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649www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (11): 649-663 ORIGINAL Introducción Las tres eseras de la actividad humana (cognición,emoción y conducta) que aparecen habitualmentealteradas en los trastornos adictivos [1] están rela-cionadas, entre otras estructuras, con la cortezaprerontal (CPF) [2,3]. Sabemos que se trata de unárea de asociación heteromodal, ampliamente in-terconectada con multitud de regiones corticales y subcorticales, que permite orquestar el rendimien-to de todo el sistema mediante mecanismos de con-trol, organización y coordinación [4-6]. Se distin-guen, en términos generales, tres áreas uncional-mente independientes, pero íntimamente relaciona-das [7-9]:– CPF dorsolateral: parece involucrada en aspectoscognitivos, como la gestión atencional superior ola planicación, y su lesión da lugar a lo que co-nocemos como ‘síndrome disejecutivo’ [10,11].– CPF ventromedial: está más relacionada con as-pectos motivacionales y con la capacidad paratomar decisiones basadas en aspectos emocio-nales, orientando la conducta motivada hacia lasmetas, y su lesión se suele traducir undamental-mente en apatía [12-14].– CPF orbital: implicada en mecanismos de regu-lación emocional y ajuste a las normas, cuya le-sión conlleva conductas socialmente inadecua-das y desinhibidas [15,16].Uno de los enoques más prolícos en el estudio delas adicciones durante los últimos años se ha cen-trado en describir las alteraciones uncionales delsistema y sus implicaciones, analizando el rendi-miento de los adictos en tests neuropsicológicos[17,18], instrumentos válidos y ables, enmarcadosen un modelo teórico, que han sido diseñados parasolicitar y provocar determinadas respuestas en el Inventario de síntomas prefrontales para la evaluaciónclínica de las adicciones en la vida diaria: proceso decreación y propiedades psicométricas José M. Ruiz-Sánchez de León, Eduardo J. Pedrero-Pérez, Paz Lozoya-Delgado, Marcos Llanero-Luque,Gloria Rojo-Mota, Carmen Puerta-García Introducción. La investigación evidencia la presencia de sintomatología prerontal en los adictos, aunque en su valoraciónse suelen usar cuestionarios creados para el daño cerebral sobrevenido. Objetivo. Elaborar un instrumento especíco para la evaluación de dicha sintomatología en sujetos con adicciones. Sujetos y métodos. Se reclutaron 1.624 participantes (445 adictos y 1.179 de población general) a los que se aplicó un inven-tario de 100 ítems basados en las tres eseras de la actividad humana (cognición, emoción y conducta) en relación con lostres grandes síndromes prerontales (dorsolateral, ventromedial y orbital). Los análisis preliminares descartaron aquellosque no mostraron suciente capacidad discriminante, congurando el inventario de síntomas prerontales (ISP) de 46ítems. Se administraron el cuestionario disejecutivo (DEX-Sp) y la escala de estrés percibido (EEP) para estudiar su validezconvergente. Resultados. Los datos muestran la estructura triactorial del cuestionario: problemas en el control ejecutivo (con tressubactores; problemas motivacionales, de control y atencionales), problemas en la conducta social y problemas en elcontrol emocional. Se analizan las relaciones entre las puntuaciones en el ISP con variables sociodemográcas y del con-sumo, así como con el DEX-Sp y la EEP. Se proporciona una versión reducida de 20 ítems como cribado. Conclusiones. El ISP relaciona la autoevaluación de las personas (‘sujetocéntrica’) con la ormulación teórica a priori (‘ce-rebrocéntrica’), mostrando unas propiedades psicométricas adecuadas. Se propone su uso a la hora de explorar la sinto-matología prerontal de los adictos, así como en otras poblaciones clínicas o subclínicas con perles cognitivos similares. Palabras clave. Abuso de drogas. Adicción. Apatía. Atención. Corteza prerontal. Cribado. Desinhibición. Deterioro cogniti-vo. Diagnóstico. Drogodependencias. Emoción. Funciones ejecutivas. Motivación. Neuropsicología. Síndrome disejecutivo. Departamento de PsicologíaBásica II, Procesos Cognitivos;Universidad Complutense de Madrid(J.M. Ruiz-Sánchez de León,P. Lozoya-Delgado). Centro dePrevención del Deterioro Cognitivo(M. Llanero-Luque); Centro deAtención a Drogodependientes,CAD 4 (E.J. Pedrero-Pérez, G. Rojo-Mota, C. Puerta-García); MadridSalud; Ayuntamiento de Madrid.Madrid, España. Correspondencia: Dr. José M. Ruiz Sánchez de León.Departamento de PsicologíaBásica II (Procesos Cognitivos).Facultad de Psicología. Buzón 119.Universidad Complutense de Madrid.Campus de Somosaguas. E-28223Pozuelo de Alarcón (Madrid). Fax: +34 913 943 189. E-mail:
[email protected] Aceptado tras revisión externa: 02.04.12. Cómo citar este artículo: Ruiz-Sánchez de León JM, Pedrero-Pérez EJ, Lozoya-Delgado P, Llanero-Luque M, Rojo-Mota G, Puerta-García C. Inventario de síntomasprerontales para la evaluaciónclínica de las adicciones en lavida diaria: proceso de creacióny propiedades psicométricas.Rev Neurol 2012; 54: 649-63. © 2012 Revista de Neurología 650www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (11): 649-663 J.M. Ruiz-Sánchez de León, et al sujeto –respuestas que dependen de la integridadde dierentes procesos cognitivos subyacentes– y que, en última instancia, son responsables del un-cionamiento cotidiano del individuo [19]. Sin em-bargo, la gran mayoría de los tests neuropsicológi-cos se orientan a describir aspectos cognitivos y, enesa medida, valoran procesos undamentalmenterelacionados con la CPF dorsolateral.En esta línea, la neuropsicología de las adiccio-nes ha evidenciado cuantitativamente la presenciade alteraciones atencionales, mnésicas y ejecutivasen unción de las sustancias consumidas: cocaína[20-22], heroína [23,24], cannabis [25,26] o alcohol[27-29], entre otras. No obstante, se ha descritocómo algunos pacientes con sintomatología pre-rontal evidente en la vida cotidiana rinden adecua-damente en los tests neuropsicológicos [30], por loque se recomienda, junto con la obligada explora-ción cognitiva mediante pruebas de ejecución, lacumplimentación de algún cuestionario que inte-rrogue sobre dicho uncionamiento cotidiano, dadoque éstos incluyen una valoración cuantitativa delas interrelaciones de la cognición con aspectosemocionales y conductuales en la vida diaria. Des-de esta perspectiva autoinormada, aplicando esca-las como la que se propone en este trabajo, se dis-pone de dos instrumentos clásicos orientados aevaluar la sintomatología prerontal, que han sido validados recientemente en castellano para pobla-ción adicta.Por un lado, el cuestionario disejecutivo (DEX),anexo a la evaluación comportamental del síndro-me disejecutivo [31], que consta de 20 ítems que sepuntúan en una escala tipo Likert de 5 puntos, en-tre ‘nunca’ y ‘con mucha recuencia’. El análisis ac-torial srcinal mostró cinco actores ortogonales:inhibición, intencionalidad, memoria ejecutiva,aecto positivo y aecto negativo [32]. Mientras quelos estudios de validación con población adicta es-pañola mostraron que se trata de un cuestionariouniactorial [33,34], la validación en población ge-neral evidenció dos actores que se denominaron‘desorganización/apatía’ y ‘desinhibición/impulsivi-dad’ [35]. El cuestionario srcinal dispone de unaorma de aplicación dirigida a un inormador cerca-no al sujeto (DEX-R) que, aunque no ue analizadaexplícitamente en la versión española, serviría paracalcular un índice de discrepancia como medida deanosognosia [32]. Por otro lado, contamos con laescala de comportamiento de los sistemas rontales(FrSBe) [36], de 46 ítems, que se responden en unaescala similar a la anterior, y que incluye tanto unamedida global de alteración rontal como medidasparciales asociadas a los tres síndromes rontalesclásicos descritos [7-9]: síndrome disejecutivo (CPFdorsolateral), apatía (CPF ventromedial) y desinhi-bición (CPF orbital). El estudio de validación enadictos españoles y población general conrmó laexistencia de esas mismas subescalas, aunque tam-bién sugirió una posible unidimensionalidad delcuestionario [37]. Existen, como en el caso anterior,dos ormas aplicables –autoinorme e inorme deobservador– que permiten una estimación de la lí-nea de base al incluir la comparación del comporta-miento previo y posterior al cambio.Estos dos instrumentos han mostrado adecua-das propiedades psicométricas en adictos españo-les. No obstante, ambos ueron creados para darcuenta de las alteraciones prerontales secundariasal daño cerebral adquirido, que son, en numerosasocasiones, más graves que las que presentan losadictos, especialmente en aquellos individuos sintrastornos psicopatológicos asociados. En este sen-tido, a modo de ejemplo, un ítem del FrSBe dice:‘perder el control de mi orina o mis heces y que noparezca que me importe’; síntoma que puede apa-recer en determinados pacientes con daño cerebraladquirido, pero que resulta excepcional en el con-texto de las adicciones. Además de las dierenciascuantitativas y cualitativas entre estas dos pobla-ciones clínicas en lo que se reere a las alteracio-nes prerontales, existen otros aspectos que justi-can la creación de un cuestionario especíco paraadicciones: el elevado grado de abstracción de al-gunos de los ítems del DEX y el FrSBe, que se con-cibieron para ser cumplimentados por amiliares y cuidadores, y que dicultan la autoadministraciónen los adictos.Por esta razón, se estableció como objetivo deeste trabajo la creación y validación de un instru-mento especíco para la medición de la sintomato-logía prerontal en el campo de las adicciones querecogiera, en un lenguaje sencillo y cercano, ítemsreeridos a los problemas cotidianos más recuentescon los que se enrentan los adictos; ítems creadosa la luz de la experiencia clínica de los autores y querecogieran comportamientos relevantes y memora-bles para los pacientes, como es recomendado en labibliograía psicométrica [38]. Además, se obtuvouna amplia muestra de población general con el ob- jetivo de comparar las propiedades psicométricasen ambas poblaciones. Esto permitiría estimar suposible utilidad como instrumento de medida enotras poblaciones en las que se reconoce la presenciade sintomatología prerontal de orma sutil, como,por ejemplo, en las quejas subjetivas de memoriaen los individuos en los que no se evidencia ningu-na etiología que las explique [39,40]. 651www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (11): 649-663Inventario de síntomas prerontales para la evaluación clínica de las adicciones Sujetos y métodos Muestra La muestra de adictos se obtuvo por muestreo con-secutivo de los sujetos que iniciaban tratamientopor trastornos relacionados con el uso de heroína,cocaína, alcohol o cannabis en un centro especíco,público y gratuito (Centro de Atención a Drogode-pendientes 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Ma-drid Salud. Ayuntamiento de Madrid).La muestra nal sobre la que se eectuó el estu-dio psicométrico estuvo compuesta por 445 sujetos,342 varones (media de edad: 36,55 ± 8,87 años; ran-go: 18-63 años) y 103 mujeres (media: 37,19 ± 10,2años; rango: 19-66 años). La muestra de poblaciónno clínica la integraron 1.179 sujetos, 477 varones(media: 36,77 ± 13,6 años; rango: 18-78 años) y 702 mujeres (media: 37,26 ± 13,3 años; rango: 18-78 años). Instrumentos Además del inventario de síntomas prerontales (ISP)objeto del presente estudio, se administraron la ver-sión española del DEX-Sp [35], comentado antes, y la escala de estrés percibido (EEP) [41], cuestiona-rio de tipo Likert con 5 opciones (entre 0, ‘nunca’, y 4, ‘siempre’) que consta de 14 preguntas directassobre los niveles de estrés experimentados en el úl-timo mes; y en el que las puntaciones superioresindican mayor estrés percibido. La EEP ha sido va-lidada en población adicta española con adecuadosindicadores de bondad psicométrica [42]. Procedimiento Considerando la necesidad de valorar las tres ese-ras de la actividad humana (cognición, emoción y conducta) en relación con los tres grandes síndro-mes de la CPF (dorsolateral, ventromedial y orbi-tal), se procuró la trasormación de los actores teó-ricos ormulados a priori en ítems que recogieranla actividad cotidiana. Así, en primer lugar, se re-dactaron ítems relacionados con tres procesos cog-nitivos relacionados con la CPF dorsolateral:– Atención: englobando aspectos de ocalización y cambio atencional (10 ítems).– Planifcación: entendida como la capacidad deelaboración de planes, autorregulación de la eje-cución, estimación temporal y exibilidad paragenerar nuevos planes cuando los anteriores nouncionan (20 ítems).– Memoria demorada: en la medida en que la re-cuperación de la inormación almacenada de-pende de la integridad de este circuito (5 ítems).En segundo lugar, se ormularon tres componentesrelacionados con los aspectos emocionales y con-ductuales de la CPF ventromedial:– oma de decisiones y capacidad para calcularriesgos en la resolución de problemas cotidianos(5 ítems).– Control de la conducta motora (su iniciación einterrupción), así como actividad motora sin -nalidad (15 ítems).– Apatía, abulia y anhedonia (5 ítems).En tercer lugar, se ormularon ítems de tres compo-nentes relacionados con la CPF orbital y su unciónreguladora de la emoción y la conducta:– Desinhibición e impulsividad, como la tendenciaa actuar rápido, de manera irreexiva y sin pre-cisión en situaciones en las que es probable quehaya consecuencias negativas para el individuo(15 ítems).– Labilidad y control emocional –entre otros as-pectos, de la agresividad– (10 ítems).– eoría de la mente, como la capacidad de percibir,reconocer, sentir y simular las emociones y los pen-samientos de los otros en uno mismo (10 ítems).Además de estos 95 ítems, repartidos en tres gruposde tres actores, se incluyó un último actor aisladosobre la anosognosia (cinco ítems más), dado queparece ser un síntoma común a las tres estructurascomentadas antes, y que se reere a la consciencia delos individuos sobre sus propias limitaciones. En de-nitiva, se redactaron 100 ítems –que se respondenen una escala tipo Likert de 5 opciones: 0, ‘nunca ocasi nunca’, 1 ‘pocas veces’, 2 ‘a veces sí y a veces no’, 3 ‘muchas veces’ y 4 ‘siempre o casi siempre’– enmar-cados en 10 actores ormulados a priori, basados enla experiencia clínica de los autores y las ormulacio-nes neuropsicológicas vigentes. El modelo teórico-clínico en el que se encuadran los actores de estenuevo ISP es similar al que aparece en otros trabajosen los que, además, se pueden consultar las herra-mientas de evaluación neuropsicológica habitual-mente utilizadas en adictos y otras poblaciones simi-lares en cuanto a su perl neuropsicológico [18,43].En un primer paso, se ensayó este cuestionariode 100 ítems en una muestra de 122 adictos y 165sujetos de población no clínica. Se realizó un estu-dio de la capacidad discriminante de los ítems, conel objeto de proceder a una reducción de su núme-ro. Así, se eliminaron los 40 ítems con menor capa-cidad discriminante; entre ellos quedaron excluidos 652www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (11): 649-663 J.M. Ruiz-Sánchez de León, et al todos los que se presentaron ormulados en positi- vo, quedando el cuestionario congurado como uninventario de síntomas. Este cuestionario, de 60 ítems,se administró a las muestras del presente estudio.En el análisis nal ueron eliminándose paulatina-mente 14 ítems, atendiendo tanto a su capacidad dis- Nº VCNº VAÍtems 11Tengo problemas para empezar una actividad. Me alta iniciativa22Me resulta diícil concentrarme en algo33No puedo hacer dos cosas al mismo tiempo(por ejemplo, preparar la comida y hablar)44Río o lloro con demasiada acilidad55Me enado mucho por cosas insignicantes. Me irrito con acilidad6Tengo poca capacidad para resolver problemas7Mezclo algunos episodios de mi vida con otros.Me conundo al intentar ponerlos por orden8Llego tarde a mis citas9Me cuesta adaptarme a los cambios de mis rutinas10Hablo con desconocidos como si los conociera11Me distraigo con acilidad126Tengo problemas para cambiar de tema en las conversaciones13Ciertas cosas me cabrean demasiadoy en esos momentos me paso de la raya147Estoy como aletargado, como adormecido158Tengo dicultades para tomar decisiones16Hablo uera de turno interrumpiendo a los demás en las conversaciones179Me olvido de que tengo que hacer cosas,pero me acuerdo cuando me lo recuerdan18Se me echa la hora encima con mucha acilidad1910No hago las cosas sin que alguien me diga que las tengo que hacer2011Tengo dicultades para seguir el argumento de una película o un libro2112Tengo dicultad para pensar cosas con antelacióno para planicar el uturo2213Puedo pasar de la risa al llanto con acilidad23Descuido mi higiene personal Tabla I. Formulación denitiva de los ítems que componen el inventario de síntomas prerontales. N.º VA: número del ítem en la versión abreviada; N.º VC: número del ítem en la versión completa. Nº VCNº VAÍtems 24No me entusiasmo con las cosas. No me interesa ninguna actividad25Corro riesgos sólo por el placer de hacerlo,aunque me meta en líos por ello26Me cuesta cambiar de planes cuando las cosas están saliendo mal2714Cuento chistes inapropiados en situaciones inapropiadas28Actúo como si las demás personas no existieran2915Me cuesta ponerme en marcha. Me alta energía30Repito los mismos errores. No aprendo de la experiencia31Cuando hay ruido en la calle,tengo problemas para pensar con claridad3216Me cuesta planicar las cosas con antelación33Toco o abrazo a la gente aunque no los conozca demasiado34Doy portazos, golpeo muebles o lanzo cosaspor el aire cuando me cabreo35Me cuesta encontrar la solución a los problemas36Hago las cosas impulsivamente3717Hago comentarios sobre temas muy personales delante de los demás38Tengo ganas de hacer algunas cosas, pero luego no las hago3918Hago o digo cosas embarazosas40Me conundo cuando estoy haciendo cosas en un orden4119Tengo explosiones emocionales sin una razón importante42Tengo problemas para entender lo que otros quieren decir43Me maniesto ante los demás de una manera sensual.Coqueteo demasiado44Hago o digo cosas que no debo cuando estoy con otras personas4520Hago comentarios sexuales inapropiados46Todo me resulta indierente. Me dan igual las cosas 653www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (11): 649-663Inventario de síntomas prerontales para la evaluación clínica de las adicciones criminante como a la carga en los componentes ob-tenidos mediante análisis actorial multivariado. Deeste modo, se llegó a la versión denitiva de 46 ítemsque será objeto de estudio en adelante (abla I).Los sujetos cumplimentaron los cuestionariosen el marco de una sesión clínica. La evaluación serealizó entre la segunda y la cuarta semanas de abs-tinencia completa a sustancias no prescritas, lo quese constató mediante controles toxicológicos de ori-na y análisis de aire espirado, tanto pautados comosorpresivos y extemporáneos. Los criterios para lainclusión en el estudio ueron la existencia de crite-rios para el diagnóstico de abuso o dependencia deal menos una sustancia en el momento de la evalua-ción y la abstinencia reciente. Los criterios de ex-clusión ueron todas aquellas condiciones que im-pidieran o dicultaran de orma importante la cum-plimentación de las pruebas: sintomatología psicó-tica, dicultades con el idioma, bajas capacidadesintelectuales, daño cerebral, etc. De la historia clí-nica se obtuvieron datos como la edad, el nivel deestudios, la gravedad de la adicción (estimada me-diante criterios del Addiction Severity Index [44]reducidos a un único valor promedio), el tiempo deadicción y la edad de inicio en el consumo de ladroga principal. Para la obtención del cociente inte-lectual (CI) premórbido se utilizó la órmula pro-puesta por Bilbao y Seisdedos [45]. Los pacientesueron inormados de sus derechos y del doble uso,clínico y de investigación, de las pruebas, y todosellos rmaron un consentimiento inormado paraparticipar. Los sujetos de población no clínica ue-ron reclutados por estudiantes de posgrado en neu-ropsicología entre las personas de su ambiente próxi-mo, con la consigna de diversicar la muestra encuanto a sexo, edad y nivel de estudios, y que el par-ticipante no hubiera recibido nunca atención porpatología psiquiátrica o neurológica; la participa-ción ue voluntaria, inormada y no retribuida. Análisis de datos Puesto que la orma de respuesta al cuestionario esuna escala ordinal de tipo Likert, los análisis univa-riados presentan el riesgo de agrupar los ítems enunción de sus distribuciones y no de su contenido[46]; para evitarlo, se conguró la matriz de corre-laciones policóricas a partir de la estandarizaciónde las varianzas de los ítems, alcanzándose la nor-malidad multivariada según el criterio de Mardia[47]. Se estimaron los indicadores de adecuaciónpara eectuar un análisis actorial de rangos míni-mos [48] sobre la matriz de correlaciones policóri-cas y un análisis paralelo optimizado [49] para esti-mar el número de actores a retener. A continua-ción, y sobre la misma matriz, se eectuó una rota-ción Simplimax [50] para conocer la estructurasubyacente más simple, sobre la que se aplicaroncriterios de simplicidad [51]. Estos análisis se reali-zaron con el programa Factor v. 8.02 [52]. Una vezormalizado el estudio actorial, se aplicaron crite-rios racionales (ajuste a modelos neurocognitivos y a presentación clínica) para derivar las escalas delcuestionario. anto la solución actorial como lasescalas derivadas ueron sometidas a un análisisactorial conrmatorio sobre la propia muestra deadictos y las submuestras según sexo, y sobre lamuestra de población no clínica; para estas pruebasse utilizó el programa Amos v. 6.0. Para la explora-ción de dierencias de medias entre submuestras serealizaron análisis multivariados con el control de variables intervinientes. Se eectuaron pruebas de co-rrelación lineal entre las variables, utilizando correc-tores del eecto del azar para evitar la comisión delerror tipo I. Para estas pruebas se utilizó el progra-ma estadístico SPSS v. 15.0. Resultados Descriptivos En la tabla II se muestran los descriptivos de los 46ítems y su correlación con la prueba total una vezexcluidos de ella. Análisis exploratorio En primer lugar se realizó un análisis univariado decomponentes principales, que mostró buenos indi-cadores de adecuación (KMO = 0,93; Barlett χ 21035 = 9.016,03; p < 0,001) y que proporcionó una solu-ción de nueve actores, según el criterio de Kaiser K> 1, que daban cuenta del 58,29% de la varianza to-tal. En un segundo paso, se conguró la matriz decorrelaciones policóricas, que, en una inspeccióninicial, reveló que el coeciente de Mardia era sig-nicativo ( z = 56,13; p < 0,0001), indicando que losdatos alcanzaron una normalidad multivariada. So-bre esta matriz, que presentó buenos indicadoresde adecuación (KMO = 0,95; Barlett χ 21035 = 8.161,4; p < 0,0001), se realizó un análisis de rangos míni-mos y un análisis paralelo para establecer el núme-ro adecuado de actores a retener. Sólo los tres pri-meros actores obtenidos mediante el método nor-mal superaban la varianza explicada por los actoresobtenidos mediante generación aleatoria de sub-matrices, por lo que eran estos tres los actores a
