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Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV Umsetzungshinweise für die Apotheke zum Modulvertrag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln von Versicherten der Allianz Private Krankenversicherungs-AG (APKV) Version 1.1 Stand: März 2012 DAV Deutscher Apothekerverband e.v. Berlin 2012 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Eigene Notizen Seite 2 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Inhaltsverzeichnis 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Organisatorische Vorbereitung Information über die Direktabrechnung Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung Beantragung der Direktabrechnung Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke Direktabrechnung im Detail Genehmigung durch die APKV Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz- Kunden Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die APKV an die Apotheke Rechnungsstellung an den APKV-Kunden durch die Apotheke Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung Seite 3 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages 1.1 Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Das Direktabrechnungsverfahren mit der Allianz Private Krankenversicherung (APKV) wurde etabliert, um Apotheken einen Schutz vor Forderungsausfällen bei hochpreisigen Arzneimitteln zu bieten. Gerade im Bereich der hochpreisigen Arzneimittel ( 750 Euro) ist es heute überwiegend üblich, dem Kunden in der Apotheke eine Rechnung zu stellen. Wenn es dann zu Zahlungsausfällen kommt, ist dies für jede Apotheke schmerzlich. Mit der Direktabrechnungs- Vereinbarung zwischen dem DAV und der APKV gewinnt die Apotheke unter bestimmten Voraussetzungen eine Zahlungssicherheit. Abweichend vom üblichen Direkt-Inkasso-Verfahren in der Apotheke mit privat versicherten Kunden, ist bei der Direktabrechnung vorgesehen, dass die Apotheke die Aufwendungen für genehmigte Arzneimittel /= 750 Euro direkt mit dem privaten Versicherer abrechnen kann. Hierzu ist ein Antrag durch den Versicherten und die Apotheke bei der APKV (je versicherter Person) zu stellen. Der Versicherte tritt die Ansprüche auf Aufwendungsersatz für diejenigen Arzneimittel, für die die Direktabrechnung vereinbart wurde, an die Apotheke ab. Die APKV entscheidet nach Prüfung über den Antrag auf Direktabrechnung. Bei positiver Bekundung kann künftig für die beantragten Arzneimittel oder wirkstoffgleichen Alternativen die Abrechnung direkt zwischen der Apotheke und der APKV erfolgen. Eine Direktabrechnung erfolgt in Ausnahmefällen auch dann, wenn auf einem Rezept neben genehmigten Arzneimittel andere Arzneimittel verordnet wurden oder wenn gleichzeitig mehrere Rezepte vorgelegt werden, die nur zum Teil genehmigte Arzneimittel enthalten. Beispielsweise könnte die Direktabrechnung aus folgenden Gründen für eine Apotheke attraktiv sein: der Kundenstamm weist APKV-Kunden auf, einige der APKV-Kunden beziehen Arzneimittel / = 750 Euro je Besuch, auf Basis eines vertrauensvollen Geschäftsverhältnisses stellt die Apotheke bereits heute privat versicherten Kunden eine Rechnung. 1.2 Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Anspruchsberechtigte Versicherte der APKV sind Personen die, einen Anspruch auf Aufwendungsersatz gegenüber der APKV aufgrund eines Krankheitskosten-Versicherungsvertrages mit der APKV haben, zum Zeitpunkt der Rezeptbelieferung über ein gültiges Versicherungsverhältnis mit der APKV ohne Leistungsausschluss verfügen, Rezepte über medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel erhalten, deren Summe (der Rezepte / des Rezeptes) 750 Euro übersteigt. Der Mindestrezeptwert gilt auch für Folgeverordnungen. Seite 4 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Hinweis: Bitte wägen Sie sehr genau die Vor- und Nachteile, die sich mit dem Beitritt zu diesem Vertrag ergeben, ab. Führen Sie eine genaue Analyse Ihres Kundenstammes durch. Die Apotheke erhält stets den Betrag, den die APKV Ihren Versicherten gezahlt hätte. Im schlimmsten Falle kann das bedeuten, dass die APKV die Krankheitskostenversicherung im Beispiel von Beitragsrückständen oder aus sonstigen Gründen mit dem Allianz- Kunden beendet oder ruht; hiervon könnte die Apotheke keine Kenntnis haben. Wenn der Apotheker dann das ihm vorgelegte Rezept beliefert (also nach Ende des Versicherungsschutzes des APKV-Kunden) bedeutet dies, dass keine Direktabrechnung für ein Rezept möglich ist. Der Apotheker muss sich insoweit an den Versicherten halten und hat ein gewisses Forderungsrisiko zu tragen. Wenn Sie der Vereinbarung mit der Allianz beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der Allianz, die die Voraussetzungen der Direktabrechnung (s. o.) erfüllen. Jederzeit kann die Direktabrechnung mit einem einzelnen Allianz-Versicherten gegenüber der Allianz widerrufen werden. Seite 5 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 2 Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung 2.1 Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Ein APKV-Versicherter möchte die Direktabrechnung vereinbaren. Hierzu berät die Apotheke den Allianz-Kunden und füllt mit ihm gemeinsam den Antrag auf Direktabrechnung aus (Anlage 2.2). Der Versicherte hat im Antrag die Arzneimittel zu bezeichnen, für die die Direktabrechnung gelten soll. Beim Ausfüllen berät die Apotheke den Versicherten. Der Antrag wird durch den Apotheker an die APKV zur Prüfung weitergeleitet. Die APKV prüft und informiert über das Ergebnis der Prüfung (Anlage 4) sowohl den Allianz-Versicherten als auch die Apotheke schriftlich. Nach erfolgter Zustimmung der APKV ist das Verfahren zulässig und gilt für künftige Ansprüche. Die Zusage für die Direktabrechnung zum jeweiligen Arzneimittel schließt auch wirkstoffgleiche Alternativen mit ein. Ab diesem Zeitpunkt kann die teilnehmende Apotheke Rezepte mit dem Einreichungsformular zur Direktabrechnung (Anlage 2.3) bei der APKV abrechnen. Die APKV prüft bei jeder Einreichung, ob die Voraussetzungen für eine Direktabrechnung vorliegen (gültige Mitgliedschaft, Leistungsausschlüsse, Beitragsrückstände etc.). Die APKV überweist der Apotheke den Versichertenanteil (Aufwendungsersatz zu dem die APKV gegenüber dem Versicherten gemäß Krankheitskostenversicherung verpflichtet ist) und teilt der Apotheke und dem Versicherten die Höhe der Erstattung mit (Anlage 5). Sofern die Aufwendungen zu 100% durch die APKV an die Apotheke erstattet wurden, erfolgt keine gesonderte schriftliche Information an die Apotheke. Die relevanten Informationen können der Überweisung entnommen werden. Der Vorgang gilt mit Überweisung als abgeschlossen. Die APKV überweist die Versicherungsleistungen auf das im Einreichungsformular benannte Konto des Apothekers. Erstattet die APKV die Aufwendungen nicht in voller Höhe, so ermittelt der Apotheker nach Information der APKV über die Höhe des Aufwendungsersatzes den noch ausstehenden Differenzbetrag. Der Differenzbetrag ist beim APKV-Kunden durch Rechnungsstellung einzufordern. Eine Übersicht über die einzelnen Arbeitsschritte der Direktabrechnung gibt die nachfolgende Abbildung. Seite 6 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 2.2 Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Die Dienstleistung beinhaltet folgende Arbeitsvorgänge in chronologischer Reihenfolge. Hinweise zu den einzelnen Positionen finden Sie auf den nachfolgenden Seiten. APKV-Kunde reicht Rezept in der Apotheke ein Verordnete AM sind grundsätzlich geeignet, um DA zu beantragen Apotheke identifiziert geeignete APKV- Kunden aus dem Apothekenkundenstamm Apotheke kann die APKV-Kunden über die DA-Möglichkeit ab dem nächsten Rezept beraten medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind /= 750 Euro Apotheke und APKV-Kunde möchten gemeinsam die DA beantragen Apotheke und APKV-Kunde füllen den Antrag auf DA (Anlage 2.2) aus APKV-Kunde = Unterschrift d. Versicherungsnehmers und Unterschrift der versicherten Person Apotheke = Kontaktdaten, Kto-Verbindung sowie AM und PZN der beantragten AM Apotheke und APKV-Kunde füllen die Kostenvereinbarung (Anlage 3) aus APKV-Kunde = Unterschrift des Versicherungsnehmers Apotheke sendet den Antrag auf DA (Anlage 2.2) an die APKV APKV informiert den Apotheker und den APKV-Kunden über die Erteilung oder Nichterteilung der Genehmigung der DA (Anlage 4) Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 1.2 Genehmigung wurde durch APKV nicht erteilt: Apotheker beliefert Rezept mit Sofortinkasso Seite 7 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 2.3 APKV-Kunde reicht Rezept über zur DA genehmigtes AM (Rezeptwert /= 750 Euro) in der Apotheke ein Apotheke füllt Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) aus APKV-Kunde bzw. empfangsberechtigte Person unterschreibt das Formular Apotheke übergibt AM an Kunden ohne Sofortinkasso Apotheke sendet Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) zusammen mit dem Originalbeleg des Rezeptes an APKV medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind Euro APKV prüft Voraussetzungen der DA und teilt Apotheke und APKV-Kunden die Erstattungshöhe mit (Anlage 5) Erstattung der Versicherungsleistung auf das Konto der Apotheke Sofern die APKV die Aufwendungen nur teilweise erstattet: Ermittlung des Differenzbetrages durch die Apotheke Erstellung einer Rechnung über den Differenzbetrag an APKV-Kunden (Anlage 6) Zahlungseingang / Inkasso für den Differenzbetrag verbuchen Hinweis: Bitte beachten Sie auch die möglichen Fallkonstellationen, die unter Punkt 5.3 näher beschrieben sind. Seite 8 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 3 Organisatorische Vorbereitung 3.1 Information über die Direktabrechnung Die APKV informiert ab 2. April 2012 tranchenweise ihre Kunden über die Möglichkeit der Direktabrechnung. Über ein persönliches Anschreiben mit beigelegtem Flyer (Anlage 1) erhalten die Versicherten Informationen zum Inhalt der Direktabrechnung und zum Verfahren allgemein. Die Information erfolgt parallel zur Information der Apotheken über diesen Vertrag. Der Landesapothekerverband führt eine Liste der beigetretenen Apotheken zum Vertrag. Diese Liste wird monatlich aktualisiert. Die Liste der beigetretenen Apotheken wird den Versicherten der Allianz öffentlich zugänglich gemacht unter: veröffentlicht. Am Vertrag beigetretene Apotheken sollen die APKV-Kunden, sofern dies angemessen und organisatorisch machbar ist, über die Möglichkeit der Direktabrechnung informieren. Insbesondere soll der Kunde im Rahmen der Direktabrechnung beim Ausfüllen der Anträge (Genehmigung und Einreichungsformular) beraten und unterstützt werden. 3.2 Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Am Vertrag interessierte Apotheken können diesem beitreten. Hierzu wurde eine entsprechende Beitrittserklärung erstellt (Anlage 2.1). Die Teilnahme zum Vertrag erklärt die Apotheke gegenüber ihrem zuständigen Landesapothekerverband. Den Beitritt können ausschließlich Apotheken erklären, die Mitglied in einem Landesapothekerverband sind. Die beigetretene Apotheke lässt die jeweils gültige Fassung des Vertrages gegen sich gelten. Seite 9 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 4 Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung 4.1 Gegenstand der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung sind Aufwendungen von APKV-Versicherten für: medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel Rezepte, deren Einzelwert /= 750 Euro beträgt oder Rezepte, deren Summe (bei gleichzeitiger Vorlage in der Apotheke) /= 750 Euro beträgt Der Wert des Rezepts stellt die Summe der Apothekenabgabepreise einschließlich Umsatzsteuer dar. Mit Beantragung der Direktabrechnung für einzelne Arzneimittel vereinbart der Versicherte mit dem teilnehmenden Apotheker, dass der Versicherte seine künftigen Ansprüche auf Aufwendungsersatz gegenüber der APKV für diese Arzneimittel bzw. wirkstoffgleiche Alternativen aus der Krankheitskostenversicherung für die versicherte Person abtritt. 4.2 Beantragung der Direktabrechnung Die Direktabrechnung kann der Versicherte mit Hilfe des Antrags auf Direktabrechnung (Anlage 2.2) bei der APKV beantragen. Der Apotheker hält dazu den Antrag auf Direktabrechnung bereit und unterstützt den Versicherten beim Ausfüllen des Antrags. Der Antrag auf Direktabrechnung liegt diesem Dokument als Kopiervorlage (Anlage 2.2) bei. Teilnehmende Apotheken können ihn aber auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapothekerverbandes herunterladen. Im Antrag auf Direktabrechnung haben der Allianz-Versicherte und auch die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Als Apotheke achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht. Versicherungsnummer Name des Versicherungsnehmers ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, jedoch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben) Unterschrift des Versicherungsnehmers, dass er die DA wünscht und seine Ansprüche an die Apotheke abtritt Unterschrift der versicherten Person (Versicherungsnehmer oder versicherte Person 16 Jahre) zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Seite 10 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Sollte die versicherte Person nicht bei der Beantragung der Direktabrechnung anwesend sein, so geben Sie bitte den Antrag auf Direktabrechnung dem Versicherten mit nach Hause. Die Unterschriften sind zwingende Parameter im Genehmigungsverfahren. Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name des Apothekers Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts) Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke Am Ende des Formulars trägt die Apotheke die Arzneimittel ein, für die die Direktabrechnung gelten soll. Bezeichnung des Arzneimittels Pharmazentralnummer (PZN) Nachdem die Apotheke alle Angaben auf Vollständigkeit geprüft hat, sendet sie diese an: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin. 4.3 Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke Die Direktabrechnung erfolgt in dem Umfang, zu dem die APKV dem Versicherten zum Aufwendungsersatz verpflichtet ist. Insbesondere erfolgt keine bzw. nur eine anteilige Auszahlung an die Apotheke sofern eine Selbstbeteiligung vereinbart wurde Wir empfehlen den Apotheken, zusätzlich zum Antrag auf Direktabrechnung, der an die APKV gesendet wird, das Formular Kostenvereinbarung, das diesem Dokument als Muster beigefügt ist (Anlage 3), vom Kunden unterschreiben zu lassen. Das Dokument erstellen Sie bitte in zweifacher Ausfertigung. Ein Exemplar händigt die Apotheke dem Kunden aus. Das zweite Dokument verbleibt in der Apotheke. Die Aufbewahrung erfolgt in einem Sonderordner. Der Allianz-Kunde bestätigt auf dem Dokument mit seiner Unterschrift, dass ggf. entstehende Kosten, die die APKV nicht trägt, selbst gegen Rechnung der Apotheke zu zahlen sind. Mit Hilfe des Formulars und dem Anerkenntnis durch die Unterschrift des Versicherten wird dem Kunden dieser Tatbestand eindringlich verdeutlicht. Seite 11 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 5 Direktabrechnung im Detail 5.1 Genehmigung durch die APKV Nach Prüfung des Antrags auf Direktabrechnung durch die APKV erhalten sowohl der Versicherte als auch die Apotheke eine Information, ob und für welche Arzneimittel bzw. wirkstoffgleichen Präparate die Direktabrechnung Anwendung findet. Die Genehmigung beinhaltet nur die Information, ob eine Erstattungsfähigkeit dem Grunde nach gegeben ist. Eine Erstattungsfähigkeit der Höhe nach erfolgt zum Zeitpunkt der Genehmigung noch nicht durch die APKV. Die Muster der Genehmigungsschreiben der APKV an die Apotheke finden Sie anliegend (Anlage 4.1 und 4.2). 5.2 Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Nach Genehmigung der Direktabrechnung durch die APKV können die künftigen Rezepte mit einem Wert für erstattungsfähige, medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel /= 750 Euro direkt mit der APKV abgerechnet werden. Zur Abrechnung nutzt die Apotheke das Einreichungsformular für die Direktabrechnung (Anlage 2.3). Auf dem Einreichungsformular für Direktabrechnung haben erneut der Allianz-Versicherte und auch die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht. Hierbei handelt es sich um: Versicherungsnummer Name des Versicherungsnehmers ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, jedoch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben) und Unterschrift (der Person, die die Arzneimittel in Empfang genommen hat) Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name des Apothekers Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts) Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke Sofern Sie die Möglichkeit haben, mit der Software eine Rechnungsnummer zu erstellen, die für die korrekte Zuordnung der Zahlung bei Überweisung auf das Konto der Apotheke notwendig ist, so wird auch diese auf dem Dokument notiert. Seite 12 von 16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Rechnungsnummer der Apotheke Zusammen mit den Originalrezepten leitet die Apotheke das Einreichungsformular an folgende Adresse weiter: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin. 5.3 Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz-Kunden Nachdem die Genehmigung erteilt und das Einreichungsformular ausgefüllt ist, können die medizinisch notwendigen, ärztlich verordneten Arzneimittel an den Kunden übergeben werden. Die nachfolgende Übersicht gibt eine Aufstellung über mögliche Fallkonstellationen und deren Lösungsmöglichkeit. Fallbeschreibung Die APKV erhält von der Apotheke das Einreichungsformular mit den Originalrezepten. Der APKV liegt jedoch kein Antrag auf Direktabrechnung vor. Lösung Die APKV rechnet die Rezepte mit dem Allianzkunden direkt ab. Der Kunde und auch die Apotheke werden über den fehlenden Antrag auf Direktabrechnung informiert. Es erfolgt der Hinweis, dass für Folgeverordnungen die Direktabrechnung zu beantragen ist. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Die APKV erhält von der Apotheke den Antrag auf Direktabrechnung und die belieferten Originalrezepte. Das Einreichungsformular ist nicht beigefügt. Die Direktabrechnung ist durch die APKV noch nicht genehmigt. Die eingereichten Rezepte rechnet die Allianz direkt mit dem Kunden ab. Die APKV prüft den Antrag auf Direktabrechnung und informiert den Kunden und die Apotheke über das Ergebnis. Es erfolgt der Hinweis, dass die Direktabrechnung erst ab der Folgeverordnung Anwendung findet. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Der Rezeptwert bzw. die Summe der Rezeptwerte liege
