Transcript
Monitorowanie i analiza zakażeń kluczem do oceny stanu epidemiologicznego i szybkiej reakcji Waleria Hryniewicz Pion Mikrobiologii Klinicznej i Kontroli Zakażeń, Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Plan wykładu • Definicje • Bakteryjne zakażenia inwazyjne, którym można zapobiegać przez szczepienia • Najgroźniejsze mechanizmy oporności • Podsumowanie
Monitorowanie to: ciągłe, systematyczne zbieranie danych analiza i interpretacja upowszechnianie zastosowanie (interwencje) monitorowanie interwencji Każdy program monitorowania musi znaleźć odbicie (zastosowanie) w kontroli i prewencji zakażeń
Monitorowanie konieczne dla kluczowych patogenów ze względu na wysoką chorobowość/śmiertelność ze względu na niebezpieczne mechanizmy oporności (MDR,XDR,PDR) zwłaszcza odpowiedzialne za zakażenia inwazyjne dostępna immunoprofilaktyka (szczepienia)
Monitorowanie Niezbędne
w szpitalu, regionie, kraju…
jako podstawa antybiotykowej terapii empirycznej
do właściwej profilaktyki (chemio- i immuno)
meningokoki cipro-R
przy podejmowaniu decyzji o szczepieniach masowych i interwencyjnych
do wyboru grup wiekowych do szczepień
do oceny skuteczności szczepień (direct, indirect)
do oceny zmian sytuacji epidemiologicznej po wprowadzeniu szczepień
do rozpoznania sytuacji epidemiologicznej i podjęcia właściwych działań (np. ognisko vs przypadek sporadyczny)
Bakteryjne zakażenia inwazyjne
• Dostępna immunoprofilaktyka
Zgony, którym można zapobiec poprzez szczepienia – szacunki WHO 2002/2003 wiek < 5 lat
wiek > 5 lat
Wartości całkowite
716,000
896,000
1,612,000
1,000
599,000
600,000
Odra*
480,000
50,000
530,000
Rotavirus
402,000
47,000
449,000
H. influenzae b
386,000
0
386,000
Krztusiec
294,000
1,000
294,000
Tężec
198,000
15,000
213,000
Żółta febra
15,000
15,000
30,000
N. meningitidis
10,000
16,000
26,000
Błonica
4,000
1,000
5,000
Choroba HeinegoMedina (Polio)
<100
1,000
1,000
S.pneumoniae WZW typuB
WHO Global Immunization Vision and Strategy, April 2005; www.who.int/vaccines/GIVS/english/Global_imm._data_EN.pdf
Zakażenie (choroba) Inwazyjne Zakażenie, które rozwija się w fizjologicznie jałowych tkankach/narządach organizmu Najczęściej poprzez pierwotną inwazję łożyska naczyniowego Zazwyczaj poprzedzona kolonizacją błon śluzowych różnych układów Przebieg może być piorunujący Wysoka śmiertelność
Oddziaływanie gospodarz-bakteria Transmisja do innego gospodarza (przypadki sporadyczne vs ognisko)
Nabłonek nosogardła
Nosicielstwo
Krew
BBB
PMR
Zakażenie inwazyjne Trends Microbiol 2002, 10: 376
Działalność Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) zał.1997 Monitorowanie czynników etiologicznych bakteryjnych zakażeń OUN i ich charakterystyka: •tworzenie kolekcji polskich szczepów •określanie lekowrażliwości metodami ilościowymi i oznaczanie mechanizmów oporności •grupowanie, typowanie i subtypowanie serologiczne •molekularne typowanie dla celów epidemiologicznych (RFLP, MLST) niezbędne gdy zachodzi podejrzenie ogniska (interwencje) •Wykrywanie swoistych sekwencji DNA Neisseria meningitidis w płynach ustrojowych i materiale post mortem Współpraca z Inspekcją Sanitarną i ECDC Edukacja
Najczęstsze bakteryjne patogeny inwazyjne S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pyogenes S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus (CA-MRSA) E. coli (zomr)
otoczkowe
Otoczka główny czynnik zjadliwości Chroni bakterie przed Ukladem immunologicznym Bakterie otoczkowe szczególnie niebezpieczne dla dzieci poniej 5 r.ż., u osób z grup ryzyka Polisacharydy otoczkowe wywołują odpowiedź immunologiczną niezależną od limfocytów T (brak pamięci immunologicznej T-zależnej)
Neisseria meningitidis zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych posocznica (5-20%) zapalenie płuc z bakteriemią (6-16%)
ropne zapalenie stawów zapalenie osierdzia zapalenie kości, szpiku kostnego zapalenie ucha środkowego i gardła
zapalenie ucha środkowego, gardła, spojówek
IChM
Neisseria meningitidis Klasyfikacja Grupy serologiczne (12) - wielocukry otoczkowe (A,B,C,H,I,K,L,X,Y,Z,W135,29E)
90% zakażeń wywołują grupy: A, B, C, (Y, W135)
Typy serologiczne - OMP klasy 2 i 3 (PorB)
Podtypy serologiczne - OMP klasy 1 (PorA)
•
MLST – typy ST oraz kompleksy klonalne (5811 ST i 38 CC)
Dystrybucja serogrup wśród polskich inwazyjnych meningokoków interwencja 100% 90% 80% 70% 60% Inne 50%
C B
40% 30% 20% 10% 0% 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Dane KOROUN/BINet
Grupa C meningokoków, MenC • Doświadczenia innych krajów wskazują, że wzrost zakażeń MenC często prowadzi do wystąpienia ognisk epidemicznych, a nawet epidemii • Odpowiedzialne są zazwyczaj hyperepidemiczne, hyperinwazyjne klony grupy C
Kompleks klonalny ST-11 2006 - dramatyczny wzrost zakażeń MenC, ST-11 cc hiperinwazyjny i hiperepidemiczny klon Zakażenia obarczone są bardzo wysoką śmiertelnością Polska: 1998-2006: CFR - 26,7% W Polsce śmiertelność związana z tymi zakażeniami jest około 1,5 x wyższa niż w Europie Zachodniej masowe szczepienia w wielu krajach większość przypadków u nastolatków i młodych dorosłych odpowiedzialny za ogniska epidemiczne w Polsce, m.in. 03.2006: JW w Skwierzynie, 4 przypadki 06.2006: Bytom, 3 nastolatków 01.2007: baza lotnicza w Warszawie, 15 przypadków (13 PCR) 2007: powiat brzeski, 7 przypadków, masowe szczepienia w grupie wiekowej 11-19 Świętokrzyskie: Zapadalność na IChMenC w populacji 10-19 lat – 27,1/100 tys
Powołanie sieci BINet, 2008
Ogólnopolska Sieć Monitorowania Inwazyjnych Zakażeń Bakteryjnych nabytych poza szpitalem Cel: Poprawa rozpoznania sytuacji epidemiologicznej pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych w Polsce - liczba przypadków jest wyraźnie niedoszacowana Zainicjowana i kierowana przez zespół KOROUN Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego i innych inwazyjnych, Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej , Narodowego Instytutu Leków w Warszawie
~150 laboratoriów szpitalnych Diagnostyka molekularna i transport próbek bezpłatny
Ognisko w Goleniowie, marzec 2009 Goleniów - 33 000 mieszkańców Ogólna zapadalność w gminie 18,2/100000 • Rozpoznanie: • 3 przypadki - sepsa + ZOMR, • 2 - sepsa, • 1 - ZOMR • Oprócz 1 przypadku ZOMR, zmiany skórne u wszystkich pacjentów • IChM u osób w wieku 7 - 25 lat • Brak związków epidemiologicznych
Ognisko w Goleniowie, marzec 2009 Lp
Wiek
Data zach.
Materiał
Etiologia
MLST
porA VR1/VR2
fetA
1
7
10.03.09
Krew
Nmen C
ST-11
5/2
3-3
2
17
13.03.09
PMR
Nmen C
5/2
3-3
3
17
17.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
4
13
17.03.09
PMR,krew
Nmen C
5/2
3-3
5
25
24.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
6
15
30.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
ST-11
ST-11
ST-11
ST-11
ST-11
Goleniów - 33 000 mieszkańców • Ogólna zapadalność w gminie 18,2/100000 • Rozpoznanie: – 3 przypadki - sepsa + ZOMR, – 2 - sepsa, – 1 - ZOMR
• Oprócz 1 przypadku ZOMR, zmiany skórne u wszystkich pacjentów • IChM u osób w wieku 7 - 25 lat • Brak związków epidemiologicznych
Decyzja co do szczepień Szczepienia w grupie wiekowej 6-19 lat (5700 osób; zapadalność 87,7/100000) ponieważ: • najstarszy pacjent (25) - grupa ryzyka IChM, • logistyczne trudności w szczepieniu młodych dorosłych
Izolaty/próbki PCR+ otrzymane przez KOROUN, 1997-2008 (n=2379) 400 N. meningitidis 350
S. pneumoniae H. influenzae
liczba izolatów/PCR+
300 250 200 150 100 50
1 - zmiana systemu rejestracji 2 - ogniska epidemiczne IChM 3 - BINet
08 20
07 20
06 20
05 20
04 20
03 20
02 20
01 20
00 20
99 19
98 19
19
97
0
rok Dane KOROUN/BINet
Rola diagnostyki niehodowlanej w rozpoznaniu IChM w Polsce Rok
Izolaty (n)
PCR+ Nmen (n)
Próbki na PCR (n)
2003
52
-
-
2004
115
-
-
2005
102
6
24
2006
137
15
66
2007
259
65
271
2008
222
115 (34%)
533 (360 pacjentów)
2009 (I-III)
75
26 (26%)
217 (152 pacjentów)
Dane KOROUN/BINet
Dystrybucja grup serologicznych Neisseria meningitidis wśród pacjentów z IChM w Polsce 2005-VI.2008 (n=628) 140 120
C B
liczba przypadków
100 80 60 40 20 0 1-11m
1
2
3
4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-44 45-64
>64
wiek Dane KOROUN/BINet
Haemophilus influenzae • Serotypy otoczkowe a-f • Szczepy bezotoczkowe, nietypowalne (HINT) • Szczepionka wyłącznie przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), który wywołuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsę, zap. Płuc z bakteriemią zap. nagłośni
przypadki/100tys dzieci<5
Zapadalność na iHib przed szczepieniami i redukcja liczby zakażeń (%) 60
100%
50
52
90% 54
94%
40
90%
30
35
25
20 10
0
Finlandia
Irlandia
Szwecja
Anglia i Walia %-redukcja liczby zachorowań
Dystrybucja izolatów otoczkowych (Hib, Hif) oraz bezotoczkowych (NTHI), 1997-2008 (n=349) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997-2004
Hib
2005-2007
HINT
2008
Hif Dane Dane KOROUN/BINet KOROUN/BINet
Odsetek zakażeń inwazyjnych wywołanych przez Hib i NTHI w grupie wiekowej poniżej i powyżej 5 r.ż., 1997-2008 (n=349)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997-2004 Hib < 5 r.ż.
2005-2007 Hib 5 ≥ r.ż
NTHI < 5 r.ż
2008 NTHI ≥ 5 r.ż
Dane KOROUN/BINet
Rozkład izolatów Hib i NTHI w zależności od miejsca izolacji 1997-2008 (n=349) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997-2004
Hib-PMR
Hib-krew
2005-2007
NTHI-PMR
2008
NTHI-krew Dane KOROUN/BINet
Streptococcus pneumoniae - pneumokok • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych • bakteriemia/sepsa • zapalenie płuc z bakteriemią
IChP
Najczęstsza przyczyna zachorowalności i umieralności w skali świata Około 3,5 mln zgonów rocznie (~ 1mln z powodu zap.płuc1) najwięcej zachorowań: niemowlęta i dzieci < 2 roku życia dorośli > 65 roku życia Wysoki procent powikłań To wiemy dzięki monitorowaniu tych zakażeń
1. Wkly Epidemiol Rec. 1999;74:177-184.
Streptococcus pneumoniae • Ponad 90 serotypów otoczkowych
• Monitorowanie wykazało, że jedynie kilka z nich odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych w USA • Są to serotypy 4, 6B,9V,14,18C,19F,23F – inwazyjne i często wielooporne • Wielocukry tych serotypów zostały włączone do koniugowanej szczepionki (2000r.) • Nowa szczepionka 10-walentna (dodatkowo wielocukry 1,5,7F)
• W rejestracji 13-walentna (dodatkowo 3,6A,19A)
Wpływ szczepionki 7PCV na zapadalność na IChP, USA 250
7PCV <1 200
1
IChP/100 000
2-4 150
55% redukcja IChP >50rż (7PCV) Odporność populacyjna Lexau, JAMA 2005
100
50
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Rok ABCs Report; http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports.htm
Dystrybucja serotypów pneumokoków u dzieci do 2 r.ż., 2006-2008 14
7PCV: 73,3% 10PCV: 80% 13PCV: 86,7%
12
8 6 4 2
serotyp
or st ki sz
9V
9N
gr 22
A 19
B/ C 15
8
3
7F
F 23
F 19
6A /B
0
14
liczba izolatów
10
Dystrybucja serotypów pneumokoków u dzieci 2-5 r.ż., 2006-2008 12
7PCV: 62,9% 10PCV: 71,4% 13PCV: 77,1%
10
liczba izolatów
8
6
4
2
0 14
1
19F
9V
6A/B
3
15B/C 18C serotyp
23F
17F
23gr
28F
12F
Pokrycie szczepionkowe 7PCV u polskich dzieci do 5 r.ż., 2006-2008 Spodziewana redukcja odsetka zachorowań wywoływanych przez szczepy niewrażliwe na penicylinę
Spodziewana redukcja odsetka zachorowań na IChP
100 90
100
80
90
-71,7%
80
%
60 50
-96%
60
%
70
70
50 40
40
30
30 20
20 10
10
0
0
przed zastosowaniem 7PCV
po zastosowaniu 7PCV
przed zastosowaniem 7PCV
po zastosowaniu 7PCV
Wartości MIC penicyliny dla pneumokoków inwazyjnych wyhodowanych od dzieci <5r.ż. 41%, n=33 (w tym 16 z PMR) 16 14
izolatów Liczba No of isolates
12 10 8 6 4 2 0
0, 0, 0, 0, 0, 0, 01 02 03 04 12 0,19 00 5 3 2 7 5 75
0, 25
MIC (mg/L)
0, 5
0, 75
1
1, 5
2
3
4
Wartości MIC cefotaksymu dla pneumokoków inwazyjnych wyhodowanych od dzieci <5r.ż.
MIC (mg/L)
6
2
1, 5
1
0, 75
0, 5
0, 19
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
0, 00 75 0, 01 5 0, 03 2 0, 06 4 0, 09 4
No of isolates izolatów Liczba
28%, n=22
Patogeny alarmowe ze względu na antybiotykooporność • Staphylococcus aureus (MRSA, VISA,VRSA)
• Streptococcus pneumoniae (PRP) • Streptococcus pyogenes (MLS) • Enterococcus spp (HLAR,VRE)
• Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC, MBL,KPC) • Pseudomonas aeruginosa (ESBL,MBL) • Acinetobacter spp (MBL)
• Mycobacterium tuberculosis (MDR)
Monitorowanie patogenów alarmowych (MDR,XDR,PDR) • Modyfikacja terapii • Modyfikacja schematów terapii empirycznej • Wzmocnione programy kontroli zakażeń
Co daje monitorowanie sytuacji epidemiologicznej? Pozwala na ustalanie najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń, ich charakterystykę i zmienność Określanie ich potencjału epidemicznego Poznawanie profilu ich wrażliwości na leki Możliwość bieżącej modyfikacji standardów terapeutycznych i profilaktycznych Ukierunkowane interwencje Poziom lokalny i krajowy
Mikrobiologiczne monitorowanie zakażeń podstawą podejmowania działań terapeutycznych i profilaktycznych dla:
Pojedynczego pacjenta
W aspekcie zdrowia publicznego
Wnioski • Rozkład serotypów (grup) zmienia się w czasie, inny w różnych regionach świata • Zależy od polityki szczepień i zużycia antybiotyków • Różne serotypy odpowiedzialne za zakażenia inwazyjne, nosicielstwo i zakażenia zlokalizowane • Monitorowanie jest działaniem niezbędnym do rozpoznania sytuacji epidemiologicznej i celowanych interwencji W.Hryniewicz
Wnioski • Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z opieką zdrowotną zmienne w czasie • Wrażliwość na antybiotyki zmienna w czasie • Coraz więcej zakażeń bez możliwosci skutecznej terapii W.Hryniewicz
CO należy zrobić aby poprawić sytuację w Polsce? Wzmocnić monitorowanie poprzez Zwiększenie liczby posiewów krwi i innych materiałów zwłaszcza w pediatrii Rozpropagowanie definicji choroby i algorytmu postępowania Zwiększenie programów edukacyjnych Dostarczanie obiektywnych danych dla terapii i profilaktyki (szczepienia)
www.koroun.edu.pl
Więcej danych na: • www.koroun.edu.pl • www. kordl.edu.pl • www. antybiotyki.edu.pl
