Transcript
Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi Burhan FERHANO LU stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal Agresif Lenfoma Bafll Alt nda Toplanan Antiteler REAL klasifikasyonu öncülerinden N.Harris (1) agressivite ile tümörün klinik davran fl n ifade etmekte. Lenfoma klassifikasyonundaki kar fl kl önlemek üzere çeflitli ülkelerden uzman patologlar n Kiel klasifikasyonunu örnek alarak oluflturduklar üniversal s n flama olarak bilinen REAL (Revised European American Lymphoma) sadece morfolojiye de il, immunolojik ve genetik verilere dayal bir s n flamad r.real s n flamas ndan 2 y l sonra toplanan hematopatologlar (2) bu s n flamadaki antiteleri indolent,agresif ve çok agresif olarak grupland r r.daha sonra, Alman High Grade Non- Hodgkin s Lymphoma (NHL) Çal flma Grubu (3) agresif Lenfoma bafll alt nda yer almas gereken antitelerin afla daki tablo içeri i ile s n rl tutulmas n önerir (Tablo 1). Tablo 1. Agresif Lenfomalar B-cell NHL Mediastinal large B-cell lymphoma ntravascular large B -cell lymphoma Primary effusion lymphoma Diffuse large B cell lymphoma variantlar : Centroblastic,immunoblastic,T-cell veya histiocyte rich,anaplastic Large B cell T-cell NHL Peripheral T cell lymphoma Natural-killer/T-cell lymphoma,nasal ve nasal type Angioimmunoblastic T- cell lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma (T ve null type) Subcutaneous panniculitis-like T- cell lymphoma Enteropaty-type intestinal T- cell lymphoma Hepatosplenic T cell lymphoma AGRES F LENFOMA TEDAV S SWOG un ECOG ile birlikte yürüttü ü randomize çal flmalarla CHOP un 3. jenerasyon rejimlerden etkinlik aç s ndan fark n n olmad, buna karfl daha az toksik ve maliyeti düflük tedavi rejimi oldu unun kan tlanmas ve bu sonucun di er araflt rmalarla teyit edilmesi ad geçen tedavi modalitesinin NHL de en iyi ilk basamak tedavi rejimi oldu- unu kan tlam flt r (4,5,6). CHOP un alt n-standart kemoterapi ajan olmas na karfl n tüm agresif NHL l hastalar n %50 sinden az kür flans bulabilmektedir. Bu durumda yap lmas gereken, kötü prognoza sahip subgrublar n belirlenerek bu gruplara farkl tedavi olanaklar n n sunulmas d r. Internat nal Non-Hodgkin s Lymphoma Prognostic Factor Index (IPI) binlerce hastada tedavi öncesi prognozu belirleyen kriterleri içermekte ve agresif Lenfomada prediktif bir model oluflturmaktad r (7). Bu çal flma tedavi öncesi 5 farkl parametreyi dikkate alarak (yafl, evre, ekstranodal tutulum, hasta performans, LDH düzeyi) NHL l hastalar düflük risk (0,1 kötü prognostik kriterli), düflük-orta risk (2), yüksek-orta risk (3) ve yüksek risk (4-5 kötü prognostik kriterler tafl yan) olmak üzere 4 farkl prognostik gruba ay rabilmektedir. Her risk grubunun farkl prognoza sahip oldu u gösterilmifltir. Yüksek risk grubundaki bir hastan n CR oran %44 ve 5 y ll k yaflam %26 bulunurken düflük risk grubunda bir hastan n CR flans %87 ve 5 y ll k yaflam olas l %73 bulunmufltur (Tablo 2). Bu verilerle, düflük riskli bir hastay daha tok- 33 FERHANO LU B. Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi Tablo 2. IPI ye göre risk gruplar Risk grubu Risk faktörü CR oran 5 y ll k yaflam Düflük 0, 1 %87 %73 Düflük-Orta 2 %67 %50 Yüksek-Orta 3 %55 %43 Yüksek 4, 5 %44 %26 sik rejimlerle agresif bir tedaviye tabi tutmak yersiz bulunurken, yüksek-orta veya yüksek riskli bir hastada agresif tedavi önermek kaç n lmaz olabilecektir. Literatür verileri dikkate al nd nda kötü prognostik hasta grubunun seyrini de ifltirilebilecek yöntemler flöyle s ralanabilir, 1.Lenfoma tedavisinde yeni aktif ajanlar n bulunmas 2.Aktif ancak myelotoksik ajanlar n dozunu art rabilmek için koloni stimüle edici ajanlar n kullan lmas 3.Kemoterapik ajanlara rezistans n ortadan kald r lmas 4.Kemoterapi ile radyoterapinin kombine edilmesi 5.Kemoterapi ile monoklonal ajanlar n kombinasyonu 6.Kök hücre destekli ablatif kemoterapi (Otolog, allogeneik). Çift transplant (tandem transplant). Non-Myeloablatif kemik ili i transplantasyonu 1) Yeni Aktif Kemoterapötik Ajanlar n bulunmas Her ne kadar çok merkezli çal flmalar devam ediyorsa da flu an itibariyle ufukta ümit verici böyle bir ajan görünmemektedir. 2) Koloni Stimüle edici ajanlarla (KSA) kemoterapi dozunun artt r lmas KSA sayesinde çeflitli çal flmalarda doz artt rma mümkün olmufltur. SWOG randomize yüksek doz CHOP ve yüksek doz ProMACE CytaBOM tedavisini karfl laflt rm fl keza ECOG benzer bir çal flma yapm flt r. Bu sonuçlar n de erlendirilmesi için uzun bir takibe ihtiyaç vard r (8). Shipp ve arkadafllar, G-CSF deste inde cyclophosphamide dozunu 4g/m2 ve Doxorubicin dozunu 70mg/m2 yükseltebilmifltir (9). Bu çal flmada 30 bulky ve ileri evre agresif lenfomal hastalar n %79 da CR elde edilirken 20 ayl k Takipte %69 u yaflam n hastal ks z sürdürmektedir. Toksisite aç s ndan de erlendirildi inde; %65 hastada febril nötropenik atak tespit edilirken %84 hastada en az bir trombosit transfüzyonu gere i olmufl ve 1 hastada tedaviye ba l ölüm meydana gelmifltir. CALGB nin yeni yay nlanan çal flmas nda (10) G-CSF ilavesi ile orta düzey doz artt rarak etoposid ilavesi CHOPE (E:Etoposid) standard doz CHOP tan farkl sonuçlar vermemifltir. Yeni yay nlanan Japon Klinik Onkoloji çal flma grubu 9505 randomize faz II çal flmas nda (59) IPI high intermediate veya high risk grubunda agresif NHL l hastalar G-CSF deste i ile konvansiyonel CHOP tedavisini iki haftal k intervallerle almak veya ayn rejimi yüksek dozda almak üzere(cy:1500 mg/m 2, Doxorubicin 70mg/m 2, Prednisolon 100 mg,5 gün) randomize edildi inde iki hafta ara ile tedaviyi alanlarda CR %60, yüksek dozda alanlarda %51 bulunmufl ve Progresyonsuz yaflam 3 y l için %43 (iki haftal k intervallerde alanlar) ve di er grup için %31 bulunmufltur. Tedaviye ba l yan etkiler kabul edilir düzeyde bulunmufltur. Ancak bu sonuçlar ilk planda konvansiyonel dozda CHOP alanlardan çok farkl görünmemektedir.bu konuda randomize çal flmaya ihtiyaç vard r. 3) Kemoterapiye Rezistans n Ortadan kald - r lmas SWOG un faz II çal flmas nda CHOP a verapamil ve quinine eklenerek yap lan çal flmada direnç mekanizmas engellenmeye çal fl lm flsa da toksisitenin artmas na karfl n kombinasyonun yarar gösterilememifltir (11). 4) Kemoterapi ile radyoterapinin kombine edilmesi Az say da hastan n de erlendirildi i randomize çal flmada bulky hastal k bölgesine kemoterapi sonras tutulu alan radyoterapi eklenmesinin yaflam süresi ve hastal ks z yaflam üzerine olumlu etkisi gösterilmifltir.bu konuda daha fazla çal flman n varl na ihtiyaç vard r (12). 5) Monoklonal Antikorlar ve Kemoterapi Kombinasyonlar Kemoterapi ve monoklonal antikor kombinasyonunu içeren çok say da çal flma devam etmektedir. Bu çal flmalar n ço u indolent lenfoma ile ilgi- 34 Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi FERHANO LU B. Tablo 3. Yafll Agresif NHL da CHOP vs R-CHOP randomize al flmas (LNH-98.5) sonuçlar CHOP (197) R-CHOP (202) P CR %63 %76 = EFS (2 y l) %42 %63 0,001 OS (2 y l) %58 %64 =0.007 Coiffier B. NEJM 2002;346: lidir. Agresif Lenfomada monoklonal antikor tek bafl na veya kemoterapi ile kombine edilerek kullan lmaktad r. Coiffier ve ark. planlad çal flmada Rituximab; tek bafl na nüks veya primer refrakter agresif ( ntermediate, high grade,wf) lenfomal veya tedavi görmemifl 60 yafl hastalar da denenmifl ve %9 hastada tam, %22 hastada parsiyel remisyon olmak üzere %31 hastada yan t al nm flt r. DLCL grubunda yan t %37, mantle cell lenfoma grubunda ise %33 bulunmufltur (13). Daha önce tedavi görmemifl agresif NHL de CHOP-Rituximab kombinasyonunun denendi i Faz II çal flmada; Vose (14) 33 hastan n 20 sinde (%61) CR, 11(%33) PR olmak üzere %94 hastada tedaviye yan t alm fl ve 26 ayl k takipte IPI skoru 2 olan 18 hastan n %56 s nda CR elde edilmifltir. 26 ayl k takipte 31 hastan n hastal ks z izlendi i bildirilmifltir. Monoklonal antikorlarla ilgili tek randomize çal flma 60 yafl grubu Diffuz Large B cell Lymphoma l hastada CHOP un Rituximab + CHOP (R-CHOP) ile k yasland çal flmad r (15). CHOP un tek bafl - na uyguland 197 hastada CR oran %63, 2 y ll k event free survival %42, overall survival %58 iken R-CHOP uygulanan 202 hastada CR %76, event free survival %63 ve overall survival %64 bulunmufltur (Tablo 3). NHL DE TRANSPLANTASYON Non-Hodgkin Lenfomada transplantasyonun, otolog hematopoetik transplantasyon endikasyonlar nda ikinci s ray ald unutulmamal d r (16). Genifl transplantasyon endikasyonu nedeniyle sonuçlar n de erlendirilmesinde; transplant hastalar n n, kemik ili i infiltrasyonu olmayan ve daha genç bir hasta grubunu oluflturdu u unutulmamal d r. Keza çeflitli transplant protokollerinde, çal flmaya al nma kriterlerinin, transplant rejimlerinin, takip sürelerinin farkl l nedeniyle çal flmalar birbiriyle k yaslama güçtür (17). KÖTÜ PROGNOST K AGRES F LENFOMADA FIRST LINE MYELOABLAT F TEDAV LE KEMOTERAP N N KIYASLANDI I RANDOM ZE ÇALIfiMALAR Agresif, kötü prognostik non-hodgkin Lenfomada first-line yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik ili i naklinin etkinli ini araflt ran pek çok pilot çal flma yap lm fl ve ço unlu u bu tedavi yönteminin avantaj n ortaya koymufltur (18-23). Ayn amaçl randomize, çal flmalardan biri Milan grubunun di eri Frans zlar n LNH 87-2 çal flmas d r. Milan grubunun (24) yapt çal flmada Diffuz büyük B hücreli lenfomal ve kötü prognostik kriterleri olan, (Bulky hastal k, evre III, IV, ECOG performans statusus 0-4), yafl grubu hastalar randomize edilmifl bir gruba MACOP-B kemoterapisi, randomizasyonun di er koluna ise yüksek doz ard fl k tedavinin (Doxorubisin, Prednisolon, Vinkristin, Siklofosfamid, Etoposit, G-CSF) ard ndan kök hücre toplanmas ve bunu takiben myeloablatif kemoterapi rejimi ile kök hücre reperfüzyonu gerçeklefltirilmifltir. Bu araflt rmada yüksek doz ard fl k tedavinin MACOP-B ye üstünlü ü kan tlanm flt r. Çal flman n özeti tablo 1 de gösterilmektedir. Çal flmaya al nan 98 hastan n 55 ayl k takibinde komplet remisyon oran yüksek doz ard - fl k tedavi+ok T (otolog kemik ili i transplantasyonu) grubunda %96, MACOP-B grubunda %70, (p=0.001), hastal ks z yaflam %88, kemoterapi grubunda %70 (p=0.055) ve overall survival %81 e karfl %55 (p=0.09) bulunmufltur. Bu çal flma yüksek doz kemoterapinin kötü prognostik diffüz large B cell lenfomada konvansiyonel tedaviye üstünlü- ünü gösteren çal flma olmas na karfl n yüksek doz kemoterapi grubunda toksik ölümlerin %16 ve randomizasyon gruplar aras nda cross-overlar n olmas nedeniyle kritize edilmifltir. Kötü prognostik agresif lenfomada Frans zlar n LNH 87-2 çal flmas (25,26,27) indüksiyon tedavisi için baflvuran 916 hastadan remisyona giren 541 hastay kemoterapi (yüksek doz metotrexate, ifosfamid, etoposide, asparaginase ve cytarabine) veya CBV sonras ototransplant olarak randomize etmifl ve sonuçlar de erlendirilmifltir. 541 hastan n 273 ü kemoterapi koluna 268 i de OK T almak üzere randomize edilmifl ve tüm hastalar dikkate al nd nda her iki tedavinin hastal ks z yaflam ve yaflam süresi aç s ndan bir fark yaratmad gösterilmifltir. Ancak ayn hasta grubu içinde ve en az bir 35 FERHANO LU B. Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi fiekil 1. Agresif Lenfomada First Line Otolog Kemik li i Transplantasyonu (Milan Çal flmas ) DLBC Lenfoma (98 hasta) Bulky Evre III-IV ECOG: 0-4 MACOP-B Yüksek doz ard fl k tedavi (12 hafta) (Doxo, Pred, Vinc,CY, Etop.) Tablo 4. Milan Çal flma Grubu Sonuçlar CR PFS OS (55 ay) YDA tedavi: %96 %84 %81 MACOP-B %70 49 %55 p YDA tedavi : yüksek doz ard fl k tedavi ard fl k tedavi RT Gianni A,NEJM,1997;336: OK T fiekil 2. LNH 87-2 Randomize Tedavi Dizayn LNH 87-2 LNH87-2 (916) (IPI 2-3) CR(541) Yafl 55 /2 ekstranodal tutulum bulky hastal k ECOG 2-4 KT (273) OK T(CBV)(268) KT (111) OK T(124) kötü prognostik kriter tafl yanlar (ECOG performans statüsü 2-4, iki veya daha fazla ekstranodal tutulum, tümör çap 10 cm) dikkate al nd nda çal flman n her iki kolu aras nda 1994 y l nda ve 464 hasta üzerinden yap lan ilk de erlendirmede indüksiyon tedavisine yan t veren kötü prognostik parametrelerden en az birine sahip hasta grubunda konsolidasyon amaçl yüksek doz kemoterapinin konvansiyonel ard fl k kemoterapiye avantaj gösterilememifltir (25). 5 y ll k de erlendirmede ise; hastal ks z yaflam HDS tedavi kolunda %59, kemoterapi kolunda %39 (p=0.01) ve yaflam süresi %65 ve %52 (p=0.06)olarak bulunmufl ve hastal ks z yaflam aç s ndan yüksek doz kemoterapinin avantaj gösterilebilmifltir (26). Keza International Prognostik ndex (IPI) dikkate al narak hasta grubundan high -intermediate (2 risk faktörü olanlar) ve high risk grubunda (3 risk faktörlü) olan hastalar retrospektif de erlendirildi inde bu özellikleri tafl yan 236 hastan n sonuçlar karfl laflt r ld nda 8 y ll k hastal ks z yaflam ve 8 y ll k total yaflam %55 e karfl %39 ve %64 e karfl %49 olarak (p=0.02 ve p=0.04) transplant kolu lehine sonuçlanm flt r (27). Bu çal flma yüksek riskli hasta grubunda konsolidatif OK T in yarar n ortaya koyan çal flmalardan birini oluflturur. talyan Lenfoma Çal flma grubunun (28) çok merkezli randomize çal flmas nda intermediatehigh grade NHL tan s al p kötü prognostik özelikler tafl yan (Evre II bulky hastal k,evre III,IV) yafl grubu 124 hasta (Burkit ve Lenfoblastik lenfoma hariç) çal flmaya kabul edilir. Bir gruba VA- COP-B (12 haftal k tedavi) kemoterapisi ve salvage olarak DHAP uygulan rken B koluna 12 haftal k VACOP- B nin ard ndan yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik ili i transplantasyonu gerçeklefltirilir. Bu çal flmada komplet remisyon oran (%75 A grubunda, %73 B grubunda) ve 6 y ll k yaflam (her iki kolda %65), hastal ks z yaflam ve progresyonsuz yaflam aç s ndan bir fark görülmemifltir. Ancak hastalar International Non-Hodgkin s Lymhoma Prognostic Factor ndeksleri (7) dikkate al narak 60 yafl n alt na uyarlan p 4 risk grubuna göre strafiye edilerek (düflük risk; risk faktörü yok, düflükintermediate risk: bir risk faktörlü, intermediateyüksek riskli: iki risk faktörü ve yüksek riskli: üç risk faktörü tafl yan) düflük ve düflük intermediate risk kombine edilip intermediate-yüksek ve yüksek risk ile k yasland nda B kolu için hastal ks z yaflam aç s ndan istatistiki avantaj (%48 v %87 ve p=0.008) gösterilebilmifltir. fiu ana kadar yaz lan ve kemik ili i transplan- 36 Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi FERHANO LU B. Tablo 5. Kötü prognostik kriterlerden birini içeren hastalar dikkate al nd nda LNH 87-2 sonuçlar DFS (5 y l) OS (5 y l) KT %59 %65 HDT %39 %52 p * Tablo 6. IPI ndeksi (High- intermediate, high risk) dikkate al nd nda LNH 87-2 sonuçlar K DFS(8 y l) OS(8 y l) T %39 %49 HDT %55 %64 p fiekil 3. Italyan NHL Kooperatif Çal flma Grubu randomizasyon flemas Randomizasyon (WF :IG,HG NHL,Yafl 60),Stage II bulky,stage III-IV) A kolu (n:61) B kolu (n:63) VACOP-B VACOP -B x 12 hafta x 12 hafta CR PR,NR CR,PR,NR Takip DHAP+RT kemik ili i toplanmas BEAM+OK T Santini G.JCO,1998;16: Tablo 7. Italyan NHL Kooperatif Çal flma grubu (IPI intermediate/high ve high risk)sonuçlar OS DFS PFS KT %55 %48 %37 HDT %68 %87 %65 p tasyonunun kötü prognostik grupta avantaj n ortaya koyan bu çal flmalar n yan nda farkl sonuçlara varan çal flmalarda vard r. Verdonck ve arkadafllar n n yapt çal flmada (29) 3 kür CHOP a parsiyel yan t veren 106 ntermediate ve high grade NHL l hastay randomize ederek bir kola ayn kemoterapiyi devam ederken (toplam 8 kür)di er kola yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik ili i nakli uygular. CHOP grubunda hastalar n %74 ve OK T grubunda %68 de komplet remisyon elde edilirken (p=0.54) 4 y ll k yaflam, hastal ks z yaflam aç s ndan bir fark bulunmaz.bu çal flman n di er randomize çal flmalardan fark hastalar n CHOP a parsiyel yan tl l n esas al nm fl olmas IPI indeksine göre bir stratifikasyonun yap lmam fl olmas d r. Bu çal flman n sat r aralar - na dikkatle bakacak olursak kendi içindeki çeliflkileri görme flans n buluruz. Örne in de erlendirilebilir hasta say s CHOP ile devam eden grupta 35, OK T grubunda sadece 28 dir. Keza bu çal flmada CHOP a yan tl l k kötü prognostik bir kriter olarak ele al nm flken yan tl ve yan ts z grup aras nda dahi total yaflam ve hastal ks z yaflam aç s ndan bir fark bulunamam flt r. (H zl yan tl grubun 4 y ll k hastal ks z yaflam oran %54 iken tüm hastalar dikkate al nd nda 4 y ll k hastal ks z yaflam %58) Gisselbrecht ve arkadafllar n n yeni yay nlanan LNH 93-3 çal flmas (30) Milan grubunun (Gianni ve ark) çal flmas gibi agresif lenfomada yüksek doz tedaviyi öne almay planlayan randomize çal flmad r. Bu çal flmaya IPI 2 veya üstünde kötü prognostik kriter tafl yan intermediate ve yüksek grade (working formulation) ve kemik ili i tutulumu olmayan Burkit ve lenfoblastik lenfomal hastalar dahil edilir. Randomizasyonun kemoterapi kolu (A) 4 kür ACVBP ve bunu takiben ayaktan yap lan 4 ayl k konsolidasyon (yüksek doz metotrexate, etoposid, ifosfamid, ARA-C içeren) tedavisi al rken OK T kolu (B) 1 kür CEOP tan sonra 2 kür ECVBP al r ve ECVBP nin birinci veya ikinci kürü sonras kök hücre toplan p kriyoprezerve edilirken BEAM kemoterapisi sonras ilik reperfüze edilir. A koluna 174, B koluna 187 hasta al n r. A kolunda komplet remisyon oran %64, B kolunda %63 bulunur. 5 y ll k yaflam A kolunda %60+8, B kolunda % (p=0.007) bulunur. Keza hastal ks z yaflam A kolunda %76, B kolunda %58 bulunmufltur (p=0.004). Bu çal flmada B kolunun yüksek doz ke- 37 FERHANO LU B. Agresif Hodgkin D fl Lenfomada Güncel Tedavi fiekil 4. Parma Çal flmas (Philip T, N Engl J Med 1987; 316: ) Nüks IG/HG NHL (215 hasta) 2 kür DHAP CR,PR(109 hasta) 4 kür DHAP+RT BEAC+OK T moterapi öncesi ald kemoterapi doz yo unlu unun planlanan n %20 alt nda olmas bu çal flma ile ilgili yorum yapmay güçlefltirmektedir. Yeni yay nlanan EORCT çal flmas nda (31)15-65 yafl grubu agresif lenfomal hastalar (%70 i düflük ve düflük - intermediat riskli) ilk 3 CHVmP/BP kemoterapisi ald ktan sonra kemoterapi kolu (A) ilave 5 CHVmP/BP alarak veya OK T kolu ilave 3 CHVmP/BP + BEAC ile OK T alacak flekilde randomize edildi inde 53 ayl k median takip sonunda her iki grup aras nda istatistiki bir fark n olmad tespit edilir. Ço unlu u düflük riskli hasta grubunda böyle bir sonucun varl daha önceki çal flmalarda oldu u gibi düflük riskli hasta grubunda yüksek doz kemoterapinin ve transplantasyonun avantaj olmad n teyit eder niteliktedir. German High Grade Lymphoma study group un çal flmas nda (32) agresif NHL l 312 hastadan kötü prognostik özelli e sahip (yafl 60,yüksek LDH ve evre II-IV)131 hastay randomize ederek A koluna 5 kür CHOEP (etoposid 3x 100 mg/m2) ve B koluna 3 kür CHOEP ten sonra BEAM ile OK T yap - l r. 30 ayl k takibin ön sonuçlar total yaflam ve hastal ks z yaflam aras nda bir fark olmad n ortaya koyar (OS(30 ay) %68 e karfl %64 ve EFS %54 e karfl %64) Bütün bu veriler dikkate al nd nda kemoterapi sonras remisyona giren ve nüks riski yüksek olan hastalara kök hücre transplant uygulamas - n n daha a r bast söylenebilir (17). Mevcut verilerin bu konuda karar vermek için yeterli olmad - n düflünen görüfllerin varl da göz ard edilemez (33). Tablo 8. Parma Çal flmas Sonuçlar (Philip T, N Engl J Med 1987; 316: ) EFS(5 y l) OS(5 y l) KT %46 %53 HDT %12 %32 p Tablo 9. IPI Dikkate Al nd nda Parma Çal flmas (Blay J, Gomez F, Sebban C et al. Blood 1998; 92; ) IPI DHAP a yan t (p 0.02) CR (p 0.03) OS(5 y l) (p 0.001) Kemoterapi (p=0.006) kolu(os-5 y l) HDT (p=0.90) NÜKS, PARS YEL YANITLI, PR MER REFRAKTER NON-HODGK N LENFOMADA TEDAV Lenfomada transplanta karar verirken dikkate al nmas gereken parametreler kemoterapiye yan t, ve hastan n IPI skoru olmal d r. Philip ve ark.yapt çal flmada (34), primer rezistan,ikincil kemoterapiye rezistan ve kemoterapi sensitif nüks NHL da OK T sonras 3 y ll k yaflam %0,%14 ve %36 bulmufltur. Intermediate ve high grade NHL da remisyona girdikten sonra nüks eden ve kemoterapi sensitif olan hastalarda tedavi seçene i OK T olmal - d r. Bunu kan tlayan en iyi çal flma PARMA çal flmas d r (35). ki kür DHAP a yan tl hastalar 4 kür DHAP daha almas veya OK T(BEAC ile) fleklinde randomize edildi inde transplant kolunda eventfree survival (5 y ll k) %46, kemoterapi kolunda %12 (p=0.001) ve total
