Caso Clínico - Restauração Direita De Dente Anterior Fraturado Com Pinos.

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RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO 176 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. 2010 Restauração Direta de Dente Restauração  Anterior Fraturado com Pinos Intradentinários: Caso Clínico Direct restoration of a fractured anterior tooth using dentin posts: a case report Danielli Maria Zucateli Feitosa * Fernando Pinheiro Fialho ** Cláudia Maria Coelho Alves *** * Mestranda em Odontologia da UFMA  ** Professor de Especialização em Dentística Restauradora da Associação Brasileira de Odontologia, Maranhão *** Professora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFMA  Danielli Maria Zucateli Feitosa Rua V-11, Quadra 13, Casa 14, Parque Shalon, São Luís, Maranhão, 65073-030 [email protected] Data de recebimento: 14/07/2009 Data de aprovação: 05/09/2009 RESUMO Traumatismos dentários comprometem função e estética do paciente. São mais freqüentes em dentes anteriores, por sua localização, e em meninos, pela dificuldade de vedamento labial e problemas oclusais. O tratamento de eleição para dentes fraturados é a colagem do fragmento, porém, na indisponibilidade desse procedimento, a recuperação deve ser realizada por meio de restaurações adesivas diretas. Nos casos de dentes com vitalidade pulpar e remanescente insuficiente para retenção do material restaurador,, faz-se necessária a utilização de recursos adicionais, restaurador como os pinos intradentinários. O presente relato de caso descreve o protocolo clínico para restabelecimento estético e funcional de dente anterior fraturado, utilizando-se pinos intradentinários, visando a oferecer retenção adicional e estabilidade ao material restaurador direto. PALAVRAS-CHAVE Fraturas dos dentes. Pinos dentários. Dentina.  ABSTRACT Dental injuries compromise patient´s function and esthetics . They are more frequent in anterior teeth, in male individu- als, and in patients with poor labial sealing or presenting occlusal disorders. The treatment of choice is fragment reatachment, but when it is not available, direct composite adhesive restorations are preferable. In cases of teeth presenting pulp vitality and insufficient remnant structure to retain the restorative material, additional retention means are required such as dentin posts. This case report describes the clinical protocol for the esthetic, functional restoration of a fractured anterior tooth, using dentin posts, to provide additional retention and stability to the direct restorative. KEYWORDS Tooth fractures. Dental pins. Dentin. INTRODUÇÃO É grande a preocupação dentro da sociedade atual em relação à estética, de tal forma que as pessoas desejam ter boa aparência, para que se incluam no padrão social estético estabelecido, assim, podem elevar sua auto-estima, além de ser mais competitivas. O desejo de ter boa aparência não é mais encarado como sinal de vaidade. Em um mundo social e economicamente competitivo, ter boa aparência é uma necessidade. 1 Os traumatismos dentários, especialmente dos dentes an- Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. un. 2010 177 RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO teriores, comprometem a função e a estética do paciente, assim, alteram sua auto-estima.2 As fraturas são mais freqüentes em dentes anteriores de pacientes adolescentes do sexo masculino,2-3 provavelmente, pela localização mais proeminente na cavidade bucal.4 Para tratamento adequado, é necessário realizar corretamente o diagnóstico do tipo de fratura e da vitalidade pulpar, com execução de exame clínico detalhado e radiografia periapical.2,5 O tratamento de eleição para dentes fraturados é a colagem do fragmento. Essa técnica apresenta inúmeras vantagens e possibilita a obtenção de resultados estéticos e duradouros, no entanto, quando o fragmento não está disponível, a recuperação estética e funcional deve ser realizada por meio de restaurações adesivas diretas.6  Apesar disso, em alguns casos, a estrutura dental remanescente não é suficiente para rete r o material restaurador, sendo necessária a utilização de recursos adicionais para sua retenção. Em se tratando de dentes vitalizados, pode-se lançar mão de recursos como os pinos intradentinários, com a finalidade de proporcionar retenção para o material restaurador direto. Autores7 sugerem que pinos intracoronários de resina têm significativamente maior resistência ao deslocamento do que restaurações similares que somente dependem da adesão em esmalte e dentina. O presente relato de caso descreve o protocolo clínico para adequado restabelecimento estético e funcional de dente anterior fraturado, mediante procedimentos restauradores diretos associados ao recurso que promove retenção adicional e maior estabilidade à restauração: o pino intradentinário. REVISÃO DE LITERATURA  É grande a preocupação na sociedade atual com a estética, e quando uma fratura dental acontece, por menor que seja, pode influenciar negativamente a auto-estima e resultar em conseqüências psicológicas danosas ao paciente. O restabelecimento adequado da estética e função perdidas por um elemento dental é possível, utilizando-se recursos disponíveis dentro da odontologia. No caso das lesões de classe III, IV e V em dentes anteriores, isso é particularmente verdadeiro, principalmente no que diz respeito ao uso dos materiais adesivos atuais e das resinas compostas, associados a uma adequada técnica restauradora. Contudo, é importante ressaltar que a ênfase deve ser dada na adoção de medidas preventivas, em detrimento do tratamento curativo, a fim de devolver ao paciente sua saúde bucal ou até mesmo prolongar o sucesso clínico das restaurações. Dados epidemiológicos relatam que a prevalência de traumatismos em pacientes jovens é variada.8-9 No Brasil, estudos demonstram a ocorrência de trauma em 9,4%,8 10,5% 9-10 e 17%10-11 de crianças e adolescentes. O trauma dental acomete principalmente meninos,9,12-14 indivíduos que apresentam dificuldade de 178 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. 2010 vedamento labial10 e problemas oclusais, como mordida aberta e trespasse horizontal e vertical acentuados.8 A maior parte dos acidentes ocorre em casa, na escola e na rua. 9-10,12-13 As causas são múltiplas, e as fraturas podem ocorrer por queda, colisão, prática de esportes radicais, acidentes automobilísticos, dentre outros.9,12-13,15 Para restaurar um dente fraturado, deve-se ter em mente que um diagnóstico preciso é fundamental para o sucesso do tratamento. Uma avaliação deve ser feita quanto ao tipo e número de fraturas, assim como do envolvimento pulpar e do espaço biológico periodontal. Na ausência do fragmento dentário, o principal tratamento restaurador para fraturas coronárias são as restaurações adesivas diretas. Independentemente da extensão da lesão, as resinas compostas são indicadas para crianças e adolescentes, pois nessa idade as estruturas orofaciais ainda não completaram seu desenvolvimento e crescimento.16 Para se obter restaurações com padrão máximo em estética e qualidade, é imprescindível o cumprimento de um protocolo clínico restaurador detalhado e rigoroso. Fazem parte desse protocolo: confecção do enceramento diagnóstico,17-18 realização de ensaios restauradores,18 confecção de guias de orientação, 19-20 elaboração do mapa cromático,21 adequada seleção de cor cor,,10,20-22 definição da necessidade de realizar algum tipo de preparo cavitário22 e a implementação da técnica restauradora de estratificação das resinas compostas.19,21-23 Restaurações classe IV apresentam menor durabilidade e maior percentual de falhas, o que justifica, em casos de pouco remanescente dental, a utilização de pinos intradentinários como recurso adicional de retenção. Dessa forma, com o objetivo de elucidar e facilitar o restabelecimento estético e funcional nas restaurações classe IV, o presente relato descreve as etapas do protocolo clínico e discute os procedimentos necessários para se obter restaurações satisfatórias. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, com nove anos de idade, apresentou-se em uma clínica odontológica com fratura coronária horizontal no incisivo central superior direito, com risogênese incompleta, que envolvia toda a extensão da coroa, sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico (Fig. 1). Detalhado exame clínico e radiográfico foi efetuado, e indicou-se tratamento restaurador no elemento dental sem necessidade de endodontia, por não haver comprometimento do canal (Fig. 2). Optou-se pela realização de restauração direta de resina composta associada a retenções adicionais com pinos intradentinários rosqueáveis pré-fabricados. Realizou-se enceramento do modelo previamente aos pro- Feitosa DMZ, Fial ho FP, Alves CMC. cedimentos restauradores (Fig. 3), para permitir análise da situação clínica e facilitar a reconstrução do elemento dental (contorno, forma e dimensões) via utilização de uma guia de orientação. Esse recurso foi confeccionado sobre o modelo encerado, com auxílio de material de moldagem: silicona de condensação Zetaplus (Zhermack). O material foi manipulado de acordo com as recomendações do fabricante e posicionado sobre o modelo, de forma a envolver as faces palatinas, vestibular, incisal e proximais dos dentes anteriores, estendendo-se aos dentes vizinhos, com o intuito de facilitar o posicionamento da guia, além de conferir maior estabilidade durante a fase re stauradora.  Após a presa do material sobre gesso encerado, a guia foi removida, analisada quanto à presença de bolhas, e finalmente a superfície incisal foi recortada com auxílio de bisturis, de forma a manter as faces palatina e proximais intactas para posterior restauração. Todo o procedimento foi realizado sob isolamento do campo operatório de forma relativa, por meio de roletes de algodão e adequado sugador de saliva. Como o elemento dental encontrava-se fraturado, realizou-se profilaxia inicial com pedra-pomes e água, objetivando remover partículas contaminantes. Com auxílio de uma caneta de alta rotação e pontas de acabamento, efetuou-se a remoção das espículas de esmalte superficial aprismático sem suporte dentinário, com o intuito de alisar as paredes de esmalte, e confeccionou-se o preparo no remanescente coronário para a futura restauração. O passo seguinte foi a colocação dos pinos intradentinários no remanescente, os quais, nesse caso, foram em número de dois. Observaram-se inicialmente os pontos para correta inserção dos pinos, e elegeram-se as paredes palatina e vestibular, por apresentarem suficiente espessura dentinária para inserção dos pinos rosqueáveis. A perfuração foi feita com instrumento rotatório em baixa rotação, presente no Retopin Kit0 21 (Edenta), com profundidade de 2mm, de acordo com as recomendações do fabricante (Fig. 4). Cada pino intradentinário foi inserido em sua l oja, rosqueado a ponto de não mais penetrar, e posteriormente dobrado sobre si mesmo, formando um ângulo próximo de 90° em direção ao centro do dente, com a finalidade de obter maior resistência ao material restaurador. Em seguida, protegeram-se os dentes vizinhos com fita matriz do tipo veda-rosca e aplicou-se ácido fosfórico a 15%, durante 30 segundos, no esmalte, e 15 segundos, sobre dentina. Removeu-se o ácido com jato de água abundante e secou-se o complexo com leves jatos de ar. Após condicionamento ácido do esmalte e dentina, realizou-se a aplicação do adesivo Prime & Bond 2.1, em dois momentos, seguindo-se as instruções do fabricante. As resinas compostas foram escolhidas em ambiente de luz natural, com o cuidado de manter os dentes úmidos, evitar a desidratação e a provável alteração de cor. Elaborou-se nesse momento um mapa cromático com informações das cores de re- Figura 1: Caso clínico inicial. Figura 2: Caso clínico, visão aproximada. Figura 3: Enceramento do modelo de gesso. Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. un. 2010 179 RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO 180 Figura 4: Colocação dos pinos intradentinários. Figura 5: Correto posicionamento da guia de orientação com silicona de condensação e fotopolimerização da resina composta (alto valor), reconstruindo a concha palatal. Figura 6: Resina composta polimerizada da concha palatina, após a remoção da guia de orientação e proteção dos dentes vizinhos com fita veda-rosca. Figura 7: Resina composta de dentina aplicada para formar os mamelos dentinários. sinas selecionadas, marca comercial e local preciso de inserção, de modo a reproduzir as características ópticas do dente e facilitar sua reconstrução. Com auxílio da guia de silicona, anteriormente confeccionada, iniciou-se a inserção incremental de resinas de cores distintas, visando a devolver as características clínicas de cada camada dental, como é detalhado a seguir. Primeiramente, uma fina camada de resina composta micro-híbrida (Opallis VL, FGM, Brasil) de alto valor foi aplicada sobre a guia de silicona, com o objetivo de reconstruir a concha palatal, por meio de espátulas e pincéis (Fig. 5). Após a verificação da correta adaptação da resina ao remanescente, a guia de orientação foi firmemente posicionada até a completa fotopolimerização, e sua remoção foi realizada de forma cuidadosa, para evitar prováveis fraturas (Fig. 6). Para reconstruir o corpo da dentina assim como os lobos dentinários e ainda mascarar os pinos intradentinários, utilizou-se resina micro-híbrida opaca (Opallis DA2, FGM) (Fig. 7). Para refazer o halo opaco, a resina micro-híbrida DA1 (Opallis, FGM) foi selecionada e inserida numa camada muito fina, e seu contorno, estendido às faces proximais (Fig. 8). Entre o halo incisal e os mamelos dentinários, foi deixado espaço para inserção de resina de efeito opalescente, nesse caso, resina micro-híbrida (Opallis T Neutral, FGM), para reproduzir as características do halo opalescente, que é comum em dentes jovens (Fig. 9). Para finalizar a restauração, uma camada de superfície – resina micro-híbrida (Opallis EA2) – foi inserida na região correspondente ao esmalte vestibular (Fig. 10). Concluída a restauração, realizou-se nela acabamento superficial, deixando-se para a segunda sessão o acabamento e polimento final, com pontas diamantadas de granulação fina e extrafina em alta rotação e borrachas abrasivas e pontas siliconizadas e, para o polimento final, utilizaram-se pastas abrasivas sob velocidade convencional auxiliadas por feltros e taças de borracha (Fig. 11). Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. 2010 DISCUSSÃO Os traumatismos dentários podem produzir deslocamentos dentários, fraturas coronárias e radiculares e lesões ósseas e nos tecidos moles. No caso das fraturas coronárias, o aprimoramento de técnicas adesivas restringiu grandemente o desgaste da estrutura dentária remanescente de um dente fraturado a ser restaurado, visto que a união do material restaurador se dá à custa da adesão.24  A preservação do fragmento nem sempre é possível, pois as circunstâncias em que houve a fratura, às vezes, não permitem que o paciente o encontre ou, e m muitos casos, pacientes menos avisados não sabem da possibilidade da colagem do fragmento, o que direciona o tratamento restaurador para reconstrução com resina composta. A escolha da resina deve estar voltada para as- Feitosa DMZ, Fial ho FP, Alves CMC. Figura 8: Reconstrução do halo opaco com resina de dentina. Figura 9: Reconstrução do ef eito opalescente com resina de efeito. Figura 10: Inserção de resina de esmalte para a superfície. Figura 11: Restauração final após acabamen to to e polimento. pectos referentes à resistência e a estética. As resi nas micro-híbridas atuais, devido a sua alta porcentagem de carga inorgânica e diversidade de cores para esmalte e dentina, permitem resultados clínicos satisfatórios, no que se refere à longevidade das restaurações. As resinas de micropartículas não devem ser utilizadas nesses casos, pois não oferecem resistência suficiente, apesar de ser altamente estéticas. Caso o profissional opte por esse tipo de resina, seu uso deve limitar-se à porção estética vestibular, evitando-se áreas sujeitas a tensões.   As camadas de resina foram esculpidas de forma a reproduzir as características do dente natural. A maior dificuldade existente, nessa fase, está atrelada ao fato de o dente ser uma e strutura formada por diferentes tecidos, que apresentam diferentes cores, propriedades e espessuras, conforme sua localização.25 Na região cervical, observa-se menor espessura de esmalte e maior espessura de dentina.26 Já o terço incisal é composto basicamente por esmalte e fina camada de dentina, com formato irregular, que representa os mamelos dentinários.21  Assim, a reconstrução de forma incremental facilita a obtenção de resultado estético favorável, na qual a cor se encontra bem distribuída no interior da restauração. A resistência ao deslocamento da restauração torna-se superior, a partir de tratamento no ângulo cavo-superficial. A confecção de chanfro mostra-se superior ao bisel, por oferecer maior integridade marginal, em função das alterações térmicas, permitir maior volume de material restaurador, mascarar a interface dente-restauração e, por conserestaurador, qüência, possibilitar melhor estética.   As resinas micro-híbridas foram eleitas por apresentar resistência satisfatória aos esforços, além de ter características estéticas favoráveis para a restauração de dentes anteriores. No entanto, frente a três tentativas restauradoras fracassadas, respeitando-se o protocolo do sistema adesivo no caso descrito, optou-se pela utilização de pinos intradentinários no elemento dental fraturado, visando a propiciar retenção à restauração e preservar a vitalidade pulpar pulpar.. Os pinos intradentinários foram introduzidos em 1896 por  Alexander e Finley. Em 1958, foi publicado um artigo 27 que descreve sua técnica de utilização. util ização. Finley, juntamente com Wright, acreditava que os pinos reforçavam o material restaurador. Os pinos auto-rosqueantes são os mais utilizados, por suas excelentes propriedades e facilidade de inserção.28 Deve-se tomar muito cuidado com a técnica de colocação, pois o ponto de eleição para sua colocação é extremamente crítico, uma vez que, se for mal escolhido, poderá haver perfuração ou trepanação. Pesquisa29 sobre as complicações na colocação de pinos em 429 casos concluiu que a experiência clínica do operador é fator mais importante do que a técnica utilizada. Os pinos auto-rosqueantes podem provocar estresse na área em que são utilizados.30 Algumas formas de evitar o aparecimento desse efeito indesejável são: aumentar da distância entre Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. un. 2010 181 RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO os pinos; colocá-los a uma distância mínima de 0,5mm da junção amelodentinária; e pela reversão de meia volta no pino após sua completa inserção. A maior vantagem desse tipo de pino, que o torna o mais utilizado entre os pinos intradentinários, é sua capacidade retentiva, que ultrapassa bastante a dos outros pinos, e chega, em alguns estudos, a alcançar capacidade retentiva 10 vezes maior do que a dos pinos cimentados.31 Pelo fato de não ser necessário rosquear os pinos muito profundamente na dentina, pois seu aprofundamento além do recomendado pelo fabricante não aumenta substancialmente sua retenção, sua capacidade de provocar estresse é reduzida, assim como a possibilidade haver de falhas por fraturas.6 Estudos longitudinais que investigaram a durabilidade das restaurações adesivas diretas em dentes anteriores revelam que 57% das restaurações com resina apresentam-se satisfatórias em cinco anos de avaliação clínica, e 43%, em dez anos de acompanhamento.32 No entanto, quando se comparam os diferentes tipos de restaurações, observa-se que as re staurações de classe IV apresentam menor durabilidade e maior percentual de falhas, o que justifica, em casos de pouco remanescente dental, a utilização de recurso adicional de retenção, os pinos intradentinários. CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕ ES FINAIS  A confecção de restaurações imperceptíveis e esteticamente satisfatórias, capazes de reproduzir fielmente as características dos dentes naturais, requer a análise e a aplicação de conhecimentos científicos relacionados à estrutura dos tecidos dentários e aos fenômenos ópticos envolvidos. Além disso, devem-se utilizar e selecionar materiais capazes de reproduzir tais efeitos, aliados a planejamento prévio e criterioso protocolo clínico. Quando o profissional depara-se com uma fratura dental extensa, capaz de comprometer a retenção da re stauração, mesmo se respeitando o protocolo estipulado pelo sistema adesivo, é possível utilizar pinos intradentinários em vez dos pinos intracanais, e estabelecer assim um tratamento conservador, a partir da manutenção da vitalidade pulpar. REFERÊNCIAS 1. Goldstein RE. Estética em odontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; . 1980. 2.   Araujo MAM, Valera MC. Tratamento clínico dos traumatismos dentários. 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