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ESCALAS DE RIESGO QUIRÚRGICO 1 CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO ASA I SANO Sano <70ª (0.06-0.08) II CONTROLADO Enfermedad sistémica leve, noincapacitante, o >70ª (0.27-0.4) III INCAPACITADO Enfermedad sistémica grave, sinriesgo inmediato para la vida (1.8-4.3) IV AMENAZADO Enfermedad sistémica grave, conriesgo inmediato para la vida (7.8-23) V MORIBUNDO Expectativa de vida <24hrs (9.4-51) VI DONANTE Donante de órganos CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES POR EL MOMENTO DE SU REALIZACIÓN CEPOD 1 ELECTIVA Aquella cirugía en la que, tanto cirujano como paciente se preparan yprograman para ella (CCL) CEPOD 2 PROGRAMADA Cirugía que es necesaria realizarla dentro de las siguientes 24hrs pero no concarácter de urgente (Cesárea por DCP sin sufrimiento fetal). CEPOD 3 URGENTE Cirugía lo más pronto posible después de la resucitación (hidroelectrolítica,cardiopulmonar). (Obstrucción intestinal) CEPOD 4 INMEDIATA Cirugía y resucitación cardiopulmonar simultáneas (Ruptura de aneurismaaórtico) Cirugías no mayores de 1 hora, generalmente. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO. JOHNS HOPKINS RIESGO INVASIÓN SANGRADO INCLUYE EXCLUYE1 Mínimo Mínima Mínimo Biopsia mamaria, resección de lesiones cutáneas,miringotomía, histeroscopia, cistoscopia, vasectomía,circuncisión, broncoscopia.Exposición de órganos internos, reparación de estructurasvasculares o nerviosas, colocación de prótesis o necesidadde cuidado postoperatorio en UCI. 2 Leve Moderada <500ml Laparoscopias diagnósticas, dilatación y curetajes,ligadura de trompas uterinas, tonsilectomía,adenoidectomía, herniorrafia umbilical, septoplastia,biopsia percutánea pulmonar, colecistectomíalaparoscópica.Exposición de órganos internos, reparación de estructurasvasculares o nerviosas, colocación de prótesis o necesidadde cuidado postoperatorio en UCI. 3 Moderado Significativa 500-1500ml Tiroidectomía, histerectomía, miomectomía,colecistectomía, laminectomía, reemplazo de rodillao cadera, nefrectomía, procedimiento laparoscópicomayor, resección o reconstrucción de tractodigestivo.Cirugía de tórax o abdomen abierto, reparación vascularmayor, cuidado postoperatorio en UCI. 4 Alto Alta >1500ml Reconstrucciones ortopédicas mayores,reconstrucción del tracto gastrointestinal, cirugíagenitourinaria mayor como prostatectomíaretropúbica, reparación vascular mayor.Cirugía de tórax o abdomen abierto, cuidadopostoperatorio en UCI. 5 Crítico Alta >1500ml Procedimientos cardio-torácicos, intracraneanos,procedimientos mayores orofaríngeos, cirugíavascular mayor. Requiere manejo postoperatorio enUCI.1 Para la elaboración de la escala de riesgo quirúrgico (SRS) se recogieron los datos de 3.144 pacientes con una mortalidad durante su estancia hospitalaria del 0,4%, confeccionándose laescala, que fue validada de manera prospectiva en 2.780 pacientes adicionales, dando el valor de un punto a cada grado de las clasificaciones (excepto ASA VI) estableciéndose el punto decorte en un valor de SRS>8, donde la mortalidad aumentaba de manera significativa. Modificado de Br J Surg. 2002; 89:763-8 VALORACIÓN DE VÍA AÉREA MALLAMPATI MODIFICADA sens 60%, esp 70%, vpp 13% I Visibilidad del paladar blando,úvula y pilares amigdalinos.II Visibilidad de paladar blando yúvula.III Visibilidad del paladar blando ybase de la úvula.IV Imposibilidad para ver elpaladar blando. SAVVA sens 80%, esp 85% vpp 27% I >13cmII 12-13cmIII 11-12cmIV <11cm ESTADO FUNCIONAL VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL NYHA MET’s CAPACIDAD FUNCIONAL DETERIORO RESPIRATORIO1 Asintomático 10-13 Buena 1 CFV y FEV1 >80%2 Disnea de grandes esfuerzos 5-9 Regular 2 CFV y FEV1 60-79%3 Disnea de pequeños esfuerzos 4-3 Mala 3 CFV y FEV1 41-59%4 Disnea en reposo 2-1 Crítica 4 CFV y FEV1 <40% RIESGO HEMORRÁGICO 2 VALORES CRÍTICOS EN BH Y TP’s HEMODERIVADOS Hematocrito <30%1 PG aumenta 4-5% el hematocrito, transfusión 1mlx1ml si se supera elsangrado permisible 3 o 17% de volumen sanguíneo circulante 4 .Plaquetas <60mil 1 CP se transfunde por cada 10kg de peso ideal, aumenta 10mil plaquetas.INR >1.31 PFC se transfunde por cada 3 PG, o 20ml por kg de peso ideal, valoraradministración de vitamina k. 2 En base al sangrado previsto por la clasificación John Hopkins. 3 Se calcula mediante la fórmula de Gross (Volumen de pérdida sanguínea permisible = [(Volumen circulante sanguíneo)(Hematocrito inicial – Hematocrito crítico)] / Promedio de losHematocritos). 4 Se calcula mediante la fórmula de Devine modificada (HOMBRES = 50kg + [(altura en cm -150)(0.92)] y MUJERES = 45.5kg + [(altura en cm -150)(0.92)] ). DISTANCIA INTERINCISIVOS Adoncia: Medir la distancia entre la encíasuperior e inferior a nivel de la línea media. I >3cmII 2.6-3cmIII 2-2.5cmIV <2cm BELLHOUSE-DORÉ I NingunaII 1/3III 2/3IV Completa RIESGO TROMBOEMBÓLICO VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO FACTORES MENORES FACTORES INTERMEDIOS FACTORES MAYORES INTERPRETACIÓN1 Sexo Femenino 5 Cardiomegalia o FA 15 Cirugía cadera<5 Riesgo mínimo1 ≥50 años 5 Arteritis 15 Cirugía fémur1 Sobrepeso >20% 5 Flebitis 15 Cirugía próstata5-14 Riesgo moderado1 Cardiopatía 5 Insuf Venosa MsPs1 Neuropatía 5 Neoplasia Maligna≥15 Riesgo elevado1 Diabetes Mellitus 5 Cirugía >3hrs1 Tx Estrógenos/Progest 5 TEP previa1 Reposo prolongado1 Cirugía <3hrs RIESGO CARDIOVASCULAR JNC 7 CATEGORIA TENSIÓN ARTERIAL (mmHg)Normal <120/<80Pre-hipertensión 120-139/80-89Hipertensión 1 140-159/90-99Hipertensión 2 ≥160/≥100 EAGLE solicitud de pruebas cardio-diagnósticas>70 años 1Diabetes 1Angina 1Ondas Q en EKG 1Arritmias Ventriculares 1INTERPRETACIÓN<1 No solicitar pruebas diagnósticas1-2 Solicitar pruebas diagnósticas≥3 Solicitar angiografía PREDICTORES CLÍNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO ALTO MODERADO BAJO -Síndromes coronarios inestables (infartode miocardio reciente con isquemiaresidual significativa; angina inestable óangina crónica severa clase III/IV-)-Insuficiencia cardíaca descompensada.-Arritmias severas (bloqueo AV de altogrado, arritmias ventricularessintomáticas en presencia de cardiopatía,arritmias supraventriculares con altarespuesta ventricular)-Enfermedad valvular severa-Angina crónica clase III.-Antecedente de infarto de miocardio ópresencia de ondas Q en el ECG.-Antecedente de ICC-Diabetes Mellitus-<4 Mets-Edad avanzada.-ECG anormal (hipertrofia de VI, bloqueode rama izquierda, alteraciones del ST-T,ritmo no sinusal-Hipertensión arterial no controlada-EVC-IRC CLASIFICACIÓN POR IMC (kg/m2)Insuficiente <18.5Normal 18.5-24.9Sobrepeso I 25-26.9Sobrepeso II 27-29.9Obesidad I 30-34.9Obesidad II 35-39.9Obesidad mórbida 40-49.9Obesidad extrema >50 FACTORES DE RIESGO DE LEE Cardiopatía isquémica 1 1 factor. 0.9% Eventos cardiacos2 factores 7% Eventos cardiacos≥3 factores ≥11% Eventos cardiacosICC 1EVC 1Cirugía de alto riesgo 1Tx. Insulina preoperatoria 1Creatinina >2mg/dl 1 RIESGO PULMONAR TORRINGTON Y HENDERSON Espirómetro 0-4 puntos INTERPRETACIÓNCVF <50% 1 0-3 Riesgo Bajo4-6 Riesgo Moderado>7 Riesgo AltoVEF 65-75% 150-65% 2<50% 3Edad >65 1IMC >45 1Cirugía torácica 2Abdomen alto 2Neumopatía 1Fumador (últimos 2 meses) 1Síntomas respiratorios 1Neuropatía 1 RIESGO RENAL RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage Kidney Disease)INTERPRETACIÓN INDICE DE FILTRACION GLOMERULAR GASTO URINARIORiesgo Creatinina sérica x 1.5 o disminución del índice defiltración glomerular (IFG) > 25%<5 mL/kg/hr por 6hrsLesión Incremento creatinina x 2 o disminución del IFG >50%<5 mL/kg/hr por 12hrsFalla Incremento creatinina x 3, IFG >75%, o creatinina >4mg/dL<3 mL/kg/hr sostenido por 24hrs oanuria por 12hrsPérdida de función Falla renal persistente: pérdida completa de la función por > de 4 semanas Enfermedad renal terminal Enfermedad renal terminal: más de 3 meses RIESGO HEPÁTICO Utilizar el puntaje MELD = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43.>18 Alto riesgo17-14 Media de supervivencia <90 días con TIPS ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts). Entre menor puntaje, mejor pronóstico.
