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–Aborto inminente o inevitable: caracterizado por la irre-versibilidad del proceso (Figura 2).–Aborto retenido o diferido: en el que persiste el pro-ducto de la concepción tras la interrupción del emba-razo. Una situación a tener en cuenta dentro de este,es la gestación anembrionada, que consiste en la au-sencia de embrión dentro del saco gestacional. Sucausa mas importante es la alteración cromosómica(Figura 3). –Aborto habitual o recurrente: perdida de tres o másembarazos espontáneamente de forma consecutiva ocinco o más no consecutivos. CONCEPTO El aborto se define como la interrupción del embarazoantes de la 22 semana de gestación, o con embrión o fetomenor de 500 gr, independientemente del carácter espon-táneo o provocado del mismo. CLASIFICACIÓN 1.Según la intencionalidad a)Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resul-tante de maniobras directas destinadas a interrumpir elembarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidado ilegalidad.Puede ser:–Libre: bajo el derecho que tendría la mujer para inte-rrumpir su embarazo por el sólo hecho de no ser de-seado.–Psicosocial–Eugenésico: cuando se predice que nacerá un fetocon defecto o enfermedad.–Terapéutico: por razones de salud materna.–Mixto: cuando en el embarazo múltiple se realiza unareducción selectiva embrionaria o fetal para que losrestantes tengan mayor probabilidad de sobrevivir.–Ético: Cuando el embarazo es fruto de una agresiónsexual.b)Aborto espontáneo o involuntario: en el cual no inter-viene la acción humana de forma intencionada. 2.Según su evolución puede ser –Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia es-casa acompañada o no de dolor en hipogastrio tipo có-lico (Figura 1). 415 Capítulo 50 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO López Hernández C, Herreros López JA, Pérez-Medina T Figura 2. Restos abortivos en orificio cervical externo. Figura 1. Gestación con hematoma en su polo inferior. 3.Según su terminación –Aborto completo: el producto de la concepción es ex-pulsado en su totalidad.–Aborto incompleto: el producto de la concepción no esexpulsado en su totalidad, quedan restos abortivosdentro de la cavidad uterina. 4.Según su edad gestacional –Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de lagestación después de nidación y antes de la identifica-ción ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco se-manas de gestación).–Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del sacogestacional, se divide en embrionario (de la seis a laocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a laveintidós semanas gestacionales). 5.Según las consecuencias –Aborto no complicado.–Aborto complicado: Infección (aborto séptico), hemo-rragia… FRECUENCIA Se estima que existe una pérdida espontánea del 10al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta fre-cuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los ca-sos no diagnosticados clínicamente (abortos infra o pre-clínicos).En mujeres que no han tenido hijos, después de unprimer aborto, la probabilidad de un segundo es de un19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumen-ta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta pro-babilidad asciende al 47%. 416 Fundamentos de Obstetricia (SEGO) ETIOLOGÍA El 50% de los abortos espontáneos tienen causa co-nocida. Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:–Ovular: anomalías genéticas.–Maternas: anatómicas.ãEndocrinas.ãInfecciosas.ãInmunológicas.ãAmbientales y iatrogénicas. Causas de pérdida gestacional recurrente. Figura 3. Gestación de 7 semanas sin ecos embrionarios. a)Anomalías genéticas Es la causa más común de aborto espontáneo (del 50al 70%). La proporción de anomalías cariotípicas disminu-ye a medida que avanza la gestación. Las alteracionescromosómicas mas frecuentes en el primer trimestre sonlas trisomías autosómicas, sobretodo la del 16, dependende factores como la edad materna, translocaciones equili-bradas de los padres y fertilización tardía.En el segundo trimestre destacan las trisomías 13, 18,21, así como la monosomía 45 X0. En el aborto de repeti-ción las anomalías mas frecuentes son las translocaciones.En el 2-5% de estas parejas existe una translocación equi-librada. b)Anomalías anatómicas o uterinas: – Malformaciones uterinas : Sólo el 25% ocasionan pér-didas reproductivas, destacando por frecuencia el úte-ro tabicado (Figura 4). Paradójicamente, anomalíasmás graves como el útero doble no incrementan la ta-sa abortiva debido (según diferentes teorías) a que labase del problema no radica en el conflicto de espacio,sino en alteraciones de la vascularización y nutriciónendometrial – Causa endometrial o implantatoria : Defecto de inter-acción embrión-endometrio.– Miomas uterinos : La localización es más determinan-te que el tamaño, siendo los miomas submucosos los que con mayor frecuencia se relacionan con abortos,por producir trastornos en la vascularización o com-presión en el desarrollo del embarazo (Figura 5).– Sinequias uterinas : Se encuentra en el 15-30% de loscasos de aborto habitual (Figura 6).– Insuficiencia ístmicocervical : Caracterizada por la in-capacidad del cervix de permanecer cerrado ante ladistensión de la cavidad uterina que además puedepermitir el ascenso de microorganismos hacia el com-partimento ovular. Generalmente es secundaria a trau-matismos cervicales. 417 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO – Otras : Placentación anormal, útero hipoplásico en mu- jeres expuestas al dietilestilbestrol… c)Trastornos endocrinos – Defectos de la fase luteínica : Para la implantación yel mantenimiento del embarazo es necesaria la correc-ta función del cuerpo lúteo (maduración endometrial ynidación del blastocisto). La extirpación del cuerpo lú-teo antes de la séptima semana de gestación ocasionaaborto en casi todas las mujeres.La insuficiencia luteínica es el trastorno hormonal másfrecuente asociado al aborto, pudiendo deberse a patolo-gía endometrial o a una insuficiencia progesterónica. Tam-bién puede ser consecuencia de una anomalía fetal queocasione alteraciones en el funcionamiento del cuerpo lú-teo, observándose una asociación con la trisomía 13.Se han utilizado diferentes procedimientos diagnósti-cos como el registro secuencial de la temperatura basal, ladeterminación de la concentración de progesterona plas-mática, la biopsia endometrial, la ultrasonografía y el estu-dio de proteínas endometriales. – Anomalías en la secreción de LH : La hipersecreciónde LH en la primera fase del ciclo es causa de aborto,lo cual se podría explicar si consideramos que este au-mento produciría una maduración prematura del ooci-to con reactivación de la primera división meiótica an-tes de la ovulación. El envejecimiento precoz del oocitoantes de la fecundación ocasionaría una mayor fre-cuencia de anomalías genéticas.– Anomalías tiroideas : Los anticuerpos antitiroideos(antitiroglobulina y antiperoxidasa) con frecuencia apa-recen elevados en pacientes abortadoras. Las pruebashabituales de función tiroidea no han demostrado cla-ramente su utilidad clínica.– Diabetes mellitus : No hay pruebas de que la intole-rancia a los carbohidratos produzca abortos con másfrecuencia. No existe mayor riesgo de abortar en muje-res con diabetes subclínica o bien controlada, si bienen DMID esta tasa es dos o tres veces mayor que en lapoblación general. d)Causas infecciosas Se relacionan con riesgo de aborto la exposición pri-maria en etapas iniciales de la gestación, la capacidad in-herente al microorganismo para producir una infección pla-centaria, así como el desarrollo de un estado de portadory, por último, la inmunodeficiencia causada por inmunosu-presores, quimioterapia, corticoides y SIDA. Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser cau-sa de aborto esporádico, aunque ciertos agentes infeccio- Figura 4. Útero septo o tabicado. Figura 5. Gestación y mioma retroplacentario. Figura 6. Sinequias intrauterinas. sos se relacionan más con éstos, como los microorganis-mos productores de la viruela, cólera, paludismo, toxo-plasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum y Micoplasma hominis. También causan abortos la Listeria monocytogenes , Citomegalovirus y Virus Herpes Simple.No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasade abortos espontáneos. La lues es la única enfermedadcon efecto demostrado en el aborto recurrente. e)Abortos de srcen inmunológicos Probablemente, el 80% de los abortos de srcen desco-nocido tienen una base inmunológica. El sistema inmunematerno reconoce a la unidad feto-placentaria y establecelos mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de éstepodría ser causa de aborto, observándose una mayor pre-valencia de anticuerpos autoinmunes órgano y no organo-específicos. Se habla de la producción de factores tóxicos(IgG, Interferón Gamma) para el embrión y/o trofoblasto. Ellupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida apresencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Otros procesosautoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. anti-nucleares y antitiroideos también serían causa de abortos.– Anticuerpos y síndrome antifosfolipídico : Se cono-ces tres tipos de anticuerpos antifosfolipídicos contrascendencia clínica: anticoagulante lúdico, anticuer-pos anticardiolipina y los falsos positivos de la serologíaluética. Estos anticuerpos ocasionan pérdidas gesta-cionales recurrentes por posibles interferencias en laformación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales yvenosas, trombocitopenia y anemia hemolítica autoin-mune. La evidencia de estos cuadros clínicos y el au-mento de los anticuerpos anticardiolipina definen elSíndrome Antifosfolipídico, que aparece en el 7 al 30%de los casos de LES. Los abortos aislados no suelenasociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipídi-cos. El síndrome antifosfolipídico se trata con ácidoacetilsalicílico, e incluso con heparina y sus beneficiosestán comprobados. Estos tratamientos se instauraninmediatamente al conocimiento de la gestación aun-que, de forma ideal, deberían iniciarse con carácterpreconcepcional.– Anticuerpos antinucleares y antitiroideos : No se hapodido establecer su participación en la génesis delaborto habitual. Los datos disponibles no apoyan sudeterminación sistemática. Enfermedades autoinmu-nes con afectación gonadal se asocian a pérdidas re-currentes. f)Causas ambientales – Tabaco : La incidencia de aborto es mas frecuentes enfumadoras que en no fumadoras, con independenciade la edad. Este aumento es función directa de la can- 418 Fundamentos de Obstetricia (SEGO) tidad de humo inhalado. Analizados los productosabortivos, no se encuentran anomalías cariotípicas, locual habla a favor de la influencia directa del tabaco.– Alcohol y tóxicos químicos : Teniendo en cuenta lamultiplicidad de factores de riesgo en la paciente alco-hólica, no puede considerarse al alcohol como causadirecta de la pérdida reproductiva, si bien hay estudiosque señalan un aumento en la tasa de abortos espon-táneos. Algunos tóxicos como el óxido de etileno, deri-vados del caucho y solventes industriales también laaumentan.– Cafeína : El consumo excesivo de cafeína en el emba-razo se relaciona con retraso del crecimiento y pérdidaembrionaria.– Radiaciones : Los procedimientos diagnósticos radioló-gicos no aumentan el riesgo de pérdida reproductiva,retraso del crecimiento o malformaciones. No obstante,la exposición del útero grávido a dosis de radiación te-rapéutica sí incrementa la tasa de abortos. La ultraso-nografía diagnóstica no constituye un riesgo añadido.– Contracepción : Tanto los anticonceptivos oralescomo el DIU (utilizados preconcepcionalmente) noaumentan el riesgo de aborto que si se evidencia encaso de gestación con DIU. El uso de espermicidasantes y durante el embarazo no lo aumentan.– Traumatismos : En contadas ocasiones de gran vio-lencia pueden ocasionar abortos. Existe relación cau-sa-efecto sólo cuando la pérdida reproductiva es pró-xima a la acción traumática.– Edad materna : La tasa de abortos en mujeres de 40años duplica la de pacientes 20 años más jóvenes. Es-te incremento es multifactorial y depende de procesos Virus rubéolaFETOTOXICIDADParvovirus B19Coxsackie B Virus Varicela ZósterCMV crónicoEMBRIOPATÍA Virus Herpes Simple Treponema pallidumBorrelia burgdoferi Plasmodium sp. CONGESTIÓN PLAQUETARIA Chlamydia sp. ENDOMETRITIS Ureaplasma urealyticum ENDOCERVICITIS Micoplasma hominisListeria monocytogenes AMNIONITIS OOtros Gram(+) y Gram(–)DIU INFECTADOfrecuentes MicroorganismosMecanismos Mecanismos de acción de microorganismos implicados en la génesis delaborto espontáneo.
