Transcript
Drake’s Drake’s Clerkship Survival Guide
Clerkship Survival Guide Pediatrics Preface
為什麼要做這本手冊？給學弟妹們用，讓他們過得更好。
人的教學熱誠很難永保高昂，我們已經確認每個老師每次所上的課常會因為不可抗拒之因素而有高有低，為了確 保來人不會錯失了各個老師的精彩教學內容，特製做此手冊。
在一班中的 50 人裡面做第一名沒意思，要比就要跟所有醫學生比。50 個人的水準一起提升了，再互相彼此激勵 才有進步的動力。
為了不要讓來人浪廢時間在抄寫幻燈片裡的內容，特將各老師的幻燈片內容重點製做講義附在手冊之中。希望不 要再有人因為做文抄公而忽略了老師上課精彩的分析與思路。
為了 test 自己的 heart 有多 pure; will 有多 strong; 不要讓 natural drive/desire to excel 使得自己的面容日趨醜惡，於 是花時間準備此手冊。
學習的重點在於思考與推理，記憶與背頌只是過程中的一個里程。沒有推理的習慣，記住再多也是枉然。常常思 考如何 approach 一個病人，該問哪些問題？一步步推想才是最終要學的重點，也是老師努力在口試裡希望我們 能學會的。
本組同學尚文、柏銘、修御、建和、寬哲、欣屏、志斌。我們在這段時間有彼此爆發衝突、對立；到最後組成討 論會，甘苦與共，一群人在尚文家和寬哲家或席地而坐或圍桌而議，有零食吃、有飲料喝〈感謝博瀚！〉並完成 一次又一次的討論。無暗坑無藏私，彼此扶助，讓我們都覺得很爽。這本手冊是為了紀念這一段日子而做的。
我們希望在我們之後的每一個人都能在小兒科的見習日子裡表現得更好。
這本手冊希望來人能再加以補足改進。手冊的檔案放在 http://203.64.80.238/~Drake/Clerkship/index.htm. 想增改的 請自行去抓來改。我只有幾個小小的要求：
請不要任意刪除 preface, orientation 裡的任何文字
請儘量維持原本的排版和編排，尤其是表格的格式
如果覺得好用，那請增改後傳後；如果發現很沒用，那就把它丟了吧
本手冊儘提供研讀的方向與易忽略的重點，請不要讓它變成另外一本臨床兒科學
Contributor
鄭子傑，謝昌成，謝慕揚，方修御，李建和，陳欣屏，洪寬哲，陳志斌，馮尚文，黃柏銘
One for all, and all for one.
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Drake’s Drake’s Clerkship Survival Guide
Contents Clerkship Survival Guide Pediatrics ............................................. .................................................................... ............................................... .....................................1 .............1 Preface Preface ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................................1 ................1 Contents ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. ............................................... .....................................2 .............2 Orientation............................................... Orientation........................ .............................................. .............................................. ............................................... ............................................... ............................3 .....3 In the ward.................... ward ........................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................................... .................................4 .........4 In the outpatient department.................... department........................................... .............................................. .............................................. ............................................... .............................8 .....8 In the NOR & PICU.................................. PICU......................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................9 .....9 Pediatric infectious diseases with rashes ........................................... .................................................................. .............................................. ..............................13 .......13 Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder................................... Disorder.......................................................... .............................................. ................................17 .........17 Pediatric Basic Cardiology Cardiology ............................................ ................................................................... .............................................. ........................................... ...........................24 .......24 Pediatric Basic Genetics........................................ Genetics................................................................ ................................................ ............................................ ..................................24 ..............24 Pediatric Basic Neurology Neurology....................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................................... ...........................26 .......26 Pediatric Seizures Seizures ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .........................................29 ..................29 Basic knowledge of vaccination.................................. vaccination......................................................... ............................................... ............................................... ..............................32 .......32 Most frequently frequently asked questions .............................................. ..................................................................... .............................................. .........................................36 ..................36
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Drake’s Drake’s Clerkship Survival Guide
Contents Clerkship Survival Guide Pediatrics ............................................. .................................................................... ............................................... .....................................1 .............1 Preface Preface ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .......................................1 ................1 Contents ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. ............................................... .....................................2 .............2 Orientation............................................... Orientation........................ .............................................. .............................................. ............................................... ............................................... ............................3 .....3 In the ward.................... ward ........................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................................... .................................4 .........4 In the outpatient department.................... department........................................... .............................................. .............................................. ............................................... .............................8 .....8 In the NOR & PICU.................................. PICU......................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................9 .....9 Pediatric infectious diseases with rashes ........................................... .................................................................. .............................................. ..............................13 .......13 Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder................................... Disorder.......................................................... .............................................. ................................17 .........17 Pediatric Basic Cardiology Cardiology ............................................ ................................................................... .............................................. ........................................... ...........................24 .......24 Pediatric Basic Genetics........................................ Genetics................................................................ ................................................ ............................................ ..................................24 ..............24 Pediatric Basic Neurology Neurology....................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................................... ...........................26 .......26 Pediatric Seizures Seizures ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .........................................29 ..................29 Basic knowledge of vaccination.................................. vaccination......................................................... ............................................... ............................................... ..............................32 .......32 Most frequently frequently asked questions .............................................. ..................................................................... .............................................. .........................................36 ..................36
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Drake’s Drake’s Clerkship Survival Guide
Orientation 首先，要會看佈告欄！第一天一定要搞清楚狀況，跟哪一個 VS, 跟哪一個 R, 連 intern 要跟誰都要馬上在到護理 站五分鐘之內搞清楚。主治醫師巡房前，都毫無預警，最好的辦法是一直待在護理站〈station〉，不 ，不要亂 要亂跑。 跑。跟得 跟得緊緊 緊緊 的，招子放亮，不然一不小心主治醫師就走進病房了，你找都找不到，當然一定會 miss 掉很多東西。 必備的 equipments 如下：stethoscope, light pen, 壓舌板，及一個小筆記本。筆最好選多色融在一隻的原子筆，因 為方便。 首先，概要地說，你要先有一個通盤的計劃：我如何在我的 clerkship 裡面 study? 你是一個小小的肉腳 clerk, 你 什麼都不懂，面對大部頭的教科書，拼死拼活是永遠都唸不完的。可是其實其它的 intern, R, 和 VS 他們也都是人，當 年唸過的他們很多也都忘了。因此他們最後剩下來還留在腦海裡的，絕對都是最 practical, 最 condensed, 整理得最好 的臨床知識。現階段進了臨床，你絕不可能在一個 topic 上花兩三個晚上研讀，這樣子很傷神，也很沒效率。 clinical presentation, CXR finding,
書
任意你買，但是買了一定要用，不要浪費。有一個網站 www.mdconsult.com 上面有很多教科書的全文，上去查是不錯 的選擇。
General data
身高：49~50cm, 體重：range 較大, 2300~3800gm, 2300~3800gm, 頭圍：33~34cm 輸血：每公斤輸 10~15c.c 可上升 Hb 1.5 輸血小板：每公斤輸 0.2U 可上升 3~5 萬
Apgar score 0
1
2
膚色(A)
青紫中帶白 身體粉紅肢端青紫 全身粉紅色
心跳(P)
無
<100
反射動作(G)
無
皺眉或臉部微抽動 哭或咳嗽
肌肉張力(A)
癱軟
四肢彎曲
活力良好
呼吸情況
無
慢而不規則
哭且良好
>100
(抽吸動作)
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Drake’s Clerkship Survival Guide
In the ward 以下疾病相當重要，在 3 西病房見習時，一定要熟習：
Meningitis (septic or aseptic)
Biliary atresia
Acute gastroenteritis (AGE)
Ileus
Asthma
Acute lymphocytic leukemia (ALL)
Bronchiolitis, Bronchitis
Croup
Kawasaki disease and Scarlet fever
Acute otitis media (AOM)
Pneumonia
Acute Sinusitis
Febrile seizure (febrile convulsion)
herpangina
General principle
在病房裡最重要的事情是：建立起對疾病的認知。要知道什麼情況下我們說小孩子很 irritable, 什麼樣子是病得很重？要能區分 illness 的 degree, 知道什麼叫做很危急的情況，什麼時候病情又已 好轉？如何做 DDx? 從以下方面下手：
Age
Prodrome
Sings/symptoms
PE findings
X-ray/sonography
Meningitis Meningitis 即是指腦膜炎，千萬不要再沒水準地把它跟 encephalitis〈腦實質發炎〉搞混了。順
便一提 encephalitis 和 encephalopathy 差在哪？〈一個有發炎，看得到發炎細胞；另一則無〉
常造成 meningitis 的 pathogen? (1) 新生兒: 腸內菌如: [Ecoli] [Pseudomonas][ Klebsiella][Group B streptococcus] (2) 1~2m/o: [Group B streptococcus][Streptococcus pneumoniae][Neisseria meningitides] [H.influenza type B] (3) 2m/o~12y/o:[S. pneumoniae][N.meningitides][H. influenza]
什麼是 meningeal sign? Meningeal sign 指的即是腦膜炎發作時的特定癥候：Kernig sign and Brudzinski sign.
Kernig sign
Brudzinski sign
將小孩子的大腿延 hip joint 進行 flexion, 小孩子會痛會哭。 施力使小孩子的脖子 flexion, 小孩子會喊痛。
還有其它的如 rigid neck, inability to rotate head 等都跟 meningitis 有關。 何時做 CSF study? 同時怎麼樣去判讀數據以鑑別 bacterial infection 和 viral CSF study infection? 還有如何抽 CSF? 抽 CSF 又有何 contraindication?
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Drake’s Clerkship Survival Guide Contents
condition
pressure
50~80 mmHg
Normal
WBC
<5 個/mm3
Protein
neutrophil
20-45 mg/dL
Glucose
>50 mg/dL
>75% lymphocyte Bac. Meningitis
會上升
1000-10000 個
會上升
100~300 mmHg
/mm3
100-500 mg/dL
>80%
會下降 <40 mg/dL
PMN dominant Viral meningitis
TB meningitis
不變或稍微上升
<300 (mean:100)
會上升
80~150 mmHg (often normal)
一開始 PMN 多,後 50-200 mg/dL 來變 mononulcear cell 多
常會上升,
50-500
>180mmHg
一開始 PMN 多,後 一點) 來 lymphocyte 多
<20%
150~200(上升 <50%
大部分不變 mump 會<40
<50 mg/dL
若不治療會 漸漸低
Meningitis 的預後？
Lumbar puncture 之 contraindications? 小孩子 IICP, infection at puncture area, compromised cardiopulmonary function.
Comparison of common respiratory infections Disease
Bronchitis
Etiology (most common)
Bronchiolitis
Pneumonia
Asthma
RSV
Clinical presentation
Fever
Fever, nasal discharge
Very high fever
No fever
Auscultation
Rhonchi
Wheezing
Rales
Wheezing
Emphysematous change
Patchy infiltration No finding at all
Chest X ray
Febrile convulsion
指的是小孩子發燒到一定程度 (>38`C 缸溫)，所產生的一種 generalized tonic seizure. 一般多在 3m/o 到 5y/o 之間好發，最常見於 12~18m 大的小孩子， <3m/o 很少。
更細分為兩個 type, 兩 type 之間依據：
frequency, duration, and focal neurologic sign’s existence (generalized or partial)而分。 Frequency
Duration
Neurologic sign
Typical (simple)
1 time per 1 episode of fever
< 15 minutes
Generalized
Atypical (complex)
發作不只一次
> 15 minutes
Partial (focal)
大部份的小兒發燒若是有 febrile convulsion 發生，一次發燒多半只抽一次筋，並且是全身性的， 且每次抽筋不超過十五分鐘。比較 atypical 的表現其特點如上表所載，但注意 focal neurologic sign 指的是意識是清楚的，可能只有手的顫抖罷了〈 focal neurologic sign〉。 記得問你的 R, 請問 febrile convulsion 看起來是啥樣子？給啥藥 treat? (P.25)
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Drake’s Clerkship Survival Guide Contents
Pneumonia
最常見導致 pneumonia 之 pathogen? Mycoplasma pneumonia 又名 walking pneumonia 或 atypical pneumonia, 臨床症狀小孩子不 會像一般的肺炎一樣病得厲害，另外 ESR, CRP↑但是 CBC 卻→，CXR 什麼 pattern 都行。 Prolonged fever
小兒有持續不斷的高燒要看哪裡？中耳〈急性中耳炎 AOM〉 、尿液〈UTI, urinary tract 、和尋找可能的腫瘤〈 tumor 〉。 infection〉 Acute gastroenteritis
如何判斷細菌性和病毒性的感染？ How to differentiate a bacterial and a viral infection? Stool
Appearance
Volume
Bacterial origin
Mucoid, blood-tangled
Low
Viral origin
Watery〈像蛋花湯〉
Large in volume
Clinical presentation
Tenesmus
小兒最重要的脫水症狀如何判斷？頭部：囟門、眼、口；四肢：出汗、活力 小兒最常見的病毒性腸胃炎為(1)Rotavirus (2) Norwalk virus (3)Adenovirus，其中會合併 seizure 的是 Rotavirus Rotavitus: 會先發燒倦怠等感冒症狀 ->嘔吐->腹瀉 Norwalk virus: 又叫 winter vomiting disease Adenovirus: (1)僅有 40,41 型與腸胃炎有明確相關 Ileus
小兒腸阻塞。分為哪兩個 type? Paralytic type and obstructive (mechanical) type
初步的 treatment 應為如何？ NG tube, prophylactic antibiotics, and fluid resuscitation 何時應開刀？〈Indications of surgery? 〉
Ileus 指的即是腸阻塞。你一定要知道 ileus 可以分為兩種：mechanical & paralytic type. Ileus Mechanical ileus
Etiology
Adhesion
Bowel sounds
KUB
Hyperactive
Distension
hypoactive
Air-fluid level, no
Neoplasm Intussusseption Inflammatory bowel disease…….. Paralytic ileus
Surgery Hypokalemia
gas in colon
Appendicitis Chemical irritation
Sinusitis
小孩最常被感染的是 maxillary sinus 和 ethmoidal sinus, 因為這兩個 sinuses 在一出生就長好 了；而 sphenoidal sinus 要至 1~2y/o 才能在 X ray 上成像，到 6y/o 才長好，frontal sinus 要到 10y/o 6
Drake’s Clerkship Survival Guide Contents
才長好。Frontal sinus 最慢才長好。
診斷要靠 X ray 之 water view 和 CT
Drugs
止咳常用藥物： dextromethorphan(Medicon, Methon), Guaifenesin(Robitussin), 化痰常用藥物： Ambroxol(Musco), acetylcysteine(acetein) 止咳化痰綜合用藥： Medicon-A 氣管擴張劑：Procaterol(Meptin) 拉肚子常用藥物： Kaopectin（懸浮劑）, lactobacilli and Glycobacteria(Biofermin), OPA, 絕對禁用 buscopan, Impdium
便秘用藥：Bisacdyl(Ducolax), 漲氣用藥：Simethicone(Gascon, Kascoal) 解熱鎮痛常用藥物： Acetaminophen(Panadol, Scanol), Aspirin, NSAID 抗鼻塞(組織安)常用藥物：Mintapp., peace(短效), Loratadine(Clarityne)(長效) 止咳化痰抗組織安綜合用藥： Antica 抗過敏、蕁麻疹藥物： cyproheptadine(Pilian), diphenhydramine(Vena)
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In the outpatient department 門診時一定要熟習的 infectious diseases: Croup
Scarlet fever
Infectious erythema
Rubella
Mumps
Adenovirus
Measles
Enterovirus
Adenovirus Adenovirus infection 伴隨著 conjunctivitis, hemorrhagic diarrhea, nausea, and vomiting Enterovirus infection 最危急的情況？Tachycardia, tachypnea, and focal neurologic abnormality
Croup
什麼是 croup’s triad?〈必考〉 Croup’s triad 包括以下三點：Barking cough, inspiratory stridor, and hoarseness 偶爾可見 suprasternal retraction 〈注意拼字，我絕沒拼錯半個字〉 X-ray 和 laryngoscope 是絕對必要的工具─對於診斷 croup 尤為重要。
〈尖塔〉 CXR findings: croup 是 Steeple sign (APview)，而 epiglottitis 是 thumb sign.(lateral view) 看起來如何？
Croup 要和啥做 D.Dx.? 〈重要〉 croup 一定要和 epiglottitis 做鑑別！為什麼？因為 epiglottitis
是 upper respiratory tract
bacterial infection 的部位。而且 epiglottitis 容易致死。
Croup 原名？Laryngotracheobronchitis
最常見的原因？ Parainfluenza virus Croup
Epiglottitis
Etiology
Parainfluenza virus
H. influenza type b
Age
6m/o~5y/o
2~7y/o
Prodrome
URI
Rapid, 快速惡化
S/S
初 Cough, rhinorrhea, fever 後 croup’s triad
Sudden high fever
夜間嚴重
Rare hoarseness, rarely cough
Breath sounds
Rhonchi, wheezing at 末期
Inspiratory stridor
Laryngoscope
聲門下水腫
紅腫的 epiglottis
Dysphagia, 流口水
愛採坐姿，下鄂向前突出以維持
Others
呼吸道的通暢
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In the NOR & PICU Neonatal diseases
新生兒應在出生後 48 hours 內排便，若無則要考慮 Hirschsprung disease
，在 preterm baby 則很少見 Hirschsprung disease 男生多〈男比女 4:1〉
Duodenal obstruction 的症狀： bilious vomiting without abdominal distension. 多在新生兒之第一
天便被發現。此病在產檢時即可在超音波下見到 double bubble sign. PROM (Premature Rupture Of Membrane)
可能造成：neonatal sepsis, neonatal congenital pneumonia, meningitis Neonatal sepsis
多半由 enterococci 造成，有如下症狀： fever, hypothermia, lethargy, dyspnea, bacteremia. Neonatal jaundice:
Physiologic and pathologic
Pathological: 1. It appears within in 24hrs 2. Bilirubin rising in the rate greater than 5mg/dl/24hrs 3. Bilirubin>12mg/dl in fullterm, bilirubin>15mg/dl in preterm 4. Jaundice persist 2 wks of the life 5. Direct-reacting bil>1mg/dl at any time
Formula IF: 20 kcal/30c.c (0.67kcal/c.c) Neosure: 22kcal/30c.c (0.72kcal/c.c) PF: 24kcal/30c.c (0.8kcal/c.c)
母奶(BF): 22kcal/30c.c (0.72/c.c)
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Dubowitz score
（背）(評估早產兒的表，差兩星期相信婦產科的，差兩星期以上相信自己做的 )
1.
posture: 讓嬰兒平躺，觀察其自然姿勢，手腳彎區度越佳者肌肉神經系統發育越好。
2.
square window: 讓嬰兒手彎屈，觀察其彎屈之難易與角度之大小
3.
arm recoil: 先將嬰兒肘關節彎區五秒，然後拉直放鬆觀察其手臂回復之快慢與姿勢
4.
politeal angle: 將嬰兒仰臥，將其大腿先彎曲於胸前成 knee-chest position，然後稍用力將小腿慢慢的往頭彎曲，使
下肢伸直，至有阻力不能用力彎為止 5.
scarf sign: 將嬰兒之手稍用力拉向對側，觀察手肘之位置是否能超過胸部中線，注意肩部要平放在桌上不可抬起
6.
heel to ear: 微用力將腳跟慢慢的拉起至頭部來觸碰耳朵，觀察其彎曲難易之程度
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Physical maturity (
: Plantar BreastLanugo,SkinEar X) sex means genital
Sign
-1
0
Skin
Sticky,friable, transparent
1
2
3
G elatinous red, Sm ooth pink,
Superficial
C racking,pale Parchm ent,deep Leathery,
translucent
peeling and/or
areas,rare
cracking,no
cracked,
rash, few veins
veins
vessels
w rinkled
Thinning
B ald areas
M ostly bald
C reases over
C reases over
visible veins
Lanugo
N one
Sparse
A bundant
Plantar
H eel-toe 40-50
H eel-toe >50
Faint red m arks A nterior
C reases
m m = -1,<40 m m m m ,no creases
transverse crease anterior 2/3
= -2
only
B reast
Im perceptible
4
entire sole
B arely
Flat areola, no
Stippled areola,
R aised areola, Fullareola,5-10
perceptible
bud
1-2 m m bud
3-4 m m bud
m m bud
Slightly curved
W ell-curved
Form ed and
Thick cartilage,
pinna flat,stays pinna,softw ith pinna,softbut
firm ,w ith
ear stiff
folded
instant recoil
Eye &
Lids fused,loosely Lids open,
Ear
= -1, tightly = -2
slow recoil
ready recoil
G enitals, Scrotum flat,
Scrotum em pty, Testes in upper Testes
Testes dow n, Testes
m ale
faint rugae
good rugae
sm ooth
cannal,rare
descending,few
rugae
rugae
G enitals, C litoris prom inent, Prom inent
Prom inent
M ajora and
M ajora large, M ajora cover
fem ale
clitoris,sm all
clitoris,
m inora equally
m inora sm all
labia m inora
enlarging m inora prom inent
labia flat
11
pendulous,deep rugae
clitoris and m inora
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In the pediatric intense care unit Preterm baby complication 1. 體溫調節不好→放保溫箱 2. respiratory：RDS、apnea→PPHN→BPD→chronic lung disease 3. heart：PDA 4. cranial：IVH→PVL 5. GI：feeding→ NEC 6. metabolic disease：metabolic acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia 7. eye：ROP (retinopathy of prematurity
Meconium aspiration syndrome (MAS) Perinatal asphyxia Cephalohematoma Persisted pulmonary hypertension (PPH)
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Pediatric infectious diseases with rashes 要仔細比較下表：
Measles(Rubeola)
Rubella
Roseola
Erythema
infantum
infectiosum
Scarlet fever
I.M.
3C+Koplik spots
Characteristics
特徵
Coryza(acute rhinitis) 2/3: subclinical
Erythroderma (at
Monocyte >50%,
Conjunctivitis
infections
額前、臉頰)
atypical
Cough
Catarrhal symptoms
Circumoral pallor lymphocyte Antecubital fossa >10%, WBC >
Koplik spot:為灰白色小點
(Fifth disease)
Tender lymphadenitis
圍有紅暈，多出現在下方臼 Fever 1-3 days
有 Patia lines
10000 Trunk rash,
齒黏膜旁 Most common Fever 之高峰→rash
5~9 y/o
In 6 m/o to 2 y/o
Fever 之高峰→rash
Fever 之消失→rash 無 fever!
Rash 由頭頸部擴散到全身,
5-15 y/o
3-5 y/o Rash 像細砂
with GOT, GTP
無 lethargy 的 fever Slapped-cheek
Fever and rash 外表呈暗紅色之 pattern maculopapaular lesion
Rash combine
前囟門鼓起
appearance
abnormal 只在
由 trunk 迅速到
→Lacy, reticular rash at
trunk
upper and lower limb trunk and proximal extremity Scales
(+)
(-)
Passive IG
有效
無效
(-)
(-)
(-)
Paramyxoviridae RNA virus Togaviridae RNA virus HHV-6, 7
Human parvovirus B19 Strepto. type A
中耳炎,肺炎,SSPE
Aplastic anemia
Etiology
Complication
Arthritis,congenital
Febrile convulsion
(-)
EBV
abnormalies
PS: SSPE=subacute sclerosing panencephalitis
Scarlet fever versus Kawasaki disease Kawasaki disease 相當重要！雖然可能在小兒科見習的時候完全沒碰過此病，但是因為它太重要
了，你無論如何都要了解它！ Kawasaki disease 最重要的事情就是將它和 scarlet fever 做鑑別診斷！請見下表： Scarlet fever
Kawasaki disease Fever>5 days unresponsive to antibiotics,且以下五點
內起碼有四點符合 Circumoral pallor PE 要注意的重
點
(1) Bilateral nonsuppurative conjunctival injection
Patia line
(2) Oral mucosal change(erythema or fissuring of the
Strawberry tongue〈白轉紅〉
lips, strawberry tongue)
Fever responsive to antibiotics
(3) Extremity change(末端 edema, erythema or 指
erythroderma
甲邊脫屑) (4) Polymorphous rash,常在 groin and BCG
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Drake’s Clerkship Survival Guide injection site (5) Cervical lymphadenopathy, 至少一個且大於 1.5cm
另外最重要的是,Kawasaki disease 常常會有 coronary artery 的 involvement,可能會造成 coronary aneurysm, 所以懷疑是 Kawasaki 記的要去照心超
好發 3-5 歲以上小孩
好發五歲以下小孩
比較會出現家族學校的 infection 相異處
較少
penicillin 有效
Aspirin 有效
比較會有 tonsil exudates
比較不會有
眼睛比較少會紅
眼睛會紅
不會影響 coronary artery
會!!!!! Rash
相似點
Erythroderma Fever
(1) Kawasaki disease
coronary artery aneurysm
risk factors:
(a) male (b) <1 y/o (c) anemia (Hb<10) (d) WBC>30000 (e) CRP>6 (f) Fever last longer than 2 weeks (g) Hypoalbuminemia (h) Recurrence of fever after an afibrile period of 24 hrs (i) Signs of cardiac involvement (2) What is “atypical Kawasaki disease”?
若照心臟超音波發現有 coronary artery involvement, 即使未符合傳統的診斷標準(如上表所述)還是可以診斷為 Kawasaki disease 並給予治療,這種情況我們稱為 atypical Kawasaki disease (3) Kawasaki disease
(a) Gamma globulin:最好在一個星期內打,可 block Fc receptor 避免自體免疫 (b) Aspirin:先給高劑量(80-100mg/day/kg)到退燒 2.3 天後改低劑量(3-5mg/day/kg)直到症狀恢復且沒有 coronary a
變化 PS: 高劑量 aspirin 可以退燒,抗發炎(減少動脈損傷)
低劑量 aspirin 可以抗血小板凝集
易有繼發性 bacterial infections 之感染病：VZV (Chickenpox, 水痘), measles (腮腺炎) Mumps:
青春期後易併發： orchitis, epididymitis, oophoritis
要和 suppurative parotits 做 DDx
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Enteroviruses
盛行夏秋, by:
Polioviruses
Coxsackieviruses A, B
Echoviruses
Enteroviruses
造成
Acute conjunctivitis
Herpangina (DDx with herpetic gingivostomatitis)
Hand-foot-and-mouth disease (DDx with chickenpox)
Blisters
Herpangina
Herpetic gingivostomatitis
2~12 個, 多位於 soft palate, post. pharynx
多位於口腔前部 , gingiva
Hand-foot-and-mouth disease
Chickenpox
手口足病
水痘
好發於四肢與臀部
在軀幹部長得最多 , sparing palmar, plantar
沒有感覺或是稍痛
極癢
Blisters
多 subclinical infections Clinical presentation
少 subclinical infection 〈凡感染必發病讓人知〉
Enterovirus type 71
腸病毒 71 型最常併發 nervous system disorder! 所以若有人問預後最差的 enterovirus serotype 應答 71 型。71 型也會造成手口足病喔 !! Polio 小兒麻痺也是由腸病毒這一族系造成，必須和 Guillain-Barre syndrome 區分！ Polio 小兒麻痺 Etiology
By enteroviruses
Guillain-Barre syndrome An autoimmune disorder
較少 fever, headache Clinical presentation
NS dysfunction
多無 Meningeal sign 影響 motor 大於 sensory
影響 sensory 大於 motor
Polio versus polio-like syndrome
Polio 由小兒麻痺病毒引起，其神經症狀永遠不會消失；
Polio-like syndrome 由其它腸病毒引起，其神經系症狀只持續一段時間，會自行消失。
Aseptic meningitis
最常見致病因： Enteroviruses, mumps
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Neonatal infections Hearing loss 要考慮 congenital rubella syndrome 和 CMV infection Intracranial calcification 要考慮 toxoplasmosis 和 CMV infection Hearing loss
Rubella (congenital rubella syndrome) CMV infection
Intracranial calcification Congenital toxoplasmosis, diffuse type CMV infection, periventricular type
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Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder
出生後 4~6 小時即可開始哺乳 (本院是 4 小時), DM mother 應儘早哺餵以免 hypoglycemia。 哺乳的時間表都是由 neonate 自己所決定的 1 m/o, 90% 的 infants 可以建立自己的飲食習慣
出生後 5~7 days, neonate 之 body weight (BW) 皆會下降↓。 原因：出生時， neonate 皆為 over-hydration (水佔 80%, 一般人 60~70%)
出生後 14 d/o, BW 會回復至出生時之 BW 1.5 m/o 之後，可以不必半夜起床餵食
4~6 m/o 之後，睡前可以不必再吃
9~12 m/o 之後，一天三餐即可滿足
Gut function, characteristics of neonates
Neonate 之 gastric pH 為 4~6, 成人約 2~3 pH<4, 所有細胞皆會死亡 Pepsinogen→ pepsin Gastric juice 可殺菌+幫助 pepsin 作用
Neonate 之 pepsin 功能弱且濃度低
Neonate 出生後幾週才會有 pancreatic enzyme 分泌 pancreatic enzyme 至 1y6m/o 才會成熟
Neonate 之 IgA 剛開始功能很差 In conclusion, neonate 的消化道功能尚未成熟
Feeding of neonate Neonate 該吃什麼？BM (Breast Milk)
母乳之優點：( , ) 自然、新鮮、無菌、方便易得 〈母乳剛分泌出來絕對無菌〉 Nutrition 完整均衡 〈※物種專一性，所以牛乳人不適用〉 可預防 allergy
有 psychotherapy 的效果
促進母親健康 (nipple stimulation→ oxytocin production, avoid post-partum hemorrhage) Breast feeding 不易得乳癌
可預防 infections:
Prolactin inhibit estrogen and FSH
IgA Ab, MO, lactoferrin, Bifidus. Spp.
17
符合環保
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初乳指泌乳最初兩週之乳
Yellow, thick, low volume
較多 immunoglobulin 和 live leukocytes，只有初乳有 IgE 富生長因子
是輕瀉劑 Neonate 之 stomach volume 為 20~30 ml
前奶：
多 proteins, lactose〈乳醣〉, vitamin, minerals 無脂肪〈必考〉
後奶：More lipids, 這樣子才會有飽食感，↓排空速率
母乳乳清(whey)蛋白多
配方奶一定是乳酪 (casein)蛋白多 牛奶之 Fe 只有 5%的吸收率
母奶之 Fe 有 50%以上的吸收率
Immunoprotective components in human milk (
,
IgA immunoglobulin, 30% 可通到其他地方
Lactoferrin, 乳鐵, 促進鐵的吸收
Lysozyme
Bifidus factor(probiotics 益生菌)
Milk leukocytes (phagocytosis)
使 Bifidus. Spp. 生長受促進
Bacteriostatic agent: lactoferrin
和 enterocytes 之 antigen receptors 結合
Milk lipid
有 antibiotics 的效果
使 bowel lumen pH ↓至 pH 5 食用配方乳 bowel lumen pH 只能至 pH 7
Bacteriocidal agent: Lysozyme
人體內有的， breast milk 亦有：
Oligosaccharide
hormone, TSH, GI peptides, casomorphin,
使 Bifidus factor 生長(prebiotics 益生源)
complement
Immunoglobulins in human breast milk
IgA 佔 90%, 再細分為 IgA1, IgA2; IgG 較少
初乳之 IgA concentration 最多！〈Labor 完一天內最多：4gm〉day10→1gm
《生物功能下降，營養功能為主》 人體內最多之 Ig 為 IgA, 血流內最多之 Ig 為 IgG
)
4th month
IgA
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母乳之 IgA30%可以經由 GI tract 至 infants 的全身各處
Polymeric IgA 可產生 passive immune protection
IgG 可以活化 complement, 且對熱穩定〈heat stable〉
Breast milk factors promoting maturity of GI tract
EDGF, insulin, lactose, IGF, aminosugar, glutamine, thyroxine, cortisol, NGF, somatomedin-C
Lactose 可促進 GI 之 mature，扮演 hormone 的角色
單醣有哪些？Sucrose, galactose, maltose
Human milk versus cow milk
牛乳蛋白質多〈→增加肝的負擔〉，初乳蛋白質高是因為 IgA 含量很高的緣故 牛乳以酪蛋白(casein)為主 牛乳少很多 w3, w6 ω3, α-Linolenic acid→DHA 6, Linoleic→Arachidonic acid
ω
屬何系列
英名
中名
產生
3
Linolenic acid
次亞麻油酸
可產生 DHA
6
Linoleic acid
亞麻油酸
可產生 Arachidonic acid
ω ω
注意：DHA 只有 3 個字母, 次亞麻也是三個字
牛乳少很多 lactose〈所以市售奶粉多添加 sucrose 以替代→寶寶易蛀牙〉 母乳熱量最多，以乳清蛋白 (whey)為主 母乳長鏈不飽和脂肪酸多，母乳之 minerals 較牛乳少 母乳 30 ml 即有 22kCal 的熱量〈母乳熱量最多〉
母乳之 Fe 較牛乳多，且母乳有 lactoferrin 配方奶之 Fe 不足，所以寶寶喝易有 iron deficiency anemia E.coli, Salmonella, Shigella 喜歡在 high Fe 的環境裡生長 (colon)
母奶多 taurine, 此和 CNS 發育有關
Human breast milk
Cow milk
↑
↓
多 lactose
少 lactose, 以 sucrose 替代(易蛀牙)
↓
↑
Mainly 乳清蛋白 whey〈70:30〉
Mainly 乳酪蛋白 casein
a.a
無 glycine〈因人可自行合成〉其餘較多
有 glycine
Lipids
多 w3, w6
少 w3, w6
Calorie Proteins
多
，少飽和型
多含飽和脂肪酸
Minerals
較少 minerals, 只有多 Fe & Cu
較多 minerals, 但少 Fe & Cu
Taurine
(牛磺酸)↑
(牛磺酸)↓
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Drake’s Clerkship Survival Guide
記憶：
人奶多的只有
Calorie,
Lactose,
乳清蛋白之比例，
w3 & w6,
Fe & Cu,
IF: 13%→0.67kcal/c.c
半奶: 7% Neosure: 14.5% →0.72kcal/c.c PF: 16%→0.8kcal/c.c BF: 0.72kcal/c.c
Preterm feeding
對於 preterm 的餵食，應
多些 ，靠直接 diffusion 吸收，如此不需 bile 即可吸收 熱量要多 24 kcal/ 30c.c (0.8kcal/c.c) Arachidonic acid 含量不可>20% Ca : P = 2 : 1 → 若在足月則為 1.5 : 1， preterm 需 亞麻:次亞麻約為 5~15:1
腸胃過敏
Infantile colic 嬰兒腸絞痛→每日下午三點準時
Sudden infant death syndrome(SIDS)
痛
Diarrhea
Ectopic dermatitis〈嬰兒濕疹〉
Necrotizing enterocolitis
Obesity + hypertension
Hypocalcemic seizure
Constipation
Iron deficiency anemia(鐵吸收率較高 50%)
Dental carie(不含蔗糖)
發生於出生後 3 m/o, 不會馬上在出生後發生，因為需時間致敏
Vomiting, diarrhea, abdominal pain 為臨床表現
誘發因子：腸道感染〈 infection 破壞 mucosa, allergen 才得以進入〉 Treatment: 去除含牛奶的飲食 , hypoallergic formula，能恩 HA
20
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BM feeding WTO 的建議：
約 0.5~1 hr/o → 4 m/o, 餵純母乳 4~6 m/o → 添加副食品，而母乳可以餵到 2 y/o 以上 母親乳內之 IgA 在泌乳 4 months 之後會消失
1d/o
2d/o
1w/o
3m/o
寶寶吃得夠不夠不是以進食量來決定，而是以生長發育的需求來決定
Postpartum 儘早開始餵食母乳
勤餵母乳 只餵母乳
應 8~12 次 feedings 起碼要尿 6 次、大便 4 次以上 體重已開始回升， 2w/o 回升至出生時 每週體重上升 120gm
Average feeding quantity
母親要均衡攝取 nutrition 母親不要食用太多刺激性的食物
1~2w/o 60~90ml
3w~2m/o 120~150ml
Times of feeding
餵食方法不對，姿態不良
Birth~2w/o
6~10 times
寶寶吸奶方法不對〈因為乳頭混淆〉
1y/o
3 times
Milk formulas
Raw milk
Acid & fragmented milk
Pasteurized milk
Goat milk
Homogenized milk (已將 fat globules 打碎)
Evaporated milk
Prepared milk
Condensed milk
Dried milk
少鈉，多鉀和氯 多 linoleic acid→多 arachidonic acid 少 Vitamin D, iron, folic acid
Hypoallergenic milk
將蛋白質切得更碎
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Once a day, small amount → 逐漸增加〈for
Fruit
1~2 weeks〉
Orange, purple, apple 不易產生 allergy, 可先
1~2 weeks 內只能 try add 1 kind of food
嘗試添加
Cereal 多 Fe 和 vitamin B
Vegetables 可在 7m/o 大時添加
4m/o 後應添加 cereal
Meats, eggs 可在 6m/o 時添加
Food additives 易產生 allergy
Feeding problems 1st year
Underfeeding
Overfeeding
Diarrhea
Constipation
Colic
Regurgitation and vomiting
2nd year
Reduced calorie intake
Self selection
Self feeding 6m/o 可抱奶瓶 9m/o 可握 cup 2y/o 可自食
1~2y/o 的飲食習慣可影響一輩子 2nd ~ 5th year(背)
父母過度堅持飲食習慣之特性，父母應尊重小孩
Too much confusion at mealtime
進食時間不夠 父母習慣與子女不同
食物難吃沒有吸引力
(
)
營養足夠但是寶寶的生長發育會較慢 in first 2 years ↓serum cholesterol
Faster transit time
全素→缺 vitamin B12 (Biotin deficiency)←Pernicious anemia
Bulkier stool
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Primary & secondary lactose tolerance Breast milk
-4`C
1 month available
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Pediatric Basic Cardiology Interpretation of congenital heart disease from CXR
Tachypnea:會喘, cyanosis:會黑
Bronchus: 左 45 度, 右 30 度, 小孩可以見到 thymus
Lateral view 特別要注意 retrosternal, heart 後面的兩個空間有沒有長東西出來
Abnormal cardiac silhouette (
)
Boot shape ( 木鞋型)
Egg shape (蛋型)
Snowman shape (雪人型)
TOF, TA
TGA
TAPVR
CXR and clinical finding (
)
Increase pulmonary
Increase pulmonary
Normal pulmonary
Decrease pulmonary
vascularity without cyanosis
vascularity with cyanosis
vascularity
vascularity
會喘不會黑
會喘也會黑
不會喘不會黑
會黑不會喘
ASD, VSD, PDA, PAPVR
TGA, TA, TAPVR
COA, AS
TOF Ebstein’s anomaly
TOF? ANS: 1. VSD, 2.PA outlet stenosis, 3. RV hypertrophy, 4. aorta overriding
何謂 Eisenmenger’s complex? VSD + pulmonary artery stenosis 一個 neonate 有 dyspnea, 你如何 approach 他？〈這個問題很大，要從 history taking 問哪些問 題、 physical examination 要注意哪裡入手回答才能讓人滿意！〉 說明 Eisenmenger’s complex 的成因？它是一個 primary disease 還是一個 complicated disease? 說明 systolic murmur 分哪幾型？各有可能代表什麼病？ 說明 diastolic murmur 分哪幾型？各有可能代表什麼病？
在背部可以聽哪裡的心雜音？可能是什麼病？ 老師發的上課講義回去可以念一念對考試有點幫助。
Pediatric Basic Genetics
如何 approach 一個 short stature 的病人？ 6. Chronological age(CA), height age(HA), bone age(BA) 7. Dietary Hxdeprivation syndrome? 8. Family Hxfinal Ht of family members mid-parenteral Hx adolescent Hx of family members, age of menarche
9. Maturation process-bone age <3 m/oknee and foot 24
Drake’s Clerkship Survival Guide
>3 m.ohand and wrist 10. Age of onset of growth abnormality-growth curve growth rate (velocity) association of malformation
11. Disproportioned? symmetric? arm spans vs. Ht segmental ratio
12. Prenatal infection? hepatosplenomegaly brain dysfunction heart,eyes,etc
13. Metabolic problem electrolytes, Ca, P-urine and blood Alkaline phosphates Urine metabolic screening
14. Hormonal imbalance? pituitary, thyroid, adrenal
15. Other organic involvement? cardiac, renal, respiratory, CNS, MR
如何看表校正身高？ 這個很重要喔,有兩種表可以用,考試是必考的,請務必要去找朱姐問清楚 . 看一張 karyotype, 問是何病？Down syndrome (trisomy 21)
朱姐會順勢問下去 ,Down syndrome 的外表會有哪些表徵 (請起碼可說出 5 項以上) 哪些人需要 genetic counseling? 〈逐條回答！〉
(1) 有 family Hx (2) 有 Birth defect (3) Mental Retardation (4) 有染色體異常 (5) 有 metabolic disorder (6) 第二性徵遲緩或無月經 ,sensory defect, progressive neuronal disease, neuromuscular disease.. (7) 近親通婚 (8) 多次流產 (9) teratogen exposure (10) 高齡產婦
25
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Pediatric Basic Neurology Infant REM, NREM (I~IV)
Quiet sleep
Active sleep
Drowsiness
Alert inactivity
Active awakening
Crying
以上列出寶寶的 conscious change 之類別
Posture and muscle tone 要注意的是 resting tone 和 active/passive tone Observation 的要點：State of alertness, cry, resting posture, 會不會分左右手〈一歲前應不會分〉
General knowledge
Cerebral palsy 早期其實是 hypotonicity, 過一陣子才會變成 hypertonicity, 所以新生兒 neurologic examination 時一樣可以用 hypotonicity 抓出 CP 的小寶寶
Normal resting posture 是 semi-flexion 的，且
M type hip joint
原因是 breech dystocia 而造成 spinal cord trauma, 可以是 transient or permanent Fencing posture 西洋劍
若 persistent, 則為 brain damage Asymmetric tonic neck reflex 是正常的〈在 neonate〉. 其實 fencing posture 就是 asymmetric tonic neck reflex 時所產生的姿勢 , 要注意的是，寶寶若持續是這個姿勢都不改變就代表有問題
Brachial plexus injury
由 shoulder dystocia 造成 Term Upper brachial plexus injury (Erb’s palsy) Lower brachial plexus injury (Klumpke’s palsy)
Affected reflex
Region of control
Moro reflex (-)
Shoulder, elbow
Grasp palmar reflex (-)
Forearm, wrist, hand
要和 osteomyelitis 做鑑別診斷
Lower cervical spinal cord injury
手會 overflexion, 腳會 overabduction, 有 sweating, abdominal respiration
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Primitive reflex
Fetal neuron myelination 在 uterus 內之發育，是由 posterior 往 anterior, 由下往上 ascending.
20W 之前全部 neurons 皆長成，20W 也開始 myelination
出生時，myelination 已至 brainstem 時期
Myelination 已至
反射
反射內容
能力
等同
Supine
魚
Anti-gravity
兩棲類
坐爬翻
四足類
立行
二足類
Sucking r. Rooting r. Grasp r. Neonate
Spinal cord + medulla oblongata
Primitive reflex
Stepping r. Moro r. Asymmetric tonic-neck r. Cross-extension r. Supportive r.
2m/o
Pons
Tonic-neck reflex Optic righting r. Neck righting r.
4~6m/o
Midbrain
Righting reflex
Labyrinth righting r. Landau r. Parachute r.
9~10m/o
Cerebrum
Equilibrium reflex
Hopping r. (10m/o) Tilt border r. (12m/o)
此表格必記
Sucking reflex, rooting reflex 只在餓的時候會出現
Grasp reflex (-), bilaterally, 應是 brain damage (-), unilaterally, 應是 lower brachial plexus injury
又分 palmar 和 plantar 兩種
Moro reflex
在 preterm 就會有了 (-), unilaterally, upper brachial plexus injury
Asymmetric tonic-neck reflex
在 2m/o 時最明顯
Neck righting reflex
有了才能翻身，此時為了翻身所需， asymmetric tonic-neck reflex 應該要消失 Parachute reflex 分 forward (6M), side (8M), classic
27
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Tone of muscles
後弓反張←tetanus Hypotonia≠weakness
Hypotonia 指的是 gamma-motor system 的問題, 對於 passive movement 有 low resistance
Abnormal posture
Frog posture
Inverted U pattern
Loose shoulder
全身鬆軟，從肚子將寶寶托起，會軟掉呈 U 字形 不要碰到 scapula
Scarf sign
elbow 過 chin 中線
Traction
neck extension, leg abduction
Double-folding sign
heel-to-ear sign
Different types of hypotonia (
特徵
)
Central hypotonia
Lower motor neuron hypotonia
No muscle weakness
Muscle weakness
No DTR ↓
DTR ↓
Pyramidal sign (+)
Pyramidal sign (-)
No muscular atrophy
Muscular atrophy
Hypotonia (central type)→cerebral palsy
Miscellaneous 1m/o
視覺
1~2m/o
No response
Gaze
聽覺 Toy in hand
Put it down
2m/o
3m/o
Track a little
Track 180o
No response
Put in mouth
Cloth on face
A little
4m/o
5~6m/o
6m/o
No problem Sensitive
No problem
Put in mouth Really playing No response 掙扎卻拿不開
試述 hypotonia 和 weakness 的分別？
做哪些 physical examination 可以診斷出 hypotonia?
Epilepsy 的定義？Chronic recurrent afebrile seizure
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2 hands
1 hand
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Pediatric Seizures Febrile seizure (the height of fever is more important than the rate of raise)
總發生率 4~5%, 白人最少 2%, 日本人最多 8%, 台灣約 4~5%。
Definition Fever 3~5 days 造成的 convulsion, 必須和 intracranial infection 無關且無 definite cause
和遺傳、發育有關、和 body temperature 有關， 會造成 fever + convulsion 之 diseases Roseola(24%):HHV-6,7, then fever ↑, neither cough nor pneumonia, after fever rash pursues Shigella (13%):
特徵 Trismus 牙關緊咬 Flaccid / tonic
DDx with FS (febrile seizure) Anoxic seizure
由 enterovirus 造成→myocarditis→heart failure→ brain ischemia→seizure
Febrile shivering
Tremor 和 convulsion 不同！
是興奮、irritable Febrile seizure 的分型 Febrile delirium
Frequency
Duration
Neurologic sign
Typical (simple)
1 time per 1 episode of fever
< 15 minutes
Generalized
Atypical (complex)
發作不只一次
> 15 minutes
Partial (focal)
Epilepsy mimicking febrile seizure
注意到 recurrent, a-febrile seizure 即可鑑別
FS 若和 epilepsy 有關，則：
有 complex feature 有 developmental disorder, neurologic disorder 和 heredity 有關
腦性麻痺(CP)有 50%變成 mental retardation, 有 30%變成 epilepsy FS 對 brain 現在一般認為無後遺症 針對 FS 做 EEG 是沒有意義的，因為就算見到 spike 也未必是 seizure
FS 必要時可做 lumbar puncture, CSF study 以 R/O meningitis
對於 viral encephalitis 在第一時間應該要降 IICP
HSV encephalitis 好發 frontal & temporal lobe, 易有 hemorrhagic infarct
FS 之治療: 單純型不用治療，若有 epilepsy 之遣在因素則需給與預防
預防 Phenobarbital (luminal), valproic acid (depakine) 急性發作治療 diazepam (valium)
29
Drake’s Clerkship Survival Guide 1.
保持冷靜, 鬆開衣領
2.
側躺
3.
移除口中異物
4.
計算 convulsion time, 若大於 10 分鐘送醫
5.
移除附近危險物品
6. if high fever, 給肛門塞劑
Vaccination
死菌疫苗比活菌疫苗早產生症狀→ fever 所以 vaccine 可以引起 febrile convulsion 百日咳可以引起 seizure→考慮接種新式第二代疫苗
若有進行性 neuropathy 不可以接種疫苗
Convulsion, seizure, and epilepsy
Convulsion
Seizure
Epilepsy
指抽筋，不見得和腦部有關 腦部的不正常放電造成行為改變，分 non-convulsive, convulsive 指反覆、慢性的 seizure 發作，和 EEG 非絕對相關，要和臨床配合才行
Epileptic seizure Generalized Tonic-clonic Tonic Clonic Atonic Absence Myoclonic Partial
Simple Complex
此表必記
Autonomic seizure
有 abdominal rising sensation, flushing, headache, sweati ng, psyche
Automatism
愣住、站著、口動、不倒 和 absence seizure 不同，時間拖得很長
Atonic seizure
和 syncope 不同，在於意識喪失之有無
Complex partial seizure
可，也不，合併 automatism 多在 temporal lobe 發生 30
Drake’s Clerkship Survival Guide
limbic cortex 的問題
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Drake’s Clerkship Survival Guide
Basic knowledge of vaccination
小兒 vaccination 的時間表〈必考〉？何為 vaccination 之 contraindication? 各 vaccines 的組 成為何？何為活菌？何為死菌？
活菌疫苗
死菌疫苗
Vaccine
Time
DPT, OPV
2nd
BCG
DPT
OPV
JVE
4th
MMR
HAV
6th month
水痘
HBV
18th month (1Y6M)
H. influenza
HAV
12th month
Influenza virus
HBV
<24 hr
Rabies
0 (3rd~5th day)
Pneumococcus
1st
Cholera
6th month BCG
<24 hr
JVE
1Y3M 2Y3M
MMR
1Y3M
Measles
9th month
Chickenpox 12th month
注射疫苗的 contraindications
Fever
Severe response〈對前幾劑〉
TB without treatment〈TB 削弱免疫力〉
對活菌疫苗的 additional contraindications:
Immunocompromised
Malignancy
Pregnancy
先前已打過 immunoglobulin
Malnutrition
打疫苗後，症狀之出現 死菌疫苗的症狀出現較早， 1~2 days
Time
Vaccine
<24 hours
HBV (Anti-HBV Ig)
>24 hours
BCG
3rd~5th day
HBV (1)
1st month
HBV (2)
2nd month
DPT, OPV
4th month
DPT, OPV
6th month
HBV (3), DPT, OPV
9th month
Measles
12th month
Chickenpox, HAV
1y3m
MMR, JVE
1y6m
DPT, OPV
2y3m
JVE
活菌有潛伏期，一般要 1~2 weeks 較特別的是 VZV, 要 2~8 weeks 才會出現 所以打了死菌疫苗後若是出現高燒超過 3 days 就要注意了！可能是疫苗以外的感染 引起的
32
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Vaccination 的 complications
Tenderness, swelling, redness, fever
Allergy, 尤其是 JEV 會造成 rash 為特別
Pertussis 的第一代疫苗會造成神經性的 complications: convulsion 等
Anaphylaxis: cyanosis, dyspnea, shock, coma. 一般最好在床邊備好 epinephrine 再施打
活菌疫苗 (live attenuated
死菌疫苗 (killed vaccine)
vaccine)
種類
優點
BCG, OPV, MMR, Chickenpox,
DTP, JEV, HAV, HBV, H. influenza
Yellow fever, Dengue fever,
type b, Influenza virus, Rabies,
Rotavirus, Cholera
Pneumococcus, Cholera
免疫反應較持久, 效果較佳
製備較容易, 不會引起感染, 安 全顧慮少, 比較不會受到外來抗 體干擾
缺點
安全性的顧慮較大 易受外來抗體影響：水痘、
免疫效力較低 , 常需注射多次, 免疫力無法持久
MMR Complication
1~2 週之後
1~2 天以內就會出現
出現的時間 contraindication Immunocompromised,
無
Malignancy (除水痘外), Pregnancy (天花), 先前已打過 immunoglobulin (IM 隔 3M, IV
隔 11M), Malnutrition 同時接種
皆可同時接種，如不同時至少
皆可同時接種，除了 JEV+DTP，
須間隔一個月。
怕引起神經系統過敏性副作用
BCG (Bacille Calmette-Guerin)
早產兒需>2500gm 才可以接種，皮內注射於左上臂三角肌中央部位，不可皮下注射，會引起 厲害的局部反應，此疫苗主要是減輕疾病嚴重度，對肺結核的保護力效果不佳。注射後會出現 輕微的局部反應不需要特別的處理，如果感染 TB 需以 isoniazid 治療三個月 Chickenpox (Varicella)
活性減毒疫苗，保護性抗體產生比率將近 100%，保護效益: 77% - 93%，持續時間可長達數十 年，副作用可能產生輕微水痘 (0-6%, 年齡愈小愈少發生)，終生潛伏: 可復發為帶狀泡疹, 但 發生率與嚴重度均低於自然感染，接種疫苗以後避免懷孕三個月 , 避免使用水楊酸製劑六週 (Reye syndrome) DTP (Diphtheria-Tetanus-Pertussis)
肌肉注射，接種在大腿前外側(嬰兒)或上臂三角肌(小孩)。DT 沒有含 pertussis(副作用較大，大 33
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人感染百日咳的機會較低 )，是專給<6y/o 且有進行性神經疾患的小孩打， Td 除了沒有百日咳 疫苗外，白喉的劑量也比較低，是給 >6/o 的大小孩打，因為過量的 diphtheria 疫苗在大小孩會 產生過度劇烈的症狀。DTP 的副作用主要是來自於 pertussis，詳細的就請大家在看書囉，有點 複雜。 目前有一種新的非細胞性百日咳疫苗 (acellular pertussis vaccine)，為純化俱保護力的抗原，去 除不必要菌體成份，減少副作用的發生，保護效果差不多。 HAV vaccine
兒童感染與衛生環境差較有關；純化自人類細胞株的病毒，肌肉注射，無肝功能異常的副作用 contraindication: 急性病症, 嚴重的心肺疾病 , 對疫苗有過敏反應 , 血小板低下 HBV vaccine
第一代是用帶原者的血漿純化抗原而製成，第二代則是用酵母菌選殖基因大量製造。 e 抗原陽 性母親：出生時注射免疫球蛋白，HBV vaccine 為肌肉或皮下注射於大腿前外側(嬰兒)或是上臂 三角肌(小孩)，已有抗體者再接種疫苗不會有特殊副作用。 衛生署公佈之禁忌如下：1.出生觀察 48 小時後認為嬰兒外表或內臟機能有不正常者； 2.出生 體重低於 2200 公克不可注射第一劑，早產兒出生一個月後即可注射； 3.有 apnea, SOB, jaundice, seizure 之病人；
4.congenital abnormaly。
H. influenza type B (Hib)
五歲以下兒童細菌感染 H. influenza 是重要的原因。Vaccine 是將
(capsular
polysaccharide)與蛋白抗原結合，免疫反應較強且有免疫記憶與免疫增強效應，主要是 B 細胞
的抗體反應，發燒等全身性副作用較少見 ; 局部腫痛 25%。國內因為感染率比西方國家低很 多，沒有 routine 的在施打，不過可以自費使用。 Influenza virus vaccine
流行性感冒病毒: A, B, C 三型, 變異性 A > B > C，平均每一至三年流行一次，疫苗僅含有 A (2) 型與 B (1) 型成份，每年接種一次，保護效益 : 70-90%，接種對象建議 65 歲以上、慢性心肺 疾病之病患，六個月以下的小孩因為免疫能力較差不建議使用。 JVE (Japanese Encephalitis Vaccine)
此疫苗由老鼠腦部細胞純化出來，皮下注射於上臂外側。感染原為病媒蚊，夏天易感染 9 歲以 下兒童，但感染年齡有逐漸提高的趨勢，如過敏可能產生蕁麻疹、多形性紅斑、 Stevens-Johnson syndrome contraindication：患有比感冒還嚴重的疾病者 , 如發高燒者不能使用。 MMR
皮下注射於上臂外側，保護效果大於 90%以上。rubella 懷孕早期可能導致胎兒先天性感染的 後遺症，一般注射後可能會出現關節痛， mumps 併發腮腺炎, 腦膜炎, 腦炎, 青春期可併發睪 丸炎或卵巢炎,measles 併發中耳炎, 肺炎, 腦炎 MMR contraindication
患有嚴重疾病者 , 但一般的感冒除外 免疫機能不全者 正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者
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孕婦 (三個月內避免懷孕 ) 接受免疫球蛋白治療者應間隔三至十一個月 對蛋白有立即型過敏反應 (麻疹疫苗不可使用因為是用雞胚胎製成 )
OPV (Oral Polio Vaccine)
對溫度很 sentitive，需存放在冰箱裡。 Onset：30 天到 6 個月。 口服的優點有: (1)產生腸道免疫力 (2)口服比注射容易實施 (3)民眾接受度高 (4)產生群體免 疫(herd immunization)因為是藉由糞便排出，接觸者也可以得到相同的效果 (5)在消滅小兒麻痺 上有實際的成效。 使用前後半小時不可飲水或進食， >18y/o，或有 diarrhea, 則不可服用。 打 Polio 得 polio 其有四型：(1)不明顯症狀 (2)肌肉疼痛 (3)麻痺型 (4)侵犯延腦 CSF： cell count 100~200, protein 與 sugar 上升一點點。 Pneumococcus
涵蓋 85-90% 以上的侵襲性菌種，保護效力與個人的免疫功能有關，免疫功能正常的成人與兩 歲以上兒童，保護效力 50-80%，兩歲以下不建議使用，效果五年或稍久。 建議接種對象為 > 65 歲之病患 Rotavirus vaccine
是小孩急性腸胃炎最主要的原因，發生的年齡多在五歲以下。目前已有一種四價輪狀病毒疫苗 上市(tetravalent rotavirus vaccine)，含有 G1~G4 血清型病毒，保護力約 49~68%，對於嚴重的 腹瀉為 69~91%，副作用為發燒。可與其他的疫苗一起使用，不建議使用在早產兒。 活菌可以和死菌疫苗同時接種，除了黃熱病+霍亂（國內沒有使用），與 OPV 所含三型病毒株 之間，但接種多次就可以克服。 四合一疫苗：MMR ＋Hib 五合一疫苗：MMR+Hib+IPV 六合一疫苗：MMR+Hib+IPV+HBV
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Most frequently asked questions
小兒 vaccination 的時間表〈必考〉？何為 vaccination 之 contraindication? 各 vaccines 的組 成為何？何為活菌？何為死菌？
如何判斷小兒已經脫水？ What are the signs of dehydration? VED (Vacuum extraction delivery)以真空吸引引產時，在 neonate 所產生的軟組織隆起叫什 麼？Caput Succedaneum
Neck mass 之 differential diagnosis?
How do you approach a patient?
If the child is crying, how do I perform auscultation?
Neonatal physical examination:
Birth weight, head circumference, body length, chest circumference
PE
Reflex
Heart sounds (5 sites are required to auscultate)
Remember to wash your hand
Status epilepsy 之 definition? Type?
When to irradiate a child’s blood?
How do you interpret stool/A, U/A, and B/A?
How to approach neutropenic fever?
小兒之 growth milestone? Developmental milestone? Breast milk 之好處？ 母奶比牛奶多了？
Diagnostic signs of intussusception?
(1) Barium enema coiled spring sign (2) Ultrasoundtubular appearance Pseudokidney sign Sandwich sign Target sign (3) clinical triad pain palpable sausage shaped mass jelly stool
Diarrhea 和 appendicitis 之鑑別診斷？吐和痛的時序關係。先痛再吐應是闌尾炎。
Drugs for a diarrhea patient 之用量？如何給？
Simple, complex seizure 之鑑別？
Hypotonia 和 weakness 之差別在哪？
Differential diagnosis of upper and lower motor neuron lesions?
Moro reflex: if one hand is not moving, then what do you do? Check palmar grasp reflex 36
