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ANAMNESIS PSICOLÓGICA I. DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………………………………………. Lugar y Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………… Edad en años y meses :……………………………………….Sexo………........................................ ....................... Dirección actual y teléfono :…………………………………………………………………………………………………. Informante:…………………………………………………………………………………………………………….……… Examinador :………………………………………………………………………………………………………………….. Fecha de la entrevista:………………………………………............ ...................................................................... II. PROBLEMA ACTUAL (Motivo de consulta, descripción, frecuencia, estrategias usadas, actitud de los padres frente al problema: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… III. DATOS FAMILIARES: Grado de Parentesco Nombre Edad Estado civil Ocupación Adicciones Estado de Salud Tipo de relación Padre Madre Hermanos Otros familiares ¿Cómo describiría su relación de pareja? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aspecto habitacional: Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Otros ( ) Material De Construcción:…………………………………………………………………………………………………………. Agua …. Luz….. Desagüe….. Internet:… .. Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. A Antecedentes familiares: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. IV. HISTORIA PERSONAL: Antecedentes Personales: 1. Embarazo: Nº de embarazo……………… Duración: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Condiciones del embarazo …………………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dificultades prenatales: Físicas: ( Vómitos, náuseas, hemorragias, hipertensión arterial, anemia, , trastornos cardiacos, etc.): ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Psíquicas: Estado de ánimo de la madre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Relación de pareja durante el embarazo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................... .................................................. Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................... .................................................. Control Médico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………………………………………………………………… Enfermedades:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tomó medicamentos: ……………………………………………………………………………………………………….….. 2. Parto: Lugar:………………………………………………………………………………………………………………………………..… Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( ). ¿Por qué?.............................................................................................. Peso …………………………..Talla …………………………………………….. Lloró al nacer ( )…………………………………………………………………………………………………………………... Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. P eriodo post – natal- Primera infancia: Lactancia materna: ¿Dificultades en la lactancia?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Fin de la lactancia:………………………………………………………………………………………………………….………. ¿Motivo del destete?........................................................................................................................................................ (Alimentación artificial): ……………………………………………………………………………………………………………… ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Otros Alimentos: ¿Comió alimentos sólidos?, ¿Papillas en qué mes? – Dificultades. ........................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ Desarrollo neuromuscular: ¿ A qué edad - meses? : Levantó la cabeza…………………... Se sentó ……………... Gateó ……………….. Caminó …………………………. ¿Tuvo tendencia a caerse? …………………………………………………………………………………………… Otros :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… Lenguaje: ¿ A qué edad ? : Balbuceó …………………. Dijo sus primeras palabras ………………….. ¿Cuáles fueron sus primeras palabras? ……………………………………………………………………………………………………………………………. Dificultades en el lenguaje: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Enfermedades: Principales enfermedades:……………………………………………………………………………………………………… Medicamentos consum idos:…………………………………………………………………………………………………….. Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento:……………………………………………….…………. Operaciones:……………………………………………………………………………………………………………………… Otros :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Control de esfínteres: ¿Cuándo y cómo fue el control vesical – anal diurno y nocturno?. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Historia educativa Inicio de la escolaridad: ( ) ¿presentó dificultades? ( )…………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cambios de colegio ¿Por qué?: …………………………………………………………………………………………………… ¿Presentó dificultades del aprendizaje? ( ) ¿Qué dificultades? ………………………………………………………………………………………………………………… ¿Q ué hizo?. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...…………………………………………….. Repitencias ( ) ¿C uantas veces?:…………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………… Conducta en clase: …………………………………………………………………………………………………………………. Cursos que más domina: ……………………………………………………………………………….………………………….. Cursos que menos domina: ………………………………………………………………………..………………………………. ¿Ha recibido terapias? :…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otros……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Instituciones educativas en las que ha cursado estudios: Grado de Instrucción Institución Año Problema o Situación Evolución V. Desarrollo en la actualidad: 1. Hábitos de independencia personal: Alimentación: ¿Cómo come? …………………………………………………………………………..…………………………………………… ¿Se alimenta sólo?............................................................................................................................................................. ¿A qué medios recurre la madre para conseguir que se alimente?................................................................................... Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Vestido: ¿Se viste solo?................................................................................................................................................................... ¿Elige su ropa?................................................................................................................................................................... ¿Se baña y/o lava solo?.....................................................................................................................................................
