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Ficha de investigación clínico-epidemiológica
Semana epidemiológica N°
para la vigilancia Dengue, Chikungunya, Zika y otras arbovirosis I.
DATOS DATOS GENE GENERALE RALES: S:
1. Subsistema de vigilancia
a. Definición de casos b. Vigilancia centinela* c. Vigilancia de febriles**
al que pertenece 3. Dirección de Salud:
(*) Solo para EESS centinela. (**) Solo en investigacion en caso de incremento.
4. Red
6. Institucion de salud:
MINSA
2. Fecha de investigación:
No t a:
Dia Mes
Año
5.EESS notificante
EsSalud
Sanidad PNP
Sanidad FA
Privados
Otro
Estos datos deben registrarse para todos los febriles y los casos
II. DATOS DATOS DEL DEL PACIE PACIENTE NTE 7. H.Clínica N°
8. Telefono/Celular del paciente
M F 9.
A. Paterno
A. Materno
14. Departamento 18. Gestante
Nombres
15. Provincia
Si
10. DNI/Pasaporte
16. Distrito
12.Género
17. Localidad (AH, Urb, Resid, etc)
19. Edad gestacional:
No
11.Edad (años)
13. Ocupación
17. Dirección
Semanas
Registrar los datos solo para los casos que cumplen la definicion de caso
IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
20. ¿Dónde estuvo e enn las úl últimas do dos se semanas (1 (14 ddiias) an antes de de enfermar?
Si viajó fuera de Perú, incluso en linea de frontera pase a la 27.
1. 2.21. Direccion
24. Distrito
22. Referencia.
23. Localidad
25. Provincia
del 27. País donde estuvo.
28. Estado/Departamento/provincia del país donde estuvo
30. Tuvo dengue anteriormente:
Si
al 29. Fecha de permanencia:
31. Año
No
26. Departamento
32. Recibio vacuna antiamarílica: ca:
Si Si
No
33. Año de aplicación vacuna contra la Fiebre amarilla: V. DATOS DATOS CLIN CLINIC ICOS OS
En el caso del febril solo debe registrarse la fecha de inicio de sintomas y la fecha de toma de muestra
34. Fecha de inicio de síntomas:
Dia
35. Fecha de toma primera muestra 36. Fecha de toma segunda muestra
Mes Año
Dia 37. Si Si gn gn os os y s ín ín to to ma mas f re rec ue uen te tes
38. Si Si gn gn os os d e al ar ar ma ma (d (d en en gu gu e) e)
Fiebre T º C Artralgias/ artritis Poliartralgias Mialgias Cefalea Dolor retroocular Dolor lumbar Erupción cutánea (exantema, rash) Conjuntivitis /hiperemia conjuntival (ojor rojos) Náuseas Vomitos Diarrea
Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Sangrado de piel y mucosas (petequias, equimosis y eistaxis) Hepatomegalia > 2 cm
V.
Especifique : …………… 41. Sangrado grave
Hematemesis Melena (deposiciones negras) Ginecorragia voluminosa Hematuria macroscópica (orina roja)
Acumulacion de liquidos: ascitis o derrame pleural o pericardico)
Otros sangrados: ………………………
Disminucion de plaquetas (…………/mm 3)
42. Escala de Glasgow
Dengue grave 39. Escape importante de plasma con:
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal Total
Pulso débil e indetectable Taquicardia Extremidades frías o cianóticas Presion arterial media (menos de 65 Hgmm)
46. Fecha hospitalizacion 47. Fecha defunción 48. Fecha de alta
48. Fecha referencia Día
VI.
EXAMENE EXAMENES S DE LABORATORI LABORATORIO O
Mes
Año
En áreas nuevas de transmisión tomar muestras hasta confirmar el brote, luego solo a grupos de riesgo y a formas graves.
50. Tiempo de enfermedad al momento de la toma de muestra: 51. Prueba solicitada
1= 52. Fecha de resultado
a. ELISA NS1-Dengue b. PCR-RT c. Aislamiento viral d. ELISA IgM (1era muestra) e. ELISA IgM (2da muestra) f. Muestra de tejido para inmunohistoquímica 55. Órgano
(1-4) (1-6) (1-5)
Solo para casos hospitalizados
EVOLUCI EVOLUCION ON DE CASOS CASOS GRAVES GRAVES Y DATOS DATOS DE DE EGRESO EGRESO 43. Fue hospitalizado . alleci 45. Salió de alta 46. Fue referido
a. b. c. d. e. f.
≤
5 días
2= 6 ≥ días
En los febriles solo tomar en ≤ 5 días
Resultado Positiv o Negativ o
53.
54 Agente etiológico
a. b. c. d. e. f.
……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../…….
Riñón= 1, Hígado = 2, Otro: ……………………….. =3.
VII. CLASIFICACIÓN FINAL
Descartar un caso con una segunda muestra después de los 10 días de enfermedad. So s pe pec ho ho s o
Co n f ir ir m ad o
Des ca car t ad ad o
56. Dengue sin signos de alarma 57. Dengue con signos de alarma 58. Dengue grave 59. Chikungunya 60. Zika
61. En caso de que sea un caso descartado y no es
ninguno de los lista, indicar el resultado final: Fiebre amarilla Leptospirosis Otro: ………….
VIII. PROCEDENCIA DEL CASO 62. Caso autóctono
Si
No
63. Caso importado:
Naci Nacion onal al=1, = 1,
In Inte tern rnac acio iona nal= l=2. 2. 64. Departamento / País
IX.
A ño
40. Compromiso grave de organos
Incremento del hematocrito (……….%)
Otros ………………………
Mes
OBSERVACIONES
X. INVESTIGADOR
Nombre de la persona responsable Cargo: Celular: …………………………
Firma y Sello
