Transcript
Kompania Węglowa S.A.
………………………….…………………………….…….
………………………….……………………….
nazwa jednostki organizacyjnej
miejscowość, data
………………………….………………………………………….………….…….
………………………………………..……………….…….
nazwisko i imię pracownika
Nr PESEL
………………………….………………………………………….………….…….
………………………….………………………………………….………….…….
adres zameldowania
adres gospodarstwa domowego (jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
………………………….………………………………………….………….…….
………………………….………………………………………….………….…….
dział/oddział /nr stały
nr telefonu kontaktowego
D E K L A R A C J A W Ę G L O WA I.
dla pracowników
Deputat węglowy Ja niżej podpisana/y, w związku z przysługującym mi deputatem węglowym w oparciu o przepisy załącznika nr 15 do Porozumienia zawartego w dniu 20.12.2004 r. Zarządu KW S.A. z organizacjami związków zawodowych – tekst jednolity na dzień 19.12.2011 r. (z późn. zm.) deklaruję realizację deputatu węglowego od ……………. roku w następującej formie: * łącznie 8 ton węgla w sortymencie Orzech dla zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy lub proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy
1)
węgiel w naturze
………………. ton*
2)
ekwiwalent pieniężny
………………. ton*, wypłacany
W okresach miesięcznych
II.
(właściwe zaznaczyć krzyżykiem z prawej strony):
W dwóch ratach (I rata do 30.06., II rata do 30.11.)
W jednej racie (do 30.11.)
Przyjmuję do wiadomości, że:
− deklaracja węglowa jest obowiązująca na kolejne lata, − do zmiany sposobu realizacji deputatu węglowego (forma realizacji, kopalnia realizująca, miesiące realizacji, sortyment, tonaż) lub indywidualnej rekompensaty w kolejnym roku kalendarzowym, wymagane jest złożenie nowej deklaracji do dnia 30 listopada roku poprzedzającego, − realizacja pkt V.1 Deklaracji oznacza niewypłacanie rocznej indywidualnej rekompensaty w gotówce, − w przypadku zadeklarowania sortymentu innego niż Orzech, jego realizacja będzie uzależniona od możliwości produkcyjno–zbytowych tego sortymentu we wskazanej kopalni. III. Oświadczenie 1. Ja niżej podpisana/y oświadczam, że odebrany węgiel deputatowy zużyję w gospodarstwie domowym do celów opałowych. 2. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wykorzystanie węgla deputatowego do innych celów niż zadeklarowany w pkt 1 stanowić będzie naruszenie ustawy z dnia 6.12.2008 r. o podatku akcyzowym (Dz.U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626 z późn. zm.) wraz z przepisami wykonawczymi. IV. Realizacja deputatu węglowego w naturze 1.Deputat węglowy w naturze określony w pkt I.1zrealizuję w KWK / Ruch …………………………………..……………….
a)
w jednym sortymencie zgodnym z ofertą wskazanej do realizacji kopalni
Orzech
b) c)
Gruby
w miesiącach i ilościach
Groszek
Flotokoncentra t
Ekomiał:
Miał
Retopal, Pieklorz, Boruta
(zaznaczyć krzyżykiem z prawej strony wybrany sortyment):
Rokita
Muł
(podać iloś
węgla dla sortymentu Orzech z dokładnością do 0,1 tony):
I
Miesiąc
Kostka
Ekogroszek :
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Liczba ton
X
XI
XII
--
--
Ilość węgla deputatowego realizowana w innym sortymencie niż ORZECH będzie wynikać z pomnożenia wskazanej liczby ton przez współczynnik obliczony jako iloraz ceny węgla dla grupy sortymentów Orzech i ceny węgla wybranego przez pracownika sortymentu obowiązujących w kopalni w dniu wydania węgla wg cennika sprzedaży gotówkowej w wariancie drogowym (bez podatku akcyzowego) z uwzględnieniem obowiązującej stawki podatku VAT.
2.
V.
Wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia równowartości nienależnie pobranego deputatu węglowego wg stawki ekwiwalentu pieniężnego za węgiel deputatowy obowiązującej w KW S.A. w roku, za który deputat przysługuje w przypadku: a) rozwiązania umowy o pracę przed upływem okresu, za który otrzymałem deputat, b) urlopu bezpłatnego lub innego okresu nieuprawniającego do otrzymania deputatu. Indywidualna rekompensata 1.Na podstawie § 2 ust. 9 Załącznika Nr 15 do Porozumienia oświadczam, że należną roczną rekompensatę zrealizuję: (właściwe zaznaczyć krzyżykiem z prawej strony) Jednorazowo w formie węgla w naturze w sortymencie określonym w pkt IV.1a (dotyczy sortymentu innego niż Orzech w przypadku deklarowania pełnego rocznego wymiaru deputatu w naturze) W okresach miesięcznych
2.
Wpisać miesiąc realizacji: W dwóch ratach (I rata do 30.06., II rata do 30.11.)
W gotówce zgodnie z pkt 4 Aneksu nr 2 do Porozumienia W jednej racie (do 30.11.)
Wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia nienależnie pobranej rekompensaty w przypadku: a) rozwiązania umowy o pracę przed upływem okresu, za który otrzymałem rekompensatę, b) urlopu bezpłatnego lub innego okresu nieuprawniającego do otrzymania rekompensaty.
………………………….…………………………….……
………………………….…………………………….…….
data, podpis i pieczątka osoby przyjmującej deklarację
podpis pracownika
