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Manual Unico Para La Calificacion De Perdida De Capacidad Laboral

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5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com República de Colombia Ministerio de la Protección Soc Dirección General de Riesgos Profes República de Colombia MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL Versión para Prueba Piloto Contrato Interadministrativ No. 391 de 2010 suscrito entre el Ministerio de Protección Social y la Universidad Nacional d Colomb Bogotá D. 1 Marzo de 20 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com El ―Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y  Ocupacional ‖ se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propósito servir de herramienta, según criterios técnicos pertinentes, para evaluar o estimar las pérdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado. Este ejercicio de actualización se llevó a cabo de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 que contempla la revisión y actualización del Manual, por el gobierno nacional, por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la última actualización del ―Manual Único de Calificación de Invalidez ‖ (MUCI) data del año 1999, es importante reconocer que desde ese entonces han ocurrido profundos cambios y transformaciones en materia de políticas públicas sobre la salud y el trabajo en el país, lo que hizo imperativo ajustar el Manual a la realidad colombiana actual. Las acciones propuestas y ejecutadas durante el proceso de actualización de este instrumento, demuestran que toda formulación de políticas públicas busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad enmarcada por una población en constante crecimiento. Así, el presente Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional actual. Ministerio de la Protección Social Dirección General de Riesgos Profesionales Cra. 13 No. 32-76 Piso 15 Bogotá, D.C. Teléfono 330 50 00 Ext. 1531 Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 50 00 Ext. 3380 – 3381 Resto del país: 018000 910097 Página web: www.minprotecciónsocial.gov.co   Correo electrónico: [email protected] 2 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Ministerio de la Protección Social Dirección General de Riesgos Profesionales MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL   ©2011 3 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com MAURICIO SANTAMARÍA SALAMANCA Ministro de la Protección Social JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES Viceministro Técnico BEATRIZ LONDO O SOTO Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDR S ECHEVERRY L PEZ Viceministro de Relaciones Laborales GERARDOGeneral BURGOS BERNAL Secretaria ANA MAR A CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales 4 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Propuesta, revisión y ajustes versión 2011 ANA MAR A CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales Ministerio de la Protección Social Directora general de versión ajustada 2011   GLORIA MARÍA MALDONADO RAMÍREZ Profesional Especializada Ministerio de la Protección Social Supervisora técnica del contrato versión 2011 RICARDO ALVAREZ Revisor General y Ajustes versión 2011 Médico Cirujano Especialista Salud Ocupacional Especialista Medicina del Trabajo Especialista Seguridad Social CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Revisor General y Ajustes versión 2011 Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO Revisora y ajustes segunda parte versión 2011 Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social LUIS EDUARDO RIVERA LEON Constructor capitulo 13 versión 2011 Mèdico Psiquiatra ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ Editora general de versión 2011 Psicóloga Magister en Salud Pública MARISOL MORENO ANGARITA Directora y revisora general de versión 2011 Fonoaudióloga Magister en Comunicación Doctora en Salud Pública 5 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación  de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional   —MUCI-3—    MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga Magister en Comunicación Doctora en Salud Pública Directora General del Proyecto  PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCI N DE LA VERSI N INICIAL DE ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)   CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de  Clasificación de Riesgos Profesionales  y desarrollo del Manual Único de Calificación de  Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005).    JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA  Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.     Médico SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJ A y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999.   HERMES RODOLFO SU REZ VEGA Médico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional.    FLOR ESPERANZA RODR GUEZ FERRO   Terapeuta EspecialistaOcupacional. en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales  y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez  para el gobierno de República Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la –CIF –. Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 6 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO   DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social     YENCY SOLEYDY CARDOZO V SQUEZ  Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociología de la Educación    JAIRO ERNESTO LUNA GARC A  Médico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magíster en Salud Pública Candidato a Doctor en Salud Pública    LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social    SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional    ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ Psicóloga Magister en Salud Pública  EQUIPO ASESOR Elaboración de la encuesta   JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN Contador Público Magíster en Discapacidad e Inclusión Social  Aspectos normativos y jurídicos   FERNANDO SALAZAR RAMIREZ  Abogado 7 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Profesionales que participaron en la actualización del Manual nico para Calificación  de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional   —MUCI-3—    MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga  Magister enSalud Comunicación Doctora en Pública Directora General del Proyecto PROFESIONAES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCI N DE LA VERSI N DE BASE PARA ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)   CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación  Investigador la Asociación (Worlden Bank) desde 1996 hasta 2003. principal Participóde en el diseño Internacional del Manual dedeFomento Calificación, actividades de capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de  Clasificación de Riesgos Profesionales  y desarrollo del Manual Único de Calificación de  Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005).   JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA  Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.    SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJ A Médico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999.    HERMES RODOLFO SU REZ VEGA Médico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional.    FLOR ESPERANZA RODR GUEZ FERRO  Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales  y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez  para el gobierno de República Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la –CIF –. Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.  http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com EQUIPO DE APOYO ACAD MICO   DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social     YENCY SOLEYDY CARDOZO V SQUEZ  Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociología de la Educación    JAIRO ERNESTO LUNA GARC A  Médico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magíster en Salud Pública Candidato a Doctor en Salud Pública    LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social    SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional    ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ  Psicóloga Magister en Salud Pública  EQUIPO ASESOR Elaboración de la encuesta   JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN  Contador Público Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Aspectos normativos y jurídicos   FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado  9 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   AGRADECIMIENTOS El proceso de actualización del Manual único para la calificación de la pérdida de  capacidad laboral y ocupacional  contó con la participación de diferentes sectores públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la salud, el bienestar y la seguridad social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participación, socialización y debate público, así como a los y las asistentes y miembros de Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales, Fundaciones, ONG‘s, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificación de Invalidez, así como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos, expresamos nuestro profundo agradecimiento por sus aportes y reflexiones, los cuales permitieron la actualización del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva y especialmente cercana a la realidad colombiana. http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CICLO DE CONVERSATORIOS PANELISTAS   Martha Aristizábal Gómez Médica Rehabilitadota    Miguel Alfonso Beltrán Ruiz  Secretario Jurídico ARP Colpatria.    Yanett Bernal Torres Terapeuta Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Profesional de Apoyo, tema político y discapacidad. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.    Santiago Buendía Médico. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Microbiología, Universidad Nacional de Colombia.   Juan Diego Buitrago Abogado Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral —ACEMI—.     Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá, España. Miembro Junta Nacional de Calificación de Invalidez.     Jaime Collazos Aldana. Psicólogo. Magíster en Comunicación. Candidato a Doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Asesor en discapacidad del Convenio MPS—OIM.   Nubia Lucía Cordero López  Odontóloga. Especialista en Salud Ocupacional Instituto Nacional de Cancerología. Grupo de Investigaciones Epidemiológicas.    Luis Fernando Galindo Gómez Médico, Especialista en Salud Ocupacional  SaludCoop EPS.   Edgar Enrique Gutiérrez Ramírez Médico. Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Salud Ocupacional. Coordinador del Grupo de Salud Ocupacional. Ministerio de la Protección Social.  http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Mario Hernández lvarez Médico. Centro de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.    Angélica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional. Magíster en Gerontología. Candidata a Ph.D. en Neuropsicología Clínica, Universidad de Salamanca, España.    Oscar Rodríguez Salazar  Economista. PHD en Economía, PHD en Sociología. Profesor Departamento de Historia. Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de Colombia.     Claudia Lucía Segura Acevedo  Abogada. Docente Facultad de Ciencias Jurídicas Pontificia Universidad Javeriana.    Patricia Nilda Soliz Sánchez Subdirectora de Proyectos Especiales de Medición en Salud. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México —CEMECE—.   Edgar Velandia Bacca  Médico, Especialista en Salud Ocupacional Subdirector de la Cámara de Riesgos Profesionales de F ASECOLDA .    Armando Zarruk Rivera  M.Sc. en Ciencias Actuariales Director de la Cámara Técnica de Vida de F ASECOLDA .  Profesor Departamento de Matemáticas. Universidad Nacional de Colombia. 12 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   JUNTAS DE CALIFICACI N DE INVALIDEZ   Junta Nacional de Calificación de Invalidez Secretario Principal Sala 1 Ruben Darío Mejía Alfaro Secretaria Principal Sala 2 Diana Nelly Guzmán Lara    Junta Regional de Calificación de Invalidez de Antioquia Secretario Principal Sala 1 Óscar González Díaz Secretario Principal Sala 2 Hernán Bedoya Gil    Junta Regional de Calificación de Invalidez de Atlántico Secretario Principal Carlos González Ortiz     Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca Secretario Principal Sala 1 Óscar Bernardo Sánchez Correa Secretario Principal Sala 2 Eduardo Olano Solano   Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar Secretaria Principal Loyda Ester Fonseca Ortiz    Junta Regional de Calificación de Invalidez de Boyacá Secretario Principal  Javier Castro Díaz   Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas Secretario Principal José Jiménez Vélez    Junta Regional de Calificación de Invalidez de Cesar Secretario Principal Mariano Amaris Consuegra    Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta Secretario Principal  Ricardo Martínez Solano   Junta Regional de Calificación de Invalidez de Magdalena Secretario Principal Gilberto Enrique Pérez Arteta    Junta Regional de Calificación de Invalidez de Tolima Secretario Principal Cristhian Collazos Salcedo  http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Junta Regional de Calificación de Invalidez de Valle del Cauca Secretaria Principal Enriqueta Ortíz Quiñonez  14 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com LECTORES MANUAL NICO PARA LA CALIFICACI N DE LA P RDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL   Hernando Restrepo Osorio Médico Cirujano. Especialista en Salud Ocupacional. Magíster en Salud Pública.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR   José Francisco Valero Bernal Anestesiólogo. Profesor Asociado. Coordinador Unidad de Anestesiología. Coordinador Línea Manejo del Dolor. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.   Iliana Baquero Casas Fisiatra. Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACI N DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR     Guillermo Mora Pabón Médico Internista. Cardiólogo. División de Cardiólogía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACI N DEL SISTEMA RESPIRATORIO   María Teresa Espinosa Restrepo Médico, Especialista en Salud Ocupacional  en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque.   Directora Mauricio Especialización González García Internista. Neumólogo. Epidemiólogo Clínico. Fundación Neumológica Colombiana.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACI N DEL SISTEMA DIGESTIVO   Luis Alberto ngel Arango Médico Internista. Gastroenterólogo. Nutriólogo. Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.   Lilia Lancheros Páez   Nutricionista Departamentoy dietista. de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.   William Otero Regino Internista. Gastroenterólogo. Epidemiólogo. Profesor Asociado de Medicina. Coordinador de Unidad de Apoyo Básico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.  15 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS   María Esther Castillo García Cirujana plástica. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO ALTERACIONES DEL SISTEMA   Alvaro Garzón Treffry Médico Laboral. Seguros de Vida Alfa.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO   Juan Manuel Arteaga Díaz Médico Internista. Endocrinólogo. Universidad Nacional de Colombia.   Audrey Mary Matallana Rhoades Pediatra Endocrinóloga. Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica.   DEL CAPITULO DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO, DEL GUSTO, DE LA VOZ, DEL HABLA Y DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES   Liliana Akli Serpa Fonoaudióloga, especialista en Audiología. Docente Universidad Nacional de Colombia.     Diana Patricia Leal Bocanegra Fonoaudióloga. Asoaudio   Nidia Molano Audióloga. INSOR.   Rocío del Pilar Velásquez Girón Fonoaudióloga. INSOR.   DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACI N DEL SISTEMA VISUAL   Jorge Ramiro Barrero Sanchez Médico Oftalmólogo. Enfermedades y Cirugía de Córnea.  Docente Postgrado Medicina del Trabajo. Universidad del Rosario. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO   Jorge Arturo Díaz Ruiz Médico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación.  16 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.    Eugenia Solano Gutiérrez Neuropsicóloga. Clínica de Marly.   Pablo Lorenzana Pombo Neurólogo. Universidad Nacional de Colombia.   Mario Muñoz Collazos Neurólogo. Clinica de Marly.    DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL   Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá, España.   Miguel Cote Menéndez Médico Psiquiatra. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia.   Carlos Felizzola Donado Psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana. Asociación Colombiana de Psiquiatría.    DE LOS CAPITULOS DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS   Karim Martina Alvis Gómez Fisioterapeuta. Docente Asociada, Departamento del Movimiento Corporal Humano. Universidad Nacional de Colombia.   Miguel Angel Murcia Rodríguez Médico Ortopedista. Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología.   DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER    Luis Felipe Torres Silva Radioterapeuta Oncólogo. Centro de Control de Cáncer.  DEL LIBRO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN   Luisa Fernanda ngel Gordillo  17 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com             Fonoaudióloga. Coordinadora Académica de Fonoaudiología, Departamento de la Comunicación Humana, Universidad Nacional de Colombia. Javier Daza Lesmes  Director. Programa de Fisioterapia. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. María Helena Medicis Neira  Fonoaudióloga. Clinica Rivas.  Rocío Molina Béjar Fonoaudióloga Universidad del Rosario. Magíster en Discapacidad e Inclusión Social. Universidad Nacional de Colombia. Presidenta de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología. Edmundo Vega Osorio  Ingeniero Electrónico. Universidad Distrital. ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NINOS Y ADOLESCENTES.   Diana Beltrán Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.   Andrea Carolina Daza Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.   Inés Rojas Rios Neuropsicóloga. Instituto Colombiano de Neurociencias.   Adriana Quintero Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.     ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR.    María Patricia Castro Nieto Fisioterapeuta. Fundación Edad y Vida Saludable.  18 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Contenido  Presentación  Introducción  Fundamentación del MUCI-3  PRIMERA PARTE ―Generalidades‖ Capítulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3 Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Capítulo 4. Deficiencia por alteración del sistema digestivo Capítulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Capítulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoyético Capítulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Capítulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones del olfato, del gusto, de la voz, del habla y de las vías aéreas superiores Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Capítulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico Capítulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Capítulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer SEGUNDA PARTE. ―VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN‖   19 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com PRESENTACIÓN La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el Instituto de Estudios Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades y Diversidades de la Universidad Nacional sobre de Colombia adelantaron, mediante el Contrato Interadministrativo No. 311 de 2009, el estudio para la modificación y actualiza ción del ―Manual Único de  Calificación de Invalidez ‖ (MUCI), instrumento adoptado mediante el Decreto 917 de 1999. El Manual Único de Calificación de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, bajo criterios técnicos pertinentes, para evaluar la pérdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado. Este proceso de actualización se realizó de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 el cual expresa que el Manual deberá ser revisado y actualizado por el gobierno nacional por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la ultima actualización del Manual data del año 1999, es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo han ocurrido a lo largo de los últimos 11 años, lo cual hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad colombiana actual. El ajuste mencionado implicó cambios en varias dimensiones. Por un lado, desde el ámbito científico-técnico se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover en el Manual el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en Colombia, que permiten determinar de manera más objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualización del componente científico-técnico implica un reto para el Sistema de Salud, que debe garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los procesos de calificación, así como la presencia del recurso humano y profesional especializado. Pero además, la puesta al día de este componente constituye un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos científicos, técnicos y tecnológicos existentes a nivel internacional, lo que significa que los calificadores del país contarán con una herramienta mucho más objetiva, que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificación integral del ser humano. El proceso de actualización implicó también una profunda revisión de los fundamentos conceptuales del MUCI: las Guías de evaluación de la deficiencia permanente  de la Asociación Médica Americana y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-1), documentos que se analizaron a la luz de los desarrollos conceptuales de la última década, encontrando transformaciones significativas especialmente en lo relativo a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Así, el Manual actualizado que hoy se presenta se fundamenta en la sexta versión de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente  de la Asociación Médica Americana publicadas recientemente y que contiene directrices y pautas importantes en la elaboración de manuales de calificación de discapacidad en diferentes regiones del mundo. El otro referente conceptual fundamental es la Clasificación Internacional del  20 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud  (CIF) que proporciona, tanto una base científica, como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales asociados con la salud y que se derivó de una revisión sistemática de la clasificación precedente. Estos avances en el campo internacional en materia de salud, comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones más integrales y contemporáneas sobre discapacidad y deficiencia. Otra de las diferentes dimensiones que debían ser consideradas durante el proceso de actualización del Manual, y una de las más importantes, es la dimensión política y social, la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente de los avances a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los actores interesados, y a la ciudadanía en general, estar al tanto del proceso y hacerse partícipes del mismo. En dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacíos y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en la compleja realidad colombiana en los campos social y laboral. En efecto, los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del Manual ya no es exclusivo del campo de la compensación, como requisito para el acceso a prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada por una enfermedad o accidente de origen profesional o común. El Manual, además de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional, ha extendido su uso a varios ámbitos: como prueba pericial en el campo de la  justica civil y penal, en el otorgamiento de subsidios de cajas de compensación, como metodología para certificar discapacidad y acceder a programas de inclusión laboral (como ocurre con las víctimas de minas antipersona, por ejemplo), para trámites sobre visas y uso del transporte (exoneración del ―pico y placa‖), y para evaluar el derecho al subsidio del Fondo de Solidaridad Pensional (Decreto 4942 de 2009) de las personaseconómico con discapacidad en situación de extrema pobreza y vulnerabilidad. Se reconocen las múltiples aplicaciones del Manual en el marco de programas y políticas de protección social en las que su uso se extiende a una diversidad de poblaciones: desde niños, niñas, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, con o sin discapacidad, o en situación de desplazamiento, además de las particularidades étnicas y culturales de las poblaciones en mención. Estas vertiginosas transformaciones involucran también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de producción como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo informal, que modifican las circunstancias y condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. Como consecuencia de esta pluralidad de poblaciones beneficiadas, el Manual no podrá ya referirse exclusivamente a los trabajadores de las ramas pública o privada. Debido a este contexto político, social y normativo, se asume que el proceso de actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en él, sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad creciente de poblaciones. Así pues, el Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional. 21 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Agradecemos a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualización con acento democrático: a los sectores de EPS, ARP, AFP, Calificadores de las Juntas Nacional y Regionales, médicos consultores, profesionales especialistas, Sociedades Científicas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes aportes que enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos conceptuales, científico-técnicos y enfocado en la realidad social y laboral colombiana contemporánea. 22 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com INTRODUCCIÓN El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y  ocupacional  (MUCI-3) no sólo es un documento de carácter legal o un baremo de calificación; resultadoparticipativa de un proceso de construcción de espacioses, deademás, debate yel reflexión quearduo vinculó a diferentes acompañado sectores del campo de la Seguridad Social en Colombia, desde las instancias públicas y privadas, hasta el sector académico. Dicho proceso participativo tuvo lugar en diferentes momentos, en tanto que las metodologías de trabajo se desarrollaron conforme a la naturaleza de las temáticas a abordar y, especialmente, respecto del conocimiento y experiencia de los participantes. Así pues, el proceso de actualización del Manual cursó por diferentes fases y contempló distintas dimensiones. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogotá una serie de conversatorios cuyo propósito fue constituir un escenario académico de carácter reflexivo, crítico y propositivo para enriquecer el proceso de actualización del Manual; de de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en circulación de saberes, experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas, económicas, políticas y éticas del Manual de Calificación. Así mismo, se exploraron diversas perspectivas conceptuales, como el enfoque diferencial o la propuesta de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud  (CIF); también se tuvieron espacios de reflexión en los campos metodológico y conceptual sobre manuales y baremos de calificación a nivel nacional e internacional. Paralelamente se fue consolidando la construcción de un estado del arte que adelantó una búsqueda exhaustiva de bibliografía nacional e internacional que permitiera identificar y sistematizar referentes conceptuales, metodológicos y normativos que fundamentaran la modificación y actualización del Manual y brindaran un marco de referencia. Posteriormente se adelantó un de Encuentro de Juntas de Calificación propósito fue generar un espacio reflexiónNacional y construcción protagonizado por los cuyo y las representantes de las Juntas de Calificación de Invalidez del país; allí se buscó abrir un debate propositivo derivado del acumulado de experiencias y trayectorias de los calificadores, del cual emergieron necesidades y desafíos para el proceso de actualización. De manera simultánea con este encuentro se aplicó una encuesta a nivel nacional dirigida a los distintos profesionales que conformaban las instancias competentes en los procesos de calificación; esta indagación buscó determinar necesidades sentidas de los profesionales que forman parte de los grupos interdisciplinarios de calificación, así como los vacíos temáticos, inconsistencias y limitaciones del actual Manual de Calificación, variables que debían ser consideradas en su actualización. Tanto la encuesta, como el Encuentro Nacional de Juntas de Calificación, reconocieron en la experiencia experticia de los calificadores de losa profesionales relacionados condeeste campo una yfuente de conocimiento legítimay que, partir de la práctica, advirtió las inconsistencias del Manual Único de Calificación de Invalidez y propuso nuevos y más amplios horizontes para su modificación y actualización. Más adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de Calificación, la cual tenía como marco de referencia conceptual y metodológico la sexta edición de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica 23 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Americana y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la  Salud , ya que un criterio fundamental de la actualización consistía en abordar el concepto de discapacidad en términos de los nuevos desarrollos conceptuales, adelantando el reto de integrar estos desarrollos en el proceso de calificación. A partir de este documento preliminar se constituyeron mesas de trabajo temáticas con lectores expertos, las distintas especialidades médicas yladelpropuesta campo dede la rehabilitación, queprofesionales analizaron eldeManual exhaustivamente y revisaron calificación de deficiencias por cada sistema corporal, la calificación de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, así como el componente diferencial de valoración para niños, adolescentes y adultos mayores. Estas mesas además evaluaron los Principios de aplicabilidad, viabilidad y pertinencia de cada capítulo del Manual a nivel conceptual y la terminología utilizada, así como los métodos, pruebas y estudios diagnósticos más apropiados y disponibles en Colombia, lo que sirvió también para resolver dudas técnicas y hacer las respectivas correcciones en los capítulos. Las mesas arrojaron importantes criterios médicos y profesionales, muy bien fundamentados en la experticia profesional y en referentes conceptuales aportados por los lectores, que permitieron el ajuste del Manual a partir de las observaciones realizadas, sustentadas en actas y documentos de trabajo. El presente Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral  y Ocupacional  (MUCI-3) es el resultado del proceso descrito previamente; en su formulación final se encuentra constituido por tres grandes secciones: la primera, de Generalidades , está integrada por dos capìtulos que explican y relacionan los fundamentos conceptuales, epistemológicos y ontológicos de la propuesta desde la perspectiva normativa, la descripción de los conceptos básicos que forman parte de la calificación en Colombia y un instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda sección, denominada ―Primera Parte. De las deficiencias ‖, incluye 17 capítulos que presentan la metodología y los procedimientos generales y específicos para calificar las deficiencias en cada sistema corporal, junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. Latres tercera parte,con llamada ―Segunda Parte.vital: De El lascapítulo restricciones la participación  presenta capítulos perspectiva de ciclo 1 estáen dedicado a los los‖ niños y adolescentes de 0 a 16 años; el capítulo 2 esta dedicado a los adultos trabajadores; yel capítulo 3 da cuenta de las restricciones en la participación en a población adulta mayor. Esta segunda parte libro contiene, como los capítulos precedentes, la metodología y procedimientos para la calificación, así como las tablas de calificación correspondientes (Figura 1). 24 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Manual Único para la Calificación de la Pérdida Laboral y Ocupacional Generalidades (2 capítulos)) Segunda Parte. Primera Parte. De De las las deficiencias restricciones en la participación (17 capítulos) (3 capítulos) Figura 0-1. Estructura general del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Ocupacional (MUCI-3)  Esta propuesta de actualización, denominada Manual Único para la Calificación de la  Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional  (MUCI-3), emerge en un contexto de trabajo colaborativo que puso sobre la mesa los conocimientos, saberes, experiencias y reflexiones de distintos actores y representantes de los sectores que conforman el campo de la Seguridad Social colombiana, acompañado por profundas reflexiones académicas. De este esfuerzo resulta una herramienta de calificación que considera las innovaciones tecnológicas y científicas acaecidas en la última década y, simultáneamente, da cuenta de los profundos cambios sociales y políticos que en materia de salud y trabajo han tenido lugar en el país, lo cual requirió de la participación activa de los múltiples sectores involucrados para garantizar una perspectiva inclusiva, más humana e integral en el proceso de calificación de las pérdidas en la capacidad laboral y ocupacional, así como las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. 25 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD OCUPACIONAL Antecedentes El denominado (MUCI),delcontemplado en el Manual de Calificación de Invalidez  Decreto 917 de ―1999, es Único una herramienta desarrollada en el‖ marco Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSS de Colombia y amparada por la Ley 100 de 1993, específicamente en su artículo 41. Teniendo en cuenta que la sociedad se encuentra en un proceso permanente de transformación y cambio, una herramienta técnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones del contexto del país y los desarrollos científico-técnicos disponibles. En 2010, integrando los desarrollos conceptuales de la Clasificación Internacional del  Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud  (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la necesidad estratégica para el país de actualizar su Manual Único de  Calificación de Invalidez , se abordó la exploración de conceptos y la concurrencia de saberes fin de trascender paradigmas bajo los cuales se configuró el MUCI, conocido acomo Decreto 917 de los 1999. Esta exploración implicó describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano , como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoración y calificación en el ámbito de la Seguridad Social. El Manual único para la calificación de la pérdida de  capacidad ocupacional  (MUCI-3) que hoy se presenta, pretende tejer puentes de comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y  justifican que este se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso de actualización. El funcionamiento humano es, sin lugar a dudas, un concepto que subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicación del MUCI que se han venido implementando en el país. El concepto de funcionamiento humano En el contexto colombiano comprender y valorar el funcionamiento humano demanda reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento en medio de condiciones físicas, socioculturales, políticas y económicas de carácter emergente. Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las políticas sociales y de los modelos económicos existentes en la actualidad. El primer paso es comprender el funcionamiento  como un concepto que demanda una mirada dinámicaque y activa ser humano. La palabra funcionamiento a lao cualidadintegral, de funcionar, abarcadelcaracterísticas particulares tales como elremite estado condición de salud, además de las actividades diarias u ocupaciones en las cuales mujeres y hombres se involucran, participan y realizan en un contexto determinado. Por otro lado, el funcionamiento remite a la ide a de interdependencia o ―actuar en función de… ‖, lo que significa que el funcionamiento de las personas tiene relación directa con su desempeño, sus ocupaciones habituales en contextos concretos. Así como las 26 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas, las cualidades innatas del funcionar generan formas específicas de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo, la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la función de los ojos, mientras que para otros implica también la función del tacto. En el MUCI, la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación se relaciona directamente con la noción de estado de salud : si los estados de salud influyen de manera directa sobre el funcionamiento humano y la capacidad ocupacional, es preciso explorar cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud particular. La OMS define la salud   como el ―Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades‖, lo que significa que ese estado de salud comprende, no sólo el conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas de la persona, sino también el entendimiento de sus condiciones de existencia, con las acciones o actividades que realiza y con las situaciones vitales en las que se involucra (participación). Por tanto, la condición de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento   se comprenderá entonces como ―[…] el término que engloba las funciones corporales, las actividad es y la participación‖, según la Clasificación  Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). El concepto de funcionamiento humano  derivado de la CIF se encuentra en estrecha relación con otras nociones, sin las cuales su comprensión sería inocua; se considera que es un tejido de varios elementos: función corporal, actividad y participación. Para efectos del presente texto, en adelante se entenderá por función corporal   ―[…] todas las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicológicas‖ 1; por actividad   ―[…] la realización de una tarea o acción por una persona‖, y por  participación   ―[…] el acto de involucrarse en una situación vital‖. Como se puede apreciar, actividad y participación son dos elementos importantes con relación al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva de la persona respecto del funcionamiento y la segunda, la perspectiva de la sociedad respecto de ese mismo funcionamiento Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados, que de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. Según la CIF, el concepto de discapacidad   ―[…] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad, así como las restricciones en la participación‖, entendiendo por  deficiencia   ―[…] todo problema en la función o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida‖. Otro concepto constitutivo del término discapacidad es el de limitación en la actividad , que hace referencia a ―[…] las dificultades que una persona puede tener en el desempeño o realización de activida des‖. Finalmente, el concepto de restricción en la participación se refiere a ―[…] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una situación vital‖ o aquellos que surgen de la ―experiencia vivida‖. Este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la CIF.  En resumen, conocer el funcionamiento de una persona implica reconocerla en tres niveles esenciales: el de la función corporal, que explora la fisiología y psicología de la persona, así como su estructura y anatomía corporal; y los niveles de la actividad y la 1 Al hablar de ―cuerpo‖ la CIF se refiere al organismo humano como un todo; por tanto, se incluye la mente en la definición. Por ello, las funciones mentales o psicológicas se incluyen dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos. 27 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com participación. El análisis de estos tres planos implica también sus respectivas alteraciones, la cuales se denominan ―deficiencias‖ en el caso de las estructuras corporales, ―limitaciones‖ cuando se afecta el patrón de actividad y ―restricciones‖ en l o que se refiere a las alteraciones en la participación. Si se toma como ejemplo una persona con diagnóstico médico de miopía, el conocimiento de su condición de salud empieza por explorar la estructura y la función corporal afectadas, en este caso, el ojo. La funcionalidad   se altera por el compromiso en la visión de la persona, la cual se evalúa y califica mediante diferentes métodos cuantitativos y cualitativos estandarizados, que arrojan un dato denominado ― deficiencia ‖.  No obstante, la exploración citada no genera una respuesta suficiente acerca de la razón por la cual la persona ve comprometida su condición de salud; de hecho, la sola presencia de una deficiencia no determina la alteración en la salud de la persona y, por ende, en su funcionamiento, debido a que ésta puede contar con condiciones favorables del medio, con adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades, y con medios que garantizan su participación en situaciones vitales, como por ejemplo, el uso de unos lentes. En el caso de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse por un espacio, para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando se dirige hacia su objetivo. La deficiencia, su miopía, no le permite realizar esa acomodación apropiadamente, es decir, si la persona no puede ver hacia donde se dirige, no sólo se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se afecta la realización de la actividad de desplazamiento, lo que origina una limitación . Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas, lentes) que compensan la deficiencia, entonces no existirá la limitación; así mismo, se establece una dependencia  de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. El nivel y naturaleza de la dependencia (física o humana) varía de acuerdo con el tipo de deficiencia que se trate y con la actividad o situación vital en la que la persona desea participar. No obstante, punto que sedeficiencia debe considerar: ¿cómo contexto reacciona la situaciónhay deun unatercer persona con una visual, con o sinellimitación, que tiene ante o no un nivel de dependencia? En los contextos sanitarios, y en especial en aquellos específicos asociados con la Seguridad Social y los sistemas de Protección Social, emergen conceptos que describen las interacciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realización de actividades y las restricciones derivadas de no poder involucrarse apropiadamente en situaciones vitales. Éstos varían según el país y los sistemas políticos y culturales que les subyacen, así como por los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad , la cual según la CIF ―[…] indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales ambientales y personales), y engloba las limitaciones en(factores la actividad y las restricciones en la participación‖. Estodeficiencias, significa quelas la discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de actividades y restringen la participación de la persona en situaciones que se consideran vitales. 28 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Sistemas de valoración y calificación Esta gama de condiciones y factores que complejizan la condición de discapacidad, hacen que ésta deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y el bienestar de las poblaciones; así mismo, demanda del Estado propender por la equidad entre los miembros de la sociedad, lo que implica poseer sistemas de información y valoración respecto del funcionamiento, la salud o la capacidad laboral u ocupacional de las persona que la forman. Los sistemas de valoración instrumentalizan un fin particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSS relacionado con la dinámica prestacional, compensatoria y de mitigación de un perjuicio, daño o afectación, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteración en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado que debe recurrir a métodos objetivables que indiquen niveles, categorías o porcentajes de alteración de dicho funcionamiento. Como se ha explicado hasta el momento, la generación de estos sistemas de valoración, es una responsabilidad tácita del Estado, en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y el bienestar de los ciudadanos en el marco de los sistemas de Protección y Seguridad Social. A partir de estos sistemas de calificación se puede conocer cómo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus actividades y restringir su participación en situaciones vitales, de manera que de allí se deriven los procesos necesarios de habilitación y rehabilitación, junto a la reparación económica o asistencial, cuando su derecho a la salud se vea comprometido. En diferentes países los sistemas de calificación se acompañan de una manual o baremo que permite calificar o determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores numéricos representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o asistencial que amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos expeditos. Previamente a los desarrollos teóricos de la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano, tal y como se explicó anteriormente, en Colombia se acogió como baremo nacional el ― Manual Único de Calificación de Invalidez ‖ (MUCI, Decreto 917 de 1999). Este instrumento usaba variables como la invalidez  y la incapacidad   permanente parcial para determinar un estado específico de pérdida de la capacidad de las personas para desempeñar una actividad en particular, esto es, la referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una pérdida del 50% o más de la capacidad laboral de una persona, mientras que la incapacidad permanente parcial representaba un rango de pérdida capacidad igual o permanente superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que de la la invalidez y lalaboral incapacidad parcial son categorías semánticas (modos de producción de significados) que intentan anclar el lenguaje numérico en los procesos de valoración humana bajo el contexto legislativo colombiano. Haciendo esa claridad, la revisión del llamado Manual Único de Calificación de Invalidez   (MUCI) requirió de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y 29 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com hasta en su propia denominación, ajustándose a los desarrollos normativos, teóricos y metodológicos, y actualizándose con el título: Manual Único para la Calificación de la  Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3).  Cuando se califica, se está determinando una categoría para la persona que es examinada, se está asignando un valor que representa cuán grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona, derivado de su condición de salud y de las implicaciones que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participación vital de la persona. Así, se genera un lenguaje único que permite a los diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social, y en general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Tal actuación tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones y prestaciones, entre otros usos. El MUCI, como se ha conocido desde su creación a la fecha, ha generado un lenguaje común, un léxico que se configuró con el Decreto 917 de 1999, y que otorgaba definiciones explicitas sobre discapacidad, invalidez e incapacidad permanente parcial. En virtud de lo mencionado en apartados anteriores, es un lenguaje que hoy está llamado a actualizarse y transformarse para ser adoptado en términos del funcionamiento humano , un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participación de las personas en un contexto determinado; un léxico que entrañe una concepción más amplia e íntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de la realidad social colombiana contemporánea. Adicionalmente, se hace notar que el uso continuo, extendido e impreciso del término invalidez , que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren como un concepto absoluto, en cuanto variable de la condición de salud. Así, algunas personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen inválidos, entendiendo como tal, la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el Estado lesy proporcione económico para cubrirlasus necesidades básicas. Sin embargo, basándose un en rubro la legislación colombiana, invalidez debe reafirmar su concepción original y, como término, representar el gradiente máximo de pérdida de funcionamiento mayor de 50%. Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad, en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificación de un funcionamiento que, entre otros factores, incluya la incapacidad permanente parcial, la incapacidad temporal, las restricciones de participación de la persona en su contexto, así como el nivel y tipo de dependencia. Y es en ese contexto es donde se refleja, no sólo la accesibilidad física a los entornos, sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que incide en se la participación de la las persona en los escolares espacios propios edad: en elmientras caso de los niños hablaría del ocio, actividades y la vidadeensucomunidad, que en el caso de los adultos se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas y laborales más complejas, así como a su participación en espacios de ocio e interacción con la comunidad. Estos espacios y niveles de participación conducen a la idea de personas autónomas, más allá de si se tiene o no una deficiencia. 30 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com En conclusión, estos ámbitos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar restricciones de distinto tipo; las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la participación de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura. La capacidad para decidir en qué contextos se desenvuelven los personas, es decir, la autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser, está acotada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un baremo de calificación no determina la autonomía de una persona, sino que se acerca a ella a partir de los factores asociados a la misma (nivel de función corporal o de deficiencias, nivel de actividad o de limitación en la misma, nivel de participación o de restricción de ella). De esta manera, una comprensión respetuosa y digna de la autonomía humana, es uno de los principales retos del Manual Único para la  Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3). 31 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com PRIMERA PARTE.   ―GENERALIDADES‖   32 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com CAPITULO 1.   DEFINICIONES Y ETRUCTURA DEL MUCI-3  1. MARCO NORMATIVO Y REFERENCIAL Este Manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993, sus normas reglamentarias y aquellas que las complementan. Parte, así mismo, del análisis, revisión, modificación y actualización del Decreto 917 de 1999 y de los desarrollos normativos y jurisprudenciales. Para su actualización y construcción se tomaron como referentes bibliográficos la sexta edición de ―Guides to the Evaluation of Permanent Impairment ‖ - Guías para la Evaluación de las Deficiencias Permanentes- de la Asociación Médica Americana y Clasificación  Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud  –CIF – de la Organización Mundial de la Salud. Se revisaron así mismo, manuales de calificación de América Latina (Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, República Dominicana, Brasil, Perú, México y Cuba), Norte América (Universidad de California y Canadá), Europa (Francia y España), Australia y Japón. En el caso colombiano, la pesquisa englobó el manual de las Fuerzas Armadas y el baremo del Fondo de Educadores. Esta actualización, también consideró los referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremología de Menelec (1978) y en los sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación que surgieron del Congreso de Djerba de 1978, a saber: incapacidad física o funcional (que valora exclusivamente la alteración en el nivel biológico), incapacidad laboral o profesional  (que considera la relación entre alteraciones anatomo-funcionales y trabajo habitual o actividad laboral), e incapacidad de ganancia  (que se considera el sistema más avanzado por cuanto reconoce de manera integral las capacidades residuales de la persona a fin de vincularla de nuevo en el ámbito laboral) 2. Este Manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoración del daño, con un enfoque integral que reconoce la relación entre las 2 Así mismo, en el marco de estos tres sistemas, se advierten distintos modelos de calificación tales como: Modelo de evaluación anatomo-patológico (considera variables biológicas), modelo AMA (variables anatomofuncionales y factores complementarios), método Belbey (con las variables de salud, trabajo y salario), modelo Scudder (variables anatómicas, funcionales y económicas), método Basille (variables anatomo-funcionales, de incapacidad laborativa y factores complementarios), Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. calificación profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales, ocupacionales y económicas). (Alonso, Moreno y Velandia. 1996. Consutoría realizada para la Superintendecia de Pensiones, Valores y Seguros de Bolivia).  33 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com deficiencias a nivel corporal, las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel social. 2. DEFINICIONES CONCEPTUALES QUE SUSTENTAN LA ACTUALIZACIÓN DEL MUCI Para efectos de la aplicación del Manual único para la calificación de la pérdida de  capacidad laboral y ocupacional   (MUCI-3) se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Realización de una tarea o acción por parte de una persona Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción  Capacidad ocupacional: Calidad de ejecución de una persona para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana y ocupaciones. Depende de las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación y de interacción, según las etapas del ciclo vital Capacidad laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que permiten desempeñarse en un trabajo Condición de salud: Término genérico que incluye las categorías de enfermedad (aguda o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede considerar también otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o predisposiciones genéticas. Las ―condiciones de salud‖ se clasifican según el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas  Relacionados con la Salud (CIE 10).  Daño corporal:Con Concepto que resulta de lacorporal confluencia de dos perspectivas, médica y la  jurídica. el nombre de daño se conoce ―[…] cualquierla alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional‖; es suficiente cualquier merma de la integridad de la biología individual, con independencia de sus repercusiones prácticas en uno o más campos de la actividad humana. Otros lo definen como ―[…] las consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona‖.  Desempeño/realización: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual.  Deficiencia: Problemas en las funciones fisiológicas o las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. Discapacidad mental absoluta: Para efectos de interdicción, se consideran con discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o 34 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental (artículo 17, Ley 1306 de 2009).  Discapacidad: Término genérico que incluye deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales de índole ambiental y personal. Disimulación: ―Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios fraudulentos, un estado patológico o comprometedor (ejemplo: parto, visión) para generalmente obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulación‖.   Evaluación médica independiente: Es una opinión médica calificada realizada por profesionales especializados con fines médico-legales, económicos o laborales. Su finalidad es realizar una evaluación objetiva, exhaustiva, comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas, psíquicas, sociales de una persona en relación a su enfermedad. Esta evaluación deber ser llevada a cabo por profesionales de la salud diferentes a los tratantes. Estados relacionados con la salud: Componentes de la salud relativos al bienestar   (educación, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura, entre otros). Guardan una fuerte relación con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados básicos definidos para Actividades y Participación de la CIF. Exageración: Se presenta cuando una persona con un estado patológico determinado, de forma consciente, hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad son. Factores contextuales: Representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona, como su un estilo de en vida. Incluyencon a los y personales puedendetener efecto la persona unafactores condiciónambientales de salud y sobre la salud yque los estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona, por ejemplo sobre el trabajo. Factores ambientales: Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vida.  Fecha de estructuración o declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u ocupacional, en forma permanente y por cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad o accidente, y que se determina con base en la evolución de las secuelas que han dejado éstos. el estado de invalidez, esta debe ser determinada en el momento en elPara cual alcanza el 50% de pérdida de fecha la capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda diagnóstica, y puede ser anterior o corresponder a la fecha de emisión del concepto médico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clínica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso, esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Además debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente, y cotizando al Sistema 35 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Integral de Seguridad Social. Con fines legales y compensatorios, cabe recordar que la fecha de estructuración se tiene en cuenta para calcular el salario base de liquidación para indemnización por incapacidad permanente parcial. Funcionamiento: Término genérico que incluye funciones y corporales, actividades y participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambient ales y personales). Para efectos de este Manual serán objeto de calificación o valoración los aspectos negativos descritos que se observan en la interacción.  Grado de severidad de la limitación: Las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado, deberán clasificar el grado de severidad de la limitación, así: limitación moderada , aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de pérdida de la capacidad laboral; limitación severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de pérdida de la capacidad laboral y limitación profunda , cuando la pérdida de la capacidad laboral sea igual o mayor a 50%. Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona, por cualquier causa u origen, presenta una pérdida igual o superior a 5%, pero inferior a 50% de su capacidad laboral u ocupacional, para lo cual ha sido contratado o capacitado. Incapacidad temporal médica: Aquella que, según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado. Invalidez: Según el artículo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artículo noveno de la Ley 776 de 2002, se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o más de su capacidad laboral. Para efectos del presente Manual, se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o más de capacidad laboral u ocupacional. Hace a un status legal paraalusión efectosa del su Sistema General de Seguridad Social y dereferencia ninguna manera busca hacer una denominación displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o discapacidad. Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar actividades. Una ―limitación en la actividad‖ incluye desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad como se esperaría que la realizaría una persona sin esa condición de salud. Ocupación:  ―Actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen u n valor y significado para lasen personas de unadedeterminada cultura. La ocupación lo que hacen las personas el desempeño sus roles, incluyendo el cuidado de es sí mismo, el disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus comunidades‖. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital, de tal forma que el juego y el estudio resultan ser la ocupación principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor. 36 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición de salud o de barreras físicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano. Pérdida de capacidad laboral: Disminución expresada en términos de porcentaje y cuyos rangos van por encima de 0% y menor de 100%.  Pérdida de capacidad ocupacional: Disminución de la capacidad medida en los patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana, que se evidencia por la disminución, deterioro o ausencia de habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación e interacción, según las etapas del ciclo vital. Se expresa en términos de porcentaje con rangos que van de mayor de 0% a menor de 100%. Rehabilitación integral: ―Conjuntos de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario en el que se involucran el usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr los cambios en el trabajador y en el entorno, y que conduzcan a la reincorporación, al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad. Restricciones en la participación: Problemas que puede experimentar una persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación se determina por la comparación de la participación de esa persona con la participación que se esperaría de una persona sin discapacidad, en esa cultura o sociedad. Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempeña la persona con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual se está obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social. Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖. Ocurre cuando una persona aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por ejemplo, los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato auditivo funcione normalmente. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1 ) voluntariedad consciente del fraude; 2) oimitación trastornospara patológicos o de   sus síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio provechodeinmediatos el simulador‖. Sobrexageración: Ocurre cuando una persona, luego de una leve lesión, por mecanismos inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión. 37 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com 3. ESTRUCTURA DEL MANUAL El Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad L aboral y   Ocupacional   (MUCI-3) está conformado por tres secciones. La primera o ―Generalidades ‖, la integran dos capítulos: 1) Definiciones y estructura del MUCI-3; y, 2) Instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda sección se denomina Primera Parte. De las deficiencias ‖ e incluye 17 capítulos que presentan la herramie nta para calificar las deficencias en los diferentes sistemas corporales, junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. La tercera sección, construida con perspectiva de ciclo vital y llamada ―Segunda Parte.  De las restricciones en la participación ‖, presenta tres capítulos: 1) Restricciones en la participación en niños y adolescentes de 0 a 16 años; 2) Restricciones a la participación en adultos trabajadores y; 3 Restricciones a la participación en adultos mayores. Los contenidos de cada una de éstas se pueden observar en la Figura 2. Manual Único para la Calificación de la Pérdida Laboral y Ocupacional Generalidades Capítulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3 Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores Primera Parte.  De las deficiencias Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Capítulo 4. Deficiencia por alteración del sistema digestivo Capítulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Capítulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones Segunda Parte.  De las restricciones en la participación Capítulo 1. Restricciones en la participación en niños y adolescentes de 0 a 16 años  Capítulo 2.  Restricciones a la participación en adultos trabajadores Capítulo 3 Restricciones a la participación en adultos mayores del sistema hematopoyético Capítulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Capítulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones del olfato, del gusto, de la voz, del habla y de las vías aéreas superiores  Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Capítulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico Capítulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Capítulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer Figura 0-1. Estructura temática del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad ocupacional (MUCI-3).  38 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com 39 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com CAPITULO 2.   INSTRUCITNIV ORPCAORNASC LO IFRICEASDORES E   TE UA LT   1. PRINCIPIOS GENERALES DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN PARA LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD OCUPACIONAL El MUCI-3 acoge los principios generales de ―integralidad ‖ y ―equidad ‖ como soporte de la metodología que se expondrá en adelante para calificar las deficiencias en la capacidad ocupacional. La integralidad es referida al Modelo de la Ocupación Humana (MOHO) que describe al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volición, habituación y capacidad de ejecución; estos tres aspectos tienen en cuenta los componentes biológico, psíquico y social de las personas, y permiten establecer y evaluar la manera cómo se relacionan con su ambiente. 1.1 Principios de ponderación usados en el manual Para efectos de calificación, el Manual único para la calificación de la pérdida de  capacidad ocupacional  (MUCI-3) se distribuye porcentualmente de la siguiente manera. El rango de calificación oscila entre un mínimo de 0% y un máximo de 100%, correspondiendo 70% a la primera parte (Deficiencias) y 30% a la segunda parte (Restricciones en la participación). Tabla 1. Ponderación usada en el Manual Primera Parte. De las deficiencias Segunda Parte. De las limitaciones y de la perdida de la capacidad ocupacional.  Ponderación 70% 30% Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el Método Basile, propuesto por Juan Félix Basile en 1985 y llamado ―Baremo de incapacidades laborales, Baremo de incapacidades indemnizables y Normativa para determinar porcentaje de incapacidad‖.   1.2 Ponderación de las deficiencias (Primera Parte) A efectos de una apropiada ponderación, en este Manual se acogió la ―Fórmula de Balthazar‖ o ―Fórmula de combinación de valores‖, la cual aparece en la Primera Parte De las deficiencias . Se utiliza para determinar la deficiencia global en aquellas personas valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas. Para su 40 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com aplicación se tienen en cuenta todas las secuelas de la deficiencia y los porcentajes de calificación de ésta. Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da lugar a una ―capacidad residual específica‖; en la medid a que aparezcan nuevas deficiencias, éstas afectarán progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje adicional. Si se suman estos porcentajes podría llegar el momento en que se supere el 100% de pérdida, lo cual no tendría sentido lógico. Para solucionar este inconveniente en el Manual se aplica la fórmula de Balthazar, que es una fórmula matemática reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociación Médica Americana (AMA) y los de España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia, entre otros. Es de anotar que en los capítulos de deficiencia se implementan herramientas de ponderación mediante sumas aritméticas, valor mayor (p. ej., en el de Sistema Nervioso Central y Periférico) y valor de la mediana (p. ej., en el de Valoración mental), las cuales se especifican en detalle de cada capítulo. 2. DEFINICIONES RELATIVAS A LA APLICACIÓN DEL MUCI-3 Con el objeto de valorar de la forma más apropiada, objetiva, equitativa y precisa las deficiencias, el instructivo acogerá las siguientes definiciones que regirán el proceso de calificación. Carga de adherencia al tratamiento —CAT—: Índice que informa sobre el impacto que tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, así como los efectos secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por tanto, generan un grado de deficiencia. La CAT incluye: Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos. Las modificaciones en la dieta. Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento. La historia de radioterapia (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).     Deficiencia con base en el diagnóstico: Calificación que se toma con base en el diagnóstico reportado y que se considera factor principal (Asociación Médica Americana, AMA; 2009). Examen físico: Evaluación metódica de una persona mediante inspección, palpación, auscultación, percusión y medida de los signos vitales (CIE 10). Evaluación funcional: Valora el impacto funcional de la condición, trastorno o enfermedad. La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles y equivalen a las deficiencias. Estos informes suelen incluir una herramienta de auto-informe, que se administra, califica y evalúa para favorecer la consistencia con la presentación clínica y reforzar su credibilidad. Para calcular el ―Factor modulador de grado‖ se aplica solamente el método de deficiencia basada en el diagnóstico —DBD—, según lo definen los capítulos o tablas pertinentes (Asociación Médica Americana, AMA; 2009). 41 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Factor modulador: Variable utilizada para calificar aquellas deficiencias que modifican porcentualmente el grado predeterminado en la clase dada por el factor principal. Su importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la clase (equipo redactor del Manual, 2010). Factor principal: Variable utilizada en la calificación de las deficiencias y que determina la clase en la tabla de calificación; se considera la variable de calificación de mayor importancia u objetividad. Este factor se determina en cada capitulo y cada tabla. Por otro lado, existen tablas de calificación que no lo consideran (equipo redactor del Manual, 2010). Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la patología que se está calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM), la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia (s). Puede ser factor principal o modulador, lo cual se define en cada tabla de calificación (Asociación Médica Americana, AMA; 2009). Mejoría Médica Máxima —MMM—: Punto en el cual la condición patológica se estabiliza sustancialmente y es poco probable que cambie, ya sea para mejorar o empeorar, en el próximo año, con o sin tratamiento. Son sinónimos de este término: pérdida comprobable, pérdidas fija y estable, cura máxima, grado máximo de mejoría médica, máximo grado de salud, curación máxima, máxima rehabilitación médica, estabilidad médica máxima, estabilidad médica, resultados médicos finales, médicamente estable, médicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer más tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Incluye los tratamientos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación integral que se encuentren disponibles para las personas y que sean pertinentes según la condición de salud (equipo redactor del Manual, 2010; Asociación Médica Americana, AMA; 2009). Profesional calificador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud, que según la legislación vigente, pueden ejercer el acto de calificar la pérdida de capacidad laboral y ocupacional. Para efectos de este Manual, son los profesionales que califican la pérdida de capacidad laboral y ocupacional y que —acorde con su formación profesional, especialización en medicina laboral o del trabajo, discapacidad o salud ocupacional— deben acreditar las competencias laborales en la calificación de las deficiencias, de las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participación. Profesional evaluador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud que, de acuerdo con los procedimientos, avances científicos y la legislación vigentes, ejercen de el acto de evaluar la condición los de salud, tratarla y determinar las secuelas definitivas una persona que accede a un proceso de calificación, independientemente del objeto de la misma. Pruebas objetivas: Resultados objetivos, como los estudios clínicos o paraclínicos.  Pueden constituirse en factor principal o modulador como se define en cada tabla. 42 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com 3. METODOLOGÍAS PARA LA CALIFICACIÓN 3.1. Metodología para la calificación de las deficiencias (Primera Parte) Para efectos de este Manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de las tablas de calificación bajo los parámetros generales que se detallarán a continuación. La estructura de la tabla contiene tres elementos:   Clase de deficiencia: La tabla de calificación más amplia contiene cinco (5) clases (columnas) según lo aplicable en cada capítulo; se numeran de 0 a 4. No obstante hay algunas con sólo tres (3) clases.   Porcentaje de deficiencia: Los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia; se numeran de 0 a 100%.   Criterios de deficiencia:  – Historial clínico.  – Deficiencia con base en el diagnóstico.  – Examen físico.  – Estudios clínicos o resultados de prueba(s) objetiva (s).  – Antecedentes funcionales o evaluación.    El modelo genérico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa en la Tabla siguiente: 43 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 2. Modelo genérico para las tablas de calificación de las deficiencias Clase funcional Valoración de la deficiencia (%) Grado de severidad (%) Historial clínico a Examen físico o hallazgos físicos b Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 Mínima % Moderada % Severa % Muy severa % (A B C D E) Sin síntomas en la actualidad Síntomas controlados con tratamiento continuo y/o con síntomas intermitentes que no requieren tratamiento osíntomas intermitentes leves pese a tratamiento continuo Sin signos de enfermedad en la actualidad Sin hallazgos físicos con tratamiento continuo o hallazgos f ísicos leves que ocurren de forma intermitente (A B C D E) Síntomas constantes leves pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes moderados pese a tratamiento continuo Hallazgos físicos leves de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos moderados que ocurren de forma intermitente Anormalidades leves persistentes pese a tratamiento continuo Normales en la actualidad o anormalidades moderadas intermitentes a b Los descriptores leve, moderado, severo y muy severo serán específicos para la enfermedad y deberán definirse. c Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades encontradas.   Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c Consistentemente normales con tratamiento continuo o anormalidades leves e intermitentes (A B C D E) Síntomas constantes moderados pese a tratamiento continuo (A B C D E) osíntomas intermitentes severos pese a tratamiento continuo Síntomas constantes severos pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes muy severos pese a tratamiento continuo Hallazgos físicos moderados que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos severos que ocurren de forma intermitente Hallazgos físicos severos que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos muy severos que ocurren de forma intermitente Anormalidades moderadas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades severas intermitentes Anormalidades severas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades muy severas intermitentes http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com En algunos capítulos, como en el caso de aquellos dedicados a calificar las deficiencias por alteraciones de los miembros superiores e inferiores, la tabla anterior se puede ver adicionada con la variable de historia funcional, así: Clase funcional Historia funcional d  d Clase 0 Asintomático Clase 1 Clase 2 Dolor/ síntomas con actividad enérgica y vigorosa; es capaz de realizar  actividades de autocuidado con independencia Dolor/ síntomas con actividad normal; es capaz de realizar  actividades de autocuidado con modificaciones pero sin asistencia Clase 3 Dolor/ síntomas con actividad mínima; requiere de asistencia para realizar  actividades de autocuidado Clase 4 Dolor/ síntomas en reposo; no es capaz de realizar  actividades de autocuidado Cuestionario de deficiencia por dolor. En otros capítulos, como el de calificación de las deficiencias por alteración del sistema digestivo, la tabla genérica citada también podrá adicionarse con la siguiente variable: Carga de Adherencia al Tratamiento –CAT –  Ninguno Se basará en factores tales como el número y la vía de administración del medicamento o la necesidad de someterse regularmente a pruebas diagnósticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares Para efectos de la calificación de los signos y síntomas, en los capítulos del Libro I, se tendrán en cuenta las Tablas 3 y 4 así: Tabla 3. Clasificación según presentación de los síntomas y signos según su frecuencia en el tiempo. Clasificación  Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día*  Nunca u ocasionalmente Hasta 33% del tiempo Frecuente Entre 34% y 66% del tiempo Continuo 67% o más del tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr  clínicamente. 45 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Tabla 4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico Clasificación Porcentaje anatómico ó funcional comprometido Anormalidad anatómica o funcional no mayor de 10%, generalmente Mínimamente anormal asintomática. Alteración leve Compromiso entre 11% y 25%. Alteración moderada Compromiso entre 26% y 50%. Alteración severa Compromiso entre 51% y 75%. Alteración muy severa Mayor del 75%. Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente. 3.1.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia Para calificar a una persona, ésta debe tener un estado de Mejoría Médica Máxima (MMM) definida. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevará a cabo con el siguiente método:   El primer paso será identificar, de acuerdo con la patología, diagnóstico o secuela, la(s) deficiencia(s) que se van a calificar y, por tanto, el o los capítulos procedentes. Posteriormente se selecciona la tabla apropiada y, en ella, el criterio que se determinó como factor principal , el cual define la clase (de 0 a 4) (Tabla B3). Para determinar la clase del factor principal  se deberá asignar un valor predeterminado que será siempre el grado medio de cada clase o el valor único (valor entero). Si la clase tiene cinco grados (A B C D E) será ―C‖; si tiene tres grados (A B C) será ―B‖ ( Tabla 5). Tabla 5. Ejemplo del encabezado de las tablas para la calificación de las deficiencias Clase de deficiencia Rango de deficiencia global Grado de severidad (%)  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0% 1 a 5% 6 a 10% 11 a 15% 16 a 20% 1 2 A B 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C D E ↑  predeterminado clase 1  A B C D E A B C D E A B C D E ↑  predeterminado clase 2  ↑  predeterminado clase 3 ↑  predeterminado clase 4  En la Tabla 5 se identifican los factores moduladores , esto es, todos aquellos que no son factor principal , los cuales se deben calificar asignándoles un rango de deficiencia global porcentual a cada uno. Pueden existir hasta tres (3) factores  moduladores que, para efectos de la fórmula de ajuste total, se denominarán  FM1, FM2 y FM3.  Los factores moduladores  son los responsables de cambiar el grado en el rango de la clase predeterminada por el factor principal , haciendo que ésta se desplace hacia un grado mayor (a la derecha del valor predeterminado, es decir mayor valor), o hacia un 46 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com grado menor (a la izquierda del valor predeterminado, es decir menor valor). La manera de operativizar este método es mediante la fórmula de Ajuste total de deficiencia que se explica a continuación: Ajuste total de deficiencia = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3 – CFP) donde, CFP: clase asignada por el factor principal . CFM1: clase asignada por el primer factor modulador . CFM2: clase asignada por el segundo factor modulador . CFM3: clase asignada por el tercer factor modulador . Ejemplo: Si la clase asignada al factor principal  es tres (3), el CFP es 3; y si se determina que el primer factor modulador  CFM1  es clase dos (2), el valor de CFM1 es 2.  Si se determina que el segundo factor modulador CFM2 es clase tres (3), el valor de CFM2 es 3. Si se determina que el tercer factor modulador CFM3 es clase tres (3), el valor de CFM3 es 3. Estos valores se reemplazan en las variables de la fórmula, así:  Ajuste total de deficiencia = (CFM1 – CFP) = (2 – 3) = (—1) = + (CFM2 – CFP) + (3 – 3) + (0) —1 + (CFM3 – CFP) + (3 – 3) + (0) El resultado obtenido en la fórmula es el ajuste total de la deficiencia, de manera que los valores que se pueden obtener son: —2 ó —1 ó 0, 1 ó 2, que significan los lugares a derecha o izquierda en que se desplaza el grado predeterminado, como se muestra a continuación: Gradodesde “C”   Grado de ajuste A2 — —B1 C 0 D1 E2 Entonces, si a ―C‖ se le asigna un valor de 13%, y el ajuste final es — 1, el literal correspondiente al porcentaje de deficiencia es ―B‖, que equivale a 12%:  Clase 3 11 a 15% 11 12 13 14 15 A B C D E ↑  Predeterminado clase 3 Es importante señalar que en la Primera Parte del Manual se tomaron las tablas de calificación de las Guias para la Evaluación de la Deficiencia Permanente de la AMA con sus respectivos valores de calificación. 47 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com Si se presentan varias deficiencias se aplica la fórmula de combinación de valores de Balthazar que a continuación se describe: Deficiencia combinada = (100 – A) x B A + 100 Donde, A y B corresponden a las diferentes deficiencias, siendo A la de mayor valor y B la de menor valor. En caso de existir más de dos valores para combinar se deberá seguir el siguiente procedimiento: a. b. c. d. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. El valor más alto será A y el siguiente valor, B. Calcular la combinación de valores según la fórmula. El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista, que será el nuevo B. e. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar surjan. Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias contenida en el Apéndice I de esta primera parte. Una vez se haya definido el valor final de la deficiencia, este deberá ser multiplicado por 0,7. de acuerdo con la siguiente formula. Deficiencia final =DEFICIENCIA COMBINADA * 0.7 Este valor constituye la primera parte de la calificación y debrá ser sumado aritméticamente con el siguiente componente el cual equivaldrá a un 30% de la calificación final 3.2. Metodología de calificación de la dependencia y las restricciones en la participación (Segunda Parte) Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la participación se tendrán en cuenta los siguientes principios: a. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución b. La identificación, valoración y calificación de las actividades guardará relación con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. P c. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deberá apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales de la rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiología y psicología, entre otras), soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren 48 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com como herramientas de apoyo: AMPS, Índice de Lawton, ILS, Índice de Barthel, Escala de Plutchik y PIRS. Esta última es exclusiva para la evaluación en personas con enfermedad mental d. La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio de favorabilidad, razón porcuando la cualla elmitad calificador a declarar condición de dependencia, mas una(a)deprocederá las categorías o ítemsuna de cada dominio evaluado arroje una calificación de 3 o 4 e. Para la autonomía intelectual, o dependencia en esta área, se tendrán en cuenta los valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del conocimiento, específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida económica, política comunitaria, social y cívica. Para esto, se tendrá en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más una de las categorías expuestas en el dominio I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. La calificación de la dependencia se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)  D1,D2, D3, D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno. f. Se evalúan como ―participación‖ los dominios denominados: vida doméstica, relaciones e interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica. g. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15% del total de la evaluación h. El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al 15% del total de la evaluación i. El dominio ocho (8), denominado áreas principales de la vida , se desagrega en: 49 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos X2. EDAD : aplica para todos los casos X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con restricciones, en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificación. X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES  j. Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la vida escolar; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente k. Para las restricciones en la participación tanto del rol laboral y ocupacional tanto en niños y niñas mayores de 3 años, adolescentes y personas mayores, se debe tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si se aplica uno de estos, no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de los otros. l. Para el caso de bebes, niños, niñas y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que su calificación es diferente, razón por la cual el numeral ocho (8) presenta el desarrollo de cómo evaluar específicamente a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica, que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurológica. En el caso de niños y adolescentes, la valoración y aplicación de este apartado corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico, prolongado o de larga duración. La calificación de las restricciones en la participación se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula  100*Sumatoria   (0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4) m. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3 años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la Dependencia de España  –EVE-, así como los principios del desarrollo neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final 50 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los niños de 0 a 3 años, las características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional. Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificación total. La calificación de las restricciones en la participación en niños y niñas menores de 3 años se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula  100*Sumatoria de todos los ítems/152  La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación Calificación final Segunda Parte  = ( Calificación final de dependendencia * 0.15) + ( Calificación final de restricciones a la participación  * 0.15) En la siguiente figura se presenta la esquematización de la ruta a través de la cual se deben aplicar la Primera y Segunda Parte del Manual de acuerdo con la etapa del ciclo vital en la cual se encuentra la persona calificada 51 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com PRIMERA PARTE Aplicar UNO O MÁS de los 17 capítulos de deficiencias de acuerdo con el(los) diagnóstico(s) documentado(s). El(los) capítulo(s) pertinente(s) deberá(n) ser aplicado(s) a todos los individuos en las siguientes etapas del ciclo vital Adultos con rol laboral Niños y adolescentes Adultos mayores Ruta general para la aplicación del MUCI - 3 SEGUNDA PARTE Aplicar a todos los individuos para calificar dependencia y restricciones en la participación, teniendo en cuenta las indicaciones dadas según la etapa del ciclo vital en la que se encuentran Adultos con rol laboral Niños y adolescentes Adultos mayores   Figura 2. Ruta general para la aplicación del MUCI – 3 3.6. Metodología de calificación final de la pérdida de capacidad ocupacional.  Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad ocupacional de la persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula: % de pérdida de la capacidad ocupacional = (Porcentaje de deficiencia final del Libro 1 * 0,7) + (valor total de las restricciones en la participación* 0,3) Para efectos de la calificación en este Manual, cuando no exista deficiencia, o su valor sea cero (0%), y no se consideran las restricciones en la participación. Esta regla aplica para la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional. Por tanto, la pérdida de la capacidad ocupacional se reportará con un valor de cero (0%). 52 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   APENDICE I Tabla de valores combinados para deficiencias. (Página siguiente: para su uso ampliar al 170% como mínimo a fin de discriminar los valores) http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com 54 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   APENDICE II Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) La carga de adherencia al tratamiento se evalúa mediante un sistema de puntos que se convierte al porcentaje de la deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios: 1. Consumo de medicamentos, por medicamento, dependiendo de la vía de administración y la frecuencia. 2. Modificaciones en la dieta. 3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente. 4. Historia de procedimientos quirúrgicos previos o radioterapia. El puntaje obtenido se convierte en deficiencia de acuerdo con la Tabla II-1: Tabla II-1. Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento. Puntos totales Deficiencia Puntos totales Deficiencia % % 0-1 0 26-30 6 2-5 1 31-35 7 6-10 2 36-40 8 11-15 3 41-45 9 16-20 4 46+ 10 21-25 5 En los capítulos donde se usa la CAT, los puntos de la deficiencia deben sumarse a la deficiencia final. Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en el cálculo de la CAT por consumo de medicamentos: 1. Evaluar la frecuencia de la dosis y la ruta de administración para cada medicamento prescrito y para cada condición que se está calificando. La asignación de puntos se hace para cada medicamento, usando la Tabla II-2a para medicamentos orales, intranasales, oculares y tópicos; la Tabla II-2b para medicamentos administrados por inhalación y vía rectal; y la Tabla II-2c para las vías endovenosa, subcutánea, intradérmica, intramuscular e intracavitaria. 2. Sumar los puntajes parciales para obtener el total de puntos por medicamentos. 55 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla II-2a. Puntaje para medicamentos administrados por las vías oral, intranasal, ocular y tópica (diligenciar por medicamento). Frecuencia de la dosis < 1 por día 1 a 2 por día 3 a 4 por día 5 a 6 por día > 6 por día Puntos 0 0.5 1.0 2.0 3.0 Tabla II-2b. Puntaje para medicamentos administrados por inhalación o vía rectal (diligenciar por medicamento). Frecuencia de la dosis Puntos - inhalados Puntos - rectal < 1 por día 0 1.0 1 por día 1.0 2.0 2 por día 2.0 4.0 34 por día 3.0 4.0 6.0 8.0 Tabla II-2c. Puntos para medicación endovenosa, subcutánea, intradérmica, intramuscular e intracavitaria (diligenciar por medicamento). Ruta de administración SC, IM, ID: 1 a 3 veces por  semana SC, IM, ID: 4 a 7 veces por  semana SC, IM, ID: 2 veces por día SC, IM, ID: 3 veces por día SC, IM, ID: 4 veces por día SC, IM, ID: 5 veces por día Depósito intracavitario Endovenosa Puntos 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Según frecuencia de llenado del depósito* 1 punto por tratamiento por día arriba de 25 puntos/ mes *Nota: Llenado una vez al mes o más frecuente: 4 puntos. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. Llenado menos frecuente: 1 punto. Advertencias para la asignación de puntos: 1. Cuando hay combinación de medicamentos se deben evaluar todos los medicamentos. Por ejemplo, la combinación de antihipertensivos y diuréticos cuenta como dos (2) medicamentos por los efectos colaterales de cada uno. 2. Los medicamentos que hagan parte de la calificación deben venir siendo administrados por largo plazo para la condición crónica específica de los sistemas orgánicos evaluados. Si la medicación analizada se usa para dos sistemas, ésta se debe contar 56 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   sólo una vez. Para estos casos, se asume arbitrariamente cada mes como de 28 días y se considera que un medicamento es administrado diariamente cuando debe ser tomado al menos 21 días por mes. 3. Los medicamentos prescritos para corregir efectos colaterales y documentados, de la medicación usada para el tratamiento de las condiciones del sistema orgánico objeto de calificación, también deben ser tenidos en cuenta, a menos que: a. El efecto colateral del medicamento no está bien documentado en cuanto a cualquiera de sus acciones farmacológicas conocidas o por el historial médico de la persona. b. El efecto colateral se evalúa con una calificación alternativa más apropiada para el sistema orgánico. c. El medicamento (primario o el usado para contrarrestar el efecto colateral) no ha sido prescrito por un médico alópata u homeópata. 4. Para medicamentos prescritos ―según necesidad‖ se debe usar la frecuencia promedio basada en el uso. Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta Muchas condiciones de salud requieren modificaciones dietarias. El grado de necesidad varía con cada persona, lo mismo que el grado de cumplimiento de las restricciones. Los puntos de CAT por modificación de la dieta se otorgan cuando la persona sigue las indicaciones, pues se asume la premisa de que el cumplimiento de una dieta restringe las actividades de la vida diaria de maneras distintas a otros aspectos evaluados en la historia clínica y por el uso de medicamentos (Tabla II-3). Tabla II-3. Puntos de deficiencia por modificación de la dieta. Modificación de la dieta Mínima Moderada Severa Puntos 2.0 5.0 10.0 Deficiencias derivadas de los procedimientos No todos los procedimientos para el tratamiento de una condición de salud se realizan en forma rutinaria en todas las personas. Por tanto, la deficiencia varía de acuerdo con las necesidades de cada individuo particular. El esquema para la asignación de porcentajes de deficiencia según el procedimiento instaurado está consignado en la Tabla II-4. En ella se incluyen procedimientos tales como la laparotomía y la radioterapia. Las deficiencias derivadas de procedimientos tales como diálisis peritoneal, hemodiálisis y ostomías se califican con los criterios definidos en los capítulos de órganos y sistemas respectivos. Tabla II-4. Puntos de deficiencia por procedimientos instaurados. Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa: 1 vez por día 1.0 Monitoreo de glucosa: 2 veces por día 2.0 Monitoreo de glucosa: 3 veces por día 3.0 Monitoreo de glucosa: ≥ 4 veces por día 4.0 Hemoferesis 4.0 por episodio por mes 57 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Transfusión (mensual) Laparotomía exploratoria Radioterapia 2.0 por unidad por mes 2.0 (asignar solo una vez) 2.0 (por parte del cuerpo irradiada) 58 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE.   DE LAS DEFICIENCIAS   59 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPÍ TULO 1. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES   RELACIONADAS CON EL DOLOR   1.1. OBJETIVO Proveer criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los grupos humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital. 1.2. ALCANCE Este capítulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crónico con base en los criterios y parámetros que se expondrán adelante. 1.3. DEFINICIONES 1.3.1. Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño". También se ha definido como ―la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia de la persona como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos Puede que eso real. una experiencia sensorial y emocional no placenteracorporales‖. asociada a un daño añadirse tisular potencial 1.3.2. Clasificación del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International Association for the Study of Pain (IASP): a) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos como lesiones, heridas, enfermedades o daño en estructuras somáticas profundas. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal.  b) Dolor crónico: e que Se refiere a un pory largo tiempo,.,La IASP lo define como aquel su curso seadolor mayorque de persiste tres meses que persista aún después del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causó (por ejemplo, el tiempo razonable para que sane una herida). También se puede definir como aquel dolor asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. 60 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las personas con dolor crónico. Hay pérdida de masa y coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Aumenta la frecuencia cardíaca basal y disminuye la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una reducción de la motilidad y la secreción, además de constipación y desnutrición. Con frecuencia ocurre retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. 1.3.3. Síndrome de dolor crónico: Desde una perspectiva biopsicosocial, se requiere la presentación de las siguientes características para diagnosticarlo: 1) Uso de drogas por más tiempo del estipulado en las recomendaciones médicas, su abuso o ambas, o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. 2) Dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia. 3) Desacondicionamiento físico debido a desuso, miedo al uso o actividad física restringida por dolor. 4) Aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreación u otros contactos sociales. 5) Falla en restaurar la función, previa a la lesión, después de un período de discapacidad, de modo tal que la capacidad física es insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreación. 6) Desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. 1.3.4. Dolor nociceptivo: a) Dolor somático: Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. En su sentido estricto, debería incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de ―dolor somático‖ cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de ―dolor visceral‖ cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación. b) Dolor neuropático: Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. La persona frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se a grupan en el de ―hiperpatía‖ y son característicos de una hipersensibilidad alterada. 1.4. PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido estimado en el resto de capítulos de valoración de las deficiencias. Para efectos de calificación, el dolor agudo no será tenido en 61 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   cuenta para la valoración; no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una deficiencia. El valor máximo asignado al dolor será de 4%. El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1.1 y se suma con los valores de deficiencia de los demás capítulos. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con base en una herramienta que explora cómo se siente la persona frente al dolor, y además evalúa las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectación de algunas de las actividades de la vida diaria. 1.5. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN Hay algunos criterios que se deben considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia originada en el dolor; en este aparte del manual se contemplaran los siguientes: 1.5.1. Clasificación de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP); en primera instancia, los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los siguientes: a) b) c) d) e) Región afectada Sistema involucrado Características temporales del dolor Intensidad declarada por la persona Etiología. Con relación a las clasificaciones del dolor basadas en su origen, evolución y mecanismos, se debe tener en cuenta que estas categorías nos son excluyentes entre sí. Origen Oncológico Evolución Mecanismos Agudo Somático Neuropático No Oncológico Crónico Psicogénico 1.5.2. Calificación de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con los principios establecidos en los capítulos de deficiencia vs. Aquellos dolores que no pueden ser calificados de esta manera. Así, los principios para hacerlo son los siguientes: a) Calificación del dolor cuando se acompaña por hallazgos objetivos de daño o enfermedad: de Deficiencia por condición Dolor (CDD) en este capítulo se usa solamenteEl siCuestionario una persona presenta una deacogido dolor objetivable por una condición médica y ésta no puede ser establecida en los demás capítulos de deficiencias (Ver Anexo 1.1). La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de deficiencia tiene en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patología calificable, por lo cual ya está incluida en los valores de deficiencias asignados; por tanto, no es necesario realizar la calificación mediante los criterios de este capítulo. 62 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Por lo general, el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos, por lo cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a las deficiencias de los otros capítulos. b) Calificación del dolor cuando no se acompañan por hallazgos objetivos de daño o enfermedad: A la persona se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al CDD (Anexo 1.1). Éste tiene como objetivo medir el estado funcional de personas con dolor, así como con desórdenes musculoesqueléticos incapacitantes crónicos. El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total máximo de 150, y se divide en cuatro categorías con una escala que abarca desde un máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mínimo de 0, así: leve, de 0 a 70; moderado, de 71 a 100; severo, de 101 a 130; y extremo, de 131 a 150. El Anexo 1.1 hace parte integral de este capítulo y constituye un soporte para la calificación. 1.6. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES CAUSADAS POR DOLOR a. Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor. b. Determinar si la persona cumple con los criterios generales para la calificación de deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la patología pertinente. c. Establecer si la persona es estable medicamente, es decir, si ha alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM). d. Si la persona no cumple el numeral ―b‖, se procede a de terminar si satisface los criterios de elegibilidad para la calificación mediante el CDD: Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable, es decir, está descrito como un síndrome médico. El dolor ha sido identificado por el grupo médico tratante y la persona como un problema grave. La condición de la persona no puede ser calificada de acuerdo con los principios descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a éste. Para apoyar este punto, el caso debe ser evaluado —si así lo amerita—, por el ó los médicos que manejan el dolor; que debe incluir una valoración por psiquiatría. e. Si la persona cumple con los criterios del punto ―d‖, se debe solicitar al médico especialista tratante (fisiatra, neurólogo, reumatólogo, anestesiólogo, entre otros) que diligencie el CDD. f. Sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. g. En la Tabla 1.1, la sumatoria determina el grado de dolor relacionado con la deficiencia (ninguno, leve, moderado, severo o extremo) para definir la Deficiencia Global correspondiente. h. El valor de la deficiencia global por dolor se suma con los valores obtenidos en las demás deficiencias dadas en otros capítulos.     63 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 1. 1. Calificación de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD). Grado de dolor relacionado con deficiencia Valor alcanzado en el Cuestionario de deficiencia por Dolor I (CDD) Deficiencia Global Ninguno Leve Moderado Severo Muy severo 0 1 a 70 71 a 100 101 a 130 131 a 150 0 1% 2% 3% 4% 64 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   ANEXO 1.1. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) Nombre de la persona: Fecha: 1 ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa? Trabajo normal Incapaz de trabajar  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, vestirse...)? Puedo cuidar de mi mismo por completo necesito ayuda para todo mi cuidado personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al médico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr? No puede ca Sin problema minar y correr en absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició? No han disminuido Perdió todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor? No necesita medicación Tiene medicación para dolor todo el día 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor? Nunca va al médico Va al médico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustaría? Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted? No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye las del trabajo, el hogar y fuera de 13 éste) Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 1 2 o ansioso 3 que4antes de5 que iniciara 6 el cuadro 7 8 9 10 14 ¿Usted se0siente más deprimido, tenso doloroso? Sin depresión ni tensión Depresión y tensión severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo? Sin problema Problemas severos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Examinador   65 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Instructivo de aplicación del CDD Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor: 1. El médico especialista tratante deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y lo observado durante su tratamiento y evaluación. 2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario suministre ayuda (traducción, leer, etc.); asegúrese que las 15 preguntas fueron entendidas. 3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la persona, en los casos en que difiera la calificación, el médico deberá explicar la razón. 4. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificación. 66 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 2.   DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA  CARDIOVASCULAR   2.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por el corazón, sus arterias sistémicas y pulmonares, venas y vasos linfáticos. 2.2. ALCANCE Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías: enfermedad valvular del corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón, cardiomiopatías, enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e inferiores y, finalmente, hipertensión pulmonar. 2.3 DEFINICIONES Para la evaluación del sistema cardiovascular se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: a) Daño en otros órganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica e igualmente pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas; por ello, las manifestaciones clínicas en otros órganos o sistemas que son consecuencia de enfermedades cardiovasculares (sistema respiratorio, endocrino o hematopoyético) se evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular. manifestaciones b) Trasplante cardiaco: Si una persona evaluada ha recibido un trasplante cardiaco, su valoración se realizará luego de seis (6) meses a fin de verificar si fue exitoso o no. Se deberán valorar las secuelas y la función cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican según los criterios del capítulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este capítulo. Además se debe adicionar la calificación por Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con el Apéndice II de la primera parte o ―Generalidades‖.  67 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 2.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de pruebas objetivas: Criterio 1. Historial clínico: Contiene los datos clínicos específicos para la valoración; recolecta el curso clínico individual desde el diagnóstico, pasando por la evolución y los tratamientos relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento. a) Síntomas de enfermedad: Se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, así como los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico (datos registrados en la historia clínica por el médico tratante). b) Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: Este criterio determina el grado de limitación originada en los signos y síntomas durante las actividades físicas, aplicando los criterios de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) que define cuatro clases de limitación (tabla 2.1): Tabla 2.1 Clasificación Funcional de las enfermedades cárdiacas de la NYHA Clases I II III IV Criterios Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación para la actividad física; generalmente la actividad no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y en el desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria; no obstante, el ejercicio físico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor  anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo; el desarrollo de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestión pulmonar, congestión cardiaca o presencia de síndrome anginoso, incluso en reposo; cualquier actividad física, por pequeña que sea, incrementa los síntomas. Las clases ea intermitentes, considerar van desde encuando aquellos con síntomas síntomasconstantes mínimos oy moderados hasta claseI, IV, se casos presentan persistentes a pesar del tratamiento. c) Tratamiento: Se refiere al tipo de intervención médica o quirúrgica que una persona ha recibido y la respuesta frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante).  68 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   d) Angina: Dolor paroxístico en el tórax que a menudo irradia a brazos, especialmente al izquierdo, debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxígeno al músculo cardiaco, y precipitado por la excitación y el esfuerzo.  e) Edema: Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares del cuerpo; Edema cardiaco: manifestación de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presión venosa y capilar; a menudo se asocia con retención de sodio por los riñones.  Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): Se refiere a los signos encontrados al examen físico; sirven como indicadores de la gravedad o severidad de una situación particular y deben ser corroborados por la historia clínica. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o de enfermedad. b) Auscultación y clasificación de falla cardiaca. c) Alteración anatómica: Se refiere al daño en la estructura orgánica o su integridad anatómica, como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entre otras. d) Hipertensión arterial (HTA): Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad hipertensiva se deberá tener en cuenta la clasificación del ―Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure‖ (Tabla 2.2): Tabla 2.2 Clasificación de la HTA en adultos Categoría Normal Prehipertensión Hipertensión, estado 1 Hipertensión, estado 2 Sistólica (mmHg) <120 120 –139 140 –159 ≥160 y ó ó ó Diastólica (mmHg) <80 80 –89 90 –99 ≥100  El valor de la tensión arterial será el consignado en la historia clínica. e) Disnea: Se define según escala de la clasificación del Medical Research Council (MCR), modificada por la American Thoracic Society (ATS),  que se observa en la Tabla 3.1. del capitulo de deficiencias por Alteraciones del Aparato Respiratorio.  f) Falla cardiaca. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la observación de la persona durante el ejercicio en la banda sin fin o la bicicleta. Los protocolos de evaluación relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional; el gasto energético se expresa en términos de ―METS‖.  b) Severidad de la estenosis valvular: Se propone una medición objetiva; por ejemplo, la severidad de la estenosis valvular confirmada mediante ecocardiograma Doppler o cateterismo cardiaco.  Otros principios de evaluación:  Cuando se presenta más de una alteración cardiaca en cuya valoración se aplican varias tablas, se deberá realizar combinación de valores. 69 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com    2.5 Las patologías y áreas que no aparecen allí se valoran mediante las notas especiales de este ítem. PROCEDIMIENTOS GENERALES 2.5.1. Metodología de calificación: a. Determine el tipo de patología según la clasificación de las tablas que aparecerán en los siguientes apartados, a fin de elegir la tabla apropiada para la calificación. b. Una vez determinada la tabla, identifique el factor principal y los factores moduladores. c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) a fin de determinar el valor de la deficiencia. 2.5.2. Consideraciones especiales de la metodología de calificación El calificador debe tener en cuenta que, para este capítulo, el factor principal es el resultado de los estudios clínicos o pruebas objetivas, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con estos métodos. La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se eligió como base para el criterio de historia de la enfermedad debido a su simplicidad y consistencia.   70 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca:  Tabla 2.3 Deficiencia por enfermedad valvular cardiaca. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Síntomas, tratamiento, Y Asintomático y sin medicación, Y Clasificación NYHA: Clase funcional Auscultación Examen físico y o hallazgos físicos b  Signos de falla cardiaca Disfunción o dilatación ventricular  y Estudios Evidencia de clínicos o regurgitación o resultados de prolapso de pruebas válvula y objetivas c  METS y No hay anormalidades al auscultar la persona Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 B C D E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Clase 4 45% al 65%b  45 50 55 60 65 A B C D E Falla cardiaca y/u otros síntomas durante el reposo aún con medicación. Descompensación intermitente de los síntomas de falla cardiaca, Y No está en terapia continua, excepto por la profilaxis antibiótica, y Cambios moderados en la dieta o en la medicación para mantenerse libres de falla cardiaca, sincope, dolor  pericárdico o embolismos, Y Falla cardiaca o síntomas con medicación , síntomas de falla cardiaca moderados, o intermitentes severos y Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Se identifican murmullos por  estenosis o regurgitación, y Signos de falla cardiaca moderada Se identifican murmullos por  estenosis o regurgitación, Y Disfunción ventricular severa o dilatación. Se identifican murmullos por  Se identifica murmullos por  estenosis o regurgitación, estenosis o regurgitación Y Signos de falla cardiaca leve Signos de falla cardiaca severa No hay No hay Disfunción ventricular leve o dilatación. Disfunción ventricular  moderada o dilatación. Evidencias de regurgitación o prolapso de válvula mitral leve por  ecocardiograma. Estenosis leve o regurgitación por  ecocardiograma Estenosis moderada o regurgitación por  ecocardiograma Estenosis moderada o severa o Estenosis moderada o severa regurgitación por  o regurgitación por  ecocardiograma ecocardiograma ≥ 7  < 7 a ≥ 5  <5a≥2 16 a 20 posterior a cirugía VO2 max mayor de 20 valvular y se encuentra por  10 a 15 encima del criterio b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 ( literal E). c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos dos (2) de los criterios de estudios clínicos. VO2 max: Volumnen Máximo de O 2 (mL/min/kg). <2 <10 71 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.4. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria:  Tabla 2.4. Deficiencia por enfermedad arterial coronaria. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0% GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas y tratamiento Historial clínico Angina Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o Examen físico y hallazgos físicos signos de falla b  cardiaca Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c  Clase funcional I Examen físico normal Examen físico normal Angiografía coronaria Normal Ecocardiograma Normal No hay Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis) METS VO2 max b Si Asintomático Clase 1 Clase 2 2% al 10% 11% al 23% 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 A B C D E A B C D E Historia errática o equívoca Historia de infarto miocárdico de dolor en tórax o documentado, precordial, y y Angina con ejercicio o actividad física, y mayor de 20 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 B C D 65 E Historia de infarto miocárdico documentado, Y Historia de infarto miocárdico documentado, Y Angina con ejercicio o actividad física, Y Angina en reposo, Y Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Examen físico normal con actividad física máxima Signos de falla cardiaca con actividad moderada Signos de falla cardiaca con actividad mínima Disfunción ventricular leve o dilatación Disfunción ventricular  moderada o dilatación Disfunción ventricular severa o dilatación Obstrucción fija ≥ 50% al 70% Obstrucción fija ≥ 70%  Obstrucción fija ≥ 70% Mayor de 7 (puede ser omitido <7y≥5 si no puede caminar) 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se encuentra por  10 a 15 encima del criterio <5 < 10 todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es de 65%. principal. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clínicos. c Factor 72 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.5. Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas: Tabla 2.5. Deficiencia por enfermedad pericárdica. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas y medicación Asintomático sin medicación Historial clínico Examen físico o hallazgos físicos b  Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c  Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico y signos de falla cardiaca Ecocardiograma Examen físico normal Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 B C D E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 65 B C D E Asintomático con actividad ordinaria con AINES o terapia diurética o intermitente, o leve dolor precordial o falla cardiaca sin terapia Dolor precordial intermitente o falla cardiaca con AINES o terapia diurética. Síntomas con actividad moderada Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca con actividad normal. Con AINES de largo término o terapia para la falla cardiaca Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca en reposo aún con terapia AINES Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Signos mínimos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericárdico Efusión pericárdica pequeña, evidencia de pericarditis en ECG, ESR (menor de 30) mínimamente elevado, y Efusión leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía; ECG evidencia pericarditis; ESR (30 - 50) Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericárdico Efusión severa o evidencia de taponamiento o Efusión moderada o evidencia pericarditis constrictiva con de pericarditis constrictiva en disfunción del ventrículo ecocardiografía; ECG evidencia izquierdo, severa en la eco; pericarditis; ESR (51 - 70) ECG evidencia de ylevemente elevado, ymoderadamente elevado, VO2 max mayor de 20 16 a 20 METS >7 >7 b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. 10 a 15 < 7 y≥ 5 pericarditis; ESR (mayor de 71) significativamente elevado, Y menor de 10 >5 73 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.6. Procedimiento para calificar cardiopatías y miocardiopatías: Tabla 2.6 Deficiencia por cardiopatías y miocardiopatías. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Síntomas y falla cardiaca Asintomático y sin medicación Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico Examen físico y Examen físico signos de falla o hallazgos normal cardiaca físicos b  Clase 1 2% al 10% 2 4 6 8 10 A B C D E Asintomático en tratamiento continuo o síntomas de falla cardiaca durante el tratamiento ocasionales y leves Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D Clase 3 24% al 40% 11 23 24 28 32 36 40 A E A B C D E Síntomas de falla Síntomas de falla leves con moderados con terapia o terapia o síntomas moderados intermitentes de falla cardiaca síntomas severos de falla cardiaca intermitentes con con tratamiento tratamiento Clase 4 45% al 65%b  45 50 55 60 A B C D Síntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensación de falla cardiaca intermitente con tratamiento Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional IV Clase funcional III Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericárdico Al menos uno de los Al menos uno de los Uno de los siguientes: siguientes: siguientes: Función ventrículo izquierdo (VI) moderadamente Función ventrículo izquierdo Función ventrículo izquierdo incapacitante (fracción de (VI) incapacitante (VI) levemente incapacitante eyección 30 -40%); mínimamente; hipertrofia (fracción de eyección 41 hipertrofia septal moderada septal (menor de 1,1 cm) 50%); hipertrofia septal leve Ecocardiograma, (1,3 -1,4 cm) con gradiente Normal mínima o evidencia de (1,1 1,2 cm) o evidencia de Estudios ECG y ESR moderado o evidencia de enfermedad restrictiva restricción, leve disfunción clínicos o restricción o disfunción mínima diastólica en la ecocardiografía diastólica moderada en la resultados de Presenteenenecocardiografía. terapia, (E > A). Presente en terapia, pruebas ecocardiografía (E = A). o o objetivas c  Presente en terapia, y VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 METS o 0 y Estatus postEstatus post-pericardiectomía Intento de cirugía fallido o Cirugía pericardiectomía o ventana o ventana quirúrgica sin respuesta a cirugía. quirúrgica pericárdica. pericárdica. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. Signos mínimos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve 65 E Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericárdico Al menos uno de los siguientes: Función ventrículo izquierdo (VI) severamente incapacitante (fracción de eyección menor de 30%) o hipertrofia septal moderada (mayor a 1,4 cm) con gradiente severo o evidencia de restricción o disfunción diastólica severa en la ecocardiografía (E < A). Presente en terapia, O menor de 10 Menor de 5 Y Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía. 74 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.7. Procedimiento para calificar arritmias: Tabla 2.7 Deficiencias por arritmias CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico y signos de falla cardiaca Asintomático sin medicación Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 B C D 65 E Asintomática durante las actividades diarias, Asintomático o palpitaciones palpitaciones o síncope ocasionales o episodio sincopal aislado, pero requiere terapia aislado. farmacológica o marcapasos. Síntomas incluso con medicina en terapia o marcapasos con actividad mínima o síntomas severos intermitentes. Síntomas aún con terapia en reposo, síncope recurrente. Clase funcional I Clase funcional III Clase funcional IV Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Examen físico normal o extrasístoles ocasionales al auscultar. Clase funcional II Auscultación de irregularidad, Examen físico a menos que sea normal dependiente de marcapasos. ECG anormal con defecto ECG documenta arritmia. En atrioseptal (DAS) o defecto ECG y Holter no documenta ventricular  más de 3 latidos ectópicos septal (DVS) pequeños, consecutivos o pausas mayores Normal o PACs o de 25; rango ventricular y atrial levemente incapacitado el ventrículo izquierdo o función Estudios PVCs ocasionales de 50 - 100 latidos por minuto. RV del ventrículo derecho, clínicos o Post ablación o marcapasos Ecocardiograma, disfunción diastólica, leve resultados de ECG con criterio por encima de lo estenosis valvular o pruebas c normal. La medicación puede regurgitación, objetivas   ser necesaria. o ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. Examen físico o hallazgos físicos b  24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D ECG anormal con DAS o DVS moderados; función del ventrículo izquierdo o derecho moderadamente incapacitante; disfunción diastólica; agrandamiento moderado de cámaras, o estenosis o regurgitación valvular  moderada, o ECG anormal con DAS o DVS grandes; función del ventrículo izquierdo o derecho severamente incapacitante; disfunción diastólica; agrandamiento severo de cámaras, o estenosis o regurgitación valvular severa, O ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. 75 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.8. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva. Tabla 2.8. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas. Historial clínico Asintomático. Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Asintomático. 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Asintomático. Asintomático o dolor precordial. Clase funcional I Clase funcional II Clase 4 45% al 65%b  45 50 55 60 65 A B C D E Asintomático o síntomas de falla cardiaca. Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos Examen físico físicos b  Pruebas de laboratorio y daño renal. Estudios clínicos o de resultados pruebas objetivas cg  Daño en órgano blanco: Corazón Daño en órgano blanco: Cerebro Examen físico Examen físico normal (incluida la normal (incluida la fundoscopia) fundoscopia) Prehipertensión o etapa 1 con Etapa 1 de HTA en terapia con terapia medicamentosa múltiples drogas. múltiple. BP normal, con BP normal con terapia de un solo Posibles cambios modificación de la medicamento o pre hipertensión sin hipertensivos en fundoscopia dieta únicamente. terapia. Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, sin daño renal evidenciado por  Sin anormalidades en los análisis y Sin anormalidades en los análisis y BUN normal y, creatinina sérica normal pruebas de orina pruebas de orina Hipertrofia Ventricular  Izquierda (HVI) normal a borderline en ecografía, No evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo, O Sin historia de lesión cerebrovascular por hipertensión o Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma, o Antecedentes de lesión cerebro-vascular por  hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación Clase funcional III ó IV Etapa 2 de HTA aún en terapia con múltiples drogas. Cambios hipertensivos definitivos Cambios hipertensivos definitivos en fundoscopia en fundoscopia Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, daño renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina sérica anormal, depuración de creatinina: 20 a 50% Evidencia ecocardiográfica de HVI, o Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía sin signos de congestión cardíaca, o Lesión cerebro-vascular por  hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes. Proteinuria y, anormalidades del sedimento urinario y, daño renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina sérica anormal, depuración de creatinina menor a 20% Evidencia ecocardiográfica de HIV severa, disfunción diastólica y/o signos de falla cardiaca, O Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía, disfunción sistólica y/o síntomas y signos de falla cardiaca, O Daño cerebro-vascular  hipertensivo o encefalopatía hipertensiva episódica, con secuelas neurológicas permanentes b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor Principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. 76 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.9. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros superiores: Tabla 2.9 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores*. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Examen físico o hallazgos físicos b  Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 B C D 65 E Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo o No están o presentes claudicación intermitente, o dolor en reposo Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores o dolor con exposición al frío Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores Severo y constante dolor en reposo Edema Transitorio Persistente moderado controlado por soporte elástico Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Examen físico No hay hallazgos excepto pérdida de pulsos o pérdida mínima de tejido subcutáneo de puntas de dedos. Daño vascular evidente como muñón de dígito amputado indoloro y sanado, con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera sanada o fenómeno de Raynaud con obstrucción fisiológica que responde incompletamente a cambio de vida o t erapéutica médica Daño vascular evidente por una amputación sanada de dos o más dígitos de una extremidad, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial. Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de la muñeca o más arriba o amputación de dos o más dígitos de las dos extremidades, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración profunda o diseminada persistente de una extremidad. Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de las dos muñecas o amputación de todos los dígitos, con evidencia de ulceración profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades. Índices dedo/braquial menor de 0,8 o temperaturas digitales bajas con señales de Doppler  laser disminuidas que no se normalizan con calor  Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior  levemente anormal (excluye amputación) Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior  moderadamente anormal (excluye amputación) Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior  marcadamente anormal (excluye amputación) Estudios clínicos o Calcificación resultados Doppler arterial arterial por  o venoso de pruebas radiografía objetivas c  b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. * Incluye sistema linfático, que se califica por los ítems de edema y dolor. 77 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.10. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores: Tabla 2.10 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 B C D Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo, o No están o presentes, claudicación intermitente, o dolor en descanso, O Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores, O Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 - 100 yardas a paso promedio), o Presentes cuando hay uso leve de Severo y constante dolor en extremidades inferiores (menos de reposo, 25 yardas) ó dolor en reposo, o o Edema Transitorio. Persistente moderado controlado por soporte elástico Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico No hay hallazgos excepto por  pérdida de pulsos Daño vascular como muñón de o pérdida mínima dígito amputado indoloro y de tejido sanado. Úlcera sanada. subcutáneo o varicosidades venosas. Normal o levemente anormal Normal (mayor de 0,9) 65 E Marcado que no se controla con soporte elástico Daño vascular como amputación a la altura de los dos tobillos o más arriba de dos extremidades o Examen amputación de todos los dígitos físico o Examen físico hallazgos con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera físicos b  profunda que involucra las dos extremidades. Anormales levemente (0,71 Anormal moderadamente (0,41 Anormal marcadamente (menor o ITB 0,9) 0,7) igual 0,4) Estudios clínicos o Ultrasonido venoso dúplex o Ultrasonido venoso dúplex o resultados Ultrasonido venoso dúplex o de pruebas EAP arterial, o angiografía periférica arterial moderadamente anormal o arterial severamente anormal o angiografía periférica que angiografía periférica que objetivas c  que documentan EAP leve. documentan EAP moderada. documentan EAP severa. ITB: Índice Tobillo/Brazo es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. EAP: Enfermedad Arterial Periférica. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal . Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor. Daño vascular como amputación sanada de dos o más dígitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial. Daño vascular como amputación a la altura o más arriba del tobillo, o de dos o más dígitos con evidencia de enfermedad vascular  persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad. 78 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.5.11. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar: Tabla 2.11 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas: Historial clínico Asintomático Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico Examen físico o hallazgos físicos b  Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E la Arteria Pulmonar. bPAP: Si losPresión tres (3)defactores están calificados en 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b  50 55 60 B C D 65 E Disnea leve que no requiere tratamiento Disnea leve y/o otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. Disnea moderada u otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o síntomas severos intermitentes. Disnea severa u otros síntomas de falla cardiaca derecha en reposo o síntomas extremos intermitentes. Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Signos leves de falla cardiaca derecha y edema periférico. Signos moderados de falla cardiaca derecha, edema periférico y ascitis. Signos severos de falla cardiaca derecha, edema severo, ascitis y edema pulmonar. Leve: 40 - 50 Moderada: 51 - 75 Severa: > 75 Severa: > 75 Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10 Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 Menor de 5 Examen físico normal. No hay Signos mínimos de falla signos de falla cardiaca derecha. cardiaca derecha. Hipertensión Estudios pulmonar  clínicos o resultados de VO2 max pruebas objetivas c  METS 11 A Clase 2 11% al 230% 14 17 20 B C D la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor Principal . Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor. 79 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPÍ TULO 3. D IEA NCRIEASSPPIROARTTORRAIO STORNOS DEL   SE ISFTIC EM   3.1 OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas. 3.2 ALCANCE En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la de aire pulmones, el de gases entre elserán aire yconsideradas la sangre, y la inhalación expulsión del aire.en Laslosalteraciones deintercambio las vías aéreas superiores en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas. 3.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 3.3.1 Consideraciones preliminares: La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) es un criterio para calificar en este capítulo. En las tablas de deficiencia se incluye la CAT, por lo que no se debe generar calificación adicional por este concepto, excepto en trasplante. Sólo serán objeto de valoración paranocalificación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles. La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono y la medida de la capacidad de ejercicio, complementadas con criterios clínicos. En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios. Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades, que por sus características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del 80 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   aparato respiratorio, se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la valoración de situaciones específicas‖.  Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando la persona se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente, y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes. Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 3.3.2 Criterios de evaluación del sistema pulmonar: Para la evaluación del sistema pulmonar, se tendrán en cuenta los siguientes criterios: Criterio 1. Historia de disnea como factor modulador Disnea: Es el estado en que una persona se torna consciente del esfuerzo o de la dificultad para respirar; ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza. Para clasificar la disnea se utiliza como referente la clasificación del Medical Research Council (MCR), modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1. Tabla 3.1 Escala de disnea MCR-ATS. Magnitud Grado Características Nada 0 Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. Leve 1 Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve. Moderada 2 Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. Severa 3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea. Muy severa 4 La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse. Criterio 2. Hallazgos físicos como factor modulador: La exploración física comprende la inspección torácica, la identificación de acropaquias, palpación torácica, percusión torácica y auscultación pulmonar. Criterio 3. Pruebas objetivas de función respiratoria como factor principal (CVF,  VEF1,  DLco, Vo2 máx.): La exploración de la función pulmonar es la base para la valoración objetiva del estado del aparato respiratorio. Incluye la espirometría, la capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono (DLco) y mediciones tales como el consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo 2). Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos se movilizan. Se realiza mediante un espirómetro o un neumotacógrafo: el primer dispositivo mide el volumen, mientras el segundo permite medir los flujos. 81 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 3.2. Valores normales de las pruebas de función respiratorias  Prueba FEV1/VC FVC FEV1 TLC FRC RV DLco Límite inferior normal Percentil 5 del predicho 80% esperado 80% esperado Percentil 5 del esperado 75% esperado 75% esperado 60% esperado La interpretación de exámenes de función pulmonar implica dos tareas: la primera es la comparación de los valores de la persona examinada contra un conjunto de valores de referencia (son los valores considerados ―normales‖ para una persona san a de igual sexo, edad y estatura); y la segunda, es la interpretación de los valores que se midieron. Alteración ventilatoria obstructiva: Se define mediante un cociente FEV1/FVC < 70%, con FEV1 < 80% del valor teórico y con una convexidad en la morfología de la curva. El valor del FEV1 resulta fundamental, no sólo para establecer el diagnóstico, sino también para señalar el grado de severidad de la enfermedad. La severidad de la obstrucción, de acuerdo con la Clasificación ATS, es la siguiente: Tabla 3.3. Severidad de la obstrucción (ATS).   Obstrucción leve:   Obstrucción moderada:   Obstrucción moderada a severa:   Obstrucción severa:       Obstrucción muy severa:  FEV1 (% del valor esperado) > 70 FEV1 (% del valor esperado) 60-69 FEV1 (% del valor esperado) 50-59 FEV1 (% del valor esperado) 35-49 FEV1 (% del valor esperado) <35 Respuesta al broncodilatador: El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba con broncodilatador. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. No se acepta mejoría en los flujos intermedios. Es una prueba muy específica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando la persona se encuentra en su mejor momento clínico, cuando la obstrucción se debe a inflamación o enfisema y cuando los cambios son de escasa magnitud. Difusión de monóxido de carbono (DLco ó TLco): Consiste en medir la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana pulmonar. La DLco informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. Con esta prueba se puede medir también los volúmenes estáticos, es decir, la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto del valor teórico de referencia. Además, se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina, ya que la anemia puede disminuir el 82 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   valor de DLco y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogotá además, de ajustar por la hemoglobina, la DLco se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretación de la severidad de disminución de la DLco aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 3.4.   Tabla 3.4. Severidad de la disminución de la DLco  Grado de disminución de la DLCO Leve Moderada Severa DLCO  (% del valor predicho) > 60 y < LIN 40-60 <40 Gasimetría arterial: Valora el intercambio pulmonar de gases. Mide la presión parcial de oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el pH. A partir de éstas se derivan el bicarbonato, el exceso de bases y la saturación de oxígeno. La insuficiencia respiratoria, medida mediante gasimetría, se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución de la PaO2), hipercápnica (aumento de la PaCO 2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica). Prueba de ejercicio cardiopulmonar: Las enfermedades que afectan el corazón, los pulmones, la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para evaluar las causas de disnea que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs. pulmonar). También pueden ser diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal de presión sanguínea al ejercicio, de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares (por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma inducida por ejercicio, de falta de estado físico, y de síndromes de hiperventilación. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metabólicos (METs), una unidad de energía gastada a 3.5mL/(kg.min) de oxígeno Generalmente, una persona soportar igual un nivel de exigencia igual a 40%consumido. de su Vo 2 máximo en un período de 8 puede horas. La Tabla 3.5 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxígeno. 83 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 3.5. Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxígeno  Intensidad de trabajo para Gasto energético Consumo de oxígeno personas de 70 kga (METs) Leve 7mL/kg; 0.5 L/min <2 Moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4 Severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 7-8 Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/minL/min >8 Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo). a Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño, habitualmente nocturno, de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias; permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas. 3.4 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS En este capítulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados. Para la determinación inicial de la deficiencia, el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores. 3.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: La espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de manera rutinaria y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse. 3.4.2. Metodología de calificación: a. Todas las enfermedades respiratorias se califican con la Tabla 3.6 (Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar) excepto el asma (ver Tabla 3.7). b. Identifique en las tablas el ―factor principal‖ y los ―factores moduladores‖. c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) para determinar el valor de la deficiencia. 84 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 3.6. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.  CLASE RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIA Disnea a pesar de tratamiento continuo HALLAZGOS FÍSICOS Hallazgos a pesar de tratamiento continuo CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 0 2% al 10% 11% al 23% N.A. Sin síntomas en la actualidad y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento No hayde signos enfermedad en la actualidad CLASE 3 CLASE 4 24% al 40% 45% al 65% 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Disnea controlada con tratamiento intermitente* o continuo o Disnea leve, intermitente Disnea leve constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea moderada, intermitente Hallazgos físicos ausentes Hallazgos físicos leves, constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos leves intermitentes CVF entre 70%y 79% o  Disnea moderada constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea severa, intermitente Disnea severa constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea muy severa, intermitente Hallazgos físicos moderados, constantes a Hallazgos físicos severos, constantes a pesar del tratamiento continuo pesar del tratamiento continuo O Hallazgos moderados, intermitentes O Hallazgos severos, intermitentes O Hallazgos muy severos, intermitentes CVF entre 60%y 69% CVF entre 50%y 59% CVF por abajo de 50% o o  o  VEF1 entre 55% y 64% VEF1 entre 45% y 54% VEF1 por debajo de 45% o o  o  PRUEBAS OBJETIVASa  CVF CVF ≥ 80% Y VEF1  VEF1 ≥ 80% y DLco entre 65%y 74% o  Entre 22 y 25mL /(kgmin) o  6.1-7.1 METs  DLco entre 55%y 64% DLco entre 45%y 54% DLco debajo de 45% 75% o  O  o  o  VO2 máx >25mL/(kgEntre 18 y 21mL /(kgEntre 15 y 17mL /(kg<15mL/(kg-min) min) min) min) o o o o METs >7.1 METs  5.1-6.0 METs  4.3-5.0 METs <4.3 METs a Factor principal: FVC, indica capacidad vital forzada; FVC1, volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco: Difusión o transferencia de monóxido de carbono; VO2 max: volumen máximo de oxígeno; METs: equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo). *Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y síntomas de una lesión o enfermedad o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad. DLco 3.5 DLco ≥  VEF1 entre 65% y 79% o  CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIONES ESPECÍFICAS 3.5.1 Asma y otras hiperreactividades: Sólo debe considerarse como portadores de una deficiencia severa a quienes presentan crisis persistentes o síntomas permanentes 85 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   que impiden la actividad diurna o el sueño nocturno, habiéndose agotado los protocolos terapéuticos vigentes al momento de la valoración. Se deberá hacer la evaluación definitiva después de un año de observación con tratamiento bien llevado. Los criterios de calificación del asma son: Criterio 1. Parámetros clínicos (factor modulador): ataques frecuentes y necesidad de medicación mínima. Criterio 2. Resultado de pruebas objetivas (factor principal): VEF1 máximo postbroncodilatador porcentaje del predicho. PC20 mg/mL: en ausencia de limitación del flujo aéreo se utilizará esta prueba para valorar el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la Tabla 3.7 y siguiendo los siguientes pasos: a. Verifique la presencia de asma: El diagnóstico debe ser realizado por médico especialista, internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención, preferiblemente de medicina basada en la evidencia. b. Determine la severidad del asma mediante pruebas de función pulmonar: entre más bajo sea el valor de VEF 1 máximo posterior a broncodilatación, pese a un tratamiento bien llevado, mayor será la severidad del asma. c. Estime la deficiencia global por asma 86 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com 87 Tabla 3.7. Criterios para la calificación de las deficiencias por asma a. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD Parámetros clínicos (necesidad de medicación mínima, ataques frecuentes, entre otros) CLASE 0 CLASE 1 0 N.A. No requiere medicación CLASE 2 2% al 10% 2 A 4 B 6 C 8 D Uso ocasional de broncodilatador (no diario) CLASE 3 11% al 23% 10 E 11 A 14 B 17 C CLASE 4 24% al 40% 20 D 23 E Inhalación diaria de dosis baja de esteroides <500 mcg por día de beclometasona o equivalente) 24 28 36 40 32 A B D E C Dosis diaria media o alta (500-1000 mcg por día) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistémicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Uso diario de esteroides, sistémicos inhalados y uso diario de broncodilatadores máximos 45% al 65% 45 A 50 B 55 C 60 D 65 E Asma no controlada con tratamiento VEF1 máximo postbroncodilatador  >80% 70%-80% 60%- 69% 50%-59% <50% porcentaje del predicho b,c  Exámenes objetivos para el grado de 6-8 3-5 3-0.5 0.5-0.25 0.24-0.125 hiperreactividad de las vías respiratorias PC20 mg/mLb  b, c Factor principal: PC 20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en ausencia de limitación de flujo. Alternativamente se usa el FEV 1 (% del predicho) postbroncodilatador. c VEF1 Porcentaje predicho después de albuterol. 87 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3.5.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos y a algunos antígenos químicos de bajo peso molecular.  Se conoce una gran variedad de substancias antigénicas que pueden causar esta enfermedad. Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser restablecida. La calificación debe realizarse utilizando los parámetros establecidos en la Tabla 3.6, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable; lo anterior certificado por especialista internista o neumólogo. 3.5.3 Neumoconiosis: De acuerdo con la ―Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia para la neumoconiosis‖, en Colombia se adopta la definición de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo  de la OIT:  ―La neumoconiosis es la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia.  A los fines de esta definición, ‗polvo‘ es un aerosol compuesto por partículas inanimadas sólidas‖. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolong ados que pueden extenderse de meses hasta décadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales como cáncer, asma, bronquitis o enfisema. Las deficiencias por neumoconiosis se califican usando la Tabla 3.6. 3.5.4 Desórdenes del sueño y otras deficiencias relacionadas: En las personas con trastornos respiratorios del sueño ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de sueño obstructiva (ASO) y apnea de sueño central. La primera se caracteriza por la oclusión del tracto pulmonar superior y una relajación de los músculos orofaríngeos inducida por el sueño. Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la pérdida de peso disminuye la severidad de la ASO; en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea superior. La apnea de sueño central se relaciona con apneas episódicas durante el sueño que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstrucción aérea. Aunque se origina en el sistema nervioso central, los efectos clínicos y fisiológicos de la interrupción del sueño son similares a los efectos descritos en la ASO. Las manifestaciones consisten en hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensión pulmonar y cor pulmonar (c. pulmonale ). En los casos en que se den los anteriores compromisos, se procederá a calificar en los capítulos correspondientes y se combinaran los valores obtenidos. La apnea de sueño no tratada ocasiona deficiencias de varios órdenes: somnolencia durante el día, déficit intelectual y cambios en la personalidad que pueden afectar todas las esferas de la vida de la persona. Éstas serán calificadas en los capítulos respectivos y se combinaran los valores obtenidos. La deficiencia de la persona total por la presencia por ASO debidamente documentada, no excede 3% de deficiencia de la persona global y se asigna de acuerdo con la Tabla 3.8. 88 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 3.8. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueño obstructiva. Severidad de ASO Leve Moderada Severa Deficiencia Total (%) 1% 2% 3% 3.5.5 Cáncer pulmonar: Las personas con cáncer pulmonar deberán calificarse bajo los criterios del capítulo de cáncer, mientras el compromiso pulmonar se evaluará con la Tabla 3.6 de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar, a fin de combinar los valores obtenidos. 3.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar): Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar deficiencia respiratoria.porSeesta califican con deberá los parámetros de con la Tabla 3.6. Elporporcentaje de deficiencia producido disfunción combinarse el originado la insuficiencia cardíaca derecha, en aquellas personas que la presenten. 3.5.7 Trasplante de pulmón: Se valora doce meses después del procedimiento quirúrgico, con base en el estado funcional de la persona, mediante la Tabla 3.6. de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar. Se debe evaluar la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apéndice II (primera parte, ―Generalidades‖) y sumar aritméticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por  alteraciones pulmonares. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido, éstas se evaluarán en los capítulos respectivos, dependiendo del tipo de deficiencia y se procederá a combinar los valores obtenidos. 89 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 3.9. Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares. Alteración Historia, incluye síntomas relevantes Síntomas respiratorios (ej:. tos); síntomas generales General Impacto de los síntomas en la función; pronóstico; revisión de historia clínica Registros del examen Examen físico general, valoración completa y detallada del sistema respiratorio Valoración de la función pulmonar  Daño final del órgano Diagnóstico Registre todos los diagnósticos pertinentes Datos de los relevantes (ej.estudios pruebas de función pulmonar) Criterios consignados en este capítulo en las Tablas 3.1 a 3.6 Incluye valoración secuelas - daño delde órgano, deficiencia verifiquemédica si estánmáxima, en su si mejoría no estudie cual es la condición y para cuando se espera la estabilización Valorar órganos relevantes (ej. función cardiaca, cor pulmonar) Asma, bronquitis crónica y enfisema, otras enfermedades obstructivas Ver Tabla 3.7 para asma y 3.6. para otras enfermedades Valorar función cardiaca Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, neumoconiosis, alteraciones de la pared torácica, otros Ver la Tabla 3.6. Alteraciones obstructivas Disnea, tos, producción de esputo, infecciones, medicación, tolerancia al ejercicio Observe los ruidos respiratorios, las sibilancias, carga de P 2, distensión yugular, cardiomegalia derecha. Alteraciones restrictivas Disnea, tos, fatiga, producción de esputo, tolerancia al ejercicio Excursión de la pared torácica, crepitación, dedos en palillo de tambor  Tolerancia al ejercicio, disnea, dolor en el pecho, fatiga, Excursión de la pared torácica, crepitación, Broncoscopia, función Valorar función de otros Escamo, adeno, células pérdida de peso, usoambiental. de tabaco, exposición dedos enadenopatías palillo de tambor, pulmonar, biopsia órganos, metástasis pequeñas, etc. Cáncer  Función pulmonar, espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, Rx tórax Función pulmonar, Espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, estudios imagenológicos Grado de deficiencia Ver la Tabla 3.6. 90 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 4. DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEM A  DIGESTIVO  4.1. OBJETIVO  Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por la(boca, anormalidad pérdida parcial o total de la delgado, estructura o de lagrueso, funciónrecto del sistema digestivo garganta,o esófago, estómago, intestino intestino y ano; incluye hígado, páncreas y vesícula biliar). 4.2. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas), colon, recto y ano, fístulas enterocutáneas, hígado, tracto biliar y hernias; éstas deben estar clínicamente establecidas o determinadas por deficiencias en la ingestión, el transporte y la asimilación de los alimentos, así como en la nutrición, el metabolismo y la excreción de productos de desecho. Así mismo, en los efectos la disfunción de la articulación de esta otra sección parte desela consideran boca. Se excluyen lasde siguientes condiciones: cáncerestemporo-maxilar o neoplasias delo sistema digestivo, alteraciones de la voz y el habla, las alteraciones de las vías respiratorias altas. Se considera que la obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Para aumentar la confiabilidad de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos o sistemas, se ha adoptado, en particular, los siguientes lineamientos: a. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque impactan de forma similar sobre la persona, según la gravedad de la enfermedad o lesión. b. Las deficiencias por alteraciones del hígado se combinarán enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo.con las deficiencias por c. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas, oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en sus capítulos respectivos, para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I, primera parte ―Generalidades‖) en conjunto con la o las d eficiencias del sistema digestivo. 91 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   d. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) relacionada con el régimen nutricional. 4.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN  El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión), fraccionarlos en sus nutrientes (digestión), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del organismo los restos no digeribles. 4.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Son tres los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto digestivo (el historial clínico, los hallazgos físicos y las pruebas objetivas): Criterio 1. Historial clínico  a) Signos y síntomas de enfermedad: Generalmente las alteraciones del esófago se manifiestan por disfagia, pirosis, epigastralgia, reflujo, agrieras, sangrado gastrointestinal y pérdida de peso. Las alteraciones del estómago y el duodeno suelen presentar síntomas o signos como náuseas, epigastralgia, sangrado, vómito ocasional o permanente (síndrome pilórico); en casos ocasionales, la obstrucción duodenal se manifiesta con vómito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crónica, con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea y sangrado. Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal, diarrea crónica (más de cuatro semanas), con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea, sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, distensión abdominal y otros signos clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar general, adinamia, entre otros; además hay manifestaciones extraintestinales, como alteraciones de la piel, de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales). Las manifestaciones de las alteraciones pancreáticas dependen de la patología subyacente. En casos de pancreatitis crónica —con o sin pérdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina —, puede presentarse dolor abdominal crónico, sitofobia (temor a comer), diarrea crónica con o sin malabsorción, pérdida de peso, anorexia y diabetes mellitus secundaria. Estas últimas condiciones deben ser valoradas en las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vómito, anorexia, infección por inmunosupresión, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hígado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensión portal, varices esofágicas sin hemorragia, disturbios metabólicos, insuficiencia con renal,o entre otras. Estos deben ser valorados con encefalopatía los criterios dehepática las tablase específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general, dolor intermitente en ó cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazón en el sitio de la hernia, que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la 92 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó epiplón. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica. Los síntomas y signos digestivos se clasifican según su frecuencia en: 93 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 4.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Clasificación según presentación de los síntomas y signos / tiempo  Nunca u ocasionalmente Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día* Hasta el 33% del tiempo Frecuente Entre 34%dely el 66% del tiempo Continuo 67% oelmás tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr  clínicamente. Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): a) Distancia máxima de apertura de la boca, restricción de la apertura de la boca o del cierre, mala oclusión o pérdida de la dentición. b) Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros). c) Disfagia para sólidos y/o líquidos; reflujo gastroentérico. d) Localización y grado de estenosis. e) Daño anatómico o funcional delde órgano evaluado. f) Tamaño, localización y manejo hernias. Ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas; enfermedad del tracto biliar. g) CAT. Pérdida de peso con referencia al Índice de Masa Corporal (IMC): Se considera desnutrición una pérdida involuntaria de peso del 10% sobre el peso usual en 6 meses, o del 5% en un mes. Igualmente, una pérdida de peso del 20% sobre el peso normal, en presencia de enfermedades crónicas, en situaciones que incrementan el requerimiento metabólico y en presencia de una inadecuada ingesta, incluida la alteración en la capacidad para ingerir o absorber adecuadamente los alimentos. Las consecuencias de la desnutrición están relacionadas con la condición previa de morbilidad, el tiempo de ingesta inadecuada y la presencia de otras enfermedades. La desnutrición esta asociada con un incremento de la morbilidad y de la mortalidad, retarda la cicatrización y lleva a una mayor necesidad de Por lo la anterior tablas del grado deficiencia es hospitalización. importante considerar pérdidaenenlaspeso en de un clasificación periodo de tiempo, es de un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del sistema digestivo. Debe ser verificado al momento del examen físico durante la calificación. Para determinar el peso deseable o normal se emplea el IMC, que indica el estado nutricional de la persona y se basa en el peso actual en kilogramos (kg) y la altura en metros (m). Su cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra por debajo, dentro o con exceso del rango de peso establecido como normal para la edad y talla (Tablas 4.2 y 4.3). La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente: En la calificación de las deficiencias, las consecuencias de los procedimientos quirúrgicos, esto es, la pérdida funcional o anatómica y la baja de peso, se establecen con base en el peso  normal , empleando la tabla específica para el aparato digestivo superior. Los valores obtenidos se interpretan con base en las Tablas 4.2 y 4.3. 94 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 4.2. Clasificación internacional de bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos según IMC (mayores de 18 años). Categoría Índice de masa corporal Punto de corte principal Bajo peso Delgadez Normal Sobrepeso Preobesidad Obesidad Obesidad mórbida Menor 18.5 16.00 ade18.49 18.5 a 24.9 >25.0 25.00 – 29.99 > 30.00 40 o más Punto de corte adicional <18.50 < 16.00  – 18.49 18.50 – 22.99 >25.00 25.00c- 29.99 > 30.00 Tabla 4.3. Interpretación del IMC para niños y adolescentes (2 a 17 años). Categoría Bajo de peso Peso normal Sobrepeso Obeso Índice de masa corporal Inferior al percentil 5 entre el percentil 5 y el 84 entre el percentil 85° y el 94° Superior o igual al percentil 95° De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se clasifica según la Tabla 4.4: Tabla 4.4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico. Clasificación Mínimamente anormal Alteración leve Porcentaje anatómico ó funcional comprometido* Anormalidad anatómica o funcional no mayor del 10%; generalmente asintomático Compromiso entre el 11% y el 25% Alteración Compromiso Alteración moderada severa Compromiso entre entre el el 26% 51% yy el el 50% 75% Alteración muy severa Mayor del 75% * Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: Se podrá recurrir a alguna o varias de las siguientes pruebas diagnósticas, según la patología: a) Exámenes para evaluar la función de la articulación témporo-mandibular (ATM) y la masticación; incluye valoración de la dentición y oclusión mediante la historia clínica, el examen físico, rayos X, otras imágenes y artroscopia de la ATM. b) Valoración de enfermedades esofágicas: 1) Imágenes empleando medios de contraste tales como rayos y yfluoroscopia; ecografíaincluso y tomografía computarizada. Procedimientos por víaXoral cápsula endoscópica, el estudio citológico o biopsia.2)y 3) Pruebas funcionales: manometría, impedanciometría o PHmetría. c) Valoración de enfermedades de estómago y duodeno: 1) Imágenes: fluoroscopia, radioscopia y radiografía, con medios de contraste; gammagrafía, ecografía, con medios de contraste y TAC. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia y estudio citológico. 3) Pruebas de secreción gástrica. 4) Pruebas de malabsorción. 5) 95 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   d) e) f) g) h) 4.4. Coprológico y coproscópico; y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter  pylori . Valoración de enfermedades del intestino delgado: 1) Imágenes: fluoroscopia y radiografía, con medio de contraste. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia y estudio citológico. 3) Pruebas de malabsorción intestinal, grasas en heces, pruebas de excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (específica para malabsorción de la vitamina B-12). Valoración de enfermedades de la función pancreática: 1) Imágenes: ecografía, rayos X, TAC y RMN. (2) Aspiración con aguja fina. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa. 4) Determinación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina y heces. 5) Test de electrolitos en sudor. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología; y 7) Pruebas de secreción. Valoración de enfermedades de colon, recto y ano: 1) Exámenes digitales y endoscópicos como la anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia. 2) Biopsia y citología. 3) Examen de heces. 4) Manometría rectal y de colon; y 5) Fluoroscopia y radiografía con medios de contraste. Valoración de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografía. 2) Rayos X con contraste, como la colangiografía percutánea y endoscópica. 3) TAC y RNM. 4) Gammagrafía con nucleótidos. 5) Angiografía. 6) Biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja; y 7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hígado. Valoración de las hernias: 1) Examen físico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con o sin medios de contraste. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS 4.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Los criterios de deficiencia utilizados en este capítulo incluyen el historial clínico, el examen físico y los resultados objetivos. La decisión para asignar la ―clase‖, se basa en el factor principal , que se establece en las tablas de cada órgano evaluado, mientras el ajuste de grado al interior de la clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte). La calificación se realiza una vez se haya alcanzado la Mejoría Medica Máxima (MMM). 4.4.2. Calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución: Los problemas en la masticación y en la fase oral de la deglución pueden estar asociados con deficiencias de las vías respiratorias, sobre todo si se relacionan con la penetración y aspiración de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en el capítulo correspondiente. Cuando la masticación o la deglución se ven afectados, la imposición de restricciones en la dieta por lo general da resultados. El factor principal  es el examen físico y los factores moduladores son el historial clínico y la pérdida de peso (IMC). Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas particularmente con enfermedades del tracto digestivo, es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas o enfermedades (Tabla 4.5) . 96 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA  GRADO DE SEVERIDAD (%)  HISTORIAL CLINICO Exploración Presentación de alteraciones Clase 0 0 Asintomático Clase 1 1% -5% Clase 2 6% -18% Clase 3 20% -36% Clase 4 40% -60% 12345 (A B C D E ) 6 9 12 15 18 (A B C D E ) La dieta está limitada a alimentos semisólidos o blandos 20 24 28 32 36 (A B C D E ) 40 45 50 55 60 (A B C D E) Para la ingestión de alimentos requiere tubo de alimentación o gastrostomía La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales Dificultades al masticar alimentos duros Normal Normal Evidencia alteraciones anatómicas o funcionales Mínimas  Leves  moderadas  La dieta está limitada a alimentos líquidos. La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales severas  (b)  Pérdidas de tejidos blandos (de un labio y/o pérdida mayor de media lengua) EXAMEN FÍSICO (a)  Limitación a la apertura No se percibe Ligera limitación, menor de 1 cm y/o  y/o Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros) y/o y/o pérdida óseas (pérdida de la bóveda palatina) muy severas  Amplias pérdidas de tejidos blandos u óseos, y/o Constricción permanente inoperable de maxilares y/o Amputaciones que interesan a las mejillas, labios, lengua y tejidos óseos y/o Constricción permanente de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversión del articulado, seudoprognatia, retrognatia, laterognatia, apertura anterior), entre otros. Pérdidas dentales Prótesis Menos de 3 piezas dentales Corregida De varios dientes (más de 3, menos de 9), y/o Alteraciones articulares, limitación de la apertura bucal de 1 a 2 centímetros No corregida con prótesis; contraindicación médico quirúrgica   total Edentación superior o inferior  N.A N.A No corregida con prótesis; contraindicación médico quirúrgica N.A. N.A. 97 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Pérdida de peso (IMC)c)  No Aplica Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por  debajo del peso normal (IMC) Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) No Aplica La pérdida de peso es superior  del 20% a) Factor Principal  b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c ) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, según el IMC (ver 4.3) yy no pérdida para de peso por sí misma. En lasdentro Clases 1, las 1. puntuaciones no están asociadas con Tablas pérdida4.2 deypeso no por son lautilizadas discriminar los grados de 0layClase 4.4.3. Calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas): Los criterios de valoración de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 4.6. Los antecedentes clínicos (historial clínico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general, la historia clínica permite que el médico elija la clase correcta de esta deficiencia. Tabla 4.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas). CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a)  síntomas o signos del tracto digestivo superior   EXAMEN FÍSICO (b) Pérdida de peso (IMC)  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4(C) 0 1% - 9% 12% - 20% 22% - 38% 40% - 60% Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior; no presentan síntomas activos No Aplica 1 3 5 7 9 12 14 16 18 20 22 26 30 34 38 40 45 50 55 60 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Ocasionales   y  no requiere de tratamiento continuo No Aplica Ocasionales   y  requiere de medicación Frecuentes  y  requiere de medicación Continuos   y  requiere de medicación diaria o restricciones dietéticas indicadas diaria o restricciones dietéticas indicadas diaria y restricciones nutricionales indicadas Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por  debajo del peso normal (IMC) La pérdida de peso es superior del 20% Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa Con Se debe documentar  Se debe documentar una Se debe documentar una con las necesidades RESULTADOS anormalidades una pérdida pérdida anatómica o pérdida anatómica o futuras previstas para la anatómica o OBJETIVOSd)  mínimas funcional moderada  funcional severa  corrección quirúrgica o asintomático funcional leve  ó ausencia completa de órganos a) Factor principal : en la Clase 1 no hay pérdida de peso con relación al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados objetivos; se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es decir 1%. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. c) Si se clasifica en la Clase 4, basándose en el historial clínico y la pérdida de peso o los resultados objetivo que pertenecen a esta clase, el valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores moduladores están dentro de la Clase 4, entonces se asignará el valor  98 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   máximo de esta clase, esto es el 60%. d) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.   4.4.4. Calificación de las deficiencias por desórdenes de colon y recto: Los criterios para la evaluación de es deficiencias enfermedad de colon ylarecto se de relacionan en la Los Tablaregistros 4.7. El historial clínico el factor por principal    que determina clase deficiencia. médicos permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto. Tabla 4.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (c) 0 1% - 9% 12% - 20% 22% -38% 40%-60% 1 3 5 7 9 12 14 16 18 20 HISTORIAL CLINICO (a) Historia previa de enfermedad; sin síntomas activos A B C D E Presentan síntomas o signos ocasionales   y  no requiere de tratamiento continuo A B C D E Presentan síntomas o signos ocasionales  y  requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas EXAMEN FÍSICO (b) Pérdida de peso (IMC) No Aplica No Aplica Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) 22 26 30 34 38 A B C D E Presenta síntomas o signos frecuentes   y  requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por  debajo del peso normal o deseable (IMC) 40 45 50 55 60 A B C D E Presenta síntomas o signos continuos  y  requiere de medicación diaria y de restricciones nutricionales indicadas La pérdida de peso es superior del 20% del peso normal o deseable (IMC) No presenta anormalidades Se debe documentar una o presenta Se debe documentar  Se debe documentar una Se debe documentar una pérdida anatómica o RESULTADOS mínimamente  una pérdida pérdida anatómica o pérdida anatómica o funcional muy severa  d) anatómica o funcional   funcional   OBJETIVOS   anormalidades moderada severa o ausencia completa del funcionales funcional leve  órgano y/o anatómicas a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. c) Si una persona es clasificado en la Clase 4, por otros factores diferentes al factor principal, éste se debe tomar en la clasificación un grado más alto dentro de la clase. d) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. 99 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   4.4.5. Calificación de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una causa poco común de deficiencia, aunque la combinación de incontinencia y los síntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. El historial clínico es el factor principal . Tabla 4.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos del ano. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (C)  0 1% - 5% 6% - 10% 12% - 20% 22% - 30% Historia previa de enfermedad del ano. No síntomas activos. No presenta 1 2 A B 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 C D E Presentan síntomas o signos ocasionales de enfermedad y no requiere de tratamiento continuo A B C D E A B C D E A B C D E Presentan síntomas o signos ocasionales  de enfermedad, no obstante el tratamiento. Presenta síntomas o signos frecuentes de enfermedad, no obstante la medicación diaria u otro tratamiento Presenta síntomas o signos  continuos de enfermedad, no obstante la medicación diaria u otro tratamiento anormalidades o presenta Se debe documentar  Se debe documentar  Se debe documentar una Se debe documentar una mínimamente  una pérdida una pérdida pérdida anatómica o funcional anormalidades anatómica o anatómica o funcional pérdida anatómica o muy severa o ausencia funcional severa  funcionales funcional leve  moderada  completa y/o anatómicas a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.   RESULTADOS OBJETIVOSb)  4.4.6. Calificación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas: Las fístulas enterocutáneas permanentes del tracto gastrointestinal, tracto biliar o del páncreas, generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o son consecuencia del tratamiento de un segmento u órgano involucrado. Las estomas permanentes creadas quirúrgicamente usualmente se instauran como medio de compensación para las pérdidas anatómicas o para permitir la entrada o salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia adicional determinada en las personas que las utilizan para su nutrición dado que la CAT está incluida en la clasificación para la ostomía. Sin embargo, se debe emplear la clasificación más alta en estas personas. De la misma forma, se debe emplear la clasificación más alta para cada categoría cuando la estoma no esté funcionando. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano afectado según la Tabla de valores combinados de deficiencia (Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖).   100 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 4.9. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas.  Estoma creada Esofagostomía Gastrostomía % Deficiencia total 10% - 15% 10% - 15% Yeyunostomía Ileostomía Anastomosis ileal anal de bolsa Colostomía 15% -- 20% 20% 15% 15% - 20% 5% - 10% 4.4.7 Clasificación de las deficiencias por enfermedad del hígado: En caso de haber realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la función hepática, ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del hígado, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática con isótopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del hígado puede ser de origen traumático o por exposición a virus, parásitos o tóxicos. Tales deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 4.10. Tabla 4.10. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del hígado.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) RESULTADOS OBJETIVOS (b) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (c) 0 1% - 13% 15% - 27% 30% - 42% 45% - 65% 1 Historia previa de enfermedad hepática resuelta No presenta anormalidades en las pruebas 4 7 10 13 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 50 55 60 65 A B C D E Persistencia de enfermedad hepática, A B C D E A B C D E A B C D E sin síntomas nide antecedentes ascitis, ictericia o hemorragia por  várices esofágicas en los últimos 3 años. La enfermedad no es progresiva Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la función principal metabolismo de la del bilirrubina Persistencia de enfermedad hepática, sin síntomas ni antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas en el último año Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática moderada  Enfermedad hepática Enfermedad hepática progresiva con historia de ascitis, ictericia o   hemorragia por várices esofágicas ó encefalopatía hepática en el último año crónica progresiva; persistencia de ictericia o hemorragia por várices esofágicas o várices gástricas con encefalopatía por  insuficiencia hepática Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática severa con compromiso sistémico, alteración de las proteínas, la albúmina o los factores de coagulación Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática muy severa e irreversible con compromiso sistémico, alteración las proteínas, de la albúmina o los factores de* coagulación. a) Factor Principal   b) Los hallazgos hematológicos y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos, aplicando combinación de las deficiencias resultadas con las del daño hepático.   Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal , se tomará el máximo valor de esta clase; si todos los factores son de Clase 4, se asigna la máxima calificación, esto es el 65%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la Clase 4, deberán ser  101 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   valoradas en las deficiencias respectivas, según el sistema orgánico comprometido. 4.4.8 Calificación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios de valoración del daño corporal debido a enfermedad del tracto biliar, se incluyen la estenosis del tracto biliar, los cálculos impactados, la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante. En caso de haberse realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la ecografía, la colangiografía transhepática percutánea, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la gammagrafía hepatobiliar, entre otras pruebas. Una afectación considerable de la vesícula usualmente conlleva a una colecistectomía que, por lo regular, no causa síntomas o problemas significativos (5% de deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4.11 y se deben combinar con las deficiencias a nivel hepático en los casos en que ambas estén presentes. Los antecedentes clínicos representan el factor principal . Tabla 4.11. Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% - 9% 11% - 19% 21% - 29% HISTORIAL CLINICO (a) Historia previa de enfermedad del tracto biliar. 1 3 5 7 9 A B C D E Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectomía HALLAZGOS FÍSICOS Sin signos de enfermedad del tracto biliar  Signos intermitentes de enfermedad del tracto biliar  – sin ictericia 11 A 13 B 15 C 17 D 19 E Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, reparable Signos recurrentes de enfermedad del tracto biliar episodios intermitentes de ictericia 21 23 25 27 29 A B C D E Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable con colangitis recidivante. Episodios recurrentes y demostrables de dolor en el cuadran te superior derecho e ictericia RESULTADOS OBJETIVOSc)  Compatibles con Compatibles con enfermedad pruebas de No presenta Compatibles con enfermedad laboratorio y anormalidades. enfermedad del tracto biliar moderada.  del tractocrónica biliar e insuficiencia biliar leve.  y del tracto hepática severas.  estudios por  imágenes a) Factor Principal . b) En esta clase no se deberá calificar las deficiencias del hígado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas. c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. 4.4.9. Calificación de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluación de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 4.12. Una intervención exitosa típica de hernia, por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el capítulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. Si una hernia diafragmática o hiatal afecta la función digestiva o pulmonar, se deben valorar las deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio. Cuando las hernias diafragmáticas afectan la respiración, se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. En caso de presentarse más de una hernia, los valores de cada una de ellas se combinarán. El factor principal   es el resultado del examen físico. 102 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 4.12. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico  Examen físico o hallazgos físicosc  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4a 0 1% - 5% 7% - 13% 16%- 22% 25%- 30% 1 A Historia de reparación previa de hernia, sin síntomas actualmente Sin hallazgos físicos 3 B 5 C 7 A 10 B 13 C 16 A 19 B 22 C 25 A 27 B 30 C Molestia ocasional leve en el lugar del defecto que no altera la ejecución de la mayoría de las AVD Molestia frecuente en el lugar del defecto que impide levantar  objetos pesadosb pero que no altera la ejecución de la ]mayoría de las AVD Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal Defecto palpable en las Defecto palpable en las Defecto palpable en las estructuras de soporte estructuras de soporte estructuras de soporte de la pared abdominal de la pared abdominal de la pared abdominal y/o y/o Protrusión ligera en el Protrusión en el sitio del defecto con sitio del defecto con aumento de la presión aumento de la presión abdominal  – fácilmente abdominal  –  fácilmente reducible reducible  Historia de reparación Molestia frecuente en previa de hernia con el lugar del defecto que limitación significativa altera la ejecución de en la mayoría de las la mayoría de las AVD AVD debido a la molestia o a factores anatómicos y/o y/o Protrusión persistente Protrusión irreparable o e irreductible en el sitio defecto significatvo  del defecto  a. Si un individuo es calificado en la clase 4 para los dos (3) el valor a asignar es de 30%. Mayor de 23 kilogramos para hombre; 16 kilogramos para mujeres c .Factor Principal . b. 103 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE . DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 5. DEFICIENCIAS DEL SISTEMA URINARIO Y   REPRODUCTOR   5.1. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad, disfunción o pérdida parcial o total de la estructura, o de las funciones permanentes y definitivas, relacionadas con el Sistema Urinario y Reproductor. Se excluyen de manera explícita las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital; estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I de la primera parte de ―Generalidades‖).   5.2. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades de los sistemas urinario, reproductor o ambos, incluyendo al tracto urinariomasculinos superior (riñones y uréteres), la vejiga y la uretra, así como lospróstata órganosy reproductivos (pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, vesículas seminales) y los femeninos (vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio y ovarios). El sistema reproductor femenino está influido por la edad, especialmente en las mujeres en la edad de procreación; se deben considerar las diferencias fisiológicas entre las mujeres en la edad de procreación y posmenopáusicas, al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo. Como se mencionó antes, se excluyen los cánceres o neoplasias del sistema urinario y reproductor o ambos. 5.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN  En este capítulo se tendrán cuenta los criterios Carga de Adherencia al Tratamiento persona (CAT) con relaciónen a trasplantes, diálisis de y uso de esteroides a largo plazo (más de de la2 años de dosis diaria), los cuales están asociados con algunos efectos sistémicos adversos, llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal; de presentarse, se debe calificar en el capítulo correspondiente y combinar valores. Para valorar la frecuencia de uso, vía de administración de los medicamentos y modificación de la dieta, se deben utilizar las tablas de la CAT del capítulo 8 (Tablas 8.1 a 8.4, ―Deficiencias por alteración del sistema endocrino‖). Para el monitoreo de creatinina en sangre se tendrá en cuenta el siguiente numeral: 104 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   5.3.1. Procedimiento basado en los niveles de creatinina en sangre:   Para valorar la vigilancia o monitoreo de los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal, se utiliza la Tabla 5.1. 105 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.1. Puntuación según controles de creatinina en sangre. Procedimiento  Monitoreo una vez por día Monitoreo dos veces por día Monitoreo tres veces por día Puntos  1 2 3 Monitoreo cuatro veces por día 4 Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, para luego asignarle —según la Tabla II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apéndice II de la primera parte (―Generalidades‖) —, un valor de deficiencia final. Las enfermedades de otros sistemas, por ejemplo los sistemas hematopoyético, endocrino o neurológico, pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo. Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las consideraciones para determinar deficiencia estáy/o el grado en que laasí enfermedad afecta lasdefunciones específica global del la sistema urinario reproductivo, como el impacto la medicación y lay necesidad periódica de realizar procedimientos. 5.3.2. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades ó traumas del sistema urinario, reproductor o ambos son: Criterio 1. Historial clínico: representa el factor principal :  Signos y síntomas de enfermedad: Los síntomas y signos presentados por enfermedad del tractopérdida urinariodesuperior  incluir cambios en ladolor orina,deedema, edema, adinamia,o astenia, apetito pueden y de peso; anemia, uremia, espalda, de abdominal dolor a nivel del ángulo costovertebral, hematuria, escalofríos y fiebre; hipertensión y sus complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y los cambios bioquímicos en la sangre. La enfermedad renal, especialmente, en las primeras etapas, puede hacerse evidente sólo por los resultados de laboratorio. Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga pueden incluir cambios en la frecuencia urinaria, disuria, goteo, incontinencia y retención urinaria; hematuria, leucocituria, obstrucción por cálculos urinarios y una masa suprapúbica. Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra , incluyen disuria, disminución o alteración del chorro urinario, fimosis, parafimosis, masas perituretrales y disminución del calibre urinario. Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): se consideran como factor modulador : a) Signos de enfermedad. b) Alteración anatómica (pérdida anatómica y anormalidades). Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: se consideran también como factor modulador : 106 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   a) Pruebas clínicas: creatinina sérica y creatinina en orina son criterios que evalúan la función del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global. En condiciones normales de hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a 133µicromoles/L (1,5 mg/dL). b) La tasa de filtración glomerular mide la creatinina endógena en orina; aporta una estimación cuantitativa de la población total de nefronas en funcionamiento. c) El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnóstico tales como exámenes de laboratorio bioquimico, análisis de orina y urocultivo, cistoscopia, biopsia, la arteriografía, la radiografía de las vías urinarias, la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN). d) Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen la cistoscopia, cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometría. También se pueden realizar otros estudios para la evaluar evaluación de la función uretral mediante la uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía. 5.3.3. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte ―Generalidades‖.  5.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL TRACTO URINARIO 5.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior: Los criterios para reconocer y evaluar las deficiencias del tracto urinario superior se encuentran en la Tabla 5.2. El historial clínico es el factor principal . La depuración de creatinina es la prueba más precisa para valorar la función renal y se asume como factor modulador  importante en cada clase, dado que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la función renal, razón por la cual, se evaluará la funcionalidad residual en la tabla pertinente. 107 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.2. Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas o signos Historial clínicob  Diálisis o trasplante Síntomas físicos y pruebas clínicasc  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% - 13% 26% - 32% 36% - 52% 55% - 75 1 4 7 10 13 A B C D E Ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo, cálculo renal) 16 20 24 28 32 A B C D E Ocasionales que hacen necesaria la vigilancia continua y tratamiento médico (por ejemplo, la pielonefritis crónica) O  Tiene antecedentes de enfermedad del tracto urinario superior y presenta recuperación completa o  Solamente funciona un riñón y no requiere diálisis Presenta signos intermitentes de del tracto Mínimamente enfermedad urinario superior con anormal o que alteración leve asintomática no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente Presenta trasplante renal exitoso Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración moderada en forma continua que hace necesaria la vigilancia periódica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo, la pielonefritis crónica) 36 A 40 B 44 C 48 D 52 E 55 A 60 B 65 C Presenta síntomas o signos frecuentes Continuos a pe tratamiento méd quirúrgico perm o  O  Disfunción que no están completamente controlados por el tratamiento médicoquirúrgico continuo. (por  ejemplo, la insuficiencia renal con diálisis intermitente) Deficiencia de la renal a largo pla requiere de diál peritoneal o hem Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración severa  Presenta signos pruebas del trac urinario superio alteración muy continua a largo plazo Depuración de Test de Depuración de creatinina Depuración de creatinina Depuración de c creatinina de 75 a 90 función Normal de 60 a 74 L / 24 h (40 a de 40 a 59 L / 24 h (28 a por debajo de 4 Lmin) / 24 h (52 a 62,5 ml / 51,5 ml/min) 39 ml / min) (28 ml / min) función renal renal a) Si el factor principal  de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen físico y/o las pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la Clase 4, que caracterizan un menoscabo considerable. b) Factor principal . Si está en la Clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal; elija el valor del 65% si se implementa hemo veces a la semana; otorgue el valor correspondiente al 75% si se hace hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la Cla tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta Clase 4. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Incluye síntom físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnósticos. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo encuentran definidos en la Tabla 4.4.  Pruebas 108 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   5.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por derivaciones quirúrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas e implementar la cistectomía para permitir el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a estomas quirúrgicos, además de evaluar la porción afectada del tracto urinario; los valores resultantes deben combinarse. Tabla 5.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario superior (a) Tipo de derivación Porcentaje de deficiencia (%) Urétero-intestinal 10% Ureterostomía cutánea sin intubación 10% Nefrostomíao u ureterostomia 15% a Si hay más de una (1) derivación, o la derivación es bilateral, la calificación de la segunda derivación se debe combinar con la primera. 5.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga: El factor principal corresponde al historial clínico Tabla 5.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA Clase 0 0 GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico  Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas 1 Clase 1 1% - 9% 3 5 7 9 11 19 21 A B E A B C D E Presenta síntomas moderados y frecuentes  como dolor o pérdida de control de la micción a pesar del tratamiento continuo A C D Presenta síntomas leves y ocasionales como nicturia o goteo, con la función normal entre cada episodio Clase 2 11% - 19% 13 15 17 oSíntomas que requieren procedimiento de derivación urinaria  Signos leves e intermitentes que Signos leves a pesar del responden a tratamiento o hallazgos Sin signos de tratamiento o signos Hallazgos físicos y pruebas físicos moderados e de laboratorio enfermedad de la vejiga frecuentes y intermitentes a pesar del moderados tratamiento controlados con tratamiento continuo Las pruebas están Las pruebas están Resultados de pruebas mínima o Normales funcionales c  vejiga levemente moderadamente anormales (urodinamia)para anormales a) Si la persona cumple con el criterio de extirpación de la vejiga, se le asigna el valor máximo de 29%. b) Factor principal : Síntomas como urgencia urinaria, frecuencia , nicturia, incontinencia urinaria, goteo y dolor. . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.   Clase 3a 21% -29% 23 25 27 B C 29 D E Presenta poco o ningún control voluntario de la micción o síntomas continuos tratamientoa pesar del Signos de enfermedad de la vejiga moderados y continuos o hallazgos físicos que solo responden parcialmente al tratamiento Las pruebas presentan alteración severa  109 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   5.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la uretra: Los hallazgos físicos corresponden al factor principal . Tabla 5.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 5% 7% - 13% 135 (ABC) 7 10 13 (ABC) Clase 3 16% - 22% Clase 4 24% - 28% 16 19 22 24 26 28 (ABC) ( A B C) Presenta síntomas Presenta síntomas que Presenta síntomas que responden al Presenta responden al que responden al tratamiento con incontinencia urinaria Historia de tratamiento no invasivo tratamiento con dilataciones una vez de mínimos esfuerzos Historial clínico enfermedad sin o los síntomas son dilataciones; éstas se al mes o más o no responde a secuelas controlados con el llevan a cabo al o presenta tratamiento con tratamiento continuo menos una vez al mes incontinencia urinaria dilataciones de esfuerzo Presenta fístula al Alteración muy Presenta obstrucción Presenta a la examen físico o  severa de la uretra o  cistoscopia anomalías uretralestenosada incontinencia severa  incontinencia severa u  moderadau,  está Ninguno o no físicas leves por  u obstrucción uretral obstrucción uretral Signos físicos obstruida entre 25 y se encuentran estenosis de la uretra o  50% por cistoscopia, residual entre 50 y residual mayor de encontrados (a) anormalidades a la cistouretrografía la uretroscopia o 75% por cistoscopia, 75% a la cistoscopia, micción es menor del uretroscopia o uretroscopia o cistouretrografía 25% de obstrucción cistouretrografía cistouretrografía miccional miccional miccional (b)  a) Factor principal : los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.  b) Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida. 5.5. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS ÓRGANOS REPRODUCTIVOS MASCULINOS En las tablas de calificación se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales deben ajustar la calificación, así: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo-restar (para quienes están entre 40 y 65 años), el 10% de la deficiencia obtenida, según la edad y el nivel de funcionamiento sexual pre-mórbido. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 años que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3;que corresponde a un valor del 19%, se ajusta sumándole el 10% de este valor, es decir el 1,9% para una deficiencia global final del 20,9%. 5.5.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene: Para evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias, combinando los valores obtenidos por cada una de las disfunciones. La calificación de la deficiencia de la función sexual masculina está dada por una pérdida anatómica o funcional, esto es, la pérdida de la libido o del orgasmo por falta de interés de la persona se deben examinar en el capítulo correspondiente a las deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias. 110 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están los estudios de tumescencia peneana, la ecografía o Doppler del flujo sanguíneo del pene, la cavernosonometría dinámica, la cavernosografía y la angiografía. El historial clínico es el factor  principal . Tabla 5.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del pene.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 15% 1 35 (ABC) 6 8 10 (ABC) La función sexual puede ser  posible, con erección insuficiente a pesar del uso de medicamentos. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categoría si el implante corrige el problema 11 13 15 (ABC) Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas La función sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la erección o ésta responde al tratamiento médico Clase 2 Clase 3 No es posible la función sexual Las anormalidades físicas o la Hallazgos físicos Presenta anomalías Presenta anomalías moderadas, o de tumescencia alteración de las pruebas de Sin anormalidades leves , físicas o de las físicas o de las pruebas de tumescencia son severas a  peneana   pruebas de tumescencia tumescencia nocturnab)  muy severas  a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o por incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga), siempre y cuando estén presentes. b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. 5.5.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto: entre los síntomas y signos por deficiencia del escroto, se encuentra dolor, ampliación escrotal, inmovilidad testicular, testículo en lugar inadecuado y masas dentro del escroto. Como pruebas objetivas para evaluar la función del escroto están disponibles, entre otras, la exploración y la ecografía escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto no se ajusta por edad, por lo general. Los hallazgos físicos constituyen el factor principal . Tabla 5.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones del escroto.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínicoc)  Clase 0 Clase 1 0 1% - 3% 5% - 7% 11% -15% 123 (A B C) Con la actividad sexual presenta dolor o molestias ocasionales; no hay evidencia de disfunción testicular  567 (ABC) 11 13 15 (ABC) Antecedente de enfermedad del escroto sin secuelas Clase 2 Presenta con la actividad dolor o molestias frecuentes  Clase 3 (a) Presenta síntomas continuos de la enfermedad del escroto que no son controlados con tratamiento Los testículos están implantados en lugar diferente del escroto para Signos físicos Posible mala posición preservar la función testicular o  encontrados (b) testicular  Presenta limitaciones de la movilidad de los testículos al examen a) Si una persona cumple con los criterios físicos para la Clase 3 y los síntomas son compatibles con ésta, se debe utilizar el valor más alto para esta clase, es decir, el 15%. b) Factor principal . c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. No hay signos por  enfermedad del escroto Presenta alguna pérdida escrotal con movilidad testicular  disminuida 111 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   5.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático: Las enfermedades de los testículos, el epidídimo y el cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales que se manifiestan con dolor, hipersensibilidad y cambios en el tamaño, el contorno, la posición y la textura, y/o alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas disponibles son: vasografía, ultrasonido, linfangiografía, arteriografía y venografía espermática, biopsia, análisis del semen y cuantificación de hormona folículo estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxiesteroides. Para valorar la deficiencia el factor principal  para es el examen físico. Tabla 5.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínicoc  Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 7% - 11% 135 (A B C) 7 9 11 (ABC) Antecedentes de enfermedad del testículo, epidídimo o del cordón espermático, sin secuelas Presenta síntomas ocasionales por  enfermedad del testículo, el epidídimo o el cordón espermático que responden al tratamiento, como ocurre en la epididimitis y la orquitis Clase 2 Presentan síntomas frecuentes que sólo son controlados con tratamiento permanente Clase 3a  15% Presentan síntomas continuos que no responden al tratamiento Presenta alteración anatómica o persisten Presenta pérdida Signos leves de enfermedad de signos físicos en los bilateral anatómica Ninguno. No presenta testículo o epidídimo: Al palpar el testículos, el epidídimo o el de los órganos anormalidades en la cordón espermático presenta dolor, cordón espermático sexuales primarios Signos físicos función seminal u tumefacción. La ecografía orienta a encontradosb o  o  hormonal una inflamación del epidídimo o los Presenta alteraciones No se detecta testículos función seminal u moderadas detectables en la función seminal u hormonal hormonal a) Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los órganos sexuales o sin función seminal y sin detección hormonal. b) Factor principal. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.   c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.. 5.5.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales: estas deficiencias deben combinarse con las obtenidas por alteración de las funciones urinarias. Los síntomas y signos por enfermedad de la próstata y las vesículas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamaño y la textura de la próstata, oligoespermia y anormalidades del tracto urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografía, endoscopia, ultrasonido de próstata, vasografía, biopsias, examen de secreción prostática y análisis de la excreción de hormonas masculinas. Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas constituyen el factor principal . 112 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales (a) CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 5% 7% - 13% 135 (A B C) 7 10 13 (ABC) Clase 3 15% No presenta síntomas por enfermedad de la Presenta signos y Presenta síntomas y signos Presencia de síntomas  próstata y por  síntomas por  por disfunción de la ocasionales continuos frecuentes de disfunción de Historial clínicoc  disfunción seminal y disfunción de la próstata. próstata a pesar del próstata. Sólo responden no requiere No requieren tratamiento tratamiento parcialmente al tratamiento tratamiento Pruebas físicas Presenta ablación de la No presenta alteración Alteración anatómica pertinentes Alteración anatómica   próstata y de los vasos severa (cistoscopia y/o anatómica moderada  seminales TAC) b  a) Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o incontinencia urinaria cuando están presentes. b) Factor principal .. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.   c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.. 5.6. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS ÓRGANOS REPRODUCTIVOS FEMENINOS 5.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina: La vulva tiene funciones cutáneas, sexuales y urinarias. La disfunción urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. La vagina también tiene función durante el parto como canal del nacimiento. El clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual. Los síntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen pérdida o alteración de la sensibilidad, pérdida de la lubricación, vulvaginitis, vulvitis, vaginitis, cicatrización, ulceración, estenosis, atrofia o hipertrofia, displasia o neoplasia, dificultades en las relaciones sexuales, la función urinaria y el parto vaginal, así como defectos en la estructura del periné. Las calificaciones de la función sexual femenina están determinadas por pérdidas físicas o de la función. La pérdida del interés de la libido o del orgasmo se examina en el capítulo de deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El factor principal  corresponde a los hallazgos físicos encontrados. 113 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) Clase 0 Clase 1 0 1% - 7% 9% - 17% 147 (ABC) 9 13 17 (ABC) Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo, sólo se presentan con las relaciones sexuales Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo y  La relación sexual sólo es posible con algún grado de dificultad No síntomas por  enfermedad de la vulva o la vagina ni interferencia con la actividad sexual Clase 2 Clase 3 20% Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por  tratamiento y  las relaciones sexuales no son posibles Si están en la edad Leve alteración en la Alteración severa o muy Alteración moderada en la de procreaciónen la anatomía vaginal o vulvar, severa en la anatomía anatomía vaginal o vulvar, edad de con impacto menor sobre el con potencial limitado para el vaginal o vulvar y vaginal Signos físicos procreación. potencial para el parto y  parto vaginal en la edad de encontrados (b) Presentan una vaginal en la edad de No es posible el parto procreación en la edad de vagina adecuada procreación en la edad de vaginal en la edad de procreación para partos. procreación procreación a) Si pertenece a la Clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir, el 17%. Si la persona es postmenopáusica, en las Clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva. b) Factor principal . Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. 5.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero: Los síntomas y signos por alteraciones del cérvix y el útero incluyen anormalidades en la menstruación, fertilidad, embarazo ó trabajo de parto; dilatación anormal del canal cervical, estenosis o atresia, , desplazamiento del útero, displasias, neoplasias y neoformaciones tumorales benignas como los miomas. Pruebas objetivas útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios del moco cervical, frotis vaginal, cervical e intrauterino para estudios citológicos, biopsias, ultrasonido, estudios radiológicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre y orina; registros de temperatura basal, estudios de concentración, movilidad de espermatozoides; dilatación y curetaje uterino; estudios microscópicos de endometrio; ginecografía; laparoscopia, RMN, TAC, histeroscopia; ultrasonido placentario y sonohisterografía con solución salina. Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias . 114 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) Clase 0 Clase 1 0 1% - 7% 9% - 17% 147 (ABC) Presenta síntomas y signos ocasionales por deformidad del cuello o del útero. Requiere tratamiento intermitente  o  Presenta estenosis cervical, no requiere tratamiento 9 13 17 (ABC) No presenta síntomas o signos por enfermedad del cuello uterino o el útero o ambos Clase 2 Presenta síntomas y signos frecuentes o por deformidad del cuello ó del útero. Requiere tratamiento continuo  o  Presenta estenosis cervical; requiere tratamiento periódico. Clase 3 20% Los síntomas y signos continuos del cérvix y del útero no son controlados por el tratamiento Presenta estenosis Presenta una pérdida Presenta estenosis importante del cervical completa o la No presenta anatómica o deformidad cuello o una pérdida anatómica o pérdida funcional Signos físicos patología cervical o moderada del cuello de útero deformidad severa y significativa completa del cuello encontrados (b) uterina o del útero en el período del cuello del útero o del útero en postmenopáusico el período premenopáusico uterino ypremenopáusico del útero en el período a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta síntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.. b) Factor principal : Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. El valor máximo en posmenopáusicas es del 10%. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. 5.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario: la trompa de Falopio transporta el óvulo y espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los óvulos y secretan hormonas reproductivas. Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor pélvico, sangrado ó flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio obstrucción; características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias; ausencia de ovulación, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones menstruales. La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos, radiografías de pelvis; histerosalpingografia, ginecografía, biopsia de ovario, análisis de hormonas en sangre y orina, ultrasonidos, RNM, TAC, laparoscopia, y estudios de temperatura basal y corporal. Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se combinarán las generadas por alteraciones de lasclasificar trompasydepredetermina Falopio y loselovarios. Las pruebascon objetivas son el factor principal para valor inicial de la deficiencia. 115 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 5.12. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 7% - 11% 135 (A B C) 7 9 11 (A B C) GRADO DE (%) SEVERIDAD Historial clínicoc)  Sin síntomas o signos por  enfermedad Síntomas o signos ocasionales por enfermedad que no requieren tratamiento continuo Clase 2 Clase 3 (a) 15% Síntomas o signos frecuentes  Síntomas o signos continuos  por enfermedad que requieren por enfermedad que no tratamiento responden al tratamiento No anormalidades Enfermedad significativa de la Pérdida anatómica o de la Funcionamiento normal de por daño anatómico una sola trompa de Falopio o trompa de Falopio o del función de las trompas de o funcional de la ovario, pero persiste la Falopio o la pérdida de de un sólo ovario en el trompa de Falopio o período premenopáusico permeabilidad tubárica y la ambos ovarios en el período el ovario ovulación es posible premenopáusico a) Si la persona está en Clase 2, pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 110%. Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal. b) El factor principal  que induce la deficiencia corresponde a la patología anatómica y/o al estado reproductivo. No se otorga deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico. c) Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. Resultado de pruebas objetivas (b) 116 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPÍ TULO 6   DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y  DAÑO ESTÉTICO   6.1. OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relación con la función que desempeñan. 6.2. ALCANCE Se considera alteración permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatológica o pérdida de tejidos que persista después del tratamiento médico y la rehabilitación, sin probabilidad de mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año, y que afecta la salud física y mental del individuo. En este capítulo también se proveen los criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración, cicatrices y dermatitis de contacto. Tabla 6.1. Estructura, funciones y alteraciones de la piel. Estructura Epidermis Estrato córneo Células escamosas y basales Melanocitos Función Alteración Barrera contra microorganismos, químicos y pérdida de líquidos Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis Regeneración del estrato córneo y de heridas Carcinoma de células basales o escamosas, ulceras Protección contra la radiación ultravioleta Vitíligo, quemaduras solares, hiperpigmentación, melanoma Dermatitis alérgica de contacto Células de Langerhans Dermis Vasos sanguíneos y mastocitos Vasos linfáticos Tejido nervioso Tejido conectivo Inmunológica (vigilancia, respuesta) Inmunitaria, drenaje linfático Sensibilidad Protección de trauma, reparación de heridas Úlceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistémica), síndrome de vibración mano brazo Linfedema Neuropatías, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad Cicatrices hipertróficas y atróficas, esclerodermia Glándulas sebáceas sudoríparas Glándulas Pelo Uñas Termorregulación Síntesis de grasas superficiales de la piel Aislamiento, apariencia externa Manipulación de objetos pequeños Intolerancia al calor  Acné, cloaracné, xerosis Foliculitis, alopecia Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre Nutrición, termorregulación, hidratación 117 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   6.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 6.3.1. Consideraciones preliminares: El calificador debe documentar el curso clínico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante: Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen físico Evolución de la enfermedad en el tiempo Historia laboral Estudios diagnósticos según cada caso particular, tales como: Estudios de laboratorio para valoración general y local específica (infectológica, microbiana, micótica o cutánea). Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o adquirida. Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; se efectuarán en el estado de mejoría clínica transitoria de la persona. Biopsia de piel y estudio anatomo-patológico con tinción específica según los diagnósticos presuntivos del médico tratante o dermatólogo (cutáneos o sistémicos de última generación).      o o o o Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del especialista tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y más completa valoración. 6.3.2. Interpretación de síntomas y signos: La información del historial clínico relativa a los síntomas puede ser subjetiva y, en algunos casos, mal interpretada, por lo que no sirve como criterio único para decidir la clase de deficiencia. Así, se deben obtener datos objetivos sobre la severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Prurito: Es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación cutánea que, cuando es moderada o intensa, desencadena una respuesta motora, más o menos enérgica, que es el rascado. Los episodios leves y de corta duración, aún cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente, origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar la personalidad. En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta en qué medida el síntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como liquenificación, escoriaciones o hiperpigmentación. En caso de discordancia de los signos con los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada. Prueba de parche  –realización, interpretación, relevancia –: Es una técnica estandarizada y reproducible que se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva, probable, posible o desconocida, de acuerdo con los siguientes criterios: 118 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   a) Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de las áreas de exposición con las áreas afectadas por dermatitis, la relevancia se clasifica como definitiva. b) Si con base en el conocimiento de la exposición, se establece que la persona muy probablemente está expuesta al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis, la relevancia se clasifica como probable. c) Si existe una exposición posible al alérgeno, pero ésta no puede ser confirmada, la relevancia se clasifica como posible. d) Si no se puede identificar exposición al alérgeno, la relevancia se clasifica como desconocida porque no se puede descartar la posibilidad de exposición. 6.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS Antes de ser calificadas, todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas según los criterios establecidos en el resumen de evaluación de la Tabla 6.4. Los hallazgos objetivos del examen deben estar documentados por el médico tratante, por lo menos en una ocasión, para proceder a realizar la calificación. Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6.2) se utiliza el historial clínico como factor  principal   para lo cual, primero se identifica la severidad de la condición de la piel, de acuerdo con la frecuencia, la intensidad de los síntomas, la complejidad de la condición médica y el régimen de tratamiento. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa en las enfermedades dermatológicas, sobre todo en personas que deben recubrir diariamente la zona de piel afectada, aplicar medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo, protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para fototerapia; es por esto que la CAT se considera en la determinación inicial de la clase de la deficiencia. Después de definir la clase de deficiencia usando el factor principal  deben considerarse los factores moduladores  (hallazgos del examen físico y de las pruebas diagnósticas) para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Para ello se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte de ―Generalidades‖.  Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona de manera integral. La máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%, pero deberá tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: a) Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas, estas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, en las alteraciones músculoesqueléticas debidas a pérdida de la movilidad articular en la esclerodermia, la epidermólisis bullosa o la artritis asociada con psoriasis; así mismo, la dificultad severa para comer debido al compromiso de boca y esófago por pénfigo vulgaris . b) Para la Clase 4 de deficiencia, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al grado más alto de la clase inicial. 119 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   c) En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y sistemas afectados por la condición sistémica. Por ejemplo, restricción de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrino, cardiovascular, respiratorio o gastrointestinal. Para la combinación se utilizará la tabla de valores combinados del Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖.   d) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de deficiencia. e) La desfiguración facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y, después debe ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando sea pertinente. f) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplican a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se debe utilizar como factor modulador sólo a los hallazgos del examen físico. g) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche. 120 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 6.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a, c)  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0% 1% - 9% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% 13579 (A B C D E) 11 15 19 23 27 (ABCDE) 30 33 36 39 42 (ABCDE) 45 48 51 54 58 (ABCDE) Signos y síntomas de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del   y1% del tiempo (b) No se necesita medicación Hallazgos al examen físico (c)  Hallazgos en las pruebas diagnósticas (d)  Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son negativos o no se realizaron. Por ejemplo, podría definirse dermatitis alérgica de contacto Clase 0 cuando no hay una prueba de parche positiva relevante (PPPR) (e)  Los signos y síntomas por  alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 1% al 30% del tiempo (b)  Los signos y síntomas por  alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 30% al 60% del tiempo (b)  Los signos y síntomas por  alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 60% al 90% del tiempo (b)  Los signos y síntomas por alte de la piel, acordes con la tabla están presentes más del 90% tiempo (b)  Y Podría requerir tratamiento intermitente con medicamentos tópicos Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Los hallazgos abarcan menos del 10% del cuerpo. y 2. Excluyen la cara y/o 3. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse. y Y Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Abarcan de 10% a 20% del cuerpo, pero usualmente pueden ocultarse y/o 2. Involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y /o manos. y Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma intermitente o constante Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo y pueden ocultarse, por lo menos parcialmente, en la mayoría de situaciones sociales y/o  2. Involucran todo la región palmar  de la mano. Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y en el rango de los resultados esperados en los casos típicos del diagnóstico estudiado. Por ejemplo, para dermatitis de contacto, cuando hubo al menos una reacción positiva relevante a las pruebas de parche (PPPRs) (e)  Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y un poco más allá del rango de los resultados esperados para un caso típico del diagnóstico estudiado. Por ejemplo, para una dermatitis alérgica por  contacto, múltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e)  Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son cuando equívocos. Por ejemplo, la prueba de parche es equivoca pero podría ser  considerada relevante cuando es positiva (e)  Requiere a menudo tratamiento con medicación tópica o sistémica Requiere tratamiento con med tópica o sistémica de forma reg Los hallazgos al examen físico la Tabla 6.3, están presentes c el tiempo. 1. Los hallazgos aba del 40% del cuerpo y no se pu ocultar en la mayoría de las sit sociales. Los resultados de los exámene diagnósticos que se esperan s positivos son positivos y van m más allá del rango de los resu esperados para un caso típico diagnóstico estudiado. Por eje para una dermatitis alérgica po contacto, están presentes múlt reacciones relevantes positiva pruebas de parche (PPPRs)  (e indica que la persona debe evi muchas sustancias en general sustancias principales en su em a) Factor principal es el historial clínico. Para la Clase 4, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial. b) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de la deficiencia. c) Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3 y ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando aplique. d) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se deben utilizar como factor modulador sólo los halla examen físico. e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas. http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   6.5. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAÑO ESTÉTICO (DESFIGURACIÓN y CICATRICES) Se considera ‗daño estético ‘ a toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto físico); hace referencia a las alteraciones del color, la estructura y la configuración normal de la piel o una combinación de estas condiciones. La desfiguración puede derivarse de patología activa (lesión, enfermedad) o ser residual. La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre la salud de la persona; su importancia se cifra en el rechazo social, la disminución de la autoconfianza y otros trastornos psicológicos que originan cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual de la persona. Si existe deterioro por desfiguración pueden manifestarse cambios del comportamiento, como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá calificarse con los criterios de la Tabla 6.2. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se valoran también con los criterios establecidos en la Tabla 6.3. 6.5.1. Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial: Para calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía y la función. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara. Para la calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara, se deberán tener en cuenta los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la integridad estructural de la cara. La pérdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices, o por pérdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto facial o por alteraciones de la función nerviosa. La desfiguración total de la cara después de tratamiento, produce una deficiencia global de 25% a 50%, dependiendo del grado de la pérdida funcional. Se considerará desfiguración total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus características. La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%. Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%. Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en la Tabla 6.3. El historial clínico debe ser usado como factor principal para la definición de la clase de deficiencia; y como factores moduladores del grado dentro de la clase, utilizar los hallazgos del examen físico y los hallazgos objetivos, utilizando la metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte ―Generalidades‖. 122 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 6.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Clase 5 0 1 - 5% 6 - 10% 11 - 23% 25 - 45% GRADO SEVERIDAD 135 ABC 6 7 8 9 10 ABCDE 25 30 35 40 45 ABCDE Historial clínico (b)  Cicatriz cutánea limitada sin efectos fisiológicos directos Anormalidad facial que involucra sólo estructuras cutáneas con cicatriz grande visible y/o pigmentación anormal. Las funciones, incluso la respiración y el comer, no están afectadas (a)  Anormalidades faciales algunas pérdidas en las con estructuras de soporte. Puede tener obstrucción nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otros deterioros distintos a la interacción social 11 14 17 20 23 ABCDE Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatómicas o áreas de la cara, como la pérdida de un ojo o pérdida de parte de la nariz con deformidad cosmética. La persona puede tener alguna preocupación con respecto a su apariencia que afecta sus actividades sociales La cicatriz es pequeña o un poco más grande con un ancho mínimo, evidente y no hay defectos fisiológicos Cicatriz o pigmentación anormal claramente visible o Parálisis facial unilateral leve o Distorsión nasal que afecta la apariencia física Pérdida de estructuras de soporte o parte de la cara, con o sin alteraciones de la piel, como depresión de la mejilla o de los huesos de la nariz o de la frente. Hallazgos del examen físico Parálisis facial total severa unilateral o parálisis facial total leve bilateral o Pérdida de tejidos de soporte que afecta múltiples regiones de la cara Distorsiónnormal total dedela la cara anatomía con desfiguración severa. Interrupción significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptación social Parálisis facial total severa bilateral con pérdida de la mayor parte de la nariz. Incrementar el grado de deficiencia dependiendo de la severidad de la apariencia facial Sin evidencia de compromiso Pruebas radiológicas Concordantes con los hallazgos Hallazgos concordantes con de estructura ósea o concordantes con los cambios anteriores el déficit observado cartílago. señalados en la historia clínica a) Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes, lo mismo que los trastornos de la respiración y de la alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. El calificador debe tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida diaria en más de un capítulo.   b) Factor principal . Hallazgos objetivos Ausentes 123 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   6.5.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por cicatrices: Para la calificación se debe contar con la descripción detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier evidencia de ulceración, depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos, músculos, otros). Si la cicatriz afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las uñas o la pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona. Se debe describir si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse; si la función puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteración de la función. Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando especial importancia al impacto de éstas en el funcionamiento de la persona. Cuando la quemadura o cicatriz genera una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, se califican por separado las deficiencias por alteraciones de la piel, las deficiencias del sistema nervioso periférico y de las extremidades, valores que se deberán combinar. Si la excursión de la pared torácica está afectada, se evalúa de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel. 6.6. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DERMATITIS DE CONTACTO  La dermatitis de contacto alérgica corresponde a un grupo de procesos inflamatorios cutáneos, agudos o crónicos, de causa exógena, como las sustancias capaces de producir sensibilización cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células específicas para el antígeno (tipo IV). Por su parte, la dermatitis de contacto irritativa se define como un grupo de procesos inflamatorios cutáneos no inmunoespecíficos, agudos o crónicos, de causa exógena, desencadenados por la exposición única o repetida de la piel a un irritante, físico o químico, tóxico para los queratinocitos. Las dermatitis de contacto alérgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son difíciles de diferenciar en el examen físico y la histopatología. Para la calificación de las deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones específicas: Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa, debidamente diagnosticada y documentada, que no pueden continuar ejerciendo su ocupación y tras el retiro de la exposición no vuelven a presentar dermatitis activa, pero claramente experimentan un cambio inmunológico que los afecta. En estos casos, cuando no se cumplen los criterios para calificación de la deficiencia de acuerdo con la Tabla 6.2, se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiología de la piel.   Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continúan con dermatitis porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición experimentarían una recuperación total. En estos casos, si una vez que se realiza una ubicación ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición en la que se 124 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   encuentre, asumiendo que alcanzó su Mejoría Médica Máxima (MMM). Esta información deberá corroborarse en la valoración del Dominio Trabajo y Empleo del capítulo Restricciones en la Participación (Libro 2).  6.7. CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR CÁNCER DE   PIEL Todos los cánceres de piel que no estén en remisión, distintos al carcinoma basocelular, reciben automáticamente el 60%, que debe combinarse con las demás deficiencias sistémicas o musculo esqueléticas; se asignará 80% cuando es terminal. 125 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   6.8. RESUMEN PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL Tabla 6.4. Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel. Enfermedad General  Urticaria Historia, incluye síntomas relevantes   ̶ Duración, localización; prurito, enrojecimiento, hematomas, eccema, ampollas, granos; cambios de las uñas o su pigmentación; pérdida de pelo; úlceras, cicatrices, tumores, injertos.   ̶ Progresión, remisión exacerbación, porcentaje del tiempo que está presente.   ̶ Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento   ̶ Historia laboral, hobbies, etc.   ̶ Condiciones asociadas: atopia, eccema, asma, rinitis.   ̶ Impacto sobre las f unciones   ̶ Aguda; crónica.   ̶ Duración; frecuencia; locación; progresión; porcentaje de días presente.   ̶ ¿Causa identificable? (comida, infección, alergia, medicación, alteración sistémica, agente físico, familiar, etc.)   ̶ Respuesta a antihistamínicos, sedación por antihistamínicos que afecta las AVD (específicamente manejo de automóviles o Registro de los exámenes Evaluación de la función de la piel Órgano blanco o daño sistémico Diagnóstico   ̶ Examen de piel detallado: localización, demarcación.simetría,   ̶ Extensión, patrón de la alteración; porcentaje de superficie corporal involucrada.   ̶ Área involucrada expuesta al sol o cubierta; infección, celulitis; dermatitis aguda/crónica; hematomas; cambios en las uñas, el pelo o la pigmentación; cicatrices, masas, injertos.   ̶ Examen físico completo según cada caso   ̶ Extensión; duración (¿˃  48 – 72 horas?)   ̶ Localización; distribución   ̶ Incluye evaluación de   ̶ Registrar todos los otros órganos: senos diagnósticos paranasales, pertinentes; estado componente respiratorio médico, además de los y sistémico de planes de tratamiento. enfermedades de la piel.   ̶ Biopsia   ̶ Cultivos; escarificaciones microscópicas (KOH, etc.).   ̶ Pruebas de alergia (prueba de parche, test cutáneo,   ̶ Incluye evaluación de prueba de daño en la piel o radioalergoabsorbancia secuelas (RAST), etc. (susceptibilidad al   ̶ Consulta especializada contacto de irritantes, cuando sea necesario. alergenos, cicatrices, pigmentación, alopecia, etc.).   ̶ Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos físicos (pueden no ser  necesarios)   ̶ Biopsia si la urticaria está presente más de 24 horas.   ̶ Perfil complementario en angioedema o vasculitis; evaluación reumatológica si hay vasculitis por  biopsia   ̶ Pruebas de alergia (RAST, pruebas cutáneas abiertas, etc.).   ̶ Angioedema de mucosa; rinitis; asma; anafilaxia.   ̶ Pronóstico.   ̶ Impacto sobre las funciones.   ̶ Fecha de la mejoría médica máxima (MMM); alojamiento.   ̶ Urticaria aguda o crónica; urticaria recurrente; angioedema Grado de deficiencia   ̶ Criterios definidos en el capítulo.   ̶ Descripción de hallazgos clínicos y cómo se relacionan con los criterios del manual.   ̶ Explicación de cada deficiencia estimada.   ̶ Lista de todos los porcentajes de deficiencia; estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver  Tablas 6.2 y 6.3).   ̶ Ver Tabla 6.2 126 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Enfermedad Dermatitis  Historia, incluye síntomas relevantes máquinas).   ̶ Revisión completa por  sistemas, con foco en posibles infecciones locales.   ̶ Duración, localización, prurito, enrojecimiento,   ̶   ̶   ̶   ̶   ̶   ̶   ̶ Cambios en la pigmentación   ̶   ̶   ̶ Cicatrices Psoriasis  Registro de los exámenes cambios en las uñas o la pigmentación   ̶ Pápulas; papulovesículas; Episodios de sobreinfección eritema; secreción serosa; Factores de progresión y formación de costras; remisión, respuesta al edema; escamas; tratamiento, efectos liquenificación; o placas secundarios del tratamiento engrosadas Atopia; eccema infantil Efectos sobre el trabajo, los hobbies, etc. Pigmentación incrementada o disminuida Congénita; adquirida; dermatomales Duración; localización;   ̶ Locales; diseminados; progresión patrón de extensión; Antecedente de dermatosis examen con lámpara de Causas: vitíligo, Wood inflamación, contacto   ̶ Ver enfermedades químico, ocupación generales de la piel (Tabla infección, física, metabólica, 6.2) endocrina, drogas, tumores, etc. Efectos sobre el funcionamiento. Evaluación de la función de la piel Generalmente son negativos en la urticaria crónica   ̶ Presentación clínica e historia   ̶ Biopsia (puede no ser  necesaria), cultivos (pueden no ser  necesarios); pruebas de parche (positivas sólo en dermatitis alérgica de contacto) Órgano blanco o daño sistémico Diagnóstico Grado de deficiencia   ̶ Atopia   ̶ Alergia irritantede decontacto; contacto   ̶ Aguda, subaguda, crónica   ̶ Eritrodermia exfoliativa;   ̶ Ver Tabla 6.2. atopia; rinitis; asma   ̶ Urticaria, fotosensibilidad, seborreica, exfoliativa, estasis, manos y pies, numular    ̶ Laboratorios si es necesario   ̶ Cambios sistémicos; (pueden no ser necesarios) sordera; agudeza visual;   ̶ Biopsia (puede no ser  enfermedades   ̶ Vitíligo, híper o hipo necesaria) neurológicas; pigmentación post   ̶ Raspado para KOH (puede enfermedad maligna de inflamatoria, química; no ser necesario)   ̶ Ver enfermedades la piel por  cicatrices susceptibilidad a generales de la piel (Tabla quemaduras solares 6.2)   ̶ Causas: quemaduras;   ̶ Detallar las dimensiones   ̶ Si hay injerto de piel o trauma; cirugía; historia   ̶ Usualmente no es   ̶ Cicatriz; cicatriz de la cicatriz, forma, cicatriz extensa, observar la familiar (Ehlers – Dahlos, necesario hipertrófica; injerto localización, naturaleza; presencia de sudor, queloides); otras causas   ̶ Biopsia si se sospecha queloide cualquier ulceración, sensibilidad y crecimiento neoplasia   ̶ Tumores; úlceras; depresión o elevación de pelo dermatitis   ̶ Historia Familiar; edad de   ̶ Extensión y localización   ̶ Considerar consulta por    ̶ Usualmente no es   ̶ Psoriasis vulgar, inicio; presencia de artritis, del compromiso; tipo de reumatología si hay necesario pustular, exfoliativa articulaciones involucradas lesión (placa, pústula, etc.) presencia de artritis.   ̶ Ver Tablas 6.2. y 6.3   ̶ Ver Tabla 6.2   ̶ Ver examen general de la piel y Tabla 6.2. 127 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Enfermedad Historia, incluye síntomas Registro de los exámenes relevantes   ̶ Tipo: de placas, guttata,   ̶ Extensión del compromiso eritrodérmica, pustular, (porcentaje del área de palmoplantar  superficie corporal -ASC  ̶ Frecuencia de las comprometida) erupciones   ̶ Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Evaluación de la función de la piel   ̶ Efectos indirectos tratamiento (Daño del hepático, renal, cáncer de piel)   ̶ Congénitas, adquiridas   ̶ Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento   ̶ Efectos indirectos del   ̶ Localizada, generalizada   ̶ Biopsia (de rutina, tratamiento (% de área de superficie inmunofluorescencia); (osteoporosis/fracturas, corporal involucrada) estudios serológicos Enfermedades diabetes, infección,   ̶ Vesículas, ampollas, (anticuerpos con ampollas (bullosas) obesidad) erosiones , compromiso de inmunofluorescentes),   ̶ Duración; extensión; mucosa oral, cambios en cultivo; evaluación localización; mucosa manos, neoplasmas nutricional   ̶ Historia familiar    ̶ Prurito; cambios en las manos, cáncer  Órgano blanco o daño sistémico   ̶ Considerar efectos sicológicos, períodos de remisión   ̶ Considerar rayos X si hay presencia de artritis   ̶ Considerar niveles de calcio y CBC si la Diagnóstico Grado de deficiencia psoriasis pustular  es de tipo   ̶ Neoplasma, esófago, sistema nervioso, mental y comportamiento, oftalmológico (conjuntiva, sinblefaron)   ̶ Impétigo; dermatitis de contacto; picadura de insectos; penfigoide;   ̶ Ver examen pénfigo; dermatitis general de la piel herpetiforme; y Tabla 6.2. epidermólisis bullosa (congénita, adquirida); enfermedad IgA lineal. 128 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 7S. IDSETFEIM CIAEN IAAPTOORPO AY LT HC EM EE TR ICAOC  IONES DEL   7.1. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el sistema hematopoyético, determinadas por la anormalidad o pérdida permanente, parcial o total de la estructura o de la función del sistema hematopoyético. 7.2. ALCANCE Este capítulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias permanentes de las enfermedades de médula ósea, ganglios linfáticos y bazo, los cuales producen una población heterogénea de células circulantes en sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de proteínas esenciales para la coagulación de la sangre y la defensa inmunológica. Debido a que el sistema hematopoyético apoya a otras células u órganos del cuerpo, es preciso identificar los efectos sobre estos órganos derivados de una enfermedad hematológica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematológicos de la enfermedad o cáncer en la función final de los órganos afectados en el capítulo y tabla respectiva, y se combinan esta deficiencias. Se excluyen los cánceres ó neoplasias sistema hematopoyético los cuales se deben calificar según los criterios del capítulo del de neoplasias y combinar valores. Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia hematopoyética, y permitir valoraciones comparables con las deficiencias de otros órganos o sistemas, se adoptan, en particular, las siguientes consideraciones: a) Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados. b) Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT). Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una disminución de los síntomas, signos o ambos de la enfermedad, los efectos secundarios, tanto locales como sistémicos, pueden ser considerables. Ocurre con frecuencia por el uso de medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como: corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia, tanto oral como intravenosa. La Tabla 7.1 de Carga de Adherencia al Tratamiento para el sistema hematopoyético, 129 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   otorga los puntos de deficiencia de la CAT, los cuales se sumarán a la deficiencia obtenida en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético. Tabla 7.1. Carga de Adherencia al tratamiento para el sistema hematopoyético (CAT)  Intervención *1  Terapia permanente con anticoagulante Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional) Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas Quimioterapia oral permanente (discrecional) La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los últimos 6 meses (hasta un total de 6%) Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (hasta un máximo de 6%) Transfusiones: por unidad por mes Flebotomía: por tratamiento por mes Aféresis: por tratamiento por mes Trasplante de médula ósea Valor porcentual asignado a la deficiencia 5% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 5% 1% 1% 1% 1% 3% 10% El criterio para asignar estos valores corresponden al descrito en el numeral 8,4 y las tablas 8,1 y 8,2 del capítulo de deficiencia por alteraciones del sistema endocrino. *1  El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas de la enfermedad, aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo; a estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional. Para aquellos que han tenido un trasplante de médula ósea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional. 7.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN  Los porcentajes reflejan la gravedad de losy síntomas, de los hallazgos a la valoración física,dededeficiencia las pruebas objetivas (laboratorio) de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad hematopoyética. Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética incluyen, entre otros: 1) recuento hemático completo; 2) examen de la extensión de sangre periférica; 3) aspiración de la médula ósea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) pruebas de antiglobulina directa e indirecta; 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogenética de sangre periférica y/o médula ósea; 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat y tinción con rojo Congo; y 10) estudios hemostáticos. 7.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios enfermedades que se debendelcontemplar sistema hematopoyético para la evaluación son eldehistorial la deficiencia clínico y derivada los hallazgos de las de laboratorio: Criterio 1. Historial clínico  A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico; así, se estipulan criterios para anemia, trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial), anormalidades de los leucocitos, monocitos y macrófagos, síndromes 130 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   mielodisplásicos (granulocitos), trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos del bazo y la esplenectomía, trastornos hemorrágicos y de las plaquetas, para las deficiencias permanentes causadas por trastornos de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand y, finalmente, para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). Criterio 2. Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se estipulan criterios para anemia, anormalidades de los leucocitos, trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos hemorrágicos y de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand, y para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). Para anemia: a) Valores de hematocrito dados en concentración de gramos por decilitro. Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos: a) Cuadro hemático, referenciado en número de leucocitos y netrófilos por mm3 de sangre.  Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): a) Niveles de CD4 T. Para trastornos hemorrágicos y de las plaquetas: a) Recuento de plaquetas. Para las deficiencias por trastornos de la coagulación y de la enfermedad de Von Willebrand: a) Los niveles de factor VIII o XIX. Para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos): a) Factor de coagulación. b) Estado de hipercoagulidad: déficit del factor V de Leiden. c) Niveles de proteína C o S. d) Anticoagulante lúpico. e) Anticuerpos anticardiolipina. 7.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO 7.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Para la anemia y la mielofibrosis, el grado de deficiencia se relaciona con la severidad y la necesidad de transfusión. La deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la anemia debe combinarse mediante la fórmula o tabla respectiva. Si el trasplante de médula ósea fue realizado, y resultó infructuoso, se asigna un 10% de deficiencia   adicional a la deficiencia obtenida por el trastorno del cual dio origen.  131 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% se otorga con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes, es decir, un número determinado de puntos por un número determinado de unidades necesitadas al mes. Por ejemplo, si la persona requirió dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observó previamente, debido a que el grado en el cual las personas requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los síntomas, es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 7.2. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación, cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clínico  es el  factor  principal . Tabla 7.2. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por anemia. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (b) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a) 0 1% - 5% 7% - 15% 25% - 45% 55% - 75% 135 (ABC) 7 11 15 ( A B C) 25 35 45 (ABC) 55 65 75 ( A B C )  Historia de anemia crónica; con signos y síntomas ocasionales. Requiere de tratamiento médico. y No requiere de transfusiones Hemoglobina > 10 pero < de 12 g /dl Historia de anemia crónica con síntomas frecuentes o Requiere de transfusiones Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones o Requiere transfusión de 2 a 3 unidades cada 4 Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones y/o Requiere transfusiones de 2 o 3 unidades cada 2 Historia de anemia resuelta. No requiere tratamiento ocasionales semanas  semanas  Hallazgos de Hemoglobina Hemoglobina > laboratorio y hematocrito 8 pero < de 10 g Hemoglobina > 6 pero 750 y Recuento neutrófilosde > 500 neutrófilosde > 250 y < Recuento < 250 > 1000 < 1000 y < 750 500 a) Si ambas condiciones están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. b) Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna la más alta calificación. c) Factor principal . Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmunoestimulantes, se utiliza el promedio de los recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica, utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto más bajo del recuento de los neutrófilos.   * Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales, los signos y síntomas de una lesión o enfermedad, o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.   Hallazgos de Laboratorio (c) 7.4.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: Ladebidos infección aconInmunodeficiencia VIH crea un proceso- patológico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional. Este virus destruye directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmunológica normal contra las infecciones y los procesos neoplásicos. El riesgo de desarrollar una infección oportunista es, en general, inversamente proporcional al recuento absoluto de CD4T. 134 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Cada sistema orgánico puede estar comprometido: hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, dermatológico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultáneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas específicas, según el órgano afectado, para luego aplicar la fórmula de valores combinados. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyéticas estándar. Utilice los hallazgos de laboratorio que son el factor principal . El historial clínico representará el factor modulador . Para esto se utiliza la Tabla 7.4. Tabla 7.4. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.  CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a) 0 3% - 15% 18% - 30% 35% - 55% 60% - 80% 3 6B 9C12D 15 (A E) 18 30 (A 21 B C24 D27 E) 35 55 (A 40 B 45 D E) C 50 60 80 (A 65 B 70 D E) C 75 No requiere tratamiento  Requiere tratamiento con antirretrovirales para controlar los signos y síntomas de la enfermedad  Requiere tratamiento con antirretrovirales y terapia médica continua para prevenir  infecciones oportunistas. Historia de infecciones  Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora crónica con al menos una infección por  agentes oportunistas Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora permanente con al menos dos infecciones por  oportunistas y/o Ha requerido una hospitalización para manejo de infección por  oportunista CD4 > 800 CD4 > 500 y < 800 CD4 > 200 y < CD4 < 100 o  o CD4 >100 y < 200 500 PCR< 50 PCR >50 a) La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor en la Clase 4, literal b, si los criterios de historial clínico y clase funcional son de la Clase 4. b) Factor principal : Recuento  CD4  o Reacción en Cadena de la Polimerasa para el virus (PCR-HIV). Para el caso de personas con infecciones oportunistas documentadas, se califica luego de recibido el tratamiento específico, en el caso de no mejorar su infección en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento se califica. En cualquiera de los anteriores casos se califica luego de actualizar el laboratorio. Hallazgos de laboratorio (b) 7.4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteración de los monocitos  – macrófagos: Existe una limitación del conocimiento acerca de puede los defectos funcionales sistema monocito-macrófago. grado De de deficiencia estar relacionado condel la naturaleza, tipo y magnitud de la El infección. igual forma, la afectación medular puede producir deficiencias y fracturas óseas progresivas y masivas, las cuales deben ser valoradas en el sistema músculo esquelético. Se procede de la misma forma para valorar la afección neurológica. 7.4.6. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos del bazo y la esplenectomía: Como consecuencia de la esplenectomía se 135 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   pueden desarrollar algunos trastornos funcionales —mínimos o leves, aunque clínicamente silentes—, y morfológicos de los eritrocitos, así como un aumento transitorio del recuento plaquetario. Las personas con esplenectomía no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si una persona experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectomía, se debe asignar una clasificación de deficiencia del 10% y ésta se adiciona a la deficiencia obtenida por alteración hematológica. De otro modo, al no presentarse infecciones repetidas, la deficiencia correspondiente será del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incómodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensación de llenura temprana; en tal caso se asigna una deficiencia del 10% la cual se agrega a la deficiencia hematológica. 7.4.7. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos hemorrágicos hereditarios: Los trastornos hemorrágicos comprenden los relacionados con la coagulación y los debidos a alteraciones de las plaquetas. Las personas con trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea pueden requerir de una terapia profiláctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve: la hemorragia ocurre sólo después de eventos traumáticos o cirugías y no afecta significativamente las funciones como para  justificar una clasificación de deficiencia. Sin embargo, algunas personas con dicha condición reúnen criterios por hemorragias recurrentes, lo que hace que presente algún grado de deficiencia. Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como disfunción articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas orgánicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona se deben combinar mediante la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.4.8.  Procedimiento específico la causa calificación de las deficiencias Es la para segunda de los trastornos hemorrágicos.por La trastornos de las plaquetas: trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las funciones de otros órganos y sea irreversible por esplenectomía u otros regímenes terapéuticos. Por su parte, los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede suceder en algunos trastornos congénitos raros. Las complicaciones se evalúan de acuerdo con los sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas específicas y empleando la fórmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 7.5. Como factor principal  se asume el historial clínico.  Tabla 7.5. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con trastornos de las plaquetas. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a) 0 1% - 5% 7% - 15% 25% -35% 45% - 65% 135 7 11 15 25 30 35 45 55 65 136 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   (A BC) SEVERIDAD (%) Historial clínico (b) (ABC) Trombocitopenia leve o trastornos hemorrágicos que Requiere de tratamiento por  exacerbaciones Requiere de tratamiento para trombocitopenia no requieren tratamiento agudas de trombocitopenia posterior o antes dea trauma cirugías (ABC) Trombocitopenia severa que requiere tratamiento con transfusiones de plaquetas que ( A B C )  Trombocitopenia muy severa que no responde a trasfusiones de plaquetas y/o ha presentado 3 o más eventos hemorrágicos por año responden a la terapia y/o ha presentado eventos hemorrágicos (hasta 2 veces al año) Más de Entre 100.000 y Entre 60.000 y Entre 20.000 y 60.000 Menos de 20.000 Recuento de 140.000 / ml 140.000 / ml 100.000 / ml / ml / ml plaquetas a) Se utiliza el mayor valor, que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de plaquetas). b) Factor principal : Se basa en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años —si está documentado clínicamente—; de lo contrario, se consideran los del año anterior. 7.4.9. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos de la coagulación: Los déficits congénitos de la coagulación se deben generalmente a deficiencias en los factores VIII ó XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Aunque existen otros trastornos hemorrágicos, en éstos la deficiencia es ocasionada principalmente por la significativa frecuencia de los episodios hemorrágicos. Cualquier anormalidad fisiológica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrágico. La hemofilia se divide típicamente en tres categorías de acuerdo al grado de factor de deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrágicas. Las personas que presentan hemofilia leve no suelen sangrar espontáneamente pero sí requieren ser premedicados antes de procedimientos quirúrgicos; pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la que incrementará transitoriamente los niveles del factor VIII. Aquellas personas que no responden a este medicamento, así como quienes presentan niveles bajos de factor de coagulación, requieren de infusiones de factor coagulación, por lo general autoadministrados. Estos factores algunas veces se administran de manera permanente o crónica a personas con niveles de factor coagulación por debajo del 1%, como profilaxis contra la hemorragia. Las personas con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administración exógena, lo que comporta una complicación terapéutica que dificulta el tratamiento de los episodios hemorrágicos; a estas personas a veces se les prescribe el factor crónico y/o una terapia inmunosupresiva. Existe también variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre personas con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 7.6 se debe manejar con el fin de clasificar deficiencia causada por hemofilias. El historial clínico es el factor principal  deficienciala ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con. La la deficiencia por hemofilia. 137 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 7.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionadas con la hemofilia. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) (b) Tratamientos requeridos Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (c) 0 1% - 9% 20% - 30% 45% - 65% 159 ( A B C) Requiere de tratamiento con vasopresina (DDAVP), crioprecipitados o uso de plasma después de trauma o antes de una cirugía 20 25 30 ( A B C) 45 55 65 (ABC No requiere de tratamiento Trastornos leves de la coagulación que no requieren tratamiento El tratamiento con factor de coagulación es necesario después de hemorragias o trauma Historia de < 2 episodios hemorrágicos durante un año Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulación Historia de más de 3 episodios hemorrágicos por  año Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulación en combinación con anticuerpos y/ó transfusiones de glóbulos rojos por los episodios agudos Leve: nivel de factor  Moderado: nivel de factor  Severo: nivel de factor de Normal coagulación entre 5% y de coagulación entre 1% y coagulación menor del 1% 30% 5% a) Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado - de lo contrario se tiene en cuenta el año anterior. b) Factor principal . c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor  correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal. Factor de coagulación 7.4.10. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand): Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos hemorrágicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand; los afectados son susceptibles de sufrir hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento de la frecuencia de epistaxis. Las personas con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumática o postoperatoria; si la enfermedad es severa, pueden presentar episodios hemorrágicos frecuentes (factor  principal ) Aunque existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 7.7), tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal ) y la necesidad de productos sanguíneos, los cuales varían según los personas. Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 138 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 7.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand). CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos hemorrágicos (b) Tratamientos requeridos Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 ) Clase 4 (a) (c) 0 1% - 9% 15% - 25% 35% -45% 55%-65% 159 ( A B C) 15 20 25 ( A B C) 35 40 45 ( A B C) 55 65 (AB) Historia de sangrado crónico de las mucosas y/o hemorragias menstruales abundantes y/o sangrado de las mucosas en el año anterior que no requirió hospitalización Historia de sangrado de las mucosas que requirió manejo hospitalario en el último año Historia de sangrado anormal; ya resuelta No requiere tratamiento Fue necesario un tratamiento menor  (hemostasis, terapia con hierro o se premedicó para procedimientos) Requiere factor  de sustitución y/ o agente hemostático Historia de 2 o más hemorragias en las mucosas que requirieron manejo hospitalario en el último año Requiere de transfusiones de menos de 2 U de Historia de 3 o más hemorragias en las mucosas, que requirieron manejo hospitalario en el último año. Al menos uno de estos sangrados generó riesgo. Requiere de transfusiones de 2 ó más unidades de glóbulos rojos, con o sin reposición del factor o agente antihemorrágico glóbulos rojos,del con o sin reposición factor o agente antihemorrágico a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente. b) Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está documentado - de lo contrario durante el año anterior  c) Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el 55% si reúne solamente con el factor principal. 7.4.11. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos trombóticos: Los trastornos trombóticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis puede ser primaria, a causa de un trastorno hereditario, o secundaria, debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. La deficiencia es evaluada referida al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular. Éste debe valorarse en las tablas respectivas y luego combinarlas. Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombótico, con warfarina, heparina de peso molecular bajo o heparina, se adiciona un 10% a la deficiencia total obtenida. La deficiencia total de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 7.8. La frecuencia de los episodios trombóticos es el factor principal . 139 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 7.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos trombóticos. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos trombóticos (b)  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a) 0 1% - 9% 15% - 25% 35% - 40% 15 20 25 ( A B C) Más de 1 evento trombótico en el pasado; ninguno en el año anterior  Los niveles de proteína C o S <35% de lo normal ó Déficit de antitrombina 3 ó Déficit del factor V de Leiden, Homocigoto ó  anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o 35 40 ( A B) Antecedentes de trombosis; ya resuelta Anormalidades de menor importancia Estado de que no se espera hipercoagulabilid como resultado un ad (c) estado de hipercoagulabilida d 159 ( A B C) Historia de un episodio de trombosis Déficit del factor V de Leiden, Heterocigoto ó anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos Uno o más eventos trombóticos por año Dos de los siguientes: proteína C o S <35% de lo normal y/ó Déficit del factor V de Leiden, Homocigoto y/ó anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos antifosfolipos ó y/ó otros estado de otros estado de hipercoagubilidad   hipercoagubilidad a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal. b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase. Ú otros estado de hipercoagubilidad   140 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 8. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL   SISTEMA ENDOCRINO   8.1 OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el complejo hipotálamo-pituitario, la tiroides, la paratiroides y las glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y las gónadas. 8.2 ALCANCE Este capítulo incluye las definiciones y procedimientos para la calificación de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan al sistema endocrino. Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas de otros sistemas u órganos. En estos casos, la deficiencia se evalúa con por deficiencia separado según el órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias ( Apéndice I, capítulo 2 ―Manual para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte de ―Generalidades‖). Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas y los órganos que se vean afectados por el compromiso endocrino. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados. 8.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 8.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema endocrino son la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas:  Criterio 1. Historial clínico  A causa de la variedad de órganos y funciones de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico; en este capítulo se estipulan los criterios para 141 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA) y para enfermedades de la tiroides, las glándulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, las glándulas mamarias, así como para la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) y la enfermedad metabólica ósea. Criterio 2. - Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se determinan criterios para trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA), enfermedades de la tiroides, las glándulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, así como para diabetes mellitus y enfermedad metabólica ósea.   Para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA): Niveles de las hormonas tirotropina hipofisaria (TSH) y corticotropina (ACTH). Para enfermedades de la tiroides: 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, 2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria (TSH), 3) gammagrafía tiroidea, y 4) antiperóxidos tiroideos. La naturaleza de los nódulos de la tiroides a menudo se evalúa por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos requeridos. Para enfermedades de las glándulas paratiroides: Niveles de la hormona paratiroides (HPT) y de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fósforo, albúmina, creatinina, magnesio, 1,25-(OH)2D3 o calcitriol, vitamina D, concentración de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Para enfermedades de la corteza suprarrenal: 1) Medición de hormonas de la corteza suprarrenal, como el cortisol libre y la aldosterona, en la orina y en el plasma. 2) Medición de niveles de corticotropina, electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina. Para enfermedades de la médula suprarrenal: 1) Medición de catecolaminas en orina, incluyendo catecolaminas totales, epinefrina y norepinefrina, y sus productos de degradación en orina como el ácido vanilmandélico, la metanefrina y la normetanefrina; 2) medición en plasma de metanefrina libre y normetanefrina. Para diabetes mellitus:  Niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en niveles superiores de 11.1 mmol/L ó 200 mg/dL). La prediabetes se diagnostica mediante niveles de glucosa en postprandial el rango de con 5.6 niveles a 6.9 mmol/L (100 en a 125 mg/dL; en ayunas); o aenlassangre 2 horas de glucosa el rango deglucosa 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o por curva de tolerancia de glucosa) y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Para alteración de las gónadas: Medición en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrógeno, progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y, ocasionalmente, 17-ketosterides en la orina. 142 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Para enfermedad metabólica ósea: Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del colágeno y excreción urinaria de calcio. 8.4 PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO 8.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se sigue el procedimiento estándar mencionado en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte ―Generalidades‖.  8.4.2. Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT): Las tablas que contienen la CAT, en adición al historial clínico y como un factor modulador , sirven para establecer el grado  (%) dentro de cada clase . Esto incluye: a) Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos; b) las modificaciones en la dieta; y, c) los procedimientos de monitoreo necesarios para hacer seguimiento a los niveles de glicemia. A veces, la situación más grave de un trastorno endocrino aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte o agrave la deficiencia de otros sistemas u órganos. Por ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arterioscleróticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el capítulo correspondiente al órgano o el sistema afectado; en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el capítulo de la deficiencia cardiovascular. Puesto que la Mejoría Médica Máxima (MMM) para el control de enfermedades como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a la medicación oral y/o parenteral y/o tópica, así como a controles (monitoreos) sanguíneos periódicos, se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la clase según el puntaje obtenido por la CAT. Así, en este capítulo se otorgará mayor nivel de detalle de la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo con las siguientes reglas: a) Uso y vía de administración de los medicamentos: La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos mediante la asignación de un número de puntos. Se debe determinar la vía de administración de los medicamentos y seleccionar la Tabla 8.1 cuando esta administración es vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica; se selecciona la Tabla 8.2 cuando la vía de administración es parenteral. En caso de haberlosmás de un (1) medicamento para ambasdevías de administración, se asignarán puntos respectivos por el medicamento mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración. Por último, se totalizan los puntos asignados según las Tablas 8.1 y 8.2, obteniendo la puntuación total dada por el uso de medicamentos. Tabla 8.1. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica.  143 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Frecuencia de dosificación Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2 veces por día 2 > de 2 veces por día 3 Tabla 8.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Frecuencia de dosificación Puntos Una vez o menos por semana 2 > una vez por semana pero inferior a una vez al día 3 1-2 veces por día 4 > de 2 veces por día 5 b) Modificación de la dieta: En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evalúa el control de la dieta necesario para modificar una enfermedad endocrinológica mediante la asignación de un número determinado de puntos. El grado en que se modifica la dieta varía de persona a persona, así como el grado en que las personas cumplen con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan según modificación de la dieta, la persona requiere de nutricionales ésta. Con base en elgeneral, historialnoclínico, se conocen las cuando restricciones o modificaciones a nivel por cada alimento, pues se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otra, afectan la vida de las personas (Tabla 8.3). abla 8.3. Puntuación según modificación de la dieta.   Modificación Modificaciones nutricionales mínimas cuando afectan hasta un 20% de las AVD Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre el 20% y el 50% de las AVD Modificaciones nutricionales severas cuando afectan más del 50% de las AVD Puntos 2 5 10 c) Procedimiento de monitoreo basado en los niveles de glicemia: Son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad (PBI, Procedure  Based Impairment ). La CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal de los procedimientos instaurados para el control de la enfermedad; por tanto, los puntos se otorgan según la frecuencia de intervención requerida (número de monitoreos) para controlar la enfermedad. Actualmente, este método se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabética, pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control (Tabla 8.4). Tabla 8.4. Puntuación según controles de glicemias. Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa – una vez por día 1 Monitoreo de glucosa – dos veces por día 2 Monitoreo de glucosa – tres veces por día 3 Monitoreo de glucosa – cuatro o más veces por día 4 144 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Las intervenciones quirúrgicas  necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad endocrinológica se consideran como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT y ubicando clase, de acuerdo a ésta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor  principal inicialmente. Así, las reglas para la determinación de deficiencia total  en las personas con deficiencia endocrinológica, son: a) Con base en el historial clínico (factor principal ) relacionado con el sistema, órgano o glándula endocrina afectada, se elige la clase  de deficiencia en la tabla correspondiente. Se debe empezar con el grado , valor medio de esa clase, como valor predeterminado. b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para la CAT, y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de c) la misma. Si existe otro factor modulador  diferente a los de la CAT, se utiliza al asignar la clase  correspondiente; esta nueva clase puede modificar aún más el grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada, como se hizo con la CAT. d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica u otro sistema que se encuentre afectado valiéndose de la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias Anexo I, capítulo 2 de la primera parte). 8.5. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO  Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos la valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad del sistema endocrino y la carga de adherencia al tratamiento (CAT). 8.5.1. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA): El médico examinador debe evaluar cada trastorno hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas, y combinar los valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario tales como el sistema visual, Los los cuales SNC se y SNP, o los que causanla fórmula trastornos y del comportamiento. deben combinar mediante o lamentales tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 8.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotalámico-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por trastornos de las hormonas TSH y ACTH, que son producidas por el HPA; para la 145 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   evaluación de estas deficiencias, se utilizarán los criterios y las tablas específicas en dadas este capítulo; por ejemplo, si una persona tiene una secreción anormal de ACTH debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección 8.5.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este capítulo. En los casos en que una hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo; por ejemplo, si la persona tiene hipotiroidismo central, éste se analiza como un trastorno primario ocasionado por una deficiencia de la glándula tiroides. Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase. Tabla 8.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA). Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% - 3% 4% - 6% 7% - 9% 10% -14% 123 (A B C) 456 (A B C )  789 ( A B C )  10 11 12 13 14 (A B C D E )  Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas mínimas  Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas significativas   7-10 puntos Mayor de 11 puntos Presenta un trastorno del HPA. No requiere tratamiento Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento una vez o menos por semana. No presenta secuelas 1-2 puntos CAT (b) 0 puntos a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.  Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento diario. No presenta secuelas 3-6 puntos 8.5.2. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides: Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y órganos. La fibrilación auricular persistente después del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administración de medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de órganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto del tratamiento. Su calificación se lleva a cabo con la Tabla 8.6. El historial clínico es el factor principal . 146 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 8.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides. Clase Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 5% 12345 (A B C D E ) Presenta un trastorno de la glándula tiroides. Requiere tratamiento. No presenta síntomas residuales. Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo < 1,5 cm 1-3 puntos 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E )  Historial clínico (a) Presenta un trastorno de la glándula tiroides. No requiere tratamiento. Sin síntomas residuales Examen físico Examen normal de la tiroides 0 Puntos CAT (b) a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. Presenta un trastorno de la glándula tiroides. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo > 1,5 cm. O.no presenta tiroides > 4 puntos 8.5.3. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides: La secreción de la hormona paratiroides (HPT) se deriva de un número variable (entre 4 y 12) de glándulas paratiroides, las cuales regulan los niveles de calcio y fósforo en la sangre, minerales esenciales para el funcionamiento adecuado de los sistemas esquelético, digestivo, renal y nervioso. La mayoría de las deficiencias de estas glándulas están relacionadas con hiperfunción, hipofunción y carcinoma. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causada por deficiencias poliglandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa, condiciones que se deben valorar en los respectivos capítulos para luego combinarlas. En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. No obstante, los síntomas y signos pueden persistir y presentar fracturas, cálculos renales o fallas renales, de manera secundaria. Estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. Si la cirugía falla o la persona no puede someterse a cirugía, puede requerir de terapias por largo tiempo. Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador  y hacen referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los cuales es posible corregir. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.7). 147 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 8.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 3% 4% - 8% 123 (ABC) 4 56 7 8 ( A B C D E)  Historial clínico (a) Presenta un trastorno de las paratiroides. No requiere tratamiento. Sin síntomas residuales Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento o cirugía. Sin síntomas residuales Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales Examen físico (b) Examen físico y niveles de calcio en sangre normales. Examen físico y niveles de calcio en sangre normales. Al examen presenta signos residuales y/o niveles de calcio en sangre anormales > 3 puntos CAT (c) 0 puntos a) Factor principal . b) La diferencia sólo entre la clases 1 y 2. c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento. 1-2 puntos 8.5.4. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal: La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (o cortisol). Esta hormona participa en la regulación de los electrolitos, del agua y de los carbohidratos, así como en el control del peso y el metabolismo de las proteínas. También afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunológicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias. La deficiencia puede derivarse de hipersecreción o hiposecreción de las hormonas corticales. El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largos períodos de tiempo con glucocorticoides y/o mineralocorticoides por deficiencias de estas sustancias. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.8). Tabla 8.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a)  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% - 3% 5% - 9% 10% - 20% 123 (A B C) 579 ( A B C )  Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas 5-7 puntos 10 15 20 ( A B C )  Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por  enfermedad activa (Síndromes de Cushing y de Nelson) . Presenta anormalidades bioquímicas > 8 puntos Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomático Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas CAT (b)  0 puntos a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. 1-4 puntos 148 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   8.5.5. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la médula suprarrenal: La médula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones regulan la presión arterial y el gasto cardíaco; y, en cierta medida, afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. La hiperfunción de la médula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o, raramente, por hiperplasia de células cromafines. El feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando hay signos o síntomas que no pueden ser valorados en otro sistema, deben ser evaluados por deficiencias endocrinológicas primarias. El índice de deficiencia de esta sección se calcula por estimación y extrapolación, y debe estar documentando con detalle en el historial clínico. Tabla 8.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la médula suprarrenal.   Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% Grado de severidad (%) Presencia de trastorno de la Historial clínico (a) médula suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomático Clase 3 Clase 4 6% - 15% 20% - 30% 40% - 60% 135 (A B C) ↑  Predeterminado   6 10 15 (A B C ) ↑  Predeterminado 20 25 30 (A B C ) ↑  Predeterminado Presencia de trastorno de la médula suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos residuales Los signos y síntomas por exceso de Los signos y síntomas por exceso de 40 50 60 (A B C ) ↑  Predeterminado Los signos y síntomas por  exceso de catecolaminas secon pueden controlar agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%) catecolaminas se con pueden controlar agentes bloqueadores en al menos el 50% del tiempo 4 - 6 puntos 7-10 puntos 0 puntos 1-3 puntos CAT (b) a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. Clase 2 catecolaminas se pueden controlar  con agentes bloqueadores muy poco (≤25% del tiempo) > 11 puntos 8.5.6. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por diabetes mellitus: La insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans del páncreas. Ambas hormonas se requieren para el metabolismo normal de carbohidratos, lípidos, y proteínas. Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada hormona. La extracción de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de las células de los islotes de Langerhans no constituye una alteración del sistema endocrino, si después de la operación, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal.  Las anormalidades de la función de las células de los islotes de Langerhans pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La diabetes mellitus se 149 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   clasifica en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Una falta de insulina debido a la destrucción de las células Beta del páncreas caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categorías: 1) las que causan macroangiopatías que se relacionan con el grado de hiperglicemia y 2) las microangiopatías resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lípidos. El diagnóstico y la caracterización de la diabetes han sufrido cambios significativos durante la última década. La diabetes se diagnostica actualmente cuando se constatan niveles de glucosa en sangre en ayunas iguales o superiores a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o mediante la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa) en niveles superiores a 11,1 mmol/L (200mg/dL). La prediabetes se diagnostica cuando las concentraciones de glucosa en sangre se hallan en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL para glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 g/dL); o estableciendo la curva de tolerancia de glucosa.  Gran parte de los daños que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, en la persona con diabetes el examinador determina la presencia o ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía y neuropatía; el grado de deficiencia debe ser evaluado en el respectivo capítulo y, de ser necesario, se debe aplicar la tabla o fórmula de valores combinados. La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor mediante el uso de la medicación prescrita para controlar la enfermedad, como un sustituto de la gravedad. La deficiencia se basa en el número de medicamentos utilizados para controlar esta condición, la frecuencia con que se administran y las consecuencias de la falta de dosis de la medicación. Las pruebas objetivas son un método poco apropiado para calificar la deficiencia en la persona diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuadas como herramienta exclusiva de evaluación de la deficiencia. Si bien son valiosas en el control diario del tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la persona mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el glucagón son mediciones de cierto valor en el diagnóstico de algunas condiciones de la glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia. Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) es una medida pobre de para la condición desde eldepunto de vista deldeíndice de deficiencia, se puede utilizar detectardiabética, el cumplimiento los regímenes tratamiento, ya que elevaciones significativas denotan un control deficiente. También puede ser usada también para reflejar la severidad de la diabetes: entre más severa la enfermedad, es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja en una elevada HbA 1c, que puede ser el resultado del uso de medicación indebida, dieta inadecuada, conducta inapropiada de ejercicio o una prescripción inadecuada de 150 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador , pues el grado de elevación denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con un mayor número de complicaciones cardiovasculares, neurológicas y nefrológicas, y proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro. Por tanto, desde un punto de vista endocrinológico, la diabetes mellitus se valora principalmente por la necesidad de medicación, la vía de administración de la medicación, la necesidad de pruebas de sangre y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores de importancia en la evaluación clínica son los problemas ocasionados por la hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condición puede causar síntomas, así como las hospitalizaciones. Para evaluar integralmente la deficiencia creada por la diabetes, como un indicador de interferencia importante en la vida normal de una persona, se utiliza la Tabla 8.10.  Tabla 8.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Pruebas de laboratorio Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 15% 16% - 28% 12345 (A B C D E) 6 7 8 9 10 (A B C D E )  11 12 13 14 15 (A B C D E)  16 19 22 25 28 (A B C D E )  Historia de tolerancia a la glucosa, establecida bioquímicamente, que no requiere tratamiento o modificación en la dieta Presencia de diabetes y/o síndrome metabólico, establecidos bioquímicamente; requiere tratamiento con medicamentos orales y/o el régimen nutricional. No requiere insulina. Presencia de diabetes establecida bioquímicamente. Por lo general bien controlada con medicamentos( >4) hipoglicemiantes orales o uso de insulina e importantes modificaciones en la dieta. Presencia de diabetes establecida bioquímicamente, que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y Hemoglobina A1c  normal: < 0.06 (<6%) Hemoglobina A1c normal: 0.06 a 0.065 (6% - 6.5%) Presencia de diabetes establecida bioquímicamente; generalmente se controla bien con un régimen moderado (tra-tamiento con 23 hipoglicemiantes orales o insulina) y modificaciones en la dieta. Hemoglobina A1c  normal dentro del rango alto: 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%) 6 – 10 puntos Hemoglobina A1c  elevada: 0.081 a 0.10 (8.1% - 10%) Hemoglobina A1c elevada: > 0.10 (>10%) 11 -15 puntos > 16 puntos CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.  medicación. Documentada por  mediciones de glicemia anormales. 8.5.7. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por hipoglicemia: Hay que distinguir entre la presencia de hipoglicemia postprandial y la postabsortiva; la segunda sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la postprandial por lo general es autolimitada y rara vez produce deficiencia física. La determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia sigue los mismos principios que en la diabetes. Como puede verse en la Tabla 8.11, los daños como consecuencia de la hipoglucemia por sí sola son pocos. 151 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 8.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 3% 4% - 6% 123 (A B C) 456 (A B C )  Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, que no requiere tratamiento o modificación en la dieta Hemoglobina A1c normal: < 0.06 (<6%) 0 puntos Pruebas de laboratorio CAT (b) a) Factor principal . b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.  Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, controlada con tratamiento Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, no controlada con tratamiento Hemoglobina A1c normal: 0.06 a 0.065 (6% - 6.5%) 1-5 puntos Hemoglobina A1c‖ elevada:  0.06 a 0.08 (6,6% - 8%) >6 puntos 8.5.8. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las gónadas: Además de producir las hormonas sexuales de género específicas que determinan la apariencia física, la función sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gónadas también producen células germinales: espermatozoides y óvulos. La principal hormona de los testículos es la testosterona, mientras que las de los ovarios son los estrógenos y la progesterona. La función gonadal también puede variar por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis. Al evaluar el sistema reproductivo del hombre o de la mujer se debe poner atención en evitar la duplicación de la deficiencia, o lo que es más importante, el abuso de valoración funcional en los capítulos del sistema endocrino y en las secciones del capítulo renal relativas a los órganos sexuales. Las deficiencias pueden ser evaluadas en las secciones del sistema urinario y el reproductivo que tratan principalmente de los aspectos anatómicos de estos órganos. Por su parte, en este capítulo se enfoca en los aspectos hormonales del sistema reproductivo. La infertilidad puede ser causada por anomalía anatómica o por alteración hormonal. Independientemente de la causa anatómica y hormonal, puede representar una afectación significativa para hombres y mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, se debe contemplar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la persona para reproducirse. Aparentemente los hombres pueden ser fértiles durante toda su vida; sin embargo, su deseo de reproducción no suele ser tan duradero. Esta situación debe estar descrita en el historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. Por otra parte, las mujeres tienen una expectativa limitada de fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años, esta situación se ha vuelto más compleja que en el pasado: en efecto, con el uso adecuado de hormonas exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad —siempre y cuando tenga un sistema reproductivo intacto —, puede potencialmente ser fértil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y van más allá del alcance del presente capítulo. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en 152 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   otros capítulos de la medicina interna. En consecuencia, el método de asignar una persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han sido tratadas en otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales; como ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hábito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología grave de inmediato; además, muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, de manera que el tratamiento ―no es necesario". Si la persona presenta síntomas leves que no afectan la fertilidad, el tratamiento se considera como "recomendado" pero si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Los problemas psicológicos deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. La deficiencia de la Clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad, éstos se consideran como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien documentados en esta o otras secciones de este capítulo. Tabla 8.12. Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Hallazgos físicos Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% - 5% (a) 6% - 10% 11% - 15% 135 (A B C) 6 7 8 9 10 (A B C D E) Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con síntomas moderados o secuelas físicas con 11 12 13 14 15 (A B C D E ) Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente y asintomático No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con síntomas leves; de acuerdo con éstos se recomienda tratamiento. No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal tratamiento recomendado. Hay anormalidades que conllevan a alteración de los hábitos. Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con infertilidad por disfunción hormonal. Con peso corporal o estatura anormales debido a la alteración hormonal > 5 puntos CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos a) Si no hay hallazgos físicos, la deficiencia se considera como Clase1. b) Factor principal . c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para controlar la infertilidad. 8.5.9. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las glándulas mamarias: Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de glándulas mamarias no causa deficiencia en los hombres, pero si en la mujer premenopáusica porque imposibilita la lactancia. En algunos trastornos endocrinos puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompañada de galactorrea. La deficiencia más significativa de las glándulas mamarias se asocia con trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones cosméticas, las cuales deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental. 153 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glándulas mamarias se produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en varones con ginecomastia. La deficiencia de la mama también puede ocurrir como secuela de una desfiguración o por la eliminación de una parte o la totalidad de uno o ambos senos. Esta deformación puede ser adquirida, ya sea de manera traumática o quirúrgica. La deficiencia cosmética de los senos debe estar asociada con una alteración funcional de la mama. Las alteraciones cosméticas que no son causadas por trauma y aquellas que no se originan en un tratamiento, no son tasables. Con el advenimiento de diversos procedimientos de cirugía plástica de las mamas, muchos de los resultados quirúrgicos insatisfactorios, comunes en el pasado, pueden ser mitigados. Cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona se encuentre estable, en el máximo manejo de rehabilitación cosmética y no va más allá de la intervención quirúrgica planificada. La clasificación de la deficiencia por lactancia inadecuada sólo es apropiada para aquellas mujeres que son capaces de concebir y tienen deseos de un futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamaria. Las anomalías cosméticas se valoran entre el 2% y el 10% de deficiencia y se pueden aplicar en ambos sexos. El valor real se basa en la gravedad de la anomalía estética, ya que más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico para la Clase 2 y los resultados en la elección de la calificación más alta para la Clase 1 (10%). Cada mama debe evaluarse de forma independiente. Por lo tanto, la alteración de los senos puede recibir una deficiencia máxima del 20% que se evalúa sobre la base de la desfiguración. La incapacidad lactancia y los con la galactorrea aplican a ambos pechos aldemismo tiempo. Seproblemas asigna unaasociados calificación máxima de 5% desedeficiencia para las personas con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazarse, en tanto que la galactorrea se aplica a ambos sexos. La deficiencia por mastectomía se reserva para las mujeres e incluye el impacto psicológico de la pérdida. Cualquier deformidad estética en un hombre, expresada como un problema psicológico, se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental, y sólo se puede otorgar una deficiencia adicional del 5%. 154 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 8.13. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas mamarias. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Clase 0 Clase 1 Clase 2 (a) 0 1% - 5% 135 (A B C) Historia de problemas de lactancia, galactorrea, o de desfiguración del seno; no es necesario tratamiento. La desfiguración se aplica a cada seno por separado, los resultados se combinan. 10% - 15% 10 15 ( A B )  Asintomático; Glándula mamaria estéticamente restaurado Historia de mastectomía no susceptible de corrección cosmética y / o cirugía reconstructiva. Ambos senos extirpados quirúrgicamente o deformidad estética Ninguno severa con ninguna capacidad de lactancia. a) Los incrementos cosméticos y el impacto psicológico por mastectomía de una o ambas mamas son relativamente pequeños. La Hallazgos físicos La lactancia puede o no estar  presente; presenta una desfiguración menor en uno o ambos senos. mastectomía de una b) Factor principal  . (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral, la deficiencia será del 30%. 8.5.10. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea: Esta condición de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia, a menos que haya fractura, dolor, deformidad o atrapamiento de un nervio periférico. El hiperparatiroidismo, el hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la deficiencia nutricional y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis, la cual es reversible con tratamiento; así mismo, otras patologías que se discuten en otros capítulos, como el mieloma múltiple y otras neoplasias malignas, también pueden inducir enfermedad metabólica ósea. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede representar un gran éxito, pero incluso después del trasplante renal, la enfermedad metabólica de los huesos puede persistir. Para prevenir la deficiencia esquelética progresiva puede ser necesario instaurar un tratamiento continuo para osteoporosis primaria, hipogonadismo, enfermedad de Paget y la vitamina D-osteoma lacia resistente. El raquitismo puede resultar en una deformidad permanente, fracturas osteoporóticas y osteogénesis imperfecta. La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática, a menos que ocurran complicaciones como fracturas o trastornos importantes en el metabolismo del calcio, que conducen a síntomas neurológicos y/o enfermedad renal. Los estudios clínicos pertinentes incluyen: 1) Energía dual por absorciometría de rayos X (DEXA); 2) marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina y los enlaces cruzados del colágeno; 3) excreción urinaria de calcio; 4) radiografía y escanografía de hueso; y, 5) biopsia de hueso. La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los hallazgos de las pruebas de diagnóstico objetivo (T-score ). La CAT varía enormemente 155 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   según las preferencias de la persona y puede ser mínima; a causa de las amplias variaciones en la dosificación (de una vez al día a una vez al año), los puntos de la CAT se incorporan intrínsecamente en el régimen que encuentra en la Tabla 8.14. Tabla 8.14. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% -3% 4% - 5% (a)  123 (A B C) Historia de osteoporosis; no Historia de osteoporosis; requiere requiere tratamiento. tratamiento. Antecedentes de densitometría Antecedentes de densitometría Pruebas ósea anormal. Los resultados ósea anormal. Los resultados objetivas actuales > -1 actuales entr e < -1 hasta < -2 a) Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4% b) Factor principal . 4 5 (A B )  Historia de osteoporosis; refractaria al tratamiento. Densitometría ósea anormal. Los resultados actuales ≤ -2 156 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 9. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL   SISTEM A AUDITIVO Y VESTIBULAR   9.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional (funcionamiento estructural) permanente del sistema auditivo y vestibular, así como sus funciones sensoriales (audición y equilibrio). 9.2. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas, neurosensoriales, mixtas o centrales, de diversa etiología. Incluye, entre otras limitantes, la evalúa exposición al ruido, a medicamentos ototóxicos y a sustancias ambientales. Así mismo, las deficiencias generadas por enfermedades de la infancia (meningitis, rubeola, rubeola congénita, entre otras), además de las pérdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores, infecciones y traumas encefalocraneanos. 9.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Los principios que se consideran en este capítulo para la evaluación y ponderación de las deficiencias por pérdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse posteriormente a la MMM (en este caso, la rehabilitación integral máxima alcanzada). En caso de existir deficiencia auditiva y vestibular se deberá calcular por separado cada uno y posteriormente se procederá a combinar las deficiencias. 9.3.1. Valoración de la pérdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. Audiometría La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los sonidos; el oído humano percibe un rango de frecuencias que varía entre 20 y 20.000 Hz. La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e interno y la cóclea; por su parte, la conducción ósea mide la función neurosensorial más directamente. La audiometría tonal es una prueba que mide la capacidad mínima para escuchar un tono puro y, que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la presentación de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros dispositivos; no obstante, para efectos de la evaluación de la deficiencia, la audiometría se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro sesgado del estado real de agudeza auditiva, además de la indicación falsa de no 157 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Se reitera que la medición de la pérdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado el estado de máxima rehabilitación. La pérdida permanente de la agudeza auditiva, corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos, jóvenes o niños saludables. La valoración del oído incluye el examen y valoración de síntomas y signos; la presencia de tinnitus y de otorrea. Es subjetiva por cuanto depende de los reportes individuales de la persona afectada, pero no puede ser medida objetivamente. 9.3.2. Valoración de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. Historial clínico (Factor principal) a) Síntomas y tratamiento. Criterio 2. Examen físico a) Exploración de la marcha. b) Test de Romberg. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas a) Test de balance. b) Electronistagmografía o videonistagmografía. c) Posturografía Dinámica Computarizada. d) Respuesta Evocada Vestibular. e) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral. 9.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS 9.4.1. Procedimiento específicodepara calificar la deficiencia por pérdida de de la la agudeza auditiva se realiza midiendo cada uno agudeza auditiva: La evaluación los oídos por separado y los dos oídos simultáneamente mediante la audiometría tonal. Se deberán realizar tres audiometrías, separadas una de otra por lo menos una semana, y teniendo en cuenta la indicación de reposo auditivo de por lo menos 12 horas; este reposo no se puede reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. El porcentaje de deficiencia de la audición binaural (relativa a ambos oídos) se realiza con base en la severidad de la pérdida de la audición que causa los cambios en la función del sistema auditivo-vestibular. En el cálculo de la deficiencia no se deben realizar ajustes por presbiacusia debido a que el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y ésta resultaría en una deficiencia menor que subestimaría la verdadera de calificación contempla los siguientes pasos: magnitud de la pérdida. La metodología Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz, hallando el umbral auditivo en dB para cada oído. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas: Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe tomar como 100 dB.  158 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe tomarse como ―0‖ dB.  Para las lesiones de oído interno o del sistema nervioso central, se tomarán en cuenta las audiometrías realizadas por vía ósea. Para los casos con compromiso del oído medio y externo se tomaran en cuenta las audiometrías por vía aérea.  Segundo: Sume los valores de audición en dB de las cuatro frecuencias para cada oído por separado y para las tres audiometrías y se promedia. En caso de tener menos de tres audiometrías se tomará la mejor de las audiometrías para el cálculo. Tercero: Para calcular la deficiencia monoaural se toma el valor de suma y se lleva a la Tabla 9.1 para determinar el porcentaje de deficiencia de cada oído. Cuarto: Para estimar la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del paso 2 y se llevan a la Tabla 9.2. El oído con mayor pérdida, esto es, el que obtuvo la sumatoria de mayor valor (peor oído), se localiza en el eje vertical (Y), mientras la sumatoria del oído con menor pérdida (mejor oído) se ubica en el eje horizontal (X): el valor de la deficiencia binaural corresponderá al cruce de los dos valores en la Tabla 9.2. Quinto: El valor de deficiencia binaural se lleva a la Tabla 10.3 para convertirlo en porcentaje de deficiencia auditiva global. Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje en niños que aún no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB; por lo tanto, en estos niños se estima la pérdida de la agudeza auditiva con este procedimiento, pero los problemas de adquisición del lenguaje se evaluarán en el aparte de habla y voz. La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el trabajo, ni las actividades de la vida diaria (AVD), para ello se utiliza la segunda parte de presente manual. Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor, se asigna una deficiencia de 0% por considerar que no presenta limitaciones en las AVD (Tabla 9.1). Por el contrario, si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se asigna un 100% de deficiencia por cuanto se ha perdido la habilidad de realizar las AVD dependientes de la audición, como entender el habla. Para calificar la pérdida de la audición, a cada decibel por encima de 25 dB se asigna un 1,5% de pérdida, por lo que una pérdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de pérdida. Pérdida binaural: Cuandodesolamente oído muestra daño, También asigne alseoído sin daño en la fórmula de cálculo deficienciaunbinaural (mejor oído). puede utilizar0% la Tabla 9.2 (que utiliza la fórmula de cálculo de la pérdida binaural) y luego aplique la Tabla 9.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global. Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos del examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión. 159 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 9.1. Deficiencia monoaural. Sumatoria de umbrales Sumatoria de umbrales % auditivos auditivos 0 100 240 1,9 105 245 110 3,8 250 5,6 115 255 7,5 120 260 9,4 125 265 11,2 130 270 13,1 135 275 15,0 140 280 16,9 145 285 18,8 150 290 20,7 155 295 22,5 160 300 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 24,4 26,2 28,1 30,0 31,9 33,8 35,6 37,5 39,4 41,2 43,1 45,0 46,9 48,8 50,6 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 Mayor de 370 % 52,5 54,4 56,2 58,1 60,0 61,9 63,8 65,6 67,5 69,3 71,2 73,1 75,0 76,9 78,8 80,6 82,5 84,4 86,2 88,1 90,0 91,9 93,8 95,6 97,5 99,4 100,0 160 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 9.2. Deficiencia binaural. 161 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 9.3. Conversión de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global. 0 - 1.4 1.5 - 4.2 4.3 - 7.1 7.2 - 9.9 10 - 12.8 12.9 - 15.17 15.8 - 18.5 18.6 - 21.4 21.5 - 24.2 24.3 - 27.1 27.2 - 29.9 30 - 32.8 32.9 - 35.7 35.8 - 38.5 38.6 - 41.4 41.5 - 44.2 44.3 - 47.1 47.2 - 49.9 50 - 52.8 52.9 - 55.7 55.8 - 58.5 58.6 - 61.4 61.5 - 64.2 64.3 - 67.1 67.2 - 69.9 % de deficiencia global 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 70 - 72.8 72.9 - 75.7 75.8 - 78.5 78.6 - 81.4 81.5 - 84.2 84.3 - 87.1 87.2 - 89.9 90 - 92.8 92.9 - 95.7 95.8 - 98.5 98.6 – 100 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 % de deficiencia binaural 9.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por tinnitus: El tinnitus no es en sí mismo una enfermedad sino el síntoma de una enfermedad o una lesión. Lo más importante, con relación a la estimación de la deficiencia, es que es un síntoma y, por lo tanto, es subjetivo y difícil de verificar. En los casos en que el tinnitus afecte el estado emocional de las personas, estas deficiencias se califican en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, y tampoco ninguna metodología aceptada por todas las agrupaciones de 162 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   especialistas, por lo que la forma de valoración debe ser dada por el médico especialista tratante. Con base en lo anterior se calificara así: el 3% o 5% a la deficiencia auditiva, dependiendo de la gravedad de la interferencia. Así se otorga 3% cuando presenta tinitus subjetivo recurrente y 5% cuando presenta tinitus objetivo recurrente o permanente, debidamente soportado por el otorrinolaringólogo, si existe otra deficiencia se sumara aritméticamente este valor. 9.4.3 Procedimiento específico para calificar la deficiencia por alteraciones vestibulares y del equilibrio: La metodología de calificación es la contemplada en las generalidades en el capítulo 2 instructivo para calificadores e interconsultores numeral 3 metodología para la calificación. Para efectos de este capítulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado así: a) Vértigo, entendido como la sensación de rotación de los objetos o de la persona alrededor de cualquier plano; b) Mareo sin la sensación de rotación; y, c) Anormalidades posicionales que afectan la estabilidad de la postura y/o el balance en posición de pie, con o sin vértigo. Para efectos de la calificación y atendiendo la cronología de presentación se establece la siguiente clasificación clínica del vértigo:    Vértigo espontáneo prolongado, incluye: otomastoiditis, laberintitis sifilítica, neuronitis vestibular, contusión vestibular con o sin fractura temporal, infarto del laberinto, tronco encefálico o cerebelo, y otoesclerosis. Vértigo recurrente: síndrome de Ménière, enfermedad vestibular inmunoinducida, vértigo recurrente benigno, fístula perilinfática, migraña basilar, epilepsia temporal. Vértigo posicional: Vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo posicional asociado a atrofia espinocerebelosa, esclerosis múltiple, malformación de Chiari de tipo I, tumores de tronco encefálico y cerebelo, trastornos vasomotores crónicos, vértigo cervical e insuficiencia vertebrobasilar. Los estudios clínicos que se pueden emplear son, entre otros: Electronistagmografía (ENG), irrigación calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, test de Romberg o tándem Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. 163 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 9.4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 1% - 9% 11% - 27% 30%- 42% 45% - 58% GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) Síntomas y tratamiento Examen físico o hallazgos físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas Electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG) 1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Síntomas o signos de desequilibrio vestibular  presentes sin presencia de hallazgos objetivos Síntomas o signos de desequilibrio vestibular  consistentes con hallazgos objetivos Síntomas o signos de desequilibrio vestibular  consistentes con hallazgos objetivos. Vértigo espontáneo prolongado Síntomas o signos de desequilibrio vestibular  consistentes con hallazgos objetivos. Vértigo recurrente Síntomas o signos de desequilibrio vestibular  consistentes con hallazgos objetivos. Vértigo posicional. No hay hallazgos confirmables No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal, ni test de Romberg (+) ni otros hallazgos Marcha inestable y test de Romberg anormal Dificultad para caminar sin asistencia Dificultad para caminar o mantenerse de pie sin asistencia Hallazgos Hallazgos anormales como Hallazgos anormales como diagnósticos confirmados no nistagmo o respuestaposicional calórica anormal nistagmo o respuestaposicional calórica anormal Hallazgos moderadamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal. Hallazgos severamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal. a)  Factor principal . 164 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 10. DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL   OLFATO, DEL GUSTO, DE LA VOZ, DEL HABLA Y DE LAS   VÍ AS AÉREAS SUPERIORES  Este capítulo se enfoca en la valoración de las deficiencias ocasionadas por alteraciones funcionales y estructurales de los sentidos del gusto y el olfato, la voz y el habla (primera parte), además de las deficiencias relativas a la reducción del paso de aire a través de las vías aéreas superiores (segunda parte). 10.1. OBJETIVO Proveer criterios clínicos para evaluar las deficiencias derivadas de la anormalidad, la pérdida parcial o total de las estructuras o de las funciones permanentes y definitivas relacionadas con el gusto y el olfato. Así mismo, aporta criterios para evaluar la pérdida funcional o estructural, parcial o total de las estructuras que hacen parte del proceso motor de la voz y el habla por daños secundarios a la glosectomía, la laringectomía o la estenosis cicatricial de la laringe y/o demás estructuras que intervienen en la fonación Así mismo, aporta criterios para evaluar la pérdida funcional y orgánica del olfato y del gusto. Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas. 10.2. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas del gusto y del olfato, además de las alteraciones de la voz y el habla. 10.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 10.3.1. Gusto Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La pérdida bilateral total, de uno u otro sentido del gusto o del olfato, es potencialmente preocupante, especialmente cuando hay pérdida del olfato, por cuanto se afecta la detección de gases tóxicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor dependían de la respuesta subjetiva del sujeto. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas 165 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas típicas orgánicas y no orgánicas. Se debe verificar el diagnostico clínico aportado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de base, los antecedentes clínicos, su evolución y los antecedentes patológicos. En especial, se consideran los trastornos olfativos primarios, las enfermedades metabólicas, la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vías gustativas (es decir, las enfermedades del sentido del gusto, del nervio facial, del nervio glosofaríngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. A tal fin, se toma como base de calificación la Tabla 10.1. Tabla 10.1 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto. Deficiencia del gusto Porcentaje de deficiencia Ageusia 6.0% Hipogeusia 3.0% 10.3.2. Olfato  Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el diagnóstico señalado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de base y/o los antecedentes clínicos. Incluye entre otras condiciones, las enfermedades del nervio olfatorio y de los senos paranasales, las infecciones virales del tracto respiratorio, el trauma craneoencefálico, otros traumas nasales, el hábito de fumar. Para determinar las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.2. Tabla 10.2. Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato. Deficiencia del olfato Porcentaje de deficiencia Anosmia 6.0% Hiposmia 3.0% 10.3.3. Voz, habla y lenguaje:  Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La gravedad de la insuficiencia del habla es intuitivamente obvia; si una persona no puede hablar de manera inteligible, la comunicación verbal es extremadamente difícil o imposible en el hogar, el lugar de trabajo y en diversos contextos sociales. No obstante, el impacto de los trastornos de la voz sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ha sido subestimado durante largo tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato. La generación de sonidos fisiológicos alternativos (por las cuerdas vocales falsas o el esófago) no se considera directamente en este capítulo, sino a través de sus secuelas o afectación sobre la voz. Como norma general, para efectos de la calificación de la deficiencia en este capítulo, se tomarán en cuenta sólo las secuelas y no la etiología de los trastornos de la voz. 166 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Se admiten dos (2) criterios para la valoración de las deficiencias por trastornos de la voz, los cuales se detallan a continuación: Criterio 1. La valoración básica de la voz se hace integrando los siguientes parámetros: 1) La audibilidad, 2) la inteligibilidad, y 3) la eficiencia funcional de la palabra. Estos factores se asumen como factor principal :    Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo; por lo general, refleja la condición de la voz. Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonéticas de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido. Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de habla, rápida, con ritmo y durante un período de tiempo suficiente, de forma que permita una comunicación eficiente. Los síntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de la voz, debilidad o intensidad de sonido); 2) control anormal (tono y/o variación melódica); y/o 3) calidad anormal (voz disfonía, dureza y/o afonía). Criterio 2. Índice de incapacidad vocal abreviado (Voice Handicap Index  o VHI-10): Prueba que representa el factor modulador y evalúa el rendimiento de la voz y el habla de una persona con relación al ambiente. Está validada en español y consta de un cuestionario de 10 preguntas que abarca los dominios funcional, físico y emocional, y que se establecen en la Tabla 10.3; en ésta, se asigna el valor (0: nunca ; 1: casi nunca ; 2: a  veces ; 3: casi siempre ; y, 4: siempre ) de acuerdo con la respuesta dada por la persona. La valoración global de este índice se establece mediante el uso de una escala de gravedad (leve, moderada, severa y muy severa) en la Tabla 10.4, en la que se consigna la sumatoria de los valores establecidos en la Tabla 10.3. 167 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 10.3. Índice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10). Criterios de funcionamiento Preguntas Escalas de puntuación Nunca 0 Funcional 1 Funcional 2 Funcional 8 Funcional 9 Funcional 10 Físico 3 Físico 5 Físico 6 Emocional 4 Emocional 6 Casi nunca 1 A veces 2 Casi siempre 3 Siempre 4 La gente le oye con dificultad debido a su voz La gente no le entiende en sitios ruidosos Los problemas con la voz alteran su vida personal y social Se siente desplazado de las conversaciones o reuniones por su voz El problema de voz afecta su rendimiento laboral ¿qué le pasa La gente le pregunta: en la voz? Siente que necesita tensionar la garganta para producir la voz La calidad de su voz es impredecible Su voz le molesta Su voz le hace sentir incomodidad Tabla 10.4. Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado. Escala Puntaje obtenido (sumatoria) Leve Igual o menor de 10 puntos Moderada Entre 11 y 20 puntos Severa Entre 21 y 30 puntos Muy severo Entre 31 y 40 puntos 10.3.4. Procedimiento para la calificación global de la deficiencia por alteraciones de la voz y el habla: Para calificar la deficiencia global en este capítulo se utiliza la Tabla 10.5 (incluye la clase a la cual pertenece la deficiencia y el grado de severidad en cada clase). Para evaluar la deficiencia se debe esperar lograr la Mejoría Médica Máxima (MMM) y se aplica la metodología de factor principal  y factor modulador que se estableció en la primera parte de ―Generalidades‖.  Para calificar de la deficiencia se deben seguir los siguientes pasos: a) En la Tabla 10.5 se analiza la fila correspondiente a los ―Criterios de funcionamiento de la voz y el habla‖, los cuales se asumen como factor principal , a fin de asignar la clase  de deficiencia. Ésta se selecciona de acuerdo con el criterio clínico más comprometido entre los atributos de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional. 168 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   b) Se asigna el valor para factor principal  en la Tabla 10.5, de acuerdo con las instrucciones que se presentaron en la primera parte de ―Generalidades‖.   c) El factor modulador   se deriva de la Tabla 10.3 (―Índice de incapacidad vocal abreviado, VHI-10) en la que se califican las 10 preguntas y esos puntos se suman. d) La sumatoria se lleva a la Tabla 10.4 (―Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado‖) , para interpretar la gravedad de leve a muy severa. e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del capítulo general. f) Si con el factor principal  se alcanza el valor más alto en la clase , se omite la calificación de factor modulador . 169 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 10.5. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA Clase 0 0 GRADO DE SEVERIDAD (%)  Audibilidad La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidiana, aunque a veces puede requerir  un esfuerzo y, en ocasiones, puede ir  más allá de la capacidad individual. Inteligibilidad La persona puede realizar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero en ocasiones se le pide que repita; puede ser  difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas.  Eficiencia funcional La persona puede satisfacer la mayoría Criterios de funcionamiento de la voz y el habla (b) (c) Clase 1 2% - 10% 2 6 10 ( A B C) Clase 2 12% - 18% 10 15 18 (ABC) La persona producir unapuede voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana, como una conversación cercana; sin embargo, tiene dificultades considerables a distancia o en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses, lugares públicos y restaurantes) porque la voz se cansa fácilmente y es inaudible después de unos segundos. La persona puede La persona puede realizar muchos actos realizar muchos actos articulatorios necesarios articulatorios necesarios para el habla cotidiana y para el habla cotidiana y ser entendido por un normalmente puede extraño, pero puede conversar con familiares tener numerosas y amigos; puede ser  inexactitudes y entendido por extraños dificultades para articular  con dificultad y con o imposibilidad para frecuencia se le puede producir algunas pedir que repita lo unidades fonéticas.  expresado. La persona puede La persona puede satisfacer la mayoría de satisfacer la mayoría de La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayoría de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales; sin embargo, pueden tener dificultades para hacerse oír en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses, lugares públicos y restaurantes). Clase 3 20% - 28% 20 24 28 (ABC) Clase 4 30%-35% 30 33 35 (ABC) La persona puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana, pero apenas puede ser oído por un oyente cercano o por  teléfono y puede ser  capaz de hablar al oído sin elevar la voz. La persona no puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana. La persona puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y producir algunas unidades fonéticas y unas pocas palabras (como los nombres de los miembros de la familia), pero es ininteligible en otros contextos.  La persona puede satisfacer a algunas  La persona no puede  realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana.  La persona no puede  satisfacer las demandas 170 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces habla con las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces sólo puede ocasiones puede dudar o hablar  despacio.  dificultad el habla puede serydiscontinua, interrumpida, vacilante o lenta.  sostener una continua conversación por breves períodos, dando la impresión de que se cansa con facilidad.  demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas), pero flujo  puede mantener el no verbal. El habla es dificultosa y el ritmo es excesivamente lento.  de la articulación y la fonación para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas.  Pruebas Deben ser normales o VHI-10 (a)  Leves Moderadas Severas Muy severas casi normales objetivas a) Índice de Incapacidad Vocal (VHI-10). b) Factor principal . c) Tanto el examen físico de la voz y la palabra, como las pruebas de confrontación (hacer leer un texto a la persona a 2m), deben ser coherentes con las descripciones clínicas para cada clasificación. 171 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   10.4. DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIÓN EN LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES 10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o estructurales que comprometen las vías aéreas superiores y ocasionan disfunciónpor de las vías respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias alteración de las cuerdas vocales (parálisis e inflamación), por congestión o estenosis (parcial o completa) de faringe, laringe y/o tráquea, y por reflujo esofágico. Se excluyen las neoplasias y la apnea de sueño. 10.4.2. Alcance: En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la vía aérea superior: las fosas nasales, las cavidades nasales, boca, faringe, laringe y tráquea. 10.4.3. Principios de evaluación: El trastorno más común es la obstrucción de la vía aérea superior, la cual puede ser parcial (en los casos de congestión o estenosis) o completa en ladisnea oclusión). La obstrucción y otrosy defectos paso este del aire se evidencian(como mediante (dificultad para respirar) apnea dedel sueño; último trastorno se trata en el capítulo de deficiencias por alteraciones del sistema respiratorio. 10.4.4. Criterios para calificar las deficiencias: Criterio 1.  Historial clínico: Se asume como factor principal . El síntoma más relevante es la disnea para lo cual se acogen los criterios de la escala de disnea MCR ATS (ver tabla 3.3 ―severidad de la obstrucción‖ capitulo 3 ―Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio‖.).  Criterio 2. Pruebas objetivas: Diagnóstico u otros resultados de pruebas objetivas que se asumen como factor modulador . Los exámenes disponibles incluyen la laringoscopia y laringoscopia nasal, la traqueostopia, losestudios radiológicos, la RMN y la TAC. 10.4.5. Procedimiento específico para calificar las deficiencias por alteraciones de las vías respiratorias altas: Las personas con defectos del paso de aire pueden ser evaluadas acudiendo a la clasificación de deficiencia incluida en la Tabla 10.6 (―Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas‖). La metodología para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los siguientes pasos: a) Determinar el tipo de patología o deficiencia de acuerdo con la clasificación de las tablas del libro de deficiencias. b) Asignar los valores para el  factor principal   y el factor modulador   según las instrucciones dadas en la primera parte de ―Generalidades http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 172 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 13579 Grado de severidad (%)  ABCDE Sin disnea Disnea leve ySin interferencia o interferencia mínima en AVD yLas actividades que requieren esfuerzo intenso pueden ser  interferidas por la disnea o requerir  restricciones profilácticas o requiere medicación para mantener un funcionamiento óptimo Historial clínico (c)  Cambios mínimos en la orofaringe, laringo-faringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción Examen físico episódica incompleta de la nariz o nasofaringe Diagnóstico y otros resultados objetivos TAC: mucosa sinusal con engrosamiento TAC: inflamación de los cornetes, la nasofaringe o la orofaringe. Laringoscopia: función de las cuerdas vocales Estos exámenes no demuestran obstrucción de la nariz, los senos paranasales, nasofaringe, o la laringe Cambios leves en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción episódica incompleta de la nariz o nasofaringe Clase 2 (a) 11% - 27% 11 15 19 23 27 ABCDE Disnea moderada Clase 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 ABCDE Disnea severa Clase 4 (b) 45% - 58% 45 48 51 54 58 ABCDE Disnea muy severa y  disnea es producida La por estrés, ejercicio prolongado, o actividades recreativas excepto las actividades sedentarias YLa disnea se produce al caminar una o dos calles o al subir un piso de escaleras incluso con descanso o al desarrollar otras actividades comunes de la vida diaria YLa disnea se agrava a desarrollar las ABVD Cambios moderados en la orofaringe, laringo-faringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción completa y reversible o Cambios severos en orofaringe, laringofaringe, laringe, traque superior o inferior, u obstrucción completa y Leve O Cambios severos en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción de la nariz o incompleta y permanente de la nariz nasofaringe o nasofaringe Moderado Severo o  o  Leve O  Moderada o  Severa O  Muy severa O  Alteración leve Alteración moderada Alteración severa Alteración muy severa (como en la parálisis bilateral) reversible nasofaringede la nariz o Muy severo o  a) A las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total. b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4 c) Factor principal.  1 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 11. DEFS ICISIETNEC AV PIOSRUA ALLTERACIONES DEL   MIA   11.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente del sistema visual. 11.2. ALCANCE En capítulo se secuelas el órgano la visión ocasionadas cualquier tipoeste de patología quevaloran afecte,las entre otros, en a los mediosde transparentes, la retina, por la vía óptica, el nervio óptico y la corteza sensorial; así mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de patologías palpebrales, de las vías lagrimales y de la motilidad extrínseca. Además, se tendrán en cuenta las consecuencias de enfermedades sistémicas que afectan la visión funcional. 11.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 11.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: En este capítulo del manual se contemplará únicamente el criterio de función visual. Criterio 1. Función visual Representa el factor principal  y único; se valorará con relación a los conceptos de agudeza visual, campo visual y motilidad ocular, los cuales se describen a continuación. a) Agudeza visual:  La deficiencia debida a la disminución de la agudeza visual deberá evaluarse con la corrección óptica más apropiada (anteojos o lentes de contacto ó lentes intraoculares) y se estimará respecto de la visión de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study  © (ETDRS) de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edición, USA) o la Cartilla de  Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). En caso de no tener las anteriores, realizar la valoración con el test de SNELLEN. En el concepto indicar el test, cartel ó la cartilla utilizada. Para la calificación de la agudeza visual de ―Baja visión‖ (entre rangos de 20/200 y 20/1200) se debe utilizar la cartilla para calificar visión de 1 metro. 174 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   La valoración de la agudeza mediante el método de Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) está referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderación. b) Campo visual: Es la porción del espacio en la cual los objetos se perciben simultáneamente cuando se mira un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante las pruebas de campo visual por confrontación  o campimetría visual computarizada . Sus límites máximos son de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal. el campo visual debe ser explorado con pupila normal y con corrección óptica Exámenes que evalúan el campo visual:   Test de Goldman (prueba no computarizada) Perimetría automatizada. El método para la evaluación será el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es un método que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderación. c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos está determinado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los músculos oculomotores, que en conjunto garantizan la visión binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza con relación a la presencia y gravedad de la diplopía, y no sólo por la desviación ocular por sí misma. 11.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA DEFICIENCIA VISUAL La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parámetros de agudeza visual, campo visual (por campimetría o perimetría), cálculo del deterioro del sistema visual, motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologías oculares. 11.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante valoración de la agudeza visual: a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene corrección visual, pues como ya se dijo, se debe valorar con la mejor corrección posible para el ojo derecho y luego para el izquierdo, para finalmente calificar la visión binocular. La agudeza visual es medida por el profesional (oftalmólogo u optómetra) empleando el sistema de medida inglés o el sistema métrico decimal. b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cuál es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas ―b‖ o ―c‖, dependiendo del sistema utilizado para reportar las tres agudezas citadas). c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos, mediante la columna (d) de la tabla citada. El máximo valor que se puede asignar a la PAVF es de 100. 175 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la aplicación de la siguiente fórmula: PAVF (PAVF AO X 3) + (PAVF OI X 1)+ (PAVF OD X 1) = 5 Esto significa, que el factor ponderador de la fórmula es de cinco (5), que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas visuales de cada ojo (20%, es decir 1). e) El valor porcentual de la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PAVF, como se indica en la siguiente formula: 1. DAV (%) = 100 — PAVF C): La Determinacióndede la pérdida deleer, la agudeza pordelectura de cercaes(PAV determinación la agudeza para es decir lavisual agudeza visión cercana, opcional y se determina usualmente de manera binocular. Si la agudeza para la lectura es menor que la PAVF, ésta se debe ajustar con el promedio de las dos, para lo cual se utiliza la siguiente fórmula, en la cual se determina la Pérdida de Agudeza Visual Global (PAVG): 2. PAVG = (PAV + PAVC) 2 Si no existe pérdida del campo visual el valor final de la deficiencia será el obtenido a través de la agudeza visual. 3. Tabla 11.1. Deficiencia por pérdida de la agudeza visual funcional.    Sistema Puntaje mét de Agudeza ric Visual Funcional   Deficiencia o (PAVF) (% pérdida) (d) (e)   (c) 1/0.63 110 1/0.8 105 1/1 100 0 1/1,25 95 5 1/1,6 90 10 1/2 85 15 1/2,5 80 20 1/3.2 75 25 1/4 70 30 1/5 65 35 1/6.3 60 40 1/8 55 45  Rangos de deficiencia (a) Visión normal (Visión cercana) Baja visión Sistema inglés (b) 20/12.5 Rango 20/16 de visión 20/20 normal 20/25 20/32 Visión 20/40 cercana normal 20/50 (pérdida leve) 20/63 20/80 Baja 20/100 visión 20/125 moderada 20/160  176 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Baja visión Severa Baja visión de profundidad Ceguera Ceguera en visión cercana Ceguera Total 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 1/10 1/12,5 1/16 1./20 1/25 1/32 50 45 40 35 30 25 50 55 60 65 70 75 20/800 20/1000 20/1250 20/1600 20/2000 ó menos 1/40 1/50 1/63 1/80 20 15 10 5 80 85 90 95 1/100 ó menos 0 No percepción de luz 0 100 11.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante campo visual: Para determinar la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio campimétrico del mismo que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza visual, como se indicó anteriormente. Las perimetrías de uso son la cinética y la estática. Se recomienda que el profesional que práctica la campimetría tome en cuenta las siguientes indicaciones técnicas:    En la perimetría cinética o manual , para la valoración de la deficiencia, el estímulo que se debe utilizar es el de la isóptera III-4-e de Goldman. En el aparato de Humprey se recomienda que el examen se extienda por lo menos hasta los 60°. En la perimetría estática o automática computarizada , cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automático se debe determinar la pseudoisoptera. Se admite debe aportar el campo completo de 60° (Humphrey 60-230-2 o el equivalente), pero se un campo de 30°de visión central (Humphrey o el equivalente) cuando no hay visión luego de los 20° y cuando el exámen de confrontación comprueba que no existen islas de visión más allá de 20°. Para la evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60° como mínimo. Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes: a) Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo izquierdo, el derecho y la visión binocular. b) Determine Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para se toman del campo el visual reportados en la perimetría o campimetría; losello puntos vistoslos sevalores ubican en la gráfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2). Construcción de la gráfica de la trama de radios: Debe ser implementada por el médico calificador, mediante el dibujo de 10 radios, dos en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores. La posición asignada a los 10 radios es la siguiente: 177 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Superior derecho: Superior izquierdo: Inferior izquierdo: Inferior derecho: 10 10 10 25º, 65º 115º, 155º. 195º, 225º, 255º 285º, 315º, 345º 5 10 10 10 5 5 5 5 15 15 5 15 5 5 15 15 15 5 5 Figura 11.1. Construcción de la gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia mediante campo visual.  A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2º hasta los 10º centrales (primer círculo concéntrico) y cinco puntos espaciados cada 10º, a partir de los 10º y hasta los 60º o más (es decir, cada círculo alrededor del primero tiene 10°) hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2). 178 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 11.2. Gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia visual mediante campo visual de los ojos derecho, izquierdo y binocular (AO como superposición de OD y OI): efecto de una pérdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular.   Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60º, pero los temporales e inferiores pueden extenderse más allá. Por tanto, el puntaje estándar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos o cercano a él. Teniendo en cuenta lo anterior:     El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos, lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria. La pérdida del campo visual central (10º iniciales) equivale a una pérdida de la agudeza visual de 20/200. Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que se considera tan discapacitante como una restricción del campo central o una agudeza visual de 20/200. tienen tres radios y los superiores dos; esto se explica Los cuadrantes inferiores por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual. c) Conversión de radios de campo visual a puntaje: 1. Inicie con el campo visual de la isóptera III-4-e de Goldman o equivalente. 179 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2. Revise cada uno de los 10 radios. 3. Para determinar la visión en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o perimetría el ―grafico de la trama de radios‖ a fin de determinar si existe o no visión (para los puntos vistos se coloca una ― O‖ y para los no vistos una ―X‖) (Figura 11.3). Figura 11.3. Escotoma medio periférico   4. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. 5. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares. Para el campo binocular, los puntos son contados como vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos, lo que determina el puntaje de visión funcional binocular. d) Con relación al cálculo en la campimetría computarizada: un estudio de 1992 3  evidenció la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estímulos. Para esto, se tendrá en cuenta: 1. Convertir a puntaje usando la Tabla 11.2 (conversión de radios de campo visual a puntajes de campo): Si un escotoma interrumpe el radio, se deberá aproximar la extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la Tabla 11.2. 2. Finalmente el valor de Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los métodos. e) Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente fórmula: CVF 3 = (PCVF AO X 3) + (PCVF OI X 1) + (PCVF OD X 1) 5 Realizado con un analizador de campos (campímetro) de Humphrey controlado por una IBM PC. 180 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Esta fórmula es la combinación de los campos monoculares y el campo binocular en términos de campo visual conservado (Tabla 11.3), considerando que el campo visual funcional normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF OD) del 20%. Tabla 11.2. Conversión de radios de campo visual a puntajes de campo. Límites de campo visual 8º 10º 20º Extensión en grados Puntaje 0º 2º 4º 6º 0 1 2 Extensión radial Resta 1º 2º 3º 3 4 5 6 Resta por escotomas en 10º 4º 5º 6º 7º 0 1 1 Extensión radial Resta 1-4 5 - 14º 0 1 30º 40º 50º 60º 7 8 9 10 8º 9º 2 2 3 3 4 4 Resta por escotomas fuera de 10º 15 - 24º 25 - 34º 35 - 44º 2 3 4 70º o mas 11 45 - 54º 5 Tabla 11.3. Cifras del campo visual de un ojo.   Puntaje del gráfico de la trama de radios del campo visual conservado 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0  181 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PCVF, como se indica en la siguiente fórmula: 4. DCV (%) = 100 — PCVF 11.4.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia global del sistema visual (DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente fórmula: que integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Campo Visual (DCV): DSV (%) = 100 —  DAV x DCV 100 11.4.4. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por motilidad ocular: Para efectos de calificar las diplopías se usan los criterios establecidos en la Tabla 11.4: Tabla 11.4. Deficiencia por diplopías (motilidad ocular). CRITERIOS DEFICIENCIA GLOBAL % Diplopías en zonas altas de la mirada Diplopías en la parte inferior del campo Diplopías en la mirada lateral Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo) 8 18 15 23 1.4.5. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por otras patologías oculares: Para determinar la deficiencia total del sistema visual, cuando dos o más de los ítems anteriormente nombrados se encuentran alterados, se debe usar la tabla de combinación valores. Para los efectos de este capítulo no se consideran las deficiencias debidas a las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos, puesto que no alteran la función ocular. Tabla 11.5. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores. CLASES DE LESIONES % DEFICIENCIA GLOBAL Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) 23% Oftalmoplejía interna total, bilateral. 30% Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral 5% Midriasis y lesiones del iris, bilateral. 7% Ptosis palpebral, pupila descubierta. 5% Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo 20% con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) Deformaciones palpebrales, unilateral 10% Deformaciones palpebrales, bilateral 15% Epífora 10% Fístulas lagrimales 10% Glaucoma bilateral 10% Glaucoma unilateral 5% Ojo con incapacidad de utilizar prótesis 10% Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en este capitulo. 182 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 12. DEFICIENCIAS DEL SISTEMA NERVIOSO   CENTRAL y PERIFÉRICO  12.1. OBJETIVO Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. 12.2. ALCANCE  El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo; por tanto, no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este capítulo. Con el fin de evitar la duplicación, los calificado*res deberán remitirse a otros capítulos del manual, según sea necesario. En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la médula espinal, las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatías periféricas, los trastornos de las uniones neuromusculares y los trastornos miopáticos; así mismo, los criterios para la calificación de los trastornos del lenguaje en cuanto la expresión o producción y la comprensión o decodificación. Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII se desarrollan en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores) con excepción de la neuralgia del trigémino y glosofaríngea. Los criterios para la calificación de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo 11 (Deficiencias por alteraciones del sistema visual). Por su parte, los trastornos de los nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo 16 (Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis). Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en los capítulos 14 y 15 (extremidades superiores e inferiores), lo mismo que los criterios del síndrome doloroso regional complejo. Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y la fonación (disfonía) se encuentran en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores. 183 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de los trastornos del sistema nervioso central y periférico (Tabla 12.1): Tabla 12.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos. Trastorno/Condición Trastornos de la función cerebral Trastornos de la función de la médula espinal Cefalea Neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo Nervios misceláneos de cabeza y tronco Trastornos de la unión neuromuscular Neuropatía periférica Trastornos miopáticos Radiculopatía y otros trastornos de las raíces espinales Lesiones de plexo y otras plexopatías Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros superiores o inferiores Síndrome de Dolor Regional Complejo Trastornos visuales Trastornos vestibulares Trastornos en nervios craneales con excepción de neuralgia del trigémino y glosofaríngeo Disartria y disfonía Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos Título del capítulo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros Capítulo 12 superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencias por alteraciones del sistema visual Deficiencias por alteraciones del sistema auditivo y vestibular  Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas supriores Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas supriores Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental 15 12 12 12 12 12 12 12 16 14 15 14 14 15 11 9 10 10 13 12.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluación neurológica; algunas indicaciones específicas son importantes: 184 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com      La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en algunas lesiones del sistema nervioso. La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las  Actividades de la Vida Diaria (AVD). Éstas reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como ―superiores‖ que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12.2). Un profesional en Terapia Ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. Con ello, el calificador podrá determinar la severidad de la deficiencia de cada pérdida, además de constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro neurológico evidenciado en las valoraciones médicas.  Tabla 12.2. Actividades de la Vida Diaria (AVD). Básicas Habito intestinal Hábito urinario Cuidado personal Superiores Conducir un auto Función sexual Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Uso del sanitario Alimentación Manejo de moneda Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques, escribir  cartas Viajar como pasajero de un auto, bus o tren Compras: levantar o cargar víveres Preparación de alimentos Oficios del hogar  Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse Actividades moderadas: mover una mesa, empujar la aspiradora, bolos, golf  Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes Trasladarse de la silla a la cama Movilidad en interiores Arreglo personal Uso de escaleras Baño 12.3.1. Interpretación de signos y síntomas: Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompañados síntomas generalizados o focales. síntomas incluir alteraciones de de la conciencia, confusión, pérdida de Los la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visión borrosa, visión doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los oídos, mareo, vértigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, pérdida de la coordinación, pérdida de control de esfínteres y pérdida de la función sexual. Muchos de estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por la persona, si bien la evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el origen de los síntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que, de una gran variedad de problemasespástica osteomusculares. el lesión examendeneurológico una paraparesia asociada aEnuna la médula puede espinal.encontrarse La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está en la existencia de placas de desmielinización, las cuales también pueden ser demostradas mediante la constatación de potenciales evocados somatosensoriales anormales. 12.3.2. Descripción de los estudios clínicos: Un examen neurológico detallado permite al médico identificar la localización del daño en el sistema nervioso. El propósito de las 185 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión y confirmar la patología subyacente. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. A continuación se enumeran los estudios clínicos más comunes para la evaluación del sistema nervioso; los calificadores pueden ampliar la información de éstos en los textos de la literatura médica. La inclusión de las pruebas en este listado no representa respaldo para cualquiera de ellas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya que su empleo depende de las características de cada caso particular.               Evaluación y consulta neuropsicológica  Punción lumba Electroencefalograma (EEG) Potenciales evocados (respuestas evocadas) Dúplex carotideo Tomografía computarizada (TC) Mielografía Resonancia magnética (RM) Angiografía por resonancia magnética (MRA) Tomografía por emisión de positrones (PET) Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG) Pruebas sensoriales cuantitativas Evaluación de función autónoma  12.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes cuatro la deficiencia cerebral es la mássisevera: 1. categorías Estado de de conciencia y grado de orientación, es permanente o episódica. 2. Estado mental y funciones integradoras. 3. Manejo y comprensión del lenguaje. 4. Comportamiento y humor. Posteriormente se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la función de origen neurológico en las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga, las funciones sexual y respiratoria, y el sistema nervioso periférico. Luego éstas se combinan con la categoría más severa de la deficiencia cerebral, utilizando la tabla de valores combinados para deficiencias (Apéndice I del capítulo 2 ―Instructivo pa ra calificadores e interconsultores‖ de la primera parte o ―Generalidades‖).   12.4.1. Criterios para la calificación de deficiencia cerebral: Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 12.4 a 12.6). Paso 2. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 12.7 a 12.8). 186 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje (Tabla 12.9). Paso 4. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresión, que pueda modificar la función cerebral (Tabla 12.10). Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las cuatro categorías de deficiencia cerebral mencionadas, combine la deficiencia más severa con las otras deficiencias neurológicas, entre las que se relacionan en la Tabla 12.3, utilizando la tabla de valores combinados. Tabla 12.3. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa. Deficiencias de los nervios craneales Función de la extremidad superior  Función de la extremidad inferior  Función urinaria neurogénica Función intestinal neurogénica Función sexual neurogénica Función respiratoria neurogénica Deficiencias del sistema nervioso periférico Cefalea y migrañas 12.4.2. Criterios para la calificación de alteraciones de la conciencia y/o de la orientación: Las personas que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia, hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalúan sobre la base de los hallazgos clínicos, exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exámenes y pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los examinadores a establecer un pronóstico para el manejo de la persona. Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse como una pérdida de la conciencia, de la capacidad de respuesta, o mediante deficiencias neurológicas de características focales o laterales. En la Tabla 12.4 se relacionan los criterios para la calificación de las deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Tabla 12.4. Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia.  CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% 11% - 30% 31% - 50% 51% - 100% Sin alteración en el estado de conciencia. Sin limitación en el desempeño de Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente y/o limitaciones mínimas en el desempeño de las AVD Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente y limitaciones moderadas en el desempeño de las AVD Alteración prolongada del estado de conciencia y Requiere asistencia máxima por dependencia en las AVD Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados médicos y soporte artificial  o coma irreversible que requiere soporte médico total  las AVD 12.4.3. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos neurológicos episódicos: Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos 187 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   persistentes y permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o pérdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de valoración el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en más de un (1) año. Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación remitirse al capítulo o capítulos correspondientes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas, es necesario verificar que la condición de la persona haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM) y que no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario documentar el patrón de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurológico episódico en la capacidad de la persona para realizar las AVD, evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico. Describa los trastornos episódicos desde su inicio, la frecuencia, la duración y su impacto en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Las pérdidas de conciencia diurnas, acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas, los episodios nocturnos con residuos diurnos o las pérdidas breves de conciencia o comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación, las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad de la persona para realizar las AVD. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se encuentran relacionados en la Tabla 12.5. 188 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 12.5. Criterios para la calificación de la deficiencia causada por pérdidas de conciencia episódicas. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50% Sin alteración en el estado de conciencia ni limitación en el desempeño de las AVD Trastorno paroxístico con características predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero constituye un riesgo para la persona (ej. no puede conducir) ó caída de la presión sanguínea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso, que se mantiene por  más de 2 minutos después del evento precipitante, con pérdida de conciencia leve que limita las actividades diarias Trastorno paroxístico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que están bajo supervisión, protegidos o restringidos ó caídas severas repetidas de la Trastorno paroxístico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades diarias ó caídas severas Trastorno paroxístico que interfiere con algunas   actividades diarias ó caída moderada de la presión sanguínea de 25/15 mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias presión de 30/20sanguínea mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y síntomas o signos neurológicos adicionales de naturaleza focal o generalizada repetidassanguínea en la presión de 30/20 mm Hg, con pérdida incontrolada de la conciencia y del control muscular  sin causa reconocida y con riesgo de lesión corporal 12.4.4. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del sueño y vigilia: Los trastornos del sueño y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueño/vigilia. Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención, concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema hematopoyético. En el capítulo del sistema pulmonar, se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueño obstructiva. Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del sueño central, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática, los desordenes del movimiento, el síndrome de piernas inquietas, la depresión, los tumores cerebrales, la hipersomnia postraumática, la esclerosis múltiple, la encefalitis y postencefalopatía, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y los trastornos 189 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   neuromusculares con apnea del sueño. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueño. La Escala de Somnolencia Epworth es un ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse con los parámetros de este capítulo. Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla 12.6 Tabla 12.6. Criterios para la calificación del deterioro causado por trastornos del sueño y vigilia. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 6% - 10% 11% - 30% 31% - 50% Alerta reducida durante el día; el patrón de sueño permite a la persona realizar las AVD Alerta normal durante el día; no existe deterioro en las AVD Alerta reducida durante el día; interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej. no puede conducir) Alerta reducida durante deterioroel día; moderado en las AVD Reducción severa de la alerta durante el día; la persona es incapaz de cuidar de sí mismo en cualquier forma o cualquier  situación 12.4.5. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones del estado mental, cognición y función integradora superior: La alteración del estado mental, la cognición y de la función integradora incluye el síndrome orgánico cerebral, la demencia y algunas deficiencias específicas, focales y neurológicas, con defectos en la orientación, comprensión, memoria y comportamiento. Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el Síndrome Cerebral Orgánico es una condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congénita, degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática, vascular y neoplásica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los personas; éstas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención, memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria. El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental, acompañado de la evaluación y aplicación de pruebas neuropsicológicas. El contenido del examen del estado mental para la persona con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuación en la Tabla 12.7. Tabla 12.7. Examen del estado mental para personas con afecciones neurológicas. 1.  2.  Nivel de conciencia Atención 190 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  Memoria Función intelectual Función de lenguaje Función psicosensorial Función psicomotora Habilidad construccional Función cognitiva superior  Contenido del pensamiento Observaciones conductuales Humor y estado emocional Reacciones emocionales La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza con validez y fiabilidad pruebas establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros educativos. Las personas con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica, estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de personas con afecciones cognitivas sutiles. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión cerebral traumática, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, afecciones por exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en personas con enfermedad neurológica. Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla 12.8). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas a la persona. De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en días o semanas, y no deja en la persona alteraciones permanentes. Las personas con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clínica. El síndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y se detecta en el 1-5% de todos las personas con lesión cerebral traumática leve. Tabla 12.8 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI). CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Examen del estado para personas con afecciones neurológicas (a) Evaluación y pruebas neuropsicológicas (b)  Descripción CLASE 0 CLASE 1 0% 1% - 10% Anormalidades leves 11% - 20% Anormalidades moderadas 21% - 35% Anormalidades severas 36% - 50% Anormalidades profundas Anormalidades leves Alteración MCFI pero la persona puede Anormalidades moderadas Alteración MCFI que interfiere con la capacidad de Anormalidades severas Alteración MCFI que interfiere significativamente Anormalidades profundas Alteración MCFI que no permite el desempeño de Normal Normal EMCFI normal CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 191 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   asumir todos los roles usuales y realizar las AVD asumir algunos roles normales o realizar las AVD con la capacidad de asumir roles normales o realizar  las AVD los roles normales o la realización de las AVD a) Factor Principal . b) Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil. 12.4.6. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones de la comunicación (disfasia y afasia): La comunicación involucra la comprensión, el entendimiento, el lenguaje y una interacción efectiva entre varias personas. La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente. Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima. La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del olenguaje se asocia una lesióndeenlos el dos. lóbuloLaparietal dominante. Pueden ser expresivas receptivas o una con combinación incapacidad de tener una conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades para encontrar los términos y la sustitución de pa labras. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión. La disfasia es el trastorno de la comunicación más común, ya que la mayoría de personas por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. Lalas terapia de lenguaje tiene poco valor en ausencia decuando comprensión; por consiguiente, técnicas compensatorias podrían nolaaprenderse existe una afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla. La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; 2) comandos de seña lamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la comprensión; 3) repetición de pa labras y frases; 4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo; 5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona logros educativos, la cualy se debe conocer interpretar resultadoscon de los la comprensión de lectura la lectura en vozantes alta); de y 6) escrituralosy ortografía. Si la comprensión se encuentra relativamente intacta, la batería de afasia puede ubicar a una persona en la clase 1 o 2. Sin embargo, las personas con disfasia podrían obtener un puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse 192 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la comunicación no verbal. La Tabla 12.9 describe los criterios para la calificación de la deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia. Tabla 12.9. Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 0% 1% - 10% Estado mental normal Alteración mínima en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 2 11% - 20% Alteración moderada en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 3 CLASE 4 21% - 35% 36% - 50% Alteración severa en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria Incapacidad total para comunicarse o comprender  símbolos del lenguaje 12.4.7. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones emocionales o conductuales: Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relación que existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej. trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. Las manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a los trastornos neurológicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde la agresión hasta el retraimiento. Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC. lo mismo que en las deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento, el calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la evaluación de personas con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico, así: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeño social; 3) la concentración; y 4) la descompensación en situaciones formales. Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del capítulo deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento. Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes:     Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada; Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia; Focos epilépticos temporo-límbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y Focos epilépticos temporo-límbicos derechos con trastornos del humor. 193 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurológicos, se debe utilizar la Tabla 12.10. Tabla 12.10. Evaluación general de funcionamiento (GAF)4. Puntaje de la deficiencia. GAF 91-100 81-90 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 11-20 1-10 Descripción Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar  (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar  (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta estádeconsiderablemente ideas delirantes alucinaciones o existe una alteración grave la comunicación oinfluida el juiciopor o incapacidad paraofuncionar en casi todas las áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.   Puntaje de deficiencia. GAF 0% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% 12.4.8. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción de la médula espinal y trastornos del movimiento: 4 Global Assessment of Functioning (GAF) 194 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Disfunción de la médula espinal: La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurológicos. Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor. Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo, incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesión. Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga, intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se utilizarán las Tablas 12.12 a 12.17. Se deberá utilizar la tabla de valores combinados de deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la Tabla 12.18. Cuando estén presentes otros trastornos tales como, lesiones tróficas, cálculos urinarios, osteoporosis, desórdenes nutricionales, infecciones y estados psicológicos reactivos, deberán ser calificados con los criterios del capítulo correspondiente y proceder a la combinación respectiva. Trastornos del movimiento: del movimiento por disfunciones cerebrales pueden afectar las Los AVD.trastornos Los tics leves podrían nocausados tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden afectar significativamente la utilización de las extremidades. Además de los movimientos anormales, la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del movimiento se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en las Tablas 12.11 y 12.12 para las extremidades superiores e inferiores. 12.4.9. Criterios del parasistema la calificación decentral: deficiencia las extremidades Las de tareas básicas de la superiores vida diaria por disfunción nervioso dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un déficit en el manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sería en el caso del miembro no dominante. La Tabla 12.11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se 195 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado, de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebro vascular, una enfermedad neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva), una esclerosis múltiple, una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC. Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante. Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico de fuerza, coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias, estas deberán ser exploradas, evaluadas y aportadas para la calificación por el equipo rehabilitador. Tabla 12.11. Criterios para la calificación de la deficiencia disfunción de las extremidades superiores por alteración delpor SNC. CLASE CLASE 0 DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% Descripción La persona no sufre ninguna alteración de las funciones de las extremidades superiores CLASE 1 1% - 5% No dominante 1% - 10% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos CLASE 2 6% - 15% No dominante 11% - 20% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD, puede agarrar y sostener  objetos conpero no dificultad, tiene habilidad de los dedos CLASE 3 16% - 30% No dominante 21% - 40% Dominante CLASE 4 31% - 50% No dominante 41% - 60% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida como único soporte para realizar las AVD La persona no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD 12.4.10. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos de la postura, la marcha y el movimiento: La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. En el examen físico se puede observar pérdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalización y movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertonía de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar como resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades. La pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro. La neuropatía periférica, establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico, con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la información de los receptores sensoriales se encuentra alterada. 196 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 12.12). Si se presentan cambios anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular, estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha. Tabla 12.12. Criterios para la calificación de la deficiencia por trastornos de postura y marcha.   CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50% Se levanta y se pone de pie; camina pero tiene dificultades en subida, con gradas, escaleras, asientos bajos y/o grandes distancias Se levanta y se pone de pie; camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero está limitado a superficies planas Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad; no puede caminar sin ayuda Ningún trastorno de postura o marcha No se puede poner en pie sin ayuda, apoyo mecánico, y/o dispositivo de ayuda 12.4.11. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción del intestino, de la vejiga y sexual por causa neurogénica Disfunción intestinal neurogénica: La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por la disfunción del ano y recto causado por alteraciones en la médula espinal y el SNC (Tabla 12.13). Tabla 12.13. Criterios para la calificación de la disfunción neurogénica del intestino. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 6% - 10% 11% - 20% 21% - 50% Incontinente más o menos una vez a la semana a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un tratamiento intestinal bien Controla completamente los esfínteres sin un tratamiento especial Control de los esfínteres mediante tratamiento intestinal Completamente incontinente llevado Disfunción urinaria neurogénica: La capacidad para controlar la micción proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de trastornos de la médula espinal y el SNC (Tabla 12.14). Puede requerirse documentación de pruebas cistométricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser 197 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   evaluada con los criterios del Capítulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación. Tabla 12.14 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción neurogénica de la vejiga.  CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario 6% - 15% 16% - 20% Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un programa de control urinario bien llevado 21% - 30% Controla completamente los esfínteres sin un catéter o mecanismo externo Descripción Requiere de un catéter interno o externo para mantener la continencia Incontinencia total Disfunción sexual neurogénica: La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por trastornos de la médula espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 12.15). En la evaluación se debe considerar el desempeño sexual previo de la persona, la edad es solo uno de los criterios para la evaluación del desempeño sexual previo. El ajuste por la edad deberá realizarse de acuerdo con los criterios seña lados en el Capítulo del Sistema Urinario y Reproductor. Tabla 12.15. Criterios para la calificación de la de la deficiencia por disfunción sexual neurogénica. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) Descripción CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 0% 1% - 5% 6% - 10% 11 % - 15% No existe un Deterioro en la función Sexual La persona posee cierta función sexual pero con dificultades de erección o eyaculación en los hombres, o ausencia de percepción, excitación o lubricación en uno u otro sexo Función sexual refleja, pero sin percepción No existe función sexual 12.4.12. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción respiratoria neurogénica: La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se seña la en la Tabla 12.16 y se refiere solo a las limitaciones neurológicas. Los demás aspectos de la función respiratoria se establecen en el Capítulo 5 del Sistema Pulmonar. Tabla 12.16 Criterios para la calificación de la disfunción respiratoria neurogénica. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) Descripción CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 5% CLASE 2 6% - 20% CLASE 3 21% - 35% No existe un deterioro neurogénico de la respiración La persona puede respirar  espontáneamente pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de La persona es capaz de respirar  espontáneamente pero tiene restricción para el ejercicio, tales como esca lar o La persona es capaz de realizar  solamente actividades sedentarias CLASE 4 36% - 50% CLASE 5 51% - 65% Traqueostomía La persona no tiene la capacidad para respirar  espontáneamente es dependiente de respiración artificial 198 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   un esfuerzo intenso, tales como correr  ejercicio prolongado 12.4.13. Criterios para la calificación deficienciaEnpor neuropatía del periférica, trastornos neuromusculares articulares de y miopatías: la evaluación sistema nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la pérdida de las funciones causada por el déficit sensorial, dolor o malestar; la pérdida de fuerza muscular y el control de los músculos o los grupos musculares específicos; y la alteración del sistema nervioso autónomo (SNA). La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible:     La descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios periféricos involucrados, El pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de lacomo alteración. El resultado de las pruebas complementarias según el caso, neuroimágenes (TC, RM, Rx), pruebas fisiológicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados). Conclusiones finales. La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeño de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. La descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos yespecialmente nervios del los sistema nervioso, cuandose se evalúen nerviossobre distales digitales, de la mano, tal como indica en loslos capítulos extremidades superiores e inferiores (Capítulos 14 y 15). El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 14, Extremidades Superiores. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema neuromuscular periférico, se utiliza la técnica estándar del examen neurológico. La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizará según los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. También se evalúa la extremidad contra lateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso. La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá evaluar de acuerdo con los siguientes criterios: 199 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com       ¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades diarias de la persona? ¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas definidas de la raíz, plexo o nervio periférico? ¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio periférico? ¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada? Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función, a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. El dolor que no reúna más de uno de estos criterios no se considera para calificación en este capítulo. La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los capítulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa sección. La sensación  se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora. La sensibilidad   se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como grafestesia, estereognosia o la discriminación de dos puntos. La sensibilidad es importante para la función normal de la mano. Trastornos articulares neuromusculares: El deterioro neuromuscular por miastenia grave o síndromes miasténicos se acompaña con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 12.12 y 12.13. Miopatías: Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular, miopatía metabólica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatías endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La característica clínica común es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 12.12 y 12.13 y para los nervios craneales las tablas del capítulo sobre oído, nariz, garganta y vías respiratorias superiores. 12.4.14. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica y dolor disestésico: El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones motoras, sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general distal, y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la misma manera que la persona con trastornos de médula espinal. La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.5. Los trastornos de disfunción digestiva 200 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   (ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.13 a 12.15. Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores, se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD, utilizando las Tablas 12.11 y 12.12 para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej. úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los criterios de los capítulos de las extremidades. La deficiencia causada por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 12.17. Tabla 12.17. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de médula espinal.  CLASETOTAL CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA 0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10% (%) Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor  disestésico.  No existe dolor  Dolor disestésico leve Dolor disestésico Dolor disestésico Descripción disestésico moderado severo 12.4.15. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA): El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgánicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurológicas que incluyen una afectación del SNA incluyen polineuropatías de varias causas: disautonomía familiar, trastornos neurodegenerativos, síndrome LandryGuillain-Barré, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de médula espinal, y mielopatía. La alteración del control de la presión sanguínea, la regulación anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria, son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia después de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatismo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con la Tabla 12.6. 12.4.16. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con el Síndrome Doloroso Regional Complejo: el  Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Reflex Sympathetic Simpática Refleja)con (RSD) genera conflictos para la calificación de la Dystrophy (Distrofia deficiencia. Ésta deberá realizarse las tablas contenidas en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, tumores o siringomielia), infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos. 201 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento, debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos (piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el patrón del crecimiento del cabello. No se ha establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escáner óseo de tres fases, los estudios vasculares (ej. termografía), las pruebas de función sudomotora, los estudios de electro diagnóstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por laser, han demostrado cada una cambios característicos. El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales, medicamentos, anestésicos y modalidades mínimas invasivas. El análisis de laGs revisiones sistemáticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles decepcionantes de evidencia científica. 12.4.17. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con cefalea y migrañas. La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona de cada diez. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad física, fotofobia, fonofobia, náuseas y vómito. Durante un ataque de migraña, el 75% de las personas sufren de una reducción en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el código mnemotécnico Náuseas, Discapacidad).POUND (Pulsación con duración de 4 a 72 horas, Unilateral, El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados, que la persona haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y validación. El cuestionario MIDAS es el siguiente: 1. ¿Cuántos en losdeúltimos tresdemeses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudiosdías a causa un dolor cabeza? 2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de estudios). 202 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza? 4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del 5. hogar). ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza? 6. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 12.19 para determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares y/o laborales. Tabla 12.18. Calificación de las deficiencias por migraña. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. La migraña llegó a su mejoría médica máxima Puntaje MIDAS  0 1-5 6-10 11-20 21+ No hay migrañas Malestar mínimo Malestar leve o Malestar  Malestar  Descripción o poco frecuente poco frecuente moderado severo Deficiencia global 0% 2% 3% 4% 5% (%) 12.4.18. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngea: El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. También transmite impulsos motores a los músculos de la masticación. Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor, temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una pérdida bilateral de la sensación facial no es común. Las pruebas PIN, de frío y toque de luz son los mejores parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigémino. La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la neuralgia del puede trigémino alodinia enOcasionalmente la neuralgia posherpética, el dolorpueden típico severo e incontrolable ser olaladeficiencia. los especialistas observar personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la Tabla 12.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD. Tabla 12.19. Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 203 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Historial clínico de la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. la cefalea llegó a su mejoría médica máxima Deficiencia global (%) 0% 1% - 2% 3% - 5% 6% - 10% Dolor neurálgico facial Dolor neurálgico facial Dolor neurálgico facial incontrolable severo incontrolable leve incontrolable que moderadamente severo unilateral o bilateral que Descripción No existe neuralgia puede interferir con las que interfiere con las evita el desempeño de AVD, o pérdida motora leve AVD, o pérdida motora moderada las AVD,severa o pérdida motora 12.4.19. Criterios para la calificación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza tronco: Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales (centrales o periféricas) están descritos en los capítulos de alteraciones visuales y alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores. Los criterios para la calificación de la mayoría de neuropatías focales están en los capítulos de calificación de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propósito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran en otras secciones del Manual. La pérdida sensorial de estoselnervios produce deterioro un deterioro de las AVD, sin embargo, dolor no disestésico punzanteo produce puede ser la fuentemínimo de un deterioro significativo. Por ejemplo, una persona que ha sido sometido a una intervención de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 12.21. Tabla 12.20. Criterios para la calificación de nervios periféricos misceláneos. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) Nervios occipital mayor, occipital menor, auricular mayor, intercostal, genitofemoral, ilioinguinal, iliohipogástrico, pudendo CLASE 0 0% No existe neuralgia CLASE 1 1% CLASE 2 2% - 3% Pérdida sensorial únicamente en una distribución anatómica Dolor neurogénico de leve a moderado en una distribución anatómica CLASE 3 4% - 5% Dolor neurogénico severo en una distribución anatómica 204 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 13. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS   MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO  13.1 OBJETIVO Ofrecer una metodología para cuantificar las deficiencias derivadas de los trastornos mentales y del comportamiento más significativos. Para tal propósito se utilizarán los códigos y la nomenclatura diagnóstica de la CIE-10, ya que el sistema de seguridad social colombiano se rige por esta nomenclatura propuesta por la OMS. Adicionalmente se emplearán los criterios diagnósticos y la clasificación multiaxial propuesta por el DSM  – IV Y DSM-IV-RT. 13.2 ALCANCE: Se retoma la propuesta planteada por la sexta edición de las Guías para la Evaluación de la Deficiencia Permanente elaboradas por la AMA, para cuantificar las deficiencias derivadas de los siguientes cuadros clínicos: a. Trastornos de humor incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo bipolar. b. Trastorno por ansiedad incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo. c. Trastornos psicóticos incluyendo la esquizofrenia. Se propone también criterios para cuantificar las deficiencias derivadas de otros cuadros clínicos tales como los trastornos por estrés, trastornos somatomorfos y trastornos por abuso de sustancias. Además se expondrán los criterios para la calificación de los trastornos de inicio temprano, tales como el trastorno del desarrollo psicológico, trastornos del aprendizaje y retraso mental y trastornos de personalidad. El capítulo excluye las siguientes categorías diagnósticas: a) Demencia y delirio: los cuales se califican con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central psiquiátricas y Periférico (capítulo b) Manifestaciones de daño12). cerebral por trauma: el cual se califica con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico (capítulo 12). 13.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN a) Consideraciones preliminares  205 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com     Valoración médica independiente: en el caso de los pacientes con trastornos mentales en los cuales durante la asistencia terapéutica se establece una relación médico-paciente con una característica muy particular en su contenido emocional que implica tanto al profesional como al paciente, es preferible, con el fin de lograr mayor objetividad, que la valoración de su estado mental con destino a la calificación de su deficiencia, sea realizada por un medico diferente al tratante.    Criterios diagnósticos: Este capítulo utilizará la nomenclatura y los códigos correspondientes a la CIE-10, clasificación internacional elaborada por la OMS y utilizada por el Sistema de Seguridad Social en Colombia. No obstante, aunque se a utilizan los códigos de la CIE-10, los criterios diagnósticos a utilizar son los elaborados por la familia de los DSM. Lo anterior se debe a que estos criterios son más exhaustivos, permitiendo una mayor precisión diagnóstica. Teniendo en cuenta que en el caso del trastorno mental, al igual que en otra clase de patologías, en los cuales no existen estudios paraclínicos que permitan precisar los diagnósticos esta diferenciación se hace básicamente a través de la descripción de síntomas y signos y de las características de la evolución.     Mejoría médica máxima: Se entiende por mejoría Médica Máxima la obtenida por el paciente después de haber recibido un tratamiento adecuado; las deficiencias presentes en este momento constituyen ―secuelas‖ definitivas. La fecha en la cual se llega a esta mejoría médica máxima, corresponde a la fecha de estructuración de la pérdida de capacidad laboral y es el momento ideal para realizar la calificación. En el caso del trastorno mental en el cual no hay métodos objetivos que permitan identificar el nivel máximo es muy importante para definir este nivel, tener en cuenta el tiempo de evolución del trastorno (incluyendo el tratamiento), ya que un elemento clave en la calificación es la duración de la persistencia de los síntomas y signos.    Proceso de calificación: Para la calificación de todo paciente dentro del Sistema de Seguridad Social, la entidad tratante debe remitir copia de la historia clínica, así como una valoración actualizada que incluya un diagnostico multiaxial (ver tabla No. 13.1).  En ciertos casos se necesitan además de la historia clínica, algunas pruebas diagnosticas tales como: pruebas de personalidad, test de inteligencia, afrontamiento del estrés, de vulnerabilidad al estrés, evaluación de factores psicosociales laborales y extralaborales, escalas de depresión y ansiedad. Se califican trastornos mentales que han sido tratados y que se encuentren sustentados a través de la historia clínica (tratamiento y evolución). Lo anterior significa que no solo es necesaria la comprobación de un diagnostico sino que además debe demostrarse que el paciente ha asistido a un tratamiento y que su historia clínica permite sustentar la evolución del trastorno. 206 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com     Motivación, simulación y tratamiento: es importante que el médico evaluador valore la motivación del paciente hacia la mejoría, la cual puede estar influenciada negativamente por la eventualidad de obtener ganancia secundaria derivada de su enfermedad, bien por sus características de personalidad, o bien por las características de la patología que presenta. Un ejemplo de ello son la abulia o la anhedonia. Igualmente no es raro encontrar algunos pacientes quienes por su falta de motivación hacia la mejoría pueden tender a exagerar sus síntomas.   Finalmente es importante valorar los efectos secundarios de la medicación que recibe el paciente en la medida en que puede producir síntomas secundarios tan molestos que aumentan la preocupación del paciente y su misma sensación de gravedad de la enfermedad; de otro lado, es necesario considerar las condiciones de acceso al tratamiento adecuado, a las consultas necesarias, medicación oportuna y hospitalización, igualmente valorar si como consecuencia de la falta de interés del paciente se presenta la no adherencia al tratamiento. 13.4 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICÓTICOS A continuación se presenta la tabla de clasificación de estos trastornos definida por el DSM-IV-TR y su sistema de clasificación multiaxial, junto con los códigos equivalentes en la nomenclatura de la CIE-10: Tabla 13.1 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 de los trastornos de humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos CÓGIDO TRASTORNO ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS F20.xx F20.8 F25.x F22.00 Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÀNIMO TRASTORNOS DEPRESIVOS Trastorno Depresivo Mayor, episodio único Trastorno Depresivo mayor, recidivante Trastorno Distímico TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno Bipolar I, Episodio Maniaco nico Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotímico TRASTORNOS DE ANSIEDAD F32.x F33.x F34.1 F30.x F31.8 F34.0 F41.0 F40.01 F40.00 F40.2 F40.1 F42.8 F43.1 F43.0 F41.1 Trastorno de de angustia angustia con sin agorafobia Trastorno agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia Específica Fobia Social Trastorno Obsesivo-compulsivo Trastorno por Estrés postraumático. Trastorno por Estrés Agudo Trastorno de Ansiedad Generalizada 207 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Sistema multiaxial de clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR: Este sistema comprende 5 ejes que deben ser valorados tal como aparecen en la tabla No. 13.2 Tabla 13.2. Sistema multiaxial del DSM-IV-TRa.  Eje I II III IV V Condición Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Trastornos de personalidad Retardo mental Enfermedades médicas (con código CIE10) Problemas psicosociales y ambientales Evaluación de la actividad global Cada uno de los 5 ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de información. Los tres primeros constituyen las categorías de diagnostico principales e incluyen los cuadros clínicosdel y las condiciones quelosson el foco ydel tratamientofísicas (eje I), la personalidad y los trastornos desarrollo (eje II), trastornos condiciones que puedan ser relevantes para la compresión y manejo del cuidado de la persona. (Eje III). El eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global que refleja los efectos de los trastornos mentales de manera integral, usualmente valorado por medio de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés). El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y confirmar el diagnostico realizado. 13.4.1 PRUEBAS OBJETIVAS Para la calificación de las deficiencias generadasdepor trastornos mentales y del comportamiento se utilizan los siguientes instrumentos evaluación: 1. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale , BPRS por sus siglas en inglés), 2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés). 3. Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS, por sus siglas en inglés). El propósito de incluir las tres escalas en este capítulo es suministrar una evaluación amplia de la persona con TM&C, pues la BPRS se enfoca únicamente en la gravedad de los síntomas, la PIRS en la función conductual, y el GAF es una combinación de ambas. La escala PIRS será aplicada por el psicólogo o terapeuta que forma parte del equipo de calificación, la escala GAF forma parte del diagnostico queporcomo ya se mencionó, debe ser remitida por el médico tratante, y multiaxial, corroborado el médico calificador quien está en capacidad de aplicar dicha escala. La escala BPRS debe ser aplicada por un médico psiquiatra, preferiblemente diferente al médico tratante. 208 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   13.4.2 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICÓTICOS 13.4.2.1 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS): El evaluador realiza la valoración con base en el Anexo 13.1 y consigna los resultados marcando con un círculo en el número que mejor describa la situación actual de la persona sobre la Tabla 13.3. Los puntos del 1 al 14, se basan en el auto-reporte de la persona. Los puntos 7, 12 y 13 se califican con base en el comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresión oral observados. El calificador recibe el resultado de la evaluación conforme a la Tabla 13.3, verifica que los puntos correspondan con el estado de la persona calificada, suma el total de los 24 puntajes de los síntomas BPRS y ubica el puntaje de deterioro en la Tabla 13.4. Tabla 13.3. Formulario de calificación BPRS. 1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  Síntoma estructural b  Preocupación somática Ansiedad Depresión Propensión al suicidio Culpa Hostilidad Estado anímico elevado Presuntuosidad Desconfianza Alucinaciones Puntaje c  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  11.  12. 13.  14.  15.  16.  17.  18.  19.  20.  21.  22.  23.  24.  Contenidoextraña inusual de ideas Conducta Descuido del cuidado personal Desorientación Desorganización conceptual Afecto aplanado Retraimiento emocional Retardo motor Tensión Insolidaridad Entusiasmo Distracción Hiperactividad motora Manerismo y posturas corporales extrañas 1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1.  2.  3.  4   5.  6.  7.  1: Ausente; 2: Muy leve; 3: Leve; 4: Moderado; 5: Moderadamente severo; 6: Severo; 7: Extremadamente severo. 209 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 13.4. Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS). Suma puntaje BPRS Puntaje de deterioro BPRS 24-30 0% 31-35 5% 36-40 10% 41-45 46-50 51-60 61-70 71-168 15% 20% 30% 40% 50% 13.4.2.2 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF): Determine el puntaje de deterioro GAF  con base en la Tabla 13.5. El GAF se fundamenta únicamente en el desempeño psicológico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en el desempeño por limitaciones físicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro médico. Tabla 13.5. Puntaje de deficiencia por Evaluación Global de Funcionamiento (GAF).5  GAF 91-100 81-90 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 5 Descripción Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos. (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen o una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperablessocial, ante laboral agenteso estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad escolar  (ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar o descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (ej., estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (ej., humor depresivo e insomnio ligero; ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales; pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar  (ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas; sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante; un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la Puntaje de deterioro GAF 0% 0% 0% 5% 10% 15% 20% Global Assessment of Functioning (GAF). 210 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   GAF Descripción escuela). La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida; permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). 21-30 11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros oimportante a sí mismodeu ocasionalmente deja mantener  (ej.,deIntentos de la higiene personal mínima o alteración la comunicación. suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (ej., con manchas de excrementos; muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte (ej., violencia recurrente). 1-10 Puntaje de deterioro GAF 30% 40% 50% 13.4.2.3 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la escala PIRS: Los pasos para clasificar con la escala PIRS son los siguientes: 1. Los pacientes recibirán un puntaje de 1 a 5 en cada uno de los 6 campos de deterioro (Tablas 13.6 a 13.11) 2. Ordene los 6 puntajes del más bajo al más alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5. 3. Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo ―1 2 2 4 4 5‖, los 2 puntajes medios son ―2‖ y ―4‖.   4. Sume los 2 puntajes medios. En el ejemplo anterior, la suma de los 2 puntajes medios sería ―6‖. (La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los campos excedentes de los 6 campos de deterioro. Por ejemplo, suponga que un paciente tenía muy poca higiene pero era un jardinero eficiente, el paciente podría todavía desempeñarse en que estapuede ocupación Recíprocamente, un paciente con trastorno debien pánico ser unaescogida. persona bien arreglada y bien hablada, podría aún así nunca poder dejar su hogar. Mientras que el deterioro en 1 área no es equ ivalente o intercambiable con otra, los ―medios‖ ofrecen un puntaje intermedio). 5. Determine el porcentaje de deficiencia PIRS de la Tabla 13.12. TABLA 13.6 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades del Diario Vivir 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de comida para llevar. Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un acosamiento para tomar un baño y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o debería visitar) de 2 – 3 veces por semana para verificar que exista un mínimo nivel de higiene y nutrición. Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado. Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones básicas tales como alimentación y uso del inodoro. TABLA 13.7 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales 211 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Participa regularmente en actividades sociales en atención a su edad, género y cultura. Puede pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona asistente pero no participa activamente (e.g. bailes, animar al equipo favorito). Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es animado por la familia o algún amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa activamente, permanece callado y retraído. Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compañía del miembro de la familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a visitar la familia o algún inquilino. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incómodo al ser visitado por un miembro cercano de la familia. TABLA 13.8 Viajes 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede viajar a nuevos entornos sin supervisión. Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales como almacenes locales o un vecindario. Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo. Deterioro severo. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún acompañado de una persona de confianza. Deterioro total. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar. TABLA 13.9 Relaciones Interpersonales 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No tiene dificultad para formar y mantener las relaciones (e.g. compañero(a), fuertes amistades que duran años). Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o miembro cercano de la familia, pérdida de algunas amistades. Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente afectadas bajo periodos de separación o violencia doméstica. El cuidado de los niños fueevidencia asignadode al ciertos esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios. Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. Las relaciones previamente establecidas terminaron (e.g. pérdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de cuidar personas a cargo (e.g. hijos propios, padre en la tercera edad. Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las áreas habitadas, evita decididamente cualquier contacto social. TABLA 13.10 Concentración, Persistencia y Ritmo 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Deterioro leve. Puede emprender un curso básico de recapacitación o un curso estándar de educación o capacitación a un ritmo más lento. Puede concentrarse en tareas que demanden un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de cabeza. Deterioro moderado. Incapaz de leer más que los artículos de la prensa. Le resulta difícil seguir instrucciones complejas. Deterioro severo. Solo puede leer algunas líneas antes de perder la concentración. Tiene dificultad para seguir instrucciones sencillas. Déficit en la concentración evidente aún durante una conversación corta. Incapaz de vivir por sí solo o requiere de asistencia regular de los parientes o servicios comunitarios. Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un ámbito institucional. 212 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   TABLA 13.11 Resiliencia y Empleo 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede trabajar tiempo completo. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y capacitación del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias normales de trabajo. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar en la misma posición No un número reducido horas por semana. Deterioro moderado. puede trabajar ende absoluto en la misma posición. Puede ser capaz de trabajar en una ocupación menos estresante. Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo. Deterioro total. No puede trabajar en absoluto. TABLA 13.12 Puntaje de Deterioro de la Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS) Suma de los Puntajes Medios PIRS 2 3 4 5 6 Porcentaje de Deterioro PIRS 0% 5% 10% 15% 20% 87 9-10 30% 40% 50% Relacione los puntajes de deficiencia BPRS, GAF y PIRS: Con base en los tres procedimientos anteriores, relacione los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS en los espacios a continuación:    Porcentaje de deterioro BPRS Porcentaje de deterioro GAF Porcentaje de PIRS ________  ________  ________  La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS, para lo cual debe aplicarse la siguiente formula Deficiencia por TM&C = (BPRS + GAF + PIRS) / 3 El porcentaje de deterioro (GAF) deberá ser realizado por el médico del equipo calificador de tal manera que pueda confrontarse con la aplicación hecha y remitida por el psiquiatra tratante. Por su parte la aplicación de la PIRS será realizada por el/la psicólogo o terapista del equipo calificador. A continuación se presenta una breve caracterización de los trastornos psicóticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad junto con una tabla que permite cuantificar 213 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   la disfunción mental de este grupo de trastornos y se propone como un equivalente de la BPRS (tabla 13.13). 13.4.3 Caracterización de los trastornos psicóticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad 13.4.3.1 Trastornos psicóticos Los trastornos psicóticos están caracterizados por la presencia de ideas delirantes. Se diferencian dos tipos de ideas delirantes: aquellas en las cuales se conserva la organización lógica del pensamiento (no extrañas para el DSM-IV) que caracterizan al trastorno delirante, y las otras en las cuales se altera la organización lógica del pensamiento y son caracterizadas por una estructura paralógica o mágica (ideas extrañas para el DSM-IV) y que caracterizan el grupo de trastornos psicóticos ―esquizo‖. El delirio no extraño está caracterizado por contenidos de pensamiento que hace referencias a situaciones cotidianas tales como delirios de persecución, celotipia y erotomanía. Mientras que los delirios prelógicos se refieren a situaciones no cotidianas tales como trasmisión y difusión del pensamiento, posesión, y se asocian frecuentemente con alucinaciones. Estos trastornos evolucionan por episodios o estados persistentes 1. Los trastornos esquizo, además de la presencia de ideas delirantes (que pueden ser no extrañas) están complementados por la aparición de los siguientes síntomas ―positivos‖: Alucinaciones, desorganización en el curso del lenguaje (disgregación, incoherencia) y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. Además, se encuentra la presencia de síntomas ―negativos‖ tales como: disociación ideoafectiva, aplanamiento afectivo, abulia e indiferencia. Se diferencian dos tipos de trastornos esquizo, el esquezofreniforme cuyo episodio dura por lo menos un mes (incluyendo la fase prodrómica, activa y residual) pero menos de seis meses. 13.4.3.2 Trastornos del humor Los trastornos del humor o del afecto dosdetipos, clasificados como trastornos mayores o menores del humor, segúnson el de grado alteración de los mismos. Los trastornos mayores del humor están caracterizados por la presencia de episodios de depresión (trastorno depresivo) y exaltación (manía o hipomanía) o presencia de ambos tipos de episodios (T Bipolar del humor). El trastorno depresivo mayor está caracterizado por la presencia de un episodio único o la presencia de episodios depresivos recurrentes y el trastorno bipolar del humor está caracterizado por la presencia de episodios maniacos alternando con episodios depresivos. La recurrencia se da por un periodo de remisión de dos meses entre los dos episodios o el cambio de polaridad de estos. El episodio depresivo mayor está caracterizado por la presencia de por lo menos cinco de los siguientes síntomas durante un periodo mínimo de dos semanas comprometiendo seriamente las actividades cotidianas durante la gran mayoría de los días: 1. Humor depresivo durante la mayor parte del día. 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades del día. 3. Insomnio o hipersomnio. 4. Agitación o lentificación psicomotora. 5. Fatiga o pérdida de energía. 214 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   6. 7. 8. 9. Sentimiento de inutilidad o culpa excesivas. Disminución de la capacidad de pensar, concentrarse y tomar decisiones. Pensamiento de muerte o ideación suicida recurrente. Pérdida importante de peso durante el episodio. El episodio maniaco está caracterizado por un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable con una duración de por lo menos una semana, asociado con la presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad. Disminución de la necesidad del sueño Más hablador de lo habitual o verborreico. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. Atención dispersa. Aumento de la actividad voluntaria. Agitación psicomotora. Compromiso en actividades placenteras con alto potencial de riesgo (negocios, compras, indiscreción sexual). Al contrario, los trastornos menores del humor evolucionan por estados persistentes: distimía (estado de depresión) y ciclotimia (alternancia de depresión y exaltación), y están caracterizados por síntomas depresivos o de exaltación de menor intensidad y compromete en menor grado la actividad diaria. 13.4.3.3 Trastornos de ansiedad  Los trastornos de ansiedad se presentan igualmente en forma de episodios o estados persistentes. La crisis de angustia puede presentarse sin presencia de algún factor desencadenante (propio trastorno pánico) relación de conuna algunas situaciones (trastornodelfóbico) o ende relación cono laenpresencia situación traumáticaparticulares (trastorno por estrés post-traumático). También acompaña la presencia de pensamientos u otros contenidos intrusivos (trastorno Obsesivo-Compulsivo). Estos episodios dan lugar a una gran preocupación ante la eventualidad de la repetición de la crisis acompañada de sentimientos de angustia anticipatoria o conductas de evitación relacionadas con los factores desencadenantes. De especial importancia es la ―agorafobia‖ asociada o no con el trastorno de pánico en el cual la angustia aparece cuando la persona se encuentra en lugares o situaciones donde le resultaría difícil escapar o recibir ayuda (estar solo fuera de la casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar por un puente, viaja solo). En el caso de T. Obsesivo-Compulsivo, la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, o imágenes recurrentes o elabora una serie de comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo pararealística prevenirentre o reducir malestar producido por las obsesiones sin que(compulsiones) haya una conexión una yelotra. Cabe precisar que en algunas ocasiones el factor desencadenante forma parte de la actividad habitual de la persona. Por ejemplo, el uso del trasporte público, de escaleras, ascensores y aviones en un habitante urbano, o la presencia de animales en un habitante rural. 215 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   El trastorno de la ansiedad generalizada está caracterizado por un estado persistente de ansiedad y preocupación excesivas en relación con una amplia gama de situaciones, acontecimientos o actividades, con una duración de por lo menos seis meses. Es ansiedad o preocupación se asocia con la presencia de por lo menos tres de los siguientes síntomas: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fácil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensión muscular 6. Alteraciones del sueño Tabla 13.13 Trastornos psicóticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad CLASE I II TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNOS DEL HUMOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD Antecedente de por lo menos un episodio psicótico con una duración por lo menos de un mes. Antecedente de episodios mayores del humor en remisión completa. Antecedentes de episodios propios de estos trastornos. Hallazgo actual: presencia de algunos síntomas menores del humor. Hallazgo actual: Persistencia de algunos síntomas de ansiedad sin configurar un cuadro clínico por ansiedad generalizada . -Antecedentes de episodios mayores del humor. Remisión parcial de los episodios mayores del humor. Hallazgo actual: En la fase de remisión persisten algunos síntomas que no configuran el cuadro clínico completo o la intensidad de los mismos ha disminuido. O se ha instaurado un estado menor del humor.  Presencia de la sintomatología descrita anteriomente, con tal intensidad y frecuencia que afecte las actividades habituales de la persona. Dificultad para desarrollar las conductas de evitación o las compulsiones derivadas de las circunstancias propias de l a vida diaria relacionadas con las crisis de ansiedad. Hallazgo actual: insomnio, labilidad emocional, inquietud y otros síntomas inespecíficos. Antecedente de episodios psicóticos y/o episodio actual hasta de seis meses incluyendo el periodo intercrítico. Hallazgo actual: ausencia de síntomas negativos y no clara conciencia de enfermedad y tendencia a pérdida de juicio de la realidad.  PORCENTAJE 10% 20% Hallazgo actual: Presencia de síntomas por un periodo no menor a un año. III IV Tiempo de duración del último episodio (o estado persistente) mayor a 6 meses incluyendo fase con síntomas residuales o El episodio depresivo mayor dura más de dos años. Hallazgo actual: Persistencia del cuadro clínico característico de un episodio prodrómicos. Hallazgo actual: Presencia de ideas delirantes de uno u otro tipo.  Tiempo de duración del estado persistente mayor a 6 meses (sin incluir fase prodrómica y residual). Hallazgo actual: ideas delirantes sistematizadas y mayor del humor cualquiera de los en diferentes niveles de gravedad  30% 40% 216 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   V presencia de síntomas negativos.  Tiempo de duración del estado persistente mayor a 6 meses. Hallazgo actual: predominio de síntomas negativos y 50% desorganización de lay actividad consciente voluntaria.  Nota: Esta tabla también orientará al grupo calificador para definir la fecha de estructuración de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional en los casos en que dicha fecha debe ser definida con meses o años de anterioridad de acuerdo a las exigencias del Sistema de Seguridad Socia 13.5 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR OTROS CUADROS CLÍNICOS A continuación se ofrecen criterios para calificar otros cuadros clínicos (trastorno adaptativo y trastornos por abuso de sustancias) trastorno de inicio temprano (trastorno de aprendizaje, retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo psicológico), y trastornos de personalidad. En la tabla 13-14 se presentan los códigos CIE-10 equivalentes a estos trastornos. Tabla 13.14 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 para otros cuadros clínicos RETRASO MENTAL Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Retraso mental de gravedad no especificada TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE F81.0 Trastorno de la lectura F81.2 Trastorno del calculo F81.8 Trastorno de la expresión escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado TRASTOSNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS F1x.2x Dependencia de sustancias F1x.1x Abuso de sustancias TRASTORNOS SOMATOMORFOS F45.0 Trastorno de somatización F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.x Trastorno de la conversión F 45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondría F45.2 Trastorno dismórfico corporal F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS F70.9 F71.9 F72.9 F73.9 F79.9 217 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   F43.20 F43.28 F43.22 F43.25 F43.9 F60.0 Con estado de ánimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo Con trastorno de comportamiento No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno paranoide de la personalidad. F60.1 F21 F60.2 F60.31 F60.4 F60.8 F60.6 F60.7 F60.5 F60.9 Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno esquizotipico de la personalidad. Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno límite de la personalidad. Trastorno histriónico de la personalidad. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno de la personalidad por evitación. Trastorno de la personalidad por dependencia. Trastorno obsesivo –compulsivo de la personalidad. Trastorno de la personalidad no especificado. 13.5.1 Criterios para la calificación de trastornos de inicio temprano 13.5.1.1 Retraso mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental está determinada fundamentalmente por el nivel de detención del desarrollo cognitivo. Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o discapacidad física grave, las cuales deben ser también calificadas y sumadas de forma combinada (Tabla 13.15 y formula de combinación de valores de deficiencia). Tabla 13.15. Puntaje de deficiencia por retraso mental Descripción de criterios Categorías Intensidad del trastorno Características del trastorno Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades para realizar  actividades cotidianas sin supervisión. Con estímulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. Con estimulación eficiente sólo puede desarrollar  actividades simples que requieren inteligencia práctica, con un mínimo de abstracción. En este caso, requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal. Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisión. Se desplaza solamente en un medio familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisión) que implican la presencia de organización de su esquema corporal y manipulación a nivel sensorio motor. Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y Porcentaje de Deficiencia  Clase I (leve) Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos, edad mental de 9 a 12 años) 28%   Clase II (moderado) Cociente intelectual de 35 a 49 (en adultos, edad mental de 6 a 9 años) Clase III Cociente intelectual  42% 56% 218 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Descripción de criterios Categorías (severo) Intensidad del trastorno de 20 a 34 (en adultos, edad mental de 3 a 6 años) Características del trastorno Porcentaje de Deficiencia pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de comunidad, familias. ya sea en hogares colectivos o con sus Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la comunicación y la movilidad. Generalmente se asocia con enfermedad neurológica. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluido el cuidado personal.  Clase IV (muy severo) Cociente intelectual menor de 20  70% 13.5.1.2 Trastornos del aprendizaje También llamados trastornos de las habilidades académicas, hacen referencia a dificultades en la adquisición de los elementos básicos para el desarrollo de un proceso educativo, tales como trastornos de la lectura, trastornos de la escritura y trastornos del cálculo. Tabla 13.16 Trastornos del aprendizaje Categoría Categoría Única Descripción de criterios Alteración en la adquisición de los procesos de lectura, escritura y cálculo, hasta el punto de interferir significativamente con el desempeño académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren de estas habilidades. % Deficiencia 14% 13.5.1.3 Trastornos del desarrollo psicológico Se diferencian dos tipos de trastorno; los trastornos específicos del desarrollo y los trastornos generalizados del desarrollo.  Incluye trastornos que comienzan invariablemente durante la infancia o niñez con deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recaídas. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo, entre ellos la dislalia. Este capítulo solo hará referencia a los trastornos específicos del desarrollo. 13.5.1.4 Trastornos generalizados del desarrollo El grupo de los trastornos generalizados del desarrollo abarca el autismo infantil, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otros trastornos generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad. Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitación integral Tabla 13.17). 219 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 13.17. Puntaje de deficiencia por trastornos generalizados del desarrollo. (Modificada del MUCI II) Categorías Clase I (Leve) Clase II (Moderado) Clase III (Grave) Clase IV (Severa) Criterios de severidad de la alteración Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales; dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de intereses y actividades. Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta. Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás; pobre organización de la conducta. Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible); no organización consciente y voluntaria de la conducta. % Deficienci a 28% 42% 50% 70% 13.5.2 Trastorno por abuso de sustancias Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicación, el uso nocivo (o abuso) y la dependencia. También incluye las complicaciones derivadas del consumo (generalmente prolongado) de estas sustancias, en particular aquellas caracterizadas por daño de las formaciones o estructuras cerebrales. Para los fines de la calificación de la deficiencia se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, el cual será valorado en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años. En caso de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoativas, se tomará la deficiencia mayor, de acuerdo con lo planteado en las generalidades. La deficiencia propia del síndrome de dependencia está dada por la alteración en la organización conciente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad; en este caso, por dificultadtipos en eldemanejo del impulso que lleva al consumo, lo cual se manifiesta por diversos conducta. Tabla 13.18 Trastorno De Dependencia Debido Al Uso De Sustancias Psicoativas (Modificada del MUCI II) CATEGORIAS Clase I (leve) Clase II (Moderada) DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS Tiempo De Evolución Del Severidad De La Alteración Trastorno Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del Hasta 10 años y/o menos consumo. Persistencia del uso a pesar de de cuatro períodos de consecuencias dañinas. Abandono de dependencia. La duración responsabilidades laborales familiares y del último período de sociales. Gran consumo de tiempo en la dependencia es hasta de adquisición y el consumo de la sustancia. En dos años, incluyendo el ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia) Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales, familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia). Porrcentaje de deficiencia 14% período de remisión parcial. Más de diez años y/o más de cuatro períodos de dependencia La duración del último período de dependencia es de mas de dos años, incluyendo período de remisión parcial.  28% 220 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   13.5.3 Trastornos Somatomorfos. Comprende dos tipos de trastorno; el primero caracterizado por la existencia de síntomas físicos, cuyo estudio ha excluido una etiología orgánica (trastorno de somatización, trastorno conversivo y trastorno por dolor no relacionado con la enfermedad física). El segundo; caracterizado por preocupación exagerada por su estado de salud (Hipocondría) o la apariencia física (trastorno dismórfico corporal). El trastorno por somatización: Usualmente persiste durante varios años y se caracteriza por: 1. la presencia de cuatro síntomas dolorosos relacionados con diferentes zonas del cuerpo (cabeza, abdomen, dorso, articulaciones) o cuatro funciones (función menstrual, función sexual y micción). 2. Dos síntomas gastrointestinales diferentes al dolor (nauseas, vomitos, diarrea, intolerancia alimenticia). 3. Un síntoma sexual, diferente al dolor. (disfunción eréctil, indiferencia sexual, dismerorrea) 4. Un síntoma pseudoneurologico, diferente al dolor (síntomas conversivos). Trastorno por conversión: Caracterizado por uno o más síntomas relacionados con funciones motoras voluntarias o sensoriales que simulan enfermedad neurológica asociado su inicio con la presencia de conflictos u otros desencadenantes emocionales. Se acompaña de malestar clínicamente significativo y deterioro en las diferentes áreas de la actividad cotidiana del sujeto  Trastorno por dolor: Caracterizado por la presencia de dolor en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica y alterar las diferentes áreas de la actividad cotidiana. Duración de más de seis meses en los casos crónicos. Hipocondría: Preocupación y miedo a tener o padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de sus síntomas somáticos; la creencia no llega a constituir un delirio pero no desaparece a pesar de los criterios médicos en contra. Duración mayor a seis meses, presenta malestar significativo a nivel personal y social. Trastorno dismórfico corporal: Preocupación exagerada por un defecto físico imaginado o a partir de una anomalía física leve, que altera el bienestar personal y las diferentes actividades de la persona.  13.5.4 Trastornos por Estrés Los trastornos por estrés comprenden dos categorías; el trastorno por estrés posttraumático, conenunlastrauma de especial gravedadincluyendo y el trastorno adaptativo relacionado relacionado con cambios circunstancias cotidianas, enfermedades orgánicas, o las consecuencias físicas derivadas de un accidente. El trastorno por estrés postraumático se califica con los criterios definidos para el grupo de los trastornos por ansiedad. El trastorno adaptativo se manifiesta por la presencia de humor ansioso, humor depresivo o humor mixto asociado o no con cambios conductuales. Para su calificación se utiliza la tabla de las deficiencias derivadas de los trastornos somatomorfos y trastornos adaptativos (tabla 14.15). Aunque las manifestaciones del trastorno adaptativo con humor 221 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   ansioso o con humor depresivo solamente incluyen algunos elementos de los correspondientes cuadros completos de los trastornos del humor o de los trastornos de ansiedad, en el estudio de los trastornos producidos por el estrés se toma en cuenta el episodio depresivo mayor único y el trastorno por ansiedad generalizada, ya que estos cuadros por sus características ameritan su análisis dentro del diagnostico diferencial con los trastornos adaptativos correspondientes. Tabla 13.19 Trastornos adaptativos y Trastornos Somatomorfos Clases Clase I Clase II Trastornos adaptativos Presencia de síntomas del humor o cambios comportamentales sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales. Trastornos somatomorfos Presencia de síntomas que simulan una enfermedad física o preocupación excesiva pro la salud o la apariencia personal. Hallazgo actual: persistencia de los síntomas hasta seis meses después de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. Presencia de síntomas del humor o ansiedad sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales. Hallazgo actual: persistencia de los síntomas hasta seis meses después de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. Presencia de síntomas que simulan una enfermedad física o preocupación excesiva pro la salud o la apariencia personal. Hallazgo actual: Persistencia de los síntomas después de seis meses, usualmente asociado con un estresante crónico o con un estresante con consecuencias permanentes. Hallazgo actual: Persistencia de los síntomas después de seis meses, usualmente asociado con un estresante crónico o con un estresante con consecuencias permanentes. Porcentaje 14% 28% 13.5.5 Trastornos de la personalidad. Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales clínicamente significativos (es decir, producen malestar individual o dificultad en la adaptación social -para el DSM IV-), que tienden a ser persistentes y que parecen ser la expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de relacionarse consigo mismo y con los demás. Para los fines de la calificación de la deficiencia se consideran los trastornos específicos de la personalidad, trastornos mixtos de la personalidad y los cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral. Para que seandeben considerados como por talesloy menos para fines de la losytrastornos de personalidad haber surgido desde la calificación, adolescencia, los cambios perdurables de la personalidad deben tener más de dos años como tiempo de evolución total. Igualmente, para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida. Estos patrones están relacionados con dos o más de las siguientes áreas: 222 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   1. Cognición (forma de percibir e interpretarse uno mismo, a los demás y a los acontecimientos). 2. Afectividad (Reactividad, intensidad, labilidad e inadecuación de la respuesta emocional. 3. Relaciones interpersonales 4. Control de impulsos. Estos patrones son persistentes e inflexibles y se extienden a las diferentes áreas de las personas (familiar, social, laboral), provocando malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los rasgos de personalidad por su parte, están conformados por patrones persistentes de percibir, pensar y relacionarse sobre o con el entorno y sobre uno mismo. Pero dichos patrones no tienen la rigidez propia del trastorno de personalidad. Con base en el DSM-IV los trastornos específicos de la personalidad se clasifican en tres grupos: 1. Grupo A (extraños, excéntricos): Comprende los trastorno esquizoide, paranoide y esquizotípico de personalidad. 2. Grupo B (dramáticos, emotivos): Comprende los trastornos histriónico, asocial (o psicopático), emocionalmente inestable (borderline o limítrofe) y narcisístico de personalidad. 3. Grupo C (ansiosos, temerosos): Comprende los trastornos ansioso (o evasivo), dependiente y anancástico (u obsesivo compulsivo). Los cambios perdurables de la personalidad (de acuerdo con el CIE 10), no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral, en cambio, aparecen no en relación con el proceso de desarrollo, sino "después de la exposición a estrés prolongado, catastrófico o excesivo" (a veces, posterior a un cuadrocambio de trastorno de estrés postraumático) o asociado después de enfermedad mental grave.el perdurable de personalidad aunque conuna los factores descritos, en ningún momento es causado por el estrés; este concepto sugeriría una acentuación de rasgos previos con la consiguiente desadaptación. Es importante la consideración de los trastornos del comportamiento en la evaluación de la deficiencia de los diferentes trastornos de la personalidad. La deficiencia derivada de estos trastornos se califica de acuerdo a la siguiente tabla y se aplica solamente para los pacientes que no tienen patologías propias de los diferentes cuadros clínicos (eje 1). Estos patrones de comportamiento o rasgos de personalidad, relacionados con una desadaptación parcial o global, se utilizarán como moduladores en la definición de las deficiencias de retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo. 223 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 13.20 Trastornos de Personalidad y Cambios Perdurables de personalidad (EJE II) Categoría Clase Única Descripción de criterios Diagnostico Severidad o Intensidad del Trastorno GRUPO A (extraños, excéntricos) -Trastorno paranoide -Trastorno esquizoide -Trastorno esquizotípico  GRUPO B (dramáticos, emotivos): -Trastorno histriónico -Trastorno asocial (psicopatía) - Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (fronterizo o borderline) -Trastorno narcisista GRUPO C (ansiosos, temerosos) -Trastorno de personalidad ansioso (evitación) -Trastorno por dependencia -Trastorno anancástico (obsesivo compulsivo) CAMBIOS PERDURABLES DE LA PERSONALIDAD Porcentaje Pobreza en los vínculos interpersonales; fantasías importantes de desconfianza, amenaza, o de carácter mágico.  Impulsivilidad, o emotividad marcada o especialmente lábil, poca tolerancia a la frustración, deficiente organización del sistema de intereses y valores e interés notorio en la propia persona y desconsideración de los demás, expresado en fantasías, actitudes y conductas.   28%  Marcada preocupación por las relaciones interpersonales, asociadas con ansiedad y actitudes y/o conductas de evitación, sumisión y control.  Marcada hostilidad y desconfianza, aislamiento notorio, ansiedad y depresión, o marcada dependencia y demanda hacia las demás personas incapacidad para mantener relaciones interpersonales, notoria pasividad y disminución de los intereses, actitud y conducta enfermiza acentuada.   Para los fines de este manual se van a considerar algunas situaciones en las cuales los pacientes sin presentar un cuadro nítido de trastorno de personalidad presenta unos rasgos parcialmente des adaptativos, cuyos patrones no son tan rígidos (como ya se señalo) y en consecuencia no afectan globalmente las diferentes áreas de participación del individuo. Estos rasgos más o menos desadaptativos pueden aparecer igualmente en los estudios de personalidad, realizados con miras a definir el origen derivado de los factores psicosociales. En tales casos es necesario hacer adicionales específicos relacionados con la vulnerabilidad o afrontamiento del estrés a losestudios cuales hace referencia el protocolo correspondiente. 224 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE I. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 14. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE  LOS MIEMBROS SUPERIORES  14.1. OBJETIVO  Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros superiores. 14.2. ALCANCE Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades superiores, tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas y articulaciones las patologías vascularescardiovasculares. de los miembros superiores se califican en yelnervios capítuloperiféricos; de las deficiencias por alteraciones Para efectos de este capítulo se contemplan las siguientes regiones: 1. Mano y dedos : que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC), metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF). 2. Muñeca : incluye las articulaciones radiocubitales, radiocarpianas y cubitocarpianas distales. 3. Codo : incluye las articulaciones humero-cubitales, radiohumeral y radio-cubitales proximales. 4. Hombro : incluye las articulaciones escápulo-torácicas, escápulo-claviculares, esterno-claviculares y glenohumerales. En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido, esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento. Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD).  14.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN  La historia clínica debe describir los signos y síntomas más importantes en cuanto a frecuencia y duración, específicamente en síntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales, con los factores que los incrementan o los alivian. Los siguientes son los criterios para la evaluación: Criterio 1. Factor principal Este capítulo propone dos opciones de factor principal , así: 225 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   a. El diagnóstico con criterios específicos para clasificación de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). b. El rango de movimiento articular que se refiere a los ejes de movimiento articulares. Para efectos de la calificación se tendrán en cuenta sólo los movimientos pasivos medidos mediante goniometría por profesional de la salud debidamente entrenado. La clase de la deficiencia se ajusta mediante los modificadores de grado o factores  moduladores  que son: el examen físico y los hallazgos clínicos relevantes. Éstos se toman en consideración si el examinador considera que son fiables y relacionados con el diagnóstico. Este criterio aplica para las cuatro regiones que conforman el miembro superior (mano y dedos, muñeca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco filas que contienen los diferentes tipos de deficiencia enumerados de 0 a 4, con el fin de reflejar el grado de deficiencia; así mismo, se asignaron rangos porcentuales de la deficiencia para cada tipo (Tabla 14.1). Tabla 14.1 Definición de las clases de deficiencia de una extremidad superior (ES). Clase Problema % de deficiencia Extremidad Superior  (ES) % de Deficiencia Global 0% 0% 0 No tiene hallazgos objetivos 1 Leve 1% - 13% 1% - 8% 2 Moderado 14% - 25% 9% - 15% 3 Severo 26% - 49% 16% - 29% 4 Muy severo 50% - 100% 30% - 60% Si bien el rango de movimiento puede ser el factor principal , el mismo hace parte del examen físico por lo que podrá ser utilizado como factor modulador  con el fin de determinar los valores de deficiencia reales cuando la tabla lo permita. La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método principal de evaluación del miembro superior; a tal fin existen cuatro tablas, una para cada región de las extremidades superiores, así: mano y dedos (Tabla 14.2), muñeca (Tabla 14.3), codo (Tabla 14.4) y hombro (Tabla 14.5). Son dos los propósitos del uso de las tablas regionales: a) determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y, b) determinar la deficiencia numérica final con base en los modificadores de grado o factores  moduladores . Existen cinco tipos de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD): Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. 226 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos pertenecen a tres categorías: tejido blando músculo y tendón ligamento, hueso y articulación.    Los diagnósticos asociados con tejidos blandos se califican con índices de deficiencia más bajos, mientras los diagnósticos relativos a ligamentos, huesos y articulaciones tienen deficiencias más altas. Cuando un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), el evaluador debe identificar una patología similar como referencia para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se debe justificar la razón de la decisión en el informe de la calificación. El diagnóstico debe tener concordancia con el historial clínico y los resultados de las pruebas objetivas. Criterio 2. Examen físico (factor modulador) Identifica la alteración anatómica; los hallazgos deben consignarse en la historia y deben quedar documentados en el informe de calificación. Deben registrarse los hallazgos normales y anormales en forma comparativa, así: Observación y palpación (edema, masas, crepitaciones) Estabilidad Alineación y deformidades Rangos de movimiento Atrofia muscular Fuerza muscular       Los hallazgos objetivos como la atrofia, tienen un peso relativo mayor que los subjetivos (rangos de movimiento activos, fuerza, síntomas de hipersensibilidad). El evaluador debe detectar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los síntomas y signos reportados por el evaluado. Éstas deberán ser descritas y reportadas en el informe de calificación, como soporte para la inclusión o exclusión de un criterio. Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patología de la medula espinal o una lesión de las vértebras cervicales, se califica con los criterios del capítulo del Sistema Nervioso Central, de columna vertebral o de ambos, según el caso y no con los criterios de este capítulo. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor modulador) Se refiere a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio que deben indicarse en correlación con los síntomas, signos y hallazgos, así: a) Imágenes diagnósticas: RX, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), medicina nuclear, ultrasonido. b) Electrodiagnóstico. c) Pruebas de neuroconducción. 227 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS EN MIEMBRO SUPERIOR Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se presenta más de un diagnóstico en la misma región se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. La calificación se realiza con base en la condición de la persona en el momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras. El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la calificación de la deficiencia. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖   14.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en pulgar, dedos y mano: El área del pulgar, dedos y mano es la región que comprende la articulación carpometacarpiana hasta los pulpejos, incluyendo los huesos, las articulaciones, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos. 228 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.2. Calificación regional de las deficiencias para cada uno de los dedos y la mano. CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100% A B C D GRADO Dolor en dedos1: Dolor en la mano no específico posterior a lesión aguda o cirugía (no especificada) Lesión menor de piel o de tejidos blandos cicatrizada1, incluye dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin pérdida del pulpejo. Sin síntomas o signos significativos después de la mejoría medica máxima. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. 0 Lesión de piel o de tejidos blandos más significativa cicatrizada1, incluyendo anormalidades de la uña de más de 50% de su área, secundaria a trauma, pérdida del pulpejo de los dedos, cuerpo extraño retenido > a 3mm. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. E A B C D Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos importantes. (Esta deficiencia sólo se da una vez por dedo, en la vida de la persona). 2 3 4 5 6 Síntomas residuales y E A B C D E A B C D E hallazgos objetivos importantes con MMM, (ejemplo: inflamación o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la uña que involucra menos de 50% de su área, cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido menor de 3 mm, ganglión o quiste mucoso retenido)1  6 7 8 9 10 16 18 20 22 24 Pérdida de menos del 50% del pulpejo, anormalidades de la Pérdida del 50% del uña en más del 50% pulpejo; de su área, cuerpo complicaciones por  extraño retenido ≥ 3 osteomielitis mm ganglión o quiste mucoso retenido)1  Tendones y músculos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión Dolor en la mano dolorosa, síntomas no especifico Sin hallazgos residuales sin posterior a herida o objetivos hallazgos objetivos cirugía ( no significativos especificado de otra después de MMM. importantes (esta deficiencia sólo puede forma) darse una vez por  0 229 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100% GRADO 0 Herida, luxación y lesión por  sobreuso 1, incluye diagnóstico inicial de luxación en 1ro 2do o 3er grado, ahora MMM Sin hallazgos residuales: sin dolor. 0 A B C D E A dedo en la vida de una persona). 4 5 6 7 8 Tenosinovitis estenosante de los dedos (dedo en Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento gatillo) quirúrgico. 0 persistente con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. 0 E A B C D E A B C D E Dolor residual y / o pérdida funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Dedo en gatillo sintomático con o sin cirugía. Engatillamiento Ruptura o laceración del tendón extensor 1  (comúnmente descrito como dedo en martillo: del extensor común de los dedos y extensor del índice) B C D 4 5 6 7 8 Ruptura o laceración del tendón flexor 1  (Flexor profundo de los dedos o flexor  superficial de los dedos o flexor largo del pulgar) No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Enfermedad articular  postraumática o degenerativa. Sin hallazgos residuales 0 Pulgar: metacarpo o intraarticular 1  Sin hallazgos residuales Falange distal1 Sin hallazgos Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. Ligamento, huesos y articulaciones: 4 5 6 7 8 25 2 7 2 8 2 30 9 Dolor residual y / o pérdida funcional con rango normal de movimiento. Fracturas: 1  8 9 10 11 12 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o alteración funcional con movimiento normal 2 3 4 5 6 Síntomas residuales, 230 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100% GRADO residuales 0 Falange proximal, Falange media y metacarpo1  Sin hallazgos residuales 0 Epífisis metacarpiana1  Sin hallazgos residuales A B C D E hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 4 5 6 7 8 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 6 7 8 9 10 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con A B C D E A B C D E A B C D E Anquilosis y artrodesis1: calificar mediante lamovimiento Tabla paranormal deficiencia por rango de movimiento:. Artroplastia 0 26 28 30 32 34 Síntomas residuales, Pulgar, hallazgos objetivos No hallazgos carpometacarpiana1  residuales consistentes y / o (CMC) pérdida funcional con movimiento normal 0 3 4 5 6 7 Síntomas residuales, Resto de los dedos; hallazgos objetivos Sin hallazgos Interfalángica consistentes y / o Distal1 (IFD) residuales pérdida funcional con movimiento normal 8 9 10 11 12 Síntomas residuales, Resto de los dedos hallazgos objetivos No hallazgos Interfalángica consistentes y / o residuales Proximal1 (IFP) pérdida funcional con movimiento normal 16 18 20 22 24 Síntomas residuales, hallazgos objetivos Resto de los dedos consistentes y / o Metacarpo pérdida funcional falángica1 (MCF) con movimiento normal 14.4.2. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en muñeca: Para efectos de calificación, la región de la muñeca va desde la articulación carpometacarpiana hasta la parte media del antebrazo. Incluye todos los huesos (escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), las 231 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulación de la muñeca (Tabla 14.3). Tabla 14.3. Calificación regional de las deficiencias de la muñeca. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) A B C D E A Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 0 Historia documentada de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia sólo se da una vez en la No hay vida de la síntomas significativos persona). luego de Síntomas Dolor en la muñeca1; Dolor en la muñeca no MMM. residuales y específico posterior a herida aguda o cirugía hallazgos objetivos (no especificada) Curación sin después de MMM (ejemplo: Herida de piel o de tejidos blandos cicatrizada 1, síntomas residuales u inflamación o con dolor de los dedos incluso con el otros edema doloroso movimiento completo, sin inestabilidad y sin hallazgos posterior a trauma pérdida del pulpejo de los dedos.  diferentes a articular, la cicatriz en deformidad de la la piel. uña que involucra menos de su 50%; cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido de menos de 3mm de tamaño, ganglión o quiste mucoso retenido)1  0 1 2 2 2 3 Síntomas Masa en muñeca o ganglión (quiste sinovial). residuales y Hallazgos objetivos luego de MMM. Tendones o músculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de herida Dolor en la muñeca1; dolor no específico en la muñeca posterior a herida aguda o cirugía (no especificado) B C D E A B C D Clase 50% al 1 ES E A B C No hay dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos hallazgos objetivos objetivos significativos (esta deficiencia en MMM. se otorga por una sola vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 232 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES GRADO DE SEVERIDAD (%) A B C D E A B C D E A B C D Clase 50% al 1 ES E A B C No hay hallazgos Historia de herida objetivos síntomas anormales dolorosa, residuales sin significativos hallazgos objetivos del músculo, tendón o de (esta deficiencia se otorga por una herida del sola vez en la vida tendón de una persona). luego de MMM. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Laceración de la muñeca, ruptura de músculo o residuales Pérdida residual funcional con tendón con o sin movilidad normal. tratamiento quirúrgico. Ligamentos, huesos y articulaciones1: 0 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 No hay hallazgos Inestabilidad moderada Inestabilidad leve residuales con o Esguince de muñeca incluyendo sin tratamiento 20 22 24 25 25 inestabilidad carpiana quirúrgico. Inestabilidad severa 1 incluye Esguince de muñeca diagnósticoo torcedura inicial de esguince de ,1er, 2do o 3er grado, sin inestabilidad residual o pérdida de movilidad por dolor persistente luego de la MMM. Ejemplo: enfermedad de Quervain, síndrome de intersección y tendinitis no especificada. 0 Complejo Fibrocartilaginoso Triangular  (TFCC)2  No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Fractura1  Necrosis avascular del hueso semilunar, enfermedad de Kienbock. 6 7 8 9 10 TFCC documentado, con o sin tratamiento quirúrgico, con hallazgos residuales. 1 2 3 4 5 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional con movilidad normal. 1 2 2 3 4 Estadio 1: arquitectura ósea normal en Rx, la RMN puede ser  14 15 16 17 18 Estadio 3: arquitectura ósea anormal en Rx o RMN con colapso o normal o mostrar  semilunar. fragmentación del estadios tempranos 3 4 5 6 7 14 14 15 16 17 233 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES GRADO DE SEVERIDAD (%) A B C D E Estadio 2: arquitectura ósea anormal en Rx o en RMN, sin colapso del semilunar. A B C D E Estadio 4: arquitectura ósea anormal en Rx o A B C D Clase 50% al 1 ES E A B C RMN, con colapso fragmentación del o semilunar y compromiso de los huesos adyacentes. Si tiene tratamiento quirúrgico, se debe esperara la MMM y calificar por el tipo de cirugía. Ligamento/hueso/articulación Enfermedad degenerativa articular  postraumatica1  No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Artrodesis, fusión intercarpiana1  Hueso grande - Escafoides, Ganchoso - 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular  postraumática con herida documentada específica, cambios artríticos asimétricos evidenciables por  imágenes diagnósticas. 8 9 10 11 12 Fusión exitosa Grande, Piramidal - Ganchoso. Si hay pérdida movimiento se de puede evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento, en este caso no utilizar DBD Si la posición de la artrodesis no es óptima, evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento 26 28 30 32 34 Artrodesis en posición funcional 10° de extensión a 10° de flexión, 5°desviación radial a 10° cubital) Artrodesis de muñeca Si la posición de la artrodesis no es optima evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento Artroplastia: 0 Artroplastia de muñeca1 Artroplastia radiocarpiana1  0 Epífisis ulnar sola; carpectomía fila proximal o artroplastia de hueso carpal. Artroplastia de estiloides radial. 0 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Complicada Movimiento normal inestable o infectada 14 15 16 17 18 Movimiento normal 17 19 21 23 25 Complicada inestable o infectada 8 9 10 11 12 14 14 15 16 17 Movimiento normal Complicada inestable o infectada 3 4 5 6 7 Movimiento normal 8 9 10 11 12 234 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES GRADO DE SEVERIDAD (%) A B C D Complicada inestable o E A B C D E A B C D Clase 50% al 1 ES E A B C infectada 14.4.3. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en codo: Para efectos de la calificación, la región del codo se define como la región comprendida desde el tercio medio del antebrazo hasta el tercio medio del húmero incluyendo los huesos, las articulaciones, las estructuras pigmentarias y los tejidos blandos que circundan la articulación del codo (Tabla 14.4). Tabla 14.4. Calificación regional de las deficiencias del codo. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al ES100% A B 0 Dolor en codo1: Dolor en el codo no específico posterior a lesión Contusión de codo o herida por  aplastamiento1, con cicatrización de tejidos blandos y de heridas. Bursitis de olécranon1  Dolor en codo1: Dolor no específico en el codo, posterior a herida aguda ó cirugía ( no especificada en otra parte) No hay signos o síntomas significativos luego de MMM C D E A B Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia sólo se da una vez en la vida de la persona). 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes luego de MMM, C D E A B C D E A B C D E 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM Tendones o músculos: 0 0 1 1 1 0 Historia de lesión dolorosa, síntomas No hay síntomas o residuales sin signos significativos hallazgos objetivos después de MMM. consistentes (esta deficiencia solo se da una vez en la vida de la persona). 0 0 1 1 2 2 235 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A Historia de lesión dolorosa con Esguince o torcedura síntomas residuales 1 de codo   No hay hallazgos sin hallazgos No hay inestabilidad objetivos anormales objetivos residual o pérdida de la de lesión en consistentes (esta movilidad, pero existe músculo o tendón deficiencia solo dolor persistente luego luego de MMM. puede darse una de MMM. vez en la vida de una persona). 0 1 1 2 2 Historia de lesión dolorosa con síntomas residuales sin hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes (esta deficiencia solo objetivos Epicondilitis lateral o puede darse una significativos media anormales luego de vez en la vida de una persona). MMM. 3 4 5 6 7 Liberación quirúrgica del flexor  o en los orígenes del extensor con síntomas residuales. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Pérdida residual de Ruptura distal del residuales con o sin la fuerza y función tendón bicipital B C D E A B C D E A B C D E tratamiento quirúrgico. con movilidad normal. Ligamentos, huesos y articulaciones1: 0 3 4 5 6 7 Inestabilidad recurrente ocasional No hay hallazgos Lesión del ligamento: 8 9 10 11 12 residuales con o sin colateral, medial, ulnar  Inestabilidad tratamiento o lateral1.  recurrente frecuente quirúrgico. que resulta en limitación funcional. 0 8 9 10 11 12 16 18 20 22 24 34 37 40 43 46 No hay hallazgos Moderada: No se Subluxación de codo residuales con o sin Leve: Se puede puede lograr  Severa: No puede persistente o lograr reducción dislocación1. tratamiento cerrada completa. reducción ser reducida. quirúrgico. completa. cerrada 0 1 2 3 4 5 Síntomas residuales, No hay hallazgos residuales con o sin hallazgos objetivos Fractura1  consistentes y/o tratamiento pérdida funcional quirúrgico. con movilidad normal. 236 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales Enfermedad degenerativa articular  postraumatica1  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B 3 4 C D 5 6 E A B C D E A B 7 14 15 16 17 18 C D E A B C D E Sin hallazgos residuales con o sin Pérdida residual funcional con tratamiento movilidad normal quirúrgico. 0 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular  Sin hallazgos postraumática con residuales con o sin lesión específica, tratamiento cambios artríticos quirúrgico. asimétricos evidenciables por  imágenes diagnósticas. 26 28 30 32 34 Si la posición de la artrodesis no Artrodesis de codo es optima se en posición funcional evalúa la (70° a 80° en flexión deficiencia por  20° a 30° de rango de pronación) movimiento 26 28 30 32 34 Movilidad normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada Artrodesis1  Artroplastia total del codo1  6 7 8 9 10 Movilidad normal. 9 10 11 12 13 Complicada inestable o infectada Artroplastia de la epífisis radial sola1  . . ES: Extremidades Superiores.  14.4.4. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en hombro: Para efectos de calificación, el hombro se define como la región comprendida desde la parte media del húmero hasta la región escapulotorácica, incluyendo todos los huesos, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos que circundan la articulación del hombro (Tabla 14.5). Tabla 14.5. Calificación regional de deficiencias del hombro. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 237 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD Dolor de hombro1: Dolor de hombro no específico posterior a lesión Contusión de hombro o lesión por  aplastamiento1, con lesión de tejidos blandos resulta o heridas cicatrizadas Dolor de hombro1 no especifico posterior a lesión aguda o cirugía ( no especificado) Esguince o luxación: sin inestabilidad residual o pérdida de movilidad, con dolor  persistente después de MMM Tendinitis1  Lesión del manguito Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A B Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 0 Historia de lesión dolorosa, síntomas No hay síntomas o residuales sin signos significativos hallazgos objetivos después de MMM. persistentes. (Esta deficiencia sólo se da una vez en la vida de la persona). 1 2 2 2 3 C D E A B C D E A B C D E Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes después de MMM, Tendones o músculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin Síntomas o signos hallazgos objetivos no significativos consistentes (esta después de MMM. deficiencia sólo puede darse una vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 Historia de lesión síntomas Hallazgos objetivos dolorosa, residuales sin anormales no hallazgos objetivos significativos de consistentes (esta lesión del musculo deficiencia sólo o del tendón puede darse una después de MMM. vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta Hallazgos objetivos anormales no deficiencia puede darsesólo una significativos en vez en la vida de MMM. una persona). 1 2 3 4 5 Pérdida residual, funcional con movimiento normal. Ligamentos, huesos y articulaciones: 0 0 1 1 2 2 238 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD rotador, ruptura parcial1  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES No hay hallazgos anormales significativos después de MMM. 0 Lesión del manguito rotador, ruptura completa1 lesión o enfermedad articular  acromioclavicular  (AC)1 Inestabilidad unidireccional del hombro1  A B C D E A B Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 1 2 3 4 5 Pérdida residual, funcional con movimiento normal. 1 2 3 4 5 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 1 2 3 4 5 No hay hallazgos significativos Pérdida residual, anormales después funcional con de MMM. movimiento normal. 8 9 10 11 12 Resección distal de clavícula o separación AC tipo III (disrupción completa de la capsula articular  AC y ligamentos coracoclaviculares) 0 4 5 6 7 8 Oculta (relación consistente de los No hay hallazgos síntomas con la residuales con o sin función e tratamiento clínico inestabilidad y grado I C D E A B C D E A B C D E No hay hallazgos significativos anormales después de MMM. 16 18 20 22 24 S/P resección distal de clavícula o separación AC tipo IV (disrupción completa de la articulación AC, capsula articular y ligamentos coracoclaviculares y avulsión del ligamento coracoclavicular de la clavícula) o mayor  severidad. 20 22 24 25 25 Luxación de cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relación consistente de los síntomas con 239 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E 9 10 11 12 13 Subluxación de la cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relación consistente de los síntomas con la función e inestabilidad y grado II) 9 10 11 12 13 Historia de episodio traumático e inestabilidad del hombro en dos o A B C D E La función y la inestabilidad son de grados III o IV 0 Inestabilidad multidireccional del hombro (excluye inestabilidad multidireccional de hombro bilateral) 1  Inestabilidad multidireccional del hombro bilateral con quejas de lesiones subsiguientes 1  No hay hallazgos anormales significativos de lesión de tejidos blandos después de MMM. 0 No hay hallazgos significativos anormales de tejidos blandos después de MMM. 0 más direcciones. Pacientes posquirúrgicos, con síntomas persistentes, con hombro estable, pueden ser  calificados con los criterios de rangos de movimiento. Si el rango de movimiento es normal, calificar con DBD por dolor no especifico del 1 hombro 0 0  1 1 A B C D E A B C D E 22 23 24 25 25 Cabeza humeral dislocada (historia confirmada de trauma agudo, relación consistente de síntomas con la función, inestabilidad grados III o IV de inestabilidad). 1 Historia de episodio traumático 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional, movilidad normal. 0 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes y/o residuales con o sin pérdida funcional, tratamiento clínico con movilidad normal. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Pérdida residual, residuales con o sin funcional, tratamiento clínico movimiento normal. 0 1 3 5 7 9 Dislocación o subluxación del tendón No hay hallazgos residuales con o sin bicipital 1  tratamiento clínico Fractura1  Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales Enfermedad 240 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD degenerativa articular  postraumatica1  Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A B Enfermedad degenerativa articular  postraumática con Sin hallazgos lesión residuales con o sin documentada tratamiento específica, cambios quirúrgico artríticos asimétricos evidenciables por  imágenes diagnósticas. Artrodesis (fusión) Artroplastia de hombro1 C D E A B C D E 26 28 30 32 34 Artrodesis de hombro en posición funcional (20° - 40° en flexión, 20° - 40° en abducción, 20° - 50° en rotación interna ) 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Resección con movilidad normal Implante con 34 37 40 43 46 movilidad normal. Complicada inestable o infectada A B C D E Si la posición de la artrodesis no es optima. La deficiencia se evalúa por  rangos de movimiento ES: Extremidades Superiores  El médico calificador debe seleccionar el diagnóstico más severo para calificar con la tabla de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico. En caso de confirmar más de uno de los siguientes manguito rotador, SLAP u otra lesión del labrum diagnósticos glenoideo o sintomáticos: patología del desgarro tendón deldelbíceps, el grado puede modificarse de acuerdo con la tabla de ajuste por estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9). 14.4.5. Procedimiento para ajuste del grado y manejo de factores moduladores:  Cuando se utilice un componente de un factor modulador para la definición de la clase inicial de la deficiencia de alguna de las regiones anatómicas, éste no puede volverse a utilizar como factor modulador; por ejemplo, los resultados de rayos X en la enfermedad de Kienbock o un rango de movimiento de la extremidad superior. Para la modificación del grado se utilizarán la historia funcional, el examen físico y los estudios clínicos con el procedimiento que se describe más adelante. El modificador de grado se escogerá de los componentes evaluados en cada una de las tablas y será oelmodulador, valor más alto. Si el calificador considera que algún elemento de los factores moduladores es poco fiable o inconsistente, este podrá ser excluido del proceso de ajuste de grado. 241 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.6. Resumen de factores de ajuste o moduladores. Tabla especifica de ajuste Historia funcional Tabla 14.7 Examen físico Tabla 14.8 Exámenes de diagnóstico Tabla 14.9 Modificador de grado 0 1 Problemas Sin problema leves 2 Problemas moderados 3 Problemas severos 4 Problemas muy severos Sin problema Problemas leves Sin problema Problemas leves Problemas moderados Problemas moderados Problemas severos Problemas severos Problemas muy severos Problemas muy severos 14.4.5.1. Ajuste por historia funcional de miembros superiores: La Tabla 14.7 se refiere a la severidad de los síntomas dolorosos y su control con medicación:  Tabla 14.7. Ajuste por historia funcional de miembros superiores. Factor: Historia funcional Síntomas 0 1 Modificador de grado 2 Asintomático: Problema resuelto o síntomas inconsistentes Dolor: síntomas con actividad física fuerte. Con o sin medicación para el control de los síntomas Dolor: síntomas con actividad física normal. Con o sin medicación para el control de los síntomas 3 Dolor: síntomas con actividad física menos que normal o mínima. Con o sin medicación para el control de los síntomas 4 Dolor: síntomas reposo. Con o sinen medicación para el control de los síntomas 14.4.5.2. Ajuste por examen físico de miembros superiores:   La Tabla 14.8 registra los elementos de la valoración. La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente, sobre la base de los estudios radiográficos o ambos. deficiencia por yrangos de movimiento se determina de acuerdo con los criterios paraLaella establecidos se utiliza únicamente cuando se indique en la tabla correspondiente o en los casos en los que la DBD no sea aplicable. Si se documentan evaluaciones previas de los rangos de movimiento y se evidencia inconsistencia en alguna de ellas entre dos evaluadores, o el calificador identifica a partir de su valoración resultados diferentes, previamente a la calificación se deberá solicitar nueva valoración especializada. El rango de restricciones de movimiento en múltiples direcciones incrementa la deficiencia. Los valores totales para dedos, muñeca, codo u hombro, se comparan con los criterios de la Tabla 14.8 para definir el modificador de grado del rango de movimiento. La deficiencia por rango de movimiento no se combina con la DBD. 242 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.8. Ajuste por examen físico de miembros superiores. Clase 0 Sin problema 1 Problema leve Hallazgos dey observación palpación (signos de tensión, inflamación, masa y crepitación) Sin hallazgos consistentes Hallazgos mínimos a la palpación consistentemente documentados, sin anomalías observadas. Estabilidad Estable Grado 1 (inestabilidad leve) Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo 4 Problema muy severo Hallazgos moderados a la palpación consistentemente documentados y soportados en anomalías observadas Hallazgos severos a la palpación consistentemente documentados y soportados en anomalías observadas moderadas a severas Hallazgos muy severos a la palpación consistentemente documentados y soportados en anomalías observadas severas. Grado 2 (inestabilidad moderada) Grado 3 (inestabilidad severa) Gran Inestabilidad. Manos, dedos y pulgar  Dolor con estrés del Dolor con más de 5 ligamento, pero sin Dolor y apertura leve mm de apertura apertura articular  articular. con estrés. Muñeca Sonido articular  (clicking o clunking ) por historia pero no reproducible. Sonido (clicking articular  o clunking ) por historia y reproducible en el examen físico. Desviación excesiva articular medio lateral activa o pasiva de la muñeca. <10° pasiva <20° activa 10° a 20° pasiva 20° a 30° activa > 20° pasiva > 30° activa Hombro Grado 1: inestabilidad leve, subluxable. Grado 2: inestabilidad moderada; fácilmente subluxable. Grado 3: inestabilidad severa luxable con anestesia o sedación. Moderado Severo Muy severo Disminución moderada respecto del normal o del miembro contralateral sano. Disminución severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Disminución muy severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Para deficiencia solo de los dedos equivale deficiencia de dedo de 20% a 39%. Para deficiencia de los dedos solamente, esto refleja una deficiencia de dedo de 40% a 70%. Para deficiencia de los dedos solamente, el reflejo a deficiencia de dedo >70% Para muñeca, codo y hombro refleja una deficiencia articular  de 24% a 42% de ES Para muñeca, codo y hombro refleja una deficiencia articular de >42% de ES Alineación o deformidad Normal simétrico respecto del lado Leve opuesto Disminución leve respecto del normal o del miembro contralateral sano. Rangos de movimiento Ninguno Para deficiencia sólo de los dedos; equivale a deficiencia del dedo < 20%. Para muñeca, codo yrefleja hombro unaesto deficiencia < 12% de la ES. Para muñeca, codo y hombro refleja una deficiencia articular  de 12% a 23% de la ES Inestabilidad severa. Atrofia (asimetría comparado con <1cm 1.0 a 1.9 cm 2.0 a 2.9 cm 3.0 a 3.9 cm > 4.0 cm el lado opuesto normal) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta.  243 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Clase 0 Sin problema ES: Extremidades Superiores.  1 Problema leve Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo 4 Problema muy severo 14.4.5.3. Ajuste por estudios clínicos de miembros superiores: La Tabla 14.9 utiliza como elementos de valoración los estudios de imagenología, determinación de estabilidad, flexibilidad articular y test de conducción nerviosa (EMG). Las imágenes diagnósticas pueden servir al médico para soportar la hipótesis diagnóstica, pero no establecen por sí mismos el diagnóstico. El valor de los estudios clínicos y de diagnóstico esta dado por la coherencia entre los síntomas y signos clínicos ocasionados por una patología. La evaluación de la estabilidad de la muñeca se realiza con base en los resultados radiográficos. En desgarros las lesiones del hombro es frecuente encontrar quedel selabrum, presentan simultáneamente del manguito rotador, SLAP u otras lesiones así como la patología del tendón del bíceps. En estos casos se debe elegir el diagnóstico más severo para calificar con los criterios de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico. Tabla 14.9. Ajuste por estudios clínicos miembros superiores. Clase Estudios de imagenología Hombro 0 Estudios clínicos no disponibles o hallazgos no relevantes. 1 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología leve. Modificador de grado 2 3 Estudios clínicos Estudios clínicos confirman el confirman el diagnóstico de diagnóstico de patología patología severa. moderada. Los estudios clínicos confirman uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, patología de tendón bicipital. 4 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología muy severa. Los estudios clínicos confirman más de uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, SLAP, u otra lesión del labrum; patología de tendón bicipital. El diagnóstico más significativo será el que se tome en cuenta. Rx: Artritis Intervalo del cartílago: Disminución Intervalo del cartílago: normal o moderada del espacio articular  disminución del con quistes en 1 o 2 espacio articular  leve y de osteofitos lados de la articulación y de osteofitos; evidencia Intervalo del cartílago: Disminución severa del espacio articular  con quistes en ambos lados de la articulación y u osteofitos;, necrosis avascular con colapso/ Intervalo del cartílago: ausente. Evidencia radiográfica de artrosis severa postraumática 244 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Test de conducción Normal nerviosa radiográfica de artrosis postraumática, necrosis avascular  sin colapso fragmentación Retraso de la conducción Bloqueo de Pérdida axonal Pérdida axonal total sensorial motora. y/o conducción motora parcial. / denervación. 14.4.6. Metodología para el cálculo de la deficiencia: Se deben seguir los siguientes pasos: Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar: Tabla 14.2 para dedos, Tabla 14.3 para muñeca, Tabla14.4 para codo, Tabla 14.5 para hombro; estas tablas constituyen el factor principal . 2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación con DBD), seleccione la clase apropiada para el diagnóstico en la Tabla 14.10. 3. Mediante las tablas de ajuste para historia funcional (Tabla 14.7), examen físico (Tabla 14.8) y estudios clínicos (Tabla 14.9), identifique el grado apropiado. 4. Al aplicar la fórmula de ajuste neto (ver más adelante la explicación matemática en la metodología para calcular de la deficiencia final o fórmula de ajuste neto), calcule el valor de ajuste neto restando el valor numérico de la clase (CDx) del valor numérico del modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exámenes físicos y pruebas clínicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado ―C‖ de la clasificación debe desplazar y, por ende el valor numérico correspondiente para la deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste neto. 1. Tabla 14.10. Metodología para determinar el grado en la clase de deficiencia. Criterio diagnóstico (Factor  principal) Eficiencia de extremidad superior (ES) Grado de severidad (WPI %) Calificación de ejemplo Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% 50% al 100% 3 4 5 6 7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Clase 1 predeterminada Clase 2 predeterminada Clase 3 predeterminada Clase 4 predeterminada Para ilustrar el procedimiento mediante un ejemplo, observe la Tabla 14.10; en ella partimos de suponer que si el factor principal identifica la Clase 3, y los factores no claves identifican el modificador de Clase 1 y el modificador de grado Clase 4, y para el tercer o factor modulador  se determinó que no era confiable, esta situación produciría las siguientes diferencias: de  –2 luego de restar 1  – 3 y de +1 luego de restar 4  – 3, respectivamente. Es decir, tenemos  –2 + 1 que resultan en un ajuste neto de  –1, lo que significa que de la Clase 3 el criterio predeterminado ―C‖ (que tiene un valor de 30%) debe modificarse desplazando el grado una casilla a la izquierda es decir hacia ―B‖ con un valor  245 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   de 28% de deficiencia de miembro superior. En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de Clase 1, las diferencias harían un total de  –4, así: [Ajuste neto = (1  – 3) + (1  – 3) =  –4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde el tipo 1 a otro más bajo (o más alto), la clasificación se desplazaría al grado más bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecería en la posición media predeterminada. Se modifica el proceso para las deficiencias de la Clase 4, si suponemos que el factor  principal  identificó la Clase 4, mientras los factores no clave, a su vez, también identificaron la Clase 4; las diferencias sumarían cero y la posición de un grado por encima del valor predeterminado ―C‖ del tipo 4 no sería posible. Para corregir esta deficiencia, si el factor principal identifica el tipo 4, automáticamente agregue +1 al valor de cada factor modulador . Por ejemplo, si el factor principal identifica la Clase 4, el primer factor modulador  es de Clase 3 y el segundo de Clase 4, las diferencias serían  –1 y 0. Agregando +1 a cada uno de los grados de factor modulador arroja diferencias de 0 y +1, lo cual suma +1. El valor predeterminado ―C‖ entonces sería ajustado 1 grado hacia la derecha es decir hacia ―D‖. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor del 56% de deficiencia de miembros superiores. Metodología para calcular la deficiencia final o fórmula de ajuste neto: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evalúan la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), asumiendo como factores clave   los criterios de las Tablas 14.2, 14.3, 14.4 y 14.5; el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves ) de las Tablas 14.7, 14.8, 14.9 y la deficiencia total mediante la fórmula de ajuste total o neto . El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) se compara con el número de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la fórmula de ajuste neto : Explicación matemática de la fórmula: Ajuste neto = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx) donde, CDx: Clase del diagnóstico. GMHF: Grado Modificador para Historia Funcional. GMEF: Grado Modificador de Examen Físico. GMEC: Grado Modificador de Estudios Clínicos. Grado asignado según el resultado de la fórmula: Grado Grado de ajuste desde ―C‖  A B C  –2  –1 0 D 1 E 2 El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen físico y estudios clínicos) y, posteriormente, sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinará cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado ―C‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico 246 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligió inicialmente. 14.4.7. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los miembros superiores, el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger, o si los diagnósticos son duplicativos, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método o combinación de métodos que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y la describirá en el formato de calificación. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Si existen múltiples deficiencias de las extremidades superiores, éstas se combinan, excepto las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir global, o de miembros superiores o de dedo). Las múltiples deficiencias se combinan sucesivamente mediante, en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante, luegoelnuevamente combinándolo con el siguiente número mayor luego se yrepite proceso hasta que se combinen todos los valores de restante, deficienciay correspondientes. Las tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia en el nivel de las extremidades superiores. El factor de conversión para las extremidades superiores de la deficiencia total de la persona es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del 90%, del pulgar a la mano del 40%, del índice y dedo medio a la mano del 20%, y del anular y meñique a la mano del 10%; estos valores se exponen en la Tabla 14.11. Para la deficiencia digital es preciso consultar la Tabla 14.12. 247 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.11. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde extremidad superior). % de Deficiencia Extremidad superior  Global 0 Mano 0 % de Deficienci a Índice y medio Pulgar  0 0 Anular y meñique 0 0 Leve 1 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 7 8 Moderado 8 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 Severo 16 16 17 17 18 19 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3 6 8 11 14 17 19 22 25 28 31 33 36 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 60 65 70 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 39 42 44 47 50 53 56 58 61 64 67 69 80 85 90 95 100 26 27 28 29 30 31 32 29 30 31 32 33 34 36 72 75 78 81 83 86 89 Global 11 22 33 44 56 67 78 89 100 Muy severa 30 31 31 32 32 33 34 34 35 35 35 36 37 34 38 38 39 40 40 41 41 41 42 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 48 49 Extremidad superior  Mano 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Pulgar  Índice y medio Anular y meñique 248 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   % de Deficiencia Global 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 29 Extremidad superior  33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Mano Pulgar  37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 92 94 97 100 % de Deficienci a Índice y medio Anular y meñique Global 49 50 50 51 52 52 52 53 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 59 60 Extremidad superior  82 83 84 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Mano Pulgar  Índice y medio Anular y meñique 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 249 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.12. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde deficiencia de dedos). Valor de deficiencia de dedo Multiplicador de conversión de dedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Mano 40% 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 8 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 Pulgar ES Global 36% 22% 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 4 2 4 3 5 3 5 3 5 3 6 3 6 4 6 4 7 4 7 4 8 5 8 5 8 5 9 5 9 5 9 6 10 6 10 6 10 6 11 6 11 7 8 5 12 7 12 7 13 8 13 8 13 8 14 8 14 8 14 9 15 9 15 9 15 9 16 10 16 10 17 10 17 10 17 10 18 11 18 11 18 11 19 11 19 11 Índice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 4 4 2 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 10 9 5 10 9 5 10 9 5 10 9 6 10 9 6 11 10 6 Anular y meñique Mano ES Global 10% 9% 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 250 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Valor de deficiencia de dedo 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 Mano 40% 22 22 22 23 23 24 24 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 28 29 29 30 30 30 31 31 32 32 32 33 33 34 34 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 34 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 40 Multiplicador de conversión de dedo Pulgar ES Global 36% 22% 19 12 20 12 20 12 21 12 21 13 21 13 22 13 22 13 22 13 23 14 23 14 23 14 24 14 24 14 24 15 25 15 25 15 26 15 26 16 26 16 27 16 27 16 27 16 28 17 28 17 28 17 29 17 29 17 30 18 30 18 30 18 31 18 31 31 32 32 32 33 33 33 34 34 35 35 35 36 19 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 21 Índice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 11 10 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 12 10 6 12 11 6 12 11 6 12 11 7 12 11 7 13 11 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 14 12 7 14 12 7 14 13 8 14 13 8 14 13 8 15 13 8 15 13 8 15 14 8 15 14 8 15 14 8 16 14 8 16 14 8 16 14 8 16 15 9 16 15 9 17 15 9 17 15 9 17 15 9 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 20 20 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 18 18 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 Anular y meñique Mano ES Global 10% 9% 5% 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 6 6 3 6 6 3 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100 40 36 22 20 18 11 10 9 5 Nota 1: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda, identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinación. Nota 2: El factor de conversión para las extremidades superiores a global será del 60%, de mano a ES será del 90% y de pulgar a mano será del40%, de índice y medio a mano será del 20%, y del anular y meñique a mano será del 10%. 251 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 14.1. Estimados de deficiencia para amputación de miembro superior en varios niveles. 14.4.8. Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación, con un ajuste por problemas proximales y otro por antecedentes funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. El miembro superior se considera como una unidad de la persona total y se divide en pulgar, dedos, mano, muñeca, codo y hombro. Desde la ubicación distal hasta la proximal, cada unidad anatómica recibe un valor relativo para la siguiente unidad mayor y, eventualmente, para la persona total (global). Así, mediante la comprensión de la deficiencia porcentual de cada unidad anatómica, las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano, miembro superior y persona total (global) mediante las Tablas 14.11 y 14.12. Estas deficiencias se ilustran en las Tablas 14.13 y 14.14 y en las Figuras 14.1 a 14.4. En caso de que un miembro tenga una amputación y, además, una lesión nerviosa, no califique la lesión nerviosa por pérdida de sensibilidad de la parte amputada. 14.4.8.1. Amputación de pulgar y dedos: Los dedos representan cinco unidades coordinadas que contribuyen desigualmente a la función de la mano. Con el fin de evitar confusiones, a los dedos se les designa por su nombre, en vez de un número: pulgar, índice, medio, anular y meñique. A cada dedo se le asigna un valor relativo para la mano entera, así (Figura 14.2):    Pulgar: 40%. Índice y medio: 20% cada uno. Anular y meñique: 10% cada uno. Estos valores se encuentran relacionados en la Tabla 14.13. Figura 14.2. Valores de deficiencia de amputación de dedos y mano. 252 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   A la amputación a través de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo de pérdida para el dedo completo así: Pulgar (Figura 14.2 y Tabla 14.14): Articulación interfalángica (IP): 50% del pulgar. Articulación metacarpofalángica (MCP): 100% del pulgar.   Dedo (Figura 14.2 y Tabla 14.14): Articulación interfalángica distal (DIP): 45% del dedo. Articulación interfalángica proximal (PIP): 80% del dedo. Articulación metacarpofalángica: 100% del dedo.    Para las amputaciones de uno o más dedos, las Figuras 14.3 y 14.4 permiten establecer con facilidad una clasificación de deficiencia basada en la longitud digital conservada. Figuras 14.3 y 14.4. Porcentaje de deficiencia por amputación de pulgar (izquierda) y dedos (derecha). La amputación del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) se tomará como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del miembro superior; este 90% la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54% de la deficiencia global o total de la persona (Figuras 14.3 y 14.4 y Tabla 14.14). La deficiencia se determina individualmente para cada amputación del pulgar, dedos, mano; las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.12. Las deficiencias de la mano se suman; sin embargo, la deficiencia de la mano no puede exceder el 100%. La deficiencia de la mano puede entonces ser convertida a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global o total de la persona mediante la Tabla 14.11.  14.4.8.2. Amputación de los metacarpianos de la mano (proximales a la articulación metacarpofalángica) o a través de la muñeca: Se considera que las amputaciones del pulgar en niveles proximales de la articulación MCF (a través del hueso metacarpiano) acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputación a nivel de la articulación 253 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y, por esta causa, disminuye la función. Para las amputaciones a través del pulgar metacarpiano las deficiencias serán: La amputación a través de la articulación MCP del pulgar representa el 40% de deficiencia de la mano o el 36% de deficiencia del miembro superior. La amputación a la mitad del pulgar metacarpiano representa el 41% de deficiencia de la mano o el 37% de la deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC representa el 42% de la deficiencia de la mano o el 38% de la deficiencia del miembro superior.    Para las amputaciones a través de los metacarpianos 1 a 4, las deficiencias serán: La amputación de la mitad del metacarpiano del índice o del dedo medio es del 21% de la deficiencia de la mano o del 19% de la deficiencia del miembro superior. La amputación de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meñique representa el 12% de deficiencia de la mano o el 11% de deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC, del dedo índice o del dedo medio, representa el 22% de la deficiencia de la mano o el 20% de deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC del dedo del anular o dedo meñique, representa el 13% de deficiencia de la mano o el 12% de deficiencia del miembro superior.     Cuando todos los cinco radios sufren amputaciones transmetacarpianas, las deficiencias serán: La amputación de todos los cinco dedos a la mitad de los metacarpianos representa el 91% de deficiencia del miembro superior. La amputación de todos los cinco dedos en la articulación CMC representa el 92% de la deficiencia del miembro superior.     La amputación muñeca a través de lade articulación de la fila carpiana al radio proximal oenalatravés de (sea las articulaciones la fila carpiana proximal - fila carpiana distal) representa el 93% de la deficiencia del miembro superior. Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones involucran a todos los cinco dedos o radios, se emplean los porcentajes para miembro superior señalados anteriormente. 14.4.8.3. Amputación de antebrazo a hombro: Esta sección aplica a amputaciones acaecidas desde la articulación radiocarpiana hasta la articulación glenohumeral. La deficiencia por amputación se incrementa cuando quedan muñones progresivamente más cortos, tal como se ilustra en la Figura 14.1 y en la Tabla 14.14.   Las amputaciones través del cúbito radio, entre ladel tuberosidad bicipital del radio y efectuadas la muñeca,arepresentan el 94%y de deficiencia miembro superior (56% de la deficiencia total de la persona). Si estas personas usan prótesis, por lo general la utilizan hacia la parte inferior del codo. Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubérculo deltoide y a la tuberosidad bicipital (inserción del bíceps braquial en el radio) constituyen el 95% de deficiencia del miembro superior o el 57% de deficiencia total de la 254 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com     persona. Estos personas, o no utilizan una prótesis funcional, o cuentan con una prótesis ajustada a la parte superior del codo. Las amputaciones a través del húmero (parte media del brazo), en o proximales al nivel del tubérculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al 100% de pérdida del miembro o al 60% de deficiencia total de la persona. Estas personas rara vez utilizan una prótesis. La deficiencia por amputación a nivel de la articulación interescapulotorácica (70% persona total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que la escisión de la escápula y parte de la clavícula suprime parte del tronco. Tabla 14.13. Calificación de deficiencias por amputación del miembro superior. Nivel Pulgar a: Articulación interfalángica Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos índice y medio: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación Interfalángica Proximal (IFP) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeño a nivel: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación interfalángica proximal (IFP) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Mano: Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica (excepto el pulgar) Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica Pérdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico. Brazo: Distal a la inserción del deltoides a la inserción bicipital. Inserción deltoidea y proximal Hombro Desarticulación del hombro Desarticulación escapulotorácica Dedo 50 100 % Deficiencia Mano Extremidad Superior  Global 20 40 41 18 36 37 11 22 22 42 38 23 45 80 100 9 16 20 21 22 8 14 18 19 20 5 9 11 11 12 45 80 100 5 8 10 12 13 5 7 9 11 12 3 4 5 7 7 60 54 32 100 90 94-90 54 56-54 95 100 57 60 10 60 70 255 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.14. Tabla de calificación de deficiencias por amputación en miembro superior. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A B C D E Pulgar a: A 18 B 18 C 18 D 20 E 22 Articulación Interfalángica 8 8 8 9 A 36 B C D E 36 36 38 40 Articulación metacarpo falángica (MCF) 37 37 37 39 41 A mitad del metacarpiano 38 38 38 40 42 A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) A B C D E 54 54 54 58 58 10 Articulación Interfalángica Proximal (IFP) Dedos índice, medio a nivel: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeño a nivel: Mano 5 5 5 6 7 Articulación interfalángica distal (IFD) 7 7 7 8 9 Articulación Interfalángica Proximal (IFP) 9 9 9 10 11 Articulación Metacarpo Falángica (MCF) 11 11 11 12 13 Mitad del metacarpiano 12 12 12 13 13 Metacarpo a nivel de la carpometacarpiana (CMC). 256 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Brazo Hombro Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica (excepto el pulgar) 90 90 90 92 94 Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica 92 92 92 94 96 Pérdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico. 92 92 92 94 96 Distal a la inserción del deltoide a la inserción bicipital. 100 100 100 100 100 Inserción deltoidea y proximal 100 100 100 100 100 Desarticulación del hombro 257 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.8.4. Condiciones especiales relacionadas con la amputación: La evaluación del muñón residual debe incluir una valoración del estado del cubrimiento del tejido blando, del nervio periférico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo. El valor de deficiencia asignado por amputación incluye el dolor y el malestar, los contornos anormales del tejido blando del muñón y los cambios vasculares, como la intolerancia al frío. Por lo anterior, no se deberá asignar un valor adicional de deficiencia por dolor. Las lesiones en la falange distal de un dedo pueden ocasionar pérdida del pulpejo o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. En los casos anteriores, la pérdida de pulpejo se califica de acuerdo con las Figuras 14.3 o 14.4. Si la pérdida de pulpejo o una cicatriz sensible causan que la persona no utilice el dedo en tareas funcionales, se presenta una deficiencia añadida que agregará un valor de 10% adicional, que se combina con la deficiencia de la amputación del dedo. Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen los dedos pueden conllevar a una pérdida sensorial residual derivada de la lesión nerviosa y pueden presentar un neuroma  o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. La calificación de la deficiencia debida a la pérdida de sensibilidad se combina con la calificación de la deficiencia por amputación; en todo caso, la deficiencia del dedo no puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo. La deficiencia por amputación según el nivel se puede determinar usando las Figuras 14.3 y 14.4. Si se determina que existe un neuroma digital se asigna un 10% de deficiencia de dedo, que puede combinarse con la deficiencia del dedo ya asignada por amputación. Si se identifican en un dedo con amputación un neuroma y una cicatriz sensible, éste no   puede recibir calificación por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la misma disminución funcional. El 10% de lapor deficiencia por dedo para sensorial. un neuroma sintomático puede combinarse con las deficiencias amputación y pérdida Este método de cálculo de la deficiencia puede repetirse para cada radio (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales presentan neuromas, la deficiencia adicional máxima permisible para neuromas y cicatrices en cada dedo es del 10%. La deficiencia final no puede exceder el 100% de deficiencia asignada a cada dedo. Amputaciones en la parte superior de la articulación metacarpofalángica con deficiencias adicionales: En los casos de amputaciones a través de o proximales a los metacarpianos, los muñones escasamente almohadillados y sintomáticos, y las cicatrices de muñón dolorosas que limitan el uso de una prótesis, por lo general no se les asigna calificación de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del miembro superior. De maneraen similar, al dolor fantasmade o launpérdida vascular, neurológica y del rango de movimiento la parte conservada miembro superior con una amputación a través de o proximal a los metacarpianos, no se le asigna calificación de la deficiencia adicional usualmente. Amputaciones con pérdida del rango de movimiento: La deficiencia ocasionada por la pérdida o la restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa según los criterios de la Sección 14.4.9. Para cada unidad funcional la calificación de la 258 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. Así las cosas, la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo e, igualmente, las deficiencias de la mano determinadas por la amputación, la pérdida del movimiento y la pérdida neurológica, no pueden exceder el 100% de la mano. Esta regla aplica para todo el miembro superior. 14.4.9. Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: Para la determinación de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometría de superficies (medición de los grados del ángulo de movimiento de una articulación); este examen puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva en las articulaciones de las extremidades superiores, de manera que el rango de movimiento se puede definir objetivamente. La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método predilecto para el cálculo de la deficiencia. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la Tabla 14.8 (ajustes por examen físico de miembros superiores). Algunas de las tablas de CBD hacen referencia a la sección del rango de movimiento cuando éste sea el mecanismo más apropiado para calificar la deficiencia. Esta sección debe ser utilizada como una calificación independiente  exclusivamente cuando otras tablas ofrezcan una referencia hacia esta sección o cuando ninguna otra sección de CBD de este capítulo sea aplicable para la clasificación de la deficiencia de una condición. La deficiencia final debe ser ajustada según los antecedentes funcionales. 14.4.9.1. Mediciones clínicas del movimiento: El rango de movimiento pasivo y activo se deben medir y promediar para obtener la calificación de la deficiencia.   Previa corroboración con la anatomopatología ó fisiopatología en la historia clínica. En el caso de no evidenciarse daño, la deficiencia será de 0%. Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente, ésta debe emplearse para determinar el estado normal de dichanormal persona; cualquier estado de pérdida debe efectuarse en comparación con la extremidad opuesta. Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al número entero más cercano terminado en 0: de esta forma, el grado de movimiento articular no se registra como 32° o como 48° sino como 30° y 50°, respectivamente. 14.4.9.2. Definiciones de sistema de referencia cero neutral y posición funcional: El sistema de referencia goniométrico cero neutral se utiliza para todas las mediciones articulares; se basa en la premisa que a la posición neutral de una articulación se le asignan cero grados (0°), tal como se ilustra en la Figura 14.7. En efecto, la “ posición anatómica extendida‖ se asume como 0° en v ez de 180°, y los grados del movimiento articular la dirección en que la articulación se desplaza desdeLael extensión punto de inicio 0°.aumentan El términoenextensión describe el movimiento opuesto a la flexión. incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión . La extensión que excede la posición inicial cero, tal como se puede observar en una articulación MCF normal, el codo y las articulaciones de la rodilla, se denomina hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total de movimiento articular. 259 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   El arco de movimiento  representa el número total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexo-extensión); por ejemplo, desde la flexión máxima hasta la extensión máxima de la articulación IFP. Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento . Por ejemplo, la muñeca tiene dos unidades de movimiento: flexión/extensión (AP o plano sagital) y desviación cubital/radial (plano lateral o coronal). El término posición funcional  articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. Por ejemplo, la posición funcional del codo se considera como 80° flexión. 14.4.9.3. Evaluación del movimiento: Al evaluar el movimiento el examinador deberá, en primera instancia, observar lo que una persona puede y no puede hacer pidiéndole que mueva cada articulación de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro, a lo largo de su rango completo de movimiento. Ambas extremidades superiores deben ser examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs. izquierda, entre el lado afectado y el no afectado, son convenientemente útiles en la determinación de la evaluación base ―normal‖. Posteriormente, se eva lúan las articulaciones de la persona separadamente. De manera semejante, los movimientos de los dedos se evalúan primero como una unidad, haciendo que la persona cierre la mano en un puño cerrado y luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. Con el fin de determinar el rango de movimiento de las articulaciones, el examinador debe evaluar, tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo. El movimiento activo o voluntario es un movimiento que se realiza por la contracción activa de los músculos y es el primero en evaluarse. Cuando una persona alcanza un movimiento articular activo completo (excursión articular  o arco de movimiento), el movimiento pasivo no requiere de evaluación unapasivo articulación que cuenta con una excursión activa completa también contará conyaunque rango completo. Sin embargo, si la excursión articular activa es incompleta, se requiere de mediciones de movimiento activo y pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular. El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima la libertad y el rango de movimiento de una articulación en un momento de relajación muscular. Por su parte, el movimiento activo asistido resulta de una contracción muscular activa y de una fuerza externa aplicada a la articulación, lo cual permite que la estabilización de un segmento desarrolle la condición mecánica de los músculos que mueven la articulación relevante. En ambos casos, se aplican aproximadamente 0.5 kg de fuerza en el momento en que un segmento articular se estabiliza. El movimiento articular puede serni incómodo, pero del al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas asistidas las mediciones rango de movimiento pasivo causarán algún daño a la persona. Estas técnicas son parte de un examen físico osteomuscular tradicional. El rango de movimiento se debe medir luego de un ejercicio de calentamiento en la cual la persona mueve la articulación a lo largo de su rango de movimiento máximo por lo menos tres veces. A continuación se realiza el examen de rango de movimiento registrando las mediciones activas de tres esfuerzos de rango de movimiento por separado. Las 260 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   mediciones se aproximarán al número mayor o menor más cercano al 0 (ejemplo, 20° en vez de 24° y 30° en vez de 25°). Todas las mediciones deben calificar dentro de los 10° de la media de estas tres mediciones. La medición máxima observada se utiliza para determinar la deficiencia del rango de movimiento. El examinador comparará los resultados observados con otros resultados documentados, ya que la persona ha logrado la MMM, con el fin de establecer la fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideración que las personas pueden no demostrar sus plenas capacidades. 14.4.9.4. Calificación del rango de movimiento articular: Con el fin de facilitar la reproducibilidad, y para ajustarse al modelo ICF de deficiencia, se establece la pérdida del movimiento como modificadores de grado, tal como se muestra en la Tabla 14.15. Tabla 14.15. Modificadores de grado en la calificación del movimiento articular. Grado modificador Severidad Rango de movimiento Promedio del arco de movimiento 0 Normal 1 Leve 60% a 90% del movimiento normal 2 Moderado 30% a 60% del movimiento normal 75% 45% 3 4 Severo Muy severo < 30% del Articulación en movimiento normal anquilosis 15% 0% Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y relativos a la extremidad opuesta, cuando ésta es normal. Las tablas para rango de movimiento de este capítulo corresponden a las del pulgar, los dedos, la muñeca, el codo y el hombro. Cada tabla provee una pérdida de rango de movimiento en grados que sitúan a la persona dentro de un modificador de grado de deficiencia, el cual, a su vez, suministra una clasificación de deficiencia específica. Las deficiencias del modificador de Grado 4 para la anquilosis prevén deficiencias específicas basadas en la posición de la anquilosis. 14.4.9.5. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar cuenta con tres unidades articulares : la articulación interfalángica (IF), la articulación metacarpofalángica la articulación carpometacarpiana (CMC). Debido a que estos se expresan (MCF) con el ymismo valor relativo del denominador, los porcentajes de deficiencia aportados por cada unidad se agregan directamente. A las cinco unidades de  movimiento   funcionales  del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo en una escala del 100%, de la siguiente forma (Figuras 14.5 a 14.10):  261 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2. Figura 14.8. Abducción radial del pulgar. 1. Figura 14.6. Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica distal del pulgar. 4. Figura 14.9. Aducción del pulgar. Figura 14.5. Flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar. 5. 6. Figura 14.7. Posición neutral de la articulación metacarpofalángica distal del pulgar  Figura 14.10. Medición lineal de la oposición del http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Articulación*  Interfalángica (IF) Metacarpofalángica (MCF) Movimiento articular   Posición funcional  Flexión y extensión: desde +30° de hiperextensión hasta los 80° de flexión. Flexión y extensión: desde +40° de hiperextensión hasta 60° de flexión, aunque muchas personas normales no poseen una hiperextensión o una contractura de flexión ligera. 20° de flexión Abducción radial: Aducción: Carpometacarpiana (CMC) El ángulo normal de abducción radial es de 50°. Note que en la aducción radial completa el ángulo más pequeño de separación es de 15° debido a las configuraciones anatómicas. El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aducción. El rango normal de oposición es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en manos más pequeñas, la distancia normal de oposición puede ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y 20° de flexión Valor relativo del Unidad de medida pulgar (%) 15% Grados 10% Grados 75% Grados 10% Grados 20% Centímetros 45% Centímetros comparados. Si la distancia de oposición de la mano ―normal‖ Oposición: contra lateral es menor de 2 cm (distancia total de 6 cm o menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no involucrado (asumiendo que no existe una lesión previa de dicho costado) sirve como base de tratamiento y el 5% del deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias relacionadas en la Figura 14.10. * Este ajuste se debe manifestar en el informe. Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento del pulgar: Pasos para calificar la articulación …  Interfalángica (IF): flexión y extensión Metacarpofalángica (MCF) del pulgar: flexión y extensión La flexión y extensión activa 1.- Mida y registre La flexión y extensión activa máxima de acuerdo con la Figura máxima de acuerdo con las la lectura Figuras 14.5 y 14.7. goniométrica  14.6. 2.- Fiabilidad del criterio de medición NA NA Abducción radial carpometacarpiana (CMC) del pulgar  Aducción carpometacarpiana (CMC) del pulgar  La abducción radial activa máxima de acuerdo con la Figura 14.8. La real de másdistancia pequeñadeenaducción centímetros acuerdo con la Figura 14.9. Debe reportarse en centímetros completos. Las tres mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. Si las distancias medidas son 2 cm, 3 cm y 4 cm, el medio es 3 cm y todas las tres mediciones califican dentro del rango de 2 a 4 cm. La distancia más pequeña, o sea 2 cm, se NA Oposición al pulgar  La distancia lineal actual de oposición máxima en centímetros completos, de acuerdo con la Figura 14.10. Es que todas las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. 263 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   utiliza para determinar la deficiencia. … Flexión IF: compare el ángulo 3.- En la Tabla 14.16 verifique la fila correspondien te para la …  de flexión mayor medido con los rangos de flexión IF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado (y el porcentaje de deficiencia si se indica). Repita este proceso para la extensión IF. … Flexión MCF: compare el ángulo de mayor flexión medido con los rangos de flexión MCF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado y la deficiencia. Repita este proceso para la extensión MCF. … Abducción radial, compare el … Aducción, compare la   … Oposición, compare la mayor ángulo medido de distancia medida más pequeña distancia medida mayor de la abducción radial con los rangos de abducción radiales para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. del la aducción del pulgar con los rangos de aducción del pulgar  para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. oposición pulgar con los rangos dedel oposición del pulgar  para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Agregue la deficiencia de flexión a la deficiencia de extensión para determinar la deficiencia total del pulgar para el movimiento activo NA disminuido de las articulaciones IF o MCF. Si la articulación IP, MCF ó CMC está anquilosada, se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se realiza con base en el ángulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se utiliza como método independiente, se debe calcular la deficiencia aditiva. Agregue las deficiencias para la pérdida de movimiento IF del pulgar, el movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aducción, abducción radial y oposición. Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia del pulgar a mano, luego a extremidad superior (ES) y finalmente a global. 4.5.6.7.- Tabla 14.16. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del pulgar. Grado modificador  Movilidad (% comparada con el miembro normal) 0 Normal 1 Leve 2 Moderado 3 Severo > o igual al 90% 61% al 90% 31% al 60% < o igual al 30% 4 Anquilosis Articulación: 15% del pulgar  Interfalángica (IF): Flexión Extensión Metacarpofalángica (MCF): ° grados de movilidad > o igual a 80° 60° a 70° 50° a 30° < o igual a 20° 20° +10° a -10° o 30° a 40° > o = a+10° o > o = a -50° % de deficiencia de dedo 0% 1% 3% 6% 7% 9% 13% ° grados de movilidad > o = +10° o° - 10° a - 30° > -30° % de deficiencia de dedo 0% 1% 3% 6% 10% del pulgar  264 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Flexión Extensión ° grados de movilidad > o igual a 60° 40° a 50° 30° a 20° < o = a 10° 20° +10° a -10° o 30° a 40° > o = a+10° o < o = a 50° % de deficiencia de dedo 0% 2% 4% 5% 5% 7% 9% °movilidad grados de > o = a 0° - 10° a - 20° - 30° a - 40° > o = - 50° % de deficiencia de dedo 0% 1% 4% 5% 75% del pulgar  Carpometacarpiana (CMC): Aducción Abducción radial Oposición ° grados de movilidad < o = a 2 cm 3 a 5 cm 5 a 7 cm > o = 8cm 4 cm < o = 3 cm o > 0 = 5 cm % de deficiencia de dedo 0% 4% 8% 20% 10% 15% ° grados de movilidad > o igual a 50° 40° 30° < o = a 20° 30° a 40° < o = a 20° o > o = a 50° % de deficiencia de dedo 0% 2% 5% 10% 6% 10% ° grados de movilidad > o = a 7 cm 5 a 6 cm 3 a 4 cm 2 cm 0 = 6 cm < o = a 3cm % de deficiencia de dedo 0% 4% 9% 20% 40% 22% 27% 40% 265 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.9.6. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de los dedos 2º a 5º: El dedo cuenta con tres unidades articulares: articulación interfalángica distal (IFD), articulación interfalángica proximal (IFP) y articulación metacarpofalángica (MCF) (Figuras 14.11 y 14.12). Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad se registran y aplican para varias deficiencias digitales. Estas tres unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia por amputación (Tabla 14.17), así: Figura 14.11. Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica distal de los dedos. Articulación  Interfalángica distal (IFD) Interfalángica proximal (IFP) Metacarpofalángica (MCF) Movimiento articular   El movimiento articular digital normal comprende desde 0° de hiperextensión hasta 70° de flexión. Flexión y extensión articular interfalángica distal. El movimiento articular digital normal abarca desde 20° de hiperextensión hasta 90° de flexión. Flexión y extensión articular interfalángica proximal. Flexión y extensión articular. Figura 14.12. Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica proximal de los dedos.  Posición funcional  Valor relativo de los dedos (%) Unidad de medida ¿? 45% Grados ¿? 80% Grados ¿? 100% Grados 266 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   A diferencia del pulgar, estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador; consecuentemente, se combinan los porcentajes de deficiencia aportados respectivamente por cada unidad. Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el pulgar): Pasos para calificar la articulación: 1.- Mida y registre la l ectura goniométrica 2.- En la Tabla 14.17 verifique la fila correspondiente para la …  3.4.5.6.- Interfalángica distal (IFD): flexión y extensión Interfalángica proximal (IFP): flexión y extensión Metacarpofalángica (MCF): flexión y extensión De acuerdo con la Figura 14.11 y regístrelo al 10° De acuerdo con la Figura 14.12. más próximo. … Flexión IFD: establezca el modificador de grado … Flexión IFP: establezca el modificador de grado … Flexión MCF: establezca el modificador de   apropiado y la deficiencia. Repita este proceso apropiado y la deficiencia. Repita este proceso grado apropiado y la deficiencia. Repita este para la extensión IFD. para la extensión IFP. proceso para la extensión MCF. Agregue la deficiencia de flexión y extensión en las articulaciones IFD, IFP ó MCF. Si las articulaciones IFD, IFP ó MCF están anquilosadas se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis. Combinación del movimiento anormal en más de una articulación digital: Si el rango de movimiento es usado como método independiente para medir  el movimiento anormal en más de una articulación digital, se combinan. Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano. Agregue los valores de la deficiencia de la mano aportados por cada dedo con el fin de obtener la deficiencia de la mano total.   Tabla 14.17. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el pulgar): Grado modificador  Movilidad (% comparado con el normal) 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30% Articulación: Interfalángica distal (IFD): Flexión Extensión 45% del dedo ° grados de movilidad > o igual a 70° 40° a 60° 10° a 30° < o igual a 10° - 20° +10° a -10° o - 30° a - 50° > o = a+20° o < o = a -60° % de deficiencia de Dedo 0% 10% 25% 40% 30% 35% 45% ° grados de movilidad > o = 0° - 10° a - 20° - 30° a - 40° >o=50° 267 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Interfalángica proximal (IFP): % de deficiencia de dedo 80% del dedo 0% 2% > o igual a 100° 90° 50° a 80° 20° a 40° < o = a 10° - 40° +10° a -10° o - > o = a+20° o < movilidad % de deficiencia de dedo 0% 2% 21% 4% 5% 50% 50° a -70° 60% o = a 80° 80% ° grados de movilidad > o = a 0° - 10° - 20° a - 50° > o = - 60° % de deficiencia de dedo 0% 3% 14% 58% ° grados de movilidad > o igual a 90° 80° 40° a 70° 20° a 30° < o = a 10° - 30° > o = - 30° o 40° a -60° < o = a 70° % de deficiencia de dedo 0% 6% 19% 35% 48% 45% 60% 90% ° grados de movilidad > o igual a + 20° +10° a -20° - 30° a -60° > o = a 70° % de deficiencia de dedo 0% 7% 5% 91% ° grados de Flexión Extensión Metacarpofalángica (MCF): Flexión Extensión 12% 32% 100% del dedo 268 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.9.7. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de la muñeca: La unidad articular de la muñeca representa el 60% de la función de la extremidad superior. La muñeca posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14.13 y 14.14), así: Figura 14.13. Flexión y extensión de la muñeca. Figura 14.14. Desviación radial y cubital de la muñeca derecha.   269 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Articulación Movimiento articular Posición funcional El rango normal del movimiento de la muñeca es de 60° de extensión hasta 60% de flexión Muñeca Desviación radial y cubital % funcional de la muñeca Valor relativo de la función de la extremidad superior (%) Unidad de medida 70% 42% Grados 30% 18% Grados De 10° de extensión hasta 10° de flexión De 20° de desviación radial hasta 30° de desviación cubital Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento de la muñeca: Pasos para calificar la articulación 1.- Mida y registre la l ectura goniométrica 2.- En la Tabla 14.18 verifique la fila correspondiente para la …  3.4.5.6.- Flexión y extensión Desviación radial y cubital Mida la flexión y la extensión de acuerdo con la Figura 14.13. Mida la desviación radial y cubital máxima de acuerdo con la Figura 14.14. … Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de … Desviación radial: compare el ángulo de desviación radial mayor  flexión de la muñeca en cada columna, con el fin de establecer el grado y la medido con los rangos de desviación radial de la muñeca en cada deficiencia apropiados. columna, con el fin de establecer el grado y la deficiencia apropiados. Repita este proceso para la extensión de la muñeca. Repita este proceso para la desviación cubital de la muñeca. Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión de Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la desviación radial la muñeca. y cubital de la muñeca. Si el rango de movimiento es utilizado como método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todos los planos de movimiento. Todos los valores para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a global mediante la Tabla 14.11. Tabla 14.18. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca. Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) 0 Normal 1 Leve 2 Moderado 3 Severo > o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30% 4 Anquilosis Articulación: Muñeca: 15% de la muñeca ° grados de movilidad Flexión Extensión > o igual a 60° % de deficiencia de extremidad 0% superior  ° movilidad > o = 60° 30° a 50° 20° < o igual a 10° -10° a + 10° + 20° a + 40° o - 20° a - 40° > o = a + 50° o < o = - 50° 3% 7% 9% 21% 25% 40% 30° a 50° 20° < o = a 10° 270 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   % de deficiencia de extremidad 0% superior  3% 7% Muñeca: 9% 10% de la muñeca 10° 0° > o igual a 10° de desviación cubital 0° a 10° de desviación cubital 10° de desviación o >desviación o = a 20°radial de o > 20° desviación o = a 30°desviación cubital cubital % de deficiencia de extremidad 0% superior  2% 4% 12% 9% 14% ° grados de movilidad 20° 10° a 0° > o igual a 10° de desviación radial 2% 4% 12% ° grados de movilidad > o igual a 20° Desviación radial Desviación cubital > o = a 30° % de deficiencia de extremidad 0% superior  18% 271 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.9.8. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa el 70% de la función de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexión/extensión y la pronación/supinación: Figura 14.15. Flexión y extensión del codo. Figura 14.16. Pronación y supinación del antebrazo. Articulación Codo Movimiento articular Posición funcional % funcional del codo Valor relativo de la función de la extremidad superior (%) Unidad de medida Flexión y extensión: de 0° de extensión hasta 140° de flexión. Pronación y supinación: de 70° de supinación hasta 80° de pronación. 80° de flexión 60% 42%. Grados 20° de pronación 40% 28% Grados 272 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento del codo/antebrazo: Pasos para calificar la articulación Flexión y extensión del codo 1.- Mida y registre la l ectura Mida la flexión y extensión  de acuerdo con la Figura 14.15. goniométrica … Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de 2.- En la Tabla 14.19 verifique la Pronación y supinación del antebrazo Establezca la pronación y supinación máximas del antebrazo de acuerdo con la Figura 14.16. .. Pronación: compare el ángulo de pronación mayor medido con los rangos fila correspondiente para la …  flexión en cada columna, con el fin de establecer el modificador de grado ydel la codo deficiencia apropiados. de pronación del antebrazo en cada columna, con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. Repita este proceso para la extensión del codo. Repita este proceso para la supinación del antebrazo. Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión del Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la pronación y codo. supinación del antebrazo. Si la articulación del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se establece por el ángulo de la anquilosis. Si se utiliza el rango de movimiento como método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a persona total mediante la Tabla 14.11. 3.4.5.6.- Pronación y supinación del antebrazo Las deficiencias de pronación y supinación del antebrazo son atribuibles al codo debido a que los músculos principales que controlan estas funciones se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la pérdida de rotación del antebrazo es ocasionada principalmente por una afectación de la muñeca en presencia de un codo intacto. Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo/antebrazo. Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30% Articulación: 60% del codo Codo: ° grados de movilidad Flexión Extensión % de deficiencia de extremidad superior  ° grados de movilidad > o igual a 140° 110° a 130° 70° a 60° a 20° 100° < o igual a 10° 80° 50° a 70° o 90° a 100° < o = a 40° o > o = 110° 0% 3% 8% 40% 21% 25% 38% 0° 10° a 40° 50° a 60° 70° a 90° 27% > o = a 90° 273 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Grado modificador % de deficiencia de extremidad superior  0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis 0% 2% 5% 11% 30% 40% del codo Antebrazo: ° grados de movilidad > o igual a 80° 70° a 50° 40° a 20° < o = a 10° 30 a 60° de pronación o 20° de 10° a 20° pronación pronación a 20° de supinación. 0% 1% 3% 10% 8% > o = a 70° 60° a 50° 40° a 20° < o = a 10° 0% 1% 2% 10% Pronación Supinación % de deficiencia de extremidad superior  ° grados de movilidad % de deficiencia de extremidad superior  15% > o = a 70° pronación o>o=a 30° supinación. 25% 274 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.9.9. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la función de las extremidades superiores. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexión y extensión, abducción y aducción, y rotación interna o externa (Figuras 14.17, 14.18 y 14.19): Fi ura 14.17. Flexión extensión de hombro. Figura 14.18. Abducción y aducción del hombro. 275 Figura 14.19. Rotación Interna y externa de hombro. http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Articulación del hombro  Flexión: Movimiento articular normal  Posición funcional  % funcional del hombro Valor relativo de las extremidades superiores (%) Unidad de medida 40% 24% Grados 180° de flexión hasta 50° de extensión. Comprende desde 40° de flexión hasta 20° de extensión. Extensión: Abducción: Aducción: Rotación interna: 10% 6% Grados 170° de abducción hasta 40° de aducción. Comprende desde 50° de abducción hasta 20° de aducción. 20% 12% Grados 10% 6% Grados 80° de rotación interna hasta 60° de rotación externa. Comprende desde 30° de rotación interna hasta 50° de rotación externa. 10% 6% Grados 10% 6% Grados Rotación externa: Metodología para la calificación de la deficiencia de hombro: Pasos para calificar la articulación 1.- Mida y registre la l ectura goniométrica Flexión y extensión De la flexión y extensión máxima del hombro de acuerdo a la Figura 14.17 2.- En la Tabla 14.19 verifique la fila correspondiente para la …  Tabla compare mayor  medido14.19, con los rangoseldeángulo flexióndedelflexión hombro en cada columna, con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. 3.- Repita este proceso para 4.- Agregue el deficiencia de la extremidad superior para 4.5.- La extensión del hombro. Rotación interna y externa De la rotación interna y externa máxima del hombro de acuerdo con la Figura 14.30 Mediante la fila para la rotación interna del Mediante la fila para la abducción del hombro de hombro de la Tabla 14.19, compare el ángulo de la Tablamedido 14.19,con compare el ángulo de abducción rotación interna mayor medido con los rangos de mayor los rangos de abducción del rotación interna del hombro en cada columna, con hombro en cada columna, con el fin de establecer  el fin de establecer el grado y deficiencia el grado y deficiencia apropiados. apropiados. La aducción del hombro La rotación externa del hombro la flexión y extensión del hombro La abducción y aducción del hombro. Mediante la fila para la flexión del hombro de la 6.- Abducción y aducción de la abducción y aducción máxima del hombro mediante al Figura 14.29 la rotación interna y externa del hombro Si la articulación del hombro está anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se usa como un método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores para la articulación son agregados y la deficiencia es convertida a persona total mediante la Tabla 14.11, valores de deficiencia calculados por la deficiencia de las extremidades superiores.   276 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro. Grado modificador 0 Normal 1 Leve 2 Moderado 3 Severo Movilidad (% comparado con el > o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30% 4 Anquilosis normal) Articulación: 50% del hombro Hombro: Flexión ° grados de movilidad > o igual a 180° 90° a 170° 20° a 80° < o igual a 10° 20° a 40° flexión 10° Flexión a extensión o > o = 50° Flexión % de deficiencia de Extremidad Superior  0% 3% 9% 16% 15% 25% ° grados de movilidad > o = 50° 30° a 40° 10° extensión a 10° > o = 10° de flexión flexión. % de deficiencia de extremidad superior  0% 1% 2% Extensión 30% del hombro Hombro: Abducción Aducción Hombro: 10% ° grados de movilidad > o igual a 170° 90° a 160° 20° a 80° < o = a 10° 20° a 50° de abducción < o = 10° o > o= 60° % de deficiencia de extremidad superior  0% 3% 6% 10% 9% 16% ° grados de movilidad > o = a 40° 10° a 30% 0° a 30° abducción > o = 40° abducción % de deficiencia de extremidad superior  0% 1% 2% 10% 20% del hombro 277 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Rotación interna (RI) Rotación externa (RE) ° grados de movilidad > o igual a 80° RI 50° RI a 70° RI 10° RE a 40° RI < o = a 20° RE 20° a 50° RI > o = 60° RI o 10° RI a RE % de deficiencia de extremidad 0% 2% 4% 8% 6% 0% superior  ° grados de movilidad > o igual a 60° RE 50° RE a 30° RI 50° RI a 40° RI > o = a 60° RI % de deficiencia de extremidad superior  0% 2% 4% 9% 278 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.9.10. Ajustes para los antecedentes funcionales: Casos en los cuales los ajustes para los antecedentes funcionales se pueden realizar: a. Cuando la deficiencia del rango de movimiento es el único método utilizado para calificar las extremidades superiores, b. Cuando existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento, c. Cuando el evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en sí una pérdida funcional, y d. Cuando los reportes funcionales se definen como fiables. El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento; este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. Con base en los déficits de movimiento el médico determinará el modificador de grado de ajuste de los exámenes físicos, mediante la Tabla 14.20, únicamente para los déficits de movimiento. Éstos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o articulación (muñeca, codo u hombro). Grado modificador Tabla 14.20. Modificadores de los grados de movimiento. 0 Dedos Normal Mano, muñeca, codo u hombro Normal 1 <20% total de deficiencia de dedo <12% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 2 20% al 39% de deficiencia de dedo 12% al 23% de deficiencia de extremidad superior  para deficiencia de movilidad total 3 40% al 70% de deficiencia de dedo 24% al 42% de deficiencia de extremidad superior  para deficiencia de movilidad total 4 >70% de deficiencia de dedo > 42% de deficiencia de extremidad superior  para deficiencia de movilidad total El médico identificará el modificador de grado desde la Tabla 14.7 (Tabla de ajustes por historia funcional de miembros superiores). El modificador neto de los antecedentes funcionales (Tabla 14.21) se basa en la diferencia relativa entre el número de modificador de grado y elel tipo de deficiencia rango dedelmovimiento; se determina sustrayendo número de tipo de del movimiento número de este gradonúmero de los antecedentes funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales es 3 y el modificador de grado de los exámenes físicos es 1, el modificador neto de los antecedentes funcionales es 3 – 1 ó 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual será añadido a la clasificación de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del 11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador utilizado conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la deficienciaentotal. Tabla 14.21. Tabla de ajustes de grado por historia funcional de miembros superiores por rango de movimiento. Modificador neto Grado de ajuste por  historia funcional comparado a la clase 0 Igual 1 1 más alto 2 2 más alto 3 3 más alto 279 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   ICF del rango de movimiento Incremento de la deficiencia debida al arco de movimiento Sin cambios Rango total de movimiento, deficiencia X 5% Rango total de movimiento, deficiencia X 10% Rango total de movimiento, deficiencia X 15% 14.4.10. Deficiencia por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades superiores: En esta sección se presenta la metodología para valorar las deficiencias por alteraciones de los nervios de la mano y los dedos, del plexo braquial, de los nervios periféricos y síndromes por atrapamiento. La deficiencia de los nervios periféricos puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las extremidades superiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. Las alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento. El método de evaluación  del deterioro neurológico de las extremidades superiores depende del diagnóstico. Un diagnóstico preciso de los trastornos nerviosos periféricos se fundamenta en la recopilación detallada del historial clínico, el examen neurológico completo y pruebas de diagnóstico apropiadas para cada caso, incluyendo el electrodiagnóstico cuando se requiera. Para la calificación es esencial el conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema nervioso. Deben considerarse las causas subyacentes de las disfunciones neuromusculares con alteraciones regionales específicas, tales como diabetes mellitus, abuso crónico del alcohol, trastornos neurológicos sistémicos, hipotiroidismo y otras enfermedades sistémicas. La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación del nervio o nervios específicos; para esto el calificador debe:   Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico, los síntomas, los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los estudios clínicos. Aplicar los criterios descritos en la sección 14.4.10.1 (Evaluación clínica y calificación de las deficiencias). El deterioro de la sensibilidad de la mano asociado con lesiones de los nervios de los dedos se califica con los criterios descritos en la sección Deficiencia de los dedos por  trastornos del sistema nervioso periférico. La participación pura de los nervios sensoriales de la mano se evalúa de acuerdo con los criterios expuestos en la sección Deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura. Las lesiones nerviosas traumáticas tipo II se califican utilizando los criterios que se exponen en la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial, mientras que  el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se valorará según los criterios expuestos en el capítulo de dolor 280 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Los atrapamientos nerviosos (ejemplo: síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital) se califican con los criterios de Neuropatías por Atrapamiento . Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de las funciones ocasionadas por déficits sensoriales o dolor, o por déficits motores y pérdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones ocasionadas por lesiones nerviosas periféricas tales como restricción del movimiento, atrofia, cambios vasomotores, tróficos y reflejos, están incluidos en los valores de la deficiencia consignados en las tablas de esta sección; por lo tanto, cuando la deficiencia se deba estrictamente a un disturbio nervioso periférico, no se debe aplicar ninguna otra tabla o metodología de calificación del capítulo de extremidades superiores. 14.4.10.1. Evaluación clínica y calificación de las deficiencias: Los déficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesión nerviosa, más aún cuando los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores, tales como la información suministrada por la persona y el estado físico. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los deterioros inequívocos y permanentes. Déficit sensorial: La sensación  es la percepción de estímulos mientras que la sensibilidad  es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la sensación. Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo a los siguientes criterios: 1. En qué medida el déficit sensorial o el dolor afecta a la persona. 2. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica del nervio periférico. 3. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las características del trastorno nervioso periférico. 4. En qué medida déficit sensorial el dolordecorresponde otros compromisos (motores, tróficos,elvasomotores, entreo otros.) la estructura anerviosa afectada. Para la evaluación de la función sensorial de la mano se toman en consideración todas las modalidades de sensibilidad, es decir, percepción del dolor, calor, frío, presión de contacto y vibración. Los déficits sensoriales pueden ser cuestionados en cuanto al grado, dado que el examen clínico se basa en los reportes subjetivos de la persona. La asignación de los grados se realiza con base en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la discriminación de dos puntos. Evaluación sensitiva la mano: de La exploración de la sensibilidad es ser unarealizada de las tareas más desafiantes en ladeevaluación  la deficiencia, por lo que debe por personal especializado con el entrenamiento y la experiencia adecuados. A continuación se consignan las pruebas para la valoración del aspecto sensitivo de la mano que deben ser aportadas para la calificación; éstas pueden ser analíticas, funcionales y objetivas. 281 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   a) Valoraciones analíticas: se contemplan la sensibilidad superficial, la sensibilidad profunda, el estiramiento y el tacto desplazado: Sensibilidad superficial. Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja. La sensibilidad al dolor se intenta objetivizar por medio de escalas subjetivas. Temperatura. Las sensaciones de calor y frío suelen percibirse gracias a estímulos comprendidos entre 10 y 45°. Fuera de estos valores la sensación se vuelve dolorosa. Tacto - Presión constante. Es captada por los receptores de adaptación lenta y se explora mediante la aplicación sobre la piel de algodón o de una punta roma. Para la determinación del umbral de presión se utiliza la prueba de los monofilamentos de Semmes-Weinstein. Los criterios de la prueba de monofilamento de la superficie palmar distal de los dedos se relacionan en la Tabla 14.22. Tabla 14.22. Criterios de la prueba de monofilamentos. Gramos de fuerza 1.65 a 2.83 3.22 a 3.61 3.84 a 4.31 4.56 a 6.65 > 6.65 Interpretación Normal Toque ligero disminuido Sensación protectora disminuida Pérdida de la sensación protectora Sin respuesta y sin sensación Sensibilidad profunda. Vibración. Se evalúa mediante la prueba de diapasones.  Estiramiento.  Localización por estímulo táctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una punta roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano. Sensibilidad de discriminación. Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos inmóviles (prueba estática de Weber) que investiga la distancia más corta entre dos puntos de estimulación simultánea, localizados y percibidos separadamente. Tacto desplazado.  El tacto desplazado o tacto móvil se explora mediante el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia de desplazamiento más pequeña que se perciba. b) Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervención de la persona son escasas; entre otras destacamos las valoraciones electrofisiológicas, la exploración de las funciones vegetativas superficiales, el análisis de los movimientos realizados, el estudio histológico de los receptores, entre otras. Las personas con déficit severo tienen disminuida la sensibilidad protectora, la cual se define como una apreciación consciente del dolor, el calor o la presión antes de un daño de tejido resultante de un estímulo. Las personas con déficit severo o completo no poseen una sensibilidad protectora. Déficit motor: La evaluación del déficit motor se basa en las pruebas de fuerza muscular. La fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal para lograr contraer y 282 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   mover una palanca del brazo osteoarticular a través de un rango de movimiento con resistencia total. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contracción muscular. Se deben evaluar ambas extremidades superiores y los resultados se deben comparar. La prueba de fuerza muscular se considera voluntaria en cuanto requiere de total concentración y cooperación de la persona. Es una prueba moderadamente subjetiva. La atrofia muscular, aunque no se califica por separado, es un signo más objetivo de disfunción motora. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la función motora de músculos específicos o grupos musculares. 14.4.10.2. Clasificación neurológica y determinación de la severidad  Los resultados del examen sensorial y motor se utilizan para definir la severidad de los déficits (Tabla 14.23). Tabla 14.23. Severidad por déficit sensorial y motor. Déficit Severidad 0 Severidad 1 Severidad 2 Severidad 3 Normal Leve Moderado Severo Sensibilidad táctil Sensibilidad táctil superficial distorsionada con sensación anormal. Sensación y sensibilidad normales. Sensitivo Prueba de monofilamentos y discriminación de 2 puntos normal Motor  Normal (Grado 5) superficial distorsionada. Prueba de monofilamentos anormal (sensación disminuida) y discriminación de 2 puntos normal (< 6) Grado 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) Prueba de monofilamentos anormal (sensación disminuida) y discriminación de 2 puntos normal (> 6) Grado 3/5 (contra gravedad solo sin resistencia) Sensibilidad superficial táctil y dolorosa disminuida Severidad 4 Muy severo o pérdida total Sensibilidad superficial, táctil y dolorosa ausentes Sensación protectora disminuida Grado 2/5 (movimiento con gravedad eliminada) Grado 0-1/5 (sin evidencia de contracción o sin movimiento articular) sin movimiento 14.4.10.3. Deficiencia del nervio digital: Las lesiones nerviosas pueden ocurrir a cualquier nivel desde los pulpejos hasta la articulación MCP. El pulgar tiene un valor diferente respecto de la mano que los dedos índice y medio, los cuales poseen también valores diferentes al del anular y al meñique. Los nervios de los dedos de la región cubital poseen valores más altos que los nervios de la región radial en el pulgar y el meñique, y menor en los dedos restantes. A continuación se presentan los criterios para la valoración del deterioro por pérdidas de sensibilidad en el pulgar, dedos y mano asociada a lesiones de los nervios de los dedos. Principios El déficit sensorial se clasifica de acuerdo a la calidad sensorial y la distribución de la pérdida sensorial. La calidad sensorial se basa en los resultados de la prueba de discriminación de dos puntos o de la prueba de monofilamentos realizada sobre el área palmar distal del dedo, o en la zona más distal del muñón en presencia de una amputación parcial. Los defectos de sensibilidad en las superficies dorsales del pulgar y 283 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   los dedos no se consideran como deterioro. El deterioro de calidad sensorial se clasifica de acuerdo con la Tabla 14.24. Tabla 14.24. Clasificación del deterioro de la calidad sensorial. Discriminación de dos puntos (mm) Monofilamentos (gramos de fuerza) Pérdida sensitiva Deterioro de la calidad sensorial (%) <6 7-15 > 15 <  – 2.83 3.22 6.65 > 6.65 Ninguna Parcial Total 0 50 100 Para esta sección se define la sensibilidad como sigue: sensibilidad normal  es una discriminación de 2 puntos a menos de 6 mm o una percepción de monofilamento de 2.83 g. o menos; pérdida sensorial parcial es una discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm o una percepción de monofilamento de 3.22 a 6.65 g. (localización pobre y respuesta anormal a los estímulos sensoriales); pérdida sensorial total  es una discriminación de 2 puntos mayor de 15 mm o una percepción de monofilamento mayor de 6.65 g. (la respuesta al tacto, pinchazo, presión y estímulos vibratorios están ausentes). Esta clasificación se utiliza sólo para los deterioros causados por lesiones de los nervios del pulgar y de los dedos. No sustituye la selección del grado de severidad de los déficits sensoriales o del dolor ocasionado por un trastorno nervioso periférico proximal. La distribución o área de la pérdida sensorial se determina mediante el nivel de afectación (porcentaje de longitud afectada del dedo) de ambos nervios digitales (pérdida sensorial transversal) o de un nervio digital, sea en el lado radial o cubital del dedo (pérdida sensorial longitudinal). El porcentaje de la longitud afectada del dedo se obtiene de la escala superior de la Figura 14.20 para el pulgar y de la Figura 14.21 para el resto de los dedos. En la mayoría de los casos el punto donde comienza la pérdida sensorial de un dedo, es el nivel en el cual se encuentra la cicatriz de la herida que causó la pérdida sensorial. Figura 14.20. Deficiencia del dedo por amputación del pulgar en varias longitudes (escala superior) o pérdida sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputación. 284 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 14.21. Deficiencia del dedo por amputación del anular en varias longitudes (escala superior) o pérdida sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputación. La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial (discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 25% del valor de deterioro de una amputación digital para el porcentaje de longitud digital correspondiente (Tablas 14.25 y 14.26). La pérdida sensorial transversal total representa el 100% de la pérdida sensorial (discriminación de 2 puntos mayor a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 50% del valor de deterioro de amputación digital para el nivel correspondiente (Figuras 14.20 y 14.21 y Tablas 14.25 y 14.26). Tabla 14.25. Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en el pulgar y el meñique según la longitud comprometida Porcentaje de longitud del dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Pérdida transversal Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 13 20 10 15 8 10 5 5 3 Deficiencia del dedo (%) Pérdida longitudinal Nervio cubital digital Nervio radial digital Total Parcial Total Parcial 30 15 20 10 27 14 18 9 24 12 16 8 21 11 14 7 18 9 12 6 15 8 10 5 12 6 8 4 9 5 6 3 6 3 4 2 3 2 2 1 Tabla 14.26. Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en los dedos anular, medio e índice según la longitud comprometida. Porcentaje de longitud del Pérdida transversal Deficiencia del dedo (%) Pérdida longitudinal 285 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 20 15 10 5 13 10 8 5 3 Nervio cubital digital Total Parcial 20 10 18 9 16 8 14 7 12 6 10 8 6 4 2 5 4 3 2 1 Nervio radial digital Total Parcial 30 15 27 14 24 12 24 11 18 9 15 12 9 6 3 8 6 5 3 2 14.4.10.4. Pérdida sensorial longitudinal de los nervios de los dedos: Las deficiencias por la pérdida sensorial longitudinal se basan en la importancia relativa del lado del dedo para la función sensorial, así: dedos pulgar y meñique, lado radial 40% y lado cubital 60%; dedos índice, medio y anular, lado radial 60% y lado cubital 40%. Las superficies utilizadas para la oposición en varias funciones de pinza y el aspecto cubital del meñique tienen mayor calificación. En caso de que el dedo meñique haya sido amputado el valor relativo del lado cubital del dedo anular se convierte en 60% y el del lado radial en 40%, ya que el dedo anular es ahora el dedo del borde. Los valores de la deficiencia de los dedos se calculan tal como se describió anteriormente con base en la calidad sensorial y en la distribución de la pérdida sensorial. Para facilitar la determinación, los valores de la deficiencia del dedo por la pérdida sensorial transversal y longitudinal total y parcial, se calculan de acuerdo al porcentaje de la longitud del dedo afectado. Consultar la Tabla 14.23 para la pérdida sensorial del dedo pulgar y dedo meñique y la Tabla 14.24 para la pérdida sensorial de los dedos índice, medio y anular. Una vez se haya obtenido la deficiencia del dedo, ésta debe ser convertida a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.11 14.4.10.5. Calificación de la deficiencia por neuromas digitales: La severidad del dolor y la disminución de la función relacionada con neuromas de los nervios de los dedos se clasifican como una pérdida nerviosa total o parcial. El término pérdida nerviosa total  se utiliza para describir un neuroma con anestesia y síntomas distales severos suficientes para impedir el funcionamiento del dedo y, de acuerdo con las Figuras 14.20 y 14.21, se le asigna el 100% del valor. El término pérdida nerviosa parcial describe un neuroma con anestesia distal que causa una disminución significativa en el funcionamiento del dedo; en las Figuras 14.20 y 14.21 se le asigna el 50% del valor. La deficiencia total del dedo total no puede exceder el 100% mediante cualquiera de los métodos. Para determinar la deficiencia por deterioro de los nervios de los dedos se deben seguir los siguientes pasos: 1. Clasifique los resultados de la prueba de discriminación de 2 puntos (se prefiere a los resultados de la prueba de monofilamento) para identificar la calidad sensorial o el tipo de pérdida sensorial para el pulgar y cada uno de los dedos (Tabla14.23). 2. Identifique la distribución de la pérdida sensorial longitudinal (1 nervio) o transversal (ambos nervios) para el pulgar y cada uno de los dedos. De acuerdo al 286 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3. 4. 5. 6. caso, utilice la Tabla 14.24 o 14.25 para determinar el porcentaje de la deficiencia del dedo. Determine el nivel de afectación (longitud digital) mediante la escala superior de la Figura 14.20 para el pulgar o la escala superior de la Figura 14.21 para los dedos. Consulte la Tabla 14.25 para el pulgar y el dedo meñique y la Tabla 14.26 para los dedos índice, medio y anular, con el fin de determinar la deficiencia del dedo por la pérdida sensorial total o parcial, transversal o longitudinal (nervio de la cara cubital o radial) de acuerdo al porcentaje de la longitud digital afectada. Si ambos nervios digitales del mismo dedo están afectados pero a niveles muy diferentes (longitud digital) o con diferentes severidades sensoriales (una posee pérdida parcial y la otra pérdida total), las deficiencias sensoriales relacionadas con los nervios cubital o radial de los dedos se determinan individualmente y los resultados se suman (Figura 14.22). Convierta la deficiencia de los dedos a deficiencia de la mano, deficiencia de la extremidad superior y deficiencia total de la persona mediante la Tabla 14.12. En caso de que un dedo tenga más de una deficiencia, obtenga el valor de la deficiencia del dedo combinando las distintas deficiencias y luego convierta el valor del dedo al valor a mano y al valor total de la persona. Figura 14.22. Deficiencia de la mano por pérdida sensorial total transversal (números en las puntas de los dedos) y pérdida sensorial longitudinal total en cara radial y ulnar (números a los lados de los dedos) que involucra el 100% de la longitud de los dedos. 14.4.10.6. Calificación de la deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura: Los nervios sensoriales puros (ramas cutáneas palmares y dorsales del nervio medial y cubital; nervio radial superficial; nervios cutáneos antebraquiales medial, lateral y posterior, entre otros.) se califican con la Tabla 14.27. Si una persona cumple con algunos, pero no con todos, los criterios para un nivel específico de lesión, se utiliza la siguiente categoría inferior para describir la severidad de la lesión. Usualmente sólo uno de estos nervios será clasificado en una extremidad. En caso de que 2 o más nervios estén lesionados, la clasificación de la lesión nerviosa más severa determinará el deterioro para todos los nervios explícitamente sensoriales. Por ejemplo, si tanto la ramificación cutánea palmar del nervio medio como la ramificación cutánea palmar del nervio cubital son transectorizadas y no intervenidas, y existe la 287 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   supuesta pérdida de la sensación protectora y dolor en la distribución de ambos nervios, se asigna un total del 4% de deficiencia de las extremidades superiores (DES). Tabla 14.27. Deficiencia por lesión de las ramas sensitivas de los nervios periféricos. Categoría Descripción Mínima Leve Moderada Severa Sensación protectora conservada, ausencia de dolor  Sensación protectora conservada y algo de dolor  Sin sensación protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminación) o dolor  significativo 2% DES* 3% DES* Lesión de nervios sensitivos (puros) Sin sensación protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminación) y dolor  significativo 4% DES* Deficiencia 1% DES* *DES: deficiencia de la extremidad superior. 14.4.10.7. Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial: La deficiencia por una lesión traumática de los nervios periféricos está definida por los nervios específicos involucrados y la severidad asociada de los déficits sensoriales y motores. Los criterios de esta sección no se deben usar  para calificar atrapamientos nerviosos ya que no son eventos traumáticos aislados; los atrapamientos nerviosos se calificarán con los criterios definidos para ellos en la sección correspondiente. Para calificar las lesiones nerviosas periféricas y del plexo braquial siga los siguientes pasos: 1. Identifique el nervio lesionado. Los orígenes y funciones se ilustran en la Tabla 14.28, las inervaciones motoras se representan en la Figura 14.23 y las inervaciones cutáneas se representan en la Figura 14.24. 2. Clasifique el grado de déficit sensorial y motor tal como se señala en los principios de evaluación, mediante la Tabla 14.21; el déficit puede ser: ninguno, leve, moderado, severo o muy severo. 3. Para las lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 14.29 (Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial) y para las lesiones de los nervios periféricos utilice la Tabla 14.30 (Deficiencia de las extremidades superiores por deterioro de los nervios periféricos) con el fin de definir el deterioro. a. En la columna izquierda identifique el nervio afectado y luego identifique la severidad del déficit sensorial y/o motor. b. Ajuste la deficiencia tal como se describe en el procedimiento para calificar factores no claves o de ajuste y modificadores de grado (excluyendo la Tabla 14.8, Ajuste por examen físico) ya que estos hallazgos neurológicos definen los valores de deficiencia en la Tabla 14.20. Los ajustes se realizan únicamente para Historia funcional de miembros superiores (Tabla 14.7) y para Estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9) (ej: análisis de electrodiagnóstico). c. Combine los deterioros motores y sensoriales del valor de deterioro de las extremidades superiores. 288 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 14.23. Inervación motora de las extremidades superiores.  Figura 14.24. Inervación cutánea de la extremidad superior, raíces y nervios periféricos relacionados. 289 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.28. Orígenes y funciones de los nervios periféricos de extremidades superiores. Segmento medular  C1-2-3 C4-5-6 C1 C1 Nervio Musculo inervado Asa Cervical Músculos Hioideos Largo de la cabeza Recto anterior  Recto lateral Esternocleidomastoideo C2-3 Plexo C3-4 C3-4-5 C4-5 C2-8 C3-4-5 C5-6-7 C5-6 C4-5-6 C5-T1 C5-6-7 C6-7-8 C5-6-7 C5-6 C6-7 C6-7-8 C6-7-8 C6-7 C5-6-7 C6-7-8 Diafragma Romboides Escalenos Elevador escápula Serrato anterior Subclavio Supraespinoso Rama del plexo infraespinoso Pectoral Mayor Subescapular Redondo mayor  Dorsal ancho Axilar Deltoides Redondo menor  Bíceps braquial Músculo cutáneo Braquial Coracobraquial Triceps Braquioradial Supinador Ext. Radial del carpo Radial C7-8 C6-7 C7-T1 Mediano C8-T1 T1 C7-T1 Cubital C8-T1 Trapecio Función Movimientos laríngeos y faríngeos Flexión de cabeza y cuello Inclinación lateral de la cabeza Rotación de cabeza(unilateral), cabeza adelante y mentón arriba(bilateral) Fijación hombros, elevación, depresión y aproximación al hombro, elevación del brazo Respiración Aducción escápula Elevación costillas, inclinación lateral de columna cervical Elevación del hombro Propulsión hombro, elevación brazo Fijación primera costilla y clavícula Aducción del brazo, rotación externa del brazo Propulsión y fijación del hombro, inspiración Aducción y rotación interna del brazo Aducción, extensión y rotación interna del brazo Abducción del brazo, propulsión o retroversión del hombro Supinación y flexión del antebrazo Flexión del antebrazo Proyección del brazo adelante y adentro Extensión del antebrazo Flexión del antebrazo Supinación antebrazo Extensión de la mano con desviación radial Ext. de los dedos Extensor del meñique, extensor del índice Ext. lunar del carpo Extensor corto pulgar Abductor largo pulgar Pronador Redondo Flexor radial carpo Palmar largo Flexor superficial dedos Flexor profundo dedos 2-3 Flexor largo del pulgar Pronador cuadrado Abductor corto pulgar Extensión de los dedos Oponente pulgar Flexor cortodelpulgar 1-2 lumbricales Flexor ulnar del carpo Flexor profundo dedos 4-5 Abductor del meñique, flexor del meñique Oponente meñique, flexor  corto pulgar  Interóseos dorsales Oposición primerFalange metacapiano Flexión primera del pulgar  Extensión Falanges distales dedos 2-3 Flexión mano con desviación ulnar  Flexión Falange distal dedos 4-5 Extensión y aducción de la mano Extensión Falange proximal del pulgar  Abducción del pulgar (radial) Pronación antebrazo Flexión de la mano con desviación radial Flexión de la mano y tensión de la aponeurosis palmar  Flexión segunda Falange 2-3-4-5 dedos Flexión Falanges distales dedos 2-3 Flexión de la Falange distal del pulgar  Pronación antebrazo Abducción palmar pulgar  Movimientos del meñique Colabora en aducción del pulgar, plano frontal Separación dedos 290 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Segmento medular  Nervio Musculo inervado Interóseos palmares Lumbricales 3-4 Función Aproximación de los dedos Junto con interóseos: flexión primera Falange y extensión de las distales 291 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.  El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO 0 ABCDE 1 7 13 13 13 Déficit sensorial leve o SDRC II leve ABCDE 14 17 20 23 25 Déficit sensorial leve o SDRC II leve a moderado 1 7 13 13 13 Déficit motor leve Plexo braquial (C5 hasta C8, T1) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE 26 35 43 49 49 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado ABCDE 61 65 71 75 80 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 26 35 43 49 49 Déficit motor moderado 81 86 90 95 99 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 51 57 63 69 75 Déficit motor severo 0 Tronco superior  (C5; C6, Erb - Duchene) 0 Tronco medio (C7) 0a 2 3 3 6 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 15 16 18 19 20 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 7 9 11 13 13 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 21 23 24severo 25 o Déficit20sensorial SDRC II muy severo 1 5 9 13 13 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 38 42 47 48 49 Déficit motor severo 71 79 88 93 99 Déficit motor muy severo 53 59 66 70 74 Déficit motor muy severo 18 22 25 25 25 Déficit motor moderado 18 20 22 24 25 Déficit motor severo 26 28 31 33 35 Déficit motor muy severo 1 2 3 3 3 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 3 3 4 4 4 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 292 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.  El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE ABCDE 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado 0a 1 3 4 5 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 13 13 14 15 16 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 36 40 44 48 49 Déficit motor severo  50 55 61 65 69 Déficit motor muy severo 5 7 9 10 12 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 16 17 18 19 20 Déficit sensorial severo o SDRC II muy severo ABCDE 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 0 Tronco inferior  (C8 T1, DejerineKlumpke) 1 5 9 13 13 18 22 25 25 25 Déficit motor leve Déficit motor moderado SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe calificarse con pruebas objetivas. ES: Extremidad Superior. aDeficiencia no calificable Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Pectoral (medial y lateral) 0 CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve 293 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 12223 Déficit motor moderado 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado Axilar 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 18 20 22 24 25 Déficit motor severo 26 28 31 33 35 Déficit motor muy severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado Escapular dorsal 0 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve 12223 294 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE Déficit motor moderado ABCDE CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve Torácico largo 0 45678 Déficit motor moderado 8 8 9 10 11 Déficit motor severo 11 12 13 13 13 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve Braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo Mediano  295 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO Mediano Encima de antebrazo 0 ABCDE ABCDE 0a 3 5 8 10 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (verificado objetivamente) 14 14 17 20 23 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Déficit sensorial moderado 14 14 17 20 23 Déficit motor moderado. CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE 26 26 27 29 31 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) ABCDE 32 33 35 37 39 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 26 26 29 32 35 Déficit motor severo 33 36 40 43 45 Déficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve 45678 Déficit motor moderado Rama Interósea anterior 0 8 8 9 10 11 Déficit motor severo Mediano Debajo del antebrazo –  nervio completo (ver tabla 14.23 para síndrome del túnel carpiano) 11 12 13 13 13 Déficit motor muy severo 0a 3 5 8 10 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0 0a 1 1 2 3 Déficit motor leve 33445 14 14 17 20 23 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 26 26 27 29 31 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 32 33 35 37 39 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 296 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE Déficit sensorial moderado ABCDE CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 56678 Déficit motor severo 7 8 9 9 10 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar radial digital del pulgar  Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar cubital digital del pulgar  22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 0 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 1 2 3 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0 34567 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 297 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 77889 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 9 9 10 10 11 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar radial digital del dedo índice Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar cubital digital del dedo índice 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 0 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11222 298 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) ABCDE CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES 50 – 100 ES ABCDE ABCDE 23333 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar radial digital del dedo medio Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar cubital digital del 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) o 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente 299 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE dedo medio verificable) CLASE 3  – 26 49% ES ABCDE CLASE 4  – 50 100 ES ABCDE 11222 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Mediano Debajo del antebrazo –  Palmar cubital digital del cuarto dedo Musculocutáneo 0 11122 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 0 23333 Déficit sensorial muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC 14 14 16 17 19 Déficit motor severo 300 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE II leve (Objetivamente verificable) 18 20 22 23 25 Déficit motor muy severo 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 3 5 6 Déficit motor leve 7 8 10 11 13 Déficit motor moderado Radial  0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Radial Parte superior del brazo con pérdida del tríceps 0 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 14 15 17 20 23 Déficit motor moderado 34 36 38 40 42 Déficit motor muy severo 23 25 25 25 25 Déficit motor severo 33444 301 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 44444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Radial Codo con tríceps 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 18 20 22 24 24 Déficit motor severo 25 28 31 33 35 Déficit motor muy severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 302 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE Déficit motor moderado 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve Subescapular  (Superior e inferior) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 12223 Déficit motor moderado 0 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Supraescapular 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 14 14 14 15 16 Déficit motor muy severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve 303 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE 45678 Déficit motor moderado CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 8 9 10 11 12 Déficit motor severo 0a 0a 1 2 3 Déficit motor leve 33445 Déficit motor moderado Toracodorsal 0 56678 Déficit motor severo 7 8 9 9 10 Déficit motor muy severo Ulnar  0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Ulnar (Cubital) Sobre el antebrazo 0 22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 14 15 17 20 23 Déficit motor moderado 26 26 29 32 35 Déficit motor severo 33 36 40 43 46 Déficit motor muy severo 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 304 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE (verificado objetivamente) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 0a 3 6 9 12 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo –  nervio completo (Ver tabla 15.23 para síndrome del túnel cubital)  0 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 18 20 22 24 24 26 28 31 33 35 Déficit motor severo Déficit motor muy severo 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo –  Ulnar palmar digital del cuarto dedo 0 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11111 305 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 11122 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo –  Radial palmar digital del quinto dedo Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo –  Ulnar palmar digital del 11111 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 0 11122 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 0 22222 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente 306 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la T abla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA DEFICIENCIA (ES%) 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES GRADO ABCDE ABCDE quinto dedo verificable) CLASE 3 CLASE 4 26 – 49% ES ABCDE 50 – 100 ES ABCDE 11122 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. ES: Extremidad Superior  aDeficiencia no calificable. 307 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   14.4.10.8. Neuropatías por atrapamiento: Esta sección se utilizará para calificar el atrapamiento del nervio periférico o la compresión local de los nervios mediano, cubital y radial. La compresión local del nervio mediano en la muñeca o síndrome del túnel carpiano es la condición más frecuentemente seguida por la compresión local del nervio cubital del codo. La metodología para calificar deficiencias de neuropatías por atrapamiento tiene una variación respecto del método de calificación de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD). Una vez se encuentra debidamente establecido el diagnóstico de neuropatía por atrapamiento, sólo se requiere determinar los factores de ajuste o modificadores de grado para la determinación del grado de la deficiencia. Los modificadores de grado por historial clínico y hallazgos físicos se describen en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión) al final de este capítulo. La neuropatía por atrapamiento se debe determinar solo mediante los métodos descritos en esta sección. Si los resultados de las pruebas excluyen las condiciones de calificación que emplea este método, la calificación puede ser ejecutada mediante la metodología de calificación de la deficiencia basada en diagnóstico por dolor no especificado de mano, codo y muñeca. No se permiten valores de deficiencia adicionales por disminución de fuerza de agarre, por pérdida del movimiento o por dolor. Diagnóstico, antecedentes, hallazgos físicos y escala funcional: El diagnóstico de atrapamiento se fundamenta en: 1) el historial clínico y los síntomas, 2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos del examen neurológico, y 3) los estudios de electrodiagnóstico que documentan la neuropatía. La ecografía estándar y los estudios de imágenes también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos. Las valoraciones deberán ser realizadas por personal de salud especializado y experto, según los requerimientos de cada caso particular y los reportes de estas deben contener la información requerida para la calificación. Historial clínico: Los antecedentes deben incluir una relación de las ocupaciones, oficios extra laborales, AVD, factores que alivian o agravan los síntomas, comorbilidad, diagnósticos y procedimientos quirúrgicos anteriores o traumas. La afectación de un nervio periférico importante o alguna de sus ramas se manifiesta con perturbación de una función motora, sensorial o autónoma. Los síntomas pueden variar desde parestesias intermitentes leves (adormecimiento y/o cosquilleo), hasta parestesias constantes. El dolor se puede presentar o no al realizar actividades. La debilidad motora y la atrofia muscular son poco comunes. La severidad del daño nervioso y los síntomas dependen de la duración, magnitud y tipo de afectación al igual que de la microanatomía del nervio involucrado. Los síntomas intermitentes leves hacen alusión a la presencia de síntomas inconstantes en una persona que puede realizar todas las actividades a pesar de los síntomas. Los síntomas intermitentes significativos hacen referencia a dolor o adormecimiento inconstante en una persona incapaz de realizar al menos una de las AVD. En estos casos, de manera consistente, otra persona realiza la actividad por la persona, el atrapamiento es suficientemente severo como para hacer que la falla en la función 308 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   específica de la AVD sea ―verosímil‖. Este criterio se cumple con la incapacidad de llevar  a cabo alguna AVD en particular; el examinador deberá verificar la incapacidad determinada mediante la observación directa de la actividad o de una actividad similar. La actividad que la persona es incapaz de realizar debe registrase en el reporte junto con la verificación que hizo el examinador de este antecedente. Los síntomas constantes se refieren a que el dolor o el adormecimiento están presentes constantemente y por lo menos existe un bloqueo de conducción cuando no, una pérdida de axones en el electrodiagnóstico que corrobora la severidad del síntoma. Examen físico. El examen físico evalúa las alteraciones de sensibilidad, fuerza muscular, rango de movimiento y reflejos musculares. La prueba de provocación, mediante el signo de Tinel, las pruebas de Phalen, Adson y demás, pueden ofrecer claves en cuanto al diagnóstico, pero la sensibilidad y especificidad de éstas pruebas son demasiado bajas como para que sean útiles en la confirmación de un diagnóstico con propósitos de la calificación de la deficiencia. Se consideran fiables los hallazgos objetivos de atrofia muscular y debilidad neurológica (no la debilidad causada por el dolor de una prueba de fuerza, observada en la prueba de fuerza de agarre con dinamómetro). Se consideran moderadamente fiables hallazgos subjetivos como la sensibilidad disminuida, medida por la discriminación de 2 puntos, la ausencia de percepción del estímulo con punta afilada vs. punta roma, o la prueba de monofilamento anormal. Los cambios sensoriales en los cuales la persona comenta que un estímulo se siente subjetivamente diferente en una distribución nerviosa comparada con otra, y los cambios de la percepción de vibración, no son suficientemente sensibles o específicos para utilizarlos en el diagnóstico de una afectación nerviosa local con propósitos de valoración de daño. Los síndromes de atrapamiento consultan mucho antes de que se desarrolle una neuropatía severa, la cual se manifiesta con pérdida sensorial (disminución de la discriminación de 2 puntos o de la percepción de punta afilada vs. punta roma) o con debilidad motora. La gran mayoría de los síndromes de atrapamiento nervioso se diagnostican con base la presenciacon de síntomas verosímiles y estudios de conducción nerviosa anormal, enenocasiones, un examen neurológico normal (fuerza y sensibilidad).  Puntaje funcional. El cuestionario de evaluación  funcional Quick DASH se utiliza para modificar el grado de deficiencia relacionado con la neuropatía por atrapamiento. Los resultados oscilan desde normal (0 a 20) hasta severo y muy severo (mayor a 60). Un puntaje funcional mayor de 60 no es compatible con un deterioro leve y sugiere o que el diagnóstico actual es incorrecto o que se pasó por alto un segundo diagnóstico, incluyendo la exageración de síntomas. Evaluación electrodiagnóstica. El examen por electrodiagnóstico incluye estudios de neuroconducción (NC)celular con o sin EMG (aguja). La EMG (aguja) actividad de de la membrana muscular confirmando la presencia de unaevalúa causala neurológica disfunción muscular. Los estudios de conducción nerviosa evalúan únicamente los axones mielinizados más grandes y pesados. Los axones de diámetro más pequeño ligeramente mielinizados y desmielinizados que transmiten dolor no se evalúan directamente. Un punto fundamental es que sin tener en cuenta la causa del daño nervioso, los estudios de electrodiagnóstico esencialmente pueden detectar únicamente: 1) la desmielinización 309 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   (lesión neuropráxica), la cual puede causar tanto un retardo conductivo como un bloqueo conductivo, dependiendo de la severidad del proceso; 2) pérdida de axones (lesión axonotmética), la cual se manifiesta como falla conductiva, inestabilidad de la membrana muscular; y 3) reinervación (EMG de aguja). Para la calificación de la deficiencia los estudios de conducción nerviosa de los miembros superiores deben llevarse a cabo a una temperatura de más de 32°C. La temperatura del miembro debe registrarse en el informe. La desmielinización focal es característica de una neuropatía por compresión aislada. La desmielinización longitudinal es típica de una neuropatía periférica generalizada. En el compromiso moderado (bloqueo conductivo) o severo (pérdida de axones) del nervio focal, la amplitud (voltaje) de las respuestas motoras (potencial de acción motora compuesto CMAP) y sensoriales (potencial de acción del nervio sensorial o SNAP), disminuirán significativamente con una estimulación proximal al sitio de compresión y registrándose distal al sitio comprometido. En el compromiso focal severo (pérdida de axones), los estudios de conducción nerviosa muestran una pérdida de la amplitud con la estimulación, tanto proximal como distal, al sitio de la compresión. La estimulación distal al compromiso provee el mejor indicio de axones vivos. En la neuropatía focal severa con pérdida de axones la EMG de aguja muestra cambios de denervación con potenciales de fibrilación y ondas positivas subagudas y cambios de reinervación de gran amplitud polifásica y un reclutamiento habitualmente disminuido. Una latencia motora distal prolongada y/o un pico de latencia distal sensorial son signos de retardo de conducción que corresponde al grado más leve de neuropatía. El grado de retardo (qué tan prolongada es la latencia o qué tan lenta es la velocidad de conducción) tiene muy poca o ninguna correlación con la severidad de los síntomas o la severidad de las manifestaciones clínicas tales como la debilidad motora o la pérdida sensorial estática de gran cantidad de fibras. Las latencias distales que sobrepasan más de 1 milisegundo de lo normal es más probable que reflejen un retardo significativo y menos probable un resultado falso-positivo. Si la debilidad motora o la pérdida sensorial están presentes durante el examen, en la prueba de conducción nerviosa debe apreciarse o una neuropatía moderada o neuropatía severa, o una combinación de ambas. En caso de que el calificador descubra una pérdida sensorial o una pérdida de fuerza neurológica en el examen físico de una persona con estudios de conducción nerviosa normales o con tan solo un retardo conductivo, debe pensarse en que el examen físico o la prueba de conducción nerviosa se encuentran incorrectos, por esta razón es necesario repetir el examen físico por el mismo u otro examinador y/o repetir la prueba de conducción nerviosa. Calificación de la deficiencia. El diagnóstico de la neuropatía debe ser documentado mediante estudios de conducción nerviosa sensorial y motora y/o EMG de aguja para que pueda procederse a la calificación respectiva. Si la neuroconducción no se ha efectuado o no cumple con los criterios de diagnóstico, se considera que no existe deterioro calificable con los parámetros deProcedimiento esta sección; sin casoscon pueden con los, criterios de la sección paraembargo calificar estos deficiencia base calificarse en el diagnóstico  usando la tabla apropiada para el segmento utilizando el diagnóstico de dolor no específico de la mano, muñeca o codo, dependiendo de la región afectada. Los valores umbrales de latencia y velocidad de conducción para nervios específicos se registran en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento ).  Para la calificación de la deficiencia por atrapamiento, los criterios del Apéndice deben 310 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   cumplirse. Si bien, para las pruebas de neuroconducción no existen definiciones universalmente aceptadas como ―normales‖, para las latencias las definiciones de anormalidad en las neuroconducciones de este capítulo son para la calificación de la deficiencia y fueron seleccionados por la Asociación Médica Americana con el fin de minimizar la cantidad de resultados falso positivos. Los médicos pueden elegir utilizar diferentes valores al diagnosticar la afectación nerviosa focal para propósitos de tratamiento. En caso de que los resultados sean normales o carentes de diagnóstico, el diagnóstico es clase 0 y la calificación final será de tipo 0 para el atrapamiento nervioso (0% de deficiencia de las extremidades superiores), sin tener en cuenta el grado seleccionado para el historial clínico los hallazgos físicos y/o el puntaje de la escala funcional. Los resultados de las pruebas son el Factor Principal para la determinación de la deficiencia en esta sección. La persona también puede ser calificado con los criterios de diagnóstico de dolor no específico de la mano, muñeca o codo, dependiendo de la región afectada. Los modificadores de grado para los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas, son: Hallazgos físicos: La selección del modificador de grado se basa en la documentación de los hallazgos significativos, objetivos sensoriales y motores. Una sensación disminuida significa una discriminación de 2 puntos disminuida (mayor a 6 mm) para la compresión que involucra el nervio mediano o cubital, o la pérdida del reconocimiento de superficie afilada vs. roma para la afectación poco común del nervio radial. La atrofia debe ser una atrofia neurológica del músculo inervado, claramente reconocible (no una atrofia por inactividad) distal al compromiso focal. De esta manera, la atrofia por inactividad de la osteoartritis carpometacarpiana no se considera un ―hallazgo físico‖ para calificar la deficiencia por neuropatía focal. La atrofia debe ser reconocible para los demás examinadores. El dolor causado o agravado por una prueba de fuerza muscular invalida dicha parte del examen. Para calificar una clase 3 por hallazgos físicos, debe existir adormecimiento constante (historial clínico) y no una sensación protectora (ausencia de reconocimiento de punta afilada vs. roma), y una discriminación de 2 puntos de 16 mm o más para el nervio mediano o cubital. Igualmente debe estar presente un grado 3 o menos de función motora, o antecedentes de una transferencia quirúrgica del tendón para la restauración de la función. Esta situación no se da casi nunca en el atrapamiento nervioso periférico. Resultados de las pruebas: Para efectos de calificación de la deficiencia, los criterios de interpretación de las pruebas electrodiagnósticas para sindromes de atrapamiento se consignan en el Anexo 1  (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de  atrapamiento ). Si se reporta un resultado anormal este sólo será considerado si cumple con los criterios seña lados en el Apéndice mencionado. Retardo de conducción. Se define como un pico distal sensorial y o una latencia motora significativamente prolongados. Es medida mediante latencias distales (milisegundos) y cálculos de velocidad de conducción (metros por segundo). Las velocidades de latencias y conducción que son más lentas que las del Apéndice 1 califican como retardo de conducción para la evaluación de las deficiencias. La temperatura del miembro superior debe registrarse en el informe y debe ser de por lo menos 32°C. 311 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Bloqueo de conducción. Se mide a través de la amplitud (voltaje) de la respuesta motora, sensorial o mixta. La estimulación proximal al sitio del compromiso nervioso ocasiona disminución de la amplitud distal al compromiso (prueba motora o prueba sensitiva ortodrómica). Mediante la prueba sensitiva ortodrómica la estimulación distal del sitio afectado produce una disminución en la amplitud proximal al sitio del compromiso. Para efectos de calificación de la deficiencia deberá utilizarse para los nervios exclusivamente sensoriales la amplitud del potencial de acción del nervio sensorial   (SNAP, por sus siglas en inglés ) y para los nervios motores y sensoriales mixtos el potencial de acción muscular compuesto   (CMAP, por sus siglas en inglés); las amplitudes sensoriales de voltaje más bajas son más difíciles de registrar y están más influenciadas por los factores técnicos durante el proceso de prueba. Pérdida de axones. Se documenta mediante la EMG de aguja y/o los análisis de conducción nerviosa. La muerte axonal reciente o en curso (axonotmesis) se manifiesta en ondas positivas y potenciales de fibrilación en los músculos inervados por el nervio afectado. La pérdida crónica de axones se documenta mediante unidades motoras de alta amplitud y disminución de reclutamiento de la unidad motora. La pérdida de axones puede documentarse también mediante neuroconducción. Una amplitud significativamente baja, distal al sitio del compromiso, con estimulo proximal o distal al sitio, es consistente con una pérdida de axones. En una persona que no ha sido sometida a tratamiento quirúrgico y con un hallazgo de potenciales de unidad motora polifásica de alta amplitud en la EMG de aguja y latencias distales normales para el nervio que abastece dicho músculo, sugiere una interpretación errónea de los potenciales observados en la EMG. Por lo tanto, no es suficiente para el diagnóstico del síndrome de neuropatía focal para propósitos de la calificación de la deficiencia. Los atrapamientos nerviosos muy leves realmente existen y pueden no cumplir criterios para calificación de una deficiencia y por lo tanto no alcanzan un grado de deterioro calificable. El diagnóstico de la neuropatía severa se basa en los síntomas, los resultados de conducción nerviosa compatibles con por lo menos un bloqueo de conducción mayor o en su defecto una pérdida de axones, y lo más importante, la presencia de hallazgos clínicos positivos en el examen neurológico (debilidad o atrofia neurológica y una discriminación de 2 puntos disminuida o la pérdida de la discriminación afilado vs romo). Las pruebas de electrodiagnóstico deben mostrar por lo menos bloqueo de conducción y si el examen sensorial es anormal o existe una debilidad motora neurológica en la valoración casi siempre cumplirá con la definición de pérdida de axones. La neuropatía motora de que axones) debecorrelación ser también mediante EMG de aguja.severa Se debe(pérdida tener claro no existe entredocumentada la severidad del retardo de conducción en las neuroconducciones (latencias) con la severidad de cualquiera de los síntomas o, aún más importante, la deficiencia. La neuropatía moderada (bloqueo conductivo) o severa (pérdida de axones) debe documentarse en la neuroconducción con la pérdida de la amplitud (voltaje). 312 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Si se han realizado múltiples pruebas de neuroconducción, se utilizará la prueba preoperatoria más reciente. Si los resultados de los estudios más recientes no pueden compararse directamente con los criterios diagnósticos de este capítulo, y los resultados de un estudio previo se comparan con facilidad, el calificador deberá emplear los resultados que más fácilmente se puedan comparar con estos criterios. Si el resultado electrodiagnóstico preoperatorio no alcanza para la definición de ‗anormal‘, de este capítulo, pero aparece un electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con estos criterios por complicaciones quirúrgicas, la persona deberá calificarse con los criterios de la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. Esta sección no debe ser utilizada para la calificación de estos casos raros. En presencia de SDRC II (causalgia) por la neuropatía focal o por el tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal, la calificación deberá ser realizada con los criterios del SDRC II. Deberán cumplirse los criterios seña lados para el diagnóstico de SDRC II y la calificación de la deficiencia deberá realizarse con los criterios definidos en la sección Deficiencia por  alteraciones del nervio periférico y plexo braquial.  Mejoría Médica Máxima En el posoperatorio, debe transcurrir una cantidad suficiente de tiempo para la recuperación y rehabilitación antes de considerar el estado de MMM, un deterioro permanente e iniciar la calificación. Los factores que afectan la recuperación nerviosa en lesiones de neuropatía focal incluyen la severidad de la patología, el nivel de la lesión, la presencia y duración de la compresión (si está presente) y el estado de los órganos blanco. La función sensorial usualmente reaparece antes que la función motora. Las lesiones al nivel de la muñeca pueden tomar de 6 a 9 meses para la máxima recuperación de la función del nervio y las lesiones por pérdida de axones focales proximales pueden tomar de 1 a 2 años para su máxima recuperación. El signo de Tinel puede ser monitoreado durante la evolución y es un buen signo de pronóstico. La fuerza de agarre puede mejorar gradualmente en 2 años después de la liberación del túnel carpiano; sin embargo la calificación no debe retrasarse para este motivo. Aunque la recuperación máxima de la función nerviosa puede tomar hasta 2 años, la persona puede ser considerada en MMM cuando no es probable que ocurra mejoría adicional y cuando no se requiera de una intervención médica específica. El calificador puede considerar a la persona dentro de la MMM y calificarlo antes de 9 meses o 2 años si después de la cirugía la condición es estable, basándose en los resultados de dos conceptos del tratante en un intervalo de por lo menos un mes. Si el calificador identifica que el estado clínico de la persona es más severo de lo sugerido por los análisis de electrodiagnóstico efectuados hace más de 1 año, se debe solicitar un estudio de electrodiagnóstico y valoración por especialista actualizados. calificador puede postergar la calificación hasta que el resultado de las pruebas lee seanElaportadas. La calificación por neuropatía focal puede ser llevada a cabo aún en los casos en los que la persona haya rechazado el tratamiento quirúrgico. No obstante, el puntaje funcional debe reflejar síntomas insuficientemente severos para justificar la cirugía. Si una persona cuenta con un puntaje funcional Quick DASH mayor a 60 y elige no someterse a una cirugía, el examinador deberá sospechar de una exageración de síntomas en el cuestionario Quick DASH. Ya que los atrapamientos típicamente producen 313 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   adormecimiento como síntoma dominante y no dolor, el Quick DASH debe emplearse para la evaluación funcional (la escala de dolor análogo visual o VAPS, no puede ser utilizada debido a que mide el dolor). Si no se encuentra presente una exageración de síntomas, se puede consultar a un psiquiatra o a un psicólogo que documente una fobia relacionada con el tratamiento quirúrgico. Si una persona que eligió no ser sometido a una intervención quirúrgica es catalogada en MMM, el calificado manifestará en el informe que la neuropatía puede cambiar con el tiempo y que en el futuro la calificación puede variar. Electrodiagnóstico postoperatorio Los análisis de conducción nerviosa postoperatoria no se requieren para la calificación de los síndromes de compresión nerviosa focal. Usualmente ocurre una mejoría significativa en los estudios de neuroconducción. Parte de la mejoría sucede casi de forma inmediata y otras mejorías, en meses. Muchos personas se recuperan y son asintomáticas, aunque la prueba de conducción nerviosa aún detecta retardos menores (latencias prolongadas). Sea que las pruebas de conducción nerviosa realicen una recuperación o no a un estado normal después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, esto no influye en la calificación. Para la calificación de la deficiencia se utilizara el estudio electrodiagnóstico preoperatorio a menos que se hayan efectuado estudios postoperatorios para verificar la efectividad del tratamiento quirúrgico y que éstos sean claramente peores que en el preoperatorio. La persistencia de los síntomas y la ausencia de mejoría de los estudios de conducción nerviosa luego de la cirugía, sugiere que, o el diagnóstico era incorrecto (presencia de una neuropatía periférica y no de una neuropatía focal) o que la descompresión quirúrgica no produjo una mejoría de la función del nervio. La descompresión nerviosa puede haber sido incompleta o el nervio pudo haber estado tan severamente afectado que no se pudo recuperar. En estos casos deberá realizarse nueva electromiografía y valoración por el especialista correspondiente. Neuropatías simultáneas múltiples Los síndromes de compromiso nervioso focal múltiple concurrente en elindividuales mismo miembro superior se diagnostican con mayor frecuencia. Los factores de riesgo tales como neuropatía periférica diabética preexistente y neuropatía periférica generalizada hereditaria, posiblemente juegan un papel primordial en las personas que presentan un síndrome del túnel carpiano simultáneo y una neuropatía cubital del codo. Ambas deficiencias pueden ser clasificados únicamente a través de esta sección y la escala funcional se aplicaría para cada diagnóstico. El nervio que califique con la deficiencia mayor es asignado a la deficiencia total. El nervio que califique con la deficiencia menor se valora al 50% de la deficiencia relacionada en la Tabla 14.31 (Deficiencia por neuropatía compresiva o atrapamiento). Posteriormente se combinan las deficiencias. En el evento en que una calificación termine en 0.5%, ésta debe aproximarese al siguiente número entero. Esta metodología considera el hecho de que ambas calificaciones incorporan los síntomas y la escala funcional. Tabla 14.31. Deficiencia por neuropatía compresiva o atrapamiento. Clínica Hallazgos en pruebas diagnósticas Historia Modificador de grado 0 Normal Asintomático Modificador de grado 1 Conducción retardada (sensitiva y o motora) Síntomas leves Modificador de grado 2 Modificador de grado 3 Modificador  de grado 4 Bloqueo de la conducción motora Pérdida de axones Nervio casi muerto Síntomas Síntomas constantes NA 314 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   intermitente Hallazgos físicos Normal Normal Escala funcional Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 significativos intermitentes Sensibilidad disminuida Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61- 80) 3 123 456 clínica Deficiencia ES* *Extremidad superior  0 Atrofia o debilidad NA Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61- 80) 3 NA 789 NA Procedimiento de calificación Con el fin de calificar la deficiencia por compromiso nervioso focal, utilice la Tabla 14.31. Los modificadores de grado se describen para los hallazgos de las pruebas, Historial clínico y hallazgos físicos. Si los hallazgos de las pruebas son modificador de grado 0 (ej: electrodiagnóstico normal o no cumple con los estándares), no utilice esta sección. Utilice el Quick DASH para modificar el grado y para seleccionar la el puntaje numérico apropiado de la deficiencia: 1. Determine el modificador de grado apropiado para los hallazgos de las pruebas, historia clínica (síntomas) y hallazgos físicos. Determine el valor promedio para estos 3 modificadores mediante el número relacionado para cada grado; por ejemplo, el grado 0 tiene un valor de 0 y el grado 1 tiene un valor de 1. Redondee dicho valor promedio al entero más cercano con el fin de determinar el grado promedio. Por ejemplo, si los modificadores de grado son grado 1 para historial clínico, grado 2 para hallazgos físicos y grado 1 para los hallazgos de las pruebas, sume los valores numéricos correspondientes: 1 + 2 + 1 = 4, entonces 4 dividido en 3 es 1.33, el cual se redondea a 1, de tal manera que el grado 1 es la categoría final. 2. Identifique la fila ―Deficiencia de la extremidad superior”  en la parte inferior de la tabla. Esta contiene el rango de valores de deficiencia para el grado. El número medio es el valor predeterminado para el grado 3. Este valor es modificado de manera ascendente o descendente del valor predeterminado basado en el grado de la escala funcional. Si el modificador de grado asignado al puntaje de la escala funcional es igual al grado asignado para la condición (ej: el puntaje Quick DASH de 21 a 40 es de grado 1 y la condición es de grado 1), el valor predeterminado o medio de la Deficiencia de las Extremidades Superiores de dicho grado es la correcta. Si el puntaje de la escala funcional es 1 grado inferior o superior al grado asignado a la condición, el valor inferior o superior, respectivamente, corresponde a la clasificación adecuada de la deficiencia. En caso de ocurrencia de más de un síndrome de atrapamiento que se esté calificando en una extremidad, deberá utilizarse los criterios de neuropatías simultáneas múltiples. Consideraciones generales para interpretación de los resultados de las pruebas : El resultado de un estudio puede considerarse anormal para propósitos de un tratamiento, pero para propósitos de la calificación de la deficiencia, los estudios de electrodiagnóstico que no cumplan con los criterios seña lados se consideran normales, y la persona se clasifica en grado 0, sin deficiencia , por los resultados de las pruebas o se califica de acuerdo con los criterios de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD). 315 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   En los casos en que se haya llevado a cabo una descompresión quirúrgica, si el análisis preoperatorio no cumple con los criterios seña lados, esta sección no podrá ser utilizada para calificar la deficiencia. Para estos casos se emplearán los criterios de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD). Si los estudios de electrodiagnóstico preoperatorios son normales y las complicaciones quirúrgicas ocasionan un estudio de electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con los criterios de anormalidad, la persona deberá ser calificada mediante la sección Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos   como si hubiera ocurrido una lesión nerviosa parcial. Para las personas cuya única anormalidad de neuroconducción es relativamente prolongada, las latencias nerviosas del mediano, cubital o radial comparadas con las demás latencias nerviosas de las extremidades superiores para distancias similares, el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o la compresión nerviosa cubital, no está establecido para la calificación de las deficiencias. Dichos personas se clasifican en el tipo 0 por los hallazgos de las pruebas de acuerdo a la Tabla 14.23, y no se califican por medio de esta sección. Las personas cuyos hallazgos de las pruebas describen latencias normales pero los resultados de ―pulgadas‖ originan la detección de un ret ardo de conducción y/o un cambio de amplitud en 1 o pocos segmentos nerviosos de 1 cm, se consideran como personas con un estudio de neuroconducción normal para la calificación de la deficiencia. La interpretación de los resultados para los síndromes de atrapamiento específicos se provee en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento ). 14.4.10.9. Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo: El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El SDRC incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja. Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen por aparte los dos tipos:   SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 14.32 (Calificación del SDRD tipo I para miembro superior)   SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de nervio periférico de miembros superiores (Tabla 14.30). En ambas tablas se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos.   316 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo 14.2). a) Procedimiento para la calificación de SDRC Tipo I a. Comprobar que exista un diagnóstico de SDRC realizado por el médico especialista tratante con base en los criterios expuestos en las guías referenciadas anteriormente, con diagnósticos diferenciales descartados; así mismo, debe tener por lo menos un año de evolución. b. Asignar el puntaje correspondiente. c. El valor final de la sumatoria de los puntos del numeral ―b‖ se asumirá como ―factor  principal‖ y se lleva a la Tabla 14.30 para determinar la clase en el caso de los miembros superiores, siguiendo estas indicaciones: Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 14.7, La de los hallazgos físicos en la Tabla 14.8 y, La de los exámenes de diagnóstico en la Tabla 14.9.    En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros superiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. Tabla Tabla 14.32. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC Signos locales Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o cianótica Temperatura de la piel, cambio > de 1°C Edema Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva Cambios tróficos Textura de la piel: suave no elástica Atrofia de tejidos blandos Rigidez articular y disminución de la movilidad pasiva Cambios ungueales: manchas, ondulaciones Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino Signos radiográficos RX: cambios óseos tróficos Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Escáner 1 SDRC óseo: hallazgos consistentes con * No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC. 317 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14.33. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro superior). Clase Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 funcional Deficiencia 0% MS 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS Global 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 Grado de severidad (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Criterios El diagnósticos diagnóstico 4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos objetivos a  no está (Tabla 14.25) soportado Historia Sin Leve Moderado Severo Muy severo funcional b, c  problema Examen físico b, Sin Leve Moderado Severo Muy severo d  problema Estudios Sin Leve Moderado Severo Muy severo clínicosb, e  problema a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.7). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 14.8). e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 14.9). 318 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Anexo 14.1 Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión Los siguientes criterios deben ser usados en la interpretación de exámenes electrodiagnósticos para síndromes de compresión. Síndrome de túnel del carpo Retraso de conducción Para el síndrome de túnel del carpo o STC (nervio mediano), los criterios incluyen:    Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm. Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm. Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, corrección a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2 milisegundos. Bloqueo de conducción Para propósitos de evaluación de discapacidad, la definición de bloque de conducción del nervio mediano en el túnel del carpo es una caída en la amplitud del potencial de la acción motriz compuesto (CMAP) músculo aductor corto del pulgar de al menos 30% cuando se compara estimulación de la muñeca con estimulación de la palma. Debe tenerse cuidado para asegurar que estimulación del nervio mediano sobre la palma sea supramaximal y que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hayan sido estimulados por conducción por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación. En muchos personas los problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de bloqueo de conducción motriz en el síndrome de túnel del carpo. Si no es posible establecer bloqueo de conducción motriz por problemas técnicos, bloqueo de conducción sensorial o un cuadro sensorial antidrómico pueden presentarse. Si la amplitud del potencial de acción sensorial (SNAP) de 14 cm (o estimulación de la muñeca, con registro digital) se reduce por 50% o mas comparado con un examen de amplitud SNAP de 7 cm (de la palma a la punta del dedo), de ha establecido bloqueo de conducción sensorial para propósitos de evaluación de discapacidad. En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulación de muñeca o la amplitud del SNAP con estimulación antidrómica de muñeca es menor al 50% en el lado involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, se presenta bloqueo de conducción. Si el CMAP con estimulación de muñeca está por debajo de 4 mV, y el electromiograma (EMG) es normal, se presenta bloqueo de conducción motriz. Pérdida de axones 319 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Para propósitos de evaluación de discapacidad, la pérdida de axones se confirma por medio de EMG o por evaluación de conducción neural. En el síndrome de túnel del carpo, la pérdida de axones usualmente puede establecerse por medio de hallazgos de ―denervación‖ usando EMG. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia tenar (APB) y típicamente mostrará al menos algo de gran amplitud y generalmente unidades de potencial polifásica motriz en CTS crónico. Debe reducirse la contracción. En evaluación de conducción neural, se reconoce la pérdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), registrado desde el APB por medio de estimulación palmar. Se debe asegurar que la estimulación palmar del nervio mediano es supramaximal y que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hallan sido estimulados por conducción por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación. En muchos personas los problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de pérdida de axones motores por evaluación de conducción neural en el síndrome de túnel del carpo. Neuropatía ulnar en la muñeca (canal de Guyon) Retrazo de conducción Para el síndrome de túnel ulnar en la muñeca (nervio ulnar), los criterios incluyen:    Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm. Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm. Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, corrección a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2 milisegundos. Bloqueo de conducción Para bloqueo de conducción de nervio ulnar, debe registrarse una caída de al menos 30% en el potencial de acción compuesto de músculo aductor del meñique o del músculo dorsal interóseo cuando se compara estimulación en la muñeca con estimulación en la palma. En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulación en la muñeca o la amplitud del SNAP con estimulación antidrómica en la muñeca es 50% o menor en el lado involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, existe bloqueo de conducción. Pérdida de axones Para propósitos de evaluación de discapacidad, la evaluación de pérdida de axones se realiza por medio de EMG o por evaluación de velocidad de conducción neural. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia hipotenar (aductor del meñique) o primer músculo dorsal interóseo. In síndrome de túnel ulnar crónico, usualmente mostrará al menos unidades de potencial polifásica motriz de gran amplitud. Debe reducirse la contracción. 320 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   En evaluación de conducción neural, se reconoce la pérdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), por medio de estimulación palmar. Neuropatía ulnar en el codo (túnel cubital) Retrazo de conducción Criterios para diagnóstico de neuropatía ulnar en el codo, para propósitos de evaluación de discapacidad, incluyen velocidad de conducción motriz menor a 50 m/s para un segmento de 8 a 10 cm del nervio posterior al codo, o una velocidad de conducción para un segmento de 8 a 10 cm desde una posición sobre el codo a otra bajo el codo, que es al menos 10 m/s más lenta que la velocidad de conducción en el segmento que va desde debajo del codo hasta la muñeca. Para neuropatía ulnar en el codo, el codo debe posicionarse a 70° o 90° de flexión para medición y estimulación. Esta posición aproxima superficies de medición de la forma más cercana posible a la longitud del nervio. Velocidad de conducción debe calcularse para un segmento de 8 a 10 cm del nervio ulnar, posterior al codo. Debe evitarse estimulación a más de 3 cm de distancia del epicóndilo, pues el nervio se torna bastante profundo en el músculo cubital anterior, y existe riesgo sustancial de estimulación submaximal. Bloqueo de conducción Para estos exámenes, el electrodo de registro motriz puede ubicarse sobre el músculo aductor del meñique o el primer músculo dorsal interóseo (FDI). Registros desde el músculo FDI pueden aumentar la sensibilidad del examen. Con la presencia concomitante de retrazo de conducción por los criterios arriba explicados, una reducción en la amplitud del CMAP mayor al 40% cuando el segmento ubicado arriba del codo (a través del codo) se compara con el del segmento ubicado bajo el codo, hay consistencia con bloqueo de conducción motriz del nervio ulnar en el codo. Si la velocidad de conducción en ambos segmentos del nervio ulnar es inferior a 45 m/s, y las velocidades de conducción calculadas en los nervios medianomotriz y radial normales (mayores a 50 m/s), existe, por lo menos, bloqueo de conducción delson nervio ulnar, bajo estas definiciones. Pérdida de axones Para neuropatía ulnar en el codo, la pérdida de axones diagnosticada para propósitos de evaluación de discapacidad se realiza usualmente por medio de EMG. Cambios por denervación (ondas positivas, fibrilaciones, unidades motoras polifásicas de gran amplitud) deben presentarse en músculos inervados por el nervio ulnar, distales al sitio de compresión. El músculo FDI puede ser el músculo más sensible a la neuropatía ulnar focal. Ni cambios limitados al músculo FDI o el eximir los músculos del antebrazo Excluyen la posibilidad de un codo afectado. Compresión del nervio mediano en el antebrazo proximal (interóseo anterior) La exposición del nervio medio en el antebrazo proximal, usualmente en el músculo pronador redondo, es poco común. Compresión simultánea del nervio medio tanto en el túnel del carpo como en el codo es muy rara, y debe diagnosticarse con precaución. Usualmente estos casos son síndromes de túnel del carpo con reflejo proximal de síntomas. Bloqueo de conducción de los axones más veloces en la muñeca puede causar retrazo en la velocidad calculada de conducción del antebrazo. 321 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   La velocidad de conducción del antebrazo se calcula registrando desde el APB en la palma y es, por ende, afectada por el síndrome de túnel del carpo. Si hay sospecha de varias compresiones, tanto por medio de examen clínico como por estudios electrodiagnósticos, el síndrome de túnel del carpo usualmente se trata por medio de liberación por cirugía, y los exámenes clínicos y estudios electrodiagnósticos para determinar la severidad de los síntomas se repiten 6 meses posteriores a la operación. Con este tratamiento, la ―compresión proximal‖ usualmente se resuelve y, por tanto, posiblemente nunca existió. Para la poco común neuropatía del nervio medio cerca al codo, estudios de conducción neural no permiten necesariamente realizar un diagnóstico con suficiente certeza para evaluación de discapacidad. Estudios que fallan en concordar con las definiciones listadas abajo se consideran como estudios normales para propósitos de evaluación de discapacidad. Retraso de conducción Una velocidad de conducción motriz del antebrazo (estimulación próxima al pliegue de codo flexionado, con registro desde el APB) calculada que sea menor a 50 m/s mientras la latencia motriz distal (muñeca a APB) sea normal (menor a 4.5 milisegundos) es consistente con una lesión proximal, causante del retrazo de conducción motriz. Tanto una latencia distal prolongada con estimulación en la muñeca como una velocidad de conducción motriz del antebrazo lenta para el nervio medio, sugieren solamente síndrome de túnel del carpo con bloqueo de conducción de los axones conductores más veloces. Usualmente esto no es señal de ocurrencia simultánea de síndrome de túnel del carpo y neuropatía por compresión proximal del nervio mediano cerca al codo. Bloqueo de conducción Con estimulación en el codo y registro desde el APB, una amplitud del CMAP menor a 4 mV, presencia una velocidad motriz del antebrazo de menos de 50 m/s, en con latenciademotriz distal endelaconducción muñeca de menos de 4.5 milisegundos, es consistente con compresión proximal o en el codo, del nervio mediano, asumiendo que evaluación ulnar ha excluido anastomosis congénita de los nervios ulnar y mediano. Usualmente también habrá un cambio significativo en la configuración de la forma de onda del CMAP. En evaluaciones bilaterales con estimulación justo arriba del pliegue de flexión del codo, el hecho de que la amplitud del CMAP en el lado involucrado sea 50% o menos que la amplitud en el lado no involucrado, tanto en el APB como en el músculo pronador cuadrado, califican como bloqueo de conducción. Pérdida de axones Deben presentarse cambios por denervación, limitados a los músculos inervados por el nervio distalredondo, a la compresión en elmostrar codo. Para neuropatía por compresión en el músculomedio pronador el EMG debe cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas y/o potenciales polifásicos de gran amplitud) en al menos 2 de los músculos del antebrazo inervados distalmente por el nervio medio. Estos músculos son el músculo flexor radial del carpo, músculo flexor común superficial de los dedos de la mano, músculo flexor común profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3, músculo flexor largo del pulgar, y el músculo pronador cuadrado. Se han reportado anormalidades más comúnmente en el músculo flexor largo del pulgar y en el músculo flexor común 322 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. Para neuropatía por compresión en el brazo distal (en los ligamentos de Struthers) el EMG debe, sumado a los criterios mencionados, mostrar cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas) en el músculo pronador redondo. Exámenes por EMG realizados únicamente en el ABP sugieren fuertemente que existe síndrome de túnel del carpo, en cambio de neuropatía proximal mediana presente en el codo. Estudios de conducción neural no deben ser consistentes con una neuropatía periférica generalizada, y el examen por EMG no debe ser consistente con una lesión proximal (plexopatía o radiculopatía). Debe reducirse la contracción. Compresión del nervio radial La compresión del nervio radial cerca al codo o la axila, o en los surcos espira lados del húmero es rara, y el resultado exitoso de una descompresión quirúrgica de la ―compresió n del nervio radial‖ en el codo (compresión del nervio posterior interóseo) en una persona con cubrimiento de gastos por accidente laboral es aún más raro. Estos diagnósticos deben realizarse con precaución. Trauma aislada a la rama sensorial, el nervio radial superficial (―neuropatía de las esposas‖), no es una compresión y debe evaluarse desde la sección de herida aguda del nervio periférico. Esta herida puramente sensorial produce ralentización de la conducción sensorial del nervio radial y/o reducción en la amplitud del SNAP con registro en el pulgar, con un cuadro motriz del nervio radial normal. Para la situación poco común de compresión del nervio radial justo debajo del codo (nervio posterior interóseo en el músculo supinador) estudios bilaterales son de ayuda, ya que este es un proceso que rara vez es bilateral. Debe haber un SNAP del nervio radial superficial normal (mayor a 7 uV) pues el nervio radial superficial se eleva en sitios próximos al lugar de compresión. Retraso de conducción Velocidades de conducción absolutas calculadas para el nervio radial son difíciles de interpretar, que es difícilPor medir de forma precisa la en longitud delynervio radialregistro por medio de técnicasya superficiales. medio de estimulación el codo realizando de respuesta en el músculo extensor del índice, una latencia motriz en el lado involucrado que es de 2 o más milisegundos mayor que en el lado no involucrado es consistente con retrazo de conducción motriz. Bloqueo de conducción En lesiones que involucran bloqueo de conducción, el CMAP del músculo extensor del índice (EIP) debe ser normal comparado con el lado contra lateral, con estimulación en la mitad del antebrazo (generalmente el lado normal tendrá una amplitud mayor a 3 mV). Debe ser de al menos 30% inferior con un estímulo, en o justo arriba del codo. Pérdida de axones En lesiones que involucran pérdida de axones, debe haber una reducción en el CMAP, registrado desde el EIP (generalmente menor a 2 mV) y al menos 30% menor que el CMAP contra lateral. El examen EMG debe mostrar cambios por denervación en al menos dos de los siguientes músculos: EIP, extensor ulnar del carpo, o extensor de los dedos. Adicionalmente, los músculos inervados por el nervio radial, próximos al origen del nervio posterior interóseo deben ser normales (tríceps, supinador largo, extensor radial largo del carpo). El examen por EMG no debe ser consistente con radiculopatía cervical o 323 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   plexopatía, y un estudio de conducción neural no debe ser consistente con una neuropatía periférica generalizada. 324 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   ANEXO 14.2. Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo 1. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo generador. 2. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes: Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos. Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).     3. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes: Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al mínimo roce, estímulo térmico, presión profunda y/o movimiento articular). Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).     4. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos. 325 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE  LOS MIEMBROS INFERIORES   15.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros inferiores para lo cual se establecen, de distal a proximal, tres segmentos: a) Pie y tobillo: desde la diáfisis de la tibia hasta las yemas de los dedos. b) Cadera: c) Rodilla: desde desdelael diáfisis cartílago dearticular fémur hasta del acetábulo la diáfisishasta de la tibia. la diáfisis del fémur. 15.2 ALCANCE Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades inferiores; requiere la evaluación de los tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas y articulaciones; no obstante, las patologías vasculares se califican en el capítulo 4 (deficiencias por alteraciones del sistema cardiovascular). En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido, esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento. Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). 15.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo contempla los siguientes cuatro criterios: Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal ): Los valores de DBD para cada una de los tres segmentos del miembro inferior se establecen en las siguientes tablas: Tabla 15.2 (Deficiencias para el pie / tobillo); Tabla 15.3 (Deficiencias para la rodilla) y Tabla 15.4 (Deficiencias para la cadera). Las clases de deficiencia se describen en Tabla 15.1.  Tabla 15.1. Definición de las clases de deficiencia. Clase Problema 0 Sin hallazgos objetivos Rango de deficiencia Extremidad Inferior (EI) Global 0% EI 0% 326 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   1 2 3 4 Leve Moderado Severo Muy severo 1 – 13% EI 14 – 25% EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI 1 – 5% 6 – 10% 11 – 19% 20 – 40% Los propósitos del uso de las tablas según segmentos anatómicos son dos: 1) establecer la clase más apropiada un diagnóstico regional y, 2) determinar la deficiencia numérica final con base enpara los factores moduladores. Existen cinco tipos de gravedad para la DBD que en las tablas se verán como columnas: Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la DBD, el evaluador idenXtificará una patología relacionada similar con el fin de utilizarla guía para el cálculo deenlaeldeficiencia. todo caso se deberá describir la razón de como ser para esta determinación formato deEn calificación. El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos se dividen en tres categorías: tejido blando, músculo/tendón y ligamento/hueso/articulación. En relación con la evaluación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez, ya que se duplicaría si se toman en cuenta tanto el tejido blando como el músculo/tendón. Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador ): La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como se  presenta en la Tabla 15.6. Marcha.  Criterio 3. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador ): Se refiere a los signos físicos encontrados al examen y que sirve como indicador de la gravedad o severidad de una situación particular.                   Hallazgos como alineación o deformidad. Rango de movimiento. Estabilidad de la rodilla, alineación. Dolor, tumefacciones, masas o crepitación. Atrofia muscular (asimetría comparada con el opuesto normal). Longitud de las extremidades. Criterio 4. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas ( Factor modulador ): Se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio.  Rx, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción. 327 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES Signos y síntomas: la historia clínica debe describir los más importantes en sus características de calidad, frecuencia y duración, como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; además de aquellos factores que los incrementan o los alivian. 15.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se presenta más de un diagnóstico en una región se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. La calificación se realiza con base en la condición de la persona en el momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades   futuras. El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la calificación de la deficiencia. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖.   15.4.2. Calificación del pie y tobillo: Se realiza mediante la Tabla 15.2. El pie y el tobillo se definen como la región que va desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos incluyendo todo el hueso, la articulación, las estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones. 328 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.2. Tabla de deficiencias de pie y tobillo. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Tejido blando: Uñas, callos, espolones, úlceras plantares; contusión / lesiones; fascitis plantar; fibromatosis plantar; masa de tejido blando sintomática (ganglión, entre otros); bursitis retrocalcánea Músculo / Tendón: CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE NA NA  NA 14 15 16 17 18 28 31 34 37 40 0 Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores 01122 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico 0 Desgarro; tendinitis; o ruptura del tendón del tibial posterior, Aquiles o tendón peroneal (todos los demás tendones inferiores) Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o del tendón Todos los demás tendones Ligamento/ Hueso/ Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa - Traumáticas 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos Sin hallazgos anormales 34567 objetivos de daño en músculo Déficits motores leves o tendón en Miembros 7 8 10 12 13 Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos Sin hallazgos anormales 12223 objetivos de daño en músculo Déficits motores leves o tendón en Miembros 34567 Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa Deformidad no fija y pérdida de la función tendinosa específica Deformidad fija y pérdida de la función tendinosa específica CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100% ABCDE ABCDE 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en MI. ABCDE 0 1 1 2 2 Inestabilidad clínica ABCDE 14 15 16 17 18 Laxitud ligamentosa severa en Rayos X en posición forzosa (Radiografía AP en 329 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   posición forzosa:> 6mm de apertura excesiva o > 15° de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior:> 6mm de apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa - Traumáticas Metatarso - Falange 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en Miembros Inferiores 34567 Laxitud ligamentosa leve (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 2-3 mm o 5-9 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Laxitud ligamentosa moderada (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 4-6 mm o 10-15 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior de 4-6 mm apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 1 2 4 6 7 Inestabilidad dorsal comparado con el lado opuesto Fractura/Dislocación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 330 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Tibia CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 5 7 9 11 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 34567 ABCDE 14 17 19 21 24 ABCDE 26 28 30 32 34 ABCDE 50 52 54 56 58 0 Curada, sin déficits objetivos 0 Tibia (intrarticular - pilón / plafón) Curada, sin déficits objetivos Tobillo 0 Curada, sin déficits objetivos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 0 Curada, sin déficits objetivos 0 Calcáneo 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada 19 20 22 24 25 Desalineación muy severa, no unión con angulación o deformidad rotacional o unión No unión infectada. con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 Desalineación muy severa, no unión con angulación o No unión infectada. deformidad rotacional o unión con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 No desplazada con hallazgos mínimos (Maleolar, Bimaleolar, trimaleolar) Talón Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada Curada, sin déficits objetivos 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve; necrosis avascular sin colapso del cuerpo talar  34567 No desplazada con hallazgos mínimos Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada 19 20 22 24 25 Desalineación muy severa, unión con angulación o no deformidad rotacional o unión No unión infectada. con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada; necrosis avascular con colapso del cuerpo talar  Desalineación muy severa, no unión con angulación o deformidad rotacional o unión No unión infectada. con osteomielitis 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o 31 34 37 40 43 Desalineación muy severa, no unión con angulación 331 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Navicular/Cuboides (transtarsal) /charcot Fractura / dislocación Metatarso –  tarso (Lisfranc) Metatarsiano(s) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 7 8 10 12 13 desalineación/angulación Déficits leves de movimiento moderada y/o desalineación/angulación leve 0 23334 14 15 16 17 18 No desplazada con hallazgos mínimos Déficits de movimiento 56789 moderados a severos y/o Curada, sin déficits objetivos desalineación/angulación Déficits leves de movimiento moderada y/o desalineación/angulación leve 0 23334 14 15 16 17 18 Déficits de movimiento moderados a severos y/o No desplazada con hallazgos desalineación/angulación mínimos moderada Curada, sin déficits objetivos 56789 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 0 23334 1er metatarsiano – No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 1er metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 01122 Otro metatarsiano – No desplazada con hallazgos anormales al examen 34567 Curada, sin déficits objetivos 14 15 16muy 17 severa, 18 Desalineación no unión con angulación, sin implicación de las articulaciones tarsianas 4° y 5° 26 28 30 32 34 Desalineación muy severa, no unión con angulación 26 28 30 32 34 Desalineación muy severa, no unión con angulación o implicación de las 4° y articulaciones tarsianas 5° 332 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE Otro metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 7 8 10 12 13 Múltiples metatarsianos – Con angulación y metatarsalgia ABCDE ABCDE ABCDE 0 Sesamoideo 01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen Curada, sin déficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada 0 Falanges 01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen Curada, sin déficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada Deformidad: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Mediopie  – cavo Mediopie  – ―Pie en mecedora‖ CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 12223 Leve 56789 Moderado 34567 ABCDE ABCDE ABCDE 333 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A BLeve CDE 7 8 10 12 13 Moderado ABCDE ABCDE ABCDE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE GRADO DE SEVERIDAD Artritis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Condición degenerativa: no relacionada y simétrica Pan – talar  (Tibial – talar, talar  – calcánea, talar  navicular) 0 26 28 30 32 34 Espacio articular de 1- 2 mm en todas las 3 articulaciones 12223 Tobillo Osteófitos leves con invasión, cartílago articular defectuoso en todo su espesor, cambios císticos en un lado de la Espacio articular de articulación, área focal de cartílago > 3 mm necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 34567 52 56 60 64 68 Espacio articular de 0 -1 mm en todas las 3 articulaciones o pérdida de movimiento en todas las 3 articulaciones 14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm 16 18 20 22 24 Sin Espacio articular  Espacio articular de 3 mm 0 1 1 2 2  Osteofitos leves con invasión, cartílago articular defectuoso en todo su espesor, cambios Espacio articular de císticos en un lado de la cartílago > 2 mm articulación, área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 0 Subtalar  14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm 19 20 22 24 25 334 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Talonavicular  Calcaneocuboidea CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE Sin Espacio articular  ABCDE ABCDE A3B4 C5 6D7E Espacio articular de 2mm 0 01122 Osteofitos leves con invasión, Cartílago articular defectuoso Espacio articular de en todo su espesor, cambios cartílago > 1 mm císticos en un lado de la articulación, área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 7 8 10 12 13 Espacio articular de cartílago de 1mm 0 34567 Espacio articular de 1mm Espacio articular > 1 mm 7 8 10 12 13 de Sin Espacio articular cartílago 34567 Espacio articular de 1mm 7 8 10 12 13 Sin Espacio articular de cartílago 12223 Espacio articular de 1mm 56789 Sin Espacio articular  01122 Lesión osteocondral sintomática ˂ 5 mm 34567 Lesión osteocondral sintomática ≥  0 Primera articulación metatarsofalángica Espacio articular de cartílago > 1 mm Otra articulación metatarsofalángica Espacio articular > 1 mm 0 0 Articulaciones interfalángicas Lesión osteocondral asintomática 16 18 20 22 24 Sin Espacio articular  335 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI B C D Emúltiples 5 mm oAlesiones ABCDE ABCDE ABCDE CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (Anquilosis articular, fusión articular) CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de 0% Extemidad Inferior  GRADO DE SEVERIDAD Pan – talar  (Tibial – talar, talar  – calcánea, talar  navicular) Fusión de la tibia al calcáneo (Tibial – talar y talar  – calcánea) 7 8 10 12 13 16 18 20 22 24 Posición neutra Leve mal alineamiento (10  –  19° de dorsiflexión, flexión plantar de 10 – 19°, posición en varo de 5 – 9°, posición en valgo de 5 – 9°, mal rotación interna de 0 – 9°, o mal rotación externa de 15 – 19°) Tobillo 7 8 10 12 13 Subtalar  Artrodesis doble o triple (talar-calcánea, talar-navicular, calcáneacuboide) 16 18 20 22 24 Leve mal alineamiento (Posición Posición neutral en varo, 1 – 3° mayor o 5  – 9° (Igual al lado opuesto normal) más de valgo que el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Solo primer dedo 01122 Otro dedo (por dedo) 37 40 43 46 49 Neutral 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (dorsiflexión de de 20  –˃19°, 29°, flexión posiciónplantar en varo 10 – 19°, posición en valgo de 10 – 19°, mal rotación interna de 10 – 29°, o mal rotación externa de 20 –  50 56 60 64 64 Posición neutra 59 67 75 75 75 Mal alineamiento 50 56 60 64 64 Mal alineamiento 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo plantar, posición en varo (flexión ˃19°, posición en valgo ˃19°, mal rotación interna ˃29° o mal rotación externa ˃39°) o no unión infectada. 29°) o no unión 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (Posición en varo, 4 – 6° mayor o 10 –  14° más de valgo que el lado opuesto normal) 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Posición en varo ˃6°, mayor o valgo ˃14° que el lado opuesto normal) 14 15 16 17 18 Primer dedo y resto de dedos 336 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extemidad Inferior  CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE C D25E25 21A23B25 C D40E43 31A34B 37 GRADO DE SEVERIDAD Buen resultado (Buena posición, estable, funcional) Reemplazo total de tobillo C D71E75 59A63B 67 Pobre resultado (Pobre posición, inestabilidad moderada a severa Resultado favorable y/o déficit de movimiento severo) (posición favorable, inestabilidad leve y/o déficit 67 71 75 79 83 en el movimiento) Pobre resultado con infección crónica 15.4.3. Calificación de la rodilla: Se realiza mediante la Tabla 15.3: La rodilla se define como comprendida entre la región del fémur medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones. Tabla 15.3. Deficiencia en rodilla  – Deficiencia en Extremidad Inferior (DEI) Tejido blando: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 0 1 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico 1 2 2 2 3 Déficits de movimiento consistentes ABCDE ABCDE ABCDE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 0 Bursitis, plica, y/o contusión, u otra lesión de tejido blando Músculo /Tendón: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores 337 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 14- 25 % EI 26 – 49% 50 – 100% ABCDE 19 20 22 24 25 ABCDE ABCDE extremidad GRADO DE inferior  SEVERIDAD ABCDE 1 2 2 2 3 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 56789 Desgarro; tendinitis; o ruptura del tendón Déficits motores leves 7 8 10 12 13 Sin hallazgos anormales Déficits motores moderados y/o objetivos de daño en músculo o debilidad significativa tendón en Miembros Inferiores 0 1 1 2 2 Pequeña Miositis osificantes 34567 (Osificación hipertrófica) Masa extensa, palpable con disminución del movimiento de la rodilla Ligamento / Hueso / Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 CLASE 1 (FACTOR DE PRINCIPAL) RANGOS DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD ABCDE 1 2 2 2 3 Meniscectomía parcial (Medial o lateral) desgarro meniscal, o reparación meniscal. 56789 Lesión meniscal Meniscectomía total (medial o lateral) o trasplante meniscal (aloinjerto) 7 8 10 12 13 Parcial (medial y lateral) Lesión de ligamentos 0 7 8 10 12 13 cruzado y lateral; Cirugía no es factor de Sin inestabilidad Laxitud leve calificación 0 Total (medial y lateral) 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 Laxitud moderada Laxitud Severa 338 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Lesión patelar: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD Subluxación o dislocación patelar  CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100% ABCDE 56789 ABCDE Sin inestabilidad Inestabilidad leve 56789 Total ABCDE 14 15 16 17 18 Inestabilidad Moderada 19 20 22 24 25 Total 19 20 22 24 25 Parcial ABCDE 0 CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100% 0 ABCDE 56789 ABCDE 14 15 16 17 18 ABCDE 31 34 37 40 43 ABCDE 52 56 60 64 68 No desplazada, sin hallazgos anormales ˂10° No desplazada, con hallazgos anormales entre 10° - 19° de más de 20° No unión y/o infección, o fractura severa conminuta desplazada 0 56789 No desplazada, con hallazgos anormales 7 8 10 12 13 Superficie articular desplazada 3 mm o menos Angulación ˂9° Angulación ˂ 10° Patelectomía Fractura: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD Fractura de la diáfisis femoral, supracondilea, intercondílea, del platillo tibial ó proximal de la diáfisis de la tibia (consolidación y angulación) Fractura patelar  No desplazada, sin hallazgos anormales 14 15 16 17 18 Desplazada con no unión. 339 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Artritis (con estudios Rx): CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100% ABCDE 56789 De 3 mm Cartílago articular defectuoso en todo su espesor o fractura osteocondral no consolidada. ABCDE 16 18 20 22 24 ABCDE 26 28 30 32 34 ABCDE 50 50 50 54 58 De 2 mm De 1 mm Sin espacio articular  CLASE 0 EI CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 59 63 67 71 75 10° - 15° de contractura en flexión y buena alineación 67 71 75 79 83 Mayor de 15° o pobremente alineada CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE 21 23 25 25 25 ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (efusión, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 ABCDE Incluye primaria y patelofemoral (espacio articular) Artrodesis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (anquilosis articular, fusión) Osteotomía  – Reemplazo de rodilla: CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la 0% extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotomía tibial Reemplazo total de rodilla Resultado bueno o favorable 21 23 25 25 25 59 63 67 71 75 340 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE Buen resultado Resultado favorable (posición favorable, inestabilidad leve y/o déficit en la movilidad) ABCDE Pobre resultado (pobre posición, inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) extremidad GRADO DE inferior  SEVERIDAD (Buena posición, estable, funcional) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 15.4.4. Calificación de la cadera: se realiza mediante la Tabla 15.4. El área de la cadera se define como la región que se extiende desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur, incluyendo todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. Tabla 15.4 Deficiencia en cadera  – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) Ligamento / Hueso / Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD Luxación de cadera CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 34567 ABCDE 14 15 16 17 18 ABCDE 26 28 30 32 34 ABCDE Dislocación de cadera con Necrosis avascular de cadera reducción y sin necrosis Dislocación de cadera con avascular o lesión en la reducción y necrosis avascular. con déficit severo en el rango de movimiento. superficie articular  7 8 10 12 13 Dislocación de cadera con reducción y hallazgos de lesión 341 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D Earticular  en la superficie 7 8 10 12 13 ABCDE 14 15 16 17 18 Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos moderado ABCDE 26 28 30 32 34 Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos severo ABCDE GRADO DE SEVERIDAD Necrosis avascular Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos leve 1 2 2 2 3 Desgarro no operado, desgarro tratado con labrectomía parcial o reparación 34445 Desgarro tratado con labrectomía total Desgarres del labrum acetabular  Fractura: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 34567 14 15 16 17 18 26 28 30 32 34 Fractura de cuello femoral, 50 50 50 54 58 Infectada de la extremidad inferior  Fractura osteocondral < 1 cm Fractura osteocondral ≥ 1 cm (verificable artrostópicamente o (verificable artrostópicamente o con RMN) con RMN) Fractura osteocondral 34567 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral estable Osteocondritis disecante Fracturas por encima de la articulación de la cadera 0 Sin hallazgos anormales 6 7 8 9 10 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral inestable in situ o removido 56789 Fractura de cuello femoral, 16 18 20 22 24 Fractura de cuello femoral, 342 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  (acetábulo y fémur proximal) Artritis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad leves y/o mala alineación. intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad moderados y/o mala alineación. intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad severos y/o mala alineación. (mala consolidación) 56789 Fractura acetabular no desplazada 7 8 10 12 13 Fractura de trocánter mayor o menor con no unión o mala consolidación 14 15acetabular 16 17 18 con Fractura desplazamiento de 1 – 2mm de la superficie articular  19 20 22 24 25 Fractura acetabular con desplazamiento de 3 – 4mm de la superficie articular  CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 1 2 2 2 3 Pérdida de cuerpos con acompañamiento de síntomas pero sin hallazgos físicos ABCDE ABCDE ABCDE objetivos 0 Condiciones degenerativas Simétricas no relacionadas Artritis de cadera Artrodesis:  CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) CLASE 0 6 7 con Pérdida3de4 5cuerpos acompañamiento de síntomas y hallazgos físicos anormales 56789 Espacio articular de cartilago de 3 mm o Cartílago articular  defectuoso en todo su espesor  CLASE 1 31 34acetabular 37 40 43 con Fractura desplazamiento ≥ 5mm de la superficie articular  16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 50 50 54 58 Espacio articular de cartílago de 2 mm Espacio articular de cartílago de 2 mm Sin Espacio articular de cartílago CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 343 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 50 50 50 54 58 Fusionada en flexión de 25y –  40° y rotación, aducción abducción neutras 67 71 75 79 83 Mala posición moderada 80 85 90 95 100 Mal posicionamiento severo Artrodesis de cadera (anquilosis articular, fusión) Osteotomía / Reemplazo articular: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior  GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotomía femoral Reemplazo parcial o total de cadera CLASE 0 0% CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100% ABCDE ABCDE 19 20 22 24 25 ABCDE 21 23 25 25 25 ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusión, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 Buen resultado (Buena posición, estable, funcional) Resultado favorable (posición favorable, inestabilidad leve y/o déficit en la movilidad) Resultado bueno o favorable 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición, inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 344 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.5. Tabla de ajuste y factores moduladores de grado: Los moduladores de grado relacionados con historia funcional, examen físico y estudios clínicos de extremidades inferiores, se utilizarán para calcular un ajuste neto que permita la modificación del valor predeterminado (grado C) a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo determinado; se usará el modificador de tipo más alto como el valor para dicho ajuste en el cálculo del ajuste neto (Tabla 15.5). Si un modificador de grado, o factor no principal, se utilizó para una asignación principal en la tabla regional (Tablas 15.2, 15.3 y 15.4), ésta no puede utilizarse nuevamente en el cálculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de diagnóstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el rango de movimiento no se toma en consideración nuevamente para determinar el factor de ajuste de los exámenes físicos. Los factores no principales deben ser consistentes, fiables y estar relacionados con el diagnóstico. Tabla 15.5 Cuadro de ajuste: resumen Cuadrícula específica de ajuste Historia funcional Examen físico Estudios clínicos Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de grado 0 grado 1 grado 2 grado 3 grado 4 Tabla 15.6 Tabla 15.7 Sin problema Sin problema Problema leve Problema leve Tabla 15.8 Sin problema Problema leve Problema moderado Problema moderado Problema moderado Problema severo Problema severo Problema severo Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en los informes subjetivos atribuibles al deterioro (Tabla 15.6). El modificador de grado de historia funcional, debe aplicarse únicamente al deterioro sencillo basado en el diagnóstico (DBI) más alto. La necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clínicas objetivas y no por dolor o supuesta inseguridad. El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Por consiguiente, el examinador debe contar con criterios clínicos apropiados con el fin de lograr la interpretación de los informes subjetivos. Se deben observar las anormalidades de la función de caminar y deben ser consistentes. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en dos o más grados del determinado por los exámenes físicos o los estudios clínicos, los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. Si la historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentación, esta se excluye del proceso de asignación de grados. 345 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.6. Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE MARCHA ANORMAL Modificador grado 0 Sin problema No INSTRUMENTO AAOS PARA Normal MIEMBRO INFERIOR (u otro inventario)* *AAOS: American Academy of Orthopedics Surgeons Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Cojera antálgica (en presencia de patología significativa definida objetivamente) con postura Cojera antálgica con postura acortada asimétrica; estable acortada asimétrica, con el uso de aparato corregida con ortésico externo (ejemplo modificaciones en el calzado órtesis tobillo – pie) uso y / u órtesis rutinario de ayuda para marcha (por ejemplo bastón o muletas), o prueba de Trendelenburg positiva Déficit leve Déficit moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy severo Transferencia de peso antálgica /inestable y la ambulación requiere el uso rutinario de ayudas para la marcha (dos bastones o dos muletas) u órtesis de rodilla, tobillo y/o pié. Sin ambulación. Déficit severo Déficit muy severo 346 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.6. Ajuste por examen físico de extremidades inferiores: En caso de una calificación que toma en cuenta múltiples diagnósticos, el examinador deberá determinar el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnóstico y, a su vez, el examinador deberá distinguir si algunos resultados de los exámenes físicos se encuentran relacionados con cada condición calificable específica. Si un resultado de examen físico, por ejemplo el rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignación del tipo, dicho resultado específico no deberá ser utilizado para seleccionar un modificador de grado. La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente, sobre la base de los estudios radiográficos o con base en ambos; los parámetros específicos pueden variar para cada la región o zona (Tabla 15.7). La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluación  del rango de movimiento de las articulaciones, reconociendo que el dolor y la motivación pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento impedido cuenta con una base orgánica, se deben obtener tres mediciones, y el mayor rango medido se empleará en la determinación de la deficiencia. Si se han documentado múltiples evaluaciones previas, y existe inconsistencia en un tipo de clasificación entre los resultados de dos observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarán inválidos. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnóstico DBD. Al evaluar la atrofia muscular, la circunferencia del miembro será medida y comparada con el miembro opuesto a igual distancia, ya sea desde la línea articular o desde otra estructura anatómica palpable. Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros, coloque a la persona en posición supina en la mesa de exploración con las piernas en la misma posición. Mida la distancia entre las espinas ilíacas antero-superiores y el maléolo medio del lado comprometido y compárelo el lado opuesto. Secinta recomienda telerradiografía. Si se van a utilizar las medicionescon superficiales con una métrica una desde las espinas ilíacas antero-superiores hasta el maléolo medio, las mediciones deben repetirse tres veces determinando un promedio de las tres mediciones, con el fin de reducir cualquier error de medición. Tabla 15.7 Ajuste por examen físico  – extremidades inferiores Modificador  Modificador grado 1 Modificador grado 2 Modificador grado 3 grado 0 Definición de clase Sin problema Leve Moderado Severo Hallazgos de la Hallazgos severos a observación y la Hallazgos mínimos a Hallazgos moderados la palpación, palpación a la palpación, documentados la palpación, Sin hallazgos documentados documentados consistentemente, y (dolor, consistentes consistentemente, sin consistentemente, y soportados por  soportados por  moderadas o tumefacciones, anormalidades anormalidades en la grandes masas o observables observación anormalidades la crepitación) observación Inestabilidad grado 1 Inestabilidad grado 2 Inestabilidad grado 3 Estabilidad Estable (leve) (moderada) (seria) Grado 1 en prueba Grado 2 en prueba Grado 3 en prueba Rodilla de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud Modificador grado 4 Muy Severo Hallazgos muy severos a la palpación, documentados consistentemente, y soportados por  anormalidades severas en la observación Gran inestabilidad Inestabilidad multidireccional 347 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   leve en el mecanismo moderada en el patelar. mecanismo patelar. Alineación / deformidad severa en el mecanismo patelar. Normal para personas con simetría con el lado opuesto Leve Moderada Severa Muy Severa No Leve o artrodesis posición funcionalen Moderada Severa Muy Severa Menor a 1 cm. 1.0 – 1.9 cm 2.0 – 2.9 cm 3.0 – 3.9 cm+ 4.0 cm + Menor a 1.9 cm 2.0 – 2.9 cm 3 – 4.9 cm 3 – 4.9 cm 3 – 4.9 cm Rango de movimiento (ver sección 15.4.11) Atrofia muscular  (asimetría comparada con el opuesto normal) Discrepancia en la longitud de las extremidades 15.4.7. Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores: Para efectos de la calificación se registran los análisis y las interpretaciones de los estudios clínicos y paraclínicos (Tabla 15.8). Los análisis por imagen se utilizan para asignar el grado de la artritis. El espacio cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx de las fases patológicas y de la deficiencia para una persona que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del cartílago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresión patológica. Las valoraciones de la deficiencia de una persona que presenta artritis en las extremidades inferiores se basan en los Rx tomados, si es posible, con la persona en posición vertical. La evaluación de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del talón y una vista antero-posterior para el mediopié y el antepié. Una vista oblicua tomada con rotación interna proporcionará una proyección de las articulaciones metatarsianas y metatarsofalángicas. Los Rx del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja, la cual es de 10º de rotación interna; a 10º de flexión o extensión es adecuado tomarla. La valoración para la articulación fémororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rótula tomada a 40º de flexión o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulación idealmente debe estar en una posición flexión-extensión neutral (0º) para evaluar los Rx. Las deficiencias de las personas con contracturas en flexión de la rodilla no deben ser valoradas mediante radiología ya que las mediciones son poco fiables. Los Rx de la articulación coxofemoral se toman en posición neutral. El espacio articular de la cadera es relativamente constante en varias posiciones; por lo tanto, la posición no es tan crítica como con los Rx de la rodilla. 348 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.8. Ajuste por estudios clínicos – extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS RAYOS X ARTRITIS Nota: No utilizar cuando el espacio articular cartilaginoso por rayos X es usado en la definición diagnóstica de la deficiencia ESTABILIDAD Pie/Tobillo Nota: No utilizar cuando los Rayos X en posición forzada son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia ALINEACIÓN Nota: No utilizar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia RODILLA Modificador grado 0 Sin problema Estudios clínicos o Modificador Grado 1 Leve Los estudios clínicos Modificador Grado 2 Moderado Los estudios clínicos Modificador Grado 3 Severo Los estudios clínicos Modificador Grado 4 Muy Severo Los estudios clínicos hallazgos relevantes no disponibles confirman el diagnóstico; patología leve confirman diagnóstico; patologíael moderada confirman el diagnóstico; patología severa confirman diagnóstico; patologíaelmuy severa Espacio articular cartilaginoso presente; sin embargo hay Espacio articular cartilaginoso pérdida del 25% - 50% normal o menos del 25% de comparado con el lado pérdida comparado con el opuesto sin lesión; cambios lado opuesto sin lesión; císticos en ambos lados de la cambios císticos en un lado articulación; desprendimiento de la articulación; del cuerpo de 5 mm o mas o desprendimiento del cuerpo desprendimiento múltiple; de menos de 5 mm evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular leve Radiografía AP en posición forzada: de 4 a 6 mm de traslación excesiva o 10 – 15° de apertura en varo Radiografía AP en posición forzada: de 2 a 3 mm de comparado con el lado opuesto normal. apertura excesiva o 5° - 9° de apertura en varo comparado Radiografía Lateral en con el lado opuesto normal posición forzada: Cajón anterior de 4 a 6 mm de traslación excesiva comparado con el lado normal Sindesmosis laxa con separación demostrada en Sindesmosis normal; radiografía de rotación angulación curada o externa del pie comparada deformidad rotacional menos con el lado opuesto normal. a 5° en cualquier plano Deformidad angular o rotacional de 5 – 15°curada en cualquier plano. Deformidad en Deformidad en angulación/rotacional menor a angulación/rotacional de 10°10° en un solo plano 20° en un solo plano Espacio articular cartilaginoso presente; sin embargo hay pérdida mayor al 50% comparado con el lado opuesto sin lesión; evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular moderada Sin espacio articular  cartilaginoso; evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular severa Radiografía AP en posición forzada: traslación mayor a 6 mm o apertura en varo mayor  a 15° comparado con el lado opuesto normal. Radiografía Lateral en posición forzada: Cajón anterior con más de 6 mm de traslación excesiva comparado con el lado normal Deformidad angular o Deformidad severa en varios rotacional de mayor a 15°curada en cualquier plano. planos. Deformidad en angulación/rotacional mayor a Deformidad severa en varios planos. 20° en 1 – 2 planos. 349 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   DEFINICIÓN DE CLASE Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Modificador Grado 3 Severo Osteotomía femoral en buena posición Osteotomía femoral en posición subóptima Modificador Grado 4 Muy Severo Nota: No usar cuando los Rayos en angulación son usados en la X definición diagnóstica de la deficiencia CADERA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia EXAMEN DE CONDUCCIÓN NERVIOSA EXAMEN ELECTRODIAGNÓSTICO Nota: Si los resultados de los exámenes reúnen algunos, pero no todos los criterios para clase específica, la siguiente clase pérdida es la clase usada en la clasificación de la deficiencia Normal Normal Retraso en la conducción (sensorial y/o motora) Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 1+ potenciales de fibrilación y Conducción motora bloqueada Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 2+ potenciales de fibrilación y Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 3+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en alpor menos músculos inervados el 2 nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por  primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 1 musculo y el reclutamiento en dicho músculo esta reducido al menos levemente. ondas positivas en alpor menos músculos inervados el 2 nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por  primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 2 músculos y el reclutamiento en dichos músculos esta reducido moderadamente. ondas positivas en alpor menos músculos inervados el 3 nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por  primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 3 músculos y el reclutamiento en dichos músculos esta reducido severamente. Pérdida axonal parcial Pérdida axonal total/denervación Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 4+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en al menos 3 músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión, el estudio muestra la ausencia de unidades motoras reemplazo fibroso del músculo) en al menos 2 músculos. 350 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.8. Metodología de cálculo de la deficiencia final: 5. Con el diagnóstico utilice la tabla de acuerdo con el segmento: Tabla 15.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo Tabla 15.3 Tabla de deficiencia de rodilla Tabla 15.4 Tabla de deficiencia de cadera 6. En la tabla escogida, en el punto 1 (calificación mediante DBD), aplique la metodología para establecer el factor principal  de la parte 1 ―Generalidades‖.  7. En las siguientes tablas aplique la metodología para factores moduladores de la parte 1 ―Generalidades‖.   Tabla 15.6 Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores Tabla 15.7 Ajuste por examen físico de extremidades inferiores y, Tabla 15.8 Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores 8. Aplicar la fórmula de ajuste neto , de acuerdo con la parte 1 ―Generalidades‖.   5. Por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y lleve a deficiencia global; luego, las dos calificaciones globales se combinan para obtener el valor final. 6. Si se usan para calificar el método de DBD y para otros el de pérdida de rango de movimiento, éstos se deben combinar.       15.4.9. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los Miembros Inferiores, el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o si los diagnósticos ocasionan duplicación, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método, o combinación de métodos, que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y describirla en el formato de calificación. Al asignar los moduladores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Tablas para conversión de deficiencias: Si existen múltiples deficiencias de las extremidades inferiores, éstas se combinan con excepción de las deficiencias del movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir, global, de miembros inferiores o de dedo). Las múltiples deficiencias son sucesivamente combinadas mediante, en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante, y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante, proceso que se repite hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. 351 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Las Tablas del presente capítulo presentan los porcentajes de deficiencia de las extremidades inferiores. Los factores de conversión para las extremidades inferiores de la deficiencia total de la persona son: 40% para extremidad inferior (EI) a global; 70% para pie y tobillo a EI; 17% de grueso artejo a EI; 3% para dedos del pie, excepto el grueso artejo, a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 15.9, excepto el de conversión del 1% de EI que equivale a 1% de global. Tabla 15.9. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior (EI). Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 0 0 0 0 0 Leve 1 1 1 8 48 1 2 3 17 95 1 3 4 25 2 4 6 34 2 5 7 42 2 6 9 50 3 7 10 59 3 8 11 67 4 9 13 76 4 10 14 84 4 11 16 92 5 12 17 100 5 13 19 Moderado 6 14 20 6 15 21 6 16 23 7 17 24 7 18 26 8 19 27 8 20 29 8 21 30 9 22 31 9 23 33 10 24 34 10 25 36 Severo 10 26 37 11 27 39 11 28 40 12 29 41 12 30 43 12 31 44 13 32 46 13 33 47 14 34 49 14 35 50 14 36 51 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 15 37 53 15 38 54 16 39 56 16 40 57 16 41 59 17 42 60 17 43 61 18 44 63 18 45 64 18 46 66 19 47 67 19 48 69 20 49 70 Muy severo 20 50 71 20 51 73 21 52 74 21 53 76 22 54 77 22 55 79 22 56 80 23 57 81 23 58 83 24 59 84 24 60 86 24 61 87 25 62 89 25 63 90 26 64 91 26 65 93 26 66 94 27 67 96 27 68 97 28 69 99 28 70 100 28 71 29 72 29 73 30 74 30 75 352 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 30 76 31 77 31 78 32 32 32 33 33 34 34 34 35 35 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 36 89 36 90 36 91 37 37 38 38 38 39 39 40 40 92 93 94 95 96 97 98 99 100 15.4.10. Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel defuncionales, la amputación, con unfísicos ajustey estudios por problemas proximales y un ajuste por antecedentes exámenes clínicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. La Tabla 15.10 permite la calificación por amputación del miembro inferior; la definición de la clase se realiza con base en el nivel de la amputación y el grado es por defecto ―C‖. No es posible disminuir el valor de la calificación por debajo del grado ―C‖, pero si se incrementa por problemas del muñón, la modificación del grado se realiza de acuerdo con el método descrito en este mismo capítulo y con base en las Tablas 15.6, 15.7 y 15.8. El valor de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la valoración de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) o del de deficiencia con base en la disminución de movilidad, no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior. 353 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.10. Deficiencia por amputación en miembro inferior. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE LA DEFICIENCIA (EI%) GRADO DE SEVERIDAD Nivel de amputación CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI ABCDE 2 2 2 3 4 Dedos más pequeños en la articulación metatarsofalángica 55567 Primer dedo en la articulación interfalángica Metatarsiano (diferente al primero) 12 12 12 13 13 ABCDE 20 20 20 22 24 ABCDE 45 45 45 47 49 ABCDE 62 62 62 68 70 Primer metatarsiano Medio pie Syme (retropié) 22 22 22 24 25 40 40 40 42 44 70 70 70 72 74 Debajo de la rodilla, mayor o igual a 3‖  80 80 80 82 84 Debajo de la rodilla, menor a 3‖   Todos los dedos en la articulación metatarsofalángica Primer dedo en la articulación metatarsofalángica Transmetatarsiana Desarticulación de rodilla Por encima de la rodilla  – distal 90 90 90 92 94 Por encima de la rodilla  – mitad de la pierna 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla  –  proximal Desarticulación de cadera 354 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.11. Deficiencia por el método de pérdida de los rangos de movimiento articular: El método para calcular la deficiencia elegido es el de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), mientras el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular es el usado principalmente para la Tabla 15.7 (ajuste por examen físico). Algunas de las tablas de DBD refieren a la pérdida de los rangos de movimiento articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar. Esta sección se utilizará, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente o cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado el método de DBD. Esta sección se usa, además, para calificar patologías que generan disminución de los rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el método de DBD, entre otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas de síndromes compartimentales. Las excepciones en las cuales se utiliza esta sección como método de evaluación primario son: 1) para amputaciones, la movilidad del muñón, se combina con el valor de la amputación. 2) En los casos, aunque raros, en los cuales una lesión severa, causa disminución de la movilidad y en la cual al valorar por el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificación de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser también examinado simultáneamente debido a que múltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades inferiores; la limitación del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, músculo, tendón o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede también limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitación del movimiento pasivo resultar de patologías de que las retiene articulaciones en sí, debido de unaa contractura fija o de puede un músculo o tendón antagonista el movimiento que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador más sensible de la pérdida de movimiento articular pero es también más sensible a la exageración de síntomas y a la auto-inhibición de la persona. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deberá notar la diferencia y suministrar una explicación patológica. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al número entero más cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32º o como 48º sino como 30º y 50º, respectivamente. 15.4.11.1. Sistema Neutralen y posición funcional: para la medición dede losreferencia rangos deCero movimiento la posición neutral esElelfactor ceroprincipal  neutral    (sistema de referencia goniométrica); se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posición neutral de una articulación a la cual se le asigna la posición cero grados. La “posición anatómica extendida ‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el 355 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   punto de inicio cero. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero se denomina hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. Por su parte, el arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexoextensión). Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento . El término posición funcional  articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. 15.4.11.2 Metodología de cálculo de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: Si el rango de movilidad tiene una explicación anatomopatológica, se recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y elegir la más alta). Las Figuras 15.1 a 15.7 ilustran la metodología de medición. Las Tablas 15.12 a 15.18 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de las articulaciones de los miembros inferiores. Todas las incapacidades están expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior y la conversión a global se realiza mediante la Tabla 15.9. Los ajustes por la historia funcional pueden aplicarse si: 1) el grado de incapacidad del rango de movimiento es el único acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior, 2) si hay hallazgos confiables de disminución de los rangos de movimiento, 3) si el evaluador considera que la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la pérdida funcional, 4) y si los reportes funcionales se consideran confiables. El ajuste un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de por movimiento está dadoespor la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada el rangoy movimiento y el modificador de grado de historia funcional (Tabla 15.6). Se identifica el modificador de grado en la Tabla 15.6 (ajuste por historia funcional); el modificador neto por historia funcional de la Tabla 15.11 está basado en la diferencia relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de movimiento, que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del grado funcional. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y la clase de deficiencia de la Tabla 15.19 fue clase 1 el modificador neto es 3  – 1, es decir 2, por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%. De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI. Los pasos para la valoración de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: 1. Realizar la medición de los arcos de movimiento de cada articulación (bilateral) y para cada articulación todas las unidades de movimiento (Figuras 15.1 a 15.7). 356 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2. Compare los resultados obtenidos en la medición con las Tablas 15.12 a 15.18. Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de deficiencia. 3. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulación. Si más de una articulación involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia. 4. Usando el valor total de deficiencia por articulación se lleva a la Tabla 15.19, para determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4. 5. Si la calificación por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad final de acuerdo con la Tabla 15.11. Tabla 15.11. Modificador de grado neto por historia funcional. Modificador Neto Grado de ajuste por historia funcional comparado con la clase de rango de movimiento de la CIF Incremento de la deficiencia del rango total de movimiento 0 1 2 3 Igual 1 más alto 2 más alto 3 más alto Sin cambios Deficiencia en el rango total de Deficiencia en el rango total de Deficiencia en el rango total de movimiento x 5% movimiento x 10% movimiento x 15% Tabla 15.12. Deficiencia dedos pequeños.*  Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 2% DEI Movimiento Extensión metatarsofalángica 0° - 10° * La máxima Deficiencia de Extremidad Inferior (DEI) de 2 o más dedos pequeños es de 6%. Tabla 15.13. Deficiencias primer dedo. Severidad Deficiencia Movimiento Extensión metatarsofalángica Flexión interfalángica Leve 2% DEI Moderada 5% DEI 15° - 30° < 20° 0°-9° Severa Tabla 15.14. Deficiencia en el movimiento del retropié. Severidad Leve Moderada Deficiencia 2% DEI 5%DEI Inversión 10° - 20° 0°-9° Eversión 0° - 10° Severa Movimiento Tabla 15.15. Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié. Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 12% DEI 25%DEI 50%DEI Varo 10° - 14° 15°-24° >24° Valgo 10° - 20° Movimiento 357 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.16. Deficiencias en el movimiento del tobillo. Severidad Deficiencia Movimiento Capacidad de flexión plantar  Contractura en flexión (Deformidad en equino) Extensión (Dorsiflexión) Leve Moderada Severa 7% DEI 15%DEI 30% DEI 11° - 20° 1°-10° No 10° - 19° >19° 10° - 0° (Neutro) Tabla 15.17. Deficiencias en el movimiento de la rodilla.* Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 10% DEI 20%DEI 35%DEI Movimiento Flexión 80° - 109° 60°-79° <60° Contractura en 5° - 9° 10°-19° >19° Flexión * Si hay múltiples déficits de movimiento, los valores son sumados; la deformidad en varo/valgo se mide por al ángulo femoro-tibial; valgo de 3° a 10° se considera normal. Tabla 15.18. Deficiencias en el movimiento de cadera  – Deficiencia de extremidad inferior. Severidad Deficiencia Movimiento Flexión Extensión Rotación Interna Rotación Externa Abducción Aducción Contractura en Abducción Leve 5% DEI Moderada 10%DEI Severa 20%DEI 80° - 100° 10° - 19° Contractura En flexión 10° - 20° 50°-79° 20°-19° Contractura En flexión 0° - 9° 20° - 30° 0° - 19° 15° - 25100° 0° - 15° 5°-14° <5° 0° - 5° 6°-10° 11° - 20° <50° ≥30°  Contractura En flexión Tabla 15.19. Clasificación CIF según rangos de movimiento. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) Severidad extremidadDeficiencia inferior  de GRADO DEenSEVERIDAD Extremidad Inferior (EI) 0 1 CLASE 2 3 4 Normal Leve 1% - 13 % Moderado 14%- 25 % Severo 26% – 49% Muy severo 50% – 100% 358 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 15.1 Figura 15.2 359 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 15.3 Figura 15.4 360 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 15.5 Figura 15.6 361 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 15.7 362 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.12. Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades inferiores: En esta sección se presenta la metodología para evaluar las deficiencias por alteraciones del nervio periférico de las extremidades inferiores. Al igual que en las extremidades superiores, la deficiencia por deterioro de nervios periféricos de miembros inferiores puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las extremidades inferiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. Las alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento. La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación del nervio o nervios específicos; para esto el calificador debe:    Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico, los síntomas presentes, los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los estudios clínicos. Aplicar los criterios descritos en la sección Evaluación clínica y calificación de las  deficiencias.  El Síndrome Doloroso Regional Complejo  – Tipo II (SDR-II, también conocido como causalgia) se calificará con los criterios descritos en el capítulo por alteraciones relacionadas con el dolor.   Se debe determinar la distribución anatómica y la pérdida de funcionalidad como resultados de: 1) déficits sensitivos o dolor y, 2) déficits motores y pérdida de fuerza. Las deformidades características y las manifestaciones resultantes de lesiones del nervio periférico, tales como la restricción del movimiento, la atrofia, y los cambios vasomotores, tróficos y en los reflejos, están incluidos dentro de los valores de la deficiencia registrada en las tablas de esta sección. Por lo tanto, cuando la deficiencia es el resultado estricto de una lesión del nervio periférico, no se debe aplicar ningún otro método de evaluación para esta sección con el fin de evitar duplicación o incremento no justificado en la estimación de la deficiencia.  15.4.12.1. Evaluación clínica y calificación de deficiencias: Los déficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesión nerviosa; además es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores, tales como la información suministrada por la persona y el estado físico. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los deterioros inequívocos y permanentes. Deficiencias sensoriales: La sensación es la percepción de estímulos mientras que la sensibilidad  es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la sensación. Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo con los siguientes criterios: 5. En qué medida el déficit sensorial o el dolor interfiere con el desempeño de las actividades diarias del individuo. 6. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica definida del nervio periférico. 7. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las características del trastorno nervioso periférico. 363 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   8. En qué medida el déficit sensorial o el dolor corresponde a otras alteraciones (motoras, tróficas, vasomotoras, etc.) de la estructura nerviosa afectada. Las deficiencias sensoriales pueden ser difíciles de evaluar, dado que la evaluación clínica se basa en reportes subjetivos del paciente. La evaluación se basa en resultados de verificación de sensibilidad por toques suaves y por discriminación de sensación aguja afilada/desafilada. La naturaleza subjetiva de la verificación puede relacionarse con un número de variables involucradas en el ambiente de evaluación, el individuo siendo evaluado, los instrumentos de evaluación y métodos de administración, y el evaluador. Las evaluaciones deben administrarse en un ambiente silencioso, apartado de ruidos externos que distraigan al individuo o al evaluador. Variables relacionadas al paciente pueden incluir su actitud, concentración y ansiedad. Textura anormal de la piel, como callosidades, también influencian los resultados de la evaluación. Variables relacionadas con los instrumentos incluyen control de calidad de manufactura, recalibración a medida que se requiera, y el peso de varios instrumentos. Variables importantes relacionadas con el método incluyen frecuencia y duración de aplicación del estímulo, la cantidad de presión ejercida sobre la piel, y si el estímulo se mueve o es constante. La experiencia del evaluador, atención a los detalles, y cumplimiento de los métodos de administración pueden minimizar los efectos de las variables mencionadas. Todos los estudios clínicos usados para evaluar el grado de pérdida funcional de sensibilidad se relacionan con sensación del tipo toque-presión cutánea. Puede usarse la punta del dedo del evaluador o un hisopo para evaluar respuesta a toques suaves; para diferenciación de sensación afilada/desafilada y evaluación de sensación de protección se puede usar un alfiler desechable. El examen con piquete puede ser útil para determinar si la sensación de protección está intacta y para identificar discrepancias entre hallazgos dermatómicos y los síntomas descritos. Una evaluación más acertada se obtiene usando los lados afilados y desafilados de un alfiler de forma aleatoria. Las evaluaciones de vibración aún están por relacionarse con niveles funcionales de sensibilidad. Los resultados de los exámenes sensoriales deben adecuarse a la distribución cutánea del nervio periférico o a una rama del nervio periférico. El examen sensorial debe clasificarse en una de cinco categorías. Severidad grado 0 indica sensación y sensibilidad normales. Severidad grado 1 indica percepción sensorial subjetiva alterada pero con retención de reconocimiento de toques suaves y discriminación afilado/desafilado. En este grado el paciente reporta correctamente cada vez que es tocado(a), pero los estímulos se perciben, subjetivamente, como anormales (de tipo parestésico), sólo en la distribución de un nervio cutáneo particular. Severidad grado 2 indica deterioro de sensibilidad a toques suaves, pero con presencia de discriminación entre toques afilados/desafilados. Esto significa que varios de los estímulos suaves no son percibidos por el paciente, pero sensaciones afiladas y desafiladas correctamente de forma consistente. Severidad grado 3  indica deterioroson de reconocidas reconocimiento de sensación afilada/desafilada, pero retención de sensibilidad de protección; en este grado, el reconocimiento de estimulación suave está severamente deteriorado, y la discriminación afilado/desafilado está ausente, pero el lado afilado del alfiler es reconocido por el paciente cuando se le toca, y la sensación protectora aún está presente, reconocida por ausencia de ampollas, quemaduras, abrasiones, cicatrices, etc. de traumas no reconocidos o actividad repetitiva. Severidad grado 4  indica ausencia de sensación y de sensación de protección. No debe 364 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   haber reconocimiento de toques suaves ni de toques con el lado afilado del alfiler y usualmente hay indicios de lesión en la piel (ampollas, cicatrices, quemaduras, abrasiones, etc.). Si se ha realizado evaluación de conducción nerviosa, debe haber al menos un bloqueo de conducción sensorial mayor si el examen físico es consistente con severidad sensorial grado 3, y debe haber pérdida de axones o imposibilidad de registrar potenciales de acción del nervio sensorial (SNAP) si el examen físico es consistente con severidad sensorial grado 4. Individuos con deficiencias severas tienen sensibilidad protectora reducida, la cual se define como apreciación consciente del dolor, temperatura, o presión antes de que ocurran daños al tejido producto del estímulo. Individuos con deficiencia severa o total no tienen sensación de protección. Deficiencias motrices: Las deficiencias motrices se basan en evaluación de fuerza muscular. La evaluación manual de la fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal de contraerse y de mover la palanca del brazo formada por la unión hueso-articulación por un rango de movimiento con resistencia completa. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contractibilidad muscular. Ambas extremidades inferiores deben examinarse y sus resultados serán comparados. La evaluación de la fuerza muscular es voluntaria, ya que requiere la concentración y cooperación total del individuo. Aún así es algo subjetiva y permanece así hasta que métodos de medición de contracción muscular estén disponibles a nivel general. La atrofia muscular, aunque no se evalúa por separado, puede ser un indicio más objetivo de disfunción motriz. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la función motriz de músculos o grupos de músculos específicos. La evaluación muscular manual, que típicamente involucra grupos de músculos, depende de la cooperación del paciente y está sujeta a su control consciente e inconsciente. Para ser válidos, los resultados deben concordar con otros indicios patológicos observables y evidencia médica. Las mediciones se pueden realizar por 1 o 2 observadores. Si las mediciones por 1ser observador, deben serobservadores. consistentes en diferentes ecuaciones. Si se hacense porhacen 2, deben consistentes entre Aún en un individuo que coopere completamente, la fuerza puede variar de una evaluación a la siguiente, pero no por más de un grado. Si los hallazgos varían por más de un grado entre observadores, o por un mismo observador en diferentes ocasiones, las mediciones deben considerarse inválidas. Los individuos que están inhabilitados por dolor o miedo al dolor no son buenos candidatos para la evaluación muscular manual. 15.4.12.2 Evaluación neurológica y determinación de severidad: Los resultados de las evaluaciones sensorial y motriz se usan para definir la severidad de las deficiencias. Esto se ve reflejado en los niveles de severidad, como se ilustra en la Tabla 15.20. 15.4.12.3 Procedimiento de los calificación del nervio La deficiencia por una lesión traumática en nervios periféricos se periférico: define de acuerdo al o loscausada nervios específicos involucrados, y la severidad asociada de las deficiencias sensoriales y motrices. Esta sección NO se debe usar para valorar la compresión de nervios, ya que las compresiones de nervios no corresponden a eventos traumáticos aislados. Seguir los siguientes pasos: 365 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   1. Identificar el nervio lesionado. La distribución de nervios periféricos se presenta en la Figura 15.8 (nervios sensoriales de la extremidad inferior) y Figura 15.9 (nervios motores de la extremidad inferior). 2. Calificar la deficiencia sensorial y motriz usando la Tabla 15.20 (severidad sensorial y motriz); las deficiencias pueden ser: ninguna, leve, moderada, severa o muy severa basadas en los resultados de la evaluación física. Tabla 15.20. Sensibilidad sensorial y motora. Severidad Déficit sensitivo Déficit motor Severidad 0 Severidad 1 Severidad 2 Severidad 3 Normal Leve Moderada Severa Sensibilidad y sensación normales Percepción sensorial perdida subjetivamente pero se conserva el tacto suave y la discriminación puntiagudo vs romo Tacto suavealterado, pero conserva la discriminación puntiagudo vs romo Normal Calificación 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) debilidad leve. Calificación 3/5 (contra gravedad sin resistencia), más del 50% de fuerza Alteración de la discriminación puntiagudo vs romo pero conserva la sensibilidad protectora Severidad 4 Muy severa (pérdida completa) Sin sensibilidad y sensibilidad protectora Calificación 0 -1/5 (Sin Calificación (movimiento2/5 sin gravedad) evidencia contraccióndeo sin movimiento de la articulación) Inmóvil 3. Usar la Tabla 15.21 (deficiencia por alteraciones del nervio periférico) para definir la deficiencia: a. En la columna de la izquierda identificar el nervio involucrado y luego identificar la severidad de la deficiencia sensorial y/o motriz. b. Ajustar la deficiencia, como se describe en factores no-clave, para el ajuste de la calificación (grilla de ajuste), excluyendo la Tabla 15.7 (Ajuste de evaluación física) ya que estos hallazgos neurológicos definen valores de la deficiencia en la Tabla 15.21. Los ajustes se realizan sólo para historia funcional (Tabla 15.6) y estudios clínicos (Tabla 15.8) (por ejemplo, estudios electrodiagnósticos). c. Las deficiencias motrices y sensoriales combinadas son el valor de la extremidad inferior. 366 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA DEFICIENCIA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios sensitivos: 0 12345 Cutáneo femoral lateral No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II objetivo 0 12345 Peróneo superficial No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II objetivo 0 12345 Sural No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II objetivo 0 12345 Safeno No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II objetivo Nervios motores:  01122 Déficit motor o sensorial leve Obturador  0 No hay déficit motor objetivo 23334 Déficit motor moderado o déficit sensorial mayor  44555 Déficit motor severo Glúteo superior  0 No hay déficit motor objetivo Glúteo inferior  0 No hay déficit motor objetivo 66677 Déficit motor muy severo 2 5 8 11 13 Déficit motor leve 1 3 5 7 9 Déficit motor leve 14 19 24 25 25 Déficit motor moderado 14 14 14 17 19 Déficit motor moderado 31 36 40 45 49 Déficit motor severo 28 30 33 35 37 Déficit motor muy severo 50 53 56 59 62 Déficit motor muy severo 19 21 23 25 25 Déficit motor severo 367 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA DEFICIENCIA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios mixtos:        11 1 2 2 14 14 14 17 19 28 30 33 35 37 Déficit sensorial o SDRC II Déficit motor moderado Déficit motor muy severo 0 (objetivamenteverificable) Femoral No hay déficit sensitivo o 19 21 23 25 25 motor objetivo 13579 Déficit motor severo Déficit motor leve 23469 14 15 16 17 17 38 43 47 48 49 56 61 66 72 75 Déficit sensorial de leve a Déficit sensorial muy severo o Déficit motor severo Déficit motor muy severo moderado o SDRC II SDRC II muy severo (objetivamente verificable) (objetivamente verificable) 0 10 11 12 13 14 Ciático No hay déficit sensitivo o Déficit sensorial severo o 20 23 25 25 25 motor objetivo SDRC II (objetivamente Déficit motor moderado verificable) 5 7 9 11 13 Déficit motor leve 14 15 16 19 21 26 26 26 29 32 1 2 3 4 5 0 Déficit motor moderado Déficit motor severo Déficit sensorial o SDRC II Peroneo común No hay déficit sensitivo o (objetivamenteverificable) motor objetivo 33 35 37 39 42 Déficit motor muy severo 1 1 2 3 4 14 14 14 14 15 26 28 31 33 35 Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial muy severo o Déficit motor muy severo (por  II leve (objetivamente SDRC II muy severo; o déficit encima de la rodilla) verificable) motor muy severo (debajo de 1 2 2 3 4 la pantorrilla) 0 Déficit motor leve (debajo de 14 14 14 16 18 Tibial No hay déficit sensitivo o la pantorrilla) Déficit motor moderado (por  motor objetivo Déficit sensorial moderado o encima de la rodilla) SDRC II moderado (objetivamente verificable); o 18 20 22 24 25 déficit motor moderado Déficit motor severo (por  (debajo de la pantorrilla encima de la rodilla) 368 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA DEFICIENCIA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 1 3 5 7 9 Déficit motor leve (por encima de la rodilla) 9 9 10 11 11 Déficit sensorial severo o SDRC II severo; o déficit motor severo (debajo de la pantorrilla) 1 1 1 1 1 Déficit sensorial leve, déficit motor leve o SDRC II leve (objetivamente verificable) 2 2 2 3 3 Déficit sensorial moderado, déficit motor moderado o SDRC II moderado 0 (objetivamente verificable) Plantar medial o No hay déficit sensitivo o 3 3 3 4 4 Plantar lateral motor objetivo Déficit sensorial severo, déficit motor severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) 4 4 4 5 5 Déficit muy sensorial severo, déficit motor muy severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. EI: Extremidad Inferior.  369 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Figura 15.8. Nervios sensoriales de la extremidad inferior.  Figura 15.9. Nervios motores de la extremidad inferior.  http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   15.4.13 Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo: El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene uny/opredominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras tróficas. El SDRC incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja. Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen por aparte los dos tipos:   SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 15.23 (Calificación del SDRD tipo I para  inferior).   miembro SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de miembros inferiores (Tabla 15.21). En ella se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos.  Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo 15.1) y seguirán los siguientes pasos.    Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 15.6, La de los hallazgos físicos de la Tabla 15.7 y, La de los estudios clínicos en la Tabla 15.8. Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza el proceso descrito para tal fin en la primera parte de ―Generalidades‖.   En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros inferiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. Tabla 15.22. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC Signos locales Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o cianótica Temperatura de la piel, cambio > de 1°C Edema Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva Puntaje 1 1 1 1 371 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Cambios tróficos Textura de la piel: suave no elástica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminución de la movilidad 1 pasiva 1 Cambios ungueales: manchas, ondulaciones Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino 1 Signos radiográficos RX: cambios óseos tróficos 1 Escáner óseo: hallazgos consistentes con 1 SDRC * No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC. 372 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.23. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro inferior). Clase funcional Deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0% MI 1% al 13% MI 14% al 25% MI 26% al 49% MI 50% al 100% MI Globalde 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 Grado severidad (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Criterios El diagnósticos diagnostico 4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos objetivos (Tabla no está 15.25) soportado Historia Sin Leve Moderado Severo Muy severo funcional b, c  problema Examen físico b, Sin Leve Moderado Severo Muy severo d  problema Estudios Sin Leve Moderado Severo Muy severo clínicos b, e  problema a Factor principal. b Factor modulador. Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6). Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 15.7) e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 15.8). c d 373 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   ANEXO 1.2. Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo 5. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo generador. 6. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes: Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos. Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).     7. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes: Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al mínimo roce, estímulo térmico, presión profunda y/o movimiento articular). Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).     8. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos. 374 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA  COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS  16.1. OBJETIVO  Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de la columna vertebral y la pelvis, para lo cual se reconocen cuatro zonas: 1) columna cervical (incluye: C7 a T1), 2) columna torácica (incluye: T1 a T12), 3) columna lumbar (incluye: T12-L1, L5S1), 4) Pelvis (incluye los huesos ilion o iliaco, sacro y pubis). 16.2. ALCANCE Este capítulo, incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan la columna vertebral y las estructuras óseas, tendones, ligamentos y discos intervertebrales. 16.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo el manual contempla entre otros los siguientes criterios: 1. Presencia de daños conexos a la columna vertebral y pelvis: se refiere a las enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una enfermedad sistémica; o a las consecuencias que las patologías de otros órganos o sistemas tengan sobre la columna y pelvis. Las deficiencias se deben calificar en los respectivos capítulos y combinar (Sistema Nervioso Periférico, Sistema Nervioso Central, entre otros). 2. La calificación de ese capítulo debe incluir la revisión exhaustiva de la historia clínica, la descripción de los síntomas actuales, el examen físico, la imagenología diagnóstica y los exámenes de laboratorio. 3. La la deficiencia de los segmentos de la con columna pelvis, se realiza concalificación base en eldesistema de calificación de Deficiencia Base yen el Diagnóstico (DBD). 4. Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente: para columna cervical va desde 0% a 30%; para columna torácica, hasta el 22%; para columna lumbar, hasta el 33%, y para la pelvis, hasta el 16% de deficiencia global. Tabla 16.1. Clasificación de los rangos de deficiencia. 375 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Clase Problema 0 1 2 3 4 No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Columna cervical 0% 1% - 8% 9% - 14% 15% - 24% 25% - 30% % de Deficiencia global Columna Columna torácica lumbar  0% 0% 1% - 6% 1% - 9% 7% - 11% 10% - 14% 12% - 16% 15% - 24% 17% - 22% 25% - 33% Pelvis 0% 1% - 3% 4% - 6% 7% - 11% 12% - 16% Igualmente, este método realiza la elección de la clase con base en el diagnóstico y los criterios específicos o factores principales ,  que son ajustados usando los factores  moduladores . Estos pueden incluir historial clínico, hallazgos físicos y estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas. 16.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia derivada de las enfermedades de la columna vertebral y la pelvis: Se establecen los siguientes criterios para la evaluación de la deficiencia. Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal ): la deficiencia se calcula con base en este método y está determinada por el diagnóstico. Se reconocen cinco categorías mayores de diagnóstico: 1. Dolor de columna recurrente crónico o crónico no específico. 2. Lesiones de disco intervertebral y patología de segmentos móviles en uno o múltiples niveles. 3. Estenosis cervical y lumbar. 4. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) vertebrales. 5. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) pélvicas. Cuando la patología no se encuentre contemplada en los diagnósticos a evaluar por este capítulo, se podrán realizar analogías que tomen en cuenta las generalidades de evaluación explicadas en los capítulos 1, 2 y en el presente, y deberán estar justificadas ampliamente. Las tablas regionales (zona cervical, dorsal, lumbosacra y pelvis) tienen dos propósitos: determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y determinar la deficiencia numérica (%) final con base en los factores moduladores. Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador ): se determina con base en los autoreportes. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre diferentes niveles de actividad, de acuerdo con la Tabla 16.6. Para esto, en el consultorio se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y lo observado para definir si existen incongruencias o inconsistencias. a. Aparición de síntomas con la actividad. b. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD): la herramienta para evaluación es la citada en el capítulo de dolor, puesto que resulta ser de utilidad para cuantificar los reportes de funcionalidad que realizan las personas. Criterio 3. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador ): Se refiere a los signos encontrados al examen físico y sirve como indicador de la gravedad o severidad de 376 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   una situación particular. Documenta hallazgos como la alineación de la columna o la necesidad de aparatos de asistencia, la presencia de aparatos externos como soporte lumbar. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, son manifestación de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada, será un factor de diagnóstico. b) Atrofia: debilidad, disminución de la masa muscular y alteración del trofismo, cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad para moverse. c) Radiculopatía o síntomas de radiculopatía no verificables. d) Compresión cervical o compresión en foramen. e) Fuerza. f) Marcha. g) Déficit sensorial. h) Signos de compresión radicular. i) Estado de tejidos blandos.  j) Deformidad. Criterio 4. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas ( Factor modulador ): se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio: RX, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electrodiagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción; estos reportes deben estar correlacionados con los síntomas, signos y hallazgos en los personas. 16.3.2. Calificación de la deficiencia con base en el diagnóstico: En cada tabla, los diagnósticos se dividen en categorías que incluyen, entre otras condiciones, las siguientes: tejidos yblandos, esguince o luxación, herniaciones de disco, estenosis delesiones columna,defracturas dislocaciones. El tratamiento (quirúrgico o médico) puede alterar el estatus funcional de la condición evaluada en la MMM; por ejemplo, si la cirugía de corrección de hernia discal mejora una radiculopatía, se puede desplazar la clase de deficiencia a un grado inferior. Los cambios debidos al tratamiento quirúrgico se incluyen en los criterios de las tablas. Si existe más de un diagnóstico calificable, se debe seleccionar a aquel que provea la clase que muestre de manera más apropiada el estado clínico, usualmente es el más específico, es decir, el que provee el porcentaje de deficiencia más alto. Cuando el diagnóstico no ha sido contemplado en las tablas, se debe identificar una condición similar en la esta tabladecisión correspondiente segmento evaluado para utilizarla en el cálculo; las razones para deben seralconsignadas en el formado de calificación. La calificación se realiza con base en el estado de la persona en el momento de la evaluación y no prevé las intervenciones futuras o su necesidad. Las anomalías congénitas, como la espina bífida oculta, la segmentación anormal y las raíces nerviosas unidas que no generan secuelas, no son calificables como deficiencia. 377 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   16.4. Procedimientos  para calificar deficiencia en columna cervical, torácica y lumbar: 1. Determine el tipo de patología y la región de la comuna vertebral a la cual corresponde la deficiencia (cervical, dorsal o torácica, lumbar o sacra). 2. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (DBD) como factor principal ; luego determine la clase de deficiencia de cada área, cuyas tablas se presentan a continuación: Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical. Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica. Tabla 16.4 Calificación de deficiencias de la columna lumbar.    3. Aplique las siguientes tablas como factores moduladores , según la primera parte de ―Generalidades‖: Tabla 16.5 Historia funcional: ajustes de columna. Tabla 16.6. Examen físico: ajuste de columna. Tabla 16.7. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna.    Si se encuentran múltiples hallazgos del examen físico, como alineamiento, palpación o inestabilidad entre otros, escoja el signo de mayor grado, el más objetivo y que se halle altamente asociado con el diagnóstico. Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable, no se debe tomar en cuenta y se puede eliminar del cálculo. Si un componente particular, como los hallazgos de los Rx, fueron utilizados para calcular la clase de deficiencia, no puede ser utilizado nuevamente para determinar el grado de la clase. 4. Luego, aplique la fórmula de cálculo para el ajuste total y la modificación del valor por defecto (C). 5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar, de la clase escogida, el grado que le corresponde. 6. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se ha utilizado más de una de las tablas de calificación de las diferentes áreas. 16.5. Metodología para calificación por deficiencia de pelvis: 1. Determine el tipo de patología pélvica. 2. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (Calificación de la deficiencia con Base en el Diagnóstico, DBD) y determine la clase de deficiencia de cada área (Tabla 16.8). 3. Luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno: Tabla 16.9 Historia funcional: ajustes de pelvis. Tabla 16.10. Examen físico: ajuste de pelvis. Tabla 16.11. Exámenes de diagnóstico: ajuste de pelvis.    378 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   4. Luego aplique el cálculo de ajuste total y la modificación del valor (C), de acuerdo con las instrucciones del instructivo de la primera parte de ―Generalidades‖. 5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar, de la clase escogida, el grado que corresponda.  6. La metodología de cálculo de la deficiencia final de la pelvis es igual a la empleada para columna vertebral. 379 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 Clase 1 1% al 8% Clase 2 9% al 14% NA GRADO DE SEVERIDAD (%) A1 B1 C2 D3 E3 Lesión de tejidos blandos y condiciones no específicas: Dolor de columna cervical Historia documentada de crónico no específico o crónico Historia documentada de tendinitis o dolor muscular  tendinitis o dolor muscular en recurrente (también conocido con quejas constantes, con resolución o se queja de dolor  como enfermedad signos radiculares, hallazgos degenerativa discal, dolor por  cervical sin signos objetivos al similares documentados en examen físico. enfermedad facetaría). múltiples ocasiones. Lesión de segmentos móviles, luxaciones o listesis de la columna: 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 Herniación de disco Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía inestabilidad, pseudoartrosis y y artrodesis, artrodesis fallida, Hallazgos imagenológicos de estabilización dinámica o hernia de disco intervertebral artroplastia, estenosis espinal sin historia de síntomas radiculares correlacionados o combinación de ellas a Radiculopatía resuelta o clínicamente.  Signos de radiculopatía múltiples niveles. a un solo sintomatología radicular  15 Clase 3 15% al 24% Clase 4 25% al 30% NA NA 17 19 21 Post quirúrgico 23 y 25 27 28 29 Post quirúrgico 30 y Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles 9 10 11 12 14 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% a 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. 15 17 19 21 23 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor  del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o sin pedículo y/o f ractura posterior  del elemento. 25 27 28 29 30 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor  del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o sin pedículo y/o fractura posterior  del elemento. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado presente en el momento del examen clínico. O Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual. Puede tener radiculopatía en un solo nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen clínico. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual. Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y nivel y/o AMIS Fracturas: 0 2 2 4 6 8 Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o más Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión niveles sin compresión o menor al 25% de cualquier  cuerpos vertebrales, mínima compresión de cuerpo vertebral; con o sin fractura de elementos cualquier cuerpo vertebral: retropulsión ósea, con o sin posterior (pedículo, lamina, proceso articular, proceso con o sin pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura posterior del elemento (menor  posterior del elemento transverso) de 5 mm de desplazamiento) o Sin síntomas o signos Sin síntomas o signos Y residuales. residuales Puede tener radiculopatía Fractura por estallido resuelta documentada o se queja de sintomatología radicular no verificables en 380 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 Clase 1 1% al 8% 1 2 3 3 Clase 2 9% al 14% NA Clase 3 15% al 24% NA Clase 4 25% al 30% NA A BclínicosC apropiados. D E niveles Dislocaciones y fracturas con dislocaciones o listesis 0 2 2 6 8 9 10 12 14 4 11 Dislocación o fractura con dislocación con o sin compresión mínima de Listesis a un solo nivel con o Listesis a un solo nivel con o sin cualquier cuerpo vertebral; sin fractura. fractura. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento (menor  de 5 mm de desplazamiento) Curado con o sin intervención Radiculopatía resuelta o quirúrgica; sin síntomas o sintomatología radicular  signos residuales. Complicaciones postoperatorias no neurológicas. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC y SNP  Notas:             Signos de radiculopatía 23 presentes en el momento del examen clínico. 25 27 28 29 30 Listesis en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. Listesis en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles 15 17 19 21 Infección profunda de la herida de la columna que requiere antibióticos crónicos; u osteomielitis crónica. Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar. Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar. En la columna cervical, estos parámetros específicos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7. La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos. Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico. 381 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica. CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no específicas: 1 A 1 B Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% NA NA NA 2 C 3 D 3 E Historia documentada de lesión por torcedura o sobre uso (tendinitis o dolor  muscular), con queja Dolor de columna torácica Historia documentada de constantes de crónico no específico o lesión por torcedura o por  sintomatología radicular no crónico recurrente (también uso excesivo en resolución verificable o axial y conocido torcedura severa o se queja de dolor toráxico hallazgos similares crónica o lesión crónica por  sin signos objetivos al documentados en múltiples sobreuso)examen físico. ocasiones. (mire el método de incapacidad con base en el diagnóstico Numeral 16.2. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles: Herniación de disco intervertebral inestabilidad, Pseudoartrosis artrodesis, artrodesis fallida, estabilización dinámica o artroplastia o combinación de ellas a múltiples niveles. Estenosis espinal a un solo nivel o múltiples, con o sin cirugía y/o AMIS (Califique en la Tabla 16.7 la radiculopatía y combinar) 0 2 3 4 5 6 Sin indicación de cirugía y Hallazgos imagenológicos de hernia de disco intervertebral sin historia de síntomas radiculares Radiculopatía resuelta o correlacionados sintomatología radicular  clínicamente. 0 2 3 4 5 7 8 9 10 11 Sin indicación de cirugía y Signos de radiculopatía 6 7 8 9 10 12 13 14 15 Post quirúrgico y 16 12 13 14 15 18 19 20 Post quirúrgico Y 22 Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Signos de radiculopatía 11 17 16 17 18 19 20 22 Fracturas y dislocaciones de la columna: 0 Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión niveles con compresión de menor al 25% de cualquier  25% - 50% de cualquier  12 13 14 15 16 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor  del 50% de un cuerpo vertebral; 17 18 19 20 22 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin 382 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) compresión. Fractura de elementos posterior (pedículo, lámina, proceso articular, proceso transverso) Clase 0 Fractura por estallido (Califique las deficiencia por  el SNC y periférico y combinar) 0 Dislocaciones o listesis a un solo nivel o múltiples y fracturas Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% 1 1 2 3 3 A B C D E cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea en el canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Sin síntomas o signos residuales Radiculopatía resuelta o sintomatología radicular  cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea hacia el canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual 0 Sin síntomas o signos residuales. Y Clase 1 2 3 4 5 6 con o sin retropulsión ósea hacia el canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. retropulsión ósea hacia el canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior  del elemento. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Signos de radiculopatía bilateral o Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía de múltiples niveles Con signos de lesión en la Con signos de lesión en la medula Con signos de lesión en la medula medula espinal o mielopatía: espinal o mielopatía adicional. espinal o mielopatía: 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico Radiculopatía resuelta o sintomatología radicular  Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Complicacionesno Infección de la antibióticos herida de la postoperatorias columnaprofunda que requiere neurológicas. crónicos; u osteomielitis crónica. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC y SNP  Notas:   Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.   Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar.   La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos. Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.    383 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16.4. Calificación de deficiencias de la columna lumbar. CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no especificas: 1 A 2 B Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 3 C 3 D 3 E Historia documentada de lesión por luxación o sobre uso (tendinitis o dolor muscular), Historia documentada de lesión por luxación o por uso con queja constantes de excesivo (en resolución o se sintomatología radicular no verificable o axial y hallazgos queja de dolor lumbar  similares documentados en ocasional, sin signos múltiples ocasiones (revise el articulaciones facetarias, SI, objetivos al examen físico. método de incapacidad con disfunción de articulaciones base en el diagnóstico, para entre otros consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles, hernias, espondilolistesis, listesis: 5 6 7 8 9 0 Estenosis lumbar a uno o Sin indicación de cirugía más niveles con dolor axial. Herniación de disco, o Pseudoartrosis, artrodesis, Con claudicación neurogénica artrodesis fallida, estabilización resuelta dinámica o artroplastia. Estenosis espinal. Listesis, espondilolistesis y y espondilistesis degenerativa Radiculopatía resuelta o con o sin estenosis de sintomatología radicular  columna, combinaciones de las anteriores a múltiples niveles A B C D E A B C D E A 11 12 13 14 15 17 19 21 23 25 B C D E 27 29 31 33 Dolor de columna lumbar  crónico no específico o crónico recurrente (también conocido luxación severa crónica o lesión crónica por sobreuso), enfermedad degenerativa crónica de disco, dolor de 10 Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico Y Con claudicación neurogénica intermitente y Con claudicación neurogénica a menos de 10 minutos Y Con claudicación neurogénica severa e inhabilidad para deambular  sin aparatos de ayuda. Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía Con signos de síndrome de cauda equina. Con signos de síndrome de cauda equina. Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Con signos de síndrome de cauda equina. 384 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Fractura y dislocaciones o listesis: Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresión. Fractura de elementos posterior (pedículo, lamina, proceso articular, proceso transverso) Y Fractura por estallido Clase 0 Clase 1 0 1% al 9% 1 A 2 B 3 C 3 D 3 E A B Clase 2 Clase 3 Clase 4 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% C D E A B C D E Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión menor al 25% de cualquier  cuerpo vertebral; con o sin retropulsión; con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsión; pedículo y/o fractura posterior del elemento. Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor  del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión en el canal; pedículo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) con o sin deformidad residual. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia); con o sin deformidad residual. y Y Puede tener radiculopatía Claudicación neurogénica resuelta Con signos de síndrome de cauda equina. 5 6 7 8 9 intermitente Con signos de síndrome de cauda equina. 10 11 12 13 14 y Claudicación neurogénica intermitente a menos de 10 minutos Con signos de síndrome de cauda equina. 15 17 19 21 23 A B C D E Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión; pedículo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia); con o sin deformidad residual. Y Con claudicación neurogénica severa e inhabilidad deambular  sin aparatospara de ayuda. Con signos de síndrome de cauda equina. 25 27 29 31 33 0 Complicaciones Infección profunda de la postoperatorias no herida de la columna que neurológicas. requiere antibióticos Nota: las complicaciones crónicos; u osteomielitis neurológicas se califican en el crónica. capitulo SNC Y SNP Notas:   Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.   Califique en la Tabla 16.7 la radiculopatía, cuando esté presente, y combinar.   La columna lumbosacra, requiere más del 6% anterior o más de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografías de flexión y extensión. Un diagnóstico de desviación angular requiere más de 15° en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20° en L4-5, o más de 25° en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular). Alternativamente puede tener pérdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusión o a intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica.   La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos.     385 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% DEFICIENCIA 1 2 3 3 3 Porcentaje de Severidad (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico. E Tabla 16.5. Historia funcional: ajustes de columna vertebral. Factor: Historia Funcional Actividad CDDa o Calificación funcional validada por otros medios con escala apropiada. aCDD 0 Asintomático; problema resuelto, síntomas inconsistentes Sin discapacidad 0 1 Dolor, síntomas con actividad física fuerte Modulador de grado 2 Dolor; síntomas con actividad normal Discapacidad leve 1 a 70 Discapacidad moderada 71 a 100 3 Dolor; síntomas con actividad inferior a lo normal (actividad mínima) Discapacidad severa 101 a 130 4 Dolor; síntomas en reposo; limitación a actividades sedentarias Discapacidad muy severa 131 a 150 Cuestionario de Deficiencia por Dolor. Tabla 16.6. Examen físico: ajuste de columna vertebral. Factor: Examen Físico Signos de 0 Lasege Negativo para Compresión Radicular  Compresión cervical/ compresión en foramen. dolor radiculopatía examen no valido.o Negativa: Compresión cervical / compresión en foramen. Reflejos Normales y simétricos 1 Modulador de grado 2 Lasege Positivo con dolor por  3 4 radiculopatía reproducible de 35° a 70°. Positiva: Compresión cervical / compresión en foramen con presencia de dolor radicular  reproducible con el test de Spurling.. Anormalidad nueva y asimétrica consistente con otros hallazgos radiculares (p. ej. Diferencia entre las nuevas y las viejas anormalidades) Atrofia 386 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   <1cm <1cm MMSS MMII Déficit sensorial Sin pérdida de la sensibilidad, parestesias o dolor  1.0 a 1,9 cm 1.0 a 1,9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con o sin pérdida mínima de la sensibilidad, parestesias o dolor) en la distribución clínica apropiada que se olvida durante la actividad física. 2.0 a 2,9 cm 2.0 a 2,9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con alguna parestesias o dolores menores) en la distribución clínica apropiada que interfiere con algunas actividades. 3.0 a 3,5 cm 3.0 a 3,5 cm Disminución mayor de la sensibilidad de protección (con algunas parestesias o dolor moderado en la distribución clínica apropiada) que podría impedir algunas actividades. Movimientos activos normales contra Movimientos activos contra gravedad Movimientos activos solo contra Movimientos activos con gravedad gravedad contra y contra alguna resistencia gravedad sin resistencia eliminada Fuerza resistencia (4 / 5) (3 / 5) (2 / 5) (5 / 5) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta.   MMSS: Miembros Superiores  MMII: Miembros Inferiores.  > 3,5 cm > 3,5 cm Dolor superficial y sensibilidad táctil ausentes o ausencia de sensibilidad de protección (parestesias ó dolor severo) que impide todas las actividades. Leve contracción y sin movimiento o sin contracción (0 - 1 / 5) Tabla 16.7. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna. Factor: Examen de diagnóstico. Estudios de imagenología: Rx, escanografía ósea, RMN. Electrodiagnóstico EMG 0 Hallazgos imagenológicos que no apoyan los síntomas o diagnóstico estructural en límites normales. O Cambios normales para la edad. O Cambios degenerativos clínicamente insignificantes o hallazgos en el lado opuesto al que se presenta el cuadro clínico. Normal 1 Modulador de grado 2 3 4 TAC / RMN u otros hallazgos imagenológicos consistentes con presentación clínica incluyendo la evidencia de AMIS con inestabilidad segmentaría, fusión o preservación del movimiento por aparatología definida por la región. Radiculopatí a en una raíz nerviosa. RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografía.  Evidencia imagenológica de complicaciones de cirugía mayor incluyendo infección o deformidad mayor. Radiculopatía de múltiples raíces nerviosas. 387 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16.8. Calificación de deficiencias de pelvis con base en el diagnóstico. CLASE Clase 0 FUNCIONAL VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Deficiencia (%) Fractura y dislocaciones Fracturas de las ramas púbicas; Fracturas de ilion, isquion y /o sacro. *Inestabilidad definida como cambio en la posición que ocurre cuando se realiza comparación supina y peso soportando en los RX. Fractura del acetábulo Fracturas consolidadas o Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 3% 4% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 1 2 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Fracturas mínimamente desplazada < de 1cm son o sin cirugía. Fracturas desplazadas (>1cm y < 2cm) del íleon, isquion, sacro o coxis. Fracturas desplazadas >o igual a 2cm del íleon, isquion, sacro o coxis. Consolidada y estable Consolidada con o sin cirugía. Consolidada con o sin cirugía. Y Fractura consolidada, con o sin cirugía,residuales sin síntomas relacionados con la fractura. : Fractura consolidada no desplazada sin deformidad estructural residual y sin síntomas residuales o Separación de la sínfisis púbica > o sínfisis púbica (>1cm y menor de igual a 3 cm 3cm) Sin inestabilidad. Separación de la y Separación de la sínfisis púbica > o igual a 3 cm Con inestabilidad. Dislocación de la articulación sacroiliaca o fractura y luxación con ruptura de los ligamentos sacroiliacos; fractura sacra transversa con disociación pélvica espinalo Complicaciones severas después de cirugía, incluida pseudoartrosis, osteomielitis o inestabilidad. Evaluar con base en restricciones de movimiento de la articulación de la cadera. Si tiene restricciones de movimiento se O califica con base Fractura consolidada en el capítulo de con o sin cirugía; sin MMII. síntomas residuales Tabla 16.9. Historia funcional: ajustes de pelvis. Factor: Historia Funcional Actividad CDDa o Calificación funcional validada por  otros medios con escala apropiada. aCDD 0 1 Asintomático; Dolor, síntomas problema resuelto, con actividad física síntomas fuerte inconsistentes Sin discapacidad Discapacidad leve 0 1 a 70 Modulador de grado 2 3 4 Dolor; síntomas Dolor; síntomas Dolor; síntomas en con actividad con actividad reposo; limitación a normal inferior a lo normal actividades (actividad mínima) sedentarias Discapacidad Discapacidad Discapacidad muy moderada severa severa 71 a 100 101 a 130 131 a 150 Cuestionario de Deficiencia por Dolor. 388 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16.10. Examen físico: ajustes de pelvis. Modulador de grado Factor: Examen Físico 0 Marcha.  Patrón: Fase de Apoyo: apoyo inicial o talón, apoyo medio y despegue de dedos. Fase de balanceo: (despegue de dedos, balanceo medio y propulsión y choque de talón  No hay desordenes las fases del patrón de la marcha Y Cambiar de posición de sentado a bípedo  o Diferencia en la longitud Sin acortamiento de los miembros inferiores postraumático 1 2 3 4 Camina con alteración leve de la fase de apoyo Camina alguna distancia, con alteración moderada en la fase de apoyo y de balanceo Camina, pero con severa alteración de la fase de apoyo y la fase de balanceo llega solo a la propulsión No puede caminar. Alteración completa de las fases del patrón de marcha Puede Puede Puede No puede incorporarse sin asistencia, ayudas de soporte mecánico o aparatos de asistencia. Menor o igual a 1 cm > 1cm a < 3 cm > o igual a 3 cm a 5 cm > de 5 cm Tabla 16.11. Exámenes de diagnóstico: ajustes de pelvis. Modulador de grado Factor: Examen de diagnóstico. Estudios de imagenología: Rx, escenografía ósea, RMN. 0 Los test clínicos no verifican o apoyan los síntomas o diagnóstico estructural. 1 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenológicos son consistentes con presentación clínica. 3 Hallazgos 4 imagenológicos consistentes con pseudoartrosis u otras complicaciones postraumáticos incluyendo infección. RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG:  Electromiografía.  389 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS   CAPITULO 17. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES   DEBIDAS A NEOPLASIAS O CÁNCER   17.1 OBJETIVO  Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente por las enfermedades neoplásicas o cáncer en cualquier parte del cuerpo. 17.2 ALCANCE Este capítulo, incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las neoplasias de todos los órganos y sistemas. 17.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Criterios generales: Este capítulo del manual contempla entre otros los siguientes: 1. Valoración en tratamiento: Valorar cuando se alcanza el MMM (ver instructivo en la primera parte de ―Generalidades‖).  2. Secuelas de tratamiento: La calificación de las secuelas derivadas de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía y otras terapéuticas se realiza en el capítulo correspondiente a la secuela y luego se realizará combinación de valores con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplásica. 3. Secuelas propias de la neoplasia: se valorarán en los respectivos capítulos según el tipo de secuela, generadas por cirugias preentivas, curativas o paliativas. 4. delsetratamiento: cuando la persona con cáncer rechaza cualquier de Rechazo tratamiento, deberá calificar luego de un periodo de incapacidad temporaltipo de doce (12) meses. 5. Periodicidad de la revisión de casos: el tiempo mínimo requerido para calificar a una persona luego de realizados los  tratamientos será de doce (12) meses, ahora bien en pacientes terminales o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología. 6. Trasplante de médula ósea: se valorará luego de doce (12) meses de realizado y las secuelas sobre los órganos o sistemas afectados se valoraran en los capítulos correspondientes. 17.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se proponen siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de la neoplasia olas cáncer: Criterio 1. Historial clínico (factor modulador ): Incluye los datos clínicos específicos para la valoración, recolectando el curso clínico individual desde el diagnóstico, la evolución y tratamiento relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento. 390 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   a. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico. b. Tratamiento: se refiere a la valoración de las posibilidades de tratamiento y respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, ó no fue controlado por el tratamiento efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros.  Criterio 2. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor principal ): Los criterios usados son la clasificación por extensión TNM y la clasificación por estadios. Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante.. En la primera se evalúan las neoplasias según la profundidad de la invasión del cáncer, el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia, para lo cual el evaluador deberá establecer el estadio de la patología de la persona con base en el concepto enviado por el oncólogo: a. b. c. d. T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). N: Metástasis en ganglios linfáticos. M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). Estadios del I al IV. La clasificación por estadios corresponde a la respuesta al tratamiento (radioterapia, quimioterapia y quirúrgicos entre otros) o cuando no existen posibilidades médicas de tratamiento ante la neoplasia. La se establece base en el estadio detablas: la persona, para lo cualcalificación se referencia una de lascon clasificaciones usadas de en la laspatología siguientes Tabla 17.1 Clasificación por extensión (TNM) Tx T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer) T0 Tis T1,T2,T3,T4, De acuerdo con el tamaño o extensión local del tumor primario N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales Nx N0 N1,N2,N3 No evaluable Sin evidencia clínica de Invasión in situ  tumor primario No evaluable Sin metástasis en Según el compromiso regional de los nódulos ganglios linfáticos linfáticos M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) Mx M0 M1 Sin evidencia de No evaluable metástasis a distancia Con existencia demostrada de metástasis 391 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 17.2 Clasificación por estadios. Estadio Tumor primitivo Metástasis en ganglios linfáticos Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) Carcinoma Oculto I II III IV Tx T1 T1 T2 T2 T3 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N0 N2 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Para determinar el estadio se deben evaluar previamente los tres criterios de extensión (T: Tumor primario, N: Metástasis en ganglios linfáticos, M: Metástasis a distancia). No obstante la tabla anterior y debido a que la clasificación la realiza directamente el especialista y, teniendo en cuenta que cada tumor tiene un diferente TMN se acogera la clasificación emitida por el oncologo del caso para la calificación. 17.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES La metodología de calificación incluye los pasos citados en la primera parte, el instructivo de ―Generalidades‖ respecto del factor principal y los factores moduladores . Consideraciones especiales de la metodología de calificación: a) En relación con la leucemia linfocitico y mieloide, vale la pena resaltar que tiene efectos sobre otros tipos de células sanguíneas y sobre otros órganos, produciendo entre otros leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia como manifestaciones hematológicas principales, por otro lado la funcionalidad de las células afectadas por la leucemia, ya que se producen formas blásticas inmaduras que son no funcionales. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y trombocitosis. Por lo anterior, se deberán diagnosticar las consecuencias hematológicas y la afectación de otros órganos, evaluar en los capítulos correspondientes y combinar los valores con la calificación correspondiente al tipo de cáncer. b) Cáncer de pulmón: se evaluará según los criterios de este capítulo, y las secuelas funcionales con la tabla pertinente del capítulo de deficiencias por patologías pulmonares, para después combinar los valores. Procedimiento para calificar el cáncer: Aplican los criterios establecidos en la Tabla 17.3: 392 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 17.3. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 29% 30% al 64% 65% al 85% GRADO DE SEVERIDAD (%) 0 2 6 10 A B C Historial clínico Síntomas y tratamiento Después del tratamiento o la remisión espontanea Normales en presenta un la actualidad periodo libre de enfermedad superior a dos años Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas a  Clasificación TNM Sin Estadio I ó Tis síntomas en (carcinomas "in la actualidad situ") 11 21 29 B C 30 46 64 B C 65 75 85 A B C Sin respuesta a los tratamientos Después del instituidos o sin de tratamiento o la posibilidad medicas Remisión clínica remisión de tratamiento. luego de recaída espontanea o presenta un periodo locorregional o a Recidiva posterior  libre de enfermedad distancia (dos años) a cirugía radical. El inferior a dos años tratamiento es solo sintomático, paliativo o ambos A Estadio II A Estadio III Estadio IV: Evidencia de metástasis a distancia a Factor principal, Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante.. 393 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   SEGUNDA PARTE.   VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y RESTRICCIONES   EN LA PARTICIPACIÓN   394 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y DE LAS   RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION   1.  Generalidades Esta parte complementa a las primeras denominadas deficiencias y asume la afectación en términos de dependencia que sobre las actividades puede vivir una persona. Contiene los elementos que reflejan la integralidad, así como los que tienen que ver con la: intencionalidad, elección, determinación, autonomía, planificación y la resolución, en el inicio, desarrollo o finalización de una actividad. La dependencia está determinada por la necesidad de ayuda de otras personas o seres vivos para la realización de las en cuanto al número de actividades en que se necesita ese apoyo. Estas actividades se diferencian por el grado de complejidad cognitivo que implican para la persona; por estayrazón han divididohumanas. y unas seOtras, caracterizan por su universalidad, adaptación la supervivencia a lassenecesidades se relacionan con el entorno; es decir,a constituyen los medios para realizar acciones y resultan ser de mayor complejidad cognitiva y motriz. Por ejemplo, la comunicación y sus diferentes modalidades, la movilidad en el entorno, conducir y hacer uso de medios de transporte, el manejo de dinero y de transacciones económicas, cuidar de otros y el manejo de emergencias. Para las restricciones en la participación cobra importancia las áreas principales de la vida acordes a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona sujeto de calificación y se da énfasis en el desempeño de la actividad laboral; es decir, se analiza y valora el efecto que la pérdida funcional pueda tener sobre la capacidad laboral residual de la persona. Relacionado con esto, la pérdida de capacidad puede relacionarse con otras ocupaciones no necesariamente de tipo laboral. Así, por ejemplo, hay personas cuya ocupación es el uso del tiempo de ocio o de esparcimiento, como en un adulto mayor; o en el caso de las personas con problemas cognitivos o intelectuales, su posibilidad ocupacional, no siempre es la laboral, sino que puede ser el uso del tiempo libre o la formación vocacional. La restricciones en la participación, tiene en cuenta los factores contextuales que representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona, como de su estilo de vida. Incluyen los  factores ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud, sobre la salud y los estados “relacionados con la salud” como por ejemplo en el trabajo. Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Son externos a las personas y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeño/realización en la sociedad”; es decir, el acto de involucrarse. Para esta parte se determinan las magnitudes en las restricciones, razón por la cual el calificador ha de guiarse por la interferencia de los  factores contextuales en el desempeño de una actividad, con énfasis en el ciclo vital y la ocupación propia del mismo: estudio, juego, trabajo y tiempo de esparcimiento. 395 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   2.  Principios de evaluación Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la participación se tendrán en cuenta los siguientes principios: a.  Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución b.  La identificación, valoración y calificación de las actividades guardará relación con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. c.  Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deberá apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales de la rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiología y psicología, entre otras), soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren como herramientas de apoyo: AMPS, Índice de Lawton, ILS, Índice de Barthel, Escala de Plutchik y PIRS. Esta última es exclusiva para la evaluación en personas con enfermedad mental d.  La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio de favorabilidad, razón por la cual el calificador (a) procederá a declarar una condición de dependencia, cuando la mitad mas una de las categorías o ítems de cada dominio evaluado arroje una calificación de 3 o 4 e.  Para la autonomía intelectual , o dependencia en esta área, se tendrán en cuenta los valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del conocimiento, específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida económica, política comunitaria, social y cívica. Para esto, se tendrá en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más una de las categorías expuestas en el dominio I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento.  f.  Se evalúan como “participación” los dominios denominados: vida doméstica, relaciones e interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica. g.  Para determinar las condiciones de dependencia y las restricciones en la participación, el calificador (a) ha de remitirse a los Anexos 1 y 2 de definiciones donde encuentra la respectiva conceptualización de cada categoría expuesta. h.  Para efectos de futuras sistematizaciones, las categorías consideradas en cada dominio o capitulo se encuentran codificadas de acuerdo a estándares universales vigentes a la fecha. i.  El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15% del total de la evaluación  j.  El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al 15% del total de la evaluación 396 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   k.  Para el dominio ocho (8), denominado áreas principales de la vida, el mismo se desagrega en: Tabla 1. Dominio VIII. Áreas principales de la vida X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos X2. EDAD : aplica para todos los casos X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con restricciones, en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificación. X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la vida escolaer; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente. l.  Para las restricciones en la participación en el rol laboral, en niños y niñas mayores de 3 años, adolescentes y en personas mayores, se debe tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si se aplica uno de estos, no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de los otros dos. m.  Para el caso de bebes, niños, niñas y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que su calificación es diferente, razón por la cual el numeral ocho (8) presenta la metodología específica para evaluar a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica, que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurológica. En el caso de niños y adolescentes, la valoración y aplicación de este apartado corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico, prolongado o de larga duración. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3 años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la Dependencia de España  –EVE-, así como los principios del desarrollo neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. se establecen niveles en acada directa al nivel 2.NoTales aspectos obedecen, que grado en losrealizándose niños de 0una a 3asignación años, las características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional. En este caso se utiliza únicamente la tabla 3. n.  Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificación total. 397 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3.  Definiciones Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona experimenta en la ejecución de las actividades propias de su edad y entorno social Ayuda técnica: Cualquier producto, instrumento, equipo o sistema técnico utilizado por una persona con limitación, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento. Ayuda de otra persona: Se clasifica como factor ambiental y se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar otra persona tanto en el plano físico como emocional, en aspectos relacionados con la nutrición, limpieza, protección, asistencia y relaciones en sus casas, en sus lugares de trabajo, en la escuela, en el juego o en cualquier otro aspecto de sus actividades diarias. Ayuda de animales: Se clasifica como factor ambiental y es reconocido en el dominio de apoyo y relaciones interpersonales. Se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar un animal en el plano físico, emocional o psicológico, en actividades de la vida diaria. (Por ejemplo perros lazarillos o guías). Dependencia: Es la situación en la que una persona con discapacidad precise de ayuda técnica o personal para la realización o mejorar el rendimiento funcional de una determinada actividad. La discapacidad es atributo inseparable de la dependencia, pero pueden existir grados de discapacidad sin que exista dependencia. Para efectos de este Manual, se asume que la dependencia, está ligada a la necesidad y cantidad de apoyo de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria tales como la alimentación, el aseo personal, el baño, el vestido, la movilidad, el sueño y el descanso entre otras. Autonomía Facultad de decisión sobre elsegobierno la autodeterminación de la propia intelectual: vida. Para efectos deabstracta este manual, este concepto relacionay con la autonomía económica o cuando se pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias. Aplica, con mayor frecuencia en personas con dificultades cognitivas o mentales, razón por la cual no presentan la capacidad para manejar dinero, llevar a cabo tareas de responsabilidad o manejo de bienes. Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. La dimensión Participación trata de las circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de una persona en diferentes áreas de la vida. La participación denota el grado de implicación de la persona. Esta implicación incluye ideas como las de tomar parte, ser incluido o participar en alguna área de la vida, así como las de ser aceptado, o tener acceso a los recursos necesarios. Esta respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento de la persona, puede facilitar u obstaculizar la participación de ésta en varias áreas. La implicación se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto real en el que viven. Restricciones en la participación: Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de esa persona, con un estado de salud, con la 398 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   participación esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo. Ejemplos de esto son: No poder utilizar medios de transporte público (porque no tienen adaptaciones para sillas de ruedas), no poder relacionarse con otras personas (porque debido a su retraso mental, la gente lo rechaza), no participar en actividades deportivas (por una condición de salud, razón por la cual no se admitido en un equipo). 4.  Escalas de calificación Para las condiciones de dependencia, se consideran cinco criterios que aparecen en una lista única, donde se determina la ejecución con apoyo; es decir, se reconoce la existencia de diferentes niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades de apoyo externo a las personas. Estos apoyos pueden estar relacionados con la falta o la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, razón por la cual, las personas pueden requerir para el desarrollo de las actividades ayudas técnicas, personales o de animales de asistencia de acuerdo a los avances conceptuales en el tema. (Tabla 2). La calificación de la dependencia se reaiza con base en los dominios I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento; II. Tareas y demandas generales: III. Comunicación; IV. Movilidad; V. cuidado personal Tabla 2. Escala de calificación para condiciones de dependencia en la actividad. Criterio numérico 0 Criterio cualitativo No hay dificultad-no dependencia Dificultad levedependencia leve Dificultad moderadadependencia moderada Criterios a tener en cuenta para su asignación 3 Dificultad severadependencia severa 4 Dificultad La persona, con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación cuenta con la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin errores y sin necesidad de ayudas. Es independiente. NO HAY DEPENDENCIA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación presenta mínimos errores en la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin necesidad de apoyo o ayudas. DEPENDENCIA LEVE La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación presenta errores en la capacidad de iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Requiere mayor tiempo para hacer sus actividades, así como ayudas técnicas para la ejecución de las mismas o ayuda de otras personas o animales de asistencia para orientar y supervisar una actividad. DEPENDENCIA MODERADA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación interviene mínimamente para iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Su deterioro en la capacidad, se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer Requiere ayudas técnicas para la ejecución y/o amerita ayuda de otras personas o animales de asistencia para el desarrollo de la actividad. La persona presenta una. DEPENDENCIA FISICA PARCIALSEVERA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación no completadependencia total interviene para iniciar, desarrollar y finalizarfísica la actividad. Demanda de ayuda personal que sustituya la realización de la actividad y/onecesidad requiere de ayudas técnicas. La persona presenta una .DEPENDENCIA FISICA MAXIMA-TOTAL 1 2 En cuanto a las restricciones en la participación, se utiliza la tabla 3, para evaluar las categorías seleccionadas, teniendo en cuenta barreras de tipo físico y actitudinal referidas por las personas e indagadas por el calificador. La tabla 3 se utiliza únicamente para calificar los dominios: VI. Vida domestica; VII. Interacciones y relaciones interpersonales y IX. Vida comunitaria social y cívica. 399 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Para registrar la calificación, se aplica una pregunta (tabla 3), para cada una de las categorías de los dominios referidos (ver tablas de participación). Esta pregunta, indaga sobre los últimos 30 días y su calificación se basa en la apreciación y percepción que la persona calificada o, en caso necesario, su cuidador o familia tienen respecto a las barreras físicas o actitudinales que pueden restringir la participación. La opción cero (0) en la calificación, no solo será de uso cuando la persona no refiera ninguna restricción, sino, cuando la categoría no sea aplicable por condiciones de ciclo vital y otros factores de tipo personal como la cultura y la religión entre otros. El calificador, deberá soportar por escrito el uso del valor cero (0), cuando se haya usado por ser no aplicable en la persona. Tabla 3. Valoración de las restricciones en la participación. Criterios 0 Ninguna restricción 1 Leve restricción 2 Moderada restricción 3 Severa restricción 4 Completa restricción En los últimos 30 días: ¿Cuánta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas en la actividad de………., debido a la presencia de barreras u obstáculos físicos o actitudinales en su entorno? 5.  Categorías de calificación para dependencia DOMINIO I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento: Trata sobre el aprendizaje, la aplicación de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolución de problemas y la toma de decisiones. Este dominio otorga un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 20%. Tabla 4. DOMINIO I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento  20% 0 1 2 3 4 d110 Mirar d115 Escuchar d135 Repetir d140 Aprender a leer d145 Aprender a escribir d150 Aprender a calcular d155 Adquisición de habilidades d160 Centrar la atención d163 Pensar d166 Leer: d169 Escribir d172 Calcular d175 Resolver problemas d178 Tomar decisiones 400 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   DOMINIO II. Tareas y demandas generales: Trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%. Tabla 5. DOMINIO II. Tareas y demandas generales  10% 0 1 2 3 4 d210 Llevar a cabo tareas simples d220 Llevar a cabo múltiples tareas d230 Llevar a cabo rutinas diarias d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas DOMINIO III. Comunicación: Trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación mediante el lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 36 puntos y representa el 10% Tabla 6. DOMINIO III. Comunicación  10% 0 1 2 3 4 d310 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales d315 Comunicarse con--recepción de-- mensajes no verbales d320 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal d325 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos d330 Habla d335 Producción de mensajes no verbales d345 Mensajes escritos d350 Conversación d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación DOMINIO IV. Movilidad: Trata sobre moverse cambiando de posición el cuerpo, desplazarse de un sitio a otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 30%. Tabla 7. DOMINIO IV. Movilidad  30% d410 Cambiar las posturas corporales básicas 0 1 2 3 4 d415 Mantener la posición del cuerpo d420 Cambiar de lugar d430 Levantar y llevar objetos d435 Mover objetos con las extremidades inferiores d440 Uso fino de la mano d445 Uso de la mano y el brazo d450 Andar d455 Desplazarse en el entorno 401 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   30% d460 Desplazarse por distintos lugares d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo d470 Utilización de transporte como pasajero d475 Conducción d480 Montar en animales como medio de transporte 0 1 2 3 4 DOMINIO V. Cuidado Personal: Trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 30%. Tabla 8. DOMINIO V. Cuidado Personal 30% 0 1 2 3 4 d510 Lavarse d520 Cuidado de partes del cuerpo d530 Excreción d540 Vestirse d550 Comer d560 Beber d570 Cuidado de la propia salud Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)  D1,D2, D3, D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno. 6.  Categorías de calificación para restricciones en la participación DOMINIO VI. Vida doméstica: Trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%. Tabla 8. DOMINIO VI. Vida doméstica 10% Dominio 6. d Vida doméstica 10% Desempeño 0 1 2 3 4 d610. Adquisición de lo necesario para vivir d620 Adquisición de bienes y servicios d 630 Preparar comidas d660 Ayudar a los demás DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales: trata sobre cómo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer relación con otras personas 402 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   (desconocidos, amigos, familiares y amantes), las interacciones personales básicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 10%. Tabla 9. DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales  s inter   Dominio 7. d Interacciones y relaciones interpersonales 10% Desempeño 0 1 2 3 4 d710 Interacciones interpersonales generales d720 Interacciones interpersonales complejas d730 Relacionarse con extraños d740 Relaciones formales d750 Relaciones sociales informales d760 Relaciones familiares d770 Relaciones íntimas DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cívica: trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria, social y cívica. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 12 puntos y representa el 10%. Tabla 10. DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cívica 10% Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cívica 10% d910 Vida comunitaria d930 Religión y espiritualidad d940 Derechos humanos Desempeño 0 1 2 3 4 DOMINIO VIII. Áreasen Principales la Vida: Trata sobre cómoeconómicas. iniciar y llevar cabo las tareas acciones necesarias el trabajo,de empleo y en las actividades Seadesagrega el y componente laboral, la autosuficiencia económica y la ocupación en función del rol desempeñado. Para esta última parte se crea una categoría anexa de edad, teniendo en cuenta que la ocupación cambia respecto a la misma a lo largo de la vida. Este dominio, representa el 70%. Tabla 11. DOMINIO VIII. Áreas Principales de la Vida  70%  Dominio 8. Áreas principales de la vida. 70% X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA (remitirse a tabla 12)  X2. EDAD (remitirse a tabla 13)  Desempeño 0 1 2 3 4 X3. ROL LABORALPARA (remitirse cuandoMAYORES aplica a tabla 14)  X4. RESTRICCIONES RESTRICCIONES PARA EN LA EL PARTICIPACION PERSONAS (remitirse cuando aplica a tabla 15) X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOSY NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES (remitirse cuando aplica a tabla 16)  403 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 12. Autosuficiencia Económica 0 AUTOSUFICIENCIA 1 Plenamente autosuficien te ECONÓMICA Autosuficie nte 2 Autosuficie ncia reajustada Precariame nte autosuficien te 3 Económica mente débil 4 Inactivo económica mente Se aplican los mismos criterios del actual manual de calificación Decreto 917 de 1999. Tabla 13. Edad EDAD 4 1 2 3 3 4 Menor de 18 años. De 18 a 29 años. De 30 a 39 años. De 40 a 49 años. De 50 a 54 años De 55 o más años. 404 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 14. Restricciones para el rol laboral CLAS ROL TAREAS E LABORAL HÁBITOS Y HABILIDADES PARA EL DESEMPEÑO DEL ROL LABORAL Hábitos básicos del trabajo 0 Activo. Sin alteración Puede realizar todas las tareas principales o básicas y las secundarias o accesorias sin ningún tipo de restricción de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. Sin alteración 1 Rol laboral recortado Realiza las tareas básicas o principales y no puede Sin alteración realizar algunas odeparticipar las tareasen secundarias de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. 2 Rol laboral adaptado Necesita contar con ayudas técnicas, modificaciones en el puesto de trabajo, aditamentos, férulas, e incluso ayuda de otro para iniciar, desarrollar y finalizar las tareas principales y secundarias de su profesión habitual o su especialidad del trabajo o de otra profesión o trabajo con tareas similares Pueden existir alteraciones en el cumplimient o de horarios o seguimiento de las normas básicas para el desarrollo de su Habilidades Psicomotrices, Cognitivas y de comunicación /interacción social Puede realizar todas las tareas principales o básicas y las secundarias o accesorias sin ningún tipo de restricción de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. Presenta alteraciones leves en de la(s) alguna(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesión habitual o especialidad del trabajo Presenta alteraciones moderadas a severas en alguna(s) de la(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesión habitual o especialidad del trabajo TIEMPO DE EJECUCIÓN CALIDAD DE LA CAPACIDAD DE LA EJECUCIÓN PORCENTAJE DE LA RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓ N No hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesión habitual o aquellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación, durante el 100% de la jornada laboral. Sin alteración en la capacidad de la persona para iniciar, desarrollar y finalizar las tareas y operaciones propias de su profesión habitual o especialidad del trabajo, cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. 0% Hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo No se afecta la c ompetitividad en la profesión habitual o 25% efectivo y adecuado las tareas propias de su de profesión habitual o a quellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación, puede trabajar hasta el 50%  jornada laboral. especialidad del trabajo Hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesión habitual o a quellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación, Puede trabajar menos del 50% de la jornada laboral Presenta dificultad moderada a severa para iniciar, desarrollar o finalizar muchas de las tareas del puesto de trabajo con un propósito, no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. 50% 405 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   3 4 Cambio de Limitación total de la rol laboral persona para desarrollar las tareas y operaciones propias de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. Rol laboral en condicione s especiales Puede desarrollar tareas en la casa o en una institución especializada y bajo supervisión profesión habitual o especialidad del trabajo Debe La persona Tiene restricciones para No puede iniciar, desarrollar o cuenta con otro tipo de habilidades que le permitirían acceder a un centro de formación profesional o vocacional para aprender un nuevo trabajo, ocupación, emprender un negocio, profesión u otra forma de empleo, remunerado, como un empleado, a completar AL MENOS 4 HORAS DE la jornada laboral, no siendo capaz de cumplir con el horario propio de su trabajo o profesión habitual. finalizar ninguna de las tareas del puesto de trabajo con un propósito, no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. No puede cumplir horarios o seguir las tiempo completo/ parcial, o autoempleo, perdiendo competitividad con trabajadores que desarrollen la misma tarea pero que no presentan la limitación funcional (si es competitivo debe evaluarse como clase 2 ó 3) La persona cuenta con algunas habilidades que Puede laborar durante una determinada jornada de la nueva ocupación u oficio, no pudiendo cumplir con ninguna Puede iniciar, desarrollar o finalizar las tareas de la labor supervisada y no es competitivo pues su fin es normas le permitirían  jornada laboral. ocupar el tiempo adquirir nuevos hábitos para el desarrollo de una nueva profesión o especialidad del trabajo 75% 100% 406 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   básicas para el desarrollo de su profesión o trabajo acceder a centro o institución especializada Para poder utilizar la tabla anterior, se han de tener en cuenta las siguientes herramientas             Perfil ocupacional: Relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relación con los procesos, objetos, máquinas, herramientas y materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre restricciones. Perfil del puesto de trabajo y e valuación del puesto: Considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecución: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual y de relación con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona para un desempeño competitivo. Proceso de r ehabilitación profesional como elemento constitutivo de una rehabilitación integral : Para los fines de este Manual se retoma la definición expuesta en el Manual de Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versión no impresa, que se define como el “conjunto de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y cond ucidas por un equipo interdisciplinario, en el que se involucra al usuario como sujeto activo de su propio pr oceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, e n el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporación al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad”.   La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitación para el trabajo, de rehabilitación y por tanto, de calificación. 407 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 15.Restricciones en la participación en adultos mayores Rol activo-sin alteración Rol recortado: Rol adaptado: Rol en condiciones especiales No desarrollo del rol Criterios Teniendo en cuenta 0 El adulto (a) mayor es capaz 1 El adulto (a) mayor es capaz 2 El adulto (a) mayor es capaz 3 El adulto (a) mayor solo es 4 Dado el severo compromiso que la utilización del tiempo de esparcimiento aplica para todo el ciclo vital, pero que cobra mayor importancia en el adulto mayor, para efectos de calificación, se integran los criterios expuestos relacionados con gustos e intereses con capacidad de participación. de participar activa e en independientemente cualquier actividad de recreo o de ocio, tales como juegos y deportes informales, programas de bienestar físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer. Incluye: juegos, deportes, arte y cultura, manualidades, aficiones y socializar, así como socializar y participar en reuniones informales con otros, o de participar activa de solo en algunas actividades juego, actividad de recreo o de ocio, tales como juegos y deportes informales, programas de bienestar físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer, así como socializar y participar en reuniones informales con otros, o visitar a amigos ,familiares y reunirse en lugares públicos. de participar pasiva y de forma semiindependiente solo en algunas actividades de juego, de recreo o de ocio, con modificaciones en el ambiente, ayuda de aditamentos, ayudas técnicas o adaptaciones. No puede participar en deportes informales, programas de bienestar físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, mus eos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer, así como socializar y participar en capaz participar pasiva y de formade dependiente en algunas actividades de juego, de recreo o de ocio, con modificaciones en el ambiente, ayuda de aditamentos, ayudas técnicas o adaptaciones. No puede participar en deportes informales, programas de bienestar físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer. NO puede socializar y participar en en funcionesasíy estructuras corporales, como en la capacidad de ejecución y baja motivación intrínseca en el adulto (a) mayor, no desarrolla ninguna actividad de juego, de recreo o de ocio. Así mismo la persona no interactúa, socializa ni participa en otro tipo de espacios sociales o familiares. reuniones informales con otros, o visitar a amigos ,familiares y reunirse en lugares públicos a no ser que cuente con el tipo de ayudas descrito o con la asistencia de un tercero para desarrollar las actividades descritas. reuniones informales con otros, o visitar a amigos, familiares y reunirse en lugares públicos o privados. visitar a en amigos ,familiares reunirse lugares públicos.y 408 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Tabla 16. Restricciones en la participación en niños y niñas mayores de tres (3) años y adolescentes 0 Rol activo. Sin alteración 1 Rol recortado 2 Rol adaptado 3 Rol en condiciones especiales 4 No desarrollo del rol Rol de juego El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado, maneja su contexto, siendo capaz de imitar y participar activamente con otros niños. El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado, maneja su contexto, pero evidencia dificultades para imitar y participar activamente con otros niños. El niño (a) NO es capaz de elegir entre diversos materiales de juego, de acuerdo a su edad y darle una organización según objetivo planteado, no maneja adecuadamente el espacio y su capacidad de participación está muy disminuida, razón por la cual la actividad de juego es asistida por un tercero, en la casa o en una institución especializada. Debido al severo compromiso a nivel mental, cognoscitivo o físico, el niño NO puede escoger, organizar, imita o participar activamente en una actividad, presentado por ello limitación total para iniciar, desarrollar y finalizar una actividad de  juego. Rol de Estudio El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado, pero amerita la utilización de ayudas técnicas, modificaciones en el ambiente, aditamentos, férulas. Participa activamente y es capaz de imitar y participar con otros niños en la actividad de juego. El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) NO es capaz d participar de forma en un ambiente tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. El niño (a), es capaz de participar en la admisión a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las participar de forma en un ambiente tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. El niño (a), es capaz de participar en la admisión a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las participar de forma semiindependiente en un ambiente de tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. El niño (a), es capaz de participar en la admisión a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y participar de forma semiindependiente en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. Implica alteración en la capacidad para participar en un proceso de aprendizaje normal, razón por la cual amerita de una escuela con programas especiales, escuelas con programas de integración o una institución especial donde solo puede aprender actividades de tipo vocacional, debido al participar de forma alguna en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. Implica alteración en la capacida para participar en un proceso de aprendizaje normal: No cuenta con la habilidades mentales ni motrices suficientes para participar en programas especiales, escuelas con programas de integració o institución especial. materias escolares, materias escolares, aprendizaje de las compromiso a nivel de Rol de Estudio 409 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   0 Rol activo. Sin alteración 1 Rol recortado 2 Rol adaptado asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación, incluyendo acudir regularmente a la escuela, trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educación asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación, incluyendo acudir regularmente a la escuela: No obstante puede presentar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educación materias escolares, asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación, incluyendo acudir regularmente a la escuela, pero con la utilización de ayudas, aditamentos, profesores especializados en braille o lengua de señas, aspectos que pueden implicar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educación 3 Rol en condiciones especiales habilidades mentales superiores o a las severas alteraciones en las estructuras corporales, NO puede participar en la admisión a la escuela, no puede participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y el aprendizaje de las materias escolares, asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación, incluyendo la posibilidad 4 No desarrollo del rol de acudir regularmente a la escuela. 410 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Calculo final de las restricciones en la participación 100*Sumatoria (0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4)  7.  Dependencia y restricciones en la participación para bebes, niños, niñas y adolescentes DOMINIO IA. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años: Ttrata sobre la valoración para niños y niñas de 0 a 3 años, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de esta etapa del ciclo vital. Para su aplicación se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa. Tabla 16. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. Actividad Motriz  Criterios para calificar dependencia 0 1 2 3 4 N.A Ajusta el tono muscular Mantiene una postura simétrica Tiene actividad espontánea Sujeta la cabeza Se sienta con apoyo Gira sobre sí mismo Se mantiene sentado sin apoyo Sentado sin apoyo, se quita un pañuelo de la cara Pasa de tumbado a sentado Se pone de pie con apoyo Da pasos con apoyo Se mantiene de pie sin apoyo Anda solo Sube escaleras sin ayuda Empuja una pelota con los pies Baja escaleras sin ayuda Traslada recipientes con contenido Anda sorteando obstáculos Se mantiene sobre un pie sin apoyo Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. Actividad Adaptativa Criterios para calificar: dependencia 0 1 2 3 4 N.A Succiona Fija la mirada Sigue la trayectoria de un objeto Sostiene un sonajero Tiende la mano hacia un objeto Sostiene un objeto en cada mano Pasa un objeto de una mano a otra Recoge un objeto con oposición del pulgar Tira de un cordón para alcanzar un juguete Manipula el contenido de un recipiente 411 http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab 5/17/2018 ManualUnico ParaLaCalificacion dePerdidadeCapacidadLaboral-slidepdf.com   Abre cajones Bebe solo Usa cubiertos para llevar la comida a la boca Se quita una prenda de vestir Reconoce la función de los espacios de la casa Imita trazos con el lápiz Abre una puerta Se pone una prenda de vestir Abre un grifo Cálculo final de la dependencia y las restricciones en la participación para bebes, niños y niñas hasta los 3 años: Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificación total.  100*Sumatoria de todos los ítems/152  La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación Calificación final Segunda Parte  = ( Calificación final de dependencia * 0.15) + ( Calificación final de restricciones a la participación  * 0.15) http://slidepdf.com/reader/full/manual-unico-para-la-calificacion-de-perdida-de-capacidad-lab