Transcript
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΟΛΙΓΟΤΡΙΑ - ANOYΡΙΑ Δθμιτριοσ Β. Βλαχάκοσ Κακθγθτισ Πακολογίασ - Νεφρολογίασ Σμιμα Νεφρολογίασ και Τπερτάςεωσ Βϋ Προπαιδευτικι Πακολογικι Κλινικι Πανεπιςτθμιακό Γενικό Νοςοκομείο «ΑΣΣΙΚΟΝ» Οι νεφροί, ωσ εξωκρινείσ και ενδοκρινείσ αδζνεσ Απαγφγό αρηηριόλιο Α ΙΙ Προζαγφγό αρηηριόλιο GFR = παροχή πρόουρου 125 ml/min H ζννοια τησ κάθαρςησ H μζτρθςθ τθσ κάκαρςθσ CxP =UxV CxP C=UV/P UxV Σφποσ των Cocroft and Gauld (140 - θλικία) Χ Βάροσ ςε Kg (72 ι 85 ) Χ Κρεατ οροφ -Ηλικία -Φύλο -Φυλή -Κρεατινίνη 60 ml/min Βλάβθ Νόςοσ Stage I Stage II Stage III Stage IV Stage V Kidney damage with normal or GFR Kidney damage with mild GFR Moderate GFR Severe GFR Kidney failure Glomerular filtration rate (ml/min/1.73m 2 ) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1 S266 «0» οφρα - «0» κάκαρςθ ΕΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΕΩ ΣΗΝ..OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ.. NON-STEADY-STATE CONDITIONS Εκτίμθςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ςτθν οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ρυκμόσ μεταβολισ τθσ κρεατινίνθσ από θμζρα-ςεθμζρα: 1 mg/dl = όχι πλιρθσ ανεπάρκεια (GFR 20 ml/min) 1-3 mg/dl = πλιρθσ ανεπάρκεια (GFR 10 ml/min) 3 mg/dl = ραβδομυόλυςθ AKI RIFLE Criteria: ADQI II ΜΗ-ΟΛΙΓΟΥΡΙΚΗ ΟΝΑ ΟΛΙΓΟΤΡΙΑ 500 ml/d ΑΝΟΤΡΙΑ ( 100 ml/d) ΑΙΣΙΑ ΑΝΟΤΡΙΑ Διακοπι παροχισ αίματοσ ςτουσ νεφροφσ ςε βαρφτατο shock, ςε διαχωριςμό τθσ αορτισ, ςε HUS/TTP Tελεία απόφραξθ αποχετευτικοφ ςυςτιματοσ Διακοπι φλεβικισ επιςτροφισ από τουσ νεφροφσ 1 θ ερϊτθςθ: Νεφρικά αίτια Προνεφρικά αίτια * * * Μετανεφρικά αίτια 5 L/min Δραςτικόσ όγκοσ 30 kg 300 gr 1 L/min 1 L/min SNS ADH RAAS CO OΞΕΙΑ ΧΡOΝΙΑ PCWP ΑΙΣΙΑ ΤΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ (Ι) Αιμορραγία (τραφματα, επεμβάςεισ κλπ) Απϊλειεσ από τον γαςτρεντερικό ςωλινα (ζμετοι, διάρροιεσ, γαςτρορραγία, εντερορραγία, παροχετεφςεισ) Απϊλειεσ από τουσ νεφροφσ (χοριγθςθ διουρθτικϊν, ωςμωτικι διοφρθςθ κλπ) Περιφερικι αγγειοδιαςτολι (ςιψθ, αντιφλεγμονϊδθ κλπ) ΑΙΣΙΑ ΤΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ (ΙΙ) Απϊλειεσ από το αναπνευςτικό ςφςτθμα ι/και το δζρμα (άδθλοσ διαπνοι, πυρετόσ, εφιδρϊςεισ, εγκαφματα) Απϊλειεσ ςτον «τρίτο χϊρο» (ειλεόσ, ραβδομυόλυςθ, παγκρεατίτισ κλπ) τζνωςθ νεφρικϊν αρτθριϊν ι αγγειόςπαςμοσ (αναιςκθτικά, θπατονεφρικό ςφνδρομο κλπ) υμπτϊματα και ςθμεία επί υποογκαιμίασ τεγνό ςτόμα, δίψα, κόπωςθ Ζάλθ ςτθν όρκια ςτάςθ, μυϊκζσ κράμπεσ Κοιλιακό άλγοσ, προκάρδιο άλγοσ, λικαργοσ, ςφγχυςθ, ςπαςμοί, κϊμα Ελαττωμζνθ ςπαργι, ςτεγνό δζρμα και βλεννογόνοι Ορκοςτατικι υπόταςθ, χαμθλι ΚΦΠ και πίεςθ ενςφθνϊςεωσ ΑΙΣΙΑ ΕΛΑΣΣΩΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Εμφραγμα μυοκαρδίου (ανεπάρκεια αντλίασ, δυςλειτουργία ι ριξθ κθλοειδοφσ μυόσ, επιπωματιςμόσ κλπ) Τπερταςικι καρδιοπάκεια Μυοκαρδιοπάκειεσ (μυοκαρδίτισ, υπερτροφικι αποφρακτικι μυοκαρδιοπάκεια) Βαλβιδοπάκειεσ Μφξωμα αριςτεροφ κόλπου υμπτϊματα και ςθμεία τθσ καρδιακισ ανεπαρκείασ Δφςπνοια ςτθν κόπωςθ, ορκόπνοια, νυχτερινι παροξυςμικι δφςπνοια ι βιχασ Δίψα, οιδιματα ςφυρϊν, αςκίτθσ, πλευριτικι ςυλλογι Σαχυκαρδία, καλπαςτικόσ ρυκμόσ Τποτρίηοντεσ ςτισ βάςεισ των πνευμόνων Αυξθμζνθ ΚΦΠ και πίεςθ ενςφθνϊςεωσ Θεραπευτική προςζγγιςη αςθενών με προνεφρικά αίτια ΟΝΑ Μειωμζνοσ εξωκυττάριοσ όγκοσ Αντιμετϊπιςθ πρωταρχικισ αιτίασ Αναπλιρωςθ με αίμα, πλάςμα, κρυςταλλοειδι ι κολλοειδι διαλφματα Αυξθμζνοσ εξωκυττάριοσ όγκοσ τζρθςθ άλατοσ και φδατοσ Καρδιοτόνωςθ με κατεχολαμίνεσ, ενδοαορτικό μπαλόνι Διουρθτικά 1200 mosm/l 50 mosm/l ΠΡΟΟΥΗ ΣΟΤς Α-ΜΔΑ ΚΑΙ ΣΟΤ ARB Δ ΠΡΟΝΔΦΡΙΚΗ ΟΝΑ Προςοχι ςτα ΜΑΦ ςτθν προνεφρικι ΟΝΑ Νεφρικά αίτια πειραματονεφρίτισ (5%) Οξεία ςωληναριακή νζκρωςη (85%) Διάμεςοσ Νεφρίτισ (10%) Vulnerability to Ischaemia 300 mosm/l 1200 mosm/l Brezis M et al. N Engl J Med. 1995;332: Reprinted with permission. Αίτια Διαμζςου Νεφρίτιδασ 1) Φάρμακα 2) Λοιμώξεισ 3) αρκοείδωςη 4) Sjogren s syndrome 5) Ενδημική Νεφροπάθεια των Βαλκανίων 6) Chinese Herb Nephritis Φάρμακα και Διάμεςοσ Νεφρίτισ β-λακτάμεσ π.χ. μεκικιλλίνθ, πενικιλλίνθ, κεφαλοςπορίνεσ Ριφαμπικίνθ Φάρμακα με ςουλφομάδα π.χ. Φουροςεμίδθ, ουλφαμεκοξαηόλθ, ουλφαςαλαηίνθ ιπροφλοξαςίνθ Μθ ςτερινοειδι αντιφλεγμονϊδθ π.χ. φενοπροφζνθ Λοιμώξεισ και Διάμεςοσ Νεφρίτισ Legionella Leptospirosis Streptococcal infections Viruses Pathogenesis of Crescentic GN Σype 1: anti-gbm Disease (a3 chain of type IV collagen) Type 2: Immune Complex Diseases Type 3: Pauci Immune Complex Diseases Nephritic Syndrome Low Serum Complement Primary Nephritic Syndrome - Post-infectious Glomerulonephritis - Membranoproliferative GN Systemic Nephritic Syndrome - Systemic Lupus Erythematosus - Infectious Endocarditis - HCV-associated cryoglobulinemia Nephritic Syndrome Νormal Serum Complement Primary Nephritic Syndrome - Ig A Nephropathy - Hereditary Nephritis i.e. Alport s Syndrome - Rapidly Progressive Glomerulonephritis Systemic Nephritic Syndrome - Anti-GBM Disease - Systemic Vasculitis -ANCA related (Microscopic polyarteritis, Wegener s Granulomatosis), -Henoch Schoenlein Purpura -Thrombotic Thrombocytopenic Purpura /Hemolytic Uremic Syndrome Nephritic Syndrome Low Serum Complement Primary Nephritic Syndrome - Post-infectious Glomerulonephritis - Membranoproliferative GN Systemic Nephritic Syndrome - Systemic Lupus Erythematosus (WHO Class III and IV) - Infectious Endocarditis - HCV-associated cryoglobulinemia Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is a clinical syndrome manifested by features of glomerular disease in the urine and by progressive loss of renal function over a comparatively short period of time (days, weeks or months). It is characterized morphologically by extensive crescent formation. RPGN Σαχζωσ Εξελιςςόμενη πειραματονεφρίτισ - Anti-GBM Disease (Type 1) Immune Complex diseases (Type 2) - Systemic Lupus Erythematosus (WHO Class III and IV) - Infectious Endocarditis - HCV-associated cryoglobulinemia Pauci-immune complex diseases (Type 3) - ANCA related (Microscopic polyarteritis, Wegener s Granulomatosis), -Henoch Schoenlein Purpura -Thrombotic Thrombocytopenic Purpura /Hemolytic Uremic Syndrome Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies Wegener s granulomatosis Microscopic polyangiitis Churg-Strauss syndrome Pauci-immune glomerulonephritis Proteinase 3 (PR3/c-Anca) Myeloperoxidase (MPO/p-ANCA) Negative 70% 25% 5% 40% 50% 10% 10% 60% 30% 20% 70% 10% Μετανεφρικά αίτια * AΠΟΦΡΑΞΗ ΑΠΟΧΕΣΕΤΣΙΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ Οξεία ι χρόνια; Μερικι ι τελεία; μονόπλευρθ ι αμφοτερόπλευρθ; ΕΙΔΗ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ τα παιδιά βαλβίδεσ ι ςτενϊματα ουρικρασ ςτενϊςεισ ςτθν πυελοουρθτθρικι ι ουρθτθροκυςτικι ςυμβολι τουσ ενιλικεσ: Λίκοι υπερτροφία ι καρκίνοσ προςτάτου οπιςκοπεριτοναϊκι ίνωςθ νεοπλάςματα τθσ πυζλου χωρίσ εμφανζσ κϊλυμα Θεραπευτικά μζτρα επί ΟΝΑ Προςπάκεια μετατροπισ τθσ ολιγουρικισ ςε μθολιγουρικι ΟΝΑ Ιςοηφγιο υγρϊν και κακθμερινό ηφγιςμα Αναλοσ δίαιτα, χαμθλι ςε κάλιο Περιοριςμόσ προςλαμβανομζνων λευκωμάτων (0.8 g/kg βάρουσ) Αποφυγι νεφροτοξικϊν ουςιϊν Προςαρμογι δοςολογικοφ ςχιματοσ φαρμάκων ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΔΞΩΩΜΑΣΙΚΗ ΚΑΘΑΡΗ 1) Καηακράηηζη σγρών Καρδιακή κάμυη 2) Ηλεκηρολσηικές διαηαρατές 3) οβαρές διαηαρατές ηης ΟΒ ιζορροπίας 4) Οσραιμική ζσνδρομή ΕΤΧΑΡΙΣΩ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΧΗ Α!
