Arvore De Causas

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MÉTODO MÉTODO ADC ADC  Árvore  Árvore de de Causas Causas O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessrio elaborar um método de anlise de acidentes que responda a dois objeti!os principais" -  instrumentali#ar instrumentali#ar a busca sistemtica de dados, para a pesquisa dos elementos caracter$sticos do acidente e -  permitir permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, !isando sua eliminaç%o. &m princ$pio o método '() n%o se resume a um questionrio, mas define um processo de in!estigaç%o preciso. ' in!estigaç%o consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes s%o de dois tipos" *+ 'ntecedentesestado" condições permanentes na situaç%o de trabalho, tais como aus-ncia de proteç%o sobre uma mquina em sua fabricaç%o, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc. + 'cidentes!ariações" s%o as condições n%o habituais ou modificações que sobre!-m durante o desen!ol!imento do trabalho, como uma modificaç%o em seu desenrolar, um incidente técnico, etc. O acidente s/ pode ser explicado se hou!er ao menos um elemento da situaç%o habitual que tenha sido modificado. 0%o é poss$!el que ocorra um acidente considerandose apenas fatos permanentes. O encadeamento da !ariações tradu# a din1mica do acidente. ' empresa de!e ser considerada um grupamento de indi!$duos que cooperam para uma reali#aç%o econ2mica comum. )onstituindo um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em funç%o de um fim. 0essa perspecti!a o acidente é uma das manifestações de disfunç%o do sistema, capa# de re!elar o carter patol/gico de seu funcionamento. 3m indi!$duo é ferido ou fere outro durante a execuç%o de uma tarefa com certo material em determinado ambiente 4meio+. O conjunto composto dos quatro elementos 4ou componentes+, indi!$duotarefamaterial e meio, define uma unidade de anlise denominada 'ti!idade. ' ati!idade corresponde a parte do trabalho desen!ol!ida por um indi!$duo no sistema de produç%o considerado 4uma fbrica, uma oficina ou uma canteiro de obras+ e a cada indi!$duo corresponde uma ati!idade. 'ssim, um acidente pode en!ol!er !rias ati!idades, desde que elas estejam estreitamente ligadas 5 isso se d particularmente no caso de trabalho em equipe. Os quatro componentes que formam a atividade são: *+ O indivíduo (I)  (I)   designa a pessoa f$sica e psicol/gica trabalhando em seu meio profissional e tra#endo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. 0o acidente tratase da !$tima facilmente identific!el, podendo também ser pessoas cujas ati!idades estejam em relaç%o mais ou menos direta com a da !$tima 4companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc+. 0o caso de indi!$duo as !ariações mais comuns s%o" Modifica!es psico"#$icas: preocupaç%o, psico"#$icas:  preocupaç%o, descontentamento, etc. Modifica!es fisio"#$icas: fadiga, embriagues, sono, condiç%o inabitual, etc. %ormaão: sem experi-ncia, etc. treinamento, treinamento deficiente,  Am&iente mora": clima social no local de trabalho. pouca + ' tarefa (T) designa (T) designa de maneira geral as ações do indi!$duo que participa da produç%o parcial ou total de um bem ou de um ser!iço, como por exemplo" chegar ao ambiente de trabalho, utili#ar um torno, preparar o trabalho, etc. 0o caso de tarefa as !ariações mais comuns s%o" Do modo operaciona": tarefa n%o habitual, rara, impre!ista, modificaç%o em tarefa habitual, precipitaç%o ou ritmo de trabalho fora do normal, neutrali#aç%o ou perturbaç%o da mquina ou produto, antecipaç%o de uma manobra, interpretaç%o err2nea na execuç%o da tarefa, postura n%o pre!ista para efetuar uma operaç%o, etc. 'ti"iaão da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma mquina, utili#aç%o ou n%o de ferramenta ou acess/rio pre!isto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc. *quipamento de proteão: equipamento com defeito+ impr#prio+ ina&itua"+ fa"ta de uso de *,I+ etc- 6+ O materia" (M) compreende todos os meios técnicos, a matériaprima e os produtos colocados 7 disposiç%o do indi!$duo para executar sua tarefa, como por exemplo" um caminh%o, um torno, uma peça a usinar, um produto a utili#ar, etc. 0o caso de material as !ariações mais comuns s%o" Mat.ria prima: modificaç%o em sua caracter$sticas 4peso, dimens%o, temperatura+, mudança no ritmo de alimentaç%o de material. Mquinas e meio de produão: mal funcionamento, incidente técnico, pane, modificaç%o parcial ou total de uma mquina, no!a instalaç%o, falta de manutenç%o, falta de dispositi!o de proteç%o, etc. *ner$ia: !ariaç%o, interrupç%o, !ariaç%o brusca ou n%o controlada, etc. 8+ O meio de tra&a"/o (MT) designa (MT)  designa o quadro de trabalho e o ambiente f$sico e social no qual o indi!$duo executa sua tarefa. 0o caso de meio de trabalho as !ariações mais comuns s%o"  Am&iente físico de tra&a"/o: iluminaç%o, n$!el de ru$do, temperatura, umidade, aerodispers/ides, etc. ' coleta de dados de!e ser efetuada imediatamente ap/s a ocorr-ncia do acidente seguindose o critério" *+ O mais mais bre! bre!e e poss$ poss$!e !el, l, logo logo ap/s ap/s a ocorr ocorr-nc -ncia, ia, quando quando as pessoas en!ol!idas n%o se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem press%o9 + 0o pr/pr pr/prio io local local onde onde acon acontec teceu eu o acide acidente nte,, pois pois as e!ide!id-nci ncias as importantes ainda est%o no mesmo lugar. (e!ese, porém e!itar situações constrangedoras9 6+ :eunir :eunir pessoa pessoass impor importan tantes tes como como teste testemun munhas has,, como como por por exemplo técnicos especiali#ados conhecedores do assunto 4mquinas, operações, profissões, etc+ que possam fornecer o mximo de dados elucidati!os9 8+ :egist :egistrar rar e prese preser! r!ar ar todas todas as infor informaç mações ões poss$ poss$!e !eis is para para futura futurass consultas. (e!ese coletar somente os fatos concretos e objeti!os, e!itando se interpretações e julgamentos de !alores ou conclusões precipitadas. ' elaboraç%o tem in$cio na les%o. ' partir dela procurase os fatos que le!aram a ocorr-ncia do acidente, !oltandose o mais atrs poss$!el. O objeti!o é descobrir o encadeamento das causas que o pro!ocaram. :&P:&;&0<'=>O :&P:&;&0< '=>O ?:@FA)'" ?:@FA)' " Fato permanente, rotineiro, habitual. Fato anormal, irregular, ocasional, e!entual, n%o habitual. Bigaç%o !erificada, que efeti!amente contribuiu para a ocorr-ncia do fato seguinte. Bigaç%o !erificada que aumenta a probabilidade da ocorr-ncia. :&P:&;&0<'=>O :&P:&;&0< '=>O ?:@FA)'" ?:@FA)' " ou ;entido a seguir" Funcionrio escorregou Funcionrio caiu ;entido empregado na pesquisa para !erificar o que aconteceu. Primeiro o funcionrio f uncionrio caiu e depois de descobre o fato anterior" escorregou ;entido que representa a seqC-ncia dos fatos. Primeiro o funcionrio escorregou e depois caiu. ;empre para um fato 4D+ h um antecedente 4E+. Perguntase ent%o" diante de um fato 4D+ que acontecimento 4E+ antecedeu a este 'ntecedente 4E+ fato 4D+ ;eqC-ncia"  quando um acontecimento 4D+ tem uma única causa ;eqC-ncia"  direta 4E+ %uncionrio escorre$ou   0 1  %uncionrio caiu  (isjunç%o" quando di!ersos acontecimentos 4D+ decorrem de um s/ (isjunç%o" quando antecedente 4E+ 1  c/ão mo"/ado C/uva  0  1   piso escorre$adio )onjunç%o"  quando um acontecimento 4D+ decorre de !rios )onjunç%o"  antecedentes 4E+. 0esse caso n%o basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. G preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.  piso mo"/ado  0  %uncionrio escorre$a 1  so"a do ca"ado "iso  0  &xistem, ainda, fatos independentes, quando n%o h qualquer relaç%o entre eles. Para um mesmo acidente in!estigado por !rias equipes, podese ter di!ersas r!ores. Asso é feito para suprir HerrosI que podem ser praticados por um analista ao fa#er a @r!ore. &sses HerrosI, ou des!ios, s%o normais e decorrem em funç%o de causas como" *+ Falta Falta de de prti prtica ca ou ou forma formaç%o ç%o defici deficient ente e sobre sobre o métod método9 o9 + (ifere (iferença nças s indi!i indi!idua duais is entre entre os anali analista stas, s, consid considera erando ndose se que que cada um tem sua experi-ncia, interesse, objeti!os e caracter$sticas pessoais diferentes. 3ma !e# de posse de !rias @r!ores, é poss$!el fundilas numa s/ reunindose todas as !ariações ao ponto de se formar uma r!ore HidealI, conferindo uma linguagem comum, com maior clare#a e objeti!idade. &ssa é a !antagem de se adotar a prtica coleti!a, tanto para a pesquisa como para a construç%o da @r!ore. K3'(:O (& :&?A;<:O (& L':A'=M&; F'