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  Historia de los Hospitales Diurnos Dr. Patricio Olivos A .   Introducción .Entre los avances de la psiquiatría en estas últimas décadas,quizás la evolución más importante concierne a los principiosmismos de la función psiquiátrica y sus relaciones con el conjuntode la sociedad. Me ha parecido importante presentarsumariamente la historia de los Hospitales Diurnos (HD), porqueson estructuras terapéuticas surgidas dentro de esta evolución yporque su historia permite reconocer ciertas etapas que señalan ala vez los cambios de la inserción de la psiquatría en la sociedad ylas modificaciones tácnicas de los recursos terapéuticos.Podemos definir al HD como un lugar que propone un proyectoterapéutico a enfermos que llega ahí cada día. Una característicafundamental es la alternancia del paciente entre este ambienteterapéutico y su medio habitual o familiar, y que le significan alpaciente cierta tensión, esfuerzo y participación más o menosactiva para cumplir con el contrato terapéutico, y al equipoterapéutico la posibilidad de trabajar en lo que Glaser ha llamado"la resonancia entre el individuo y su entorno".La aparición del HD testimonia el hecho de que, por lo menos parauna parte de los pacientes mentales, la actitud segregativa ha sidoreemplazada por un proyecto terapéutico que intenta reintegrarlosocialmente, gracias a la transformación de las instituciones, lacontinuidad de la acción médica y la multiplicación de nuevasmodalidades terapéuticas.El HD no constituye una técnica específica, sino representa unamodalidad particular de aplicación de las técnicas utilizadas en unperíodo dado. Pueden así describirse tendencias biológicas, deterapias físicas, de psicoterapia individual y de grupo, de terapiasambientales y de terapia familiar en el curso de su evolución.Utilizando estas modalidades terapéuticas los HD optan entre unaperspectiva de recuperación, como HD para cuidados intensivos ouna perspectiva de readaptación o rehabilitación.Con estas orientaciones básicas y porque las primeras experiencias  de hospitalizaciones diurnas en psiquiatría fueron interesantes, sesuscitó la creación de un número creciente de HD con una grandiversidad de concepciones y realizaciones, y con evoluciones averces divergentes en función de las características nacionales olocales de la organización psiquiátrica. Reseñaremos a grandesrasgos esta historia. La historia .En primer lugar, llama la atención que la hospitalización a tiempoparcial sea una forma reciente de tratamiento psiquiátrico, puestoque en otras áreas, como la educación, en que se busca tambiénun cambio en el sujeto en vista de una adecuada integración, seusan preferentemente intervenciones a tiempo parcial. Parece éstoser un índice del carácter fundamentalmente segregativo que hatenido la función psiquiátrica.En 1932, en Moscú, comenzó a funcionar el primer hospital diurnoy, aunque se cita a Boyle en el Hospital Chichester de Howe, y aWoodall en Boston por ese mismo período, esas experiencias nodejaron rastros. Y no fue sino hasta después de la Segunda GuerraMundial que en la psiquiatría occidental Cameron en Montreal yBierer en Londres inauguraron -en 1946- "una fórmulaexperimental de hospitalización para los enfermos mentales". Deahí, y hasta 1960, los HD se desarrollaron lentamente (salvo enGran Bretaña con su Servicio Nacional de Salud), hasta que acomienzos de la década de los 60 la mayoría de los paísesinduatrializados adoptaron una teoría de conjunto en relación conel cuidado de los enfermos mentales: la psiquiatría en lacomunidad o, en Francia, la política de sector. Período de 1932 a 1960 .A. Experiencia soviética  A comienzos de la década del 30 la Unión Soviética se lanzó a laindustrialización intensiva, considerada instrumento privilegiado dela edificación del socialismo. Esto significó un crecimientoconsiderable de la población urbana y mucha atención sobre loscambios y problemas que el nuevo sistema traía sobre la mano deobra. En materia de salud mental el esfuerzo se puso endesarrollar el sistema extrahospitalario. Por iniciativa de Bekhterev  se habían organizado servicios de convalescencia para neuróticosfuera de los hospitales psiquiátricos, y Dzhagarov señaló que lospsiquiatras debían encarar entonces los problemas de los pacientespsicóticos, para los que propuso una nueva solución: "lahospitalización semipermanente", es decir no hacer venir a losenfermos sino durante la jornada de trabajo, y dejarlos el resto detiempo en su atmósfera familiar habitual. Una razón imperiosa quelo llevó a desarrollar esta nueva modalidad terapéutica había sido"la necesidad extrema de camas y la sobrepoblación de nuestrohospital" (Dzhagarov era el médico jefe del primer hospitalpsiquiátrico de Moscú). Además planteaba que "usando métodosterapéuticos modernos éste da un servicio médico no sólo másbarato sino que también libera una cantidad importante depersonal y disminuye la crisis actual de personal con unacalificación como enfermeros y auxiliares".Este HD fue concebido y organizado para el trabajo como terapia,y su misión médica consistía en "más allá de los objetivospuramente terapéuticos, resocializar a los enfermos y reintegrarlosa la vida cotidiana", es decir, hacerlos trabajadores activos.Recibía a pacientes psicóticos calmados y cooperadores, que enturnos de mañana y/o tarde recibían tratamiento médico ytrabajaban en talleres guiados por monitores, talleres que debíanautosustentarse económicamente. El médico y la asistente socialmantenían contacto regular con las familias, tendientes aordenarlas en un sentido positivo.El artículo de Dzhagarov, publicado en 1937, no tuvo influenciainmediata en el mundo occidental, donde fue descubierto bastantemás tarde. En Rusia, en cambio, el modelo actual del HD conservalas principales características del primer HD de Moscú.B. Experiencias anglosajonas .En 1946 Cameron en Montreal y Bierer en Londres presentaron,con meses de intervalo e independientemente uno del otro, sushipótesis de trabajo sobre el HD.Cameron, en el Allan memorial Institute, Servicio de Psiquiatría deun hospital general de Montreal, concibió el HD en estrecharelación con el servicio de hospitalización a tiempo completo ycomo un sistema terapéutico eficaz y económico destinado a todos  los pacientes que no requerían imprescindiblemente la internaciónpor un comportamiento perturbador, y que fueran capaces deviajar al HD y de seguir viviendo en su casa durante eltratamiento.En su inicio, Cameron planteó como principio general que el HDdisponía de todas las formas de tratamiento físico, salvo comasinsulínicos profundos. Pero enfatizaba que "los principales métodosterapéuticos utilizados en el HD son los psicoterapéuticos". En unsector se efectuaban los tratamientos físicos; en otro, las técnicasgrupales. Se hacía también psicoterapia individual. Afirmaba que"es muy importante conservar al grupo de enfermos en su formamás constructiva, e introducir e integrar a los nuevos enfermos algrupo lo más rápidamente posible". Para Cameron, se trataba deevitar los efectos nefastos del hospital psiquiátrico clásico "en quela responsabilidad del bienestar del enfermo se encuentra, enparte, en manos del paciente mismo; en otra en los demásenfermos, y una tercera parte en manos del personal".Bierer, en 1941, publicó un artículo titulado: "Un Club SocialAutodirigido por los pacientes en un Hospital Psiquiátrico Público".Había abierto este club en el Hospital Psiquiátrico RUnwell con laintención de cambiar el clima del hospital y "pensando en quemuchos de los que vienen al hospital tienen dos problemasprincipales en común: el de la ocupación y el de las relacionessociales". Al parecer, por la dificultad en reformar el hospital en1944-45, hizo comprar y reparar dos casas en Hampstead,dañadas por la guerra, y creó el "Centro de Psicoterapia Social",que fue integrado en 1948 al Servicio Nacional de Salud: Estefuncionaba básicamente sobre los principios de la ComunidadTerapéutica, poniendo el acento en la cooperación y el trabajo deequipo de los enfermos y el personal. Bierer, con el término de"democracia guiada", propuso un modo de funcionamientodemocrático con el liderazgo del equipo terapéutico, en oposición alos modos autoritario y anárquico. En 1954 inauguró un nuevo HDen Marlborough, concebido como un "centro de tratamientoindependiente que influenciara al conjunto de la comunidad,ofreciéndole de manera concentrada todos los tratmientos yservicios psiquiátricos". Su objetivo era "proveer la forma detratamiento más económica para todos los tipos de enfermedadesmentales, con la excepción de algunos enfermos muy seniles o  muy violentos". Para ello cuenta, hasta hoy, con un equipomultidisciplinario amplio que permite ofrecer una gran variedad detratamientos biológicos, psicológicos y sociales.La aparición casi simultánea e independiente de estos HD revelaque, aparte de la intuición de sus promotores y de su capacidad deconcretarla en proyectos consistentes, otros factores másgenerales y profundos prepararon y favorecieron el surgimiento deéstos y luego otros HD. Bleandonu y Despinoy los han analizadodistingiéndolos en factores socioeconómicos y técnicos.I. Factores socioeconómicos .a) La repleción de los hospitales psiquiátricos y el aumento de lademanda por tratamiento.Contrariamente a lo ocurrido en los países ocupados por Alemania,en que muchos enfermos mentales murieron de inanición, loshospitales psiquiátricos de los países anglosajones estabanrepletos. Había largas listas de espera, y Cameron y luego Aron ySmith, en Bristol, en 1953, propusieron el HD como una respuestalógica a este problema urgente.Para Cameron una de las razones del crecimiento de la demandapor tratamiento y cuidados psiquiátricos estaba en la pérdidaprogresiva de la familia de su capacidad de soportar la preesnciapermanente de uno de sus miembros enfermos, por la disminucióndel tamaño familiar y por el aumento del número de mujeres queiba a trabajar.Además, luego del fin de la guerra, se plantearon los problemas dereadaptación de los prisioneros venidos de los campos, de laspoblaciones o sujetos trasplantados y también de las personashabitualmente cesantes por alteraciones de la personalidad. Unnúmero mayor de neuróticos empezó a consultar, y los hospitalespsiquiátricos, que reforzaban la dependencia de los pacientes, semostraron inadecuados para tratarlos, mientras la atención en losconsultorios muchas veces resultaba insuficiente.b) El surgimiento de exigencias sociales y una sensibilización de lacolectividad hacia las necesidades de tratamiento de las personascon desventajas físicas o mentales. Esto hizo que surgieran en