Transcript
I. VALORACIÓN 1. DATOS GENERALES Datos personales
y
Nombre del paciente
:
N.V.M.
y
Edad
:
33 años
y
Sexo
:
Femenino
y
Fecha de nacimiento
:
29/06/1977
y
Lugar
de nacimiento
:
juliaca
y
Lugar
de procedencia
:
jirón madre de dios nº s/n
y
eligión R eli
:
católica.
y
Estado civil
:
soltero
1.2. Datos clínicos y
Servicio
:
cir ugí ugía A
y
Cama
:
10
y
Fecha de ingreso al servicio
:
29/04/11
y
Hora de ingreso al servicio
:
21/50 PM
y
Nº de historia clínica
:
355410
y
Fecha de valoración
:
03/04/11
y
Diagnostico
:
colelitiasis colelitias is y colecistitis colecist itis a guda
2. MOTIVO DE INGRESO Paciente adulto joven de 33 años de edad edad ingresa al servicio de cir ugí ugía A procedente de de emer gencia , por presentar nauseas y vómitos de color verde de moderado moderado cantidad , acompañado acompañado con dolor abdominal tipo cólico que al identificar se decide su hospitalización con dia gnostico medico: colelitiasis colelitiasis y colecistitis colecistitis a guda
3.
SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de post operada inmediata inmediata de sexo femenino femenino de 33 años años de edad, en el servicio de cir ugí ugía A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis a guda .Paciente refiere ³me duele mi herida operatoria ´ A la observación en AM EG, R EG EG, R EH, .con facie de dolor , con sonda naso gástrica , mucosas orales orales secas , en el abdomen blando blando doloroso doloroso ala ala palpación y con apósitos apósitos c u biertos de gasa , con sonda vesical , y v ía
periférica periférica en MSD filtrando clor uro de sodio 9% a XLV Gotas X
min, se encuentra en posición fowler,., miembros miembros su periores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, dismin ución da la f uerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
5.
y
FC: 74X
y
FR : 26X
y
Tº: 35.8ºC
y
P/A: 110/70 mmHg
DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis a guda
6. TRATAMIENTO MEDICO y
N.P.O.+ S.N.G.
y
ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto
y
OFLOXACI CIPR OF
y
K
y
anitidina 50mg c/8horas E,V, R anitidina
y
B
y
C.F.V.
NO 200gr C/12 horas EV
eterolaco eterolaco 60 mg c/8 horas e.v.
.H.
7.- ANÁLISIS DE LABORATORIO
Lecositos
10,000m3
Glucosa:
73dl
8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS S IGNIFICATIVOS
y
colisistis y colelitiasis a guda
y
Mal estado general.
y
Higiene corporal regular.
y
Piel pálida.
y
Cabello li geramente sucio.
y
con S- N. N.G.
y
sonda vesical
y
Mucosas orales secas.
y
Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.
y
Tos
y
Disminución da la f uerza muscular.
y
FC: 74X
y
FR : 26X
y
Tº: 35.8ºC
y
P/A: 110/70 mmHg
y
inefectiva.
N.P.O.+ S.N.G.
y
ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto
y
OFLOXACI CIPR OF
y
K
y
anitidina 50mg c/8horas E,V, R anitidina
y
B
y
C.F.V.
NO 200gr C/12 horas EV
eterolaco eterolaco 60 mg c/8 horas e.v.
.H.
COLELITIASIS Definición
Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación
Factores de riesgo
una dieta rica en calor ías,
la obesidad, la pérdida r á pida de peso f ármacos que inhibien la HMGCoA R ed eductasa, como los estrógenos. También son favorecidos por una disminución de la secreción de sales biliares como ocurre en alteraciones anatómicas (resecciones del íleon terminal), aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon. alcoholismo, infecciones biliares o situaciones de hemólisis crónica. Diabetes millit us
Signos y síntomas
dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio (zona del estómago). Suele durar unas 5-6 5- 6 horas. náuseas, fiebre si se asocia infección-inflamación Cólico Biliar Ictericia Fiebre Nauseas y vómitos Leucocitosis Hipotensión
Taquicardia
Sudoración Complicaciones
Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Abscesos Pancreatitis Colangitis Cirrosis Biliar Fístulas Peritonitis Biliar
Cómo se diagnostica?
Ecografía Colecistografia Hemograma
PCR Perfil lipidico Perfil Bioquimico
Enzimas Pancreáticas Tumografia axial compotarisada
Intervenciones Intervenciones de enfermería Aliviar del dolor
El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Reducción de secreciones pancreáticas Control desequilibrio hídrico y electrolítico Prevención y tratamiento de infecciones
Tratamiento medico
Tratamiento de apoyo nutricional
Farmacoterapia
Tratamiento quirúrgico Medidas preoperatorias Colecistectomía laparoscopia´ laparoscopia´ Colecistectomía Coledocostomia Colecistectomía percutánea
COLECISTITIS AGUDA La
colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar que se acompaña de dolor y síntomas digestivos. Es una causa muy frecuente de consulta de ur gencias y de cir ugí ugía en personas mayores
Causas En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar también la pueden causar. La
colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La ac a cumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del ór gano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mu jeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los ígenes estadounidenses. abor íg
Síntomas
Nauseas y vomitos Dolor abdominal Fiebre moderada Ictiricia Leocitosis moderada Llenura abdominal Heces de color arcilla Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)
Pruebas y exámenes
Un examen f ísico mostrar á que el abdomen es sensible al tacto. El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre: Amilasa y lipasa Bilirr u bina Conteo sanguíneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glóbulos blancos más alto de lo normal
Pr uebas de la f unción hepática
Los
exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son, entre otros:
Ecograf ía abdominal Tomograf ía computarizada abdominal adiograf ía abdominal R adio Colecisto graf ía oral Gammagraf ía de la vesícula biliar con radionúclidos
Tratamiento Busque
asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso. En la sala de emer gencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección. ugía para Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cir ugí extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o reaparece. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos ugía inmediatamente. pacientes no necesitan cir ugí El tratamiento no quirúr gico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida). La cir ugí ugía de emer gencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco. Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la ugía. cir ugí
Complicaciones y y y
y y
Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una colecistectomía)
complicación rara de una
Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen
Prevención La
extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir ataques posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo de cálculos
II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO SIGNIFICATIVO DIAG NOSTICO DE E NFER MERIA:
iesgo de aspiración relacionado a:presencia sonda naso gástrica , R ies
Dolor agudo R ,
A, agentes lesivos, tra umatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria
a. colecistitis a guda evidenciado evidenciado por por : conductas expresivas del dolor
ries go de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de líquido secundario a cir ugí ugía abdominal.
iesgo R ies
de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destr ucción tisular
secundario a intervención q uirúr gico ( colelitiasis a guda)
PLAN DE CUIDADOS 1.- Riesgo de aspiración relacionado a: presencia s onda naso gástrico
Objetivo:
paciente disminuirá riesgo de aspiración durante el turno:
paciente disminuirá riesgo de asfixia
intevenciones:
valorar patrón actividad y ejercicio
mantener en posición semifowler ( 30º)
comprobar posición de la sonda nasogastrica.
Auscultar
ampos campos campos pulmonares. pulmonares.
Valorar saturación de oxigeno. Valorar el
color dela piel buscando signos de cianosis.
Administrar bloqueadores bloqueadores
cada 8 horas .
de los receptores receptores h2 de la histamina : ranitidina 50gm
2.- Dolor agudo
R,A,
agentes lesivos , traumatismo traumatismo tisular tisular y espasmos musculares. musculares.
Secundaria a. colecistitis colecistitis aguda evidenciado por : conductas conductas expresivas del dolor . Objetivo : Paciente presentara disminución del dolor durante el
turno:
Resultados esperados :
Paciente mostrara
Paciente
facies de alivio y ausencia ausencia de quejido quejido durante durante el turno
presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros
normales. Intervenciones Intervenciones . Valorar
patrón nutricional nutricional metabólico la intensidad intensidad del del dolor antes y después de
administrar el analgésico a través de la expresión facial. En la escala de de 1 a 10 Ayudar
al paciente paciente a adoptar posición cómoda
Control
Administrar
de funciones funciones vitales cada 2 horas horas en el turno. el analgésico analgésico según la indicación médica : keterolaco 60 gramos gramos c/ 8
horas. Facilitar
el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura
más cómoda.
Utilizar sabanas suves /
Controlar
la temperatura temperatura ambiental. ambiental.
Recomendar
el uso de técnicas de relación por ejemplo
imágenes guiadas
ejercicios de respiración. 3.-riesgo
de
desequilibrio desequilibrio
de volumen de líquido: relacionado
perdida activa
de
volumen de líquido líquido secundario a cirugía cirugía abdominal. abdominal.
Objetivo:
paciente disminuirá riesgo de desequilibrio de de volumen liquido durante el turno.
Intervenciones:
valorar patrón nutricional metabólico
realizar balance balance hídrico.: control control de diuresis diuresis horaria.
Control de secreciones.
Controlar los drenajes de sonda
naso gástrico.
Monitorizar los electrolíticos séricos: examen de Valorar los signos de
laboratorio. De sangre.
deshidratación: sequedad sequedad de las mucosas.
Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos.
Control
de goteo estricto de suero fisiológico.
4.- Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular
secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)
Objetivo : paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno. Intervenciones: Valorar patrón actividad/ ejercicio Controlar temperatura temperatura cada cada 2 Realizar
horas
medidas de bioseguridad.
Lavado
de de las manos
antes y después de
procedimiento. Valorar
las características de la herida, zona de drenaje y venupuncion venupuncion en busca
de signos de infección. Administrar
antibióticos según la indicación médica ciprofloxacino
horas EV
valorar los resultados de recuento leucocitario.
vigilar la aparición de signos de infección.
200gr C/12
UNIVER SIDAD PER UANA UANA UNIÓ N FACULT AD DE CIE NCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE E NFER MERÍA
I NFOR ME DE PLAN DE CUIDADOS DE E NFER MERÍA A PACIE NTE CON DIAG NÓSTICON MÉDICO DE COLELITIASIS AGUDA, COLICISTIS AGUDA ANO DEL HOSPITAL CAR LOS MONGE MEGR ANO
SER VICIO: CIR UGIA
A
ASIG NATUR A: A: E NFER MERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I R I
ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIR A
LIC: GOMERCI N NDA PORTILLO
Juliaca, MAYO del 2011
I. VALORACIÓN 2. DATOS GENERALES Datos personales
y
Nombre del paciente pacient e
:T. R . Y. Y.
y
Edad
:
47 años
y
Sexo
:
Masculino
y
Fecha de nacimiento
:
25/ 08/ 1964
y
Lugar
de nacimiento
:
Caracoto
y
Lugar
de procedencia
:
Juliaca
y
Estado civil
:
casado
1.2. Datos clínicos y
Servicio
:
cir u jia A
y
Fecha de ingreso al servicio
:
28/04/11
y
Hora de ingreso al servicio
:
15/50 PM
y
Fecha de valoración
:
03/04/11
y
Diagnostico
:
apendicitis a guda
:
2.-. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente de post operada mediata mediata de sexo sexo masculino de 47 años de edad en s u cuarto día de hospitalización , en el servicio de cir ugía A , con dia gnostico medico: apendicitis a guda es su unidad .R . E.G.
preocu pado
, R .E.H. , lucido
en espacio y tiempo y persona .Paciente refiere ³estar
de uqe hay leve dolor a nivel de la herida aprobatoria´., aproba toria´., en el abdomen blando
doloroso ala palpación y , se observa vía periférica filtrando dextrosa dextrosa 5% + agregados a 30 gotas por minutos miembros su periores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminución da la f uerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
5.
FC: 75X
FR : 22X
Tº: 36.8ºC
P/A: 100/70 mmHg
DIAGNOSTICO MEDICO: apendicitis a guda
6. TRATAMIENTO MEDICO
dieta liquida restringida. Dextrosa 5% Hipersodio 1 ampolla
K ali alium
1 ampolla
Ceftriaxona 1 gramo
Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.
C.F.V.
curación de herida.
c/ 12 horas E.V.
S IGNIFICATIVOS 8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS y
apendicitis a guda
y
Mal estado general.
y
Higiene corporal regular.
y
Cabello li geramente sucio.
y
Mucosas orales semi humedas..
FC: 75X
FR : 22X
Tº: 36.8ºC
P/A: 100/70 mmHg
dieta liquida restringida.
Dextrosa
5%
Hipersodio 1 ampolla
alium K ali
1 ampolla
Ceftriaxona 1 gramo
Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.
C.F.V.
curación de herida.
c/ 12 horas E.V.
II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO SIGNIFICATIVO DIAG NOSTICO DE E NFER MERIA:
iesgo R ies
de infección : relacionado por: herida operatoria sec undario a intervención
quirúr gico (apendicitis a guda)
Dolor
agudo relacionado distención de los tejidos
intestinales intestinales
sec undario incisión
quirúr gica. Evidenciado videnciado por por referencia de un leve dolor, conductas de distracción.
Deterioro
de la inte gridad tisular relacionados relacionados a factores factores mec mecánicos secundarios cir ugí ugía
abdominal Evidenciados por: lesión tis ular (tegumentaria, su bcutánea en el abdomen.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1.-R iesgo de inf ecc ección: relacionado por: herida operatoria secundario a intervención quirúr gico (apendicitis aguda)
Objetivo:
Paciente disminuir á riesgo de infección durante el turno y estancia hospitalaria. hosp italaria.
Intervenciones:
Controlar la temperatura
cada 4 horas
ealizar el lavado de las manos antes y después del procedimientos R ealizar Aplicas llos medios de seguridad ante cada procedimiento.
Valorar las caracter ísticas de la herida en busca de infección.
Administrar el antibiótico según la indicación medica.: Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.
Observar secreciones que manchan los apósitos.
Cambiar
catéter endóvenoso cada 72 horas.
ealizar R ealizar
la higiene corporal diariamente: baño , higiene bucal, higiene perineal.
Explicar
la familia la importancia del lavado de las manos antes y después de
tender al paciente. 2.- Dolor agudo relacionado distención de los tejidos intestinales secundario incisión quirúr gica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distracción;:
Objetivo:
Paciente evidenciara disminución del dolor durante el turno:
esultados R es
esperados:
Paciente evidenciara facie de alivio durante el turno
Intervenciones:
Valorar el dolor , comprobando su localización , caracter ísticas
Mantener al paciente en reposos , en posición semifowler.
Animar al paciente que camine pronto.
Proporcionar actividades recreativas.
Aplicar los masajes en la la espalda para darle darle comodidad al paciente.
3.-Deterioro
de la integridad tisula r relacionada a factores mecánicos secundarios
cir ugí ugía abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, su bcut ánea en el abdomen.)
Objetivo:
paciente recu perara integridad cutánea y tisular durante estancia hospitalaria.
Resultados esperados: paciente evidenciara buen proceso de cicatrización durante la estancia hospitalaria. Intervenciones: valorar patrón nutricional metabólico: caracter ísticas dela piel.
ealizar curación R ealizar
de herida postoperatoria durante la hospitalización.
Coordinar con la nutricionista
Observar la la herida en busca de signos de infección de cicatrización.
para la la dieta hiperproteica.
UNIVER SIDAD PER UANA UANA UNIÓ N FACULT AD DE CIE NCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE E NFER MERÍA
I NFOR ME DE PLAN DE CUIDADOS DE E NFER MERÍA A PACIE NTE CON DIAG NÓSTICON MÉDICO DE APE NDICITOS AGUDA ANO DEL HOSPITAL CAR LOS MONGE MEGR ANO
SER VICIO: CIR UGIA
A
ASIG NATUR A: A: E NFER MERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I R I
ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIR A NDA PORTILLO LIC: GOMERCI N
Juliaca, MAYO del 2011
