Preview only show first 10 pages with watermark. For full document please download

Informe De Practicas

   EMBED


Share

Transcript

I. OBJETIVOS: 1.1. y OBJETIVOS GENERALES Diagnosticar el estado nutricional y prescribir regímenes dietoterapéuticos de acuerdo a patologías. y Supervisar y evaluar regímenes dieto terapéuticos utilizados en el tratamiento del paciente. y Realizar educación nutricional nutricional al paciente paciente hospitalizado y ambulatorio. 1.2. y OBJETIVOS ESPECÍFICOS Participar activamente en la visita médica médica en conjunto con el equipo de salud. y Realizar la evaluación nutricional adecuada y pertinente al paciente hospitalizado. y Efectuar la prescripción dieto terapéutica del paciente hospitalizado. y Perfilar y efectuar soporte efectuar  soporte nutricional especial de acuerdo a las condiciones del paciente. y Evaluar el consumo y aceptabilidad de las dietas de los pacientes. y Controlar la distribución de las dietas a los pacientes. y Supervisar la elaboración de las dietas especiales y alimentación normal. y Realizar consultoría y educación alimentaría nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio. II. MARCO TEORICO: 1 2.1. HOSPITAL GOYENECHE 2.1. 1. RESEÑA HISTORICA El Ilustrísimo Arzobispo de Lima y Obispo de Arequipa Don José de Sebastián de Goyeneche y Barreda, falleció en 1873, dejando una donación consistente en 150,000 pesetas para la construcción de un Hospital en el Departamento de Arequipa, el mismo que debería ser  entregado para Beneficencia, su conducción Corporación y Administración a la a cargo o Entidad que del Pacifico la estuviera Junta de de los establecimientos de Piedad. Debido a la guerra obra no pudo empezarse oportunamente, el Gobierno Go bierno Tomo el legado del Arzobispo para cancelar los gastos de dicho episodio. Posteriormente gestiones de la Beneficencia Beneficencia Pública de   Arequipa, lograron lograr on que el Estado reconozca la deuda y los Duques de Gamio y de Goyeneche, el Conde de Huaqui y Don José Sebastián Sebasti án de Goyeneche y Gamio incrementaron la donación facilitando el cumplimiento del deseo del Arzobispo. El Señor Presidente de la Republica Don José Pardo y   Aliaga colocó la primera piedra el día primero de Julio de 1905 iniciándose iniciánd ose las obras del Hospital con el el Nombre Nombre de Nuestra Señora del Consuelo. Siete años demoró la construcción de los 37,822 m. 2 con 17,178 m. 2 de áreas verdes. Arquitectura horizontal de estilo gótico, de sillar y techos encofrados. Se Inauguró el 11 de Febrero de 1912 teniendo como padrino al Papa Pío X, y bajo la advocación adv ocación de la milagrosa imagen de Cristo Pobre, Patrón del Hospital, que se veneraba en la magnifica capilla Gótica . El Hospital Goyeneche Go yeneche fue uno un o de los l os más dotados de Sudamérica, contaba con 780 camas ca mas y todas las l as especialidades. La segunda etapa se caracterizó por contar conta r con médicos graduados gradu ados de San Fernando Fer nando con estudios de especialización en Europa, Eur opa, que qu e impulsaron el desarrollo del Hospital y 2 2.1. HOSPITAL GOYENECHE 2.1. 1. RESEÑA HISTORICA El Ilustrísimo Arzobispo de Lima y Obispo de Arequipa Don José de Sebastián de Goyeneche y Barreda, falleció en 1873, dejando una donación consistente en 150,000 pesetas para la construcción de un Hospital en el Departamento de Arequipa, el mismo que debería ser  entregado para Beneficencia, su conducción Corporación y Administración a la a cargo o Entidad que del Pacifico la estuviera Junta de de los establecimientos de Piedad. Debido a la guerra obra no pudo empezarse oportunamente, el Gobierno Go bierno Tomo el legado del Arzobispo para cancelar los gastos de dicho episodio. Posteriormente gestiones de la Beneficencia Beneficencia Pública de   Arequipa, lograron lograr on que el Estado reconozca la deuda y los Duques de Gamio y de Goyeneche, el Conde de Huaqui y Don José Sebastián Sebasti án de Goyeneche y Gamio incrementaron la donación facilitando el cumplimiento del deseo del Arzobispo. El Señor Presidente de la Republica Don José Pardo y   Aliaga colocó la primera piedra el día primero de Julio de 1905 iniciándose iniciánd ose las obras del Hospital con el el Nombre Nombre de Nuestra Señora del Consuelo. Siete años demoró la construcción de los 37,822 m. 2 con 17,178 m. 2 de áreas verdes. Arquitectura horizontal de estilo gótico, de sillar y techos encofrados. Se Inauguró el 11 de Febrero de 1912 teniendo como padrino al Papa Pío X, y bajo la advocación adv ocación de la milagrosa imagen de Cristo Pobre, Patrón del Hospital, que se veneraba en la magnifica capilla Gótica . El Hospital Goyeneche Go yeneche fue uno un o de los l os más dotados de Sudamérica, contaba con 780 camas ca mas y todas las l as especialidades. La segunda etapa se caracterizó por contar conta r con médicos graduados gradu ados de San Fernando Fer nando con estudios de especialización en Europa, Eur opa, que qu e impulsaron el desarrollo del Hospital y 2 Medicina en Arequipa. En 1967 la Sociedad de Beneficencia pública cedió por 30 años la conducción del Hospital al Ministerio de Salud, en 1975 se crearon las Regiones de Salud para depender de ellas. En la actualidad el Hospital Goyeneche es considerado c onsiderado un Hospital Nivel III y es un órgano desconcentrado de la Dirección Regional de Salud-Arequipa y administrativamente depende del Gobierno Regional ± Arequipa. Hoy en día, el Hospital Goyeneche brinda los servicios de Consulta Externa y Hospitalización, Medicina interna y Especialidades Médicas, Pediatría y Especialidades médico médico quirúrgicas, Obstetricia y ginecología, Cirugía Especialidades Quirúrgicas, Oncología, Radioterapia y y Quimioterapia, Odontoestomatología, Enfermería, Emergencia, Patología, Farmacia, Servicio Social, Diagnóstico de Imágenes y Nutrición. 2.1. 2. VISIÓN La visión del Hospital Goyeneche, de Arequipa es liderar la Red Hospitalaria Regional al servicio de la salud de la población, garantizando la oferta de servicios de alta calidad en las áreas de atención integral, atención especializada, y emergencias, implementando su catalogo de servicio con tecnología moderna y adecuada infraestructura. 2.1.3. MISIÓN La Misión del Hospital III Goyeneche de Arequipa, como componente del ministerio de Salud es brindar servicios de salud del tercer nivel de tención, previniendo los riesgos, protegiendo pr otegiendo del daño, permitiendo recuperar  r ecuperar  la salud y rehabilitar las capacidades de los pacientes en condiciones de plena accesibilidad, organizados y servicios especializados estratégicamente que aseguren una atención integral con equidad, calidad, eficiencia y eficacia, orientados a mejorar mejorar la calidad de vida de las personas. personas. 3 2.1.4. DENOMINACION, NATURALEZA, OBJETIVOS Y FINES 2.1.4.1. DENOMINACIÓN: HOSPITAL III GOYENECHE 2.1.4.2. NATURALEZA: El Hospital III ±Goyeneche , es una Institución que desarrolla actividades de atención integral y especializada de salud, es un órgano desconcentrado de la Gerencia Regional de Salud ± Arequipa , tiene su domicilio legal en la Av. Goyeneche Nº 100 Distrito de Cercado - Arequipa 2.1.4.3. OBJETIVOS GENERALES DEL HOSPITAL: 1. Disminuir la incidencia y prevalencia de las principales causas de morbilidad materna hospitalaria, controlando las Complicaciones intrahospitalarias en el embarazo, parto y puerperio. 2. Reducir la Mortalidad Peri natal e infantil 3. Contribuir a elevar el nivel de salud del niño que acude al hospital, a través del control de las enfermedades prevenibles por vacuna y crecimiento y desarrollo 4. Garantizar la calidad y sostenibilidad del sistema de prestaciones SIS 5. Mejorar la Eficiencia en la Gestión de los Recursos Humanos, materiales, económicos y financieros de la Institución 6. Capacitar al personal de la Institución para mejorar el desempeño de sus funciones 7. Garantizar la accesibilidad oportuna a los servicios de salud. 8. Garantizar la accesibilidad, calidad de los medicamentos, especialmente de los esenciales. 9. Garantizar la atención integral y altamente especializada y pleno acceso a los 4 servicios de salud, con el fin de recuperar la salud plena y/o rehabilitar  las capacidades de los pacientes de los diferentes ciclos de vida. 10. Evaluación, control de la calidad de los servicios de Salud, determinando, difundiendo la responsabilidad, estableciendo mecanismos participativos, para corregir e innovar procedimientos y actitudes. 2.1.4.4. FINES: El Hospital III Goyeneche tiene como finalidad los siguientes puntos: puntos: 1. Lograr la recuperación de la salud y la rehabilitación de las capacidades de los pacientes, en condiciones de oportunidad, equidad, calidad y plena accesibilidad, en Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia. 2. Defender la vida y proteger la salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural. 3. Lograr la prevención y disminución disminución de los riesgos y daños a la salud. 4. Apoyar la formación y especialización de los recursos re cursos humanos, asignando el campo clínico y el personal para la docencia e investigación a cargo de las Universidades Universidades e Instituciones educativas, según los convenios convenios respectivos. 5. Administrar los recursos humanos, materiales, económicos y financieros para el logro de la misión y sus objetivos en cumplimiento de las normas vigentes. 6. Mejorar continuamente la calidad, productividad, eficiencia de la atención a la salud, estableciendo las normas y los parámetros necesarios, así como generando una cultura organizacional organizacional con valores y actitudes hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familiar. 2.2. MARCO TEÓRICO 3. NUTRICIÓN HOSPITALARIA: 3.2.1. AYUNO Y AGRESIÓN: 5 La desnutrición del paciente hospitalizado puede afectar a un importante número de ellos y, aunque las cifras reales pueden variar mucho, se ha estimado que pueden llegar al 40 a 50%. Las causas de esta desnutrición se pueden globalizar  en dos. Por una parte, el paciente no recibe la cantidad de nutrientes que le permitan cubrir sus requerimientos, y se puede entonces hablar de que existe una situación de ayuno. Por otra parte existen determinadas enfermedades, especialmente en aquella en las que hay una evidente agresión (estrés), como cirugías, traumatismo, quemaduras y sepsis, las cuales presentan un gran catabolismo que afectan sobre todo a los compartimientos graso y proteico, especialmente el ultimo, contribuyendo de manera grave a la desnutrición, aunque en este caso se puede hablar de tipo endógeno, a diferencia del ayuno, que seria de tipo exógeno. 3.2.1.1. AYUNO: La palabra ayuno se asocia frecuentemente con carencia absoluta de alimentos. En nuestra lengua ayunar significa también reducir la cantidad de ingesta alimentaria. Con el fin de poder explicar lo que ocurre en muchas ocasiones, se ha decidido le definición siguiente:  Ayuno es aquella situación en la cual el individuo presenta una ingesta alimentaria por debajo de sus necesidades. En estas condiciones, no recibe la cantidad adecuad de energía en forma de macronutrientes ni, generalmente, ingestas adecuadas de vitaminas y minerales. Como consecuencia de la menor ingesta energética, el organismo pone en marcha una serie de adaptaciones metabólicas, para no solo la necesidad energética total, sino también para satisfacer algunos requerimientos tisulares específicos. Esto es lo que ocurre con la demanda de glucosa por el sistema nervioso y células sanguíneas, así como con las necesidades especificas de aminoácidos con fines 6 de síntesis proteica por parte de algunos tejidos en determinados momentos del periodo de ayuno. y Tipos de ayuno: Puede hablarse de un ayuno parcial, cuando el individuo recibe parte de sus demandas nutricionales diarias, y total, cuando no recibe nada, a excepción generalmente de agua. El ayuno parcial puede variar en función de una mayor o menor ingesta, pero, también, según la distribución de las comidas. Poe ejemplo, ante una misma cantidad de ingesta diaria, esta se puede tomar distribuida en varias veces o en una sola vez, habiendo en este caso un periodo de ayuno de prácticamente todo un día. Por otra parte, el uno puede ser breve o prolongado, entendiendo como breve el que se sigue muy pocos días y considerando prolongado el que se mantiene semanas e incluso meses. Ambos pueden ser parciales o totales, siendo lógicamente mas frecuentemente los primeros. Las adaptaciones metabólicas son cualitativas y cuantitativamente distintas según el ayuno sea parcial o total, y lo que condiciona en un alto alto grado esas diferencias es precisamente el tiempo tiempo más o menos prolongado de ayuno. y Situaciones de ayuno: Son muchas y muy diversas las situaciones en que se presenta el ayuno, tanto voluntario como involuntario. Entre las situaciones de ayuno de carácter voluntario se encuentran las huelgas de hambre y los regímenes hipocalóricos seguidos en el tratamiento de obesidad. Estos son generalmente de carácter parcial, aunque a veces el ayuno es total. El ayuno involuntario se presenta ante una falla de recursos económicos, como ocurre en individuos concretos y en poblaciones del tercer mundo, y en lo que 7 concierne a este capítulo, en situaciones hospitalarias, como consecuencias de pruebas diagnosticas, cuando se dieran en gran numero y frecuencia; por  anorexia inherentes a distintos procesos patológicos y, en determinadas condiciones patológicas como síndrome de malabsorción, cáncer de esófago, procesos diarreicos, vómitos frecuentes, etc. , y asi mismo en el periodo postoperatorio. La multiplicidad y complejidad de estas situaciones explican la gran variedad de las condiciones de ayuno, haciendo enormemente difícil, si no imposible, ofrecer  un esquema cuantificado de las mismas. Por ello, se va a considerar únicamente lo que ocurre en las condiciones de ayuno breve y prolongado, con una ingesta muy baja en ambos casos, A medida que esta ingesta aumente, las adaptaciones metabólicas se situaran entre las que vamos a describir y los ayunos interdigestivos propios de una alimentación adecuada. El conocimiento de las adaptaciones metabólicas al ayuno y al estrés, que se estudiaran posteriormente, tiene aplicación en una gran cantidad de condiciones, desde una simple dieta hipocalórica en cuanto al ayuno, hasta situaciones hospitalarias donde pueden darse ambas condiciones de ayuno y agresión. y Adaptaciones metabólicas al ayuno: 8 Los hechos metabólicos que se presentan tanto en el ayuno breve como el prolongado están muy condicionados por dos condiciones: a) El sistema nervioso utiliza únicamente glucosa en condiciones normales (pudiendo necesitar 140g al día). Los eritrocitos (y otras células hemáticas) son también consumidores exclusivos de glucosa, independientemente de las situaciones fisiológicas. b) La proteína no se almacena en el organismo y solo puede movilizarse una parte de ella sin poner en peligro funciones vital c) es esenciales, como se a indicado previamente. Las adaptaciones metabólicos que se van a exponer corresponden a las situaciones de ayuno total breve (36 horas) y prolongado (6 horas). y Metabolismo de los aminoácidos en el ayuno: En ayuno y en menor grado en la agresión que se indicara a continuación, existe una evidente gluconeogénesis a nivel hepático y renal cuando hay una situación acidótica. las citadas gluconeogénesis hepática y renal se realizan a partir de aminoácidos procedentes fundamentalmente de la degradación proteica muscular  estos aminoácidos son sobre todo glutamina y alanina, los cuales asu vez parecen formarse en gran medida a partir de los aminoácidos ramificados presentes en cantidad importante en el musculo, leucina, isoleucina y valina. La vías metabólicas son las siguientes: El musculo tiene gran cantidad de aminoácidos ramificados que se liberan al producir la proteólisis correspondiente, debido fundamentalmente a la ausencia de insulina. Estos aminoácidos ramificados ceden en la célula muscular su resto amino, el alfa ceto glutarato procedente del ciclo de kreps, dando glutamato y con un resto amino mas, glutamina, y así mismo lo ceden al piruvato, procedente de la glucosa generando alanina. 9   Así, se puede encontrar que, del total de aminoácidos liberados del musculo, alanina y glutamina constituyen del 50 al 60%, mientras que ambos solo representan el 6% de la proteína muscular, lo que indica la gran formación de los mismos a partir de aminoácidos ramificados. Por el contrario, los aminoácidos ramificados que constituyen el 15% de la proteína muscular, solo llegan a ser el 6% del total de aminoácidos liberados del musculo. El resto hidrocarbonado de los aminoácidos ramificados pueden metabolizarse para dar energía en el propio musculo. De hecho estos aminoácidos ramificados pueden metabolizarse para dar  energía en el propio musculo. De hecho estos aminoácidos son una magnifica fuente energética para el mismo. La glutamina liberada del musculo puede ir preferentemente al intestino o al riñón. En el intestino la glutamina pasa a alanina, y amoniaco, siendo oxidado su resto hidrocarbonado. La glutamina, de hecho, es un magnifico sustrato energético para el tracto gastrointestinal. El amoniaco va al hígado transformándose en urea, mientras que la alanina pasa a glucosa en este órgano mediante gluconeogénesis hepática y el resto amino se convierte en amoniaco y, posteriormente, en urea. Por otra parte la glutamina también va al riñón como se acaba de indicar, y en la corteza renal cede dos grupos amino, que se transforman en amonio y neutralizan los H de los cetoácidos formados en la cetogénesis hepática del ayuno, especialmente del prolongado. En cuanto a su resto hidrocarburo, el alfa cetoglutarato se convierte por gluconeogénesis, a nivel del riñón, en glucosa.   Adema de lo indicado la glutamina tiene un papel clave en la síntesis de nucleótidos, lo que permite la formación de ácidos nucleídos. Este es un proceso clave de tejidos de división rápida, como la mucosa intestinal y el sistema inmune, así como aquellas zonas en donde deba haber reparación tisular. 10 Una de los hechos más destacables de la conversión de aminoácidos ramificados en alanina y glutamina con su menor liberación a plasma es el desequilibrio que se produce en la relación a plasma es el desequilibrio que se produce en la relación aminoácidos ramificados/ aminoácidos aromáticos. Dada la competitividad que existe entre ellos en su trasporte a través de la barrera hematoencefálica, predomina el paso de los aromáticos, lo que afecta a la síntesis neuronal de neurotransmisores y falsos transmisores hecho especialmente característico en la encefalopatía hepática. 3.2.1.2. AGRESIÓN: La agresión también denominada estrés incluye el conjunto de respuestas funcionales ocasionadas en el organismo, cuando este sufre una agresión como consecuencia de la actuación de lo que en términos genéricos podíamos denominar agente estresante. La magnitud de la agresión puede ser muy variada. En su grado máximo se deben considerar la cirugía mayor, los politraumatismo, la sepsis severa y, espacialmente, las quemaduras generalizadas y traumatismo craneoencefálico severo. Todas estas situaciones, cuando son menos graves, así como en condiciones como las que se presentan en enfermedades crónicas o durante las estancias hospitalarias, constituyen situaciones estresantes de menor intensidad. La enorme variabilidad apuntada se refleja de modo cuantitativo en las respuestas funcionales orgánicas, de una manera semejante a lo que anteriormente se indicaba en relación a la diversidad de las situaciones de ayuno. Estas respuestas es muy compleja en las situaciones mas graves como las que vamos a considerar  aquí, entendiéndose que las agresiones de menor entidad tendrán respuestas proporcionalmente menor entidad tendrán respuestas proporcionalmente menos intensas y complejas. 11 Por otra parte no todas las agresiones antes citadas presentan exactamente las mismas respuestas fisiológicas sino que, como posteriormente se verá, hay aspectos diferenciales evidentes. No obstante con el fin de simplificar en la posible unos procesos complicados y en muchos aspectos diferenciales evidentes. No obstante, con el fin de simplificar en lo posible unos procesos complicados y en muchos aspectos desconocidos, se estudiaran todas como un conjunto, dejando para textos más especializados las características más diferenciales de las mismas, y solo indicando aquí las más sobresalientes. 3.2.2. NUTRICIÓN PARENTERAL: La nutrición parenteral se refiere a la administración de nutrientes de nutrientes al organismo por ruta distinta del tracto gastrointestinal, a través del sistema circulatorio. Esta terapia llego a ser aplicable a su uso se generalizo a partir de 1968, cuando Dudrick y asociados demostraron que la administración de todos los nutrientes a nivel de la vena cava era factible y pidia mantener el buen estado nutricional y el crecimiento en infantes sin necesidad de emplear el tracto gastrointestinal. Este espectacular logro de la medicina moderna fue punto de partida de múltiples investigaciones en el campo del metabolismo que has abierto nuevos horizontes a la ciencia médica. La nutrición parenteral se refiere a nutrientes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a través del sistema circulatorio.  Nutrición parenteral central: E n la Nutrición parenteral entrada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.  Nutrición parenteral periférica: Es la Nutrición parenteral entrada a través de una vena pequeña, usualmente del antebrazo. 3.2.2.1. COMPOSICIÓN: 12 La alimentación completa intravenosa debe contener proteínas (en aminoácidos). Carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similares a los dados por vía gastrointestinal.  Carbohidratos: Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de partículas importancia. El cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidrato. Se consumen unos 120 a 140g/día y cualquier reducción en la suplencia es completada por gluconeogénesis. Ante la persistencia de la ingesta inadecuada de glucosa se produce adaptación en el cerebro para usar cuerpos cetónicos como fuente de energética, pero subsiste la necesidad de recibir al menos 20 a 30% de las calorías en forma de glucosa. Los glóbulos rojos tienen un requerimiento obligatorio de 30 a 40 g de glucosa/día. La glucosa ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoy en día la principal fuente energética. Los requerimientos energéticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa 30% en forma de grasa y 10% en forma de proteínas. Se han empleado otras fuentes calóricas diferentes de glucosa, grasa y proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol. Los problemas que se presentan con la administración de estas sustancias han hecho que sean desechadas como fuentes energéticas. El glicerol está presente en las emulsiones grasas en forma libre para aumentar la tonicidad de estas y unido a las moléculas de ácidos grasos para formar triglicéridos. Cuando es dado en grandes dosis en soluciones con una concentración de 10% o mas, el glicerol puede causar hemolisis, hipotensión, disturbios del sistema nerviosos central y convulsiones. El valor calórico es casi el mismo de la glucosa. El sorbitol se 13 adiciona a algunas soluciones de aminoácidos en cantidades que no producen trastornos mayores.  Emulsiones grasas: Las grasas para administración parenteral tienen las siguientes características: Son emulsiones. La emulsión es una mezcla de lípidos se mantienen dispersas en el medio acuosos por agente emulsionantes, como los lípidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosas y los mantiene estables y dispersos. El diámetro de los quilomicrones es en promedio de 0.1 a 0.21 um y el de las partículas grasas de emulsiones similares. El emulsionante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema de huevo. La lecitina, con una configuración química bipolar, actúa situando su grupo lipofilo en dirección de la partícula de aceite, y un grupo hidrófilo hacia la fase acuosa, impidiendo así la aglutinación de los lipomicrones. Los ácidos grasos empleados son extraidos y purificados de aceites vegetales: no son sintetizados artificialmente como los aminoácidos cristalinos en uso. Esto puede ser teóricamente un inconveniente en cuanto hace a su pureza y muchos de los efectos adversos podrían estar relacionados con esta característica. Los ácidos grasos contenidos en estas emulsiones son principalmente acidos grasos de cadena larga, linolenico, linoleico, oleico y palmítico o de cadena media, principalmente caprilico, caprico, láurico y caproico. Las partículas grasas son eliminadas de la circulación a la misma velocidad de los quilomicrones naturales. Las partículas de triglicéridos de cadena larga son captadas entonces por el musculo (47%), el tejido subcutáneo (13%), el área esplácnica (25%) y el miocardio (14%). Cuando entran al torrente circulatorio son 14 cubiertas rápidamente por apoproteinas suplida por lipoproteína de alta y baja densidad, hidrolizadas por la lipoproteinlipasa y oxidadas por los tejidos o almacenadas como reserva en el tejido adiposo. La depuración de la grasa es mayor cuando se administra glucosa que cuando se dan únicamente lípidos.  Soluciones de aminoácidos: Las mezclas de aminoácidos estándar se han desarrollado tratando de imitar la composición de proteínas de alto valor biológico. En este intento se han presentado varios problemas; la glutamina y la cisteína no son estables en soluciones acuosas y la tirosina es difícil de disolver. Los bajos contenidos cisteína y tirosina fueron compensados con alto contenido de metionina y fenilalanina. La glutamina simplemente no fue añadida a las soluciones actuales de aminoácidos por considerar que era un aminoácido no esencial y el organismo podría sintetizarlo a necesidad. Un gran volumen de trabajos de investigación en animales y humanos se ha venido desarrollado en la última década sobre las funciones que cumple la glutamina en el organismo y la utilidad de su suplementación en la nutrición parenteral y enteral. En estados de hipercatabolismo, como lo son el trauma y la sepsis, la concentración tisular y plasmática de la glutamina se reduce en forma rápida. Esta declinación se ha asociados con alteraciones en la dinámica del metabolismo proteico, con compromiso en la integridad anatómica y funcional de la mucosa intestinal y depresión de la función inmune, hallazgos bien documentados en experimentación con animales en vitro y con menor claridad en humanos. La relación de la glutamina con los trastornos descritos se ha correlacionados con su estructura química y sus funciones metabólicas. La amida y el amonio de la glutamina le permiten funcionar como un intermediario crítico en el transporte de 15 nitrógeno no desde el tejido muscular esquelético a varios órganos. No solo dona nitrógeno para la amoniogénesis fundamental en la homeostasis acido-básica, sino que provee nitrógeno para los precursores de la síntesis de purinas y pirimidinas. Igualmente suministra glutamato usado en la síntesis de glutatión que tiene funciones antioxidantes. La glutamina además es considerada un combustible metabólico esencial para las células de la mucosa intestinal y otras de rápido crecimiento y recambio como lo son los macrófagos y linfocitos. En relación a la dinámica del metabolismo proteico, se ha encontrado una mejoría en la retención de nitrógeno global y en el tejido muscular en particular en pacientes hipercatabólicos que reciben suplementos parenterales de glutamina. La suplementación enteral no ha demostrado claramente una mejoría en la retención de nitrógeno probablemente debido a la extracción por el intestino de buena para de la glutamina administrada y el metabolismo hepático a que es sometida inicialmente la glutamina absorbida por el intestino. En relación a las modificaciones anatómicas y funcionales de la mucosa intestinal se ha encontrado, como se ha mencionados en otras secciones del texto, que la alimentación parenteral sin nutrición enteral y sin administración de glutamina conducen a reducción en el espesor de la mucosa intestinal, altura de las vellosidades en yeyuno y reducción del recuento celular de estas, asi como permeabilidad intestinal incrementada. Los estudios en humanos indican que la glutamina y funcional intestinal soporta la integridad anatómica y funcional intestinal en lo que se relaciona con la permeabilidad. Aunque en animales, la atrofia de la mucosa intestinal y el aumento en su permeabilidad consecutivos a alimentación sin nutrición enteral, se asocia con translocación bacteriana e incremento de procesos sépticos, los estudios en humanos nos han sido tan claros en ese sentido y se a cuestionado si estos trastornos, atrofia y permeabilidad aumentada, conlleva secuelas clínicas. 16 Sin embargo, lo que es claro es que el mantenimiento optimo de la integridad anatómica y funcional de un órgano como el intestino, en circunstancias en que el organismo está siendo sometido a una lesión traumática o infecciosa, es no solo ideal sino necesario.  Desarrollo de las soluciones de aminoácidos: Se han establecido requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral. Estos son: Contener todos los aminoácidos esenciales y preferentemente todos los no esenciales En pacientes que requieren repleción proteica, los aminoácidos esenciales deben corresponder del 45 a 50% del total. Esto significa de 2 a 5 veces las cantidades requeridas para mantenimiento. Los pacientes que necesitan nutrición parenteral en general presentan depleción proteica de grados variables por lo que las soluciones de aminoácidos estándar se han diseñado con alta proporción de aminoácidos esenciales.  No deben existir imbalances, antagonistas ni toxicidad: El imbalances puede ocurrir si una solución de aminoácidos tiene una reducida cantidad de un aminoácido esencial o si algún aminoácido está presente en exceso de un aminoácido limitante. Puede ser compensado con la adición del aminoácido limitante. La administración de soluciones imbalanceadas de aminoácidos reduce la síntesis proteica. La toxicidad se produce cuando una solución contiene grandes cantidades un aminoácido. Igualmente se puede producir toxicidad por interacción química entre varios componentes de la solución. 3.2.3. NUTRICIÓN ENTERAL 17 Por definición enteral significa dentro o por medio del tubo digestivo. En la práctica, la nutrición enteral en general se considera como la alimentación con sonda. El consenso de los expertos en nutrición es que el tubo digestivo es mas eficaz desde el punto de vista fisiológico y metabólico que la vía intravenosa para la utilización de los nutrimentos. Una vez que se ha valorado al paciente y que ha resultado apto para recibir nutrición enteral, se selecciona la sonda y la vía de accesos apropiados para la colocación de la misma. La selección del acceso enteral depende de varios factores: a) Tiempo previsto durante el cual recibirá la nutrición enteral. b) Grado de riesgo de broncoaspiración o desplazamiento de la sonda. c) Digestión o absorción normales o anormales d) Si se tiene o no una intervención quirúrgica. e) Cuestiones relacionadas con la administración como la viscosidad y el volumen de la fórmula.   Acceso enteral: Vía nasogástrica : para la nutrición enteral a corto plazo de tres a cuatro semanas, es apropiada una sonda nasogástrica, la cual se introduce por la nariz hacia el estómago. Los pacientes con función gastrointestinal y reflejo nauseoso normal toleran este método, que ofrece la ventaja de proporcionar  los procesos digestivos, hormonales y bactericidas normales que ocurren en el estomago. Los alimentos pueden administrarse mediante inyección de cargas o infusiones intermitentes o continuas. Se pueden utilizar sondas blanda, flexibles de poliuretano o silicona bien toleradas, de varios diámetros, longitudes y características de diseño, dependiendo de las características de la formula y de los requerimientos de alimentación. La colocación de la sonda se verifica 18 aspirando el contenido gástrico y auscultando la insuflación de aire en el estómago o mediante la colocación radiográfica del sitio donde esta alojada la punta de la sonda. Cuando se utilizan sondas blandas de pequeño calibre, se aspirará con cautela el contenido gástrico para evitar el colapso de la sonda.  Vía nasoduodenal o nasoyeyunal: para la nutrición enteral a corto plazo de tres a cuatro semanas en pacientes con alto riesgo de bronco aspiración reflujo esofágico, retardo en el vaciamiento gástrico o nauseas o vómitos persistentes, son apropiadas las sondas nasoentéricas colocadas más allá del píloro. Estos dispositivos tienen varias características de diseño, como las puntas con peso o características de diseño, como las puntas con peso o sin peso y estiletes que sirven de guía para la colocación. La sonda se introduce por la nariz y el esófago y se inserta en el estómago. La punta de la misma se desplaza hacia el intestino delgado gracias a la actividad peristáltica. En pacientes en estado crítico, el desplazamiento de la sonda puede tardar varios días y ocasionar demoras en la alimentación. La verificación radiología de la sonda es el método preferido para confirmar la seguridad. Las sondas también pueden colocarse bajo el control endoscópico o fluoroscópico.  GASTROCTOMA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG) O  YEYUNOSTOMIA (PEJ): La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica no quirúrgica para colocar una sonda directamente en el estómago a través de la pared abdominal, la que se lleva a cabo bajo anestesia local utilizando un endoscopio. Las sondas se guían por vía endoscópica hacia el estómago o el yeyuno y luego se extraen por la pared abdominal para proporcionar la vía de acceso de alimentación enteral. 19 La gastrostomía endoscópica percutánea es la vía de acceso preferible en quienes requieren alimentación por sonda durante mas de tres a cuatro semanas, debido al breve tiempo que requiere el procedimiento de inserción, la necesidad limitada de anestesia y las mínimas complicaciones en la herida. Después que se ha utilizado exitosamente la sonda de PEG inicial y ha cicatrizado el sitio del estoma abdominal, se puede remplazar  con un dispositivo más sencillo que permite al paciente mas libertad de movimientos y comodidad, como la facilidad para ducharse o utilizar ropas ajustada. También se puede colocar por vía percutánea una sonda de yeyunostomía. Sin embargo, este procedimiento conlleva un mayor grado de riesgo. y Otras técnicas mínimamente invasoras: Las videocámaras de gran resolución han hecho de la gastrostomía y yeyunostomía radiológica percutáneas para acceso enteral una opción en los pacientes en quienes están contraindicados los procedimientos endoscópicos. Mediante el uso de una técnica fluoroscópica, se pueden visualizar las sondas y guiarlas hacia el estómago o el yeyuno y luego extraerlas por la pared abdominal para proporcionar la vía de acceso para la alimentación enteral. Por  el momento no se utilizan ampliamente las técnicas laparoscópicas y fluoroscópicas, pero ofrecen opciones potenciales para el acceso enteral en el futuro. y Enterostomías quirúrgicas: Las gastrostomías y las yeyunostomías quirúrgicas se colocan en sujetos que requieren apoyo enteral, que están sometidos a un procedimiento quirúrgicos o en quienes no son posibles las técnicas endoscópicas y radiológicas. Los procedimientos quirúrgicos mas sencillos para colocar una sonda de gastrostomía son las técnicas de Stamm y de Witzel. Un método más permanente es el procedimiento e Janeway. Las 20 sondas de gastrostomías quirúrgicas prácticamente tienen la misma aplicación que las PEG. La yeyunostomía de Witzel y la yeyunostomía mediante catéter con agujas son métodos de acceso al intestino delgado a corto plazo. Suelen utilizarse para la nutrición enteral en la etapa posoperatoria temprana en combinación con la descomposición gástrica. El pequeño tamaño de la luz de la yeyunostomía mediante catéter con aguja resulta problemático en virtud de que dicho catéter  se desaloja con facilidad a través del mismo. La yeyunostomía quirúrgica proporciona el mismo menor riesgo de broncoaspiración que las técnicas de alimentación nasoyeyunal o de PEJ. Sondas de múltiple luz: se dispone de sondas gastroyeyunales de luz doble para colocarse con método endoscópico o quirúrgico. Están ideadas para cuando se ha previsto la descompresión gástrica prolongada. La sonda tiene una luz para descompresión y la otra luz se utiliza para alimentar a través del intestino delgado. Estas sondas se emplean para la alimentación posoperatoria en fase temprana. 3.2.3.1. COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA ENTERAL: Está disponible en el mercado una amplia variedad de productos para alimentación enteral. Cada ves mas complejo valorar cuan apropiados y eficaces son los productos, son para uso individual o institucional. A medida que se encuentra con una mayor variedad de formulas con aseveraciones de efectos farmacológicos, el médico debe valorar con cuidado las evidencias derivadas de estudios clínicos sobre cada nuevo producto antes de tomar la decisión de utilizar alguno de ellos. Lo apropiado de una fórmula de alimentación para un paciente se valora con base en las siguientes características: 21 a) Estado funcional del tubo digestivo. b) Características físicas de las formulas, contenido de fibra, densidad calórica y viscosidad. c) Índices de macronutrientes. d) Capacidad de digestión y absorción del paciente. e) Necesidades metabólicas especificas. f) Contribución de la alimentación a las necesidades o restricciones hidroelectrolíticas. g) Relación costo-eficacia. La alimentación a través del intestino delgado requiere de una selección cuidadosa de la formula en virtud de la sensibilidad a la osmolaridad y la función de absorción de este órgano. Las formulas se clasifican de diversas maneras, por  lo general según la composición de proteínas o de macronutrientes globales. Las formulas de propósito general son toleradas por la mayoría de los pacientes, y la mayor parte de estas formulas proporcionan 1 Kcal/ml. Las formulas generales que proporcionan 1.5 a 2.0 Kcal/ml se utilizan cuando es necesario restringir los líquidos en individuos con insuficiencia cardiopulmonar, renal o hepática. Las formulas con alto contenido de nitrógeno se emplean en casos de mayores requerimientos de proteína como en las personas con quemaduras, fistulas, sepsis o traumatismo. Se dispone de formulas especificas de algunas enfermedades que se utilizan en pacientes con padecimientos renales, hepáticos y cardiopulmonares, estrés metabólico, inmunosupresión o intolerancia a la glucosa. Es controvertible la eficiencia de las formulas especificas de alguna enfermedad.  Proteína: La proteína en las formulas entérales proporciona de 4 a 32% de las Kcal totales. Las formulas poliméricas sostienen proteínas intactas, 22 biológicamente completas, como caseinato, lactalbúmina, carne de res y aislado de proteína de soya. Para los pacientes con anormalidades en la digestión o en la absorción se cuenta con formulas que contienen fragmento de péptidos y aminoácidos derivados de la hidrólisis de caseína, suero de leche, lactalbumina o soya. Estas formulas tienen osmolaridades más altas debido a la proteína hidrolizada. Sigue siendo controvertible la forma de proteínas que digiere y absorbe con mas eficiencia el tubo digestivo. Las formulas con alto contenido de proteína aumenta la excreción de residuos nitrogenados por los riñones. Este proceso requiere de cantidades adecuadas de líquidos para una excreción eficiente, lo cual es muy importante en individuos incapaces de expresar que tiene sed.  Carbohidratos: los carbohidratos contribuyen del 40 al 90% de todas las Kcal de las formulas entérales. Las fuentes de carbohidratos que se utilizan en las formulas son las frutas y verduras en puré, sólidos en jarabe de maíz, hidrolizados en almidón de maíz t de tapioca, maltodextrina, sacarosa, fructosa y glucosa. Al igual que la proteína, la fuente de carbohidrato en la mayor parte de las formulas en virtud de que es común la deficiencia de lactasa en pacientes con enfermedades agudas.  Lípidos: Los lípidos proporcionan 1.5 A 55% del total de Kcal de las formulas para fines generales se derivan de lípidos, por lo general de aceites de maíz, soya, girasol o cártamo. Las formulas definidas o monoméricas por lo general tienen cantidades mínimas de lípidos. Se necesita que alrededor de 2 a 4% de las calorías diarias provengan de acido linoleico para evitar deficiencia de ácidos grasos esenciales. Las investigaciones sugieren que las altas dosificaciones de ácido linoleico suprimen la función inmunitaria. Se han incluido ácidos grasos saturados de cadena corta y de cadena mediana, ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos polinsaturados omega 3 en 23 las formulas especificas de enfermedad como alternativas a las formulas con aceite vegetal que tiene alto contenido de acido linoleico. También se dispone de formulas con alto contenidos de lípidos cuyo propósito es evitar el exceso de retención de dióxido de carbono y facilitar la desconexión en pacientes que reciben ventilación mecánica.  Vitaminas, minerales y electrolitos: casi todas las formulas disponibles, si bien no todas, están diseñadas para satisfacer los requerimientos alimentarios recomendados de vitaminas y minerales, si se toma en suficiente volumen. Cabe hacer notar que estas recomendaciones son para las poblaciones sanas y no para enfermos agudos o crónicos. Se proporcionan electrolitos en cantidades relativamente modestas en comparación con las dietas orales y puede requerirse suplementación cuando ocurren perdidas por diarrea o por  drenaje. Los enfermos con alteraciones en la función cardiopulmonar, renal o hepática, a menudo requieren restricción de electrolitos.  Liquido: Las necesidades de liquido en los adultos se estimen en 1 ml de agua/Kcal, o 30 a 35 ml/Kg de peso corporal habitual. Sin una fuente adicional de liquido, los pacientes alimentados con sonda pueden no obtener suficiente agua libre para satisfacer sus necesidades, sobre todo cuando se utilizan formulas densas en nutrimentos. Las formulas estándar contienen de 80 a 85% de agua libre. Las formulas calóricamente densas pueden llegar a tener  hasta sólo 60% de agua libre. Todas ellas fuentes de líquidos que se administran a un sujeto que recibe nutrición enteral, lo que incluye irrigaciones de la sonda de alimentación, medicamentos y líquidos intravenosos, se puede proporcionar agua adicional mediante la sonda de alimentación si es necesario. 24  Osmolaridad: el tamaño y el número de partículas de nutrimentos en una solución define su osmolaridad. Las fórmulas para fine generales tienen osmolaridad que fluctúan entre 300 y 500 mosm/Kg, lo que se acerca a la osmolaridad de los líquidos corporales. Las osmolalidades de las fómulas densas en nutrimentos son más altas, oscilando entre 400 y 700 mosm/kg. Las formulas hidrolizadas tienen hasta 800 mosm/kg de agua. 3.2.3.2. ADMINISTRACIÓN: Los tres métodos comunes de administración de alimentación con sonda son la alimentación con cargas, el goteo intermitente y el goteo continuo. La selección del método se basa en el estado clínico del paciente y en su calidad de vida. Un método puede servir como una transición a otro conforme se modifica el estado del individuo.  Carga: la modalidad de alimentación indicada cuando los pacientes están clínicamente estables y con un estómago funcional es el método de carga mediante jeringa. Las alimentación con carga a través de jeringa son mas cómodas y menos costosas que las alimentaciones con carga mediante bomba o a gravedad, y deberán fomentarse cuando seas toleradas. Se utiliza una jeringa de 60 ml para la infusión de la fórmula. Si sobreviene distención o malestar abdominal, se estimula al enfermo para que espere 10 a 15 min antes de proseguir con la parte restante de la fórmula asignada para esa alimentación. El individuo con una función en cada gástrica normal por lo general tolera 500 ml de fórmula en cada alimentación. Tres a cuatro cargas de alimento por día proporcionan los requerimientos nutricionales diarios en la mayor parte de los casos.  Goteo intermitente: Las cuestiones sobre la calidad de vida suelen ser la razón para iniciar los regímenes de alimentación mediante goteo intermitente que permiten a los pacientes ambulantes más tiempo libre y autonomía en 25 comparación con las infusiones mediante goteo continuo. Estos alimentos pueden administrase mediante bomba o goteo por gravedad. Un esquema se basa en cuatro a seis alimentaciones por día administradas durante 20 a 60 min. La administración de la formula se inicia en 100 a 150 ml por  alimentación, y se va aumentando gradualmente conforme se tolera. El éxito con este método de alimentación depende en gran parte del grado de movilidad, estado de alerta y motivación del paciente para tolerar el régimen. No se utilizaran alimentaciones intermitentes ni en cargas en personas con alto riesgo de broncoaspiración.  Goteo continuo: la infusión de fórmulas mediante goteo continuo requiere de una bomba. Este método es apropiado en quienes no toleran infusiones de gran volumen como ocurre con los métodos de carga o intermitente. Los enfermos con alteraciones en la función gastrointestinal a causa de enfermedades, operaciones, tratamiento antineoplásico y otros impedimentos fisiológicos, son los que más se benefician con la infusión mediante goteo continuo. Aquellos con yeyunostomía también deben alimentase mediante infusión con goteo continuo. La tasa de alimentación neta, en mililitros por  hora, se establece dividiendo el volumen diario total entre el número de horas por día de administración. Se inicia la alimentación en un cuarto a la mitad de la tasa diana y se avanza cada 8 a 12 h hasta llegar al volumen final. Pueden iniciarse fómulas con osmolaridades de entre 300 y 500 mosm/kg a potencia completa. Las fórmulas hiperosmolares se avanzaran con prudencia para garantizar la tolerancia. No es necesario diluirlas. Las bombas enterarles modernas son pequeñas y fáciles de manejar. Mucha operan hasta por 8 horas y también funcionan con carga eléctrica, lo que permite flexibilidad y movilidad al paciente. Casi todas las bombas están provistas de un 26 sistema de administración completo, lo que incluye bolsas y tubos compatibles con la operación apropiada del aparato. 3.2.3.3. VIGILANCIA Y COMPLICACIONES: a) Complicaciones: La aspiración de la formula hacia la vía respiratoria es un problema importantes en quienes reciben nutrición enteral. Para evitar la broncoaspiración se colocará a los pacientes en una posición en la cual su cabeza y hombros se encuentran por  arriba del nivel del tórax durante e inmediatamente después de la alimentación. No está claro en la literatura si resulta eficaz verificar los residuos gástricos. Los pacientes estables, sobre todo aquellos con alimentación a largo plazo, deberán someterse a vigilancia regular de sus residuos. Asimismo, es muy difícil aspirar el contenido gástrico y el residuo puede contener mas secreciones y liquidas gástricos que la alimentación. La aspiración de los residuos gástricos reviste mucha importancia en los enfermos en estado crítico y en otros con riesgo de gastroparesia. En estos casos, suelen revisarse los residuos de cada 4h. o según se requiere. La fuga abdominal del contenido gástrico a través de una gastrostomía puede ocasionar erosión y destrucción de la piel y originar infección y peritonitis. Sin embargo, menos de 10% de los pacientes experimentan complicaciones serias. Las complicaciones restantes son menores y se previenen con una vigilancia cuidadosa. La diarrea es una complicación común que suele relacionarse con la nutrición enteral. Las causas más frecuentes de diarreas en quienes reciben alimentación enteral son desarrollo bacteriano excesivo, hipoalbuminemia, antibioticoterapia y trastornos de la motilidad gastrointestinal inherentes a enfermedades agudas y 27 criticas. Los medicamentos hiperosmolares, como los antiácidos que contienen magnesio, los elixires que contienen sorbitol y los suplementos restitutivos de electrolitos también contribuyen a la diarrea. El ajuste de los medicamentos o de los métodos de administración corrige a menudo el problema. También es de utilidad añadir polisacáridos de soya, pectina y otras fibras, agentes formadores de masa y medicamentos antidiarreicos. El estreñimiento constituye un problema en los pacientes que reciben nutrición enteral. Son útiles las fórmulas que contienen fibra o los medicamentos formadores de masa fecal, y se proporcionará líquido en cantidades adecuadas. Se valorara la motilidad gastrointestinal. La diarrea puede presentarse al mismo tiempo que el estreñimiento, por lo general en caso de impacción. b) Vigilancia: Una vez iniciada la nutrición enteral, se requiere la vigilancia frecuente del consumo real y la tolerancia del paciente para garantizar que se alcancen y se mantengan las metas nutricionales. Durante la asistencia sistemática, suele alterarse el horario de alimentación y no seguirse en esquema de alimentación prescrito. Un estudio demostró que menos de la mitad de los pacientes alimentados con sonda reciben todo su consumo prescrito en un determinado día. Las razones más comunes: a) Desalojamiento de la sonda b) Intolerancia gastrointestinal. c) Procedimientos médicos que requieren suspender la alimentación. d) Dificultades con la posición de la sonda de alimentación. Es muy importante vigilar la tolerancia metabólica y gastrointestinal, el estado de hidratación y el nutricional. Los lineamientos operativos, los protocolos 28 institucionales y los procedimientos de ordenes estandarizados son de utilidad para asegurar que se proporciones un apoyo nutricional óptimo y seguro. 3.3. HISTORIA CLÍNICA 3.3.1. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información. En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentación Médica debe establecer  asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediante sistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de la información más relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, etc. 3.3.2. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA: La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. 29 Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger  información o consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización, como parte del trabajo diario del farmacéutico, normalmente no será necesario realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a la documentación clínica del paciente. 3.3.3. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido. A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona: 30 3.3.3.1. INFORME DE ALTA:  Datos relativos al centro. - Nombre, dirección, teléfono. - Servicio o Unidad donde se produce el alta. - Facultativo responsable del alta.  Datos de identificación del paciente. - Nombre y apellidos. - Nº de historia clínica. - Fecha de nacimiento y sexo.  Datos referidos al proceso asistencial. - Fecha de admisión y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. - Destino. - Diagnóstico principal. - Otros diagnósticos (si procede). - Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. - Otros procedimientos significativos (si procede). - Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). 3.3.3.2. HOJA DE HISTORIA CLÍNICA Y HOJAS DE CURSO CLÍNICO: En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. 31 3.3.3.3. HOJAS DE DATOS DE ENFERMERÍA: La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. 3.3.3.4. HOJAS DE SEGUIMIENTO DE ENFERMERÍA: En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.  Hojas de quirófano  ± Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica  ± Hoja operatoria  ± Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por  el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora. 3.3.3.5. HOJAS DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en 32 otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible. 3.3.3.6. HOJAS DE RESULTADOS Y/O INFORMES DE OTROS SERVICIOS Y HOJAS DE EXPLORACIONES ESPECÍFICAS POR SERVICIOS  ± Hojas de Anatomía Patológica.  ± Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.  ± Hoja de programación de exploraciones.  ± Hojas de exploraciones específicas por Servicios. 3.3.3.7. REGISTROS DE ENFERMERÍA  ± Plan de atención de enfermería consta de dos partes: - listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica. - plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas.  ± Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.  ± Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).  ± Balance de líquidos: 33 Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.  ± Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.  ± Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc. 3.3.3.8. HOJA SOCIAL Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable. 3.3.3.9. HOJAS DE AUTORIZACIÓN Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por  escrito. Existen dos tipos:  ± Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.  ± Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable. 34 3.3.3.10. HOJAS ADMINISTRATIVAS Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza. 3.4. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Teniendo en cuenta que la malnutrición por déficit (desnutrición y carencias específicas) o por exceso (obesidad) tienen una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluación del estado nutricional. Con una adecuada interpretación de los hallazgos, se deben tomar las medidas terapéuticas apropiadas para corregir  las desviaciones de la normalidad. 3.4.1. COMPOSICION CORPORAL Desde un punto de vista químico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de proteínas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta más práctico aplicar un criterio biológico-anatómico de la composición corporal considerando los siguientes componentes: La masa grasa está constituida principalmente por el tejido adiposo subcutáneo y perivisceral con una densidad energética aproximada de 9000 Calorías por  kg. La masa magra es metabólicamente más activa, está constituida en un 40% por la musculatura esquelética y tiene una densidad energética de 1000 Calorías 35 por kg. En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa. 3.4.2. EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA La evaluación nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma más completa (objetiva). La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones más completas en algunos casos. Evaluación Nutricional Subjetiva (ENS) Considera datos anamnésticos y del examen físico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. 3.4.2.1. En la Anamnesis, SE consignaN 5 puntos: 1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes 2) Síntomas digestivos: preguntar por náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si están presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria 3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados (Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por  anorexia u otra razón 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabólismo y aumento de las demandas nutricionales 5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado 3.4.2.2. En el Examen Físico, SE EVALÚA EN FORMA DIRIGIDA: 1) Peso e Índice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el I MC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El I MC de 36 determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla (m 2 ) Se considera: Desnutrido < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25 ± 29,9 Obeso > 30 2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral. 3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital. 4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y además dificulta la interpretación del I MC. 5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales . En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa patología. Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional, según la ENS: a) Obeso b) Bien nutrido c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición 3.4.2.3. Evaluación Nutricional Objetiva 37 Está indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y en casos en que se harán indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por  déficit o por exceso. Consiste en medidas antropométricas (que se comparan con valores estándares), parámetros bioquímicos y otros exámenes: 3.4.2.4. Antropometría: 1) Peso, talla e IMC, es un indicador global del estado nutricional, ya descrito. 2) Pliegues cutáneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco mediante un caliper. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estándar  3) Perímetro muscular braquial (PMB), usando el perímetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular  PMB = PB en cm ± (" x PT en cm) 4) Dinamometría, con un dinamómetro se mide la fuerza muscular del brazo. 5) Perímetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre 3.4.2.5. Laboratorio: 1) Albuminemia: es un indicador de las proteínas viscerales siendo el valor  normal ! 3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes. 2) Prealbúmina: proteína transportadora de h. tiroídeas y de retinol. Se denomina así porque migra antes de la albúmina en la electroforesis. También es indicador de proteínas viscerales, pero tiene una vida media de 3 días. Valor  normal 20 mg/dl 38 3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula según el recuento de de leucocitos y el % de linfocitos. Está relacionado a la inmunidad celular y lo normal es 1.500 por mm 3. 3.4.2.6. Otras deteminaciones deteminaciones empleadas en la Evaluación Nutricional: 1) Composición corporal por Bioimpedanciometría: es un examen que mide mide la conductividad eléctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la muñeca y en el tobillo. Mide el agua corporal que está relacionada con la masa magra. Conociendo el peso del sujeto, se infiere mediante fórmulas la masa magra y la masa grasa. 2) Calorimetría indirecta: con un equipo se se mide mide el consumo de oxígeno y la producción de CO 2. Con ello se calcula el gasto energético del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energético basal) o en reposo si ayuno (Gasto energético energético en reposo)3) Nitrógeno urinario: en orina orina de 24 horas, para evaluar las pérdidas nitrogenadas, el grado de catabolismo y el balance nitrogenado 4) Registro de ingesta alimentaria: alimentaria: para determinar la ingesta calórica y proteica actual y calcular los balances calórico calórico y nitrogenado 5) Encuestas de consumo: pueden hacerse registro de ingestas por algunos días o evaluar la tendencia de consumo para detectar hábitos de alimentación. Su evaluación debe ser hecha por un(a) nutricionista Interpretación de los resultados: Los indicadores antropométricos y de laboratorio son evaluados según patrones pa trones de d e referencia. r eferencia. Es importante considerar los datos obtenidos en el contexto general del paciente, porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones. Así, el peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando cua ndo hay retención hídrica hídr ica (edema, ascitis). Una hipoalbuminemia puede ser consecuencia de una respuesta inflamatoria 39 sistémica, de pérdidas renales en un paciente nefrótico o de una menor síntesis cuando hay daño hepático. A pesar de estas limitaciones, una hipoalbuminemia es una llamada de atención, porque se asocia a un mayor  riesgo vital del paciente. 3.5. DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Es el órgano de línea intermedio, responsable de elaborar y entregar la alimentación de acuerdo a las prescripciones médicas y a las necesidades del paciente. Además es responsable de brindar atención al paciente en lo referente a recuperación, prevención y mantenimiento de su nivel nutricional. Depende jerárquicamente de la Dirección General del Hospital. 3.5.1. Funciones del Departamento Departamento de Nutrición y Dietética: Dietética: 40 y Brindar la alimentación planeada y confeccionada de acuerdo a los principios técnicos de preparación y de la terapia dietética a los pacientes y al personal autorizado de la Institución. y Brindar las dietas a los pacientes hospitalizados atendiendo a los principios de la nutrición y de las prescripciones médicas. y Realizar actividades de promoción, diagnóstico y recuperación de la salud nutricional del individuo y la comunidad. y Participar en la formulación, ejecución y evaluación de Programas de Salud en su área. y Realizar y desarrollar la docencia en servicio. y Fomentar y realizar estudios de investigación en el área de la especialidad. y Establecer y mantener actualizadas las normas y procedimientos técnicos de las actividades de su competencia. y Las demás funciones que le asigne la Dirección inherentes a su cargo. El Departamento de Nutrición está a cargo de un Profesional en Nutrición, con categoría de jefe de Departamento, que tiene la atribución de planificar, ejecutar, supervisar, evaluar y controlar las actividades del personal a su cargo e impartir  las directivas y disposiciones pertinentes, así como cumplir y hacer cumplir las funciones de su Departamento. III. METODOLOGIA: 3.1. ÁMBITO DE ESTUDIO:  Arequipa es una ciudad y un área metropolitana, capital de la provincia homónima y del departamento de Arequipa. Esta ciudad se encuentra localizada a una altitud 2.328 msnm; la parte más baja de la ciudad se encuentra a una altitud altitud de 2.041 msnm en el Huayco, Uchumayo y la más alta se localiza a los 2.810 msnma atravesado por el río Chili de norte a suroeste que su paso forma un valle. En esta 41 ciudad se encuentra el Hospital Goyeneche ubicado en la Avenida del mismo nombre del distrito de Miraflores. 3.2. POBLACIÓN: y Pacientes hospitalizados y ambulatorios del hospital III Goyeneche de la ciudad de Arequipa. 3.3. MÉTODO, TÉCNICA E INSTRUMENTOS EN LA OBTENCIÓN DE DATOS: 1. Para realizar el diagnostico situacional y funcional de la institución sede; NO HAY OBJETIVO se realizo el análisis de la oferta de recursos humanos, infraestructura, material y equipos, distribución de camas, recursos financieros, oferta de servicios de salud, identificación de problemas, análisis de FODA. y MÉTODO: y TÉCNICA: Exploratorio de datos o información Descriptivo 42 y INSTRUMENTOS: Fichas de recolección de datos  Recursos Humanos (anexo 01)  Área asistencial (anexo 02)  Distribución de camas (anexo 03)  Estructura organizativa (anexo 04)  Análisis de FODA (anexo 05) 2. En la participación en la visita médica con el equipo de salud efectuó la prescripción dietoterapéutica del paciente hospitalizado. y MÉTODO: y TÉCNICA: Prescripción dietética nutricional DE ACUERDO A Evaluación clínica PÀTOLOGIA y INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06) 3. Se informo al servicio de nutrición las relaciones completas de los regímenes dietéticas prescritas en sala. y MÉTODO: y TÉCNICA: Información de datos obtenidos. y INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06) Descriptivo 4. Se controlo la distribución de las dietas a los pacientes verificando que las reposteras lleven la dieta y el paciente la reciba. y MÉTODO: y TÉCNICA: Indagación y entrevista con el paciente y INSTRUMENTO: Ficha de dietas prescritas (anexo 06) Exploratorio 5. Se realizo la evaluación nutricional del paciente hospitalizado y ambulatorio. 43 y MÉTODO: y TÉCNICAS: pesado y antropométrico y subjetivo. tallado del paciente y entrevista con el paciente. y INSTRUMENTO: ficha de recolección de datos (anexo 07) 6. Se realizo consultoría y educación alimentaría nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio; indicando los alimentos que puede consumir y los que no, la forma adecuada de preparación de estos para así lograr  prevenir complicaciones. y MÉTODO y TÉCNICA: Consultoría nutricional y INSTRUMENTO: Ficha de consultoría nutricional de recolección de Deductivo datos (anexo 08.) 7. Se diseño y realizo soporte nutricional especial de acuerdo a las condiciones del paciente. y MÉTODO: y TÉCNICA: Prescripción dietética nutricional y preparación del Evaluación clínica y nutricional soporte y INSTRUMENTOS: Ficha de dietas prescritas (anexo 06) 44 8. Se superviso el ingreso y despacho de víveres, realizando el control de calidad, verificando que el número y peso del alimento este de acuerdo al pedido. y MÉTODO: y TÉCNICA: Observación y INSTRUMENTOS: Cardex de alimentos (anexo 09) Supervisión 9. Se realizo el conteo estadístico de dietas con la utilización de formatos del servicio de nutrición IV. 4.1. y MÉTODO: y TÉCNICA: Conteo estadístico de dietas y INSTRUMENTO: Ficha estadística de dietas (anexo 10) Estadístico RESULTADOS Y DISCUSIÓN: DIAGNOSTICO SITUACIONAL Y FUNCIONAL DEL HOSPITAL III GOYENECHE: CUADRO N° 01 RECURSOS HUMANOS RECURSOS HUMANOS El Hospital III Goyeneche cuenta con el siguiente personal: CARGO N° Directivos 14 78 Médicos Obstetrices 13 Enfermeras 78 Profesional de la salud 12 Otros profesionales de la salud 04 Profesionales 18 45 Técnicos 235   Auxiliares Total 473 RESUMEN NOMBRADO SNP DESTACADOS TOTAL 473 66 40 579 El cuadro N°01 no indica que el hospital III Goyeneche cuenta con un total de 579 personas para brindar atención de salud a la población de Arequipa, de los cuales 473 es personal nombrado, 66 es personal SNP y 40 destacados. TENIENDO EN CUENTA QUE POR CADA 1000 HABITANT5ES DEBE HABER 1 MÉDICO, EN ESTE ESTABLECI MIENTO DE SALUD DADA DE CUADRO N° 02 ÁREA ASISTENCIAL AREA ASISTENCIAL DEPARTAMENTO / SERVICIO U DEPARTAMENTO / SERVICIO U OTROS OTROS Departamento neoplásicas           de enfermedades Departamento de emergencia y áreas criticas Oficina de la jefatura Secretaria Consultorio ( o2 consultorios) Consultorio de cirugía Consultorio de medicina Registro de cáncer  Star médicos de radioterapia Bomba de cobalto Radioterapia superficial ( 02 ambientes) Radioterapia vestuario           46 Oficina de jefatura Admisión Tópico Sala de observación varones Sala de observación mujeres Sala de espera Consultorio de medicina Consultorio de pediatría Consultorio de ginecoobstetricia Consultorio de cirugía                consultorio radioterapia (02 ambientes) Vestuario Deposito Van Grimer  Cirugía varones Van Grimer  Hospitalización Van Grimer  Hospitalización de recuperación Van Grimer  Hospitalización cirugía mujeres Van Grimer  Hospitalización radioterapia Van Grimer  Hospitalización mujeres Van Grimer  Hospitalización radium Van Grimer  Star médicos Van Grimer  Hospitalización neutropenia Star enfermeras Van Grimer  Tópico Van Grimer  Clínica Van Grimer  Vestuario Van Grimer  Sala de uro  Star de médicos de guardia  Star de enfermeras  Star de medico pediatría  Star de medico de cirugía  Star de médicos de ginecología  Star de técnicos  Deposito almacén Unidad de cuidados intensivos  Oficina jefatura  Ambientes de cuidados intensivos (02 salas)  Sala de star   Departamento de medicina Departamento de Pediatría ambulatoria y salud publica  Oficina de jefatura  Oficina de jefatura  Secretaria  Consultorio urología  Admisión  Consultorio traumatología (en  Sala s de hospitalización n° de 02) (06 ambientes)  Consultorio neurología  Clínica pediátrica (02 ambientes)  Consultorio otorrino (en n° de 02)  Sala de esterilización  Consultorio gastroenterología  Tópico  Consultorio psicología  Ambiente húmedo  Consultorio psiquiatría  Aislamiento consultorio dermatología  Neonatología  Consultorio cardiología  Deposito  Consultorio medicina (en n° de  Ropería 02)  Cirugía pediátrica  Consultorio cirugía  Preparación de biberones  Consultorio cirugía tópico  Star médicos  Consultorio pediatría (en n° de  Star enfermeras 03)  Star de técnicos  Consultorio pediatría admisión  Programa ira  Consultorio cirugía pediátrico  Programa CRED 47 Consultorio ginecología  Consultorio neumología TBC  Consultorio oftalmología  Consultorio neonatología  Consultorio endocrinología  Consultorio nefrología  Consultorio reumatología Departamento De Cirugía  Oficina de jefatura  Secretaria  Hospitalización de mujeres  Hospitalización de varones  Hospitalización especialidades  Servicio de medicina física  Oficina de jefatura  Sala de rehabilitación (03  Ambientes)  Departamento de ginecología y obstetricia Oficina de jefatura  Secretaria  Hospitalización ginecología  Ginecología tópico  Ginecología deposito  Consultorio de colposcopia  Ginecología star médicos  Ginecología sala de partos  Obstetricia jefatura  Obstetricia .hospitalización  Obstetricia sala de partos  Dilatación  Obstetricia tópico  Star de enfermería  Laboratorio de aprendizaje  Programa planificación familiar   Programa de materno perinatal  Star técnicos ginecología Departamento de    Programa PAI Aula Pasadizo Departamento De Medicina  Jefatura  Secretaria  Hospitalización de mujeres  Star de técnicos .mujeres  Star de enfermería  Hospitalización de varones  Star de técnicos-varones  Star de enfermería  Comedor padre Damian  Deposito de materiales  Deposito de enfermería  Procetts jefatura  Procetts programa  Medicina patio  Medicina endoscopia Departamento de laboratorio Clínico             Oficina de jefatura Secretaria Hematología Bioquímica Microbiológica ± cerologia Área de emergencia Preparación de materiales Almacén de reactivos Banco de sangre Star de laboratorio Deposito Departamento De Servicio Social 48 Odontoestomatología Consultorio dental ((en n° de 03)  Sala de espera Departamento De Patología            Oficina de jefatura Evaluación de paciente Departamento de diagnostico por imágenes Oficina de jefatura Secretaria Laboratorio de patología Cámara de necroscopia Sala de procesamiento Sala de citología y congelación Sala de inmuno florescencia Deposito         Oficina de jefatura Secretaria Sala de espera Sala de rayos x (02 ambientes) Sala de ecografía Sala de cámara oscura Deposito Unidad móvil Departamento de anestesiología, Departamento de nutrición reanimación y centro quirúrgico  Y dietética  Oficina de jefatura  Oficina de jefatura  Central de esterilización  Cocina central  Sala de instrumental  Comedor   Quirúrgico  Dispensa  Sala de operaciones (05 salas)  Repostería  Sala de recuperación  Repostería de ginecología  Star médicos  Repostería de cirugía mujeres  Star de enfermería  Repostería cirugía varones  Star de técnicos  Repostería de medicina mujeres  Deposito (02 ambientes)  Repostería de medicina varones  Repostería de especialidades  Repostería de Van Grimer   Repostería de pediatría Servicio Clinica Milagrosa  Oficina de jefatura  Secretaria  Admisión  Star de enfermería 49 Clínica (en n° de 13)  Clínica milagrosa Soat  Deposito Departamento de Farmacia  Oficina de Jefatura Área administrativa Oficina de auditoria interna Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental  Oficina de jefatura  Técnica de estadística  Vea de trasmisibles e investigación epidemiológica  Vea de infecciones intra hospit. y elab. de proy.  Unidad de plantas medicinales e insectarios  Consultorio de epidemiologia e infectología  Central de zooniosis e higiene alimentaria  Saneamiento ambiental-jefatura  Saneamiento ambiental básico Oficina de gestión de la calidad  Dirección General  Sub Dirección Oficina de planificación Oficina de asesoría legal Oficina de Secretaria y Comunicaciones  Oficina de jefatura  Central de comunicaciones  Tramite documentario  Auditorio  Servicio religioso  Capilla Oficina de recursos humanos (02 ambientes) Oficina Ejecutiva de Administración Oficina de Estadística e Informática  Oficina de jefatura  Oficina de jefatura  Secretaria  Unidad de información estadística y procesamiento  Sala de reuniones  Unidad de admisión y archivo  Deposito Oficina de Logística (O 2 Oficina de Economía (O2 Ambientes) Ambientes)  Almacén productos farmacia Caja  Almacén de víveres Deposito  Almacén central Deposito bienes en desuso Oficina de Ingeniería de Oficina de Seguros Mantenimiento y Servicios  SIS jefatura Generales  SIS admisión  Oficina de jefatura  SIS informática  Equipos electromédicos  Oficina de Soat  Casa de fuerza  Referencia y contra referencia  Taller de carpintería  Clínica milagrosa.  Taller de mecánica 50 Taller de gasfitería  Taller de electromecánica  Servicio de lavandería  Servicio de jardinería  Servicio de costura  Servicio de vigilancia  Portería principal  Portería playa  Deposito Oficina de Apoyo a La Docencia e Investigación Médicos Residentes   Departamento de Enfermería  Oficina de jefatura  Secretaria  Residencia de enfermeras  Deposito DISCUSIÓN El cuadro N° 02, nos indica que el área asistencial del hospital III Goyeneche presenta diversos departamentos los cuales son: el departamento de enfermedades neoplásicas, departamento de emergencia y áreas críticas, departamento de medicina ambulatoria y salud pública, departamento de pediatría, departamento de cirugía, departamento de medicina, departamento de ginecología y obstetricia, departamento de laboratorio clínico, departamento de odontoestomatología, departamento de servicio social, departamento de patología, departamento de diagnostico reanimación por imágenes, departamento de anestesiología, y centro quirúrgico, departamento de nutrición y dietética, servicio clínica milagrosa, departamento de farmacia, dirección general, área administrativa, oficina de planificación, oficina de auditoria interna, oficina de asesoría legal, oficina de epidemiologia y salud ambiental, oficina de secretaria y comunicaciones, oficina de gestión de la calidad, oficina de recursos humanos, 51 oficina ejecutiva de administración, oficina de estadística e informática, oficina de logística, oficina de economía, oficina de ingeniería de mantenimiento y servicios generales oficina de seguros y oficina de apoyo a la docencia e investigación departamento de enfermería. Todos estos presentan diversas funciones para brindar atención de salud a la población de Arequipa. CUADRO N° 03 DISTRIBUCIÓN DE CAMAS EPARTAMENTOS FINALES CON CAMAS ARQUITECTONICAS DISPONIBLES PRESUPUESTADAS Medicina Medicina varones Medicina mujeres Cirugía Cirugía varones Cirugía mujeres Especialidades Gineco obstetricia Ginecología Obstetricia Centro obstétrico Camas de dilatación Camillas Pediatría Pediatría Neonatología 52 59 35 24 48 24 24 28 52 17 35 56 32 24 46 22 24 26 42 14 28 56 32 46 46 22 24 26 42 14 28 4 2 58 47 3 2 55 44 3 2 55 44 Camas cunas Incubadoras Oncología Oncología Recuperación Emergencia Camas Camas camillas Cunas Corrales U.C.I. Clínica Milagrosa Centro quirúrgico TOTAL  5 6 27 25 2 20 6 4 4 2 4 12 4 314 5 6 27 25 2 22 6 4 5 3 4 12 4 295 5 6 27 25 2 22 6 4 5 3 4 12 4 295 DISCUSIÓN: El cuadro N° 03 non indica la distribución de camas del hospital III Goyeneche, las cuales se encuentran en diferentes servicio según a la necesidad del departamento; el departamento de medicina cuenta con 59 camas de la cuales 56 están disponible, El Servicio de cirugía cuenta con 48 camas de las cuales 46 están disponibles, en especialidades se encuentra 28 y 26 están disponibles, gineco-obstetricia presenta 52 camas y 42 están disponibles, en pediatría se encuentran 58 camas y solo 55 están en disponibilidad, en el servicio de oncología presenta 27 camas en disponibilidad, en el servicio de emergencia 22 camas están en disponibilidad y en el centro quirúrgico 4 camas están disponible para brindar atención al paciente. La indisponibilidad de camas en los diferentes servicios; es por la falta de mantenimiento que presentan estas. 53 CUADRO N° 04 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Dirección General. A) ÓRGANO DE DIRECCIÓN b) Órgano de Órgano de Control Institucional. Control C) ÓRGANOS DE 1. Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico. ASESORAMIENTO 2. Oficina de Asesoría Jurídica. 3. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental 4. Oficina de Gestión de la Calidad D) ÓRGANOS DE 1. Oficina Ejecutiva de Administración. APOYO Oficina de Personal. Oficina de Economía. Oficina de Logística. Oficina de Servicios Generales y Mantenimiento. 2. Oficina de Comunicaciones. 3. Oficina de Estadística e Informática. y y y y 54 E) ÓRGANOS DE LÍNEA 4. Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación. 5. Oficina de Seguros. 1. Departamento de Consulta Externa y Hospitalización 2. Departamento de Medicina Servicio de Medicina General. Servicio de Medicina Especializada. 3. Departamento de Cirugía Servicio de Cirugía General Servicio de Cirugía Especializada. 4. Departamento de Pediatría Servicio de Pediatría Servicio de Neonatología Servicio de Cirugía Pediátrica 5. Departamento de Gineco-Obstetricia Servicio de Ginecología Servicio de Obstetricia Servicio de Obstetrices 6. Departamento de Oncologia Servicio de Cirugía Oncológica Servicio de Radioterapia Servicio de Medicina Oncológica 7. Departamento de Odontoestomatología 8. Departamento de Enfermería Servicio de Enfermería en Medicina Servicio de Enfermería en Cirugía Servicio de Enfermería en Gineco Obstetricia Servicio de Enfermería en Pediatría Servicio de Enfermería en Oncología y Radioterapia Servicio de Enfermería en Centro Quirúrgico y Central de Esterilización Servicio de Enfermería de Emergencia y Cuidados Críticos. Servicio de Enfermería en Consulta Externa 9. Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos 10. Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico 11. Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica Servicio de Patología Clínica Servicio de Anatomía Patología 12. Departamento de Diagnóstico por Imágenes 13. Departamento de Nutrición y Dietética 14. Departamento de Servicio Social 15. Departamento de Farmacia y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y 55  DISCUSIÓN: El cuadro N°04 nos nuestra la estructura organizativa del hospital III Goyeneche de la ciudad de Arequipa, el cual esta encabezado por el órgano de dirección compuesto por la dirección general subseguido de diversos órganos como: el de control, de asesoramiento, de apoyo y el órgano de línea; todos estos están compuestos por departamento y servicios. Cada órgano presenta su propia   jefatura, área y funciones para asi lograr la atención del paciente hospitalario y ambulatorio. CUADRO N° 05 ANÁLISIS DE FODA ANÁLISIS DE FODA FORTALEZAS o o o o Plena accesibilidad geográfica, por la ubicación en el centro de la cuidad Profesionales de diversas especialidades capacitados e identificados para brindar  servicios de salud Incremento y Mejoramiento de la Infraestructura y equipamiento del Hospital Centro Oncológico de referencia en el sur del Perú y registro DEBILIDADES o o o 56 Algunas sub.-especialidades y servicios sin el equipamiento y la infraestructura adecuada Presupuesto insuficiente para bienes y servicios, que imposibilita dotar de insumos de bioseguridad adecuados, que origina infecciones intrahospitalarias y riesgo a pacientes y trabajadores Falta de recursos para inversión que no permite la renovación de o o regional del cáncer  Tendencia creciente de los ingresos económicos en los diferentes servicios Fortalecimiento del modelo de aseguramiento o o o o OPORTUNIDADES o o o o o o Centro Hospitalario cuya trayectoria y profesionalismo demostrado, ha ganado la confianza de la población  Arequipeña y de la región Sur  Construcción y Equipamiento de la Nueva Emergencia Ampliar la Oferta de los servicios y especialidades que brinda el Hospital Alternativa de cooperantes externos en lo referente a recursos de inversión para el mejoramiento del hospital Coordinación interinstitucional para la vinculación con centros formadores de recursos humanos Sistemas modernos de o o o o o o 57 equipos como la adquisición de tecnología de punta Capital humano, en un Numero insuficiente, enmarcado en un deficiente sistema remunerativo y una escasez de recursos económicos para capacitación y actualización, lo que crea un clima de conflicto Ausencia de planes maestros de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura y equipamiento Falta de un sistema de control previo para las actividades asistenciales y administrativas, como de un sistema de seguimiento y monitoreo efectivo Sistema de gestión de calidad y auditoria medica poco implementado y carente de recursos para planes de mejora continua AMENAZAS Descentralización en proceso, que causa demoras e impedimentos en la gestión y toma de decisiones Menor asignación presupuestal a través de los calendarios de compromisos Presencia de nuevos establecimientos privados de salud en el entorno del Hospital Imagen deteriorada de los establecimientos públicos de salud Alto porcentaje de población en pobreza y extrema pobreza Existencia de centros de apoyo al diagnostico y venta de medicina cercanos al Hospital. o o o comunicación e informática que permite el acceso a información integral a través del sistema de redes Demanda insatisfecha en atención de alta especialidad medica Alternativa de cooperantes externos en lo referente a recursos de inversión para el mejoramiento del hospital Fondos provenientes de herencia del Márquez de Goyeneche para ser invertidos en infraestructura y equipamiento. El cuadro N° 05 nos indica el análisis de la fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades del hospital III Goyeneche el que esta especificada en el mismo cuadro. 4.2. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: CUADRO N°06 DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA SERVICIO : CIRUGIAS Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS D.R. 98 D.L.A. 375 BLANDA SEVERA 136 BLANDA 2674 BLANDA HIPOSODICA 104 BLANDA HIPOGRASA 952 BLANDA HIPOGLUCIDA 186 BLANDA HIPOALERGENICA 7 B. HIPOPURINICA 0 58 SONDA 163 THEVENON 0    ABLACTANCIA LICUADA 165 TOTAL 4861 DISCUSIÓN: El cuadro N° 06 nos presenta la cantidad de dietas prescritas en los servicios de cirugías y de oncología las cuales se prescribieron de acuerdo con la patología que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sódica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglúcidas, 7 blanda hipoalergénica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N°07 DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE MEDICINA mujeres, medicina varones Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINA Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. DIETAS SERVIDAS 115 D.L.A. 452 BLANDA SEVERA 101 BLANDA 2299 BLANDA HIPOSODICA 441 BLANDA HIPOGRASA 125 BLANDA HIPOGLUCIDA 152 BLANDA ALERGENICA 113 59 0 B. HIPOPURINICA 23 SONDA 20 THEVETON 0   ABLACTANCIA LICUADA 38 TOTAL  3879 DISCUSIÓN: El cuadro N° 07 nos presenta la cantidad de dietas prescritas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patología que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 115 dietas liquidas restringidas, 452 dietas liquidas amplias, 101 blandas severas, 2299 blandas, 441 blanda sódica, 125 blanda hipograsa, 152 blanda hipoglúcidas, 113 blanda hipoalergénica, 23 blandas hipopurinicas, 20 sondas, y 38 licuadas. 4.3. RELACIONES COMPLETAS DE LOS REGÍMENES DIETÉTICAS PRESCRITAS EN SALA.: CUADRO N°08 RELACIÓN DE DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA D.R. SERVICIO : CIRUGIA Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS 98 D.L.A. 375 BLANDA SEVERA 136 BLANDA 2674 BLANDA HIPOSODICA 104 60 BLANDA HIPOGRASA 952 BLANDA HIPOGLUCIDA 186 BLANDA HIPOALERGENICA 7 B. HIPOPURINICA 0 SONDA 163 THEVENON 0   ABLACTANCIA LICUADA 165 TOTAL 4861  DISCUSIÓN: El cuadro N° 06 nos presenta la relación de dietas prescritas en los servicios de cirugías y de oncología las cuales se prescribieron de acuerdo con la patología que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sódica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglúcidas, 7 blanda hipoalergénica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N°09 RELACIÓN DE DIETAS PRESCRITA EN EL SERVICIO DE MEDICINAS Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINAS Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. DIETAS SERVIDAS 115 D.L.A. 452 BLANDA SEVERA 101 BLANDA 2299 BLANDA HIPOSODICA 441 61 BLANDA HIPOGRASA 125 BLANDA HIPOGLUCIDA 152 BLANDA ALERGENICA 113 B. HIPOPURINICA 23 SONDA 20 THEVETON 0  ABLACTANCIA 0 LICUADA 38 3879 TOTAL  DISCUSIÓN: El cuadro N° 09 nos presenta la relación de dietas prescritas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patología que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 115 dietas liquidas restringidas, 452 dietas liquidas amplias, 101 blandas severas, 2299 blandas, 441 blanda sódica, 125 blanda hipograsa, 152 blanda hipoglúcidas, 113 blanda hipoalergénica, 23 blandas hipopurinicas, 20 sondas, y 38 licuadas. 4.4. DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES POR LAS REPOSTERAS DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA: CUADRO N°10 DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES DE LOS SERVICIO DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA D.R. SERVICIO : CIRUGIAS Y ONCOLOGIA TIPO DE DIETAS DIETAS SERVIDAS 98 D.L.A. 375 62 BLANDA SEVERA 136 BLANDA 2674 BLANDA HIPOSODICA 104 BLANDA HIPOGRASA 952 BLANDA HIPOGLUCIDA 186 BLANDA HIPOALERGENICA 7 B. HIPOPURINICA 0 SONDA 163 THEVENON 0   ABLACTANCIA LICUADA 165 TOTAL 4861  DISCUSIÓN: El cuadro N° 10 nos presenta la cantidad de dietas distribuidad desde el servicio de nutrición hacia los servicios de cirugías y de oncología las cuales se distribuyeron conforme a las indicaciones brindadaspor lo cual se sirvieron: un total de 98 dietas liquidas restringidas, 375 dietas liquidas amplias, 136 blandas severas, 2674 blandas, 104 blanda sódica, 952 blanda hipograsa, 186 blanda hipoglúcidas, 7 blanda hipoalergénica, 163 sondas y 165 licuadas. CUADRO N°11 DIETAS DISTRIBUIDAS A LOS PACIENTES DE LOS SERVICIO DE MEDICINAS Y OBSTETRICIA SERVICIO : MEDICINAS Y OBSTETRICIA TIPO DE DIETAS D.R. DIETAS SERVIDAS 115 452 D.L.A. 63 BLANDA SEVERA 101 BLANDA 2299 BLANDA HIPOSODICA 441 BLANDA HIPOGRASA 125 BLANDA HIPOGLUCIDA 152 BLANDA ALERGENICA 113 B. HIPOPURINICA 23 SONDA 20 THEVETON 0  ABLACTANCIA 0 LICUADA 38 3879 TOTAL  DISCUSIÓN: El cuadro N° 11 nos presenta la cantidad de dietas distribuidas en los servicios de medicinas y obstetricia las cuales se prescribieron de acuerdo con la patología que los pacientes presentaron por lo cual se sirvieron: un total de 115 dietas liquidas restringidas, 452 dietas liquidas amplias, 101 blandas severas, 2299 blandas, 441 blanda sódica, 125 blanda hipograsa, 152 blanda hipoglúcidas, 113 blanda hipoalergénica, 23 blandas hipopurinicas, 20 sondas, y 38 licuadas. 4.5. EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO. CUADRO N°12: DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO. separar  DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Bajo de peso PACIENTES EVALUADOS 45 64 Normal Sobre peso grado I Sobre peso grado II Sobre peso grado III TOTAL 66 57 32 28 228 En el cuadro N° 12 se presenta el diagnostico nutricional de los pacientes evaluados de los cuales 45 pacientes presentaron bajo peso, 66 pacientes estado nutricional normal, 57sobre peso grado I, 32 sobre peso grado II, 28 sobre peso grado III; haciendo un total de 228 pacientes evaluados 4.6. CONSULTORÍA Y EDUCACIÓN ALIMENTARÍA NUTRICIONAL AL PACIENTE HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO: CUADRO N° 13 PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA DE PACIENTE HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO DIAGNOSTICO CLÍNICO Diabetes mellitus II Hipertensión arterial   ACV isquémico y hemorrágico Diabetes mellitus ii Insuficiencia renal crónica Desnutrición pluricarencial Hipoproteinemia Linfoma no maligno gástrico anemia grado IV y desnutrición moderada Ruptura de quiste hepático Peritonitis biliar  DIAGNOSTICO NUTRICIONAL PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA Normal ieta hipoglúcida, hiposódica Normal Normal Dieta blanda baja en vitamina k Dieta hipoglúcida. Desnutrición Desnutrición i Dieta blanda hipocalórica dializada, Dieta blanda hiperproteica fraccionada con suplemento nutricional ensure Desnutrición i Dieta licuada hiperproteica fraccionada con suplemento nutricional ensure soporte nutricional   Absceso subfrenico y parietocolico Bajo peso Dieta blanda hiperproteica derecho, evisceracion fraccionada con suplemento nutricional ensure Colangitis colédoco litiasis, Obesidad grado Dieta blanda hipo grasa pancreatitis ii 65 Insuficiencia respiratoria Normal Diabetes mellitus II   Anemia crónica Dislipidemia, (hipercolesterolemia). Obesidad grado H.TA I Dieta blanda hipoglucida licuada, rica en hierro Dieta hipograsa, hipo sódica, hipocalórica fraccionada en la siguiente distribución: El cuadro N°13 nos muestra las consultas nutricionales que se realizaron en el departamento de nutrición del hospital III Goyeneche. En las consultas realizadas se tomaron en cuenta la patología y el estado nutricional de los pacientes hospitalizados y ambulatorios. 4.7. SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL PACIENTE: CUADRO N°14 CANTIDAD DE SOPORTES NUTRICIONALES REALIZADOS POR EL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Fecha 23/09/10 24/09/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 N° de soporte 01 01 02 02 03 02 04 03 01 02 02 03 02 03 03 01 Total: 71 66 Fecha 11/11/10 17/11/10 19/11/10 20/11/10 25/11/10 26/11/10 27/11/10 30/11/10 01/12/10 02/12/10 03/12/10 08/12/10 09/12/10 10/12/10 13/12/10 15/12/10 N´ de soporte 01 02 05 01 04 02 01 03 02 04 01 02 03 04 01 01 El cuadro N° 14 nos indica la cantidad de soportes nutricionales realizados de acuerdo a patologías en las fechas indicadas todos los soportes se realizaron según a la necesidad del paciente hospitalizado para lograr su recuperación. Se realizaron un total de 71 soportes nutricionales. 4.8. INGRESO Y DESPACHO DE VÍVERES CUADRO N°15 CARDEX DE ATÚN ALIMENTO    CANT. FECHA CANT. FECHA RESTANTE INGRESO EGRESO Atún --01/11/10 --01/11/10 11 --03/11/10 06 03/11/10 05 --12/11/10 05 12/11/10 --30 15/11/10 --15/11/10 30 DISCUSIÓN: El cuadro N° 15 muestra el cardex del atún, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. 67 CUADRO N°16 CARDEX DE ARROZ ALIMENTO   CANT. FECHA CANT. FECHA RESTANTE INGRESO EGRESO Arroz --20/10/10 25.5 20/10/10 42.5 --21/10/10 34 21/10/10 8.5 100 22/10/10 8.5 22/10/10 100 --23/10/10 29.7 23/10/10 70.3 --24/10/10 35.3 24/10/10 35 112 25/10/10 32.5 25/10/10 114.5 --26/10/10 33 26/10/10 81.5 --27/10/10 33 27/10/10 48.5 --28/10/10 30 28/10/10 18.5 93.5 29/10/10 24 29/10/10 88 --30/10/10 31 30/10/10 57 --31/10/10 21 31/10/10 36 --01/11/10 14 01/11/10 22 88 02/11/10 32 02/11/10 78 --03/11/10 32 03/11/10 46 --04/11/10 29 04/11/10 17 31 05/11/10 26 05/11/10 74 --06/11/10 32 06/11/10 42 --07/11/10 19 07/11/10 23 94 08/11/10 23 08/11/10 94 --09/11/10 23 09/11/10 71 --10/11/10 32 10/11/10 39 --11/11/10 07 11/11/10 32 58 12/11/10 32 12/11/10 58 --13/11/10 14.5 13/11/10 43.5 --14/11/10 27 14/11/10 16.5 95 15/11/10 15 15/11/10 96.5 68 ------106 -- 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 17 26 35.5 18 31 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 79.5 53.5 18 106 75 DISCUSIÓN: El cuadro N° 16 muestra el cardex del arroz, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°17 CARDEX DE AZÚCAR ALIMENTO   CANT. INGRESO Azúcar --45 ----50 ------60 ------40 ----40 ----50 ------45 ----50 FECHA CANT. FECHA RESTANTE EGRESO --20/10/10 14 20/10/10 67 21/10/10 14.5 21/10/10 52.5 22/10/10 13 22/10/10 84.5 23/10/10 13.5 23/10/10 71 24/10/10 14 24/10/10 57 25/10/10 14 25/10/10 93 26/10/10 10.7 26/10/10 82.3 27/10/10 13.3 27/10/10 69 28/10/10 13 28/10/10 56 29/10/10 12 29/10/10 104 30/10/10 14.5 30/10/10 89.5 31/10/10 15 31/10/10 74 01/11/10 13 01/11/10 61 02/11/10 13 02/11/10 88 03/11/10 13.5 03/11/10 74.5 04/11/10 15 04/11/10 59.5 05/11/10 15 05/11/10 84.5 06/11/10 10.5 06/11/10 74 07/11/10 13.5 07/11/10 60.5 08/11/10 13.5 08/11/10 97 09/11/10 14 09/11/10 83 10/11/10 14.5 10/11/10 68.5 11/11/10 13.5 11/11/10 55 12/11/10 14 12/11/10 86 13/11/10 14 13/11/10 72 14/11/10 14 14/11/10 58 15/11/10 15 15/11/10 93 69 ------45 -- 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 14 14 15 15 15 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 79 65 50 80 65 DISCUSIÓN: El cuadro N° 17 muestra el cardex del azúcar, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°18 CARDEX DE LECHE EVAPORADA TARRO GRANDE ALIMENTO CANT. INGRESO Leche --Evaporada --Tarro 14 Grande --08 ----14 ----13 --10 --07 ----12 ----12 ---  FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 25/10/10 26/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 02/11/10 03/11/10 05/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 19/11/10 20/11/10 DISCUSIÓN: 70 CANT. EGRESO 08 03 11 04 04 03 08 --07 03 06 03 04 10 03 08 02 --03 04 06 08 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 25/10/10 26/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 02/11/10 03/11/10 05/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 19/11/10 20/11/10 13 10 13 09 13 10 02 16 09 06 13 10 16 06 10 02 --12 09 05 10 02 El cuadro N° 18 muestra el cardex del leche evaporada tarro grande el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°19 CARDEX DE LECHE EVAPORADA TARRO CHICO ALIMENTO CANT. INGRESO Leche --Evaporada --Tarro 216 Chico ----288 ------348 ------216 ----216 ----288 ------150 ----- FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 14/11/10 71 CANT. EGRESO 72 72 72 72 72 73 72 72 72 72 74 72 68 73 72 102 72 72 72 77 75 74 72 72 72 73 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 14/11/10 141 69 213 141 69 284 212 140 68 344 272 270 198 273 201 99 243 171 99 310 235 161 89 167 95 22 306 ------264 -- 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 72 72 72 72 76 72 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 256 184 112 40 228 156 DISCUSIÓN: El cuadro N° 19 muestra el cardex de la leche evaporada tarro chico, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°20 CARDEX DE HUEVO ALIMENTO Huevo CANT. INGRESO ----------------------430 --------------180 ------300 ----- FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 14/11/10 72 CANT. EGRESO 17 12 46 65 06 19 21 31 48 27 98 12 15 20 24 26 30 87 12 21 51 18 18 22 131 16 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 14/11/10 230 218 170 105 99 80 59 458 410 383 285 273 258 238 214 188 158 71 59 218 267 149 131 409 278 262 --------300 -- 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 56 18 22 18 68 25 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 206 188 166 148 380 355 DISCUSIÓN: El cuadro N° 20 muestra el cardex del huevo, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°21 CARDEX DE HOT DOG ALIMENTO Hot dog  CANT. INGRESO --05 --4.7 FECHA 27/10/10 12/11/10 15/11/10 19/11/10 CANT. EGRESO 05 04 02 --- FECHA RESTANTE 27/10/10 12/11/10 15/11/10 19/11/10 05 06 04 8.7 DISCUSIÓN: El cuadro N° 21 muestra el cardex del hot dog, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°22 CARDEX DEL QUESO DE MESA ALIMENTO Queso de Mesa CANT. INGRESO --03 --08 --- FECHA 01/11/10 08/11/10 10/11/10 12/11/10 13/11/10 73 CANT. EGRESO 03 04 05 --1.5 FECHA RESTANTE 01/11/10 08/11/10 10/11/10 12/11/10 13/11/10 06 05 --08 6.5 --05  15/11/10 19/11/10 5.5 02 15/11/10 19/11/10 01 04 DISCUSIÓN: El cuadro N° 22 muestra el cardex del hot dog, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°23 CARDEX DE FIDEO CODITO ALIMENTO Fideo Codito  CANT. INGRESO --04 --08 --11 ----09 ----08 04 --07 09 --04 --- FECHA 21/10/10 22/10/10 23/10/10 25/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 08/11/10 09/11/10 12/11/10 15/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 DISCUSIÓN: 74 CANT. EGRESO 04 07 04 04 05 04 04 04 04 04 04 --06 04 04 04 04 10 --- FECHA RESTANTE 21/10/10 22/10/10 23/10/10 25/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 08/11/10 09/11/10 12/11/10 15/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 17 14 10 14 09 16 12 08 13 09 05 13 11 07 10 15 11 05 05 El cuadro N° 23 muestra el cardex del fideo codito, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°24 CARDEX DE QUESO FRESCO ALIMENTO Queso Fresco  CANT. INGRESO ------22 --------14 ------04 --20 --- FECHA 21/10/10 23/10/10 25/10/10 27/10/10 28/10/10 31/10/10 05/11/10 06/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 19/11/10 20/11/10 DISCUSIÓN: 75 CANT. EGRESO 03 08 01 06 06 01 03 05 0.5 9.5 03 01 01 04 --08 FECHA RESTANTE 21/10/10 23/10/10 25/10/10 27/10/10 28/10/10 31/10/10 05/11/10 06/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 19/11/10 20/11/10 09 01 --16 10 09 06 01 14.5 05 02 01 04 --20 12 El cuadro N° 24 muestra el cardex del queso fresco, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°25 CARDEX DE PAPAS ALIMENTO Papas CANT. INGRESO ----125 ----150 ------122 ------100 ----80 ----170 ------- FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 76 CANT. EGRESO 37 41 75.5 34 18 59 41 39 39 53 39 28 25 51 35 44 41 39.5 14.5 36.5 60 37 34 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 193.5 152.5 222 188 170 201 220 181 142 211 172 144 119 168 133 89 128 88.5 73.5 207 147 110 76 129 ----126 ------130 -- 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 41.5 11 32 60 46 21.5 54.5 54.5 40 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 163.5 152.5 120.5 186.5 140.5 119 64.5 100 81.5 DISCUSIÓN: El cuadro N° 25 muestra el cardex de papas, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°26 CARDEX DE QUESO DE CHANCHO ALIMENTO Queso de Chancho  CANT. INGRESO 05 ------06 ---- FECHA 01/11/10 02/11/10 05/11/10 07/11/10 09/11/10 20/11/10 CANT. EGRESO --01 0,2 3,2 0,6 0,2 FECHA RESTANTE 01/11/10 02/11/10 05/11/10 07/11/10 09/11/10 20/11/10 05 04 3,8 0,6 06 5,8 DISCUSIÓN: El cuadro N° 26 muestra el cardex del queso e chancho, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°27 CARDEX DE JAMONADA ALIMENTO CANT. INGRESO FECHA CANT. EGRESO 77 FECHA RESTANTE Jamonada  02 --04 ------- 08/11/10 09/11/10 12/11/10 14/11/10 17/11/10 18/11/10 --02 --1.6 01 1.4 08/11/10 09/11/10 12/11/10 14/11/10 17/11/10 18/11/10 02 --04 2.4 1.4 --- DISCUSIÓN: El cuadro N° 27 muestra el cardex de la jamonada, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°28 CARDEX DE GALLETAS ALIMENTO Galletas CANT. INGRESO ----216 ----288 ------348 ------216 ----216 ----288 ------- FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 78 CANT. EGRESO 72 72 74 72 72 73 72 72 72 72 74 72 72 73 72 102 72 72 72 77 75 74 72 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 156 84 226 154 82 297 225 153 81 357 283 211 139 282 210 108 152 180 108 319 244 162 92 216 ----288 ------216 -- 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 72 72 73 72 72 72 72 76 72 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 236 164 91 307 235 163 91 231 159 DISCUSIÓN: El cuadro N° 28 muestra el cardex de las galletas, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°29 CARDEX DE NESCAFÉ ALIMENTO Nescafé CANT. INGRESO ----216 ----288 ------357 ------216 ----216 ----288 ------- FECHA 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 79 CANT. EGRESO 72 72 74 72 72 72 72 72 72 72 74 72 72 73 72 108 72 72 72 77 75 74 72 FECHA RESTANTE 20/10/10 21/10/10 22/10/10 23/10/10 24/10/10 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10 30/10/10 31/10/10 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10 06/11/10 07/11/10 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 154 82 224 152 80 296 219 147 75 360 286 214 142 285 213 105 249 177 105 316 241 161 89 216 ----288 ------216 -- 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 72 72 73 77 72 72 72 76 72 12/11/10 13/11/10 14/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 18/11/10 19/11/10 20/11/10 233 161 88 299 227 155 83 223 151 DISCUSIÓN: El cuadro N° 29 muestra el cardex del nescafé, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. CUADRO N°30 CARDEX DE TALLARÍN ALIMENTO Tallarín  CANT. INGRESO ----18 ----18 --10 --18 --11 ----- FECHA 20/10/10 28/10/10 29/10/10 31/10/10 01/11/10 05/11/10 06/11/10 08/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 CANT. EGRESO 09 09 --09 14 --18 --10 --18 --10 FECHA RESTANTE 20/10/10 28/10/10 29/10/10 31/10/10 01/11/10 05/11/10 06/11/10 08/11/10 11/11/10 12/11/10 13/11/10 15/11/10 16/11/10 17/11/10 13 04 22 13 14 18 --10 --18 --11 01 DISCUSIÓN: El cuadro N° 30 muestra el cardex del tallarín, el cual muestra la cantidad de ingreso, egreso y restante del alimento de la despensa del departamento de 80 nutrición del hospital Goyeneche en las distintas fechas. Las cuales se realizan según la preparación programada y cantidad de comensales. 4.9. CONTEO ESTADÍSTICO DE DIETAS: CUADRO N° 31 ESTADÍSTICA DE DIETAS completar  DIETAS DESAYUNO ALMUERZO CENA 203 177 176 1056 1118 1055 229 243 224 6987 6811 6749 525 543 522 962 990 966 308 312 301 168 173 173 11 09 11 92 92 92 20 22 20 121 121 116 228 243 218 10910 10854 10623 D.R. D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA BLANDA HIPO PÙRINICA BLANDA COMPLETA SONDA THEVETON LICUADA TOTAL El cuadro N° 31 muestra la estadística de dietas, la cual indica la cantidad total de dietas repartidas por el departamento de nutrición y dietética en el desayuno, almuerzo y comida. Por lo tanto nos indica que se repartieron 10910 desayunos, 10854 almuerzos y 10623 comidas. 81 V.  CONCLUSIONES: Se llegó a la conclusión que la participación en la visita medica es elemental del nutricionista del área clínica, porque permite conocer acerca de la patología y evolución del paciente para así prescribir una correcta y adecuada dietoterapia.  La evaluación nutricional es necesaria porque colabora a la prescripción de la dietoterapia y así lograr a su recuperación del paciente hospitalizado.  La prescripción de la dietoterapia se realizo de acuerdo a la patología y estado nutricional del paciente para así colaborar a la recuperación del paciente.  El soporte nutricional se aplico en paciente en estado crítico de acuerdo a los requerimientos nutricionales de cada paciente, el cual se brindo en cinco tomas al día y junto con la dieta de acuerdo a la dieto terapia brindad, logrando así la recuperación del paciente.  Se concluyo que el consumo de la dieta por los pacientes puede verse afectado por temor a no mejorar sus patología, por la misma patología, por  los mismos familiares al traerle otro tipo de alimento al paciente, entre otros. Por otro lado la aceptabilidad de la dieta varía entre los gustos de cada paciente.  La preparación y distribución de las dietas es realizado por el personal de repostería el cual es supervisado por la nutricionista de turno para que la dieta adecuada llegue al paciente y así evitar confusiones. 82  La consultoría y educación alimentaría nutricional al paciente hospitalizado y ambulatorio se realizo según a se estado nutricional y patológico de cada paciente para lograr para lograr la recuperación del paciente y prevención de complicaciones. VI. BIBLIOGRAFÍA: 1. CASTRO y M. GÁMEZ, Historia clínica, Universidad autónoma de Barcelona, España. 2000. Pág. 295-298. 2. Krause Mendelson Marie Charles Mueller, Apoyo Mediante Nutricion Enteral y Parenteral, Nutricion y Dietoterapia de, Krause, Decima Edición, McGraw-Hill Interamericana, Mexico, 2002. Pág. 503-518. 3. Mataix Verdú, Nutrición Hospitalaria, Nutrición y Alimentación Humana. Situaciones fisiológicas y Patológicas, Océano/Ergon. Barcelona-España. Pág. 1401-1430 4. Moran M. D., Nutrición Parenteral, Soporte Nutricional Especial, e. Médica Panamericana, Bogotá-Colombia, 2002. Pág. 135-150 5. Arteaga A, Maiz A y Velasco N. Manual de Nutrición Clínica del Adulto. Dpto de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1994. 6. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J. Prevalence of malnutrition in general medical patients.JAM A 1976; 235: 1567-70. 7. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjetive global assessment of nutricional status? JEPE 1987; 11: 8-13. 8. Grant JP. Nutritional assessment by body compartment analysis. En JP Grant Handbook of Total Parenteral Nutrition 2 nd Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1992. Pág 15-47. 83 9. Grant JP. Functional and dynamic techniques for nutricional assessment. En JP Grant Handbook of Total Parenteral Nutrition 2 nd Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1992. Pág 49-73. 10. Ferrone S. Prevalencia de desnutrición y evaluación nutricional con parámetros objetivos y subjetivos en dos centros hospitalarios de Santiago. Tesis de Magíster en Nurición. Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile. 1999. ANEXOS 84 ANEXO Nº 01 FICHA DE RECURSOS HUMANOS RECURSOS HUMANOS El Hospital III Goyeneche cuenta con el siguiente per sonal: CARGO N° Total RESUMEN TOTAL ANEXO Nº 02 FICHA DEL AREA ASISTENCIAL AREA ASISTENCIAL DEPARTAMENTO / SERVICIO U OTROS DEPARTAMENTO / SERVICIO U OTROS 85 ANEXO Nº 03 FICHA DE DISTRIBUCIÓN DE CAMAS EPARTAMENTOS FINALES CON CAMAS ARQUITECTONICAS DISPONIBLES PRESUPUESTADAS 86 TOTAL ANEXO Nº 04 FICHA DE ESTRUCTURA ORGANIZATIVA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA A) ÓRGANO DE DIRECCIÓN b) Órgano de Control C) ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO D) ÓRGANOS DE APOYO 87 E) ÓRGANOS DE LÍNEA ANEXO Nº 05 FICHA DE ANÁLISIS DE FODA ANÁLISIS DE FODA FORTALEZAS DEBILIDADES OPORTUNIDADES AMENAZAS 88 ANEXO Nº 06 FICHA DE DIETAS SERVICIO : DIETAS CAMAS D.R. D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA BLANDA HIPO PÙRINICA BLANDA COMPLETA SONDA THEVETON LICUADA ANEXO Nº 07 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS NUTRICIONISTA: NOMBRE: FECHA: 89 PESO: TALLA: IMC: DIAGNOSTICO: ANEXO Nº 08 FICHA DE CONSULTORÍA NUTRICIONAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS NUTRICIONISTA: NOMBRE: PESO: FECHA: TALLA: IMC: DIAGNOSTICO CLÍNICO: _______________________________________ DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: _____________________________________ RECOMENDACIONES: ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS 90 MODO DE PREPARACION ANEXO Nº 09 CARDEX DE ALIMENTOS ALIMENTO CANT. INGRESO FECHA CANT. EGRESO FECHA ANEXO Nº 10 FICHA ESTADÍSTICA DE DIETAS ESTADÍSTICA DE DIETAS FECHA: 91 RESTANTE DIETAS DESAYUNO ALMUERZO CENA D.R. D.L.A. BLANDA SEVERA BLANDA BLANDA HIPOSODICA BLANDA HIPOGRASA BLANDA HIPOGLUCIDA BLANDA HIPOALERGENICA BLANDA HIPO PÙRINICA BLANDA COMPLETA SONDA THEVETON LICUADA ANEXO Nº 11 DIETA HIP0GRASA ALIMENTOS PERMITIDOS: ALIMENTOS CANTIDAD LECHE 1 taza / día QUESO HUEVO CARNES CEREALES VERDURAS PAN TUBERCULOS FRUTAS TIPO FORMA DE PREPARACIÓN Como bebida, yogurt o en preparaciones descremada, evaporada Light , yogurt Light , leche de soya, etc. 1 porción 2 Light, fresco,  Al natural, preparaciones veces semana blanco 2 porciones al Solo clara Sancochado, escalfados, día en preparaciones, etc. 1-2 raciones Magras de res, Licuada, molida, al pollo sin piel, vapor, sancochado, a la pescados magros parrilla, guisos sin grasa o a la plancha 1-2 / día Arroz, trigo, maíz, Sancochados, guisados, quinua, fideos. mazamorras, sopas y como ingrediente de preparaciones. 2 o mas Caigua, zanahoria, Ensalada, sopas, caldos, porciones beterraga, acelga, sancochados, asados, zapallo, alcachofa, guisados, al horno y en apio, nabo, arveja, preparaciones berenjena, poro, habas, frijoles, vainitas 2-3/ día Tostadas ,integrales de chuño de agua 1-2/día Papa, camote, Sancochados, al horno, olluco. púres, asados. 3 veces/ día Permitidas En jugos, compotas al natural, horno 92 AZUCARES MENESTRAS GRASAS BEBIDAS CONDIMENTOS Moderadamen  Azúcar, mermelada te sin conservantes 1 / semana Porotos, lentejas, Sancochados, en guisos soya, arvejas, Pallar, Lo mínimo  Aceite vegetal, Como ingrediente de necesario oliva preparaciones, en aderezos   A voluntad Agua natural, Infusiones, agua natural, infusiones, agua  jugos frutados naturales. mineral, jugo de fruta, mates uso moderado Sazonar  moderadamente ALIMENTOS PROHIBIDOS Lácteos: leche entera, quesos añejos, mantequilla, margarina, grasas y manteca, crema. Carnes: cerdo, cordero, embutidos, pato, ganso, pescados grasos (atún, bacalao, jurel, bonito, salmón, sardina, caviar, anchoas, almejas, camarones, cangrejos, choros), pellejos de ave. Vísceras: corazón, sesos, ubres, guatitas, chunchules. Verduras: cebolla, coliflor, brócoli, repollo, rabanitos, culantro. Frutas: palta, pepino, aceituna, coco. Otros: frituras en general, empanadas, helados de crema, chocolates, pasteles, ají, ajo, pimienta, café, alcohol, mayonesa, condimentos en general. Huevo: yema Frituras y preparaciones muy condimentadas Bebidas alcohólicas, café 93 ANEXO Nº 12 DIETA HIPOSODICA HIPOGRASA ALIMENTOS PERMITIDOS: ALIMENTOS CANTIDAD TIPO LECHE 1 / día QUESO 3/ semana HUEVO 1 /día CARNES 1-2 raciones CEREALES 3- 4 / semana VERDURAS Diario PAN 2/ día TUBERCULOS 1/2 unid. FRUTAS 3 veces/ día Frescas .cocidas dializadas MENESTRAS 2 / semana GRASAS Moderadamente  Azúcar, miel, mermelada sin conservantes Porotos, lentejas, soya, arvejas, Pallar, Aceite vegetal, oliva descremada , evaporada Light , yogurt Light , leche de soya, etc. Descremado, Solo Sin Sal Sancochado, escalfados, en preparaciones, etc. Blancas como pollo, (sin piel) pescado, etc. Arroz, trigo, maíz, quinua, fideos. Frescos y cocidos .dializadas Menos los prohibidos. Tostadas Papa, camote, olluco. AZUCARES BEBIDAS Infusiones, agua natural, jugos frutados naturales. ALIMENTOS PROHIBIDOS: 94 y y y y y y y y y y Queso con sal Sardinas en lata, conservas, mariscos. Carnes saladas (chalona), ahumadas (tocino), curadas, embutidos, vísceras. Condimentos y salsas como ajinomoto, sillao, sustancias de carnes, Sal común, mostaza, bicarbonato de sodio. Sopas de sobre. Azucares y dulces como productos de pastelería, bollería, polvos chocolateados. Vegetales en conserva, Grasas mantequilla, mayonesa, manteca de cerdo, margarinas. Frutas secos envasados frutos con sal Bebidas gaseosas y alcohólicas ANEXO Nº 13 REGIMEN ANTIALÉRGICO ALIMENTO Carnes Cereales Tubérculos Verduras Frutas Azucares Grasas Sal Lí quidos Condimentos TIPO DE ALIMENTO Res, aves sin piel, cordero sin grasa, Pan, arroz, f ideos, quinua, maí z, sémola, polenta, maicena, chuño, sémola, polenta, maicena, chuño Papa, camote, yuca, olluco, oca, yacón Lechuga, acelga, espinaca, calabaza, zanahoria, zapallo, beterraga, habas, arvejas, vainitas Papaya, manzana, durazno, sandia, granadilla, pera de agua Miel de caña, miel de abeja, mermelada, jalea, azúcar Aceite vegetal y margarina Sal común Agua natural, infusiones, agua mineral Hierbas aromáticas ALIMENTOS NO PERMITIDOS 95 FORME DE PREPARACIÓN sancochada, molida, al vapor, en guisos, al horno, a la plancha Molde, f rancés, blanco, tostadas Sancochadas, guisadas, mazamorras, sopas, evitar f ideos rellenos Purés, sancochados, guisados,sopas, ensaladas Sancochados, em ensaladas, guisos,sopas Frescas, sancochadas, Moderadamente como ingrediente en f rituras ligeras Para sazonar Para sazonar moderadamente las preparaciones CARNES GRASOSAS: carne de cerdo, pato, pescado, pavo, ganso, embutidos, carnes en conserva (atún) LECHE Y QUESOS: Leche en polvo, evaporada, quesos en general HUEVO (entero) VISCERAS: Sesos, hí gado, molleja, riñón, lengua, corazón MARISCOS: Almejas, camarones, cangrejo, choros, machas ANEXO Nº 14 DIETA BLANDA ALIMENTOS CANTIDAD . TIPO FORMA DE PREPARACIÓN LECHE 1 -2 / día Semidescremada, evaporada, leche de vaca desnatada. Yogut natural frutado. solas, mazamorras, sopas, etc, QUESO 1-2 / semana Paria, frescos. Natural y diferentes preparaciones HUEVO 2 -3/ semana Entera En cualquier tipo de preparación. CARNES 1-2 raciones Blancas (pollo, pescado magros sin grasa), alpaca. Avena, pastas integrales,  Arroz, trigo , maíz, cañihua, kiwicha, cebada ,quinua, Verdes y amarrillos todos en general, lechuga, espinaca ,apio zanahoria, etc. Integral, tostadas En cualquier tipo de preparaciones. Evitar frituras Sopas, segundos Papa, camote, olluco, yuca Diferentes preparaciones(sancochadas guisadas) Crudas y cocidas. CEREALES 3- 4 /día VERDURAS Diario PAN 1 / día TUBERCULOS Media porción. FRUTAS 3 veces/ día AZUCARES 5gr/ toma 1 cucharada al ras Naranja, kiwi, mandarina ciruela , uva ,manzana pera, pepino, con cáscaras Frutos secos: pasas, ciruelas, durazno  Azúcar de caña, miel de abeja 96 Ensaladas cocidas, revueltos, crema, purés, sopas, etc. Leche, té, café, etc. Diferentes preapariciones. MENESTRAS Porotos, lentejas, soya, arvejas, garbanzo Pallar, Aceite vegetal, oliva Guisos, ensaladas, Mezclar con ensaladas de pasta y/o arroz Infusiones, agua mineral, natural, jugos frutados naturales. Consumo moderado, 2 / semana GRASAS Diario BEBIDAS Diario Preparaciones como ensaladas Alimentos prohibidos: Evitar frituras en general, carnes de chancho y pescados grasos, al igual que el exceso de carbohidratos como productos refinados (fideos); productos de pastelería en general, chocolates, caramelos, jaleas, mermeladas, bebidas gaseosas. ANEXO Nº 15 DIETA BLANDA SIN RESIDUO ALIMENTOS PERMITIDOS: ALIMENTO Huevo Carnes CANTIDAD 1 -2 /día 1-2 porciones TIPO Sancochado y solo la clara Pollo sancochado y desmenuzado. Pan 2 unidades diarias. Pan, tostadas o galletas de agua. Cereales Tubérculos 2-3/ día 3-4/ día Vegetales 1-2 und. Frutas 1-2 und. Azucares 1-2 cdas. Arroz, fideos, trigo, quinua, avena, sémola,  polenta, maicena, chuño. Papa, camote, yuca, ollucos Solo cocidas: espinacas, zapallo, arveja, ha bas, vainitas, zanahorias. Solo cocidas. Grasas Azúcar miel de caña, miel de abeja, mermelada, jaleas. Aceite vegetal Sal Sal común para sazonar. Líquidos Agua natural, infusiones ( orégano, cedron, manzanilla, hierba luisa, agua mineral Condimentos poco Solo hierbas aromáticas. 97 ALIMENTOS EXCLUIDOS: CARNES GRASOSAS: Carne de cerdo, pato, pavo, ganso, carnes en conserva, vísceras, mariscos. ORIGEN ANIMAL GRASAS Y ACEITE DE: Manteca de cerdo, aceite de hígado de  bacalao, mayonesas. DE PASTELERIA POSTRES Y PRODUCTOS: Los preparados con crema de leche y otros. FRITURAS Y PREPARACIONES CONDIMENTADAS BEBIDAS ALCOHOLICAS ALIMENTOS FERMENTATIVOS: Como:  VERDURAS: Cebolla, coliflor, col, pepinillo, culantro, menestras, pimientos, etc. Verduras crudas  FRUTAS: Sandía, pepino, mango, melón, coco, palta, aceitunas, etc. Frutas crudas y secas ANEXO Nº 16 MODELO DE DIETA HIPOGLÚSIDA ALIMENTOS LECHE QUESO CANTIDAD 1 -2 tazas / día 1-2 tajadas HUEVO 1/día CARNES 2 raciones/ día PAN 2 unidades CEREALES 1 ración mediana VERDURAS 2 porciones TUBERCULOS FRUTAS MENESTRAS GRASAS BEBIDAS TIPO Semidescremeda o descremada, evaporada, leche de vaca desnatada. Blanco fresco, descremado,  parmesano, serrano. Gallina, codorniz FORMA DE PREPARACIÓN Sola o incluida en las  preparaciones Se indica todo tipo de quesos en cantidad controlada. Batido, pasado, duro, escalfado, frito, como ingredientes en  preparaciones. Sancochada, guisada, en sopas, al horno, a la plancha, molida, frita. De res, magra, pollo sin piel, cordero, alpaca, pescado, vísceras (hígado, bazo 1 vez por semana). Integral, tostadas, galletas de agua (4 Acompañado a otros alimentos unidades) (sándwich) Arroz, trigo , maíz, quinua, kiwicha, Sopas, mazamorras, graneado, avena, cañihua, fideos (1/2 taza)  postres y sancochado. Verdes y amarrillos todos en general, , espinaca ,apio zanahoria, etc. Papa, camote, yuca, olluco, maca. Caldos, sopas, sancochados, guisos, ensaladas, etc. Sopas, purés, sancochados, 1 unidad mediana asados, guisos, postres. 2 unidades   Naranja, toronja, pera, kiwi,Frescas, en jugos, compotas, medianas / día mandarina, ciruela, fresa, papaya, mazamorras, sancochadas, en manzana, pera, tumbo, sandia,  purés. granadilla. ración por  Porotos, lentejas, soya, arvejas, pallar, Sopas, guisos y ensaladas. 1 semana garbanzo. Como sustituto de la carne acompañarlo con un fruto cítrico. Moderadamente Aceite vegetal, margarina, mantequilla, Como ingrediente en oliva (5 unidades), nueces, almendras.  preparaciones. Libre Infusiones, agua natural, jugos frutados Sin adicción de azúcar. naturales. 98