Transcript
(Pieczęć firmowa Wykonawcy) załącznik nr 1 do ogłoszenia Nr K-DZP.362.2.137.2016 FORMULARZ OFERTOWY (wraz z oświadczeniami Wykonawcy)
Wykonawca : 1. Zarejestrowana nazwa firmy oraz forma prawna Wykonawcy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ 2. Zarejestrowany adres Wykonawcy: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 3. Nr KRS lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej nr PESEL: ............................................................................................................................................................... 4. REGON: ............................................................. 5. NIP: .......................................................... 6. Numer tel/fax: ...................................…….. 7. E-mail: ....................................................... 8. Rachunek bankowy: ............................................................................................................................. W odpowiedzi na ogłoszenie na usługę przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań lekarskich oraz wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w projektach „STAŻE NA START” dla Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu: - zobowiązujemy się do wykonania zamówienia zgodnie z wymaganiami wskazanymi w Warunkach wykonania usługi (załącznik nr 3). - oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją udostępnioną przez Zamawiającego, nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty. - oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Warunkach wykonania usługi (załącznik nr 3) oraz nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na postawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 Ustawy Pzp i zobowiązujemy się dostarczyć wymagane przez Zamawiającego dokumenty na jego wezwanie. - wyrażamy zgodę na warunki płatności określone w Warunkach wykonania usługi (załącznik nr 3) do ogłoszenia.
-oświadczamy, że: a. spełniamy w całości warunki udziału określone w niniejszym postępowaniu b. zrealizujemy w całości własnym staraniem usługę przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań lekarskich oraz wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w projektach „STAŻE NA START” Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu - oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. - w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w postępowaniu oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. - oferujemy wykonanie zamówienia - usługi przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań lekarskich oraz wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w programie „STAŻE NA START” Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu: za cenę brutto ..........................................PLN (słownie : ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................) w tym podatek VAT ................................% tj. kwota ............................................ PLN (słownie : ......................................................................................................................................................................) cena netto : .........................................PLN (słownie : ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................) Osoba/y wyznaczona/e do współpracy z Zamawiającym przy realizacji umowy : (nr tel., faksu , e – mail) ………………………………………………………………………………………………………….………………………………. Wrocław, dnia .......... 2016 r. ......................................................... Czytelny podpis (lub nieczytelny wraz z pieczątką imienną) osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającym pełnomocnictwo
