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Manual Tum Basico 2011

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Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 0 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Introducción: El manual de Técnicos en Urgencias Medicas Nivel Básico (TUMB) fue desarrollado debido a la necesidad existente en nuestro país, hemos evolucionado gradualmente desde los años noventa, uno de los problemas de vital importancia que teníamos limitantes con recursos para la atención de los pacientes en especial relacionados con las emergencias médicas. El curso empezó a desarrollarse y tomar fuerza con la ayuda Internacional en capacitaciones continuas que actualizaron los protocolos y procedimientos de emergencia, así mismo empezamos a recibir equipos y accesorios de atención Pre-hospitaria, botiquines de vía aérea básica y avanzada se obtuvieron los primeros Desfibriladores Externos Automáticos, los cuales no llenaban las expectativas con forme fue avanzando el programa, años después obtuvimos los Desfibriladores LIFE-PAC 5,10, y 12. Equipos que actualmente están en servicio en algunas compañías de la capital. Se atendía a los pacientes en Pickup vehículos que no llenaban ninguna seguridad física e higienica, para los bomberos/Paramédicos y para el paciente, con el apoyo del Directorio y Comandancias se hizo realidad otro cambio en el proceso del Programa Técnicos en Urgencias Medicas, el cambio de Pickup a Ambulancias Paramédicas para una mejor atención a la comunidad guatemalteca con un estándar de atención Prehospitalaria a todo nivel. Durante el desarrollo del programa hemos realizado cambios, tomando como base actualizaciones a nivel mundial, con el objetivo de mejora en la conducta de atención a pacientes que a diario son atendidos por Técnicos en Urgencias medicas desde el Nivel Básico hasta el Avanzado. Nuestro soporte técnico es avalado y supervisado por Médicos Especialistas de los diferentes hospitales de nuestro país e Internacionales. Este manual fue desarrollado con el apoyo de Médicos Asesores del Programa de Técnicos en Urgencias Medicas de nuestra Benemérita Institución, así como Técnicos en Urgencias Médicas de los diferentes niveles. Actualmente el Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas se ha expandido a diferentes areas de la ciudad Decima 10o. Cia Amatitlan 29o. Cia Antigua Guatemala 8o. Cia Cuilapa 24o. Puerto San José 9o. Huehuetenango 17o. Totonicapan 42o. Uspantan, Quiche 64o. Cunen, Quiche 61o. Chinique, Quiche 104o. Santiago Atitlán 45o. San Marcos 16o. San Juan Sascatepequez 37 Cia Compañías que se encuentran capacitando con Tecnicos en Urgencias Medicas y Medicos a cargo de dichas regiones y de la Capital, realizando sus prácticas en los Hospitales de cada reg Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 1 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 CONTENIDO 1.-Introducción……………………………………………………………............................... 1    Historia Evolución Extensiones del Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas 2.-Anatomía y Fisiología Cuerpo Humano…………………………………………………….12              Topografia del Cuerpo Humano Anatomía Fisiología Sistema Esqueletico Sistema Muscular Sistema Digestivo Sistema Respiaratorio Sistema Circulatorio Sistema Nervioso Sistema Endocrino Sistema Urinario Organos Reproductores Los sentidos 3.- El Paramendico y el Paciente y Aspectos Legales………………………………………..61      Técnico en Urgencias Medicas Cruz de la vida Responsabilidades del Tecnico en Urgencias medicas Derechos del Paciente Botiquín 4.-Medidas de Seguridad Universal………………………………………………………….68     Equipos de seguridad Universal Esterilización de unidades de emergencia Esterilización de equipos Formulas de esterilización Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 2 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5.- El Incidente.......…………………………………………………………………………..75        Deficionicion Datos a solicitar en una llamada de auxilio Factores a considerar en una respueta a un incidente Tipos de incidentes Pasos para evaluar la ecena Formas de lograr acceso a un incidente Herramientas básicas 6.-Evaluacion Primaria...............................…………………………………………………..79      Estados de conciencia Tipos de permiabilizacion de via aerae Valoración de la respiración Valoración de pulso Verificaion de hemorragias externas 7.- Evalucion Secundaria…………………………………………………………………….84    Examen de cabeza a pies Signos Vitales ( FR. RC, T. P/A ) Entrevista 8.- Hemorragias y Shock……………………………………………………………………..96       Definición de Hemorragias Definicion de Shock Composicion de la sangre Tipos de Hemorragias Pricopales arterias del cuerpo PEP 9.-Manejo de la Via Aerea……………………………………………………………………101       Anatomía de la Via Aerea Via aérea superior Via aérea inferior Canulas Orofaringeas Indicaciones para la colocación de canulas orofaringeas Descripsion y tipos de succionadores 10.- Oxigenoterapia…………………………………………………………………………107       Definición Indicaciones Instrucciones para su uso Equipos y accesorios Equipos para suministrar oxigeno Equipos para ventilar Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 3 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 11.- Heridas en tejidos blandos………………………………………………………………114  Definición  Tipos de heridas  Tipos de vendas  Tipos de apósitos  Reglas para cubrir y vendar  Heridas en cuero cabelludo  Heridas faciales  Heridas en cuello  Heridas en ntorax  Heridas en abdomen  Heridas en genitales  12.- Trauma en Huesos………………………………………………………………………127                Funsiones del sistema esquelético Partes desl sistema esquelético Articulaciones Definición de fractura Tipos de fractura Signos y síntomas de fractura Tratamiento de fractura Esguince Signos y síntomas de esguince Tratamiento de esguince Luxación Signos y síntomas de luxación Tratamientos de luxación Definición de inmovilizadores Tipos de inmovilizadores 13.- Mecanismos de Trauma y Energia Cinetica……………………………………………138                Definición de Energia Cinetica Ley de Newton Cavitación Aceleración y desaceleración Compresión Choque de vehículos ( desacelracion Frontal) Cinturones de seguridad Bolsas de aire Caidas ( desaceleración Vertical) Lesiones por explosio o heridas de arma de fuego Lesiones de baja energía Lesiones de mediana energía Lesiones de alta energía Rangos de alcance Heridas de entrada y salida Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 4 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 14.- OVACE………………………………………………………………………………......144           Definición Causas de Ovace Como reconocer un ovace Tipos de obtrucion Técnicas para abrir la via aérea Composición del aire Técnicas de ventilación Riesgos de la ventilación Lineamiento de OVACE conciente Adulto Lactante Niño y lactante Lineamientos de OVACE inconciente Adulto Niño y Lactante 15.- Reanimacion cardio-Pulmonar…………………………………………………………149         Definición Factores de riesgo Cadena de la supervivencia Como reconocer un Paro cardio-respiratorio Signos de paro respiratorio Signos de paro cardiaco Lineamientos para aplicar RCP Adulto Niño y Lactantes Signos conclusivos de muerte 16.- Trauma Craneoencefálico………………………………………………………………156            Categorías del Glasgow Clasificación del trauma craneoencefálico Fisiopatología Lesiones focales Lesiones difusas Mecanismos de lesión secundarias Complicaciones respiratorias Infecciones Lesiones penetrantes Atención Pre-hospitalaria Atención inicial 17.-Trauma de Cuello…………………………………………………………………………166             Historia Anatomía del cuello Balance lesional Exploraion selectiva Valoración paraclinica Directivas terapéuticas Tratamiento de lesiones especificas Lesiones arteriales vertebrales Lesiones de vasos subclavios Lesiones vesosas torácicas Lesiones faringo esofágicas Lesiones en via aérea Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 5 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 18.- Trauma de Torax…………………………………………………………………………181                       Introducción Atención Pre-hospitalaria basica Causas de trauma de torax Atención de manejo Pre-hospitalario Avanzado Obstrucion de via aérea Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotorax masivo Torax inestable Taponamiento cardiaco Ruptura diafragmática Lesiones en el árbol Rutura esofágica Toracotomía Enfisema sucutanea Neumotórax simple Fracturas de clavículas Fracturas costales Fracturas Externales Cuerpo extraños torácico Exámenes generales 19.- Trauma Abdominal………………………………………………………………………188                       Introducion Anatomía externa abdominal Anatomía interna abdominal Epidiomiologia Clasificación Etiopatogenia Traumas abiertos Traumas cerrados Evaluación inicial Evaluación secundaria Técnica abierta Técnica cerrada Compliciones Contraindicaiones Tomografía axial computarizada Laparoscopia Hemodinámica inestable Hemodinámica estable Heridas de arma blanca Heridas de arma de fuego Indicaciones de laparotomía Métodos y técnicas de control de daños Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 6 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 20.- Trauma Genitourinario…………………………………………………………………196               Introducion Anatomía Mecanismos de lesión Evaluación Trauma abierto Trauma cerrado Heridas de arma de fuego y blanca Cistografía Pielografia Ecografía TAC Cuadro clínico Tratamiento primario Tratamiento definitivo 21.- Trauma Vascular…………………………………………………………………………200          Introducion Arteografia Incidentes de truama vascular Heridas penetrantes Heridas no penetrantes Heridas iatrogénicas Síndrome compartimental Cuadro clínico Tratamientos 22.- Movilizacion y traslado…………………………………………………………………209     Definición Consideraciones externas Consideraciones internas Tipos de movilización 23.- Extracion Vehicular……………………………………………………………………212     Introducion Evaluación inicial Materiales a utilizar para extracion Métodos de extracion 24.- Farmacologia……………………………………………………………………………218         Definicion Descripción Destino de los fármacos Metabolismos Biotransformacion Acción Farmacodinamica farmacocinetica Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 7 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011   Farmacognosia Toxicología 25.- Terapia de los Sueros……………………………………………………………………222                 Sueroterapia Fluidoterapia Suero Indicaciones Abrievaturas Volúmenes de distribución Composición intracelular Composición extracelular Pautas Aporte electrolítico Soluciones intravenosas Critaloides Composición de los sueros Soluciones alcalinas Coloides Calculo de velosidad de perfusión 26.- Via parenteral……………………………………………………………………………229        Definición Tipos de vías ( a nivel básico) Terapia Intravenosa Tipos de infusión Equipos a utilizar Procedimiento Recomendaciones 27.- Quemaduras……………………………………………………………………………238     Definición Clasificación Regla de los nueves Cuidado de las quemaduras 28.- Emergencias Ambientales………………………………………………………………245          Definición Calambres por calor Agotamiento por calor Golpe por calor Enfriamiento Enfriamiento general Enfriamiento localizado Signos y síntomas Tratamiento Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 8 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 29.- Emergencias Respiratorias………………………………………………………………249     Definición Signos y síntomas Cuidados Tipos de emergencias ( asma,epoc,ira,hiperventilación) 30.- Emergencias cardivasculares……………………………………………………………258        Definición Signos y síntomas Angina de pecho Infarto Agudo al Miocardio Hipertensión Accidentes Cerebro cardiovascular Insuficiencias Cardiacas Congestivas 31.- Diabetes mellitus…………………………………………………………………………263          Definición Tipos de diabetes Descripción general Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento Hipoglicemia Signos y síntomas Tratamiento 32.- Convulsiones……………………………………………………………………………269     Definición Clasificación Cuadro clínico Tratamiento 33.- Mordedura de serpientes…………………………………………………………………271         Definición Consideraciones Causas Signos y síntomas Tipos de serpientes venenosas Características de cada serpientes Atención Pre-hospitalaria Prevención 9 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 34.- Alteración del estado de Conciencia……………………………………………………276      Definición Generalidades Tipos Conductas a seguir Perspectivas 35.- Fiebre……………………………………………………………………………………279     Definicion Mecanismos de producion Niveles de fiebre Tipos de fiebre 36.- Intoxicaciones……………………………………………………………………………282    Definición Signos y síntomas Tipos 37.- Sindrome Diarreico Agudo (SDA)………………………………………………………287              Definición Tipos de bacterias Tipos de virus Tipos de parasitos Características Patogénesis Antibióticos Tipos de diarrea Shock Signos y síntomas Evolución Diagnostico diferencial Tratameinto 38.- Desidratacion por Hidroelectroliticos ( DHE)…………………………………………301     Definición Trastornos Electrolíticos Tipos 39.- Partos……………………………………………………………………………………302       Anatomía del embarazo Etapas de labor de parto Evaluación de la madre Atención Pre-hospitalaria del parto Atención Pre-hospitalaria del reciennacido Parto podálico Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 10 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011      Prolapso del cordon Sangrado excesivo Prenacimiento Nacimientos Multiples Aborto Nacimeinto de un recienacido muerto 40.- TRIAGE…………………………………………………………………………………310         Definición Sistema de Comando de Incidentes Sectores de TRIAGE Clasificacion Colores de la clasificación Método STAR Pasos del Metodo STAR NEMOTECNICA 41.- Lenguaje Medico………………………………………………………………………315  Glosario 42.- Manejo de Formularios y Reporte al Hospital 11 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TOPOGRAFIA DEL CUERPO HUMANO Anatomia Topografica La Anatomía topográfica es la disciplina de la anatomía que estudia las regiones en que se divide el cuerpo humano, apreciando sobre todo a las relaciones de los órganos que contiene cada región. Comencemos conociendo topográficamente nuestro cuerpo, se encuentran algo preocupados acerca del estudio de la anatomía humana. Tranquilícese, no va a estar aprendiendo muchos términos o estructuras nuevas. Se sorprenderá un poco al ver dónde se localizan las estructuras, ya que muy pocos de nosotros tenemos una idea exacta de la localización de los órganos. No va a necesitar ser tan preciso como el personal médico cuando consideran la anatomía humana. Usted necesitará conocer las estructuras básicas del cuerpo y su localización. Nadie le va a pedir que tome un estetoscopio y determine el contorno exacto del corazón. Usted sabe, dónde se localiza el corazón en el tórax. Le enseñaremos algunas maneras fáciles y más específicas de cómo localizar el corazón cuando estudiemos la reanimación cardio-pulmonar o RCP. Probablemente conozca la localización del corazón y los pulmones. Muy probablemente conozca menos del lugar donde se encuentran el hígado y el estómago. Menos todavía la localización de útero (matriz) y los ovarios. Lo principal es tener en cuenta cuando inicie sus estudios es que todas estas estructuras existen y tener una idea general de dónde se localizan. No se preocupe mucho tratando de aprender demasiada terminología médica. Una cabeza es siempre una cabeza y los pies serán siempre los pies. La mayoría de los términos que se relacionan con la anatomía humana son tan importantes para nosotros que han sido parte de nuestro vocabulario por años. El cerebro, los ojos, los oídos, los dientes, el corazón, los pulmones, el hígado, el estómago, la vejiga y la médula espinal son términos válidos en medicina de Urgencias. Aprenderá algunos términos nuevos e incorporará términos (como arteria carótida) en su lenguaje diario. Deberá ser capaz de mirar el cuerpo de una persona y saber las principales estructuras internas y su localización general. Su preocupación no debe ser cómo se ve un cuerpo disecado, tampoco cómo se ve el cuerpo en una ilustración anatómica. Preocúpese de que, al ver cuerpos vivos, sepa dónde se encuentran los pulmones cuando los examina fuera. Usted sabe acerca de los vasos sanguíneos y nervios. Cuando observe cualquier región del cuerpo, recuerde: - Para nuestro propósito, los vasos sanguíneos van a todas las regiones del cuerpo, a cada una de las estructuras. - Para nuestro propósito, los nervios van a todas las regiones del cuerpo, a cada una de las estructuras. Cuando vea un brazo, verá que está vivo y que es parte de un organismo. Sabe que está constituido por músculos, huesos, vasos sanguíneos, nervios y otros tejidos. Cuando evalúe las lesiones, nunca olvide que puede existir Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 12 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 un sangrado interno y que los nervios pueden estar dañados provocando dolor, pérdida de la sensibilidad e incluso pérdida de la función. Tipos de Posición Anatomica La posición anatómica estándar: Es aquélla que, por convención, se considera adecuada para el estudio anatómico del cuerpo humano. Incluye los siguiente elementos: el cuerpo erecto (de pie), con la cabeza y cuello también erectos, mirando al frente, hacia adelante, con los brazos extendidos hacia abajo, a cada lado del cuerpo, con las palmas de las manos vueltas hacia adelante (antebrazos en supinación), las puntas de los dedos mirando al frente, las piernas extendidas y levemente separadas (en abducción), y los tobillos y pies igualmente extendidos (de puntillas, con la punta del pie señalando hacia el frente). En relación a la cara, ésta queda mirando al frente. En esta posición, el vientre (palma) de cada mano es de situación 'ventral' o anterior, mirando hacia adelante, pero la planta de cada pie (vientre) mira hacia atrás y es de posición dorsal o posterior. Otras posiciones POSICIÓN DECUBITO SUPINO       POSICIÓN DECUBITO LATERAL Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posición anatómica Alineación miembros inferiores Rodillas ligera flexión Pies, manos y muñecas en posición anatómica.        Sobre un lado Brazos hacia delante Rodillas flexionadas Cadera flexionada Extremidades superiores dobladas Cabeza en posición anatómica Almohada al lado de la espalda Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 13 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 POSICIÓN DECUBITO PRONO O VENTRAL POSICIÓN DE FOWLER       Sobre abdomen Cara ladeada Curvatura lumbar en posición anatómica. Hombros en posición anatómica. Flexión de rodillas ligeramente Pies en posición anatómica.  Sentado a más de 45º  Cabeza en posición anatómica.  Curvatura lumbar  Miembros superiores alineados  Flexión de rodillas  Pies en posición anatómica. Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado POSICIÓN DE SIMS      Miembro superior izquierdo estirado Miembro superior derecho arriba y flexionado Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado Miembro inferior derecho arriba y flexionado Cabeza en posición anatómica. POSICIÓN DE TRENDELENBÜRG   Miembros inferiores más elevados Modificada: pies elevados 45º POSICIÓN ANTITRENDELENBÜRG  Miembros superiores más elevados  También conocida como MORESTIN 14 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA    Sobre la espalda Brazos a los lados Piernas flexionadas y rodillas separadas Se adopta para exploraciones ginecológicas, partos, lavados vaginales. POSICIÓN GENUPECTORAL   Para Exploraciones rectales De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante Divisiones de la Anatomía Topográfica 1. 2. 3. Cabeza Tronco Extremidades 15 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Términos Direccionales Ejes o Planos Anatómicos del Cuerpo Humano: los planos anatómicos son las referencias espaciales que sirven para describir la disposición de los diferentes tejidos, órganos y sistemas, Los tres ejes conforman los planos del espacio; los principales son:    El plano medio o medial es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. en su interseccion con la superficie del cuerpo; el plano define la linea media de la cabeza, el cuello y el tronco. Los planos coronales o frontales se orientan de manera vertical, de forma tal que dividen al cuerpo en anterior y posterior. Los planos transversales, horizontales o axiales se orientan horizontalmente, a diferencia de los otros dos planos. De esta manera, dividen el cuerpo en zona inferior y superior. Regiones Corporales y Sub-divisiones. La división del cuerpo humano en regiones superficiales es útil, pues facilita su estudio, permite desarrollar la habilidad de orientación en las distintas partes del organismo y determinar la situación de las estructuras y puntos localizados en éstas, ya sean superficiales o externas como profundas o internas. En la superficie externa del cuerpo se distinguen numerosas estructuras anatómicas, principalmente del aparato locomotor, que forman relieves en la piel (elevaciones y depresiones), las que pueden ser observadas a simple vista o por palpación y constituyen puntos de referencia para localizar otras estructuras. El conocimiento de los detalles anatómicos que sirven de referencia en la superficie externa del cuerpo humano facilita al especialista realizar el examen físico y la aplicación de los métodos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios y resultan de gran utilidad en la ubicación exacta de los puntos de acupuntura.12 La superficie externa de las grandes regiones o partes del cuerpo humano (cabeza, cuello, tronco, miembros superiores y miembros inferiores) se subdivide en regiones cada vez más pequeñas, llamadas regiones superficiales o sub-diviciones. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 16 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las más importantes o de primer orden son las siguientes.      En la cabeza: cráneo y cara. En el cuello: anterior, esternocleidomastoideas, laterales y posterior. En el tronco: dorsal, pectoral, abdominal y perineal. En los miembros superiores: deltoidea, brazo, codo, antebrazo y mano (dorsal y palmar). En los miembros inferiores: glútea, muslo, rodilla, pierna y pie (dorsal y plantar). Tercio Se considera la deficion de tercio como tres partes iguales en que se divide uno solo es utilizado especialemete para identificar fracturas y lesiones en extremidades y se divide de la siguiente forma: Trecio proximal: Es el tercio mas cercano al plano medial o sagital. Tercion medio: Es la parte central de un sub-dib-divicion de una extremidad Tercio distal: Es el tercio mas alejajo del plano medial o sagital. Las extremidades serán subdivididas en tercios, y es utiliza especialmente para identificar una lesión o fractura, indicando si esta es anterior o posterior, si es en brazo o antebrazo, muslo o pierna, si es derecha o izquierda. Y se realiza realizando una línea imaginaria de tres partes iguales. 17 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cavidades del Cuerpo En el organismo tiene cavidades o espacios, las cuales dan forma al cuerpo y a sus órganos. Estas son: la craneal (o craneana) con el canal o conducto vertebral, torácica y la pélvica. Las cavidades contienen varios órganos. 18 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cavidad Dorsal:   Cavidad craneal: Contiene el cráneo, el cual encierra y protege al encéfalo y sus estructuras nerviosas. Cavidad espinal o raquídea: Incluye la médula espinal Cavidad Ventral:  Cavidad torácica o tórax: Se subdivide en cavidades pleurales derecha e izquierda, y mediastino. La cavidad pleural (saco membranoso que cubre los pulmones) derecha contiene al pulmón derecho, mientras que la izquierda al pulmón izquierdo. El mediastino representa la porción media de la cavidad torácica, el cual se encuentra separado de las cavidades pleurales mediante una pared de tejido fibroso. El mediastino se encuentra constituído por el corazón (en su saco pericárdico), la tráquea, los bronquios, el esófago, timo, y una variedad de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Cavidad abdominal Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen, está rodeada por tejidos blancos musculares en casi todas su extensión a excepción de la parte dorsal media que está soportada por la columna vertebral, se divide para su estudio por líneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma:   Trazando una línea horizontal imaginaria paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas antero-superiores. Trazando dos líneas verticales, sagitales imaginarias paralelas a la línea media que partan de los puntos medios claviculares, pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen. Se obtienen así nueve ( 9 ) cuadrantes denominados: TRES SUPERIORES 4 Hipocondrio derecho I Epigastrio 5 Hipocondrio izquierdo 6 TRES 2 INTERMEDIOS 7 8 Flanco derecho Región mesogastrio Flanco izquierdo Fosa ilíaca derecha TRES INFERIORES Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda 3 9 19 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En cada uno de estos cuadrantes se encuentran diferentes órganos abdominales, así que: Hipocondrio derecho: En donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho. Epigastrio: En donde se localizan el estómago, el duodeno, el páncreas y plexo solar. Hipocondrio izquierdo: en donde se localizan la cola del páncreas, el bazo, el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo Flanco derecho: En donde se localizan el colon ascendente y asa delgadas intestinales. Región mesogastrio: En donde se encuentran asas delgadas intestinales. Flanco izquierdo: En donde se encuentran el colon descendente y asas delgadas intestinales. Fosa ilíaca derecha: En donde se ubican el ciego, el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer. Hipogastrio: En donde se ubican el epiplón mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el útero en la mujer. Fosa ilíaca izquierda: En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer. En la cavidad abdominal también se pueden encontrar otras cavidades, así en la parte inferior de ella se distingue la llamada cavidad pelviana, esta cavidad se localiza posterior al pubis, anterior al sacro y rodeada por los huesos ilíacos, así es como se forma esta cavidad que contiene los órganos reproductores y la vejiga. Cavidade pelvica: Topográficamente, la pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor o (también se le puede llamar pelvis Falsa) y la pelvis menor o (pelvis Verdadera) . La pelvis mayor, con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la región abdominal inferior, las fosas ilíacas e hipogastrio. Contiene parte de las vísceras abdominales. La pelvis menor, la parte más estrecha del embudo, contiene la vejiga urinaria, los órganos genitales, y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano). NOTA: ―Derecho e izquierdo‖ se refieren a la derecha e izquierda del paciente. Algunos órganos y glándulas se localizan en más de un cuadrante. Como puede ver en la lista anterior, el intestino grueso se encuentra, en parte, en todos los cuatro cuadrantes. Lo mismo ocurre con el intestino delgado. Parte del estómago puede encontrarse en CSD. El lóbulo izquierdo del hígado se extiende hasta el cuadrante superior izquierdo. Los órganos pélvicos se incluyen en estos cuadrantes, ocupando la vejiga urinaria los dos cuadrantes inferiores. Los riñones son un caso especial. Ellos no son parte de la cavidad abdominal, sino que se localizan detrás de la membrana que cubre esta cavidad. Considere a un riñón ubicado en la región retro peritoneal Sin embargo, no deje que esta clasificación le haga olvidar que los riñones se encuentran detrás de la cavidad y que están sujetos a lesiones cuando una persona recibe golpes en la parte media de la espalda. En caso de dolor de la parte posterior debe tomarse en cuenta el riñón. Se encargan de regular la temperatura y son una barrera para los organismos causantes de enfermedades. Como le dijimos anteriormente, su deber es conocer dónde están estas estructuras en general. Aprendiendo a visualizar la posición del diafragma, le ayudará en gran manera a entender cómo calzan los numerosos órganos y glándulas en el cuerpo. Busquemos la posición del corazón en la cavidad torácica. Como punto rápido de referencia, utilice sus dedos para encontrar una saliente ósea en la parte inferior del esternón. Este es el proceso o apéndice xifoides que le será útil como guía en el resto del curso. Podrá encontrar una región que se encuentra justo sobre el corazón colocando el ancho de dos de sus dedos a partir de este punto. Véase en un espejo y encuentre este punto. Cada vez que se vea en un espejo durante su entrenamiento, trate de visualizar dónde se encuentra su corazón. Los pezones son un buen punto de referencia para determinar la posición de los pulmones. Las costillas inferiores protegen al estómago y al hígado. A la altura del apéndice xifoides es donde el esófago (tubo que trae los alimentos de la boca) entra al estómago, inmediatamente después de haber atravesado el diafragma. Si la frase anterior tiene sentido, entonces está comenzando a tener bases anatómicas claras. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 20 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Conocimientos de Anatomía y Fisiología INTRODUCCIÓN El cuerpo humano es un aglomerado de unos cincuenta billones de células, agrupadas en tejidos y organizadas en ocho aparatos (locomotor, respiratorio, digestivo, excretor, circulatorio, endocrino, nervioso y reproductor). Sus elementos constitutivos básicos podrían adquirirse en cualquier parte por un puñado de monedas, pero la vida que alberga estos átomos reunidos con un propósito concreto, lo convierten en un ser de valor incalculable, imposible de calcular con criterios terrenales. La célula, precisamente, es la unidad de la vida. Todas las células comparten unos elementos esenciales, como son la membrana protectora, el citoplasma, rico en organelas y el núcleo. El núcleo, es el cerebro organizador de la célula, pero sigue un plan general coordinado, escrito en 100.000 genes, ordenados en 23 pares de cromosomas. El organismo humano parece saber que de la unión nace la fuerza, pues las células se organizan en tejidos, órganos, aparatos y sistemas para realizar sus funciones. Existen cuatro tejidos básicos, que son el epitelial, el conjuntivo, el muscular y el nervioso, con los que el organismo se relaciona, se protege, secreta sustancias, mantiene su forma, se desplaza, coordina sus funciones y relaciones con el medio. A pesar de su enorme rendimiento, el cuerpo humano sigue en constante evolución, pero es un recién llegado al planeta. De hecho si se considera que la vida se instauro en la tierra hace 24 horas, el ser humano apenas ha vivido los últimos 3 segundos. (tiempo geológico). Anatomía Es la rama de las ciencias biológicas que trata de la forma y estructura de los organismos. Se halla íntimamente ligada con la fisiología Fisiología Es una rama de las ciencias biológicas que trata de las funciones normales del cuerpo. Se emplean dos métodos especiales para el estudio de la anatomía, el sistemático y el topográfico. En el primero se considera el cuerpo formado por sistemas de órganos o aparatos que son similares por su origen y estructura y están asociados en la realización de ciertas funciones. Las divisiones de la anatomía sistemática son: Osteología: Descripción del esqueleto. Artrología: Descripción de las articulaciones. Miología: Descripción de los músculos. Esplacnología: Se subdivide en: Sistema Digestivo b. Sistema Respiratorio c. Sistema Urogenital: que se divide en: Órganos Urinarios y Órganos Genitales Angiología Descripción de los órganos de la circulación. Neurología: Descripción del sistema nervioso. Etiología: Descripción de los órganos de los sentidos. El termino anatomía topográfica designa los métodos con que se determinan exactamente las posiciones relativas de varias partes del cuerpo, presupone un conocimiento de la anatomía sistémica Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 21 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA ESQUELETICO: El cuerpo humano es una complicada estructura de más de doscientos huesos, un centenar de articulaciones y más de 650 músculos actuando coordinadamente. Gracias a la colaboración entre huesos y músculos, el cuerpo humano mantiene su postura, puede desplazarse y realizar múltiples acciones. El conjunto de huesos y cartílagos: forma el Esqueleto El hueso es un tejido sorprendente, ya que combina células vivas (osteocitos) y materiales inertes (sales de calcio). De esta unión, surge la fuerza, pero también la ligereza y la resistencia de los huesos. Los huesos se están renovando constantemente. Las funciones del esqueleto son múltiples: Sostiene al organismo y protege a los órganos delicados, a la vez que sirve de punto de inserción a los tendones de los músculos, Además, el interior de los huesos largos aloja la medula ósea, un tejido noble que fabrica glóbulos rojos y blancos. La cabeza está constituida por el cráneo y la cara. Es una sucesión compleja de huesos que protegen el encéfalo y a otros órganos del sistema nervioso central. También da protección a los órganos de los sentidos, a excepción del tacto que se encuentra repartido por toda la superficie de la piel. La Columna Vertebral es un pilar recio, pero un poco flexible, formada por una treinte y tres vértebras que cierra por detrás la caja torácica. En la porción dorsal de la columna, se articula con las costillas. En el cuerpo humano existen 208 huesos: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 22 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 26 8 14 8 1 25 64 62 En la columna vertebral En el cráneo En la cara En el oído Hueso Hioides En el tórax En los miembros superiores En los miembros inferiores Hay varios tipos de huesos: Largos, como los del brazo o la pierna Cortos, como los de la muñeca o las vértebras Planos, como los de la cabeza Algunas características: son duros. Están formados por una substancia blanda llamada osteína y por una sustancia dura formada por sales minerales de calcio. Los huesos largos tienen en su parte media un canal central relleno de médula amarilla, y las cabezas son esponjosas y están llenas de médula roja. Su función: Dar consistencia al cuerpo. Ser el apoyo de los músculos y producir los movimientos. Sirven como centro de maduración de eritrocitos (glóbulos rojos). División Del Cuerpo Humano Para El Estudio Del Sistema Óseo: El cuerpo humano se divide de la siguiente manera para que sea más comprensible y universal: Cabeza, Tronco, Extremidades. Huesos De La Cabeza. Los huesos del Cráneo son 8 y forman una caja resistente para proteger el cerebro. Los huesos de la cara son 14. Entre ellos los más importantes son los Maxilares (Superior e inferior) que se utilizan en la masticación. 23 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Huesos Del Tronco. Las costillas que protegen a los pulmones, formando la caja torácica. El esternón, donde se unen las costillas de ambos lados. (anterior) Las vértebras, forman la columna vertebral y protegen la médula espinal, también articulan las costillas. (posterior) Huesos De Las Extremidades Superiores Clavícula, omoplato y humero formando la articulación del hombro. El húmero en el brazo. El Cubito y el Radio en el antebrazo. El carpo, formado por 8 huesecillos de la muñeca. Los metacarpianos en la mano. Las falanges en los dedos. Huesos de La cadera La pelvis y el fémur formando la articulación de la cadera. 24 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El fémur en el muslo La rótula en la rodilla. La tibia y el peroné, en la pierna. El tarso, formado por 7 huesecillos del talón. El metatarso en el pie. Las falanges en los dedos. Las Articulaciones Son las uniones entre los huesos. Unas son fijas y se llaman suturas (Las de los huesos del cráneo) Semi móviles: las de las vértebras entre ellas están los discos invertebrales. Móviles: las del codo y la rodilla. En este caso, para evitar el roce entre los huesos, éstos terminan en un cartílago articular rodeado de una bolsa o cápsula sinovial, llena de un líquido aceitoso llamado Sinovia, que actúa como lubrificante y amortiguador del roce. entre las dos cápsulas esta el Menisco articular. Hay un hueso suelto a nivel de la base de la lengua; llamado hioides, en la que sustenta en sus movimientos 25 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA MUSCULAR Los músculos son los motores del movimiento. Un músculo, es un haz de fibras, cuya propiedad más destacada es la contractilidad. Gracias a esta facultad, el paquete de fibras musculares se contrae cuando recibe orden adecuada. Al contraerse, se acorta y se tira del hueso o de la estructura sujeta. Acabado el trabajo, recupera su posición de reposo. Los músculos estriados son rojos, tienen una contracción rápida y voluntaria y se insertan en los huesos a través de un tendón, por ejemplo, los de la masticación, el trapecio, que sostiene erguida la cabeza, o los gemelos en las piernas que permiten ponerse de puntillas. Por su parte los músculos lisos son blanquecinos, tapizan tubos y conductos y tienen contracción lenta e involuntaria. Se encuentran por ejemplo, recubriendo el conducto digestivo o los vasos sanguíneos (arterias y venas). El músculo cardiaco es un caso especial, pues se trata de un musculo estriado, de contracción involuntaria. El cuerpo humano se cubre de unos 650 músculos de acción voluntaria. Tal riqueza muscular permite disponer de miles de movimientos. Hay músculos planos como el recto del abdomen, en forma de huso como el bíceps o muy cortos como los interóseos del metacarpo. Algunos músculos son muy grandes, como el dorsal en la espalda, mientras otros muy potentes como los cuádriceps en el muslo. Además los músculos sirven como protección a los órganos internos así como de dar forma al organismo y expresividad al rostro. Los músculos son conjuntos de células alargadas llamadas fibras. Están colocadas en forma de haces que a su vez están metidos en unas vainas conjuntivas que se prolongan formando los tendones, con lo que se unen a los huesos. Su forma es variable. La más típica es la forma de huso (grueso en el centro y fino en los extremos). Sus Propiedades: Son blandos. Pueden deformarse. Pueden contraerse. Su misión esencial es mover las diversas partes del cuerpo apoyándose en los huesos. En el cuerpo humano hay más de 650 músculos. Los más importantes son: En la Cabeza: Los que utilizamos para masticar, llamados Maceteros. El músculo que permite el movimiento de los labios cuando hablamos: Orbicular de los labios. Los que permiten abrir o cerrar los párpados: Orbiculares de los ojos. Los que utilizamos para soplar o silbar, llamados Bucinadores. En el Cuello: Los que utilizamos para doblar la cabeza hacia los lados o para hacerla girar: se llaman Externo - cleido - mastoideos. Los que utilizamos para moverla hacia atrás: Esplenio. En El Tronco: (Visión Posterior). Los utilizados en la respiración: Intercostales, Serratos, en forma de sierra, el diafragma que separa el tórax del abdomen. Los pectorales, para mover el brazo hacia adelante y los dorsales, que mueven el brazo hacia atrás. Los trapecios, que elevan el hombro y mantienen vertical la cabeza. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 26 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En Los Brazos: El Deltoides que forma el hombro. El Bíceps Braquial que flexiona el antebrazo sobre el brazo. El Tríceps Branquial que extiende el antebrazo. Los pronadores y supinadores hacen girar la muñeca y la mano. (Antebrazo) Los flexores y extensores de los dedos. Músculos de la Mano En Las Extremidades Inferiores: Los glúteos que forman las nalgas. El sartorio que utilizamos para cruzar una pierna sobre la otra. El Bíceps crural está detrás, dobla la pierna por la rodilla. El tríceps está delante, extiende la pierna. Los gemelos son los que utilizamos para caminar, forman la pantorrilla, terminan en el llamado tendón de Aquiles. Los flexores y extensores de los dedos. (Músculos del pie). Hay Dos Clases De Músculos Los que hemos citado, cuya contracción puede ser rápida y Voluntaria: Se llaman músculos estriados o rojos. Los músculos intestinales de contracción lenta e involuntaria; son los llamados músculos lisos y blancos. Los músculos realizan el trabajo de extensión y de flexión, para aquello tiran de los huesos, que hacen de palancas. Otro efecto de trabajo de los músculos es la producción de calor. Para ello regulan el funcionamiento de centros nerviosos. En ellos se reciben las sensaciones, para que el sistema nervioso elabore las respuestas conscientes a dichas sensaciones. Los músculos gastan mucho oxigeno y glucosa, cuando el esfuerzo es muy fuerte y prolongado, provocando que los músculos no alcancen a satisfacer sus necesidades, dan como resultado los calambres y fatigas musculares por acumulación de toxinas musculares, estos estados desaparecen con descanso y masajes que activen la circulación, para que la sangre arrastre las toxinas presentes en la musculatura 27 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glándulas empotradas, que transforma las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. Así pues, pasan a la sangre y nutren todas y cada una de las células del organismo Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estomago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, cuya mucosa secreta el potente jugo gástrico, en el estomago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. A la salida del estomago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos siete metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforma en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos. 28 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Descripción Anatómica El tubo digestivo está formado por: Boca, esófago, estómago, intestino delgado que se divide en duodeno, yeyuno, íleon. El intestino grueso que se compone de: ciego y apéndice, colon y recto. El hígado (con su vesícula Biliar) y el páncreas forman parte del aparato digestivo, aunque no del tubo digestivo. Esófago: El esófago es un conducto músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias porción donde el esófago se continúa con el estómago hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual. (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). Estómago: El estómago es un órgano que varía de forma según el estado de repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se halla, habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: Fundos, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estomago y el píloro es el límite entre estómago y duodeno. En un individuo mide aproximadamente 25cm del cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12cm. Intestino delgado: El intestino delgado se inicia en el píloro y termina en la válvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal. El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25 - 30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno después de los 30cm a partir del píloro. El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. Intestino grueso: El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 29 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión recto sigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm. En el intestino grueso se diferencian varias porciones entre ellas tenemos: La primera porción que está constituida por un saco ciego, situada inferior a la válvula ileocecal y que da origen al apéndice vermicular. La segunda porción es denominada como colon ascendente con una longitud de 15cm, para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50cm, originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10cm de longitud, por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la continuación del colon sigmoideo y termina abriéndose al exterior por el orificio anal. Hígado: Es la mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gms Consta de dos lóbulos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. el conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivación sobre las vías biliares principales. No suele contener más de 50-60 cm de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor no es de 8 a 10 cm. Páncreas: Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, el conducto excretor del páncreas, que termina reuniéndose con el colédoco a través de la ampolla de Váter, sus secreciones son de importancia en la digestión de los alimentos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 30 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Bazo: El bazo, por sus principales funciones se debería considerar un órgano del sistema circulatorio. Su tamaño depende de la cantidad de sangre que contenga. Fisiología Del Tubo Digestivo: El tubo digestivo se encarga de la digestión de los alimentos ingeridos, para que puedan ser utilizados por el organismo. El proceso de digestión comienza en la boca, donde los alimentos son cubiertos por la saliva, triturados y divididos por la acción de la masticación y una vez formado el bolo, deglutidos. El estomago no es un órgano indispensable para la vida, pues aunque su extirpación en hombres y animales causa ciertos desordenes digestivos, no afecta fundamentalmente la salud. En el hombre, la función esencial del estomago es reducir los alimentos a una masa semifluida de consistencia uniforme denominada quimo, que pasa luego al duodeno. El estomago también actúa como reservorio transitorio de alimentos y por la acidez de sus secreciones, tiene una cierta acción antibacteriana. El quimo pasa el píloro a intervalos y penetra al duodeno donde es transformado por las secreciones del páncreas, intestino delgado e hígado; continuándose su digestión y absorción. El quimo sigue progresando a través del intestino delgado hasta llegar al intestino grueso. La válvula ileocecal obstaculiza el vaciamiento demasiado rápido del intestino delgado e impide el reflujo del contenido del intestino grueso al intestino delgado. La principal función del intestino grueso es la formación, transporte y evacuación de las heces. Una función muy importante es la absorción de agua. En el ciego y el colon ascendentes las materias fecales son casi liquidas y es allí donde se absorbe la mayor cantidad de agua y algunas sustancias disueltas, pero aun en regiones más dístales (recto y colon sigmoideo) se absorben líquidos. Las heces permanecen en el colon hasta el momento de la defecación 31 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA RESPIRATORIO La respiración es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la tráquea. A la mitad de la altura del pecho, la tráquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios y, finalmente, en unos 250.000 bronquiolos. Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvéolos, pequeños sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la sangre. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos, que desplegados ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel. La respiración cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los músculos intercostales, controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raquídeo. En la inspiración, el diafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. La caja torácica gana volumen y penetra aire del exterior para llenar este espacio. Durante la espiración, el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. La caja torácica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. Proporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el Dióxido de Carbono o. gas carbónico que se produce en todas las células. Consta de dos partes: Vías respiratorias y Pulmones Las Vías Respiratorias Están formadas por la boca y las fosas nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. La Laringe es el órgano donde se produce la voz, contiene las cuerdas vocales y una especie de tapón llamado epiglotis para que los alimentos no pasen por las vías respiratorias. La tráquea es un tubo formado por unos veinte anillos cartilaginosos que la mantienen siempre abierta, se divide en dos ramas: los Bronquios. Los Bronquios y los Bronquíolos son las diversas ramificaciones del interior del pulmón, terminan en unos sacos llamadas alvéolos pulmonares que tienen a su vez unas bolsas más pequeñas o vesículas pulmonares, están rodeadas de una multitud de capilares por donde pasa la sangre y se purifica y se realiza el intercambio gaseoso. Los pulmones son dos masas esponjosas de color rojizo, situadas en el tórax a ambos lados del corazón, el derecho tiene tres partes o lóbulos; el izquierdo tiene dos partes. 32 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La Pleura Es una membrana de doble pared que rodea a los pulmones. Respiración Consiste en tomar oxigeno del aire y desprender el dióxido de carbono que se produce en las células. Tienen tres fases: 1. Intercambio en los Pulmones. 2. El transporte de gases. 3. La respiración en las células y tejidos. El Intercambio En Los Pulmones El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos: En la Inspiración el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torácica. Lo cual es debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. En la espiración el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posición normal. Respiramos unas 12 a 24 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiración normal ½ litro de aire. El número de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad etc. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiración forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros. Cuando el aire llega a los alvéolos, parte del oxigeno que lleva atraviesa las finísimas paredes y pasa a los glóbulos rojos de la sangre. Y el dióxido de carbono que traía la sangre pasa al aire, así la sangre venenosa se convierte en sangre arterial esta operación se denomina hematosis. Transporte De Los Gases El oxigeno tomado en los alvéolos pulmonares es llevado por los glóbulos rojos de la sangre hasta el corazón y después distribuido por las arterias a todas las células del cuerpo. El dióxido de carbono es recogido en parte por los glóbulos rojos y parte por el plasma y transportado por las venas cavas hasta el corazón y de allí es llevado a los pulmones para ser arrojado al exterior. La Respiración De Las Células Toman el oxigeno que les lleva la sangre y/o utilizan para quemar los alimentos que han absorbido, allí producen la energía que el cuerpo necesita y en especial el calor que mantiene la temperatura del cuerpo humano a unos 37 grados 33 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA CIRCULATORIO La sangre es el fluido que circula por todo el organismo a través del sistema circulatorio, formado por el corazón y los vasos sanguíneos. De hecho, la sangre describe dos circuitos complementarios. En la circulación pulmonar o circulación menor la sangre va del corazón a los pulmones, donde se oxigena o se carga con oxigeno y descarga el dióxido de carbono. En la circulación general o mayor, la sangre da la vuelta a todo el cuerpo antes de retornar al corazón. Los Vasos sanguíneos (arterias, capilares y venas) son conductos musculares elásticos que distribuyen y recogen la sangre de todos los rincones del cuerpo. Circulación Mayor El Corazón es un músculo hueco, del tamaño del puño (relativamente), encerrado en el centro del pecho. Como una bomba, impulsa la sangre por todo el organismo. realiza su trabajo en fases sucesivas. Primero se llenan las cámaras superiores o aurículas, luego se contraen, se abren las válvulas y la sangre entra en las cavidades inferiores o ventrículos. Cuando están llenos, los ventrículos se contraen e impulsan la sangre hacia las arterias. El corazón late unas setenta veces por minuto y bombea todos los días unos 10.000 litros de sangre. 34 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La sangre La sangre es un tejido líquido, compuesto por agua, sustancias disueltas y células sanguíneas. Los glóbulos rojos o hematíes se encargan de la distribución del oxigeno; los glóbulos blancos efectúan trabajos de limpieza (fagocitos) y defensa (linfocitos), mientras que las plaquetas intervienen en la coagulación de la sangre. Una gota de sangre contiene unos 5 millones de glóbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glóbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas. El aparato circulatorio sirve para llevar los alimentos y el oxigeno a las células, y para recoger los desechos que se han de eliminar después por los riñones, pulmones, etc. De toda esta labor se encarga la sangre, que está circulando constantemente. La Sangre es un líquido rojo, viscoso de sabor salado y olor especial. En ella se distinguen las siguientes partes: el plasma, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. El plasma sanguíneo es la parte liquida, es salado de color amarillento y en él flotan los demás componentes de la sangre, también lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las células. El plasma cuando se coagula la sangre, origina el suero sanguíneo. Los Glóbulos Rojos o Hematíes tienen forma de discos y son tan pequeños que en cada milímetro cúbico hay cuatro a cinco millones, miden unas siete micras de diámetro, no tienen núcleo por eso se consideran células muertas, tiene un pigmento rojizo llamado hemoglobina que les sirve para transportar el oxigeno desde los pulmones a las células. Los Glóbulos Blancos o Leucocitos Son mayores pero menos numerosos (unos siete mil por milímetro cúbico), son células vivas que se trasladan, se salen de los capilares y se dedican a destruir los microbios y las células muertas que encuentran por el organismo. También producen antitoxinas que neutralizan los venenos de los microorganismos que producen las enfermedades. Las Plaquetas Son células muy pequeñas, sirven para taponar las heridas y evitar hemorragias. Partes Del Aparato Circulatorio Un órgano central, el corazón y un sistema de tubos o vasos, las arterias, los capilares y las venas. 35 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Corazón Es un órgano hueco y musculoso del tamaño de un puño, rodeado por el Pericardio. Situado entre los pulmones, dividido en cuatro cavidades: dos Aurículas y dos Ventrículos. Entre la Aurícula y el Ventrículo derecho hay una válvula llamada tricúspide, entre Aurícula y Ventrículo izquierdos está la válvula mitral. Las gruesas paredes del corazón forman el Miocardio. Las Arterias Son vasos gruesos y elásticos que nacen en los Ventrículos aportan sangre a los órganos del cuerpo por ellas circula la sangre a presión debido a la elasticidad de las paredes. Del corazón salen dos Arterias: Arteria Pulmonar que sale del Ventrículo derecho y lleva la sangre a los pulmones. Arteria Aorta sale del Ventrículo izquierdo y se ramifica, de esta última arteria salen otras principales entre las que se encuentran: Las carótidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Hepática: Aporta sangre oxigenada al hígado. Esplénica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentéricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riñones. Ilíacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas. Los Capilares Son vasos sumamente delgados en que se dividen las arterias y que penetran por todos los órganos del cuerpo, al unirse de nuevo forman las venas. Las Venas Son vasos de paredes delgadas y poco elásticas que recogen la sangre y la devuelven al corazón, desembocan en las Aurículas. En la Aurícula derecha desembocan: La Cava superior formada por las yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias (venas) que proceden de los miembros superiores. La Cava inferior a la que van las Ilíacas que vienen de las piernas, las renales de los riñones, y la supra hepática del hígado. La Coronaria que rodea el corazón. En la Aurícula izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares que traen sangre desde los pulmones y que curiosamente es sangre arterial. Funcionamiento Del Corazón El corazón tiene dos movimientos: Uno de contracción llamado Sístole y otro de dilatación llamado Diástole. Pero la Sístole y la Diástole no se realizan a la vez en todo el corazón, se distinguen tres tiempos: Sístole Auricular: se contraen las Aurículas y la sangre pasa a los ventrículos que estaban vacíos. Sístole Ventricular: los ventrículos se contraen y la sangre que no puede volver a las aurículas por haberse cerrado las válvulas bicúspide y tricúspide, sale por las arterias pulmonares y aorta. Estas también tienen sus válvulas llamadas válvulas sigmoideas, que evitan el reflujo de la sangre. Diástole general: Las Aurículas y los Ventrículos se dilatan y la sangre entran de nuevo a las aurículas. Los golpes que se producen en la contracción de los Ventrículos originan los latidos, que en el hombre oscilan entre 70 y 80 latidos por minuto. El Sistema Linfático La linfa es un liquido incoloro formado por plasma sanguíneo y por glóbulos blancos, en realidad es la parte de la sangre que se escapa o sobra de los capilares sanguíneos al ser estos porosos. Las venas linfáticas tienen forma de rosario por las muchas válvulas que llevan, también tienen unos abultamientos llamados ganglios que se notan sobre todo en las axilas, ingle, cuello etc. En ellos se originan los glóbulos blancos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 36 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo, consta del sistema cerebroespinal (encéfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autónomo. A menudo, se compara el sistema nervioso con un computador: porque las unidades periféricas (órganos internos u órganos de los sentidos) aportan gran cantidad de información a través de los cables de transmisión (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute. Sin embargo, la comparación termina aquí, en la mera descripción de los distintos elementos. La informática avanza a enormes pasos, pero aun está lejos el día que se disponga de un ordenador compacto, de componentes baratos y sin mantenimiento, capaz de igualar la rapidez, la sutileza y precisión del cerebro humano. El sistema nervioso central realiza las más altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estímulos. Ejecuta tres acciones esenciales, que son la detección de estímulos, la transmisión de informaciones y la coordinación general. El Cerebro es el órgano clave de todo este proceso. Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad, los movimientos, la inteligencia y el funcionamiento de los órganos. Su capa más externa, la corteza cerebral, procesa la información recibida, la coteja con la información almacenada y la transforma en material utilizable, real y consciente. El Sistema Nervioso es la relación entre nuestro cuerpo y el exterior, además regula y dirige el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo. Las Neuronas: son la unidad funcional del sistema nervioso, por ellas pasan los impulsos nerviosos. División del Sistema Nervioso: El Sistema Nervioso Central se divide en Encéfalo, Medula y Nervios Periféricos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 37 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Encéfalo: Es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo. está envuelta por las meninges, que son tres membranas llamadas: duramadre, piamadre y aracnoides. El encéfalo consta de tres partes: Cerebro, Cerebelo y Bulbo Raquídeo. El Cerebro: Es la parte más importante, está formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro), su superficie no es lisa sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las más notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando. Está dividido incompletamente por una hendidura en dos partes, llamados hemisferios cerebrales. En los hemisferios se distinguen zonas denominadas lóbulos, que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto. Pesa unos 1.200gr Dentro de sus principales funciones están las de controlar y regular el funcionamiento de los demás centros nerviosos, también en él se reciben las sensaciones y se elaboran las respuestas conscientes a dichas situaciones. Es el órgano de las facultades intelectuales: atención, memoria...etc. El cerebelo: Esta situado detrás del cerebro y es más pequeño (120 gr.); tiene forma de una mariposa con las alas extendidas. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca, esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el árbol de la vida. Coordina los movimientos de los músculos al caminar. 38 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Bulbo Raquídeo: Es la continuación de la medula que se hace más gruesa al entrar en el cráneo. Regula el funcionamiento del corazón y de los músculos respiratorios, además de los movimientos de la masticación, la tos, el estornudo, el vomito... etc. Por eso una lesión en el bulbo produce la muerte instantánea por paro cardio- respiratorio irreversible. La Medula Espinal: La medula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico encerrada dentro de la columna vertebral. Su función más importante es conducir, mediante los nervios de que está formada, la corriente nerviosa que conduce las sensaciones hasta el cerebro y los impulsos nerviosos que lleva las respuestas del cerebro a los músculos. Los Nervios Son cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican por todos los órganos del cuerpo. Unos salen del encéfalo y se llaman nervios craneales. Otros salen a lo largo de la medula espinal: Son los nervios raquídeos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 39 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La Memoria y la Inteligencia La inteligencia es la capacidad de adaptarse a las situaciones nuevas. De hecho, no se trata de una habilidad fija, sino más bien una suma de facultades relacionadas, otorgados por la corteza cerebral, la capa nerviosa que recubre todo el cerebro humano. Tanto la definición de la inteligencia como la medición han suscitado siempre recelos y criticas. Sin embargo, muchos test de inteligencia establecen su puntuación a partir de un promedio, al que se ha dado un valor 100. así, se determina que el 70% de la población posee un cociente intelectual (CI) normal, situado entre 85 y 115. Una buena herencia y un ambiente propicio son dos circunstancias esenciales para que una persona pueda desarrollar todo su potencial intelectual. La memoria es otra facultad maravillosa del cerebro humano, pues permite registrar datos y sensaciones, revivirlos a voluntad después de minutos o años después. La memoria es una sola, pero se distinguen tres niveles, según cuanto tiempo se recuerda una información, esta es la memoria inmediata, de solo unos segundos, la memoria a corto plazo, de unas horas a unos pocos días, y la memoria a largo plazo, en que los datos se graban a fuego y pueden recordarse toda la vida. Inteligencia y memoria son dos facultades que un cerebro soñoliento realiza a duras penas y sin ningún lucimiento. 40 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema Endocrino: ¿Alguna vez te has aburrido como una mona en clase de química y te has preguntado qué tenía que ver la química contigo? ¡Muchísimo! Tu cuerpo produce sus propias sustancias químicas y las sutiliza para controlar determinadas funciones, y el principal sistema que coordina esas sustancias se denomina sistema endocrino. Aunque muy pocas veces pensamos en el sistema endocrino, este influye sobre casi todas las células, órganos y funciones del organismo. El sistema endocrino es fundamental para regular el estado de ánimo, el crecimiento y el desarrollo, el funcionamiento de los distintos tejidos y el metabolismo, así como la función sexual y los procesos reproductores. Generalmente el sistema endocrino se encarga de procesos corporales que ocurren lentamente, como el crecimiento celular. Los procesos más rápidos, como la respiración y el movimiento corporal, están controlados por el sistema nervioso. Pero, a pesar de que el nervioso y el endocrino son sistemas distintos, a menudo colaboran para ayudar al organismo a funcionar adecuadamente. Sistema endocrino Las piezas fundamentales de sistema endocrino son las hormonas y las glándulas. En calidad de mensajeros químicos del cuerpo, las hormonas transmiten información e instrucciones entre conjuntos de células. Aunque por el torrente sanguíneo circulan muchas hormonas diferentes, cada tipo de hormona está diseñado para repercutir solamente sobre determinadas células. Una glándula es un conjunto de células que fabrican y secretan (o segregan) sustancias. Las glándulas seleccionan y extraen materiales de la sangre, los procesan y secretan el producto químico resultante para que sea utilizado en otra parte del cuerpo. Algunos tipos de glándulas liberan los productos que sintetizan en áreas específicas del cuerpo. Por ejemplo, las glándulas exocrinas, como las sudoríparas y las salivares, liberan secreciones sobre la piel o en el interior de la boca. Sin embargo, las glándulas endocrinas liberan más de 20 tipos de hormonas diferentes directamente en el torrente sanguíneo, desde donde son transportadas a otras células y partes del cuerpo. Las principales glándulas que componen el sistema endocrino humano incluyen:       El hipotálamo La hipófisis La glándula tiroidea Las glándulas paratiroideas Las glándulas suprarrenales La glándula pineal Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 41 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Las glándulas reproductoras (que incluyen los ovarios y los testículos). El hipotálamo El hipotálamo, un conjunto de células especializadas ubicado en la parte central inferior del cerebro, es el principal nexo de unión entre los sistemas endocrino y nervioso. Las células nerviosas del hipotálamo controlan el funcionamiento de la hipófisis, segregando sustancias químicas que bien estimulan o bien inhiben las secreciones hormonales de esta última glándula. La hipófisis A pesar de no ser mayor que un guisante, la hipófisis, ubicada en la base del cerebro, justo debajo del hipotálamo, se considera la parte más importante del sistema endocrino. Se suele denominar la "glándula maestra" porque fabrica hormonas que regulan el funcionamiento de otras glándulas endocrinas. La fabricación y secreción de hormonas hipofisarias puede verse influida por factores como las emociones y los cambios estacionales. A tal efecto, el hipotálamo envía información procesada por el cerebro (como la temperatura medioambiental, los patrones de exposición solar y los sentimientos) a la hipófisis. La diminuta hipófisis se divide en dos partes: el lóbulo anterior y el lóbulo posterior El lóbulo anterior regula la actividad de las glándulas tiroidea, suprarrenales y reproductoras, y produce diversas hormonas, entre las que cabe destacar: la hormona del crecimiento, que estimula el crecimiento óseo y de otros tejidos corporales y desempeña un papel importante en la utilización de los nutrientes y minerales la prolactina, que activa la producción de leche en las mujeres que dan el pecho la tirotropina, que estimula a la glándula tiroidea a producir hormonas tiroideas la corticotropina, que estimula a las glándulas suprarrenales a producir determinadas hormonas. La hipófisis también segrega endorfinas, unas sustancias químicas que actúan sobre el sistema nervioso reduciendo la sensación de dolor. Además, la hipófisis segrega hormonas que estimulan a los órganos reproductores a fabricar hormonas sexuales. La hipófisis también controla la ovulación y el ciclo menstrual en las mujeres. El lóbulo posterior de la hipófisis libera la hormona antidiurética, también denominada vasopresina, que ayuda a controlar el equilibrio entre agua y sales minerales en el organismo. El lóbulo posterior de la hipófisis también produce oxitocina, que desencadena las contracciones uterinas necesarias para dar a luz. La glándula tiroidea La glándula tiroidea, ubicada en la parte anterior e inferior del cuello, tiene forma de pajarita o mariposa y produce las hormonas tiroideas tiroxina y triiodotironina. Estas hormonas controlan la velocidad a la cual las células queman el combustible de los alimentos para producir energía. La producción y liberación de hormonas tiroideas está controlada por la tirotropina, secretada por la hipófisis. Cuantas más hormonas tiroideas haya en el torrente sanguíneos de una persona, más rápidamente ocurrirán las reacciones químicas que tienen lugar en su organismo. ¿Por qué son tan importantes las hormonas tiroideas? Por diversos motivos; por ejemplo, ayudan a crecer y desarrollarse a los huesos de los niños y jóvenes y desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso en los niños. Las glándulas paratiroideas Pegadas a la glándula tiroidea, hay cuatro glándulas diminutas que funcionan conjuntamente denominadas glándulas paratiroideas. Liberan la hormona paratiroidea, que regula la concentración de calcio en sangre con la ayuda de la calcitonina, fabricada por la glándula tiroidea. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 42 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las glándulas suprarrenales En el cuerpo humano también hay dos glándulas suprarrenales, de forma triangular, una encima de cada riñón. Las glándulas suprarrenales constan de dos partes, cada una de las cuales fabrica distintas hormonas y desempeña distintas funciones. La parte más externa, la corteza suprarrenal, produce unas hormonas denominadas corticoesteroides, que contribuyen a regular el equilibrio entre sales minerales y agua, la respuesta al estrés, el metabolismo, el sistema inmunitario y el desarrollo y la función sexuales. La parte más interna, la médula suprarrenal, produce catecolaminas, como la adrenalina. También denominada epinefrina, esta hormona eleva la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en situaciones de estrés La glándula pineal La glándula pineal se encuentra justo en centro del cerebro. Secreta melatonina, una hormona que probablemente influye en que tengas sueño por las noches y te despiertes por las mañanas. Las gónadas Las gónadas son la principal fuente de hormonas sexuales. La mayoría de la gente no piensa en ello, pero tanto los hombres como las mujeres tienen gónadas. En los hombres, las gónadas masculinas, o testículos, se encuentran en el escroto. Segregan unas hormonas denominadas andrógenos, la más importante de las cuales es la testosterona. Estas hormonas indican a los chicos cuándo ha llegado el momento de iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad, incluyendo el crecimiento del pene, el estirón, el cambio de voz y el crecimiento de la barba y del vello púbico. En colaboración con otras hormonas secretadas por la hipófisis, la testosterona también indica a los chicos cuándo ha llegado el momento de producir esperma en los testículos. Las gónadas femeninas, los ovarios, se encuentran dentro de la pelvis. Producen ovocitos y secretan las hormonas femeninas: el estrógeno y la progesterona. El estrógeno indica a las chicas cuándo tienen que iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad. Durante esta etapa del desarrollo, a las chicas les crecen los senos, empiezan a acumular grasa en caderas y muslos y experimentan un estirón. Tanto el estrógeno como la progesterona participan también en la regulación del ciclo menstrual y desempeñan un papel importante en el embarazo. A pesar de que las glándulas endocrinas son las principales productoras de hormonas, algunos órganos que no forman parte del sistema endocrino -como el cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y la piel- también producen y segregan hormonas. El páncreas forma parte tanto del sistema de secreción hormonal como del digestivo porque también produce y secreta enzimas digestivas. Este órgano produce dos hormonas importantes: la insulina y el glucagón. Ambas colaboran para mantener una concentración estable de glucosa, o azúcar, en sangre y para abastecer al cuerpo de suficiente combustible para que produzca la energía que necesita y mantenga sus reservas de energía. Funsion: Las hormonas, una vez secretadas, circulan por el torrente sanguíneo desde la glándula endocrina hasta las células diseñadas para recibir el mensaje de que aquellas son portadoras. Estas células se denominan células diana. A lo largo de este recorrido por el torrente sanguíneo, unas proteínas especiales se unen a diversas hormonas. Estas proteínas actúan como portadoras, controlando la cantidad de hormona disponible que debe interactuar con las células diana. Las células diana tienen receptores en los que solo encajan hormonas específicas, de modo que cada tipo de hormona se comunica solamente con un tipo específico de células diana que posee receptores para esa hormona. Cuando una hormona llega a su célula diana, se adhiere a los receptores específicos de esa célula y la combinación de hormona-receptor transmite instrucciones químicas sobre el funcionamiento interno de la célula. Cuando las concentraciones hormonales alcanzan el nivel normal, el sistema endocrino ayuda al cuerpo a mantener esa concentración hormonal en sangre. Por ejemplo, si la glándula tiroidea ha segregado una cantidad adecuada de hormonas tiroideas, la hipófisis capta una concentración normal de esa hormona en el torrente sanguíneo y ajusta en consonancia su liberación de tirotropina, la hormona hipofisiaria que estimula a la glándula tiroidea a producir hormonas tiroideas. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 43 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Otro ejemplo de este proceso lo encontramos en las glándulas paratiroideas. La hormona paratiroidea incrementa la concentración de calcio en sangre. Cuando esta concentración aumenta, las glándulas paratiroideas captan el cambio y, consecuentemente, reducen la secreción de hormona paratiroidea. Este proceso de ajuste se denomina sistema de retroalimentación negativa. Problemas que pueden afectar al sistema endocrino Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivos para el organismo. Por ejemplo, si la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento, un adolescente puede crecer demasiado. Pero, si produce demasiado poca, puede crecer de forma insuficiente. Para tratar muchos trastornos endocrinos, generalmente lo que hacen los médicos es controlar la producción de determinadas hormonas o bien aportar, de forma suplementaria, las hormonas deficitarias mediante medicación. Entre los principales trastornos hormonales, se encuentran los siguientes: Insuficiencia suprarrenal. Este trastorno ocurre cuando la corteza suprarrenal no produce suficientes corticoesteroides. Entre los síntomas de la insuficiencia suprarrenal se incluyen la debilidad, la fatiga, el dolor abdominal, las náuseas, la deshidratación y los cambios en la piel. Los médicos tratan la insuficiencia suprarrenal administrando medicamentos que contienen hormonas corticoesteroides. Diabetes tipo 1. Cuando el páncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo I, antes conocida como diabetes juvenil. En los niños y jóvenes, esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual determinadas células del sistema inmunitario atacan y destruyen las células del páncreas que producen insulina. Para controlar los niveles de azúcar en sangre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, los niños y jóvenes con este trastorno necesitan inyectarse insulina regularmente. Diabetes tipo 2. A diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Los niños y jóvenes que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. Algunos niños y jóvenes pueden controlar la concentración de azúcar en sangre mediante cambios dietéticos, ejercicio y medicación por vía oral, pero muchos necesitan inyectarse insulina, como en la diabetes tipo 1. Problemas relacionados con la hormona del crecimiento. Un exceso de hormona del crecimiento en niños y adolescentes que todavía están en proceso de crecimiento determinará que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Este trastorno poco frecuente (a veces denominado "gigantismo") suele estar causado por un tumor hipofisario y se puede tratar extirpando el tumor. Contrariamente, cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento, el niño o adolescente crecerá menos de lo normal. Los médicos pueden tratar este problema con medicación. Hipertiroidismo. El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. En los niños y jóvenes este trastorno suele estar provocado por la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmunitario en el cual la glándula tiroidea está demasiado activa. Los médicos suelen tratar el hipertiroidismo mediante medicación, cirugía o radioterapia. Hipotiroidismo. El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga, frecuencia cardiaca anormalmente baja, piel seca, sobrepeso y estreñimiento. Los niños y jóvenes con este trastorno también presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad más tarde de lo normal. La tiroidtis de Hashimoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glándula tiroidea, limitando o impidiendo la producción de hormonas tiroideas. Los médicos suelen tratar este problema con medicación. Pubertad precoz. Cuando las hipófisis libera demasiado pronto las hormonas que estimulan a las gónadas a producir hormonas sexuales, algunos niños presentan los cambios corporales asociados a la pubertad a una edad anormalmente temprana. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Los niños y adolescentes afectados por este trastorno se pueden tratar con una medicación que les permitirá desarrollarse a un ritmo normal Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 44 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aparato excretor El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:   Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior. Está formado por un conjunto de conductos que son:    Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina. La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana. Histoanatomía del aparato urinario La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejidos y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas son los riñones que son órganos con forma de frijol, ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior.Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. Filtracion de la orina La filtración es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas. El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma, solo que no tiene proteínas, o éstas se encuentran en porcentajes más bajos. A través del índice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas se filtran, en ambos riñones, 180 litros aproximadamente. Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 45 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Eliminación de la orina Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm3, sentimos la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter, que despierta el reflejo de la micción. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hábito, el estado síquico de alegría o tensión, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm3. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminución oliuria. Estructura del riñón Todo el riñón está cubierto por una cápsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cápsula nefrótica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el uréter. La corteza presenta un aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la médula renal enviando prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad medular. La médula renal presenta el doble de espesor que la corteza y unas estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirámides, denominadas pirámides renales, que se separan por las columnas renales. Las papilas renales se distribuyen cada una dentro de un cáliz menor en forma de embudo, tomando en cuenta que cada riñón humano posee 8 a 18 pirámides renales, existiendo también de 8 a 18 cálices menores, y de 2 a 3 cálices mayores. Desde un punto de vista histológico, en un corte sagital del órgano observaremos que el parénquima (porción celular) está compuesto por una corteza y una médula. En la médula aparecen unas estriaciones organizadas en forma piramidal. Estas pirámides son las denominadas Pirámides de Malpighi(o renales) que presentan un vértice orientado hacia los cálices (papilas). Los uréteres Los uréteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso. La vejiga La vejiga es un depósito membranoso situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis, destinada a contener la orina que llega de los riñones a través de los uréteres. Cuando está vacía, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando está llena. Su capacidad es de unos 300 a 350 g, aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Su interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un músculo liso, que contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales, produce la evacuación de la vejiga a través de la uretra. A esto se llama micción. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un músculo circular o esfínter, que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. La uretra La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo más estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 46 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Además no es recta sino que presenta ciertos ángulos. Tiene muchos segmentos: uretra prostática (parte que pasa por la próstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfínter de músculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga. Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse una infección de la uretra. Funcionamiento del riñón La principal función del riñón es formar la orina. Esto se logra del siguiente modo: en primer lugar, la sangre que llega al riñón pasa del glomérulo al espacio de Bowman, filtrándose. El líquido formado es idéntico al plasma, excepto que prácticamente carece de proteínas plasmáticas. En segundo lugar, el líquido filtrado ingresa en un sistema de túbulos donde el agua y algunas sustancias específicas son reabsorbidas y/o secretadas, hecho que cambia la composición y concentración del líquido. Finalmente, el líquido modificado es excretado después de salir del riñón por las papilas y de atravesar las vías urinarias. Otras funciones, no menos importantes, son las de participar en regulación del volumen corporal de agua, de la presión arterial para lo que segrega angiotensina-, de la producción de hemoglobina. El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón.Los riñones son dos órganos que afectan la forma de un poroto, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las últimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centímetros de largo, unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centímetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castaño. Están separados de la piel del dorso por varios músculos, y de los órganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiración. El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo. Sobre su po9lo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Su borde interno es cóncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla también allí la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices, que reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales. Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras, se puede observar que su sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. La sustancia medular, de color más rojizo, forma 9 a 10 masas triangulares, llamadas pirámides renales o de Malpighi. Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice, que presenta 15 a 20 pequeños orificios, se halla en comunicación con un cáliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal. La cortical, de color más amarillento, presenta en su parte más externa pequeños puntit0os rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena también os espacios que dejan entre sí las pirámides de Malpighi. Lo más importante del riñón es el llamado nefrón, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del riñón. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón. Cada nefrón se halla constituido por el llamado corpúsculo renal, o de Malpighi, y del llamado túbulo urinífero, que tiene diversas partes, cuya explicación no cabe mencionar en el presente trabajo. Estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los cálices y a la pelvis renal. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 47 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo recibe la sangre de un pequeño vaso llamado afrente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los túbulos renales y va a dar después e la vena renal, perdido ya su oxígeno, pero eliminadas también las sustancias nocivas. Rodeando el glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre sí un espacio, espacio que comunica con el comienzo del túbulo renal. En realidad, la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo. La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el riñón. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presión del glomérulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de la sangre, presión del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomérulos más de 100 g de líquido por minuto. Ese líquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguíneo, salvo las proteínas. Eso daría una enorme cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos renales, es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la hipófisis. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son: * Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. * La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior. Está formado por un conjunto de conductos que son: * o Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. o La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina. o La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana. Vías urinarias El viaje de la orina pasa desde las papilas renales hacia los cálices menores, y de ahí a los cálices mayores, la pelvis renal y mediante el uréter llegan a la vejiga en donde sirve de reservorio para la orina, con una capacidad normal de 500 ml, alcanzando su capacidad máxima de 1 L . De la vejiga atraviesa la uretra por donde es expulsada hacia el exterior del organismo, alcanzando una velocidad de 30 a 35 km/h cuando la vejiga se encuentra llena en su capacidad promedio, y cuando está en su máximo reservorio es expulsada a unos 50 km/h . Al atravesar la uretra peneana (en el varón) cabe mencionar que la orina es expulsada a mayor velocidad alcanzando en su cúspide máxima hasta unos 75 km/h, siendo proporcionada estas características expulsivas por la estructura de dicha uretra. La vejiga y los uréteres están revestidos por un epitelio de transición que sólo aparece en el recorrido de las vías urinarias excretoras, denominado en urología como un gran pene. En el uréter encontramos 3 túnicas denominadas como Túnica Mucosa, Túnica Muscular y la Túnica Adventicia. 48 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inervación del sistema urinario Las fibras nerviosas alcanzan el riñón siguiendo el plexo renal. Hay una red de fibras nerviosas que siguen con la arteria renal desde la aorta hasta el riñón. En el plexo renal, también puede haber cuerpos de células ganglionares; deben considerarse células emigradas de los ganglios aórtico y celiaco. La mayor parte de las fibras del plexo renal corresponden a la porción simpática del sistema vegetativo y provienen de las células de los ganglios celiaco y aórtico. En el plexo renal hay un número menor de fibras parasimpáticas. Provienen del nervio vago, cuyas fibras, para alcanzarlo, atraviesan el plexo celíaco sin interrupción. Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y penetran en la sustancia del riñón. Penetran en los glomérulos para constituir en ellos amplias redes perivasculares. También pueden inervar el epitelio de los tubos contorneados, el epitelio de transición de la pelvis, y las paredes de arterias y venas. Como tanto los riñones trasplantados, que carecen de inervación, como los riñones in situ desprovistos de sus nervios, funcionan de forma prácticamente normal, se podría decir que las funciones renales no dependen fundamentalmente de mecanismos nerviosos. Sin embargo, éstos la controlan hasta cierto punto. Es muy probable que la mayor parte de esta acción se ejerza por vía de las fibras simpáticas que terminan en los vasos sanguíneos. Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal, pues la sección de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal. A lo largo del uréter hay fibras simpáticas y fibras parasimpáticas, pero no parecen guardar relación particular con los movimientos peristálticos normales que se producen en la musculatura del conducto, ya que tales movimientos continúan cuando dichos nervios han sido cortados. Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes. La vejiga está inervada tanto por fibras simpáticas como por fibras parasimpáticas. Las parasimpáticas provienen de la porción sacra. Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical; por lo tanto, en cortes de vejiga, un estudiante puede alguna vez encontrar células ganglionares. Enfermedades del aparato urinario El sistema urinario puede presentar inflamaciones o infecciones como: CistitisEs la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Puede tener distintas causas. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones, presencia de turbidez de la orina. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas. Para que un germen produzca cistitis, primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infección tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional).Insuficiencia renal agudaAlgunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales. La pérdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse con una operación quirúrgica. En la mayoría de los casos, la operación quirúrgica, es un trasplante renal, dejando los que ya posee la persona y poniendo otro en la zona abdominal. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 49 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema genital femenino Partes internas del sistema reproductor femenino. El aparato reproductor femenino es el sistema sexual femenino. Junto con el masculino, es uno de los encargados de garantizar la reproducción humana. Ambos se componen de las gónadas (órganos sexuales donde se forman los gametos y producen las hormonas sexuales), las vías genitales y los genitales externos. Partes del aparato reproductor femenino El sistema reproductor femenino está compuesto por: Órganos internos  Ovarios: son los órganos productores de gametos femeninos u ovocitos, de tamaño variado según la cavidad, y la edad; a diferencia de los testículos, están situados en la cavidad abdominal. El proceso de formación de los óvulos, o gametos femeninos, se llama ovulogénesis y se realiza en unas cavidades o folículos cuyas paredes están cubiertas de células que protegen y nutren el óvulo. Cada folículo contiene un solo óvulo, que madura cada 28 días, aproximadamente. La ovulogénesis es periódica, a diferencia de la espermatogénesis, que es continua. Los ovarios también producen estrógenos y progesteronas, hormonas que regulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como la aparición de vello o el desarrollo de las mamas, y preparan el organismo para un posible embarazo.  Tubos uterinos o trompas de Falopio: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el útero y tienen como función llevar el óvulo hasta él para que se produzca la fecundación. En raras ocasiones el embrión se puede desarrollar en una de las trompas, produciéndose un embarazo ectópico. El orificio de apertura de la trompa al útero se llama ostium tubárico.  Útero: órgano hueco y musculoso en el que se desarrollará el feto. La pared interior del útero es el endometrio, el cual presenta cambios cíclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario, los estrógenos.  Vagina: es el canal que comunica con el exterior, conducto por donde entrarán los espermatozoides. Su función es recibir el pene durante el coito y dar salida al bebé durante el parto. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 50 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La irrigación sanguínea de los genitales internos está dada fundamentalmente por la arteria uterina, rama de la arteria hipogástrica y la arteria ovárica, rama de la aorta. La inervación está dada por fibras simpáticas del plexo celíaco y por fibras parasimpáticas provenientes del nervio pélvico. Órganos externos En conjunto se conocen como la vulva y están compuestos por:     Clítoris: Órgano eréctil y altamente erógeno de la mujer y se considera homólogo al pene masculino, concretamente al glande. Labios: En número de dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel salientes, de tamaño variables, constituidas por glándulas sebáceas y sudoríparas e inervados. Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la sínfisis púbica, cubierto de vello púbico y provista de glándulas sebáceas y sudoríparas. Vestíbulo vulvar: Un área en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glándulas de Bartolino y las glándulas parauretrales de Skene. La forma y apariencia de los órganos sexuales femeninos varía considerablemente de una mujer a otra. Sistema genital masculino El aparato reproductor masculino o aparato genital masculino, junto con el femenino, es el encargado de garantizar la procreación, es decir la formación de nuevos individuos para lograr la supervivencia de la especie. Los principales órganos que forman el aparato reproductor masculino son el pene y los testículos. Tanto el pene como los testículos son órganos externos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal, a diferencia de los principales órganos del sistema reproductor femenino, vagina, ovarios y útero que son órganos internos por encontrarse dentro del abdomen. Los testículos producen espermatozoides y liberan a la sangre hormonas sexuales masculinas (testosterona). Un sistema de conductos que incluyen el epidídimo y los conductos deferentes almacenan los espermatozoides y los conducen al exterior a través del pene. En el transcurso de las relaciones sexuales se produce la eyaculación que consiste en la liberación en la vagina de la mujer del líquido seminal o semen. El semen está compuesto por los espermatozoides producidos por el testículo y diversas secreciones de las glándulas sexuales accesorias que son la próstata y las glándulas bulbouretrales.1 Órganos Testículos Son los principales órganos del sistema reproductor masculino. Produce las células espermáticas y las hormonas sexuales masculinas. Se encuentran alojados en el escroto o saco escrotal que es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testículos en el varón. Pene Está formado por el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. Cuerpo esponjoso El cuerpo esponjoso es la más pequeña de las tres columnas de tejido eréctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Está ubicado en la parte inferior del miembro viril. Su función es la de evitar que, durante la erección, se comprima la uretra (conducto por el cual son expulsados tanto el semen como la orina). Cuando el pene se encuentra en dicho estado, contiene solamente el 10% de la sangre; los cuerpos cavernosos absorben el 90% de la misma. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 51 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El glande (también conocido como cabeza del pene) es la última porción y la parte más ancha del cuerpo esponjoso; presenta una forma cónica. Cuerpo cavernoso Los cuerpos cavernosos constituyen un par de columnas de tejido eréctil situadas en la parte superior del pene, que se llenan de sangre durante las erecciones. Epidídimo El epidídimo es un tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior del testículo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo. Está constituido por la reunión y apelotonamiento de los conductos seminíferos. Se distingue una cabeza, cuerpo y cola que continúa con el conducto deferente. Tiene aproximadamente 5 cm de longitud por 12 mm de ancho. Está presente en todos los mamíferos machos. Conducto deferente Los conductos deferentes o vasos deferentes constituyen parte de la anatomía masculina de algunas especies, incluyendo la humana. Son un par de conductos rodeados de músculo liso, cada uno de 30 cm de largo aproximadamente, que conectan el epidídimo con los conductos eyaculatorios, intermediando el recorrido del semen entre éstos. Durante la eyaculación, el músculo liso de los conductos se contrae, impulsando el semen hacia los conductos eyaculatorios y luego a la uretra, desde donde es expulsado al exterior. La vasectomía es un método de anticoncepción en el cual los vasos deferentes son cortados. Una variación moderna, que también es popularmente conocida como vasectomía aunque no incluye cortar los conductos consiste en colocar un material que obstruya el paso del semen a través de aquellos. Vesículas seminales Secretan un líquido alcalino viscoso que neutraliza el ambiente ácido de la uretra. En condiciones normales el líquido contribuye alrededor del 60% del semen. Las vesículas o glándulas seminales son unas glándulas productoras de aproximadamente el 3% del volumen del líquido seminal situadas en la excavación pélvica. Detrás de la vejiga urinaria, delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la próstata, con la que están unidas por su extremo inferior. Conducto eyaculador Los conductos eyaculatorios constituyen parte de la anatomía masculina; cada varón tiene dos de ellos. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Durante la eyaculación, el semen pasa a través de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a través del pene. Próstata La próstata es un órgano glandular del aparato genitourinario, exclusivo de los hombres, con forma de castaña, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. Uretra La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior. Glándulas bulbouretrales Las glándulas bulbouretrales, también conocidas como glándulas de Cowper, son dos glándulas que se encuentran debajo de la próstata. Su función es secretar un líquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculación. Este líquido puede contener espermatozoides Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 52 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 (generalmente arrastrados), por lo cual la práctica de retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación no es un método anticonceptivo efectivo. 1.Vejiga urinaria 2.Hueso púbico 3.Pene 4.Cuerpo cavernoso 5.Glande 6.Prepucio 7.Abertura de la uretra 8.Colon sigmoides 9.Recto 10.Vesícula seminal 11.Conducto eyaculador 12.Próstata 13.Glándula de Cowper (glándula bulbouretral) 14.Ano 15.Vaso deferente 16.Epidídimo 17.Testículo 18.Escroto 53 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LOS SENTIDOS 1. LA VISIÓN La visión es la capacidad de distinguir los objetos y su entorno. El órgano de la visión es el ojo, que capta las vibraciones de la luz, que se desplaza en forma de onda y que vibra en contacto con los distintos cuerpos, transmitiéndolas al cerebro. Los ojos (dos en los seres humanos), se ubican en el rostro; cada uno de ellos está compuesto por el globo ocular (el ojo en sí), y los órganos anexos. Los dos globos oculares, protegidos dentro de unas cavidades óseas llamadas orbitas y por fuera de los párpados, cejas y una película de lágrimas, están directamente conectados con el cerebro a través de los nervios ópticos. Cada ojo es movido por 6 músculos, que se insertan alrededor del globo ocular. Los rayos de luz que entran al ojo a través de la pupila son concentrados por la cornea y el cristalino para formar una imagen en la retina. La retina contiene millones de células sensibles a la luz, llamadas bastones (miden 2 micrones de ancho por 50 micrones de largo) y conos (dispuestos a modo de empalizada), que transforman la imagen en un conjunto de impulsos nerviosos. Estos impulsos se transmiten a lo largo del nervio óptico hasta el cerebro. La información procedente de los nervios ópticos es procesada en el cerebro para producir una única imagen coordinada. El globo ocular está fijado a la órbita por una diminuta porción de tejido adiposo, y al hueso por seis músculos motores. Es una esfera de 2 o 3 cm de diámetro y de 7 a 8 gr de peso. Consta de tres membranas o capas esféricas sucesivas. De afuera hacia adentro, esas capas son: la esclerótica, las coroides y la retina. El interior De la esfera se encuentra ocupado por una materia de consistencia gelatinosa denominada humor vítreo. La más interna de las membranas del globo ocular es la retina, que se une con el nervio óptico proveniente del cerebro. Constituye un tejido compuesto por millones de terminaciones nerviosas, o células fotosensibles que se clasifican en dos tipos: las que perciben el color se llaman conos, y las que pueden distinguir entre la luz y la oscuridad, bastoncillos. La membrana más externa, la esclerótica, es la porción blanca de ojo y tiene consistencia cartilaginosa. En su parte delantera es transparente, y forma la córnea. La membrana intermedia o coroides de coloración oscura, es irrigada por numerosos vasos sanguíneos. La parte delantera de ésta, está ubicada inmediatamente detrás de la córnea, es el iris. Al hablar del color del ojo, se hace referencia a la coloración del iris. Éste posee en el centro una abertura redonda, la pupila, que ensancha o disminuye su diámetro según la cantidad de luz que recibe. Inmediatamente detrás del iris y la pupila se encuentra una estructura transparente, el cristalino, que es una verdadera lente. El cristalino refracta la luz, es decir, cambia su dirección; Además, tiene la propiedad de variar su forma, para permitir el ajuste de la visión según la inclinación de los rayos que lo atraviesan. Con esta estructura de tres membranas superpuestas, el ojo humano forma una lente perfecta entre la cornea y el cristalino se encuentra él liquido lubricante o humor acuoso y entre el cristalino y la retina, una masa gelatinosa, el humor vítreo, que llena también el interior del globo ocular. Las vibraciones producidas por la luz atraviesan la córnea, penetran en la pupila, son ajustadas por el cristalino y se reflejan en la retina. De allí, en nervio óptico transmite la información al en céfalo, en un área de la corteza cerebral llamada tálamo. Además de la forma y el color del objeto, el cerebro capta también la distancia, el tamaño, la movilidad y el grado de definición de la imagen. Los órganos las cejas, los párpados, las pestañas, el aparato lacrimal y la conjuntiva-, protegen al ojo sin intervenir en el mecanismo de la visión. Los párpados tienen por dentro una membrana, la conjuntiva, que está en contacto directo con la córnea y la lubrica con una sustancia mucosa. Las pestañas nacen de los párpados, y resguardan al globo ocular del polvo y los cuerpos extraños. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 54 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Por su parte, las glándulas lacrimales segregan un líquido antiséptico que humedece la córnea, las lágrimas. Las cejas son abultamientos de piel recubiertos de pelos, que impiden que las gotas de sudor caigan en los ojos. 1. 1. PRINCIPALES PARTES DEL OJO: HUMOR VÍTREO: tiene el aspecto de una masa gelatinosa y transparente formada por agua, cloruro de sodio y albúmina en pequeña cantidad. HUMOR ACUOSO: el 98 % de este líquido es agua. Es un líquido incoloro, transparente y de reacción alcalina. Ocupa las cámaras anterior y posterior del compartimiento anterior del ojo. En su interior está sumergido el iris, cuyo orificio pupilar comunica las dos cámaras. CRISTALINO: es un lente biconvexo, transparente y elástico, que está fijado por medio de los músculos ciliares. Estos controlan el cristalino, permitiéndole cambiar de forma, para focalizar un objeto. LA CÓRNEA: es la superficie transparente que mide aproximadamente 1,5 cm de diámetro. Presenta forma convexa. Se ubica en la parte anterior del globo ocular. Al igual que la lente de una cámara fotográfica, inicia el proceso visual refractando los rayos de luz para que se ordenen de determinada manera. LA PUPILA: se encuentra en el centro del iris. Es una abertura que posibilita el paso de la luz hacia adentro. El iris permite agrandar o contraer la pupila, regulando así la cantidad de luz que entra en el ojo. EL IRIS: es la parte situada alrededor de la pupila. Contiene un pigmento marrón, verde o azul, que le da el color a los ojos. Está rodeado por un músculo (esfínter), que regula el diámetro de la pupila y, por lo tanto, la cantidad de luz que penetra en el ojo. Este ajuste sirve para lograr definición de los objetos que observamos (enfocar). LA FÓVEA: es el área ubicada en el centro de la retina. Está irrigada por gran cantidad de vasos sanguíneos. En el centro su estructura presenta células especializadas, los conos. Es el encargado de la visión en detalle. LA ESCLERÓTICA: es una capa de fibras de tejido conectivo que le da dureza y protección al ojo. LA RETINA: es la capa más interna del ojo, donde se ubican las células foto receptoras. Algunas trabajan con luz brillante y hacen posible la visión de color: conos. Otras se adaptan a la luz tenue y no detectan el color: bastones y bastoncillos. Los dos tipos de células forman sinapsis con las neuronas sensoriales, cuyos axones conforman el nervio óptico. 55 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Conjuntivitis: Es una fina membrana que tapiza los párpados por su cara posterior y se dobla en forma de fondo de saco para recubrir el globo ocular en su parte anterior. Su afección más frecuente es la inflamación, la conjuntivitis, que se caracteriza por una dilatación de los vasos sanguíneos de la conjuntiva, que da lugar a un intenso enrojecimiento de la misma. Los pacientes no suelen quejarse de dolor, pero si de una molestia que describen "como si algo les hubiese caído en el ojo" y escozor. La curación de este proceso se consigue de variadas maneras. Una de ellas es lavado con agua salada (una cucharadita de café llena de sal y disuelta en un litro de agua) y hervida. Éste se puede practicar con un portoncito que se mantiene cerca del ojo para que el chorro no tenga demasiada fuerza. Pueden aplicarse además diversos colirios que contienen sustancias destinadas a combatir la infección (antibióticos, etc.) Glaucoma: Es una enfermedad caracterizada por una elevación de la presión intraocular hasta un nivel que produce un daño irreversible en las fibras del nervio óptico. Las fibras de nervio óptico, se dañan cuando la presión intraocular se eleva por encima de un nivel que es variable de unos individuos a otros. Si la situación de presión elevada se mantiene durante mucho tiempo, o alcanza cifras exageradamente altas, estas fibras se pueden dañar de forma irreparable, es decir la pérdida de visión se hace irreversible. Cuando la totalidad de las fibras del nervio óptico se han dañado, se pierde por completo la capacidad de transmitir imágenes al cerebro, encontrándonos ante una ceguera total. Miopía: se produce cuando las imágenes se producen por delante de la retina. Se corrige con lentes bicóncavas. Astigmatismo: se da cuando la córnea presenta una curvatura desigual en los diferentes planos. Por ejemplo, en lugar de ver el número 52 se ve el 2. se corrige con lentes cilíndricas, pulidas en forma dispareja, para compensar los desniveles de la córnea. Presbicia: es la pérdida de elasticidad del cristalino. Se presenta comúnmente entre los ancianos. Estrabismo: es un defecto en las contracciones de los músculos del ojo, por lo cual la visión no es perfecta. Daltonismo: consiste en la confusión de los colores rojo y verde. Es hereditario y no tiene cura. Cataratas: opacidad del cristalino ocular o de su cápsula. Al estar situada detrás de la pupila se distingue fácilmente de la opacidad de la córnea. La catarata puede afectar sólo al cristalino (catarata lenticular), a su cápsula anterior o posterior (catarata capsular), o a ambos componentes (catarata capsulo lenticular. La catarata es indolora y no se acompaña de inflamación. Produce ceguera porque impide el paso de la luz, pero el paciente es capaz de distinguir la luz de la oscuridad. LA AUDICIÓN También el sonido es un fenómeno vibratorio. En el hombre, el órgano de la audición es el oído, que se encuentra ubicado a cada lado de la cabeza. En los oídos radica también el control del equilibrio corporal. Cada uno de estos órganos puede ser dividido en tres partes: oído externo o pabellón de la oreja, oído medio y oído interno. El oído externo comprende el pabellón auditivo u oreja. Es un repliegue de la piel, con un cartílago envolvente. El conducto auditivo externo está formado por un canal que, en su parte más profunda, se cierra por medio de una membrana llamada tímpano y la piel que lo recobre contiene unas glándulas que segregan la sustancia llamada cerumen o cera, cuya función es retener el polvo y las partículas que flotan en el aire, evitando que las mismas penetren en el oído. A continuación del oído externo esta el oído medio, que es la cavidad donde se encuentra el tímpano, membrana que vibra cuando las ondas sonoras chocan con él. El oído medio se separa del interno mediante una membrana constituida por una capa ósea muy delgada, que tiene dos orificios. Estos orificios son la ventana oval y la ventana redonda. En la parte interior del oído medio existe otra abertura, la trompa de Eustaquio, un conducto que comunica al oído medio con la garganta. Su función consiste en nivelar la presión Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 56 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 atmosférica entre el oído y el aire exterior. Desde el punto de vista de la física es importante lograr iguales presiones a ambos lados del tímpano. Dentro del oído medio existen tres huesos pequeños y móviles, el martillo, el yunque y el estribo. Se hallan articulados entre sí, formando una cadena de conexión entre el tímpano y el laberinto del oído interno, la cual posibilita la transmisión de las vibraciones que produce el aire en el tímpano y que este traslada al oído interno. El oído interno constituye la parte más importante de la audición. Está formado por el laberinto y el caracol, un tubo en forma de espiral, dividido en dos partes: la superior, o rampa vestibular, y la inferior, o rampa timpánica. Parte del caracol se halla recubierta por una membrana denominada órgano de Corti, de la que se desprenden filamentos que se doblan ante las vibraciones del líquido linfático, movido por la presión de los huesos del oído medio sobre la ventana oval. Cada filamento responde a diferentes vibraciones, y el movimiento estimula las fibras de nervio auditivo, que conecta el órgano de Corti con el cerebro. Al llegar al cerebro, los impulsos son interpretados y decodificados de a cuerdo con vibraciones sonoras. 1. PRINCIPALES PARTES DEL OÍDO: Pabellón: lóbulo externo del oído. Conducto auditivo: mide aproximadamente tres centímetros de longitud y presenta dos zonas: una externa que es fibrocartilaginosa y otra interna que es ósea. Hueso temporal: contiene los órganos auditivos y del equilibrio, que están inervados por los filamentos del nervio auditivo. Martillo: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del oído medio, localizado en la caja del tímpano. Es el más largo de los tres huesos que componen dicha cadena y consta de una cabeza, un mango y un cuello, por lo que su forma se asemeja bastante a la herramienta que lleva ese nombre. Yunque: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del oído medio, localizado en la caja del tímpano. Como su nombre indica, su forma recuerda al yunque de un herrero, con un cuerpo y dos ramas. Estribo: hueso perteneciente a la cadena de huesecillos del oído medio, localizado en la caja del tímpano. Es un hueso que recuerda por su forma anatómica al estribo de un jinete; de ahí su nombre. Consta de una base, un asa en forma de herradura y una cabeza. Se articula por un lado con el yunque (otro huesecillo del oído medio) y por otro con la ventana oval, a la que se adhiere. Pertenece a lo que se ha venido en llamar el aparato de acomodación del oído. Tímpano: membrana muy delgada y semitransparente del oído medio, de forma circular, que cierra por dentro el conducto auditivo externo. Su función es la de vibrar ante estímulos sonoros; estas vibraciones se transmiten a la cadena de huesecillos del oído medio. Trompa de Eustaquio: El oído medio está en comunicación directa con la nariz y la garganta a través de la trompa de Eustaquio, que permite la entrada y la salida de aire del oído medio para equilibrar las diferencias de presión entre éste y el exterior Canales semicirculares: están relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos similares a los del órgano de Corti, y detectan los cambios de posición de la cabeza. Cóclea: cavidad del laberinto óseo del oído interno, relacionada con otras estructuras del oído que son el vestíbulo y los canales o conductos semicirculares. La función de estas tres formaciones es la de transmitir las vibraciones sonoras desde el oído medio hasta el nervio acústico. Se sitúa, junto a las otras dos partes del laberinto, dentro del hueso peñasco. Nervio auditivo: son filamentos que inervan los órganos auditivos y del equilibrio que se encuentran en el interior del huso temporal. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 57 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ENFERMEDADES O DEFECTOS: Otitis externa: se produce cuando el conducto auditivo externo se inflama en forma difusa. Sus manifestaciones consisten en un dolor intenso que se experimenta al hablar, masticar o estirar el pabellón de la oreja. La capacidad auditiva no sufre alteración alguna. El tratamiento se practica con parcelaciones, colirios de diversos tipos, administración de antibióticos, etc., según sean las causas del proceso. Otitis media: es la enfermedad quizás más frecuente del oído. Es la inflamación de su compartimiento medio. La causan microbios que llegan al oído ascendiendo por la trompa de Eustaquio, a partir de la faringe, ayudado por los estornudos, el acto de sonarse violentamente, por el torrente circulatorio, o desde el oído interno, cuando se perfora la membrana del tímpano. La enfermedad se inicia con fiebre elevada, escalofríos, intenso dolor del oído, ruidos o zumbidos mientras la capacidad auditiva disminuyendo. Ambas se curan mediante la aplicación de gotas contra las infecciones. Obstrucción: acumulación excesiva de cera en el oído externo. Se corrige a través de la extracción del tapón de cera. Su forma de prevención es la limpieza regular solo del pabellón de la oreja. El vértigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce náuseas y pérdida de la capacidad auditiva. Destrucción traumática del órgano de Corti: es responsable de la producción de una sordera total. Se conocen aparatos que ayudan a convertir las ondas sonoras en señales eléctricas, produciendo la estimulación directa del nervio auditivo. Sin embargo los sonidos son poco definidos. EL OLFATO El olfato es el sentido por el cual se perciben los olores. Una mucosa amarilla, ubicada en la parte superior de la nariz y rica en terminaciones nerviosas provenientes del nervio olfativo, es la encargada de recoger las impresiones y transmitirlas al cerebro. A la vez, una mucosa rojiza extremadamente vascularizada calienta el aire que respiramos. Ambas mucosas conforman la membrana pituitaria que tapiza las paredes de las fosas nasales. En la nariz se dan las condiciones adecuadas para la percepción de olores; su interior contiene tres pliegues, que aumentan la superficie sensorial, y los nervios olfatorios que transmiten la información al cerebro. En los seres humanos este sentido no está tan desarrollado. Sin embargo, poseen entre 10 y 20 millones de células que recogen los olores que exhalan las cosas y que les permite distinguir entre 2 mil y 4 mil clases de olores diferentes. Los olores considerados primarios son: floral, mentolado, pútrido, alcanforado, etéreo (de éter), acre (picante) y almizclado (de almizcle, una sustancia usada en perfumería. Las numerosas combinaciones de esos olores básicos generan todas las variedades que se pueden dar. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 58 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La intercomunicación entre la nariz y la boca favorece la existencia de una relación entre olfato y gusto. En el caso del gusto se trata de sustancias que se disuelven en la boca; en cambio, las partículas olorosas son sustancias dispersas en el aire, cuyas moléculas se adhieren a la mucosa nasal. Las células receptoras del olfato son estimuladas por sustancias químicas que el aire arrastra. Esa información recorre los axones de las células receptoras que, a su vez, pasan por el bulbo olfatorio, y es en la corteza cerebral donde se hace consciente la percepción del olor. 1. En los seres humanos, las sustancias olorosas estimulan las células de los nervios olfatorios, ubicadas en la membrana mucosa situada en la parte superior de cada fosa nasal. Estos nervios envían señales que representan olores al bulbo olfatorio, donde esas señales son clarificadas antes de ser transmitidas a los centros olfatorios del cerebro. 2. 3. 2. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Resfriado: es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio, causada por cierto tipo de virus. Provoca congestión, y evita el normal funcionamiento del olfato, excesiva secreción nasal, dolor de garganta y tos. Rinitis: trastorno inflamatorio de la membrana mucosa de la nariz. Se caracteriza por secreción nasal acuosa, con congestión y dificultad para respirar por la nariz. Fiebre del heno: es una forma de rinitis estacional causada por alergia al polen. Provoca ataques intensos de estornudos, inflamación de la mucosa nasal y los ojos, y respiración defectuosa. 59 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. EL GUSTO El principal órgano del gusto es la lengua. Está constituida por músculos que le permiten realizar variados movimientos, y recubierta por una mucosa. La cara superior de la lengua aloja unos receptores, que se presentan como pequeñas estructuras abultadas llamadas papilas gustativas. Las papilas son formaciones epiteliales compuestas por células receptoras o botones gustativos, sensibles a las sustancias químicas disueltas en la saliva secretada por las glándulas salivales. Por su forma, las papilas se clasifican en caliciformes, fungiformes, coroliformes y foliadas. Las coroliformes, en forma de corola de numerosos picos, son táctiles y térmicas, mientras que las caliciformes y fungiformes, poseen forma de cáliz y de hongo, respectivamente, y albergan los botones gustativos que tienen forma de botella y emergen de la membrana vítrea, ubicada debajo de la mucosa. El cuello del botón aparece en la superficie libre de mucosa por un orificio, del que surgen las papilas gustativas. En torno a los botones gustativos existen ramificaciones de los nervios glosofaríngeo y lingual; transmite los estímulos, que así llegan a la medula. En un adulto pueden llega a haber 9.000 botones gustativos, distribuidos principalmente, en la punta, los lados y la base de la lengua. Las papilas se especializan en cuatro sensaciones o gustos básicos: dulce, ácido, salado y amargo. La punta es muy sensible a las sustancias dulces y saladas; los lados, a las ácidas, y el sector posterior a las amargas. La sensación del sabor es producida por distintos grados de combinaciones de esas impresiones o efectos básicos. 4. 1. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Pérdida del sentido: para conservar este sentido se debe de mantener una higiene bucal adecuada, que se consigue con cepillos y dentífricos. Embotación de sensibilidad gustativa: cuando se saborean sustancias muy ácidas o muy fuertes (picantes, etc.) Irritación de la mucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tabaco, provocando que disminuya la percepción de los sabores. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 60 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EL TACTO Toda la información que recibimos a través de los sentidos de la vista y el oído llega al cerebro a través de las terminaciones nerviosas. Lo mismo ocurre con la piel. La superficie de la piel, llamada epidermis, contiene muchas terminaciones nerviosas por todo el cuerpo que transmiten sensaciones al cerebro y nos indican el tipo de cosas que estamos tocando. La piel tiene receptores que son los encargados de recibir los estímulos. No se encuentran repartidos por igual en toda la superficie de la piel. En la espalda los nervios están muy separados, por eso es difícil saber exactamente donde nos pica, por ejemplo. Para comprobarlo, toca la espalda de alguien primero con un lápiz y después con dos. Si la distancia que separa uno de otro es menor de dos centímetros, tal vez sigua pensando que solo es un lápiz. El tacto es el sentido que nos mantiene en constante relación con el entorno, puesto que mientras la vista depende de los ojos, el oído de los órganos auditivos, el olfato de la nariz y el gusto de la lengua, el tacto, en cambio, se extiende por la piel cubriendo todo nuestro cuerpo. Mediante el sentido del tacto podemos percibir algunas características físicas de los objetos o ambiente que nos rodea como: la consistencia, la textura, la forma y contorno, el tamaño, el peso, la humedad y la presión que ejerce un objeto sobre tu piel. Una herida pequeña en lugares como los pies o la lengua pueden parecer muy grandes. Da esta sensación porque estas partes están muy llenas de censores del tacto. El cerebro recibe gran cantidad de mensajes de dolor, pero todos provienen de una herida muy pequeña. Los corpúsculos sensitivos que permiten detectar el calor, dolor o frío son cuatro:     Los corpúsculos de Vater-Paccini: son los corpúsculos de la presión. Los corpúsculos de Krause: son los del frío. Los corpúsculos de Meissner: son los de la precisión. Los corpúsculos de Ruffini: captan el calor. La pérdida de sentido del tacto puede ocurrir como resultado de una lesión en la médula espinal o el sistema nervioso central, debido a una degeneración de los nervios periféricos o en el plexo braquial (red nerviosa que se origina en la médula espinal y se distribuye por el brazo. Entre los padecimientos cuyos efectos pueden producir la pérdida del sentido del tacto se encuentran los estados graves de Diabetes o la Lepra. En estos casos, aunque la función motora se mantenga, la falta de sensaciones interfiere con el control fino de algunos movimientos de la mano, como agarrar, pellizcar o apretar. 5. 1. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 61 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Lepra: enfermedad infecciosa crónica de los seres humanos que afecta sobre todo a la piel, membranas mucosas y nervios. Cortes y Raspaduras: los cortes provocan hemorragias y pueden infectarse si no se limpian. Puede corregirse con desinfección y limpieza de las heridas. Y puede prevenirse protegiéndose de otras heridas y del sol. Quemaduras: producen la deshidratación de la piel. Se puede corregir con una desinfección y limpieza de las heridas. Y puede prevenirse protegiéndose de otras heridas y del sol. Dermatitis seborreica: es una enfermedad cutánea extraordinariamente frecuente. Esta dolencia se acompaña a veces de acné en la cara. El cuero cabelludo, a demás de ser muy grasiento, experimenta una intensa descamación y picor, por lo cual el paciente se rasca a menudo y puede infectárselo. Su consecuencia más frecuente es la calvicie, aparecida en las edades relativamente tempranas. Para tratarlas se aplican lociones astringentes, frecuentes lavados de cabello con champús medicamentosos, vida higiénica, dieta pobre en grasas, abundantes vitaminas. Tumores de la piel: Entre los tumores benignos de tipo sólido, son muy conocidas las verrugas. Tratase de pequeñas prominencias que aparecen en cualquier región de la piel, especialmente de en los dedos. Su causa es un virus, por lo que son contagiosas. Se presentan con preferencia en los niños. No suelen curar espontáneamente, sino que es necesario tratarlas. Urticaria: alteración alérgica de la piel caracterizada por la aparición repentina o reiterada de manchas, ronchas u otras manifestaciones. Por lo general son como inflamaciones. Psoriasis: Es una enfermedad crónica, se caracteriza por la aparición de placas escamosas. Se diferencia de la piel normal, ya que obtiene un color rojizo o castaño, cubiertas por pequeñas escamas blancas. Generalmente afecta las rodillas, el cuero cabelludo y el pecho. Dermatitis: es la inflamación de la piel o la dermis. Los síntomas son enrojecimiento, dolor, exudación de la zona afectada. Cuando se presenta por un largo período, suele presentar ronchas, costras y mucha sequedad de la piel. Su causa es por parásitos o irritantes físicos o químicos. Micosis: es una enfermedad producida por hongos, causa mucha molestia porque genera mucha picazón e irritación de la piel. Onicomicosis: son las afecciones en las uñas, sobre todo en las de los pies. Produce deformaciones por engrosamiento y resquebrajamiento. Dermatomicosis:se presenta entre los dedos, produciendo grandes ampollas y grietas, se controla rápidamente, pero suele salir nuevamente en épocas calurosas y muy sudorosas. Para combatirlas se emplean líquidos, pomadas, polvos y en algunos casos medicamentos que se ingieren o inyectan. También es recomendable usar zapatos ventilados y cambiarse a diario los calcetines o medias. Candidiasis: es una infección producida por un hongo, que normalmente se aloja en la vagina (órgano sexual femenino). Se multiplica rápidamente y produce mucha picazón. El tratamiento se basa en el uso de supositorios vaginales. Esta es una enfermedad que se adquiere por contacto sexual. La tiña: es una infección en forma de anillo. Los hongos atacan los folículos pilosos, del cuero cabelludo o de la barba. Se presentan erupciones molestas y desagradables, comenzando con erupciones rojas, que cada vez se hacen más grandes y más rojas acompañadas de mucha picazón. La Pediculosis: es la parasitosis (Ciencias) llamados piojos. más frecuente causada por parásitos externos (ectoparásitos) Escabiosis o sarna: es una enfermedad de la piel producida por un animalito microscópico llamado ácaro. Este animal, cava galerías debajo de la piel, allí pone sus huevos y se desarrollan sus crías, las cuales producen gran picazón. Esta enfermedad es muy contagiosa, porque el ácaro puede pasar de una persona a otra. La mejor forma de controlar esta enfermedad, es practicar correctamente la higiene personal. CONCLUSIÓN Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 62 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El cuerpo cuenta con una complicada estructura de receptores sensoriales, que lo mantienen conectado con el exterior y le brindan información sobre el ambiente que lo rodea. La información recogida por los receptores sensoriales es remitida al cerebro, donde distintas áreas la procesan y, de ser necesario, imparten la indicación de actuar en consecuencia. Los estímulos que llegan del medio son muy variados, pero los órganos sensoriales son específicos, y sólo actúan si el estimulo alcanza cierto nivel de intensidad y duración. El órgano sensorial más externo es la piel. Posee los receptores del tacto, la temperatura, el dolor y la presión. Los demás sentidos se agrupan en el rostro. El ojo es el órgano de la visión, y percibe la luz en intensidad y color. El oído capta el sonido y, a la vez, controla el equilibrio. En la nariz se encuentra el sentido del olfato, y en la lengua, el del gusto. 63 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Técnico en Urgencias medicas: Los técnicos en Urgencias médicas son individuos entrenados para llegar a los pacientes, determinar qué está mal en ellos, dar cuidado de emergencia y cuando es necesario, movilizarlos sin causar otras lesiones. Estos individuos son generalmente el personal entrenado de primera línea en llegar al paciente. Un TUM puede ser un policía, un bombero, un empleado de una compañía o industria, un ciudadano voluntario que esté interesado en ayudar En todos los casos, el TUM tuvo que haberse entrenado a este nivel. Por supuesto, mientras más Ciudadanos se integren a este nivel, mucho más efectivo serán los tratamientos. El programa de Técnicos en Urgencia Medicas del Benemérito Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Guatemala tiene desarrollado el mismo en tres niveles: Básico, Intermedio y Avanzados. Al certificarse como TUM básico portara un monograma de color rojo. Al certificarse como TUM intermedio portara un monograma de color amarillo. Al certificarse como TUM avanzado portara un monograma de color azul. Ambos portan la cruz de la vida, razón por la cual es de vital importancia su significado, la cruz de la vida tiene seis picos cada uno de ellos tiene su significado siendo el siguiente: 1- Tiempo de respuesta efectivos. 2- Reporte y manejo de la escena. 3- Detección de problemas letales o potencialmente letales. 4- Tratamiento en la escena. 5- Tratamiento durante el trasporte y medidas de soporte avanzado de vida. 6- Referir al paciente al centro asistencial donde recibirá atención definitiva Además en su interior lleva un báculo y una serpiente al ser una rama de la medicina 64 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cada nivel tiene una duración de un año, Algunos pueden portar la cruz de la vida por ello es importante que sepa el significado de la misma: Actitud y Responsabilidades Como TUM su principal preocupación dentro de la escena de emergencia es su seguridad personal. El deseo de ayudar aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena. Usted debe asegurarse de que puede llegar de manera segura hasta el paciente y que se mantendrá en forma segura mientras brinda los cuidados. Parte de la preocupación TUM sobre la seguridad personal debe ser la protección adecuada contra las enfermedades infecciosas. Cuando el TUM evalúa o brinda cuidados a los pacientes, debe evitar el contacto directo con la sangre, líquidos corporales, membranas, heridas y quemaduras del paciente. La protección personal de posibles contactos con agentes infecciosos puede requerir el uso de: - Guantes de látex o vinilo aprobados - Mascarilla de bolsillo con válvula de una vía para la ventilación de rescate. - Protector de ojos para evitar el contacto contra las gotas durante ciertos procedimientos (Ej. asistir un parto) - microorganismos que flotan en el aire. - Bata para evitar ser salpicados de sangre o líquidos corporales o tener contacto directo con los artículos contaminados. En la mayoría de las situaciones usted solo necesitará los guantes; sin embargo, todos los artículos antes enlistados deben estar a mano al brindar los cuidados al paciente. El foco de atención para un TUM en una escena de emergencia es el paciente. Sus actividades en la escena y el cuidado que brinde hasta que llegue personal más capacitado ayudarán a salvar vidas, prevenir otras lesiones y darles bienestar a los pacientes. Antes de que comience el cuidado de alguien, ésta persona es una víctima, una vez que ha iniciado sus deberes como TUM, la víctima se convierte en paciente. Su presencia en la escena significa que el servicio SEM ha iniciado su primera fase de cuidado. Esto es cierto, el paciente puede necesitar un médico en el hospital para sobrevivir, pero las posibilidades del paciente de llegar al hospital han aumentado considerablemente porque un TUM inició el cuidado de emergencia. Como TUM, tiene que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en una escena de emergencia, que son: 1. Lograr acceso al paciente, utilizando herramientas de mano simple cuando sea necesario. 2. Determinar qué está mal con una mínima cantidad de equipo. 3. Levantar o mover al paciente, cuando sea necesario, y hacerlo sin causar lesiones adicionales. 4. Entregar al paciente junto con la información respectiva a personal más capacitado cuando éste llegue a la escena. Como TUM, sus responsabilidades en la escena de emergencia pueden incluir cualquiera o todas de las siguientes actividades: - Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y de proteger a su paciente para prevenir accidentes adicionales. - Asegurarse que el servicio de rescate hayan sido activados de manera que personal más entrenado llegue a la escena. Si fuera necesario que a la escena se presente la policía, compañías eléctrica y de agua, bomberos u otras entidades, deberá asegurarse que así lo ha informado. - Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren éstos rodeados de una multitud, atrapados en un automóvil o dentro de un edificio. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 65 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Determinar qué está mal en el paciente, obteniendo información de la escena, los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. - Utilizando sus mejores habilidades, dar cuidado de emergencia hasta el nivel que ha sido entrenado. - Movilizar los pacientes, en caso necesario. - Controlar y obtener ayuda de los curiosos. - Entregar los pacientes y la información sobre su estado a los médicos del centro asistencial. Cuidado de Emergencia La mayoría de los estudiantes que ingresan a un curso TUM no están seguros de lo que significa el cuidado de emergencia. A nivel TUM, el cuidado de emergencia trata con enfermedades y lesiones. El cuidado de emergencia puede ser el proveer soporte emocional a alguien que está asustado de haber estado en un accidente. Las emergencias que amenacen la vida pueden requerir de usted medidas que mantengan la vida. Puede que tenga que respirar por el paciente (reanimación pulmonar). Tal vez el corazón del paciente ha dejado de latir, entonces va a tener que respirar por el paciente y mantener la sangre circulando (reanimación cardiopulmonar). El cuidado que brinde puede evitar que un paciente entre en shock y posiblemente muera. El cuidado de emergencia incluye tratar con heridas, quemaduras, hematomas, fracturas y lesiones Internas, administrar un analgésico o colocar una vía intravenosa, manejo de vía aérea básica y avanzada, cardiología, farmacología etc. Algunas veces este cuidado va a ser muy simple, requiriendo destrezas que conoce desde antes de entrar al curso TUM. Otras veces, este cuidado puede ser muy complicado y puede salvar la vida del paciente o prevenir la pérdida de partes importantes, como un ojo o una extremidad. El cuidado de emergencia a nivel TUMB también incluye tratar enfermedades. Como parte de su entrenamiento, aprenderá cómo enfrentarse a un Infarto, derrame cerebral, problemas por exceso de calor (como la insolación), enfermedades respiratorias, convulsiones coma diabético, shock insolitico, nacimientos, envenenamientos o intoxicaciones y el abuso de alcohol y drogas. También aprenderá cómo se combinan el soporte emocional y los cuidados físicos hasta que llegue al centro asistencial. Comportamiento de un TUM No toda persona puede ser TUM. Primero que todo, para convertirse en TUM se requiere estudiar y practicar duro. Esto no termina con su curso de entrenamiento, ya que va a tener que estar preparado en sus destrezas y actualizado en los métodos de cuidado de emergencia. Además, si quiere ser TUM, deberá ser capaz de tratar con las personas. Los individuos que se encuentran enfermos o lesionados no van a estar en su mejor día. Debe ser capaz de ignorar el comportamiento rudo o las exigencias ilógicas de estas personas. Acuérdese que el paciente actúa de esta manera por su enfermedad o lesión. El tratar con otras personas es una de las cosas más difíciles que hacemos, hacer esto de una manera profesional es aún más difícil. Para ser TUM, debe ser honesto y realista cuando trata con pacientes, no debe decirles a ellos que están bien si se encuentran enfermos o heridos. No debe decirles que todo está bien, ellos saben que algo anda mal, decirles que no se preocupen es absurdo. Cuando ocurre una emergencia, hay algo por lo que en realidad hay que preocuparse. Su conversación con el paciente puede ayudar a relajarlo, si es honesto. Decirle al paciente que usted está entrenado en cuidados de emergencia y que lo va a ayudar, puede disminuirle el miedo y ganarse su confianza. Debe entender que hay límites con respecto a lo que puede decirle al paciente. Hay personas que no pueden evitar el preguntar si su hijo está muerto o si algún ser querido está seriamente lesionado. Diciéndole que alguien está cuidando a los seres queridos puede lograr que el paciente se sienta más tranquilo. Las personas bajo la angustia de una enfermedad o lesión muy frecuentemente no pueden tolerar cargas emocionales adicionales. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 66 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para ser TUM se requiere capacidad para controlar los propios sentimientos, en la escena de la emergencia. Debe aprender a involucrarse en el cuidado de pacientes evitando su reacción emocional a las lesiones o enfermedades serias. Recuerde, los pacientes no necesitan de su simpatía o lágrimas, ellos necesitan su cuidado profesional. Cualquier persona que desee ser TUM deberá tener una actitud profesional y gran disciplina en la escena de un accidente. Cuide su vocabulario frente a los pacientes y curiosos. No debe hacer comentarios acerca de los pacientes o del horror del accidente. Debe concentrarse en los pacientes, evitando las distracciones innecesarias. Algo tan simple como fumar en la escena muestra que no es capaz de disciplinarse al nivel requerido del TUM. Nadie le puede exigir que cambie algunos aspectos de su estilo de vida para convertirse en TUM. Sin embargo, ya que será llamado para dar cuidados de emergencia en cualquier momento y en cualquier lugar, hay algunas cosas que debe tomar en consideración. Su apariencia tendrá mucho que ver en ganarse la confianza del paciente. Ponerse una camisa limpia antes de correr al mercado no pareciera una petición razonable. Tomar un trago de menos en una fiesta antes de manejar a casa pareciera sin importancia. Pero el significado de estas acciones puede ser muy importante si tiene que dar cuidados en un accidente. Siendo un TUM, debe mantenerse en buena condición física. Si no puede brindar cuidados porque no puede flexionarse o le falta el aire con el más mínimo ejercicio, entonces todo su entrenamiento será un desperdicio. Cuando complete su entrenamiento y se convierta en TUM, será alguien muy especial. Muchos han escuchado que las personas están siendo demandadas porque se detuvieron a ayudar a alguien en un accidente. En algunos países existen guías que permiten brindar el cuidado de emergencia sin que el proveedor tenga que preocuparse de ser demandado. Sin embargo estas leyes piden brindar un cierto estándar de cuidado. Lo que se considera estándar de cuidados está basado en las leyes, órdenes administrativas, guías publicadas por el servicio SUM y por otras organizaciones e instituciones. Este estándar de cuidados permite que sea evaluado basado en lo que se espera de alguien con entrenamiento y experiencia, trabajando en condiciones similares. NOTA: Mantenga las anotaciones de lo que hizo en la escena de emergencia. Usted puede ser llamado por fiscales del Ministerio Publico a suministrar información posteriormente. Inmunidad En muchos países la legislación al respecto es muy escasa, actualmente se está trabajando en la elaboración de proyectos de ley sobre el estándar de cuidados de Emergencias. Si alguien maltrata o abusa de un paciente va estar sujeto a una demanda. Esto puede verse también si un TUM, intenta dar cuidados que excedan su entrenamiento. Como TUM, tiene el deber de proveer cuidado de emergencia. Será entrenado en dar este cuidado estándar. Si trabaja de acuerdo con su nivel, al máximo de su capacidad, va a controlar las acciones legales en su contra. Negligencia La base de muchos procesos legales que involucran el cuidado de emergencia pre hospitalario es la negligencia. Este es un término usado para indicar que no hace lo que se tiene esperado que haga, o que no hace algo cuidadosamente. Desde un punto legal la negligencia es un concepto más complicado. Como TUM, puede ser demandado por negligencia si todas las siguientes ocurren mientras está brindando cuidado: 1. Usted tiene la obligación de suministrar cuidados o decidir si asume la responsabilidad de suministrar cuidados. 2. No se suministra el cuidado del paciente dentro del estándar de cuidados. 3. De alguna forma lesiona al paciente como resultado del cuidado inapropiado. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 67 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los TUM permanentes tienen el deber de actuar. Esto significa que si ellos son solicitados, al menos mientras están en servicio, a suministrar cuidado de acuerdo a los lineamientos estándares de operación. Un TUM es parte del Servicio de Urgencias Medicas y puede ser considerado que tiene el deber de actuar una vez que le ha ofrecido su ayuda al paciente. Si se ofrece el cuidado y el mismo aceptado por el paciente, se puede asumir que el TUM ha aceptado el deber de actuar. Una corte puede decidir que esto cumple el primer requisito de negligencia en los casos en donde el estándar de cuidados no fue cumplido y el paciente sufre lesiones debido a este cuidado inapropiado. La segunda condición de negligencia será aplicable si el cuidado fue por debajo del estándar al nivel de entrenamiento y experiencia TUM bajo las condiciones de una escena de emergencia. Lo mismo se aplicará si el cuidado sobrepasa al nivel de entrenamiento. En ambos casos, el cuidado suministrado no está dentro del estándar de cuidados. Finalmente, si se establecen los primeros dos puntos, la demanda de negligencia puede ser exitosa si el paciente es lesionado (dañado) de alguna forma como causa directa de acciones inapropiadas por parte del TUM. Esto es un problema legal complejo, que lo hace difícil por el hecho de que el daño puede ser físico, emocional o psicológico. Abandono Una vez que se detenga para ayudar a alguien el cual está enfermo o lesionado, usted ha iniciado legalmente su cuidado. Si se retira de la escena antes que llegue personal más capacitado, usted ha abandonado al paciente y está sujeto a acciones legales en su contra. Dado que usted no ha sido entrenado en el diagnóstico médico o de cómo predecir la estabilidad de un paciente, no deberá dejar al paciente si alguien con un entrenamiento igual al suyo llega a la escena. El paciente puede desarrollar un problema más serio el cual puede manejarse mejor por dos o tres TUMs. DERECHOS DEL PACIENTE –CONSENTIMIENTO Rehusar los Cuidados Los adultos cuando están conscientes y con el pensamiento claro, tienen el derecho a rehusar su cuidado (rehusar del servicio). Las razones pueden estar basadas en motivos religiosos, en falta de confianza o aspectos que pueden no tengan sentido para usted. Cualquiera que sea la razón, un adulto competente pueden rehusar el cuidado si así lo desea. No puede forzarlo a que reciba su cuidado. Su única acción en este caso será el tratar de ganarse su confianza a través de la conversación. La corte reconoce el rechazo implícito de los cuidados. En otras palabras, el paciente no tiene que hablar para rechazar los cuidados. Si el paciente sacude su cabeza en señal de ―no‖ o si levanta la mano en señal de ―alto‖, el paciente está rehusando de su cuidado. Cuando rehúsen o rechacen sus servicios: - No discuta con el paciente - No pregunte si sus razones están basadas en creencias religiosas - No toque los pacientes. Si lo hace, esto puede considerarse como un asalto y agresión o una violación de sus derechos civiles. - Mantenga la calma y el profesionalismo. La ansiedad de la discusión puede causar más complicaciones. - Asegúrese de alertar al despachador, aún cuando los pacientes hayan dicho que no quieren ningún tipo de ayuda. - Hable con los pacientes, hágales saber que usted siente preocupación. Dígale que respeta sus derechos de rehusar los cuidados, pero que usted piensa que debe reconsiderar la oferta de ayuda. - Cuando sea posible, haga que un testigo neutro ofrezca su ayuda, le explique el nivel de su cuidado Y por qué piensa que el cuidado es necesario. Un padre o tutor puede rehusarse a que trate un niño. Si la razón de eso es el miedo o falta de confianza, una simple conversación puede hacer cambiar al individuo. Consentimiento Explícito Un paciente adulto consciente y con la mente clara, puede darle consentimiento explícito para brindarle cuidados. Dentro del cuidado TUM, esto se hace de manera oral. Para que califique como Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 68 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 consentimiento explícitos el paciente debe hacer una decisión informada. Usted necesita informar al paciente que es un TUM entrenado en cuidados de emergencia. Debe decirle al paciente: - Su nivel de entrenamiento - Porqué piensa que el cuidado es necesario. - Qué es lo que va hacer. - Si existe algún riesgo en el cuidado que usted ofrece o un riesgo relacionado si rehúsa del cuidado. Dando esta información, le permite al paciente proveerlo con una decisión informada. Hay ocasiones en que un niño rechaza el cuidado, pero el pariente o tutor está de acuerdo en que le dé el cuidado. Legalmente, puede actuar ya que la decisión ha sido tomada por el responsable del paciente. Por supuesto, es importante ganarse la confianza del niño y disminuirle los temores para poder dar el mejor de los cuidados. Consentimiento Implícito En situaciones de emergencia, cuando un paciente está inconsciente, confundido o tan severamente lesionado que no puede tomar decisiones claras, usted tiene el derecho de darle cuidado por el llamado consentimiento implícito. Esto es, que la ley asume que si el paciente estuviera consciente hubiera deseado que se le atendiera. DERECHOS DEL PACIENTE CONFIDENCIALIDAD Lo tratado con sus pacientes es secreto profesional y no debe comentarles a sus amigos, familia u otros miembros del público acerca de los detalles de su cuidado. No se debe decir el nombre de las personas que atendió. Si habla del accidente no puede dar detalles específicos acerca de lo que un paciente dijo o de cómo se comportó o cualquier descripción de su apariencia personal. El hacer esto invade la privacidad del paciente. Existe legislación que pena esto y la mayoría de los individuos que dan cuidado de emergencia tienen una tendencia muy fuerte a respetar el derecho de privacidad del paciente. BOTIQUIN, HERRAMIENTAS Y SUPLEMENTOS La mayoría de los TUM llevan muy poco equipo, inclusive si porta un equipo de emergencias, puede encontrarse en ocasiones que no lo lleva consigo. El curso TUM le enseñará cómo usar artículos encontrados en la escena de la emergencia que desempeñen funciones adecuadas. Se recomienda que los TUMB sepan usar y que lleven consigo siempre que sea posible los siguientes artículos:                  Gasas Apósitos (compresas) Vendas de gasa Vendas triangulares Vendas elásticas Inmovilizadores Micropore Curitas Esfigmomanómetro Estetoscopio Glucómetro Kit de partos Tijeras de botón Kit de pinzas para sutura Collarines cervicales (adulto y niño) Linterna tipo lapicero Desinfectante Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 69 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011       Soluciones fisiológica (Harman, Salino, Destrozado, Mixtos.) Carbón activado. Poncho térmico Baja lengua Cánulas orofaríngeas Ambu (adulto niño lactante) Equipos y accesorios dentro de la ambulancia:        Férulas espinales Cinchas inmovilizadoras Inmovilizador de cabeza Inmovilizadores: Rígidos inflables, tracción y succión. Oxigeno Desfibrilador Botiquín de manejo de Vía aérea Avanzada 70 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MEDIDAS UNIVERSALES DE SEGURIDAD Y ESTERILIZACION SEGURIDAD EN EL LUGAR Cada TUM que responde a una llamada de auxilio es responsable de su propia seguridad en el lugar, así como la seguridad de los otros miembros de su equipo, el paciente y los curiosos en ese orden. Es parte de la naturaleza humana de las personas que trabajan en el cuidado pre hospitalario brindar cuidado a todas las personas que lo necesiten, sin embargo, para poder ayudar a otra persona, primero usted debe de tomar las precauciones necesarias para que usted no resulte lesionado. Los TUMs lesionados no pueden cuidar a otra persona y tienen que ser cuidados por otros TUMs, causando que el paciente no reciba la atención adecuada. Usted debe de trabajar como miembro de un equipo para cuidar de sus compañeros de trabajo. Se puede trabajar más eficientemente y seguro si se trabaja en equipo, en lugar de trabajar cada uno por su cuenta. Usted también debe de ser responsable por la seguridad de sus compañeros y prevenir que no le sean causadas mas lesiones. Con la ayuda de la policía, usted puede restringir a los curiosos a áreas fuera de peligro, Cuando el lugar este seguro, usted debe tomar otros pasos para velar por su seguridad personal al seguir las precauciones para el aislamiento de substancias corporales. PRECAUCIONES PARA AISLAR LAS SUBSTANCIAS CORPORALES (MEDIDAS UNIVERSALES) Uno de los primeros pasos para la protección personal es prevenir la propagación de enfermedades contagiosas del paciente a usted. Aunque algunos pacientes claramente son un peligro de contagio a usted, es imposible evaluar si un paciente no representa peligro. Los pacientes infectados con enfermedades como la hepatitis o VIH no tienen apariencia y ropa especifica o provienen de una clase socioeconómica diferente, el contacto con la sangre y otros fluidos del cuerpo de cualquier paciente debe de ser considerado un riesgo y usted debe de seguir los siguientes pasos para evitar que usted sea contaminado. Las precauciones para aislar las substancias corporales están diseñadas para prevenir que usted no se contamine con los fluidos corporales de otras personas, las medidas preventivas para prevenir la exposición a las enfermedades contagiosas también son parte de un buen cuidado al paciente. Si los TUMs no toman sus precauciones podría contagiar a otros pacientes, bomberos, familiares o amigos.  LAVADO DE LAS MANOS. Lavarse las manos es el procedimiento más importante para prevenir la propagación de enfermedades, hay que usar jabón y bastante agua cuando se laven las manos, el agua debe de correr de un chorro. El lavado de las manos debe de durar por lo menos de 10 a 15 segundos. Séquese bien las manos con una toalla descartable, lávese las manos completamente después que entre en contracto con cualquier paciente aunque tenga puestos los guantes, en el comercio, hay substancias para lavarse las manos que no necesitan agua. Están hechas a base de alcohol, se pone un poco de esa substancias en las manos y luego se frotan las manos, la frotación causa fricción y el alcohol mata a ciertos organismos. Usted también debe de lavarse las manos con agua y jabón, cuando utilice esas substancias a base de alcohol. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 71 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  GUANTES. Póngase guantes de vinil o de látex siempre que exista un gran riesgo de estar expuesto o entre en contacto con sangre y fluidos corporales o toque membranas mucosas o piel rota. Se deben de usar los guantes siempre que toque equipo que ha estado en contacto con la sangre, los fluidos corporales o las membranas mucosas. Si un paciente se queja de nausea pero todavía no ha vomitado, usted tiene gran riesgo de entrar en contacto con el vomito mientras traslada al paciente al hospital. Es demasiado tarde ponerse los guantes y los anteojos protectores después de que el paciente haya empezado a vomitar. Trate de ponerse los guantes y los anteojos protectores antes de salir de la ambulancia de camino al lugar donde requieran de su ayuda.  MASCARILLAS. Las mascarillas utilizadas para evitar que los fluidos corporales salpiquen la nariz y la boca del TUM. Si hay una posibilidad de que su nariz y boca entren en contacto con los fluidos corporales del paciente, también hay una posibilidad de que estos mismos fluidos entren en los ojos. Por lo tanto también deben usarse protección para los ojos. Las mascarillas deben de ser utilizadas siempre que una persona tenga una enfermedad que pueda ser transmitida por el aire. Si un paciente se niega a usar mascarilla, usted debe de usarla, si un paciente tiene diagnosticado tuberculosis es necesario usar mascarillas especiales.  PROTECCION PARA LOS OJOS. Los anteojos protectores para los ojos vienen en una gran gama de formas y estilos, deben de ser utilizados siempre que de tratamiento a un paciente. Tienen como objetivo proteger la cara y los ojos de los TUM de salpicaduras de sangre y fluidos corporales del paciente. Cualquier tipo de protección para los ojos que forme una barrera para los fluidos es suficiente, Los anteojos protectores y de alta calidad no son necesarios. Recuerde que la salpicadura de fluidos puede ocurrir en muchas situaciones no solo en trauma, por ejemplo, durante un parto usted corre el riesgo de entrar en contacto con fluidos que pueden salpicar sobre usted. Si usted usa anteojos de graduación le puede adaptar refuerzos laterales removibles.  BATAS Las batas son utilizadas en situaciones donde hay gran cantidad de sangre y de fluidos, por ejemplo durante un parto, otro beneficio que no ensucia su uniforme al utilizar la gabacha. 72 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LIMPIEZA Y DESINFECCION Antes de reportarse listo para otro servicio usted debe de limpiar y desinfectar la ambulancia, todos los suministros que se utilizaron durante el tratamiento al paciente deben de ser renovados si es necesario. Ponga en una bolsa todos los artículos o equipo que debe que debe de ser desinfectado en la estación para prevenir que haya una mayor contaminación en la ambulancia. Usted tiene el riesgo de exponerse a las enfermedades infecciosa en cada servicio, aprenda y siga los procedimientos de descontaminación en su área de servicio. Es una responsabilidad conjunta entre usted y el SUM para tener el conocimiento adecuado y las habilidades necesarias para realizar una desinfección adecuada. Usted puede entrar en contacto con fluidos corporales y enfermedades aerotransportadas que pueden ser infecciosas. Usted debe de saber cómo protegerse de estas enfermedades para minimizar el riesgo de infección. La práctica del control de infección previene la transmisión de infecciones del paciente a usted, de un paciente a otro paciente o de usted a un paciente. Además de las precauciones para aislar las substancias corporales es necesaria la limpieza y desinfección del equipo y la ambulancia. Descontaminación es la utilización de medios químicos para remover, hacer inactivo o destruir patógenos sanguíneos que se encuentran sobre una superficie o un artículo para que estos ya no puedan transmitir infecciones, de esta manera la superficie o el articulo se considera segura para su manejo, utilización o desecho. Esta es una definición del Código de Reglamentos Federales de los Estados Unidos y describe la relación entre descontaminación y los patógenos sanguíneos. Antes de realizar los procedimientos de descontaminación, limpie todo el equipo utilizado en el servicio. La limpieza comienza con la remoción de toda la suciedad, el tejido y los desechos del equipo o el área a ser descontaminada. Restregué el área o articulo con agua y jabón, si un área u objeto no se lava primero no podrían ser desinfectados apropiadamente cuando utilice los agentes químicos que se describirán posteriormente. Las sabanas y los uniformes se lavan cuando se contaminan, siga los protocolos locales. Los centros para el control de enfermedades en los Estados Unidos han identificado 4 niveles de descontaminación los cuales son: I. ESTERELIZACION. Destruye todos los microorganismos incluyendo las esporas de bacteria: Se utiliza en los instrumentos que penetran en la piel o tocaran áreas estériles del cuerpo durante procedimientos invasivos, Es un procedimiento que involucra presión a vapor, mediante un proceso por gas o inmersión en un agente químico aprobado por un periodo de tiempo prolongado. II. DESINFECION A NIVEL ALTO. Destruye todos los microorganismos excepto un gran número de esporas de bacteria, se utiliza en equipo que ha entrado en contacto con las membranas mucosas. Utiliza un proceso de pasteurización con agua caliente en donde los artículos se ponen en agua a una temperatura de 176 a 212 grados Fahrenheit. Se puede lograr una desinfección a nivel alto al remojar el articulo en un agente químico aprobado de 10 45 minutos, el tiempo depende de la recomendación del fabricante del agente químico. Este proceso debe de ser utilizado en todos los accesorios no descartables que se utilicen en la vía aérea. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 73 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 III. DESINFECCION A NIVEL INTERMEDIO. Destruye la bacteria tuberculosa, la mayoría de virus y hongo, pero no destruye las esporas de la bacteria. Se debe utilizar para desinfectar superficies que entran en contacto con la piel y que han sido contaminadas visiblemente con fluidos corporales. Se realiza al frotar el área con un desinfectante o germicida químico que pueda matar la bacteria tuberculosa. Puede utilizar una solución de 1:100 de cloro y agua para lograr este propósito, siga los procedimientos de desinfección a nivel intermedio en equipo como los motores, dispositivos de estabilización, así como en las camillas. IV. DESINFECCION A NIVEL BAJO. Destruye la mayoría de bacterias y algunos hongos y virus, pero no destruye la bacteria tuberculosa, se debe de utilizar en limpieza de rutina o al remover la suciedad cuando no exista la presencia de fluidos corporales. La desinfección a nivel a nivel bajo se logra cuando se utiliza un desinfectante aprobado en un hospital. Siga los protocolos de limpieza y desinfección en su sistema del SUM, La siguiente tabla describe los procedimientos de limpieza y del equipo utilizado comúnmente en el cuidado prehospitalario, desafortunadamente en Guatemala no nos podemos dar el lujo de seguir estas indicaciones al pie de la letra pero es necesario tener un método de limpieza que pueda cumplir con los requerimientos. Actualmente se seguirá utilizando la formula nueve por uno, nueve recipientes de agua con un recipiente del mismo tamaño de cloro. Los equipos no desechables deberá lavarlos con agua y jabón y posteriormente dejara los equipos dentro de un recipiente con dicha fórmula por diez minutos. Las ambulancias y camillas será lavada con un atomizador que contenga la misma fórmula. 74 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PRECAUCIONES AVANZADAS DE SEGURIDAD Usted debe ser vacunado para prevenir ciertas enfermedades y mejorar su bienestar. La rubéola, el sarampión, las paperas, la hepatitis, la poliomielitis, el tétano, la gripe son algunas de las enfermedades que requieran de vacunación. PROTECCION PERSONAL Aunque cada llamada de auxilio involucra riesgos a la seguridad del TUM, algunas actividades o situaciones representan un peligro mayor. Hay tres situaciones potencialmente peligrosas; Derrames de materiales peligrosos, rescates y escenas violentas.  MATERIALES PELIGROSOS. Un material peligroso es una substancia que representa una amenaza o riesgo no razonable a la vida, salud o propiedad, si no es controlado apropiadamente en su fabricación, procesamiento, almacenaje transportación, uso y desecho. Los incidentes con materiales peligrosos deben de ser manejados por equipos especializados en materiales peligrosos, se necesita equipo y conocimiento especializado. Las personas sin educación y equipo en esta área deben permitir que solamente el equipo de materiales peligrosos maneje la situación, pida ayuda del equipo especializado tan pronto como se identifique un incidente con materiales peligrosos y protéjase a sí mismo y a los curiosos. Utilice binoculares para identificar los peligros en el lugar, esto le permite identificar cualquier rotulo o símbolo sin acercarse al material peligroso. Los vehículos transportando materiales peligrosos involucrados en incidentes deben de llevar puesto un rotulo, el cual es una señal en forma de diamante sobre el recipiente del material peligroso. Si el rotulo puede ser identificado desde una distancia segura, la información puede ser transmitida al equipo de materiales peligrosos para que se prepare para el tipo de incidente especifico, la Guía Norteamericana de Respuesta en caso de Emergencia es una publicación del Departamento de Transporte de los Estados Unidos, contiene una concisa referencia de información acerca de los materiales peligrosos y sus números de identificación, Este libro le permite a usted identificar los materiales en el lugar. En incidentes en granjas o industrias podría encontrarse la posibilidad de no existir un rotulo que indique peligro, en estas situaciones los empleados deben de saber que químicos están involucrados, Ellos le pueden proveer de información valiosa acerca de estos químicos, sin importar el tipo de material peligroso, no trate de entrar al lugar y mejor espere al equipo de materiales peligrosos. El tipo de ropa de protección que se necesita para enfrentar situaciones con materiales peligrosos depende de los materiales peligrosos involucrados. Hay diferentes tipos de equipos y niveles de protección personal, el tipo de ropa de protección varía de acuerdo a los protocolos locales y el tipo Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 75 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 de incidente, la ropa de protección protege de los químicos secos y líquidos mientras que el autocontenido protege de los químicos inhalados. Los TUM proveen cuidado pre- hospitalario de urgencia a los pacientes solamente después que el lugar está seguro. No es seguro entrar a una escena en busca de un paciente contaminado hasta que este sea desinfectado y los especialistas en materiales peligrosos le hayan informado a usted que es seguro entrar. Una entrada prematura podría ser un riesgo al paciente a los curiosos y a usted.  RESCATE. En una variedad de situaciones, el paciente debe ser rescatado de lugares de difícil acceso, se requiere de equipo y educación especializada dependiendo del rescate, por ejemplo, hay equipos de Búsqueda y Rescate Urbano, Búsqueda y Rescate de montaña, Rescate Acuático, Buceo, Extracción y otros. 76 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La mayoría de los accidentes son un peligro a la vida, la mayoría de los TUM responden a accidentes de carros. Puede haber varios peligros en estos lugares, los postes y los cables eléctricos pueden convertirse en obstáculos cuando los choca un carro, la electricidad de alto voltaje puede ser conducida a través de estos cables y nunca deben de ser tocados hasta que la empresa de la electricidad corte el flujo eléctrico. El fuego y las explosiones también son un riesgo, usted debe de evaluar la situación antes de entrar al lugar. El vidrio roto, el metal serrado filoso y las superficies inestables solo son algunas de las precauciones en la mayoría de los choque de carros. La ropa de protección es esencial en todas las emergencias incluyendo la siguiente: Usted debe de asistir a los cursos de rescate como parte de su educación continua, estos cursos le ayudaran a prepararlo a enfrentar estas situaciones, estos cursos incluyen seguridad: Equipamiento y técnicas de rescate.  VIOLENCIA. Las escenas violentas siempre deben de ser controladas por la policía antes de que usted entre en el lugar para proveer cuidado prehospilatorio, primero considere su propia seguridad. En la escena de un crimen, no trate de alterar la evidencia, la evidencia que usted proteja en la escena puede resolver un crimen. NO ALTERE NADA a menos que usted deba proveer cuidado pre-hospitalario, si usted debe de alterar algo, dese cuenta de lo que ve, donde estaba puesto, como y donde fue puesto, por quién y por qué. 77 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Incidente Evento causado por un fenómeno natural o por actividad humana, que requiere acciones del personal de los servicios de emergencia para prevenir o mitigar pérdidas de vidas y daños a propiedad y al ambiente. Llamada de Auxilio: Datos a solicitar: Al recibir una llamada de auxilio es importante solicitar los siguientes datos: • Dirección del incidente. • Identificación del origen de la llamada (teléfono, radio, personal, etc.) • Tipo de incidente (¿qué es lo que sucede?) • Víctimas (cantidad y condición). • Acciones emprendidas. Respuesta Para la respuesta a un incidente, se deben considerar los siguientes factores: • Día de la semana. (Exceso de tránsito) • Hora del día. (Horas ―pico‖; más riesgo nocturno) • Estado del tiempo. (Lluvia, viento, tormentas, etc.) • Alteraciones de orden público (disturbios sociales) •Topografía (caminos sinuosos, pendientes, etc) •Materiales peligrosos. (Fuga de combustibles, radiaciones, etc.) •Rutas de acceso (autopistas, cruces a nivel) •Cables con energía •Ubicación o estacionamiento del vehículo de emergencia. Tipos de incidentes: • Tránsito • Incendio estructural. • Fenómeno natural. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 78 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 • Acuático. • Médico. • Materiales peligrosos • Estructura colapsada • Eléctrico Evaluación de la escena: Es la estimación de la situación por parte del TUM, al llegar al lugar del incidente, necesaria para decidir qué hacer y cómo hacerlo. Es una apreciación mental rápida de los diferentes factores que están relacionados con el incidente, indispensable para tomar las decisiones y ejecutar las acciones que requiera la situación de emergencia. Debe presentar un panorama de lo que está pasando y de lo que probablemente ocurrirá. Presentado el panorama, se instala un proceso continuo de evaluación que se debe cumplir durante el tiempo que dure el incidente. Observación - Colores, Olores, Sonidos en la escena. Pasos para evaluar la escena. Existen tres pasos fundamentales que nos ayudaran a dar una mejor respuesta a cualquier tipo de incidente: 1. 2. 3. ¿Cuál es la situación? (Estado actual) es importante saber con claridad que es lo que está pasando, si es un accidente de tránsito, pacientes intoxicados, estructuras colapsadas. ¿Hacia dónde va? (Potencial) cuantas victimas, causa de la intoxicación, materiales peligroso involucrados, personas atrapadas. ¿Qué y cómo hago para controlarlo? (Operaciones y Recursos) cuantos vehículos, tipo de vehiculó, personal PRIMAP, personal BREC, equipos hidráulicos. Guía para reportar al telefonista o despachador: Deben informarse los datos a la base (al control de radio o a la central de comunicaciones) en el siguiente orden: - Dirección - Tipo de incidente - Condiciones ambientales - Problemas presentes - Número de víctimas - Necesidades de recursos Asegurar la escena: Enumerar y exponer las prioridades para asegurar la escena de un incidente. - Ubicar adecuadamente el vehículo de emergencia. - Señalizar y aislar la escena. - Mitigar los riesgos (desconectar batería, cerrar llave de gas, fuego, materiales peligrosos, etc.). 79 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Formas de lograr acceso a los pacientes: Esta sección no intenta capacitar para efectuar una entrada forzada con equipo especializado, simplemente revisa cómo lograr el acceso a través de las entradas naturales de una estructura usando herramientas básicas. a. Recordar que el TUM deberá analizar sus necesidades de protección individual, tales como el uso de casco, lentes de protección, mascarilla, equipo autónomo de respiración, guantes, etc. b. En caso de que el accidente sea en agua o en sitio elevado, o en riscos; el TUM deberá solicitar auxilio de personal especializado en rescate si usted no es capaz de realizar dicho rescate. Herramientas básicas: -Alicate -Cizalla -Destornillador -Barreta -Tenaza -Hacha -Martillo -Segueta -Cuchillo o navaja -Mazo (mandaría) -Cuerda -Punzón automático -Pata de cabra -Equipo de protección personal Formas de acceso a un edificio: Recordar tomar las medidas de seguridad personal  Puertas Con aldaba y candado. Trate de insertar la punta de la pata de cabra en el ojo formado por el pestillo del candado con la intención de hacer palanca para desprender la aldaba de una sola hoja. Antes de usar la fuerza, fíjese hacia donde abre la puerta. Si abre hacia afuera es posible quitar los pernos de la bisagra.  Ventanas No se debe destrozar una ventana de vidrio a menos que no se tenga otro recurso. Para romper una ventana, protegerse y utilizar una herramienta plana. Formas de acceso a vehículos usando herramientas básicas Puertas  verifique que estas no estén aseguradas.  Si puede ingresar al interior del vehículo asegure la región cervical y proteja al paciente  solicite ayuda del paciente. 80 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ventanas Si debe emplear la fuerza, para ingresar a un vehículo por una ventana, use un destornillador y un martillo para quebrar el vidrio, golpeando en una esquina inferior, lo más cerca del marco, aplicado en las ventanas laterales. 81 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL PACIENTE LA EVALUACION PRIMARIA EVALUACION DEL PACIENTE Los procedimientos de evaluación pueden hacer que usted entre en contacto con la sangre, líquidos corporales, desechos y las membranas mucosas del paciente. Asegúrese de usar guantes de látex o de vinilo durante la evaluación y el cuidado. Use cualquier otro equipo de protección necesario para la emergencia. Siga las guías locales y las de Centro de Control de Enfermedades, establecidas para ayudar a prevenir la propagación de las enfermedades infecciosas. LOS PRINCIPIOS DE LA EVALUACION Los pacientes no pueden recibir un cuidado apropiado hasta que el problema haya sido detectado y comprendido por los que tratan de ayudar. La evaluación del paciente es un procedimiento que ayuda a determinar la posible naturaleza de la mayoría de los problemas asociados con la enfermedad o lesión y suministra una guía para hacer las decisiones concernientes al cuidado de emergencia que debe llevarse a cabo. Esta ha sido diseñada para permitirle obtener información rápida de tantas fuentes como sea posible. La evaluación del paciente no es un sistema rígido. Esto significa que no todos los aspectos de la evaluación se aplicarán a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. En la mayoría de los pacientes, la evaluación debe proceder como sigue: 1. Garantizarse su propia seguridad. 2. Comprobar que la escena es segura para el paciente. 3. Determinar si el paciente responde. ¿Está alerta y cuál es el nivel de conciencia? El resto del procedimiento cambia ligeramente dependiendo del tipo de paciente: Paciente Consciente - Problema Médico (sin lesiones) - Inicie la entrevista, la cual debe continuarse a través de la evaluación y el cuidado. - Determine los signos vitales (pulso, respiración, temperatura y estado de la piel. - Examine al paciente según se necesite teniendo en cuenta las quejas obtenidas durante la entrevista. Paciente Inconsciente - Problema Médico (sin lesiones) - Inicie la entrevista con cualquier curioso, pero al mismo tiempo... - Asegúrese de que el paciente tiene abierta la vía aérea, está respirando y tiene pulso. Revise si hay sangrado profuso. Suministre el cuidado de los problemas que se encuentre. - Determine los signos vitales. - Examine al paciente buscando signos de la naturaleza de la emergencia. Paciente Consciente- Con Lesiones - Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesión. - Entreviste al paciente mientras revisa la presencia de una respiración adecuada y de sangrados profusos. - Si el paciente parece estable, determine los signos vitales. - Lleve a cabo la evaluación en el paciente. - Determine los signos vitales. Paciente Inconsciente- Con Lesiones - Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesión. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 82 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Inicie la entrevista de los curiosos, pero al mismo tiempo evalué al paciente por problemas que amenacen la vida. ¿Tiene una vía aérea permeable y una ventilación adecuada? ¿Tiene un pulso que indique que existe circulación? ¿Existe un sangrado serio? El cuidado debe efectuarse en aquellos problemas que se van encontrando. - Si el paciente parece estable, determine los signos vitales. - Lleve a cabo una evaluación completa del paciente. - Determine los signos vitales del paciente. Algunas veces el tipo de paciente (Enfermo o lesionado) no está claramente definido. Por ejemplo alguien que está enfermo pudo haberse caído y lesionado. La entrevista del paciente y de los curiosos puede alertarlo de este hecho. Sabiendo esto, usted tendrá que llevar a cabo un examen físico completo. Otras veces, usted podrá sospechar que un problema médico pudo haber causado un accidente. La entrevista tendrá que incluir preguntas para determinar esta situación. En este tema su preocupación será identificar y corregir cualquier problema que amenace la vida del paciente. Tenga esto en mente. Sería incorrecto recoger información de los curiosos si el corazón del paciente no está latiendo (paro cardíaco). Usted sería un mal TUM si examinara el pulso del paciente y asumiera que no va cambiar. Obtener información es un proceso sistemático, pero no siempre es un proceso de orden estricto, paso a paso. A veces, necesita detener lo que está haciendo y devolverse a un procedimiento que hizo segundos antes. No importa donde se encuentre en el proceso de obtener información. Siempre deberá recordar que: - Su primera preocupación es: identificar y corregir los problemas que amenacen la vida. - Su segunda preocupación es: identificar cualquier lesión o problema médico y corregir estos problemas o estabilizar al paciente. - Su tercera preocupación es: mantener al paciente estable y revisar continuamente su condición en caso de que ésta empeore. Cuando llegue a la Escena De nuevo, asumiremos que los únicos problemas en la escena son sólo lesiones o Emergencias médicas. Comience por identificarse con el paciente y los curiosos. Haga esto incluso si cree que el paciente no está consciente.los pacientes y curiosos le harán caso y le dejarán hacerse cargo del asunto. Si no está utilizando un uniforme, entonces su identificación será indispensable para poder desarrollar sus deberes. Diga su nombre y posteriormente lo siguiente así: ―Soy un Técnico en Urgencias Medicas. He sido entrenado para dar cuidado de emergencia‖. Cierto, la mayoría de las personas no conocen lo que es un TUM, pero la segunda frase, le permitirá su acceso al paciente y obtener en la mayoría de los casos la cooperación del público. Así crea que el paciente está inconsciente, su próxima pregunta será para él: ―¿Le puedo ayudar?‖ Es difícil de entender, pero muchas personas en una situación de emergencia le dirán que no. Usualmente ellos están tan nerviosos que se encuentran confundidos. La simple conversación le permitirá obtener su confianza. Si el paciente está inconsciente o es incapaz de responder, el consentimiento implícito le permitirá iniciar los cuidados a nivel TUM. Al llegar, usted debe: 1. Dar su nombre. 2. Identificarse como Técnico en Urgencias Médicas. 3. Solicitarle permiso al paciente para ayudarlo. Mientras hace esto, no olvide estar observando cualquier problema que amenace la vida. Fuentes Rápidas de Información Usted se encuentra en la escena, pasan unos pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Durante este tiempo, hay otras cosas que debe estar haciendo para obtener información. Las respuestas a estos problemas se obtendrán de: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 83 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - La escena por sí sola. - El paciente, si está consciente y es capaz de responder. - Los parientes o curiosos. - El mecanismo de la lesión. - Cualquier deformidad notable o lesiones obvias. - Cualquier signo o característica de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. Lo anterior puede ser tomado como las fuentes rápidas de información. Al inicio, no es oportuno efectuar una serie de preguntas o ver toda la escena. Esta información debe obtenerse en segundos, mientras se dirige al paciente. Toda información debe ser considerada a fondo, pero no en esta etapa del procedimiento de obtener información. En pocos segundos, usted debe obtener información valiosa cómo: La escena -¿Es segura?, ¿Necesita mover al paciente? El paciente -¿Se encuentra alerta, tratando de decir algo o señalando alguna parte de su cuerpo? Los curiosos -¿Están tratando de decirle algo? Escúchelos, ellos pueden estar diciendo cosas de interés, ―él está enfermo del corazón‖, ―se cayó de la escalera‖, ―le dijimos que no mezclara el licor con las pastillas‖. El mecanismo de lesión -¿Le cayó algo? ¿Es esto por quemaduras? ¿Se habrá lesionado con la rueda de la dirección del automóvil en el choque? Deformidades o lesiones -¿Se encuentra el cuerpo en alguna posición rara? ¿Hay quemaduras? ¿Se ve alguna parte aplastada? ¿Hay alguna herida? Signos -¿Hay sangre alrededor del paciente? ¿Ha vomitado? ¿Está convulsionando? Recuerde que la seguridad personal es lo primero. No esté ocupado obteniendo información si se le ha olvidado evaluar los peligros de la escena y de controlar las situaciones peligrosas de acuerdo a los protocolos locales. Por otro lado, no se le olvide colocarse cualquier artículo que pueda necesitar como protección para las enfermedades infecciosas. Los procedimientos de evaluación del paciente pueden ponerlo en contacto directo con la sangre, líquidos corporales, desechos y membranas mucosas. Como se dijo antes, se recomiendan los guantes de vinilo o látex aprobados cuando se lleva a cabo los cuidados en el paciente. Esta recomendación incluye todas las evaluaciones activas. Usar guantes para evitar el contacto con los agentes causantes de enfermedades es parte de las precauciones dadas por el Centro de Control de Enfermedades (CCE) y de las precauciones universales contra la sangre y los líquidos corporales. Estos procedimientos están referidos como precauciones universales. La mascarilla de bolsillo y otros equipos especiales para la administración de la ventilación artificial se han agregado a la lista para el uso de todos los que pertenecen al personal SEM. Las precauciones universales del CCE Incluyen el uso de guantes, mascarilla, protector para los ojos y bata. Muchos pacientes toman como un insulto el que usted se vista de esta manera antes de entrar en contacto con ellos. Algunos pueden no alegrarse de verlo usar los guantes. Si el uso de los guantes causa malestar al paciente, asegúrese de explicarle que los guantes ayudan a proteger al paciente durante el cuidado. Si existe sangre, líquidos corporales o desechos en cualquier emergencia, use el equipo de protección necesario. EVALUACION PRIMARIA La evaluación primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. A medida que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona. Aprender cómo hacer la evaluación primaria y posteriormente, cómo corregir adecuadamente los problemas encontrados durante esta evaluación, es una de las partes más importantes de su entrenamiento como TUM. Usted debe ser capaz de iniciar inmediatamente los procedimientos que salven la vida conforme sean requeridos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 84 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay tres problemas que amenazan la vida que deben considerarse durante la evaluación primaria. Ellos son: - Respiración - ¿Está la vía respiratoria abierta o intacta y existe una respiración adecuada? - Circulación -¿Hay un pulso palpable que indique que el corazón del paciente está latiendo? - Sangrado -¿Existe una hemorragia severa, o ha perdido mucha sangre antes de que usted llegara? Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC del cuidado de emergencia. Como TUM, los procedimientos que debe seguir son: 1. Determine si el paciente responde. Si está consciente significa que hay respiración y circulación. La respiración puede que no sea adecuada y que exista la necesidad de limpiar la vía respiratoria, pero el paciente está respirando. Un paciente consciente significa que la sangre está circulando. Esto puede cambiar, pero por el momento hay circulación. Para determinar si el paciente responde sujete la cabeza del paciente y palmotee suavemente los hombros y pregunte con voz fuerte: ―¿Está usted bien?‖. Esta preocupación prevendrá al TUM de provocar algún tipo de lesión cuando intenta mover y/o reanimar a la persona. 2. Posición de la víctima. Es necesario que la víctima esté boca arriba. Si la víctima está boca abajo, el rescatador debe voltearla como una sola unidad para que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultáneamente, La cabeza y el cuello deben mantenerse en el mismo plano que el tronco y el cuerpo deberá moverse como una sola unidad. Una vez que el cuerpo está boca arriba los brazos de la víctima deben colocarse a los lados. La víctima estará ahora colocada apropiadamente para el siguiente paso. 3. Posición del rescatador Arrodillándose a nivel de los hombros de la víctima, el rescatador puede llevar a cabo, moviendo el tronco, el resto del examen sin mover las rodillas. 4. Abra la vía aérea En los casos en donde no sospecha lesión espinal, ponga la mano que está más cerca de la cabeza en la frente del paciente, aplique firmemente presión hacia atrás con la palma de su mano para inclinar la cabeza, para completar esta maniobra coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso de la barbilla y elévela para traer la mandíbula hacia adelante al punto en donde los dientes de la mandíbula casi tocan los superiores (Maniobra de inclinación de la cabeza/elevación de la mandíbula),. Con esta maniobra usted está abriendo la vía respiratoria del paciente, si es emergencia por trauma aplique empuje mandibular. 85 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. Determine si no respira Para determinar la presencia o ausencia de la respiración espontánea, usted debe colocar su oído sobre la boca y nariz de la víctima mientras mantiene abierta la vía aérea. Entonces mientras observa el pecho de la víctima: Vea los movimientos del pecho asociados con la respiración. Oiga la salida del aire a través de la boca y nariz. Sienta el aire expirado a través de la boca y nariz. Observe que los varones muestran movimientos más marcados en la región del diafragma, mientras que las mujeres lo hacen en la región de las clavículas. Este procedimiento de evaluación debe tomar solamente de 5 a 10 segundos. Si el paciente está respirando, revise la circulación. Sin embargo si existiera una obstrucción de la vía respiratoria o si el paciente no está respirando, usted debe tomar acciones de inmediato. 6. Determine la ausencia de la circulación Tome el pulso carotideo. En situaciones de emergencia, este pulso es más confiable que el radial. La evaluación del pulso debe tomar de 5 a 10 segundos, El pulso carotideo se toma así: Mantenga abierta la vía aérea con una mano, coloque los dedos de su otra mano sobre el cartílago cricoides preferiblemente, el índice y el medio. Deslícelos lateralmente hacia usted. La yema de los dedos debe estar en contacto con el cuello del paciente. Muy poca presión va a ser necesaria para sentir el pulso carotideo. Va a tener que practicar este procedimiento hasta ser capaz de poder hacerlo suavemente y con precisión durante la evaluación. La frecuencia precisa del pulso no es importante durante la evaluación primaria. Aquí se está tratando de determinar si el corazón está bombeando la sangre. Si no hay pulso deben iniciarse las medidas de Reanimación Cardio-pulmonar (RCP). Si hay pulso, pero no hay respiración es necesaria la ventilación artificial. Si no fuera éste el caso, concéntrese en los sangrados. 7. Detenga cualquier sangrado que amenace la vida Cualquier sangrado leve si es continuo, puede eventualmente convertirse en peligroso. Sin embargo, sólo el sangrado profuso es tomado en cuenta durante la evaluación primaria. Localice dónde se encuentra la sangre que pringa o donde exista un flujo constante. Hay casos en donde encontrará un paciente que ha estado sangrando por un largo período de tiempo. Observará una cantidad considerable de sangre alrededor del paciente y pueden estar empapados el pelo o la ropa. Debe pensar ―aunque la velocidad del sangrado es lento, si esto hubiera comenzado al momento de llegar no me preocuparía, pero al ver la cantidad de sangre que ha perdido; mejor hago algo ahora‖. En tales casos este sangrado lento debe ser considerado como que amenace la vida. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 86 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si la vía respiratoria del paciente está abierta y respira adecuadamente, si se siente un pulso carotideo y todo sangrado importante está bajo control, entonces coloque al paciente en posición de recuperación, continúe obteniendo información más detallada e inicie la evaluación secundaria. Consideraciones Especiales Trate de tener en mente que en esta presentación de la evaluación primaria hemos evitado dos factores. Primero, hemos considerado solamente emergencias debidas a accidentes o a problemas médicos. La escena de la emergencia puede complicar la evaluación. Segundo, no consideramos lesiones a la columna vertebral. A medida que estas lesiones se cubran y se dé el tratamiento para ellas, haremos referencias especiales de lo que se debe hacer durante la evaluación primaria. Usted puede estar pensando acerca de las situaciones en donde existe más de un paciente. Para tales casos, hay una estricta regla: Efectúe todas las evaluaciones primarias y controle todas las situaciones que amenacen la vida antes de iniciar cualquier evaluación secundaria. Hay una condición especial que debe considerar en este momento ¿Qué hacer si ve un sangrado severo? Este sangrado puede estar saliendo con un flujo muy rápido o a chorros de la herida. Esto indica que la función del corazón todavía existe. Aquí se requiere una pequeña excepción en los procedimientos de la evaluación primaria. Probablemente tratará de detener el sangrado mientras está observando Si existen movimientos respiratorios y otros signos de respiración, lo cual es correcto. Tan importante como detener el sangrado es salvar al paciente, por lo que la respiración nunca debe ser ignorada. Siempre debe hacerse énfasis en una vía respiratoria abierta y una adecuada respiración. LA EVALUACION SECUNDARIA El principal propósito al efectuar la evaluación secundaria es descubrir lesiones o problemas médicos que puedan amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar. Esta revisión es una manera muy sistemática de obtener información y generalmente ayuda mucho al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, porque muestra que hay preocupación por el paciente y que algo se está comenzando a hacer por él. Existe un vocabulario especial que debe manejarse al realizar la evaluación secundaria. Algunos de los términos más importantes son: 1. Entrevista - Es obtener información preguntando y oyendo. Siempre que sea posible, el paciente es la fuente más importante de información. Los parientes y los curiosos son también fuentes de información. Esta entrevista se llama algunas veces entrevista subjetiva. 2. Examen de Cabeza a pies Es la evaluación de cabeza a pies en el paciente, y requiere que utilice sus sentidos para detectar lesiones o indicaciones de enfermedad. A este examen se le llama algunas veces examen objetivo en esta evaluación se obtendrá el diagnostico por medio de signos y síntomas. Síntoma - Es lo que el paciente manifiesta, dolores, Mareos, náusea, etc. Signo - Es el hallazgo que encuentra al ver, palpar, oír y oler mientras examina al paciente. 3. Signos vitales 87 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LA ENTREVISTA AL PACIENTE Si un paciente le responde y parece que está alerta, no dirija sus preguntas a los curiosos. El estar cerca del paciente y demostrarle su preocupación le va a ayudar a tener menos miedo del que siempre aparece como consecuencia de una lesión o enfermedad. Haga las preguntas claras y a velocidad normal. No utilice frases como ―Todo va a estar bien‖ o ―Todo está bien, no se preocupe‖. El paciente sabe notar la diferencia y le tendrá poca confianza si utiliza estas frases. Cuando entreviste a un paciente, pregúntele: 1. El nombre. - Simplemente diga, ―¿Me puede decir su nombre, por favor?‖. Este trato personal es esencial. Ahora tiene información valiosa que debe aprenderse. Tenga en cuenta que un paciente consciente puede que no permanezca así. Una vez que tiene el nombre, trate de usarlo tantas veces como sea posible durante el resto de la entrevista. Generalmente los niños van a dar sólo su primer nombre, a menos de que se les pregunte específicamente por los apellidos. 2. La edad de los niños y cómo contactar con sus padres. Como TUM, va a tener muy poca necesidad de conocer la edad de un adulto. La mayoría de las personas pueden distinguir entre lactantes, niños, adolescentes y si es un adulto joven, maduras o anciano. El poner a la gente en una de estas categorías es fácil. Los niños siempre esperan que los adultos le pregunten la edad. Hará bien si pregunta a los adolescentes la edad para determinar si está tratando con un menor. Pregúntele a todos los menores cómo localizar a sus padres. Esta pregunta algunas veces va a irritar a los niños porque intensifica el miedo que ya tienen por estar enfermos o heridos sin que sus padres estén cerca para ayudarlos. Esté preparado para confortar y apoyar a los niños haciéndoles ver que alguien está localizando a sus padres. 3. ¿Qué está mal? - No importa cuál sea la queja, pregúntele si hay algún problema con el dolor. Si hay una extremidad afectada, pregunte si la siente dormida, con hormigueo o con sensación de quemadura. Esta es una advertencia de una posible lesión de médula espinal. A medida que aprenda más acerca de las diferentes enfermedades y lesiones, verá que pueden hacerse otras preguntas para obtener una lista de síntomas. 4. En caso de lesión - ¿Cómo pasó? En caso de lesión, saber cómo ocurrió puede ayudarle a dirigirse a problemas que el paciente no ha notado. Con los pacientes que encuentre acostados, siempre determine si ellos se sentaron, se acostaron, si fueron botados o empujados, si se cayeron o si fueron lanzados a esa posición. Haga esto inclusive con los pacientes que tengan un problema médico como queja principal. Esta información le puede indicar la posibilidad de una lesión de médula espinal o de un sangrado interno. En caso de accidente de tránsito, formule sus preguntas con mucho cuidado, si pregunta, ―¿Qué pasó? o ¿Cómo se lesionó?‖, probablemente pueda encontrarse oyendo la historia de cómo el otro carro hizo la imprudencia. Las interrogaciones deben ser lo más específicas, como ―¿Se golpeó contra el panel, (parabrisas, la rueda de la dirección, etc.)?‖ ―¿Fue lanzado fuera del auto?‖, esto le dará una mejor información. En casos de enfermedad - ¿Por cuánto tiempo se ha sentido así? Necesitará saber si este problema apareció de pronto o se ha venido manifestando desde hace algunos días o por más tiempo. 5. ¿Le ha pasado esto antes o se ha sentido así? El preguntar si una persona fue golpeada por un camión antes no es práctico. Sin embargo, si el paciente se ha caído, es importante conocer si esto es un problema que se repite. Si el paciente se queja de que le falta el aire, mareos o escalofríos, entonces necesita saber si ésta es la primera vez que ocurre. Si el paciente le da un síntoma, siempre pregunte si este problema lo ha tenido antes. 6. De los problemas médicos actuales. ¿Cuál es su problema? ¿Se ha venido sintiendo mal o ha consultado algún doctor recientemente? 7. ¿Está tomando algún medicamento? 8. ¿Es alérgico? Una simple alergia puede causar malestar. Si conoce que es alérgico a algo, entonces debe ser capaz de mantener la sustancia alejada del paciente. Esta lista en realidad no le ofrece muchas cosas nuevas. No es difícil presentarse y conseguir el nombre del paciente. Si ve a una persona enferma o con dolor, le preguntaría, ¿Cuál es su problema? y ¿Cómo pasó? No preguntaría entonces: ¿Está viendo algún doctor?‖ y ―¿Está tomando algo para eso?‖. El preguntar sobre problemas anteriores y alergias, puede no ser parte de su experiencia pasada. Obviamente, a los niños les preguntará su edad y sobre sus parientes. Sea cuidadoso, no se convierta en ―muy práctico ―en su entrevista. Existe la tendencia en la gente de que al ver algo mal inicia una acción inmediata para brindar los cuidados. Esto es correcto en la evaluación primaria, pero puede ser incorrecto durante la evaluación secundaria. Por ejemplo, al paciente con una pierna quebrada. ¿Usted decide detener la entrevista para ver si puede hacer algo por la fractura? ¡Piense! no puede evitar una pierna fracturada, es cierto que como TUM debe saber qué hacer con las fracturas y lo debe hacer a su debido tiempo. Lo que puede detener es un Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 88 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 sangrado, si lo encuentra; lo que puede evitar son las lesiones adicionales a la columna o al sistema nervioso, si sabe que existen tales lesiones; lo que puede hacer es disminuir un sangrado interno, paciente, debe conocer el problema, y por eso para ser un TUM, usted debe ser capaz de realizar una entrevista. ¿Puede estar haciendo otras cosas durante su entrevista? Sí, siempre y cuando no pierda el contacto con el paciente y que no haga nada que pueda agravar lesiones espinales. Trate de mantener contacto con el paciente, así se sentirá más confiado. El contacto ojo-a-ojo es el mejor. Si mira hacia otro lado mientras hace una pregunta o mientras el paciente responde, entonces la confianza y la comunicación personal pueden perderse por el miedo. Usted puede tocar la frente del paciente para encontrar la temperatura relativa de la piel. Así no sólo está ganando información médica sino que además está comunicándose con el paciente. En nuestra cultura, esta acción generalmente indica que hay preocupación por la persona lesionada o enferma. Usted puede comenzar a parar un sangrado menor en un brazo mientras que pregunta. Esta acción puede mejorar aún más la comunicación con el paciente. Sin embargo, no debe moverle la cabeza o su brazo hasta que esté seguro de que las lesiones espinales no son parte del problema. En situaciones donde hay más de un paciente, particularmente cuando hay lesiones severas, entonces este método de entrevista debe ser modificado. Reglas generales en dichas evaluaciones: REGLA 1: Si hay algo con respecto al comportamiento o al nivel de conciencia que no le parece correcto, considere que algo está seriamente mal en el paciente. El examen objetivo siempre debe comenzar considerando el estado de conciencia del paciente. Si el paciente está consciente, entonces necesitará determinar su nivel de respuesta, si está alerta, confuso, si razona, o si está angustiado. Todos estos factores deben tomarse en cuenta y reportarlos cuando llegue personal más capacitado. REGLA 2: Incluso los pacientes que se ven estables pueden ponerse mal rápidamente. Usted debe estar al tanto de todos los cambios en la condición del paciente. Los pacientes cambian su condición conforme el tiempo pasa. Algunas veces esto pasa muy rápidamente, otras veces puede tomar horas. Esté alerta por si la respiración o la acción del corazón fallan o si reaparece el sangrado importante y se inicia el shock. REGLA 3: Observe la piel del paciente por si hay cambios de color. El cuerpo generalmente indica problemas severos y lesiones con cambios en el color de la piel. Usted necesita notar cualquier coloración extraña en la piel del paciente y estar alerta a los cambios de color. Las yemas de los dedos y los labios son las primeras áreas que muestran cualquier cambio. Los individuos de complexión oscura pueden no mostrar los cambios tan fácilmente como las personas con pigmentos en la piel más claros. En estos pacientes, esté al tanto de los cambios en los labios, lengua, yemas de los dedos y los lóbulos de las orejas. REGLA 4: Observe al paciente y note cualquier cosa que se vea mal. No debe contaminar heridas, agravar fracturas y reiniciar sangrados. Antes de que toque al paciente, observe cuidadosamente si hay fracturas obvias, deformaciones, quemaduras, heridas, hinchazón o ampollas, úlceras y erupciones de la piel, o áreas empapadas de sangre. REGLA 5: A menos que esté seguro de estar tratando con un paciente libre de lesiones espinales (Ej. paciente consciente con un problema médico) asuma que tiene lesión espinal. Dentro del cuidado de emergencia, se asume que cualquier paciente inconsciente y lesionado tiene lesiones en la columna. Trataremos de las lesiones espinales en otros capítulos. Por ahora, recuerde que debe examinar al paciente sin agravar las lesiones espinales. REGLA 6: Debe decirle al paciente que lo va a examinar y hacerle ver la importancia de esto. Cuando trate con un paciente consciente, explíquele que le va a realizar un examen. Asegúrele al paciente que tiene en cuenta las lesiones obvias o la causa principal de la queja, pero debe asegurarse de que el resto no esté mal. Sea honesto con el paciente y explíquele que el examen puede ocasionarle ligeras molestias. Vea que el paciente le responda o esté al tanto de lo que le está diciendo. A medida que realiza el examen, hágale saber cuándo va a levantar, cambiar de lugar o quitar CUALQUIER parte de su vestido. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 89 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REGLA 7: Tome los signos vitales; este proceso le llevará algo más de un minuto; la información obtenida puede salvar la vida del paciente. REGLA 8: Haga un examen de cabeza a pies en el paciente. Use todo el equipo de protección personal que sea necesario. Si algo se ve, suena, se siente, huele o le ―parece‖ mal a usted o al paciente, asuma que hay algo serio. REGLA 9: La falla del paciente en responder a cualquier prueba realizada en el brazo o la pierna, DEBE ser considerada como un signo de lesión espinal. REGLA 10: No cause daño. Haga solo lo que está entrenado en hacer, evitando causar lesiones adicionales y agravar los problemas o lesiones Examen de cabeza a pies: El procedimiento de cabeza a pies es el nombre tradicional para la evaluación objetiva del paciente. Actualmente, se debe examinar primero el cuello en un esfuerzo por mejorar la detección de posibles lesiones a la columna. Cuando se encuentren signos de este tipo de lesiones, se debe estabilizar la cabeza y el cuello para reducir las posibilidades de causar lesiones adicionales. Si el paciente está inconsciente, asuma que existe una lesión a la columna. Cuando haga el examen de cabeza a pies, usted debe: 1. Examine la región cervical de columna vertebral. La porción de la columna que corre a la altura del cuello se llama sección cervical. La respuesta dolorosa por parte del paciente a la presión suave de sus dedos se llama ―punto sensible‖. Cualquier punto sensible o deformidad debe considerarse como una indicación de una posible lesión espinal. Donde exista razón para creer que una lesión espinal ha ocurrido, se recomienda que detenga la revisión e inmovilice la cabeza y cuello de su paciente. Las instrucciones se darán luego en este texto. Luego de inmovilizarlo, deberá continuar el examen de cabeza a pies. Para examinar por si hay puntos sensibles y deformidades a lo largo de la región cervical, estabilice la mandíbula del paciente con una mano y examine la línea media con su otra mano. Sea cuidadoso durante este proceso. Deslice las puntas de los dedos hacia la línea media cervical del paciente en la región en donde se unen la cabeza y el cuello. Mantenga fija la cabeza del paciente durante todo el procedimiento. Adviértale al paciente que puede existir dolor. En este momento, busque si existe alguna identificación de alerta médica, anote la información encontrada y refiérala cuando llegue personal más especializado. NO remueva esta placa. 2. Inspeccione la parte anterior del cuello En tales pacientes, encontrará aperturas quirúrgicas o un aparato en una abertura en el frente o al lado del cuello. 3. Inspeccione el cuero cabelludo Nota: Si cree que existe una lesión espinal, retarde este procedimiento hasta que pueda ser inmovilizado. Tenga cuidado de no mover la cabeza del paciente. Deslice sus dedos a través del pelo del paciente, en busca de sangre. Sienta si existen heridas, regiones hinchadas o cualquier otra indicación de lesión. No separe el cabello sobre los posibles sitios de lesión para determinar la naturaleza de la herida y la cantidad del sangrado, tal acción puede reiniciar el sangrado. Para examinar la región posterior de la cabeza, muy suavemente deslice sus dedos debajo del cuello y sepárelos luego deslícelos hacia la región posterior de la cabeza. Revise sus guantes a ver si están ensangrentados. Mientras que revisa el cuero cabelludo por heridas o golpes, observe si hay alguna depresión o proyección ósea que pudiera indicar una lesión al cráneo. Revise los huesos faciales buscando signos de fractura (fracturas obvias o aplastamiento, inflamación, decoloración importante o depresiones de los huesos). Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 90 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. Revise el cráneo y la cara 5. Examine los ojos Vea si hay cortadas, objetos incrustados o signos de quemaduras químicas en los párpados. (Las quemaduras químicas requieren cuidado inmediato). Haga que el paciente abra los ojos y en caso de que el paciente esté inconsciente, suavemente abra sus ojos deslizando los párpados. Revise si hay cortadas, cuerpos extraños, objetos incrustados o quemaduras. A continuación, revise las pupilas de ambos ojos para determinar si están iguales en tamaño y si responden a la luz. Cualquier foco pequeño o fuente de luz puede ayudar a este examen. Catalogue las pupilas en: iguales o desiguales, dilatadas o contraídas y brillantes u opacas. Para nuestro propósito considere cualquier variación de las anotadas en la tabla como una indicación de posible lesión cerebral y espinal, hasta que se demuestre lo contrario. 6. Examine la región interna de los párpados ¿Están pálidas? Si es así, puede indicar la posibilidad de que exista un sangrado severo. Durante el resto del examen, esté alerta por cualquier indicación de sangrado externo o interno. Un color amarillento puede indicar ictericia (posible lesión o enfermedad del hígado). 7. Inspeccione los oídos y la nariz Un foco o cualquier otra fuente de luz pueden ser de ayuda. Un sangrado dentro de la nariz puede ser el resultado de una lesión simple del tejido nasal. Sin embargo, también puede significar una fractura de cráneo. Un sangrado dentro de los oídos o la aparición de cualquier líquido claro o sanguinolento en los oídos o nariz son una indicación muy fuerte de posibles fracturas de cráneo. CUIDADO: Un paciente consciente con sangrado o líquido claro dentro de la nariz y oídos puede rehusar el tratamiento y decir que quiere volver a su casa o al trabajo. Usted debe advertirles la importancia de que sean examinados por un médico. Haga todo el esfuerzo para convencer a estos pacientes de que sean examinados por un médico. Observe también que los familiares pueden creer que sus niños están bien después del accidente si no existen en ellos signos de lesiones severas. Dígales que los líquidos o la sangre dentro de los oídos son un signo muy serio y que el niño debe ser visto por un doctor. 8. Inspeccione la boca. Cuando trate un paciente inconsciente deberá abrirle la boca. Asuma que los pacientes inconscientes tienen lesión en cuello y columna. En todos los pacientes observe por si hay dientes quebrados, dentaduras postizas, puentes y coronas. Revise que no haya chicles, comidas, vómito o cualquier cuerpo extraño. Si el paciente es un niño, revise detenidamente en busca de juguetes, otros objetos dentro la boca o en la parte posterior de la garganta. Mientras observa por obstrucciones en la vía aérea, inspeccione la boca por sangrados. Acérquese a la boca del paciente y determine cualquier olor extraño en su aliento. 9. Inspeccione el pecho. Si fuera necesario, descubra el pecho y el abdomen superior. No remueva ningún objeto incrustado. Siga los protocolos locales con respecto a descubrir el pecho. Usualmente se recomienda descubrir el pecho en todo paciente inconsciente o lesionado. Inspeccione si hay cortaduras, moretones, heridas penetrantes y objetos incrustados. 10. Examine el pecho por fracturas. Después de prevenir al paciente que puede haber dolor, utilice sus manos para aplicar presión muy suavemente a los lados del tórax. Este proceso se llama compresión. El dolor indica la posibilidad de fractura en las costillas. 11. Revise que ambos lados del pecho se expandan igual. Permanezca en la misma posición. Sienta si existe igual expansión del tórax. Vea los movimientos torácicos y note si hay alguna sección del tórax que ―parezca estar flotando‖, o moviéndose en dirección opuesta al resto del pecho. Si no puede determinar bien los movimientos torácicos descubra el tórax. 12. Examine el abdomen. Determine si hay heridas, moretones, heridas penetrantes u objetos incrustados. 13. Busque puntos sensibles en el abdomen. Adviértale al paciente sobre la posibilidad de dolor. Muy suavemente presione el abdomen con el lado palmar de sus dedos, notando si hay áreas rígidas, hinchadas, o reacciones dolorosas. Determine si el dolor es local (confinado a una sola área. 14. Revise la parte baja de la espalda. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 91 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Busque puntos sensibles o deformidades. Tenga gran cuidado de no mover al paciente. Revise el área formada por la curvatura de la columna, suavemente deslice sus manos enguantadas hasta la línea media. Examine si sus guantes tienen sangre. 15. Palpe la pelvis. Después de examinar la región inferior de la espalda, deslice suavemente sus manos hacia las ―crestas‖ de la pelvis. Prevenga al paciente de la posibilidad de dolor, luego comprima levemente la pelvis, notando cualquier indicación de dolor o deformidad que pudiera indicar la posibilidad de una fractura. 16. Note si hay lesiones obvias en la región genital (ingle). Busque sangrados y objetos incrustados. No exponga el área a menos que tenga razones para creer que hay una lesión. En los pacientes masculinos, debe determinarse la presencia de priapismo, una condición en donde se presenta una erección persistente del pene. Esta puede significar una lesión espinal. Siempre busque si hay erección del pene. Si hay cualquier razón para sospechar de lesión espinal y la ropa evita que pueda notar la presencia de un pene erecto, roce suavemente la región genital, usando el dorso de su mano. El priapismo es una indicación importante de lesión espinal y se debe tomar como una condición seria durante el examen de cabeza a pies. 17. Examine las piernas y los pies. Examine cada pierna y pie en forma individual. Siempre compare un miembro con respecto al otro en términos de largo, forma y cualquier inflamación o deformidad aparente. No mueva o levante las piernas. No cambie las posiciones de las piernas o los pies de la posición que tenían al inicio del examen. Observe si hay deformidades, cambios de color, sangrado, saliente de huesos y fracturas obvias. Si cree que hay una fractura, pero no es obvia, adviértale al paciente y aplíquele una ligera presión con la punta de sus dedos sobre el sitio. Observe si hay puntos sensibles. No toque el posible sitio de fractura si la piel está rota. 18. Determine la presencia del pulso distal. La circulación de la sangre a través de la pierna hacia el pie puede confirmarse sintiendo el pulso pedio. Este pulso puede sentirse en el empeine (entre el dedo gordo y el segundo). El remover los zapatos del paciente puede causar problemas serios si hay lesiones en la espina, pierna o pie. A menos que tenga que remover las botas o zapatos, para detener un sangrado obvio, no se las quite si existen indicaciones de lesión por aplastamiento del pie o la pierna, objetos incrustados en el pie o pierna, fracturas severas o indicaciones de lesión espinal. RECUERDE: Lo que puede hacer para mejorar problemas de circulación es mínimo. No cause lesiones adicionales al paciente por tratar de tomar el pulso pedio. Cuando sea posible revise el pulso pedio en ambas piernas. 19. Revise la actividad de los nervios y posible parálisis de las piernas y los pies. Esto no deberá ejecutarse en aquellos pacientes donde exista la posibilidad de fractura o dislocación de los miembros inferiores. No agrave las posibles lesiones por remover los zapatos. Si no puede determinar la existencia de parálisis, asuma que el paciente tiene una lesión espinal. Comience por solicitarles a los pacientes conscientes que muevan cada pie, extendiéndolo y flexionándolo cada uno de ellos. A continuación, si el paciente responde, tóquele un dedo y pregúntele cuál dedo le está tocando. Usted puede agarrar un dedo a través del zapato si cree que no hay lesiones en ellos. Finalmente, dígale al paciente que presione la planta del pie contra la palma de su mano. Cualquier falla en la realización de estas acciones indica la posibilidad de una lesión de las vías nerviosas. Cualquier paciente con hallazgos de este tipo debe ser considerado como que tiene lesión en la columna. El examen debe hacerse en ambos pies. Si el paciente está inconsciente, lo anterior no le servirá. En estos pacientes, es necesario usar pruebas más drásticas. Si es posible, quítele con mucho cuidado el zapato. Sosténgale la pierna a nivel del tobillo y con la otra raspe la planta del pie con un objeto. La tapa de un bolígrafo funciona bien en esta prueba. Estos procedimientos deben hacerse a ambos pies. El paciente, aunque esté inconsciente, debe mostrar un acto reflejo tratando de retirar el pie del objeto que raspa. 92 La falta de esta prueba debe ser asumida como de que existe lesión en la columna. Los TUM harían bien en asumir que todas las víctimas inconscientes por accidentes tienen lesiones de cuello y columna. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tenga gran cuidado en cómo evalúa los resultados de esta prueba. Esta no es muy confiable bajo las condiciones del campo. Si el paciente meramente mueve el dedo gordo, usted puede confundir su observación. El movimiento del dedo hacia abajo es normal en el paciente adulto. Un movimiento hacia arriba de un solo dedo puede indicar la posibilidad de lesión al cerebro. Nuevamente, usted haría bien en asumir que un paciente inconsciente víctima de un accidente tiene lesión de cuello y columna vertebral. 20. Examine las extremidades superiores. Desde los hombros y las clavícula hasta la punta de los dedos. El procedimiento es similar al realizado con el miembro inferior: - Observe si hay heridas, golpes, moretones, objetos incrustados, sangrados, deformidad, hinchazón, pérdida de color, huesos salientes o fracturas obvias. Revise si existen puntos sensibles en las áreas sospechosas de fractura. Esto se realiza en las dos extremidades superiores. No toque los sitios de posibles fracturas abiertas. - Confirme el pulso radial de los brazos. - No hace falta que mida la frecuencia. Simplemente confirme la circulación. - Si el paciente está consciente, dígale que mueva cada mano, que identifique el dedo que le está tocando y que le dé un apretón de manos con cada una de ellas. Recuerde, esta prueba debe hacerse en ambas extremidades. - Si el paciente no responde, raspe la palma de la mano y vea si hay acciones reflejas. Agarre la muñeca del paciente antes de raspar la palma de la mano. Recuerde, asuma que las víctimas de accidente inconscientes tienen lesión de cuello y columna. - Busque si hay un brazalete de identificación médica. 21. Inspeccione la superficie de la espalda. Determine si hay sangrados y lesiones obvias. No levante o ruede al paciente si hay indicaciones de que existen lesiones en la columna, de cuello o cráneo. Es mejor considerar a todo paciente inconsciente como que tiene lesiones de este tipo. Estas lesiones siempre son muy difíciles de detectar y pueden agravarse si usted levanta o gira al paciente. Al terminar el examen del paciente, debe tener en cuenta todos los signos que ha encontrado que le indiquen si hay una enfermedad o lesión. Algunas combinaciones de signos pueden señalar un problema específico. El hecho de encontrar algo tan simple como dolor en una región puede ser importante. La falta de encontrar otros signos puede llevarlo a ciertas conclusiones. Por ejemplo, si un paciente tiene una lesión obvia, pero no muestra ninguna reacción dolorosa, debe tener en cuenta que el paciente puede tener un problema por lesión de la columna, daño cerebral, shock o abuso de drogas. 93 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SIGNOS VITALES Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los cuatro signos vitales principales que los médicos y los asistentes en primeros auxilios toman de forma rutinaria son los siguientes:     Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Temperatura Presión Arterial Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal Frecuencia Cardiaca La frecuencia cardiaca es el número de veces que el corazón late por minuto. Cuando el corazón impulsa la sangre a través de las arterias, éstas se expanden y se contraen con el flujo de la sangre. Al tomar el pulso no sólo se mide la frecuencia cardiaca, sino que también puede indicar:   El ritmo del corazón. La fuerza de los latidos. El pulso normal de los adultos sanos oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. El pulso podría fluctuar y aumentar con el ejercicio, las enfermedades, las lesiones y las emociones. Las niñas a partir de los 12 años y las mujeres en general suelen tener el pulso más rápido que los niños y los hombres. Los deportistas, como los corredores, que hacen mucho ejercicio cardiovascular, pueden tener ritmos cardiacos de hasta 40 latidos por minuto sin tener ningún problema. Cómo tomarse el pulso: Cuando el corazón impulse la sangre a través de las arterias, notará sus latidos presionando con firmeza en las arterias, que están localizadas cerca de la superficie de la piel en ciertos lugares del cuerpo. El pulso se puede encontrar en el lateral de la parte baja del cuello, en la parte interior del codo o en la muñeca. Cuando se tome el pulso:      Utilizando las yemas de los dedos índices y corazón, presione suavemente pero con firmeza sobre las arterias hasta que note el pulso. Empiece a contar las pulsaciones cuando el segundero del reloj marque las 12. Cuente su pulso durante 60 segundos (o durante 15 segundos y después multiplíquelo por cuatro para calcular los latidos por minuto). Mientras esté contando, no mire al reloj continuamente, más bien concéntrese en las pulsaciones. Si no está seguro de los resultados, pídale a otra persona que cuente por usted. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 94 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si su médico le ha ordenado que se controle el pulso y le resulta difícil encontrarlo, consulte con el médico o enfermera para que le dé más instrucciones. Edad Neonato 0-5 meses 6-12 meses 1-3 años 3-5 años 6-10 años 11-14 años 14+ años Frecuencia Cardiaca Normal (latidos por minuto) 200-260 90-190 80-140 80-130 80-120 70-110 60-105 60-100 Frecuencia Respiratoria Normal (respiraciones por minuto) 30-50 25-40 20-30 20-30 20-30 15-30 12-20 12-20 Temperatura La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su género, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo a la Asociación Médica Americana (American Medical Association), puede oscilar entre 97,8° F (o Fahrenheit, equivalentes a 36,5°C, o Celsius) y 99°F (37,2°C). La temperatura corporal se puede tomar de las siguientes maneras: Oral La temperatura se puede tomar en la boca utilizando el termómetro clásico o los termómetros digitales más modernos, que usan una sonda electrónica para medir la temperatura. Rectal Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un termómetro de vidrio o digital) tienden a ser de 0,5 a 0,7° (Fahrenheit) mayores que si se toman en la boca. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 95 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Axilar La temperatura se puede tomar debajo del brazo utilizando un termómetro de vidrio o digital. Las temperaturas que se toman en esta zona suelen ser de 0,3 a 0,4° (Fahrenheit) más bajas que las que se toman en la boca. En el oído Un termómetro especial puede medir rápidamente la temperatura del tímpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los órganos internos). La temperatura del cuerpo puede ser anormal debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia (temperatura baja). De acuerdo con la Asociación Médica Americana, se considera que hay fiebre cuando la temperatura corporal es mayor de 98,6° F en la boca o de 99,8° F en el recto. La hipotermia se define como una disminución de la temperatura corporal por debajo de los 95° F. Acerca de los termómetros de vidrio que contienen mercurio: De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental (Environmental Protection Agency, EPA), el mercurio es una sustancia tóxica que representa una amenaza a la salud de las personas y al medio ambiente. Dado el riesgo de romperse, los termómetros de vidrio que contienen mercurio deben dejar de usarse y desecharse de la propiedad siguiendo las leyes locales, estatales y federales. Comuníquese con el departamento de salud local, la autoridad de desecho de residuos o el departamento de bomberos para obtener información sobre cómo desechar debidamente los termómetros de mercurio. Presión Arterial: La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de presión (por ejemplo, mm de Hg). Medida de la presión arterial La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Tradicionalmente la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un estetoscopio y un esfigmomanómetro Sin embargo, a día de hoy se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos. Para realizar su medida se recomienda que el paciente permanezca relajado, en una habitación tranquila y con temperatura confortable. El punto habitual de su medida es el brazo, cinco centímetro arriba del pliegue. Variación circadiana de la presión arterial en un sujeto sano mostrando la variabilidad de la presión sistólica (línea superior) y la presión diastólica (línea inferior). Se aprecia un descenso de la presión arterial en la fase nocturna. También puede utilizarse un manómetro aneroide. La presión arterial se expresa normalmente en milímetros de mercurio (mmHg) sobre la presión atmosférica. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 96 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los valores normales de presión arterial varían entre 100/60 y 120/80 mmHg. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensión o presión arterial de primer grado y por debajo de 100/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja. Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento 1 ) y del sexo (son menores en las mujeres2 ). También hay que señalar que estos valores no son constantes a lo largo del día, sino que presenta una gran variabilidad. Los valores más bajos se registran durante el sueño Componentes de la presión arterial Mediante un esfigmomanómetro se estiman los dos componentes de la presión arterial. La presión arterial tiene dos componentes:   Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. Cuando se expresa la tensión arterial, se escriben dos números separados por un guión, donde el primero es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. Sistemas de regulación de la presión arterial a nivel global  Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Cuando las células yuxtaglomerulares del riñón detectan una disminución del flujo sanguíneo secretan renina, que transforma el angiotensinogeno en angiotensina I que es convertida en angiotensina II por la ECA (enzima convertidor de angiotensina), la angiotensina II es un potente vasoconstrictor además promueve la secreción de aldosterona que disminuye la perdida de agua por la orina. También actúa sobre el órgano subfornical para inducir sed.  Vasopresina: Cuando las células del hipocampo detectan un aumento de la osmolaridad del líquido cefalorraquídeo secretan vasopresina (también conocida como ADH u hormona antidiurética) que promueve la reabsorción de agua por parte del riñón y a su vez en un potente vasoconstrictor, este sistema es el causante de que la sal aumente la presión sanguínea, debido a que aumenta la osmolaridad del liquido cefalorraquídeo.  Adrenalina-Noradrenalina: En situaciones de estrés las cápsulas suprarrenales del riñón secretan estas dos hormonas que modifican el ritmo y la fuerza de contracción del corazón, además de provocar vasodilatación o vaso constricción según qué zonas de la red capilar Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 97 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Factores nerviosos: en casos de estrés o de peligro se activa el sistema nervioso simpático que hace aumentar el ritmo del corazón mediante una disminución en la permeabilidad al potasio y un aumento en la del calcio de las células del marcapasos del corazón. Esto permite que el voltaje umbral necesario para que se genere un potencial de acción pueda alcanzarse antes (en las células marcapasos cardíacas el sodio entra constantemente y cuando la membrana alcanza un potencial umbral se produce la apertura de canales de calcio, cuyo flujo provoca una mayor despolarización, lo que permite una excitación más rápida al resto del tejido cardíaco y la consiguiente contracción. Este movimiento eléctrico es lo que se observa en el electrocardiograma). En cambio, la disminución del estrés provoca una activación parasimpática, que se traduce en un descenso de la permeabilidad al calcio, aumento en la de potasio y consecuente descenso de la frecuencia cardíaca. Presión Arterial Para tomar la tensión arterial es necesario utilizar un esfigmomanómetro de tamaño apropiado para el paciente, existen cuatro tamaños: el extra ancho, tamaño para adultos, tamaño para niños y tamaño para lactantes. El ancho del esfigmomanómetro debe tener un diámetro de un 20% más ancho que el brazo, los tensiómetros que son muy pequeños para el paciente pueden dar valores falsos muy altos y si el tensiómetro es muy grande puede dar valores falsos muy bajos, el tensiómetro debe quedar apretado en el brazo con la parte inferior aproximadamente a 5 cm. sobre la parte anterior del codo. Después de ser aplicado el esfigmomanómetro el asistente en primeros auxilios primero debe palpar la arteria braquial que se encuentra aproximadamente unos 3.5 cm. sobre la parte anterior del codo, el pulso braquial se localiza para determinar dónde se va a colocar el estetoscopio, posteriormente el esfigmomanómetro se debe inflar aproximadamente unos 30 mm Hg por encima de la tensión sistólica. El tensiómetro se debe desinflar gradualmente mientras el asistente en primeros auxilios escucha los sonidos del pulso de la arteria, el primer sonido que se escucha es la tensión sistólica, el Asistente en primeros auxilios continua desinflando gradualmente el tensiómetro hasta que el sonido desaparezca, donde desaparece el sonido es la tensión diastólica. La tensión arterial debe ser anotada en la forma sistólica/diastólica por ejemplo: (120/80). 98 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hemorragias y Shock Hemorragias: La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular. Es una situación que provoca una pérdida de sangre, la cual, puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo); por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto); o externa, a través de una ruptura de la piel Shock: El choque circulatorio, también llamado shock Hipovolemico, es una grave condición médica en la que la perfusión del tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes,1Éste estado de hipo perfusión es una emergencia médica peligrosa para la vida y una de las principales causas que conducen a la muerte de pacientes en estado crítico. La sangre. La sangre es una mezcla de elementos celulares, líquidos, proteínas y metabólicos. La sangre está constituida por cuatro elementos principales: · Eritrocitos o glóbulos rojos: células que transportan oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos periféricos. · Leucocitos o glóbulos blancos: que desempeñan un papel defensivo, destruyendo los organismos infectantes como las bacterias y los virus, así como ayudando a la eliminación de tejidos muertos o dañados. · Plaquetas: o también llamados trombocitos, que son la primera línea de defensa frente a la lesión de los vasos sanguíneos, adhiriéndose a los defectos y participando en el sistema de coagulación sanguíneo. · Plasma: que es una solución de proteínas en la que circulan los elementos celulares mencionados anteriormente y que transporta nutrientes, metabólicos, anticuerpos, hormonas, proteínas del sistema Sanguíneo de la coagulación y otras moléculas por todo el organismo. La cantidad de sangre del sistema circulatorio es constante (alrededor del 7 % del peso corporal), pero la distribución de la sangre en unos u otros vasos varía ampliamente de acuerdo con el ejercicio, la exposición a frío o a calor, las emociones, etc. Durante el ejercicio, va más sangre a los músculos. Después de comer, va más sangre a los intestinos. Si hace mucho calor, va más sangre a la piel, lo que ayuda a disipar el calor. Si hace frío, se redistribuye el flujo sanguíneo a los vasos más internos, en un intento de conservar el calor. La sangre utilizada por el cuerpo es regresada al corazón y a los pulmones por las venas del cuerpo. Una vez que la sangre acumula más oxígeno de los pulmones, es bombeada de nuevo hacia el cuerpo a través de las arterias. Durante la vida postnatal, bajo circunstancias normales, los elementos celulares de la sangre se forman en el tejido que se encuentra en el centro de los huesos y que se denomina medula ósea. La mayoría de proteínas del plasma se produce en el hígado. Arterias, capilares, venas, perfusión. Los sistemas principales de transporte son el sistema circulatorio, en el que las sustancias están disueltas o suspendidas en líquido y son transportadas de una parte del cuerpo a otra por un sistema de tubos (vasos). Hay dos grandes sistemas circulatorios: · El sistema circulatorio sanguíneo. · El sistema linfático. El sistema circulatorio sanguíneo es el principal medio de transporte de oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes y productos de degradación metabólicos, células del sistema inmunitario y otros sistemas defensivos y mensajeros químicos (hormonas), y muchas otras sustancias importantes. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 99 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El sistema linfático drena el líquido extracelular de los tejidos, retornándolo al sistema circulatorio sanguíneo después de pasar por los ganglios linfáticos. Este sistema también participa en la absorción de nutrientes desde el intestino. Principales vasos sanguíneos: arterias Venas y vasos capilares Arteria: La es un vaso que conduce la sangre en sentido centrífugo. La pared de las arterias tiene tres capas principales, que, de la más superficial a la luz del vaso, se denominan adventicia, media e íntima. Tanto el grosor como la estructura de la pared varían mucho según el diámetro del vaso: las arterias gruesas, como la aorta, presentan en su túnica media abundantes fibras elásticas y escasas fibras musculares, mientras que en las arterias de mediano y pequeño calibre el predominio se invierte y las fibras musculares son Más numerosas. Las arterias son las que conducen las sangre que ya ha sido oxigenada por los pulmones hacia los capilares que son conductos arteriales o venosos muy pequeños para que desde este, los tejidos tomen el oxígeno y los nutrientes que requieran y también desechen lo que no necesiten hacia el capilar y este hacia la vena las cuales son vasos que conducen la sangre en sentido centrípeto, es decir, hacia el corazón. Las más gruesas son las que desembocan en la aurícula derecha: las venas cava superior e inferior. Las más finas son las que continúan a los capilares venosos. Se diferencian de las arterias en que su pared es menos gruesa (dado que la tensión a la que está sometida es mucho menor), pero constan de las mismas capas: adventicia, media e íntima. Las venas de pequeño y mediano calibre, que conducen la sangre en sentido opuesto a la gravedad, presentan válvulas para favorecer el retorno de la sangre. De las venas se dirigen directamente hacia el corazón, en cuyo camino se le une también el drenaje linfático por el sistema linfático, el cual todo junto cae a la aurícula derecha y vuelve a hacer el circuito otra vez. Perfusión sanguínea: Cuando hablamos de perfusión sanguínea nos referimos al aporte o circulación sanguínea, bien sea natural o artificial, a un órgano, tejido o territorio. Es necesario que haya una buena perfusión en todos los tejidos corporales para que exista un buen intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y de nutrientes y desechos. Esto está dado por el bombeo del corazón y la ayuda de la contractibilidad de los vasos sanguíneos. Al bombeo del corazón se le llama gasto cardiaco que es la cantidad de sangre bombeada por el corazón hacia la aorta en cada minuto. También es la cantidad de sangre que fluye por la circulación y es responsable de transportar sustancias hacia y desde los tejidos. Por tanto, el gasto cardíaco es quizá el factor más importante que debemos considerar en relación con la circulación. Esto nos lleva a otra palabra que es el retorno venoso, el cual es la cantidad de sangre que fluye desde las venas a la aurícula derecha en cada minuto. El retorno venoso y el gasto cardiaco deben ser iguale entre sí, excepto durante unos pocos latidos cada vez, cuando puede almacenarse o retirarse sangre de forma transitoria en el corazón o lo pulmones. El gasto cardíaco varía ampliamente según el grado de actividad del cuerpo. Por tanto, afectan directamente al gasto cardíaco factores tales como el índice de metabolismo corporal, que la persona esté haciendo ejercicio, la edad y el tamaño del cuerpo, así como un cierto número de factores adicionales. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 100 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el caso de los varones jóvenes y sanos, el gasto cardíaco en reposo es, como promedio, de 5.6 L/min. En el caso de las mujeres, este valor es entre un 10 y un 20% menor. Cuando se considera el factor de la edad, debido a que con el aumento de la edad, la actividad corporal disminuye, se dice que el gasto cardíaco del adulto en reposo es, en números redondos, casi exactamente de 5 L/min. Tipos de hemorragias. Una hemorragia es la pérdida o escape de sangre a través de la ruptura parcial o completa de vasos sanguíneos. Pueden causar mucha alarma, pero en la gran mayoría de los casos no son mortales si se atienden a tiempo. Las hemorragias que se originan cuando una persona sufre un accidente con instrumentos punzo cortantes como cuchillos, navajas o tijeras, herramientas, vidrios o láminas, o bien, cuando tiene alguna caída o golpe muy fuerte, generalmente pueden detenerse presionando la herida, pues así se interrumpe el flujo de Sangre y se estimula la coagulación. Hay dos tipos de hemorragias, la externa es cuando vemos salir sangre de una herida, ya sea de color Corinto o de color rojo vivo y cuando solo vemos morado o no logramos ver ninguna señal de hemorragia, esta es la Hemorragia interna la cual es más amenazante para la vida cuando es en áreas de cavidades como el área torácica o abdominal. Suelen ser provocadas por accidentes graves, traumatismos abdominales, heridas por armas blancas o por armas de fuego. Pueden existir ambas al mismo tiempo, una hemorragia externa que sea profunda y tenga una hemorragia interna asimismo. Controlando las hemorragias en extremidades. No importa si es una hemorragia arterial o venosa o capilar; lo primero es evaluar al paciente, evalúe la Escena en donde ocurrió el incidente. Ver el nivel de conciencia del paciente, la cantidad de sangre que ha perdido para valorar si el paciente está en la posibilidad de entrar en shock, ver el tamaño de la herida, descubrir la herida, desinfectar si lo permite, detener la hemorragia con un apósito o vendaje y hacer Presión. Utilizar el sistema PEP el cual se refiere a: P: Presión directa al área afectada E: Elevación del miembro afectado. P: Punto de presión a arterias principales que estén antes de la herida. Si la hemorragia está controlada, coloque un vendaje sobre estos apósitos sin remover alguno deje el miembro en elevación. Puntos de presión 101 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aproveche el tiempo para evaluar la escena, para hacer preguntas de cómo sucedió, con qué fue que se cortó, donde está el objeto? Torniquetes. Instrumento para comprimir un vaso sanguíneo o la circulación, en general, de un miembro, que se aplica alrededor de este, a fin de detener la circulación e impedir el flujo de la sangre hacia la región distal o desde la misma. Los torniquetes son de diversas clases. El torniquete se puede improvisar en una emergencia con una venda triangular a través de la cual se introduce un palo corto con el fin de genera presión que detenga la perdida de sangrado arterial o amputación. Hemorragia interna. Se entiende como hemorragia interna aquella que por sus características la sangre no fluye al exterior del cuerpo, sino que se queda en el interior, generalmente acumulándose debajo de la piel o en una cavidad orgánica, siendo este caso el más grave. Las hemorragias internas incluyen las lesiones graves que pueden causar shock circulatorio, fallo cardiaco o pulmonar. Pueden ser provocados por aplastamiento, punciones, desgarres en órganos, vasos sanguíneos, fracturas, heridas por armas de fuego, heridas por arma blanca, traumas por accidentes de tránsito, etc.… Cualquiera que sea el tipo de hemorragia se produce una disminución de la sangre, el organismo trata de mantener especialmente esta en los órganos más importantes como el corazón, cerebro y pulmones. Signos de una hemorragia interna pueden ser los siguientes: Abdomen rígido, sensible, hematomas en diferentes partes del cuerpo, pérdida de sangre por la vagina o el recto, vómito con sangre, fracturas cerradas, taquicardia, taquipnea, alteración del estado de la conciencia, hipotensión, diaforesis, sed nausea frio, palidez etc. Y todo esto puede llevar hasta paro cardiorrespiratorio. Evalúe la pérdida de sangre según los signos vitales, depende de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria de la temperatura. Qué tan buen llenado capilar tiene el paciente? Cómo esta su nivel de conciencia? Cómo están sus pulsos periféricos? Tratamiento: Administre oxigeno Coloque una IV Tome los signos vitales Evite la pérdida de temperatura del paciente. Este pendiente por vómitos ya que podrían obstruir la vía aérea y esto le sumaría otros problemas que resolver. · Si vomita, ponga de lado a la víctima y trate de que escupa todo lo que tenga aún en la boca. 102 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Shock. Toda la pérdida de sangre que hemos estado discutiendo en este capítulo, nos lleva a un término muy importante el cual le previene la muerte, el shock. Este es el shock circulatorio que significa riego sanguíneo generalizado inadecuado en todo el cuerpo, hasta el punto que los tejidos se lesionan debido a un riego demasiado escaso, especialmente una liberación de oxígeno y otros nutrientes demasiado pequeña para las células titulares. Incluso el propio sistema cardiovascular (la musculatura cardiaca, las paredes de los vasos sanguíneos, el sistema vasomotor y otras partes de la circulación comienzan a deteriorarse, de forma que el shock empeora progresivamente. El shock suele ser producido por el resultado de un gasto cardiaco inadecuado. Por tanto, cualquier situación que reduzca el gasto cardíaco, probablemente conduce a un shock circulatorio. Dos tipos de factores pueden reducir intensamente el gasto cardíaco: 1. Anomalías cardíacas que reducen la capacidad del corazón para bombear la sangre. Entre ellas se encuentran especialmente: 1. el infarto de miocardio 2. los estados tóxicos del corazón; 3. la disfunción grave de una válvula cardiaca 4. las arritmias cardiacas y otros procesos. El shock circulatorio secundario a una disminución de la capacidad de bombeo del corazón se denomina shock carcinogénico, en donde casi el 85% de las personas que lo desarrollan no sobreviven. 2. Factores que disminuyen el retorno venoso. La causa más común de disminución del retorno venoso es: 1. la disminución del volumen sanguíneo, pero el retorno venoso también puede reducirse como resultado, 2. Una disminución del ton vascular, especialmente de los reservorios de sangre venosa 3. una obstrucción al flujo de sangre en algún punto de la circulación, especialmente en el trayecto del retorno venoso hacia el corazón. Shock hipovolémico: Esto ocurre cuando hay pérdida ya sea de plasma por deshidratación o por hemorragia lo que da pérdida de plasma y glóbulos rojos, la relación del volumen de líquidos y del contenedor se pierde. El contenedor permanece igual pero el volumen se disminuye. El shock hipovolémico es la causa más frecuente de shock encontrada en el ambiente prehospitalario. Cuando hay pérdidas sanguíneas importantes, hay estimulación al corazón para que la frecuencia aumente y asimismo aumente el gasto cardiaco para que mejore la perfusión periférica, asimismo hay secreciones de hormonas de las glándulas adrenales de adrenalina para que ocurra una vasoconstricción para que el contenedor (el cuerpo) se convierta a la misma proporción que el volumen sanguíneo circulando. Esto reduce los vasos a tal grado en algunos tejidos que empieza el metabolismo anaerobio. Estos cambios compensatorios defensivos son efectivos hasta cierto punto de pérdida de sangre. Cuando estos mecanismos ya no pueden mantener estable el organismo por la pérdida de volumen, la presión del paciente cae. Una disminución de la presión arterial del paciente es la marca de un shock compensado y un shock descompensado. El shock hemorrágico se puede clasificar en cuatro clases según la pérdida de sangre: I: una pérdida de hasta 15 % del volumen del adulto (750ml). II: pérdida de 15% hasta 30% del volumen sanguíneo (750 – 1500mL) III: pérdida desde 30% al 40 % del volumen sanguíneo. (1500 -- 2000 ml) En esta etapa muchos pacientes no pueden compensar y ocurre la hipotensión. IV: pérdida sanguínea más del 40% o sea más de 2000 ml. Estos pacientes tienen en la escena del incidente solo minutos de vida. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 103 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Manejo de Vía aérea Superior: En las áreas de Urgencias el manejo de la vía aérea es de una importancia vital para asegurar una ventilación y oxigenación adecuada en el paciente crítico. El manejo correcto de la vía aérea forma parte del conocimiento médico que debe ser dominado por todo Técnico en Urgencias Medicas; y como en cualquier procedimiento, es importante reconocer la importancia de la anatomía y fisiología del sistema respiratorio. En anatomía, y en medicina en general, se conoce como vías aéreas a la parte superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre el aire en dirección a los pulmones, donde se realizará el intercambio gaseoso. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA Como recordatorio anatómico, haremos referencia al cricoides, cuyo borde inferior separa la llamada vía aérea superior, de las inferiores. La vía aérea superior estaría formada por la rinofaringe o cavum, la orofaringe y la hipofaringe, con epitelio ciliado en la mucosa de la rinofaringe, excepto en el cornete superior y área olfatoria. El resto de la faringe tiene un epitelio semejante a las vías digestivas, mientras que la laringe, de contorno pentagonal, tiene una mucosa con epitelio cilíndrico, ciliado, seudoestratificado, excepto a nivel de las cuerdas. La vía aérea superior tiene un volumen aproximado de 72 ml, volumen que se reduce hasta un 50% con los cambios de posición de la cabeza, y hasta 15 ml cuando se coloca un tubo endotraqueal de calibre ocho, usual. La tráquea, desprovista en su parte posterior (partes membranosa), de cartílago, para facilitar el paso del bolo alimenticio deglutido, tiene un diámetro aproximado al del dedo índice, y una sección entre 150 y 300 mm2, sección que se reduce a nivel glótico en respiración tranquila a unos 66 mm2, y a 50 mm2 cuando sustituimos esta vía natural por un tubo endotraqueal de calibre 8, que actúa como un resistor fijo inspiratorio y espiratorio. En asmáticos, el área glótica se ha estimado en 88 mm2 en inspiración, 75 en espiración, 45 durante un episodio de broncoespasmo, y 79 mm2 bajo el efecto de un sistema de presión positiva continua en vía aérea (CPAP). La bifurcación traqueal en la carina, se produce a nivel de la 5ª vértebra torácica, saliendo el bronquio principal derecho a 2 cm, y el bronquio del lóbulo superior izquierdo a 5 cm de dicha Carina. El bronquio principal derecho forma un ángulo con la vertical de unos 25º, mientras que el izquierdo, se angula unos 45º, siendo más largo que el bronquiotronco derecho porque tiene que superar el cayado aórtico antes de entrar al pulmón en el hilio 2, 5 ÁRBOL BRONQUIAL Se aceptan 23 generaciones en la ramificación bronquial, y aunque hay varias clasificaciones, se considera que el pulmón derecho tiene 10 segmentos, y que el izquierdo tiene 8 (segmento anterior y superior izquierdo unidos, y ausencia del basal medial en el Lóbulo Inferior Izquierdo). La reducción del calibre de las ramas hijas se compensa al aumentar el número de ellas, con lo que la sección transversal se hace mayor y la velocidad del aire, tanto en reposo, como al esfuerzo, menor. Este aumento de sección es más evidente por debajo de las generaciones 8 a la 12, en que los bronquios pierden su cartílago, denominándose bronquiolos. El espacio muerto anatómico, o zona no respiratoria del árbol bronquial incluye las 16 primeras generaciones, siendo su volumen de unos 150 ml. La generación 16 corresponde al llamado bronquiolo terminal, definido como la porción más pequeña de vía aérea que aún no dispone de alvéolos; del bronquiolo terminal depende todo el acino pulmonar, con tres generaciones de bronquiolos (17, 18, 19), con algún alvéolo en sus paredes, los conductos alveolares (20, 21, 22) y los sacos alveolares (generación 23). Toda esta zona distal al bronquiolo terminal sería la llamada zona respiratoria o de intercambio, y su volumen es de unos 2500-3000 ml 4. 104 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MUCOSA BRONQUIAL La mucosa bronquial dispone de células superficiales (ciliadas, caliciformes, de Clara, indiferenciadas, en cepillo, serosas), células apoyadas en la membrana basal (células basales, y células de Kulchitsky de la serie APUD, relacionadas con tumores de tipo carcinoide y de células en avena). En la submucosa hay glándulas, que van disminuyendo distalmente, como las células caliciformes, sustituidas por las células de Clara, secretoras a nivel de los bronquiolos respiratorios. ALVÉOLOS Disponemos de unos 300 millones de alvéolos, en los cuales se puede reconocer una capa formada por la película surfactante, otra epitelial apoyada sobre la membrana basal, la capa de fibras reticulares y elásticas, y por fin el endotelio capilar con su correspondiente membrana basal. La capa epitelial alveolar es de tipo plano, y dispone de células escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un 93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos cargados de surfactante. ARTERIAS Y VENAS Las arterias pulmonares, que reciben la totalidad del gasto cardiaco del Ventrículo Derecho, se ramifican más profusamente que los bronquios, a los que siguen en una vaina o fascículo broncoarterial conectivo, invaginación de la pleura visceral hasta la 11ª generación. Las arteriolas pulmonares, no dotadas curiosamente de capa muscular, son las responsables de la llamada vasoconstricción pulmonar hipóxica, reflejo protector, que se suscita ante la hipoxia y la acidosis local, enviando la perfusión a zonas mejor ventiladas. Los capilares pulmonares con un diámetro de unas 10 micras que permite el paso de los hematies, tienen células que contienen la enzima conversara de la angiotensina I, pues el pulmón, además de su función de intercambio, hace de reservorio de sangre para el Ventrículo Izquierdo, de filtro de la misma, y tiene funciones metabólicas en relación con la metabolización de la angiotensina, la bradiquinina o la serotonina. Las venas interlobares circulan alejadas de bronquios y de arterias, no tienen la vaina antedicha, y son más profusas que las arterias, a las que duplican en número. Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de la 3-8º vértebras torácicas, de las arterias intercostales, de la arteria subclavia o de las arterias innominadas, acompañan a los bronquios, teniendo importancia este recordatorio a efectos de las arteriografías bronquiales en casos de hemoptisis. En este sentido, Cadwell en 1948, encuentra en cadáveres, cuatro patrones que cubren el 90% de los casos, con salidas de estas arterias, a nivel de aorta torácica descendente a niveles T5-T6, un 8% con salida a partir de subclavia, intercostales, mamaria interna, tronco tirocervical o aorta abdominal, y un 2% con salida desde la cara anterior del cayado aórtico y aorta descendente. El patrón más frecuente es el de dos arterias bronquiales izquierdas y una derecha.Botenga distingue con angiografías, siete patrones, que engloban el 93% de casos, y Uflaker, encuentra diez patrones, pero seis de ellos engloban el 90% de casos. Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos: el superficial que se vacía a la derecha en la vena ácigos, y a la izquierda en la vena hemiácigos y venas mediastínicas; el grupo de venas bronquiales profundas se vacía en las venas pulmonares, contribuyendo al shunt fisiológico junto con las venas de Tebesio. El diafragma recibe sus arterias a partir de la subclavia, vía mamaria interna, intercostales inferiores, o directamente de la aorta abdominal por la arteria frénica, y a similitud con el corazón, que se riega en diástole, el diafragma se riega en espiración, interrumpiéndose el flujo cuando la Presión diafragmática media es de un 70% de su valor máximo (Pdi max). 105 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LINFÁTICOS Los linfáticos se distribuyen en dos sistemas: superficial o pleural visceral, y profundo, y esta distribución explica que los tumores del pulmón derecho progresen en el mismo lado, mientras que los de pulmón izquierdo se extiendan a izqda y dcha, pudiendo progresar hasta abdomen los originados en Lóbulo inferior izquierdo, habiéndose comprobado que las metástasis linfangíticas obstruyen y destrozan las válvulas unicúspide linfáticas 5. CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y VOLUNTARIO El árbol bronquial dispone de receptores cuyas fibras aferentes viajan con el vago, receptores de distensión, de irritación laríngea, traqueal y bronquial, y tipo fibras C bronquiales 3. Hay fibras eferentes de tipo parasimpático, colinérgicas, que viajan en el vago, de acción broncoconstrictora, vasodilatadora y secretora, y fibras también eferentes, simpáticas, adrenérgicas, con acciones opuestas a las anteriores. Respecto a los quimiorreceptores, los periféricos (aórticos y en la bifurcación carotidea), responden a las variaciones locales de pH, PO2 y PCO2, mientras que los centrales, que responden a las variaciones de pH y PCO2, se localizan cerca de los centros respiratorios. Se admite la existencia de centros bulbares (ventral inspiratorio y dorsal espiratorio), y protuberanciales (apneústico que inhibe la inspiración, y Neurotóxico), éste con acciones tanto inspiratorias como espiratorias. Respecto al control voluntario de la respiración, depende de la corteza cerebral y de las fibras córticobulbares y córticoespinales. PLEURA La pleura se encarga de lubrificar la interacción pulmón-pared torácica, con una capa parietal pegada a la caja torácica, que se continúa con la capa visceral, pegada al pulmón, en la zona hiliar. Esta pleura es la que transmite la presión negativa generada por los músculos inspiratorios, al parénquima pulmonar. CAJA TORÁCICA La caja torácica la forman la columna vertebral, el esternón, y las costillas, las cuales según su punto de aplicación se denominan vértebroesternales, vértebrocostales y vertebrales, y sirven de inserción a los músculos respiratorios, de los que podríamos decir que mientras que el diafragma y los músculos intercostales estiran dicha caja, el esternocleidomastoideo la estabiliza. Podríamos dividir los músculos respiratorios en principales, accesorios, y dilatadores faríngeos, cuya disposición, funciones y tipos de fibras, se resumen en el. Hay que recordar que el principal músculo respiratorio, el diafragma tiene dos zonas con origen embriológico distinto, la zona esternocostal, y la crural (Derecha e Izquierda). El diafragma crural puede hipertrofiarse, el costal se desplaza. El diafragma es el músculo encargado de mover en reposo las 2/3 partes, o un 70% del Volumen Corriente, y debido a los cambios en el área aposicional, modifica poco su radio en el rango del volumen tidal. El diafragma en realidad son dos bombas: la de aire, y la expulsiva (defecación, orina, parto). Tienen importancia todas estas referencias para el estudio de la llamada polineuropatía del enfermo crítico moderna, y la llamada canibalización diafragmática. En patología respiratoria se habla continuamente de la desventaja mecánica que conlleva el aplanamiento diafragmático provocado por la hiperinsuflación de los procesos obstructivos. En estas situaciones, el diafragma trabaja, pero en dirección horizontal equivocada. Se consideran músculos accesorios de la respiración, a los que no intervienen en la respiración tranquila 7 y entre ellos tenemos los escalenos y esternocleidomastoideo, que son llamados a participar precisamente en este orden, cuando aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio, pudiendo considerarse también accesorios, a los músculos de los brazos, menos estudiados que los de las piernas, por la postura erecta del homo sapiens, y al paladar blando, controlado por el núcleo ambiguo, que interviene en la respiración a labios fruncidos, imposible de hacer en parálisis del paladar. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 106 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 No podemos olvidar a los músculos dilatadores faríngeos , que contrarrestan el efecto succión provocado por la acción de los músculos inspiratorios, succión que colapsaría la vía aérea superior. Este grupo lo forman el geniogloso, geniohioideo, esternohioideo, esternotiroideo, y tirohioideo. Por último está el grupo de músculos espiratorios, formado por los intercostales internos, los oblicuos externo e interno del abdomen, y el transverso y recto abdominal, muy importantes como ayuda en situaciones patológicas, haciendo una espiración no pasiva, sino activa, así como para funciones como hablar, cantar, toser, defecar o parir. En el asma, hay actividad de intercostales internos, accesorios y abdominales durante la espiración. También, se podría decir que los abdominales son músculos inspiratorios, en cuanto que se oponen al diafragma, que se apoya en la prensa abdominal contraída, ayudando a estabilizar el diafragma. Ambos tipos de músculos intercostales persiguen juntar las costillas y reducir el espacio intercostal, dependiendo el resultado de la impedancia de la caja torácica. Los intercostales, al contrario que el diafragma, tienen abundantes husos musculares, lo que probablemente tiene importancia en la percepción de la disnea. Cualquier estudio de función muscular respiratoria, tropieza con el problema de que sus nervios eferentes no son accesibles. Por otra parte, la composición muscular respecto al tipo de fibras, puede explicar algunos hechos que se demuestran en pruebas de resistencia muscular respiratoria, estando demostrado que los corticoides atrofian las fibras tipo II A. Todos los pacientes severamente lesionados sufre algún grado de hipoxemia, por lo tanto cuando la atención prehospitalaria llegue a la escena, la prioridad debe ser asegurar la vía aérea, administrar oxigeno y dar asistencia ventilatoria de ser necesario La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son orales, nasales y/o quirúrgicas). Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de cráneo y de la clavícula. Indicaciones Traumáticas Traumatismo facial Traumatismo craneoencefálico con escala de coma de Glasgow > 8 Herida penetrante de cráneo Herida penetrante en cuello Traumatismo cerrado en cuello con hematoma en expansión o disfonía Herida bilateral penetrante de tórax Politraumatismo con shock persistente La obstrucción puede ser por sangre, emesis, piezas dentales, prótesis o por relajación de los músculos de la base de la lengua. La obstrucción a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardíaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfonía, afonía o retracción intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardíaco y lesiones cerebrales por hipoxia. La obstrucción más común de la vía aérea en una persona inconsciente, es el resultado de la perdida de la tonicidad de la musculatura submandibular, la cual provee soporte directo a la lengua y soporte indirecto a la epiglotis. Técnica básica para permeabilizar la vía aérea: Hiperestesió del cuello (elevación de la mandíbula) Cuando hay sospecha de lesión en columna cervical: subluxación de la mandíbula sin flexionar el cuello (maniobra de empuje mandibular) Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 107 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para mantener una buen mantenimiento de vía aérea es necesesario colocar una cánula orofaringea. Las cánulas orofaríngeasson dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo así la obstrucción. Estas cánulas permiten la aspiración de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente. Existe de dos tipos Guedel y Berman La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vómitos (aspírela de ser necesario). Es necesario mantener las vías aéreas libre de sangre, vómito, secreciones y otros líquidos u objetos porque pueden causar una obstrucción. Estas substancias se pueden eliminar con el uso de succión mecánica. Se debe succionar tan pronto hay indicación de alguna substancia en la vía aérea para no empujarlas a los bronquios y pulmones. Para ello puede utilizar succionadores manuales o eléctricos. 108 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Una forma fácil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posición original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cánula orofaríngea. Complicaciones Si la cánula orofaríngea es muy larga, esta puede presionar la epiglotis contra la laringe, produciendo obstrucción total de la vía aérea. Si la cánula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua hacia atrás, agravando la obstrucción de la vía aérea. Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debe asegurarse que los labios y la lengua, no estén entre los dientes y l a cánula. Estas cánulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientes conscientes o semiconscientes 109 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia, es considerado un fármaco gaseoso CLASIFICACION DE GASES MEDICINALES Oxígeno Medicinal Gas incoloro, inodoro e insípido, no inflamables pero que activa fuertemente la combustión. Su concentración normal en el aire es del 21%.Es un gas comburente por excelencia, más denso que el aire. En condiciones normales (0ºC y presión de 760 mmHg), es un gas más denso que el aire. A temperaturas menores a -182.96ºC y a 760 mmHg es un líquido azul claro más pesado que el agua Temperatura de ebullición:-182.96ºC Un litro de oxígeno líquido equivale aproximadamente a 840 litros de gas en condiciones normales de presión y temperatura. Reacciona violentamente con grasa y aceites. Cuando es enfriado a -183 grados Celsius, el oxígeno cambia del estado gaseoso al líquido y puede ser almacenado en tanques estacionarios bien aislados térmicamente, instalados en hospitales o clínicas. Los tamaños de los tanques se ajustan a los requerimientos de cada institución. Por medio de un adecuado sistema de intercambio de calor, el oxígeno se evapora y llega al paciente en estado gaseoso y a temperatura ambiente. Otra alternativa de suministro de oxígeno líquido es la utilización de recipientes criogénicos móviles (termos) que son generalmente utilizados para abastecer a instituciones de menor consumo y/o con limitaciones edilicias. El oxígeno gaseoso es envasado en cilindros de acero sin costura o aluminio a presión una presión de 2000 libras. Indicaciones: Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc. Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicación por cianuro, estados hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc. Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 110 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Instrucciones de uso y manipulación dirigidas al profesional sanitario No fumar. No acercar a una llama. No engrasar. En particular: • No introducir nunca este gas en un aparato que se sospeche pueda contener materias combustibles, en especial si son de naturaleza grasa. • No limpiar nunca con productos combustibles, en especial si son de naturaleza grasa, ni los aparatos que contienen este gas ni las válvulas, juntas, guarniciones, dispositivos de cierre. • No aplicar ninguna materia grasa (vaselina, pomadas, etc.) en el rostro de los pacientes. • No utilizar aerosoles (laca, desodorante, etc.) ni disolventes (alcohol, perfume, etc.) sobre el material o cerca de él. Los cilindros de Oxígeno medicinal están reservados exclusivamente al uso terapéutico. Para evitar cualquier incidente, es necesario respetar obligatoriamente las siguientes recomendaciones: 1. Verificar el buen estado del material antes de su utilización. 2. Agrupar las botellas de 500 libras con un medio adecuado (cadenas, ganchos, etc.) para mantenerlas en posición vertical y evitar cualquier caída intempestiva, no utilizar las botellas si su presión es inferior a 500 libras. 3. No forzar nunca una botella en un soporte demasiado estrecho para ella. 4. Manipular el material con las manos limpias y libres de grasa. 5. Manipular las botellas de 2,000 libras de capacidad o mayor con guantes de manipulación limpios y con zapatos de seguridad. 6. Verificar en el momento de la entrega por parte del fabricante que la botella está provista de un sistema de garantía de inviolabilidad intacto. 7. No manipular una bala cuya válvula no esté protegida, salvo que la botella tenga una capacidad menor a 500 libras de capacidad inferior. 8. No levantar la botella sujetando la válvula. 9. Utilizar conexiones o elementos flexibles de conexión específicos para el oxígeno. 10. Utilizar un manorreductor con un caudalímetro que admita una presión de al menos 1,5 veces la presión máxima de servicio. (Salvo si hay un reductor incorporado a la válvula). 11. En el caso de los bloques de botellas, utilizar únicamente manómetros graduados. 12. Utilizar elementos flexibles de conexión en las tomas murales provistos de boquillas específicas para oxígeno. 13. Abrir la válvula de forma progresiva. 14. No forzar nunca la válvula para abrirla, ni abrirla del todo. 15. Purgar la conexión de salida de las balas antes de incorporar el manorreductor para eliminar el polvo que pudiese haber. Mantener limpias las conexiones entre la bala y el manorreductor. 16. No someter nunca el manorreductor a varias presurizaciones sucesivas. 17. No colocarse nunca frente a la salida de la válvula, sino siempre en el lado opuesto al manorreductor, detrás de la botella y hacia atrás. No exponer nunca a los pacientes al flujo gaseoso. 18. No utilizar conexiones intermedias para permitir la conexión de dos dispositivos que no encajan entre sí. 19. No intentar reparar una válvula defectuosa. 20. No apretar nunca con tenazas el manorreductor-caudalímetro, bajo riesgo de provocar desperfectos en la junta. 21. Verificar previamente la compatibilidad de los materiales en contacto con el oxígeno, utilizando en particular juntas de conexión del manorreductor especiales para el oxígeno. 22. Cerrar la válvula de la botella tras su utilización, permitir que disminuya la presión del manorreductor dejando abierto el caudalímetro, cerrar el caudalímetro y aflojar a continuación (salvo en el caso de los manorreductores integrados) el tornillo de regulación del manorreductor. 23. En caso de fuga, cerrar la válvula de alimentación del circuito que tenga un defecto de estanqueidad, y comprobar que se activa el dispositivo de emergencia. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 111 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 24. No vaciar nunca por completo una botella. 25. Conservar las balas vacías con la válvula cerrada (para evitar procesos de corrosión en presencia de humedad en su interior). 26. No trasvasar gas bajo presión de una botella. 27. Ventilar si es posible el lugar de utilización, si se trata de ubicaciones reducidas (vehículos, domicilio). Equipos y Suministros:     Cilindro de oxígeno con su válvula Reguladores de baja presión y flujómetros Equipo accesorio para la ventilación Equipo accesorio para suministrar oxígeno Cilindros de Oxigeno: El oxígeno es almacenado en cilindros de acero o aluminio. Estrictas normas internacionales rigen la fabricación de los tubos destinados a uso medicinal e indican que deben estar pintados de color verde. Su mantenimiento obliga a verificaciones anuales para detectar daños en su Estructura, pues están sometidos a una presión de 2000 libras. Contienen una Válvula: Situada en la parte superior del cilindro, tiene una manilla para cerrar la salida del gas. Hay dos tipos de válvulas. Se debe tener en cuenta el tipo de válvula con que se trabaja para no tener problemas de conexión con los reguladores. Tipos de cilindros: Los más utilizados son los siguientes: Cilindro D contiene 350 litros Cilindro E contiene 625 litros Cilindro M contiene 3000 litros Reguladores de baja presión y flujómetros. Los reguladores y flujómetros, sirven para disminuir la alta presión que trae el oxígeno en el cilindro y poder suministrar al paciente de 2 a 25 litros por minuto. Otra función primordial es reducir la presión a 40-70 psi antes de administrarle el oxígeno al paciente. Accesorios para administrar oxigeno:    Cánulas Nasal Mascarillas simples Mascarillas con reservorio Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 112 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cánula Nasal: Contiene dos tubos plásticos que son para introducirse en las fosas nasales. La cánula es el accesorio más usado en los hospitales para suministrar oxígeno. La mayoría de pacientes lo toleran bien y es el mejor accesorio para suministrar baja Concentración y cantidad de oxígeno. Con un flujo de 1 a 6 lpm, provee de 24% a 44% concentración de oxígeno. Un flujo mayor de 6 lpm, puede secar las mucosas, causar dolor de cabeza y epistaxis. Sin el equipo para medir la concentración de oxígeno en la sangre, el tratamiento prehospitalario requiere brindar la mayor concentración posible, por eso, no se recomienda el uso de la cánula nasal en la atención pre-hospitalaria. Mascarilla Simple: Tiene dos agujeros laterales y no contiene reservorio. El aire del ambiente entra por los agujeros y se mezcla con el oxígeno. Esto limita la concentración de oxígeno que se le puede administrar al paciente. Un flujo de 6 a 10 lpm produce una concentración de 40% a 60% oxígeno. Sin el equipo para medir la concentración de oxígeno en la sangre, el tratamiento pre-hospitalario requiere brindar la mayor concentración posible, por ello no se recomienda el uso de la máscara simple en la atención pre-hospitalaria. Mascarillas con Reservorio: Presenta dos agujeros laterales, uno de los cuales tiene una válvula de una sola vía que previene la entrada de aire a la máscara. El otro agujero permite que el aire exhalado salga al medio ambiente. Esta mascara contiene un reservorio con una válvula de una sola vía, la cual permite que el paciente inhale oxígeno y previene que el aire exhalado pase al reservorio. La cantidad de oxígeno se debe ajustar para que el reservorio se mantenga lleno mientras respira el paciente. El reservorio no debe desinflarse más de un tercio de su capacidad durante la inhalación. Un flujo de 10 a 15 lpm, produce una concentración de oxígeno de 80% a 90%. La máscara con reservorio es la más adecuada para suministrar el oxígeno pre-hospitalario. Kit para nebulizar: Un nebulizador es un aparato que transforma a los medicamentos líquidos en un vapor fino o rocío. El vapor producido se conduce por un tubo de plástico transparente que está unido en uno de sus extremos a la salida del aparato y en el otro a una pieza plástica que se coloca sobre la boca o se introduce en las fosas nasales. En su interior se administra salbutamol con solución salina. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 113 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 FÓRMULA Cada mililitro de solución para nebulizar contiene: Salbutamol (Albuterol) sulfato 6 mg (equivalente a 5 mg de Salbutamol). Excipientes: cloruro de benzalconio, ácido sulfúrico, agua para inhalación. ACCIÓN TERAPÉUTICA Broncodilatador INDICACIONES Alivio del bronco espasmo en pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vías aéreas. ACCIÓN FARMACOLÓGICA La acción primaria de las drogas ß adrenérgicas es estimular la adenilciclasa, enzima que cataliza la formación de AMP cíclico a partir de ATP. Los niveles elevados de AMP cíclico se asocian con relajación del músculo liso bronquial e inhibición de la liberación de mediadores de hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de las células cebadas. En estudios farmacológicos el salbutamol demostró ejercer una acción directa y preferencial sobre los receptores ß 2, incluyendo los del árbol bronquial y el útero, pero con menor efecto estimulante cardíaco que el isoproterenol cuando se administra en las dosis recomendadas. El salbutamol presenta mayor duración de acción que el isoproterenol en la mayoría de los pacientes por cualquier vía de administración por no estar sometido a los mismos procesos de recaptación celular que las catecolaminas ni ser substrato de la catecol-o-metiltransferasa. Los estudios en animales han demostrado que el salbutamol no atraviesa la barrera hematoencefálica. FARMACOCINÉTICA El salbutamol inhalado es absorbido gradualmente desde los bronquios. También hay una fracción absorbida desde el tracto gastrointestinal proveniente de la dosis inhalatoria que se traga. Las concentraciones sistémicas son bajas luego de la inhalación de las dosis recomendadas, porque las dosis inhaladas son solamente 5% de las dosis orales. Comienzo de acción: 5 a 15 minutos. Tiempo al pico de efecto:1 a 1,5 horas después de dos inhalaciones. Duración de la acción: 3 a 6 horas. Estudios clínicos controlados han demostrado que el salbutamol inhalado, como otras drogas agonistas ß adrenérgicas puede producir un efecto cardiovascular significativo en algunos pacientes (pulso, presión arterial, síntomas y/o cambios electrocardiográficos) POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN Administración intermitente: Adultos: Empleo de ASMATOL Solución para nebulizar diluida: diluir 0,5 a 1 ml (10 a 20 gotas que corresponden a 2,5 a 5 mg de salbutamol) de solución para nebulizar en 2 a 2,5 ml de solución fisiológica estéril. La solución así obtenida se aplicará mediante un nebulizador adecuado, durante 10 a 15 minutos, tiempo aproximado en que normalmente se agotará el medicamento. Empleo de ASMATOL Solución para nebulizar sin diluir: colocar en el nebulizador, 2 ml (40 gotas) de Asmatol Solución nebulizadora, correspondiente a 10 mg de salbutamol y nebulizar hasta que se alcance la broncodilatación, Habitualmente ésta se produce en 3-5 minutos. Algunos pacientes pueden requerir la nebulización completa de los 2 ml para alcanzar este efecto. Niños de 2 a 12 años: La dosis inicial deberá basarse en el peso corporal (0,1 a 0,15 mg/kg/dosis). Por lo general se emplea una dosis de 0,5ml (10 gotas) de solución para nebulizar, equivalente a 2,5 mg de salbutamol, diluida en 2 ó 2,5 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 114 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ml de solución fisiológica estéril. Algunos niños pueden requerir dosis más elevadas, del orden de los 5 mg (20 gotas). El tratamiento intermitente puede ser repetido 4 veces por día. NO USAR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Equipo de Ventilación Positiva EQUIPOS DE VENTILACION POSITIVA: Para realizar una ventilación en necesario utilizar una Bolsa Válvula Mascara ( AMBU) con una concentración de oxigeno de 15 litros para pacientes con hipoxia. 115 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 HERIDAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Durante nuestro crecimiento de niño a adulto, aprendemos acerca de las heridas. Los rasguños, cortaduras y contusiones las conocemos desde temprana edad. Las quemaduras y fracturas las reconocemos como heridas durante nuestra época escolar. La idea de amputaciones y heridas por aplastamiento son al menos conocidas, si no las hemos presenciado, antes de entrar a la adolescencia. Este conocimiento anterior le será de utilidad. Para ser Técnico en Urgencias Medicas, usted tendrá que refinar este conocimiento, aprendiendo cómo reconocer y tratar las diferentes heridas. Sin embargo, usted no debe olvidar su conocimiento básico de las heridas. Muchos de sus pacientes, al menos, tendrán el mismo nivel de conocimientos que usted tiene cuando inició este curso. Recordarlo lo ayudará en la entrevista de los pacientes y en proporcionar explicaciones y confianza. También, recordar lo que usted conocía sobre las heridas cuando era niño lo ayudará a tratar con los niños que han sufrido alguna lesión. Desde tiempos muy remotos, hemos considerado el sangrado como un signo de lesión. En este capítulo aprenderá a buscar deformidades, inflamaciones, dolor al tocar, ruptura de la piel y otros signos de lesión. Excepto en los casos de lesión en la columna y de algunos tipos de heridas internas, muchos adultos pueden observar una persona y a menudo decir si está lesionada. Su entrenamiento será para obtener esta habilidad y así no pasar desapercibidas heridas detectables. Por esto se puso mucha atención en la evaluación del paciente y la revisión secundaria. Conforme progrese a través de este curso, será instruido para determinar la extensión de la lesión y qué procedimiento específico de cuidado de emergencia debe aplicarse en cada caso. En este capítulo, nos preocuparemos de las heridas al tejido blando y la los órganos internos del cuerpo. Dado que usted acaba de terminar un estudio de los problemas que amenazan la vida y el soporte básico de vida, se puede pensar que las heridas dentro de este capítulo son los siguientes problemas más serios encarados por el TUM. Con pocas excepciones, ellas no lo son. Observando las prioridades de cuidado, algunas de estas heridas son muy serias, pero pocas amenazan la vida. Las heridas más serias se tratan primero. Todo esto no indica que el cuidado a nivel TUM a los tejidos blandos y órganos internos no sea importante. A menudo, si no se tratan, estas heridas pueden conducir al shock. En algunos casos, el sangrado que se ha detenido iniciará nuevamente a menos que se suministre un cuidado adecuado a los pacientes con heridas en los tejidos blandos. El riesgo de infección se reduce grandemente con el cuidado apropiado de estas heridas. Además de estas consideraciones, está el factor emocional del paciente y de los curiosos. El cuidado dado a nivel TUM usualmente es comprendido por el paciente y los que se encuentran en la escena. Es un alivio para ellos ver que algo se está haciendo. Tipos de Lesiones Traumas Cerrados Un trauma cerrado es una lesión interna. La piel no está rota. Como lo vimos en el estudio de sangrados, las heridas internas son causadas usualmente por el impacto de un objeto sin filo. El sangrado es de menor a mayor, mientras que la extensión de la lesión puede ir desde una simple moretón (equimosis) hasta la ruptura de órganos internos. Contusión: La mayoría de las heridas cerradas detectadas son contusiones. Siempre hay alguna hemorragia con una contusión. Como la piel no se rompe, la sangre fluye por entre los tejidos causando una coloración que cambia de un café amarillento a un negro o azul. Tenga presente que estas contusiones pueden significar una pérdida severa de sangre y que pueden existir fracturas o tejidos seriamente dañados debajo de la lesión. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 116 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Traumas Abiertos La piel está dañada en caso de un trauma abierto. La extensión de la lesión puede pasar hasta una amputación. Estas heridas involucran el corte de manos, pies, brazos, piernas o dedos (extremidades o parte de ellas); hay que señalar que el corte es total. HERIDAS POR APLASTAMIENTO – La mayor parte del tiempo cuando la gente ve un accidente en el cual una parte del cuerpo es aplastada, su preocupación son las fracturas. Los tejidos blandos y los órganos internos también pueden ser dañados, y algunas veces se revientan. Pueden haber hemorragias internas y externas. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Suministrar el cuidado a las heridas en el tejido blando puede ponerlo a usted en contacto con la sangre y los líquidos corporales. Use guantes de látex o de vinilo 1. Realice una limpieza con un atomizador que contenga algun tipo de antiséptico 2. Humedezca con el antiséptico una compresa, para controlar sangrados y proteger de cualquier contaminación 3. Si existe fractura coloque inmovilizador Herida Cerrada El trauma cerrado más común es la equimosis (moretón) o contusión. Generalmente las contusiones no son un problema que requiera un cuidado de urgencia. De cualquier modo las contusiones son un aviso de una posible lesión interna y de sangrado. Busque contusiones grandes. Recuerde que en una contusión del tamaño de un puño, la pérdida de sangre del paciente es del 10%. Asegúrese de buscar deformidades o hematomas que puedan indicar fracturas. Note si el abdomen del paciente está rígido en caso de la cavidad abdominal, si hay sangre en la boca, nariz y oídos. Consideraremos lesión craneoencefálica o heridas internas a tejidos blandos y órganos del cuerpo. Por ahora la regla general que se aplica al cuidado dado al paciente con una herida cerrada es: Trate las heridas cerradas como si fueran hemorragias internas. Deberá prevenir el shock. Herida Abierta En general el cuidado de una herida abierta incluye: 1. Exponga la herida - la ropa alrededor y sobre la lesión abierta de tejidos blandos debe ser cortada. NO trate de removerla tirándola sobre simple raspadura (escoriación) hasta una herida cortante de la piel. Una simple escoriación en la piel no produce sangrado, mientras que las heridas abiertas importantes pueden significar una amenaza para la vida por el sangrado asociado a la herida. Las heridas abiertas pueden clasificarse en: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 117 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 RASGUÑOS Y ESCORIACIONES Son conocidas como ―arañazos, raspaduras, etc. Estas son consideradas heridas abiertas menores. Aunque los rasguños y excoriaciones pueden ser dolorosos, la lesión al tejido no es usualmente seria mientras la piel no sea totalmente penetrada y la fuerza causante no aplaste o rompa las estructuras internas. El sangrado puede no ser obvio o sólo haber un ligero sangrado capilar. La contaminación de la herida tiende a ser el problema más serio en estos casos. HERIDAS - En los casos de las heridas cortantes, la piel es totalmente penetrada, lesionando también el tejido debajo de ella. Las heridas pueden clasificarse en regulares e irregulares. Las heridas regulares o incisiones son producidas por objetos muy filosos, tales como navajillas, cuchillos y vidrios rotos. El borde es regular, como una línea recta; sin áreas desgarradas. Una herida profunda puede causar daño severo a los tejidos y ocasionar una peligrosa hemorragia. En las heridas irregulares o laceraciones el tejido alrededor del borde de la herida estará irregular, áspero y/o desgarrado. Usualmente estas heridas ocurren cuando la piel es cortada por un objeto que tiene poco o ningún filo (objetos romos). HERIDAS PUNZANTES - Son producidas por objetos tales como cuchillos, clavos, picahielos. Los objetos punzantes separan la piel y continúan en línea recta dañando todos los tejidos en su camino. Una herida producida por un objeto punzante, puede ser una herida penetrante si va de la superficie a lo profundo. HERIDAS PERFORANTES. Este tipo de herida es ocasionada caso siempre por balas, tienen una entrada y una salida, pues el objeto pasa a través del cuerpo. AVULSIONES - Estas heridas frecuentemente involucran el desgarre o el desprendimiento de una parte de la piel; el desgarro de una oreja, el desprendimiento de un ojo o la pérdida de dientes son ejemplos claros. Simplemente el cortar la ropa alrededor de la herida es el mejor método. Evite agravar las heridas del paciente. 118 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. Limpie la superficie de la herida – remueva cualquier materia extraña de la superficie de la herida. NO trate de limpiar la herida o quitar partículas o restos que no estén superficiales. 3. Controle la hemorragia - empiece con presión directa y elevación. Si la hemorragia continúa trate de controlarla con puntos de presión. 4. Prevenga la contaminación adicional – use un apósito estéril, 5. Mantenga al paciente en reposo – todo paciente en movimiento puede incrementar la circulación. Mantenga a la víctima acostada cubierta con una manta para dar protección. 6. Tranquilice al paciente - esto reducirá el movimiento del paciente y ayudará a reducir la presión sanguínea. 7. Trate el shock - esto se aplica a todos excepto que sea una herida muy simple. No eleve la extremidad si existe la posibilidad de una fractura. RECUERDE: No remueva el apósito una vez puesto. NOTA: Si ha controlado el sangrado serio de una extremidad, o la herida en el miembro es muy extensa, inmovilice el miembro con una férula y después vende la herida. Si tiene a mano una férula inflable como parte de su equipo, use esta férula para ayudar a controlar el sangrado. Heridas Punzantes Cuando trate heridas punzantes suponga que hay una lesión interna y externa, además de hemorragia interna. Busque siempre el orificio de salida teniendo en cuenta que éste puede ser más severo que el de entrada. Cuide estos orificios como si se tratara de una herida abierta en tejido blando. Si la herida contiene un objeto incrustado (como un trozo de vidrio, cuchillo, metal, madera o plástico) usted deberá hacer lo siguiente: 1. No remueva el objeto incrustado. 2. Descubra la herida sin remover el objeto. 3. Controle la hemorragia por medio de presión directa de sus manos. Precaución: Tenga especial cuidado de no cortarse la mano con éste objeto. Separe los dedos alrededor de él y aplique presión sobre la base de la herida. No aplique presión sobre el objeto o sobre los tejidos que estén contra el borde filoso del objeto. 4. Trate de estabilizar el objeto usando un apósito abultado. Varias capas de apósito, ropa o pañuelos deben ponerse alrededor del objeto para estabilizarlo. Al vendar o fijar estos apósitos en su lugar se obtiene una mayor estabilidad. 119 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. Mantenga al paciente en reposo y tranquilícelo. 6. Trate el shock. No eleve la extremidad si tiene el objeto incrustado en ella, el abdomen o la pelvis. NOTA: Los procedimientos mencionados anteriormente no se aplican a objetos incrustados en el ojo o la mejilla. Ponga cinta adhesiva o pega en la piel alrededor del sitio del objeto incrustado. La sangre y el sudor en la piel, al igual que cuando se ha limpiado la piel, puede causar que la cinta se despegue. Se pueden usar vendas triangulares para fijar los apósitos. Una vez dobladas las vendas deberán tener al menos 10 cms. de ancho. Si el objeto está incrustado en el pecho o el abdomen, se puede usar una férula larga o cualquier varilla para empujar la corbata por debajo del arco natural de la espalda de manera que la corbata pueda atarse alrededor del tronco del paciente. Avulsiones Si hay piel que fue desgarrada sin desprenderse totalmente usted deberá: 1. Limpiar la superficie de la herida. 2. Cuidadosamente devuelva la piel a su posición normal. 3. Controle la hemorragia y trate la herida como si fuera una herida abierta, usando apósitos gruesos y un vendaje compresivo. Si la piel u otra parte del cuerpo están desprendidas, usted deberá: 1. Tratar la herida con apósitos gruesos y un vendaje compresivo. 2. Recoja y preserve la parte desprendida. Esto se hace mejor poniendo la parte avulsa dentro de una bolsa plástica o envolviéndola en plástico o gasa estéril. Si fuera posible mantenga fresca (no la enfríe, evite congelarla). No coloque la parte avulsa directamente en agua o en contacto con el hielo. Amputaciones En la mayoría de los casos, la hemorragia puede ser controlada con una venda sujetada firmemente sobre el muñón. La técnica de puntos de presión debe utilizarse junto con presión directa si la hemorragia continúa. Si esto falla aplique entonces un torniquete. Si es posible envuelva la parte amputada en plástico. Órganos Protruidos Una lesión o herida abierta profunda en el abdomen puede hacer salir a los órganos a través de la herida. En estos casos: - NO trate de acomodar el órgano(s). - Ponga una lámina de plástico cubriendo el órgano expuesto. Si le es posible, aplique un apósito grueso sobre la lámina. - Trate el shock. No dé nada por la boca. 120 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VENDAJES Y APOSITOS Mucha personas cuando está aprendiendo los procedimientos de emergencia, se preocupa de todos los métodos ―especiales‖ para ―vendar‖ heridas. Para comenzar deberá aprender las siguientes definiciones: - Apósito - Cualquier material usado para cubrir una herida que ayuda a controlar hemorragias y a prevenir contaminaciones adicionales. Venda: Cualquier material usado para conservar un apósito en su lugar. Tipos de Apósitos Siempre que sea posible los apósitos debe estar esterilizados, esto significa que han sido procesados de manera que todos los gérmenes y esporas que pueden crecer y volverse activos, han sido eliminados. Los apósitos también deben ser asépticos, o sea que toda la suciedad y residuos extraños han sido removidos. Los apósitos encontrados comercialmente son asépticos y usualmente, estériles. Típicamente el más común es el cuadro de 10 centímetros de lado; los apósitos se piden de acuerdo a su tamaño como 5 por 5, 10 por 10, etc. Oclusivo . Este se usa cuando es necesario cerrar un trauma abierto que penetra una cavidad del cuerpo. El apósito oclusivo está disponible comercialmente. Si no tiene a mano este tipo de vendaje, puede usar una envoltura plástica o una lamina de papel aluminio para ayudara a sellar la herida penetrante en el pecho o en el abdomen. 121 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el hospital tienen procedimientos especiales para limpiar una herida y antibióticos para cuidar la herida de una infección y contaminación. En el campo usted deberá concentrarse a detener la hemorragia y reducir el riesgo de contaminación. Cuando usted improvise la venda, no estará estéril pero hará lo que sea necesario para proveer al paciente el cuidado necesario. Materiales para Vendar Las vendas son más efectivas si se conservan en su lugar. Usualmente es hecho por enrollamiento. El vendaje auto adhesivo tiene un apoyo pegajoso que se sostiene en la piel del paciente. De no tener a mano este tipo de venda usted debe o puede enrollar una venda larga, Reglas para Cubrir y Vendar Las siguientes reglas se aplican al cubrir las heridas: 1. Controle el sangrado – utilice para control de hemorragia vendas de gasa aplicando material de vendaje y presión como sea necesario para detener el sangrado. 2. Use material estéril o limpio - Evite tocar la venda en el área que hará contacto con la herida. Lo mismo que el apósito. 3. Cubra totalmente la herida - El apósito deberá cubrir la superficie de la herida completamente y si es posible el área que la rodea. 4. No remueva los apósitos - Una vez que el apósito se aplica a la herida éste deberá mantenerse en su lugar. Agregue nuevos apósitos arriba de los apósitos empapados en sangre. Cuando se remueve un apósito de la herida, puede reiniciarse el sangrado o existir un incremento del mismo. Por ello, se debe mantener el apósito una vez que ha sido colocado. Su remoción debe hacerse en el hospital. Existe una excepción a esta regla en algunos casos donde alguien ha colocado un apósito y usted no sabe realmente qué tipo de herida es. Si un apósito abultado está empapado, puede tener necesidad de removerlo para poder restablecer la presión directa o aplicar un nuevo apósito abultado. Usted puede prevenir el incremento del sangrado o el daño al tejido si aplica unos apósitos simples antes de aplicar el apósito abultado. Esto mejorará las posibilidades de remover el apósito abultado sin perturbar en forma directa la herida. Las siguientes reglas se aplican al poner un vendaje: 1. No lo ponga muy apretado - Ponga el vendaje firme, pero no restrinja el flujo de sangre al área afectada. 2. No lo ponga muy flojo - El apósito no deberá moverse de la superficie de la herida. 3. No deje cabos sueltos - Tenga presente que el paciente deberá de ser movido; trozos sueltos de venda pueden engancharse en objetos al mover al paciente. 4. No cubra los dedos - Las vendas no deben cubrir los extremos de los dedos del paciente. Estas áreas deben estar expuestas para que usted pueda observar si hay cambios de color que indiquen una anomalía en la circulación o si es que la venda está muy apretada. Piel azulada, pálida, quejas de dolor, adormecimiento o sensaciones de picazón; indican que el vendaje está muy apretado. 5. Vende de abajo de la extremidad hacia arriba (Distal a proximal) - el vendaje debe enrollarse alrededor del miembro iniciando de la parte más lejana y trabajando hacia arriba. Haciendo tal acción se reducirá las posibilidades de restringir la circulación y de envolver muy apretado. Recuerde de controlar siempre la perfusión antes y después de aplicar un vendaje. Se deben considerar dos reglas adicionales en el vendaje cuando hay una herida en una extremidad: 1. Evite aplicar un vendaje a un área pequeña. Esto puede producir suficiente presión como para restringir la circulación. En vez de ello, envuelva un área más grande, asegurándose de mantener una presión uniforme conforme aplica el vendaje. 2. No doble una articulación si va a vendarla. Algunas veces es necesario aplicar un vendaje en una articulación. Una vez que el vendaje se ha aplicado, el movimiento de dicha articulación puede restringir la circulación, afloje el vendaje. HERIDAS ESPECÍFICAS En esta sección, nos concentraremos en las heridas específicas a los tejidos blandos y a los órganos internos del abdomen y la pelvis. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 122 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Cuero Cabelludo y la Cara Las heridas en el cuero cabelludo y la cara pueden ser difíciles de tratar por el gran número de vasos capilares encontrados en ambas regiones. Muchos de estos vasos están cerca de la superficie de la piel; produciendo hemorragias profusas aun en heridas menores. Problemas adicionales surgen cuando los huesos de la cabeza también están afectados o el conducto respiratorio pueda estar obstruido a la vez que muchas heridas de la cabeza también involucran lesión de cuello. Los procedimientos para el cuidado de las heridas al tejido blando cubiertas en este capítulo se aplican al cuidado que usted deberá proveer para las heridas del cuero cabelludo y la cara. Por otra parte, hay tres excepciones: Excepción 1: NO trate de limpiar la superficie de una herida en el cuero cabelludo. Esto puede producir una hemorragia adicional y puede causar gran dolor si existieran fracturas. Excepción 2: NO aplique presión con los dedos a una herida si existe la posibilidad de una fractura en el cráneo. Excepción 3: remueva objetos introducidos en la mejilla si ha penetrado la pared de la mejilla y puede producir una obstrucción de la vía aérea. Cuidado de las heridas en el cuero cabelludo. 1. No limpie la herida. 2. Controle el sangrado con un apósito, conservándola en su lugar con una presión controlada. Evite cualquier presión con los dedos si hay signos de una fractura craneal. 3. Las vendas autoadhesivas no son recomendables. Una venda o gasa enrollada alrededor de la cabeza del paciente debe usarse para sostener el apósito en su lugar una vez controlada la hemorragia. Si hay algún indicio de lesión al cuello o columna. NO trate de envolver la cabeza del paciente. 4. Si no hay signos de fractura craneal o de heridas a la espina, cuello o pecho, usted deberá acomodar al paciente de tal modo que su cabeza y hombros queden elevados. Un paso optativo para sostener el apósito en su lugar sobre la herida, es usar una venda triangular hecha de gasa u otro material. Los pasos para este procedimiento se los enseñará su instructor. Cuidado de las Heridas Faciales El primer interés al tratar heridas faciales es el asegurar que el conducto respiratorio del paciente esté abierto y la respiración sea adecuada. Aún cuando la hemorragia parezca ser el único problema, examine que la vía respiratoria del paciente permanece abierta. Cuando cuide a paciente que tienen heridas faciales, usted deberá: 1. Corregir los problemas respiratorios, teniendo en cuenta notar heridas en el cuello y la espina. 2. Controlar la hemorragia con presión directa teniendo cuidado, pues las fracturas faciales no son siempre obvias. 3. Aplicar un apósito y una venda. Si usted encuentra un objeto incrustado en la mejilla que la ha traspasado y está adherida a la boca, puede existir la necesidad de remover el objeto de la mejilla. Esto debe hacerse si el objeto está flojo y puede caer dentro de la vía aérea. Para remover un objeto incrustado de la mejilla, usted deberá: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 123 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Examinar el interior de la boca, observar si el objeto traspasó la pared de la mejilla. 2. Si encuentra penetración, jale el objeto hacia afuera en la dirección en que entró a la mejilla. Si el objeto no penetro la mejilla o si no puede removerlo, estabilícelo con apósitos aplicados en la superficie de la mejilla. 3. En todos los casos, excepto para las heridas de cuello y espina vuelva la cabeza del paciente de tal manera que la sangre salga de la boca. Si hay lesión del cuello o la espina, NO vuelva la cabeza del paciente. Use apósitos y póngalos contra la herida interna, para controlar el flujo de sangre. 4. Si usted remueve el objeto, llene la parte interna de la boca con apósitos. Aplique estos entre la herida y los dientes. Vea muy de cerca para asegurarse de que la venda no obstruye la vía respiratoria 5. Ponga apósitos y vende fuera de la herida. Heridas al Ojo Hay dos reglas que se aplican en el cuidado de heridas al tejido blando, cuando se trata una lesión en el ojo. Usted no deberá remover ningún objeto introducido y tampoco tratará de poner el ojo de nuevo en su cuenca. Cuando trate una cortada en el globo del ojo, hay una gran excepción en los procedimientos mencionados para el cuidado de heridas a los tejidos blandos: Excepción: No aplique presión en una cortadura del globo del ojo. Hay unos fluidos gelatinosos dentro del globo que no pueden ser reemplazados. Un apósito flojo ayudará a la formación de coágulos que controlarán la hemorragia. Los problemas ocasionados por objetos extraños en los ojos son comunes. Estos pueden ir desde irritaciones menores debido al polvo, hasta heridas permanentes causando la salida del Ojo por objetos filosos. Si las lágrimas del paciente no eliminan el objeto, realice un lavado con solución salina. No aplique dicho lavado si hay un objeto incrustado o cortadas en el ojo. Aplique el líquido en la esquina del ojo cerca de la nariz del paciente. Usted deberá ayudar al paciente a mantener sus párpados abiertos, a la vez que vierte el agua en los ojos del paciente, dirija la mirada de éste hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo. Antes de completar el lavado, deje que el paciente parpadee varias veces. Cuando sea posible continúe con el lavado por 20 minutos puede utilizar una cánula nasal. - NO remueva ningún objeto que esté incrustado en el ojo (incluyendo aquello que pueda tener semejanza a trozos de vidrio incrustados en el globo del ojo). - NO explore la cuenca del ojo. - Reduzca los movimientos del ojo del paciente. Si hay objetos filosos no haga que el paciente mueva el ojo durante el lavado. Después del lavado mantenga los ojos del paciente cerrados. Cubra ambos ojos. NOTA: Después de lavar el agente foráneo del ojo, el paciente debe ser examinado por oftalmólogo. Cuando usted cuide de pacientes con heridas en el ojo, usted deberá cubrir ambos ojos. En la mayoría de los casos, cuando un ojo se mueve, el otro también lo hará. Si usted cubre solamente el ojo lesionado, el otro que Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 124 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 está bueno continuará con sus movimientos normales; cada vez que el ojo bueno se mueva el ojo herido lo hará también. Cubriendo ambos ojos se reduce el movimiento. Obviamente, un paciente que tiene los ojos cubiertos no será capaz de ver. Tal situación causará temor e inseguridad; dígale al paciente porqué le cubre el ojo bueno. Manténgase cerca del paciente o dígale a alguien que esté cerca de él. Si algún familiar o amigo de este paciente se encuentra lesionado también, asegúrele a éste que se le está atendiendo adecuadamente. Recuerde siempre cerrar los párpados del paciente inconsciente. Aunque las personas inconscientes no parpadean, el sudor puede dañar el ojo. Si nota que el paciente está usando lentes de contacto, asegúrese de informarlo cuando entregue al paciente. Las quemaduras al ojo deberán ser consideradas como serias, requiriendo cuidado especial en el hospital. La acción tomada por el TUM puede a veces ser la diferencia de si la vista del paciente pueda salvarse. Como TUM usted puede tener que tratar quemaduras de los ojos causadas por calor, luz o químicos. - Quemaduras térmicas - Estas usualmente sólo queman los párpados. NO trate de inspeccionar si hay signos de quemaduras en los párpados. Con los ojos del paciente cerrados, cúbralos con apósitos húmedos y flojos. Si no tiene cómo humedecerlos, aplique apósitos secos. No aplique ningún ungüento para quemaduras en los párpados. - Quemaduras por la luz - Ceguera de nieve o ceguera de soldador son ejemplos de este tipo de quemaduras. Cierre los ojos al paciente y aplique parches oscuros en ambos ojos. Si no cuenta con apósitos oscuros, use entonces apósitos con una capa de material opaco como plástico oscuro o - Quemaduras químicas - Muchos químicos causan un daño rápido y severo en los ojos. Lave los ojos con agua. No retarde el lavado por querer aplicar agua esterilizada. Use cualquier tipo de agua limpia. Si es posible lave durante cinco minutos. Si se entera de que el líquido es un alcalino, lave los ojos durante quince minutos. Después de lavar los ojos cierre los párpados y aplique un apósito flojo y húmedo. Si encuentra un objeto en el globo del ojo, el cual está incrustado, usted deberá: 1. Usar varias capas de apósitos para formar una sola gruesa. Haga un hueco del mismo tamaño de la abertura del ojo en el centro de los apósitos. Si no tiene instrumento para cortar use dos rollos de gasa. Coloque el o los apósitos sobre el ojo del paciente, dejando al objeto pasar por el agujero. Si está usando unos apósitos arrollados, póngalos alrededor del objeto. 2. Ponga un vaso de cartón desechable (no use styrofoam) o un cono de papel sobre el objeto. Esto servirá de pantalla protectora. Descánselo sobre los apósitos, pero no deje que toque el objeto. 3. Mantenga los apósitos en su lugar y el cono usando cinta autoadhesiva, gasa en rollo u otro material. 4. Use apósitos para cubrir el ojo bueno y fíjelo con un vendaje. Así reducirá los movimientos del ojo. 5. Trate el shock. 6. Dele apoyo emocional al paciente. Si el ojo está fuera de su cuenca, proceda de la misma manera que con el tratamiento para objetos incrustados en el ojo. Heridas en el Pabellón del Oído - Cortaduras - Apliqué apósitos y fíjelos con un vendaje. - Desgarros - Aplique apósitos gruesos, comenzando con varias capas alrededor de la parte separada. - Avulsiones - Use apósitos gruesos, fijándolos con un vendaje. Proteja la parte avulsa en un plástico. Manténgala seca y fresca. Si no hay plástico disponible, envuélvala en una venda. Asegúrese de etiquetar la bolsa, envoltura o vendaje. Heridas Internas del Oído Cualquier sangrado por el oído debe considerarse como un signo de lesión seria de la cabeza. Los líquidos sanguinolentos o claros que drenan por el oído pueden indicar la presencia de líquido cefalorraquídeo asociado con una lesión severa a la cabeza. En tales casos, asuma que hay una lesión seria a la cabeza y suministre el cuidado necesario. - Hemorragias por los oídos - No tapone el canal externo del oído. Si lo hace puede aumentar la herida interna. Aplique apósitos y fíjelos con un vendaje. - Objetos extraños en el oído - NO trate de removerlos. Aplique apósitos externos. Si es necesario dé apoyo emocional al paciente. - Líquidos sanguinolentos o claros saliendo por el oído - NO tapone el canal del oído externo. Aplique un apósito limpio si el apósito estéril no es posible. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 125 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Oído obstruido - Daño del tímpano, fluidos en el oído medio y objetos en éste; pueden causar al paciente una obstrucción del oído. NO examine los oídos. La mayoría de estos problemas desaparecen sin tratamiento o después del cuidado en el hospital. Como TUM usted deberá, en estos casos, tratar de prevenir que el paciente se golpee ese lado, tratando de despejar los oídos. Este golpe puede causar daño interno severo al oído. Heridas de la Nariz o Sangrados Por ahora asumiremos que no hay fractura craneal o de columna. Cuando se trata de cualquier herida nasal usted tendrá dos deberes: 1. Mantener una vía aérea permeable. 2. Detener la hemorragia. Usted está llamado a atender: Hemorragia nasal - Mantenga el conducto respiratorio permeable. Tenga al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia adelante. Esta posición ayudará a prevenir una obstrucción causada por la sangre y mucosidades. Luego, diga al paciente que apriete sus fosas nasales. La hemorragia usualmente se detiene al apretar las fosas nasales. Si el paciente no puede apretarlas, usted deberá hacerlo. Sin embargo si otro paciente necesita su ayuda, no retrase el cuidado de estos por sostener la nariz de ese paciente. Diga a uno de los presentes que lo haga por usted y que informe de cualquier problema mientras usted cuida a otros pacientes. NO vende las fosas nasales del paciente. - Hemorragia nasal (paciente inconsciente) – Si el paciente está herido de tal manera que le sea imposible mantenerse sentado, acuéstelo con la cabeza ligeramente extendida o vuelta hacia un lado. Procure controlar la hemorragia apretando las fosas nasales. RECUERDE: Un TUM debe aplicar sus conocimientos para tomar decisiones. Debe juzgar la severidad de la hemorragia en caso de hemorragias nasales. Muchas son menores, requiriendo una pequeña atención. Por otra parte, las hemorragias nasales pueden ser muy serias, con sangrado profuso, usted deberá tratarlas de acuerdo al caso. - Líquidos que salen por la nariz - NO vende la nariz. Estos líquidos indicar fractura craneal o hipertensión o pacientes hemofílicos. - Objetos extraños en la nariz - NO remueva el objeto o examine la nariz, presione para que el objetos no sea inspirado y avance. - Avulsiones - Aplique un vendaje en el sitio. Proteja las partes avulsas en una venda estéril y húmeda. Manténgala en frío. Heridas en Boca Como todas las heridas que ocurren en el camino de la respiración, su primer paso será el asegurar una vía respiratoria permeable. Si no hay lesión de cráneo, cuello o columna, ponga al paciente sentado con la cabeza ligeramente hacia atrás. Si el paciente no puede mantenerse sentado, vuelva la cabeza hacia un lado para proveer el drenaje de la sangre u otros líquidos. - Labios cortados - Use apósitos doblados o enrollados. Ponga el apósito entre el labio y la encía. Tenga cuidado de ver que el paciente no se trague el apósito o obstruya la vía aérea. - Labio avulso - Aplique un vendaje compresivo a la base de la herida y conserve la parte avulsa en una Venda esterilizada y húmeda. Manténgala en frío. - Cortadura en la cara interna de la mejilla – NO empaque la boca. Cualquier apósito puesto entre la cara interna de la mejilla y la encía del paciente, deberá de sostenerse con la mano. Es necesario prevenir que el paciente se trague el apósito. Si es posible, coloque la cabeza del paciente de manera que la sangre se drene. Heridas al Cuello Las heridas causadas por objetos filosos o sin filo pueden ocurrirle al cuello. Como TUM usted deberá buscar los siguientes signos que le indiquen lesión en el cuello: - Dificultad para hablar o pérdida de la voz. - Obstrucción de la vía respiratoria cuando la boca y la nariz están despejadas y no hay un objeto que pueda ser expulsado por esta vía. Esto es usualmente ocasionado por apósitos tragados. - Inflamación o contusiones obvias en el cuello. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 126 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Depresiones en el cuello. - Punzadas o cortaduras obvias. Para todos los sangrados profusos de los vasos del cuello, asegúrese de que alguien alerte al Centro de Urgencias, informándole sobre el problema y la necesidad de un rápido transporte. El corte o ruptura de las arterias grandes del cuello requieren el siguiente procedimiento: 1. Aplique inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Trate de controlar el sangrado con un vendaje compresivo, teniendo cuidado de no cerrar la vía respiratoria y de no aplicar presión a ambos lados del cuello. 3. Una vez controlado el sangrado, coloque al paciente sobre su lado izquierdo, de manera que todo el cuerpo quede inclinado. La inclinación no debe ser más de 15 grados. Esto ayudará a atrapar las burbujas de aire que pudo haber Ingresado al torrente sanguíneo. 4. Trate el shock. No intente recolocar al paciente si existen indicaciones de lesión a la columna, si fue muy difícil controlar el sangrado o si tiene problemas de llevar a cabo los procedimientos de vendaje. Las hemorragias de las venas del cuello, usualmente no pueden ser controladas por presión. En tales emergencias usted deberá: 1. Aplicar inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplicar un apósito oclusivo con un plástico. 3. Usar cinta adhesiva para sellar todos los lados. Cuando termine el vendaje deberá estar herméticamente cerrado. 4. Colocar al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado como se describió antes. Existen muchas posibilidades de que ingrese el aire al torrente sanguíneo cuando se rompe una vena grande. 5. Trate el shock. Si no tiene los materiales para aplicar este tipo de vendaje, use cualquier venda limpia e intente controlar la hemorragia con presión directa. Un nuevo método usa los mismos procedimientos para los sangrados tanto arteriales como venosos. Si el paciente está sangrando por el cuello, usted deberá: 1. Aplicar inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplique un apósito oclusivo con un plástico sobre la herida y continúe aplicando presión usando la palma de su mano. No use una sola capa de plástico; si es muy delgada ésta puede ser succionada. Idealmente el apósito oclusivo debe sobresalir 2.5 cm. de los bordes de la herida. 3. Coloque varios apósitos de gasa sobre el apósito oclusivo y continúe aplicando presión. 4. Mientras mantiene la presión, asegure los apósitos con sus dedos mientras enrolla en forma de figura de ocho un vendaje auto adherente. Esto elimina el problema de tratar de fijar una cinta adhesiva en el vendaje con sangre. 5. Coloque al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado, en posición boca abajo. 6. Trate el shock. Si sus intentos por controlar el sangrado fallan, su último recurso es colocar sus dedos enguantados en la herida con la intención de comprimir los extremos de los vasos Esto es un procedimiento muy difícil que tiene pocas probabilidades de éxito. Heridas Abdominales Antes de continuar con esta sección, Usted deberá recordar las posiciones para aprender la localización de los órganos sólidos del abdomen y la pelvis, así como los órganos huecos de estas dos regiones. La hemorragia interna puede ser severa cuando hay ruptura de un órgano interno. Los órganos huecos pueden romperse y drenar su contenido en la cavidad abdominal y pélvica, produciendo reacciones muy serias y dolorosas. Como TUM usted deberá buscar los siguientes signos que indican lesión a los Órganos abdominopélvicos: - Cualquier herida o punción profunda en el abdomen o pelvis. - Indicaciones de golpes en abdomen o pelvis. - Dolor o calambres en la región abdominopélvica. - Si el paciente protege su abdomen - Si el paciente trata de acostarse con sus piernas recogidas. - Respiración superficial y pulso rápido. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 127 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Abdomen rígido Cuide todas las posibles heridas abdominales y pélvicas: 1. Cubra todas las heridas abiertas. 2. Acueste al paciente de espalda con las piernas flexionadas, si no hay signos de lesión en la pelvis o extremidades inferiores. 3. Trate el shock. Vigile constantemente los signos vitales. 4. Esté alerta por si vomita. 5. Asegúrese de no tocar ningún órgano interno. Cúbralo con un apósito oclusivo tal como plástico (no use papel aluminio). Mantenga el órgano bajo calor moderado poniendo gasas o toallas sobre el apósito oclusivo. 6. Asegúrese de NO mover ningún objeto incrustado. Estabilice el objeto con apósitos gruesos. Heridas a los Genitales: Por su posición, los órganos externos reproductivos, no son una base frecuente de lesión. La pelvis y los muslos usualmente previenen las heridas a estos órganos conocidos como genitales externos. Cuando ocurre una lesión se pueden apreciar dos tipos de heridas a los tejidos blandos: - Lesión por Trauma Contuso - Esta clase de lesión es muy dolorosa pero el TUM puede aplicar una bolsa con hielo, si se tiene, ayudará a reducir el dolor. - Cortaduras - La hemorragia deberá controlarse por presión directa. Una toalla sanitaria o un apósito estéril deberán usarse. Si ninguna de estas está disponible; utilice un apósito grueso y limpio. Cuando sea posible use un apósito estéril y húmedo. Una vez que controle la hemorragia, el apósito puede mantenerse en su lugar con una venda triangular. Otro procedimiento de cuidado que se aplica a las heridas del tejido blando se aplica también al tratar las heridas de los genitales, estas son: - NO remueva objetos incrustados. - Guarde la parte avulsa, envolviéndola en vendas estériles y húmedas o con cualquier venda limpia. Los TUM son parte de un equipo profesional al cuidado de la salud. Como tal usted deberá desempeñar su papel de manera que sea menos embarazosa para el paciente. Dígale lo que va hacer. Explíquele porqué debe examinarle los genitales y tratarlos. Protéjalo de las miradas de los espectadores. Condúzcase y aplique los cuidados como si estuviera tratando cualquier otra herida en otra zona del cuerpo. Esto es esencial si usted está aplicando el cuidado total al paciente 128 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA EN HUESOS Hay un problema cuando los individuos empiezan a estudiar las lesiones de los huesos y de las articulaciones del cuerpo. Con un poco de estudio, los estudiantes rápidamente se aprenden los nombres y la localización de los huesos, cómo detectar y clasificar las lesiones, y cómo brindar atención a estas lesiones. Sin embargo, mientras ellos aprenden esta nueva información, a menudo se olvidan lo que se ha enseñado acerca de los tejidos blandos. Desafortunadamente esto nos lleva a que algunos TUM al preocuparse por detectar y cuidar las fracturas pasan por alto otras lesiones. Dado que el énfasis principal de este capítulo son las extremidades, debemos reconsiderar otras estructuras antes de que pierdan importancia. Usted debe recordar que las extremidades son estructuras muy complicadas compuestas por huesos, vasos sanguíneos, nervios y una vasta cantidad de músculos y otros tipos de tejido blando. Usted necesita recordar todas estas estructuras, pero se DEBE recordar lo complicado que es el cuerpo humano en términos de tejido blando anatómico. Recuerde que en caso de que exista una fractura, el daño al tejido blando puede ser el mayor problema en la rehabilitación del paciente. EL SISTEMA ESQUELETICO Funciones del Sistema Esquelético El sistema esquelético está constituido por todos los huesos y articulaciones de nuestro cuerpo. Al principio éste puede parecer un sistema simple, pero recuerde, los huesos están vivos. Si piensa que los huesos son depósitos minerales que requieren menos cuidados que los tejidos blandos tal vez les dé un cuidado inapropiado. El sistema esquelético tiene cuatro funciones principales. Los huesos actúan como soporte dándole forma al cuerpo y proveyendo una estructura rígida en donde se anclan los músculos y otras estructuras como los ligamentos. Muchos huesos dan protección a los órganos vitales. El cráneo protege al cerebro y la columna vertebral protege a la médula espinal. Las costillas protegen al corazón, pulmones, hígado, estómago, y al bazo. La vejiga urinaria y los órganos reproductores internos están protegidos por los huesos de la pelvis. Además, algunos huesos tienen células que participan en la producción de células sanguíneas. Principales Partes del Sistema Esquelético Hay dos grandes divisiones en el sistema esquelético: - Axial: Son todos los huesos que forman el eje perpendicular del cuerpo e incluyen el cráneo, columna vertebral, esternón y las costillas. - Apendicular: Son todos los huesos que forman las extremidades superiores e inferiores e incluyen las clavículas, omóplatos, huesos de los brazos, antebrazos, de las muñecas, de las manos, de la pelvis, muslos, piernas, tobillos y pies. En este Capítulo, consideraremos las estructuras que forman el esqueleto apendicular. Las Extremidades Superiores Los TUM necesitan aprenderse el nombre médico de los huesos del cuerpo. Durante su entrenamiento se usarán los nombres repetitivamente, esperando que usted emplee más tiempo en aprender cómo reconocer las lesiones y darles el cuidado apropiado. Las Extremidades Inferiores La cintura pélvica sostiene el tronco y brinda una superficie a las extremidades inferiores. La cadera se refiere la parte superior del hueso del muslo. El término ―brazo‖ cuando se usa por sí solo significa solamente la parte superior del miembro superior. El término ―pierna‖ se usa para referirse a la parte baja del miembro inferior. A nivel de entrenamiento y cuidado TUM tal distinción es necesaria. Muchas personas usan el término ―brazo‖ para referirse tanto al brazo como al antebrazo, de la misma manera que el término ―pierna‖ para indicar el muslo y la pierna del miembro inferior. LESIONES A LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES Tipos de Lesiones Siempre que un hueso se astille, fisura, fragmente o se quiebre del todo se dice que ha ocurrido una fractura. Hay dos tipos básicos de fractura, la fractura cerrada (o simple) que ocurre cuando se fractura el hueso pero el daño al tejido blando es leve; en otros, este daño puede ser muy grave, aunque por fuera se vean pocos signos de lesión. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 129 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Una fractura abierta (o compuesta) ocurre cuando la rotura del hueso se abre paso a través de la piel, lesionándose el tejido blando desde el sitio de la fractura hasta la piel. Comúnmente son los pedazos de hueso los que desgarran la piel. Una fractura angulada es aquella que causa que el hueso o articulación adopte una forma no natural. El hueso recto del brazo puede doblarse en algún lugar entre el hombro y el codo. Debido a una fractura, la articulación de la rodilla se puede curvar hacia adelante. Las fracturas anguladas varían de leves a severas y pueden ocurrir tanto en una fractura cerrada como en una abierta. Las fracturas pueden ser causadas por una gran variedad de situaciones. En la mayoría de los casos, las vistas por el TUM serán causadas por violencia directa, ocurriendo que el hueso se fracture en el punto de contacto con el objeto. La violencia indirecta también fractura los huesos. Esto pasa cuando la fuerza es transportada del punto de impacto hasta el hueso. Por ejemplo, alguien se puede caer sobre su mano y fracturrce el brazo. Las fuerzas que causan torsión, como las lesiones que se ven en ciertos deportes, pueden causar la fractura de un hueso. El envejecimiento y las enfermedades también pueden causar la fractura de los huesos. Con la edad los huesos se vuelven débiles y quebradizos, haciéndolos fáciles de fracturar. Los huesos de individuos con ciertas enfermedades, tales como cáncer en el hueso, pueden fracturarse aun cuando medien fuerzas medias. Dado que las fracturas pueden ser difíciles de detectar, siempre se deben tomar algunas consideraciones en aquellos accidentes que se saben causan fracturas. La mayoría de las lesiones al hueso son fracturas, muchas de las lesiones serias de la articulación son luxaciones o dislocaciones y suceden cuando un extremo de un hueso que forma una articulación se sale evidentemente de su lugar; en estos casos el tejido blando puede dañarse seriamente. Los ligamentos conectan un hueso con otro hueso. Cuando los ligamentos se estiran o roturan se están rotos parcialmente, ocurre un esguince. Como TUM tienen que considerar todas las lesiones como fracturas, hasta que se compruebe lo contrario. Las luxaciones y esguinces son difíciles de diferenciar de las fracturas. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 130 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Signos y Síntomas de las Lesiones a los Huesos y las Articulaciones Los signos y síntomas de una fractura pueden incluir: - Deformidad - una parte del miembro es o se nota diferente en tamaño o forma en relación con la parte opuesta del cuerpo. Usted siempre tiene que comparar los brazos y las piernas. Si un hueso aparenta tener un ángulo inusual considere esta deformidad como signo de fractura. Examine cuidadosamente a lo largo del miembro en busca de deformidades, inflamación, fragmentos o extremos de huesos fracturados. - Inflamación y decoloración - ésta se inicia poco después de ocurrida la lesión. La decoloración usualmente es un enrojecimiento de la piel. Los típicos moretones negros y azules no ocurren sino hasta varias horas después de haberse fracturado el hueso. - Sensibilidad y dolor - a menudo severo y constante. Los tejidos por encima de la fractura estarán muy sensibles. Usted debe palpar muy suavemente toda la línea del hueso para determinar si existe fractura y su localización. - Pérdida del uso - el paciente será incapaz de mover el miembro o parte del mismo. Serán posibles algunos movimientos pero producirán dolor intenso. Si el paciente puede mover el brazo pero no los dedos o si puede mover la pierna pero no el pie posiblemente se deba a que la fractura haya causado daños severos a los nervios y vasos sanguíneos. - Pérdida del pulso distal (muñeca) o pedio (pie) Los extremos o fragmentos de los huesos pueden comprimir o dañar severamente una arteria. - Entumecimiento o sensación de hormigueo – esto puede indicar daño a los nervios o vasos sanguíneos causado por los extremos o fragmentos de los huesos. - Llenado capilar lento - el llenado capilar toma más de 2 segundos. - Sonido crepito - cuando el paciente mueve los extremos del hueso fracturado, estos se rozan entre sí produciendo un sonido característico. No le pida al paciente que mueva la zona para confirmarlo o para reproducir el sonido que reporta el paciente o los curiosos. - Sonido a Fractura - este sonido se lo dijo el paciente a las personas que estaban cerca. Considere esta información para asumir que ha ocurrido una fractura. - Huesos expuestos - los extremos o fragmentos del hueso fracturado pueden ser visibles cuando traspasan la piel en el caso de fracturas abiertas. Se puede ejecutar la prueba de llenado capilar que indique la frecuencia a la cual la sangre está rellenando un área en una zona determinada luego de que por presión se ha forzado a la sangre a salir del lecho capilar. Usted puede usar su dedo pulgar par a aplicar una presión sobre el lecho capilar en el miembro lesionado y luego retirar rápidamente esta presión. La misma no debe aplicarse a un dedo lesionado. El lecho capilar se volverá pálido por un momento y luego recuperará su color normal conforme la sangre rellena los capilares. Si el llenado capilar no se sucede en los siguientes dos segundos, usted debe asumir que la circulación está disminuida. la confiabilidad de esta prueba es muy pobre si el paciente ha sido expuesto al frío. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 131 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La luxación típica produce deformidad de la articulación. La inflamación de la articulación es un signo común. En la mayoría de los casos habrá un dolor constante con dolor adicional cuando se mueve. El paciente puede perder el uso de la articulación o puede sentirse inmóvil. Si el paciente sólo muestra deformidad en la articulación, ésta se parece más a una luxación que a una fractura. De todos modos, como TUM usted tiene que considerar la posibilidad de una fractura. Los esguinces pueden estar presentes si hay inflamación, decoloración, quejas de dolor al movimiento. El único signo de que exista un estiramiento del ligamento puede ser el dolor. Si ocurre la inflamación, la lesión probablemente sea una fractura, luxación o esguince. Como TUM usted tiene que tratar las inflamaciones como que si fueran fracturas. Si usted piensa que el paciente tiene un estiramiento del músculo, mantenga al paciente en reposo, sin mover ninguna parte del cuerpo y suministrarle el mismo cuidado que las fracturas. Aun pensando que el estiramiento puede parecer obvio usted no debe descartar una fractura. El diagnóstico deberá hacerlo el médico. Cuide todas las posibles lesiones arriba descritas como si fueran fracturas, siempre asuma lo peor. LESIONES EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Cuando suministre cuidado a una posible fractura, siempre use guantes de látex o de vinilo. Asegúrese de que el despachador ha sido alertado en todos los casos que involucran una posible Fractura o luxación. Cuidado total del paciente Muy a menudo, a la persona que se acerca a la escena de un accidente, le gustaría empezar con los procedimientos de cuidado en el tratamiento de fracturas. Este no es el curso normal a seguir. Recuerde hacer una evaluación Primaria, una Revisión Secundaria y una Entrevista. Usted debe detectar y corregir los problemas que amenacen la vida lo más rápido posible. La respiración, la circulación y los sangrados son de más importante consideración que las fracturas. Detectar lesiones en el cuello y la columna es de mayor importancia que detectar fracturas en las extremidades. El cuidado de heridas abiertas en pecho y abdomen tiene que realizarse antes de las fracturas. El shock y las quemaduras serias tienen que tratarse antes que las fracturas aunque éstas sean mayores. Hay un orden de cuidados en término de tratamiento de fracturas. Primero se le da prioridad a las fracturas de la columna. Luego siguen las fracturas del cráneo, pelvis, muslo, caja torácica y cualquier fractura en donde no exista un pulso distal (según se detecte durante la evaluación secundaria). Las posibles fracturas al brazo, parte inferior de la pierna y las costillas en forma individual están consideradas de último. El sangrado asociado con las fracturas pélvicas y del muslo a menudo son muy severas. Entre más pronto se realice el cuidado en estos sitios, habrán más probabilidades de prevenir el shock. La inmovilización de los huesos fracturados es lo primero que viene a la mente cuando hay una extremidad lesionada. Sin embargo tal vez tenga que controlar una hemorragia, aplicar un vendaje compresivo o vendar un trauma abierto antes de brindar el cuidado a la fractura. Las fracturas expuestas deben de localizarse para poder aplicar cualquier vendaje que sea necesario. La ropa debe cortarse y recogerse hacia atrás o retirarla del lugar (No la retire jalándola de la pierna o brazo lesionado). Esto tiene que hacerse para poder ver el sitio de la lesión. Cualquier sangrado serio debe ser controlado. Se debe hacer una evaluación de la lesión. Todos los traumas abiertos deben cubrirse y vendarse. El soporte emocional al paciente es también importante cuando se cuida a un paciente fracturado. Usted también puede necesitar recordarle al paciente que las fracturas pueden ser fácilmente corregidas en el hospital y que los huesos fracturados sanarán. Deje que el paciente conozca que las nuevas técnicas le ayudarán a llevar el yeso durante menos tiempo. Este soporte emocional ayudará a mantener al paciente tranquilo y le disminuirá la presión sanguínea, la frecuencia del pulso y de la respiración. Lesiones en la Zona del Hombro Las fracturas y luxaciones en la zona del hombro pueden detectarse con verlas y tomar en cuenta sus signos y síntomas típicos de lesiones en huesos y articulaciones. Un signo común de fractura en la escápula o la clavícula es una condición llamada hombro ―caído‖ o ―derribado‖. El hombro del paciente en el lado lesionado aparecerá inclinado hacia abajo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 132 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Usualmente el paciente sostiene el brazo hacia arriba y contra el pecho. Esto puede verse también en caso de dislocación del hombro. Las fracturas y luxaciones de la articulación del hombro a veces producen lo que se conoce con el nombre de luxación anterior. El final superior del hueso que forma la articulación del hombro puede moverse o desplazarse enfrente del hombro. Al dar cuidado a paciente con lesión de hombro, usted debe: 1. Dar cuidado a los problemas que amenacen la vida y a otras lesiones que tienen prioridad sobre las fracturas. 2. Revisar el pulso radial en el lado lesionado. Si el pulso no está presente, tendrá que realizar una leve tracción. 3. Revise la función nerviosa probando la sensibilidad y el movimiento de los dedos en el lado lesionado. 4. Aplique un cabestrillo y una venda triangular. Si hay signos de luxación, ponga una almohada entre el brazo y el hombro del paciente del lado lesionado antes de poner el cabestrillo y la venda. 5. Reevalúe el pulso en la muñeca y el llenado capilar. El Cabestrillo y la Corbata El cabestrillo es un vendaje triangular usado para soportar el hombro y el brazo. Una vez que el brazo del paciente tiene colocado el cabestrillo, se puede usar una venda triangular en forma de corbata o un rollo de venda para mantener el brazo contra el pecho. El cabestrillo y la venda triangulara pueden usarse para inmovilizar cualquier extremidad superior. Además de restringir el movimiento de la extremidad, el cabestrillo y la corbata soportan el brazo en el lado de la lesión. Cuando se usan solos pueden aplicarse a las lesiones en la zona del hombro. Si se pone un protector acolchado entre el brazo y el pecho del paciente, el cabestrillo y la venda pueden usarse para dislocaciones anteriores de la articulación del hombro. Con una pequeña modificación el cabestrillo y la venda pueden usarse para fracturas de las costillas. El cabestrillo y la venda triangular deben aplicarse después de entablillar cualquier fractura en el brazo. El cabestrillo y la venda triangular formas una inmovilización suave. Para construir y aplicar un cabestrillo usted tiene que: 1. Usar un cabestrillo comercial o venda triangular al colocar debe de quedar en forma de triángulo. El cabestrillo ideal tiene que ser entre 130 a 150 centímetros de base y entre 90 a 100 centímetros de lado. 2. Ponga el material triangular entre el lado lesionado del paciente y el pecho. Doble el brazo del paciente a través del pecho. Si el paciente no puede sostener el brazo, llame a alguien para que le ayude a sostenerlo. 3. Tome la esquina de abajo del triángulo y llévela hacia arriba por encima del brazo del paciente. Cuando haya terminado, esta misma esquina debe de tomarse por encima del hombro del paciente del lado lesionado. 4. Tire de los extremos del cabestrillo para que la mano del paciente se eleve unos 10 centímetros por encima del codo. Amarre los extremos del cabestrillo asegurándose de que el nudo no descanse sobre o contra el cuello del paciente. Esté seguro que las yemas de los dedos del paciente queden expuestas para que usted pueda observar cualquier cambio de color que pueda indicar falta de circulación. 5. Sostenga el material localizado en el codo del paciente y dóblelo hacia adelante sujetándolo con una gacilla o haciendo un pequeño nudo. Esto forma una bolsa para el codo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 133 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. La venda triangular o corbata se forma doblando una segunda triangular. Esta corbata se amarra alrededor del pecho y del brazo lesionado del paciente, sobre el final del cabestrillo. NO ponga la corbata sobre el brazo que no está lesionado. Un rollo de venda o de gasa puede usarse para formar el cabestrillo y la corbata. Use los materiales que tenga a mano, teniendo la precaución de que el material que vaya a usar no corte al paciente. Recuerde que las camisetas pueden usarse para construir cabestrillo y corbatas. El cabestrillo y la corbata usados en combinación son mejores que usar sólo el cabestrillo. Sin embargo, para fracturas de la clavícula usted puede usar solamente un cabestrillo si no tiene material para hacer la venda. Para la dislocación anterior del hombro, el cabestrillo y la corbata deben aplicarse después de meter la almohada o algún material parecido entre el hombro y el pecho. Lesiones en el Hueso Superior del Brazo Las lesiones de húmero pueden ocurrir donde se forma la articulación del hombro (proximal), a lo largo de la línea del hueso, donde se une para formar el codo (distal). La deformidad es el signo clave usado para detectar las fracturas de este hueso en cualquiera de estas localizaciones. La inmovilización con tablillas es preferible, pero una inmovilización suave puede hacerse cuando sea necesario. Los cuidados TUM en pacientes que presentan fracturas de húmero dependerán de la localización de la fractura: Fracturas en el tercio proximal medio y distal: Suavemente aplique un cabestrillo y tres vendas triangulares. Las fracturas del antebrazo a menudo tienen una angulación. Las fracturas con una ligera angulación pueden enderezarse con muy poca dificultad. Como TUM usted aprenderá como realizar una tracción en fracturas de antebrazo fractura abierta. Antes de poner el cabestrillo y la corbata para evitar daños en el antebrazo, deberá sentir el pulso radial y proteger la el hueso irrigando con solución salina o hibitane y colocando una gasa húmeda que proteja de contaminación. Si no siente el pulso trate de enderezar suavemente la angulación del hueso del antebrazo. Después de aplicar el cabestrillo y la venda, revise el pulso radial y la perfusion. Lesiones en el Codo Cuando usted empieza a cuidar un paciente con una lesión en el codo, esté seguro de que la lesión es solamente en el codo y no en la parte baja del brazo. El lugar de la deformidad y la sensibilidad ayudarán a determinar si la lesión es en el codo, en la parte inferior del brazo, o en la parte superior del antebrazo. El codo es una articulación y no un hueso, está formado por una parte del hueso del brazo y por una parte del hueso del antebrazo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 134 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Usted tendrá que decidir si la fractura es exactamente en el codo. Coloque una de sus manos en la parte posterior de su codo. Considere el codo como todas las estructuras que pueden ser cubiertas por la palma de su mano. Si la lesión es debajo de esta área, esta es una fractura del hueso del antebrazo. Si el codo está lesionado y en posición natural, puede aplicarse un cabestrillo relleno, que cubra totalmente el antebrazo y la mayor parte del brazo, y una corbata. Sin embargo, si el codo está lesionado y el brazo está recto o si la curvatura del codo está en un ángulo muy cerrado o muy abierto como para que fácilmente se pueda aplicar un cabestrillo, NO mueva el brazo del paciente. si el codo parece estar dislocado o en una posición no natural, NO mueva el brazo del paciente. Los daños en el codo requieren un entablillado especial cuando el brazo está recto, en un mal ángulo como para permitir una fácil aplicación del cabestrillo y la venda, o en un ángulo no natural. Para los casos en que se requiere inmovilizar el codo, se deberá inmovilizarlo en la posición en que se encontró. Si cambia esta posición, usted puede causar severos daños a los vasos sanguíneos y nervios localizados en el codo del paciente. Lesiones en el Antebrazo Si la lesión es en la parte superior del cúbito, y usted puede sentir el pulso radial, coloque una almohada o enrolle una sáb ana alrededor del antebrazo del paciente y aplique un cabestrillo y una venda. Cualquier aparente fractura en la línea del hueso o en la muñeca requerirá un entablillado rígido. Lesiones en el Muñeca La lesión en la muñeca se cuida mejor con un entablillado rígido. Sin embargo, usted puede colocar la mano en posición funcional e inmovilizar el antebrazo y la mano una venda. La posición funcional de la mano es aquella parecida a cuando coge un objeto pequeño, tal como una bola. Usted puede ayudar a mantener esta posición colocando un rollo de gasa o tela en la palma del paciente. Lesiones en la Mano La mayoría de las lesiones de la mano requieren de un entablillado rígido. Sin embargo, usted puede inmovilizar un dedo fracturado si ata con una venda el dedo lesionado al dedo adyacente. No intente alinear un dedo dislocado. 135 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LESIONES EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES En la sección anterior de daños en las extremidades superiores, el cuidado total del paciente fue cubierto. En los casos donde usted encuentre lesiones obvias en las extremidades inferiores, debe siempre llevar a cabo en primera instancia la Evaluación Primaria, la Evaluación Secundaria y una Entrevista. La respiración, el pulso y los sangrados son su primera preocupación. El tratamiento del cuello, columna vertebral, pecho y las lesiones abdominales se tratan antes de las fracturas. El shock y las quemaduras serias también se tratan antes de las fracturas. Como en todo cuidado a nivel TUM, brinde soporte emocional al paciente ya que es una parte significativa del cuidado total del paciente. Sempre evalúe el pulso y la función nerviosa antes y después del cuidado. No mueva o rote ningún paciente que pueda tener lesiones en las extremidades inferiores. Fractura de fémur Fractura de tibia LESIONES EN LA PELVIS La articulación de la cadera representa la unión del fémur y la pelvis. En pacientes de edad avanzada la cadera puede fracturarse simplemente caminando debido al déficit de calcio (osteoporosis), muy frecuente a este nivel. Sin embargo, en la población joven se requiere un gran traumatismo para producir una fractura o luxación en esta región. Las lesiones más comunes es estas aéreas son las siguientes:    Fracturas de acetábulo Fracturas de tercio superior del fémur Luxación de cadera 136 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fracturas de acetábulo El acetábulo es la concavidad de la pelvis donde se aloja la cabeza del fémur formando con éste la articulación de la cadera. Las fracturas de la cadera por afectación del acetábulo obedecen a traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico, deportes de riesgo y precipitaciones desde grandes alturas. Son lesiones complejas y difícilmente valorables con radiología convencional por lo que se requiere estudio mediante tomografía computarizada (TAC) para estimar la gravedad de la lesión y planificar su tratamiento específico. Fracturas de tercio proximal del fémur Las fracturas del tercio proximal del fémur, aunque también pueden producirse en pacientes jóvenes, son fracturas más frecuentes en la edad avanzada y debido a mínimos traumatismos a causa de la osteoporosis a este nivel. El enorme espectro de fracturas que existe en esta zona es amplio y por tanto sus tratamientos son distintos. Luxación de cadera La luxación de la cadera implica que la cabeza del fémur se desarticula de la pelvis. Su incidencia está muy relacionada con la de los accidentes de tráfico, ya que representa su causa más frecuente. Las luxaciones pueden ser anteriores (15%) o posteriores (85%) y éstas últimas pueden asociarse a una lesión del nervio ciático por compresión. Cuando un paciente presenta una lesión es cadera, el paciente manifiesta los siguientes signos y síntomas:      El paciente se queja de dolor en la pelvis o cadera. El paciente se queja de dolor cuando se le aplica presión a ambos lados de la cadera (nunca aplique presión sobre el sitio obvio de una lesión) El paciente no es capaz de levantar las piernas mientras está acostado. El pie del lado dañado está rotado hacia afuera. Existe una deformidad notable en la articulación de la pelvis o la cadera. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 137 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las fracturas de la pelvis tienen que ser tratadas en el lugar del incidente y con férula espinal y completamente empaquetado el paciente. Coloque una cobija doblada o algo similar en medio de las extremidades. Use vendas anchas, cobijas, toallas o materiales similares para mantener unidas las piernas del paciente. Si sospecha de lesiones en el cuello o la columna o existe una fractura en las piernas, no las eleve. Es difícil diferenciar una fractura de cadera de una dislocación de cadera. Sin embargo, usted debe recordar ciertos signos que indican una posible dislocación de cadera. Esto es importante de que usted lo conozca porque usted NUNCA deberá intentar mover la pierna del lado lesionado si existe la posibilidad de una lesión de la cadera. Usted NUNCA deberá intentar el corregir una angulación de una fractura en la parte alta de la pierna si la cadera parece estar dislocada. Asuma que el paciente tiene una dislocación de cadera si usted encuentra cualquier signo de: - Dislocación anterior de cadera - la pierna del paciente está rotada hacia afuera desde el muslo (no está rotada desde el pie). - Dislocación posterior de cadera - (la más común) - la pierna del paciente está rotada adentro y la rodilla del paciente esta doblada. En los casos de dislocación de cadera, usted debe esperar a que llegue personal entrenado. Mientras espera, trate de inmovilizar la pierna lesionada con almohadas, cobijas dobladas, toallas o ropa. Su propósito es prevenir que la pierna del paciente se mueva. Algunas fuentes recomiendan que usted asegure estas almohadas en su lugar usando pedazos de tela. Esto no se recomienda aquí porque el uso de amarras requiere que usted levante la pierna del paciente. NO mueva la pierna del paciente. Algunas fracturas comunes en pelvis: (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquion pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilion e isquipubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilion e isquion pubianas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilion e isquiopubiana, derecha e izquierda. Lesión en fémur Muchas fracturas del fémur son fracturas abiertas. Aún en casos donde la fractura sea cerrada, el sangrado puede amenazar la vida. La deformidad puede ser notable. A menudo, la pierna debajo del sitio de la fractura puede estar angulada. Algunas veces, el resto de la pierna parecerá doblada por debajo del sitio de la fractura. El cuidado de los pacientes con fractura del fémur (muslo) requieren de un entablillado rígido, o una forma especial de entablillado o férula de tracción. Lesiones a la Rodilla En la mayoría de los casos, usted no será capaz de decir si la rodilla está fracturada o dislocada o si ambos daños han ocurrido. Por esta razón se recomienda que usted inmovilice la rodilla en la posición que se la encontró. No intente recolocar o enderezar la rodilla. Utilice un entablillado rígido en ambos lados de la extremidad. En lugar de estandarizarlos procedimientos de entablillado, sugerimos que usted coloque una almohada debajo del tobillo lesionado y amarre con corbatas. Esto sólo debe hacerse si la lesión es obviamente menor. Una lesión muy severa que incluya dislocación requerirá de un entablillado rígido. 138 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Daños a la Pierna Los daños a la parte baja de la pierna deben inmovilizarse usando los procedimientos de entablillado estándar. Si usted carece de férulas, puede atar una almohada, cobija o ropa alrededor de la parte baja de la pierna desde la rodilla al tobillo. Siempre revise pulsos perfusión. Daños en el Tobillo y Pie Si el paciente tiene dañado el tobillo o el pie y no puede sentirle el pulso, realice tracción e Inmovilícelo para inmovilizar puede utilice sabanas, almohadas gruesa alrededor del tobillo o el pie del paciente y fíjela con una corbata. Mucho personal paramédico cree que esto es mejor que un entablillado rígido. Inmovilizadores ¿Qué es un inmovilizador? La inmovilización es el proceso usado para inmovilizar las fracturas y las dislocaciones. Técnicamente, cualquier objeto que pueda ser usado para este propósito se llama inmovilizador. Entre algunos inmovilizadores podemos encontrar:            Tablillas Férulas de succión Férulas de tracción Férulas inflables Férulas de cartón Férulas de fomi Férulas de malla Férulas de aluminio Férulas inflables Férula espinal larga Inmovilizadores de cabeza  Férula espina KENDRICK El objetivo de inmovilizar es evitar que el hueso se siga moviendo y evitar que siga dañando tejidos nervios o vasos sanguíneos, los inmovilidades serán sujetados con vendas elásticas o vendas triangulares. 139 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MECANISMOS DE TRAUMA Y ENERGIA CINETICA La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de la identificación precoz de estas lesiones. Un alto índice de sospecha durante la atención Pre Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia será determinante en el adecuado Diagnóstico y Tratamiento que finalmente se traduce en disminución de la mortalidad y las complicaciones de las personas que sufren Trauma. Una adecuada historia en relación a la fase pre Traumática, de los antecedentes mórbidos, los puntos de impacto y la energía involucrada representan consideraciones mayores que deben ser tomadas en cuenta por el Equipo de atención de Urgencia. Se define como Cinemática el proceso de analizar un accidente y determinar daños como consecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados,La Física es el fundamento sobre el cual se desarrolla este concepto, es necesario el entendimiento de algunas de sus leyes. La primera Ley de Newton: La Ley del movimiento establece que «un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento, salvo que una fuerza externa actúe sobre él» Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehículo, herida por un proyectil de arma de fuego. Las fuerzas involucradas son de alta energía provocando trauma y daño. Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automóvil que choca con un árbol, una caída de altura, un automóvil que frena bruscamente. Un segundo principio de la Física establece que « la Energía no puede ser creada o destruida », sólo se transforma, pudiendo ser térmica, eléctrica, química, radiante o mecánica. Cuando un vehículo frena, la energía del movimiento, es convertida en fricción y calor, la desaceleración de un vehículo es energía mecánica. La energía cinética es una función de la masa de un objeto y de su velocidad. Energía Cinética = (masa x velocidad al cuadrado) / 2 EC = M x V2 2 Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km. por hora, la Energía Cinética involucrada es la siguiente: EC = 80 x 2500 = 100000 U. energía Cinética 2 La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la producción de energía Cinética. Por lo tanto se puede esperar que el daño aumente mientras más se incrementa la velocidad. Un niño de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehículo, el factor diferencia de masa (peso) no es el predominante, sino que lo es la velocidad. Un individuo que viaja a 70 km. por hora y su vehículo choca y se detiene violentamente, ésta persona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehículo (si no está restringido por el cinturón de seguridad). La fuerza en este caso es igual a la masa por desaceleración. La elasticidad es otro factor que se debe destacar: no tiene el mismo impacto caer de altura sobre una capa vegetal de 30 cm. Que caer sobre una superficie de cerámica. CAVITACIÓN : Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se produce cuando un objeto impacta a otro .Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, este deja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidad permanente . En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el tórax de un individuo, esto forma una cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causando daño en los tejidos, vasos sanguíneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, los tejidos vuelven a su posición. El rastro puede ser a simple vista sólo un enrojecimiento, que luego se transforma en equímosis. Las costillas se doblaron hacia adentro, el corazón y los pulmones estuvieron dentro del área de cavitación. En el Trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el Trauma Penetrante, la cavidad es permanente, el daño dependerá de la energía involucrada. Arma blanca es de baja energía, el daño está relacionado con la superficie directamente involucrada. Ej. Herida cortante penetrante por cuchillo. Los proyectiles son de alta energía, además producen una cavitación en los tejidos aledaños, la bala puede dar tumbos o cambiar de trayectoria, esto implica mayor daño . Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 140 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ACELERACIÓN / DESACELERACIÓN Las lesiones por aceleración / desaceleración, provocan contusiones del Encéfalo con el cráneo, desgarro de vasos sanguíneos, lesiones medulares, desgarros de ligamentos que soportan vísceras . COMPRESIÓN Lesiones causadas por aplastamiento, producen severo daño que puede ocurrir dependiendo del punto de impacto en el cráneo y encéfalo, en la columna vertebral, en el tórax ocasionando fracturas costales, contusión cardíaca y pulmonar, pueden causar neumotórax. Los órganos que comúnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Páncreas, Bazo, Hígado, ocasionalmente riñones, puede afectar vasos sanguíneos, en especial en las Fracturas de Pelvis. El Diafragma puede lesionarse cuando se comprime violentamente el Abdomen, puede ocurrir herniación de vísceras hacia el tórax. Este tipo de mecanismo de lesión se da en personas sin cinturón de seguridad que sufren compresión contra el manubrio del vehículo. CHOQUE DE VEHÍCULOS Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresión según el tipo de colisión de que se trate: - Impactos frontales - Impactos posteriores - Impactos laterales - Impactos rotacionales - Impactos por volcamiento En cualquier circunstancia, se produce un triple impacto: el del vehículo, el del ocupante y el de los órganos internos del ocupante. Cada una de éstas colisiones causa diferentes tipos de daño y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas. Para estimar la magnitud de las lesiones, se puede utilizar una manera fácil y es a través de la evaluación del vehículo. La energía involucrada y el vector direccional son los mismos para el vehículo que para sus ocupantes. Impactos frontales: Detención brusca de frente cuando el vehículo se desplaza hacia delante, es la resultante de la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en movimiento. Actualmente gran cantidad de energía es absorbida por la carrocería anterior colapsable, sin embargo aún debemos lamentar que algunas personas no viajen con cinturón de seguridad. Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehículo. Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del manubrio), hacia abajo y por debajo. Según esta trayectoria podemos identificar lesiones: Hacia abajo y por debajo: Luxación de rodilla, Fractura de fémur, luxación del acetábulo. Hacia arriba y por arriba: impacto del tórax y abdomen, compresión de órganos sólidos y desgarro de vísceras huecas, ruptura del diafragma, desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de ligamentos que sustentan órganos (ligamento de Teres, sujeta al hígado), fracturas costales, contusión torácica, pulmonar, miocárdica. La aorta y el corazón poseen un rango bastante amplio de movimiento, sin embargo la aorta se desgarra en el punto donde se encuentra más fija, adherida a la pared torácica posterior. Se puede producir un aneurisma traumático de la aorta, (parecido a una bolsa que se produce en una llanta de un auto), este se puede romper en minutos, horas o días después de ocurrido el impacto. La sobrevida en estos casos es bajísima 2 % si no se detecta antes de su ruptura. Otra lesión que amenaza la vida del paciente es el neumotórax a tensión, al romperse la pleura se produce el efecto de bolsa de papel (inflada se revienta al aplastarla bruscamente con las palmas de las manos). En tal caso, el pulmón colapsa por la diferencia de presiones, produciendo desviación del mediastino, compresión de grandes vasos, insuficiencia aguda de oxígeno. La cabeza también es un punto de impacto, puede impactar el parabrisas o el espejo retrovisor produciéndose a veces fracturas del cráneo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 141 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 A nivel de la columna cervical se produce un verdadero latigazo donde la cabeza es como una bola de acero sobre un resorte, la angulación es significativa. Este, puede ser por hiperflexión o por hiperextensión. Como resultado, se encuentran fracturas, dislocación de vértebras, con o sin daño medular. Además de distensiones que causan daños en tejidos blandos, como lo es la ruptura de ligamentos total o parcial (Esguinces de diversa gravedad). Impacto posterior: El daño resultante es producido por la diferencia de las velocidades entre los dos vehículos. La energía transferida resulta de un movimiento de aceleración, el vehículo es disparado hacia delante. Las lesiones más significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o están en posición baja respecto a la cabeza. Impactos laterales: Si el vehículo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar, este absorbe la energía del impacto deformándose hacia el compartimiento de los pasajeros. Actualmente los vehículos cuentas con barras estabilizadoras laterales capaces de impedir en gran medida la invasión al compartimiento de pasajeros. Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavícula, fracturas costales, neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactación del fémur a través del acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, las fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones medulares con déficit neurológico. Pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehículo. Impactos rotacionales: Comúnmente se denominan trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que se desplaza más lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota alrededor del punto de impacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales. Volcamientos: Durante el volcamiento, el vehículo puede impactar por diferentes puntos, lo cual sucede también con los órganos internos de los ocupantes. Es impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir. CINTURONES DE SEGURIDAD Las lesiones por impactos descritos se producen cuando las personas viajan sin restricción del cinturón de seguridad. Una de cada 13 víctimas, especialmente niños son expulsados al momento del impacto, fuera del vehículo. Después de la expulsión la víctima sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso, el árbol u otro, producto de éste segundo impacto resultan las lesiones más severas que las del causante de la expulsión. Las víctimas expulsadas del vehículo tienen 6 veces más probabilidades de morir que las que no lo son. Esta es una de las principales razones del por qué los cinturones de seguridad salvan vidas. La víctima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada. Recordar que la distancia a la que se encuentra el vehículo es indicador de la velocidad a la cual viajaba y por lo tanto la cantidad de energía absorbida por el paciente. Si la persona se encuentra restringida por el cinturón de seguridad y este está bien colocado, la energía es absorbida a nivel del cinturón torácico y pélvico, produciéndose a veces lesiones de menor gravedad por la restricción del mismo, como por ejemplo compresión torácica, disyunción acromion clavicular. Si el cinturón está mal colocado, puede comprimir órganos blandos intra abdominales. Los componentes diagonales y transversales deben ser utilizados siempre, partes por separado no son efectivas y pueden causar lesiones severas. BOLSAS DE AIRE Estas están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del conductor y acompañante hacia delante, impidiendo el choque contra las estructuras del vehículo. Pueden causar lesiones oculares si el ocupante usa anteojos, además se ven casos de verdaderas quemaduras por roce en antebrazos y cara debido al impacto que producen al activarse. Las bolsas de aire son efectivas cuando se utilizan con el cinturón de seguridad, de lo contrario podrían causar otros daños. Los niños menores de 35 kilos no deben viajar en la parte delantera del vehículo que posee air bag, se han producido muchas muertes por asfixia, compresión violenta del tórax con apnea debido a la violenta activación de las bolsas frente a un niño cuyo volumen corporal es inferior para cual fueron diseñados. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 142 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MOTOCICLETAS La energía del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la víctima, no hay protección alguna, salvo el casco para el cráneo. Dependiendo del impacto, si el motociclista sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posición extendida, es frecuente que se produzcan fracturas dobles de fémur. Existen también impactos angulares, cuando choca un punto de la moto, el conductor sale a la velocidad que viajaba impulsado, al caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones asociadas. El derrapar la moto, puede impedir lesiones mayores, el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado, tirándose hacia el lado contrario, tratando de controlar la caída. Esto se puede apreciar en los corredores profesionales. ATROPELLADOS ADULTOS: Los adultos son en primer lugar golpeados con el parachoques del vehículo a nivel de las extremidades inferiores, sufriendo lesiones en éstas, provocando pérdida del apoyo. Luego sufren el segundo impacto sobre el capó y parabrisas del vehículo, provocando mayor daño a nivel del cráneo, tórax, serio daño abdominal, pelvis, fracturas de costillas y de columna. El tercer impacto ocurre cuando la víctima cae al suelo o impacta con otro vehículo, sufre rebote con lesiones de diversa índole según el lado y punto de impacto en el pavimento. Debe considerarse siempre la posibilidad de lesión inestable de la columna. NIÑOS: Los niños, debido a su tamaño son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos. El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo también ocurrir en la pelvis. En el segundo impacto el niño es golpeado casi instantáneamente en tórax y pelvis con enorme fuerza, la cara y cráneo golpea contra el capó o parabrisas del vehículo. El tercer impacto, habitualmente el niño cae al suelo y es arrastrado por el automóvil. El niño cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehículo o de otros. Todo niño atropellado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico, requiriendo rápido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartar lesiones con alto índice de sospecha. CAÍDAS En general, las caídas de altura mayores que tres veces la estatura de la víctima provocan lesiones graves. La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser deformada por la transferencia de energía), también tiene un grado de efecto sobre la distancia de detención. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el más susceptible de sufrir daño debido a la gran absorción de energía y el fenómeno de cavitación que puede sufrir. El Síndrome del Don Juan, se le llama a lanzarse de altura y caer parado (se supone que Don Juan sale caminando) pero en la realidad eso no sucede. Se asocian lesiones como fracturas por impactación de los calcáneos, fracturas por compresión en zona lumbar o torácica. Si la víctima apoya las manos, se producen fracturas de Colles. Si la víctima cae de cabeza, se producen lesiones similares a las de los clavados, el peso completo del cuerpo es descargado sobre la cabeza y la columna cervical. Lesiones por aplastamiento de vértebras, con mayor o menor grado de lesión medular. DEPORTES Chile posee un lamentable record, tenemos la tasa más alta de mortalidad por número de habitantes en actividades deportivas del mundo occidental. Las lesiones se producen asociadas a velocidad, contusiones, caídas, excesiva compresión torsión, hiperextensión, hiperflexión. El no uso de ropa protectora y casco adecuado incrementa la morbi mortalidad por estas actividades en forma significativa. Los impactos más violentos son los choques de esquiadores, motociclistas alas deltistas, parapentistas, en todos los casos la velocidad es el factor que involucra mayor energía cinética, por lo que las lesiones son más graves. Muchas muertes pueden ser evitables, en el escenario deportivo, se minimiza a veces el potencial daño y existe demora en las decisiones de solicitar traslado a un Centro Asistencial, a veces esto implica salir de la cancha de Ski directo en un Helicóptero al Hospital más cercano. Las lesiones causadas por las fuerzas descritas deben ser tomadas seriamente y la víctima debe ser evaluada acuciosamente en el escenario donde ocurre el hecho. A veces no existe personal idóneo para realizar dicha evaluación, en este caso es buena la comunicación con el Centro Asistencial para recibir instrucciones mientras, paralelamente se gestiona el traslado. El paciente debe ser evaluado en los siguientes aspectos: _ Lesiones que ponen en peligro la vida _ Mecanismo de la lesión _ Determinar si usaba elementos de protección _ Efecto de las fuerzas que producen potenciales lesiones _ Daños en el equipo, vehículo Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos 143 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 _ Posibles lesiones asociadas. LESIONES POR EXPLOSIÓN: LESIONES PENETRANTES La energía cinética involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (baja energía) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad además temporal, se produce aplastamiento de las células en el rechazo de la trayectoria de la bala. Entre más grande el área frontal del misil, mayor es la energía intercambiada en el momento del impacto y mayor el número de partículas involucradas. Se crea una cavidad de mayor tamaño. Son tres los factores que afectan el área frontal: tamaño del área frontal, perfil, rodamiento y fragmentación. Lesiones de Baja Energía: Lesiones por cuchillo, espadas, pica hielos, corta papeles, etc. Producen daño solamente con su borde cortante, son de baja velocidad. Los hombres apuñalan con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba, las mujeres sostienen la hoja sobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. Cuando se evalúe un paciente apuñalado, hay que buscar otros punzases, el atacante puede Apuñalar y enseguida mover el arma dentro del cuerpo de la víctima incluso en Círculos provocando un mayor daño. Lesiones de Mediana Energía: (pistolas y algunos rifles) Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energía. Entre más pólvora en el cartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energía cinética involucrada. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energía debido al tamaño de la cavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. La cavidad temporal es de tres a seis veces mayor que el área de la superficie frontal del misil. Las variables de rodamiento, fragmentación y cambio en el perfil, influencian la extensión y dirección de la lesión. Lesiones de alta Energía: (Revólveres, Rifles de cacería y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocan una cavidad permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho más grande, produce daño sobre un área amplia, el daño tisular obvio es mucho mayor. El mecanismo de vacío que produce el proyectil jala la ropa, bacterias y otros detritus del área adyacente hacia dentro de la herida. Rango y alcance: La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala, por lo tanto a mayor distancia menor velocidad al momento del impacto. Esto depende si se trata de armas de largo alcance, vencen la resistencia del aire. La mayoría de los disparos de pistola son efectuados a corta distancia por lo que la probabilidad de lesión es alta. Heridas de Entrada y Salida: Se debe evaluar si existe uno o más sitios de entrada de proyectil, los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida o son proyectiles distintos. La herida de entrada de proyectil empuja a los tejidos superficiales hacia adentro contra los tejidos cercanos, la salida del proyectil no tiene resistencia. La primera es una herida oval y la salida es una herida más irregular (estrellada). Cuando el proyectil entra, se encuentra girando, produce una pequeña abrasión, habitualmente negra (tatuaje de pólvora si es producido a una distancia de 2,5 a 5 cm). Si el disparo es desde muy cerca, los gases de expansión penetran en el tejido y se produce crepitación a la palpación. Si la distancia es de 5 a 7 cm. los gases queman la piel. RESUMEN El análisis de la Cinemática debe ser considerado en todo escenario de Trauma donde exista intercambio de energía. La evaluación apropiada de la Cinemática realizada por el Equipo de Emergencia es una guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas, tratarlas. Las siguientes respuestas nos pueden servir como guía para realizar una correcta evaluación del paciente: 144 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 IMPACTOS · Qué tipo de impacto ocurrió, frontal, lateral, posterior, rotacional· volcamiento, angular, eyección. · A qué velocidad aproximada ocurrió el impacto. · La víctima tenía elementos de protección en ese momento. · Dónde es más probable que las víctimas estén ubicadas. · Que fuerzas estuvieron involucradas. · Qué trayectoria siguió la energía. · La víctima es niño o adulto. CAÍDAS · Desde qué altura cayó. · Cual fue la distancia de detención. · Sobre qué tipo de superficie. · Cuál es la parte del cuerpo que recibió el primer impacto. EXPLOSIONES · A qué distancia de la explosión estaba la víctima. · Cuales son las lesiones primarias, secundarias y terciarias · asociadas. 145 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 OVACE La palabra ovace son las siglas de la siguiente definición: OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE). La mayoría de los casos de los OVACE en adultos son causados por comida que se impacta mientras se es masticada o tragada. La mayoría de los reportes de los OVACE en los niños ocurren cuando están jugando y comiendo a la vez, cuando los padres y quien los cuida están presentes. Más del 90% de las muertes por la aspiración de objetos extraños en la edad pediátrica ocurren en niños menores de 5 años; 65% de las víctimas son infantes. Los signos y síntomas de un OVACE pueden ser un distrés respiratorio repentino asociado a un toser silente o débil, inhabilidad para hablar, estridor, aumento en el esfuerzo respiratorio. Estos signos pueden ser causados por otras enfermedades infecciosas, pero un OVACE, no tiene antecedentes de fiebre y es abrupto, no hay antecedentes de tos o flema asociada o infecciones del tracto respiratorio superior. Si es una enfermedad infecciosa, las maniobras para un OVACE no van a aliviar el distrés respiratorio y el niño debe de ser llevado inmediatamente a un hospital. Causas de obstrucción de la Vía Aérea Superior. 1. 2. 3. 4. 5. La lengua La epiglotis Objetos extraños Daño a los tejidos Enfermedades · Obstrucción por lengua La lengua cae hacia atrás bloqueando la entrada de aire, Este es un problema común en los casos de inconsciencia. · Obstrucción por la epiglotis Causada cuando el paciente trata de forzar las inspiraciones, reacciones alérgicas, espasmos por diversas causas. · Obstrucción por cuerpos extraños Pueden ser trozos de comida, hielo, juguetes, dentaduras, vómito y líquidos que se quedan en la parte superior de la garganta o en la parte alta de las vías respiratorias. · Obstrucción por daños al tejido Pueden ser causadas por heridas punzantes en el cuello, traumas por aplastamiento de la cara, respiración de aire caliente (como en los incendios), ingestión de productos químicos y traumatismos severos del cuello. · Obstrucción por enfermedad Las infecciones respiratorias y ciertas condiciones crónicas (asma), pueden causar inflamación de los tejidos o espasmo muscular que obstruye la vía aérea. Como podemos reconocer un OVACE      Cuando no hay paso de aire, el paciente es incapaz de hablar o respirar. El paciente, mostrará signos de angustia agarrándose el cuello. No hay sonidos respira-torios. Mostrará un esfuerzo por respirar. Coloración azulada y Ansiedad. 146 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tipos de obstrucción La obstrucción puede ser parcial en la que el paso del aire está disminuido o total en la que no hay paso del aire. Técnica para abrir la Vía Aérea: Para poder mantener una vía aérea permeable utilizara dos métodos empuje mandibular para pacientes con trauma, y elevación mandibular para pacientes con emergencia médica. Ventilación de Rescate Abierta la vía aérea, se está en condiciones de ventilar al paciente ¿Por qué, con el aire espirado, se puede mantener vivo a un paciente? La atmósfera contiene aproximadamente un 21% de oxígeno. Del 21% inhalado, un 5% es usado por el cuerpo y el 16% es exhalado. Un rescatador puede mantener vivo a un paciente al suministrarle un 16% de oxígeno, insuflándole su propio aire exhalado. Técnicas de ventilación de rescate Las técnicas a utilizar son:  Boca a máscara  Boca a boca (usando la lámina protectora)  Boca a boca y nariz 147 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Boca a estoma  Con bolsa Válvula mascara(ambu) Riesgos y complicaciones de la ventilación de rescate 1. 2. 3. 4. Infecciones: el rescatador debe tomar las precauciones pertinentes para evitar adquirir o transmitir infecciones. Lesiones e intoxicaciones: es importante conocer si la víctima ha ingerido productos cáusticos o tóxicos para evitar lesionarse o intoxicarse. Lesiones de columna cervical: si se sospecha este tipo de lesiones, no se debe aplicar la técnica de extensión de la cabeza – elevación mandibular. Distensión gástrica: si el paciente presenta el abdomen distendido, no debe intentarse su reducción por el peligro de vómito y obstrucción de las vías aéreas; la distensión puede aumentar la resistencia a las insuflaciones por elevación del diafragma. Vigilar que las insuflaciones se hagan en el tiempo adecuado. Para evitar una distensión realice una buena elevación mandibular. Lineamientos de OVACE consiente: 1. Indicarle al paciente que tosa. 148 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. Si el paciente disminuye su forma de toser, inicie maniobras de hemblich colocando una mano en forma de puño, debajo del apéndice xifoides y la otra mano sobre el puño y aplique cinco compresiones subdrafragmaticas y luego que siga tosiendo. Si la tos del paciente no es suficiente y capaz de extraer el objeto, no para de aplicar las maniobras heimlich hasta que salga el objeto. Lineamientos de OVACE inconsciente: Si el paciente esta inconsciente o se vuelve inconsciente realice los siguientes procedimientos: 3. Verifique si se observa el objeto. 4. Si no se observa y alcanza el objeto inicie maniobras de hemblich, aplicando cinco compresiones sub-diafragmáticas. 149 5. Verifique si el objeto es observado y es alcanzado, si no aplique dos ventilaciones. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. Inicie nuevamente la maniobra de heimlich. Y luego realice el paso numero tres (observe si esta y alcanza el objeto) Si el objeto extraño llegara a salir, el primer paso será verificar si el paciente respira por cinco segundos, Si no respira, aplique dos ventilaciones para verificar si existe todavía una obstrucción, si se observa que el tórax eleva sin ningún problema, el paciente se encuentra en un paro respiratorio, inicie tratamiento. (12 ventilaciones por minuto, una cada 5 segundos), luego hiperventile ( 2 ventilaciones) y posteriormente evalué la respiración y el pulso. Si existe únicamente el paro respiratorio continúe tratamiento de paro respiratorio, y si no existe pulso inicien tratamiento de Paro-Cardio-respiratorio. 150 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REANIMACION CARDIO PULMONAR Aspectos principales para los Reanimadores ―Aspectos destacados de las guías‖ resume las principales cuestiones y cambios de las Guías de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE). Se ha desarrollado con el objetivo de que los proveedores de reanimación y los instructores de la AHA se enfoquen en la ciencia y en las recomendaciones que son más importantes, las que fueron más discutidas o las que resultarán en cambios en la aplicación de la reanimación o en el modo de entrenarse para ello. Además, se ofrecen los fundamentos de dichas recomendaciones. Dado que esta publicación pretende ser un resumen, no se hace referencia a los estudios publicados en los que se basa, y tampoco se incluye la clasificación de recomendaciones ni los niveles de evidencia. Para obtener información y referencias más detalladas, se recomienda consultar las Guías de la AHA de 2010 para RCP Y ACE, incluido el resumen ejecutivo1, publicado online en Circulation en octubre de 2010, así como el resumen detallado del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, publicado simultáneamente en Circulation2 y Resuscitation3. En este año se cumple el 50 aniversario de la primera publicación médica con revisión científica externa en la que se documentó la supervivencia tras la compresión torácica cerrada para el paro cardíaco4, y los profesionales y expertos en reanimación siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV). Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las víctimas de paro cardíaco. Además, las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atención excelente durante el paro cardíaco y después de éste. Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluación de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisión científica externa. La información relativa al proceso de evaluación de la evidencia de 2010 figura en el cuadro 1. ASPECTOS PRINCIPALES PARA TODOS LOS REANIMADORES Esta sección resume los principales aspectos de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE, especialmente en lo relativo al soporte vital básico (SVB/BLS), que afectan a todos los reanimadores, ya sean profesionales de la salud o reanimadores legos. Las Guías de la AHA de 2005 para RCP y ACE resaltaban la importancia de aplicar compresiones torácicas de buena calidad (compresiones con una frecuencia y profundidad adecuadas, que permitieran una expansión torácica completa después de cada compresión, reduciendo al mínimo las interrupciones entre compresiones). Los estudios publicados antes y a partir del año 2005 han demostrado que: (1) la calidad de las compresiones torácicas aún debe mejorar, aunque la puesta en práctica de las Guías de la AHA de 2005 para RCP y ACE ha mejorado la calidad de la RCP y aumentado la supervivencia; (2) hay una notable variación en la supervivencia a un paro cardíaco extrahospitalario entre los distintos servicios de emergencia médica (SEM); y (3) la mayoría de las víctimas de paro cardíaco súbito extrahospitalario no reciben RCP por parte de los testigos presenciales. Los cambios recomendados en las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE intentan abordar estas cuestiones y ofrecer recomendaciones para mejorar la evolución del paro cardíaco al dar un nuevo énfasis a la atención posparo cardíaco. Constante énfasis en la RCP de alta calidad Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: • Una frecuencia de compresión de al menos 100/min (cambiado de ―aproximadamente‖ 100/min). • Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 1,5 pulgadas, 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en niños). Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1½ a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos, y que la profundidad absoluta especificada para niños y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guías de la AHA para RCP y ACE. 151 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aspectos principales • Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión. • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas. • Evitar una excesiva ventilación. No se han producido cambios en la recomendación de utilizar una relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos). Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado que la ventilación de rescate se dé en aproximadamente 1 segundo. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilación. La ventilación de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto). Se debe evitar una excesiva ventilación. Cambio de A-B-C a C-A-B Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (vía aérea, respiración, compresiones torácicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torácicas, vía aérea, respiración)] en adultos, niños y lactantes (excepto los recién nacidos; véase el apartado de reanimación neonatal). Este cambio fundamental en la secuencia de los pasos precisa una reeducación de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores como los expertos que han participado en la elaboración de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE están de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo. Motivo: La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilación ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torácicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equipo de ventilación. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor) . La mayoría de las víctimas de paro cardíaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. El soporte vital básico suele describirse como una secuencia de acciones, definición que sigue siendo válida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayoría de los profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/BLS de forma simultánea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las compresiones torácicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automático (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la vía aérea y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa más probable del paro cardíaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la víctima se desploma súbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardíaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la víctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta víctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sería aplicar compresiones torácicas con ventilación de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. En las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardíaco y Educación, implementación y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardíaco al añadir un Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 152 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 quinto eslabón a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos (figura 1). Consulte las secciones Cuidados posparo cardíaco y Educación, implementación y equipos, en esta misma publicación, para obtener un resumen de las recomendaciones clave incluidas en estas nuevas secciones. CADENA DE LA SUPERVIVENCIA SECUENCIA DE LA CADENA DE LA SUPERVIVENCIA La secuencia de supervivencia en cualquier paciente que haya sido víctima de cualquier lesión de cualquier grado se compone de 6 factores importantes en los cuales usted juega un papel muy importante en 3 de ellos. Esto es como una cadena la cual empieza en el lugar del incidente y termina en el hospital pero si dentro de esto se rompe la cadena, ya no se puede seguir con el procedimiento y el paciente se le disminuye sus probabilidades de supervivencia. Como usted se dará cuenta, usted juega un papel muy importante en 3 de estos aspectos, que es la mitad de toda la cadena, lo que quiere decir que usted es responsable de la mitad de la supervivencia de la víctima. La cadena de la supervivencia esta comprendido por cuatro anillos los cuales se distribuyen de la siguiente manera. 1.   2.  3. 4. Primer anillo Reconocimiento de una Emergencia. Activación rápida del número del SERVICIO DE EMERGENCIAS. 122 ó cualquier otro número designado en su área. Segundo anillo. Reanimación Cardio-pulmonar temprana, el objetivo de la RCP es evitar el aumento de la acidosis metabólica, (aumento del pH) y evitar que el paciente entre en una muerte biológica. Tercer anillo  Desfibrilador Automático Externo temprano. Cuarto Anillo  El cuidado del Personal Médico Avanzado. Manejo de vía aérea avanzada y farmacología. 5. Quinto Anillo Cuidado pos-parto 153 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Como recocer un paro Cardio-Respiratorio.    Paciente inconsciente Paciente en paro respiratorio Paciente sin pulso Signos de paro respiratorio:   Ausencia de movimientos torácicos No se escucha, ni se siente el aire en boca y nariz. Signo de paro cardiaco: No se siente el pulso al palpar la carótida No se escuchan los latidos al colocar el estetoscopio Lineamientos para aplicar RCP 2011 C: Circulación A: Vía Aérea B: Respiración 154 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 C: 1. Evaluar pulso Carotideo. Nota: Si no tiene pulso inicie la RCP con 30 compresiones A: 2. Abra la vía aérea y verificar si no se trata de un OVACE la causa del paro. 155 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 .B: 3. Aplique dos Ventilaciones Signos conclusivos de muerte     Lividez Cadavérica: Corresponde a un color rojo violáceo o a una palidez que se extiende por debajo de la piel en la parte más baja del cuerpo. En un cuerpo muerto la sangre tiende a escurrir y a estancarse en el punto más bajo y al cabo de unas horas provoca lividez. Rigor Mortis: corresponde al enfriamiento del cuerpo producido por la muerte y la temperatura que se alcanza en este estado tarda de 12 a 24 horas en generalizarse en todo el cuerpo. Putrefacción: es la descomposición del cuerpo, acompa-ñada siempre por un olor fétido. La rapidez con que se descompone un cuerpo depende de varios factores, entre los que se cuenta la temperatura ambiente. Otra evidencia positivo de muerte es el ser testigo de casos de decapitación, desmembramiento o mutilación de una gravedad tal que se descarta cualquier posibilidad de que la víctima se mantenga aún con vida. El sistema respiratorio y circulatorio son interdependientes, ya que al detenerse cualquiera de ellos, el otro hará lo mismo en un corto tiempo. El cerebro es el órgano que primero sufre los efectos de la falta de oxígeno. Las células que lo componen mueren, este proceso es irreversible. Existen dos tipos de muerte en una de ellas usted puede lograr reanimar al paciente. Muerte Clínica: un paciente está clínicamente muerto al momento en que la respiración se detiene y el corazón deja de latir. Muerte Biológica: un paciente está biológicamente muerto cuando las células de su cerebro mueren. Esto sucede luego de 4 a 6 minutos en que no reciben oxígeno. La muerte clínica puede revertirse, la muerte biológica es irreversible. 156 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Nota: Dentro de los cambios realizados por la Asociación Americana del Corazón la RCP hasta la fecha seguirá con los siguientes protocolos. Adulto 30 compresiones y dos ventilaciones no importando si hay más de un TUM Niños y Lactantes 30 compresiones y dos ventilaciones si hay solo un rescatador, si hay más de un rescatador 15 compresiones y dos ventilaciones. En los tres protocolos se reevalúa cada cinco siclos. 157 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO I. INTRODUCCIÓN: (EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN) El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven. Tanto es así que en EE.UU., en tan solo un año, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en España, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayoría de los estudios epidemiológicos van más encaminados a la repercusión social de este problema y, sobre todo, al gran impacto económico que generan. Como decíamos, es la primera causa de muerte en el segmento de población que se encuentra por debajo de los 45 años; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de años de vida útil y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con mayor incidencia ocurre en varones jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico. La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores de 65 años. Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en algunas series. Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía local, proximidad a las grandes carreteras Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en términos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesión. Los adultos más jóvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de tráfico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de caídas. Ante una situación de coma equivalente, presentan peor pronóstico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal. La intoxicación etílica es un factor importante en todas las causas de lesión y en todos los grupos de edad, excepto los niños y los ancianos. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiológico adecuado es la falta de consenso para establecer una definición de TCE: mientras que la mayoría de autores consideran TCE cuando hay evidencia de lesión cerebral con pérdida de conciencia o amnesia post-traumática entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del traumatismo, mientras que para otros éstas constituyen un punto fundamental. Como ésta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, sólo conducen a crear más confusión en este terreno. Se podría aceptar como válida la definición adoptada en un estudio epidemiológico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta como TCE ―cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica‖. En esta definición sí se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusión, conmoción, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta la primera vértebra cervical. El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y tratamiento. Según esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaría a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología. Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 158 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 II. CLASIFICACIÓN DEL TCE: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la ―Glasgow Coma Scale‖ (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación, sedación, etc. En los niños el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. Otro sistema de evaluación que ya ha caído en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categorías: 1.- alerta; 2.- responde a estímulos verbales; 3.- responde a estímulos dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se continúa utilizando, ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1. 2. 3. TCE leves : GCS 15-14 TCE moderados : GCS 13-9 TCE graves : GCS < 9 Otra categoría la integrarían los TCE leves potencialmente graves. II.1.TCE LEVES (GCS 14-15): La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. II.2.TCE MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal II.3.TCE GRAVES (GCS < 9): Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 159 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente. II.4.TCE POTENCIALMENTE GRAVES: Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serían: el mecanismo lesional (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duración superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y vómitos. Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC de cráneo. Esta clasificación define mejor a grupos de pacientes que tienen en común el curso clínico, la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC), el pronóstico y los esfuerzos terapéuticos requeridos. Por ello, esta clasificación posibilita estudios comparativos sobre pronóstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es más elevado conforme aumenta el grado de lesión difusa, y también más elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. La clasificación del TCDB nos ha enseñado, por otro lado, la distinta significación de la HIC según el tipo de lesión: así, en los grados III y IV de lesión difusa, el más poderoso predictor de la evolución es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronóstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados. CLASIFICACIÓN DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: I. Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones). II. Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos: 1. Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal). 2. Lesión difusa tipo II: En este grupo observamos: • Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones • El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay. • En esta categoría pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad oDensidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.). • También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños. Una característica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeñas contusiones corticales aisladas, una contusión en el tronco encefálico, múltiples lesiones, hemorrágicas, petequiales, formando parte de una lesión axonal difusa. 3. Lesiones difusas tipo III: "swelling": En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: • Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes. • El desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm. • No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25 c.c. A pesar que esta categoría está clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o inflamación, aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular. En esta categoría lo que predomina es el edema, que no es más que el aumento de volumen (líquido, y no sangre, intra o extracelular). 4. Lesiones difusas de tipo IV: "Desplazamiento": En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: • La desviación de la línea media es superior a 5 mm. • Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.c.) Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 160 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 III. FISIOPATOLOGÍA: La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que vamos a describir a continuación: III.1.Mecanismo lesional primario III.2.Mecanismo lesional secundario III.3.Mecanismos terciarios III.1.MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 624 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos: estático y dinámico. A- Estático: Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada hasta colisionar con él. La enegía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parámetros de los que dependerán la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales. 1-LESIONES FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: Pueden ser clasificadas como meníngeas o cerebrales. El riesgo más importante derivado de la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensión intracraneal súbita con compresión rápida de estructuras cerebrales. La TAC establece un diagnóstico claro, localizando la lesión de forma precisa. a) Hemorragia epidural aguda: Por ruptura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria meníngea media. Es poco frecuente, pero presenta una elevada mortalidad, por lo que siempre se debe tener presente a la hora del diagnóstico. Se suele asociar con fracturas lineales de cráneo, sobre las áreas parietal o temporal, que cruzan los surcos de la arteria meníngea media (un 75% de los hematomas epidurales supratentoriales ocurren en la región escamosa del hueso temporal). Relativamente frecuente la asociación con hematoma subdural contralateral, lo que pone de manifiesto las lesiones por golpe y contragolpe. Los síntomas típicos serían pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido, depresión secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto. Importante para el diagnóstico la presencia de una pupila fija y dilatada del lado del impacto (con menos frecuencia contralateral). Aunque el paciente esté consciente, puede encontrarse soñoliento y con cefalea severa. El hematoma epidural se observa en la TAC con morfología de lente biconvexa, con límites bien definidos y, habitualmente, adyacente a la línea de fractura. El tratamiento es quirúrgico inmediato, con muy buen pronóstico si se interviene de forma precoz. De todos modos el pronóstico variará dependiendo de la situación del paciente antes de ser operado y de la precocidad de la evacuación quirúrgica. A mayor gravedad y mayor retraso en la cirugía, menos posibilidades de supervivencia. b) Hematoma subdural agudo: Mucho más frecuente que el anterior. Es el resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque también puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. Se localiza con más frecuencia en regiones de contragolpe, observándose en la TAC como lesiones hiperdensas yuxtaóseas con forma de semiluna y bordes menos nítidos que el anterior. Su localización más frecuente es en zona parietal, respetando habitualmente los polos frontal y occipital. En más del 80% de los casos se asocia a lesiones parenquimatosas cerebrales graves, con frecuencia subyacentes, que pueden actuar como foco hemorrágico del hematoma subdural. Por lo tanto, tiene peor pronóstico que el hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales asociadas y al efecto masa, que contribuyen a la aparición de HIC, compresión de ventrículos laterales, desplazamiento de la línea media, etc. c) Contusión hemorrágica cerebral. Es la más frecuente tras un TCE. Más frecuente en áreas subyacentes a zonas óseas prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa, etc), se presenta en la TAC como una mezcla de imágenes hipo e hiperdensas intracerebrales debido a múltiples lesiones petequiales dispersas en el área lesionada, asociada con áreas de edema y necrosis tisular. También afecta con cierta frecuencia a la región parasagital, mientras que rara vez se lesionan las regiones occipitales y el cerebelo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 161 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral. Área hiperdensa, intracerebral, de límites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que se considere como lesión masa. B- Dinámico: Lesión por aceleración-desaceleración. Es el cráneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). El impacto a su vez produce 2 tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación; el primero causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras intracraneales como la duramadre, propiciando cambios de presión intracraneal (PIC) y el segundo hace que el cerebro se retarde en relación al cráneo. Es responsable de la degeneración axonal difusa que dará lugar al coma postraumático, contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales. Originan las lesiones difusas. 2-LESIONES DIFUSAS. LESION AXONAL DIFUSA: Como consecuencia de movimientos de rotación y aceleración/desaceleración que dan lugar a lesiones por cizallamiento en la sustancia blanca, cuerpo calloso o en el tronco de encéfalo (son las localizaciones más frecuentes, en la zona de unión de la sustancia gris con la sustancia blanca lobular). Las lesiones axonales difusas suelen ser pequeñas y menos del 30% son hemorrágicas. Junto a las lesiones del cuerpo calloso se observan con frecuencia lesiones del fórnix, septum pellucidum y comisura anterior. La localización más característica de las lesiones de tronco asociadas a lesiones axonales difusas es el cuadrante dorsolateral del mesencéfalo y, en ocasiones, es difícil diferenciar mediante la TAC su localización precisa. Junto a las tres localizaciones anteriores también son habituales en relación con la lesión axonal difusa, las lesiones del brazo posterior de la cápsula interna, debido a pequeñas laceraciones de las arterias lentículoestriadas que irrigan esta zona. Con menor frecuencia, lesiones de la cápsula externa, tálamo y núcleo lenticular. La lesión axonal difusa representa uno de los hallazgos clínicos más relevantes en pacientes con TCE dado que produce una afectación de la comunicación tanto intrahemisférica como interhemisférica. En cuanto a las posibilidades de recuperación, se ha observado que existe una relación inversa entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesión axonal difusa al ingreso y la Glasgow Outcome Scale, presentando peor pronóstico funcional los pacientes con lesiones de localización troncular. III.2. MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e hipernatremia), hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales. A. HIPONATREMIA: Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH), lo que provocaría retención de agua e hiponatremia dilucional. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) está especialmente relacionado con fracturas de la base del cráneo, ventilación mecánica prolongada y aumento de la PIC. Serían necesarios cuatro criterios para diagnosticas un SIADH: hiponatremia (Na+ < 132 mmol/L), osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L, osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L y eliminación de sodio aumentada (> 25 mEq/L). Otras causas de hiponatremia en el contexto de un TCE pueden ser una natriuresis inapropiada o el tratamiento con soluciones hiponatrémicas. En el SIADH, como se ha dicho, la hiponatremia sería dilucional, por lo que el tratamiento consistiría en restricción hídrica, mientras que en los otros casos, el nivel corporal total de sodio estaría disminuido y el tratamiento estaría dirigido a la reposición de fluidos. En ambos casos, se recomienda que la velocidad de reposición de sodio no sea mayor de 5 mEq/h, ya que una correción demasiado rápida del déficit produciría hipertensión craneal e incluso mielinolisis central pontina. B. HIPERNATREMIA: Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes insípida (DI). Se diagnostica por una concentración de sodio plasmática > 145 mEq/L, osmolaridad plasmática > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el tratamiento sería la reposición de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzaría con la administración de ADH de acción corta (6-8 horas de Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 162 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 duración), ya que la DI causada por un TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de acción larga podría conducir a una intoxicación por agua. En definitiva este cuadro se suele resolver en semanas, no prolongándose por lo general más de 3 meses. La aparición precoz de DI es un signo de mal pronóstico y puede indicar lesión irreversible de hipotálamo o de tronco. C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Es la segunda complicación más frecuente tras los trastornos electrolíticos. 1.HIPOXIA: El 50% de los pacientes con respiración espontánea presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban desarrollando un proceso neumónico. La hipoxia debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensión arterial. Además de la hipoxia, otras complicaciones asociadas con TCE son la neumonía, ya citada, el edema pulmonar neurogénico y alteraciones de la ventilaciónperfusión. 2-NEUMONÍA: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) como una complicación tardía del TCE, en relación a la disminución de los reflejos de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico. En una fase precoz, se debe sospechar la existencia de neumonía en aquellos pacientes con hipoxemia que comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografía de tórax 24-36 horas tras la aspiración. En estos pacientes se debe comenzar con tratamiento antibiótico y fisioterapia respiratoria, a fin de restablecer la función pulmonar lo antes posible y evitar la aparición de síndrome de distress respiratorio del adulto. El uso de antiácidos del tipo antiH2 en la nutrición aumenta el riesgo de padecer neumonía. Esto no ocurre con el sucralfato, que al no aumentar el pH gástrico, parece menos asociado a la aparición de esta patología. 3-EDEMA PULMONAR: Caracterizado por congestión vascular pulmonar marcada, hemorragia intraalveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de patología cardiovascular. Esto es debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de hipertensión intracraneal, lo cual se traduce en una vasoconstricción periférica, que llevaría a la movilización de la sangre desde la periferia a los lechos pulmonares, aumentando la presión capilar pulmonar. Esto provocaría un daño estructural de la vasculatura pulmonar, con lo que se vería aumentada la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al líquido intersticial. Se trataría como hemos dicho antes de un edema pulmonar rico en proteínas. El tratamiento iría dirigido a normalizar la PIC y a preservar la función respiratoria intubando y conectando a ventilación mecánica si fuera preciso. En casos graves se contempla la administración de nitroprusiato sódico, que produciría dilatación directa de la vasculatura periférica pulmonar. Otra baza importante en el tratamiento del distress que aparece en estos pacientes es mantener una presión positiva adecuada al final de la espiración (PEEP), lo que ayudaría a abrir alvéolos colapsados y en definitiva aumentando la superficie de intercambio. Es imprescindible una adecuada monitorización, ya que PEEP altas pueden disminuir el retorno venoso, aumentar la presión intratorácica y disminuir el gasto cardíaco; esto disminuye el flujo cerebral y aumenta el volumen de venas cerebrales, lo que aumenta la PIC, sobre todo en pacientes con hipertensión intracraneal preexistente. No hay evidencia de que estos cambios tengan lugar con cifras de PEEP inferiores a los 10 cmH2O. 4-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): Se trata de otra posible complicación tras un TCE, debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes, situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda. El diagnóstico viene dado por la aparición de hipoxia repentina con o sin taquicardia y fiebre. Da lugar a importantes alteraciones de la ventilación-perfusión, hemoptisis, hipotensión, colapso cardiovascular o incluso muerte súbita. Esto último en caso de TEP masivos. Esto plantea un dilema a la hora del tratamiento, puesto que en muchos casos de TCE la anticoagulación está contraindicada de forma relativa o absoluta. Una posibilidad la constituirían los filtros de vena cava e incluso la ligadura de cava. Parece más fácil prevenir el evento, ¿cómo? mediante medias compresivas, ejercicios de piernas pasivos y activos y heparina a dosis profilácticas, aunque no es aconsejable empezar con la heparina demasiado pronto tras el TCE. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 163 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 D. HIPOTENSIÓN: La hipotensión es un importante determinante del pronóstico tras un TCE, aumentando claramente la mortalidad por breve que sea el período durante el que se instaura. El mecanismo es la producción de lesiones cerebrales isquémicas por descenso de la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC depende de la presión arterial media (PAM) y de la PIC (PPC = PAM – PIC). En cuanto al tratamiento, comentar que aunque la reposición de fluidos puede aumentar la PIC, es mucho más peligroso el descenso de la presión de perfusión cerebral, ya que en este último el daño neuronal está asegurado y en la mayoría de los casos es irreversible. E. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media. Los esfuerzos terapéuticos irían encaminados ante todo a conseguir un aumento de la PPC> 70 mmHg. F VASOESPAMO CEREBRAL: Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil de detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es considerado como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo día. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral. Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un daño mayor, se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia, provocando hemodilución y si fuera necesario, hipertensión arterial (igual que en la hemorragia subaracnoidea). Parece que el tratamiento con nimodipino mejora el pronóstico. G CONVULSIONES: Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno. El tratamiento recomendado es la administración de bolos de diacepam a dosis de 10 mg, controlando continuamente la función respiratoria. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el tratamiento con difenilhidantoína intravenosa con monitorización electrocardiográfica y de la presión arterial. Si las convulsiones persisten se debe administrar fenobarbital o algún anestésico (bien tolerado por el cerebro lesionado). H EDEMA CEREBRAL: Presente en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser focal o difuso. Entre los tipos de edema cerebral, los más frecuentes en este tipo de patología son el citotóxico, neurotóxico y el vasogénico. Los dos primeros acompañarían a la lesión primaria, mientras que el segundo aparecería más tarde, cuando ya la barrera hematoencefálica estuviera dañada. El mecanismo lesional, además de en la hipertensión intracraneal, se basa en la alteración de la barrera hematoencefálica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos dañinos para el tejido cerebral, que provocarían más edema, con lo que se perpetuaría la situación. Además, el edema separa los capilares de las células cerebrales, con lo que se hace más difícil el aporte de oxígeno y nutrientes. I COAGULOPATÍAS: Según estudios de la TCDB, las alteraciones de la coagulación tienen lugar en un 18,4% de los pacientes, tanto en TCE leves, graves como en situación de anoxia cerebral. Causada por la liberación de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado, puede llegar a producir multitud de alteraciones de la coagulación, incluso CID. Esta última sería identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes: alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibrinógeno o Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 164 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 trombopenia. Los niveles plasmáticos de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) se correlacionan con la magnitud del daño cerebral parenquimatoso. Con respecto al tratamiento, aunque la hemostasia puede ocurrir de forma espontánea, estaría indicada la administración de crioprecipitados, plasma fresco, concentrados de plaquetas y de hematíes. El tratamiento profiláctico con plasma fresco no mejora el pronóstico ni disminuye la frecuencia de aparición de CID. J INFECCIONES: El TCDB documenta sepsis en un 10% de pacientes, con mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la instrumentalización a que están sometidos estos pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo. La infección respiratoria fue la más frecuente, propiciada por la disminución del reflejo tusígeno en muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitaron ser intubados para preservar la vía aérea. Los gérmenes responsables fueron en su gran mayoría gram-negativos. El germen más frecuente aislado, tras lesiones penetrantes, fué el estafilococo aureus y el epidermidis. El tratamiento de las infecciones intracraneales consiste en el desbridamiento de la herida y del hueso, drenaje del material purulento y la administración de antibióticos específicos durante 8-12 semanas (intravenosos al menos las 6 primeras). Para evitar la aparición de infecciones se aconseja cirugía agresiva en cuanto al desbridamiento de los fragmentos de hueso expuestos, utilizar antibióticos perioperatorios (preferiblemente cefalosporinas de 1ª generación, como cefazolina) y el cierre hermético de la duramadre. K COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES: Debidas al establecimiento de un estado hiperdinámico, causado por un aumento en la liberación de catecolaminas, produciendo: aumento del gasto cardíaco, frecuencia, tensión arterial, consumo de oxígeno y aumentando el riesgo de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente. Así mismo puede dar lugar a la aparición de arritmias, taquicardia supraventricular la más frecuente, aunque también bradicardia, acortamiento del intervalo QT, elevación del ST, ritmo del nodo A-V e incremento en la amplitud de la onda T con onda U prominente. Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados, incluso con técnicas invasivas. En cuanto al tratamiento, va dirigido a bloquear los receptores de catecolaminas. El propanolol disminuye los niveles de catecolaminas y baja las cifras de tensión arterial. El labetalol es de acción larga y bien tolerado, ya que no produce vasodilatación cerebral, y al igual que el resto de B-bloqueantes puede controlar síntomas como la sudoración y la agitación. Clonidina administrada a través de la sonda nasogástrica puede ser también de utilidad para amortiguar el estado hiperdinámico circulatorio sin cambios de las resistencias vasculares cerebrales. L OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES: El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido encefálico. En lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca) el daño se confina al tejido directamente golpeado, sin pérdida de la conciencia en muchas ocasiones. En traumatismos por proyectil se produce cavitación a lo largo del trayecto del proyectil y, de acuerdo con el tamaño y la velocidad de éste, la rotura del tejido cerebral circundante suele ser más amplia y grave. Las contusiones penetrantes, a velocidad alta o baja, rompen la piel, el cráneo y las meninges del encéfalo y por lo tanto propician la contaminación del líquido cefalorraquídeo o del encéfalo por patógenos infecciosos. IV. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL IV.1. Evaluación prehospitalaria: Diversos autores coinciden en clasificar las muertes traumáticas en tres fases: 1) Inmediata (50%): las que ocurren en los primeros momentos tras el accidente, y en general, se deben a TCE severo, lesión de grandes vasos o del corazón y lesión medular alta. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 165 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2) Temprana (35%): Acontecen en las primeras horas, debiéndose principalmente a hemorragia, lesiones múltiples y TCE severo. 3) Tardía (15%): pasada la primera semana. Generalmente por complicaciones, de las que las infecciones y el fracaso multiorgánico (FMO) son las más frecuentes. Desde el punto de vista de la asistencia extrahospitalaria, se actuaría fundamentalmente sobre las muertes tempranas, pudiendo reducir hasta en un 25%-35% la mortalidad de los traumatizados. Esto va a depender de la calidad y formación del equipo de asistencia, del transporte y traslado del herido y de las capacidades del hospital receptor y la cualificación del equipo médico hospitalario. Del conjunto de todos estos puntos surgió el concepto de ―hora de oro‖, durante la cual, una buena asistencia, diagnóstico y tratamiento disminuyen la mortalidad del traumatizado. Los tiempos de atención in situ y de traslado deben ser los imprescindibles para garantizar un acceso rápido a la asistencia hospitalaria. IV.2. Atención inicial: El esquema de atención inicial al traumatizado constaría de los siguientes pasos: A. PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA E INMOVILIZACIÓN CERVICAL: El manejo de la vía aérea es el primer punto de la asistencia inicial al paciente politraumatizado, así como el control de la columna cervical, que debe ser inmovilizada con la ayuda de un collarín, que puede suplementarse con soportes laterales y fijación para el transporte. El manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal son las únicas maniobras que han demostrado una clara eficacia en cuanto a la supervivencia de estos pacientes. Debe administrarse inmediatamente oxígeno a la concentración más alta posible. Una PO2 baja y, en especial, una PCO2 elevada, ejercen un potente efecto vasodilatador sobre la circulación cerebral y por lo tanto aumentan la PIC: es por esto que debemos suponer que la PIC está elevada en todo TCE grave hasta que se demuestre lo contrario. No existe acuerdo acerca de cual es la vía y la inmovilización más segura para la intubación endotraqueal en el paciente con presunta lesión medular cervical y ventilación espontánea, recomendando algunos la intubación orotraqueal con tracción axial por un ayudante y otros la intubación nasotraqueal sin tracción axial o la cricotiroidotomía, si no es posible la anterior. Estas maniobras exigen la administración de sedantes y en ocasiones bloqueantes neuromusculares, para evitar el incremento de la PIC inducido por la propia maniobra, la tos, las náuseas, etc. Las sustancias más utilizadas en la actualidad son el midazolam y el etomidato. Este último además reduce la PIC per se y presenta muy buena tolerancia hemodinámica. Otras técnicas que se pueden realizar en el lugar del accidente, aunque se encuentre en discusión si debe o no realizarse son la cricotiroidectomía y el drenaje torácico • Cricotiroidectomía: es una técnica fácil de hacer, con un alto índice de aciertos (87%-100%) y una tasa baja de complicaciones (0%-15%) debidas, principalmente, a fallo para aislar la vía aérea o a colocación de la cánula en lugar inadecuado, y que se puede realizar con éxito en un tiempo que varía entre 30 segundos y 2 minutos, demostrando ser una técnica más rápida y fácil que la técnica percutánea. • Drenaje torácico: Únicamente en el caso de neumotórax a tensión. La descompresión con aguja es un método fácil, requiere menos entrenamiento y experiencia y puede descomprimir parcial y temporalmente el neumotórax. B. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA: Frío y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolémico, hasta que no se demuestre lo contrario. El shock hipovolémico es el gran reto en la asistencia inicial. Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayoría de los casos, se requiere intervención quirúrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital. Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalización de dos vías venosas periféricas de grueso calibre para perfundir líquidos, evitando las soluciones hipotónicas. Se aconsejan soluciones de ClNa a concentraciones de 0,9% ó superiores (ringer o fisiológico); también se pueden administrar soluciones hiperosmóticas y coloides. El objetivo es alcanzar una PAM> 70 mmHg. C. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Consiste básicamente en la determinación de la escala de coma de Glasgow, el examen de las pupilas y comprobar si existen signos de focalidad neurológica. • GCS: ya comentada anteriormente, en función de la que clasificaremos el TCE en grave, moderado y leve. Es importante objetivar si se parte de una pérdida de conciencia en el momento inicial con posterior mejoría o si el nivel de conciencia ha ido empeorando Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 166 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 paulatinamente a partir del traumatismo, lo que implicaría daño secundario del encéfalo. Los sujetos que hablan en algún momento tras la lesión y después pierden la conciencia presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal. Muy importante valorar, además, la presencia en algún momento de crisis convulsivas. • Examen pupilar: debe valorarse su tamaño y la respuesta a la luz intensa de forma directa o indirecta (reflejo consensual). Se considera patológica cualquier diferencia en el tamaño pupilar de más de 1 mm, la respuesta lenta y la no respuesta al estímulo lumínico. • Función motora: la debilidad o inmovilidad de un hemicuerpo indica la existencia de una lesión ocupante de espacio con afectación de la vía piramidal correspondiente. En personas inconscientes se puede localizar la lesión de manera grosera observando discrepancias entre las reacciones motoras al dolor Otro aspecto importante del examen físico es la exploración de la cabeza en busca de signos de traumatismo; éstos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero cabelludo, fracturas craneales abiertas, hemotímpano y hematomas sobre la apófisis mastoides (signo de Battle), etc, que indican fractura del peñasco. Hematoma periorbitario (ojos de mapache) que suponen fractura del piso de la fosa anterior. También se deben buscar signos de derrame de LCR por la nariz o los oídos. El LCR puede estar mezclado con sangre, de manera que el líquido drenado al caer sobre un papel de filtro formaría una figura en diana. Las determinaciones bioquímicas para detectar glucosa o cloro no son casi nunca posibles debido a la dificultad para recolectar un volumen suficiente de líquido drenado. En condiciones normales, la concentración de glucosa en LCR es casi la mitad de la del suero. La concentración de cloro en LCR es de 116-122 mEq/L. IV.3 .Pruebas de imagen: Es importante distinguir cuando es necesario un estudio radiológico y cuando no, ya que en pacientes con bajo riesgo de presentar lesiones intracraneales, los hallazgos positivos en la radiografía simple son raros, y cuando se encuentran se tratan de fracturas lineales clínicamente insignificantes. En los pacientes con traumatismo grave la placa simple de cráneo, únicamente es útil para diagnosticar fracturas deprimidas. Según esto, y ya que en el momento actual todos los centros sanitarios de atención al traumatizado disponen de scanner, la radiografía simple no tiene ningún interés. Una vez realizada la valoración de funciones respiratoria y circulatoria y descartada la inestabilidad espinal, el scanner cerebral analizado con ventanas para tejidos blandos, intermedias y para tejido óseo es el método de elección para valorar lesiones cerebrales. Podemos diagnosticar con un amplio margen de seguridad las fracturas, hemorragias, efecto de masa y cuerpos extraños. 167 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA DE CUELLO Las heridas penetrantes de cuello, son una entidad poco frecuente, pero esta pequeña zona de la economía concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en riesgo la vida del paciente en forma inmediata, por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado de la anatomía de la región y son un desafío aún para los cirujanos más experientes. El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirúrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones. Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesiónales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad. Se analizará el manejo de estas heridas según la región del cuello lesionada, se hará una discusión sobre las conductas más aceptadas en el manejo global de estos pacientes, para luego analizar las diferentes lesiones específicas en el cuello. Se realizará una propuesta de normatización en cuanto al manejo global de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponibles en nuestro medio. HISTORIA Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos, ya sea debido a heridas de guerra, intentos de autoeliminación, agresiones, accidentes formando parte del politraumatizado grave, iatrogénicas, etc., por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente. La primer descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años. La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas penetrantes de cuello data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré, ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejia. Dos siglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas. Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas. En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%). En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de 100 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se analizó la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado, destacando que el 78% de los pacientes recibieron de urgencia con una mortalidad del 14%, mientras que en un 22% de los pacientes se optó por una conducta expectante sin mortalidad. A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos carotídea son lesiones con riesgo de vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos. Del aumento notorio de estas lesiones, vinculadas al aumento de los accidentes de tránsito como causa de morbimortalidad sobre todo en pacientes jóvenes, al incremento de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles, y la aparición de las emergencias móviles que permiten que los pacientes con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas de emergencias. De la falta de un consenso sobre cual es el manejo óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes, de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido, hechos que son Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 168 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 considerados esenciales especialmente para centros de baja frecuencia de esta patología, y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz. 4. LIMITACION DEL TEMA Nos referiremos a las heridas penetrantes de cuello definiéndolas como aquellas que atraviesan el músculo cutáneo del cuello o platisma, en contraposición con los traumatismos cerrados. Se excluyen las lesiones iatrogénicas, y las lesiones raquimedulares que exigen un enfoque especial. 5. CARACTERISTICAS ANATOMO QUIRURGICAS DEL CUELLO El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya). Adopta la forma de un cono truncado, a base menor superior y base mayor inferior ensanchada transversalmente, que está subdividida por el trayecto de la primer costilla en 3 sectores, un sector medio u orificio superior del tórax, con el cual se continúa insensiblemente, dando paso a elementos vasculo nerviosos importantes y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y vértices pulmonares lateralmente (pasaje cérvico torácico); y dos laterales o vértice de las axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando paso al eje vascular subclavio-axilar, linfáticos y plexo braquial (pasaje cérvico braquial). Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales están representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endócrinas y neurológicas. Es por eso que el conocimiento acabado de la anatomía es esencial para el óptimo manejo de las heridas penetrantes de cuello. Del punto de vista estrictamente anatómico se puede dividir el cuello en tres regiones; un sector central o región raquídea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o región de la nuca, que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector anterolateral que es el más importante desde nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de las lesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de constitución más compleja. Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la línea media del cuello, esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de lesión vascular o aerodigestiva. El músculo platisma (cutáneo del cuello) es un músculo superficial, subcutáneo, que se origina de la fascia de los músculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la mandíbula, siendo el repair anatómico que debe considerarse para determinar si una herida es penetrante según sea atravesado este músculo o no. La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas según Saletta y col.con características propias y que requieren abordajes quirúrgicos diferentes. La zona I es un área horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides, la zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de lamandíbula y la base del cráneo. Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torácica, junto con las arterias vertebrales y las carótidas proximales, el pulmón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos nerviosos simpáticos.(2) La zona II es la central, la de mayor tamaño, y también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas más fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo. En esta zona se encuentran las venas yugulares internas, las arterias carótidas comunes y su división en arterias carótidas internas y externas, las arterias vertebrales, la tráquea, el esófago y la laringe. La zona III tiene la característica de ser una región particularmente difícil de abordar quirúrgicamente, y contiene la faringe, las glándulas salivares, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 169 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. MECANISMOS LESIONALES El cuello representa el 1% de la superficie corporal y por su disposición topográfica se encuentra protegido por la columna cervical, el maxilar inferior, el esternón y los potentes músculos del cuello y hombro que tienden mediante un reflejo instintivo a flexionar la cabeza y elevar los hombros ante una agresión a modo de defensa. Las heridas penetrantes de cuello son más frecuentes y más graves que los traumatismos cerrados. En lo que respecta al mecanismo lesional la gran mayoría de las lesiones corresponden a heridas de arma blanca o de arma de fuego(2), tal cual fuera comprobado en nuestro medio donde en conjunto corresponden al 93% de los casos, siendo un 56% heridas de arma de fuego y el 37% heridas de arma blanca; cabe destacar que un 98% de los pacientes de esta serie correspondieron a atentados personales, siendo un 66% heteroagresión y 21% autoagresión. Característicamente las heridas de arma blanca causan lesiones menos severas que las heridas de arma de fuego a pesar de lo cual heridas de arma blanca que al inicio parecen no haber causado lesiones significativas pueden luego presentar heridas realmente graves de cuello. Por el contrario las heridas de arma de fuego, tienen muchas veces un trayecto impredecible, y sabemos que la cantidad de energía cinética generada y disipada en los tejidos es un importante factor en determinar la morbilidad y mortalidad de este mecanismo lesional. La severidad de la lesión estará determinada por varios factores tales como la velocidad del proyectil, la distancia entre el arma y la víctima, y el tipo de arma. 7. BALANCE LESIONAL La evaluación inicial y el manejo del paciente con heridas penetrantes de cuello es el mismo que cualquier politraumatizado. Según lo dictado por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos se realizará el manejo inicial valorando la vía aérea, la ventilación y la circulación (ABC), realizando conjuntamente las maniobras de resucitación y luego la valoración secundaria. Mantener la vía aérea permeable debe ser la prioridad inicial, ya que cerca del 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las vías respiratorias. La administración de oxigenoterapia suplementaria, y la colocación de un oxímetro de pulso siempre debe realizarse en estos pacientes. La necesidad de una vía aérea artificial puede surgir de una respiración espontánea inadecuada, la obstrucción de la vía aérea por sangre o cuerpos extraños, o un hematoma que crece y comprime la vía aérea, estando indicado en estos casos la intubación oro traqueal o eventualmente nasotraqueal, en ambos casos debe asegurarse la inmovilización de la columna cervical en caso de no haberse descartado lesiones a este nivel.(7) De existir lesiones que impidan estos procedimientos o en presencia de una herida penetrante de laringe o tráquea, una vía aérea quirúrgica debe obtenerse, siendo de elección la cricotiroidotomía por ser el procedimiento más rápido y sencillo de realizar. Si la lesión está por debajo de la membrana cricotiroidea deberá optarse por una traqueostomía de emergencia. Una vez asegurada la vía aérea el siguiente paso será evaluar la respiración, sabiendo que las lesiones cervicales, y sobre todo las de base de cuello (zona I), tienen alto riesgo de penetrar al tórax, pudiendo desarrollarse lesiones con riesgo de vida que deben ser pesquisadas, como la presencia de un hemo/neumotórax o un neumotórax hipertensivo que deben tratarse rápidamente con descompresión pleural. Luego de resuelta la vía aérea y la respiración se debe evaluar la circulación. A todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les debe colocar dos gruesas vías venosas periféricas por donde se infundirán cristaloides inicialmente. El sangrado externo significativo deberá ser manejado por compresión directa, estando contraindicado la realización de clampeos vasculares a ciegas. Pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de las medidas iniciales de resucitación deberán ser llevados directamente a block quirúrgico para lograr la hemostasis. Luego de la valoración inicial y con el paciente estable se continuará con la valoración secundaria que incluirá un exámen físico completo y la anamnesis del episodio. La historia del paciente debe contar con datos del mecanismo y tiempo de la lesión, circunstancias en las que fue hallado, si existió o no pérdida de conciencia, y cantidad de sangre en la escena del hecho. Aunque la lesión sea cervical, un completo exámen de cráneo y cara, tórax y miembros superiores debe realizarse por la proximidad de estas áreas. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 170 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se debe prestar atención al sitio de entrada de la lesión y buscar un posible orificio de salida para establecer un trayecto probable. Se debe buscar signos y síntomas que orienten a lesiones de estructuras cervicales como ser, enfisema subcutáneo, estridor laríngeo, disfonía, hemoptisis, o neumomediastino como posibles signos de lesión de vía aérea, y disfagia, crepitación, aire retrofaríngeo como elementos de lesión esofágica. Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la presencia de un sangrado externo, de un hematoma, déficit de pulso, frémito, auscultación de un soplo, o un déficit neurológico. El exámen neurológico será fundamental en búsqueda de elementos focales como ser, hemiplejia o afasia, también se debe evaluar posible lesión del nervio hipogloso en su trayecto cervical, se debe sospechar lesión recurrencial en caso de disfonía, y se deberán evaluar correctamente los miembros superiores a efectos de descartar lesiones del plexo braquial. 8. EXPLORACIÓN SELECTIVA VS CIRUGÍA MANDATORIA A pesar de la exhaustiva evaluación clínica, la literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos hasta un 95% según Jarkorich Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar y tratar, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploración física, y por otra parte la exposición quirúrgica de algunas de ellas resulta un desafío técnico. Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz. Por muchas décadas la exploración quirúrgica sistemática de los pacientes estables con heridas penetrantes de cuello fue la conducta estándar, pero ésta política se asociaba a una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilaban entre 30% y 89%. A este respecto Apffelstaedt y Muller (19) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas, ni en 58% de las negativas. Aunque 58% de sus operaciones resultaron negativas, sólo ocurrieron 5 complicaciones menores, y la estancia promedio en el hospital fue de 1,5 días. Los autores concluyeron por tanto, que la exploración obligada ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y no prolonga la estancia en el hospital. A pesar de estas afirmaciones la mayoría de los autores no ha adoptado este criterio, siendo la conducta más frecuentemente aplicada alguna forma de actitud conservadora selectiva basada en la exploración clínica y en diversas investigaciones paraclínicas. Una extensa revisión de la literatura en cuanto al manejo selectivo versus la cirugía mandatoria publicado en 1991 confirma el beneficio de la primer opción, al demostrar para similares lesiones, una morbilidad alejada, una mortalidad y una relación de costos hospitalarios similares para ambos procedimientos pero con una significante reducción de exploraciones quirúrgicas negativas en el grupo manejado selectivamente.(20) Otros autores que apoyan la política de exploración mandatoria se basan en la baja morbilidad y la despreciable mortalidad después de una exploración quirúrgica negativa del cuello como justificación por los altos porcentajes de hallazgos negativos (40-60%), siendo las graves complicaciones de las lesiones que pasan desapercibidas las que justifican esta política, donde una mortalidad de 67% es reportada después de una cirugía demorada por heridas vasculares de cuello y del 44% por cirugía tardía en lesiones esofágicas.(21) Los autores que prodigan la política de un abordaje selectivo de estos pacientes critican fuertemente la alta incidencia de exploraciones negativas, además del costo de la exploración quirúrgica y el hecho que algunas heridas pueden pasar desapercibidas a pesar de la exploración quirúrgica. También argumentan que los datos originales que apoyan la exploración mandatoria están basados en la experiencia durante la segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam, con armas de gran calibre, proyectiles de alta velocidad a diferencia de las típicas heridas de arma blanca y de arma de fuego de la vida civil. A su vez la amplia disponibilidad y eficacia diagnóstica de procedimientos como la angiografía, la endoscopía y la esofagografía apoyan el desarrollo de un plan de tratamiento selectivo. Por tanto de la amplia revisión de la literatura, podemos concluir que en el estado actual del conocimiento el manejo selectivo de las heridas penetrantes de cuello es el más aceptado a nivel mundial, debiendo destacar que existen diversas variables en cuanto a la forma de evaluar las posibles lesiones y el tratamiento específico según correspondan a heridas topografiadas en las distintas regiones del cuello y de cuales sean las estructuras lesionadas, el cual será nuestro siguiente punto de análisis. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 171 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 9. METODOS DE VALORACIÓN PARACLINICA Hemos concluido que el manejo selectivo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello es el tratamiento de elección, pero este manejo selectivo requiere de precisión en la detección y la exclusión de lesiones que requieran tratamiento, para esto la angiografía es utilizada para la detección de heridas vasculares, mientras que la triple endoscopía (laringoscopía, traqueobroncoscopía y esofagoscopía) asociada a la esofagografía se utilizan para la detección de lesiones aerodigestivas, esta valoración no pasó por alto lesiones que requirieron cirugía durante un período de 6 años de control. Ahora bien la pregunta siguiente es saber cuan a menudo se necesita realmente el uso de estos estudios, en base al alto número de estudios invasivos innecesarios, destacando su alto costo y que los mismos no están exentos de complicaciones. Si bien hay muchos autores que creen que la exploración física por si sola no es digna de confianza para identificar lesiones arteriales y aerodigestivas,otros afirman que la exploración física es segura y altamente confiable para identificar lesiones vasculares de cuello que requieran tratamiento,(25) y otro estudio prospectivo de Los Ángeles demuestra que de 223 pacientes con heridas penetrantes de cuello que fueron evaluados de acuerdo a un protocolo escrito, ningún paciente asintomático del punto de vista vascular o aerodigestivo tuvo heridas significativas que hubieran requerido cirugía lo que reporta un valor predictivo negativo del 100%, por lo que se recomienda la valoración clínica de todos los pacientes de acuerdo al algoritmo propuesto; otro estudio retrospectivo a posteriori de 312 pacientes confirmó las aseveraciones precedentes.El hecho que no exista un acuerdo en el manejo óptimo de estos pacientes sin duda es consecuencia que no hay evidencias concluyentes de que una conducta es ampliamente superior, destacando que la simple observación tiene riesgos de lesiones desapercibidas, que la valoración sistemática con los distintos métodos paraclínicos tienen un costo elevado y un alto porcentaje de estudios innecesarios y por último la exploración quirúrgica sistemática tiene al menos un 50% de cirugías negativas, destacando que para algunos autores la exploración quirúrgica sistemática puede ser aceptada en centros donde los recursos son limitados y se puede documentar una baja morbilidad. En resumen, el debate continúa sin que haya un acuerdo unánime al respecto. 10. DIRECTIVAS TERAPEUTICAS BASADAS EN EL NIVEL LESIONAL Analizaremos el manejo terapéutico según la topografía de la lesión y luego se discutirá el tratamiento de las lesiones específicas. A los efectos de valorar el tratamiento en las heridas penetrantes de cuello debemos tener en cuenta ciertos datos epidemiológicos que nos van a orientar en cuanto a la frecuencia y el tipo de lesiones, destacando que más del 50% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no tendrán lesiones en ningún órgano que requiera reparación quirúrgica, y que mayoritariamente los pacientes se presentan con lesiones vasculares, siendo un 12,3% arteriales y un 18,3% venosas, mientras que las heridas digestivas cuentan con un 8,4% y las respiratorias con un 7,8%. Analizando el tratamiento según la zona del cuello involucrada destacamos que la zona II es la más frecuentemente comprometida con un 67% de los casos, mientras que la zona I presenta un 13% y la zona III un 20% (22), datos que son similares a los presentados en la serie nacional donde la zona II presenta un 53%, la zona I un 25% y la zona III un 22% de los casos. Los pacientes con lesiones de zona I, suelen presentarse con lesiones complejas, destacando que las lesiones de vía aérea a este nivel ocurren por debajo de la membrana cricotiroidea y puede ser necesaria la traqueostomía de emergencia en caso de lesión. Por otro lado estas lesiones están en proximidad con el tórax el cual puede tener lesiones asociadas por lo que la valoración mediante la clínica y la radiología de tórax debe obtenerse de rutina. Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria carótida común, arteria y vena subclavias y vasos vertebrales; para la valoración de estas lesiones una arteriografía de cuatro vasos (carótidas y vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa el estudio, debiendo valorar a su vez los vasos subclavios. Este procedimiento puede ser tanto diagnóstico como terapéutico sobre todo en casos de lesiones de arterias vertebrales por su difícil abordaje quirúrgico. Aunque la arteriografía es generalmente un procedimiento seguro, tiene su morbilidad propia, destacando que los hematomas del sitio de punción es la complicación más frecuente y ocurre en 5 a 10%, los pseudoaneurismas son poco frecuentes, 1 a 2%, y la trombosis arterial ha sido también reconocida con muy baja frecuencia, otra complicación de la arteriografía incluye los estudios falsos positivos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 172 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el contexto del manejo selectivo de los pacientes con heridas de zona I surge que en esta topografía el riesgo de lesiones vasculares ocultas en el mediastino superior hace que la arteriografía deba realizarse en forma sistemática, existe un reporte de Demetriades et al en el que comunica dos casos de pacientes asintomáticos con lesiones de zona I de cuello que presentaban lesiones vasculares significativas que fueron diagnosticadas mediante la angiografía, siendo esta la razón para la evaluación exhaustiva de las lesiones en esta topografía. Otro reporte de Flint et al mostró la ausencia de signos clínicos de lesión vascular, pero luego en 32% de estos pacientes se demostró por angiografía la presencia de lesiones vasculares mayores. Destacamos que este estudio no utilizó la radiografía de tórax complementando el exámen físico, por otro lado existe un reporte en el que estudiados 138 pacientes con heridas de zona I clínicamente asintomáticos y con una radiografía de tórax normal, tuvieron una arteriografía negativa, por lo que presentan un valor predictivo negativo de 100%, concluyendo que estos pacientes no requieren una arteriografía para confirmar los hallazgos clínicos radiológicos. Las lesiones aerodigestivas también pueden ocurrir en esta topografía y la evaluación paraclínica mediante la realización de una triple endoscopía (esofagoscopía, laringoscopía y traqueobroncoscopía) asociadas a la esofagografía están mayoritariamente aceptadas para el despistaje de lesiones a este nivel. Como ya fuera dicho las heridas de zona II son las más frecuentes, y a su vez es la zona donde el abordaje quirúrgico resulta más accesible y puede realizarse con baja morbilidad, es en este aspecto que el tratamiento es variable y depende de la experiencia y la preferencia del cirujano y del centro donde se encuentra. El desacuerdo oscila entre el manejo quirúrgico mandatorio, la evaluación diagnóstica exhaustiva o simplemente laobservación clínica. Si bien hoy día el tratamiento quirúrgico mandatorio es el menos aceptado se destaca que es menos costoso que la evaluación paraclínica y que la morbilidad de una cervicotomía en blanco es mínima. En cuanto a la evaluación sistemática, la arteriografía es el gold estándar para la evaluación de las heridas vasculares, pero junto al alto costo y los riesgos de complicaciones tiene un bajo rendimiento en el sentido de encontrar lesiones vasculares en pacientes que no tienen elementos clínicos por lo que su uso rutinario en la exploración de las heridas de zona II es cuestionado, por lo tanto varios autores sugieren que las lesiones de zona II sin signos de lesión vascular pueden ser manejados en forma segura basado en los hallazgos del exámen físico. Existen lesiones vasculares que no son advertidas en el exámen físico, y que son diagnosticadas durante la angiografía, pero son lesiones mínimas como un pequeño desgarro intimal, o pseudoaneurismas que no requieren ningún tipo de tratamiento. Hay trabajos que valoran el uso de la ultrasonografía doppler color para la valoración de las lesiones vasculares por heridas penetrantes de cuello que concluyen que la eficacia en identificar el sitio, la extensión y el carácter ha sido del 91% siendo la única lesión que no identificó una lesión intimal mínima sin manifestaciones clínicas, siendo las ventajas frente a la angiografía su menor costo y el ser un estudio no invasivo. Se concluye que la combinación de un buen exámen físico y un ultrasonido doppler color serán una excelente alternativa a la angiografía en la valoración de las heridas vasculares de cuello. En cuanto a la valoración de las lesiones aerodigestivas se implementarán en forma similar a lo discutido para las lesiones de zona I. En la valoración de las lesiones de zona II surge como un elemento diagnóstico la tomografía axial computarizada, basada en la nueva generación de tomógrafos de alta velocidad con el uso de contraste intravenoso que otorga imágenes de alta resolución del cuello, destacando los beneficios del uso de un estudio no invasivo. Del estudio clínico realizado por los autores surge que la interpretación de los resultados debe realizarse entre alta o baja probabilidad de lesiones a nivel de la vaina carotídea y del tracto aerodigestivo, siendo los resultados de una especificidad del 75% y la ausencia de falsos negativos con lo que se concluye que las heridas de zona II pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de una tomografía axial computarizada de cuello, de alta velocidad, con cortes finos y con contraste intravenoso. A pesar del avance en los métodos diagnósticos en las heridas penetrantes de cuello recientes reportes han determinado que el exámen clínico es seguro en identificar pacientes que requerirán una futura cirugía, a su vez la arteriografía ha demostrado agregar poca información a la valoración física y puede ser claramente eliminada de la evaluación de los pacientes con heridas en la zona II. En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una política uniforme de tratamiento, pero sin embargo Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 173 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 hay un acuerdo mayoritario que estas lesiones requieren estudios diagnósticos y eventualmente terapéuticos, basados en que la exposición quirúrgica en la zona III es dificultosa y la mayoría de los cirujanos no operan frecuentemente en esta compleja región. A este respecto hay autores que han demostrado que un 45,4% de los pacientes con heridas vasculares en la zona III eran asintomáticos Otros autores, sin embargo, afirman que las lesiones de zona III que son clínicamente significativas pueden ser diagnosticadas mediante un exámen físico exhaustivo y que ningún exámen diagnóstico deberá realizarse en pacientes asintomáticos, existiendo dos estudios con un total de 535 pacientes que demostraron esta afirmación. Por otra parte autores como Rivers et al, aunque manifiestan que las heridas vasculares significantes son improbables en ausencia de síntomas clínicos, afirman que la angiografía puede ser útil en heridas de la zona III en pacientes asintomáticos y que es de elección en los pacientes estables con elementos clínicos de lesión vascular. Como argumento para esta valoración se destaca que la zona III contiene múltiples vasos de gran calibre dentro de un área pequeña rodeada por la base del cráneo, las vértebras cervicales y la mandíbula, que tiene un alto porcentaje de heridas vasculares y que hasta en un 20% se asocian heridas vasculares múltiples. Por otra parte la angiografía provee un ―mapa de ruta‖ confiable en las heridas vasculares, pudiendo otorgar un control vascular temporario mediante la oclusión con balón mientras se realiza el control quirúrgico de la lesión, pudiendo ayudar en la estabilización hemodinámica y disminuír la pérdida sanguínea intraoperatoria, también puede obtener el control definitivo de la herida vascular mediante la embolización transarterial, siendo especialmente útil en las heridas en esta topografía por su dificultad para el acceso quirúrgico. La valoración de la vía aerodigestiva en esta topografía incluye la laringoscopía que permite la valoración de la laringe y la faringe que es la estructura más comúnmente lesionada, no requiriendo valoración del esófago en esta topografía. Una mención especial merece la valoración de las lesiones transfixiantes de cuello por proyectil de arma de fuego, definidas como aquellas que sobrepasan la línea media del cuello, situación que no es infrecuente, que presentan un desafío especial al cirujano de trauma, y que debido a la configuración anatómica del cuello estas heridas tienen mayor probabilidad de involucrar estructuras vitales. En una serie presentada por Hirshberg et al. 83% de los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenían lesión de estructuras cervicales y en un 29% estas lesiones eran múltiples. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentación clínica dramática, con una alta mortalidad y una estadía hospitalaria prolongada, permitiendo concluir que las heridas transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de gravedad constituyendo las formas más severas y desafiantes dentro de las heridas penetrantes de cuello. De este estudio surge que estas heridas deben ser reconsideradas en torno a la exploración mandatoria y al uso de la paraclínica auxiliar, destacando que la angiografía se mantiene como un arma diagnóstica de valor, fundamentalmente para las heridas de zona I o III, y puede ser útil en establecer la necesidad de exploración del lado contralateral asintomático. Como conclusión del manejo de estas heridas el autor sugiere la exploración quirúrgica mandatoria y enfatiza el papel fundamental de la exploración bilateral, siendo un procedimiento seguro y con mínima morbilidad. Como regla general el lado sintomático debe ser explorado primero y si bien es posible acceder al lado contralateral de la tráquea y el esófago a través de una incisión unilateral a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, cuando se sospecha que ambos lados deben ser explorados una incisión transversa ―en collar‖ extendida entre los bordes anteriores de ambos esternocleidomastoideos provee una excelente exposición. Demetriades et al. (41) en un estudio de 97 pacientes con heridas transfixiantes de cuello confirma la alta incidencia de lesiones viscerales en las heridas transcervicales, (73%), sin embargo solo un pequeño grupo de estos pacientes requirió tratamiento quirúrgico (27%) y solo el 9% de estos procedimientos fueron terapéuticos; concluyendo que la política de cirugía mandatoria en las heridas transfixiantes de cuello no es avalada, y sugiere que un exámen clínico minucioso, combinado con los test diagnósticos apropiados es un manejo seguro para estos pacientes, destacando que aproximadamente el 80% de las heridas transfixiantes de cuello pueden ser manejadas en forma no quirúrgica. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 174 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 11. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESPECIFICAS 11.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARÓTIDA La arteria carótida común se origina de la aorta a izquierda y del tronco arterial braquiocefálico a derecha, y se divide luego en carótida externa e interna. La carótida interna no tiene ramas extracraneales. Cuatro estructuras cruzan la arteria carótida; el nervio hipogloso, la vena facial, la vena lingual y la vena tiroidea superior (inconstante). Las lesiones de la arteria carótida se han reportado con una frecuencia que oscila entre 0,7 al 6% de las heridas penetrantes de cuello (14), constituyendo un 22% de las lesiones vasculares cervicales con una mortalidad que varía entre 8,3% a 22%. En 16 series compiladas por Asensio la arteria carótida común fue la más frecuentemente lesionada, seguida por la carótida interna y luego la carótida externa. La mortalidad global de las lesiones de la arteria carótida común es más alta que las lesiones de la carótida interna, probablemente a causa de la gran incidencia (31%) de lesiones acompañantes de la vena yugular interna. En un estudio de 54 pacientes realizado por Demetriades la presentación clínica más frecuente fue el shock (81%), seguido por la hemorragia activa (60%), hematoma(33%), déficit neurológico (20%) y soplo (5%). Los principios de la reparación quirúrgica de las estructuras vasculares del cuello es la misma que para otras zonas del organismo, pero lo que lo hace especial es la intolerancia de su órgano de perfusión terminal, el encéfalo, a cortos períodos de isquemia. El manejo de las lesiones carotídeas (reparación vs. ligadura) es aún un tema controvertido. Todos los autores están de acuerdo que en ausencia de signos neurológicos se deben realizar todos los esfuerzos para reparar la arteria. Varias revisiones de la bibliografía sobre la revascularización carotídea en los pacientes traumatológicos afirman que la morbi mortalidad es significativamente más baja en los pacientes con reparación primaria (15%) comparado con aquellos tratados con ligadura arterial (50%). Los primeros estudios al respecto recomendaban la ligadura en vez de la reparación en pacientes con signos neurológicos de modo de prevenir la conversión de un infarto isquémico en un infarto hemorrágico con peor pronóstico. (45)(46) Otros estudios subsecuentes cambiaron este concepto, demostrando que si se dispone de una tomografía computada de cráneo que no evidencie un infarto anémico, y el flujo puede ser reestablecido dentro de las primeras horas luego de la herida, la reparación debe ser realizada. Los pacientes fueron divididos en tres categorías basados en el déficit neurológico. Pacientes sin déficit neurológico, aquellos con déficit moderado (parestesias de miembros) y aquellos con déficit severo, concluyendo que la reparación carotídea se debe realizar en pacientes con déficit moderado o sin lesión neurológica, mientras que el tratamiento de los pacientes con déficit severo es más complejo; si la arteria se mantiene permeable, se recomienda su reparación, mientras si el vaso está completamente ocluído la ligadura es la mejor opción terapéutica. El abordaje quirúrgico de la arteria carótida común y su bifurcación es obtenido realizando una incisión oblicua a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. La incisión debe extenderse para lograr el control proximal y distal del vaso, si la arteria está lesionada en su sector proximal la incisión deberá extenderse transversalmente a lo largo de la clavícula para lograr el control proximal, o bien añadir una esternotomía mediana. Las lesiones carotídeas pequeñas se pueden reparar con rapidez y no requieren un cortocircuito(14), mientras que para las lesiones complejas es uniformemente aceptado el uso rutinario de un cortocircuito para mantener la circulación cerebral durante la reparación carotídea. El tipo de reparación es determinado por el mecanismo y topografía de la lesión. Los métodos de reparación incluyen la reparación primaria, ligadura, interposición de prótesis, o transposición arterial. Cuando la lesión secciona la arteria completamente, el defecto es menor de 1 cm. y el vaso puede ser movilizado de modo de obtener una sutura sin tensión, la anastomosis primaria es el procedimiento de elección. Cuando el déficit es mayor de 1 cm la colocación de una prótesis o la transposición deben ser considerados. La elección de politetrafluoroetileno (PTFE), dacrón o vena autóloga siguen siendo puntos de controversia. Las lesiones tangenciales deben resecarse y luego la anastomosis se hará de acuerdo a lo discutido precedentemente. La arteria carótida externa puede ser ligada por encima y por debajo de la lesión sin consecuencias. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 175 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cabe destacar las lesiones de la arteria carótida interna en su sector cervical más alto donde la operabilidad de estas lesiones permanece cuestionada. En este sector la arteria carótida interna está rodeada por la mandíbula, la apófisis mastoides, los nervios craneales y estructuras venosas, continuándose con su trayecto a través de la base del cráneo dentro del canal carotídeo. Las maniobras quirúrgicas tales como la subluxación o la osteotomía de la mandíbula pueden no ser suficientes para lograr una sutura distal, agravado por un sangrado retrógrado proveniente del cabo distal a través de las colaterales intracraneanas. Una variedad de estrategias existen para el manejo de estas lesiones incluyendo observación, anticoagulación, ligadura, oclusión por balón, resección primaria y reparación o by pass. Las heridas penetrantes de la carótida interna alta pueden resultar en oclusión o formación de un seudoaneurisma, y el manejo quirúrgico óptimo de estos pacientes varía desde la simple exclusión de la circulación de una herida potencialmente embolígena al mantenimiento o reestablecimiento de la circulación hacia el hemisferio afectado. Esto puede lograrse con la reparación directa del vaso utilizando eventualmente un parche venoso, o mediante la realización de un by pass desde la porción cervical a la petrosa de la carótida interna con vena safena invertida o un by pass entre la carótida externa y la carótida interna, destacando al primero como el procedimiento de elección ya que logra un inmediato reestablecimiento de un alto flujo sanguíneo,(50) si el sector petroso de la carótida interna no puede ser utilizado se podrá optar por el sector supraclinoideo de la arteria el cual requiere un abordaje intracraneano con mayor morbilidad. Si bien la revascularización es el procedimiento de elección cuando la localización de la lesión lo permite, no es posible realizarse en la mayoría de las lesiones, en esta situación los pacientes pueden ser manejados en forma exitosa mediante procedimientos no quirúrgicos. La radiología intervensionista surge como una opción terapéutica en estas lesiones, pudiendo obtener el control vascular distal mediante la técnica de la oclusión temporaria con balón. Esta técnica debe ser considerada para lograr el control momentáneo del sangrado retrógrado, cuando el cirujano juzgue que podrá realizar un by pass. Se recomienda cuando la lesión se encuentra a nivel de C2-3 y la reparación quirúrgica es planeada, siendo útil para valorar los efectos neurológicos durante la oclusión. En caso que aparezca déficit neurológico durante la maniobra, la ligadura deberá evitarse. La embolización es un método efectivo de hemostasis, como una alternativa a la ligadura o la reparación y estaría indicado cuando la lesión se considere inaccesible a la reparación quirúrgica, cuando el paciente persista en coma después de una adecuada resucitación hemodinámica, cuando el paciente esté asintomático y la arteriografía muestre oclusión extendida a la carótida interna distal o cuando halla evidencia angiográfica de embolización intracraneal o disección en el sector petroso de la carótida interna. Por último el rol de la terapia anticoagulante, la inhibición plaquetaria y la trombolisis se mantiene poco claro. 11.2 LESIONES DE ARTERIA VERTEBRAL La arteria vertebral nace de la cara superior de la arteria subclavia, cerca del origen de este tronco, y se extiende hasta la cavidad craneal, su irrigación está destinada principalmente a la médula espinal y al rombencéfalo. La arteria vertebral puede ser dividida en 4 sectores anatómicos, la primer porción o extraósea se extiende desde el origen hasta el agujero transversario de la sexta vértebra cervical (C6), en este sector asciende entre los músculos escalenos y los prevertebrales y pasa por delante de la apófisis de la séptima vértebra cervical (C7) y por detrás de la vena vertebral y de la carótida primitiva; la segunda porción es intraósea y se extiende desde C6 hasta C2, es este sector pasa en el intervalo de las apófisis transversas entre los músculos intertransversarios anterior y posterior, en este trayecto se encuentra por dentro de la vena y por delante de los nervios cervicales; la tercer porción va de la apófisis transversa de C2 a la base del cráneo, penetrando al cráneo por el agujero occipital pasando por debajo del nervio hipogloso mayor; la cuarta porción es intracraneal donde se une a la arteria contralateral formando el tronco basilar. Las heridas traumáticas de las arterias vertebrales eran una entidad poco frecuente, al punto que durante la segunda guerra mundial, la guerra de Coreay la guerra de Vietnam no se reportó ningún caso. En la actualidad estas lesiones son más comúnmente diagnosticadas, debido al uso liberal de la angiografía luego de una herida penetrante de cuello. Meier et al. reportó que la incidencia de lesiones de la arteria vertebral aumentó del 3% al 19% de todas las lesiones vasculares cervicales después de la introducción de la angiografía en forma rutinaria, con una mortalidad de aproximadamente 5% Muchas de las heridas de la arteria vertebral en pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología pasarán desapercibidas si no se realiza una angiografía sistemática, sin embargo raramente los pacientes asintomáticos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 176 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 requerirán tratamiento activo, lo que coincide con estudios que demuestran que las lesiones clínicamente ocultas, detectadas por la radiología pueden ser manejadas en forma segura sin cirugía. Con el progreso de la radiología intervensionista, la embolización angiográfica se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes estables, quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo, y para la falla del tratamiento endovascular, sabiendo que el abordaje quirúrgico de estas lesiones suele ser un desafío técnico mayor aún para los cirujanos experientes. Un abordaje supraclavicular ampliando la incisión cervical estándar puede ser usado solo para heridas proximales requiriendo la sección del músculo esternocleidomastoideo, pudiendo abordar la primera porción de la arteria incluyendo su origen en la arteria subclavia; si la lesión es izquierda, el conducto torácico debe ser ligado. Para abordar la segunda porción se realiza un abordaje a través de una incisión vertical por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, se retrae este músculo lateralmente y la vaina carotídea medialmente, se debe exponer y seccionar el ligamento anterior longitudinal, destacando que el mejor abordaje del vaso es en el sector intraóseo, para lo cual se deben remover las apófisis transversas, ya que en el espacio intervertebral existen numerosas venas comunicantes. La exposición de la tercera y cuarta porción es muy dificultosa y suele requerir la presencia de un neurocirujano para asegurar la exposición intracraneal y lograr el control distal. Serbinenko, en 1974 realizó por primera vez una oclusión endovascular percutánea. La embolización transcateter de una arteria vertebral es guiada por varios principios: debe realizarse una angiografía de cuatro vasos previo al procedimiento para identificar variantes anatómicas; se debe realizar una oclusión con balón de la zona lesionada para valorar la circulación colateral; la oclusión se debe realizar proximal y distal al sitio lesionado. Los seudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas desarrolladas luego de una herida penetrante de cuello, también son factibles de tratamiento endovascular percutáneo. El manejo no intervensionista, con control clínico tiene su lugar para las lesiones oclusivas o pequeñas lesiones de la arteria vertebral. 11.3 LESIONES DE VASOS SUBCLAVIOS Los elementos vasculares en su tránsito tóraco-cérvico-axilar pasan fugazmente por el cuello. La arteria subclavia se origina de la aorta a la izquierda, y del tronco braquiocefálico a derecha. La arteria se eleva algo más que la vena homónima por la oblicuidad de la primera costilla, asomando por encima de ésta, y por arriba y atrás de la vena subclavia para luego colocarse detrás de la clavícula y penetrar en la axila. El músculo escaleno anterior separa ambos elementos vasculares y permite la clásica división de la arteria en tres sectores; la primera porción es medial; la segunda porción se encuentra por detrás y la tercera porción es lateral respecto a este músculo. A nivel de la primera porción se relaciona con la vena vertebral y la vena yugular interna que la cruzan, el conducto torácico cruza la primera porción de la arteria subclavia a izquierda y en nervio laríngeo recurrente a lo hace a derecha. La segunda porción corre entre los músculos escalenos anterior y medio; y la tercera porción se encuentra en el triángulo omoclavicular y yace contra el tronco inferior del plexo braquial. Las lesiones de los vasos subclavios se encuentran en cerca de un 4% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.La presentación clínica varía desde pacientes con escasa sintomatología a cuadros graves con sangrados exanguinantes; la valoración de la circulación del miembro superior homolateral cobra vital importancia en estas lesiones; la valoración arteriográfica en los pacientes estables tiene jerarquía para topografiar el sitio de la lesión y planear el abordaje quirúrgico. Cabe destacar la alta incidencia de lesiones torácicas asociadas en estos pacientes, por lo que una evaluación cuidadosa de la función cardio respiratoria y la radiología de tórax son elementos imprescindibles. En cuanto al abordaje quirúrgico de estas heridas tiene total vigencia el descrito en nuestro medio por Suiffet et al. y reafirmado por Carrerou en su monografía sobre el tema, que consiste en la realización de un colgajo osteomuscular constituido por una doble sección clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del subclavio y del pectoral mayor, permitiendo una amplia exposición sin sacrificios musculares y óseos agresivos o irreparables. Se basa en una incisión supraclavicular a 1 cm por encima de la clavícula desde su extremidad interna hasta el surco deltopectoral, esta incisión permite ser ampliada hacia el sector cervical yugulocarotídeo por el borde anterior del esternocleidomastoideo; hacia el sector braquial extendiendo la incisión a lo largo del surco Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 177 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 deltopectoral hasta el borde inferior del pectoral mayor y puede continuarse hacia el brazo; y hacia el sector mediastinal combinándola con una esternotomía media lo que proporciona amplia luz desde el origen de los grandes vasos en el mediastino superior. Otros autores jerarquizan para las lesiones proximales de la arteria subclavia izquierda un abordaje torácico por toracotomía izquierda asociada a la cervicotomía y la esternotomía parcial (incisión en ―puerta de trampa‖, reservando la esternotomía media para las lesiones de la arteria subclavia derecha. El tratamiento ideal de las lesiones arteriales es la reparación simple en casos de lesiones pequeñas tangenciales, el desbridamiento y anastomosis termino terminal en lesiones más con sección completa, destacando que de existir una pérdida de sustancia que impida una anastomosis sin tensión se necesitará interponer un injerto que puede ser de vena autóloga o de material sintético, siendo estos los más utilizados en la actualidad. Debe evitarse la ligadura de esta arteria por el peligro de claudicación o de síndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal en relación con la arteria vertebral. Se reservará la ligadura para los pacientes en estado grave. Las venas subclavias deben repararse solo si esto se puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. La ligadura se tolera bien y no produce secuelas tardías. Aunque la mortalidad hospitalaria de estas lesiones varía del 5 al 30% la mortalidad global es mucho más alta. En un estudio realizado por Demetriades el al. se constató una mortalidad global de 66% por lesiones de vasos subclavios, y la mayoría de las víctimas nunca llegaron vivas al hospital, siendo la mortalidad operatoria del 15%. La mortalidad global de las lesiones venosas fue más alta que la de las arteriales 82 contra 60%. El peor pronóstico de las lesiones venosas se encuentra en las complicaciones por lo b general mortales como la embolia aérea y la incapacidad de las venas para contraerse y controlar la pérdida sanguínea. 11.4 LESIONES VENOSAS Y DEL CONDUCTO TORACICO Diversas venas pasan a través del cuello, las venas yugulares anteriores se forman de la confluencia de pequeñas venas procedentes de los triángulos submentonianos y submandibulares, un arco venoso a menudo conecta ambos lados. Las venas yugulares externas se forman de la unión de las venas retromandibulares y la vena auricular posterior, cruza el músculo esternocleidomastoideo y atraviesa la fascia superficial 2 cm por encima de la clavícula para unirse a la vena subclavia. Las venas yugulares internas son la continuación del seno sigmoideo de la dura madre y descienden en la vaina carotídea, se unen a las venas subclavias para formar el tronco venoso braquiocefálico. La vena subclavia es francamente retroclavicular interna, pasa de la axila al cuello por detrás de la clavícula, y luego se coloca por delante del escaleno anterior, para ir al encuentro de la vena yugular interna a formar el tronco venoso braquiocefálico. Su asomo cervical es mínimo. El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico y se localiza a la izquierda de la línea media en el tórax superior, emergiendo en el cuello entre el esófago y la pleura izquierda, se arquea detrás de la vaina carotídea y entra al sistema vascular en la unión de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia. Las heridas venosas son frecuentes y usualmente involucran las venas yugulares y las venas subclavias. En las lesiones de las pequeñas venas de baja presión la hemostasis se hará en forma espontánea y no tienen indicación de cirugía. Si en el curso de una cirugía se observan estas lesiones la ligadura es el procedimiento de elección. Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y la subclavia pueden manifestarse con sangrado externo y llevar al paciente al shock o en caso de un sangrado contenido el hematoma resultante puede dar compromiso de la vía aérea, situaciones ambas que requieren cirugía de emergencia. La reparación venosa puede realizarse en caso de lesión tangencial o si una anastomosis término terminal puede realizarse sin mayor demora, a pesar de lo cual el desarrollo de una trombosis es frecuente, de lo contrario la ligadura es el tratamiento de elección. La embolia aérea es una complicación temida en estas lesiones y se debe tener un alto índice de sospecha para diagnosticar esta complicación.Las lesiones traumáticas del conducto torácico son raras y suelen acompañarse de lesiones de los vasos subclavios. A menudo pasan desapercibidas durante la operación inicial y se manifiestan sólo después de la lesión como fuga de líquido de aspecto lechoso a través de una fístula cutánea o por un drenaje de cuello. El diagnóstico se confirma cuando el líquido extraído tiene un total de proteínas mayor de 3 g/dl, un contenido total de grasa entre 0,4 y 4,0 g/dl, pH alcalino, concentración de triglicéridos mayor a 200mg/dl y predominio notable de los linfocitos en el recuento de leucocitos. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 178 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La fístula suele cicatrizar mediante tratamiento conservador de hasta dos semanas con nutrición parenteral total o dieta baja en grasas, es raro que requiera cirugía, si el drenaje persiste después de dos semanas sin disminuír su gasto deberán considerarse diversas opciones quirúrgicas como ser la ligadura abierta o toracoscópica del conducto, sello del mismo con pegamento de fibrina y cortocircuito pleuroperitoneal. 11.5 LESIONES FARINGO ESOFÁGICAS La faringe es un conducto musculomembranoso que comunica la cavidad bucal con el esófago, y las fosas nasales con la laringe, constituyendo el carrefour aerodigestivo. Se extiende hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical donde se continúa con el esófago. El esófago es un conducto musculomembranoso perteneciente al tubo digestivo que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Su porción cervical mide 4 a 5 cm. de largo y se extiende desde la unión faringo esofágica hasta el orificio superior del tórax. Se encuentra relacionado con la columna cervical y los músculos prevertebrales por detrás, con la tráquea por delante, los nervios recurrentes ascienden por el surco traqueoesofágico a derecha y por la cara anterior del esófago a izquierda, en sentido más cefálico se relaciona lateralmente con los lóbulos tiroideos. Las heridas penetrantes del esófago son una entidad poco frecuente aún en centros de referencia donde se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por año,destacando que las heridas del esófago cervical son dos veces más frecuentes que las del esófago torácico. Las heridas esofágicas ocurren solamente en un 5% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello(7) y es la lesión que pasa inadvertida más a menudo. Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas tales como hematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitación, o la presencia de aire en las partes blandas en las radiografías de cuello y tórax están a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales Si bien autores como Demetriades et al. observaron que la ausencia de síntomas clínicos podía excluir dentro de límites confiables la presencia de una herida esofágica en un paciente sin trastornos de conciencia, la mayoría de los autores no comparten esta afirmación, habiendo estudios que demostraron solo un 26% de eficacia diagnóstica basados en los hallazgos clínicos, por lo tanto teniendo en cuenta la alta morbimortalidad de estas lesiones cuando no son diagnosticadas y tratadas precozmente, se debe realizar el mayor esfuerzo para la detección y tratamiento precoz. En cuanto a la valoración paraclínica de las lesiones esofágicas hay estudios que han demostrado una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la esofagografía y la esofagoscopía con endoscopio rígido son utilizadas, siendo considerados estudios complementarios. La esofagografía suele ser realizado más frecuentemente que la esofagoscopia por su mayor disponibilidad y tiene una sensibilidad para la detección de lesiones esofágicas que varía del 50 al 90%. El estudio radiográfico requiere un paciente estable, cooperador y es difícil de obtener en pacientes excitados o intubados. El contraste hidrosoluble es menos viscoso, tiene menor densidad radiográfica y se adhiere menos a la mucosa que el bario. El contraste hidrosoluble extravasado puede no ser observado hasta en un 50% en lesiones esofágicas cervicales. Se sugiere iniciar el estudio con contraste hidrosoluble, en ausencia de sospecha de fístula traqueoesofágica, y repetirlo con bario si no se demostró lesión esofágica. La esofagoscopía tiene una sensibilidad del 67 al 89% y una especificidad del 89 al 95% para la detección de heridas del esófago cervical. Si bien el trabajo de Weigelt hace referencia al uso del esofagoscopio rígido, en la actualidad se discute su beneficio frente al esofagoscopio flexible. El esofagoscopio flexible viene siendo usado desde hace más de dos décadas por lo que pocos cirujanos tienen experiencia con el esofagoscopio rígido en la actualidad, por lo que la morbilidad, con riesgo de ruptura iatrogénica del esófago, es mayor debido a la falta de experiencia con esta técnica. La endoscopía rígida requiere anestesia general para su realización mientras la fibroendoscopía se realiza con anestesia tópica y eventualmente sedación intravenosa. Si bien se afirma que el esofagoscopio rígido permite visualizar mejor la hipofaringe y el esófago superior, la fibroendoscopía ofrece ventajas en cuanto a calidad de visión, y sabiendo que la valoración del esófago proximal es más compleja debido a la dificultad para distender la mucosa por el tono intrínseco del Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 179 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 músculo cricofaríngeo, se jerarquiza la visualización cuidadosa de esta región durante la retirada del endoscopio de modo de no pasar por alto pequeñas lesiones mucosas a ese nivel. La endoscopía flexible resulta especialmente útil en pacientes inestables, en los cuales se requiere cirugía inmediata sin la posibilidad de evaluar el tracto digestivo en el preoperatorio, realizándose en el intraoperatorio después de la estabilización hemodinámica para detectar y topografiar lesiones esofágicas sabiendo que en la exploración quirúrgica pueden pasar desapercibidas pequeñas lesiones a nivel del esófago cervical. El tratamiento de las lesiones del esófago puede variar desde el simple drenaje de la lesión, pasando por el cierre primario de la misma hasta la esofagectomía. La clave para obtener un manejo satisfactorio de una lesión esofágica resulta de la instauración de un tratamiento precoz. Si bien el tiempo no está claramente definido, existen múltiples estudios que han demostrado que la demora en el tratamiento por más de 12 a 24 horas agrava significativamente el pronóstico del paciente. Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz, antes de las 12 a 16 horas, la reparación de la herida en forma primaria con cierre en dos planos, una capa interna con material absorbible y una capa externa con material irreabsorbible; o el cierre en un plano, es el tratamiento de elección para estas lesiones debiendo asociarse el drenaje de la herida para evitar el desarrollo de una infección profunda a nivel del cuello, considerando que un 10 a 20% de estas heridas desarrollarán una fístula luego de la reparación, cerrando en forma espontánea con tratamiento conservador en la mayoría de los casos. La realización de una esofagografía al 7º día de postoperatorio y previo a retirar el drenaje debe considerarse de rutina, teniendo en cuenta que hasta el 50% de las fístulas esofágicas son asintomáticas. Si el cierre primario no es realizable por una gran destrucción de tejido esofágico o no es seguro por una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar una esofagostomía cervical lateral o terminal como drenaje salival, debiendo realizarse la reconstrucción del tránsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizada completamente la lesión inicial. Las lesiones complejas que involucran también la vía aérea o los vasos carotídeos pueden beneficiarse con la colocación de uno de los músculos infrahioideos (omohioideo, esternocleidohioideo, o esternotiroideo) entre la reparación esofágica y la de la lesión asociada, de modo de prevenir el desarrollo de una fístula desde el esófago hacia la vía aérea o el vaso lesionado. Existen reportes de manejo no quirúrgico de pequeñas lesiones menores a 2 cm. confinadas a la hipofaringe, por encima del cartílago aritenoides, para lo cual no deben existir otras lesiones asociadas a nivel cervical. El tratamiento consiste en la observación clínica, el uso de antibióticos por vía parenteral y el empleo de una sonda nasogástrica utilizada como sonda de alimentación. La morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamientodestacando como las más comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos. La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%. 11.6 LESIONES DE VIA AEREA La laringe es una parte altamente especializada de la vía aérea con funciones de fonación y de protección de las vías aéreas inferiores. Adopta la forma de un tronco de pirámide cuadrangular, a base mayor superior, unida al hioides por la membrana tirohioidea; y a base menor inferior unida a la tráquea por la membrana cricotraqueal. Está constituída por cartílagos unidos entre sí, por articulaciones y ligamentos. Sobre la cara anterior de la laringe, fácilmente palpable durante el exámen físico se destaca una prominencia en la línea media, determinada por la arista anterior del cartílago tiroides, por debajo de éste existe una depresión cerrada por la membrana cricotiroidea que la separa del relieve anterior del cartílago cricoides; este espacio cricotiroideo es el sitio utilizado para la realización de una vía aérea quirúrgica de emergencia; la cricotiroidostomía. La tráquea es un tubo cilíndrico aplanado por detrás que continua a la laringe y termina en el tórax bifurcándose en los bronquios fuentes. Está formada por anillos cartilaginosos incompletos abiertos hacia atrás y unidos por una membrana fibroelástica, y por una capa de fibras musculares lisas que ocupa sólo la parte posterior. La porción cervical de la tráquea mide unos 6 cm de longitud y se extiende desde el cartílago cricoides al orificio superior del tórax; en su trayecto se va desviando gradualmente hacia la derecha. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 180 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se relaciona por delante con el istmo tiroideo, y las venas tiroideas inferiores envueltas por la aponeurosis tiropericárdica; por detrás se relaciona con el esófago, y lateralmente se corresponde con los nervios recurrentes y su cadena ganglionar, los lóbulos tiroideos y más alejado el paquete vasculonervioso del cuello. Las lesiones laringotraqueales son comunes, ambas en conjunto representan aproximadamente el 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello. Aproximadamente un tercio de las lesiones de vía aérea involucran la laringe y los dos tercios restantes corresponden a lesiones de la tráquea, destacando que más del 75% de las lesiones de la tráquea se confinan a la porción cervical. Las heridas laringotraqueales pueden ser clínicamente muy evidentes y dramáticas en su forma de presentación, entre los hallazgos clínicos más frecuentes destacamos la presencia de enfisema subcutáneo, que puede ser masivo, dolor local, cambios en la voz como ronquera o estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, hemoptisis, pérdida de la prominencia tiroidea normal, desviación de la vía aérea y ausencia del craqueo laríngeo, pero existen reportes que informan hasta un 25% de pacientes con lesiones de la vía aérea que requirieron cirugía y no presentaron elementos clínicos hasta 24-48 horas después del trauma.La demora en el diagnóstico no es infrecuente, especialmente cuando la intubación orotraqueal de emergencia es realizada, este retardo en el diagnóstico suele llevar a una obstrucción progresiva de la vía aérea por edema y cicatrización con el desarrollo de una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 días hasta 3 años después del trauma inicial. Como con cualquier paciente víctima de trauma, la primera prioridad terapéutica es asegurar una vía aérea permeable, siendo fundamental la monitorización con oximetría de pulso para prevenir episodios de hipoxia durante las maniobras para obtener una vía aérea artificial. En caso de obstrucción de la vía aérea se debe obtener una vía aérea artificial para lo cual la mayoría de los autores coinciden que la primer opción es la intubación endotraqueal siempre que las estructuras laríngeas sean bien individualizadas, pudiendo asegurar la maniobra mediante la intubación a través de un endoscopio flexible.Se debe contar con el equipo y personal adecuado para realizar una traqueostomía de emergencia previo a la manipulación de una vía aérea lesionada. En una revisión realizada por Cicala et al. el 75% de los pacientes con lesiones de la vía aérea no presentaban problemas en el manejo de la misma. Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima que requieran una vía aérea quirúrgica la cricotiroidostomía aparece como el procedimiento de elección por la rapidez y facilidad para su realización; en caso de lesiones por debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía de emergencia puede salvar la vida del paciente. En caso de lesión de tráquea es de elección emplazar la traqueostomía a nivel del área lesionada, de modo de facilitar la subsiguiente reparación de la tráquea. La valoración de lesión de vía aérea en pacientes estables, se debe realizar basados en el índice de sospecha. La laringoscopía y la traqueobroncoscopía son los estudios recomendados para la valoración de estas lesiones destacando una sensibilidad de 92 y 30% respectivamente, aunque cuando ambos estudios se realizan en forma conjunta la sensibilidad es próxima al 100%, pues la broncoscopía pasa desapercibidas las lesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales, mientras la laringoscopía detecta todas estas lesiones. Los pacientes con lesiones penetrantes de la vía aérea tienen riesgo de presentar otras lesiones asociadas, vasculares, esofágicas o torácicas. Las lesiones esofágicas se asocian en un 25% de los pacientes pero suelen pasar desapercibidas ante la gravedad de las lesiones de la vía aérea, contribuyendo notoriamente a agravar la morbimortalidad del paciente, por lo que la evaluación precoz del esófago es vital. La reparación quirúrgica no se requiere en pacientes con edema laríngeo, hematomas sin disrupción mucosa, pequeñas laceraciones de la endolaringe que no involucran la comisura anterior o el borde libre de las cuerdas vocales, o pequeñas laceraciones supraglóticas, el tratamiento consiste en la administración de antibióticos, corticoides, medicación antireflujo, humidificación y descanso de la voz. La indicación de cirugía de la laringe incluye todas las heridas penetrantes, disrupción de cuerdas vocales, lesiones mucosas con exposición del cartílago, separación tirohioidea, fractura de los cartílagos tiroides y cricoides. Los puntos básicos del tratamiento consisten en el debridamiento del cartílago desvitalizado, la reducción de las fracturas cartilaginosas, cubrir con mucosa el cartílago expuesto, siendo la mayor parte de los pacientes candidatos a reparación primaria; sabiendo que cuanto más precoz la reparación mejor los resultados funcionales. Es importante destacar que aún en condiciones ideales resulta difícil restaurar la delicada anatomía laríngea, debiendo obtenerse consulta con un otorrinolaringólogo para tratar de garantizar los mejores resultados funcionales. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 181 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La reparación de las heridas traqueales se realiza de elección en forma primaria con puntos separados de material absorbible fino de modo de disminuír el riesgo de formación de granulomas. Se ha sugerido que la reparación directa sin traqueostomía es indicación para las heridas traqueales pequeñas sin pérdida de tejido que no requieren movilización extensa. La traqueostomía incrementa la tasa de morbilidad relacionada con la infección y debe efectuarse sólo en caso de lesiones traqueales extensas. Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr una anastomosis libre de tensión y bien vascularizada, para lo cual jerarquizamos que el riego sanguíneo de la tráquea llega principalmente desde las superficies laterales, por lo que la movilización se hará básicamente por la cara anterior y en ocasiones por la cara posterior, preservando los tejidos laterales. La traqueostomía por si sola se reserva para los casos de inestabilidad del paciente que limitan la exploración quirúrgica prolongada, y se pospone la reconstrucción para una etapa ulterior. La morbilidad de estas lesiones consiste básicamente en alteraciones en la voz y la vía aérea. Otras secuelas como la parálisis de cuerdas vocales, estenosis laríngea, traqueostomía definitiva, aspiración y condritis crónica pueden desarrollarse. Una revisión de la literatura revela que la severidad inicial de la lesión se correlaciona bien con el pronóstico funcional. La mortalidad en pacientes con lesiones de vía aérea es reportada entre 15 y 30%. 12. CONCLUSIONES De la revisión efectuada de la literatura nacional e internacional surge la dificultad del manejo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello, basado principalmente en la anatomía de la región y la complejidad de su abordaje quirúrgico. No existe discusión en cuanto a la indicación de cirugía de emergencia para el tratamiento de los pacientes inestables, destacando la falta de un consenso sobre el manejo óptimo en los pacientes estables. Las conductas terapéuticas han cambiado desde el tratamiento quirúrgico mandatorio que surgió principalmente durante los grandes conflictos bélicos del siglo XX, pasando a un tratamiento quirúrgico selectivo basado en el advenimiento de nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos, que lograron disminuir el número de cirugías no terapéuticas a cambio de un alto costo económico; hasta llegar en la actualidad a aceptarse el manejo selectivo de estos pacientes tanto en la parte diagnóstica como terapéutica tomando como pilar fundamental la valoración clínica exhaustiva basada en un protocolo escrito, obteniendo con ello la mejor relación costo beneficio. Este procedimiento es mayoritariamente aceptado en caso de lesiones de la zona II donde la exploración clínica resulta más accesible, y si bien hay autores que justifican esta conducta para lesiones de las zonas I y III, la realización más sistemática de estudios paraclínicos y fundamentalmente aquellos destinados a valorar las lesiones vasculares son también aceptados. De la última revisión realizada en nuestro medio sobre el tema surge la necesidad de un tratamiento quirúrgico sistemático a todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello; pero a la luz del conocimiento actual y del desarrollo y la disponibilidad de recursos paraclínicos pensamos que se impone la realización de un manejo más selectivo de estos pacientes. Destacando la ausencia de un centro de trauma de referencia y por tanto la baja incidencia de estas lesiones se considera fundamental el apoyarse en un exámen clínico protocolizado, y en un algoritmo diagnóstico para definir la conducta más adecuada a cada paciente en particular, de modo de racionalizar el uso de la paraclínica con lo cual se disminuyen los costos y de evitar el alto porcentaje de intervenciones innecesarias que surge de la cirugía mandatoria. 182 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA DE TORAX. Introducción. Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100,000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea. Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima década han aumentado las heridas por armas de fuego. El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%. En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía. Atención y Manejo prehospitalario. La buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas, la capacitación del personal adecuado en manejo básico y avanzado, control medico permanente, y la posibilidad de traslado rápido a un centro asistencial con las posibilidades técnicas y profesionales adecuadas. La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el método Estadounidense o Francés. Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuirá o empeorara la situación vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria, y de la población. Causas de Trauma Torácico  Impactos de alta energía:  Caída mayor a 6 metros.  Impactos de alta velocidad.  Pasajeros despedidos del vehículo.  Atropello.  Evidencia de lesión grave: Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal. Dos o más fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas. Tórax inestable. Atención y Manejo pre-hospitalario Básico. En este punto es de vital importancia lo que la población y curiosos puedan hacer mientras llega la ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros, así como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho. Existe un consenso en que estas medidas básicas serian en este orden: - Solicitar ayuda lo antes posible. - Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical. - Maniobra de ―tracción de mandíbula y apertura bucal‖, fijando el cuello. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 183 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Limpieza manual de boca y laringe con ―maniobra de gancho‖. - Respiración de emergencia ―boca a boca‖ o ―boca nariz‖. - Colocación de la victima inconsciente, con respiración adecuada en posición de seguridad. - Control de hemorragias mediante compresión externa y elevación de miembros. - Comprobación de existencia de pulsos. - Colocación de la victima conciente en ―posición de shock‖. - Traslado de la victima a lugar seguro, con ―inmovilización en bloque‖ o ―tracción de rescate‖. Atención y Manejo Avanzado en el pre-hospitalario y hospitalario. Evaluación primaria: Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro. A. Vía aérea y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica. B. Respiración. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos. C. Circulación y control de hemorragias. Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca. D. Déficit neurológicos. E. Exposición corporal y abrigo. Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)       Obstrucción de la Vía Aérea. Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Tórax Inestable. Taponamiento Cardiaco. Obstrucción de la Vía Aérea. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata. Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser ―no invasiva‖ e ―invasiva‖,otra clasificación es ―vía aérea no quirúrgica‖ y Vía aérea quirúrgica‖. Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. Las revisaremos con detalle en el tema de vía aérea. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 184 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Neumotórax a Tensión. Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral. El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso. Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular y cianosis tardía. El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado. Neumotórax Abierto. Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.) El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico. Causas de persistencia de neumotórax: 1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador. 2. Inadecuada colocación del drenaje. 3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura). 4. Roturas traqueobronquiales. 5. Grandes laceraciones pulmonares. 6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar. Hemotórax Masivo. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f. Se hará toracotomía sí: 1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Tórax Inestable. Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 185 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hídrico beneficiara a este paciente mas que a ningún otro. Taponamiento Cardíaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la ―tríada de Beck‖, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación del pabellón, lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica. Lesiones torácicas potencialmente letales: Contusión Pulmonar. Contusión Cardiaca. Ruptura Aórtica. Ruptura Diafragmática. Lesiones del Árbol Traqueobronquial. Ruptura Esofágica. Contusión Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxigeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento. Contusión Cardiaca. Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica. Lesión Aórtica. Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el índice de sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino ensanchado, fx de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico, desviación de la traquea ala derecha, opacidad pleural apical, elevación y desviación del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación del esófago con SNG a la derecha.) Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 186 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria, la ultrasonografía puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto. Ruptura Diafragmática. Es mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho esta el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática. El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorvible. Lesiones del Árbol Traqueobronquial. Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos diagnósticos. Si la vía aérea esta obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará Traqueotomía, no cricotiroidectomía, luego se reparara quirúrgicamente la lesión. Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son más sutiles. La broncoscopia es clave en él diagnostico y la reparación es quirúrgica. Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. La broncoscopia confirma él diagnostico. En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica. Ruptura Esofágica. El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. Toracotomía en el Servicio de Urgencias. 1. Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos. 2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia. 3. Lesiones esofágicas. 4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles. 5. Defectos masivos de la pared torácica. 6. Lesiones o roturas traqueobronquiales. 7. Taponamiento pericárdico. 8. Rotura de diafragma. 9. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. 11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 12. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Toracotomía diferida. Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación. Fístula persistente del ductus torácico. Reparación de lesiones intracardíacas (septum, válvulas). Lesiones traquebronquiales y esofágicas no diagnosticadas en agudo. Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos. Por infecciones (empiema, hematoma supurado). Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 187 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Toracotomía alejada. Hemotórax organizado. Hernia diafragmática traumática complicada. Cuerpos extraños que se complican tardíamente. Otras lesiones torácicas: Enfisema subcutáneo. Lesión por aplastamiento. Neumotórax simple. Fractura de clavícula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extraño intra torácico. Empiema traumático. Enfisema subcutáneo. Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. El tratamiento es a la lesión que lo provoca. Lesión por aplastamiento. Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral. Neumotórax simple. Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva. Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 hrs. Fractura de clavícula. Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone. Fracturas costales. Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor. Costal múltiple, observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del dolor. 1ª costilla, asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran energía. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical. 7ª a 12ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas. Fractura esternal. Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio. Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. Cuerpo extraño intra torácico. Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente. Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado. Empiema traumático. Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, citoquímico. El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 188 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico. Examen General: 1- Partes blandas. Hematomas. Enfisema subcutáneo. Cuerpos extraños. Pliegues cutáneos. 2- Partes óseas (fracturas). Clavícula, descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial. Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos. Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática. Esternón, contusión cardiaca. 3- Pleura. Hemotórax, no se evalúa en decúbito dorsal. Neumotórax. Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos. 4- Mediastino. Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago, barotrauma por VM.) Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decúbito.) Desviación de la tráquea a la derecha. Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho. Depresión del bronquio mayor izquierdo. Desviación del esófago (SNG) 5- Parénquima. Imagen precoz, contusión pulmonar. Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares. Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraños. 6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevación, o pobre identificación 189 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMATISMOS ABDOMINALES I. INTRODUCCCIÓN Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables. II. ANATOMÍA Aunque desde el punto de vista anatómico el abdomen tiene otra topografía, desde el punto de vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en órganos intra abdominales. 1. Anatomía externa del abdomen A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen está parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente. B/ Flanco: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a este nivel, más que las capas aponeuróticas más delgadas de la pared anterior, actúa como una barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca. C/ Espalda: esta área está localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que los músculos de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. 2. Anatomía interna del abdomen A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides. B/ Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es dificultado por los huesos adyacentes. C/ Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difícilmente valoradas por la ecografía, además de ser de difícil exploración física. III. EPIDEMIOLOGÍA Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario, estimándose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades. Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 190 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. 2. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave. IV. CLASIFICACIÓN Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la piel en: - Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. - Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: - Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa - No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro. V. ETIOPATOGENIA 1. Etiología Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra abdominales en el 2030% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos. La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tráfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho más frecuentes que los abiertos. Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma. 2. Fisiopatología A/ Traumatismo abdominal abierto 1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra. 2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las lesiones esperadas. B/ Traumatismo abdominal cerrado Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado. 1/ Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. 2/ Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral. VI. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Evaluación Primaria El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del ABC. A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 191 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. - Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min). C. Control de la circulación. - Detener la hemorragia externa. - Identificación y tratamiento del shock. - Identificación de hemorragia interna - Monitorización ECG estable. D. Breve valoración neurológica. E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. Primeras medidas: - Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. - Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. - Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado. - Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. - Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil. 2. Evaluación Secundaria A/ Historia. Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria. 1/ Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas... b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. 2/ Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. 3/ Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas... 4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras. B/ Exploración física. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 192 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clínica. 1/ Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. 2/ Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones intra abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. 3/ Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. 4/ Palpación. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpación más profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. La palpación debe realizarse también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. 5/ Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. 6/ Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica. 7/ Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas. C/ Pruebas complementarias. 1/ Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina. 2/ ECG y monitorización de constantes vitales. 3/ Radiografía de abdomen 4/ Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o fracturas costales. 5/ Radiografía de pelvis. VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES. 1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. A/ Indicaciones Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 193 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1/ Hallazgos abdominales equívocos 2/ Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos). 3/ Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal, o necesidad de estudios diagnósticos prolongados como arteriografía). 4/ Hipotensión inexplicable. 5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. B/ Técnica abierta. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 2/ Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 3/ Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 4/ Localizar el punto de incisión. 5/ Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 6/ Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. 7/ Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo. 8/ Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. 9/ Avanzar el catéter hacia la pelvis. 10/ Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 11/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios en el peritoneo. 12/ Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 13/ Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. C/ Técnica cerrada. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 2/ Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 3/ Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 4 / Localizar el punto de punción. 5/ Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 6/ Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. 7/ Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 8/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 9/ Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10/ Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. D/ Interpretación LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. Los criterios de positividad del LPD E/ Complicaciones. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se utiliza la técnica cerrada. Las principales complicaciones son: 1/ Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 194 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2/ Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía. F/ Contraindicaciones. Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, útero grávido y obesidad mórbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media, el LPD puede ser realizado a través de una incisión transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. 2. Ecografía diagnóstica. El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos, diagnósticos o terapéuticos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicación es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. En muchos centros están entrenados los médicos de urgencias y los cirujanos para realizarla. 3. Tomografía axial computadorizada (TAC). La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o del mesenterio y obliga a una intervención quirúrgica temprana. 4. Laparoscopia Con el advenimiento y el desarrollo de nuevas tecnologías, la laparoscopia diagnóstica podrá sin duda tener un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el tiempo requerido para la realización del examen, la necesidad de equipamiento especializado y la aplicación de anestesia general. Actualmente, hay varios estudios confirmando la utilidad de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el departamento de emergencias para identificar lesiones diafragmáticas y cuantificar la cantidad de sangre intraperitoneal. Sin embargo, la limitación principal en la actualidad es poder realizar un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de saco posteriores y el retroperitoneo. No obstante, el entusiasmo por la laparoscopia va a continuar con el advenimiento de equipamiento más sofisticado y la capacidad para una intervención terapéutica. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 195 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VIII. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL 1. Traumatismo Abdominal Cerrado A/ Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): - Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata. - Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: - Ecografía abdominal. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable. B/ Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: - Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. - El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: - Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta. - TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora. Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión: - Si no hay lesiones: observación. - Si hay lesiones: - Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía. - Lesión de órgano sólido I-II: observación. - Lesión de víscera hueca: laparotomía. 2. Traumatismo Abdominal Abierto. A/ Arma Blanca. - Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser sometido a una laparotomía urgente. - Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploración del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. - Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. - Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotomía urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc... Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía, se puede realizar un manejo conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 196 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 B/ Arma de Fuego. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una laparotomía urgente. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal, pero los resultados no han sido favorables. 3. Escalas de Gradación de traumatismos de órganos sólidos abdominales Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificación resultante es una descripción anatómica, sistemática y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI. Los grados I-V representan lesiones cada vez más complejas desde el punto de vista clínico. El VI se considera, por lo general, lesión irreparable incompatible con la vida. IX. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía. 2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Trauma penetrante con hipotensión. 5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. 6. Herida por arma de fuego. 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral. XI. MÉTODO DE CONTROL DE DAÑOS 1. Concepto Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con gravísimo trauma abdominal que requieren para su curación intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a una gran pérdida hemática no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia, coagulopatía y acidosis. El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte I del control del control de daños, consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminación por las técnicas más simples. Se retrasa la reconstrucción definitiva, y la aplicación de taponamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesionados va seguido por un cierre simple rápido. La parte II del control de daños consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinámica, recalentamiento central, corrección de la coagulopatía, apoyo ventilatorio e identificación de las lesiones traumáticas. Una vez que se ha restaurado la fisiología normal, entra en funcionamiento la parte III del control de daños, que consiste en reoperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación del traumatismo abdominal y cierre definitivos. Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales. 2. Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa con base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. La identificación oportuna de los pacientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos, las complicaciones y los factores críticos 197 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Trauma Genitourinario Introducción Alrededor del 10% de todas las lesiones que se presentan en la sala de urgencia se deben a traumatismos del aparato genitourinario y representan el 3% de los egresos en centros de trauma, según cifras internacionales. Anatómicamente el sistema urinario se encuentra ubicado en el retroperitoneo (riñón y ureter) y cavidad pélvica (vejiga, uretra prostática y membranosa). Esto implica que las lesiones urinarias son de difícil diagnóstico, ya que, en el caso del retroperitoneo, es una zona de difícil acceso al examen físico. Estas lesiones no son detectables por el lavado peritoneal y, en el caso de la cavidad pélvica, el examen se ve dificultado por los huesos adyacentes, por lo que el diagnóstico de las estructuras contenidas en estos espacios requiere de consideraciones especiales. El diagnóstico de las lesiones genitales ofrece menos complicaciones, ya que están en una situación externa. Sin embargo, estas lesiones no siempre se manifiestan en la valoración inicial del enfermo, y se presentan en forma tardía como urinoma, abscesos, fístulas o sepsis; con aumento significativo de la morbilidad y de la mortalidad. En este sentido se hace fundamental el diagnóstico precoz de las lesiones del aparato genitourinario, por lo que es de vital importancia tener un alto índice de sospecha, para ir a buscar en forma dirigida la lesión y diagnosticarla y tratarla precozmente. La sospecha diagnóstica puede ser surgir durante las distintas fases de la reanimación y, evidentemente, la prontitud en su manejo va a estar determinada por la alteración en relación al riego vital que produzca; así, por ejemplo, una lesión de pedículo renal que produzca shock grave, será tratada en la fase de evaluación primaria y resuscitación; las lesiones renales sin compromisos vascular, ureterales, vesicales y uretrales se pesquisarán en la evaluación secundaria. Mecanismo de lesión Las lesiones a las estructuras del sistema genitourinario pueden ser secundarias a un trauma cerrado, o bien, a un trauma penetrante. En el trauma cerrado, el mecasnismo de lesión puede ser por compresión o por aplastamiento; otro mecanismo es la desaceleración, en que existe un movimiento diferencial entre las estructuras fijas y las no fijas del cuerpo que se manifiesta en las lesiones de pedículo renal. En el trauma penetrante, como en las heridas por arma blanca o de fuego de baja velocidad, causan daño tisular por laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las visceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y, además, causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación. Evaluación Las lesiones del sistema genitourinario se presentan en el contexto de un paciente politraumatizado, que tiene como componente adicional un trauma abdominal, ya sea contuso o penetrante; la gran mayoría de las veces van asociadas con lesiones de otros órganos abdominales. El manejo general del paciente politraumatizado sigue la secuencia habitual de estos pacientes, con el orden sugerido por la ATLS, es decir, primero la vía aérea, luego la ventilación y, posteriormente, el manejo del shock. En los pacientes hipotensos, la meta del reanimador es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si ésta es la causa o no de la hipotensión En el manejo del shock las lesiones renales pueden producir hemorragias cuantiosas, por laceración del pedículo o estallido renal; en cambio, las lesiones vesicales y ureterales habitualmente no producen un sangrado significativo como para comprometer la volemia en forma importante. La historia en un paciente con trauma cerrado está orientada a determinar la cinemática del trauma; en caso de una colisión vehicular, la velocidad, el tipo de colisión (impacto fronal, lateral, trasero, derrape o volcadura), la posición del paciente en el vehículo, etc.; en los casos de caídos de altura, se debe interrogar la distancia Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 198 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 aproximada. En caso de trauma penetrante, la historia debe ser orientada al tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, escopeta), distancia del asaltante, el número de puñaladas o balazos y el tiempo desde producida la lesión. La información sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento se obtiene del personal que efectuó la atención prehospitalaria. Diagnóstico Para reconocer una lesión del aparato genitourinario, se debe sospechar y esto esta determinado por conocer en que situaciones es posible la lesión del aparato genitourinario, para ir a buscarlo en forma dirigida,ya que como decíamos habitualmente su síntomas y signos son poco evidentes inicialmente y evitar el diagnostico tardío manifestándose por sus complicaciones. Evidentemente conocer la cinemática del trauma es fundamental para reconocer en qué situaciones es de alta probabilidad una lesión del sistema urogenital en el caso de trauma cerrado, como las regiones anatómicas que adicionalmente pueden tener lesiones de este sistema, además de las fracturas óseas que se asocian con frecuencia a lesiones urológicas. En las lesiones penetrantes será la región anatómica de la herida penetrante la que determina un alto índice de sospecha; en las lesiones por arma blanca será la ubicación de la lesión, y, en caso de heridas penetrante por arma de fuego, la trayectoria del proyectil que comprometa el retroperitoneo y pelvis. De este modo, se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en: Trauma cerrado:       Contusión dorsal, fractura de columna lumbar, contusión de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesión renal Contusión o aplastamiento del hipogastrio: lesión vesical Fractura de pelvis: lesión vesical y uretral Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, próstata elevada en el tacto recta: lesión uretral Caída a horcajadas: lesión de uretra bulbar o peneanana, lesión de cuerpos cavernosos Contusión genital: lesión testicular Penetrante por arma blanca o de fuego:       Herida en dorso o flanco: lesión renal Herida en flanco: lesión de uréter Herida de hipogastro: lesión vesical Heridas de periné: lesiones de uretra anterior o posterior Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos Heridas escrotales: lesiones de testículos Examen físico Se debe examinar el abdomen por sus caras anteriores, laterales y posterior, en busca de contusiones o hematomas subcutáneos, los cuales pueden indicar lesiones más profundas en el retroperitoneo y estructuras pélvicas. No se debe olvidar el examen de tórax bajo, ya que lesiones costales se asocian con lesiones renales. Se debe desvestir completamente al paciente y se le debe girar cuidadosamente para facilitar un examen del dorso. Se debe examinar la estabilidad pélvica. El periné, el escroto y la región perianal deben ser rápidamente inspeccionados buscando la presencia de sangre en el meato urinario, aumentos de volumen o abrasiones, laceraciones en el periné, vagina, recto o nalgas como sugerentes de fractura pélvica abierta. La palpación de la próstata elevada es un signo importante de fractura de pelvis y de lesión uretral. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 199 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En la fase de reanimación, una vez que los problemas de vía aerea, respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados, se instala una sonda nasogástrica y un catéter urinario. En el caso de la sonda uretrovesical, el objetivo de instalarla en forma precoz en el proceso de resuscitación es de aliviar la retención urinaria y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal diagnóstico y permitir un monitoreo del gasto urinario como índice de la perfusión tisular. Cuando la sonda se instala fácilmente, la presencia de hematuria es un signo de trauma urinario. Se debe enviar una muestra de orina para su estudio microscópico (se considera hematuria microscópica a la presencia de más de cinco glóbulos rojos por campo). Se debe tener la precaución que, ante la incapacidad de orinar, una fractura de pelvis inestable, sangre en el meato, un hematoma escrotal, una equímosis perineal, o bien una próstata elevada en el examen rectal, obliga a realizar una uretrografía retrógrada para confirmar que la uretra está intacta antes de inserta el catéter urinario. Estudio radiológico Los estudios radiológicos son de gran ayuda en el diagnóstico de las lesiones del sistema genitourinario. Los hallazgos en radiografía de abdomen y pelvis, aunque no nos certifican una lesión específica, nos hace plantearnos lesiones de éstos sistemas. Se realizarán estudios especiales ante la sospecha de lesiones específicas de algún órgano en particular, determinado por las características del traumatismo, las lesiones encontradas y estudios realizados previamente (sedimento de orina, radiografía de abdomen y pelvis). Éstos estudios nos permiten certificar la lesión presunta y caracterizarla, permitiendo instaurar el tratamiento adecuado. En la evaluación primaria o secundaria de un paciente politraumatizado con trauma contuso abdominal, además las radiografías de rutina (columna cervical lateral, tórax y pelvis), se debe solicitar radiografía de abdomen. Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en trauma contuso ante los siguientes hallazgos:   radiografía de abdomen: agrandamiento de la silueta renal, borramiento del psoas, se debe sospechar una lesión renal radiografía de pelvis: fractura de pelvis inestable, la posibilidad de lesión uretra posterior y/o de vejiga. Estudio especiales Uretrografía: la uretrografía debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha un desgarro de la uretra. Se puede realizar con un catéter urinario #12 French asegurándolo a la fosa del meato inflando el balón hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera presión. Cistografía: el diagnóstico de ruptura de la vejiga se establece por medio de un cistograma. Se instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. Para excluir en forma definitiva una lesión son esenciales las radiografías en proyección AP, oblicua y postmiccional. El orden entre pielografía y cistografía está determinado por el índice de sospecha entre una lesión del tracto urinario superior vs el tracto urinario inferior. Pielografía de eliminación: la pielografía intravenosa es de valor para la evaluación renal inicial. La inyección de un bolo intravenoso de medio de contraste debe evidenciar la función renal en 5 a 10 minutos. En el paciente estable en el que existe la sospecha de otras lesiones intraabdominales y/o retroperitoneales, la tomografía computarizada es preferible a la pielografía de eliminación. Los estudio con medios de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 200 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ecografía: no es de uso rutinario en evaluación del traumatismo de las vías urinarias, no añade gran información objetiva en la evaluación inicial del traumatismo abdominal grave. Es útil en la evaluación de traumatismo testicular. Tomografía axial computarizada: la tomografía computarizada en un buen método diagnóstico ante la sospecha de lesiones de retropeitoneo o de pelvis difíciles de evaluar con el examen físico y el lavado peritoneal diagnóstico. Está indicado sólo en pacientes estables en quienes no hay una indicación de laparotomía inmediata, ya que su realización demanda de tiempo considerable; utiliza medio de contraste endovenoso y oral. Sin embargo en pacientes en que se puede realizar, permite evaluar adecuadamente el tamaño y la extensión de los hematomas retroperitoneales y del traumatismo del parénquima renal, permite definir adecuadamente las laceraciones renales, define la lesión arterial, evidencia la extravasación, determina el tejido no viable y pesquisa lesión de otros órganos abdominales. 201 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Trauma Vascular Arteriografía: la arteriografía puede ayudar a definir las lesiones vasculares y del parénquima renales. También es útil para detectar las hemorragias persistentes de las fracturas de pelvis, pudiendo realizar embolizaciones terapéuticas. Este examen se realiza en forma excepcional, y su uso ha sido desplazado mayormente por la tomografía computarizada. La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad. En efecto, en la sociedad moderna se registra incremento en el trauma de los vasos como efecto del transporte de alta velocidad, de las confrontaciones militares, de la violencia urbana y del uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de carácter invasor. Muchas de las heridas vasculares de la cabeza, cuello y torso son inmediatamente letales. Por ello la mayoría de los pacientes que sobreviven y llegan al hospital, presentan heridas en las extremidades. Las causas más frecuentes de lesiones vasculares son: Heridas penetrantes: En primer lugar están las heridas por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. Los proyectiles de alta velocidad empleados por los militares, producen destrucción masiva de tejidos. Además del daño directo, originan una lesión a distancia llamada efecto cavitacional, consistente en la destrucción de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. Este efecto cavitacional lesiona la íntima y origina trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las heridas civiles, producen un daño importante pero menos severo.Otra forma de heridas penetrantes es la producida por arma blanca o por fragmentos de vidrios y metal. En estos casos las lesiones tienden a ser nítidas, lo cual facilita el reparo vascular. En el trauma de las extremidades, los fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este tipo de lesiones es más frecuente en las extremidades inferiores. Heridas no penetrantes: Es un mecanismo menos frecuente pero su pronóstico es más serio, por cuanto la lesión es por aplastamiento y el diagnóstico tiende a ser tardío. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura ósea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. También es más frecuente en las extremidades inferiores. Lesiones iatrogénicas: Pueden presentarse en procedimientos como la arteriografía, donde es posible lesionar la íntima y producir trombosis; en cirugía para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilíacos; las punciones femorales en niños pueden llevar a trombosis por daño de la íntima. En nuestro medio las lesiones vasculares son más frecuentes en hombres en la tercera década de la vida. Lesiones por arma de fuego y arma blanca son responsables en el 80% de los casos. TIPOS DE LESION Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden producirse varios tipos de lesiones, siendo las más frecuentes las laceraciones y las transecciones: LESIONES PENETRANTES Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor pérdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesión. Se observa en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metálicos o por esquirlas óseas. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 202 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce por mecanismos similares a la lesión anterior. Perforación: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre, como perdigones. Fístula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesión compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato, puede producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha comunicación, lo cual se denomina fístula arterio-venosa. Aneurismas falsos: llamados también seudoaneurismas. Si la lesión vascular no comunica con el exterior, se produce un hematoma que usualmente obliga a una intervención quirúrgica. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos hematomas una cápsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay además licuefacción de los coágulos de este hematoma. Tal proceso resulta en una cavidad que se comunica con la circulación a través del defecto en la pared arterial, conformando un hematoma pulsátil que se conoce con el nombre de aneurisma falso por no tener paredes como un aneurisma verdadero. LESIONES NO PENETRANTES Espasmo segmentario: es una vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor. Lesión de la íntima: traumas más severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupción de la íntima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguíneo y acaba prolapsándose a la luz vascular para constituir un obstáculo para el flujo sanguíneo, que acaba siendo causa de una trombosis completa del vaso. En la cirugía el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloración azulosa en el sitio correspondiente a la disección de la íntima. SINDROME DE COMPARTIMIENTO Es el conjunto de signos y síntomas que se producen cuando aumenta la presión dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presión es debido a edema. Los sitios donde se puede presentar el síndrome son la pierna y el antebrazo. En la pierna existen tres compartimientos: a. b. c. d. Compartimiento anterior: contiene los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del hálux Compartimiento lateral: contiene los músculos peroneos Compartimiento posterior profundo: contiene los músculos tibial posterior y flexores de los dedos Compartimiento posterior superficial: contiene los músculos sóleos y gastrocnemios En el brazo existen dos compartimientos: el de los flexores en la parte anterior y el de los extensores en la posterior. Cada compartimiento, además de los músculos, contiene estructuras nerviosas y tendinosas y está encerrado completamente por tejido aponeurótico no distensible. Al producirse edema dentro de un compartimiento aumenta la presión, lo cual inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide también el flujo arterial, produciendo isquemia tisular que genera más edema, cerrándose así un grave círculo vicioso. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 203 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si la presión en el compartimiento no es liberada, se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardías: déficit funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida. Los músculos más comprometidos en el miembro superior son el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. En el miembro inferior, el músculo más comprometido es el tibial anterior. El síndrome de compartimiento es producido por múltiples causas, como suturas a tensión sobre un defecto facial, yesos apretados, exposición al frío, quemaduras, trauma vascular, etc. En personas jóvenes se ha descrito una variedad idiopática asociada con el ejercicio exagerado. En casos de trauma vascular, el síndrome se presenta especialmente asociado a fracturas supracondíleas del húmero, en lesiones combinadas de arteria y vena poplítea y cuando la lesión vascular se acompaña de compromiso severo de tejidos blandos. El compromiso del antebrazo después de una fractura supracondílea de húmero se conoce con el nombre de contractura isquémica de Volkmann. CUADRO CLINICO Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: pueden estar asociadas a trauma sistémico severo donde la lesión vascular usualmente no es lo más notorio y ocupa un papel secundario dentro del manejo global del paciente: también pueden presentarse asociadas a fracturas de extremidades o pueden ser el único sistema comprometido, como en el caso de una herida por cuchillo de los vasos femorales, o presentarse sin manifestación clínica mayor. En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos más frecuentes. a. Hemorragia. Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos. Cuando la caída tensional es muy severa, puede desaparecer el sangrado, reapareciendo cuando se restablece la presión arterial. Si la lesión vascular es parcial, el sangrado es continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. Si la lesión es completa, el vaso se retrae por espasmo del músculo liso y se produce trombosis en el orificio, lo cual hace que en estos casos el sangrado sea menor. Este espasmo es más frecuente en la arteria braquial y su causa es desconocida; parece que se produce más por estímulo directo sobre el músculo liso que por influencia nerviosa. La licuefacción del trombo o su desplazamiento por la presión son las causas de hemorragia retardada en tales casos. En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa; pulsátil y rutilante; en las venosas es menos abundante y oscura. La diferenciación preoperatoria de la fuente de sangrado tiene poca importancia práctica. El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el paciente, pero interrogándolo puede encontrarse que la tuvo. b. Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 204 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir mayores proporciones. c. d. e. Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesión. Es la manifestación de turbulencia como consecuencia del daño vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fístula arterio-venosa. Cambios distales a la lesión vascular: cuando se produce una lesión vascular en una extremidad, puede encontrarse distalmente una serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la magnitud de la lesión y de la efectividad de la circulación colateral. Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y cambios isquémicos. Cambios en los pulsos: la pérdida de los pulsos indica obstrucción parcial o completa del flujo arterial por interrupción o por espasmo arterial. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido recuperado del shock, comparándolos con los de la extremidad sana. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no descarta lesión vascular, ya que la sangre puede pasar a través del hematoma o una laceración arterial puede ser temporalmente ocluida por un coágulo, existiendo en ambos casos pulsos distales en presencia de la lesión vascular. LA AUSENCIA DE LOS PULSOS A PESAR DE HABERSE RECUPERADO EL PACIENTE DEL SHOCK DEBEN HACER PENSAR DAÑO DE LA ANATOMIA ARTERIAL. Es un error grave atribuir la ausencia o disminución de los pulsos a espasmos arteriales sin hacer ningún esfuerzo para descartar lesión arterial. Cambios isquémicos: se caracterizan por alteraciones en el color de la piel de la extremidad, (palidez o cianosis), por frialdad o por alteraciones neurológicas. Los cambios neurológicos, consistentes en parálisis de la extremidad, anestesia o hipoestesia, son muy importantes, pues se correlacionan muy bien con la severidad de la isquemia. Los nervios periféricos son las estructuras más sensibles a la hipoxia; es por ello que la anestesia y la parálisis se desarrollan rápidamente cuando hay una obstrucción arterial importante. El músculo estriado es igualmente sensible a la anoxia. Experimentalmente se ha encontrado que después de 6 horas de interrupción del flujo arterial, las posibilidades de recuperación del músculo y de los nervios son escasas. La piel y los tendones, por el contrario, poseen gran resistencia a la anoxia. La isquemia puede producir dolor severo en la extremidad afectada. En nuestro medio se han encontrado pulsos ausentes en el 54% de los casos, disminuidos en el 22% y normales en el 24%. f. Heridas en trayectos vasculares: Una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesión vascular aunque no exista evidencia alguna adicional. Esto es debido al hecho conocido de la existencia de lesiones vasculares con ninguna sintomatología. El riesgo de no diagnosticar una lesión vascular es la aparición posterior de una fístula arteriovenosa o de un aneurisma falso. Heridas en los siguientes sitios obligan a descartar lesión vascular: o Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de los grandes vasos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 205 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 o o o o Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas infra claviculares: por la posibilidad de daño de los vasos subclavios o de los axilares. Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesión de los vasos braquiales Heridas en la cara anterior de la raíz del muslo: en este sitio los vasos femorales tienen trayectoria superficial. Así mismo lesiones sobre el trayecto de la arteria femoral superficial hasta su entrada en el canal de los aductores (canal de Hunter), obligan a descartar lesiones en este vaso. Heridas en el hueco poplíteo: tienen altas posibilidades de comprometer los vasos Sin embargo, una herida sobre un trayecto vascular puede tener una dirección tal que se aleje en forma clara de los vasos. Por este motivo en la evaluación de una herida sobre un trayecto vascular sin evidencia de lesión vascular es importante la definición del vector de la trayectoria de la lesión. Tal definición consiste en la determinación del trayecto de la herida introduciendo un dedo por el orificio o juzgando según los sitios de entrada del arma o del proyectil. En algunos casos ayuda el tener placas radiológicas en dos posiciones para determinar la localización precisa de un proyectil. Si el vector está claramente en contra de lesión vascular y la clínica es negativa, puede manejarse el problema como una lesión común de tejidos blandos. g. Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente después de ocurrida la lesión debe hacer sospechar herida venosa. h. Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades. Los traumas óseos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo, hasta desgarro de los vasos. La asociación de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de los tejidos blandos, tiene un pronóstico pobre. La contusión arterial con espasmo es más frecuente en lesiones de la arteria braquial por fracturas de húmero. Las lesiones de la íntima con trombosis son más frecuentes en lesiones de codo y de rodilla (luxaciones posteriores de rodilla), donde los vasos van en íntimo contacto con el hueso. En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los pulsos para descartar trauma vascular. Especial cuidado se debe tener en los siguientes casos: o o o Fracturas de los primeros arcos costales, especialmente cuando se asocian a fracturas de clavícula: obligan a descartar lesión de los vasos subclavios Luxación o luxofractura de la cabeza del húmero: pueden lesionar los vasos axilares. La lesión se produce con mayor frecuencia en el momento de la reducción que en el momento del trauma. Fracturas supracondíleas y luxaciones posteriores de húmero pueden lesionar los vasos braquiales, ya que en ambos casos el húmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. La lesión a este nivel tiene buen pronóstico por la circulación Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 206 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 o o i. j. colateral rica del codo, a menos que el hematoma local o el espasmo arterial la comprometan. Fracturas de la diáfisis femoral: pueden lesionar la arteria femoral superficial Fracturas supracondíleas de fémur, del extremo superior de la tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con frecuencia los vasos poplíteos, con pronóstico malo o Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesión en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia de lesión del nervio que acompaña los vasos, las posibilidades de lesión vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras. Tal es el caso en las lesiones infraclaviculares con evidencia clínica de compromiso del plejo braquial. Síndrome de compartimiento: en la mayoría de los casos, el dolor y el aumento progresivo de volumen, son los síntomas más tempranos. La extremidad aumenta de volumen, pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparición de los pulsos, pérdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que típicamente son en guante o en bota. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y difuso que suele ocurrir luego de una revascularización, con la trombosis venosa, con la celulitis y con hemorragia de tejidos blandos. k. Lesiones tardías: se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesión y que evolucionan hasta producir síntomas en un período de tiempo variable: o o o Fístulas arterio venosas: en el momento de la lesión los síntomas y signos pueden ser mínimos, estando en muchos casos el paciente enteramente asintomático. Después de un tiempo, cuando el cuadro fistuloso está bien establecido, puede presentarse una serie de alteraciones: es posible la existencia de una masa difusa, blanda a veces visible; la hipertensión venosa puede llegar a producir várices con cambios pigmentarios en piel y ulceraciones distales a la fístula; auscultando el sitio de la fístula puede oírse un soplo de mayor intensidad en sístole que en diástole (soplo en maquinaria). Si se presiona con un dedo la piel sobre la fístula ocluyéndola se aumenta la resistencia periférica y por reflejo se produce bradicardia. Esta disminución en el pulso al ocluir temporalmente la fístula se conoce como signo de Branham. La existencia de una fístula arterio-venosa hace que descienda la resistencia periférica, lo cual es un poderoso estímulo para la formación de circulación colateral, aumentando además el gasto cardíaco. Si la fístula es entre dos vasos de calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo, puede llegar a producir insuficiencia cardíaca. En niños produce tardíamente aumento de la longitud de la extremidad afectada. Aneurismas falsos: se presentan como una masa en el sitio en que se lesionó una arteria. En las lesiones más antiguas hay equimosis en la piel con cambios inflamatorios francos, llegando hasta producir destrucciones óseas parciales. En algunos casos estas lesiones se han confundido con abscesos y se han puncionado. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 207 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS La evaluación clínica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. En situaciones precisas, la arteriografía es necesaria; su certeza diagnóstica es del 94%. La ultrasonografía y el examen con Doppler son de gran valor y no son invasivos. Otros procedimientos diagnósticos como la pletismografía, tienen poca difusión. Las indicaciones para la arteriografía son: Heridas supraesternales sin signos de lesión vascular Heridas supraesternales con dirección caudal y heridas infraclaviculares sin evidencia clínica de compromiso vascular Heridas por perdigones en extremidades Fracturas múltiples de una extremidad con compromiso vascular evidente, con el fin de precisar la altura de la lesión Fractura de una extremidad que requiera manejo quirúrgico del problema óseo y en la que exista duda del compromiso vascular Traumas severos del tórax con fractura de la primera costilla o de las primeras costillas y la clavícula Evidencia clínica de aneurisma falso o de fístula arterio-venosa, con el fin de hacer una mejor evaluación preoperatoria TRATAMIENTO a. Cuidado Primario: cuando existe sangrado importante, el trauma vascular pone en peligro la vida del paciente y en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. Este control puede hacerse, según su magnitud, aplicando apósitos estériles a presión sobre el sitio del sangrado o introduciendo directamente un dedo en la herida para comprimir los vasos en los casos en que el sangrado es masivo, y manteniéndolo en ese sitio hasta lograr el control quirúrgico del vaso roto. Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostáticas, debido a que usualmente se falla en controlar el problema y, además, durante la maniobra se aumenta el daño del vaso, dificultando el reparo, y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes. El torniquete debe evitarse, como norma general. Cuando sea necesario usarlo, debe ser suficientemente acolchado para evitar daño neurológico permanente. Si el trauma vascular no se acompaña de sangrado importante, debe ocluirse el sitio de la lesión con material estéril para minimizar los riesgos de infección y dirigir la atención a las lesiones asociadas, si están presentes y son importantes. Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock, se debe cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas, iniciar maniobras de resucitación (líquidos parenterales, administración de sangre, disección de vena, etc.) y llevarlo rápidamente a cirugía. Si el shock es por lesiones abdominales o torácicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el paciente, se hace evaluación del problema vascular. Si no se recupera, se debe llevar a cirugía. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 208 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rápidamente la extremidad con una férula o con almohadas para evitar mayor daño neurovascular. Si la fractura es angulada o hay una luxación, debe hacerse la reducción inmediata y si después de realizada no reaparecen los pulsos, está indicada la exploración quirúrgica. Debe tenerse especial cuidado en las luxaciones anteriores del hombro, en las luxaciones posteriores del codo, en las fracturas de los platillos tibiales y en las luxaciones posteriores de la rodilla. b. Tratamiento definitivo: Lesión vascular asociada a fractura: Siempre que existe sospecha de lesión vascular asociada a una fractura que se va a reparar quirúrgicamente, deben explorarse en el mismo acto los vasos. En estos casos, primero se hace la fijación ósea y luego se hace el manejo de la lesión vascular para evitar dañar el reparo en la manipulación de los fragmentos. Si el problema óseo no requiere manejo quirúrgico, pero hay signos claros de lesión vascular, se debe llevar el paciente a cirugía para exploración de los vasos. Si los signos clínicos son dudosos, se debe hacer arteriografía y venografía, para decidir si el paciente es o no candidato para cirugía. Por ninguna razón se debe dejar un paciente con posibilidades de lesión vascular en observación, sin hacer esfuerzos para precisar si hay o no lesión. Toda luxación o fractura muy angulada debe reducirse e inmovilizarse rápidamente. Si la angiografía está indicada pero no es posible hacerla por cualquier razón técnica, el paciente debe operarse antes que someterlo a los riesgos consecuentes a una observación en presencia o en duda de lesión. Como ya se comentó, cuando hay fracturas a varios niveles y no es posible precisar la altura de la lesión vascular, se debe hacer arteriografía para orientar el abordaje quirúrgico. Cuando una fractura no produce signos de déficit vascular, la sola evidencia clínica es suficiente para descartar la lesión de vasos. Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que esté en un trayecto vascular y se acompañe de signos de compromiso circulatorio, obliga a exploración quirúrgica. Si la herida no se acompaña de déficit vascular, la decisión terapéutica va a depender de la dirección del vector. Si se aleja claramente del vaso, se maneja el paciente como una lesión común de tejidos blandos. Si el vector va hacia los vasos y los signos clínicos son dudosos, se debe hacer exploración quirúrgica. Si va hacia los vasos pero no hay signos de compromiso vascular, va a depender de lo accesible que sean los vasos a la exploración quirúrgica: vasos fácilmente accesibles como los poplíteos, femorales, braquiales y carotídeos se exploran en todos los casos; vasos de acceso difícil como los axilares, subclavios y los grandes vasos, se manejan con arteriografía y venografía simultáneas. Si no hay signos de lesión vascular, pero hay déficit neurológico de un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos, éstos se deben explorar en todos los casos. Una herida que se produzca en los tejidos vecinos a los vasos puede comprometerlos. Siempre que existe este tipo de herida y se acompañe de signos de compromiso vascular, deben explorarse los vasos. Si los signos son dudosos o negativos, se recurre al vector. Si se dirige hacia los vasos y éstos son accesibles, debe hacerse exploración en cirugía; si se dirige a vasos de difícil abordaje y no hay signos de lesión, deben hacerse arteriografía y venografía. Si se dirige a los vasos sin existir evidencia de déficit vascular pero existiendo compromiso neurológico, debe explorarse. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 209 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las heridas por perdigones, lo mismo que los aneurismas falsos y las fístulas arteriovenosas, se evalúan por arteriografía para decidir el tipo de manejo quirúrgico a seguir. Reparación vascular: se debe efectuar lo más rápidamente posible. La reparación vascular se acompaña de éxito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesión, pero baja al 50% si se demora más de 12 horas. El músculo estriado y el tejido nervioso toleran muy mal la isquemia; en cambio, la piel, el hueso y los tendones lo hacen muy bien. En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor, se debe intentar la reparación tanto de la arteria como de la vena: No existe ningún nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. En general la ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputación de la extremidad en el 50% de los casos. Además de vasos secundario, puede ligarse una de las dos arterias del antebrazo y una de las de la pierna con seguridad. Así mismo, cuando la arteria braquial se lesiona muy cerca del codo, puede ligarse, ya que la circulación se restablece a través de la arteria braquial profunda y de la red anastomótica del codo. Todos los demás vasos mayores deben repararse. c. Fasciotomía: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de síndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isquémicos irreversibles. El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la presión en los compartimentos afectados. Hay situaciones en que se debe hacer en forma profiláctica. Sus indicaciones son: o o o o o o Lesión simultánea de arteria y vena piplítea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de más de seis horas para hacer el reparo vascular Postoperatorio: toda reparación vascular debe ser cuidadosamente controlada en el postoperatorio, observando la presencia de pulsos distales al sitio de la reparación , el calor, color, llenado capilar, movilidad y sensibilidad de la piel de la extremidad. Las posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparación son altas y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente. d. Amputación: existe un reducido subgrupo de pacientes con fracturas abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran interferencia vascular e isquemia. Estos cuadros se asocian con elevada morbilidad y mal pronóstico en cuanto a pérdidas funcionales, y con frecuencia requieren amputación. El tratamiento es complejo y, a pesar de los avances, la tasa de amputación sigue siendo alta, del orden de 50-70%. Algunos de estos casos se benefician con amputación temprana, pero la decisión para amputar es difícil y debe ser el resultado de un consenso interdisciplinario. 210 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Movilización y Traslado: Cambio justificado de la ubicación del paciente en la escena, en general, no debe moverse un paciente hasta que esté listo para su transporte al hospital. Primero se suministrará el tratamiento pre-hospitalario que corresponda. Consideraciones externas al paciente. Un paciente no debe moverse a menos que exista un peligro inmediato para él o para otros si él no se mueve. Como por ejemplo: - Fuego o peligro de fuego. - Explosivos u otros materiales peligrosos. - Imposibilidad de proteger la escena del accidente. - Imposibilidad de ganar acceso a otras víctimas dentro de un vehículo, las que necesitan cuidado para salvarles la vida. Consideraciones internas al paciente: La velocidad con que se mueva dependerá de las razones para moverlo Por ejemplo: Es necesario recolocarlo para brindarle el cuidado. RCP, a menos de que se encuentre en el suelo, habrá necesidad de colocar al paciente sobre una superficie dura y plana; Necesidad de mover un paciente a fin de alcanzar una herida que sangra profusamente. Necesita ganar acceso a otros pacientes. Mover rápidamente un paciente sin lesiones de cuello o columna a fin de alcanzar a otro paciente que necesita cuidado para salvarle la vida. Esto se ve a menudo en accidentes de tránsito. Los factores en la escena causan declinación del paciente. Declinación rápida a causa del calor o frío. Reaccion alérgica, a algo en la escena, que pueda llevarlo a un shock alérgico. El tratamiento prehospitalario requiere mover al paciente. Problemas a causa del calor o frío extremo, tales como calambres por calor, agotamiento por calor, hipotermia y congelación parcial. Alcanzar una fuente de agua para poder lavar los ojos en casos de quemaduras químicas serias puedeser razón suficiente para mover un paciente. El paciente insiste en ser movido. No se puede retener un paciente. Si insiste en moverse por su cuenta, ayudar a minimizar posibles daños. 211 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tipos de movilización Transporte del bombero Transporte en fardo. Arrastre por un rescatador con dirección a lo largo del cuerpo. Levantamiento directo desde el suelo con lesiones en la columna. 212 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Levantamiento por las extremidades. Empaquetado de paciente: • Para mover un paciente en posición prona o supina, del que se sospecha tiene una lesión de columna, se requiere de un collarín y una tabla dorsal larga. • Para remover de un vehículo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarín, un Kendriks tabla dorsal larga y una camilla de niveles. • Para remover de un vehículo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarín, un Kendricks férula espinal larga: 213 La cabeza del paciente debe siembre estar alta cuando están subiendo o bajando gradass Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EXTRACCION VEHICULAR EN ACCIDENTES DE TRÁFICO INTRODUCCIÓN EVALUACIÓN Evaluación Inicial Esta es una evaluación rápida donde se valoran las prioridades, detección de problemas vitales y adopción de medidas específicas para su solución. 1. Vía aérea y control de columna cervical Apertura de vía aérea a través de la tracción mandibular y limpieza de la boca de cuerpos extraños. Realizar aspiración de secreciones si fuera necesario y retirar las prótesis dentales. Colocar Cánula Oro faríngea. Colocación de collarín cervical para control de la columna cervical. En caso de estar presente un TUM Abanzado puede realizar una intubación endotraqueal si el paciente lo requiere. 2. Oxigenación y ventilación Administración de oxigeno a altos flujos. 10 – 15 litros por minuto. Descartar lesiones como: Neumotórax a tensión, donde será necesaria la presencia de un equipo médico para su tratamiento a través de la introducción de un catéter en el segundo espacio intercostal. Neumotórax abierto, donde la oclusión inmediata de la herida de la zona torácica fijándola por tres lados es suficiente. Si existe Tórax inestable, inmovilizar costillas 3. Control de hemorragias y Shock Valoración del pulso (frecuencia, regularidad y fuerza), perfusión (color, relleno capilar, temperatura), tensión arterial. Observar puntos de hemorragias externas, control de las mismas con presión directa o vendajes compresivos (hemostasia) En caso de Shock hipovolémico será necesaria canalización de dos vías periféricas con catéteres gruesos y cortos (14-16 G) para prefundir suero fisiológico o ringer lactato. 4. Exploración neurológica Estudio nivel de consciencia Reactividad y tamaño de las pupilas Escala de Glasgow Evaluación Secundaria Evaluación completa del politraumatizado desde la cabeza a los pies: 1. Cabeza y cara. 2. Columna cervical (cuello) 3. Tórax Palpación tórax Pulsioximetría Monitorización paciente 4. Abdomen y espalda Palpación abdomen y espalda 5. Periné 6. Pelvis Palpación de la pelvis 7. Extremidades Palpación extremidades, observar la movilidad y sensibilidad Inmovilización de las extremidades 8. Examen neurológico Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 214 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Escala de Glasgow Reactividad y tamaño de pupilas. MATERIAL INMOVILIZACION Collarín cervical Inmoviliza la columna cervical, evitando así las lesiones a nivel de la médula espinal. Siempre se debe colocar en un politraumatizado. Ferno-Ked o Kendrik: Inmoviliza la columna a nivel cervical, torácica y lumbar. El problema es el tiempo en colocarlo al paciente. Férulas Inmovilizan traumatismos en las extremidades, haciendo que el daño que se produzca en venas, tejidos blandos, etc vecinos sea menor. 215 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Camilla de tijera o Yackkson Sirve para recoger al herido del suelo o extraerlo de un vehículo. Es un sistema de recogida, nunca se debe trasladar encima de ella Férula espinal Larga: Su uso es para recogida y extracción, junto al inmovilizador de cabeza es el mejormétodo para la extricación del politraumatizado. También sirve como elemento de traslado hasta el hospital. EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 5 PUERTAS Conductor Vehículo 216 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Como primera opción está extraer al politraumatizado por detrás del asiento, donde el giro del paciente es cero. La segunda opción será extraerlo por la puerta del acompañante trasero tras bajar el respaldo del asiento. Aquí el giro será de 25 grados. La tercera opción será la extricación por la puerta del acompañante trasero del lado contrario, donde el giro es de 60 grados La cuarta opción es por la puerta del copiloto. El giro es de 90º pero al sacar el politraumatizado es mas fácil ya que el tablero espinal esta apoyado en el asiento del copiloto y en el giro las piernas salen al exterior y no tienen elementos que puedan molestar. La quinta opción es por la puerta junto a él donde el giro es de 90 grados. Acompañante Delantero Igual que el conductor pero visto desde el asiento del copiloto. Acompañante Trasero Izquierdo / Derecho La primera opción es la extracción por detrás, donde el giro es cero grados. La segunda opción aunque sea extraña es por la puerta delantera del mismo lado donde este sentado. El giro es de 20º. La tercera opción es por la puerta delantera del lado contrario. Aquí el giro es de 60 grados. Cuarta opción es sacarlo por la puerta trasera contraria. Giro de 90 grados e iguales ventajas en apoyo del tablero espinal. La quinta opción es la extracción por la puerta junto a él. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 217 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Acompañante Trasero Central Las primera opción es sacarlo por detrás. Giro de 0 grados. Como segundas opciones es extricarlo por las puertas delanteras donde el giro aquí es de 50º. Las terceras opciones son el rescate por las puertas traseras. Giro de 90 grados. EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 3 PUERTAS Conductor Vehículo Acompañante Delantero 218 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Acompañante trasero izquierdo: 219 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La farmacología: Es la ciencia que estudia el origen, las acciones y las propiedades que las sustancias químicas ejercen sobre los organismos vivos. En un sentido más estricto se considera la farmacología como el estudio de los fármacos, sea que ésas tengan efectos beneficiosos o bien tóxicos. La farmacología tiene aplicaciones clínicas cuando las sustancias son utilizadas en el diagnóstico, prevención, tratamiento y alivio de síntomas de una enfermedad. También se puede hablar de Farmacología como el estudio unificado de las propiedades de las sustancias químicas y de los organismos vivientes y de todos los aspectos de sus interacciones, orientado hacia el tratamiento, diagnóstico y prevención de las enfermedades. Descripción La farmacología como ciencia abarca el conocimiento de la historia, origen, y uso de los fármacos, así como sus propiedades físicas y químicas, asociaciones, efectos del fármaco sobre el organismo, y efectos del organismo sobre el fármaco (absorción, biotransformación y excreción). Otra aplicación de la farmacología se da en la agricultura para acelerar crecimiento de las plantas y eliminar plagas. La farmacología es una de las ciencias farmacéuticas principales, siendo una aplicación química de una mezcla entre biología molecular, fisiología/fisiopatología, biología celular y bioquímica. Aunque la farmacología destaque sobre las otras ciencias farmacéuticas, no es más importante que las otras (química farmacéutica, farmacognosia, botánica farmacéutica, fitoquímica...). Todas ellas se apoyan mutúamente y resulta muy infrecuente que una trabaje aislada de las demás. Destino de los fármacos en el organismo Cualquier sustancia que interactúa con un organismo viviente puede ser absorbida por éste, distribuida por los distintos órganos, sistemas o espacios corporales, modificada por procesos químicos y finalmente expulsada. La farmacología estudia estos procesos en la interacción de fármacos con el hombre y animales, los cuales se denominan:     Absorción Distribución Metabolismo Excreción El estudio de estos procesos es lo que se conoce como farmacocinética. De la interacción de todos estos procesos, la farmacología puede predecir la biodisponibilidad y vida media de eliminación de un fármaco en el organismo dada una vía de administración, una dosis y un intervalo de administración. El organismo tiene tejidos susceptibles de ser afectados por un fármaco. Este sistema, órgano o tejido se denomina susceptible o "blanco" de dicho fármaco. 220 Para que el fármaco ejerza su acción sobre este blanco, debe, generalmente, ser transportado a través de la circulación sanguínea. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Absorción Para llegar a la circulación sanguínea el fármaco debe traspasar alguna barrera dada por la vía de administración, que puede ser: cutánea, subcutánea, respiratoria, oral, rectal, muscular, vía otica, vía oftálmica, vía sublingual. O puede ser inoculada directamente a la circulación por la vía intravenosa. La farmacología estudia la concentración plasmática de un fármaco en relación con el tiempo transcurrido para cada vía de administración y para cada concentración posible, así como las distintas formas de uso de estas vías de administración. Distribución Una vez en la corriente sanguínea, el fármaco, por sus características de tamaño y peso molecular, carga eléctrica, pH, solubilidad, capacidad de unión a proteínas se distribuye entre los distintos compartimientos corporales. La farmacología estudia como estas características influyen en el aumento y disminución de concentración del fármaco con el paso del tiempo en distintos sistemas, órganos, tejidos y compartimientos corporales, como por ejemplo, en el líquido cefalorraquídeo, o en la placenta. Metabolismo o biotransformación Muchos fármacos son transformados en el organismo debido a la acción de enzimas. Esta transformación puede consistir en la degradación; (oxidación, reducción o hidrólisis), donde el fármaco pierde parte de su estructura, o en la síntesis de nuevas sustancias con el fármaco como parte de la nueva molécula (conjugación). El resultado de la biotransformación puede ser la inactivación completa o parcial de los efectos del fármaco, el aumento o activación de los efectos, o el cambio por nuevos efectos dependientes de las características de la sustancia sintetizada. La farmacología estudia los mecanismos mediante los cuales se producen estas transformaciones, los tejidos en que ocurre, la velocidad de estos procesos y los efectos de las propias drogas y sus metabólicos sobre los mismos procesos enzimáticos. Excreción Finalmente, el fármaco es eliminado del organismo por medio de algún órgano excretor. Principalmente está el hígado y el riñón, pero también son importantes la piel, las glándulas salivales y lagrimales. Cuando un fármaco es suficientemente hidrosoluble, es derivado hacia la circulación sanguínea, por la cual llega a los riñones y es eliminado por los mismos procesos de la formación de la orina: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. Si el fármaco, por el contrario, es liposoluble o de tamaño demasiado grande para atravesar los capilares renales, es excretada en la bilis, llegando al intestino grueso donde puede sufrir de la recirculación entero hepática, o bien ser eliminado en las heces. La farmacología estudia la forma y velocidad de depuración de los fármacos y sus metabólicos por los distintos órganos excretores, en relación con las concentraciones plasmáticas del fármaco. El efecto de los fármacos, después de su administración, depende de la variabilidad en la absorción, distribución, metabolismo y excreción. Para que el fármaco alcance su sitio de acción depende de varios factores.  1) La tasa y grado de absorción a partir del sitio de aplicación.  2) La tasa y grado de distribución en los líquidos y tejidos corporales.  3) La tasa de biotransformación a metabólicos activos o inactivos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 221 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  4) La tasa de excreción. Acción de los fármacos sobre el organismo Al estudio del conjunto de efectos sensibles y/o medibles que produce un fármaco en el organismo el hombre o los animales, su duración y el curso temporal de ellos, se denomina farmacodinamia. Para este estudio, la farmacología entiende al sistema, órgano, tejido o célula destinatario del fármaco u objeto de la sustancia en análisis, como poseedor de receptores con los cuales la sustancia interactúa. La interacción entre sustancia y receptor es un importante campo de estudio, que, entre otros aspectos, analiza:    Cuantificación de la interacción droga/receptor. Regulación de los receptores, ya sea al aumento, disminución o cambio en el nivel de respuesta. Relación entre dosis y respuesta. La farmacodinamia, define y clasifica a los fármacos de acuerdo a su afinidad, potencia, eficacia y efectos relativos. Algunos de los índices importantes de estas definiciones son la DE50 y la DL50, que son las dosis mínimas necesarias para lograr el efecto deseado y la muerte respectivamente, en el 50% de una población determinada. La relación entre estos valores es el índice terapéutico. De acuerdo al tipo de efecto preponderante de un fármaco, fármaco dinámicamente se les clasifica en:   Agonistas farmacológicos, si produce o aumenta el efecto. Antagonistas farmacológicos, si disminuye o elimina el efecto. La farmacodinamia estudia también la variabilidad en los efectos de una sustancia dependientes de factores del individuo tales como: edad, raza, gravidez, estados patológicos, etc. También existe un campo especial de estudio de los efectos farmacológicos de sustancias durante la gestación. En el hombre, los efectos sobre el embrión y el feto de los fármacos es un campo de intenso estudio. Ramas de la farmacología        Farmacodinamia: ciencia que estudia el mecanismo de acción de los fármacos, es decir estudia como los procesos bioquímicos y fisiológicos dentro del organismo se ven afectados por la presencia del fármaco Farmacognosia: estudia todas las drogas desde el punto de vista farmacéutico, es decir como sustancias naturales de actividad biológica, sus fuentes y características. Química farmacéutica: estudia los fármacos desde el punto de vista químico, lo que comprende el descubrimiento, el diseño, la identificación y preparación de compuestos biológicamente activos, la interpretación de su modo de interacción a nivel molecular, la construcción de su relación estructuraactividad y el estudio de su metabolismo. Farmacotecnia: rama encomendada a la preparación de las drogas según administración individualizada. Toxicología: el estudio de los efectos nocivos o tóxicos de los fármacos Biofarmacia: el estudio de la biodisponibilidad de los fármacos Posología: el estudio de la dosificación de los fármacos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 222 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011      Farmacocinética: el estudio de los procesos fisico-químicos que sufre un fármaco cuando se administra o incorpora a un organismo. Estos procesos serían liberación, absorción, distribución, metabolización y eliminación Farmacología clínica: evalúa la eficacia y la seguridad de la terapéutica por fármacos Farmacovigilancia: el estudio de las reacciones adversas que provocan los fármacos sobre el organismo Cronofarmacología: El estudio de la correcta administracion de medicamentos conforme al ciclo circadiano del ser humano, esto con el fin de maximizar la eficacia y disminuir los efectos colaterales. Terapéutica: el estudio de las interacciones beneficiosas de los fármacos con el organismo o Otras terapéuticas: o Farmacognosia: estudio de plantas y drogas que de ellas se derivan o Farmacobotánica: estudio de plantas medicinales o Fitoterapia: tratamiento de enfermedades con plantas medicinales. o Homeopatía: administración de sustancias de origen animal, vegetal o mineral; en dosis infinitesimales de dilución, produciría una sintomatología opuesta a la generada por la utilización de la sustancia en estado puro. Margen e índice terapéutico Es un hecho práctico de todos conocido que al incrementar la dosis de un determinado fármaco, se incrementa el riesgo de producción de fenómenos tóxicos o adversos. Para evitar tal situación, los farmacólogos experimentales y clínicos hacen una evaluación de la seguridad del fármaco, con el fin de garantizar que con la dosis empleada se logre el efecto farmacológico deseado con reducción de riesgos de intoxicación. La evaluación más simple y sencilla es la conocida como Margen Terapéutico, que es el margen de dosis que oscila entre la dosis mínima y la dosis máxima terapéutica. De lo anterior se deriva que se puede dosificar un medicamento dentro de este margen, no teniendo sentido alguno el administrar una dosis superior a la máxima terapéutica, ya que con ella no obtendríamos un efecto superior, y nos acercamos a aquella dosis que puede ser tóxicas. 223 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Terapia de los sueros: Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administración de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Fluidoterapia: Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales. Suero: Nombre genérico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en terapéutica para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Objetivo de la Sueroterapia-Fluidoterapia: Recuperación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado. Indicaciones principales de la Sueroterapia-Fluidoterapia: - Hipovolemia - Depleción de fluído extracelular - Depleción acuosa - Depleción salina - Hipernatremia Abreviaturas utilizadas: cm = Centímetro cc = Centímetro cúbico dL = Decilitro gr = Gramo H = Hidrógeno K = Potasio Kcal = Kilocaloría kg = Kilogramo L = Litro mEq = Miliequivalente mL = Mililitro mmol = Milimol mOsm = Miliosmol Na = Sodio pH = Concentración de iones hidrógeno 224 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VOLUMEN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES En el individuo adulto, el líquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. El líquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Líquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del líquido corporal total. 2) El Líquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmático y transcelular. Composición iónica La composición iónica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa. Ningún compartimento es completamente homogéneo, y también varían los diversos tipos celulares que los componen. La diferencia en la composición de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares. Entre los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la ósmosis es el principal factor que determina la distribución de los líquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fluídos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento. Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentración se trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusión en el intracelular. Composición del Líquido Intracelular Potasio: Magnesio: Sodio: Fosfato: Proteínas: Sulfatos: 156 mEq/L. 26 mEq/L. 10 mEq/L. 95 mEq/L. 16 gr/dL. 20 mEq/L. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas. Composición del Líquido Extracelular Sodio: Potasio: Calcio: Magnesio: Hidrógeno: Cloro: Bicarbonato: Proteínas: Concentración media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Concentración media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Concentración media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ). Concentración media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Concentración media de 4 x 10-5 mEq/L. Concentración media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). Concentración media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). 6-8 gr/dL. En cantidades menores, se hallan los iones sulfato, fosfatos y diversos ácidos orgánicos. Entre estos últimos, figuran los ácidos láctico, pirúvico, cítrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, así como de diferentes aminoácidos. En condiciones normales, la concentración de los ácidos orgánicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el ácido láctico. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 225 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PAUTA DE SUEROTERAPIA – FLUIDOTERAPIA Pauta de Sueroterapia-Fluidoterapia: Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...). Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora. En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta. Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente. Aporte electrolítico: El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicación de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas. El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos. Si se producen pérdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el cálculo del volumen y del aporte electrolítico. SOLUCIONES DE TERAPIA INTRAVENOSA (Composición y propiedades) Principales soluciones de terapia intravenosa  Soluciones Cristaloides o Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) o Soluciones Salinas Hipertónicas o Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) o Soluciones Glucosadas Hipertónicas o Soluciones Glucosalinas o Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato o Soluciones Alcalinizantes o Soluciones Acidificantes  Soluciones Coloidales o Albúmina o Fracciones Proteicas de Plasma Humano o Soluciones Coloidales Artificiales 226 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución. Las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluído extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar. Las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Composición Suero Fisiológico al 0,9% pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L La solución salina al 0.9% también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados. Soluciones Salinas Hipertónicas Composición Suero Fisiológico al 3% pH: 5,5 Osmolaridad: 684 mOsm/L Sodio: 342 mEq/L Cloro: 342 mEq/L Su mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 227 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) Composición del Suero Glucosado al 5% pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5% proporciona, además, aporte calórico. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio). Soluciones Glucosadas Hipertónicas Las soluciones de glucosa hipertónicas, al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula. Composición Suero Glucosado al 10% pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Calorías: 400 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 20% pH: 4 Osmolaridad: 1100 mOsm/L Glucosa: 20 gr/100mL Calorías: 800 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 30% pH: 4 Osmolaridad: 1655 mOsm/L Glucosa: 30 gr/100mL Calorías: 1200 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 50% pH: 4 Osmolaridad: 2775 mOsm/L Glucosa: 50 gr/100mL Calorías: 2000 Kcal/L Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 228 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Composición Suero Glucosado al 70% pH: 4 Osmolaridad: 3890 mOsm/L Glucosa: 70 gr/100mL Calorías: 2800 Kcal/L Soluciones Glucosalinas Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. Composición Suero Glucosalino (Glucosa 3,3% + NaCl 0,3%) Osmolaridad: 270 mOsm/L Sodio: 51 mEq/L Cloro: 51 mEq/L Glucosa: 3,3 gr/100mL Calorías: 132 Kcal/L Composición Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0,9%) Osmolaridad: 560 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato Composición Ringer Lactato pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 130 mEq/L Potasio: 4 mEq/L Cloro: 109 mEq/L Calcio: 0.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando menos posibilidad de causar acidosis. Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución fisiológica normal. La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4% ), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4% ) con osmolaridad semejante a la del plasma. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 229 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Composición Bicarbonato 1 Molar Bicarbonato: 1000 mEq/L Sodio: 1000 mEq/L Composición Bicarbonato 1/6 Molar Bicarbonato: 166 mEq/L Sodio: 166 mEq/L Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el Lactato sódico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de hiperlactasemia. Soluciones acidificantes El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica. El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+, y su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99% del amoníaco total. La acción acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Albúmina La albúmina se prepara mediante la precipitación con alcohol de plasma humano, y posteriormente es sometida a pasteurización durante 10 horas a 60 grados centígrados para la inactivación viral. Es el derivado plasmático más seguro desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infecciosas conocidas. La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto por su cantidad como por la pérdida de volumen plasmático que se haya producido. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25% incrementan el volumen plasmático una media de más o menos 465 ± 47 mL. La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90% de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 a 10 días. Un 75% de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 230 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 digestivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear. Los preparados tienen generalmente una concentración del 5% (isooncóticos) o del 20% (hiperoncóticos), con un pH de 6.9. Principales indicaciones: Hipovolemia (cuando existe contraindicación de coloides y cristaloides), Hipoalbuminemia (si albúmina inferior a 20g/l,en periodos cortos). Ritmo de infusión: Velocidad individualizada. Recomendación: - Albúmina 20%: 1-2 mL por minuto. - Albúmina 5%: 5 mL por minuto. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtienen por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83% de albúmina y no más de un 1% de g-globulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5% en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Presentan propiedades similares a la albúmina y la principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. Soluciones Coloidales Artificiales - Dextranos: Polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. - Hidroxietil-almidón (HEA): Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa. - Pentaalmidón: Preparado con formulación semejante al hetaalmidón, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de 120.000 daltons, por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso molecular. - Derivados de la gelatina: Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno. CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN EN SUEROTERAPIA 1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Número de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusión en minutos Número de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusión en minutos 231 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VIA PARENTERAL Se entiende por vía parenteral a la administración de un fármaco al camino que se elige para hacer llegar ese fármaco hasta su punto final de destino: la diana celular. Dicho de otra forma, la forma elegida de incorporar un fármaco al organismo. En este manual enfocaremos tres vías parenterales: Vía 1. Periférica 2. Hipodérmica 3. Subcutánea Vía periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibres) es decir la terapia intravenosa. Terapia Intravenosa La terapia intravenosa o terapia IV es la administración de sustancias líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administración continua es denominada goteo intravenoso. El término "intravenoso" a secas, significa "dentro de una vena", pero es más común que se lo use para referirse a la terapia IV. Comparada con otras vias de administración, la vía intravenosa es el medio más rápido para transportar soluciones (líquidos) y fármacos por el cuerpo. Algunos fármacos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, sólo pueden darse por esta vía. Tipos de infusión: Una infusión intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolución cuyo objetivo clínico próximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo. Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algún soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua pero sin que ésta contenga soluto sobrenadando, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algún punto de la masa de disolvente. El soluto será siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. Forma directa El procedimiento más directo es la administración del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solución fisiológica). Por lo general, su uso no es de elección debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar, en la mayoría de los casos, los fármacos necesitan un tiempo de infusión más prolongado. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 232 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Goteo El goteo intravenoso consiste en la canalización de una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas como crisis asmática y cólico nefrítico, o bien para preparar la derivación hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesiólogo puede, por ejemplo, prescribir un fármaco por goteo intravenoso para controlar el dolor. Los diferentes accesos vasculares dependen del propósito del goteo. Así, nos encontraremos con vías arteriales y venosas, de acceso central o periférico. Central: La canalización central se refiere a aquel catéter que conecta directamente con la aurícula derecha del corazón. Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad, y de varios fármacos a la vez, con lo que son de elección en tratamientos prolongados, nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica que dañarían los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis). Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalización de estos catéteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una técnica incorrecta podría llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotórax, hemotórax, perforación pulmonar, etc) Vías venosas de acceso periférico La canalización periférica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administración de sueros y fármacos isoosmolares (de una concentración similar a la sanguínea). Las venas de elección periféricas son la vena cefálica y la vena basílica en la extremidad superior, la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (ésta última utilizada solo en casos de estricta necesidad). La zona de punción debe estar perfectamente limpia, utilizando un antisép tico local como el alcohol 70º, Existe un tipo especial de vía central de acceso periférico, denominado drum. Se escoge una vena periférica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catéter que llega hasta la aurícula derecha. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimación. Indicaciones para colocar una vía periférica: ·Reposiciones de líquidos y electrolitos. ·Administración de medicamentos intravenosos. ·Transfusión de sangre y sus derivados. ·Recolección de muestra de sangre. ·Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias. ·Realización de estudios diagnósticos 233 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para realizar una buena canalización o abrir una vía periférica es necesario tener los siguientes equipos estériles:      Catéter o angiocat Liga Cinta adesiva Venoset Suero para el tipo de emergencia Catéter La composición del catéter utilizado debe ser lo más biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polímeros diferentes con este fin). Los calibres del catéter se expresan en relación a su diámetro externo, y la elección de los diferentes tamaños se llevará a cabo en función de las necesidades. Un catéter es un dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los catéteres permiten la inyección de fármacos, el drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos médicos. Existen catéter o angiocath del 22 al 14 Venoset o Sistema de perfusión: Es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solución a prefundir con el catéter. Consta de las siguientes partes:       Punzón. Con él se perfora el tapón de caucho del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. Toma de aire con filtro. Para que la solución fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de gérmenes. Cámara de goteo o cuentagotas. Es un recipiente en el cual va cayendo la solución gota a gota. Nos permite contar el número de gotas que caen por minuto, para así poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusión. Hay cámaras de goteo que en su parte superior presentan una pequeña barrita vertical o microgotero. Con él obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es útil cuando se desea ajustar con mucha precisión el ritmo de perfusión de la solución (medio hospitalario). Alargadera. Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexión para el dispositivo de punción. Llave o pinza reguladora. Se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusión de la solución. Las hay de varias clases, pero la más frecuente es la tipo roller. Puerto de inyección. Lo poseen algunos sistemas de perfusión. A través de ellos se puede inyectar medicación sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia). Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 234 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Procedimiento 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana. 3. Lavado de manos y colocación de guantes limpios. 4. Selección del sitio de punción: evaluar calibre, condiciones de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicación del catéter. 5. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No ajustar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguíneo, se puede constatar al palpar el pulso. 6. Si es un anciano o un niño aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo contrario se puede dañar la vena en el momento de la inserción de la aguja. 7. Palpación de la vena: utilizar los dedos índice medio de la mano no dominante, una vena sana se puede palpar suave, elástica, resistente y sin pulso. La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción diez minutos antes de la aplicación del torniquete, realizar masajes en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano. 8. Preparación de la piel con una solución antiséptica que puede ser alcohol al 70%, povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundo y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo. 9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción, utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel. 10. Técnica de punción: dirigir la aguja en ángulo de diez / 30 grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja, se retira el torniquete y se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía, se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal fin. 11. Conectar el equipo con la solución a infundir o el adaptador (tapón heparenizado) y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado. 12. Para la instauración de un catéter con tapón se lava el catéter con un milímetro de solución salina heparenizada (100 UI/ml). 13. Comprobar que el líquido fluye libremente, cubrir con aposito y fijar el catéter. 235 14. Marcar la vena punción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 15. Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente. 16. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopuncion y las soluciones que se están infundiendo. 17. Realizar curación del sitio de inserción cada 48 horas o antes, si el apósito se humedece o esta en mal estado. 18. Cambiar la venopuncion cada 72 horas o antes, si se presenta dolor, frió, palidez cutánea, eritema o inflamación en el sitio de punción. 19. Explicar al paciente los signos y síntomas de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna su presencia. Recomendaciones Como profesional de salud debe poseer amplio conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el tipo de catéter y la vena utilizar Utilizar el catéter mas corto y de menos calibre que se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que concuerde con el tamaño y longitud del catéter. Usar catéter de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento. Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar catéter 24-22 e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilucion y reducir la irritación de la vena. Una venopuncion en la mano es apropiada para catéteres de pequeños calibre por ejemplo 22-24 Ga, catéteres de mayor calibre están indicados en el antebrazo y el brazo. Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante. Evitar en lo posible los sitios de flexión (flexión de la muñeca o el codo) con el fin de reducir el riesgo de extravacion. Si es necesario aplicar una inmovilización. No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancia irritante o hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutrición parenteral y dextrosa al 50 %. Evitar el uso de venas que han presentado flebitis. Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomia o vaciamiento glandular. No intentar la punción en una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena solicitar ayuda a otra persona. Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal. No rasurar la zona de punción, se producen microabraciones que incrementan el riesgo de infección, si es necesario cortar el vello. No palpar la zona de inserción después de haber limpiado la piel con solución antiséptica. No elegir una vena esclerosada, la cual al palparla parece un cordón y se mueve con facilidad. Evitar la punción de una vena dolorosa, inflamada o cercana a áreas de extravasación o flebitis. No elegir venas en zona con trastorno de sensibilidad, puesto que, el paciente no detecta alteraciones en forma temprana. No realizar venopuncion en miembros periféricos. No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 236 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Evitar la punción de las venas de la cara anterior de la muñeca, debido al riesgo de lesiones de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasación del líquido infundido. No punzar sitio de la piel donde haya lesiones (hongos, abrasaciones etc.). Complicaciones Flebitis: consiste en la inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio. Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catéter comienza la formación de un trombo. La agregación planetaria origina la liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vaso dilatación. Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35 %. Las flebitis se presentan por tres tipos de causas: bacterianas, químicas y mecánicas. La flebitis bacteriana se presentan por presencia de microorganismo en la solución, contaminación del equipo durante la inserción, deficiencia en la técnica aséptica (lavado de mano y preparación de la piel) y ausencia o mala colocación del aposito. La flebitis química se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas. La flebitis mecánica se relaciona con la infusión lenta, fijación inadecuada del catéter, el sitio de inserción (zona de flexión, tortuosidad de la vena), calibre del catéter mayor al tamaño de la vena y lección en la vena puncionada. Los siguientes medicamentos o grupos se han identificado como agentes causales de flebitis: antibióticos ( 63% de los casos ), antivirales, anticonvulsivantes ( fenitoina, fenobarbital ) benzodiacepina (diazepan y midazolam ), adrenergicos ( dobutamina, dopamina y noradrenalina ), anestesicos locales ( lidocaina ), antiarritmicos (amiodarona ), antagonistas de calcio ( nimodipina ) antiulceroso ( omeprazol ) y soluciones electrolíticos ( potasio ). Prevención de la flebitis: la identificación y el control de los factores de riesgo son la base para la prevención. Se debe contar con una guía de inserción del catéter venoso periférico y un programa de seguimiento de los catéteres que permitan verificar el cumplimiento de los entandares definidos y la identificación temprana de complicaciones. La flebitis química se previene mediante la utilización de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilucion, diluir los medicamentos en 30-60 ml de solución e infundir en un tiempo de 30-60 minutos. Extravasación: en la infusión del líquido por fuera del vaso sanguíneo en el tejido que rodea la vena. Los signos y síntomas son dolor, eritema local, sensación de quemazón y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se forma una ampolla que se transforma en ulcera por el daño causado a las células por el fármaco extravasado. Es importante prevenir esta complicación, por el daño tisular irreversible, el cual depende de las características del liquido: soluciones hiperosmolares ( calcio, potasio y glucosa ), agentes de diagnósticos, adrenergicos ( adrenalina, dopamina, dobutamina y noradrenalina ) soluciones irritantes a pH básico (fenitoina ,bicarbonato sodico, acetazolamida, aciclovir y tiopental ) y otros anfotericina, diazepam, diazoxido,doxapram, fenobarbital, gamaciclovir, metocarbanol, nitroprusiato sodico, pentamidina, prometazina,rifampicina, tetraciclina y vancomicina ). El conocimiento de los medicamentos con capacidad irritantes o vesicantes permite la eleccion correcta del sitio de venopuncion (idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores, vena de la muñeca y del dorso de la mano, vasos de pequeño diámetro, inflamados o esclerosado) Las medidas generales de manejo de la extravasación consiste en detener la infusión, aspirar 5ml de sangre administrar 5-10 ml de diluyente, extraer el catéter, marcar los bordes del ares afectada, elevar la extremidad y controlar la evolución. Las medidas específicas comprenden medios físicos (calor para favorecer el drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta un antídoto localmente), medidas farmacológicas mediante la administración de antídotos por vía tópica o sistémica y tratamiento quirúrgico. Generalidades del cuidado Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 237 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inspeccionar todos los elementos utilizados para la terapia venosa, observando posibles roturas, fecha de vencimiento, grietas en frasco y sachets, turbidez del líquido y cualquier otra alteración. Deben estar almacenados en lugares limpios, libre de polvos, goteras, suciedades y transito de personal, en armarios cerrados y en contenedores que eviten el amontonamiento. En los envoltorios deben constar: proceso de esterilización, fecha de vencimiento, numero de lote y datos del fabricante (dirección, teléfono y / o fax, nombre del personal responsable). Vía Intramuscular: La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos. A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento. Preparcion:         Antiséptico. Jeringuilla. La cantidad de fármaco que hemos de administrar será la que determinará su capacidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio). Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles). Preparación de los medicamentos: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estériles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos: Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer. La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 238 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay que leer siempre las instrucciones. Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco. Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solución nuevamente en la jeringuilla. Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted. Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringuilla: la del propio émbolo y la del cuerpo. Una vez cargada toda la medicación, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringuilla. Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido. Ya tiene la medicación cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico. Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posición: ahora, al haber invertido el vial, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire). Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringuilla y desplaza el émbolo). Tire un poco del émbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapón del vial. A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaución de volver a colocar el vial en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido). Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Purgue la jeringuilla como ya se explicó anteriormente. Zonas a inyectar: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 239 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Intramuscularmente son la dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc. Las características principales de cada una de las áreas: Zona dorsoglútea: Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues así es como se evita lesionar el nervio ciático. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación). Debe de evitarse su uso en los menores de tres años. Zona deltoidea: Está ubicada en la cara externa del deltoides, a tres veses de dedo por debajo del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación. Vía Parenteral Subcutánea: La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas. Sin embargo, con la incorporación del cuidado del enfermo terminal, las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente en la atención primaria (al final de este documento se dedica un apartado a este asunto). A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: 1. 2. 3. 4. Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento. Preparación de los materiales:     Antiséptico. Jeringuilla. Se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla subcutáneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27G y bisel medio). Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 240 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011   Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles). Preparación del medicamento: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles. Muchos de los medicamentos que se administran subcutáneamente ya vienen precargados. Si tuviéramos que cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir son generales ver preparación anterior. Lugares a inyectar: Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes: Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo. Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Aplicación de los medicamentos: Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm. Con ello ―se barren‖ hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba. Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento. A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares: En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ángulo que se emplea es de 90 grados. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas. La vía subcutánea es la de elección en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la vía oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. La administración de la terapia se puede llevar a cabo de dos maneras: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 241 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 QUEMADURAS Y EMERGENCIAS AMBIENTALESQUEMADURAS Clasificación de las quemaduras: Cuando las personas piensan en las quemaduras, lo asocian a las lesiones en la piel. Las quemaduras pueden ser mucho más que una lesión a la piel. Las estructuras debajo de la piel, incluyendo los músculos, los huesos, los nervios y los vasos sanguíneos, también pueden estar lesionados. Los ojos pueden ser lesionados sin posibilidades de reparación si estos se queman. Las estructuras del sistema respiratorio pueden ser dañadas al punto de causar una obstrucción o un paro respiratorio. Además del daño físico causado por la quemadura, los pacientes también pueden sufrir problemas emocionales y psicológicos. Las quemaduras pueden clasificarse en varias formas, una forma es por el nombre del agente causante de la quemadura o por la fuente de la quemadura. Deberá obtenerse esta información y pasarla junto con el paciente cuando usted lo entregue a personal más entrenado. Las quemaduras pueden ser causadas por: - Calor (térmicas) - esto incluye el fuego, vapor, objetos calientes. - Química - esta incluye diferentes cáusticos incluyendo los ácidos y álcalis. - Eléctrica - (incluyendo los relámpagos). - Luz - estas incluyen las quemaduras a los ojos causadas por una fuente de luz intensa y las quemaduras en la piel y en los ojos por la luz ultravioleta (incluyendo la luz del sol). - Radiación - usualmente de fuentes nucleares. Nunca asuma la fuente de la quemadura. Lo que puede parecer una quemadura térmica pudo ser por radiación. Usted puede encontrar quemaduras térmicas leves en la cara del paciente y olvidarse de considerar las quemaduras por luz a los ojos. La entrevista del paciente y de los curiosos, las observaciones hechas en la escena del incidente y un adecuado examen físico le ayudarán a determinar la fuente de la quemadura. A menudo, las quemaduras se clasifican por su severidad tanto como por su fuente. Este sistema usa el término grado por lo que las quemaduras pueden considerarse de primero, segundo y tercer grado. La menos seria es la quemadura de primer grado, la más seria es la quemadura de tercer grado. Quemaduras de primer grado - solo la capa externa de la piel esta quemada. La piel estará enrojecida y quizá con alguna ligera inflamación. El paciente se quejará de dolor en el sitio. Dado que la piel no está quemada totalmente, a este tipo de quemadura algunas veces se le llama quemadura de espesor parcial medio. Quemaduras de segundo grado - la primera capa de la piel estará totalmente quemada y la segunda capa estará dañada. Usted verá un intenso enrojecimiento, ampollas y un área con manchas que aparecen en la piel. Las quemaduras de este tipo, producen una inflamación increíble cuando han pasado unas 48 horas de la lesión. Una quemadura de segundo grado no quema a través de todas las capas de la piel por eso se le llama quemadura de espesor parcial. El dolor severo siempre acompaña a este tipo de quemaduras. Las quemaduras de primer grado a menudo rodean a los sitios de quemadura de segundo grado. Quemaduras de tercer grado. Esta es una quemadura de espesor total, en donde todas las capas de la piel están dañadas. La grasa, músculos, nervios y huesos también pueden estar involucrados. Algunas quemaduras de tercer grado son difíciles de catalogar en segundo o tercer grado; sin embargo, usualmente las quemaduras de tercer grado presentan áreas chamuscadas negras (carbonizadas) o secas y blancas. El paciente, puede quejarse de un dolor severo; pero si los nervios están los suficiente dañados, puede no sentir ningún dolor. Las quemaduras de segundo y primer grado, usualmente se Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 242 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 encuentran adyacentes a la quemadura de tercer grado, causando a menudo dolor adicional. EVALUANDO LA EXTENSION DE LA QUEMADURA La Regla de los nueve La regla de los nueve es un sistema para estimar la cantidad de superficie corporal total quemada (SCTQ). En un paciente adulto, la cabeza y cuello, pecho, abdomen, cada brazo, el frente de cada pierna, la parte posterior de cada pierna, la parte superior de la espalda y la parte inferior de la espalda y las nalgas se consideran igual a 9% de la superficie corporal. Esto suma 99%. El 1% restante se le asigna al área de los genitales. La Regla de los Nueves usada en salas de emergencia para los lactantes y niños es muy Un enfoque simple es asignar un 18% a la cabeza y cuello, 9% a cada miembro superior, 18% al pecho y abdomen, 18% a toda la espalda, 14% a cada miembro inferior y un 1% al área de la región genital. Esto suma un 101%, pero ofrece una forma de hacer determinaciones aproximadas. Cuando tenga dudas, use la regla de los nueves del adulto, pero recuerde el 18% de la cabeza y cuello. Esto deberá hacerse porque la cabeza del lactante o del niño es mucho más grande en proporción al resto de cuerpo que la de un adulto típico. Al sumar las áreas afectadas por un cierto grado de quemadura, usted puede establecer que tanta superficie corporal ha sido lesionada por la quemadura. Por ejemplo, si un adulto presenta quemaduras térmicas de tercer grado en el pecho y el frente de una pierna, sería 9% + 9% = 18%. Usted deberá reportar que el paciente tiene una quemadura de tercer grado con un 18% SCTQ. En muchas situaciones de campo, esta clase de evaluación no será necesaria a fin de que usted lleve a cabo sus tareas. Usted puede estar involucrado en un desastre, requiriendo que usted transmita la información por teléfono o vía radio y puede que no recuerde la Regla de los Nueves, en la sala de emergencia el persona sabrá que preguntas deben hacerle, para ellos poder determinar la extensión de las quemaduras en el paciente. Reglas Indistintamente del sistema usado para evaluar las quemaduras, usted debe seguir estas reglas: REGLA 1: Siempre lleve a cabo la evaluación primaria y secundaria. Suministrar el soporte básico de vida si fuera necesario. REGLA 2: Siempre manténgase vigilante de los signos vitales y examine por si el calor o el humo han afectado el sistema respiratorio del paciente. Las quemaduras térmicas, eléctricas y químicas pueden causar lesiones a la vía aérea y a los pulmones que amenacen la vida a corto plazo. La inflamación de los tejidos puede causar una obstrucción en la vía aérea que conduzca a un paro respiratorio. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 243 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REGLA 3: Brinde cuidado a todas las quemaduras, incluyendo las quemaduras menores de primer grado. REGLA 4: Alerte al despachador. Indistintamente en cualquier región que usted practique las tareas del TUM, llame al despachador para cualquier quemadura química, por radiación o eléctrica, en todas las quemaduras de tercer grado o cualquier quemadura seria de segundo grado en la cara, manos o pies y articulación importante, ingle, muslo medio, nalgas una parte completa del cuerpo o las que usted crea que cubre un 15% o más de área corporal. Asegúrese de que el despachador sabe la severidad y extensión de la quemadura. REGLA 5: Cualquier quemadura, incluyendo las quemaduras poco severas de sol, que comprometen las manos, pies o cara, deberán ser evaluadas. REGLA 6: Cualquier quemadura, otras como las quemaduras moderadas de sol, que cubren una parte completa del cuerpo (brazo, pierna, pecho o la espalda, etc.) deberán ser protegida. REGLA 7: Cuando haya dudas, considere serias las quemaduras de primer grado como que fueran de segundo grado y las quemaduras serias de segundo grado como que fueran de tercer grado. REGLA 8: Siempre considere el efecto de una quemadura como más serio cuando el paciente es un niño, un anciano o es víctima de otras lesiones o si padece de enfermedades respiratorias. Si el paciente es mayor de 50 o menor de 10 años, cualquier quemadura de segundo o tercer grado que involucra áreas lesionadas por las quemaduras de segundo grado. La excepción es si usted está suministrando cuidados en un medio ambiente frío. En tales casos, no aplique agua al sitio quemado. Si el proceso de quemado está activa, usted debe usar agua para detenerlo. 3. Cubrir la quemadura con un vendaje flojo de gasa limpia o estéril. Si la piel no está dañada, el vendaje puede mantenerse húmedo para ayudar a aliviar el dolor, solamente si la quemadura involucra menos de un 9% del área corporal total quemada y el paciente no se encuentra en un medio ambiente muy frío mientras espera ser transportado. Quemaduras Mayores - Cualquier quemadura en la cara, otras tan simples como una quemadura de sol, debe ser tratadas como que si esta fuera una quemadura mayor. Las quemaduras de primer grado, como las quemaduras de sol, que cubren grandes extensiones corporales, deberán ser consideradas como quemaduras mayores. Las quemaduras de segundo grado que cubre completamente un área del cuerpo, las manos, los pies, la ingle, las nalgas, los genitales o una articulación importante son quemaduras mayores. Cualquier quemadura de tercer grado es una quemadura mayor. Considere cualquier quemadura de tercer grado en la cara, manos o pies como crítica. Cuando suministre los cuidados a una quemadura mayor, usted deberá: 1. Detener el proceso de quemado 2. informe al centro asistencial. 3. Mantenga una vía área permeable - asegúrese de que el paciente está respirando, revise la frecuencia respiratoria y su carácter. Si hay indicaciones de obstrucción de la vía respiratoria, esté preparado por si el paciente empeora. 4. Cubra totalmente la quemadura - use una gasa estéril o limpia. No obstruya la boca o la nariz. No aplique ungüentos para quemaduras. No use una sábana o toalla como vendaje. 5. Dé cuidado especial a los ojos - si los párpados o los ojos están quemados cúbralos con un apósito grueso que esté limpio o estéril. Si tiene agua estéril disponible humedezca el apósito después de que lo ha aplicado sobre los párpados. 6. Dé cuidado especial a los dedos de las manos y pies - nunca vende los dedos de las manos o de los pies si presentan quemaduras serias de segundo o de tercer grado sin antes insertar apósitos gruesos limpios o estériles entre cada dedo. Se recomienda que eleve ligeramente las más de un 10 % de superficie corporal deberá ser evaluado como muy serio. Cuidado de las Quemaduras Térmicas ADVERTENCIA: NO intente rescatar a una persona atrapada en un incendio, a menos de que usted esté entrenado. El simple acto de abrir una puerta, puede costarle su vida. En algunos incendios, el simple hecho de abrir una ventana o una puerta, puede hacer más intenso el incendio o causar una explosión. Su curso de acción cuando cuida las quemaduras térmicas es asegurarse que se ha detenido el proceso de quemado. Esto puede requerir que usted sofoque las llamas o las moje o remueva las ropas con brazas. Si el agente de la quemadura es alquitrán caliente, usted deberá enfriar el área con agua. No intente remover el Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 244 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 alquitrán. No intente aplicar ungüentos para quemaduras. Recuerde usar guantes de látex o vinilo cuando cuide a los pacientes con quemaduras. Quemaduras Menores - Una quemadura de primer o segundo grado que cubre una pequeña extensión del cuerpo del paciente es una quemadura menor, a menos de que esta incluya el sistema respiratorio, la cara, las manos, los pies, ingle, las nalgas, los genitales o una articulación importante. Si estas áreas muestran quemaduras importantes de primero o segundo grado, trate al paciente como si tuviera una quemadura mayor. Al cuidar las quemaduras menores, usted deberá: 1. Hacer que alguien informe al centro asistencial. A menudo, las quemaduras pequeñas de segundo grado, como por ejemplo quemaduras por vapor en parte de un dedo, pueden ser cuidadas por el paciente. Si, por ejemplo, el paciente tiene una quemadura de segundo grado que compromete todo el antebrazo, entra en juego la seguridad por lo que se debe informar al centro asistencial. 2. Si la piel no está dañada, lave el área de la quemadura con solución salina o hibitane sobre el sitio. Es mejor sumergir la parte afectada para evitar daño adicional a las piernas en caso de quemaduras en los pies o eleve ligeramente los brazos en caso de quemaduras en las manos. 7. No humedezca el vendaje (si así lo establece su área) a menos que la quemadura involucre menos de un 9% de superficie corporal total quemada, si está usando vendaje estéril, y aplicando agua estéril y el paciente no se encuentra en medio ambiente muy frío mientras espera ser transportado. 8. Suministre cuidados para el shock. 9. Asegúrese de que el despachador fue alertado. NOTA: Si usted tiene que remover una prenda del paciente para evaluar y tratar las quemaduras, nunca jale o separe tirando de ella. Para evitar causar más daño a los tejidos quemados, corte la ropa que está en contacto con la quemadura del paciente. Cuidado de las Quemaduras Químicas NOTA: Todos los casos de quemaduras químicas requieren que usted informe al centro asistencial. PRECAUCION: Algunas escenas donde las quemaduras químicas han tenido lugar son muy peligrosas. Siempre evalúe la escena. Puede haber un charco de químicos peligrosos alrededor del paciente. Los ácidos pueden acelerarse en sus recipientes, los vapores tóxicos pueden estar presentes. Si usted encuentra que hay materiales peligrosos en la escena que lo pondrán en peligro, NO intente el rescate a menos de que este entrenado para tales situaciones y tenga el equipo necesario, personal y soporte. La mejor forma de tratar las quemaduras químicas es lavando el químico con bastante agua. El humedecer el sitio afectado por la quemadura no es suficiente. Inunde el área del cuerpo del paciente que ha sido expuesta. Continúe el lavado del sitio por al menos 20 minutos; remueva las ropas, zapatos, medias y las joyas contaminadas del paciente. Recuerde usar guantes de látex o vinilo. Cuando haya lavado el sitio, aplique una gasa estéril o limpia. Trate el shock y asegúrese de que el despachador ha sido alertado. Esté al cuidado de las reacciones posteriores, las cuales pueden interferir con la habilidad de respirar del paciente. Si el paciente se queja de que se le incrementa la quemadura o la irritación, vuelva a lavar el área por varios minutos. Evite remover los vendajes una vez que han sido colocados. NOTA: La cal en polvo es un agente causante de quemaduras, no inicie el lavado del sitio con agua. Inicien retirando la cal de la piel, cabello y ropas del paciente. Remueva del paciente las joyas y ropas contaminadas y use agua para lavar las áreas expuestas a la cal. Aplique agua por al menos 20 minutos. Las quemaduras químicas en los ojos requieren acción inmediata y cuidado especial. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 245 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Siempre asuma que ambos ojos están involucrados. Cuando cuide quemaduras químicas a los ojos, usted debe: 1. Enjuagar inmediatamente los ojos con agua. 2. Mantener un chorro de agua de un tubo a baja presión, use un balde, taza, botella o cualquier otra fuente de agua que se pueda dejar caer en forma de chorro sobre el ojo. Usted puede tener que sostener abiertos los párpados del paciente para asegurarse un lavado completo. Si debe alternar el lavado de los ojos, hágalo rápido, cambiando la posición de la cabeza hacia el lado en que usted pueda verter el agua desde la esquina próxima a la nariz, a través del globo ocular. 3. Continúe lavando los ojos en los siguientes períodos de tiempo: Quemaduras por ácidos: NO menos de 5 minutos. Quemaduras por álcalis: No menos de 15 minutos. Quemaduras por cáusticos desconocidos: No menos de 20 minutos. Estos son lineamientos estándares. Es buena política lavar toda quemadura química en los ojos por al menos 20 minutos. 4. Después de lavar los ojos, cúbralos con apósitos humedecidos. 5. Remueva los apósitos y lávelos por cinco minutos más, si este se queja de una sensación de incremento de la quemadura o de irritación. Cuidado de Quemaduras Eléctricas . PRECAUCION: La escena de una quemadura eléctrica es algunas veces peligrosa. Si la fuente de electricidad se mantiene activa, NO intente el rescate a menos de que usted esté entrenado y de que tenga el equipo necesario. Cuando un paciente es víctima de un accidente eléctrico, usualmente las quemaduras son el problema más serio. El paro cardíaco y el sistema nervioso se dañan, y pueden ocurrir lesiones a los órganos internos con los accidentes eléctricos. Cuide por completo al paciente, no solo las quemaduras. Si usted esta dándole cuidados a un paciente que presenta una quemadura eléctrica, usted debe: 1. Asegúrese de que el paciente está en una zona segura. 2. Revise la respiración y el pulso - la energía eléctrica pasa a través del cuerpo del paciente a menudo causando paro cardíaco. Muchos pacientes habiendo recibido un shock eléctrico, tienen una obstrucción parcial de las vías respiratorias a causa de la inflamación de los tejidos a lo largo de la vía aérea. Aún si el paciente parece estable, esté preparado por complicaciones que involucran la vía aérea o el corazón. Actúe en forma segura y dé cuidados al paciente como si un ataque cardíaco está a punto de ocurrir. 3. Evalúe la quemadura - fíjese por si hay DOS sitios de quemadura. Una será donde le paciente tuvo contacto con la fuente de energía (generalmente en la mano). La otra será en donde el paciente estuvo en contacto con la tierra, o sea donde la energía se descargó del cuerpo del paciente (normalmente es el pie o la mano). Recuerde usar guantes de látex o vinilo durante la evaluación y el cuidado. 4. Aplique un vendaje seco estéril o limpio en el sitio de la quemadura. Si el transporte se retrasa, y la quemadura envuelve menos de un 9% de la superficie de la piel y en paciente no se haya en ambiente muy frío, humedezca el vendaje con solución salina. 6. Trate el shock. 7. Administre una IV solución salina. INHALACION DE HUMO Los incendios presentan problemas aparte de las quemaduras térmicas. Uno de esos problemas es la inhalación de humo. El humo de cualquier incendio contiene sustancias venenosas. Los materiales de los edificios modernos y de los muebles algunas veces contienen plásticos y otros sintéticos que desprenden vapores tóxicos cuando se queman o sobrecalientan. Es posible que las sustancias encontradas en el humo, quemen la piel o irriten los ojos, lesionen las vías áreas, causen un paro respiratorio y en algunos casos causen Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 246 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 un paro cardíaco. No intente un rescate a menos que usted haya sido entrenado, cuente con el equipo y personal necesario. Como TUM, muy probablemente verá irritaciones en los ojos y lesiones en las vías aéreas asociadas con el humo. Las irritaciones en la piel y los ojos pueden ser tratadas simplemente lavándose con agua. Su primer interés será la vía aérea del paciente. En caso de inhalación de humo, usted debe: 1. Mover al paciente a un área segura libre de humo. 2. Efectuar la evaluación primaria y dar soporte de vida si es necesario. 3. Si el paciente está consciente sin signos de lesión espinal o en el cuello, colóquelo en posición sentada. El paciente puede experimentar una respiración sin dificultad en posición sentado o semisentado. Permítale al paciente asumir la posición en que esté más cómodo. Siempre provea soporte a la espalda y esté preparado por si el paciente pierde el conocimiento. 4. Trate al paciente por shock. NOTA: Las reacciones del cuerpo ante los gases tóxicos y materiales extraños en las vías aéreas, algunas veces pueden retrasarse. El envenenamiento por monóxido de carbono a menudo se vé en las escenas de incendios. Este gas ingresa al torrente sanguíneo del paciente, en donde es tomado por los glóbulos rojos que transportan el oxígeno. La queja típica del paciente es dolor de cabeza y mareos. En poco tiempo, el paciente muestra los signos clásicos de problemas respiratorios y puede desarrollar una coloración azulada (cianosis) en la piel, labios, fosas nasales, lengua o lóbulos de las orejas. Algunos individuos de complexión oscura mostrarán una decoloración en el blanco de los ojos, superficie interna de los párpados o de los tejidos en las esquinas de los ojos. El cuidado adecuado requiere mover al paciente lejos de la fuente y los mismos procedimientos básicos que se suministraría a cualquier víctima por inhalación de humo o intoxicación por humo. Se requiere el cuidado a nivel TEM y el transporte para todos los casos de intoxicación por monóxido de carbono. 247 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Emergencias Ambientales CALOR EXCESIVO Las emergencias pueden ser ocasionadas por estar mucho tiempo expuesto al calor. El calor húmedo, usualmente cansa a los individuos rápidamente. Este hecho frecuentemente previene a mucha gente de sobrecalentar sus cuerpos forzándolos a abandonar por sí mismo antes de sufrir un peligro. Algunas personas sin embargo, continúan exponiéndose a él corriendo el riesgo de poner su cuerpo en estado de emergencia. EL calor seco puede algunas veces engañar a los individuos, causando que ellos sigan trabajando o exponiéndose más allá del punto que puede ser aceptado por sus cuerpos. A veces, por esta razón, los problemas causados por la exposición al calor son peores que los vistos en personas que se exponen al calor húmedo. Cuando trate con problemas creados por la exposición al calor excesivo, tenga en mente que usted debe revisar y entrevistar al paciente. El colapso debido a la exposición al calor puede fracturar los huesos. Una historia de problemas de presión sanguínea, corazón o pulmones, acelera los efectos de la exposición al calor. Lo que puede parecer ser un problema relacionado con la exposición al calor puede ser un ataque cardíaco. Siempre considere que el problema es aún mayor, si el paciente es un niño, anciano, si esta lesionado o si tiene una enfermedad crónica. Calambres por Calor El problema de los calambres por calor, es causado por una prolongada exposición al calor. La cantidad de calor no tiene que ser tan grande de la que usted considere ser la temperatura ―normal‖ ambiental. El sudor individual, frecuentemente elimina de grandes cantidades de agua. Mientras continúe la sudoración, se pierde sal y agua del cuerpo, causando dolorosos calambres musculares. Las autoridades médicas no están seguros cómo se causan estos calambres. Las evidencias vistas indican que es la pérdida de agua y no de sal, es la que produce condiciones que conducen a los calambres. Los signos y síntomas de los calambres por calor son: - Calambres musculares severo, usualmente en piernas y abdomen. - Agotamiento, frecuentemente hasta el punto de colapso. - Algunas veces mareos y períodos de desmayo. Los procedimientos de cuidado de emergencia para calambre por calor incluyen: 1. Llevar al paciente a un lugar fresco. 2. Se le debe dar de beber agua, a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos a una hora. Aún pensando que el problema no se debe a la pérdida de sal, los mejores resultados se han obtenido si usted dá de beber agua salada al paciente. Esta es una medida de ―seguridad‖ en caso de que usted no haya evaluado bien la severidad del problema que presenta el paciente. El agua salada se prepara, agregando una cucharadita de sal en un cuarto de litro de agua. Usted puede usar "Gatorade" u otro líquido electrolítico (salado) comercial diluído a la mitad de su fuerza con agua salada antes mencionada. (No retrase el suministro del agua a fin de encontrar sal y hacer la preparación). El calambre muscular se alivia pronto después de que el paciente ha tomado esta agua salada. 3. Los masajes en los músculos acalambrados ayudan a aliviar los calambres del paciente. Tal acción no se recomienda en pacientes con historia de problemas circulatorios que forma coágulos sanguíneos en las venas de las extremidades inferiores. Dado que este es un problema visto en pacientes ancianos, se recomienda precaución si no existe historia de problemas circulatorios, dando masajes muy suaves. 4. Las toallas tibias aplicadas a la frente del paciente y sobre el músculo con calambres dan mayor alivio a algunos pacientes. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 248 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Agotamiento por Calor El típico paciente víctima de agotamiento por calor es aquel individuo sano que ha estado expuesto al calor excesivo mientras está trabajando o hace ejercicios. El sistema circulatorio del paciente empieza a fallar, relacionado a la pérdida de líquidos y sal. Este problema es frecuentemente visto en los bomberos, trabajadores de construcción de muelles y los empleados que trabajan en almacenes pobremente ventilados. Obviamente, el agotamiento por calor se ve más en el verano. Los signos y síntomas de agotamiento por calor son: - Respiración rápida y superficial. - Pulso débil. - Piel fría y húmeda con sudoración excesiva. - Algunas veces la piel está pálida. - Debilidad general. - Mareos, algunas veces llegando a inconsciencia. Para el cuidado de un paciente con agotamiento por calor, usted debe: 1. Mover al paciente a un lugar fresco. 2. Mantener al paciente en reposo. 3. Remover las ropas del paciente, tanto como le sea posible, para mantenerlo fresco, sin causarle escalofríos. 4. Ventilar al paciente. 5. Dé al paciente agua salada, una cucharadita de sal en medio litro de agua, o suministrar una solución electrolítica diluída a la mitad de su fuerza con agua. Si no tiene disponible agua salada, dé agua a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos en una hora. No trate de administrar líquido en un paciente inconsciente o que muestre problemas para tragar. 6. Dé tratamiento para shock, pero no lo cubra al punto de sobrecalentarlo. 7. Si el paciente esta inconsciente, si no se recupera rápidamente, presenta otras lesiones o tiene antecedentes de problemas médicos, esté preparado por si empeora. Golpe de Calor Cuando una persona se expone al calor excesivo y deja de sudar, rápidamente puede producirse el golpe de calor. La mayoría de los casos de golpe de calor son reportados durante los días calurosos y húmedos; sin embargo, muchos ocurren por exposición al calor seco. No se confunda si una persona llama al golpe de calor insolación. El golpe de calor puede ser producido por el calor excesivo tanto como la exposición al sol. Esta condición es una verdadera emergencia, requiriendo enfriar al paciente y transporte a nivel TEM al hospital. TODOS los casos de golpe de calor son serios y requieren que el paciente sea enviado al hospital tan pronto como sea posible. Los signos y síntomas de golpe de calor incluyen: - Respiración profunda seguido de respiración superficial. - Pulso rápido y fuerte seguido por un pulso rápido y débil. - Piel seca y caliente. (algunas veces de color rojo) - Pupilas dilatadas. - Pérdida del conocimiento - el paciente puede entrar en coma. - Pueden verse convulsiones o contracciones musculares. El cuidado para el golpe de calor incluye: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 249 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Refrescar al paciente - hágalo de cualquier manera posible y rápidamente. Mueva al paciente fuera del sol o lejos de la fuente de calor. Remueva la ropa del paciente envuélvalo en toallas y sábanas húmedas, luego ponga sobre éstas agua fría. El calor del cuerpo del paciente debe disminuirse rápidamente o las células del cerebro morirán. 2. Si están disponibles paquetes o bolsas con hielo, cúbralas y colóquelas bajo cada axila, una en cada muñeca y tobillo, una en cada lado de la ingle y a cada lado del cuello. Estas áreas son ricas en sangre que corre cerca de la superficie de la piel. Aún una cobertura parcial del paciente con agua fría podría ayudarlo. Mantenga cubierto al paciente y continúe remojándolo con agua fría. Use una manguera a baja presión si fuera necesario. 4. Continúe vigilando los signos del paciente. PRECAUCION: Si usted sumerge a un paciente inconsciente, deberá vigilarlo constantemente. De no ser así, el paciente podría ahogarse. Estudios recientes han demostrado que sumergir un paciente con golpe de calor es una medida extrema. El agua fría cierra la circulación en piel y permite que el calor aumente en los tejidos profundos. Esto es lo opuesto a lo que usted desea, librar el exceso del calor en el paciente. FRIO EXCESIVO Si usted vive en una zona en donde el tiempo frío nunca es un problema, esta parte de su entrenamiento puede estar limitado. Es buena idea saber un poco a cerca del trato de los pacientes expuestos al frío excesivo, indiferente del área en la que viva. Pueden ocurrir accidentes de refrigeración. Algunos problemas de enfriamiento se ven en ambientes medio fríos, especialmente si el paciente es un anciano o ha abusado de drogas o alcohol. Además de los problemas que usted pueda tratar dentro de su comunidad, sus viajes pueden ser a través de ambientes fríos en donde una emergencia pueda requerir que usted ayude al Sistema local. Tratamiento: 1. 2. 3. 4. Cúbralo con un poncho Ponga calefacción en la unidad Controle signos vitales Administre una IV . Enfriamiento General El enfriamiento general del cuerpo humano se conoce como hipotermia. La exposición al frío reduce el calor corporal. Con el tiempo, el cuerpo es incapaz de mantener su propia temperatura interna. Si se le permite continuar,la hipotermia conducirá a la muerte. La hipotermia llega a ser un problema serio con la edad. Durante los meses de invierno, muchos ciudadanos ancianos intentan vivir en sus habitaciones que son muy frías. La falla de sus sistemas corporales, las dietas pobres y la falta de ejercicios en combinación con este medio ambiente frío generan la hipotermia. Los signos y síntomas de una hipotermia incluyen: - Tiritar - visto en las etapas tardías - Entumecimiento - se incrementa conforme empeora la hipotermia. - Somnolencia y falta de interés aún en las actividades simples. - Baja frecuencia respiratoria y cardíaca - vista en casos de hipotermia prolongada. - Fallo en la visión - visto en casos de hipotermia prolongada. - Inconsciencia, usualmente el paciente presenta ―ojos vidriosos‖ -usualmente se ve en casos extremos. - Congelamiento de partes del cuerpo - visto en casos muy extremos. Deben tomarse acciones inmediatas, dado que el paciente puede estar cercano a la muerte. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 250 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El cuidado de los pacientes con hipotermia MEDIA (alerta, tiritando, quizás con algo de entumecimiento) requieren que usted: 1. Llevar a cabo la evaluación y entrevista para determinar la extensión del problema. 2. Mantener seco al paciente 3. Usar calor para elevar la temperatura corporal. Si le es posible, acerque al paciente a un ambiente cálido. Aplique calor al cuerpo del paciente en forma de bolsas o botellas calientes, cobijas eléctricas, aire caliente, calor radiado, y el calor de su propio cuerpo y el de los curiosos. Un baño caliente es de mucha ayuda, pero debe vigilarse que no vaya a ahogarse el paciente. Es necesaria la vigilancia contínua en el paciente inconsciente. No caliente en forma rápida al paciente. 4. Si el paciente se mantiene alerta, dele líquidos tibios. No administre bebidas alcohólicas. NOTA: No ayudará mucho a un paciente con enfriamiento general medio si solo lo cubre con una sábana. Su cuerpo no generará suficiente calor como para que dicho cuidado sea de ayuda. Las fuentes de calor externo deben usarse para recalentar lentamente el cuerpo. Si existe alguna duda con respecto a la severidad de la hipotermia o empieza a empeorar, no recaliente al paciente. No recaliente un paciente con hipotermia severa. Hacerlo puede causar que el corazón desarrolle un ritmo letal (fibrilación ventricular). Considere que el paciente tiene una hipotermia severa si nota cualquiera de los siguientes: - Inconsciencia - Respiración lenta y paro respiratorio - Pulso lento o paro cardíaco - Irritación o estuporoso - Rigidez muscular El cuidado para una hipotermia severa incluye: 1. Manejar suavemente al paciente. El manejo brusco conduce a un ritmo cardíaco mortal. 2. Coloque la cabeza del paciente en posición baja. Recoloque si es necesaria la reanimación. 3. Asegure una vía aérea permeable. 4. Cubra al paciente con cobijas. 5. Vigile continuamente los signos vitales 6. Asegúrese de que el despachador ha sido alertado. Esto es una emergencia verdadera que requiere soporte avanzado de vida. Algunos casos de hipotermia son extremos. El paciente estará inconsciente y no mostrará signos vitales. El paciente estará muy frío al tacto. (De hecho, la temperatura central probablemente estará por debajo de 80 F ó 27 grados C). Este paciente se mantiene vivo y puede responder a la reanimación. Usted no puede asumir que este paciente está muerto. Deberá suministrar el soporte básico de vida. El personal de emergencias del hospital continuará la reanimación y calentará al paciente. No se declarará la muerte biológica hasta no recalentar al paciente. 251 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Emergencias Respiratorias La gente puede experimentar problemas respiratorios por muchas razones. Un paciente puede ser incapaz de evitar respirar rápido (hiperventilación). Los espasmos pueden ocurrir a lo largo de la vía respiratoria (asma). Puede ser una enfermedad o condición como la bronquitis o neumonía. Tal vez el corazón y los pulmones pueden no funcionar bien para mantener su intercambio apropiadamente (fallo cardíaco congestivo). La dificultad respiratoria del paciente puede ser consecuencia de haber sido expuesto a algún tóxico o alguna sustancia a la cual el paciente es alérgico. Signos y Síntomas Para la mayoría de los casos de problemas respiratorios, cualquiera o todos de los siguientes signos o síntomas pueden presentarse: - Respiración laboriosa. - Sonidos respiratorios anormales. - Frecuencia respiratoria rápida o lenta. - Frecuencia y carácter del pulso alterados. - Cambios en el color de los labios, piel y uñas. - Confusión, alucinaciones o el sentimiento de que la gente quiere hacerle daño - esto puede ser notado en casos avanzados. Cuidados de Emergencia Cuando brinde cuidado a la mayoría de los casos de problemas respiratorios, usted deberá:          Mantener una vía aérea permeable. Asegurarse de que el problema no es causado por una obstrucción de la vía respiratoria. Asegurarse de que el paciente no es alérgico a sustancias en la escena. En este caso, mueva la sustancia o mueva al paciente. Cubra al paciente para que éste conserve el calor del cuerpo, pero no permita que se sobrecaliente. Suministre soporte emocional. Continúe la vigilancia del paciente. administre oxigeno si no se trata de una hipervetilacion Si se trata de un asmático nebulice. Monitoree signos vitales. Tipos de Emergencias Respiratorias: 1. 2. 3. 4. Asma Epoc IRA Hiperventilacion Asma El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. El asma se caracteriza por: a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 252 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio, frío, histamina/metacolina. d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea. 2.Factores predisponentes            Factores hereditarios Atopias Género (es más frecuente en hombres) Infecciones respiratorias Contaminación del aire Humo de tabaco Ejercicio Dieta Medicamentos Alergenos (moho, ácaros, mascotas, pólenes) Rinitis Todo paciente asmático, idealmente, debe valorarse con radiografía de tórax, eosinófilos periféricos y una espirometría pre y post broncodilatador. 3. Evaluación de un paciente con asma bronquial a. Historia clínica; indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: _ Tiempo de inicio y causa de la presente exacerbación de asma _ Severidad de los síntomas, incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos físicos y alteración del sueño _ Uso de medicamentos de control en el momento de la consulta _ Frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas _ Antecedentes de enfermedad cardiopulmonar b. Examen físico: _ Disnea, opresión en el pecho, tos, sibilancias, cianosis _ Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea) _ Uso de los músculos accesorios de la respiración _ Diaforesis _ Frecuencia cardiaca elevada, dependiendo de la edad del paciente _ Identificación de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis, bronquitis y neumonía), neumotórax, neumomediastino _ Estado de conciencia c. Referirse al especialista cuando: _ El asma es grave, de difícil control o de tipo ocupacional _ El asma manifiesta una evolución de manera atípica _ Hay una pobre respuesta al tratamiento _ Hay complicaciones del cuadro asmático _ Cuando el asma aparece durante el embarazo En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento está asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 253 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. Diagnóstico diferencial _ Bronquiolitis _ Bronquitis aguda _ Aspiración de cuerpo extraño _ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Todo paciente asmático, idealmente debe valorarse con radiografía de tórax, eosinófilos periféricos y una espirometría pre y post broncodilatador. La espirometría constituye el estándar de oro para confirmar la respuesta bronquial, por lo que es recomendable utilizarla lo mas frecuentemente posible, especialmente en las unidades de atención que cuentan con espirómetro. Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está controlada, es decir, sin una exacerbación aguda (o crisis). Para apoyar la atención clínica es útil clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad. Tratamiento del Asma estable:    Administrar oxigeno Nebulizar Monitorear signos vitales Los objetivos del tratamiento: _ Evitar la evolución a estados de mayor severidad Factores desencadenantes del asma aguda: _ Exposición a alergenos _ Infecciones respiratorias _ Reflujo gastroesofágico _ Ejercicio e hiperventilación _ Ansiedad _ Cambios climáticos _ Conservadores y aditivos en alimentos _ Productos químicos irritantes para las vías aéreas (perfumes, aromatizantes, solventes, etc.) _ Medicamentos (antinflamatorios no esteroides AINE) Asma aguda (crisis asmática) Empeoramiento sostenido de la condición estable del paciente más allá de las variaciones diarias: es agudo en su inicio y exige un cambio en su manejo regular. Es recomendable que en las unidades de primer nivel de atención se realicen monitoreos a los pacientes con asma leve intermitente, leve persistente y a quienes manifiestan crisis leves. En el segundo o tercer nivel de atención se debe vigilar a los pacientes con asma moderada y severa persistente, y a quienes manifiestan las crisis moderadas y severas. De esta forma si un paciente pasa del estado intermitente al severo, debe referirse al nivel superior de atención y si pasa de moderado a leve deberá ser contrareferido. En este caso el paciente debe regresar a la unidad de primer nivel con una nota clínica señalando cómo seguir tratando su asma. SIGNOS DE ALARMA : 254 _ Aumento de los síntomas (disnea, tos y expectoración) _ Aumento de las sibilancias _ Despertares nocturnos o en la madrugada _ Incremento del uso de broncodilatadores Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Disminución de la capacidad para hacer esfuerzos Si se presenta el paciente asmático con una crisis evidente, debe evaluarse minuciosamente su historia clínica, con la finalidad de clasificar la crisis como se especifica en el siguiente cuadro Recomendaciones para evitar la exposición a alérgenos _ No exponerse al humo de tabaco _ No tener mascotas con pelo _ Lavar ropa de cama _ Deshacerse de objetos con plumas _ Procurar que el paciente no esté en las habitaciones donde se realice el aseo _ Retirar alfombras y peluches _ Combatir insectos _ Mantener seca y ventilada la casa _ Lavar superficies enmohecidas _ Evitar tener plantas intramuro _ No exponerse a vientos (pólenes) _ No salir en días contaminados _ Cubrir boca y nariz en días fríos _ Consumir frutas, vegetales frescos y dar seno materno Medicamentos que no se recomiendan: _ Diuréticos inhalados _ Esteroides de depósito _ Adrenalina _ Mucolíticos _ Antihistamínicos (ketotifeno) _ Antitusígenos _ Sulfato de magnesio _ Antibióticos _ El uso de sedantes está contraindicado en pacientes con crisis asmáticas Errores que se cometen frecuentemente en la práctica general: _ Tratamiento inadecuado _ Falta de apego al tratamiento por ausencia de supervisión del médico _ Persistencia de agresores no sospechados por el médico _ No se diagnostica o no se trata la rinosinusitis acompañante Lo que NO debe olvidarse en la consulta de un paciente asmático: _ Verificar si el tratamiento es óptimo para el control o si hay necesidad de cambios en el tratamiento _ Elaborar estrategias para lograr el apego al tratamiento _ Corroborar que los aerosoles se utilicen adecuadamente _ Evaluar la gravedad de los síntomas _ Detectar la presencia o permanencia de factores EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Es una de las enfermedades más comunes de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC: Bronquitis crónica, definida por una tos prolongada con moco Enfisema, definida por la destrucción de los pulmones con el tiempo La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 255 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Causas La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. Cuanto más fume la persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar enfisema. Otros factores de riesgo para EPOC son: Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada Síntomas  Tos con moco  Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve  Fatiga  Infecciones respiratorias frecuentes  Sibilancias Dado que los síntomas de EPOC se desarrollan lentamente, es posible que algunas personas no tengan conciencia de que están enfermas. Pruebas y exámenes El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar llamada espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. El examen puede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposición a la radiación. Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir, aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC está presente. Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografías computarizadas) pueden ser útiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC. Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado ―gasometría arterial‖) para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Tratamiento No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas cosas que se pueden hacer para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore. Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. Ésta es la mejor manera de reducir el daño pulmonar. Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan: Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vías respiratorias, como el ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), salmeterol (Serevent) o formoterol (Foradil) Esteroides inhalados para reducir la inflamación pulmonar En casos severos o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa). Se prescriben antibióticos durante la reagudización de los síntomas, debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore. La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si una persona tiene un nivel bajo de oxígeno en la sangre. La rehabilitación pulmonar no cura la neumopatía, pero puede enseñarle a usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo. Los programas de ejercicios tales como la rehabilitación pulmonar también son importantes para ayudar a mantener la fuerza muscular en las piernas, de manera que haya menos demanda sobre los pulmones al caminar. Estos programas también le enseñan a la gente a usar sus medicamentos de la manera más eficaz. Las cosas que se pueden hacer para estar bien en el hogar abarcan: Evitar el aire muy frío Asegurarse de que nadie fume en la casa Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes Consuma una dieta saludable con pescado, carne de aves o carne magra de res, al igual que frutas y verduras. Si le resulta difícil evitar bajar de peso, hable con el médico o un nutricionista respecto a consumir alimentos con más calorías. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 256 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los tratamientos quirúrgicos pueden abarcar: Cirugía para extirpar partes del pulmón afectado, para algunos pacientes con enfisema Trasplante de pulmón para casos graves Grupos de apoyo Las personas pueden ayudar a disminuir el estrés que produce la enfermedad uniéndose a un grupo de apoyo, en el cual los miembros comparten problemas y experiencias en común. Ver también: grupo de apoyo para la enfermedad pulmonar Pronóstico Esta afección es una enfermedad prolongada (crónica) que empeorará más rápidamente si uno sigue fumando. Los pacientes con EPOC grave tendrán dificultad para respirar con la mayoría de las actividades y estarán hospitalizados con mayor frecuencia. Estos pacientes deben hablar con su médico respecto al uso de respiradores y cuidados paliativos terminales. Posibles complicaciones Latidos cardíacos irregulares (arritmias) Necesidad de un respirador y oxigenoterapia Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica) Neumonía Neumotórax Pérdida considerable de peso y desnutrición Cuándo contactar a un profesional médico Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta un aumento rápido en la dificultad para respirar. Prevención El hecho de no fumar previene la mayoría de los casos de EPOC. Pregúntele al médico o profesional de la salud respecto a programas para dejar de fumar. También hay disponibilidad de medicamentos que ayudan a dejar el hábito del cigarrillo y los medicamentos son más efectivos si una persona está motivada para dejar de fumar. Nombres alternativos EPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias; Enfisema; Bronquitis crónica; Bronquitis de tipo crónico. IRA: Infecciones Respiratorias Agudas Una infección respiratoria aguda tratada a tiempo puede salvar una vida. Aprenda a reconocerlas, y proteja a su familia Las IRAS son un conjunto de enfermedades que afectan las vías por donde pasa el aire en el cuerpo humano y son causadas tanto por virus como por bacterias. Este grupo de enfermedades son la principal causa de consulta en los servicios de salud y la que causa más muertes, especialmente en niños menores de 5 años y en personas mayores de 60 años. La mayoría de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve; pero hay que prestarles mucha atención, especialmente cuando el enfermo es menor de dos meses, tiene bajo peso o presenta problemas de desnutrición; ya que esto favorece el riesgo de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 257 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las IRAS son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados. En promedio en el área urbana un niño presenta entre 5 y 8 episodios de IRA por año, la incidencia en el área rural es menor. SINTOMAS - Tos - Nariz tapada ( trancada) y con mocos. - Dificultad para respirar, lo que obliga a la persona a respirar de manera rápida y agitada. En algunos momentos, el enfermo trata de respirar por la boca. - Dificultad para tragar. - Dolor de garganta. - Dolor de oído. - Fiebre. - Ronquido, quejido o silbido en el pecho cuando inhala ( toma aire). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Para su tratamiento, las IRAS se clasifican en dos grupos: 1- Cuando el paciente tiene tos y dificultad para respirar. 2- Cuando además de tos y dificultad para respirar presenta dolor de oído y garganta. En el primer caso, cuando hay tos y dificultad para respirar, el paciente tiene un resfrío común, se puede recuperar en una semana y ser atendido en su propia casa. La alimentación debe ser la misma a la que esta acostumbrado pero en cantidades menores y con mayor frecuencia, principalmente si tiene dificultad para tragar. El enfermo debe estar en reposo. Administrar oxigeno. Nebulizar. Evaluar signos vitales Si tiene tapadas las fosas nasales , se las debe limpiar poniendo dos gotas de suero salino. El paciente debe evitar el humo de las cocinas de leña, de los carros, de fábricas y el humo de tabaco, estudios científicos han demostrado que una persona que convive con fumadores tiene mayores problemas respiratorios que los que no conviven con fumadores. Cuando además de tos, el paciente tiene respiración superficial y rápida sin hundimiento del tórax, entonces, presenta un caso de NEUMONIA GRAVE y debe ser trasladado a un servicio de salud. En estos casos, el enfermo tiene los síntomas de un resfrío común más los siguientes: - No quiere alimentarse o come mucho menos de lo acostumbrado. - Tiene sueño. - Convulsiona: presenta movimientos violentos e involuntarios de los músculos. - Tiene mucha fiebre. - Le suena el pecho cuando inhala y silba cuando exhala (deja salir el aire). SI EL PACIENTE PRESENTA DOLOR DE OIDO La infección de oídos es muy común en los niños y se llama OTITIS, generalmente es producida por bacterias y debe ser tratada con antibióticos recetados por un médico o farmacéutico. Una OTITIS no tratada a tiempo puede extenderse a un hueso que se encuentra detrás de la oreja y producir una infección más grave llamada: MASTOIDITIS, cuando la infección llega a afectar el cerebro se produce una MENINGITIS. Para saber si un niño tene dolor de oídos, presione con un dedo detrás de las orejas; si el niño llora, está con dolor y le sale un liquído amarillento por el oído; LLÉVELO DE MANERA URGENTE CON UN MÉDICO. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 258 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuando hay dolor de oídos NUNCA: - Meta en los oídos palitos con algodón o papel - Ponga gotas para los oídos - Se eche agua en los oídos Hiperventilación: Es una respiración rápida o profunda que puede ocurrir con ansiedad o pánico. También se denomina hiperrespiración y puede dejar a la persona con una sensación de falta de aliento. Consideraciones generales Cuando uno respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono. La excesiva respiración lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los síntomas que uno puede sentir si se hiperventila. El hecho de sentir mucha ansiedad o tener un ataque de pánico son las razones usuales por las que uno se puede hiperventilar. Sin embargo, la respiración rápida puede ser un síntoma de una enfermedad, como: Sangrado Trastorno pulmonar o cardíaco Infección. El médico determinará la causa de la hiperventilación. La respiración rápida se puede considerar una emergencia médica, a menos que uno haya experimentado esto antes y el médico le haya asegurado que se puede autotratar. A menudo, el pánico y la hiperventilación se vuelven un círculo vicioso: el pánico conduce a que se presente respiración rápida y la respiración rápida puede hacer que uno sienta pánico. Si uno experimenta hiperrespiración con frecuencia, puede tener el síndrome de hiperventilación que se desencadena por emociones de estrés, ansiedad, depresión o ira. La hiperventilación ocasional originada por pánico generalmente está relacionada con un miedo o fobia específica, como el miedo a las alturas, a morir o estar en espacios cerrados (claustrofobia). Si se presenta el síndrome de hiperventilación, uno podría no estar consciente de que está respirando rápidamente. Sin embargo, puede ser consciente de tener muchos de los otros síntomas, como: Eructos Distensión abdominal Dolor torácico Confusión Vértigo Resequedad en la boca Mareos Espasmos musculares en las manos o en los pies Entumecimiento y hormigueo en los brazos o alrededor de la boca Taquicardia Dificultad respiratoria Trastornos en el sueño Debilidad Causas comunes Ansiedad y nerviosismo Sangrado Cardiopatía como insuficiencia cardiaca congestiva o ataque cardiaco Medicamentos (como en el caso de una sobredosis de ácido acetilsalicílico) Infección como neumonía o sepsis Cetoacidosis y afecciones médicas similares Enfermedad pulmonar como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o embolia pulmonar Ataque de pánico Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 259 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Embarazo Dolor severo Situaciones en las que hay una ventaja psicológica al tener una enfermedad dramática y repentina (por ejemplo, trastorno de somatización) Uso de estimulantes Estrés Cuidados en el hogar El TUM buscará otros padecimientos médicos antes de diagnosticar el síndrome de hiperventilación: Si el TUM le ha explicado que usted se hiperventila por ansiedad, estrés o pánico, hay medidas que usted puede tomar en el hogar. Usted, sus amigos y los miembros de la familia pueden aprender técnicas para detener la hiperventilación cuando se presente y prevenir ataques futuros. Si usted comienza a experimentar la hiperventilación, el objetivo es elevar los niveles de dióxido de carbono en la sangre, con lo cual se pondrá punto final a la mayoría de los síntomas. Hay varias formas de hacer esto: El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia puede ayudarle a relajar la respiración. Palabras como "lo estás haciendo muy bien", "no tienes un ataque al corazón" y "no vas a morir" son de mucha ayuda. Es sumamente importante que la persona que le esté ayudando permanezca calmada y le transmita estos mensajes con un tono de voz suave y relajado. Para incrementar el nivel de dióxido de carbono, es necesario tomar menos oxígeno. Para lograr esto, usted puede respirar a través de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama de una vela) o se puede cubrir la boca y la nariz con una bolsa de papel: A largo plazo, hay algunas medidas importantes para ayudarlo a detener la hiperventilación: Si le han diagnosticado ansiedad o pánico, acuda donde un psicólogo o psiquiatra para que le ayude a entender y tratar esta afección. Aprenda ejercicios respiratorios que le ayuden a relajarse y respirar desde el diafragma y el abdomen, en lugar de hacerlo desde la pared torácica. Practique técnicas de relajación de manera regular, como la relajación muscular progresiva o la meditación. Haga ejercicio de manera regular. Si estos métodos solos no previenen la hiperventilación, el médico puede recomendar un medicamento beta bloqueador. SI está experimentando respiración rápida por primera vez, ya que se trata de una situación de emergencia y lo deben llevar al servicio de urgencias de inmediato. Presenta dolor, fiebre o se observa cualquier sangrado. La hiperventilación continúa o empeora, incluso con tratamiento en el hogar. También tiene otros síntomas. Lo que se puede esperar en el consultorio médico 260 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EMERGENCIAS MEDICAS CARDIOVASCULARES La emergencia médica incluye una gran variedad de enfermedades y condiciones. Estas pueden ser ocasionadas por gérmenes, fallo de los órganos o sistemas corporales o por algún agente externo, como los venenos. En la mayoría de los casos, estos problemas no son el resultado de un accidente que causa un daño al cuerpo. La emergencia médica puede estar oculta por un accidente. Una persona diabética pudo colapsar lesionándose al caer. Como TUM, deberá dar tratamiento a estas lesiones recibidas por el paciente. Sin embargo, no debe pasar por alto el problema médico. Una apropiada evaluación y entrevista, le pueden indicar que el paciente presenta o tiene una emergencia médica. RECUERDE: Parte de la evaluación del paciente es buscar dispositivos de identificación médica. Los accidentes también pueden provocar una emergencia médica. La tensión después de un accidente puede ser suficiente como para causar un ataque cardíaco, ACV o convulsión. La evaluación del paciente a nivel TUM basico será capaz de detectar algunas de las emergencias médicas más comunes. Deberá llevar a cabo la evaluación primaria y secundaria del paciente, incluyendo la entrevista en el paciente consciente. Cuando el paciente esté bajo su cuidado continúe obteniendo información y vigilándolo. ADVERTENCIA: Siempre use el equipo de protección personal apropiado cuando brinda cuidados a un paciente que presenta una posible emergencia médica. Evite el contacto directo con la sangre, líquidos corporales, vómito, desechos y membranas mucosas del paciente. Se recomiendan las precauciones universales. SIGNOS Y SINTOMAS Su entrenamiento como TUM basico puede no siempre permitirle saber cuál es el problema, pero usted debe estar informado de que dicho paciente está teniendo un problema cardiovascular que debe ser tratado por un medico. Existen varias formas para reconocer este tipo de emergencias. El paciente o los espectadores pueden decirle sobre alguna enfermedad o condición conocida o usted puede detectar una identificación médica que le alerte acerca del problema que sufre el paciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lo que usted observe o lo que el paciente le describa, probablemente será la única pista que tendrá del problema. Los síntomas son los que el paciente refiere acerca de su problema. El paciente que se queja de un dolor torácico o de una evacuación sanguinolenta de hace pocos días para acá. Los signos son los que usted detecta cuando examina al paciente. Una frecuencia cardíaca rápida es signo de una emergencia médica. Signos Diagnósticos La información se obtiene durante la evaluación primaria y secundaria del paciente. Para detectar una emergencia médica, usted deberá estar al tanto de lo inusual: - Estado de conciencia alterado o inconsciente. - Frecuencia y carácter cardíaco - Recuerde que una frecuencia cardíaca superior a 120 o menor a 50 latidos por minuto indican una verdadera emergencia en un paciente adulto. - Frecuencia y profundidad respiratoria – Recuerde que una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, indican una emergencia en un paciente adulto. - Temperatura, condición y color de la piel. - Tamaño y respuesta a la luz de las pupilas. - Color en los labios. - Olor del aliento. - Sensibilidad o rigidez abdominal - Vómito Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 261 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Actividad muscular - espasmos o parálisis. - Hemorragias o descargas del cuerpo. Ninguno de estos signos son nuevos, todos ellos son parte de la evaluación secundaria del paciente. NOTA: Si usted es un TUM basico que puede determinar la presión arterial, tenga presente que ésta es un signo vital y no un signo diagnóstico. Recuerde que una presión sistólica superior a 140 mm Hg o una presión diastólica por encima de 90 mm Hg indican una presión arterial elevada. Si usted detecta una baja o caída en la presión arterial, asuma que el paciente está desarrollando shock. REGLA: Si el paciente parece o se siente raro en cualquier forma, asuma que existe una emergencia médica. REGLA: Si el paciente tiene los signos vitales fuera de lo normal, asuma que existe una emergencia médica. Evaluación de los Síntomas. Un paciente puede quejarse de: - Dolor - Temperatura o fiebre o escalofrío - Malestar estomacal o náuseas - Vértigo o mareos - Falta de aire - Sensación de opresión o llenura en el pecho o abdomen - Trastornos intestinales o actividad de la vejiga - Sed, hambre, o sabor extraño en la boca - Sensación quemante REGLA: Considere todas las quejas del paciente como válidas. Si el paciente no se siente de alguna forma bien, asuma que el paciente tiene una emergencia médica. EMERGENCIAS MÉDICAS ESPECIFICAS Infarto del Miocardio (IM) Muchas condiciones pueden aparentar un ataque cardíaco. La indigestión puede causar dolor en el pecho y náuseas que son exactamente iguales a las producidas en un infarto del miocardio. El estornudar excesivamente, como los encontrados en pacientes con alergia, puede causar dolor torácico. La tensión emocional puede poner tenso los músculos del tórax causado dolor precordial. Como TUM, usted no será capaz de diferenciar entre estos problemas y lo que puede ser un verdadero infarto del miocardio. REGLA: Si alguien se queja de un dolor en pecho, asuma que tiene o está a punto de tener un ataque cardíaco. REGLA: Siempre que usted sospeche de que un paciente está teniendo o está a punto de tener un infarto del miocardio,. Muchos términos se usan para referirse al infarto del miocardio y a los problemas del corazón. Algunos términos son: coronaria, angina pectoris, trombosis coronaria, oclusión coronaria. Simplemente, entienda que el corazón es un músculo el cual posee sus propios vasos sanguíneos. Algún daño que sufra el músculo o los vasos pueden causar un ataque cardíaco. Como TUM, trate todo dolor en el pecho como si fuera un posible ataque cardíaco. Signos y Síntomas Cualquiera o todos de los siguientes, pueden indicar un ataque cardíaco. - Malestar en el pecho - éste puede tomar la forma de un dolor o una sensación de opresión en el pecho. Algunas veces el dolor no es en el pecho sino que se desplaza hacia los brazos o la mandíbula; otras veces el dolor se irradia del pecho al brazo y cuello; usualmente el dolor se irradia al brazo izquierdo y dura más o menos dos minutos. - Dolores recientes en el pecho - estos son reportados cuando han ocurrido horas o días antes del ataque. - Náuseas - Ahogo Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 262 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Sudoración - Debilidad - Cansancio - Impaciencia REGLA: Si alguno de los síntomas o signos de un ataque cardíaco están presentes, asuma que el paciente sufre o sufrirá un ataque cardíaco. Muchos pacientes que están sufriendo o están a punto de sufrir un infarto del miocardio negarán que ellos tienen dolor o cualquier otro malestar. Usualmente, estos pacientes se verán muy asustados. Si existen otros signos de un infarto del miocardio, o los curiosos le reportan el dolor o cualquier otro malestar, suministre los cuidados de un infarto del miocardio. ADVERTENCIA: Nunca asuma la causa del dolor en el pecho, incluso si su presunción está basada en los problemas pasados del paciente (historia). Si el paciente tiene historia de descontento o dolor de una condición causada por los ácidos del estómago en el esófago (hernia hiatal), no descarte la posibilidad de un ataque cardíaco. Cuidado de Emergencia Si el paciente está en paro cardíaco, inicie el RCP. De otra manera complete la evaluación y la entrevista del paciente, anotando cuidadosamente los signos vitales. Si el paciente está inconsciente, obtenga toda la información posible de los testigos. Si no hay testigos, asuma la posibilidad de que el paciente es víctima de un ataque cardíaco. Pacientes con dolor en el pecho. En algunos pacientes el dolor disminuirá una vez que se suministra el oxígeno. Si esto sucede no pierda el tiempo creyendo que el problema ha disminuido de gravedad. Si los signos y síntomas del paciente indican un infarto del miocardio o la posibilidad de éste: 1. Suministre soporte emocional. Es muy importante que tranquilice al paciente. 2. Coloque al paciente en una posición confortable semi sentado. 3. De a masticar una aspirina ´para niños 4. Administre oxigeno 5.Administre Nitroglicerina en Spray sublingual. 6. Coloque una IV Usted debe hacer todo el trabajo por el paciente. Esta posición puede ser una que le permita respirar fácilmente. Muchos pacientes con signos y síntomas de un infarto del miocardio están más confortables si se encuentran en posición semisentados. Si el paciente también es víctima de un accidente, no le cause problemas adicionales recolocándolo o colocándolo incorrectamente. 7. Retire cualquier indumentaria ajustada. 8. Cubra al paciente para evitar escalofríos, pero no lo caliente. 9. Continúe vigilando los signos vitales y EKG. Es muy importante de que se conduzca en forma profesional y calmada. Los pacientes con signos y síntomas de un infarto del miocardio son muy ansiosos. Sus posibilidades de sobrevivir son menores si ellos se mantienen asustados e inquietos. El paciente le puede preguntar si es un ataque cardíaco lo que él está sufriendo. Es mejor decirle ―puede ser muchas cosas, pero no corramos ningún riesgo. Haga todo lo posible para mantenerlo en calma. No discuta con él y no trate de reprimirlo físicamente. La tensión causada por este esfuerzo podría ser peligrosa. Mantenga la calma y hable con el paciente, manteniendo contacto visual con él lo más posible. Hágale saber al paciente que puede sufrir más daño si no se mantiene en reposo. No se sorprenda si se encuentra con algún paciente que quiera levantarse a caminar. Algunos pueden querer hacer hasta ejercicio. Sepa que el paciente puede actuar de esta manera y esté preparado para hablar con el paciente y lograr hacerlo que descanse. Continúe confortando al paciente mientras esté bajo su cuidado. Los pacientes que sufren angina pectoris, usualmente llevan tabletas de nitroglicerina para tomar cuando sufren un ataque. Un ataque de angina indica que el músculo cardíaco necesita más oxígeno. Coloque una pastilla de nitroglicerina debajo de la lengua del paciente para permitir que la droga penetre más rápido en le Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 263 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 corriente sanguínea. La nitroglicerina provee una mejor circulación de la sangre al corazón y reduce el esfuerzo del mismo. Ayude al paciente a tomar los medicamentos recetados por el médico. Si los signos y síntomas de un infarto del miocardio se presentan, trátelos como tal, incluyendo los pacientes que padecen de angina pectoris. Continúe vigilando al paciente y bríndele los cuidados, incluso si el dolor desaparece. Angina de Pecho La angina de pecho caracterizada por un dolor en el pecho, es causada por un flujo inadecuado de sangre al músculo cardíaco. Si el corazón es privado de una adecuada oxigenación por algunos segundos, aparece un dolor fuerte en el pecho. Este dolor se caracteriza por ser crujiente. –le quita el aliento al paciente -. Algunas personas lo describen como que le están esprimiendo el corazón o como que alguien está parado sobre su pecho. A este dolor se le denomina "angina pectoris" o sencillamente angina. En razón de que la angina se relaciona con la enfermedad coronaria, es muy importante entender ésta situación y reconocerla a tiempo. La angina de pecho ocurre cuando las necesidades de oxígeno exceden el suministro y generalmente cuando el corazón está trabajando fuerte (como períodos de fuerte ejercicio o stress. La principal característica de la angina es que el dolor desaparece con el descanso. Signos y síntomas - Dolor debajo del esternón que se iradía a la mandíbula, a los brazos o al epigastrio; con una duración de 3 a 8 minutos. - Dificultad respiratoria, Náuseas, Sudoración La angina de pecho es tratada con un medicamento llamado "nitroglicerina". Para los fines del APA solo se debe asistir para que el paciente tome su medicamento prescrito y acompañarlo hasta que el dolor desaparezca. Insuficiencia Cardíaca Congestiva La Insuficiencia Cardíaca Congestiva no es lo mismo que un infarto del miocardio o paro cardíaco. Por una serie de razones, a veces relacionadas con problemas pulmonares crónicos. El corazón puede no bombear sangre apropiadamente. Esto causa que los líquidos se acumulen en los pulmones y otros órganos. Los problemas respiratorios ocurren a causa de un cambio ineficiente de aire a nivel pulmonar. Los signos de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva incluyen: - Pulso rápido – - el pulso puede ser mayor de 120 latidos por minuto. - Esto es una verdadera emergencia. - Dificultad respiratoria - la respiración puede ser laboriosa, algunas veces rápida y poco profunda, se pueden escuchar sonidos respiratorios anormales. La frecuencia respiratoria, algunas veces puede ser superior a 30 respiraciones por minuto. Esto es una verdadera emergencia. - La inflamación (edema) puede estar presente en los tobillos. - Las venas del cuello se notan llenas y con pulso. - La región abdominal puede estar inflamada, es más frecuente notarlo en la región del hígado. - La piel, los labios y las uñas, pueden tornarse de color azul. - El paciente puede mostrarse confundido y ansioso. El cuidado de emergencia en un paciente con fallo cardíaco congestivo es el mismo a seguir con un paciente con problemas respiratorios. Mantenga una vía aérea permeable y mantenga al paciente en reposo. Asegúrese de que alguien active el SEM. Coloque al paciente de manera que pueda respirar fácilmente. Manténgalo cobijado para conservar la temperatura corporal, pero no lo sobrecaliente. Accidente Cerebro Vascular (ACV) Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 264 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si el vaso sanguíneo que suministra la sangre al cerebro está obstruido o si sufre una ruptura, entonces le puede ocurrir un accidente cerebro vascular al paciente. Durante el accidente cerebro vascular, el cerebro es dañado. Daños adicionales se sucederán conforme el cerebro deje de recibir suficiente oxígeno. Este daño puede ser lo suficientemente grande como para causar la muerte. Signos y Síntomas Existe una amplia variedad de signos y síntomas de un derrame cerebral, incluyendo: - Dolor de cabeza - éste puede ser el único y primer síntoma. - Colapso - Estados de consciencia alterado - Entumecimiento o parálisis (en las extremidades y en la cara) - Confusión - Dificultad al hablar o ver - Convulsiones - Dificultad respiratoria - Pupilas dilatadas. - Pérdida del control intestinal o la vejiga REGLA: Si el paciente muestra signos o síntomas de un accidente cerebro vascular, incluyendo nada más que un dolor de cabeza, asuma la posibilidad de que el paciente sufre o está a punto de sufrir un accidente cerebro vascular. Recuerde que el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular aumenta con la edad. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular, usted deberá: 1. Mantener una vía aérea permeable, estar preparado para dar respiración artificial o RCP si es necesario. 2. Mantener al paciente en reposo. 3. Proteger todos los miembros paralizados. 4. Dar soporte emocional. Asegúrese de entender todo lo que le dice el paciente. Recuerde, los centros del habla en el cerebro están afectados. 5. Mantenga al paciente en una posición donde su cabeza, cuello y hombros estén un poco elevados. Asegúrese de permitir un drenaje para la boca del paciente al girar ligeramente su cabeza. 6. No permita que el paciente se sobrecaliente. 7. No administre nada por vía oral. 8. Continúe con la vigilancia del paciente. El shock o el paro respiratorio o cardíaco son posibles. HIPERTENSION La hipertensión es una anormal y persistente alta presión sanguínea. Se dice que hay hipertensión cuando la presión diastólica en reposo es mayor de 90 mm de Hg. El dolor, el miedo, la ansiedad, el estado de excitación y el ejercicio normalmente aumentan la presión diastólica temporalmente. Una hipertensión descontrolada. (presión diastólica mayor de 150 mm de Hg) puede causar serios daños en el sistema circulatorio, tal como edema pulmonar. Una hipertensión severa puede causar una ruptura de los vasos sanguíneos en el cerebro, resultando un accidente cerebro vascular o ACV. La hipertensión tambien aparece cuando hay una lesión en la cabeza. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular, usted deberá: o o o o o o Mantener vía aérea permeable. Colocar al paciente sentado o semisentado. Mantener al paciente en reposo. Calmar la ansiedad. Tratar la hemorragia nasal. Ayudar a que tome la medicación habitual. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 265 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un grupo de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β del páncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carácter autoinmune, característico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2. Para el 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta mayoritariamente en individuos jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas mediadas por las células T. Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la población total, aunque la prevalencia más alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en América del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad genética entre poblaciones. Diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios fármacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabéticos. 266 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Diabetes mellitus gestacional La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión o presión arterial elevada, infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro y cesárea) y daños graves al bebé (muerte fetal o macrosomía, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual —esto se debe a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo—, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o glucosa sea empleada por las célula (insulina), haciendo que se presente este problema. 10 Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto genético en las células beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente. Tipo 3C: enfermedades del páncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos. Descripción general Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último sólo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas. En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.). Síntomas y signos de diabetes mellitus no tratada En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 267 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Signos y síntomas más frecuentes:     Poliuria, polidipsia y polifagia. Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual. Signos y síntomas menos frecuentes:            Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruación en mujeres. Aparición de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de ánimo. Náuseas y vómitos. Aliento con olor a manzanas podridas. Diagnóstico Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:2  Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1 mmol/L)  Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.  La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos orales. Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c). Una persona No-diabética tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores. Un amplio estudio denominado DDCT demostró que buenos resultados en la A1c durante años reducen o incluso eliminan la aparición de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crónica, retinopatía diabética, neuropatía periférica, etc. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 268 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Intervenciones orientadas al estilo de vida Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la nutrición excesiva y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Una pérdida de peso mínima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevención de la enfermedad, una pérdida similar reduce hasta en un 60% el riesgo. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterránea) y ejercicio físico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia. Medicamentos          Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina. Inhibidores de α-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina. Insulina. Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente. Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1 Hipoglucemia La hipoglucemia o hipoglicemia es una concentración de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 50-60 mg por 100 mL. Se suele denominar shock insulínico, por la frecuencia con que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina. Generalmente se asocia con alteraciones o pérdida del conocimiento. La hipoglucemia puede deberse a diversas causas. En personas sanas suele ser consecuencia de un ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda glucógeno en el hígado para producirla. También aparece en casos de trastornos hepáticos y ligada al excesivo consumo de alcohol. En personas que padecen diabetes mellitus es muy habitual. En este caso, suele deberse a un fallo en la administración de insulina exógena o de medicamento oral antiadiabético. Si se administran cuando no se ha comido lo suficiente, los niveles de glucosa pueden bajar hasta producir una hipoglucemia severa. En este tipo de pacientes también se puede producir por un exceso de ejercicio unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad física promueve la utilización de glucosa por los tejidos.. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 269 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay que vigilarla especialmente en niños menores de 6 años, ya que puede perjudicar al desarrollo cerebral. En términos generales, la hipoglucemia resulta de 2 factores: un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiológica correctiva que es imperfecta. Normalmente, el glucagon y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 70-100 mg/dL. El cuerpo, al producir el glucagon y la adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glucémicos) y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la función normal del cuerpo. Pero el proceso de corrección es imperfecto o ausente en la mayoría de las personas con DM. Por este defecto, el azúcar en sangre baja a niveles hipoglucémicos cuando la insulina esté activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre. Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentación ingerida, puede haber un episodio de hipoglucemia. Si la cantidad de actividad física es mayor a la prevista, la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse. Si una persona con DM1 ó DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas, puede presentarse un episodio de hipoglucemia. La manera más confiable de saber si un episodio de hipoglucemia está inminente es utilizar el medidor casero de glucosa. Síntomas             Nerviosismo Sudor Temblores y sensaciones vibrantes en las manos y en todo el cuerpo Polifagia (hambre excesiva) Confusión Cefalea Pérdida de memoria Desorientación Diaforesis (sudoracion fria) Visión borrosa Cansancio injustificado Convulsiones Si no se ingieren hidratos de carbono, puede llegar a producirse convulsiones, pérdida de conciencia, coma e incluso la muerte. Tratamiento y prevención La eliminación del insulinoma mediante la cirugía es indudablemente el tratamiento de elección, pues en muchos de los casos se puede realizar la enucleación del tumor; pero en otro porcentaje bastante considerable, ha de practicarse una hemipancreatectomia. En aquellos casos en los que la cirugía no resulte posible o reaparezcan los síntomas debe recurrirse al tratamiento médico, que también se aplicará durante el periodo en que se estudia la morfología del tumor; no así cuando se practican estudios de funcionalidad, ya que la mayoría de los fármacos utilizados se basan en la inhibición de la síntesis de insulina, su secreción endógena, o ambas. Fármacos utilizados:  1. Diazoxido: Derivado de las benzotiadiazinas cuyo mecanismo de acción se basa en la activación de los canales de potasio sensibles al ATP, lo que evita su cierre (efecto opuesto a la sulfonilurea), por lo que en el ámbito de las células b produce una inhibición de la secreción de insulina (pero no Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 270 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011   un bloqueo de su síntesis), y al nivel del receptor de la insulina en los órganos diana, inhibe la utilización periférica de la glucosa. Se ha empleado previo a la intervención quirúrgica o como tratamiento paliativo en insulinomas metastáticos. La dosis es de 3 a 8 mg/kg/día por vía oral, con una dosis máxima de 400 a 600 mg. 2. Octreotido: Es un análogo de la somatostatina que se utiliza principalmente como inhibidor de la hormona del crecimiento en la acromegalia. 3. Glucocorticoides: Se recomiendan como inmunosupresores en el tratamiento de la hipoglucemia de etiología autoinmune. Para el choque (shock) insulínico, el tratamiento de elección sería la administración inmediata de glucosa o glucagón. 271 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Convulsión La convulsión es, en medicina humana y veterinaria, un síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos peculiares como la contracción y distensión repetida y temblorosa de uno o varios músculos de forma brusca y generalmente violenta,1 así como de alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psíquicos tales como déjà vu o jamais vu. Una convulsión que persiste por varios minutos se conoce como status epilepticus, mientras que la epilepsia es la recurrencia de crisis epilépticas de manera crónica. Usualmente afecta a diversas partes del cuerpo, con lo que recibe el nombre de ataque convulsivo. Aproximadamente 4% de la población tendrá una convulsión no provocada antes de la edad de los 80 años y entre 30 y 40% de ellos2 —o de acuerdo con un estudio, un 50% de los pacientes—tendrá un segundo episodio convulsivo.3 El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparición de una segunda convulsión.3 Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el esperado en una población de similares características pero sin epilepsia. El tratamiento de una convulsión es parte de la especialidad de neurología y el estudio de las epilepsias es ámbito de la neurociencia. Existen especialistas dedicados exclusivamente a la epilepsia en adultos y en niños, los cuales son llamados epileptólogos. Las convulsiones se asocian a varios trastornos y enfermedades neurológicas, entre los que el más habitual y conocido es la epilepsia. Sin embargo, una excesiva asociación entre convulsiones y epilepsia puede haber llevado a que un 30% de los diagnosticados como epilépticos y medicados por ello no sean sino padecedores de un ataque concreto debido a la ansiedad Clasificación Las convulsiones se dividen en tónicas, en las que existe contractura muscular mantenida, y las tónicoclónicas, en las que existen períodos alterantes de contracciones y relajación. La convulsión también puede ser focal o generalizada. La focal o parcial es aquella en que la actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo sin pérdida de la conciencia,6 porque el grupo neuronal que la genera está restringido a un área pequeña de la corteza cerebral,7 en tanto que en la generalizada, las convulsiones afectan a todo el cuerpo, precedida o no de aura, acompañándose de pérdida de la conciencia, debido a que la actividad neuronal anómala involucra a regiones difusas del cerebro simultáneamente, de forma bilateral y simétrica y habitualmente idiopáticas.8 Por lo general, las convulsiones focales están asociadas con trastornos que causan anormalidades estructurales y localizadas del cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la consecuencia de anormalidades celulares, bioquímicas o estructurales que tienen una distribución mucho más amplia. La aparición de una convulisión puede estar relacionada con un evento temporal, tal como exposición a ciertos medicamentos como o algunos otros fármacos psicoactivos o drogas como la cocaína, anfetaminas, o al contrario, la abstinencia del hábito de consumir drogas, licor o fármacos, tales como barbitúricos y benzodiazepinas, una fiebre alta en niños o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. En otros casos, una lesión al cerebro, por ejemplo, un accidente cerebrovascular o un traumatismo en el craneo, provoca la excitación anormal de las neuronas cerebrales. En algunas personas, pueden haber factores hereditarios que afectan de tal manera a las neuronas del cerebro que conlleva a que se presente una disposición a las convulsiones. En estos casos, las convulsiones suceden espontáneamente, sin una causa inmediata y se repiten con el tiempo. En otros casos pueden haber deformidades o malformaciones del desarrollo cerebral durante la embriogénesis.9 Las convulsiones pueden ser idiopáticas, es decir, son convulsiones generalmente crónicas que ocurren sin una causa identificable, en personas con o sin antecedentes familiares de epilepsia o convulsiones. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 272 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Otras causas frecuentes de convulsiones o crisis epilépticas abarcan:      Tumores cerebrales y otras lesiones estructurales del cerebro, como el aumento de la presión intracerebral Enfermedades que causan deterioro del cerebro. o Demencia, como la enfermedad de Alzheimer. o Insuficiencia hepática o renal. Infecciones (absceso cerebral, meningitis, encefalitis, neurosífilis o sida, entre otros). La fenilcetonuria (FCU) puede causar convulsiones en los bebés. Cuadro clínico La aparición de una convulsión y su expresión sintomática difiere dependiendo de la zona neuronal afectada. Si la red neuronal afectada es la corteza visual, las manifestaciones clínicas se expresarán en manifestaciones visuales. Y así con otras regiones de la corteza: gustativas, sensitivas o motoras. Las convulsiones se asocian con frecuencia con contracciones involuntarias y repentinas de un grupo de músculos y pérdida de consciencia y trastornos del comportamiento. Una convulsión puede durar desde unos segundos hasta un estado epiléptico, una contracción que no suele detenerse sin intervención médica. Sin embargo, un ataque puede ser tan sutil como el entumecimiento de una parte del cuerpo, una pérdida breve o de largo plazo de la memoria, parpadeos o destellos luminosos, la liberación de olores desagradables sin causa aparente por los órganos internos, un extraña sensación epigástrica o una sensación de miedo o temor con un estado de confusión que en algunos casos conduce a la muerte durante la convulsión. Por lo tanto, las convulsiones son generalmente clasificadas en motoras, somatosensoriales, autonómicas, emocionales o cognitivos. Después de un fuerte ataque convulsivo, y debido a que el cerebro se está recuperando, suele haber una pérdida repentina de la memoria, por lo general de la memoria a corto plazo. Algunos pacientes son capaces de decir cuando un ataque está a punto de ocurrir. Algunos de los síntomas experimentados por la persona antes de un ataque incluyen mareo, presión en el pecho, reversión ocular, la vivencia momentanea de que las cosas se mueven en cámara lenta y algunos pacientes emiten un grito agudo e intenso justo antes de la convulsión. En algunos casos, la aparición de una convulsión se ve precedida por algunas de las sensaciones anteriormente descritas. Dichas sensaciones pueden entonces servir de advertencia al paciente de que una convulsión tónico-clónica está a punto de ocurrir. Estas «sensaciones de alerta» son llamadas en conjunto aura. Además, algunos proveedores de salud reportan que muchos ataques, especialmente en niños, están precedidos por taquicardia, que con frecuencia persiste durante toda la convulsión. Ese incremento en la frecuencia cardíaca puede reemplazar un aura como señal de advertencia fisiológica de un inminente episodio convulsivo. Los síntomas experimentados por una persona durante una crisis, así como la naturaleza del aura, dependerá de que área del cerebro se ve afectada con trastornos de la actividad eléctrica. Si la convulsión se originó por descargas a nivel del lóbulo temporal, el paciente suele tener sensaciones extrañas abdominales o bien olores o sabores pocos frecuentes, así como sentimientos repentinos de felicidad o tristeza. Si ocurre en el lóbulo frontal, suele sentirse una oleada en la cabeza, rigidez o temblores en alguna parte del cuerpo, como un brazo o una mano. 273 Las del lóbulo parietal pueden incluir pérdida de sensibilidad o hormigueo en alguna pate del cuerpo o que una de las extremidades le parece más pesada o liviana que lo acostumbrado. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Mientras que del lóbulo occipital se puede asociar con trastornos visules como luces destellantes o de colores brillantes y alucinaciones. Estudios recientes muestran que las convulsiones durante el sueño suceden más a menudo de lo que se pensaba. El paciente con una convulsión tónico-clónica puede perder el conocimiento, caer al suelo, convulsionar, a menudo de forma violenta y volverse azulado o cianótico. Una persona que tiene una convulsión parcial compleja puede parecer estar confundido o aturdido y no ser capaz de responder a las preguntas o órdenes que se le den. Algunas personas tienen convulsiones que no son perceptibles por los demás. A veces, el único indicio de que una persona está teniendo una convulsión no es más que un rápido parpadear, confusión extrema de unos segundos de duración o, a veces por horas. Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. Mantener una via arean permiable Colocar una canula orofaringea Administrar un anticonvulsivo Administrar oxigeno Monitorear signos vitales La principal recomendación para pacientes con convulsiones recurrentes no provocadas es el anticonvulsivante. Si un individuo ha tenido más de 1 episodio convulsivo, se indica la administración del anticonvulsivantes. Por el contrario, la principal recomendación para pacientes con su primer y único episodio convulsivo es el evitar los precipitantes más importantes, incluyendo el licor y la falta de sueño sin la indicación de anticonvulsivantes a menos que el sujeto tenga factores de riesgo para una recurrencia. Los principales marcadores de un elevado riesgo de recurrencia, desde un 15 a un 70% mayor que la población general, incluyen imágenes anormales en la resonancia magnética, un registro anormal en el electroencefalograma realizado durante la vigilia o que la convulsión haya sido focal. Algunos antiepilépticos, entre ellos la lamotrigina, el topiramato, el ácido valproico y la zonisamida tienen múltiples mecanismos de acción, mientras que otros, como la fenitoína, carbamazepina y la etosuximida solo tienen un mecanismo de acción. 274 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Mordeduras de serpientes Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias médicas si dicha serpiente es venenosa. Consideraciones generales Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. Debido al tamaño pequeño de sus cuerpos, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras. El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo más pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrán efectos graves. Causas Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:       Cobra Serpiente víbora cobriza Serpiente coral Serpiente mocasín de agua Serpiente cascabel Diversas serpientes que se encuentran en los zoológicos Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero la mayoría con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y sólo muerden como último recurso. A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con serpientes venenosas. La mayoría de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 275 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 potencialmente mortales, pero a menos que usted esté totalmente seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente. Síntomas Los síntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:                     Sangrado de la herida Visión borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoración excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Pérdida de la coordinación muscular Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rápido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentación de la piel Hinchazón en el lugar de la mordedura Debilidad Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los síntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:                   Sangrado Dificultad respiratoria Visión borrosa Párpado caído Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parálisis Pulso rápido Cambios en el color de la piel Hinchazón Hormigueo Daño tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso débil Las mordeduras de la mocasín de agua y de la víbora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los síntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar: Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 276 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011               Sangrado Dificultad respiratoria Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Dolor en el sitio de la mordedura Shock Cambios en el color de la piel Hinchazón Sed Cansancio Daño tisular Debilidad Pulso débil Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los síntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los síntomas pueden abarcar:                      Visión borrosa Dificultad respiratoria Convulsiones Somnolencia Párpado caído Dolor de cabeza Presión arterial baja Agua en la boca (salivación excesiva) Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura Parálisis Shock Mala pronunciación Dificultad para deglutir Hinchazón en la lengua y la garganta Debilidad Cambios en el color de la piel Daño al tejido cutáneo Dolor estomacal y abdominal Pulso débil Atención Pre-hospitalaria 1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno. 2. Quite los anillos o cualquier otro objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta que ayude a restringir el movimiento en esa área. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 277 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente fuera venenosa. 5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, trate el Shock. 6. Informe al centro asietencial de los signos para que se preparen con sueros antiofidicos. 7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla, ya que estos animales pueden realmente morder por reflejo hasta por una hora después de muertos. No se debe         NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llévela hacia un sitio seguro. NO aplique torniquetes. NO aplique compresas frías en el lugar de la mordedura. NO corte el área de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar. NO trate de succionar el veneno con la boca. NO suministre estimulantes ni analgésicos a la persona, a menos que el médico así lo indique. NO le suministre a la persona nada por vía oral. NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazón de la persona. Ver: Número de emergencia del Centro de Toxicología de nuestro país, o zoológicos Prevención       Evite áreas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos. Aunque la mayoría de las serpientes no son venenosas, absténgase de agarrarlas o jugar con ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado. Si usted camina con frecuencia, piense en comprar un botiquín para tratar la mordedura de serpiente (disponible en las tiendas para excursionistas). No utilice botiquines viejos para mordeduras de serpientes, como los que contienen cuchillas de afeitar y peras de succión. No provoque a las serpientes. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales. Tantee con un bastón por donde se va a pasar antes de entrar en un área donde no se puedan ver bien los pies; las serpientes tratarán de evitarlo si se les advierte lo suficiente. Al ir de excursión a áreas donde se sabe que hay serpientes, use pantalones largos y botas, de ser posible 278 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Alteración del Estado de Conciencia: El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que nos rodea. Generalidades Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueño y el estado de vigilia. Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas. Estos niveles pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o patológica.  Inducidos mediante drogas y alucinógenos, o una práctica: discusión, autosugestión, deporte, hipnosis, meditación, pranayama, arengar etc.  Ser producto de una patología: agotamiento, ayuno, deshidratación, drogas, esquizofrenia, intoxicaciones, manía, insomnio, privación de sueño, etc. Los estados ordinarios de la conciencia Los fisiólogos distinguen al menos tres estados normales de consciencia:    La vigilia, activo. El sueño, lento. El sueño REM, con movimientos oculares rápidos y excitación de los órganos sexuales. Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos, mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos. Las alteraciones de la conciencia La alteración de la consciencia es una constante que aparece en la mayoría de los problemas psiquiátricos y en gran cantidad de problemas médicos. En su estado normal, la consciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estímulos sensitivas y sensoriales. Notablemente a las más complejas: los estímulos verbales, como escuchar y las espaciales, como conducir. Difiere de la vigilia, en que la vigilia depende tan solo del sistema reticulado y que la vigilia, es la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situación nueva. Los factores causales más comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos, fiebre, desórdenes metabólicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desórdenes convulsivos, descompensación cardiaca.   Alteraciones normales: El sueño. Es un comportamiento y una fase normal y necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueño REM y soñar, se trata de vivencias predominantemente visuales clasificadas como un fenómeno psicológico "rico y revelador de deseos y temores". Alteraciones patológicas: cualitativas y cuantitativas. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 279 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cualitativas Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de consciencia Comprendido por grados, está dividido en 3 grupos principales:  Coma. Es el más grave de los problemas de la consciencia y de la vigilia. Altera de forma más o menos total las funciones de relación. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).  Estupor. Abarca desde un estado en el cual la persona no reacciona sino a los estímulos simples: su nombre, ruido, luz fuerte, sacudir al sujeto... hasta un enfermo que no reacciona frecuentemente más que a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).  Obnubilación. Es un estado menos severo, la persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza calculo mental...), pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración. Obnubilación de consciencia: o Grado leve a moderado - comprensión dificultada. Sopor, confusión, estupor, incapacidad de acción espontánea y coma. o Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de consciencia.  Confusión mental. Es una alteración global y aguda de las funciones psíquicas, cuyas causas orgánicas o psíquicas son múltiples. - Síndromes psicopatológicos asociados a la disminución del nivel de consciencia: 1. Delírium: diferente de "delirio", es una desorientación temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales. 2. Estado onírico: el individuo entra en un estado semejante a un sueño muy vívido; estado recurrente de psicosis tóxicas, síndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles tóxico-infecciosos. 3. Alienación: excitación psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y síntomas alucinatorios oniroides. 4. Síndrome del cautiverio: la destrucción de la base del puente, promueve una parálisis total de los nervios cranianos bajos y de los miembros. Por actividad motora incrementada  Excitación.  Manía.  Delirio. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 280 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuantitativas 1. Estados crepusculares, surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duración variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos serían: alucinación, sonambulismo, terror nocturno. 2. Disociación de consciencia. Pérdida de la unidad psíquica común del ser humano, en la cual el individuo se "desliga" de la realidad para dejar de sufrir. 3. Trance, especie de sueño acordado, con la presencia de actividad motora automática y estereotipada acompañada de suspensión parcial de los movimientos voluntarios. 4. Estado hipnótico, técnica refinada de concentración de la atención y alteración inducida del estado de consciencia. Véase el artículo Hipnosis. Conducta a seguir frente a una alteración de la conciencia La alteración de la conciencia es un síntoma. El caso más grave es el de la parada cardiorrespiratoria, que requiere avisar rápidamente a los servicios de socorro y emprender una reanimación cardiopulmonar. Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vías aéreas, poniéndola en posición lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado. Si la persona está consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del ritmo natural del sueño, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rápidos e incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el estado de la persona, y después seguir sus consejos. Perspectivas Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatría, la psicología, la fisiología y las neurociencias, en estrecha colaboración con la física para crear modelos explicativos del funcionamiento de la conexión sináptica en el cerebro. El método científico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva fisiológica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteración de conciencia, basados todos ellos en la dinámica de los neurotransmisores y de las áreas cerebrales que serían sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o místicos, ha considerado sus estados de conciencia alterados: éxtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroquímicas cerebrales y por tanto patológicas. Un ejemplo, para citar un caso, serían los estudios acerca de las visiones y éxtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos estudios hablarían de la hipótesis, entre otras, de un origen migrañoso de sus visiones etc. 281 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fiebre La fiebre, conocida a veces como temperatura o calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. La temperatura normal del cuerpo humano es de 37 °C (98,6° F).1 La fiebre actúa como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias células. Debido al sistema inmunitario poco experimentado con el que cuentan, los niños son más propensos a sufrir fiebres elevadas. [cita requerida] Las fiebres por encima de los 40,5 °C pueden amenazar proteínas de vital importancia, provocando estrés celular, infarto cardíaco, necrosis de tejidos, ataques paroxísticos y delirios. Mecanismo de producción El termostato del cuerpo humano es el hipotálamo (una región del cerebro). En presencia de pirógenos (producidos bien por algunos tejidos, bien por agentes patógenos), transportados por la sangre desde los lugares del cuerpo con problemas, se activa y ordena al cuerpo que genere más calor, aumentando para ello el metabolismo, y que lo conserve, con lo que el flujo sanguíneo periférico se aumenta y aparece el calentamiento. Pirógenos exógenos Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede tratarse de microorganismos, productos de los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (-), o el ácido lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+); agentes químicos (anfotericina, fenotiazidas). Origen microbiano        Bacterias gram (-) o Lipopolisacáridos Bacterias gram (+) o Peptidoglicanos Exotoxinas Hongos Micobacterias Espiroquetas Virus Origen no microbiano        Complejos inmunes Inducidos por la linfocina Esteroides pirógenos Polinucleótidos Bleomicina Coadyuvantes sintéticos Cristales de urato 282 Pirógenos endógenos  Los pirógenos endógenos son citoquinas que inducen fiebre e incluyen a la interleucina-1 (IL-1), IL6, IL-8, macrophage-inflammatory protein-1 (MIP- 1), e interferón-g (IFN-g) Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Polipéptidos producidos por una gran variedad de células del hospedador como los monocitos o macrófagos, células neoplásicas que explican la existencia de fiebre en cánceres. Los pirógenos endógenos convergen a una región cerebral que regula la fiebre, el área preóptica (POA) del hipotálamo anterior. Mecanismo controvertidol, ya que los pirógenos endógenos tienen que atravesar la barrera hematoencefálica (BBB) la cual es impermeable a ellos. Al menos dos rutas se evidencian: transporte activo a través de la BBB por transportadores específicos para citoquinas. Transferencia de mensaje donde la BBB tiene fenestraciones, es decir en los órganos circumventriculares sensoriales particularmente en el organum vasculosum laminae terminalis (OVLT). Pero hay otras rutas alternativas: la circulación de citoquinas inducen la generación de prostaglandina E2 (PGE-2) y tal vez prostaglandinas F2a (PGF-2a) permeable a la BBB, el mediador putativo más proximal a la fiebre, por las células endoteliales de la microvasculatura cerebral o perivascular como la microglía y macrófagos meningeales. Directamente trasmisión a el POA de los mensajes de los pirógenos vía aferentes periféricas (mayormente vagales) activado por citoquinas. Niveles de fiebre    Si la temperatura axilar es mayor de 37 °C y menor de 38 se llama febrícula. Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38 y menor de 40 °C se llama fiebre. Si es mayor o igual a 40 °C se llama hiperpirexia. Temperaturas superiores a 42 °C en el hombre suelen ser incompatibles con la vida. Causas La fiebre está relacionada habitualmente con la estimulación del sistema inmunitario del organismo. En este sentido, puede ser útil para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos, haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicación de virus y bacterias, sensibles a la temperatura. Además de las infecciones, son causa de fiebre el abuso de anfetaminas y la abstinencia de una sustancia psicotrópica en un adicto a ella, así como la recepción de calor emitida por maquinaria industrial o por insolación. Reacciones en el ser humano a las diferentes temperaturas corporales Calor        36 °C - Temperatura normal del cuerpo, ésta puede oscilar entre 36-37 °C 39 °C - (Pirexia) Existe abundante sudor acompañado de rubor, con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilépticos y los niños pueden sufrir convulsiones llegados a este punto. 40 °C - Mareos, vértigos, deshidratación, debilidad, náuseas, vómitos, cefalea y sudor profundo. 41 °C - (Urgencia) - Todo lo anterior más acentuado, también puede existir confusión, alucinaciones, delirios y somnolencia. 42 °C - Además de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con hiper o hipotensión y una gran taquicardia. 43 °C - Normalmente aquí se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daños cerebrales, se acompaña de continuas convulsiones y shock. Puede existir la parada cardiorrespiratoria. 44 °C o superior - La muerte es segura Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 283 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Frío        35 °C - Se llama hipotermia cuando es inferior a 35 °C - Hay temblor intenso, entumecimiento y coloración azulada/gris de la piel. 34 °C - Temblor severo, pérdida de capacidad de movimiento en los dedos, cianosis y confusión. Puede haber cambios en el comportamiento. 33 °C - Confusión moderada, adormecimiento, arreflexia, progresiva pérdida de temblor, bradicardia, disnea. El sujeto no reacciona a ciertos estímulos. 32 °C - (Emergencia) Alucinaciones, delirio, gran confusión, muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma. El temblor desaparece, el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. Hay arreflexia, o los reflejos son muy débiles. 31 °C - Existe coma, es muy extraño que esté consciente. Ausencia de reflejos, bradicardia severa. Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazón. 28 °C - Alteraciones graves de corazón, pueden acompañarse de apnea e incluso de aparentar o incluso estar muerto. 24-26 °C o inferior - Aquí la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias, no obstante, algunos pacientes han sobrevivido a bajas temperaturas aparentando estar muertos a temperaturas inferiores a 14 °C. Algunos tipos de fiebre                       Fiebre aftosa (glosopeda) Fiebre amarilla Fiebre reumática Fiebre del Heno Fiebre héctica Fiebre hemorrágica del Dengue Cuartana: variedad del paludismo De Malta o mediterránea, enfermedad de Bang (Brucelosis humana) Eruptiva Hemorrágica viral Intermitente Paratifoidea Puerperal Rickettsiosis Fiebre botonosa mediterránea Tifus exantemático epidémico Fiebre de las Montañas Rocosas o fiebre manchada Fiebre Q Sínoca Terciana Tifoidea Fiebre de origen desconocido (FOD) 284 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 INTOXICACIONES Intoxicaciones Un gran número de sustancias pueden ser consideradas tóxicas. En efecto, cualquier químico que pueda dañar el cuerpo es un veneno. Asociado a este daño están los signos y síntomas que indican que el paciente sufre una emergencia médica. Las personas reaccionan de forma diferente a los venenos. En algunos casos, lo que es un veneno peligroso para una persona, puede tener muy poco efecto para otras. Para muchas sustancias venenosas, las reacciones vistas en los niños son más serias que en los adultos. Los tóxicos pueden penetrar en el cuerpo por la boca (ingestión), por la respiración (inhalación), a través de la piel (absorción) y por medio de la corriente sanguínea (por inyección). Los tóxicos ingeribles incluyen químicos domésticos e industriales, algunas comidas y alimentos mal preparados, productos del petróleo y tóxicos hechos específicamente para controlar roedores, insectos y enfermedades de las cosechas. Los tóxicos inhalados toman la forma de gases, vapores y sprays incluyendo el monóxido de carbono (expelido por los carros y las estufas de leña), amoníaco, cloro, líquidos químicos volátiles (incluyendo muchos solventes industriales) y sprays para insectos. Los tóxicos que son absorbidos a través de la piel, pueden o no dañarla. Muchos tóxicos pueden dañar severamente la piel y después ser lentamente absorbidos por la corriente sanguínea. Algunos insecticidas y químicos agrícolas pueden ser absorbidos a través de la piel. Los químicos corrosivos pueden dañar la piel y después ser absorbidos por el cuerpo. El contacto con una gran variedad de plantas y ciertas formas de vida marina pueden dañar la piel y posiblemente ser absorbidas por los tejidos por debajo de la piel. Los insectos, arañas, serpientes y ciertas formas de vida marina son capaces de inyectar tóxicos en el cuerpo. La inyección puede ser auto inducida por medio de una aguja hipodérmica. Los accidentes industriales anormales pueden producir heridas o punzadas que también son una fuente de intoxicación y estómago. El dolor abdominal puede ser severo. El vómito es común. Retarda las reacciones, incluyendo un zumbido en los oídos, respiración rápida y profunda piel seca y impaciencia. Respiración lenta y poco profunda con olor a cloro. Pupilas dilatadas. (Ver ácidos) Dificultad para detectar dado que los signos y síntomas varían grandemente. Usualmente, notará dolor abdominal, náuseas, vómito, gas y sonidos intestinales y diarrea. Malestar estomacal y vómito. Si se ha ingerido una comida almidonada, el vómito puede aparecer azul. Metales (cobre, plomo, mercurio y zinc) Productos derivados del petróleo (algunos desodorantes, combustibles, diesel, gasolina, canfín, aceite lubricante, nafta, etc). Fósforo Plantas: Contacto (hiedra, roble zumaque). Plantas: Ingeridas (azalea, baya del saúco, lila del valle, laurel de la montaña, hongos y setas venenosas, sombra de la noche, rododentro, algunas cerezas silvestres). Estricnina Sabor metálico en la boca, neauseas y dolores abdominales. El vómito algunas veces puede estar presente. La excreta puede ser sanguinolenta u obscura. Note el olor característico en el aliento, ropa y vómito del paciente. Dolor abdominal y vómito. Inflamación, Picazón en áreas de la piel con formación rápida de ampollas. Dificultad para detectar, creciendo desde náuseas hasta vómito. Siempre pregunte en los casos de aparente intoxicación en niños. La cara, mandíbula y nuca pueden endurecerse, las convulsiones fuertes ocurren rápidamente después de ingerirlo. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 285 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Centro de Intoxicaciones En la mayoría de las localidades, se puede llamar a un centro de intoxicaciones las 24 horas del día. El personal del centro puede informarle lo que deberá hacer para la mayoría de los casos de envenenamiento. Su instructor le dirá cual centro funciona en su área y le dará el número de teléfono de este centro. Lleve siempre este número con usted. Usted debe seguir los protocolos usados en su sistema SEM para el manejo de las intoxicaciones. Para ayudar al centro de intoxicaciones, anote y reporte cualquier frasco encontrado en la escena. Hágales saber si el paciente ha vomitado y descríbales el vómito. Cuando sea posible guárdelo. Ingesta de Tóxicos En caso de posible intoxicación por ingestión, deberá obtener la información rápidamente. Si es posible recopílela mientras realiza la evaluación primaria. Busque recipientes que contengan sustancias tóxicas. Vea si hay algún vómito. Revise si hay alguna sustancia en la ropa del paciente o si viste ropa que pueda indicar la naturaleza del trabajo (finquero, minero, mecánico, etc.). ¿Puede estar la escena asociada a ciertos tipos de tóxicos? Pregúntele al paciente y a los testigos. Los signos y síntomas de intoxicación por ingesta pueden obtenerse durante la evaluación primaria y secundaria, ellos pueden incluir cualquiera o todas las siguientes: - Quemaduras o manchas alrededor de la boca del paciente. - Olores anormales tanto en el aliento así como en el cuerpo, ropa o en el medio ambiente. - Respiración anormal. - Pulso o carácter anormal. - Transpiración. - Pupilas dilatadas o contraídas. - Formación excesiva de saliva o espuma en la boca. - Dolor en la boca o garganta, o dolor al tragar. - Dolor estomacal o abdominal. - Malestar estomacal o nauseas. - Vómito - Diarrea. - Convulsiones - Estados alterados de la conciencia, incluyendo inconsciencia. Siempre llame al centro de intoxicaciones, inclusive si conoce cual es el veneno que ha sido ingerido y que es lo que debe hacer en tales casos. Los métodos de cuidado para los diferentes envenenamientos a menudo cambian. La información en la etiqueta del frasco puede no ser el procedimiento de cuidado más reciente. Asegúrese de que el despachador del sistema SEM ha sido alertado. En la mayoría de los casos, el cuidado de emergencia consistirá en diluir el tóxico en el estómago del paciente y luego inducirle el vómito. Nunca intente diluir el veneno o inducir el vómito si el paciente está inconsciente. PRECAUCION: No induzca al vómito si el paciente no está totalmente consciente, ha estado convulsionando o si la fuente del veneno es un ácido o un álcali fuerte o productos derivados del petróleo. Incluído en este grupo de sustancias están limpiadores de horno, limpiadores de cañerías, los limpiadores de servicios sanitarios, el amoníaco, los blanqueadores, el canfín y la gasolina. Siempre revise si hay quemaduras alrededor de la boca del paciente y olor a productos de petróleo en el aliento del paciente. Algunos centros de intoxicaciones permiten que se induzca el vómito para todos los casos de intoxicación por productos derivados del petróleo si esta acción puede iniciarse rápidamente después de la ingesta del veneno. Usualmente, esto significa que no deben de pasar más de 10 minutos después de la ingesta. Siga los lineamientos locales y las instrucciones dadas por el centro de intoxicaciones. Para los pacientes conscientes, los procedimientos típicos de cuidado incluyen: 1. Mantener una vía respiratoria abierta. 2. Llamar al centro de intoxicaciones o a su Jefe Médico. Si se le ordena hacerlo... 3. Diluír el veneno, haciendo que el paciente tome de uno a dos vasos de agua o de leche. El Centro de Intoxicaciones o su jefe médico puede recomendarle que el paciente consuma los líquidos en tragos o sorbos Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 286 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 para prevenir el vómito. No le dé nada por la boca si el paciente ésta presentando convulsiones, a menos de que sea ordenado por su médico o por el Centro de Control de Intoxicaciones. 4. Si tiene disponible y está autorizado para hacerlo, déle al paciente carbón activado. 5. Colóque 2 ó 3 cucharadas en ocho onzas de agua, agítelo vigorosamente para mezclarlo y haga que el paciente lo ingiera. Si se le ordena inducir al vómito, administre el carbón activado despues de inducir al vómito. 6. Recolecte el vómito. 7. Suministre cuidados para el shock, manteniendo al paciente en posición de recuperación para permitir que la boca drene en caso de que ocurra el vómito. En caso de tóxicos ingeridos, sea realista con respecto a los límites del cuidado de emergencia. Algunos venenos pueden matar instantáneamente. Algunos pacientes pueden ser ayudados únicamente con antídotos especiales. No hay antídotos para algunos venenos. Usted puede hacer lo imposible como TUM, y el paciente puede morir por el veneno ingerido. Existen controversias en el cuidado de emergencias por venenos ingeridos. Una de esas controversias es el inducir al paciente a vomitar usando el dedo del paciente o introduciendo algún objeto para irritar el fondo de la garganta. Este método no debe usarse a menos que el Centro de Intoxicaciones o su médico así se lo indiquen. Otra controversia existe, en si la respiración boca a boca debe ser suministrada, si el paciente ha tomado una dosis concentradas muy altas de ciertos tóxicos como arsénico o cianuro y si el depósito que se mantiene en los labios, pueden dar la posibilidad de que el rescatador sea dañado. Su instructor le describirá ciertos tipos de envenenamientos en los cuales no debe administrarse la respiración boca a boca de acuerdo con protocolos del SEM. La recomendación actual es usar mascarilla de bolsillo en todo paciente que necesite ventilación de rescate. Acuérdese de que el paciente ha recibido una gran dosis de estos venenos y que usualmente mueren segundos después de haberlo tomado. Tóxicos Inhalados. Obtenga información del paciente o de los testigos lo más pronto posible. Busque indicios sobre el veneno inhalado. Algunas fuentes pueden ser el humo de los carros, estufas, solventes industriales o latas de sprays. Los signos y síntomas de tóxicos inhalados varían dependiendo de la clase de veneno. La dificultad respiratoria, el ahogo y la tos son buenos indicadores. El pulso usualmente es rápido o lento. A menudo los ojos del paciente estarán irritados. PRECAUCION No intente rescatar a la víctima por inhalación de un tóxico a menos de estar absolutamente seguro de que la escena es segura. Esto es válido inclusive cuando ocurra en un área abierta y bien ventilada. Los expertos en materiales peligrosos tendrán que aprobar su ingreso a estas áreas. A menos de que usted esté entrenado a ingresar a tales escenas y cuente con el equipo de protección adecuado, no trate de suministrar el cuidado a un paciente dentro de una atmósfera tóxica. Hágalo hasta que haya sido entrenado. El cuidado de emergencia consiste en move y sacar en forma segura al paciente del alcance del tóxico inhalado, mantener una vía aérea permeable, suministrar las medidas de soporte a la vida, contactar con el Centro de Intoxicaciones o el Jefe Médico y asegurarse de que el despachador del SEM ha sido notificado. Puede ser necesario remover las ropas contaminadas del paciente, tenga cuidado cuando toque esas ropas pues pueden causarle quemaduras en la piel. Use guantes de látex o de vinilo para su protección. Tóxicos Absorbidos (Contacto) Como se mencionó en este capítulo, los venenos absorbidos irritan y dañan la piel. Sin embargo, hay casos en que el veneno es absorbido sin dañar la piel. El paciente, los testigos y la escena le pueden ayudar a determinar si está tratando con este tipo raro de envenenamiento. A nivel de cuidado APA, la mayoría de los casos de envenenamiento por absorción serán detectados por las reacciones en la piel relacionado a los químicos o las plantas de la escena. Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 287 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los signos y síntomas de envenenamiento por absorción incluyen uno o todos de los siguientes signos y síntomas : - Reacciones en la piel - variando de una simple irritación a quemaduras químicas. - Picazón en la piel. - Irritación de los ojos. - Dolor de cabeza. - Incremento de la temperatura en la piel. - Shock alérgico. El cuidado de emergencia en envenenamiento por absorción incluyen, mover al paciente de la fuente del veneno (cuando sea seguro hacerlo) e inmediatamente lavar con agua todas las áreas del cuerpo que han sido expuestas al veneno. Después de lavarlo con agua, remueva toda la ropa contaminada (incluyendo los zapatos) y joyas y luego lave las áreas afectadas de la piel del paciente con agua y jabón. Si no hay jabón disponible continúe lavando las áreas afectadas con agua. Cerciórese de que alguien contacte con el Centro de intoxicaciones y alerte al despachador del SEM o Jefe Médico. NOTA: Usted es responsable de cualquier ropa o joya que le quite al paciente. Solicite un recibo de estos artículos una vez que haya entregado al paciente. Tóxicos Inyectados Las picaduras de insecto, las picaduras de formas de vida marina, las picaduras de araña y las mordeduras de serpiente, son una fuente de veneno inyectado. Algunos de estos tóxicos causan verdaderas emergencias en todos los pacientes, otros son problema para aquellos pacientes sensibles a ese veneno. En todos los casos de tóxico inyectado esté alerta por un shock alérgico. Los tóxicos también pueden ser inyectados dentro del cuerpo por una aguja hipodérmica. Las sobredosis de drogas y la contaminación misma de la droga pueden producir serias emergencias médicas. Obtenga información del paciente, testigos y de la escena misma, los signos y síntomas de envenenamiento por inyección pueden incluir: - Picaduras o mordeduras notables en la piel (usualmente hay dolor e inflamación en el sitio). - Marcas de punzadas en la piel - ponga atención a las piernas y antebrazos, pies y manos. - Dolor alrededor del sitio de la herida. - Picazón en la piel. - Debilidad, vértigo o colapso. - Dificultad al respirar y pulso anormal. - Dolor de cabeza. - Nauseas - Shock Anafiláctico 288 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Dado que el paciente puede entrar en shock alérgico, alerte al Centro de Intoxicaciones, al despachador del SEM o al Jefe Médico tan pronto como sea posible para todos los casos de envenenamiento por inyección. El cuidado de emergencia para estos casos incluye: 1. Dar tratamiento para el shock - esto se hace aunque el paciente no presente ningún signo de shock. 2. Raspe los aguijones de abejas y avispas y los sacos de veneno. NO apriete las picaduras, siempre ráspelas de la piel. Una tarjeta de crédito trabaja bien. 3. Coloque una bolsa de hielo sobre el área afectada de la mordedura o picadura. Algunos pacientes sensibles a las mordeduras o picaduras llevan medicamentos para prevenir el shock alérgico. Ayude a esos pacientes a tomarlo. Mordeduras de Serpientes Las mordeduras de serpientes requieren cuidados especiales. Los signos y síntomas de intoxicación, pueden tardar varias horas para desarrollarse. La muerte por mordedura de serpiente, usualmente no es tan rápida, a menos de que ocurra un shock alérgico. Muchas víctimas tardan uno o dos días para morir a causa de la mordedura. Es necesario mantener en reposo al paciente. Hay tiempo para tratar la mordedura y alertar al despachador del SEM. Considere todas las mordeduras de serpiente como que haya sido producida por serpiente venenosas. El paciente o los testigos pueden indicarle que la serpiente no era venenosa, pero ellos, pueden estar equivocados. Si usted ve la serpiente viva, no se acerque para determinar la especie. Si puede hacerlo en forma segura note el tamaño, coloración. A menos de que usted sea un experto en capturar serpientes, no trate de cogerlas. Los signos y síntomas de una intoxicación por una mordedura de serpiente incluyen: - Mordedura visible en la piel - ésta puede ser nada más que una decoloración. - Dolor e inflamación en el área de la mordedura - esto puede desarrollarse lentamente tomando 30 minutos o más. - Pulso rápido y respiración dificultosa. - Debilidad. - Problemas de visión. - Náuseas y vómitos. El cuidado de emergencia consiste en: 1. Mantener a la víctima en calma y acostado. 2. Enviar a activar al despachador del SEM. 3. Localizar la marca de la mordedura y lavarla con jabón y agua. 4. Remover de la extremidad afectada cualquier anillo, brazalete y cualquier otra prenda constrictiva. 5. Mantener cualquier extremidad afectada inmovilizada - la aplicación de un entablillado suave puede ayudar. El entablillado rígido puede causar problemas si se produce un proceso inflamatorio en el sitio de la lesión. Trate de mantener el área de la mordedura a la altura del corazón o cuando sea posible más abajo del nivel del corazón. 6. Prevenir el shock, mantener el calor del paciente y revisar los signos vitales. Si usted sabe que el paciente no podrá obtener ayuda médica dentro de 5 horas después de haber sido mordido, o si los signos y síntomas del paciente empeoran, aplique una venda constrictora arriba y abajo de la marca de los colmillos; cada banda debe estar de 1 a 2 pulgadas retirada de la herida. (Nunca coloque una banda a cada lado de una articulación, por ejemplo arriba y abajo de la rodilla). Si sólo hay una banda constrictora disponible, colóquelo encima de la herida (entre la herida y el corazón) Si no hay bandas disponibles, use un pañuelo. 289 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SINDROME DIARREICO AGUDO El síndrome diarreico constituye aún un serio problema de salud en numerosos paises, particularmente en niños pequeños en los que genera elevada morbilidad, mortalidad y es prominente integrante del ciclo desnutrición-infección(1-4). La situación en nuestro país difiere de muchos a este respecto, en el sentido de tener una mortalidad por la patología mencionada en un nivel muy bajo, persistiendo una morbilidad de significación en los menores de 5 años, especialmente. Así, en 1990 se generaron 15.948 egresos hospitalarios, que representan aproximadamente 160.000 días/cama de hospital, un gran consumo de recursos humanos y materiales, además de un significativo deterioro del estado nutricional de los enfermos, aún en las internaciones de relativa corta duración. Por otra parte, los episodios de diarrea aguda estimados por la OMS para Chile en 1992 fueron 2.237.000, en menores de 5 años. La situación en un país desarrollado como EEUU ha sido descrita para el síndrome diarreico de la siguiente manera: Cada año: - 16,5 millones de niños menores de 5 años de edad experimentan 21 a 37 millones de episodios de diarrea, - 10% de estos episodios generan una visita al médico, -220.000 de estos niños son hospitalizados, constituyendo el 10,6% de todas las internaciones en el grupo etario mencionado y -325 a 425 de estos niños fallece, la mayor parte de ellos menores de 1 año de edad. En años recientes ha surgido un cúmulo de información que ha dado nueva luz sobre el problema, obligando a un replanteamiento en aspectos etiológicos, patogénicos, epidemiológicos y terapéuticos. A modo de ejemplo podemos mencionar el descubrimiento de nuevas etiologías, en especial virales, la investigación en fármacos dirigidos a intervenir el mecanismo secreción/absorción, la renovada terapia de hidratación oral y las super-soluciones, así como los recientes avances en prevención primaria de las infecciones enterales y el desafío que presenta el manejo de estas últimas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA Los aspectos a tratar como nutricionales, incluyen aquellos considerados anteriormente como "trastornos nutritivos agudos" o, como se les suele mencionar en el presente "malnutrición de agua y electrolitos" así como aquellos denominados inicialmente "trastornos nutritivos crónicos" coincidentes con los actuales problemas de la malnutrición (desnutrición) energético-proteica", en su acepción mas general.Como se verá, en el síndrome diarreico del lactante ambas situaciones se encuentran íntimamente unidas, de modo que la separación de ellas con fines descriptivos es meramente artificial. Las investigaciones a las que se hará referencia, incluyendo el aporte local al conocimiento de los problemas analizados han sido realizadas principalmente en el grupo de menores de 5 años de edad, particularmente lactantes mas gravemente afectados por el síndrome diarreico, es decir los que han llegado a requerir hospitalización, aún cuando una parte de las conclusiones resultará plenamente aplicable a la situación de la atención ambulatoria. A esto se debe agregar la información generada por estudios realizados en el Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Norte Síndrome Diarreico Agudo y prolongado en Niños. Trastornos Nutricionales Asociados. Dr. Gastón Duffau T. nivel primario. La proporción de consultantes por diarrea aguda que finalmente es internado, constituye en nuestro medio, alrededor del 4-6% para Consultorio Externo y de 8,5% para Unidad de Emergencia en periodo estival. El síndrome diarreico agudo (SDA) en el lactante es en nuestro medio, como en otros, una situación nosológica de origen generalmente infeccioso (39,40). La infección puede ser enteral, lo mas frecuente, o extradigestiva, resultando así la diarrea de un proceso infeccioso ubicado a distancia, como podría ser otitis media aguda, infección urinaria o bronconeumonía. El o los mecanismos que explican esto no son bien conocidos. En ciertos casos se podría comprender como, a través de considerar un sólo agente capaz de ser enteropatógeno y ademas originar el daño en otro órgano. Tal caso existe si recordamos el adenovirus que puede serlo y además causar neumopatía en el lactante. Causas no infecciosas de diarrea aguda podrían ser las trasgresiones alimentarias, las intolerancias dietéticas u otras, como los muy infrecuentes tumores productores de hormonas: VIPomas, carcinoides, somatostatinomas, gastrinomas, mastocitomas, carcinoma medular del tiroides Se reconocen actualmente como agentes enteropatógenos demostrados o candidatos muy probables): Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 290 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 BACTERIAS Aeromona hydrophila Plesiomona shigeloides Bacteroides fragilis Salmonella Bacilus cereus Shiguella Campylobacter jejuni Estafilococo aureus Clostridium difficile Vibrión cólera 01 Vibrión cólera 0139 Clostridium perfringens Brachyspira alborgi E. coli (6 variedades) Mycobacterium bovis Mycobacterium avium Yersinia enterocolítica VIRUS Astrovirus Adenovirus entéricos Calicivirus Virus Norwalk Coronavirus Picornavirus Torovirus Citomegalovirus Rotavirus PARÁSITOS Balantidium coli Enterocytozoon B. Blastocystis hominis Giardia lamblia Cryptosporidium sp Isospora Belli Dientamoeba fragilis Entamoeba hystolítica Strongyloides stercolaris Entamoeba polecki En términos generales se puede decir que la causa única mas común de diarrea aguda en nuestro medio es rotavirus pero que con frecuencia el conjunto de bacterias resulta ser la etiología mas encontrada. A modo de ejemplo y, aun cuando no se logra investigar la totalidad de las posibles causas, mostraremos nuestros hallazgos en un estudio 134 niños menores de 20 meses internados por SDA. En orden de frecuencia en 1992: Rotavirus Campylobacter sp. ECEP Shigella Salmonella Yersinia enterocolítica. Cryptosporidium sp. En la mitad de los pacientes no fué posible detectar la probable causa de la diarrea aguda. Tal proporción es alta puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es mayor de un 20 o un 30%. En otro estudio, efectuado en 1994, sobre 155 pacientes internados por SDA, esta cifra fué de 28,3% y los agentes mas comúnmente encontrados: Rotavirus ECEP Shigella Campylobacter sp. Cryptosporidium sp. Es importante aclarar que es muy necesario disponer de información epidemiológica respecto a prevalencia de enteropatógenos y sus características - como la sensibilidad a medicamentos - en el área geográfica donde se trabaja. Los agentes son variables de un sitio a otro y de un período a otro, de modo que lo ideal es mantener una adecuada vigilancia e información permanentemente actualizada. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 291 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Pese a lo señalado, es posible indicar razones que fundamentarían la no investigación etiológica en el grueso de los enfermos: 1.-Hay un 20 a 25% de los casos en los cuales se encuentra mas de un agente, probable etiología creando una duda dificil de resolver en la mayoría. 2.-No hay consistentemente una relación causa-efecto entre el o los hallazgos del estudio etiológico y el cuadro clínico. 3.-La mayor parte de los enfermos no requiere preocupación por la etiología, ya que mejoran con medidas de orden general. 4.-El estudio es caro. 5.-La no detección de un agente enteropatógeno no garantiza que la diarrea sea de etiología no infecciosa. Razones para si efectuar búsqueda etiológica serían: 1.-Es de gran ayuda disponer de información epidemiológica actualizada, como ya se mencionó. 2. -El curso no habitual de un cuadro diarreico agudo exige estudio etiológico. 3.-Existen enfermos en los que se estima hay indicación de tratamiento etiológico: -Niños con deposiciones enterocólicas, pensando esencialmente en Shiguella, pero esto requiere tener presente que varios otros agentes bacterianos y aún parasitarios pueden generar tal presentación. -Pacientes debilitados -Enfermedades concomitantes crónicas -Presencia de trastornos inmunes. 4. -Vigilancia epidemiológica 5. -Enfermo grave por edad, síndrome infeccioso o estado nutricional. 6.- Falta de respuesta al tratamiento inicial. 7. -Por situación epidemiológica familiar o de la comunidad. 8.-Algunos enteropatógenos son asociados habitualmente a mayor gravedad: salmonellas, shigella de Shiga (dysenteriae 1a), vibrión cólera, por lo que interesaría saber si están presentes. Asimismo, la identificación de E. Coli O157 H7(E. Coli enterohemorrágica) sería importante, ya que el tratamiento con antibacterianos parecería hacer más probable la aparición del Síndrome hemolítico urémico. La búsqueda de leucocitos fecales tiene cierto interés porque si bien no indica cual es la etiología, sugiere un agente invasor o una enfermedad inflamatoria del intestino. Lo dicho adquiere especial importancia si se sospecha que un niño grave con diarrea tiene una septicemia, puesto que será mas probable pensar en una enterobacteriacea si se puede sostener el origen invasor de la diarrea. Es interesante destacar que la búsqueda debe efectuarse en la porción mucosa de las heces, donde resulta más probable detectar los leucocitos fecales. CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES MÁS COMUNES VIRUS Rotavirus: Hasta 1973 las investigaciones etiológicas en grupos de pacientes infantiles con diarrea aguda no originaban -salvo períodos epidémicos- una proporción de casos positivos que superase el 50%. La etiología viral, aunque sospechada fuertemente no logró apoyo verdaderamente sólido hasta ése año, en que la Dra Bishop, en Inglaterra, logró la detección por microscopía electrónica, tanto en muestras de biopsia de duodeno como fecales, del rotavirus, agente denominado de tal forma por evocar una rueda de carreta. Básicamente no cultivable hasta años relativamente recientes, está constituído por una doble cadena de ARN que mide alrededor de 70 nanometros de diámetro. Aunque se reconocen 8 serotipos, son 4 de ellos los causantes de la gran mayoría de los trastornos clínicos. La serotipificación está fundada en la existencia de anticuerpos que reaccionan con una glicoproteina de superficie externa. El rotavirus es considerado la causa más común de diarrea de cierto nivel de gravedad en niños de todo el mundo. La diarrea por rotavirus se presenta durante todo el año, pero tiene preferencia por invierno en los climas templados. En un año calendario, entre nosotros, se le ha encontrado en heces de lactantes con diarrea con frecuencias extremas de aproximadamente 18% y 82%( !). La transmisión es de persona a persona, vía fecal-oral. El período de incubación varía de 1 a 7 días, pero generalmente es inferior a 48 horas. Sobrevive en las manos y objetos con relativa facilidad, por lo que se Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 292 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 explicaría su elevada frecuencia como agente de infecciones intrahospitalarias en niños. La diseminación por vía aérea es actualmente reconocida. En la identificación del agente se emplean varios exámenes: la observación de las heces con microscopio electrónico no es práctica y se ha reemplazado por otros procedimientos como la electroforesis de ácido nucleico viral (Rotaforesis), o inmunoensayo enzimático(EIA) y ensayo de aglutinación con látex. A la edad de 2 años casi todos los niños ya han tenido al menos una infección por rotavirus. Las reinfecciones son comunes y habitualmente no graves. Los niños pequeños pueden verse protegidos por la leche materna, rica en IgA secretora con anticuerpos específicos. Cabe destacar que en algunos medios esto puede significar sólo posponer el momento de adquirir una diarrea por rotavirus. La higiene personal no parece ser tan crítica si se considera que la incidencia de la infección por éste agente es mas o menos similar en paises desarrollados y otros no tanto. La prevención requiere de vacunas, que en la actualidad están en evaluación, ya que en 1999 se suspendió la recomendación de vacunar susceptibles por haberla encontrado asociada a mayor riesgo de invaginación intestinal. Adenovirus entéricos: Estos son agentes enteropatógenos de mucha importancia. Corresponden mas comúnmente a los serotipos 40 y 41. Afectan a menores de 2 años, especialmente. La vía de transmisión es fecal-oral, con un período de incubación de 8 a 10 días. El diagnóstico de laboratorio incluye: inmunoensayo enzimático(EIA), así como observación al microscopio electrónico. Otros agentes virales de interés son: Virus de Norwalk Astrovirus Calicivirus BACTERIAS Shigella: Las infecciones por este agente se encuentran asociadas a 4 especies; shigella dysenteriae, shigellaflexnerii, shigella sonneii y shigella boydii. El modo más común de transmisión es la vía fecal-oral. Brotes epidémicos han sido relacionados con consumo de agua o alimentos contaminados, exposición en piscinas y permanencia en centros cerrados de cuidado diario infantil. En nuestro país es raro encontrar integrantes del grupo dysenteriae y es útil recordar que las grandes epidemias de "disentería bacilar" han sido causadas por el bacilo de Shiga, que corresponde a la shigella dysenteriae 1a. Se reconoce en este agente una capacidad agresiva especial, pero la realidad es que cualquier variedad de shigella puede originar toda la gama de cuadros clínicos graves. Las infecciones por Shigella son especialmente frecuentes en verano y otoño. El agente produce citotoxinas verotoxinas que median efectos sistémicos incluyendo neurotoxicidad y convulsiones. Como se trata de un microorganismo invasor, penetra la mucosa intestinal pudiendo generar úlceras y abcesos submucosos. La infección desarrolla en el huésped tanto inmunidad celular como humoral específica, pero otorga una protección sólo parcial ante una futura exposición. El período de incubación es de 24 a 48 horas, después del cual se presenta el cuadro diarreico con heces inicialmente voluminosas y luego mas bien mucosas y con sangre. Nuestra experiencia señala que en lactantes que se deben internar por shigellosis aguda la sangre en deposiciones se pesquisa, por visualización directa al ingreso o por dato anamnéstico, en el 32%. El diagnóstico se efectúa por coprocultivo. Hay técnicas serológicas de limitada utilidad principalmente porque existe antigenicidad cruzada entre shigella y algunas E. coli. La complicación neurológica con convulsiones tendría una frecuencia de 10% o algo más y probablemente no es causada por la toxina de Shiga como se suponía. Otras complicaciones son el síndrome hemolítico urémico, la perforación intestinal, la infección urinaria. A veces, como en la infección por Yersinia, puede aparecer un sindrome de artritisconjuntivitis y ,ocasionalmente, queratitis. La prevención de la diseminación de este agente requiere atención especial del lavado de manos y en general de la higiene personal. Campylobacter: Este agente es reconocido cada vez con mayor frecuencia en diferentes paises. Se le asocia con cuadros diarreicos de meses cálidos. La variedad jejuni es la más comúnmente encontrada. El modo de transmisión es básicamente fecal-oral. Se han descrito brotes relacionados con la ingesta de carne de pollo o Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 293 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 vacuno insuficientemente cocida, con productos lácteos sin pasteurizar, así como por contacto con animales como perros y gatos. Aparentemente, la infección sintomática confiere protección ante futuras reinfecciones. Las manifestaciones clínicas son muy parecidas a aquellas encontradas en shigellosis, con un período de incubación de 2 a 4 días. La mayor parte de las diarreas por C. jejuni son leves o moderadas y autolimitadas, persistiendo por no más de una semana. En lactantes, el agente se puede eliminar por heces durante 2 o 3 semanas. La gran mayoría de las infecciones bacterémicas con o sin localizaciones extradigestivas son causadas por la variedad fetus que a su vez no es causa frecuente de diarrea infecciosa. El diagnóstico se hace por cultivo pero el campylobacter tiene aspecto característico (como gaviotas en vuelo) en la tinción violeta bicarbonato de Hucker de las heces, lo que permite un diagnóstico rápido y detección, se estima, del 80% de los casos que darán cultivo positivo. E. CoIi: A diferencia de los agentes bacterianos como shigella, salmonella o campylobacter , E. coli es un habitante normal de la flora intestinal de modo que su hallazgo no puede sorprender al estudiar un coprocultivo. Para poder asignarle un papel patógeno como causal de diarrea se requiere algo más entonces. Es útil, para la mejor comprensión del asunto, saber que entre 1940 y 1950 se realizó, por razones y argumentos epidemiológicos, la asignación de papel patógeno a un grupo de E. coli pertenecientes a ciertos serotipos. Estas fueron denominados posteriormente serotipos clásicos y son las ECEP (E.coli enteropatogénica) .En su momento el o los mecanismos patogénicos eran desconocidos. Posteriormente, se logró demostrar que E.coli podía tener capacidad toxigénica o capacidad invasora y según la presencia de tales propiedades surgieron las denominaciones de E. coli enterotoxigénica(ECET) y E. coli enteroinvasora(ECEI). Al observar que la gran mayoría de las E. coli serotipos clásicos no eran toxigénicas ni invasoras se llegó a contemplar la posibilidad de no hacer mas serotipificaciones por considerar que seguramente E. coli sin capacidad toxigénica o invasora no eran enteropatógenos en definitiva. Esta idea no prosperó y de hecho desde entonces se definieron variedades adicionales de E. coli con capacidad enteropatógena. En la actualidad se aceptan: 1-ECEP (E. coli enteropatógena, serotipos clásicos) 2.-ECET (E. coli enterotoxigénica) 3.-ECEI (E. coli enteroinvasora) 4.-ECEA (E. coli enteroadherente) Fenotipos Localizado ECEA-L Difuso ECEA-D Agregativo ECEAagreg. 5.-ECEH (E. Coli enterohemorrágica) Se reconocen más de 150 serotipos "clásicos" pero no son investigados todos en los centros de salud. De hecho, los buscados son aquellos que se consideran más comunes en el área geográfica de donde proceden los enfermos. Las otras variedades de E. coli son estudiadas principalmente en laboratorios de investigación de modo que no pertenecen a la rutina clínica diaria. La ECEH, que corresponde básicamente a los serotipos 0157:H7 y 026:H11, adquiere especial importancia por su asociación con el Síndrome hemolítico urémico. La infección por E. Coli enterohemorrágica tiene un carácter endémico en nuestro pais. Se le ha detectado con una frecuencia de alrededor del 3% de las heces en niños con SDA ambulatorios. En internados por SDA con deposiciones con sangre su frecuencia se eleva notoriamente y más aún si han hecho como complicación el síndrome hemolítico urémico. Muestra un período de incubación de 3 o 4 días , variando de 1 a 8. El estado de portador del agente existe en adultos y también en niños. La ECET es considerada como la más importante causa de la "diarrea del viajero" pero, naturalmente no es la única y al mismo tiempo no se la encuentra sólo en esa situación. La bacteria produce una enterotoxina termolábil que origina activación de la adenilato ciclasa de la mucosa. La ECEA también produce una toxina, aunque es termoestable y similar a la homónima de la ECET(que activa la guanilato ciclasa de la mucosa intestinal).Este agente se asocia con diarreas persistentes. La ECEA-D se ha asociado con diarrea aguda y crónica en estudios epidemiológicos. Salmonella: A diferencia de la salmonella typhi o paratyphi este grupo, llamado también Salmonellas ―de localización Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 294 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 preferentemente enteral‖, posee un número muy grande de serotipos que no detallaremos. Se disemina característicamente por la vía fecal-oral y genera brotes asociados a alimentos contaminados (huevos, productos lácteos, carnes). La susceptibilidad a la infección aumenta con alteraciones de la motilidad del tracto digestivo, el empleo de antibióticos, la desnutrición y la anaclorhidria. Mayor gravedad de la infección se ha visto asociada a anemias hemolíticas, inmunosupresión y virus VIH. El período de incubación es de 6 a 72 horas. El diagnóstico se efectúa por coprocultivo pero es importante tener presente que en ocasiones son necesarias más de 3 muestras para detectar este agente. En nuestro medio, la infección digestiva por este tipo de salmonellas casi había desaparecido en años recientes, pero ha mostrado incremento de 1994 a la fecha, con la variedad enteriditis. En el período de auge previo(posterior a 1964), se detectó que el agente generaba bacteremia junto a la infección enteral en el 15% de los lactantes internados por SDA y ésta etiología. De ellos, un tercio originaba localizaciones a distancia constituyendo una septicemia por salmonella. La variedad más frecuentemente encontrada era S. tiphymurium. De los agentes bacterianos de diarrea aguda éste parece ser él ejemplo en que el médico deberá pensar cuidadosamente antes de indicar tratamiento antimicrobiano. Desde ya, tenemos los antecedentes relativos a que la terapia antibiótica es capaz de hacer más durable la diarrea, prolonga el estado de portador de la salmonella y por otra parte incluso pudiera hacer más probable su pasaje a la sangre. En tales condiciones, el uso de los fármacos mencionados se consideraría indicado en enfermos seleccionados por la presencia de elementos como: -Recién nacidos y pretérmino -Lactantes menores -Desnutridos extremos -Valvulópatas cardíacos -Portadores de enfermedades linfoproliferativas -Trastornos inmunes específicos -Presencia de diseminación de la infección más allá del tubo digestivo. Una situación más reciente la presenta la infección enteral por ECEH, donde el tratamiento con antibacterianos estaría asociado a un riesgo de complicarse con síndrome hemolítico urémico de más de 10 veces el riesgo presente en los que no reciben fármacos de tal naturaleza(16a,16b,16c). PARÁSITOS Las infecciones parasitarias se encuentran en todo el mundo, aunque su frecuencia es comúnmente desconocida porque lo habitual es que el grueso de la población afectada no presenta manifestaciones. Las infecciones parasitarias afectan principalmente a personas que viven en regiones tropicales, donde el nivel sanitario básico es deficiente(disposición de excretas-agua potableeducación). La OMS estima que el número de fallecimientos atribuibles a infecciones por Entamoeba histolytica en el mundo es menor que 50.000 /año. Tal cifra se estima como relativamente baja si se considera la agresividad del agente y que los infectados representan un volumen enormemente mayor. Giardia lamblia: Es uno de los parásitos más diseminados y afecta a individuos adultos y niños. La infección se adquiere por la ruta fecal-oral a través de agua contaminada, alimentos contaminados por manipuladores, etc. El parásito afecta el lumen intestinal, particularmente de duodeno y yeyuno. En el intestino distal sufre un proceso de enquistamiento que le confiere gran resistente al medio externo. La dosis infectante es pequeña, probablemente tanto como sólo 10 quistes. Las manifestaciones clínicas son variables en el niño, cuando muy probablemente un episodio diarreico en su inicio. Pueden encontrarse manifestaciones de malabsorción, dolor epigástrico, así como deposiciones diarreicas que pueden mantenerse por tiempo largo. Como sea, la mayor parte de los portadores del parásito son asintomáticos. La visualización del parásito en las heces, en niños que lo portan, es notablemente baja, por lo que se ha recurrido a otros procedimientos como examen de contenido duodenal y aún examen en biopsia de intestino. En ocasiones se verá que el médico opta por realizar una cura con metronidazol . Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 295 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Entamoeba histolytica: Se calcula que en importantes regiones del planeta probablemente un 50% de la población porta este agente. Se transmite por quistes capaces de sobrevivir largos períodos en el suelo o el agua. El parásito se localiza especialmente en el colon, donde se adhiere al epitelio, causa necrosis celular, luego penetración más profunda del agente en la lámina propia con necrosis de tejido conectivo constituyendo una úlcera, cuyo aspecto ha llevado a la imaginación a asimilarla a la forma de las ―colleras‖ o ―mancuernillas‖ para camisas. Tales úlceras pueden confluir por acción del parásito o por infección bacteriana agregada. En algunos afectados, el cuadro clínico puede reducirse a una diarrea aguda simple, pero en otros puede aparecer la disentería amebiana, con dolor abdominal de tipo cólico, malestar general de importancia, fiebre no muy elevada ni constante y deposiciones con sangre y mucus. La evolución puede tener un curso con distensión abdominal franca y sensibilidad, gran deterioro general y a veces, perforación intestinal. Es posible el desarrollo de lesiones extraintestinales como el abceso hepático amebiano. A veces se produce también compromiso de cerebro, pulmón o piel. El compromiso extraintestinal parece concentrarse en ciertas áreas geográficas. El examen endoscópico puede revelar las úlceras amebianas, con aspecto característico. El diagnóstico de la presencia intestinal del agente se realiza habitualmente por medio del exámen parasitológico seriado de heces (frescas o fijas). Varias técnicas existen para detectar anticuerpos contra el parásito. El tratamiento utiliza metronidazol u otra droga imidazólica amebicida como tinidazol. Cryptosporidium sp. Se trata de un protozoo muy pequeño, de aspecto redondeado que se hizo particularmente conocido a raíz de causar diarrea prolongada en pacientes con deficiencia inmune, casos con SIDA. Su principal reservorio está en los animales de corral. La transmisión persona a persona sería, de todos modos, probablemente la más frecuente. En las deposiciones se pueden ver los ooquistes teñidos con la tinción de Ziehl-Neelsen modificada. El aspecto es redondeado, el color es rojo y se transparenta una estructura interna como gajos de una naranja. En niños no afectados por trastornos inmunes parece ser pobre como causa de diarrea aguda. En nuestro medio, estudiando a todos los ingresos al hospital con diagnóstico de diarrea aguda durante un lapso de 12 meses, se encontró el agente en el 18% de los niños, pero sólo excepcionalmente se pudo considerar como probable causa del cuadro diarreico. El mecanismo que origina el trastorno digestivo no es bien entendido. El Cryptosporidium penetra al enterocito, especialmente en el ileon, pero queda en una situación intracelular pero extracitoplasmática, sin generar una reacción inflamatoria. No se dispone de fármacos que eliminen con seguridad el parásito pero se han empleado macrólidos como spiramicina y paromomicina. Balantidium coli. Es un parásito presente especialmente en animales como cerdos y otros mamíferos. Protozoo ciliado prevalente en áreas tropicales. Se puede transmitir de persona a persona y ocasionalmente ha originado pequeños brotes epidémicos. Causa diarrea aguda y en algunas personas, síndrome disentérico. Cuando existe compromiso inmune hay riesgo de perforación de intestino grueso. El tratamiento incluye metronidazol, iodoquinol y tetraciclina , especialmente en adultos. Isospora belli. La infestación por éste parasito se considera relativamente común en nuestro medio. Es un protozoo que se adquiere por la ingestión de ooquistes en el ciclo fecal-oral. Los esporozoitos son liberados en el intestino delgado e invaden la mucosa realizando el parásito su fase intracelular. Periódicamente son liberadas al lumen las formas sexuadas del agente donde continúan su ciclo y finalmente nuevos ooquistes son eliminados al medio externo, donde puede sobrevivir por períodos largos de algunos meses. La Isopora belli da origen a un cuadro diarreico que tiende a ser notoriamente persistente, con heces de carácter líquido, franca pérdida de peso corporal, decaimiento y molestias abdominales como cólicos, distensión y náuseas. Puede haber algo de fiebre no muy elevada. El diagnóstico se hace identificando los o quistes en las deposiciones. A veces se detecta una franca eosinofilia. El tratamiento incluye metronidazol y sulfatrimetoprim. Blastocystis hominis. Parásito unicelular multinucleado cuya vía de transmisión es fecaloral. Su patogenicidad es discutida aún por algunos, aunque parece reconocerse que en ciertas condiciones es más probable etiología, como cuando se encuentra en gran número o asociado a otros parásitos o bacterias, así como cuando está presente en pacientes inmunocomprometidos. Como sea, ante un niño con síndrome diarreico en el cual está presente el Blastocystis hominis y no se encuentra otra probable causa del trastorno, se le puede asignar un probable papel patógeno. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 296 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El tratamiento incluye metronidazol o tinidazol. Segunda opción : Sulfatrimetoprim. PATOGÉNESIS Parece claro que diversos mecanismos pueden ser utilizados por un organismo y a la vez ser compartidos por diferentes microorganismos. Después de la ingestión del agente enteropatógeno éste debe multiplicarse y adherir a los enterocitos aunque también puede ser con invasión de la célula. En las diarreas secretoras la idea incluye los siguientes pasos: unión de una toxina a su receptor en la microvellosidad, una respuesta intracelular ante esto y alteración de la función del enterocito, directamente o a través de un mediador como la prostaglandina E2. En las diarreas de origen toxigénico se espera que ocurra la unión de la toxina a un receptor celular específico y a continuación el desencadenamiento de eventos intracelulares. Así, por ejemplo, en ECET productora de toxina termolábil, esta toxina emplea como receptor el mismo que la toxina del cólera, a saber el receptor GM 1 glicolipídico del enterocito. La unión permite al componente activo entrar a la célula y vía AMPc conduce a una secreción de cloro y agua en la cripta o a una reducida absorción de agua y electrolitos por la vellosidad. La toxina termoestable, por mecanismo similar pero vía GMPc, también induce un estado secretor. La densidad de los receptores en el intestino es un factor de gran importancia en la respuesta esperable frente a una infección por enteropatógenos. Así, la densidad de receptores para la toxina de ECET es alta durante los primeros meses de vida postnatal, hecho que coincide con una mayor susceptibilidad de niños pequeños. Lo inverso ocurre con el receptor relacionado con la toxina de Shiga. Igualmente, las cepas de clostridium difficile productoras de toxina A en lactantes pequeños se enfrentan a una falta de receptores y probablemente por ello no se observan manifestaciones de toxicidad aunque pueden estar presentes en alta proporción en el intestino en ese grupo etario. Un mecanismo diferente se encuentra en la infección por rotavirus, ya que éste invade en forma parcelar áreas del intestino delgado dejando indemne otras. Las zonas afectadas muestran invasión y descamación prematura de enterocitos en las vellosidades, conservando intactos aquellos de las criptas. La reparación con células procedentes de las criptas deja a las vellosidades cubiertas por células incompletamente desarrolladas, pobres en lactasa y con menor capacidad absorptiva. Ello sin mencionar que vellosidades denudadas pueden parcialmente amputarse, quedando en definitiva un área con aspecto de atrofia vellositaria de grado variable. SÍNDROME DIARREICO AGUDO ASOCIADO AL USO DE ANTIBIÓTICOS Un grupo importante de agentes antimicrobianos se ha encontrado asociado al desarrollo de diarrea después de un tiempo de uso. Al trastorno generado se le ha denominado ―diarrea por antibióticos‖ y habitualmente se tiene in mente, como probable causal, el C.difficile . Sin embargo en la mayoría de los casos no se detecta Este agente u otro, por lo que se ha estimado importante como posible causal un trastorno de la flora intestinal causada por el medicamento. Los fármacos que se considera involucrados en esta patología, particularmente aquella originada por C. difficile, son con mayor frecuencia: ampicilina-clindamicina – lincomicina cefalosporinas como grupo. Menos comúnmente: aminoglucósidos – tetraciclinas – quinolonas , cotrimoxazol, quinolonas y otros. Los antimicrobianos, por reducción de la flora residente en el intestino, permitirían el sobrecrecimiento del C. difficile ya presente o recientemente adquirido. El efecto patógeno dependerá de la capacidad toxigénica de la cepa en cuestión. La patología originada por toxinas(en especial la citotoxina B) consiste en lesión del colon e inducción de diarrea secundariamente. Las manifestaciones clínicas de la infección por C. difficile son variadas, con una gama que va desde un cuadro diarreico simple de corta duración hasta un trastorno muy grave: colitis pseudomembranosa (con formación de estas pseudomembranas visibles a la endoscopía en parte de los casos) , megacolon tóxico, a veces peritonitis y sepsis. Para el diagnóstico de laboratorio es necesario enfatizar que la detección del posible agente causal no es suficiente, ya que se debe demostrar que se trata de un agente toxigénico, generalmente por técnicas de ELISA. En el tratamiento es importante, si es posible, suspender el medicamento que se considera involucrado, no emplear antiespasmódicos y aislar el enfermo si no lo estaba ya. El manejo mÁs específico incluye metronidazol y en segunda línea ,vancomicina, ambos por vía enteral preferentemente. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 297 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 CLÍNICADEFINICIONES Diarrea: Hay varias definiciones que podrán ser utilizadas según el fin que se persiga. Así, en términos generales y no muy precisos pudiera expresarse que se trata de un trastorno en que se eliminan deposiciones más frecuentes que lo usual y con mayor contenido acuoso (o con menor consistencia que lo habitual). Por otra parte, podemos expresar que se considerará diarrea la eliminación, en un lactante, de mas de 12 g/kg/24 horas de deposiciones, o bien establecer que deposiciones diarreicas son aquellas que adoptan la forma de la vasija que las contiene. Como sea, las madres habitualmente no tienen problemas para detectar cuando se ha producido el trastorno en su hijo. Sin embargo hay que tener presente algunos hechos: 1.-Algunas madres sólo consideran diarreicas las heces francamente líquidas. 2.-Es conveniente en el interrogatorio plantear la pregunta en el sentido de si ha observado algún cambio en lo que es habitual en el niño. 3.-Madres con poca experiencia suelen consultar porque el niño tiene deposiciones que son propias del alimentado al pecho. Diarrea aguda: es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una malabsorción abrupta de nutrientes, en particular agua y electrolitos, manifestada en forma destacada por evidente aumento de volumen de las heces y de su contenido de agua. Siendo lo más común de etiología infecciosa (bacterias, virus o parásitos), también se presentan cuadros no infecciosos como intolerancias alimentarias, principalmente a carbohidratos y proteinas. Algunos casos con infecciones extradigestivas pueden presentar diarrea como acompañante, por mecanismos no siempre precisados. Estas reciben la denominación de "diarreas parenterales". Ej: secundarias a otitis media aguda, a infección urinaria o a infección respiratoria baja. La duración de un cuadro diarreico agudo es variable, aunque lo habitual es que esté circunscrito al lapso de 7 días. Shock: se trata de un estado complejo y agudo de disfunción circulatoria que da por resultado una falla del organismo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxígeno y otros nutrientes a fin de satisfacer los requerimientos celulares. El síndrome diarreico agudo es una situación patológica que afecta en especial al niño menor de 1 año, particularmente menor de 6 meses. La existencia previa de desnutrición así como un ambiente familiar con malas condiciones higiénicas y culturales serán factores de una mayor gravedad del cuadro. En una clasificación clínica se distingue: 1-Sindrome diarreico agudo sin deshidratación 2.-Sindrome diarreico agudo con deshidratación. Los casos con mayor gravedad que pertenecen a esta modalidad suelen acompañarse de acidosis metabólica intensa, shock hipovolémico y compromiso de conciencia importante. Queda claro que el determinar adecuadamente la presencia de deshidratación constituye un elemento crucial. En general, se puede decir que el síndrome diarreico agudo sin deshidratación es manejado ambulatoriamente, intentando evitar que progrese hacia la deshidratación. En este sentido es de interés saber que ciertos grupos de pacientes ofrecen mayores probabilidades de una mala evolución en la atención primaria: a.-Menores de 3 meses b.-Niños pretérmino y pequeños para la edad gestacional. c.-Desnutridos intensos d.-Pérdidas muy abundantes por deposiciones e.-Anorexia manifiesta f.-Intolerancia oral franca g.-Distensión y/o franco bazuqueo al examen abdominal h.-Madre que no comprende las indicaciones o no está de acuerdo con ellas. i.-Paciente ya en segunda o tercera consulta por falta de mejoría. La forma de comienzo puede ser abrupta o gradual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones clásicas son: Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 298 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1.-Fiebre 2.-Vómitos 3.-Anorexia 4.-Diarrea Sin embargo, lo esencial es la alteración de las heces y la inapetencia. Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco lo esperable es el desarrollo acelerado de decaimiento, anorexia, irritabilidad y generalmente, fiebre de grado variable. Luego, nauseas y vómitos que a veces son muy frecuentes. En forma concomitante se altera el aspecto de las heces mostrando diarrea líquida explosiva o no, con o sin mucosidades visibles. Si el comienzo es insidioso, suelen ocurrir cambios no muy manifiestos en el carácter de las deposiciones junto con inapetencia, decaimiento palidez y fiebre. Después pueden agregarse vómitos. Es posible que algunos pacientes tengan deposiciones aún normales al momento de consultar. Sin embargo, el examen abdominal podrá sugerir el diagnóstico y la estimulación rectal cuidadosa por medio de un termómetro podrá permitir la visualización de deposiciones recién emitidas. De los elementos que pueden acompañar a las deposiciones como sangre, pus o mucosidades, sólo estas últimas son habitual y regularmente bien observadas por las madres. Con los otros dos, se confunden con frecuencia a menos que se presenten en abundancia. En el examen físico, sin considerar los elementos propios de la existencia de deshidratación, el niño se podrá encontrar pálido, algo ojeroso, irritable o decaído, febril y con motilidad espontánea reducida. Otros, en cambio pueden aparecer como sanos. En el examen abdominal se puede encontrar algún grado de meteorismo, ligera sensibilidad sin resistencia a la palpación, borborismo, ruidos hidroaéreos aumentados con o sin bazuqueo. La aparición de deshidratación, complicación que requiere inmediata intervención, tiene como factores predisponentes: 1.-La edad, en el sentido que cuanto más pequeño es el niño, más probable será que se deshidrate si hace una diarrea aguda. Esto se atribuye a: a. -mayor contenido de agua corporal b. -mayor comunicabilidad entre los compartimentos líquidos. c. -gran recambio diario de agua d. -importante gasto energético e. -superficie corporal extensa en relación al peso(>pérdida por piel y pulmón) f. -menor capacidad de ahorro renal de agua g. -dependencia de terceros para obtener agua. 2.-el estado nutricional, de modo que la existencia de desnutrición significa, entre otros: a. -mayor superficie corporal respecto del peso b. -espacio extracelular mayor c. -menor capacidad de concentración renal. 3.-consulta médica tardía 4.-no cumplimiento de las indicaciones 5.-clima seco y caluroso. La valoración del estado de hidratación se describe mas adelante. La presencia de shock hipovolémico se considerará ante manifestaciones propias de deshidratación intensa y: Palidez intensa Pulso blando, filiforme o ausente Llene capilar ungueal lento Ruidos cardíacos apagados con taqui o bradicardia. Hipotensión arterial Cianosis y enfriamiento distal de extremidades. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 299 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio inminente: Estado de coma Presencia de livideces Apneas o respiración periódica Frecuencia cardíaca extrema Hipotensión intensa. EVOLUCIÓN En el lapso de una semana se resuelve la gran mayoría de los casos con SDA. Aproximadamente un 4-6% de los que consultan en el nivel primario por esta patología muestran elementos clínicos que indican una internación, sea por la existencia de deshidratación o por una evolución dilatada, persistente o prolongada. Se considera diarrea prolongada o persistente aquella que dura más de 14 días en el lactante. Estrictamente, la OMS define a esta última por una duración de 14 o mas días, en el nivel ambulatorio. La otra denominación es propia del hospitalizado. Como sea, una vez hospitalizado el caso, se le considera un trastorno agudo, salvo excepciones, porque hay pobre relación entre la duración anamnéstica de la diarrea y la evolución que seguirá en el hospital. Una vez internado el lactante, terminará haciendo un curso prolongado alrededor del 14% de los casos. Ello puede ser previsto, ya que este grupo procede en su totalidad de aquellos que muestran evidencias de un curso inhabitual, básicamente por: 1.-Persistencia de las deposiciones líquidas más de 72 horas después de iniciado el tratamiento. 2.-Persistencia de deshidratación aún a las 36 horas de ingresado. 3.-Persistencia de fiebre más de 72 horas post. ingreso. 4.-Agravamiento después de un breve período de aparente mejoría. Esto se refiere a un niño que se hidrata apropiadamente, le baja la temperatura si tenía fiebre y probablemente aparece con deposiciones algo mejor por aspecto o reducción del volumen, todo en un lapso de 24 o 48 horas, para recaer al día siguiente. Claramente no se refiere a un paciente que estando ya en situación de pre alta parece enfermarse de nuevo. Este último muy probablemente corresponde a una infección intrahospitalaria. Este curso inhabitual tiene una frecuencia de aproximadamente 34% de los ingresados como SDA. Constituido el grupo con evolución prolongada dentro del hospital es necesario aclarar que cualquier lactante que inicia un trastorno diarreico al parecer agudo, puede adoptar en esencia dos variantes de evolución prolongada: a.-El trastorno que hemos comentado, que se acompaña de importantes pérdidas por deposiciones (aunque no es forzoso), con necesidad de investigación en el hospital porque manifiesta episodios de deshidratación y desarrollo de desnutrición en el curso del cuadro. Estos problemas se dan especialmente en el síndrome diarreico prolongado del lactante menor de 6 meses y especialmente menor de 3 meses. b.-En el nivel ambulatorio, especialmente, no es infrecuente que algunos niños de 6 meses a 3 años de edad tengan a continuación de una diarrea aguda una persistencia de alteración de las heces sin acompañarse de mayores trastornos puesto que los pacientes tienen buen estado general están apetentes, activos, sin fiebre ni vómitos. Esto puede corresponder a la segunda forma de diarrea cuya duración se dilata: la llamada diarrea crónica inespecífica, suerte de "colon irritable" en el niño menor. Es más común en el nivel ambulatorio y aunque no está definida su patogenia, se acepta que ciertos elementos contribuyen a mantener o intensificar el cuadro: *Aportes de grandes volúmenes de líquidos azucarados. Las madres, advertidas del riesgo de deshidratación de los trastornos diarreicos proporcionan, a veces, bebidas gaseosas-sin gas-en gran cantidad. Estas, contienen no menos de 10% de carbohidratos lo que hace mas probable una diarrea osmótica. *Régimen alimentario desproporcionadamente pobre en lípidos. *En algunos casos el trastorno podría ser atribuido a la presencia de malabsorción aislada a fructosa. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 300 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En cuadros de esta naturaleza, cuya duración puede ser de meses, se suele considerar aceptable el empleo de elementos terapéuticos cuyo efecto principal es "cosmético" sobre el aspecto de las heces, con el fin de tranquilizar a la madre. La expresión "diarrea refractaria" se reserva para aquellos que siguieron una evolución prolongada y ya sea que se encontró y trató una o mas etiologías probables o no se encontró ninguna, el niño continúa con diarrea y en proceso de deterioro, principalmente nutricional. Es, entonces, una diarrea prolongada de etiología no precisada. La evolución de los diferentes integrantes clínicos del sindrome diarreico agudo es de interés tenerla presente: -Shock hipovolémico: Dentro de la primera hora de tratamiento deberán haber desaparecido las manifestaciones que le son propias. -Deshidratación: La mayor parte de los niños se hidratará-en forma importante- dentro de las primeras 6 a 8 horas de tratamiento pero algunos tardarán más tiempo. Aquí será necesario estar alerta por aquellos pacientes que requieren un manejo algo diferente de lo normado. Así, por ejemplo, un niño con deshidratación moderada al cual se le indica un volumen de 240 ml/kg para las primeras 24 horas, está recibiendo en promedio 10 ml/kg/hora. Si el médico observa que no logra mejorar su estado de hidratación, puede establecer un régimen de aporte de volumen de 20 ml/kg/hora, con control clínico horario y metódica de balance. -Oligoanuria: La primera emisión de orina se espera dentro de las primeras 4 horas de iniciada la hidratación (menos comúnmente entre la cuarta y sexta hora), con características compatibles con falla en la perfusión renal: densidad elevada (igual o mayor que 1016) y baja concentración de sodio (menos de 40 mEq/l y generalmente menos de 20 mEq/l). -Fiebre:Los niños que ingresan con fiebre habitualmente normalizan su temperatura en las primeras 48 horas. -Diarrea: Las heces que eran líquidas al ingreso, se hacen disgregadas dentro de las primeras 72 horas y se normalizan dentro de la semana. -Vómitos: El vómito es común como dato de la anamnesis, pero una vez iniciado el tratamiento es raro y debe hacer pensar en un error de manejo o en la existencia de otra patología o en una complicación. -Compromiso de conciencia: Mejora paralelamente con la recuperación del estado normohidratado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial puede ser enfocado desde dos puntos de vista: 1.-Por una parte, de acuerdo a las etiologías enterales. Debemos destacar que las manifestaciones clínicas cooperan en general muy poco a esta labor. La presencia de heces con sangre o pus orientarán a la presencia de un agente de tipo invasor, sea bacteriano o parasitario. Interpretación similar se dará a la detección de leucocitos fecales. De ayuda podrá ser el considerar apropiadamente el ambiente epidemiológico intrafamiliar y de la comunidad. Aquí es importante tener presente que el aislamiento de un enteropatógeno en las deposiciones no establece relación forzosa causa-efecto con el cuadro diarreico presente. No en pocas ocasiones el trastorno digestivo se debe a otra causa y el paciente era sólo portador del "hallazgo" 2-Por otro lado, el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden aparecer como un cuadro diarreico agudo o prolongado, con o sin deshidratación: Meningitis bacteriana aguda Pielonefritis aguda Síndrome hemolítico urémico Clorurorrea congénita Abetalipoproteinemia Linfangectasia intestinal Alergia alimentaria Fibrosis quística Septicemia Acrodermatitis enteropática La deshidratación es un trastorno frecuente en la época de lactante, y se va a dar fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. Las causas más frecuentes de deshidratación van a ser las diarreas (fundamentalmente las de origen infeccioso), y los vómitos. La deshidratación se puede definir como la pérdida de líquidos corporales por encima del gasto corriente. Esta pérdida afecta a todos los espacios del organismo, dependiendo su gravedad de la edad del niño, de la cantidad de líquido perdido y de la reposición o tiempo de reposición de esos líquidos. El problema también puede estar originado por una disminución de la Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 301 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ingesta de líquidos teniendo en cuenta que cuando existen pérdidas excesivas hay que contar el eliminado por sudor, diarrea, vómito, calor excesivo,... Aparece siempre la alteración cuando no se compensan las pérdidas mediante ingesta o perfusión. El agua va a entrar en el organismo formando parte de las bebidas, de alimentos sólidos, así como el agua que se produce en el metabolismo oxidativo de los principios inmediatos (HC, grasas y proteínas). La necesidad del aporte de agua va a estar regulada mediante la sed, que se va a sentir cuando la osmolaridad del medio interno aumenta, y la célula se deshidrata. El agua sale del organismo por diversas vías: 1. 2. 3. 4. Vía digestiva: El agua forma parte de las heces, en condiciones normales se suelen perder 100-250 gr/día. Esto se aumenta cuando hay diarrea, vómitos, aspiraciones, fístulas gástricas y generalmente esta agua expulsada va a ser hipotónica, exceptuando los vómitos que va a ser ricos en K y Cl. Vía transcutánea (o traspiración cutánea): Esta pérdida de agua es mayor en el niño que en el adulto, ya que proporcionalmente la superficie corporal del niño es mayor que la del adulto. Por el sudor se suele perder por término medio 50-300 ml/día. Normalmente el sudor es hipotónico, exceptuando en una sola enfermedad: Mucoviscidosis, en la que existe un aumento de la concentración de ClNa en el sudor. Vía pulmonar: En la respiración también se va a perder agua (y es pura). Aumenta cuando aumentan las respiraciones, cuando hay fiebre, hipoxia (que se esfuerza la respiración). Normalmente por esta vía se pierden 5-25 ml/Kg/día. Esta cantidad es tres veces mayor a lo que elimina el adulto. Vía renal: El riñón va a ser el encargado de regular las pérdidas de agua, según le convenga al organismo. Pero hay que tener en cuenta q el funcionamiento renal del recien nacido y lactante va a ser muy deficiente porque hay una inmadurez renal. METABOLISMO HIDROSALINO. El principal componente de nuestro organismo es el agua. En un recien nacido el 75% de su peso es agua, en cambio en el adulto el agua que lo compone va a ser del 55%. La distribución del agua también va a ser diferente. En el niño pequeño la proporción de agua extracelular va a ser mayor a la del adulto, de tal forma que el agua intracelular va a ser el doble de la extracelular. Pero en el niño no ocurre esto, sino que la misma cantidad de agua que hay en el interior de la célula, está también fuera. Otra característica importante es el tamaño del cuerpo. El organismo es pequeño, pesa poco, pero la superficie corporal es mayor a la del adulto, por tanto la relación entre superficie corporal y peso es mayor en el niño, por lo que las necesidades hídricas del niño van a ser superiores en el niño. ¿A dónde va toda esa agua dentro del organismo? El agua del organismo se va a repartir fundamentalmente una dentro de la célula y otra fuera de ella. El agua extracelular a su vez va a estar dividida en dos grandes compartimentos: 1. 2. intersticial: constituido por todas las partes del organismo que tienen líquido, LCR, sinovial (articulaciones), pleura, peritoneal, etc. plasmático: formado por el plasma y la linfa. Se llaman espacios porque están separados por una membrana biológica y que va a tener diferentes características: 1. 2. la que separa el espacio extracelular del intracelular es una membrana semipermeable que deja pasar el agua pero no todos los solutos (Mg, Cl, Na,...) la que separa el espacio intersticial del plasmático es una membrana capilar que impide la pérdida de proteínas. (en el síndrome nefrótico al haber alteración de la membrana capilar, hay pérdida de proteínas por la orina, por lo q en estos niños hay una hipoproteinemia en el organismo y aumento de las mismas en la orina) La composición de los espacios extra e intracelular, plasmático e intersticial va a ser diferente. Hay cationes y aniones, y debe haber electroneutralidad (cationes = aniones). El principal catión osmótico del plasma es el Na, y el anión es el Cl. El efecto de las diferentes soluciones según el flujo osmótico del agua serían: 1. 2. isotónico (ni entra ni sale) hipotónico (la célula se hincha porque entra agua) Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 302 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. hipertónico (la célula se desinfla porque sale agua) Hay que tener en cuenta un factor importante: la osmolaridad normal del plasma es 280 milimoles/litro. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN 1. 2. 3. Leve: cuando la pérdida de líquido no supera el 5% del peso corporal. Moderada: la pérdida no supera el 5-10% del peso. Grave: la pérdida es mayor al 10-15% del peso. Deshidratación isotónica: Se llama también isonatrémica o isoosmótica. Las pérdidas de agua y electrolitos se van a producir en proporciones similares. No hay hinchazón ni retracción de las células. Deshidratación hipotónica: También llamada hiponatrémica. Cuando se produce una mayor pérdida de electrolitos que de agua, por tanto la concentración de Na será menor a la cifra normal (130 mEq/litro), y la osmolaridad sería menor de 280 mmoles/litro. Por tanto la célula se hincha y el espacio extracelular pierde agua, puesto que entra en la célula. Deshidratación hipertónica: También hipernatrémica. La pérdida de agua supera la de electrolitos, con lo cual la concentración de Na sería mayor de 130 mEq/litro, siendo la cifra tope 150 mEq/litro. La osmolaridad aumenta por encima de 280 mmoles, por tanto el agua pasa del interior de la célula al exterior, por lo que aumenta el espacio extracelular, disminuye el agua intracelular y la célula se arruga. SIGNOS Y SÍNTOMAS 1. 2. 3. Deshidratación leve: pérdida de peso, menos del 5% del peso corporal, sed intensa, mucosas ligeramente secas (mucosa bucal y conjuntiva del ojo), orina concentrada y oliguria, taquicardia leve, el estado de conciencia del niño es inquieto. Deshidratación moderada: pérdida de peso del 5-10% del peso corporal, signo de pliegue positivo (al coger un pellizco en abdomen, se queda y tarda un poco en volver a su sitio), disminuye la eliminación de orina, fontanela mayor hundida, ojos hundidos y ojerosos, hipotensión leve (por disminución del líquido extracelular), somnolencia, hipotermia. Deshidratación grave: pérdida de peso del 10-15%, extremidades frías y cianóticas, hipotensión, vasoconstricción periférica, aumenta la taquicardia, mayor oliguria con tendencia a anuria, alteración del nivel de conciencia llamativa (incluso pérdida), más todos los síntomas de leve y moderada. TRATAMIENTO IDÓNEO. Rehidratación oral. Cuando se necesita rehidratación endovenosa, los líquidos y cantidades a perfundir son los siguientes: o o o o RN y lactantes utilizamos una solución glucosalina 1/5, 4/5. Niños de más de tres años, glucosalino 2/3, ½. el ritmo de goteo sería de 20 ml/Kg/día según deshidratación hay q administrar Na, K, Cl, Mg,... 303 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 DHE: Deshidratación por Hidroelectroliticos Los trastornos hidroelectrolíticos son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano. Se clasifican según sean por defecto o por exceso. Sus etiologías son diversas, y se agrupan en función de la causa que las produce: aumento del aporte, alteración de la distribución o disminución de la excreción. Los trastornos hidroelectrolíticos severos o prolongados puede conducir a problemas cardiacos, alteraciones neuronales, malfuncionamiento orgánico, y en última instancia, la muerte. Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis dentro del cuerpo. Ayudan a regular las funciones del miocardio y neurológicas, el balance de líquido, la entrega de oxígeno, el equilibrio ácido-base y mucho más. Los disturbios electrolíticos más serios implican anormalidades en los niveles de sodio, potasio, y/o calcio. Otros desequilibrios del electrolito son menos comunes, y a menudo ocurren conjuntamente. La especialidad médica encargada de estudiar y corregir estas alteraciones es la nefrología, dado que el riñón es el órgano principal de mantener la homeostasis o equilibrio de todas estas sustancias. Nomenclatura Hay una nomenclatura estándar para los desórdenes electrolíticos: El nombre comienza con un prefijo que denota si el electrolito está elevado («hiper-») o disminuido («hipo-»). La raíz de la palabra indica el nombre del electrolito. El nombre termina con el sufijo «-emia», que significa «en la sangre». Esto no implica que la alteración sea exclusivamente sanguínea, ya que usualmente los trastornos hidroelectrolíticos son patologías sistémicas. Sin embargo, puesto que se detecta usualmente en la prueba de sangre, se ha desarrollado esta convención. Tipos de trastornos hidroelectrolíticos Las principales alteraciones hidroelectrolíticas son las siguientes: Por alteración del agua: deshidratación e hipervolemia (edema). Por alteración del sodio: hiponatremia e hipernatremia. Por alteración del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia. Por alteración del cloro: hipocloremia e hipercloremia. Por alteración del calcio: hipocalcemia e hipercalcemia. Por alteración del fósforo: hipofosfatemia e hiperfosfatemia. Por alteración del magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia. Por alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis y alcalosis. 304 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PARTOS Anatomía del Embarazo Feto: ser que está desarrollándose y creciendo en el útero. Útero: órgano muscular dentro del cual se desarrolla el feto. Este es el órgano que se contrae durante la labor de parto y empuja al feto hacia la salida. Cervix: nombre que recibe el cuello del útero y por donde el feto debe pasar para entrar a la vagina. Vagina: canal por donde el feto es conducido hacia el exterior para nacer. 305 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Saco Amniótico: saco de fluídos que se forma en el interior del útero, alrededor del feto, para protegerlo. Placenta: órgano especial, formado durante el embarazo, constituído por tejidos de la madre y del feto que permiten que el oxigeno y nutrientes pasen de la sangre de la madre a la sangre del feto. Cordón Umbilical: medio por el cual se unen la circulación de la madre con la del feto. Etapas de labor o trabajo de parto Primera etapa: se inicia con las contracciones de la madre y termina cuando el feto entra al canal de nacimiento (dilatación completa del cuello del útero). 306 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Segunda etapa: comprende desde el momento en que el feto esta en el canal de nacimiento hasta que nace. Tercera etapa: abarca desde el momento en que nace el niño hasta la expulsión de la placenta, del cordón umbilical y de los restos del revestimiento del útero). Evaluación de la Madre 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena.. 2. Averiguar nombre y edad de la paciente. 3. Preguntar si su embarazo está siendo controlado por un médico, que le ha dicho el médico, si el parto va a ser normal o hay alguna complicación prevista. 4. Preguntar si es el primer embarazo. Si es así, el proceso de labor durará, usualmente, cerca de 16 horas. El tiempo de labor es considerablemente más corto con cada nacimiento subsecuente. 5. Preguntar a qué hora se iniciaron las contracciones y si ha tenido pérdida de líquido (rotura del saco amniótico). 6. Preguntar si siente tensión en su pelvis, si siente ganas de defecar y si siente que el niño está tratando de salir a través de la vagina. 7. Proceder a evaluar las contracciones. Las dos características que el TUM debe considerar son: - Tiempo que dura la contracción. - Tiempo entre una contracción y la siguiente. Si las contracciones duran de treinta segundos a un minuto y el intervalo entre estas es de tres a cinco minutos, el nacimiento es inminente. El TUM debe preparar a la madre y acondicionar el ambiente. 8. Evaluación visual En caso de que la evaluación anterior determine que el parto no es inminente y el hospital es relativamente cercano, proceda a tomar los signos vitales y a trasladar al paciente al hospital, siguiendo el protocolo de traslado de parto. Tratamiento prehospitalario del parto 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena. 2. Asegure la privacidad (seleccione un area apropiada). 3. Acostar a la madre boca arriba, las rodillas flexionadas y bien separadas, los pies apoyados firmemente sobre la superficie en que está acostada. (Litotomía) Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 307 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. Coloque todo el material necesario a la mano Kit de atención al parto, 5. Colocar una sábana o toalla limpia debajo de las nalgas de la paciente, otra debajo de la apertura vaginal, otra cubriendo cada extremidad inferior y otra sobre el abdomen. 6. Sentir las contracciones, colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente, por encima del ombligo. 7. Observar si la parte superior de la cabeza del feto puede ser visualizada. 8. Explicar a la madre lo que hará y como lo hará, recordarle que lo que está pasando es normal y que trate de tranquilizarse para facilitar el nacimiento normal. Pedirle que se relaje después de cada contracción. 9. Colocarse guantes estériles. También se debe usar una bata y protección para los ojos. 10.Colocar una almohada debajo de la cabeza de la madre para vigilar la vía aérea y las respiraciones. 11.Colocar una mano por debajo de la cabeza del niño. Separar ampliamente los dedos de la mano que sostiene la cabeza del niño. Sostener la cabeza, sin hacer demasiada presión y ayudándose con la otra mano. NO JALAR AL NIÑO. 12. Si el cordón umbilical está rodeando el cuello del niño, libérelo con mucho cuidado. Si el saco amniótico (bolsa de agua) no se ha roto, use una grapa o cualquier objeto SIN FILO para punzar la membrana. No retrase este proceso. Rasgue la bolsa con sus dedos, si fuera necesario. Retire las membranas lejos de la boca y nariz del niño. 13. Generalmente la cabeza del niño sale boca abajo y luego se inicia una rotación hacia la derecha o la izquierda. Guiar cuidadosamente la cabeza del niño hacia abajo, sin forzarla, facilitará la salida del hombro superior e inmediatamente de todo cuerpo. Se debe seguir sosteniendo al niño a través de este proceso. 14. Acostar al niño de medio lado, con la cabeza ligeramente baja. Esto se hace para permitir que la sangre, los líquidos y el moco que se encuentran en la boca y la nariz del niño, drenen al exterior. 308 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Anotar la fecha, hora y lugar del nacimiento. 5. Tratamiento Pre-Hospitalario del recién nacido 1. Limpiar las vías aéreas usando: - un apósito estéril - una pera para aspiración 2. Evaluar las respiraciones: - ver, oir y sentir. - estimular si fuera necesario, frotar suavemente la espalda con movimientos circulares y/o las plantas de los pies. 3. Atar el cordón umbilical: - usar un clamp o hilo umbilical estéril El amarre se debe hacer por medio de un nudo cuadrado. Se recomienda esperar hasta que se hayan detenido las pulsaciones del cordón para iniciar el amarre o colocar los clamps. Mientras late el cordón, el recién nacido debe estar a la misma altura que la madre. - la primera amarra o clamp a unos 25 cm. del abdomen del niño. - la segunda amarra o clamp a unos 8 cm. de separación de la primera amarra y hacia el abdomen del niño. 4. Cortar el cordón. Se debe hacer el corte entre las dos amarras o clamps. NUNCA desate o desclampe un cordón después de haberlo cortado. Si el sangrado continúa en cualquiera de los extremos, aplicar otra amarra o clamp tan cerca del original como le sea posible. (ANOTAR LA FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 309 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. Secar, abrigar y mantener caliente al niño, usando una toalla o sábana estéril o limpia. Tratamiento Prehospitalario para la madre Incluye los cuidados para la expulsión de la placenta (alumbramiento), control del sangrado vaginal y hacer sentir a la madre lo más confortable y segura posible. 1. Expulsión de la placenta: - sale en los siguientes 20 minutos después del nacimiento.Debe guardarse para que la examinen los médicos. 2. Control del sangrado vaginal: - colocar una toalla sanitaria, toalla o pañuelo limpio o estéril sobre la abertura vaginal. NO colocar nada dentro de la vagina. - hacer que la madre baje sus piernas y las mantenga juntas sin apretarlas. - palpar el abdomen de la madre por debajo del ombligo, en dirección de las piernas, hasta sentir un objeto del tamaño de una toronja, es el útero. Cuidadosa pero firmemente efectuar un masaje circular de esta área del abdomen. . Complicaciones del parto y su tratamiento Prehospitalario. Presentación de Nalgas Las nalgas o los pies pueden salir de primero. Si la cabeza no sale en los siguientes tres minutos de haber salido las nalgas o los pies, se debe: 1. Crear una vía aérea para el niño. Decirle a la madre lo que se va a hacer y porqué. 2 Con los dedos de una mano mantener sin compresiones el cordón umbilical. - Insertar la otra mano dentro de la vagina con la palma hacia la cara del niño. Formar una ―V‖ colocando un dedo a cada lado de la nariz del niño. Apartar la pared del canal del nacimiento de la cara del niño. Si no se puede completar este proceso, tratar de colocar un dedo dentro de la boca del niño y apartar la pared del canal del nacimiento con los otros dedos. 3. Mantener la vía aérea. Una vez que se haya creado una vía aérea para el niño, debe mantenerse. NO JALAR AL NIÑO. Permitir que el nacimiento siga evolucionando, seguir sosteniendo la cabeza y el cuerpo del niño. 4. Si la cabeza no ha sale en TRES MINUTOS, el transporte es crítico. Mantener la vía aérea permeable durante TODA la etapa de transporte. 310 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Prolapso del Cordón Umbilical. Cuando durante el trabajo de parto, el cordón umbilical es lo que sale primero, se ha producido un prolapso de cordón. 1. NO tratar de empujar el cordón dentro de la vagina. 2. NO tratar de colocar la mano dentro de la vagina. 3. Ayudar a la madre a ponerse de rodillas y piernas sobre la camilla, apoyándose en manos y codos. Esta posición permite aliviar la presión en el cordón umbilical. SE REQUIERE TRANSPORTE INMEDIATO. Envuelva el cordón con apósitos, para mantenerlo caliente. Sangrado Excesivo Pre-nacimiento. Si durante la etapa del embarazo, la mujer comienza a tener un sangrado excesivo por la vagina, es muy probable que pueda perderlo. Si ocurre durante la labor de parto o en etapa muy avanzada de embarazo el problema probablemente este relacionado con la placenta. Hay que: Tratamiento Prehospitalario 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena. 2. Colocar a la paciente sobre su costado izquierdo. 3. Prevenir el shock. 4. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido limpio sobre la abertura vaginal, sin colocar nada dentro de ella. Reemplazar las toallas si se empapan. Guardar las tohallas y todo tejido expulsado. 5. Prestarle atención a la paciente y vigilar sus signos vitales. OTRAS SITUACIONES POSIBLES Nacimientos Múltiples Después de que un niño ha nacido, comienzan otra vez las contracciones de labor. Se sigue el mismo procedimiento de atención para la madre y los niños. Se recomienda especialmente pinzar o atar el cordón umbilical del primer niño antes que nazca el segundo. Los niños que nacen antes de las treintisiete semanas o antes del noveno mes del embarazo, se consideran prematuros. También se considera prematuro cualquier niño que nazca con menos de 2.5 kilos o 5.5 libras. Además de los procedimientos para un parto normal, el principal cuidado es el mantenerlos calientes ( entre 36 a 37 grados Centígrados), sin taparle la cara. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 311 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aborto Expulsión del feto, antes de que pueda sobrevivir por sí solo. El tratamiento prehospitalario incluye: Tratamiento Preospitalario 1. Prevenir el shock, colocar a la madre de costado. 2. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido sobre la abertura de la vagina. No colocar nada dentro de la vagina. 3. Guardar todas las toallas ensangrentadas y cualquier tejido expulsado. 4. Brindar soporte emocional. Nacimiento de un Niño Muerto Existen casos en los cuales los niños nacen muertos o mueren al nacer. Tratamiento Preospitalario No intentar reanimar a un niño que ha muerto horas antes del nacimiento. Brindar apoyo emocional a la madre y los familiares presentes. 312 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Triage Start Una de las tareas mas difíciles para un TUM es enfrentar un incidente multivíctimas. El incidente multivíctimas es un evento que involucra a más de tres pacientes o cuando el número de heridos supera las capacidades de los primeros TUM que llegan a la escena, también como incidentes multivíctimas a grande escala. El primer APAA en llegar a la escena se responsabiliza en llevar a cabo el plan de Incidente Multivíctimas y establece el Sistema de Comando de Incidentes. 1. Sistema de Comando de Incidentes y la Sectorización El SCI es reconocido como un sistema que está documentado y se usa con éxito en el manejo efectivo y eficaz de los recursos disponibles en las operaciones de emergencia. La organización en la escena se inicia con las primeras unidades en llegar. Para evitar mandos múltiples y acciones independientes, deberá existir una única persona responsable a quien se le denomina "Comandante de Incidente" título que normalmente se aplica al encargado de la primera unidad de emergencia en llegar a la escena y quien deberá mantener esta responsabilidad hasta que sea relevado por una autoridad superior según lo establezcan los protocolos de cada país. El comandante del incidente es el reponsable del manejo del incidente. El establece el plan operativo general, inicia y controla las comunicaciones, desarrolla una estructura orgánica eficaz, designa los recursos, realiza las asignaciones para llevar a cabo el plan de trabajo, maneja la información para desarrollar y revisar las decisiones y continuamente intentar llevar a cabo los objetivos básicos de mando. La estructura y organización se establece y se extiende dependiendo de las condiciones cambiantes del incidente. Debe ser manejado y operado por el personal más calificado de cualquier institución de los servicios de emergencia y debe incluir personal de varias instituciones. En un incidente multivíctimas normalmente se establecen cinco zonas o sectores como parte de la estructura orgánica y asignación de los recursos: a. Sector de Triage - donde se realiza la evaluación del paciente, asignación de etiquetas, movilización de pacientes a una zona de tratamiento prehospitalario b. Sector de Tratamiento - area de tratamiento prehospitalario de pacientes. c. Sector de Transporte - lugar donde las ambulancias recogen a los pacientes y se anotan los datos y el destino de cada paciente. d. Sector de recursos en espera - lugar de reunión de unidades que responden al incidente. e. Oficial de Seguridad - mantiene la seguridad en la escena. 313 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El primer personal TUM que llegue a un incidente multivíctimas enfrenta a una situación inusual. Sus métodos usuales de respuesta y operación no son aplicables. Deben cambiar inmediatamente a un nuevo modo de operación muy diferente a la forma normal en que se suministra el cuidado. Estos primeros rescatadores pueden enfrentarse con 10, 20, 50, 100 o más víctimas. ¿Como pueden estos primeros TUM usar el tiempo de la mejor manera? Obviamente, si ellos vuelcan su atención a la reanimación de una o dos víctimas, la otras potencialmente salvables pueden perderse. Los primeros en llegar, luego de evaluar la situación, deben pedir refuerzos y asegurar la escena para luego dedicarse a la selección de las víctimas mientras llegan las unidades de apoyo. Estos primeros TUM aprovechan mejor su tiempo iniciando el proceso de triage. Este es el primer paso para organizar los recursos médicos en la escena. 2. Triage Hasta no reunir suficiente recursos para que cada víctima reciba el cuidado apropiado, aquellas víctimas que más necesiten del cuidado deberán recibir ese cuidado, mientras que aquellas que puedan esperar, deberán esperar. Las víctimas deben ser evaluadas y asignadas a categorías amplias basadas en su necesidad de tratamiento. Esta equiparación de los recursos a las necesidades es posible lograrlo a través del triage. El triage tiene por objetivo clasificar con rapidez a los heridos en función del beneficio que presumiblemente podrán obtener de la atención médica y no sólo de acuerdo con la gravedad de sus lesiones. 314 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las víctimas pueden ser categorizadas mediante colores en donde el color: COLOR ROJO (PRIMERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan síntomas y signos que muestran un estado crítico. COLOR AMARILLO (SEGUNDA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan síntomas y signos que permiten diferir la atención. COLOR VERDE (TERCERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan lesiones leves o signos y síntomas que no requieren atención inmediata. COLOR NEGRO (MUERTO) Significa muerte clínica. Cadáveres. Dado que el rescatador tarda sólo unos 15 a 60 segundos con cada víctima, es posible proteger un mayor número de víctimas de aquellas condiciones que amenacen su vida. Simultáneamente, se deben identificar aquellos que necesitan más tiempo que el consumido en el cuidado inmediato para que sean atendidos por los siguientes rescatadores. Entonces los démas rescatadores que vayan llegando tienen inmediatamente un punto de inicio. Estos segundos rescatadores deben inmediatamente volcar su atención en aquellas víctimas categorizadas como "ROJO". Puede efectuarse un triage más detallado en este grupo cuando existan más recursos y pueda iniciarse el tratamiento/ transporte de las víctimas. 315 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. El Método START El método START es el sistema de triage creado por el Hospital Hoag y el Cuerpo de Bomberos de Newport Beach en California • Simple Triage Al Rapido Transporte • Triage a un paciente en menos de un minuto. Fue desarrollado para el uso en incidentes multivíctimas. Este permite una rápida identificación de aquellas víctimas que están en gran riesgo de una muerte temprana y poderles suministrar las técnicas de estabilización del soporte vital básico. El método START usa cintas de colores y emplea tres criterios para clasificar a las víctimas: a. Frecuencia respiratoria b. Grado de perfusión c. Estado mental Paso 1: El rescatador ingresa al áerea del incidente, identifica y dirige (es apropiado usar megáfono) a las víctimas que pueden caminar a un áerea de concentración previamente escogida. Esto permite identificar aquellas víctimas que tienen una función respiratoria, circulatoria y estado mental lo suficientemente adecuado como para caminar. La mayoría de estas víctimas serán etiquetadas como verde, sin embargo, no es el momento de etiquetarlas, sino que se clasificarán posteriormente en forma individual. Paso 2: La evaluación se inicia en el lugar donde se encuentran tendidas las primeras víctimas no ambulatorias. Valore la ventilación de la víctima. ¿Es normal, rápida o está ausente?. Si está ausente, abra la vía aérea para determinar si inicia la respiración espontánea. Si la respiración se mantiene ausente, Etiquételo como negro. No ejecute la RCP. Si la víctima requiere ayuda para mantener abierta la vía aérea o su frecuencia respiratoria es superior a 30 por minuto, etiquételo como rojo. (intente usar una persona que no sea del SEM para mantenerle abierta la vía aérea, quizás algunos escombros puedan usarse para mantener esta posición). Si la respiración es normal (menos de 30 por minuto), vaya al siguiente paso. Paso 3: Valore la perfusión de la víctima. La perfusión puede ser valorada ejecutando la prueba de llenado capilar o palpando el pulso radial cuando el llenado capilar no pueda evaluarse por falta de luz. Si el llenado capilar es superior a 2 segundos o si el pulso radial está ausente, etiquételo como rojo. Si el llenado capilar es inferior a 2 segundos a si el pulso radial está presente, vaya al siguiente paso. Cualquier sangrado que amenace la vida debe ser controlado es este momento y si fuera posible, eleve las piernas de la víctima para prevenir el shock. (nuevamente, intente utilizar personal que no sea del SEM para mantener la presión directa en el sitio del sangrado). Paso 4: Valore el estado mental. Si la víctima no ha demonstrado que puede seguir órdenes simples, solicítele que ejecute tareas simples. Si no puede ejecutarlas etiquételo como rojo. Si la víctima puede seguir sus órdenes, etiquételo como amarillo o verde dependiendo de su condición. (las lesiones de la víctimas determinarán la prioridad de amarillo o verde; ejemplo, las fracturas múltiples requerirán un alto nivel de tratamiento que las laceraciones superficiales). Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 316 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 RECUERDA LA REGLA NEMOTECNICA: (30 2 PUEDE ) • COLOR BLANCO Algunos países están empezando a usar un sistema de tarjetas y cintas en las que incorporan el color BLANCO y es usado para señalar a los que se han encontrado muertos en la escena. Lo importante de recordar es que los colores ROJO y AMARILLO no cambian de prioridad. 317 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Glosarion ABC (del ingles Airway, Breathing, Circulation) sigla para recordar los elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimación (vía aérea, respiración, circulación, la sigla puede usarse en español como Abrir la vía Aérea, Buscar la Respiración, Circulación (pulso) Abandono Cuando el auxiliador deja a la víctima sin su consentimiento y sin ponerla bajo el cuidado de una persona competente. Aborto Espontáneo Pérdida involuntaria del producto de la concepción. Aborto Expulsión prematura de los productos de la concepción fuera del útero. Abrasión Raspadura o magulladura de la piel. Ácido Acetilsalicílico (aspirina) Medicamento de venta libre que alivia el dolor, reduce la inflamación, disminuye la fiebre, etc. Afecciones Cardiovasculares Problemas de corazón y de los vasos sanguíneos, por ejemplo, hipertensión arterial y artereoesclerosis. Agotamiento por calor Transpiración excesiva que causa una pérdida de agua y sales. Agudo Caracteriza un estado de manifestación rápida y corta duración que se acompaña de síntomas graves. AIT Ataque isquémico transitorio Alérgeno Sustancia que induce una reacción alérgica en el organismo. Alerta Médica Sistema de identificación (generalmente con un brazalete o medalla) que permite reconocer a las personas que padecen enfermedades que requieren cuidados especiales. Alvéolos Pequeños sacos de aire que constituyen los pulmones. Amputación Ablación completa de un apéndice (pierna, brazo, dedo, etc.) Anafilaxis Reacción alérgica exagerada (hipersensibilidad) que puede rápidamente resultar fatal. Anamnesis Información que se tiene del paciente y de otras personas en relación con su historia médica incluye síntomas y eventos que precedieron a la crisis, enfermedades anteriores medicamentos tomados, etc. Anatomía Ciencia que trata de la estructura del cuerpo, y de la relación que existe entre sus partes. Angina de pecho Dolor espasmódico en el pecho causado por un suministro insuficiente de sangre al corazón. Aorta La mayor arteria principal del cuerpo, nace del ventrículo izquierdo. Apéndice xifoides Punta cartilaginosa del extremo inferior del esternón, entre los cartílagos de las séptimas costillas. Apósito Tejido protector que se aplica sobre una herida para detener la hemorragia y prevenir la contaminación. Arteria Carótida Arteria principal en el cuello donde se palpa el pulso carotídeo. Arteria pulmonar. Arteria principal que sale del ventrículo derecho, que transporta la sangre escasa de oxígeno a los pulmones. Arteria. Vaso sanguíneo que transporta la sangre del corazón hacia todas las partes del cuerpo. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 318 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Arteriosclerosis Nombre común de varios trastornos que provocan un engrosamiento, pérdida de elasticidad y endurecimiento de las paredes arteriales. Articulación Punto de unión de dos o más huesos. Asma. Crisis de dificultad respiratoria, acompañada de una respiración sibilante y de tos, a menudo provocada por alergenos. Ataque isquémico transitorio (A I T) Signos y síntomas temporal de una lesión cerebro vascular benigna provocada por un suministro insuficiente de oxigeno al cerebro. Ateroesclerosis Forma de arteriosclerosis causada por una acumulación de depósitos grasos (lípidos) en las paredes arteriales. Aura. Sensación premonitoria de una crisis epiléptica, en la que el paciente puede percibir cierto olor, sabor, etc. Auxiliador Persona que se hace cargo de una situación de emergencia y administra los primeros auxilios necesarios. Auxilio Médico Tratamiento proporcionado por un médico o por alguien bajo su supervisión, (por ejemplo), un encargado de ambulancia. Avulsión Arrancamiento o desprendimiento brusco, parcial o completo, de tejido corporal Bacterias Microbios que pueden causar enfermedades. Bazo Órgano del sistema linfático que limpia la sangre de cuerpos extraños y que actúa como recolector de sangre. Bióxido de Carbono (CO 2) Residuo gaseoso producido por la célula e importante regulador de la respiración. Boca a boca Método de respiración artificial que consiste en soplar aire en la boca de la victima Brocoespasmo Grave estrechamiento temporal de un bronquio o de los bronquíolos. Bronquios Ramas principales de la tráquea que llevan aire a los pulmones. Las ramas secundarias se llaman bronquiolos. Cabestrillo Soporte rígido y acolchado utilizado para impedir el movimiento de un hueso o articulación lesionados. Calambres por calor Espasmos musculares dolorosos causados por una pérdida excesiva de agua y de sales, provocados por la transpiración. Capilares Diminutos vasos sanguíneos que unen las arterias a las venas,, permiten el intercambio de gas y de nutrientes en los tejidos. Cápsula articular Cubierta fibrosa que envuelve la articulación. Cartílago Tejido resistente y elástico que recubre los extremos de los huesos y forma una porción de la nariz y de las orejas. Cavidad pleural Espacio estrecho comprendido entre las dos capas de la pleura, en la cual reina una presión negativa. Cianosis Coloración azulosa o grisácea de la piel debida a una insuficiencia de oxigeno en la sangre. Clavícula Hueso que forma la punta de hueso. Coágulo Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 319 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Gel semisólido que se forma como resultado de la coagulación de la sangre o de la linfa; utilizado por el organismo para detener la hemorragia. Colesterol Sustancia grasa presente en los tejidos y en los productos animales, también fabricada por el organismo, se cree que favorece la artereoesclerosis. Collarín Cervical Dispositivo que sirve para sostener e inmovilizar el cuello. Coma diabético Hiperglucemia, disminución anormal del nivel de insulina que causa un alto nivel de azúcar en la sangre. Comprensión cerebral Presión excesiva ejercida sobre una porción del cerebro y generalmente causada por una acumulación de fluido en la cavidad craneana. Congelación Lesión de la piel y de los tejidos subcutáneos y, en los casos muy graves, de las estructuras más profundas por exposición al frío externo. Conjuntiva Mucosa transparente que cubre la porción anterior del globo ocular (córnea) y el interior de los párpados. Conmoción cerebral Perturbación temporal de las funciones cerebrales, generalmente causada por un golpe en la cabeza o en el cuello. Contaminación Contacto con suciedad, microbios, etc. Contracción Acortamiento o estrechamiento, e refiere por lo general a un músculo que ejerce tracción acortándose. Convección Pérdida de calor corporal causada por el desplazamiento del aire sobre la piel. Córnea Capa transparente que recubre la parte anterior del globo ocular. Cráneo Parte del esqueleto de la cabeza que recure el cerebro. Crepitación Chirrido de los huesos fracturados que se producen cuando se frotan entre si. Cristalino Parte del ojo que hace converger los rayos luminosos sobre la retina. Crónico Que dura largo tiempo o que ocurre con frecuencia. Crup Grupo de infecciones virales que provocan la inflamación de la laringe. Cúbito Hueso del antebrazo situado del lado del dedo meñique. Cuello uterino Porción cilíndrica inferior del útero. Decapitación Degüello de la cabeza de una persona. Defensa Muscular Contracción de los músculos abdominales que ocurre cuando se palpa a un herido que sufre dolores en el abdomen. Dermis Capa interna de la piel que contiene los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, los nervios y los vasos sanguíneos. Derrame cerebral Hemorragia en una parte del cerebro. Desfibrilación Aplicación de una descarga eléctrica al corazón en estado de fibrilación. Diabetes Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 320 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Enfermedad debida a una insuficiencia de insulina que provoca una concentración excesiva de azúcar en la sangre. Diafragma Músculo en forma de domo que separa el tórax del abdomen. Diarrea Evacuación frecuente de excrementos líquidos. Distal Si dice de la parte de un miembro (por ejemplo: brazo, pierna, dedo) o un órgano (por ejemplo, intestino) más alejada de su punto de origen. Distensión gástrica Inflamación del estómago que ocurre cuando el aire es soplado con demasiadas fuerza en el transcurso de la respiración artificial. Elongación muscular Estiramiento o desgarramiento de un músculo. Elevación de la mandíbula sin mover la cabeza Método para abrir la vía aérea que consiste en elevar la mandíbula de la víctima hacia delante sin inclinar la cabeza. Émbolo Toda partícula de material extraño en el torrente sanguíneo, como coágulos de sangre, burbujas de aire, partículas de grasa. Emético Sustancia que provoca el vómito. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Término genérico para designar los trastornos pulmonares que obstruyen las vías respiratorias (por ejemplo, la bronquitis crónica y el enfisema), Enfisema Afección pulmonar crónica caracterizada por la dilatación de las paredes alveolares. Epidermis Capa superficial de la piel Epiglotis Cartílago elástico cubierto por mucosa, que cierra la laringe. Epiglotitis Inflamación de la epiglotis, ocurre sobre todo en el niño y puede causar una obstrucción respiratoria. Epilepsia Trastorno cerebral crónico caracterizado por convulsione recurrentes. Escala de coma de Glasgow (modificada) Método de evaluación del nivel de conciencia. Esclerótica Porción no pigmentada del ojo, capa dura y opaca que rodea al globo ocular. Esguince Desgarramiento o estiramiento (parcial o completo) de tejidos tales como los ligamentos que rodean la articulación. Espiración Expulsión del aire inspirado. Esternón Hueso situado en la parte anterior de la caja torácica. Estoma Incisión quirúrgica que se practica en el cuello para permitir la respiración. Falanges Huesos de los dedos de la mano. Faringe Conducto situado detrás de la nariz, de la boca y encima de la laringe; permite el paso del aire y de los alimentos. Fase Clónica Sucesión de contracciones y relajaciones musculares rápidas, involuntarias y alternadas. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 321 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fase Tónica Primera fase de una convulsión en la cual los músculos están rígidos. Fémur Hueso del muslo. Fibrilación ventricular Excitación no coordinada, irregular y rápida (arritmia) del músculo cardíaco que sólo logra bombear algo de sangre. Fibrilación Contracciones desordenadas del músculo cardíaco, el cal reduce el suministro sanguíneo prácticamente a cero. Fisiología Estudio del funcionamiento del organismo. Flexión Acción de doblarse una articulación, o partes que tienen articulaciones. Fractura Ruptura o fisura de un hueso. Gasa Tejido de malla abierta utilizado como apósito. Glóbulos blancos Células de sangre que juegan un papel en la inmunidad y la lucha contra los microbios. Glóbulos rojos Las células más numerosas de la sangre, su función es transportar oxígeno. Herida con aspiración Herida en la pared torácica, a través de la cual se espira y expulsa aire, puede causar un colapso del pulmón. Herida cerrada Herida sin ruptura de la piel. Hiperglucemia Elevación anormal de la concentración sanguínea de glucosa. Hipertensión Elevación de la tensión arterial Hipertermia Elevación anormal de la temperatura corporal. Hipoglucemia Disminución anormal de la concentración sanguínea de glucosa. Hipotermia Disminución anormal de la temperatura corporal. Hipoxia Insuficiencia de oxigeno en los tejidos. Huesos carpianos Pequeños huesos de la muñeca. Humor acuoso Fluido acuoso del ojo que llena el espacio situado entre la córnea y el cristalino. Inclinación de la cabeza y desplazamiento de la mandíbula Método para abrir la vía aérea que consiste en inclinar la cabeza de la victima hacia atrás y en levantarle la mandíbula. Incontinencia Emisión involuntaria de orina o de materia fecal. Infarto del miocardio Destrucción de una parte del músculo cardíaco (corazón), ataque cardíaco. Infección Inflamación de origen microbiano Inflamación Reacción del tejido a una irritación, a una enfermedad o una lesión. Se caracteriza por enrojecimiento, calor, inflamación y dolor de la piel. Inhalación Inspiración de aire. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 322 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inmovilización Instalación de un dispositivo de contención para impedir el movimiento de una parte del cuerpo. Insolación Emergencia que ocurre a causa de una prolongada exposición al sol, provoca un desajuste del mecanismo de termorregulación, que no logra enfriar el cuerpo, y la temperatura e eleva por encima del nivel normal. Insuficiencia cardiaca por congestión venosa Estado de congestión circulatoria causado por una incapacidad del corazón de bombear eficientemente la sangre, causa un reflujo de fluidos en los pulmones y los tejidos. Insuficiencia cardiaca Debilitación del músculo cardíaco que impide la circulación normal de la sangre, haciéndola retornar a los pulmones, lo cual provoca una inflamación en los tobillos, etc. Insulina Hormona producida por el páncreas y que tiene un rol importante en la regulación de la glucosa sanguínea. Ipecacuana (Cephaelis ipecacuana) Rizoma y raíces secas de esta planta fruticosa, propia de América Meridional, que contiene emetina, cefálica y otros alcaloides. En medicina se usa como emética, tónica, purgante y sudorífica. Iris Porción coloreada del ojo, compuesta de músculos que regulan la cantidad de luz que penetra en el ojo haciendo variar el diámetro de la pupila. Irradiar Propagarse, el dolor del infarto cardíaco se irradia a los brazos. Isquemia Disminución local en el riego sanguíneo debida a una obstrucción en el flujo de sangre arterial o a una construcción de vasos, que carece de oxígeno (por ejemplo, cardiopatía isquémica) Jarabe de ipecacuana Emético preparado a partir de la raíz de ipecacuana, empleado para provocar vómitos. Labor Contracciones musculares del útero destinado a expulsa el feto. Laringectomía Ablación de la laringe que obliga al sujeto a respirar por un orificio que se le practica en el cuello. Laceración Herida irregular producida por la ruptura de la piel Ligamento Franja sólida de tejido fibroso que ne a los huesos entre sí. Linfa Líquido similar al plasma que circula en los vasos linfáticos. Lipoproteínas Sustancias compuestas de proteínas y de grasas que flotan en la sangre. Luxación Desplazamiento anormal de uno o más huesos de una articulación que han perdido su posición natural. Mandíbula Hueso del maxilar inferior. Maniobra de Hemlich Presiones abdominales que se efectúan para desbloquear una obstrucción respiratoria. Maniobra de liberación de emergencia Acción de liberar a una víctima aprisionada (por lo general en un automóvil) Manzana de Adán Protuberancia de la cara anterior del cuello formada por una parte de la laringe. Mecanismo de lesión Fuerza que origina una lesión y manera en que se manifiesta en el cuerpo. Membrana mucosa Capa delgada, transparente y lustrosa que tapiza y recubre las cavidades corporales que se abren al exterior; parte interna de la boca, de la nariz, de los ojos, de las orejas, del recto, etc. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 323 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Metacarpianos Huesos de la palma de la mano. Metatarsianos Huesos del arco del pie, entre el tobillo y los dedos del pie. Microorganismos Microbios que pueden causar enfermedades. Monóxido de carbono (CO) Gas peligros, incoloro e inodoro que reemplaza el oxigeno transportado por los glóbulos rojos. Moretón (hematoma) Ruptura de vasos sanguíneos debajo de la piel. Músculo involuntario Músculo que funciona independientemente de la voluntad, como el corazón, los músculos del intestino, etc. Necrosis avascular Muerte patológica de una célula o grupo de células debida a un riego sanguíneo inadecuado. Negligencia Falta que consiste en no administrar los primeros auxilios como lo haría otra persona con formación y experiencia semejantes. Nervio Haz de fibras nerviosas que transmite impulsos nerviosos entre el cerebro y las demás partes del cuerpo. Neumotórax Acumulación de aire en la cavidad pleural por traumatismo o enfermedad. Neumotórax espontáneo Entrada de aire en la cavidad pleural debida a la ruptura inexplicada del pulmón. Neumotórax por tensión Acumulación de aire en la cavidad pleural que ejerce una presión sobre el corazón y los vasos, perturbando su funcionamiento. Nitroglicerina Medicamento prescrito por un médico para aliviar el dolor de pecho relacionado con un problema cardíaco conocido de la víctima, los anginosos llevan a menudo una dosis consigo en forma de comprimidos o vaporizadores. O Símbolo químico del oxigeno Objeto incrustado Objeto que asoma por una herida Obstrucción respiratoria Bloqueo de los conductos que llevan aire a los pulmones. Omóplato Hueso del hombro. Oxigeno As inodoro e incoloro que es esencial para la vida. Palmadas en la espalda Palmadas fuertes que se dan en la espalda a un bebé para desbloquear una obstrucción respiratoria. Páncreas Órgano situado detrás del estómago, que produce enzimas digestivas y hormonas que regulan la tasa de glucosa sanguínea. Parálisis Incapacidad de mover una parte del cuerpo, pérdida de la función motriz. Paro cardíaco Detención súbita de los latidos del corazón caracterizada por la desaparición del pulso, la ausencia de respiración y falta de reacción. Paro respiratorio Detención de la respiración. Pérdida del tapón mucoso Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 324 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Pérdida del moco y sangre que ocluyen el cuello uterina, que al ser expulsados señalan el principio del parto. Peroné Hueso de la pierna situada del lado del dedo pequeño del pie. Personal de Emergencia. Personas cuyo trabajo consiste en responder a emergencias, tales como paramédicos, oficiales de policía, bomberos, encargados de ambulancia, etc., a quienes el auxiliador llama primero al escenario de emergencia. Placenta. Órgano unido al útero que proporciona nutrientes al feto. Plaqueta. Elemento de la sangre de talla inferior a los glóbulos que juega un papel en la coagulación. Plasma. Líquido amarillento pálido que contiene glóbulos sanguíneos, nutrientes, gases y hormonas. Pleura. Membrana lustrosa que recubre la cara externa de los pulmones y tapiza el interior de la cavidad pectoral. Presentación. En obstetricia, parte del feto que se palpa al inicio del trabajo de parto. Presentación de cara. Al inicio del parto, aparición de la cara y mentón del feto por el cuello uterino antes que el resto del cuerpo. Presentación de nalgas. Proyección obstétrica que muestra inicialmente las nalgas o los pies del feto en lugar de la cabeza. Presión arterial. Presión que ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Presión directa. Fuerza que se ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Presiones abdominales Maniobra de Hemlich, las presiones manuales que se ejercen para crear una presión y desbloquear una obstrucción de las vías respiratorias. Presiones pectorales o torácicas. Serie de presiones manuales ejercidas sobre el pecho para desbloquear una obstrucción respiratoria. Primeros Auxilios. Ayuda proporcionada a una persona lesionada, herida o súbitamente enferma usando los materiales disponibles. Priorización. Sistema que sirve para determinar las prioridades de primeros auxilios y de transporte en los casos de múltiples accidentados. Proximal. Se dice de la parte de un miembro (por ejemplo) brazo, pierna, dedo) o un órgano (por ejemplo, intestino) más próxima a la línea media del organismo en cuestión. Prueba de la decoloración del lecho de la uña. Método que permite evaluar la circulación sanguínea periférica, consiste en presionara ligeramente la base de la uña hasta volverla blanca, luego relajar la presión y estimar el tiempo necesario para que vuelva a su coloración normal. Pulmonía. Inflamación de los pulmones. Pulso branquial. Pulso palpado en la cara interna del brazo, se usa sobre todo en el bebe. Pulso. Expansión y liberación rítmicas, de las arterias causadas por la contracción cardiaca. Se puede detectar normalmente en un punto donde una arteria atraviesa un hueso y está cerca de la superficie de la piel. Puntos ABC. Elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimación (vía aérea, respiración, circulación), la sigla puede usarse en español como: abrir la vía aérea, Buscar la respiración, Circulación (pulso). Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 325 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Radio. Hueso del antebrazo situado del lado del dedo pulgar. Reacción alérgica. Reacción de hipersensibilidad a sustancias normalmente inofensivas. Reconocimiento del Escenario. Manejo del escenario de emergencia, durante la cuál el auxiliador se hace cargo de la situación, evalúa los peligros y garantiza la seguridad del lugar, determina las circunstancias del accidentes, se identifica como auxiliador, obtiene el consentimiento de la víctima, pide ayuda a los transeúntes e inicia la organización para obtener ayuda para las víctimas. Reconocimiento Primario o Evaluación Primaria. Etapa cuyo objetivo es detectar las lesiones que ponen la vida de la víctima en peligro y administrar los primeros auxilios apropiados. Reconocimiento Secundario o Evaluación Secundaria. Etapa que consiste en detectar las lesiones que no ponen la vida la víctima en peligro y en administrar los primeros auxilios apropiados. Regla de los nueve. Método para estimar la superficie cutánea quemada. Retina. Capa que recubre la parte posterior del globo ocular; transforma los rayos luminosos en impulsos nerviosos. Riñones. Par de órganos que filtran la sangre y producen la orina. Rótula. Hueso de la rodilla. Saco Amniótico. Saco que contiene el líquido amniótico en el cual flota el feto dentro del útero. Sacro. Hueso compuesto de cinco vértebras unidas; forma la parte posterior de la pelvis. Sangre desoxigenada. Sangre escasa de oxígeno y sobrecargada de bióxido de carbono. Shock Insulínico. Hipoglucemia con coma, disminución anormal del nivel de azúcar (glucosa) en la sangre debida a un exceso de insulina. SIDA. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad mortal causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Signo. Manifestación objetiva de una enfermedad o de una lesión. Signos vitales. Los cuatro signos que indican el estado de la víctima, estos son: el nivel de conciencia, la respiración, el pulso, el estado y la temperatura de la piel. La definición de los signos vitales puede varias según las obras consultadas. Síndrome de muerte súbita del infante. Muerte súbita e inexplicable de n bebe durante el sueño, también llamada muerte en la cuna. Síndrome de Reye. Enfermedad rara pero grave que afecta al niño y al adolescente, que ha sido asociada al tratamiento de infecciones virales con ácido acetilsalicílico. El síndrome de Reye afecta al cerebro, al hígado y a la sangre. Puede causar lesiones cerebrales permanentes e incluso la muerte. Síntoma. Manifestación de un padecimiento físico o mental que da lugar a quejad por parte de la víctima; por ser un fenómeno por lo general subjetivo, un observador no puede detectarlo sin interrogar a la víctima. Sistema Circulatorio. El corazón y los vasos sanguíneos. Sistema Linfático. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 326 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema formado de vasos, ganglios y órganos que recolecta las proteínas que escapan de los vasos sanguíneos y que libera al organismo de microbios y cuerpos extraños. Sistema Muscular y Esquelético. Conjunto de huesos, músculos y tejido conjuntivo que permite la locomoción (el acto de moverse de un lugar a otro) del cuerpo. Sistema nervioso autónomo. Parte del sistema nervioso que regula las funciones involuntarias (que escapan a la voluntad del sujeto) como el pulso, la respiración, la digestión, la secreción hormonal, etc. Sistema nervioso central. Parte del sistema nervioso constituido por el cerebro y la médula espinal. Sistema nervioso. El cerebro, la médula espinal y los nervios que regulan las actividades corporales. SMSI. Síndrome de muerte súbita del infante. Superficial. Confinado o relativo a la superficie del cuerpo; contrario de profundo. Tendón. Banda de tejido fibroso y resistente que forma la terminación de un músculo y que lo inserta en un hueso. Tétanos. Enfermedad causada por una bacteria que puede penetrar por las heridas y provocar graves espasmos maculares, muy dolorosos. Tórax inestable. Segmento desprendido del tórax por la fractura de varias costillas en dos o más puntos. Torniquete. Vendaje que se coloca en orno a una extremidad u otra parte del cuerpo, para comprimir una arteria y así detener la hemorragia grave. Tracción. Acción de jalar delicada pero firmemente una articulación dislocada o un hueso fracturado para restaurarlo a sus relaciones anatómicas normales. La restauración completa, manual o quirúrgica, se llama reducción. Tráquea. Tubo cartilaginoso y membranoso que se extiende desde el extremo inferior de la laringe hasta su división en los dos bronquios principales. Traumatismo. Toda lesión física o sicológica. Uréter. Conducto muscular estrecho que lleva la orina desde los riñones hasta la vejiga. Uretra. Canal que conduce la orina desde la vejiga al exterior. Útero. Órgano muscular que tienen y protege al feto. Vena cava superior. Una de las dos venas mayores; lleva hacia la aurícula derecha la sangre desoxigenada que proviene de los brazos y de la cabeza. Vena. Vaso sanguíneo que transporta la sangre hacia el corazón. Venda Triangular. Pañuelo triangular usado como cabestrillo para sostener el brazo o el hombro. Venda. Material utilizado para mantener un apósito en su lugar. Ventilación. Alimentación con aire de los pulmones. Ventrículos. Cavidades musculares inferiores del corazón que bombean sangre a las arterias. Vesícula biliar. Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos 327 Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Receptáculo situado debajo del hígado, en el cual se concentra y almacena la bilis para la digestión de las grasas. Vía aérea. Pasaje por el cual entra y sale el aire de los pulmones. Volumen sanguíneo. Cantidad total de sangre contenida en el corazón y en los vasos. 328 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos