Transcript
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 109 (4) - 2017 1 MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phạm Hồng Nhung¹ , ², Đào Xuân Cơ², Bùi Thị Hảo³ ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Bạch Mai, ³Học viện Y học Cổ truyền Nhiễm trùng do các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại Khoa Điều trị tích cực là vấn đề đáng quan ngại. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A. baumannii, P. aeuginosa, K. pneumoniae và E. coli phân lập tại Khoa Hồi sức tích cực từ năm 2011 đến năm 2015 bằng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán và E-test. Các vi khuẩn trong nghiên cứu đã kháng ở mức độ cao với nhiều loại kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhưng còn nhạy cảm hoàn toàn với colistin. Kết quả nghiên cứu là cơ sở để dược sĩ lâm sàng và bác sĩ điều trị xây dựng được phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp. Từ khoá: trực khuẩn Gram âm, kháng thuốc, hồi sức tích cực I. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ qua, vấn đề đáng quan ngại là sự gia tăng không đáng kể các kết quả nghiên cứu và phát triển thêm các thuốc kháng sinh mới bên cạnh sự gia tăng chóng mặt các chủng vi khuẩn kháng lại nhiều các thuốc kháng sinh hiện có, đặc biệt là các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae [1]. Vai trò gây bệnh các vi khuẩn Gram âm ngày càng có chiều hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt phổ biến nhất là ở các đơn vị hồi sức tích cực của các bệnh viện [2]. Với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, hoặc thậm chí toàn kháng thuốc, đồng thời ngày càng khan hiếm các dòng kháng sinh mới nên có thể nói, bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó điều trị hơn [3]. Hiện nay, lựa chọn cuối cùng cho điều trị các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc là colistin, thuốc được xem như là liệu pháp “cứu hộ” [4; 5]. Colistin là kháng sinh cũ nhưng không được sử dụng trong thời gian dài do độc tính của thuốc. Tuy nhiên, do sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng lại mọi loại kháng sinh hiện có mà colistin được tái sử dụng vào những năm gần đây [6; 7]. Ở Việt Nam, chỉ mới trong vòng một vài năm nay, colistin được phê duyệt và chính thức được đưa vào danh mục kháng sinh sử dụng trong bệnh viện. Colistin là một kháng sinh mà hoạt tính tác dụng lại phụ thuộc rất lớn vào nồng độ tức là phụ thuộc rất lớn vào liều điều trị và liều điều trị cũng liên quan đến độc tính của thuốc cũng như sự hình thành các đột biến kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn [8; 9]. Trong công thức tính liều điều trị, giá trị MIC cho từng chủng vi khuẩn phân lập được trên từng bệnh nhân, nếu có được, sẽ có thể tính toán được Địa chỉ liên hệ: Phạm Hồng Nhung, Trường Đại học Y Hà Nội Email:
[email protected]ày nhận: 24/7/2017 Ngày được chấp nhận: 29/9/2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 109 (4) - 2017 2 liều điều trị hiệu quả và an toàn cho từng bệnh nhân [10].Việc xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là giá trị MIC colistin theo thời gian là hết sức cần thiết để có thể xây dựng được hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm, nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn cho điều trị nhiễm trùng do các trực khuẩn Gram âm. Do vậy, đề tài được tiến hành với hai mục tiêu:1. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm thường phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015.2. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của các chủng P. aeruginosa và A. baumannii phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 - 2015. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Tất cả các chủng trực khuẩn Gram âm thường gặp phân lập được ở các loại bệnh phẩm ở Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015.Tiêu chuẩn loại trừ: Các chủng cùng phân lập ở một bệnh nhân nhưng ở các loại bệnh phẩm khác nhau chỉ được tính một lần. 2. Phương pháp nghiên cứu Các chủng vi khuẩn phân lập từ các loại bệnh phẩm lâm sàng, được định danh bằng hệ thống tự động Vitek2 compact (Biomerieux) làm thử nghiệm kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán. Giá trị MIC với colistin được xác định bằng phương pháp E-test. Kết quả kháng sinh đồ được phiên giải theo hướng dẫn của CLSI M100 S25 [14]. Đây là các qui trình được tiến hành theo qui trình xét nghiệm thường qui của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai [11]. 3. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên các chủng vi khuẩn, không can thiệp đến bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu mang lại dữ liệu về thực trạng và xu hướng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh theo thời gian, là cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho phù hợp với từng giai đoạn. III. KẾT QUẢ 1. Tình hình nhiễm trùngBảng 1. Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất theo nămNăm 2011 (n,%) 2012 (n,%) 2013 (n,%) 2014 (n,%) 2015 (n,%) A. baumannii 269 (37,1)266 (39,8)259 (37,6)291 (43,8)251 (38,0) P. aeruginosa 114 (15,7)66 (9,9)105 (15,2)93 (14,0)107 (16,2) K. pneumoniae 92 (12,7)65 (9,7)69 (10,0)73 (11,0)100 (15,2) E. coli 43 (5,9)54 (8,1)47 (6,8)35 (5,3)41 (6,2) S. aureus 44 (6,1)39 (5,8)36 (5,2)42 (6,3)23 (3,5)Khác163 (22,5)179 (26,7)130 (25,2)130 (19,6)138 (20,9) Tổng725 (100,0)669 (100,0)689 (100,0)664 (100,0)660 (100,0) TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 109 (4) - 2017 3 Trong cả 5 năm, A. baumannii , P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 trong 5 căn nguyên hàng đầu phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực. Biểu đồ 1. Phân bố chủng gây bệnh (%) theo bệnh phẩm theo năm Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được chủ yếu ở các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp, chiếm trên dưới 50% tổng số các chủng phân lập được ở cả 5 năm nghiên cứu. Biểu đồ 2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng A. baumannii Nhiều kháng sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinobacter baumannii , kể cả các kháng sinh carbapenem hay aminoglycoside. Một số kháng sinh nhóm tetracycline như minocycline và doxycyclin còn nhạy cảm với khoảng trên 30% số chủng phân lập được. Chưa xuất hiện chủng kháng colistin. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 109 (4) - 2017 4 Biểu đồ 3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng P. aeruginosa Các chủng P. aeruginosa trong nhiều năm, còn nhạy cảm khá tốt với piperacillin-tazobactam (> 70%). Cũng chưa thấy xuất hiện chủng P. aeruginosa đề kháng với colistin. Biểu đồ 4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng K. pneumoniae Có sự giảm mức độ nhạy cảm của nhóm carbapenem trong những năm gần đây ở các chủng K. pneumoniae . Năm 2015, mức độ nhạy cảm với carbapenem chỉ còn khoảng 40%. Amikacin là nhóm kháng sinh còn nhạy cảm tốt nhất (> 70%). TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 109 (4) - 2017 5 Biểu đồ 5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng E. coli Các chủng E. coli còn nhạy cảm tốt với tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem (> 80%), với amikacin (> 80%). Các kháng sinh quinolone, cephalosporin đã bị đề kháng cao, trong đó khoảng 50% chủng sinh ESBL. Biểu đồ 6. MIC90 colistin (µg/ml) của các chủng A. baumannii (Aba) và P. aeruginosa (Pae) Những chủng A. baumannii và P. aeruginosa đa kháng thuốc được chỉ định xác định MIC colistin để tính liều điều trị. MIC90 colistin của các chủng A. baumannii còn rất thấp trong nhiều năm, dao động trong khoảng từ 0,19 – 0,5 µg/ml. Trái lại, MIC90 colistin của các chủng P. aeruginosa luôn ở mức cao hơn nhiều, dao động trong khoảng 1 – 2 µg/ml. IV. BÀN LUẬN Trong năm năm gần đây, cơ cấu tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa Điều trị tích cực không có biến động. A. baumannii , P. aeruginosa , K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 căn nguyên hàng
