypasealosCongresos Nacionales respectivos”...”Creo que hemos tenido un tremendoéxitoencuatromesesensacaradelanteun proyectodetratadodegas...nohayquedesmayar y espero que las cosas se den bien”...”La rma del marcojurídicodelanilloenergéticonosufriráretraso pese a la crisis que desató Perú...”Los esfuerzos deintegraciónsonlosquesetienenqueimponer en América Latina”. El presidente de Yacimientos PetrolíferosFiscalesdeBoliviadeclara,enfebrero de2006, que elproyecto deanillo energéticoes inviable;encambio,supaíssípodríaparticiparenel megagasoductoquenegociaVenezuelaconBrasil yArgentina. ELCARBÓN
Una tendencia importante es la de construir centrales acarbón.Estecombustibleseimportacasiensu totalidad,aunqueelpaísdispondríadeyacimientos enMagallanes.ElPlanDecenaldeObrasde energía “recomendadas” por la CNE para el sistema interconectadocentral(SIC),mencionadomás arriba,incluyecentralesacarbónpor2400MW.En noviembredel2005,ElectroAndina,delgrupoSuez, anuncialaconstruccióndedoscentralesdeestetipo enelnorte,comosoporteafuturosproyectosmineros. Existe un conicto entre las generadoras y las mineras porelalzadelpreciodelaelectricidadyestasúltimas amenazanconinvertirengeneraciónpropia. LASENERGÍASRENOVABLESNOCONVENCIONALES YNOCONTAMINANTES(ERNC).
Seconocedesdeañosanterioreslapropuestade construir en el canal de Chacao un puente otante asociadoaturbinasparalageneracióndeelectricidad engranescalaconla energía de la corriente marina.Elproyectoestotalmenteignoradoporlas autoridades,quesiguenadelanteconunproyecto depuentecolgante,queesmuchomáscaro,nose asociaalaproduccióndeelectricidad,requiereuna
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garantía o préstamo estatal por USD 623 millones durantelos5añosdeconstrucción,despuésuna garantía de ingresos mínimos por peaje. A nes de octubredel2005elPresidenteLagoshabíadeclarado que “las cosas van bien” en cuanto a la prospección paraelpuentecolgantedeChacao,esperándose concesionarlopor30años.Finalmente,enagosto de2006,esteproyectoseríacancelado. Hayinformacióncrecienteacercadela energía eólica.En1966sepublicaenDinamarcaunestudio que concluye que el benecio socioeconómico de la energíaeólicaesigualaldelgasnaturalysuperior aldelcarbón.Elcostovaenrápidodescensoyla capacidaddelosaerogeneradoresescadavezmayor, hastade5MWporunidad.Acomienzosde2005la capacidaddeestaenergía,enelmundo,ascendía a47milMW,lamayorparteenEuropa,conun crecimientode6milMWalañoen2004.Encuantoal ruidoyefectosvisualesparaloshabitantescercanos alosmolinos,secomprobómedianteencuestasque el impacto es insignicante si se respetan distancias mínimas;yencuantoalpeligroparalasaves,basta coninstalarlosfueradeltrayectodelasmigraciones. Estasinformacionespositivascontinúanapareciendo. Ennuestropaísestánenoperaciónvariospequeños proyectosyhayunalistadenumerososproyectos enestudio. La energía geotérmica ,abundanteenChile, comienzaaexplotarsegradualmente.Ennoviembre de2005seanunciabanplantasde40MWenChillán yenCalabozo,yotrasenelNorteGrande,porENAP ensociedadconlaitalianaENEL.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
PRIMEROS MESES DEL GOBIERNO DE MICHELLE BACHELET; MARZO A OCTUBRE DEL 2006 LA SITUACIÓN INICIAL. LA FALTA DE GAS Y SUS CONSECUENCIAS.
SegúnElMercurio(22.4.06),unempresariodelárea eléctrica dice “estamos pagando la torpeza del ex MinistroJorgeRodríguez,quecuandoempezóla crisisdelgascreyóqueseibaaarreglarfácilyya vamos con tarifas un 50% más altas al consumidor”. Enrealidad,lascifrasdelaCNEmuestranunprecio de US 12 ctvos por KW hora en 1997, antes de la llegadadelgas argentino;bajó acasi6 ctvosen 2002;subióa9ctvos.en2004,cuandoempezaron loscortes,yhoyhavueltoa12ctvos.Elperíodo del gas barato signicó grandes ganancias para las eléctricasyparalasindustrias ;ahoralasnuevas leyeseléctricasestimulanlainversióngarantizando mayorpreciodeventadelaelectricidad.PabloSerra, nuevojefedelaCNE,iniciasuperíododeclarando que “hay que acostumbrarse a que la energía será más cara” y pronostica para el 2007 recortes de 30 % enelSICyde60%enelSING..Habríanecesidadde duplicarlapotenciainstaladaenlospróximos15años. Serra dice que “al 2010 o 2011 todo se normaliza; lospreciospodránsubirunpocomás;sobreesto hay certeza”. “El período intermedio se salva con turbinasapetróleodeinstalaciónrápidayconGNL;se aceleraránlosEIA...Eselmercadoelquevaadecidir quéproyectosvanairquedando;nocorrespondea laautoridaddarlecategoríadeproyectoestratégico aunoantesqueaotro...SiAysén,ademásdecumplir las normas ambientales, es el más eciente, quedará, pero si no...” AlhacersecargodelgobiernolapresidentaBachelet, están en pleno auge las “apuestas” por el carbón y por lascentralesdeAysén,porpartedelaSociedadde FomentoFabrilydeAESGener,ademásdeEndesa yColbún,quienesalmismotiempominimizanla importanciadelGNL.Serevelaquelaesposade Tompkinsesdueñadeunahaciendade69000 hasquecolindaconloqueseríanlascentralesde Endesa.Seinformatambiénquelacompañíaminera canadienseFalconbridgetieneencarpetaunacentral
hidroeléctricade700MWenelríoCuervo,alnoroeste dePuertoAysén,yqueposeederechosdeaguaen esterío,enelríoBlancoyenellagoCóndor. LaPresidentaesrecibidatambién,enabril2006,con argumentosafavordelabioenergía,destacandolos posibles benecios para la agricultura, y sin mención delos efectos contaminantesdelos combustibles utilizados. El 18 de abril la ENAP invita a la Presidenta a sus perforacionesparaexplotargasenT.DelFuegoyella “anuncia éxito” (en noviembre 2006 aún no vuelve a darseinformaciónsobreesteasunto). LA POSICIÓN DEL NUEVO GOBIERNO: EL 15 % DE ERNC.REACCIONES.
Ensuprimeratomadeposiciónsobrelaenergía, la Presidenta arma “la energía nuclear no está en nuestra agenda”, y promete ( 23 abril) que en 4 años el15%delaelectricidadseríaobtenidadefuentes renovables:eólica,biomasa,centraleshidroeléctricas de pasada. LA CNE dice que “ no es fácil... se piensa engarantíasparaobtenercréditosyeventualmente en subsidios”. La Sofofa se preocupa de que esto competiríaconelgastosocial ;S.PiñerayF.Léniz dicenqueAysénesvital.O.G.Garretóndiceque IANSA usa carbón como fuente “y ha funcionado”. LAPOSICIÓNDELSENADO.REACCIONES.
Enjuliodel2006,mientrasseproducencientosde muertes por el calor en EEUU, Europa, S. Corea y Guatemala,ylasgananciasdelaseléctricasenel primersemestreaumentan(162millonesenChilectra, 124millonesenEndesa,55millonesenColbún), elSenadoapruebaporunanimidadunproyectode fomentodelasERNCypidealEjecutivoqueleponga sumaurgencia.ElInstitutoLibertadyDesarrollose oponeatodoloquecreeunrégimenespecialpara lasERNC:queserespeteelmercado. A nes de julio se intensica la presión empresarial paraqueseacelerenlospermisosparalascentrales deembalseylasplantasacarbón:laSofofasequeja de las regulaciones excesivas y de los “grupos de
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presión” (ecologistas). Ante ello la Ministra de Energía promete acelerarlaaprobación delos permisos: “nos vamos a jugar para que los proyectos salgan adelante”, aunque reconoce que hay holgura, por lagrancantidaddeaguaembalsadaen2006.Al mismotiempo,laMinistrahabladeladecisiónde incluir biocombustibles (etanol, biodiesel) en la matrizenergética,negocioqueestudianENAPyla industria azucareranacional,basadaen elcultivo de remolacha. Un empresario(A.Erlwein)propone usarparaelloelbosquenativo.LaMinistrapide, además,queCodelcocoordineunproyectodeGNL enelnorte. ¿ENERGÍA NUCLEAR?
Yaenabril2006J.Philippihabíapublicado declaracionesafavordequesedesarrollelaenergía nuclearapartirdel2010.Ahora,enagosto,resurgen vocesafavordelaenergíanuclear:S.Bitar,E.Freiy B.Philippilarecomiendan.R.Fuentealbadeclaraque nopodemosdescartarla.EnunSeminariodeSofofa, El Mercurio y Universidad Finis Terrae “apareció (sic) lapeticióndecomenzaralabrevedadlosestudios para hacer realidad la energía nuclear”. En el mismo contexto,unexpertoapoya,peroadviertesobrela posibleemisióndeproductosradioactivosyelriesgo deaccidentes.EnelmismoSeminario,elexministro RodríguezGrossirecomiendaqueChilecompre electricidadaunaempresainternacionalqueinstale aquícentralesnucleares,yaquecontaríaconlas necesariasautorizacionesvisavisotrospaíses.En abril, la OMS había pronosticado que de aquí a n de sigloseproducirán30a60milmuertesporcáncer araízdeChernobyl ;hayfuentesqueestimanen 55millasmuerteshastaahora;yenmayoOregón dinamita unade suscentralesnucleares(Trojan). Entreotrasfuentes,unartículoaparecidoenlarevista VidaMédica(6)detallalasmúltiplesrazonesparano aceptarestafuenteenergéticaenChile:elpaísno justica centrales de gran envergadura como las que se requieren para que las nucleares sean ecientes ; lainversióninicialesmuygrande ;elcombustible noexisteenChile,porloquenoseresuelvela dependenciaactual;lacontinuidaddelsuministrono estáasegurada,comolodemuestralaparalización delascentralesargentinas(informadamásabajo);
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lasismicidaddenuestroterritorioaumentaelriesgo decatástrofes ;laexperiencianacionalmuestracierta incidenciadeerroreshumanos,queenelcasodelo nuclearseríandesastrosos;noesposibleaislarcon seguridadlosresiduosradiactivosdelargavida;y, como sello nal, la tecnología que se podría comprar ahoraquedaráobsoletaenpocosañosmás,sinque ello signique que el nuevo proceso ofrezca ventajas sobrelasERNC. TODO FLUYE: NO HAY CRISIS.
El12deagosto,losexpertosinvitadosalSeminariode laSofofainsistenenquehayqueagilizarlostrámites medioambientales,eliminarloscuestionamientos exagerados ;alexpertoRodríguezGrossilepreocupa “un proyecto de ley de iniciativa parlamentaria que podríagenerardistorsiones,conpropuestasde introducircentralespequeñasdeagua, viento....las facilidades actuales son sucientes” Otros ( de la Universidad de Los Andes, consultoras privadas) dicen “ no hay un plan, ni debe haberlo....el mercado nosabeloquevaapasare5o10años,peroel gobiernosabemenos....elEstadopuedeponer proyectoscomoeldelGNLsobrelamesa,sinforzar, al cual los privados adhieren o no libremente” Y RodríguezGrossi : “siempre la decisión tecnológica debe permanecer en el sector privado” Y todos declaran “ no hay crisis energética actualmente”. Enagostode2006sedaaconocerenvarioslugares delnortelapresenciadeníquelenelaireyenel organismodeescolares.Esunacontaminación queprocededelpetcoke,juntoconlaemisión decancerígenos.Estecombustibleseusaen centralestérmicasdeHuasco,Tocopilla,Mejillones eIquique,porempresascomoAESGener,Edelnor, Electroandina.Enseptiembreserevelaquela Coremadela3°Regiónhaaprobadolaoperación deunanuevacentral(GuacoldaIII)apesardeque laempresahacambiadoaunatecnologíamás contaminantequelaquehabíainformadoensuEIA. Nadapuedenhacer,enlascircunstanciasactuales,ni laConamanielConsejodeMinistros,quenoestán deacuerdoconladecisióndelaCorema.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Enagosto,lasdistribuidorasdepetróleo–Esso, Shell,Copec– proyectanconstruiren Mejillones grandes almacenesparasuproducto. Sunegocio delasestacionesdebencina,basadoenlacompra de combustible renado a ENAP (cubre el 85 % delaoferta)atraeaotrosactores :unacadenade supermercadosyaPetrobras(noviembre).Desde laveredadeenfrente,unimportadordeautomóviles anuncialapróximadisponibilidaddeautomóviles “híbridos”, a gasolina y electricidad. NUEVAMENTE LAS ERNC
EnseptiembresecomunicaqueBillClintonlanza una alianzade22grandesurbes parareducirsus emisionesynormarporcentajesdelaenergíaque debenprocederdefuentesrenovables.Yelex candidato demócrata a la Presidencia de EEUU, Al Gore,hacecampañaenelmismosentido.
La Presidenta dice, en julio y agosto, “en el tema energético...simplemente no podemos fallar”.... “Nosotros hemos desarrollado una política energética quetienecomoobjetivollegarendosañosa asegurar la autonomía, la eciencia energética y la sustentabilidad en el desarrollo”.... “Hoy alrededor del 72%denuestramatrizenergéticaesimportada...nos vemos afectados por precios y escasez”. Enseptiembre,empresarios,conlaPresidentayla MinistradeMineríayEnergíaasistenallanzamiento deunalicitaciónenNuevaYorkparaconvencer ainversionistasdequetraigancapitalesparala produccióndeelectricidadenChile :seinformade ungraninterésdelastransnacionales. YtodavíaenseptiembrelaPresidentayelPresidente argentinosereúnenydiscutenacercadelgas. NOTICIAS DE OCTUBRE Y NOVIEMBRE.
En Chile, Arnaldo Pérez, de la Universidad Santa María,explicacualessonloscontaminantesaque estamosexpuestos.RaúlO’RyanyJacquesClerc explican el gran benecio económico que produciría elusodeERNC,tantoensaludcomoencostosde fallayenbonosdecarbono;cifrasdelMinisteriode Saludcorroboranlaseconomíasensalud(5). ElgobiernoingléspublicaunLibroBlancoacerca delcambiodeclimayenoctubre,nuevamenteda aconocerunestudiosobreeltema(Stern)ytoma drásticasdecisionesparareducirelaportedesus industriasalefectoinvernadero. Tambiénenoctubresedaaconocerlaparalización delasdoscentralesnuclearesargentinas,porfallas ensufuncionamientoyensuseguridad. SIGNOSDESDEELGOBIERNO
La Corfo ha organizado en 2005 y 2006 sendos concursos para proyectos innovadores. Entre los que aprueba hay un cierto número de pequeñas centrales eléctricas que usarán energía eólica y geotermia,ademásdeotrasacarbónypetróleo.
Enoctubre2006seinformaacercadedoscontroversias quetocanaltemadelaenergía:unadeellasesentre TompkinsyelministrodeObrasPúblicas,S.Bitrán;el primerosostienequeeltrazadodelacarreteraaustral atravésdelparquePumalíntieneporobjetofacilitarel proyectodelacentralesenAysén.Lasotrasnoticias se reeren a un error cometido por el Secretario EjecutivodelaCNE,P.Serra,respectoalporcentaje de alza de la electricidad que se producirá a n de años;loquellamalaatencióneslafuertedefensade losempresariosalapersonadeSerra–esungran técnico–paraevitarqueseasacadodesupuesto; ellocoincideconexpresionesdeSerraquedejanver unciertogradodeapoyoalascentralesdeAysény otrosproyectoscriticadosporlosecologistas. En septiembre se forma en el Senado una “bancada antinuclear” y cinco senadores presentan una moción afavordelaenergíaeólica.Enoctubre,losSenadores Prokurica,Núñez,OminamiyRomeroseñalanque esprecisomodificarlaLeydeBasesdelMedio Ambiente. A nes del mismo mes se publica la lista deproyectosenergéticosrecomendadosporlaENC paralospróximosdiezaños:comoenelañoanterior, más del 90 % de la potencia se reere a centrales a carbónyagas.
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Alafecha,noviembrede2006,seinformaque Endesa y Colbún copan el 80 % de la demanda (el resto:AESGenery Guacolda)manifestadaen lalicitaciónefectuadaporlascincodistribuidoras deelectricidad.Porotraparte,lapropuestadelas grandeshidroeléctricasdelosríosBakeryPascua persiste–aunqueaúnnosehanpresentadolos EstudiosdeImpactoAmbiental(EIA)–yaúnseha fortalecidoporlaincorporación,comosocio,dela empresaColbún.BernardoMatte,directivodeésta, ha declarado, en octubre del 2006, su “dolor por alterarestazonaqueleparecehermosa,peroque –porrealismo–seguiráadelanteconelproyecto, procurando hacer las cosas lo mejor posible”. El Mercurioapoya,abogandoporqueserelajenlos requisitos de conservación de animales (“lagartijas, cururos y sapos”) y de patrimonio arqueológico, los cualesretrasanlasobras,producengastosadicionales enEIAyasífrenanproyectosdetranques,minas, trasmisióneléctrica,carreteraseinmobiliarias.
CONCLUSIONES Lahistoriareciente,reflejadaenlosprincipales mediosdeprensa,evidenciaquelapolíticaenergética ehidrológicadelpaísestáenteramenteenmanosde lasgrandesempresaseléctricasydecombustibles, queensumayorpartesondepropiedadextranjera.. Elgobiernonotieneherramientasparahacercumplir unaeventualpolíticadelargoplazofavorablea lasaluddelapoblaciónyaldesarrollofuturodel país.LosagentesdelEstadohanmostradosu faltadeconocimientodeltema,queloshallevado aformularpronósticosequivocados,aentraren caminosaparentementecontradictoriosyaapoyar proyectospeligrososporsusefectoscontaminantes yelriesgodecatástrofes.Losjuiciosvertidosacerca delaenergíanucleardeberíanalarmaralaopinión pública. Lasempresasyalgunosorganismosoficiales parecenignorarelpapelqueelmundodesarrollado asignadesdehacediezomásañosalasenergías renovablesnocontaminantesynoconvencionales. Enelpresenteañohayciertoaumentodela información,yanosóloenlasONGsambientalistas
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sinoenelSenadoyposiblementeenlaCorfo.El gobiernohaformuladoalgunasdeclaracionesen ladireccióncorrecta;perohaypocafuerzaypocas accionesvisibles,frentealempujesostenidoy crecientedelosgrandesinteresesinvolucradosen elexcelentenegociodelaenergía ;dueños,además, delosprincipalesmediosdecomunicaciónydegran inuencia política. Elgasargentinohasidofuentedegrandesganancias privadas.Enlosúltimosdosaños,lacaídadesu suministro ha pasado a servir de justicación para seguiradelanteconlosproyectosdeAysényde generacióndeenergíasiemprebasadaenelpetróleo, elcarbón,elpetcokeyelgasnaturallicuado. Enestasituación,le correspondeal sector dela salud,contodalaautoridadqueposee,seguir informandoalaopiniónpúblicayalrestodelgobierno yorganizacionessociales,acercadelanecesidadde que el país enmiende rumbos. Urge la participación de losprofesionalesydemástrabajadoresdelasalud, delsistemadesalud,delasFacultadesdeMedicina, de las Sociedades Cientícas, de los estudiantes de carrerasdelasalud.Esnecesarioapoyarlapropuesta conjuntaelevadaporlosColegiosdeIngenierosy MédicodeChilealaPresidenta;y,especialmente, elestudioyperfeccionamientodelproyectodeley defomentodelasERNCexistenteenelSenado,y quedeberíasertambiénpromovidoenlaCámarade Diputados.Estáenjuegolamoralcolectiva.
Referencias 1. Montoya-Aguilar C, Antecedentes para una política gubernamental de energía que favorezca a la salud, el ambiente, la economía y la soberanía nacional, Cuad Med Soc 2005;5 (2): 81-92 2. Primer Coloquio de Cuadernos Médico Sociales: Energías Renovables no Convencionales, Cuad Med Soc 2005 ; 5 () : 335 3. Paris E, Montoya-Aguilar C, Tchernitchin A N, Ipinza M, Ferrer R, Sepúlveda C, Matus P, Naveas C, Monreal C, Moreno M, García F, Girardi-Briere G, Horn C, Herman P, Farías G. Energías Renovables no Cconvencionales. Actas del Primer coloquio de Cuadernos Médico Sociales, Cuad Med Soc 2006;6 (1): -65
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
. Diagnóstico y propuesta conjunta del Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional, Cuad Med soc 2006;6 (3): 163-75 5. Folch W, Energía y Salud, Cuad Med Soc 2006; 6 () : en prensa 6. Vasconi P, ¿Solución energética para Chile?, Vida Médica 2006; 58 (3): 2-3 7. Diarios El Mercurio, La Tercera, La Segunda, Estrategia y Diario Financiero, ediciones de agosto 2005 a noviembre 2006.
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Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel1 Burnout syndrome in staff of the Yumbel Hospital Carmen Sandoval Carmona.2 Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda Pablo González Sanhueza5 Claudia Odgers Ascencio6 Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi
Resumen Objetivos • DeterminarlaprevalenciadelSíndromedeBurnoutenelpersonalprofesionaldelHospitalYumbel. • Relacionar presencia del Síndrome de Burnout con variables sociodemográcas. • DeterminarpresenciadelossíntomasmásfrecuentesquedenotantendenciaapadecerBurnout. Métodos:Estudiotransversal,descriptivo.AplicaciónencuestaMaslachBurnoutInventory(MBI)alatotalidad deprofesionalesmédicos(6)ynomédicos(16),correspondiendoa15mujeresy7hombres,funcionarios, pertenecientesalHospitalYumbel,enOctubre2004.Organizaciónresultadosentablasdedistribucionesde frecuenciasydeasociación. Resultados: • Edadpromediofue37años. • Hubo59,1%deprofesionalescasados(4separados). • 14 tenían menosde 10 años de profesión, 2 entre10 y20 años y 6más de 20 años de ejercicio profesional. • NohuboBurnout;sí,tendenciaen22,7%. • Hubo 59,1% de cansancio al nal de la jornada, 40,9% fatiga al levantarse por la mañana y 31,8% creía estartrabajandodemasiado,todosmásfrecuentesenmujeres. • Perl sociodemográco más cercano al diagnóstico de tendencia a tener Burnout fue: Sexo femenino, edadentre24-40años,solterayejercicioprofesionalmenora10años. Conclusiones:LosresultadosnoevidenciaronpresenciadeBurnout;hubotendenciaadesarrollarloenporcentaje no despreciable, presentando un patrón sociodemográco denido y similar a estudios de la literatura.
Recibido el 20 de octubre, 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006 1 2 3 4 5 6 7
Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005. Correspondencia a: [email protected] Médico Residente Becaria de primer año, Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico en Etapa de Destinación y Formación (E.D.F), Hospital Yumbel, Servicio Salud Bío-Bío, VIII Región, Chile Médico en Etapa de Destinación y Formación (E.D.F), Hospital Yumbel, Servicio Salud Bío-Bío, VIII Región, Chile Médico Residente Becario de primer año, Cirugía, Universidad de Concepción, Chile Psicóloga Clínica, Becaria Psicología Forense, Universidad de Valencia, España Interno de Medicina, Universidad de Concepción
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Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda
Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi
NoobstantenopesquisarseBurnout,hubosíntomasquedenotarontendenciaasobrecargalaboral,sugiriendo lanecesidaddeintervenciónprecozparaprevencióndelestréslaboral. Palabras Clave: Síndrome de Burnout, estrés, sobrecarga laboral.
Abstract Aims: • ToDeterminetheprevalenceofBurnoutsyndromeinthestaffoftheYumbelHospital. • ToRelatethepresenceofBurnoutsyndromewithsociodemographicvariables. • ToDeterminethepresenceofthemostfrequentsymptomsthatsuggestatendencytosufferBurnout. Methods:Transverseanddescriptivestudy.TheMaslachBurnoutInventory(MBI)wasappliedtoallphysicians (6)andnonphysicianstaff(16),correspondingto15womenand7men,belongingtotheYumbelHospitalin October2004.Resultsorganizedintablesofdistributionsandofassociations. Results:
• Averageagewas37years. • 59,1%ofthestaffweremarried(4separated). • 14hadlessthan10yearsofcareer,2hadbetween10and20and6hadmorethan20yearsofpractice ofprofession. • Therewasn’tBurnout,buttherewasatendencyin22,7%ofthestaff. • 59,1%ofthestafffelttiredattheendoftheworkingday,40,9%feltfatiguewhenwakingupinthemorning and 31,8% thought they were working to much. All these ndings were more frequent in women. • The closest sociodemographic prole to the diagnosis of tendency to develop Burnout was: Female, age between24-40years,singleandlessthan10yearsofpracticeofprofession. Conclusions:Theresultsdidn’tevidencethepresenceofBurnout;therewasatendencytodevelopitina meaningful percentage that had a dened sociodemographic pattern that resembles the one presented in other studies. Regardless of not nding Burnout, there were symptoms that showed a tendency to a work overload, suggestingtheneedforearlyinterventiontopreventworkrelatedstress. Key words: Burnout syndrome, stress, work overload
INTRODUCCIÓN ElllamadoSíndromedeBurnoutenmédicosde laatenciónprimariahasidoobjetodenumerosos estudiosenlosúltimosaños.(Esparza,Guerray Martínez1995;Figueroa,Gutiérrez,Hernández ySetien1997;Esparzaycols.1995;Arellanoy Navarrete1999yRozas2000)(1,2). Denido como una respuesta al estrés laboral crónico, pareceafectarenmayoromenormedidaaun
colectivoprofesionalimportante.Ladesmotivación, eldesinterés,elmalestarinternoolainsatisfacción laboral,sonalgunosdelosaspectosquecaracterizan elsíndrome.(HerbertFreudenberger1974;Christina Maslach1976)(1,3). Nohayunconsensoglobalparaexplicarestesíndrome yunadelasteoríasmásaceptadascomoconsenso internacionaleslaproporcionadaporMaslach(1976), enlaqueestaríacaracterizadoentresdimensiones: elagotamientoemocional,ladespersonalizaciónyla
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realizaciónpersonal.Loanteriorinvolucraunaserie deconductascomo:eldeteriorodelrendimiento,la pérdidaderesponsabilidad,actitudespasivo-agresivas conlospacientesypérdidadelamotivación;enlos queseimplicanfactoresinternosyexternosentorno alpersonalquelopadece(3,4,5). Eltemaesmotivodegranpreocupaciónpor lasrepercusionesenelámbitopersonalydela organizaciónlaboralcomo:ausentismolaboral, disminucióndelniveldesatisfaccióndeprofesionales ydelospacientes,altamovilidadlaboral,repercusión familiar,etc(6,7). Se han identicado numerosos factores estresantes crónicosdelentornolaboralimplicadosensu producción,como:lasobrecargadetrabajo,pacientes difíciles,pocotiempoporpaciente,salario,calidadde las relaciones en equipo (2,7,8). Debidoalafaltademayoresestudiosennuestro país,esdegranrelevanciainvestigarsobreBurnout, yaquepuedeofreceraportesorientadosasatisfacer lasnecesidadesdelosfuncionariosdelasalud,así comotambién,entenderlaasociacióndeciertos factoresorganizacionalesconestefenómeno(2,6). Estofacilitaríaeldiseñodeprogramasdeprevención enelámbitodelasaludmentalocupacional,enmiras deloscambiosimportantesydelaspolíticasdesalud actualesenfocadasalaMedicinaFamiliar(5). Porloexpuestoanteriormenteydebidoalo preocupantequeresultaestapatologíaenelsistema deatenciónprimaria,sedeciderealizaresteestudio conelpropósitodeinvestigarlaexistenciadel SíndromeenelpersonalprofesionaldelHospitalde Yumbel (atención primaria tipo 4), para así poder denir las variables sociodemográcas más características e identicar los síntomas que maniestan una mayor cercaníaapresentarlaenfermedad dentrode los profesionales,conellosepodrándarpautasclarasde intervenciónprecoz,necesariasparalamejoríadela atenciónquemásnospreocupa:nuestrousuario.
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OBJETIVOS Objetivo general: Determinarlaprevalenciadel SíndromeBurnoutenelpersonalprofesionaldel HospitalYumbel. Objetivos específcos:
• RelacionarlapresenciadelSíndromedeBurnout con variables sociodemográcas. • Determinar la presencia de los síntomas más frecuentes que denotan tendencia a padecer Burnout.
MATERIALES Y MÉTODOS Población:
Participaronuntotalde22profesionales(médicosy nomédicos)delHospitaldeYumbel,habiendotodos contestadocorrectamenteelcuestionariootorgado. Deellos6(27%)eranprofesionalesmédicosy16 (73%) no médicos, correspondiendo a 15 (68%) mujeresy7(32%)hombres,profesionalesactivos delHospital. Además2encuestadores,quepertenecíanalequipo laboraldelHospitaldeYumbel. Material:
Lo sujetoscontestaron el cuestionarioMaslach BurnoutInventory(MBI).Estecuestionariofue validadoporMaslashyJacksonapareciendosu versión denitiva en 1986. Se utilizó una versión traducidayvalidadadelaoriginalqueyahasido utilizadaennumerososestudiosrealizados,sobre todoenEspaña. Setratadeuncuestionariode22 ítemscon7opcionesderespuesta(escaladeikert de0a6),desdenuncaadiariamente. Laspuntuacionesdecadaescalaseobtienenal sumarlosvaloresdelos22ítems.Comopuntode cortenohayunacuerdogeneralentrelosautores, sinembargoenlamayoríasehautilizadoelpunto cortedividiendoelpuntajetotalentrestercios,siendo elterciosuperiorparaDiagnósticodeBurnout,tercio mediotendenciaaBurnoutytercioinferiorsinriesgo depadecerBurnout,conpuntajemáximode132y
Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda
mínimode0.Laescalaestádivididaensubescalas quecontienenpreguntasquedenotan:Cansancio Emocional,DespersonalizaciónyRealización Personal. Para obtener datos y resultados nales comparableshuboquecambiarelpuntajedealgunas de las preguntas, ponderando al revés el signicado delaescalade 0al 6, yaque,habíanpreguntas decontextopositivoyqueeltenerpuntajemáximo denotabannotenersíntomasdeBurnout,alcontrario delamayoríadelasrestantespreguntas,queeran detiponegativo,yeltenerpuntaje6,eralomáximo delsíntomaparaestablecerBurnout. Denición de las variables seleccionadas para el
análisis y presentación de los datos obtenidos: Síndrome de Burnout: definidocomo,sujetos “quemados” por el trabajo y/ó con estrés laboral, reejándose en aquellos que, obtuvieron puntaje 88 ymásenlaencuestaMBIaplicadaalamuestra(1). Tendencia a padecer Síndrome de Burnout: denido como sujetos que sin tener Burnout tienen alta tendencia a padecerlo, reejándose en aquellos que, obtuvieron 44 hasta 87 puntos en la encuesta MBIaplicadaalamuestra(1). Sin Burnout:sujetosquenopresentansíntomasde peso para padecer Burnout, reejándose en aquellos quetuvieron0-43puntosenlaencuestaMBI,aplicada enlamuestra(2). Profesionales Hospital Yumbel: personaldel Hospitalquecumplíalossiguientesrequisitos: profesionales con título Universitario, sin excluir: años deserviciodeprofesión,añosdeegresodecarrera, tiempodetrabajoenelHospitalyseconsideraron aquellosconsistemasdeturnoydeatenciónsólo diurna.Seincluyeron:6médicos,4enfermeras,4 matronas,2odontólogas,2nutricionistas,1asistente social,1kinesiólogo,1químicafarmacéutica,1 inspectordesaneamiento. Variables Sociodemográcas: sexo,estadocivil, edadyañosdeejercicioprofesional. Procedimiento Se realizóun estudiodescriptivo y transversal, recolectandotodala información a travésde la aplicacióndelaencuestaMBIatodoelpersonal
Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi
profesional y no profesional del Hospital, con el n de obtener datos más dedignos y reales, evitando deantemanolaexclusiónyelsesgoqueesto provocaría. Dosdelosautoresdeltrabajo,seentrenaronenla tomadeencuesta;ycomodebíanestarincluidosen eltrabajo,paranoproducirsesgosinduciendosus respuestasconladelosencuestados,contestaron laencuestaenelmomentoqueselesexplicóel funcionamientodetomademuestra,porpartedeun psicólogoajenoalHospital. Los encuestadores unicaron los mensajes que debían daralosencuestadosyseteníalainstruccióndeno mencionarciertaspalabrascomo:quemado,Burnout, personalidad,evitandosesgosenlarespuesta. Luegodeaplicadalaencuesta,seobtuvoenprimer lugar,elpromediodeedadesdelgrupogeneralyla comparaciónentreambossexos.Luegosesacaron losdatosdelestadocivildelosprofesionalesycuantos añosdeejerciciodesuprofesión.Posteriormentese determinóelporcentajedesujetosconBurnoutycon tendenciaaello. Seestablecióademáscualesfueronlossíntomas másimportantesyconmayorpesodentrodeluniverso totalquedenotatendenciaapadecerBurnout. Laorganizaciónde losresultados obtenidos se realizóentablasdedistribucióndefrecuenciasyde asociación.. Contodoloanteriorsepudodeterminarelpatrón sociodemográco que denota la mayor tendencia a tenerelSíndromedeBurnout.
RESULTADOS Laedadpromediodelosprofesionalesfue37años; paralasmujeresfue37añosyparaloshombres36 años. Lamuestraestuvoconstituidapor59,1%de profesionalescasados,deloscuales4sonseparados, y40,9%deprofesionalessolteros.14deellos presentanmenosde10añosdeprofesióny6más de20añosdeejercicioprofesional. SedeterminónulapresenciadeBurnout;tendencia en22,72%. Seencontró59,09%decansancioalfinaldela jornada,40,9%fatigaallevantarseporlamañanay
271
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 268-273
31,81% cree estar trabajando demasiado, todos más frecuentesenmujeres. El perl sociodemográco que más se acercó al diagnósticodetendenciaatenerBurnoutfue:Sexo femenino,edadentre24-40años,solterayejercicio profesionalmenora10años.
Tabla 1: Distribución de la muestra según Etapa de Burnout Burnout
0
0%
Tabla 4: Tendencia a Padecer Burnout
5
23%
Sin Burnout
17
77%
Total
22
100%
Tabla2: Presencia de Síntomas más frecuentes que denotan Tendencia a Burnout Presente
Ausente
Tendencia a Padecer Burnout
Cansancio al Final de la Jornada
13
9
59%
Fatiga al Levantarse
9
13
41%
Trabajo Demasiado
7
14
32%
Tabla 3: Distribución de Tendencia a Burnout según Sexo Sexo
Mujer
Hombre
Tendencia a Burnout
3
2
Sin Tendencia BURNOUT
17
17
Tabla 4: Distribución de Tendencia a Burnout según Años de ejercicio de profesión Años de Ejercicio de la Profesión
< 10 años
10 a 20 años
> 20 años
Tendencia a Burnout
5
0
0
Sin Tendencia a Burnout
9
2
6
272
Tabla 5: Distribución de Tendencia a Burnout según Edad Edad
< 40 años
40 a 60 años
> 60 años
Tendencia a Burnout
5
0
0
Sin Tendencia a Burnout
10
6
1
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 1. Losresultadosdelainvestigaciónnoevidencian lapresenciadelSíndromedeBurnout,perosi unatendenciaadesarrollarloenunporcentaje nodespreciabledeprofesionales,queseajustan a un patrón sociodemográco bien denido y muy similaralosestudiosquemuestralaliteratura. 2. El grupo que mostró la mayor tendencia a presentar el Síndrome fue: mujer soltera, con edad entre 24 y 40 años, y antigüedad profesionalmenorde10años.Hayqueaclarar que éste patrón sociodemográco presenta un sesgo y es que la muestra estaba constituida pormayorcantidaddemujeresquedehombres lo que claramente inuenció en los resultados nales. A pesar de lo anterior, en la mayoría de losestudiosrealizados,elsexofemeninoesel quepresentaunamayortendenciaapadecerel síndromeóEnfermedaddeBurnoutestablecida. 3. A pesarde no existirpresenciade Burnout, si llamalaatenciónqueseencontróenunporcentaje no despreciable síntomas que denotan una importantetendenciaalasobrecargalaboral,lo cualdaríaunapautaaquepuntoponermayor atenciónpararealizarunaintervenciónprecoz,y asíevitarelestréslaboral. 4. Sería interesante continuar la investigación, ampliandolapoblaciónenestudioalcomparar estosresultadosconelpersonalnoprofesional delhospital;conello,replicarlaaplicacióndel cuestionarioalamismamuestraprevia,peroen lasactualescondicioneslaboralesparaobservar ycompararcomosemuestranlossíntomasenla actualidad.
Carmen Sandoval Carmona Luis Sanhueza Acuña Rodrigo Borjas Sepúlveda
Referencias: 1. Grau J, Chacón M. Burnout: Una Amenaza a los Equipos de Salud. Tesis de postgrado Universidad San Sebastián, Chile, 1997. 2. Cebria, J.Segura, S.Crobella, P.Sos, O. Comas, M.García, C.Rodríguez. M.J.Pardo, y J.Pérez (Grupo comunicación y salud, Facultad de Psicología de Blanquerna, Barcelona). Rasgos de Personalidad y Burnout en médicos de familia. Revista Atención Primaria vol. 27; nº7; 30 abril 2001. 3. Martínez J. Aspectos Epidemiológicos del Síndrome de Burnout en personal sanitario. Revista Española de Salud Pública, vol. 71; nº3; junio 1997. . Hernández L.: “El síndrome de Burnout en médicos y enfermeras que laboran en el instituto Nacional de Oncología y Radio biología. Tesis de Maestría en Psicología en Salud, Facultad de Salud Pública, La Habana 1997. 5. López C, López G. Síndrome de Burnout en enfermeras de primer y segundo nivel de atención en la Ciudad de México. Epidemiología; nº. 3; vol. 22; semana 3; 21 a 27
Pablo González Sanhueza Claudia Odgers Ascencio Sahba Sedaghat Najafzadeh-Tabrizi
6. Gil-Monte PR, Peiró JM, Valcárcel P. Desgaste Psíquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. Madrid: síntesis 1997. Agosto 2005. 7. Instrumentos de medida del Burnout y aspectos metodológicos asociados. Junio 2003. Url: file:// c:/documents%20and%20settings/administrador/ mis%20documents/aba%2. 8. Grau J., Hernández E., Vera P.: “Estrés, Salutogénesis y Vulnerabilidad”. Tesis de postgrado Universidad San Sebastián, Chile, 1997. 9. Ordenes D, Nadia. Prevalencia de Burnout en trabajadores del hospital Roberto del Río. Rev. chil. pediatr., oct. 200, vol.75, no.5, p.9-5. ISSN 0370-106. 10. Quintana, Carmen Gloria. El Síndrome de Burnout en Operadores y Equipos de Trabajo en Maltrato Infantil Grave. Psykhe, mayo 2005, vol.1, no.1, p.55-68. ISSN 0718-2228. 11. Avendaño, C.,Grau, P. (1997). Riesgos para la salud de las enfermeras del sector público de Chile. Rev. Enf. V (102), 15-26. 12. Trucco, M.; Valenzuela, P. y Trucco, D. (1999). Estrés ocupacional en personal de salud. Rev Méd Chile,127, 153-161.
273
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283
Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva. Centro de Salud Familiar Rahue Alto, Osorno. Evaluation of the Sexual Function of Women in Reproductive Age. Health Family Center Rahue Alto, Osorno. Estela Arcos G. Irma Molina V.2 Paulina Oelrich O.
Resumen Lasexualidadsereconoce como una fuerza integradoradela identidad, quecontribuyeafortalecery/o producir vínculos integrales, que cuando está libre de conictos y angustias promueve el desarrollo personal ysocial.EnChile,sehareportadodisfuncionessexualesfemeninasenalrededordel50%delasmujeresde edadmedia.Loanterior,motivólanecesidaddeestudiarlafunciónsexualenmujeresenedadreproductiva en mujeres usuarias del Consultorio Rahue Alto de la comuna de Osorno. Un estudiodecarácterexploratorio transversaldescriptivoa105mujeresconconsentimientoinformado.SeaplicóelcuestionarioFunciónSexual Femenina(FSM),quevaloralasdimensionesdeseo,excitación,lubricación,orgasmo,ansiedadanticipatoria y problemas con la penetración vaginal durante el último mes. El 47,2% de 89 mujeres, que respondieron todas las preguntas, reconocen una función sexual normal. El 52,8% presenta disfunción sexual determinada fundamentalmente por inhibición del deseo sexual (42,8%). Los resultados sobre aspectos relacionales de la actividadsexualmostraronque50%delasmujeresnotomalainiciativay29,2%nuncaoraravezcomunicó asuparejaloquelegustaodesagradaensusencuentrossexuales.Elanálisisdecorrespondenciamúltiple con las variables sociodemográcas y la función sexual muestra como se presentan sus comportamientos característicos.Seinsinúaunatipologíaatendiendoalestadocivilyedadconrespectoalafunciónsexual. Paramejorarlafunciónsexualesfundamentallaeducaciónsexualyelempoderamientodegéneropara comprenderlasdiferenciasdelcomportamientosexual. Palabras clave: Función sexual, mujeres, género.
Abstract Sexualityisrecognizedasanintegratingforceofidentity,whichstrengthensorproducessuchbondsas personal and social development generates when freedom from conict and anxiety prevails. In Chile, sexual Recibido el 07 de j unio de 2006. aceptado el 24 de noviembre de 2006 1
2
3
Profesora Titular, Instituto de Enfermería Materna, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Casilla567,Valdivia-Chile.Fono:56-63221423,Fax:56-63-214475,E-mail:[email protected] Profesora Asociada, Instituto de Estadísticas, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Universidad Austral de Chile. Estudiante Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina
274
Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O.
disfunctionhasbeenreportedinaroundhalfofmiddle-agewomen.Thisledustostudysexualperformance inwomenof reproductivaageregisteredinRahueHealthCenter.. Astudyofdescriptivecross-sectional characterexploratoryto105womenwithinformedconsent.ThequestionnaireFemaleSexualFunction(FSF) wasappliedtovaluethedesire,excitation,lubrication,orgasmo,anticipatoryanxietyandproblemswiththe vaginal penetration during the last month. The 47.2% of 89 women, who responded all the questions, recognize a normal sexual function. The 52,8% presents sexual dysfunction by inhibition of sexual desire (42.8%). The resultsonrelationalaspectsofthesexualactivityshowedthat50%ofthewomendonottaketheinitiativeand 29.2%neverorraretimecommunicatedtotheirpairthatitlikesordislikesinitssexualencounter.Themultiple correspondenceanalysesshowthatthesociodemographicvariablesandthesexualfunctionpresenthertypical behaviors. Atypologyisinsinuatedattendingtothemaritalstatusandagewithregardtothesexualfunction. Toimprovethesexualfunction,thesexualeducationandgenderempowermentisessentialfortounderstand thedifferencesofthesexualbehavior. Key words: Sexual function, women, gender
INTRODUCCIÓN Laactividadsexualesalgonatural,sinembargo,un porcentajealtodepersonasenalgúnmomentode susvidasrelatapresentaralgunaalteracióny,como consecuencia,nodisfrutadeunaactividadsexual satisfactoria(1,2).Eldeseosexualhipoactivoesla causamásfrecuentededisfunciónsexualenparejas quesolicitanterapiasexual.Sehareportadoqueentre 22%a50%delasmujerespuedenexperimentar dificultadesdeldeseosexualy44%condeseo sexualhipoactivo(3).Eldeseosexualhipoactivoes denido como una deciencia persistente o ausencia defantasíasydeseosdeactividadsexualquecausa intensa ansiedad y dificultades interpersonales (3-5).Numerosasevidenciashandemostradoque laausencia dedeseosexualde lamujer puede sercausadaporunacomplejareddefactores económicos, demográcos, psicológicos, roles de génerotradicionalesycreenciasqueafectanlas expectativassexualesdehombresymujeres(6-9). Conlaedadelinteréssexualpersiste,aunquela frecuenciadeactividadsexualdisminuye,yasíse pasadecantidadacalidad(10).Lamayortendencia delasmujeresalainhibiciónsexualesunarespuesta aculturasrepresivasquehaconvertidoalamujer enunserasexuado,reprimido,quenoseestimulaa tomardecisionesrelativasasusexualidad,elección de su pareja, planicación familiar y, menos aún, se apropiadesudeseosexual(1,9,11). Elinterésporinformaciónsobrelafunciónsexual femenina esesencialparael manejoadecuado
delasexualidadyproblemassexuales(12).Esto motivóestudiarlafunciónsexualenmujeresenedad reproductivacomounaformadeaproximarnosalas disfuncionessexualesysurelacióncondeterminadas variables sociodemográcas en mujeres usuarias del ConsultorioRahueAltodelacomunadeOsorno.
MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio: Estudioexploratoriotransversal descriptivoen105mujeresusuariasdeprocedencia urbanaconcontrolhabitualenelProgramadeSalud delaMujer,CentrodeSaludFamiliardeRahueAlto, CESFAM,ubicadoeneláreasurponientedela ComunadeOsorno,XºRegióndeLosLagos. Muestra y criterios de inclusión: Muestra equiproporcionalentrestramosetariosentre15a 49años(n=35paracadatramo:15a25años,25a35 añosy35a49años).Loscriteriosdeinclusiónfueron: edad15a49años,conpareja,conactividadsexual ysinlapresenciadeprocesosqueafectanlafunción sexual como: diabetes, depresión y/oansiedad grave,tratadas conbloqueadores beta,diuréticos tiazídicos,antidepresivos,tioridazina, hormonas masculinasofemeninas,enfermedadconcomitante grave (insuciencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunodepresión,hepáticas,renales),accidente cerebrovascularoinfartoagudodemiocardio reciente(4últimosmeses),alcoholismo/drogadicción, embarazoyotrosfactoresdeíndolementalo social.
275
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283
Variables: Función sexual (FS), Disfunción sexual femenina(DSF). femenina(DSF). Aspectos relacionales:iniciativa relacionales:iniciativa sexualyelgradodecomunicaciónsexual.Dominios sexualyelgradodecomunicaciónsexual. Dominios (DEFS):deseo, evaluadores de la función sexual (DEFS):deseo, excitación,lubricación,orgasmo,problemasconla penetraciónvaginalyansiedadanticipatorio. Índice de función sexual (IFS):criteriodiagnosticopara (IFS):criteriodiagnosticopara funciónsexualenmujeres funciónsexualenmujeresypesquisar ypesquisaralteracionesen alteracionesen sufunciónsexual.V sufunciónsexual. Variable adicionales:Escolaridad adicionales:Escolaridad (añoscursados);estadocivil(soltera,casada, separada,conviviente,otro);tiempoderelacióncon laparejaactual(<1año,1-3años,4ymasaños); condicióndetenenciadelavivienda(vivedeallegada (si,no) Mediciones :Atravésdelinstrumentodiseñadoy validadoporuncomitédeexpertos,formadopor médicosdelafamiliaypsicólogosclínicoscon formaciónyexperienciaensexología(Sánchezet al,13).Elinstrumentoevalúa al,13).Elinstrumentoevalúalasdistintasfase lasdistintasfasesde sde larespuestasexualdelamujereniniciativaygrado decomunicaciónsexualconlapareja decomunicaciónsexualconlaparejayladisfunción yladisfunción sexual(DSF).Permitedescribir sexual(DSF).PermitedescribirlaFSen laFSen2dominios: 2dominios: dominios evaluadores de la función sexual (DEFS) y dominios descriptivos. Elcuestionarioconstade14preguntascerradasy unaalternativaconrespuestasmedianteunaescala Likertde5valoresqueseintegranendominios.Las preguntasinclu preguntasincluidasenlosDEFSpunt idasenlosDEFSpuntúande1a5, úande1a5, laspreguntasdedominiosdescriptivosnotienen valorescuantitativos,ayudan valorescuantitativos,ayudanareconocer areconocerfrecuencia frecuencia sexual,existenciadeparejayotrasesencialespara eldiagnósticodeDSFenlaencuestadaoensu parejasexual. LamedicióndelaFS,serealizaenbasedelas puntuacionesestablecidasporelinstrumento.Para cadadominioelcálculodelindicadoresporcentual, indicalaproporcióndelmáximoesperadopor dominio,porejemploparaID:5puntosparael100% deldominio.
Índices de dominio DEFS : i
DOMINIO
1
Deseo, ID
INDICADOR 3
I D
=
∑ I
i
i =1 3
2
Excitación, IEXC
IEXC
∑ I
=
i
i =1
1
3
Lubricación, ILUB
ILUB
=
∑ I
i
i =1 1
4
Orgasmo, IORG
IORG
=
∑ I
i
i =1
5
6
3
ProblemasPenetración Vaginal,IPP
IPP
AnsiedadAnticipatoria, IAA
IAA
=
∑ I
i
i =1
1
=
∑ I
i
i =1
Delregistrodelasrespuestas,acadaunade lasproposicionesincluidasenelinstrumento,se diagnosticalapresenciade diagnosticalapresenciadeDFSsi DFSsielvalor elvalorporcentual, porcentual, almenosenunodelos6primerosDEAS,es ≤50%. Criterios de Indicador de DFS (ID) y puntos de corte por dominio:
Función sexual normal (ID=0)conpuntodecorteen (ID=0)conpuntodecorteen eldominio>50%; DS moderada(ID=1)conpuntodecorteenel moderada(ID=1)conpuntodecorteenel dominio>25a50%; DS severa(ID=2)conpuntodecorteeneldominio severa(ID=2)conpuntodecorteeneldominio 0a25%.
Índice de Función Sexual (IFS) : Un criterio diagnósticode diagnóstico deunaposibleDS unaposibleDSenla enlamujer, mujer,selecciona selecciona los6primerosDEASycalculaelindicadorsegún expresión 1: 1: donde ID es la calicación del índice del dominioi-esimo:ide1a6. 6
IFS =
Expresión 1:Indicador 1:Indicador
∑ ID
i
i =1
Califcación para Función Sexual : Puntosdecorte
IFS: IFS: IFS Normal puntodecorte0 Normal puntodecorte0;; DS moderada punto decorte1a6puntos, DS severa punto de corte ≥
276
Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O.
a7puntos.Mientrasmenosrespuestasesperadas por dominio aumenta el puntaje de calicación para elIFS. Prueba piloto: Elinstrumentofuevalidadoen10 mujeres,endependenciasdelconsultorio,previo consentimientoinformadodelasparticipantes.Con esta informac informaciónse iónse corrigie corrigieronlas ronlas pregunta preguntas sque que resultaronconfusasparafacilitarsucomprensión. Serealizóprocesamientoyanálisisestadísticode losdatosparaevaluarlavalidezyconfiabilidad delinstrumento.Las mujeresqueparticiparonen lapruebapilotonofueronincluidasenelestudio denitivo. Recolección de la información: Atravésde entrevistasindividuales,caraacara,poruna estudiantetesistapreviamenteentrenada.Se informóacadamujersobrelosobjetivosdelestudio garantizando privacidad, condencialidad, anonimato ylibertaddedecidirsuparticipación.Todaslas mujeresdieronsuconsentimientoinformado. Procesamiento y análisis estadístico :El procesamiento de datos comenzó con la codicación y críticadelainformaciónobtenidapara críticadelainformaciónobtenidaparatodoslos todoslosítems ítems del instrumento, condición que cumplieron 89 mujeres. Paraelprocesamientoyanálisisestadísticodelabase
dedatosdepuradaseusolosprogramasEpiInfo 6,04ySPADN.Secalculofrecuenciasabsolutasy relativas,estadígrafosdeposiciónydispersión,y valoresmodales.Eltestchi-cuadradofueusadopara comparar las características sociodemográcas y paramedirasociaciónentrepresenciadelatributoy elIFS.Diferenciasdep<0,05fueronconsider elIFS.Diferenciasdep<0,05fueronconsideradas adas signicativas. Se presenta en forma gráca el análisis decorrespondenciamúltipleentrelosfactores supuestoscomocondicionantesdefunciónsexualy lasvariablesadicionalesincluidas.
RESULTADOS Treintaañosfuelaedadpromediodelasmujeresy porgruposetariosde21añosparamujerescon15 a25años,de30añosparamujeresde26a35años y de 40 años en mujeres de 36 a 49 años. El perl biosociodemográco evidencia que las mujeres de menoredadtienenmayorescolaridad(Fisher=6,7, p<0,05).Lacondicióncivilnolegalizadapredominó enelgrupomásjoven,situaciónquesereviertea mayor edad de la mujer. Una de cada tres mujeres vivedeallegadaaotrafamilia,con1porcadadosen mujeresde26a35años.Ladistribuciónporsectores deresidenciafuehomogénea.(Tabla1).
Tabla 1: Perl sociodemográco de la población en estudio. CES FAM “Rahue Alto” Alto” Osorno. 2005 Categorías
Edad Mujeres 15-25 n=34
Variables sociodemográcas
Escolaridad‡
Estadocivil
Sectorresidencia Tiempoderelación conparejaactual Vivedeallegada
Básica Media Superior Soltera Casada Separada Conviviente Otro 1 2 3 < 1 año 1-3 años ≥4 años Si No
26-35 n=27
36-49 n= 28
n 4 26 4 14 6
% 11,4 77,2 11,4 41,2 17,6
n 6 19 2 5 11
% 22,2 70,4 7,4 18,5 40,7
14
41,2
11
40,7
12 7 15 6 17 11 10 24
35,3 20,6 44,1 17,6 50,0 32,4 29,4 70,6
10 9 8 3 4 20 13 14
37,0 33,3 29,6 11,1 14,8 74,1 48,1 51,9
Total n= 89
n 16 11 1 4 15 1 7 1 8 7 13
% 57,1 39,3 3,6 14,3 53,6 3 ,6 25,0 3 ,6 28,6 25,0 46,4
5 23 4 24
17,9 82,1 14,3 85,7
n 26 56 7 23 32 1 32 1 30 23 36 9 26 54 27 62
% 29,2 62,9 7,9 25,8 36,0 1,1 36,0 1,1 33,7 25,8 40,4 10,1 29,2 60,7 30,3 69,7
‡ Diferencias estadísticamente signicativas signicativas en escolaridad por edad (Fisher = 6,7, p< 0,05)
277
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283
Elíndicedeevaluacióndelafunciónsexualfue normalparael47,2%delasmujeres,condición queamayoredadmuestraunatendenciahaciala disfunción sexual moderada, p> 0,05, (ver gráco1). Eldeseosexualfueeldom Eldeseosexualfueeldominiodelafunc iniodelafunciónsexua iónsexuall más frecuentemente alterado (38,2%), seguido detrastornodelaexcitación(11,2%),ausenciade lubricación(11,2%),trastornodelorgasmo(11,2%), conel4,5%deproblemasconlapenetraciónvaginal y10,1%conansiedadanticipatorio.Lasmujeres conproblemasenlapenetraciónvaginalindicaron queeldolorylafaltadeinterésfueronlascausas determinantes.Poredaddelamujernoseobservaron diferencias signicativas, no obstante, los resultados muestrandeseosexualhipoac muestrandeseosexualhipoactivo, tivo,trastorno trastornosde sdela la excitaciónylubricaciónenmujeresde36a49años deedad,p>0,05.(Tabla2).
Gráco 1:
Distribución porcentual del índice de función sexual (IFS) según edad de las mujeres, CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005
�
�
Tabla 2: Perl del dominio de la función sexual según edad de las mujeres. CESFAM “Rahue Alto”
Osorno. 2005 Edad Mujeres Dominios de la función sexual
Deseo
15-25 n=34
Categorías
26-35 n=27
36-49 n= 28
n
%
n
%
n
%
n
%
Normal
25
73,5
15
55,6
15
53,6
55
61,8
T. Moderado
9
26,5
12
44,4
11
39,3
32
36,0
2
7 ,1
2
2,2
T. Severo Excitación
Normal
30
88,2
26
96,3
23
82,1
79
88,8
T. Moderado
4
11,8
1
3,7
4
14,3
9
10,1
1
3 ,6
1
1,1
T. Severo Lubricación
Orgasmo
Problemaspenetración vaginal Ansiedadanticipatoria
278
Total n= 89
Normal
31
91,2
25
92,6
23
82,1
79
88,8
T. Moderado
2
5,9
2
7,4
4
14,3
8
9,0
T. Severo
1
2, 2 ,9
1
3,6
2
2,2
Normal
29
85,3
23
82,1
79
88,8
T. Moderado
3
8,8
5
17,9
8
9,0
T. Severo
2
5,9
2
2,2
Normal
32
94,1
T. Moderado
2
5,9
Normal
29
85,3
26
T. Moderado
5
14,7
1
27
27
100
100
26
92,9
85
95,5
2
77,,1
4
4,5
96,3
25
89,3
80
89,9
3,7
3
10,7
9
10,1
T.Severo
Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O.
Desdelamuestra,enlosaspectosrelacionalesde laactividadsexualsepuededecirque:1decada2 mujeresnotomalainiciativa,1decada2disfrutala actividadsexual,1decada2casisiempre–siempre comunicaasuparejaloquelegustaodesagradaen susencuentrossexualesy2decada3sedeclaran
bastante satisfechacon suvida sexual durante lasúltimas4semanas.Segúnedad,losaspectos relacionalesmásalteradosdelaactividadsexualse presentanenmujeresmayorescondisminucióndela frecuenciadelasrelacionessexuales.(Tabla3)
Tabla 3: Perl del dominio de la función sexual según edad de las mujeres. CESFAM “Rahue Alto”
Osorno. 2005 Edad Mujeres Actividad sexual en el último mes
Frecuencia*
Tomólainiciativa
Disfrutósurelaciónsexual
Comunicóasuparejaloque legustaodesagradaensus encuentrossexuales
15-25 n=34
Categorías
26-35 n=27
36-49 n= 28
Total n= 89
n
%
n
%
n
%
n
%
1 a 2 veces
4
11,8
4
15,4
5
18,5
13
14,9
3 a 4 veces
9
26,5
5
19,2
9
33,3
23
26,4
5 a 8 veces
7
20,6
5
19,2
7
25,9
19
21,8
9 a 12 veces
5
14,7
5
19,2
10
11,5
> de 12 veces
9
26,5
7
26,9
6
22,2
22
25,3
Nunca
8
23,5
5
18,5
12
42,9
25
28,1
Raramente
6
17,6
3
11,1
6
21,4
15
16,9
A veces
16
47,1
14
51,9
9
32,1
39
43,8
A menudo
2
5,9
4
14,8
6
6,7
Casi siempre- siempre
2
5,9
1
3,7
1
3,6
4
4,5
Nunca
1
2,9
1
3,7
2
7,1
4
4,5
Raramente
1
2,9
2
7,4
1
3,6
4
4,5
A veces
4
11,8
1
3,7
7
25,0
12
13,5
A menudo
10
29,4
3
11,1
4
14,3
17
19,1
Casisiempre-siempre
18
52,9
20
74,1
14
50,0
52
58,4
Nunca
8
23,5
6
22,2
5
17,9
19
21,3
Raramente
1
2,9
3
11,1
3
10,7
7
7,9
A veces
3
8,8
1
3,6
4
4,5
A menudo
2
5,9
2
7,4
5
17,9
9
10,1
Casisie mpre-siempre
20
58,8
16
59,3
14
50,0
50
56,2
1
3,7
3
10,7
4
4,5
Muy insatisfecha Bastante Insatisfecha Satisfacciónconsuvidasexual Nisatisfechani insatisfecha Bastante satisfecha
2
5,9
2
7,4
2
7,1
6
6,7
10
29,4
5
18,5
10
35,7
25
28,1
22
64,7
19
70,4
13
46,4
54
60,7
279
Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 274-283
Elanálisisdecorrespondenciamúltiplesconlas característicasdeestadocivilyedadpermitió reconocercuatrogruposparacomportamientode lafunciónsexualatendiendoalosdominiosdel instrumentoaplicado(Factor1:excitación,lubricación yFactor2:deseoyproblemasconlapenetración) Grupo1:disfuncional,algunoscasoscontrastorno severodelubricaciónyexcitación;Grupo 2 :algunos casosdemujeresjóvenesconrelacióndepareja breve,reportandotrastornomoderadodeexcitación, problemasdepenetracióny ansiedadanticipatorio; Grupo 3:mujerescontrastornoseveroendeseo y orgasmo y trastornomoderado deexcitación; Grupo :mujeresadultasqueseproyectansanas encuatrodominios(penetración,deseosexual,
sinansiedadanticipatoriayexcitación(FS)ocon trastornos moderados de orgasmo y deseo (Gráco 2).Elanálisisdecorrespondenciamúltiplecontodas las variables sociodemográcas y los dominios de la funciónsexualinsinúatresgrandesgruposseparados (Factor1:orgasmoyexcitaciónyFactor2:lubricación ydeseo) Grupo1:correspondeacomportamientos sanosycontrastornomoderadoenlosdominiosde lubricaciónydeseo,paralamayoríademujeresen todaslasedadesycondicionessociales;G rupo 2 : algunas mujeres que maniestan trastornos severos enlubricaciónyexcitación;G rupo3:algunasmujeres quemanifiestantrastornosseverosdeorgasmo ydeseo,contrastornomoderadodeexcitación. (Gráco 3)
Gráco 2: Clasicación del comportamiento de Función Sexual de mujeres, CESFAM “Rahue Alto”
Osorno. 2005
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Estela Arcos G. Irma Molina V. Paulina Oelrich O.
Graco 3:
Análisis de Correspondencias Múltiples para caracterización de Función Sexual y condiciones sociodemográcas de mujeres, CESFAM “Rahue Alto” Osorno. 2005.
DISCUSIÓN Losíndicesdefunciónsexualparamujereshansido desarrolladosparaeldiagnósticoymonitoreoclínico dedisfuncionessexuales(14).Ennuestroestudio,el índicedefunciónsexualpermitiódetectarquecasila mitaddelasmujeresdisfrutadeunafunciónsexual normal(47,2%)otrosestudiosreportanevidencia de43%dedisfuncionessexualesenmujeresy31% enhombres(15).Elanálisisdecorrespondencia múltipleinsinuótresgrandesgruposseparadospor dosfactores:orgasmo-excitaciónylubricación-deseo, esdecir,deaquellosdominiosqueenelcuestionario estáncaracterizadosporvariosítems(13).La agrupacióndefactoresnomostróquelosfactores derespuestasexualsederivendelaconstrucción psicosocialindividualydelanormativadela sexualidaddelcontextosocio-cultural.Laposición feministainvalidalasasociacionescuantitativas, porquesólosirveparaestigmatizarlafunciónsexual femeninayreforzarlasubyugacióndelasmujeresala hegemoníayexplotacióndelaindustriafarmacéutica
(16).Másqueclasificar,loqueserequierees problematizar las deniciones sobre “normalidad” de lafunciónsexualfemeninayexplorarlasubjetividad delosdiscursosypracticassocioculturales(16). Sereconocelaedadcomopredictorademayorriesgo dedisfunciónsexual,porqueelriesgosecuadriplica en mujeres mayores de 44 años, (17,18). El 23,3% demujeresde40a44años,presentaalgúntrastorno delafunciónsexual,cifraqueseincrementaa61,5% enmujeresentre50-54años.Elinterés,lasfantasías sexualesyrespuestasacódigosvisuales,escritoso verbalespersistenconlaedad,noobstante,lamujer puedeserpocoreceptivaalaactividadsexualporque suparejatienepobreshabilidadessexualesyeneste casoladisfunciónesporlapareja(10,19).Aloanterior seagregaasociacionesdelaedadconpobreimagen corporalquetienenlasmujerescondisfunciónsexual (20),poreldeteriorofísicogradualqueseproduce conelenvejecimiento.
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Sehareconocidolaasociaciónentreedady escolaridaddelamujercondeseosexualhipoactivo, lafrecuenciaderelacionessexualesdisminuye amayoredadylamayoreducaciónseasociaa menorriesgodefallaorgásmica(17).Mujeresque noterminaronsusestudiospresentandeseosexual disminuido(42%),mientrasqueaquellasquehan nalizado sus estudios solo se da en un 24%. Un niveleducacionalmayorylaestabilidadconlapareja son factores protectores de disfunción sexual (1, 18, 21). Ladisfunciónsexualrelacionadacondeseosexual hipoactivopuedeocasionarunafuerteaversiónhacia todolorelacionadoconelsexoengeneralyconel sexoopuestoenloparticular,llegandoinclusoasentir rechazohaciaelactosexual(22,23).EnelHospital Clínico de la Universidad de Chile se informó 38% de deseosexualhipoactivoenmujeresconsultantesen launidaddesexualidadhumana(1).Enlaregiónde laAraucaníadeChileseobservóqueenel49%de lasmujereseldeseosexualnuncaexistió(1).Otro estudio,reportóun34,9%demujerescondeseo sexualinhibido,conasociaciónestadísticamente signicativa con el nivel educacional de la mujer y de lapareja,situaciónlaboraldelapareja,satisfacción delasnecesidadesbásicas,satisfacciónsexual,y satisfacciónconlarelacióndepareja(24). Hayconsensointernacionalqueladesinformación sobresexualidadafectalarespuestasexual satisfactoria. Parareducir estos trastornos es fundamentallaeducaciónsexual,eldesarrollodeuna autoconcienciadegéneroyclaridaddelasdiferencias degéneroenelinteréssexualyproblemassexuales (5,21).Losresultadospresentadossobreaspectos relacionalesdelaactividadsexualmuestranque 50%delasmujeresnotomalainiciativasexual y29,2%nuncaoraravezcomunicaasupareja loque legusta o desagrada ensusencuentros sexuales.Estosepodríaexplicarpordesigualdades entrelosgénerosqueseplasmanenlasexualidad femenina,quehasidounespaciodondeexistenmás prohibiciones,perotambiénexistenconcesionesy planteamientosambiguos(25).Elcuerpofemenino esreguladosocialmenteporelaprendizajesocial delsignificadodesermujer,queresguardala conformacióndelaidentidadtradicionaldegénero (26).Lafamiliaconstruyeyperpetúalasasimetrías
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depoderenlasrelacionesdegéneroyrecortala capacidaddenegociaciónylaautonomíafemenina (27).Losestereotiposdegénerodemujeressumisas yhombrespoderosospuedenrestringirelaccesoala información,entorpecenlacomunicaciónypromueven elcomportamientoderiesgoenlasmujeresylos hombresenformasdiferentes,peroigualmente peligrosas (19, 28). A las mujeres les resulta difícil asumirquetienendeseossexuales,portantotienden aesperarqueseansusparejasquieneslasbusquen yquienesinicienlaactividadsexual.Esnecesario incluirenesteanálisislaimportanciadecreenciasy mitoscomosustratodevulnerabilidaddelarespuesta sexualydisfuncionessexuales(29).Algunosdeestos mitos y creencias señalan que “aquellas mujeres que toman la iniciativa en el sexo son inmorales”, “el sexo sólo debe ser estimulado por el hombre”. Lo anterior, ha denido posturas conservadoras para la mayoría delasmujerescondisfunciónsexual(20). Laactituddelasociedadfrentealcomportamiento sexual ha variado hacia una mayor libertad. Un aspecto importantedeestecambioeselreconocimiento, aceptaciónypreocupaciónporlarespuestasexual delamujerysusatisfacción.Paraconseguiruna saludsexualplenayseguraesnecesarioquelos derechossexualesdelaspersonas(comoelderecho alplacersexual,alaexpresiónsexualemocional,a información basada en el conocimiento cientíco, a laeducaciónsexualintegral,alaatencióndelasalud sexual)sereconozcanygaranticenconsiderandolas diferenciasdegénero.
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Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304
Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de debates y contradicciones. Chile: 1932-1952 Background facts on the National Health Service. A tale of debate and contradictions. Chile 92-952. Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
Resumen El trabajo es una investigación historiográca acerca de los antecedentes de la creación del SNS. A partir de fuentes primarias y bibliográcas se hace un análisis del contexto político, social y sectorial del país, desde 1932hasta1952. Lainvestigaciónrevelaevidenciasque permiten explicar laextrañacronología dela construccióndela reformadelrégimenprevisionalysanitariogeneradoenladécadadelosañosveinteyqueculminóen1952 conelSNS,asícomolosproblemaspolíticossurgidosentrelasfuerzaspolíticasprotagonistasdelaépocay particularmente,alinteriordelFrentePopular. Seanalizanlosefectosteóricosdeaquellascontradiccionesenlaconceptualizacióndelasalud,quepermiten comprenderlasfuertesypermanentesantinomiasenlasdecisionesdelEstado,prolongadashastaelpresente, entrelatendenciaalamedicinasocialuniversalizadaylaintroduccióndelamedicinaliberalenelpropio régimenestatizado. Elanálisisincluyelosfactoresdelalargaesperadesde1941hasta1952.Enestesentido,eltrabajodestaca elrolprincipaldelaConfederacióndeTrabajadoresdeChiledesde1936.Suluchasocialforzóen1950la aperturadeldebatedelproyectodeleyqueculminóenelServicioNacionaldeSalud. Sehace evidente que lastransformaciones delsistemade salud fueron elresultado decomplejas negociaciones,sujetasalahegemoníadelstatuquoy alfrenodelaguerrafría,queprodujeronacuerdos siempreimperfectos. Eltrabajopermiteconcluirqueelrégimenpolíticochilenodelaépocanoestabamaduropararealizar transformacionesprofundas,sinoparafavorecercambiosgradualesynegociados,bajolahegemoníadelos sectoresconservadoresdelespectropolítico. Palabras clave: Servicio Nacional de Salud, Medicina institucional, Medicina liberal, Historiografía; Fuerzas sociales, Negociación, Salud Pública.
Abtract IpresenttheoutcomesofapieceofhistoriographicalresearchconcerningthegenesisoftheChileanNational HealthServiceinthenationalpolitical,socialandhealthcontextoftheperiod1932-1952. Thepeculiartimingofthehealthandsocialsecuritysystemdevelopmentswhichbeganduringthetwentiesand culminatedinthepassingofthe1952NHSLawishereexplained,alongwiththeproblemswhichweretaking placeamongthepoliticalactorsofthetperiod,particularlywithintheFrentePopular. Recibido el 08 de septiembre, 2006. aceptado el 16 de noviembre de 2006 1
Magíster en Historia. Unidad de Patrimonio Cultural de Salud, Ministerio de Salud
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Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
Thecontradictionsarisingthenaroundtheconceptualizationofhealthallowustounderstandtheirstrongand durableconsequencesinthegovernmentdecisionsconcerningsocializedversusliberalmedicine.Thelatter wasintroducedevenwhenaStatehealthcaresystemexisted. My analysis focuses on the latency interval between 1941 and 1952. I nd that it was the intervention of the ChileanWorkers’ConfederationthatforcedtheinitiationofthedebatearoundtheNHSBill. Itisobviousthatthechangesinthehealthcaresystemaroseoutofcomplexnegotiationsunderthecontrolof the existing powers and under the inuence of the Cold War, and that the resulting agreements were always farfromperfect. IconcludethattheChileanpoliticalregimeofthattimewasnotripeforprofoundchanges,butonlyforgradual reform,underthedominanceoftheconservativesectors. Key words: National Health Service; State Medicine; Liberal Medicine; Historiography; Social forces; Negotiation, Public Health.
INTRODUCCIÓN Pocasdudascabenhoydequelacreacióndel ServicioNacionaldeSalud(SNS),pormediode la promulgación de la ley 10.383 en 1952, fue el resultadodeuntrascendentalproyectofundacional deunanuevainstitucionalidadsanitariaenChile, cuyosorígenesformales parecenremontarseala década precedente y cuyas raíces historiográcas ysusantecedentespuedenencontrarseenelcurso complejodelahistoriasocialdeChiledelasprimeras tresdécadasdelsigloXX. Enestesentido,elSNSpuedeentendersecomo resultadode unlargodevenir socialy sanitario quediscurrióenlosmárgenesdelcontextopolítico nacionaleinternacionalquemarcaronlahistoria socialypolíticadeChile,animadoyconducidopor lossujetosyactoressocialesycaracterizadoporsus formasderelaciónydearticulaciónhistóricas. Una primera mirada panorámica y supercial puede ofrecer la imagen que, desde nes del siglo XIX, losdesarrollosobservados,laevolucióndelas institucionessanitarias,fueronelresultadodeun procesomarcadocentralmenteporuntrazode continuidadhistórica,conciertosrasgoslineales, productodegrandesconsensossucesivosentretodos lossectorespolíticosysocialesprotagonistas,como expresióndeunareposadayserenamadurezdela concienciacívicacolectiva.
Algunasfuentesconsultadas,asícomotestimoniosde algunosprotagonistas2deldebateparlamentariodel proyectodeleyquecreóelSNS,parecendemostrar que enesasituaciónseasistióa unfenómeno de consensopolítico,quepuedeencontrarsesustentado enlapercepcióngeneralizadaentrelaeliteylos agentesdelEstado,dequelaorganizaciónyla movilizaciónsostenidadelmundodelostrabajadores, tantodesusexpresioneslegalescomodeaquellas ilegalizadas,podíaconstituir unaamenaza real al ordensocialypolíticovigentes. Noobstanteysinnecesariamentenegarloanterior, unamiradamásatentadelasdiversasetapas delacontecersanitario,quedecuentadela rigurosidaddelmétodohistóricoydelasciencias sociales,muestraporelcontrarioque,engeneral, estosprocesoshansidoelproductodeprofundas contradiccionesentrelosdiversosinteresesde clasesygrupossocialesconfrontadosenelescenario yenlosespaciospúblicosdelavidapolítica nacional.Consecuentemente,estamiradamás atenta,conlentedemayoraumento,quepermite identicar los procesos generales y sectoriales que sedesarrollaronenlasdiversasetapasyperíodos, logravisualizarlosdiversossujetossocialesque, desdelaconcienciavívidadelosgrandesproblemas desalud-enfermedad,luchanporlatransformación oconservación,delordensocialypolíticovigentey
2
Miranda,Hugo. Diputado al Congreso Nacional 1952. Testimonio personal.
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Cuad Méd Soc (Chile) 2006, 46 (4): 284-304
conello,delarespuestasocialeinstitucionalante esosproblemas. Conello,laaparentementeserenalinealidad progresiva delas instituciones sanitarias,se transforma enagitadosconjuntos sucesivosy simultáneosdeluchasymovimientossocialesyde opuestascorrientesdeopinión,encuyatemporalidad seimponenciertastendencias,sinquedesaparezcan las otras, en confrontaciones de creciente signicado y elaboraciónideológica,queseexpresanenavancesy retrocesos,enunadialécticapermanentequeparece alcanzaralsigloXXI,entrelasaludentendidacomo underechohumanocolectivoeindividualinalienable yunaresponsabilidadindelegabledelEstadopor unlado yporotro, lasaludcomounamercancía quesecompraysevendeenelmercadoyconuna responsabilidadsubsidiaria,distanciada,secundaria yendisminución,delEstado(1). Quedaasíplanteadaunavezmás,enconsecuencia, lacontroversiaentreconsensosocialypolítico,por unaparteyladialécticadelaluchasocialquese resuelveenel campodelashegemonías, vestido conelropajedelconsenso,porotra. Enefecto,elproyectooriginaldereformadel régimenprevisionalysanitariodelosañosveinte, fuepresentadoen1941porelMinistrodeSalubridad delFrentePopularSalvadorAllendeydurmiósin tratamientoenlascomisionesparlamentarias,durante casiunadécada. ¿Por qué elgobiernodelFrente Popular presentó suemblemáticoproyectodereformaprevisionaly sanitariasóloen1941? ¿Porquétranscurriócasitodaunadécadasin que elproyectofuera examinadopor elCongreso Nacional? ¿Quéocurrióque en1950se iniciósu discusión parlamentaria? Avanzarenelestudiodelasrespuestas alaspreguntas formuladas,constituyeunolosmotivosfundamentales deestetrabajoenlaperspectiva,nosólodeavanzar enelconocimientodelacontradicciónhermenéutica entreconsensoydisputaporlahegemonía,sino
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tambiéndecontribuiradevelarlaspeculiaridadesy determinacionesdelastransformacionesactualesde nuestrainstitucionalidadsanitaria. Importantes estudios históricos serefieren a algunosdeloselementosquecircundan,con afanesexplicativos,elproblemaplanteadoyqueno constituyen objetos de estudio especícos de este trabajo. En este sentido, se ha armado que la década de los cincuentasexpresadealgúnmodolaculminación delatoleranciadelsistemapolíticochilenoala presiónyelempujedelasorganizacionespopulares, tantodelossectoresobreroscomodelossectores mediosque,pordiversosymúltiplesmedioslegales eilegales,forzaronunarespuestatransformadorade lainstitucionalidad,enrelaciónalrégimenprevisional y sanitario. María Angélica Illanes señala, “con la décadadeloscincuentasentróenescenaenChilela reformadelaLey4054,retomándosehistóricamente elproyectodeEstadoAsistencialcomolavíachilena delapolíticasocial,destinadaacalmaryencauzar lahistóricaangustiaexistencialyrevolucionariadela clase trabajadora”(2). Noobstantelascaracterísticasautoritariasconque sedescribeelsegundogobiernodeAlessandri, duranteladécadadelosañostreintahubouna consolidacióndelsindicalismolegalyapesardesus conictos internos, se desarrolló un fuerte impulso de reunicación sindical que culminó en 1936 con la fundacióndelasegundacentralsindicalnacional,la ConfederacióndeTrabajadoresdeChilequeen1937 ingresóalFrentePopular. “El movimiento obrero organizado, en tanto sujeto socialdeterminantedelcursodelastransformaciones históricas,entrabaasíaformarpartedeuna alianzapolíticadecentro-izquierdaquemarcaría decisivamente,lahistoriasocialdeChiledelas décadas siguientes.” (3) Aellodebeagregarseelvigorosoascensosocial ypolíticodelosmédicosdesde1925yladécada delosañostreinta,queestructuróunestamento organizado,conrepresentaciónpolíticaimportanteen el Parlamento, con legitimidad intelectual y cientíca
Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
enlasuniversidadesyconprestigiosocialenla Enlosañosdelperíodoacotado,lademocraciachilena opiniónpública.Enefecto,laAsociaciónMédicade habríaresueltocuatroproblemasfundamentales,a Chile(AMECH) fundada en1931, enla coyuntura juiciodeManuelAntonioCarretón(5): de la lucha contra el gobierno de Ibáñez, se denió como un sindicato cientíco y enarboló los primeros a. La Estabilidad, debido en gran parte a la contenidossistemáticosdelamedicinasocialchilena correlacióngeneradaentreelrégimenpolítico, queanimaronlafundacióndelSNS. elmodelodedesarrolloylademocratización,no obstantelapostergacióndelaintegracióndelos La bibliografíaexplorada revela pocos trabajos sectorespopularesurbanosorganizadoshasta preocupadosporinvestigarlaextrañacronologíade mediados de los años sesenta y la exclusión laconstruccióndelareformadelrégimenprevisional de los sectores marginales urbanos y del ysanitariodeladécadadelosañosveinte,de campesinado. losproblemaspolíticossurgidos entrelasfuerzas b. LaRepresentatividad,esdecir,elpluralismode políticasprotagonistasdelaépocayparticularmente, representaciónpolítica,apesardelaexclusión alinteriordelFrentePopularenestasmaterias. legal del Partido Comunista entre 1948 y 1958 y la consecuente incorporación tardía de la Laantiguadisputahistoriográficachilenasobre participacióndemasas. elconsensooelantagonismo,ilustrasobrela c. LaEfectividad delGobierno que,sin embargo, importanciadeconocer,enelperíodo1932-1952, no impedía la inestabilidad de las políticas los conictos señalados en el párrafo anterior, para públicas,laexistenciadegobiernosminoritarios explicarlaformaen queocurrieronlos procesos ylacrecientepolarizaciónideológica. ylascaracterísticasfundamentalesqueadquirió d. La Resolución Institucional de los conictos elSNS,comoproductodetalescontradicciones, políticos, a pesar de no existir mecanismos particularidades que aún inuyen en el presente de institucionales de creación de mayorías lainstitucionalidadsanitarianacional. políticas.
I.- El contexto político general en el período. MaríaElianaLabrasostienequeelperíododela historiapolíticadeChilequeseiniciaen1932,cuando elpaísdejaatráslasconvulsionesgeneradasapartir delacaídadeladictaduradeIbáñezyserestablecela estabilidad institucional, puede congurar el comienzo deunciclohistórico,enelqueelEstadoInterventor/ Benefactor,emprendetransformacionesmuy importantesenlosplanoseconómico,industrial,de losserviciospúblicos,laagriculturaylosprogramas sociales,como unarespuestaindispensablea las presionesejercidasporelmovimientopopularen ascensoylairrupcióndelasclasesmediasyelpoder militar(4). Esteperíodoqueseacompañadeunaexpansiónde lademocraciapolíticaysocial,paraalgunosautores culminaríaenlaDécadaLarga,conlatragediade 1973.
Noobstanteelaltogradodelegitimidadsocial delrégimendemocráticoplanteadoporelautor citado,esposiblepostularquetallegitimidadera másbieninstrumental yformaly estabasometida alaserosionesgeneradasporlospropiosfactores antagónicos,loquelediouncaráctervulnerable frentealaspercepcionesdequeotrosmétodoseran viablesparasatisfacerlasdemandaseintereses contrapuestos. Enestesentido,hansidoformuladasotrashipótesis, desdelaconocidainterpretacióndelainviabilidad delademocraciaenelcapitalismoperiféricoque señalabaquelademocraciachilenahabíatenidoun carácterformalymíticohastaotras,quelahanvisto comounprocesolento,gradualycontinuo(6). Paraescapartantodeloqueélllamalavisión estática del mito falsicador como de la idea del progresolineal,Moulian(7)proponeladesagregación delanálisisenunidadeshistóricasmenoresque
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lollevanaconsiderarhechosque,deotromodo, pasandesapercibidos,demostrandoasíqueno hayquebuscarenlosfactoresdelargoplazola determinacióndelacrisispolítica,sinoenlaforma histórica, especíca y particular, de constitución de lossujetospolíticos. EsteplanteamientodeMoulianresultafundamental paralospropósitosdeestetrabajo,porcuantopermite entenderlasrelacionesentrelascoyunturaspolíticas nacionalesylastransformacionesestructurales ocurridasenlasalud,comocrisisgeneradasenlo sectorialporlascontradiccionesnoresueltasenel planopolítico,encadamomentoocoyuntura. Enelpanoramainternacionaldebemosrecordar quelasnacioneseuropeasengeneralpropiciaron enlapostguerraeladvenimientodecorrientes políticasprogresistasqueayudaronalaevolución armónicadelEstadodeBienestar,responsablede laideadelprogresocontinuado,enlaexpansiónde laciudadaníasocialylaestructuracióncooperativa delasrelacionesentreelEstadoylosinteresesde losdistintossegmentosdelasociedadcivil.Así,el selloideológicodeloscreadoresdelasreformasde saludenlaEuropadepostguerra,pareciónotener tantaimportanciacomoelpartidoocombinación políticaquelasimplementara,destacándoseen estesentidoelpapeljugadoporlostrabajadores inglesesorganizados,enelsucesodecreacióndel Servicio Nacional de Salud en 1948 (Nacional Health Service).
II.- El contexto político-sectorial en el período Situadosenelmarcodereferenciasectorial,me parecepertinenteplanteartrescuestionesbásicas, enrelaciónalosprocesosdecisoriosquellevarona lacreacióndelSNS. La primera de ellas se reere al tiempo de retención excesivamentelargoenelCongresoNacional,del proyectodeley,desde1941hasta1952,precisamente cuandotodaslascircunstanciashacíansuponerque lainiciativaseríaexitosa,enelperíododevigenciade ungobiernodecentro-izquierda,delquelareforma socialeraunabandera.
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Lasexplicacionesparaestehechodebenbuscarse enelcontextopolíticodelasdecisiones,enespecial enlasmodificacionesdelcampodelasfuerzas políticasquesustentaronalosgobiernosdelFrente Popular,particularmenteenelgobiernodeGonzález Videla,duranteelcualsetratóyaprobólareforma. Debeanotarsequeelproyectoentróendiscusión parlamentariadespuésqueelgobiernodeGonzález Videla,rompió con laizquierdaeincorporó alos sectoresdeladerechasocialcristianaasugobierno (8). La segunda se reere a la naturaleza del proyecto de ley aprobado nalmente en el Congreso Nacional que,entérminosdecobertura,mantuvolasmismas exclusionessocialesquelaleydelSeguroSocialde 1924,apesardequelapropuestatuvieseunsentido universalizanteycontenidosdemedicinasocial.Ello, porqueelnuevoserviciodesaludcreado,envez desertratadocomounproyectoautónomo,nació insertadoenlaleyprincipalquecreóelServiciodel SeguroSocial,referidosóloalosobreros. Lasexplicacionesparaeseformatoaprobadodeben buscarse en las especicidades del pacto políticocorporativoqueviabilizóelproyecto,enparticular, elpredominiodelasfuerzasconservadorasenla coyuntura1950-1952. Enese sentidoes posible afirmarqueladerecha,quehabíaayudadoa desempantanarelproyecto,noestuvodispuestaa asumir una reforma que signicaba entender que suscostoscorrespondíanatodoslosciudadanosy queestopermanecieraenelámbitodelasnormas jurídico-institucionales,másalládesuobjetivoque eraelrégimendepensionesparalosobrerosy que,porextensión,afectabaeláreadelaasistencia médica(9). La tercera cuestión se reere a las leyes colaterales aprobadasenelcaminodelasdiscusionessobrela reformadesalud,tambiénrelacionadasconelvirajea laderechadeGonzálezVidela.Segúntambiénseñala Labra,setratabadeproyectosdestinadosaatender las reivindicaciones especícas de la corporación profesionalatravésdelacreacióndelColegioMédico en 1948 y el establecimiento del Estatuto del Médico Funcionarioen1951.
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Elanálisisdelacronologíadelaaprobaciónde estos cuerposlegales, permiteobservarque la largaesperade11añosparasancionarlareforma previsionalyelvirajealaderechadelacoalición degobierno,permitieronaprobarlasleyesque beneciaron a la corporación médica. Ello comprueba quelastransformacionesensaludfueronelmomento adecuadoparaincluirtambiénlasdemandasdela corporaciónmédica,largamentependientes,que seríanentendidascomoconcesionesfacilitadoras delareformasocial.
PartidoSocialistarecomendósinéxito,lasalidade loscomunistasdelFrentePopular,loquejuntocon laderechizacióndelgobiernodeRíos,llevóalos socialistasdelacorrientedeAllendeaabandonar elFrente(11).
Elmismoanálisiscronológicopermitecomprender quetantolareformaprevisionalydesaludcomolas demandasmédicasoperarondespuésqueGonzález Videlarompióconloscomunistas,enAgostode1947, loquefacilitóalPresidenterecomponeracuerdoscon lasfuerzasconservadoras.Tambiénsedesprende deestacronologíaquelalegislaciónsocialavanzó cuandoelalasocial-cristianadelconservadurismoy laFalangeNacional,seincorporaronalgabinetede sensibilidadsocialentre1950y1952.
Loanteriorparececontradecirloseñaladoporalguna literaturamédicaenelsentidoquelacreacióndelSNS fueproductodelesfuerzodelosmédicos,atravésde susrepresentantesenlaOrdenMédicayenelPoder Legislativo. Ello se ha fundamentado en la armación dela existenciadeunagrancantidadde médicos parlamentariosenlosañoscuarenta,loquehabría facilitadolaaprobacióndelproyectodeley(13).
Lademoraenlaaprobacióndelaquefuela Ley 10.383 exige analizar otros elementos que intervinieron en ella. Uno de ellos estaría relacionado con lapolíticaeconómica delFrentePopularyde losradicalesenparticular,cuyoejeeraelprograma nacionaldeindustrializaciónsustitutiva.Comoenel Congreso,laderechaconservabapoderobstructivo, lasnegociacionesentornoaladirectrizmayor, afectaronlosavancessocialesporqueellasgravarían más al capital. Uno de los intercambios que operó comodesfavorableparalosinteresesprevisionales ysanitariosdelossectorespopularesdistintosdel estamentoobrero,fuelacreaciónen1939dela CORFO,porcuantoenaquellaocasiónlaSociedad NacionaldeAgriculturaaceptóaprobareseproyecto, siempreycuandoelFrente Popularnotocarala cuestióncampesina(10). Otradelasrazonesquepuedeninvocarsepara lalargaesperadelareformaprevisional,esel rompimientoentreloscomunistasylossocialistas ydelossocialistasconlosradicales,queafectaron lasposibilidadesdepresiónconjunta.Porelapoyo del Partido Comunista a la Unión Soviética, el
Tambiénparecenhabergravitadoenlademora analizada, las liaciones partidarias de los médicos parlamentarios,loscontrolesejercidosporlos radicalessobrelamáquinaestatalylasambigüedades delosmédicosfrentealareformadelasalud(12).
Comosehacomentado,apartirdeunlevantamiento hechoenlasfuentesprimariasdelCongresoNacional quecontieneunaestadísticadetalladadelnúmero demédicosdiputadosysenadoresenelperíodo comprendidoentre1932y1973,endistintosañosy períodoscortos,Labra(14)concluyequelamediade médicosquetuvorepresentaciónenambascámaras fuede7,4parlamentarios,obteniendoelmáximoen lalegislaturade1937con12médicosylamínimaen 1957,consólotres. Conesosdatos,laautoracitadaconcluyeque elnúmerodemédicosparlamentarios,nohizo ningunadiferenciaenlaaprobacióndelalegislación referida. Aellodebemosagregarqueelprimerproyectode creacióndelColegioMédicofuepresentadoporel diputadoradicalDr.IsauroTorresCerecedaen1933 yfuereplanteadoenelMensajePresidencialde1940, siendo aprobado sólo en 1948. Es decir el proyecto atravesóelperíododemayorrepresentaciónmédica radicalenelCongresoNacional,sinqueprosperara yencircunstanciasque,en1942,seaprobaronlas leyesrelativasalosColegiosdeArquitectosyde Químico-Farmacéuticos.
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Apreciacionessemejantespuedenserhechasen relaciónalosmensajesde1941delPresidente AguirreCerdaysuMinistrodeSalubridad,Previsión yAsistenciaSocial,SalvadorAllendequeproponían modicar el Seguro Social e instalar un Consejo CoordinadordelosServiciosMédicos,sólocomo unprimerpasoparasuintegraciónysinalcanzara proponerlacreacióndeunainstituciónnacionalde saluddecoberturatotal(15). LosdatosdellevantamientocitadodeLabra, muestranqueenlaslegislaturasde1941-1945y de1945-1949prácticamentetodoslosmédicos parlamentariospertenecíanalospartidosintegrantes delFrentePopular.Másaún,elmédicoysenador EduardoCruz-Coke,delacorrientesocial-cristiana delPartidoConservador,erapartidariodelareforma socialydesaludygozabadegranprestigio.Aúnasí, hasta1950nohuboprogresoalgunonienlaprevisión nienlasalud. Meparecepertinenteyválidoparacomprender lalargademoraque sufrió elproyecto dereforma delSeguroSocial,nodejardeinvocarunconjunto deotrasrazonesligadasalcomportamientodelos diversossectoresyactorespolíticos,enespecial del propio Frente Popular, en lo que se reere a sus diferenciasdoctrinariasqueseexpresaronalahorade discutirelmodelodeprotecciónsocialymédicaque sequeríaimplantar.Enesalíneasesituabantambién lasdivisionesalinteriordelestamentomédico,quese manifestaroncontradictoriamenteconlasdecisiones delospartidospolíticosenladefensadeuna determinadadoctrinasocial,nonecesariamentede acuerdoconlasdirectricespartidariasounanimidades eventualesentornoaunproyectoprofesionalque atendieselasreivindicacioneseconómicasydel trabajodelosprofesionales.
Eneláreadelaprevisiónsocial,estoseexpresaba enelaccesodiferenciadodediversosgrupossociales minoritariosaCajasyesquemasdejubilacióny pensiones,loquecontrariabalalógicauniversalizante proclamadaporlaspolíticassocialesdelacoalición gobernante.Variadosgruposdetrabajadoresque habían sido calicados por la legislación de 1924 comopertenecientesalsectorobreroporejercer actividadespredominantementemanuales,exigían serencasilladoscomoempleados,tantodurantela tramitacióndelareformadelSeguroSocial,como despuésdesuimplementación. Comoexpresióndeestefenómenoesposiblecitar que entre 1938 y 1958 les fue conferida la condición deempleadosparticularesadiversascategoríasde trabajadores,comochoferesdecasasdefamiliay deltransportecolectivo,vendedoresdecarnicerías, frigorícos y almacenes, maquinistas de tranvías de remolque y otros. La reclasicación era el paso previo para aliarse a un régimen diferente del Seguro Social, como quedó ilustradopor laaprobación legislativaen1950delaincorporaciónalaCajade EmpleadosParticularesdepeluqueros, barberos, manicures y otros ocios anes (16). Elproblemapolítico-administrativoquevivíala clasepolíticaen elperíodoy que condicionaba suscontradicciones,debeserevaluadocomo considerablesisetieneencuenta que uno delos argumentoscentralesparalareformaprevisional debatida en 1950, era la necesidad de unicar los 40 regímenes existentes, administrados por30 instituciones,siendolaCajadelSeguroObrero lamayordetodasygastabadocevecesmenos por beneciario, que las cajas de los empleados, funcionariospúblicosymilitares(17).
En lugar de modicar el Código del Trabajo para hacerse Elcrecimientodelaburocraciaestataldelos cagodela demandasdelosasalariadosurbanos, añostreintaenadelante,mostróunaexpansión lospartidospolíticosapoyaronlaincorporaciónde inorgánica,enparticulareneláreasocialquepareció obrerosalascajasdeempleadoscuyorégimen, reejar más arreglos políticos circunstanciales que basadoenlacapitalizaciónindividualyenelderecho exigenciastécnicaspropiasdeladivisióndeltrabajo delaseguradoderetirarsusfondosalmomentode institucional. jubilar,eraunaalternativamásatrayentequelas escasaspensionesdelSeguroObrero.Aellodebe agregarse que el benecio adicional de la asistencia
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médica,parecíanocompensarlapermanenciaenun sistemaque,socialmente,yacomenzabapercibirse comoestigmatizante. Estecrecimientoinorgánicodelsistemaprevisional, que la reforma de 1952, nalmente no modicó, fue calicado por el Dr. Hernán Romero como “el hilo de Ariadna” que era necesario reformular y que este autor atribuyó a “la ignorancia y rapacidad de los políticos que querían congraciarse con los electores” (18). Variosotrosfactoresconspiraroncontraelcurso y resultados de la reforma social y sanitaria. Uno deellosse refiere a las distintas posiciones de lospartidospolíticosfrentealacuestiónsocial. Aparentementeestacuestiónhabíasidosuperada con laimplementaciónde las leyesde 1924,pero ladiscusiónlegislativaentre1940y1952,demostró quepermanecíavigente,porqueseencontraba estrechamentevinculadaaladisputamayor,entorno alproyectodedesarrolloeconómicoquesequería paraelpaís:librecambismoodesarrolloestatal. Porlotanto,paraatenderlascrecientesdemandas socialesseadoptabanmedidaspaliativasque solucionabanalgunosproblemas,perogeneraban otros,manteniéndoseasílatensiónentreelavance enelplanopolítico,unpopulismodesordenadoen la concesión de benecios sociales y un modelo dedesarrolloeconómicoquelasclasesproletarias noubicabanenloscaminosdeunaverdadera modernizacióncapitalista. Debetenerseencuentaqueen1941,elPartido Socialistasedividióylacorrientelideradapor AllendeabandonóelFrentePopular,enrepudioal colaboracionismogubernamentalconladerecha.A elloseagregaronlasdivergenciasentresocialistasy comunistasylaactitudpendulardelPartidoRadical, enmateriade alianzaspolíticas.Paralelamente, laderechasedividió,loqueseexpresóendos candidatospresidencialesenlaelecciónde1946, apesardelocualmantuvofuerzaimportanteenel CongresoNacional(19). Losfalangistasestuvierondispuestosaliderar la formación de un “orden social-cristiano” que preservaselapluralidadyladiversidad(20).
La expresión “Sensibilidad Social” formó parte del lenguaje delos falangistas, cuyo dirigente más destacadoEduardoFreiMontalva,electosenador en1942,desempeñó,juntoaAllendeyCruz-Coke, unpapelimportanteenlalegislatura1949-1952,en laqueseaprobóelSNS. En1946,GonzálezVidelaobtuvoel40,1%delos sufragios y para ser raticado por el Congreso Pleno, redenió sus alianzas políticas, haciendo pacto con los liberales. Ello signicó una importante restricción alacoalicióndecentro-izquierdaoriginal,quepropició elhechoinéditoenelpaísdequetrescomunistas asumierancarterasministeriales.Loliberalesse negaronatrabajarconloscomunistasyexigieronsu exclusióndelgobierno. Estasituación,enelcontextodelaguerrafríaylas presiones de Estados Unidos, llevaron a González Videla a la promulgación en 1948, de la Ley de DefensaPermanentede laDemocracia,conocida popularmentecomolaLeyMaldita.Estaley,de hondasrepercusionesrepresivas,acarreóprotestas popularesyladivisióndelospartidospolíticos(21).
III. El surgimiento de la Medicina Social Chilena. Enelclimapolíticogeneradoapartirde1932, emergierondistintasalternativas transformadoras delSeguroSocial,conlaesperanzapuestaenun monopolio estataldelasaludodeunaracionalización delSeguroSocialocuandomenos,enelolvidode delaspropuestasprivatizadoras.Estasiniciativas eranpartedelanuevaeradelreformismoprevisional ysanitario que seexpandía por elmundo,porlos progresosdelamedicinaylosefectosdelaprimera guerramundialquelograbaunconsensointernacional entornoalnuevopapelquelecorrespondíaalEstado enlaproteccióndelproletariado. Importanteresultaentoncesreconocerquela evolucióndelpensamientomédicosocialysanitario en Chile, no se conguró como una particularidad, sino como reejo y efecto de los movimientos mundiales, enelpanoramadelascondicionespolíticasysociales chilenas(22).
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Señalalaautoracitadaque,enelChiledeaquellos años,debidoaldominiooligárquico,alaausencia de un acervo relevante de conocimientos cientícotecnológicosyaltímidoybisoñopapeljugadopor laintelectualidad, cupoalosmédicoscumplircon elpapeldeintelligentzia,porquecomponíanel únicosegmentoencontactodirectoconlasesferas delpoderyconlasnecesidadessanitariasdel proletariado. Enesamediación,cupoalosmédicosdeizquierda unrolcrucialenladifusióndelideariosocializanteque rompíaconlapomposidaddelasoligarquíasmédicas ysecularizabaelpaternalismocatólico. LaquiméricaRepúblicaSocialistade1932había llevadoalosreformadoressocialistasapreconizar la implantación en Chile de una “dictadura sanitaria” que diseminase por el país “usinas de salud”, junto a la idea de una administración planicada e integral de los cuidados, según ya ocurría en la URSS.
losreformadoresbrasileñosdeesamismadécada, pusieronénfasisenlaracionalizacióntecnocráticade losserviciosdesaludynosecomprometieronconla dimensiónpolíticaysocialdelasaludylaasistencia médica(23). La adopción del binomio “médico-social” permitió laformulacióndeunconjuntodeprincipiosde organizacióndelosserviciosqueestablecieronlas líneastécnicasqueorientarían,apartirdelosaños cincuenta,laestructuraygestióndelSNS. Talesfundamentos constituyeronuna verdadera filosofíadeacciónquepuederesumirseenlos siguientesprincipios(24): - Integralidad de las acciones, abarcando todas
Apartirdeentonces,seinicióenelpaísunamplio debatedelosproblemasdesaludnacionalsiendo lacomparaciónconelplanodelasexperiencias internacionales,elmétodousadoparalacomprensión delosproblemasnacionales.
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Estadiscusiónnacionalquedenunciólascondiciones aberrantesde miseriae insalubridad delpueblo, condujoa larelación epistemológicaentre las cuestionesmédicasylassociales,asícomoala confrontaciónentrelascausassocialesyambientales delasenfermedadesylaslimitacionesdela intervenciónclínicaenlasuperacióndelosproblemas desaluddelapoblación.
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Así,en claraasociación con las ideasde los reformadoreseuropeosdelsigloXIX,losespecialistas chilenosdeladécadade1930comenzaronarelevar elroldelosdeterminantessocialesdelasaludde lapoblación. HaciendounanálisiscomparadoentreChiley Brasil,Labraseñalaqueestoúltimoconstituyóuna particularidadimportantedelprocesochilenoqueno sedioenotrosámbitoslatinoamericanos,porcuanto
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las etapas de la vida en sus aspectos físico, moraleintelectual,conutilizacióndelosrecursos necesarios para modicar las condiciones socialesdesfavorablesaldesarrolloindividualy colectivo. Planicación de los objetivos y metas a lograr en cadaetapa,responsabilizandoalosencargados ycorrigiendoloscursosdeacción. Concentración de la integralidad, la planicación ylosrecursosenelcontroldelosproblemasy etapasmásvulnerablesdelavidahumana. Comandotécnicoúnicodelasaccionespúblicas y privadas, subordinándolas a la autoridad técnicasuperiordeterminadaporlaley. EstatizaciónuobligacióndelEstadodecumplir la funciónprimordialdedefensadelosciudadanos, proveyendo todos los recursos y dictando las medidas necesarias para la realización de las acciones integrales, planicadas y respaldadas porlaautoridad.
Antecedentesimportantesdelasbasesdoctrinarias delamedicinasocialchilenafuelaReunióndeLos Maitenesde1935enquesejuntaronlosmédicos delaCajadelSeguroObrero,paradenunciarla bajacoberturadelSeguro,elnuloimpactodelas accionesmédicasenlamayoríadelosindicadores biodemogácos de los asegurados y la importancia delosfactoresdelamorbilidad
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Laliteraturamencionatambiéncomomuyimportante, laPrimeraConvenciónMédicadeChile,convocada porlaAsociaciónMédicadeChileenEnerode1936 enlaciudaddeValparaíso,cuyasconclusiones principales se rerieron a que “el Estado debe reunir alosserviciosasistenciales,médicos,sanitariosy previsionalesenunMinisterioúnicoasesoradoporun ConsejoTécnico;estudiarlacreacióndeunSeguro SocialÚnico; orientarla enseñanzamédica enun sentidosocialycentralizarlaluchacontralosmales deproyecciónsocialcomolatuberculosis,lalúes,el alcoholismoyotros. Yaqueelgremiomédicodebedefendereljusto equilibrioenladistribucióndelosproductosdel trabajo,así como lainfluencia del Estado enla producción,enladistribuciónyenlospreciosdelos productosdesubsistenciaysuintervenciónenla mejoría de las condiciones de vida del pueblo” (25). Otras recomendaciones se rerieron a la estructura de laAMECH,entantolaúnicaconfederaciónnacional queagrupabaalosmédicosexistentesenelpaís. ApartirdenotaspersonalesqueelDr.HernánDurán Moralesproporcionó,hasidoposibleconstruirun cuadrodeconceptosbásicosdecaráctercomparativo, quesintetizanlatransformaciónqueexperimentóla medicinasocialchilena,decantadaenlaPrimera ConvenciónMédicareferidayqueconstituyólapauta delaactuaciónpolíticadelaAMECHhastalallegada del Frente Popular en 1938 (26): Lascincoideasfundamentaleseran: - Laconcepciónsocialdelosproblemasmédicos omedicinasocial. - La socialización de la medicina en tanto obligaciónprincipaldelEstadodeBienestarpara todalacolectividad- Lacentralizacióndelafunciónsanitariaenuna solainstitucióndecaráctertécnico. - El predominio del saber médico sobre la intervención legal y política en la planicación y comandodelosservicios. - Una visión corporativista de las relaciones entre profesionales y trabajadores de la salud y el Estado.
Estosprincipiosfueronacogidosporlossectores vinculadosconlasideasprogresistasqueavanzaron alFrentePopularyqueAllendesintetizóensuobra LaRealidadMédico-SocialdeChile. Eneldesarrollodelamedicinasocialchilena,es posible identicar cuatro posiciones doctrinarias que inuyeron en la época estudiada, dada la jerarquía queteníalaopinióndelgremiomédicoenlaspolíticas degobierno.Ellascondicionarondemodomuy importanteeldebateprevisionalysanitariodelperíodo analizado,tantoalinteriordelFrentePopularcomoen elescenariogeneraldelasfuerzaspolíticasypueden encontrarseenlabaseexplicativaprimaria,delas contradicciones y pugnas que lenticaron el proceso dereforma,cuyasíntesishegemónicaynegociada generó el perl de la reforma aprobada en 1952 con elServicioNacionaldeSalud. Debodejarexplícitoquetresdeellas,elpensamiento conservador,lavisióndelossocialistasylos planteamientosdelosradicales,fueronhistóricamente anteriorestantoalaexpansióndelEstadode Bienestarposterioralasegundaguerramundial, cuandoerahegemónicointernacionalmenteelmodelo delSeguroSocialcentradoenlarecuperaciónde lafuerzadetrabajoindustrial,comoalaaparición de la terapeútica moderna. (Penicilina-1948). La cuartaposición,querepresentólaFalangeNacional, correspondióareelaboracionespolíticasydoctrinarias deprotecciónsocialposterioresalasegundaguerra mundial,englobadasenelconceptodeSeguridad Socialreferidoalconjuntodelosderechossociales inherentesalaciudadanía. Laexistenciadedistintasvisionesyopinionespolíticas confrontadasenelcampodelasalud,decarácter ideológico-doctrinario,secontraponeclaramentecon latesisdelaunanimidaddelasopinionesmédicas respectodelamedicina,elEstadoylasociedad,que yahasidocitada.
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1. El Proyecto Conservador .
El Dr. Eduardo Cruz-Coke en su libro “Medicina Preventiva y Medicina Dirigida” (27) publicado en 1938, plantea su tesis del círculo enfermedadpobreza,interesándoseporelindividuoconcreto queproduceyconsumeriqueza.Desdeestepunto devistaconsideraquelasalubridaddeunpuebloes función de la economía privada ya que “los fenómenos deinadaptacióndelindividuoalmedioenquese desarrolla, gobiernan toda la patología social”. En su raciocinio, la insuciencia económica individual setraduceenmorbilidadcrecientey,dadoquelas enfermedadescomolatuberculosisdependenengran parte del salario, la enfermedad inuye posteriormente enelmismosalario.Asíplanteaqueelaumentode lossalariosnoesunasoluciónporquenoatacael fondo del problema y vulnera el principio de “no dar a un individuo más de lo que produce”. En este sentido se extiende señalando que “el obrero chilenonosiemprerespondealaumentodesalario con trabajo más intenso y hasta trabaja menos”. Deestemodo,Cruz-Cokeplanteaqueestehecho,de consecuenciasgravesparalaeconomíadelpaís,abre el problema de la “pasividad transitoria” o ausentismo, cuyacorrecciónhabíayasidoseñaladaeneltextode la Ley de Medicina Preventiva de 1938. Y continúa, “se trata de aplicar una política de salubridadqueimpidaqueelindividuoreaccione conrepososiemprequeleseaposible,sinocuando éstetengaunsentidopreventivo,comoverdadera medicinasocial,reguladasobrebasestécnicasde epidemiologíaysaneamientoyatravéselapesquisa oportuna en el hombre supuestamente sano” (28). Cruz-Coke afirma que “la medicina social con caracteresdemagógicos,basadaenlamentacionesy consideraciones económicas vagas, no es válida”. Enoposiciónaesamedicinademagógica,señalaque laLeydeMedicinaPreventivaestableceunaprevisión biológicaverdadera,disminuyendolapasividad transitoriay organizando alhombre consumidor. ConestaLeypretendequeelEstado,pormedio de la Medicina Dirigida, actúe sobre la “máquina” quedebeserurgentementereparada,esdecir,el hombre-trabajador, “aún sano, es recuperable de
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unaafecciónquereciéncomienzaycuyasaludesel principalelementopositivodelariquezaquepodemos esperar” (29). Paraelloseñalatresmedidasbásicas,examen sistemático,periódicoyobligatoriodesalud;reposo paraeltratamientodelaenfermedadincipientey remuneracióndeesereposo,garantizandoelretorno altrabajo,queeselobjetodelaLeydeMedicina Preventiva. Esto sedebía acompañarde incentivos para la construccióndesanatorios,deunavisiónpreventiva en el mundo obrero de la tuberculosis, la sílis, las enfermedadescardiovascularesymástardedel cáncer. LaLeydeMedicinaPreventivasepusoenpráctica atravésdeunacontribucióndelosempleadoresa lascajasprevisionales,del1%delvalordelsalario, loqueconstituyóuntriunfodeCruz-Cokeantelas clasespatronales. Noobstante,elautorcitadoresponsableteóricoy técnicodelaspropuestasconservadoras,nopresentó propuestasdereorganizacióndelosserviciosde saludquefuesenmásalládesumetáforadeMedicina Dirigida y que permitieran justicar la coerción del poderestatalaaquellosqueserehusaranalimperio delaley. 2. El Pensamiento Socialista
En 1939 Salvador Allende, en su obra “La Realidad Médico-Social Chilena” (30) planteó un conjunto de análisis,inspiradosenelmaterialismohistórico,que abarcarontodaslasdimensionesdelavidanacional, desdeladependenciaeconómicahastaelatraso cultural. Contiene referenciasconceptuales,antecedentes geográcos y demográcos, una exposición de las condicionesdevidadelasclasestrabajadoras,de losproblemasmédicos,delasenfermedadesmás frecuentesydelosaccidentesdeltrabajo,asícomo unacríticaalaorganizacióndelosserviciosmédicos ysanitariosyalaprevisiónsocial. Contrariamente alatesis dela unanimidad delas opinionesdetodoslossectoresmédicos,Salvador
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Allendecriticafuertementeyentodasuextensiónala LeydeMedicinaPreventivadelDr.Cruz-Coke,Ministro deSalubridaddelgobiernodeAlessandri,anterioral deAguirreCerda.Desarrollaparaellolatesisquese debe invertir el círculo vicioso “enfermedad-pobreza” sostenidoporCruz-CokecomolabasedelaLeyde MedicinaPreventiva,señalandoquesonlosfactores socioeconómicosydelmedioambientelosqueinciden directamenteenlasalud,debiendoelEstadoactuar sobre ellos. Dice claramente que “esa Ley no hace justicia a su nombre por cuanto ese concepto cientíco incluyelaatenciónintegraldelasalud,comprende atodoslosindividuosdesdesugestaciónhastasu fallecimiento”. Allende dice además, polemizando, queesaleyesestrecha,reducida,porqueapenas cubrealosaseguradosactivos,noconsiderael salario nila higiene ambiental, noincluyemuchas otrasenfermedadesigualmenteimportantes,comolas enfermedadesprofesionales,nocontemplaelnúcleo familiarcomounfocodeenfermedades,descuida losaspectoscurativosynointegraaloshospitalesy demás servicios asistenciales. Agrega Allende, “…por últimolospatronesutilizanlaleycomounarmapara eliminaralcandidatoaenfermoenelmomentoque éste busca trabajo, agravando así el desempleo” (31).Ensíntesis,paraAllende,lapolíticadeMedicina Preventiva “tal como está proyectada e implementada es un fracaso completo” (32). En relación a las condiciones de vida del “capital humano”, Allende se extiende considerando que “las masaspopularesdebenreivindicarsuderechoavivir comounpueblocultoylaNacióndebemovilizarse, contodas sus fuerzasparasanearelpaís,luchar contra los agelos y los vicios y llevar la ingeniería sanitariaylamedicinasocialaloslugaresmás recónditosydistantesdelpaís.Elcapitalhumano, basefundamentaldelaprosperidadeconómica,ha sidoabandonadoasupropiasuerte,impidiendoque lapoblaciónseacompacta,sólidaysana,capazde producir y de hacer orecer el desarrollo industrial y económico.Losgobiernosanterioresal Frente Popularestimabanpostergableslosgastosensalud públicasinpensarjamásquelapreservacióndel capitalhumanoconstituyelamásaltaresponsabilidad del Estado moderno” (33).
Porúltimo,AllendepresentaunProgramadeAcción Médico-Social que propone una “Gran Caja de PrevisiónNacionalÚnica,lareestructuracióntotal delMinisterio,asícomolainstalacióndeunConsejo Nacional de Salubridad, encargado de unicar y regular todoslos servicios yprogramasmédicos yasistenciales,hacialacreacióndeunServicio Nacional de Salubridad, que el Estado nanciaría en un 80%, destinado a atender a toda la población asalariada y a sus familias”. ElConsejoNacionalseencargaríatambiéndela creaciónde una EscueladeHigienedestinadaa formarsanitaristas,administradoreshospitalarios, enfermeras,visitadorassocialesyotrostécnicos. La unicación de los servicios, decía Allende, “traerá paralelamentelaescalaúnicaparalosmédicosyla creacióndelColegioMédicocentradoenlaactividad sindical del gremio” (34). 3. El Planteamiento del Partido Radical y el aseguramiento del trabajo asalariado .
Estacorrientepolíticaparecióinspirarseenlas propuestasdelaOrganizaciónInternacionaldel Trabajo(OIT)paralaspolíticassociales.Suvocero másimportante,poraquellosaños,eraelDr.Julio Bustos,durantemuchosañosDirectorGeneralde PrevisiónSocial. Supensamientosobremateriasmédicas,sanitariasy deprevisiónsocialfueampliamentedifundido. Lacategoríacentraldelosplanteamientosradicales eraeltrabajo.Porlotantolapreocupacióneneste sentido,estabareducidaalasfuerzasproductivas insertadasenelmercadoformaldeltrabajo.En consecuencia,elsistemadesegurosocialera entendidocomounapolíticadestinadaamantener lasaludylacapacidaddetrabajodelasegurado, protegerasufamiliayasegurarlesexistencia económica.ElSeguroeraentoncesunainstitución económico-sanitariaquecumplíasuobjetivoatravés delaprevenciónderiesgos,larecuperacióndelos afectadosylaindemnizaciónpecuniariadelosdaños ocasionados. Su nanciamiento debía ser tripartito de modoqueelaportedelostrabajadoresfortaleciera elreconocimientodesusderechos,elaportedel empleadorlointeresarapordisponerdemanode
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obradecalidadyelaportedelEstado,promoviera lasolidaridadsocialylacohesióndelosdiversos componentesdelasociedad(35). Estosplanteamientosseadscribieronalaposturade Cruz-Cokeenelsentidodeconsideraralamedicina socialocolectivacomounaaccióndevigilancia sobreelindividuosanoysufamilia,entantovalor económicoapreservar.Estodebíasersocialporque laenfermedadseestimabacomolacausaprimera delas incapacidadesqueconvertíanaelementos activosdelprocesoeconómico,encargaspasivas paralacolectividadyenfactoresdedegeneraciónde laraza.Comotalpolíticanosepodíarealizaratravés delamedicinaliberal,serequeríadelaMedicina Dirigida,concebidaporCruz-Coke,queincluíalaidea deunPlandestinadoacombatirlageneracióndelos factoresmórbidosquehostigabanalapoblación. En1939,elDr.Bustosplanteódistinciones conceptualesimportantesentreasistencia,previsión socialysanidad,queresultamuyimportanteconocer hoy día por cuanto tuvieron directa inuencia en laspropuestasdereformadelasaluddefendidas porelPartidoRadicalenlosañossiguientesenel Parlamento.Enestesentido: -Laasistenciaerarealizadagratuitamenteporel Estadoparasatisfacerlasnecesidadeselementales delosindigentesycorrespondía,segúneste planteamiento,aunaetapayasuperadaatravésde la Benecencia por el Estado chileno individualista y librecambistadesdeelsigloXIX. -Laprevisiónsocial,encambio,seencuadraba enlanuevacorrienteideológicaquepropiciaba laintervencióndelEstado,pormediodeuna instituciónautónoma,destinadaaunaorganización másnormaldelavidadelostrabajadoresenlos aspectossanitarios,económicos,financieros, jurídicosymorales.HabíasidointroducidaenChile en1924conelSeguroObrero,conelobjetivode eliminarlosfactoresquedeterminabanlaexistencia delosindigentes,constituyendouninstrumento deredistribucióndela riqueza,quepermitíaa los trabajadoresalcanzarsuderechoinalienableavivir yprocrearenformasana. -Lasanidad,salubridadosaludpública,setrataba deunafunciónsanitariapura,osealanecesidad
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de la protección o prolaxis nacional e internacional contralasenfermedadesinfectocontagiosas,el saneamientourbanoyrural,lahigieneindustrial,la educaciónsanitaria,lademografíaylabioestadística, laproduccióndevacunasysueros,lapolicíasanitaria, entendida como la scalización de los productos medicinales,losalimentos,laprostituciónysu ejercicioprofesional(36). ApartirdeestosconceptoselDr.Bustosplanteaba enconsecuencia,queesastreslógicasdescritaseran totalmentedistintasynopodíanserconfundidas. El problema, con las tesis socialistas de unicar todos losserviciosmédicosenunasolainstitución,estaba asíplanteado.Seabríaademásladisputarespecto de la denición de cuál sería esa superorganización yaquéautoridadestaríasupeditada. La historiografía de este conicto permite develar queenlaConvencióndelaAsociaciónMédicade Chilecelebradaen1937sehabíaplanteadoun PlanRacionaleIntegradoparaelCuidadodela Salud Pública, anado con los fundamentos de la medicinasocial.EnesaConvención,losmédicos radicalespropusieronpostergarsu discusiónhasta queaparecieraotraalternativa. No obstante, en la Convención Médica de 1938, se decidióenviaralparlamentounproyectodeleyque, enlamismalíneadelPlananterior,contemplabala fusióndelosserviciosmédicosdelaCajadelSeguro ObreroydelaBeneficencia,dandoorigenaun ServicioNacionaldeSalubridadque,deacuerdoa lapropuestadeAllenderefrendadaporelPresidente AguirreCerda,seríaimplementadoporunConsejo (37). Losradicalesimpugnaroneseproyectodeley porque signicaba “un paso atrás” en relación a los progresosmédico-socialesalcanzadosenelpaísy enEuropa.ParaBustoserainaceptablelaideade fundir la Benecencia, entendida como la asistencia médica caritativa, con el Seguro que signicaba la previsiónyconlaSalubridadopolicíasanitaria,en unasola entidad.Talaberración seríairrealizable
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debidoalcarácteryestructurairreconciliablesdelas instituciones que se pretendía unicar. En síntesis, la iniciativa, calicada como un “grave retroceso” se destruía con argumentos doctrinarios, técnicos, sociales y morales (38).
EnrelaciónalasideaspresentadasporBustosyde Viadoanombredelosradicales,faltópoderacrecentar lamedicinadirigidaporelpropioSeguroSocialyno porunainstitucióndistintayseparada,comosugerían Allendeyotrascorrientesdeizquierda.
Estas disputas enel seno delFrente Popular, proyectadasalagestióndegobiernodeAguirre Cerda,permitendemostrarlaexistenciadeprofundas contradiccionesenelsenodelacoalicióngobernante, alrededordeloselementosfundacionalesdela proyectadareformadelSeguroSocialquehabríade ser propuesta en 1941 y nalmente resuelta en 1952 conelServicioNacionaldeSalud.
Resultatremendamenteimportante,paracomprender lalargalatenciadelareformadelaley4.054delos añosveinte,entenderlagravitaciónquetuvoesta discrepanciadefondoenelsenodelacoalición gobernanteyquesereferíaaaspectosdoctrinarios ytécnicosserios.
Esteescenarioinicialdelaideadelareformaofrecida porelFrentePopular,estáamuchadistanciadela ideatandifundidadelconsensoylaunanimidad,en eldesarrollodelamodernainstitucionalidadsanitaria chilena. BustospresentósupropiapropuestaalaConvención delaAMECHde1939quefuelaqueseimpusoenla ComisióndeEstudiosde1940queseformóconel objeto de elaborar el proyecto de modicación de la ley4.054de1924yqueAllendedebiópresidircomo MinistrodeSalubridaddeesegobierno. El proyecto de Bustos preveía un Programa Unicado deProtecciónalaSalud,basadoenunSeguroSocial Unitario, para cubrir todos los riesgos de vida y trabajoyTotalporquecubríatantoalostrabajadores manualescomointelectuales,ademásdeincluir alafamilia,entendidacomopiedraangulardelas sociedadeshumanas. Enelplanodesuimplementación,lapropuesta separabaalaSalubridaddelrestoytransferíalos hospitalesde laBeneficencia al SeguroSocial, definiendo así, dosgrandes funciones técnicas paraelsectorsalud: lasanitariaosaludpúblicay ladeasistenciamédica,enfatizandolacreaciónde “carreras de médico sanitario y de médico prestador de servicios asistenciales”. Bustos y de Viado agregaban: “Sólo una medicina social y dirigida puede elevar el nivel biológico del país”.
Pareceposibleplantearquelaparalizacióndela reformaduranteunadécadaenelCongresoNacional encuentrasusraícesenlaprofundadivisióndelos técnicos,delosmédicosydelospolíticosquese generófrentealosdosplanteamientosdoctrinarios descritos. Sirecurrimosaunanálisiscomparadodelahistoria nacionaldeesteprocesodetransformacióny evolucióninstitucional,conloocurridoenotrospaíses delaregióndelasAméricas,esposibleconstatarque estadisputaseresolvióenlamayoríadeellosconla adscripcióndelosserviciosasistencialesalámbito delaseguridadsocial. 4. El acuerdo en la Seguridad Social: El Rol de la Falange Nacional .
Lasdiscusionesdoctrinariasreferidas,cambiaron detonocuandoen1950elpoderlegislativoretomó losproyectosdereformasocial.Habíacambiado elcontextopolíticonacionaleinternacional;eran lostiemposdelaguerrafría,delahegemoníade Estados Unidos y de la expansión del concepto de SeguridadSocialquediofundamentoalEstadode Bienestarenlospaísesavanzados,conexcepción de Estados Unidos. EnestesentidoapuntabanPintoyViel(39)cuando señalabanqueelprimerusodeesaexpresiónocurrió en Estados Unidos, con el mensaje de Rooselvelt de 1935quepropusoelActadelaSeguridadSocial,que entendía a la seguridad social “como una organización estructuraldelasociedadquegarantizaraatodoslos
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ciudadanoslaposibilidaddeunavidalibreydepleno desarrollo de sus facultades”. Esa iniciativa no pasó deserunbuendiscurso. ElmismoconceptofueprofundizadoenGranBretaña apartirde1941,conlosestudiosdelaComisión Beveridge, cuyo relato denía a la Seguridad Social como la abolición del “estado de necesidad” y que suministrólasbasesparalaspautasdelagran reforma británica de 1948. Tambiénen Francia, sesometió a laAsamblea Nacional en 1945 un proyecto de reforma que denía a la seguridad social como “la garantía proporcionada acadaciudadanodeasegurar,encualquiera circunstancia,susubsistenciayladesufamiliaen condiciones decentes”. EnEuropa,lasexperienciasdeampliacióndelos derechossocialescrearonraícesyGranBretaña montóuncomplejodeprotecciónsocialinéditoenel mundocapitalista,delcualformóparteelNacional HealthService.EstemodelodeSeguridadSocial inglésdespertógraninterésentodoelmundoy,por cierto,tambiénenChile,dedondepartieronaconocer laexperienciaelabogadoFranciscoPintoyelmédico sanitaristaBenjamínViel,cuyaobracitadafuedada aconocerenelmomentoenquelarepresentación parlamentariaobtenidaen1949porlosfalangistas,se preparabaparaintervenirenlaspolíticasdelgabinete de “sensibilidad social” de González Videla. EltrabajodePintoyVielparecióserdecisivoenlas indicacionesdelosdiputadosfalangistas,durante ladiscusiónde lareforma delSeguro Obrero, especialmenteenlafundamentacióndoctrinaria, jurídicaeinstitucionaldelaindicaciónquepropuso laideadelServicioNacionaldeSaludenelproyecto quesediscutía.Estaindicaciónparecehabertenido elpropósitodesuperarlosantagonismosentrelos enfoquesquehansidodescritos. PintoyVielensutrabajo,introdujeronelconcepto del “deber ser” de la Seguridad Social, ilustrándolo conelcasodeGranBretañacomparadoconelcaso chileno. Demostraronqueenelpaíseraposiblealcanzarese estadosuperiorde concienciasobrelos derechos sociales,porqueyaexistíanlosnecesarioselementos legales,institucionalesytécnicos.Lafórmulapara
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transformar gradualmenteel sistemade protección socialimperanteconsistíaenconsiderarlosprincipios generalesdelmodeloinglés,tomandoencuentalas limitacionesnacionales,losderechosadquiridospor determinadosgruposylanecesidadderealizaruna ampliacampañadeconvencimientoacercadelos benecios del nuevo sistema. AunquelaSeguridadSocialconstituyeenrigor, unapolíticaqueabarcabaloeconómicoylosocial, incluyendoelplenoempleoyunadistribución equitativadelossalariosydelarentanacional,los autores citados adoptan una denición más ajustada a “la realidad chilena”, entendiéndola como “el conjunto demedidas queprimeroresguardanla capacidad delosindividuosdedesarrollarseencomunidady luego,aseguranlosmediosdesubsistenciafrentea losacontecimientosinevitablescomolaenfermedad, la invalidez y la vejez”. SeñalanPintoyViel,queparaestosefectos,la SeguridadSocialdebíadesarrollartreslíneas: enprimerlugar,laprevenciónderiesgosque afectabanlacapacidadproductivadelosindividuos (epidemiología,saneamiento,seguridadenel trabajo,salubridad)encoordinaciónconunPlande ConstruccióndeViviendasHigiénicas;ensegundo lugar,laasistenciaycuracióndelenfermo,incluyendo exámenesperiódicosgenerales,diagnósticoprecoz, tratamientoclínicoyrehabilitaciónyentercerlugar, subsidiospecuniariosalciudadano,cuandoesté privadodesurentaporenfermedad,invalidez, desempleoyotrascausas. Eldesarrollodeestastreslíneasplanteadasporlos autores, signicaba la creación de una organización dobleque cuidara laSeguridad Económicay la SeguridadFísicaoBiológica,enladobleperspectiva demantenerelpoderdecompraestableyla distribución equitativade larentay, porotrolado, mantenerlaproductividaddelapoblación. Loanteriordebía,paraexpresarelconceptode solidaridadsocial,articularseconotrasmedidas, comolaelevacióndelossalariosbajoseintegrarse enunPlanGeneraldeSeguridadSocialque contemplaralosprincipiosdeunidad,uniformidad, continuidadyuniversalidadenlaprotecciónlegal
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detodalapoblación,entodaslasetapasdelavida, independientementedelaactividadquedesarrollaran losciudadanos. Enrelaciónalaadministracióndelsistema,los autorescitadospropusieronlaseparacióndenocomo caridad, sino como derecho especíco organizado en un Servicio Nacional de Salud”. MaríaElianaLabradestacalagrancontribuciónde PintoyVielalareconceptualizacióndelasfunciones socialesdelEstadodeBienestarmoderno,demodo deabarcarapartirdeunprincipiocomún,instituciones relacionadasperodiferentesquecumpliesen losmismosobjetivosyfuncionesquesevenían realizandoenelpaísdeformairracional. Las formulaciones de Pinto conguraron un conjunto coherentequelepermitióalDr.Vielsustentarsu propuesta especíca para la salud. Así,elPlanGeneralquelosautorespropusieron incorporabalaseguridadeconómica(subsidios, indemnizaciones,pensiones, etc.) enel Servicio deSeguroSocialylaseguridadfísicaobiológica (prevención deriesgos,asistencia médica) enel ServicioNacionaldeSalud. Enlaobradeestosautoresqueestamosexaminando, seincluyeloquellamaronunaPropuestade OrganizacióndelaSeguridadSocial.Enellase estableceunparaleloentreelServiciodeSeguro Social y el Servicio Nacional de Salud, denidas como entidadesautónomascondirecciónyadministración propias. Enesteparalelosecomparanambasinstituciones propuestas,desdelossiguientespuntosdevista: -Lafuentedesusrecursos,señalándoseparaelSSS lascontribucionestripartitas(cotizacionesobreras, aportespatronalesyaporteestatal)yunrégimen nanciero de repartición y para el Servicio Nacional de Salud, un nanciamiento desde el erario nacional. Laadministracióndeestosrecursosseharíaatravés deunFondoÚnicoNacional. - Los principios o el “deber ser”, señalándose para elSSSquedebíaincluiratodalapoblaciónconuna protecciónuniformeycontinuaencuantoaedad, riesgos,actividad,etc.yenrelaciónalSNS,se
precisabaquedebíaserviratodalapoblaciónsin ningunadistinción,consideraralgrupofamiliaryno sóloalindividuoenfermo,debíadesarrollaracciones selectivassobrelosproblemasmásfrecuentesysu administracióndebíaserdedireccióncentralizaday deejecucióndescentralizada -Lacobertura,apartirdelosprincipios,señalaba paraelSSSsuampliacióngradualapartirdelámbito deaccióndelSeguroObrero,incluyendoprimero alospropiosobrerosasegurados,paraqueluego seintegraran, mediante lapersuasión,todaslas categoríasdeempleados,profesionales,civilesy militares. ParaelSNSseseñalalainclusióndelaDirección GeneraldeSanidad(oSalubridadPública),la Dirección General de Benecencia, el Servicio Médico delSeguroObrero,laDireccióndeProteccióndela InfanciayAdolescencia,elServicioMédicoNacionalde Empleados(Sermena),losServiciosdelasotrasCajas dePrevisión,losServiciosMédicosdelasPolicíasy delasFuerzasArmadas,losServiciosMédicos Municipales,elInstitutoBacteriológicoylaSección Biodemográca. En relación a la administración del SNSlosautoresproponenunaDirecciónSuperior unipersonalconunDirectorGeneralasesoradopor unConsejoTécnico,unConsejoAsesorintegradopor representantesdelacomunidad,delossindicatosy delosprofesionalesyConsejosRegionales.Propone ademásparaelSNS,unaorganizaciónterritorialen zonasoregionesdesalud,connivelesdeasistencia integradosporhospitalesgenerales,centrosdesalud ypostasruralesyparaelpersonalmédicopropone un régimen con relaciones contractuales denidas conparticipacióndelColegioMédico. EstecuadropropuestoporPintoyViel,culmina,en consecuencia,laproposicióndeunPlanGeneral deSeguridadSocial,dealcancesefectivamente nacionales,únicoysinexclusiones,destacándose laincorporacióndetodoslosempleadosydelas FuerzasArmadas.Enestapropuestanoseadvierte ninguna exclusión y se destaca que el nanciamiento de este servicio único de salud, se nanciará a partir del tesoro nacional, reservándose el nanciamiento tripartitoparaelServiciodelSeguroSocial.
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ApartirdeesteestudiodePintoyViel,losdiputados falangistasRogers,CarmonayReyeshicieronlas indicacionesparlamentariasquepermitieronla introduccióndelServicioNacionaldeSalud,pormedio delagregadodeunartículoespecialalproyectode ley. Las actas del Congreso Nacional permiten armar queestosdiputadosconsiguieronincluirenlareforma previsional, un conjunto de artículos que unicaban losserviciosdesaludpúblicayasistenciamédica delpaísenunanuevainstituciónquedenominaron ServicioNacionaldeSalud,asemejanzadelNational HealthServicedeGranBretaña. 5. ¿Y la Medicina Privada?
Enelperíodoestudiado(1933-1952)nohuboninguna propuesta referidaalespaciolegalde lamedicina privadaenelsectorsalud. Ésta había crecido lentamente a partir de pequeñas clínicas,enespecialmaternidades,consultas médicasylaboratorios,graciasalademandade losempleados,satisfechamedianteconvenios delosserviciosdebienestardelasreparticiones públicas,delasempresasydelascajas,conesos establecimientosyprofesionales,demaneraqueno constituíanalternativaalgunafrentealmonopolio estataldelaatenciónmédica,enespecialenlo hospitalario. Prevaleció,noobstante,unadisputaentrela univerzalización ylano coberturarespectode las otrascategoríasdetrabajadores,loquepuedeser atribuidoenbuenamedida,alprincipiodefendido intransigentementeporlosconservadoresylos liberales,enelsentidoquelaprotecciónsocialdel Estadodebíadestinarsesóloalosdesamparados. Laperseveranciadeesamentalidadsedemostró posteriormente durantelos innumerables debates sobrelareformasocialylasdemásleyesrelativas alsectorsalud. Cuandosediscutióenelpoderlegislativolacuestión delejercicioliberaldelamedicinaversuslamedicina asalariada,elsenadorCruz-Cokeyelministro JorgeMardonesexplicaronalosparlamentarioslos objetivos y límites de la “medicina colectivizada”.
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ParaMardones,todoloqueconstituíapeligropara lacolectividad,comolasepidemias,lasaguas contaminadas,losenfermoscontagiosos,cabían en la medicina colectiva y también la atención “de losgrupossocialyeconómicamentemaltratados, cuyasbajasrentasnolespermitenrecurrirala medicina individual”, rearmando que “no podemos generalizarunamedicinadetipoindividualatodala población”3. Lamencióndeesaideologíaconservadoraes importante,porquelahistoriadelsistemadesalud chilenopuederesumirsehastanuestrosdías, enlaarticulaciónpermanentedelasalternativas contrapuestasycontradictorias,entreasumirel accesoalamedicinaestatalcomounderecho universalosólorestringidoalosmáspobres.
CONCLUSIONES Sinpretenderestablecerconclusionesterminantes, sinotalveznuevosespaciosdeinvestigaciónque perfeccionenydesarrollenlosobjetosdeestudio planteados,esposibleylegítimoconcluirquelos antecedentesdelafundacióndelServicioNacional deSaludexaminadosenelperíodo,estánmarcados conclaridadporlaexistenciadefuertesyprofundas controversiasque,desdeelcampodoctrinarioe ideológico,determinaronlaconductadelafuerzas políticasydelosdiversosprotagonistasyactores sociales. El dilema historiográco enunciado en la Introducción deestetrabajo,entrelateoríadelconsensoyla unanimidadylahipótesisdelaconfrontaciónpolíticoideológica,parecehaberseresueltoafavordeesta última. Alahoradeintentarcontestarlaprimerapregunta formuladaenlaIntroducciónenelsentidodeexplicar porquéelgobiernodelFrentePopularpresentó suemblemáticoproyectodereformaprevisionaly sanitariasóloen1941,loselementosaportadosen estainvestigaciónpermitenconcluirquelasdiferencias mayoresydefondoentreelpensamientomayoritario
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SenadodeChile.DiariodeSesiones.7ºSesiónextraordinaria;22de Noviembrede1950.
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yhegemónicodelosradicalesyelpensamientodelos socialistas,estánenlabasedelarespuesta. Enefecto,lamagnituddelasdiferenciasque seexpresaronentreestasdosfuerzaspolíticas constituyentesdelFrentePopularyquesehicieron explícitasenlasConvencionesMédicasde1936, 1937, 1938 y 1939, parecen haber determinado que parairadelanteconlareformadelSeguroObrerode 1924,hubonecesidadpolíticadetrabajarunacuerdo enelsenodelaalianzadegobierno. Amayorabundamiento,examinandolafundamentación yelcontenidodelarticuladodelproyectodeley enviadoenJuniode1941alCongresoNacional, alaluzdelosplanteamientosdoctrinariosyde losdiscursosde losrepresentantes delPartido RadicalydelPartidoSocialista,losDrs.Bustosy Allenderespectivamente,esposiblecolegirque elpensamientoradicalhegemonizóelcontenido especíco del articulado del proyecto, encontrándose sóloensusfundamentoslaintenciónsocialistade abrirlosespaciosparaunrégimenorgánicoúnico paralaprevisiónsocialchilena. Un análisis comparado entre los contenidos doctrinariosydelProgramadeAcciónSocial propuestosporelMinistroAllende,ensutrabajoLa RealidadMédico-SocialChilenayelproyectodeley citado,demuestraquelascontradiccionesprincipales entrelossocialistasylosradicalesseresolvierona favordeestosúltimos. ElanálisisdecontenidosdelasposicionesdeJulio BustosySalvadorAllende,nosllevaadiferencias muchomásprofundasquelasanotadasenlos párrafosprecedentes.Elplanteamientosocialista, inauguradordelaemergenteMedicinaSocialChilena, habla de las condiciones de vida del “capital humano” y señala que “las masas populares deben reivindicar suderechoavivircomounpueblocultoylaNación debemovilizarsecontodassusfuerzasparasanear el país, luchar contra los agelos y los vicios y llevar la ingenieríasanitariaylamedicinasocialaloslugares más recónditos y distantes del país”. Por eso,los alcancesqueAllende leconfería ala saludpublica,sereferíanaqueelcapitalhumano eralabasefundamentaldelaprosperidadeconómica y “……ha sido abandonado a su propia suerte, impidiendoquelapoblaciónseacompacta,sólida
y sana, capaz de producir y de hacer orecer el desarrollo industrial y económico”. S u by a ce e n e s a f o rm u l ac i ón u n a n u ev a conceptualizacióndelasaludcomoelderechodel puebloaunavidadigna,propiadeunpuebloculto, muchomásalládelconceptodesaludentendidoa partirdelanecesidaddepreservarlacontinuidad,la eciencia y efectividad productiva y la rentabilidad delosprocesosligadosaltrabajo,enlosmarcosdel capitalismo,desdeelcualseorientaelpensamiento delDr.JulioBustosysuscolaboradores. Eldiscursosocialistacentrabasuvisióndelareforma delSeguroSocial,muchomásenlasalud,formulando laideadeunaGranCajadePrevisiónNacionalÚnica ydeunConsejoNacionaldeSalubridadqueabriera elcaminoaunServicioNacionaldeSalubridad. Polemizabanasí,duramente,conelconcepto conservador del ciclo “enfermedad-pobreza”, quesosteníaelDr.Cruz-Coke,acuyaprecisión epistemológicaseacercabamáselpensamientode Bustosysuscolaboradores,enelsentidodeentender lamedicinasocialcomounaaccióndevigilancia sobreelindividuosanoysufamilia,comounvalor económicoapreservar. Enefecto,constituyeunaconclusiónjustaseñalar quelacategoríacentraldelosplanteamientos radicaleseraeltrabajoyporello,lapreocupación enestesentido,estabareducidaalasfuerzas productivasinsertadasenelmercadoformaldel trabajo,entendiéndoseelsistemadesegurosocial comounapolíticadestinadaamantenerlasaludy lacapacidaddetrabajodelasegurado,protegerasu familiayasegurarlesexistenciaeconómica. Esposibletambiénquetalescontradicciones, observadasalinteriordelFrentePopularyque proveníandesdelosañosanterioresasucreación, nospermitanentenderlacoexistenciaconcretaen lasdecisiones delEstado,defuertesantinomias entrelatendenciaalamedicinasocialuniversalizada ylaintroducciónpermanentedemecanismosdela medicinaliberalenelpropiorégimenestatizado, fenómeno que se prolongó nalmente mucho más alláde1952yquevistodesdehoy,acompañóel trayectohistóricodelainstitucionalidadsanitaria nacionalhastaelcolapsodemocráticode1973,lo quelediopreexistenciaalascondicionesparael
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desmantelamiento privatizador del edicio sanitario nacionaliniciadoporladictaduramilitar. Debe concluirsetambién que, noobstanteestas diferenciasycontradicciones,losdiscursosenpugna compartieronenestasmateriasquelareformadel SeguroSocialsólopodíaserenfrentadaapartirde unaresponsabilidadfundamentaldelEstadoydel conjuntodelasociedad,enformasygradosvariables, demodoqueeldiscursoylasiniciativasdelas políticaspúblicas,nodejaronespacioalgunoparala medicinaindividualdecarácterprivado. Nomeparecedudablequeesteacuerdorespecto delapreeminenciadelocolectivoydelopúblico, marcótambiénde modo decisivoel cursode los hechospolíticossectorialesdesdeladécadadelos añostreintahasta1952y,aúnmás,queacompañó elcursohistóricoinstitucionalhasta1973,comoya hecomentado. Frentealasdossiguientespreguntasplanteadas enlaIntroduccióndeestainvestigación,¿porqué transcurriócasitodaunadécadasinqueelproyecto fueraexaminadoporelCongresoNacionalyqué ocurrióparaqueen1950seiniciarasudiscusión?, es posible intentar las siguientes reexiones que pudierantenerelcarácterdeconclusiones. Losantecedentesentregadosenestetexto,permiten observarquelaprofundidaddelasdiferenciasquese plantearonenelcampodelosanitarioyprevisional enlaépoca,enelsenodelFrentePopular,enel restodelasfuerzaspolíticasyenlarelaciónentre ellas,formaronpartedelescenariogeneraldelas contradiccionesyantagonismossocialesydeclase quesedieronenlosespaciospúblicosenque actuaronlossujetossociales. Enestesentido,lareorganizacióndelmundosindical enlaConfederacióndeTrabajadoresdeChileen 1936,luegodelprocesodedisolucióndelaFederación Obrera de Chile por los conictos políticos entre sus fuerzas determinantes, signicó la emergencia al escenariosocialypolíticodelsindicalismolegalizado, sinprecedentesenChile. Estaorganización,queadhirióalFrentePopularen 1937yquecanalizabalafuerzaobreraypopular urbana,enespecialdeloscomunistasysocialistas, juntoalossectoresmediosenorganización,en particularlaAsociaciónMédicadeChile,contribuyeron agenerarunclimapolíticoquemarcó,dealgúnmodo,
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laculminacióndelatoleranciadelsistemapolítico chilenoalapresiónyelempujedelasorganizaciones popularesqueforzaronunarespuestatransformadora delainstitucionalidad,enrelaciónalrégimen previsionalysanitario. Cabeaquícomounaconclusióndeestetrabajo,lo quehaseñaladoMaríaAngélicaIllanes,enelsentido quehabíallegadolahoradeavanzarenelproyecto dedesarrollodelprocesodeindustrializacióny modernizacióndelasociedadchilenaqueencauzara la “histórica angustia existencial y revolucionara de la clase trabajadora” y se retomara el proyecto de Estado Asistencialcomolavíachilenadelapolíticasocial. La bibliografíaexploradarevela pocos trabajos preocupadosporinvestigarlaextrañacronologíade laconstruccióndelareformadelrégimenprevisional ysanitariogeneradoenladécadadelosañosveinte, asícomodelosproblemaspolíticossurgidosentre lasfuerzaspolíticas protagonistasde laépocay particularmente,alinteriordelFrentePopularen estasmaterias. Laantiguadisputahistoriográficachilenasobre elconsensooelantagonismo,ilustrasobrela importanciadeconocer,enelperíodo1932-1952, los conictos señalados en el párrafo anterior, para explicarlaformaen queocurrieronlos procesos ylascaracterísticasfundamentalesqueadquirió elSNS,comoproductodetalescontradicciones, particularidades que aún inuyen en el presente de lainstitucionalidadsanitarianacional. Laversiónmásfrecuentementeencontradaenla literaturapertinente,apuntaaqueelSNSfueel productodeladeterminacióninnatadelosmédicos chilenosporeltrabajoasalariadoenelEstado,a partirdelimperativomoraldecontribuiralaasistencia delasaluddelasmayoríasquenoteníanrecursos parapagarla. Segúnversionesmenosdestacadas,elSNShabría sidoelresultadodelasdemandaspopularesydelas luchasdelossindicatosobreroscanalizadasporlos partidospolíticosdelaizquierda,afavordelderecho alasaluddelasgrandesmasas. Siseconsideranloselementosanteriorescomo fundantesdelSNS,deberíaconsiderarseque laarremetidadeladictaduramilitarcontrael supuestamentemonolíticoSNSylaconsecuente
Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
destruccióndelamedicinasocialchilena,constituyeron unrelámpagoencieloazul,esdecirsóloaberraciones inesperadas,posibilitadasporelapoyodeladictadura almercantilismoneoliberal. Sin embargo, otras interpretaciones justican las transformacionesdelneoliberalismoautoritario, argumentando la inviabilidad técnica y nanciera del sistema estatal, a partir una imagen de ineciencia y precariedaddelsistemapúblico. Desdeestepuntodevista,laspolíticasdesaludde losregímenesdemocráticoshansidoconsideradas comounproductodelpopulismoelectoreroque habrían provocado la asxia de la iniciativa privada y lainhibicióndelalibertadindividualdeelección. En tal caso, la “modernización” llevada a cabo, por elrégimenmilitarhabríasidolalógicaynatural consecuenciadelanecesidadderecolocarelsistema médicoasistencialsobrelasbasesquehistóricamente lohabíansustentado,unmixpúblico-privadobasado enelmercadodeserviciosydeltrabajodevolviendo alindividuoel sentidode responsabilidad por su propiasalud. Esposibleconcluirademásquelalargaesperadel proyectodetransformacióndelalegislacióndel SeguroSocialprovenientedelaño1924,desde1941 hasta1952,aparececlaramentedeterminada,porlas condicionespolíticasysocialesquesegeneraronenel paíseneseperíodoapartirdeltérminodelasegunda guerramundialyelsurgimientoinmediatodelaguerra fría,poreljuegomuyvariabledelacorrelaciónde fuerzaspolíticasque dividióal Frente Popular ya lossectoresconservadoresyporlapolíticaerrática yzigzaguiantedelgobiernodeGonzálezVidelaque luegodelailegalizaciónyrepresióndeloscomunistas ydelmovimientosindicalorganizado,viróaladerecha aliándoseconlossectoresmásconservadoresyse abrió paso, nalmente, en 1950 al llamado gabinete de “sensibilidad social”, con los sectores social-cristianos ydelanacienteFalangeNacional. Tales reexiones conclusivas, formuladas a partir de losfenómenosyprocesosestudiadosenestetrabajo permitenexplicarporqué,importantesaportesde lamedicinasocialchilenaemergidaenelperíodo analizadoapartirdelasorganizacionesmédicas, comoelelaboradopensamientosocialistacercano
a1940yelseñeroestudiorealizadoporPintoyViel en1950,nolograronadquirirlacondiciónlegalen 1952. Sibienlasindicacionesparlamentariasquecrearon elServicioNacionaldeSalud,recogieronunagran ybuenapartedelascontribucioneshechasporla doctrinaylasprecisioneshechasporlamedicina socialcitada,debeserconcluidoquenohubo condicionespolíticassocialesnipolíticasparacrear unServicioNacionaldeSaludcomonormalegal, quesuperaralasviejasyoriginalesexclusionesdel SeguroSocialde1924yqueleotorgaraaesenuevo servicio la autonomía nanciera desde la solidaridad delconjuntodelaNación,desdeunFondoÚnico Nacionalgeneradodesdeelpresupuestonacional porlatotalidaddelaciudadanía. Convenientemepareceanotarquelaspolíticasde saludysumaterializaciónjurídico-institucional,no puedenserreducidasalvoluntarismodelosactores niadeterminismoshistóricos.Alcontrario,tomando enconsideraciónlasbasesdelfuncionamientodel régimenpolíticochilenodelaépoca,quedaclaro quelastransformacionesdelsistemadesalud fueron,necesariamente,elresultadodecomplejas negociacionessujetasalahegemoníadelstatuquo yalfrenodelaguerrafría,queprodujeronacuerdos siempreimperfectos, debido a la multiplicidad de interesespolíticos, ideológicos, doctrinarios ycorporativosqueestuvieronenjuegoencada coyuntura. Másaún,lastransformacionesfueronelproductode todouncontextodedecisionesysituacionesanteriores, noprevistasnicalculadas,quecondicionaronlos resultadosqueprontoseapartaron,delaimagenobjetivodelosreformadoresmásconvencidosdelas necesidadesdelapoblación. Measistela convicción que sólo así esposible entenderlascondicionesen queserealizaronlas transformacionesdelsistemadesaludqueculminaron en1952,caracterizadascomoestructuralesporque afectaron al edicio jurídico-institucional, sus bases nancieras, la dinámica sistémica de los servicios, la calicación del derecho a la asistencia médica y al podersectorial. Ensuma,elrégimenpolíticochilenodelaépoca noestabamaduropararealizartransformaciones profundas,sinoparafavorecercambiosgraduales
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ynegociados,bajolahegemoníadelaideología, doctrinaseinteresesmayoresdelossectores conservadoresdelespectropolítico.
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Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila Dr. Sergio Sánchez Bustos
Médicos europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena. European doctors, symbolism and institutionalization of nineteenth century`s chilean medicine. Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila2 Dr. Sergio Sánchez Bustos
Resumen Este texto trata del desarrollo de la medicina cientíca chilena en los primeros años de vida republicana del país, describiéndose casos particulares de inuencia de médicos extranjeros en este proceso, su conuencia a la coyuntura política nacional en el período 1810-1840, tratando de reconocer factores que determinaron la auencia al país de estos personajes trascendentales para la medicina chilena. Usando tanto biografías comotextosdeestosinmigrantes,sehaceunasíntesisqueincluye,contextosysituacionespolíticasensus países de origen, su destino en Chile y métodos de obtención de inuencia y prestigio generadores de cambios institucionalizadores para la medicina cientíca chilena durante este período. Palabras Clave: Valor simbólico, Institucionalización, República, Método cientíco, Aristocracia, Poder
Abstract This paper treats development of scientic Chilean medicine during the rst republican years of the country, describing particular cases of foreign doctors inuence in this process, join it to domestic political environment during the 1810-1840 period, trying to understand what was the motivation for coming of those transcendental people to the Chilean medicine. Using both biographies and immigrants text, a synthesis is made, including the political situation of their origins countries, their fate in Chile and how they became the inuence to lead theChileanmedicalchangestogetinstitutionalizedduringthisperiod. Key Words: Symbolic value, Institutionalization, Republic, scientic Method, Aristocracy Power.
La luz de Europa irradia a Latinoamérica Luego de la independencia de los países Latinoamericanos, a principios de la década de 1820, éstos se vieron, repentinamente,conproblemasdefuncionamientoenalgunasdesusinstituciones,yaqueelcolapsodela Recibido el 05 de octubre, 2006. aceptado el 20 de noviembre de 2006. 1 2 3
Estudiante Segundo Año de la Escuela de Medicina Universidad de Chile Estudiante Segundo Año de la Escuela de Medicina Universidad de Chile Docente de historia de la medicina Universidad de Chile. Correspondencia a: [email protected], [email protected]
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autoridadespañoladebilitóloscimientosdelospocos avances cientícos, técnicos y médicos que se habían realizadodurantelaColonia,principalmentedebido alcaosqueseprodujoenlaeconomíanacional(1). Aquellos,eranpocodesarrollados,debidoalférreo controldesempeñadoporlamonarquíaespañola,a cualquierformadeingresodeconocimientoasus coloniasamericanas,dadoalagranburocraciaestatal existente,entrelasquedestacanelcontroldeingreso delibros,quedebíaseraprobadoporelConsejode Indias,asícomoelpasodepersonasporlaCasade Contratación(2). Precisamenteestarupturaconlacoronaledioalas nuevasrepúblicasmayorfacilidadymejoroportunidad de recibir el conocimiento cientíco (en los ámbitos delafísica,laquímica,lamedicina,entreotros)que habíancomenzadoaacumularotrospaíseseuropeos durante,principalmente,lossiglosXVIIyXVIII. Muchosinmigranteseuropeosquetrajeron conocimientoaAméricaeranfrutodelasideasde principiosdelsigloXIX,quizásexiliadosperseguidos porlas monarquías absolutas triunfantesluego de la derrota de Napoleón en 1815 o exiliados nacionalistasdepaísesdominados,queenlos contextossociopolíticosgeneradosporlasrelaciones entrepaísestendríanmenosposibilidadesdedestacar, comofueelcasodelirlandésBlestyelpolaco Domeyko,encontrandoenelexiliolatinoamericano unaoportunidaddesurgirybrindandodepasoalos paísesamericanoslaposibilidadderecuperarsedel “atraso cientíco” imperante. Esto,peseasonaralgodespectivohaciael conocimientodeloshabitantesoriginariosdeesta región, permite signicar la situación detrimental dela ciencia positivistaycartesiana enrelacióna Europa,enlaqueseproducíangrandesrevoluciones económicas,científicas,políticasqueconlaya incipienteglobalizacióncomenzabanainfluiren granpartedelmundo.Sepuedeconjeturarque estaspersonasmigraronhacianuevaslatitudes tambiénmovilizadasporelperfilrevolucionario latinoamericano,enbúsquedadeunimaginario libertarioanálogoal modelofrancés o quizá en búsqueda de una mejor situación social y nanciera. Aún pudieseser que buscaranunespacio parala
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aventuraacadémicaosolamenteunmejorpasar financiero, en economíasde recienteaparición relativa,ciertamenteconatractivoparaeldesarrollo desuscapacidadesyhabilidadesdiscursivas, técnicasysanitarias. Extranjeros ejemplicadores: Grajales, Cox, y
Sazié. EnelcasodeChile,muchoseuropeoslideraron avancesytecnologíasdiscursivasparalapráctica médica,quedurantelaColoniaseencontrabaen unnivelprecarioporfaltadeprofesionales,falta deenseñanzas,aplicacióndeleyesmedievales castellanasreferentesalaacreditaciónde profesionalesdelasalud,entreotras(3).Pero, enrealidad,¿cuálfuelaverdaderadimensióny amplituddelaporte(siesqueexistióunocomún) deestosextranjerosparaelsurgimientodenuestra medicina? Ya desde nes de la guerra de independencia, en el gobiernodeO’Higginssehabíanhechointentosde organizar un sistema de enseñanza médica ecaz, esteintentofueejecutadoporelespañolManuel JuliánGrajales,yaconocidoporhaberllegado,en ese entonces, a la Capitanía General de Chile (1807) aestablecerunprimercontactodelaspolíticasde lamodernidadconlascoloniassudamericanas, mandado por la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” o Expedición de Balmis, cuyo objetivo erapropagarlavacunaantivariólicaenlascolonias españolas(4).DurantelaguerradeIndependencia, Grajalesparticipócómomédicomilitartantoenlos bandosrealistacomopatriota,loqueluegopermitió queO’HigginslonombraraprofesordeAnatomíay Cirugíapeseanohabersenacionalizadochileno(5). Desde ese cargo lanza su “Plan de Estudios Médicos”, proyectoqueconsistíaenuncursodecuatroaños deduraciónalosqueasistieranlosestudiantes yprofesionalesdelasaludpopulares(parteras, sangradores,etc),.Estainiciativaesfinalmente rechazada gracias a la inuencia de otro extranjero, elinglésNatanielCox,elcualseopusoporconsiderar indignoqueestossemezclaranconlosestudiantes “de la noble ciencia” (6). Luego de éste fracaso, Grajales abandonó Chile en 1825, regresando a
Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila Dr. Sergio Sánchez Bustos
España(7).Esrecordadocomoelfundadordela JuntaNacionaldelaVacuna,lacualfuncionaríahasta 1919 con algunas modicaciones. El inglés Nataniel Cox, llegó a Chile en 1814, sirviendo comocirujanodelejércitopatriotaenlaGuerrade Independencia (8). En 1819 fue nombrado miembro delprimerTribunaldelProtomedicatoRepublicano (comoExaminadordeCirugía)porO’Higgins,elcual funcionódurantelosgobiernosdeO’HigginsyFreire (1819-1826) (9), lo que demuestra la preocupación detodosloscaudillosdelaIndependenciaydelas faccionesdelaépoca( pipiolos, pelucones,etc.)por aumentarlacalidadylaeducaciónmédica.Poreste interéscomún,cuyanaturalezaesespeculable,por ejemplopudoserparamantenersanaalamanode obracriolla,algoparecidoaloquebuscabalamedicina europeadelaépoca,teneralamuchedumbresana paralaincipienteindustrializaciónenEuropa,quellevó alnacimientodepolíticassanitariaspoblacionales, comoJohnSnowloproponeensutextosobrela contaminacióndelaguadeBroadStreet(10)yen nuestrocaso,paratenercampesinos,soldadosy minerossanos,éstosmédicosextranjeros,apesar detodaslasconvulsionesdelaanarquíapolítica, nosufrieronmuchos cambiosen suestabilidad laboral,ni,aexcepcióndecasosaislados,tampoco abandonaronelpaís(11). Luegodelosdiversoscambiosocurridosenel período 1826-1830, Cox fue renombrado en el ProtomedicatoorganizadoporPortalesluegodela victoriadelos peluconesenlabatalladeLircay,y posteriormentesucedióaBlestcomopresidentedel Tribunal en 1836, manteniéndose ese fundamental cargo hasta 1843, momento en el que traspasó el cargoalprimerdecanodelaFacultaddeMedicina de la recién creada Universidad de Chile, Lorenzo Sazié (8). Cox, además, es recordado como uno de losprecursoresdelacirugíaenChile,enelhospital SanJuandeDios(12). Elprotomedicatoteniacomoobjetivoelserun dispositivosocial decontrol delejercicio,estando principalmenterelacionadoconlaideaportaliana(13) delestadochileno,unaperspectivamuypaternalista decontrolabsolutolafiguradelpresidente,que
comoveremosduranteestaépocacontrolabalos nombramientosdelasautoridadesuniversitarias. EstaalianzadePortalesconCoxpuedeserunbuen indiciodeltipoderelacionesqueestosmédicos buscaronobtenerensucalidaddemédicosaliados alpoderpolítico,situaciónsimilaralaocurridaenlos primerosañosdelarepúblicafrancesa,talcomolo expone Michel Foucault en el texto de “El nacimiento de la clínica”.
El nepotismo al servicio de la organicidad médica: Blest Elqueesrecordadocomoelgranfundadordela medicinachilenaeselirlandésGuillermoBlest,nacido en Sligo a nes del siglo XVIII. Llegó a Chile en 1824 siguiendoasuhermanoJuan,queyahabíapasado antes por el país como cirujano en 1812, pasando luego al Perú y regresando al país en 1828. Ya en Chile,consiguióintegrarsealaaristocraciacriolla, conloqueaumentómuchosuprestigio,alcasarse conlacuñadadelentoncespresidenteManuelBlanco Encalada, lo que le permitió aumentar su inuencia enelmediopolíticocriollo(14),cabedestacarque elproductodesumatrimoniofueelnovelistade lasociedaddelsigloXIX,AlbertoBlestGana(15). Es este vínculo familiar el que signica la inmensa riquezasimbólicaqueadquierelamedicinaenla primeramitaddelsigloXIX:elpoderdelacienciase uneconelpoderpolíticoydeclase,imbricándose inextricablementeparapasaraconstituiruna organicidad,médicoaristocrática,factorcrucialpara laadquisicióndelprestigioquehaacompañadoala ordenhastaeldíadehoy. Durantesusprimerosaños,Blestsededicóa estudiarlasituaciónexistenteenlamedicinachilena, heredadaensumayorpartedelperiodoprecedente, y su resultado fue el libro “Observaciones sobre elactualestadodelamedicinaenChile,conla propuesta de un plan para su mejora” (1826), en el quedestacalainexistenciadelaeducaciónmédica y cientíca formal en el país, las anticuadas leyes del protomedicato,lapocaapreciaciónqueseledaala profesiónmédica,entreotrascausasdeldesprestigio delacienciamédicadeeseentonces.(16)Esto
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llevóaqueBlancoEncalada,enundesenfadado actonepotista,reemplazaraelprotomedicatopor una “Sociedad Médica”, de la cual el irlandés fue el primerpresidente. Enesteorganismo,que tuvo diversos nombres (InspecciónGeneraldeMedicina,SociedadMédica, TribunaldelProtomedicatoRepublicano)sobrevivió acargodeBlestdurantetodalaAnarquíaPolítica, yfinalmentePortalesloratificóenelpuestode ProtomédicodelaRepública.Desdeestepuesto,y conelapoyodelministrodelinteriorJoaquínTocornal, en 1833 fue el fundador de la Escuela de Medicina (entoncesunidaalInstitutoNacional),ademásdelas juntas de benecencia y salud pública (17). Enlaescuelademedicina,Blestfueelencargadode los cursos de medicina clínica (18). Continuó haciendo clases hasta el año 1850, año en que se retiró, supuestamentemolestopornohabersidonombrado DecanodelaFacultaddeMedicina(19).
Sazié, Domeyko y la ciencia en la Universidad de Chile Otropersonajeimportanteenel surgimientodela organicidaddeestamedicinachilena,eselprimer decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (1842), el francés Lorenzo Sazié, el cual fue contratado por el gobierno chileno en 1834, siguiendolapolíticaportaliana(17),(así,comoen otrosámbitos,lofue,porejemplo,ClaudioGay) paraenseñarcirugía,paralocualtrajoaChilelos primerosinstrumentalesquirúrgicos.EnlaEscuela deMedicinadelInstitutoNacional,enseñócirugía, obstetriciaypediatría,yelprestigioquefueganando permitióquefueranombradodecanodelafacultad por el presidente Bulnes cuando la Universidad fue fundada en 1842(20), cargo en el que permaneció hasta 1865, año en que murió contagiado por una epidemiadetifusexantemáticoqueafectóaSantiago y que él trató de combatir (18, 21, 22), con lo que seperdióelliderazgointelectualen elprocesode construccióndelaestructuradocenteyasistencial delasaludpúblicaenelpaís.
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Comoúltimoejemplodelaportequefueronlos extranjerosalafusiónsimbólicademedicinay prestigiosocialdesligándosemásformalmentede locaritativoeclesiásticoeimbricándosedesdelo “cientíco” como paradigma de la modernidad, con loaristocrático,comosímbolodelpoderpolítico preparandoyfacilitandoasílaentradaalsigloXIX de la Medicina Cientíca en Chile, se destaca por el ladopositivistaelpolacoIgnacioDomeyko,elquefue unodelosprimerosenenseñarlescienciasbásicas alosmédicoschilenos,consucursodeQuímica Inorgánica (23). Domeyko recuerda a la gura de un típicohombreeuropeodelaépocadelromanticismo yposterioralaRevoluciónfrancesa;liberaly nacionalista,esdecir,unhombremoderno. Tuvoqueexiliarsedesupaísyaqueparticipó enunarevueltafracasadacontraladominación delautocráticoImperioRuso,conloqueterminó exiliadoenFrancia.(24).Ahíes contratado por el gobiernochileno,atravésdelempresariominero CarlosLambert(25)parahacerestudiosmineros, colaborandoampliamenteeneldesarrollodela química,lafísicaylamineralogíachilena,entre otrostemas(24).FuedesignadoporManuelMontt delegado universitario en 1852 (24), cargo desde elcualcombatióciertoabandonoquehabíasufrido laenseñanza,enparticularlamédica,duranteel período de las revoluciones de 1851 y 1859 contra elgobiernoconservadordeManuelMontt.Gracias aesto,Domeykofueelpadredelplandeestudios médicos de 1861, que dio un gran impulso a la formaciónmédicaenChile(19).Yacomorectorde la Universidad de Chile, Domeyko señalaba en 1872, congranorgullo,quelaEscueladeMedicinatenía onceprofesores,nuevedeloscualeseranegresados delaFacultad(26).
Aristocracia, Europa y ciencia: Un nuevo símbolo recubre al ocio médico.
Apartirdeestasreseñasbiográficas,sehace evidente la inuencia que ejerció la inmigración de profesionales y cientícos europeos a Chile en la adopcióndepolíticasdelamodernidadincipientes delpaístanluegoseviolibredelatutelaespañola, lacualnofuesóloenelámbitomédico,sinoentodas
Sr. Daniel Miranda Silva Srta. Valeria Martínez Aguila Dr. Sergio Sánchez Bustos
las ciencias. Las mayores inuencias recibidas por lanacienterepúblicafuerondeFranciaeInglaterra, eneseentonces,lospaísesmásadelantadosen susprocesosrevolucionariospolíticoseindustriales respectivamente. Estasevioreflejadaenpolíticaseconómicas, comerciales,etc.,comolofuelapolíticaeconómicade “laissez faire” para el desarrollo económico de Chile, contodassusconsecuenciasqueculminaronconla “Cuestión Social”, que llevaría al nacimiento futuro de lamedicinasocialchilena,obligadaanacerantelas consecuenciasdelaindustrializaciónylaapariciónde lasreivindicacionessocialesdelproletariado(27). ElmayoraportedeEuropanosóloaChile,sino que a todos estos nuevos Estados, se vio reejado másqueanivelderelacionesinternacionales,enla llegadadeinmigrantesportadoresdelconocimiento postrevolucionario,liberal,moderno,republicano y burgués de relevancia para losprocesos emancipatoriossimbólicosyelestablecimientode lasrepúblicascomonuevasformasdeorganización estatal y desarrollo económico y nanciero de la antiguaAméricaEspañola.EnChile,estosevioen muchosaspectos,porejemplo,enlomilitar,conLord CochraneyelcoronelBeauchef,liberadordeValdivia delcontroldelVirreinatodelPerú;enelcampode lascienciasnaturales,conClaudioGayyelpropio Domeyko;enlasmatemáticas,conJoséAntoniode Gorbea;y,comohemosvisto,enlaMedicina,conlos yamencionadosextranjeros.Enotrosaspectos,la liberalizacióndelcontrolsobrelaintelectualidadque ejercía la Inquisición y la Real Audiencia (28) permitió lallegadadegrancantidaddeliteraturaextranjera, quecambiaríalaformadepensardelaaristocracia criolla,queeralaúnicaconaccesoaéstos. Tambiénsedescribeunagranpreocupación delgobiernochilenodelaépoca,sinimportarla corrientequesesiga,liberaloconservadora,ambas aristocráticas, diferenciándose y deniéndose, de acuerdoaSofíaCorreaSutilsegúnsusconductas frentealaIglesiaCatólica,decontratarprofesionales extranjerosparaqueenseñaransusdisciplinasen Chile,yaquepareceserlaintencióndetodosdecrear unconjuntodeprofesionaleschilenoscapacesde
responderalasnecesidadesdelpaísymodernizarlo apartirdelatrasocomparativoconEuropaenelque estuvodurantetodalaColonia. Quizásestosehayadebidoalenecesidadaristocrática derefundarlasbasesmismasdelordensocialque estaba emergiendo simbólicamente: la república inspiradaenlarevolucionariaeiluminadaEuropa, eliminabalasbiopolíticascolonialistasyarcaicas,se hacíanecesariogenerarunmecanismodecontención socialnuevo,eficazycivil,dándoleunsentido nacionalycasireligioso,encausandolosidealesy creenciasdelpuebloenunidealpolíticodeseable:la cienciaalserviciodelasaluddelapatria.Asimismo, estopermitióqueapartedelaindependenciapolítica lograda,nacieraunaindependenciaintelectual, necesariaparaelprogresoydesarrollodelpaís(lo queserelacionaconlasideasdelaIlustraciónque inuyó a todos los fundadores de la República). Además,lasgrandesconvulsionesquesufrióEuropa en ésta época (Guerras Napoleónicas, 1804-1815; Revolución Liberal en España, 1820; Rebeliones nacionalistas polaca, belga y griega, 1830, entre otras) causaronquemuchosprofesionalesdelasfacciones derrotadastuvieranqueexiliarse,ymuchosdeellos terminaronenLatinoamérica,contribuyendoconsus conocimientosysusidealesalcrecimientointelectual desuspatriasadoptivas(comoeselcasodeDomeyko enChile).Derrotadosporlosidealesrevolucionarios, podría signicar que fuesen pensadores mas bien conservadores,yestoasuvezfacilitarlarelacióncon elrégimenportaliano,reconocidamenteconservador yrepublicano. Losmédicosextranjerosfueronfundamentalespara el nacimiento y desarrollo de la Medicina Cientíca enChileasícomoasumayorvaloraciónsocial, formandoalasprimerasgeneracionesdemédicos chilenosqueluegoalcanzaríangranrenombre,como JoséJoaquínAguirre,FranciscoJavierTocornal,los queasuvezcontinuaríanlalaborymantendrían vivoellegadodelosfundadoresdelamedicina chilenaparaquelasfuturasgeneracionesdemédicos siguieranconstruyendounaatencióndesaludmás profesional y más cientíca para las personas que lo requieran.Esteesfuerzodelgobiernoconservador
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poraplicarideasportalianascontribuyóalograrel nacimiento de medicina cientíca con corte positivista, de acuerdo a las ideas cientícas del siglo XIX, se viocomplementadocon que, alcodearseestos inmigrantesconlaaristocraciacriolla,laprofesión médicaalcanzaraunvalorsimbólicoquenohabía poseídoantesenelpaís. Esta fusión aristocrática /cientíca validó a la medicina comocienciaconprestigiosocialparaelmejorcontrol delestado sobreel cuerpo delpueblo,actuando como un ecaz dispositivo de control, generador debiopolíticasdecontenciónqueseríaefectivo porlossiguientes100años,hastalaexplosiónde insatisfacción social generalizadadelacuestión social.
Referencias 1. Encina, F. Historia de Chile, Tomo 15, Editorial Ercilla, 198, pp. 10-13. 2.
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el
Dr Manuel Ipinza Riveros.
Reseñas Bibliográfcas
Desigualdades Intercomunales en Salud, Chile 2005. Dr. Carlos Montoya Aguilar (ed), Ministerio de Salud, Santiago de Chile 2006.
EstelibrodelMinisteriodeSalud,cuyoeditores elDr.CarlosMontoyaAguilar,resume,comolo dice el primer párrafo del resumen ejecutivo, “…la experienciadediagnósticoymonitoreodelasalud, dealgunosfactoresderiesgoydelaatencióndela salud,enelnivelcomunal,asícomodelasrespectivas desigualdades intercomunales.” En el Prefacio, rmado por la Ministra de Salud, se dice que, “La experiencia que se describe en este libro tiene una signicación cuádruple: ética, política, cientíco sanitaria y económica.” TienemucharazónlaMinistrayesperamosqueasí seacomprendidoysobretodoaplicadoporquienes leanestelibro,enparticularporlaspropiasautoridades degobiernoengeneralydesaludenparticularenlos nivelesnacional,regionalesycomunales. Loquenosediceenningunapartedellibro,por lareconocidamodestiadeleditor-queademáses autoro coautorde lamayoríadeloscapítulos del libro-esquelaexperienciadescritaenél,nohabría sidoposiblesinlacompetenciatécnica,tenacidad yperseveranciadelDr.Montoya,quedesdelos iniciosdelosgobiernosdelaConcertación,tratóde introducirestetemaenlaagendadelMinisteriode Salud,condistintosgradosdeéxito.Lodigoconpleno conocimientodecausa,porquemetocóseguireste procesodesdeelinteriordelMinisterioyaligualque muchasotrasiniciativastrascendentalesdeSalud Pública, tuvieron períodos de latencia de 8, 10 o 15 años,hastaconvertirseendecisionesdeejecución plenas.Muchasquedaronenelcaminoohabiéndose iniciado,murieronjuntoconelpasoaretirodelas personasquelasimpulsaron. Ellibroquecontiene11capítulos,esuntextodeSalud Pública del más alto nivel y rigurosidad cientíca.
En el capítulo 1 dene con precisión lo que hoy la comunidad cientíca nacional e internacional entiende por “Equidad e Inequidad en Salud”, describe los eslabones y factores que componen el “ciclo equidadinequidad en salud” y la situación de este ciclo en Chileyenelmundohoy. Enelcapítulo2seenfatizalaimportanciaqueel estudioyelmanejodelasdesigualdadestieneenel ámbito de la planicación, en particular en sus fases de:Diagnósticodelasituación;explicacióndela situación;propuestadeintervencionesparamejorar lasituación;yevaluacióndelprocesoydesuimpacto enlasituación. Describelosdiversosenfoquesposiblesenelestudio delasdesigualdadesyenfatizaquetodasellasse complementanyapuntanareducirlasinequidades. Describe,finalmente,losmétodoseindicadores utilizadosporcadaunodelosenfoquesylosusosy losusuariosposiblesdeellos. Elcapítulo3esunaguíadeaplicacióndelmonitoreo delaequidadintercomunalensaludyhacereferencia aqueunaseriedeestudioshantenidolugaryhansido publicadosenChiledesdeelaño1992.Seenfatizaen queexisteacuerdointernacionalenqueparareducir las inequidades en forma planicada, el paso previo eslainstalacióndeunsistemadediagnósticoyde monitoreodedichofenómeno,elcualdebetener continuidad(cosaquenohaocurridoenChile). Se explican las técnicas y los coecientes o medidas dedesigualdadutilizadasenelestudioquedalugar alapublicaciónyseinsinúanelpasosiguientea seguir, de análisis, con sus etapas de identicación deexplicaciones(delasdesigualdades)yla determinacióndelassoluciones.
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Loscapítulos4al6seabocanadescribir,mediante losindicadoresseleccionados,lasdesigualdadesen saludyenatencióndesaludencontradosentrelos Serviciosdesaludyentrelascomunas. Elcapítulo7utilizandolosresultadosencontradosen unacomunaycomparándolosconlosvaloresdelas demáscomunasdeunServicioylosdelpaís,apunta acomoestosresultadospuedenseraplicadosala formulacióndemetasdeequidadensalud. El capítulo 8 pone énfasis en como el método permite identificar problemas y “síndromes” (conjuntos deproblemasconrelacionesplausiblesentresí) prioritariosdesalud. Elcapítulo9secentraenlabúsquedadelas explicacionesdelasdesigualdadesencontradas, pasonecesarioeineludibleparaelpasosiguiente, queseabordaenelcapítulo10. Seseñalanlasdificultadesqueenelcasode Chiletieneesteproceso ylas fuentesposiblesde información. Se clasican las explicaciones en seis categoríasysedanejemplosdeanálisisexplicativos enalgunosServiciosde Salud.Se concluyeque “…hay evidencia que apoya la estrecha relación existenteentrelascondicioneseconómicosocialesy la salud poblacional.” En el marco anterior, se señala queparalosefectosdeformulacióndeunplande mejoramientodelasaludmásequitativo,efectivoy eciente, es necesario enfocarse en cada problema desaludprioritario enelgrupodeedady sexoen que prevalece,en elestratosocioeconómicocon el cual se asocia y en el entorno geográco que corresponde. Elcapítulo10enunciaunaseriedeintervenciones dirigidasareducirlosproblemasdesaludenlas comunasylasdesigualdadesintercomunalesen salud.Se ilustra con ejemplos deintervenciones propuestasporlaAutoridadSanitariadelaRegión Metropolitana. Apesardelareiteraciónporpartedeleditordel libro,encuantoaqueelmétodoylosresultados de la aplicación de él constituyen una “herramienta fundamental para la planicación y la programación regional y local”, los ejemplos que se presentan en
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estecapítulo,enopinióndelautordeestareseña, muestranlasclarasfalenciasqueelsistematienepara identicar y llevar a cabo intervenciones concretas, efectivas y ecientes que apunten a lo que se señala enelenunciadodelcapítulo. Estonoessorprendente,dadalaausenciade unaPolíticaNacionaldeSalud,explícita, integral, consistenteycoherenteysobretododeunPlan NacionaldeSalud,queseaelpuenteentrelaPolítica y los Programas. Agrava lo anterior, los décit en las competencias en planicación y programación de muchasdelasautoridadesytécnicosregionalesy locales,loquequedaenevidenciaenestecapítulo. Elúltimocapítuloenfatizalanecesidaddegenerar afuturoseriestemporales,quepermitanmonitorear loscambiosqueacontezcanenlosServiciosyen lasComunas,Enotraspalabras,lanecesidadde continuidad,cosaquenoacontecióenelpasado. EllibroconcluyecontresAnexos.Elprimerolistalos indicadoresutilizadosenelestudio;elsegundoexplica el signicado y la interpretación de ellos, el tercero nosmuestraelusodeesosindicadoresencuatro ServiciosdeSaluddelaRegiónMetropolitana. Puntoapartemerecelamencióndelas100 referencias,tantointernacionalescomonacionales citadasenellibro. Ensíntesis,libroquedebieraconstituirseentexto obligadodeenseñanzadelaSaludPúblicaenpre ypostgrado, entodaslascarrerasde lasaludy sobretododeconsultaydeapoyoalasautoridades nacionales,regionalesylocalesdesalud,parala planificaciónylaprogramacióndeunaatención equitativa, efectiva y eciente de la atención de salud paratodosloschilenos.
Dr. Manuel Ipinza Riveros Nota: Este libro fue motivo de un reportaje por dos periodistas del diarioLaNación,elquepublicóenformadestacada,enlaportadade suedicióndeldíalunes6denoviembre,lasprofundasinequidadesen saludyenatencióndesaludenChile.Noesfrecuentequeenforma espontánea,unmediodecomunicacióndemasas,acojacomonoticia losresultadosdeunainvestigacióncientíficaensalud.
Dr. Mario Parada Lezcano.
Comentarios Segunda presentación del Documento: “Plan de Salud, Atención primaria y Medicina Social” Santiago de Chile 96 (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende)
Loprimeroesagradeceralosorganizadoresdeesta presentación,muyespecialmentealmaestroCarlos Montoya,porconsiderarmecomounprofesionaly académicoaptoparaacometerestatarea. Luego,quierofelicitarcalurosamentealosautoresgestoresdeestagraniniciativa,lacualnosóloimplica unrescatedelahistoriadenuestrasaludpúblicay medicinasocial,sinoquetambién,yquizásmás importantemente,significa unarevitalizacióndel debateacercadelamedicinasocialchilena,un refrescoenmediodetantaaridezgeneradaporla implementacióndeunareformaconmásdetractores queseguidores;uncatalizadorparalanecesaria renovacióndelpensamientodeizquierdaensalud. Mesientoorgullosodeestarenesteespacio privilegiado,espaciofísicoysimbólico,enelAuditorio SalvadorAllendedelColegioMédicodeChile. Ciertamentemuchosdeustedestienenmáshistoria, vivenciasypergaminosquequienleshablapara ocuparesteproscenio,estacertezamehacesentir aúnmáshalagado,esperoquenoinjustamente. Comoacadémico,laresponsabilidaddepresentareste suplementodeCuadernosMédicoSociales,quedicho seadepasohasidoelmedionacionalmáscentralen ladifusiónydebatedelasideasdelamedicinasocial ennuestrahistoria,esunaresponsabilidadqueme vienemuybienporquemehaobligadoarepensar muchosde losaspectos que enseñamostantoen elpre-gradocomoenelpostgrado;además,meha permitidoreencontrarmeconmuchasformasdedecir queseconsideranantiguasperoquemantienenuna ecacia idiomática que ninguno de los eufemismos quehanintentadoreemplazartérminoscomopueblo, proletariado,clasesocial,etc.lohanlogrado. Bueno,entremosenmateria.Elprogramade saludde1964delcandidatoSalvadorAllendees
unadocumentoconunariquezapolíticotécnica incalculable.Daréalgunasrazonesparaargumentar estaaseveración. Peroantes,quisierarecordaralgunoselementosde contextualizaciónhistóricaenrelaciónalaprotección socialensaludhastalossesenta.Enaquellaépoca existíacomoantecedenteimportanteunaevolución delasanidadchilenadesdelacreacióndelSeguro ObreroObligatorioen1924,seguidadeotroshitos relevantestalescomolapromulgacióndelaleyde medicina preventiva en 1938, el envío del proyecto de creacióndelsistemanacionaldesaludporelMinistro deSaludSalvadorAllendeen1941,lacreaciónen 1942deProtinfa,lafundacióndelColegiomédico en el 48, la promulgación del estatuto del médico funcionarioen1951,yelañosiguientelacreación del SNS y el SSS, y nalmente la aparición de las mutualidades de seguridad en 1958, que verán en 1968 respaldada sus funciones en la protección de lostrabajadoresatravésdelaleyrespectiva.Enel 68, recordemos también, se dictó la ley de medicina curativaquecreaelsistemadelibreelección. SiguiendoaMaríaAngélicaIllanes,debemosrecalcar quetodoelprocesodeconstruccióndelavíaala reformainstitucional enChile, que seinicióenlos años20,estácaracterizadaporlaincorporaciónlegal delasclasestrabajadorasalEstado,locualtuvo dos nalidades: en primer lugar, acercar las clases popularesalEstado,sustrayéndolasdelaluchade clasesyensegundolugar,irconformandounaamplia clasemediadeempleados,claramentediferenciada delaclaseobrera,quesirviesecomobasedelEstado liberalydeampliaclientelaparaelmercado1. 1MaríaAngélicaIllanes.EnNombredelPueblo,delEstadoydela Ciencia... Historia Social de la Salud Pública. Chile 1880-1973. ColectivodeAtenciónPrimaria.Santiago.1993.
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Esenestecontextoenelqueseplanificaesta propuestagubernamentalyescontraestediseñode sociedadqueseluchaensucontenido.Noolvidemos queparaAllendelasaluderaantesquenada“una cuestión de estructura económica y social de niveles de vida y cultura” yun“deber del Estado y derecho de todo el pueblo que debe tener pleno acceso a los servicios según sus necesidades” .2 Ellibroquehoypresentamosesunverdadero compendiodemedicinasocialqueporsuclaridad, síntesisyacuciosidaddeberátransformarseen lecturaobligadadetodaslaspersonasquerequieran saberquéeslamedicinasocial,cómoseaplica,y cómosedesarrolla. Elplantienedefondounaclarayevolucionada denición de salud como derecho social impostergable, contieneunaconceptualización,muyensintoníacon ladelaOMS,deloquesedebeentenderporatención desalud,nosseñalanque “más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados” debemos dirigirnosa“las personas consideradas en su totalidad física y mental y como seres en proceso de adaptación respecto de su medio físico y cultural”.Estos enunciadossedecantanatravésdelospostuladosde lo que los autores denominaron la “atención médica integral” ,decálogoquepasoaresumirporqueesel leitmotivdelapropuestaquepresentamos:
9. Integración de lo preventivo-curativo y rehabilitador.“toda buena medicina es medicina preventiva” 10. Integración a la comunidad,trabajointersectorial 11. Planicación y evaluación de las acciones de salud. 12. Promoción de salud ,expresadaenlaeducación consciente y deliberada, y la responsabilidad irremplazabledecadapersonaenlasaludpropia ydesufamilia
Elorigenepistemológicoqueestádetrásde esteplanteamientoes,comotodossaben,el constructivismoquepermitiódesarrollarconfuerza algo,quehoysequierepresentarcomolanovedad del año, me reero a los determinantes sociales delasalud.Esteprogramaconstantementeestá recordandoallectorqueelsistemasanitarioesuno másdelosdeterminantesdelniveldesalud,delnivel devidadelapoblación,yaúnmás,enfatizaenquesi noserealizanaccionesintegraleseintegradascon otrossectorescomovivienda,agricultura,transportes, etc.,noselograránlosobjetivossanitariosquese proponen.Dehechoenunapartesedeclara“la salud del niño chileno está esperando la reforma agraria y la redistribución de la renta nacional” . Como obvia consecuencia,todoel discurso está atravesadoporlaconceptualizacióndeequidaden 1. Descentralización,entendidacomoproximidada salud,queesunadelasfuerzasquedebenmovilizar losconsultantesmásalládeladescentralización lasaccionesqueseproponenenlosdiferentes administrativa. ámbitospromocionales,preventivos,curativosy 2. Trabajo en Equipo de Salud paraelabordajede rehabilitadores. Se señala claramente que “sólo losproblemasdesaluddelaspersonasydel un gobierno auténticamente popular, capaz de ambiente remover a fondo los factores que determinan la 3. Responsabilidad delosequiposdelosresultados injusta distribución de la riqueza y del bienestar en la ydelacalidad población, y resuelto asimismo a liberar los inmensos . Coordinación delareddeatención recursos de la comunidad para que ella participe 5. Continuidad delaatención,temporalcomode en su lucha por una vida mejor, puede asegurar un mejoramiento efectivo del nivel de vida del pueblo”. complejidad Este párrafo sirve también para gracar otro aspecto 6. Incorporacióndelasalud mental políticocentraldelaestrategiadesaludquese 7. Integracióndeloindividualconlosocial 8. Familia comounidadcentralparaeldiagnóstico, propone,me refiero a laparticipaciónsocial,la cualestáinsertadaencadaunadelaspropuestas tratamiento y prolaxis operativas del plan. Una de las maneras sugeridas tienemuchavigenciadiscursivaennuestrosdías, 2PresidenciadelaRepúblicadeChile.PrimermensajedelPresidente estoeslanecesidaddecapacitaralosciudadanos/as delaRepública,donSalvadorallendeGoznes,alinaugurarelperíodo paraelejerciciodesusderechosyelcumplimiento desesionesordinariasdelCongresoNacional.21deMayode1971.
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desusdeberesenmateriadesalud;yotraacepción delconcepto departicipación quesepromueve,y quelamentablementeestácadadíamáslejanaen elestadoactualdelarealidadchilena,eslaquese expresa en que “no hay mejor educación para la salud que aquella que se logra interviniendo en la preparación de las acciones de salud y ayudando en su ejecución” . Laherramientabásicaparaellogrodetodoslos objetivosdelplaneselpersonalsanitario,elcual tiene un tratamiento especíco y cuidado por parte de los planicadores, expresado en dos principios: eltratojustoalpersonal(carrerafuncionaria, incentivoseconómicosentreotrasestrategias)yla democratizacióndelosserviciosdesalud. Sonmúltipleslosaspectosdellibroquesepueden comentar,noobstante dado eltiempoasignado, sóloresaltaréalgunos,losque,dadamideformación profesionalypolítica,meparecenlaspropuestasmás importantes:
muydestacadoenelplan.Inclusoseproponela creacióndenuevascarrerascomooptometrista ylaintervenciónenlasmallascurricularespara fomentarlaenseñanzaintegradadeasignaturas, eltrabajoenterrenoyelénfasisenlosocial. • Lanecesidaddehumanizarlaatencióndesalud “cuando los médicos y otros profesionales sean en su mayoría hijos de obreros, campesinos y empleados modestos, la humanización de la atención médica estará resuelta en el sentido de una comunión cultural entre los técnicos y la masa” • También, la necesidad de crear un instituto para la coordinación de la investigación en saludylaelaboracióndepropuestasapartirdel conocimientonuevogenerado. • Laoperacionalizacióndelaatenciónatravésde laconstitucióndeunaredasistencialfuncional desdeelnivellocalhastaelnivelnacional.
• La creación delSistemaÚnicode Saludcomo el norte nal de la organización sanitaria. Cabe destacar que en los exhaustivos estudios técnicos que respaldan la propuesta política, se incluyen elementos que llevan a planicar eventoshastacasi20añosdespués(proyección de médicos hasta 1981). La construcción del SUS se plantea a través del nanciamiento solidario (fondo general de recursos), además de recursos extraordinarios provenientes de las nacionalizaciones y de “la supresión de la especulación y los monopolios”.
• ImportanteentalsentidoeselConsultorioDistrital comopiezaejedelaaplicacióndelospostulados delamedicinaintegral.Contrabajoenequipo multidisciplinario constituyente de un “médico de familia pluripersonal ” para la atención.
• Otroaspectodestacadoeslanecesidadurgente de regular el comercio de los medicamentos, que implican una sangría de recursos y una desviacióndelosobjetivossanitarios.
• La inclusión de la rehabilitación como un elemento central del quehacer asistencial en todalapoblacióninfantil,laboralydelatercera edad.
• Incorporacióndelasaludmental,saludescolar, saludocupacional,laatencióndentalylasalud ambiental. • La creación del “Servicio Médico Social” para todos los médicos/as, más allá del ciclo de destinación.
• Por otra parte está la descentralización Una armación que contiene este plan y que siento administrativacomoherramientaparahacermás quemantieneunacasitrágicaactualidadesaquella que plantea que “en Chile impera una política de ecaz y eciente la gestión. La cual a su vez tienesu sustentoen lademocratización delos salud que no es nacional, sino de clase, de grupo privilegiado”. A 42 años de dicha explicitación servicios. nohemossidocapacesdecambiarlaestructura • La regulación de la formación de personal de clasistadenuestrosistemasanitarioylaspreguntas saludparaadaptarlaofertaalasnecesidades pendientesde resolver son¿queremosrealmente sanitariasennúmeroycalidad,esotroelemento cambiarestaestructura?¿cuándopodremosgenerar
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elcambiodevoluntadesparaqueestoseauna Allendeunavezqueestuvoenelpoder?Lodejaremos realidad?Paraaventuraralgunarespuestapodemos paraeldebateposterior. citarotrafrasedelprogramaquedicequeunabuena Sólo señalaré queparaalcanzarelrevolucionario doctrinadesalud,conproyecciónsocial(hablandodel objetivodecambiarlasaluddeloschilenos/as SNS) “fracasa cuando es realizada por un sistema mejorandolacantidadycalidaddelasprestaciones, político en el cual el poder, los recursos y el propio elevarlosgradosdehumanizaciónenlaatención, bienestar se concentran en una minoría”. Y es que promoverladescentralizaciónylaparticipación sigue siendo evidente que “la política de salud no popular,laizquierdachilenadeaquelentonces puede considerarse aislada. Es parte integrante de teníamuyclaroqueeranecesarioquelapoblación una política nacional de desarrollo”. y los trabajadores tuvieran “unión, fervor, mística y En denitiva estamos frente a un discurso, en el sacricio en el empeño de su obligación ”3,osea, sentidosemánticodeltérmino,revolucionarioy estabameridianamenteclaroqueserequeríaque altamenteéticoqueigualaderechos,deberes, “la revolución se inicie en el espíritu mismo de las jerarquía,compromisosydeseos,querompeconla personas que en ella participan”4. trayectoriaextremadamenteelitistayeconomicista Finalmentecompartoplenamenteelcomentariode delasaludchilena. losautoreseditoresdeestetextoquedicequelos Laspocascríticasquemeatreveríaahacerdeeste elementosconceptualesydescriptivosentregados monumentodelamedicinasocialchilenavanpor “son todavía de actualidad y pueden contribuir a una tresejes,ysurgendesdelamiradadealguienque concepción equilibrada de políticas y planes para disfrutócomoun niñode lagranclaridad yfuerza un sistema nacional de salud equitativo, solidario, discursivaparaplanteartodoslosproblemasytemas ecaz y participativo ”, y vuelvo a plantear que su deaquelmomento,porendeechéenfaltaunamayor lecturadeberíaserobligadaparalosprofesionales, explicitaciónypotencia,entemasque,estando yaseaenformaciónotrabajando,delasaludpública presentes enel texto, nolograronsertratadosde nacional. Muchasgraciasyfelicitacionesnuevamente. maneraexhaustivacomoelresto: 1. Falenciaenelenfoquedegéneroutilizado,que aunqueestápresentedemanera muyesporádica. Dehechoelabortoyeldivorciosontemasque seplanteanparasuposteriordiscusión. 2. El Plan no se pronuncia respecto del sistema sanitario de las fuerzas armadas, ni siquiera cuando se reere a la necedad de integrar los serviciosexistentes. 3. Hay un centralismo del rol del médico en el liderazgo y la acción. Un cierto medicocentralismoqueapareceexageradoenalgunas partesdeltexto. Hedejadounsinnúmerodecontenidossin comentar,deloscualeslosmásdestacadossonlos planteamientossanitariosrespectoalasaluddela medreyelniño,losadolescentes,lasaludmental,la saludambiental,etc. Tampocomereferiréaunadelaspreguntasobvias despuésdelalecturadelplan,cuales¿yquéhizo
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Prof. Dr. Mario Parada Lezcano5 Universidad de Valparaíso
3Idemnota2 4Idemnota2 5ProfesorTitulardelaEscueladeMedicina.DoctorenSociología. Director del Magíster en Salud Pública de la Universidad de Valparaíso.
Cartas al Editor 1 06/12/06
DE
: MINISTRO DE ECONOMÍA, FOMENTO Y RECONSTRUCCIÓN
A
: DR. ENRIQUE PARIS – PROSECRETARIO DE COLEGIO MEDICO DE CHILE
Agradecemos sinceramente su carta y documento enviado en septiembre del presente año. La información contenida en el documento es muy útil para las funciones que este Ministerio cumple en distintos ámbitos, destacando en rol del Ministerio en el Consejo de la Comisión Nacional de Energía así como en el Consejo Directivo de la Comisión Nacional del Medio Ambiente, y destacando específcamente nuestro liderazgo en el tema de la efciencia energética a través del Programa País Efciencia Energética, radicado en
este Ministerio. Ciertamente el desarrollo económico del país depende de la disponibilidad de fuentes energéticas seguras, limpias y de costos razonables. Es por esto que iniciamos en el 2005 el Programa mencionado con la participación de un gran número de actores públicos y privados. La Directora de este Programa, Incola Borregaard, estará a su disposición para presentarles más detalles sobre el Programa. Con respecto a la idea del Fondo Nacional para Energías Renovables No Convencionales le sugiero tomar contacto directamente con las instituciones involucradas siendo éstas la Comisión Nacional de Energía y la Corporación de Fomento. Esta última ha avanzado signifcativamente en el desarrollo de instrumentos para el co-fnanciamiento de proyectos
de energías limpias. Sin otro particular, le saluda cordialmente,
ALEJANDRO FERREIRO YAZIGI Ministro de Economía, Fomento y Reconstrucción
1
En relación al “ Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y l a economía nacional”. En: Cuad. Med. Soc., 46: 163-175.
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Valparaíso, Septiembre de 2006
Señor Enrique Paris Prosecretario Colegio Médico de Chile A.G. De mi consideración: Acuso recibo del documento preparado por el Colegio Médico de Chile y el Colegio de Ingenieros de Chile, sobre diagnóstico y propuesta de una política de energía en favor de la de la salud, el medio ambiente y la economía. Agradeciendo su envío, le saluda atentamente,
EDUARDO FREIZ-TAGLE Presidente del Senado
Valparaíso, Septiembre 12 de 2006 Señor Enrique Paris Prosecretario Colegio Médico de Chile A.G. P R E S E N T E
De mi consideración:
A través de la presente, acuso recibo y agradezco el envío de un documento elaborado en conjunto por esa entidad y el Colegio de Ingenieros de Chile, relativo a la presentación de propuestas para desarrollar una política nacional, de energía, que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional de nuestro país. Junto con informarle que con sumo interés me impondré de su contenido, hago propicia la ocasión para manifestarle mis mejores sentimientos de colaboración.
ANDRES ALLAMAND Senador
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Valparaíso, Septiembre 12 de 2006
DR. ENRIQUE PARIS PROSECRETARIO COLEGIO MEDICO DE CHILE AG Estimado colega: Interesante y acertado diagnóstico y propuesta de los Colegios Médico y de Ingenieros de Chile, sobre la necesidad de energía en chile, en relación a la realidad actual a su desarrollo futuro y la salud de la población, el medio ambiente y la economía nacional. Este es un problema mayor, que recién ahora, ya tarde creo, se le esta dando la importancia que necesita. Hemos errado, como política nacional, basando la soluciona nuestra demanda a gas argentino, doble error, al gas, cuando Argentina no será capaz de satisfacer su demanda interna y al gobierno argentino que no cumple sus compromisos. Es un problema que requiere soluciones urgentes, estudios e incentivos de parte del estado para la investigación y desarrollo de las diversas fuentes de energía que dispone nuestro país, que son muchas, tenemos ventajas comparativas, respecto a otros países, siempre presente el medio ambiente y la salud de las personas y la conveniencia económica. Es un tema que se discute mucho en todos los círculos, no estando ajeno el Congreso Nacional. Creo que no es mala idea que pudieran exponer dicho estudio en la comisión de medio ambiente, para destacar su trabajo y preocupación además de importante opinión sobre el asunto. Muy atentamente.
Dr. Osvaldo Palma Diputado de la Republica Santiago, 26 de septiembre de 2006 Estimado señor Paris, Acuso recibo de su nota fechada en el mes de septiembre de 2006, la que acompaña de documento informativo y de propuestas, elaborado por los Colegios Profesionales de Médicos e Ingenieros, relativas a la prevención y control de consecuencias del uso continuado de fuentes energéticas contaminantes en la industria, el transporte y la generación de electricidad. Al respecto, me permito agradecer tan gentil envío y darle las seguridades qe dicho documento ha circulado entre los profesionales de nuestra Unidad de Medioambiente y Energía para su consideración. Le saluda muy atentamente,
Enrique Ganuza Coordinador del Sistema de las Naciones Unidas y, Representante del PNUD, en Chile.
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Valparaíso, Octubre 2 de 2006
SEÑOR DR. ENRIQUE PARIS PROSECRETARIO EL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G. SANTIAGO Junto con saludarle, me es grato acusar recibo de su atenta carta fecha el mes de septiembre recién pasado, junto a la cual me hace llegar el documento Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile de nuestro país el cual es un aporte de Uds. al país para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, medio ambiente y la economía nacional. Como miembro de la Comisión de Recursos Naturales de la Cámara de Diputados, este documento contiene una materia importantísima y obviamente que me ha sido de gran utilidad en mis labores parlamentarias. Agradezco sinceramente el aporte que nos hace y le solicito hacer extensivos mis agradecimientos al Colegio de Ingenieros. Atentamente,
Mario Venegas Cárdenas Diputado Distrito 8 IX. Región de la Araucanía
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CUADERNOS MEDICO SOCIALES INDICE ANUAL VOLUMEN 46, AÑO 2006 INDICE SEGÚN NÚMEROS Pág.
Número
Estado y Salud: El comienzo de Gobierno de la Dra. Michelle Bachelet Dr. Enrique Paris Mancilla
5
Equidad en el Financiamiento de la Salud y Protección Financiera en Chile: Una Descripción General Camilo Cid, Alberto Muñoz, Ximena Riesco, Manuel Inostroza
Factores de riesgo familiar asociados al consumo de drogas ilícitas en población escolar de Chile Margarita M. Osorio, María Luisa Garmendia, Luis Caris, Rodrigo Villegas
22
Relaves Mineros y sus Efectos en Salud, Medio Ambiente y Desarrollo Económico. Ejemplo de Relave en el Valle de Chacabuco-Polpaico Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Ing. Quim. Leandro Herrera
Energías Renovables No Convencionales (ERNC). Primer Coloquio de Cuadernos Médico Sociales Dr. Enrique Paris, Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Manuel Ipinza, Dr. Rafael Ferrer, Dr. Claudio Sepúlveda, Dra. Patricia Matus, Ing. Carlos Naveas, Ing. Julio Monreal, Ing. Mauricio Moreno, Ing. Fernando García, Dr. Guido Guirardi- Briere, Sr. Christof Horn, Sr. Patricio Herman, Prof. Gilda Farías.
66
Planes y Programas de Salud en Chile Dr. Francisco Mardones Restat
La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte I Dr. Carlos Antonio Molina Bustos.
0
Anuncio: Suplemento N° del Volumen 6 de Cuadernos Médico Sociales
321
Número 2 05
El sello heterogéneo de la Medicina Social Dr. Pedro Musalem N.
0
Contaminación del aire revisitada Dr. Andrei N. Tchernitchin, Sr. Nikolai A. Tchernitchin
Tendencias Recientes en Salud y Atención de Salud en Chile 989-2005 Dr. Manuel Ipínza Riveros
2
Medicina Mapuche en el Sistema de Salud Público y en el contexto de la medicina convencional Dra. Eugenia Yáñez
0
La salud y el acceso a medicamentos: derechos fundamentales a demandar al Estado Dr. Jaime Sepúlveda Salinas
Los Aportes del Dr. Conrado Ristori Costaldi. a la Salud Pública Chilena y Continental Dr. Juan Luis Castro
5
La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte II Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
55
La Historia de las Compin y de las Licencias Médicas Dr. Carlos Montoya Aguilar
5
El Drama del Aborto Dr. Carlos Montoya Aguilar
Número 6
Por una política de Medicamentos Dr. Claudio Sepúlveda-Álvarez
6
Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional
6
Efectos diferidos de contaminantes ambientales y otros agentes en salud reproductiva y sexualidad: un desafío pendiente de la toxicología de la reproducción para la salud de las futuras generaciones Dr. Andrei N. Tchernitchin , Sr. Miguel A Mena
322
95
Vínculo entre violencia doméstica contra la mujer y salud mental ambulatoria Estela Arcos G, Dra. Paola Ritter Arcos, Cristian Gutiérrez Rojas
205
Medicamentos Genéricos Prof. Dr. Iván Saavedra S., Srta. Adiela Saldaña, Cristián Ruminot
22
¿Qué se entiende, hoy, hoy, por “Salud Pública”? Dr. Carlos Montoya-Aguilar
228
Dr. Daniel Copaja Gassols: El legado de un Salubrista Solange Pino
230
Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) Dr. Manuel Zúñiga G.
Número 2
Balance de la Situación en Salud 2006 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
20
Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico Valentina Fajreldin Ch.
26
Un indicador de inequidad de género en salud Dr. Carlos Montoya – Aguilar
252
Energía y Salud Ing, Walter Folch
258
Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 Dr. Carlos Montoya – Aguilar
268
Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005
Carmen Sandoval C., Luis Sanhueza A., Rodrigo Borjas S., Pablo González S., Claudia Odgers A., Sahba Najafzadeh-Tabrizi
2
Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva Estela Arcos G., Irma Molina V., Paulina Oelrich O.
28
Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones: Chile: 92-952 Dr. Carlos Molina B.
323
05
Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena Daniel Miranda S., Valeria Martínez A., Dr. Sergio Sánchez B.
Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 Dr. Manuel Ipinza R.
313
Segunda Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 1964 (Candidatura presidencial presidencial del Dr. Salvador Allende) Prof. Dr. Mario Parada Lezcano
Cartas al editor
INDICE SEGÚN TEMAS Pág.
ATENCIÓN DE SALUD
Tendencias Recientes en Salud y Atención de Salud en Chile 989-2005 (# 2) Dr. Manuel Ipínza Riveros
Autoridad Sanitaria en su Función Fiscalizadora: Elementos para un análisis crítico (# 4) Valentina Fajreldin Ch.
20
BASES DE LA SALUD PÚBLICA
¿Qué se entiende, hoy, hoy, por “Salud Pública”? (# 3) Dr. Carlos Montoya-Aguilar
22
ECONOMIA DE LA SALUD Equidad en el Financiamiento de la Salud y Protección Financiera en Chile: Una Descripción General (#1) Camilo Cid, Alberto Muñoz, Ximena Riesco, Manuel Hinostroza
5
EDITORIAL Estado y Salud: El comienzo de Gobierno de la Dra. Michelle Bachelet Dr. Enrique Paris Mancilla
El sello heterogéneo de la Medicina Social Dr. Pedro Musalem N.
05
324
Por una política de Medicamentos Dr. Claudio Sepúlveda-Alavarez
6
Balance de la Situación en Salud 2006 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
2
EQUIDAD EN SALUD Un indicador de inequidad de género en salud (# 4) Dr. Carlos Montoya – Aguilar
26
EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA
Planes y Programas de Salud en Chile (# 1) Dr. Francisco Mardones Restat
66
La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte I (# 1) Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
Los Aportes del Dr. Conrado Ristori Costaldi. a la Salud Pública Chilena y Continental (# 2) Dr. Juan Luis Castro
La Ley de Medicina Curativa. Un Análisis Histórico de sus Antecedentes y Efectos en la Institucionalidad Sanitaria Chilena. Parte II (# 2) Dr. Carlos Antonio Molina Bustos
5
Dr. Daniel Copaja Gassols: El legado de un Salubrista (# ) Solange Pino
228
Antecedentes del Servicio Nacional de Salud. Historia de Debates y Contradicciones: Chile: 92-952 (# 4) Dr. Carlos Molina B.
28
Médicos Europeos, simbolismo y organicidad decimonónica de la Medicina Chilena (# 4) Daniel Miranda S., Valeria Martínez A., Dr. Sergio Sánchez B.
05
MEDICINAS ALTERNATIVAS Medicina Mapuche en el Sistema de Salud Público y en el contexto de la medicina convencional (# 2) Dra. Eugenia Yáñez
2
MEDIO AMBIENTE
Relaves Mineros y sus Efectos en Salud, Medio Ambiente y Desarrollo Económico. Ejemplo de Relave en el Valle de Chacabuco-Polpaico (# 1) Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Ing. Quim. Leandro Herrera
22
325
Energías Renovables No Convencionales (ERNC). Primer Coloquio de Cuadernos Médico Sociales (# 1) Dr. Enrique Paris, Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Manuel Ipinza, Dr. Rafael Ferrer, Dr. Claudio Sepúlveda, Dra. Patricia Matus, Ing. Carlos Naveas, Ing. Julio Monreal, Ing. Mauricio Moreno, Ing. Fernando García, Dr. Guido Guirardi- Briere, Sr. Christof Horn, Sr. Patricio Herman, Prof. Gilda Farías. Contaminación del aire revisitada (# 2) Dr. Andrei N. Tchernitchin, Sr. Nikolai A. Tchernitchin Diagnóstico y propuesta conjunta de Colegio Médico de Chile y del Colegio de Ingenieros de Chile para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional (# 3) Efectos diferidos de contaminantes ambientales y otros agentes en salud reproductiva y sexualidad: un desafío pendiente de la toxicología de la reproducción para la salud de las futuras generaciones (# 3) Dr. Andrei N. Tchernitchin , Sr. Miguel A Mena
0
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6
Energía y Salud (# 4) Ing, Walter Folch
252
Energía y salud: examen de los acontecimientos 2005-2006 (# 4) Dr. Carlos Montoya – Aguilar
258
POLITICA DE MEDICAMENTOS La salud y el acceso a medicamentos: derechos fundamentales a demandar al Estado (# 2) Dr. Jaime Sepúlveda Salinas Medicamentos Genéricos (# 3) Prof. Dr. Iván Saavedra S., Srta. Adiela Saldaña, Cristián Ruminot
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RESEÑAS BIBLIOGRAFICAS La Historia de las Compin y de las Licencias Médicas (# 2) Dr. Carlos Montoya Aguilar
55
El Drama del Aborto (# 2) Dr. Carlos Montoya Aguilar
5
Desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 (# 4) Dr. Manuel Ipinza Riveros
SALUD MENTAL Factores de riesgo familiar asociados al consumo de drogas ilícitas en población escolar de Chile (# 1) Margarita M. Osorio, María Luisa Garmendia, Luis Caris, Rodrigo Villegas
326
Vínculo entre violencia doméstica contra la mujer y salud mental Ambulatoria (# 3) Estela Arcos G, Dra. Paola Ritter Arcos, Cristian Gutiérrez Rojas Síndrome de Burnout en el Personal Profesional del Hospital de Yumbel: Trabajo ganador. Congreso de Médicos Generales de Zona. 2005 (# 4) Carmen Sandoval C., Luis Sanhueza A., Rodrigo Borjas S., Pablo González S., Claudia Odgers A., Sahba Najafzadeh-Tabrizi
95
268
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Evaluación de la Función Sexual de Mujeres en Edad Reproductiva (# 4) Estela Arcos G., Irma Molina V., Paulina Oelrich O.
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NOTAS, COMENTARIOS Y ANUNCIOS Suplemento N° del Volumen 6 de Cuadernos Médico Sociales (# 1) Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”. Santiago de chile 1964 Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) (# ) Dr. Manuel Zúñiga G. Segunda Presentación del documento: “Plan de Salud, Atención Médica y Medicina Social”Santiago de chile 1964, Segunda Parte (Candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende) (#)
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