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REVISTA COSTARRICENSE DE PSICOLOGÍA ISSN 0257-1439Ene-dic 2012, Vol. 31, N. os 1-2, p. 123-146 30.º ANIVERSARIOMónica Salazar-Villanea, Escuela de Psicología e Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad de CostaRica.La correspondencia en relación con este artículo se dirige a Mónica Salazar-Villanea, dirección electrónica:
[email protected],
[email protected] expresar mi más profundo agradecimiento por el apoyo brindado desde la Vicerrectoría de Investigación dela Universidad de Costa Rica y agradecer especialmente a los y las asistentes del Proyecto de Investigación 723-B0-324 “ Reminiscencia en personas sin deterioro cognitivo y con demencia tipo Alzheimer: potencial terapéutico y a portes a lacomprensión neuropsicológi ca de la memoria autobiográfica”: Esteban Montenegro, Luis Felipe Villalobos, DavidCampos, Tatiana Blanco y Luis Enrique Araya. © 2012 Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Ricahttp://www.revistacostarricensedepsicologia.com Neuropsicología y envejecimiento: el potencial de la memoriaautobiográfica en investigación e intervención clínica Neuropsychology and Aging: the Potential of Autobiographic Memory in Research and Clinical Intervention Mónica Salazar-Villanea Universidad de Costa Rica Resumen En este trabajo se realiza una aproximación descriptiva y comprensiva a las relaciones posiblesentre la Neuropsicología y la Psicología. Se aporta una breve reseña del estado de la cuestióninternacional y nacional en las áreas de investigación básica y aplicada, así como en laintervención clínica asociada a los temas del envejecimiento, la rehabilitación cognitiva y lamemoria autobiográfica. Además, se analiza el impacto a nivel nacional del estudio de losprocesos de envejecimiento y los síndromes demenciales y se describe una línea de investigaciónconcreta en la Psicología costarricense cuyo objetivo es: abordar el potencial terapéutico de lareminiscencia como estrategia de estimulación y rehabilitación neuropsicológica en la vejez, con elestudio de la memoria autobiográfica. Se examina, finalmente, el alcance y el impacto posible quetienen estas áreas de trabajo en el quehacer psicológico, y se enfatiza en las tareas pendientes anivel nacional y los potenciales retos. Palabras clave : Neuropsicología, memoria autobiográfica, reminiscencia, envejecimiento,síndromes demenciales, Alzheimer, intervención no farmacológica, intervención psicosocial Abstract This paper includes a descriptive and comprehensive approach to the possible relationshipsbetween Neuropsychology and Psychology. It provides a brief overview on the status of theinternational and national developments in the areas of basic and applied research, as well asclinical intervention on aging, cognitive rehabilitation and autobiographical memory. An analysisof the impacts of the national study on aging and dementia are also presented, describing the aimof an specific are of research in Costa Rican Psychology: to address the therapeutic potential of reminiscence as a strategy of psychostimulation and neuropsychological rehabilitation in old age,with the study of autobiographical memory. Finally, the scope and impact of these areas of psychology are examined in this paper, emphasizing some of the nationwide potential challenges. Keywords : Neuropsychology, autobiographical memory, reminiscence, aging, dementia,Alzheimer´s, non-pharmacological intervention, psychosocial intervention 124N EUROPSICOLOGÍA Y ENVEJECIMIENTO : EL POTENCIAL DE LA MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA R EVISTA C OSTARRICENSE DE P SICOLOGÍA ISSN 0257-14392012, Vol. 31, N. os 1-2 , 30.º A NIVERSARIO En la actualidad, la Neuropsicología clínica constituye un área de conocimientoespecializado que estudia el desarrollo normativo y las consecuencias emocionales,cognitivas y conductuales de la lesión cerebral en los seres humanos a lo largo del ciclovital. La División 40 de la American Psychological Association (APA, 2001) conocidacomo la División de Neuropsicología Clínica, ha dispuesto desde el año 2001 folletoseducativos de difusión popular que permiten entender a la población general, que elobjetivo de la práctica neuropsicológica consiste en: (a) realizar valoraciones integrales delas destrezas humanas para perfilar el patrón de rendimiento de una persona en particular(tanto en sus aspectos fuertes como en sus áreas débiles) para (b) aportar a la atención y elcuidado de la salud física y mental tras un diagnóstico, preciso y temprano, que orienta laplanificación del tratamiento según las necesidades específicas.Con una terminología más académica, dirigida a los profesionales en las cienciassociales y de la salud, Lezak (2004) define la Neuropsicología clínica como aquella cienciaaplicada que conoce la expresión comportamental de la disfunción cerebral. Su objetivo escomprender las relaciones existentes entre las estructuras cerebrales y las funcionessuperiores en sus aspectos normales y patológicos, abarca diversos períodos del ciclo vital yenfatiza en la naturaleza de los procesos cognitivos que subyacen a los diversosrendimientos humanos. La Neuropsicología clínica se considera la más aplicada de lassubdivisiones de la Biopsicología y las neurociencias en general (Kandel, Schwartz yJessel, 2001; Pinel, 2006) que permite una aproximación integral para comprender lasrelaciones entre lo biológico, lo psicológico, lo social y lo cultural de las manifestacionesde la conducta del ser humano en la medida en que vincula el comportamiento con losprocesos superiores cerebrales en las distintas etapas del desarrollo evolutivo normal y en elcaso de daño cerebral. La Neuropsicología clínica – ciencia aplicada Esta ciencia aplicada se desarrolla con mayor auge a partir del siglo pasado vinculadaa la supervivencia de personas con lesiones cerebrales en el contexto de las guerrasmundiales y con el adelanto en los modelos de rehabilitación de las alteraciones cognitivas,conductuales y emocionales derivadas del daño cerebral. Así, la progresión de laNeuropsicología clínica como disciplina transita desde perspectivas iniciales con interéslocalizacionista (en la descripción de disfunciones específicas asociadas a lesiones focalescerebrales) hacia aproximaciones psicométricas, cuantificaciones científicas decomportamientos discretos, construcciones mensurables de funciones cognitivas y,finalmente, hacia la comprensión ecológica de los contextos en los cuales uncomportamiento o un rendimiento neuropsicológico específico es más relevante y se ajustaa la demanda funcional. Todo ello, sin desconocer la variabilidad interindividual y la 125M. S ALAZAR V ILLANEA © 2012 Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Ricahttp://www.revistacostarricensedepsicologia.com diversidad cultural y siempre entendiendo las relaciones cerebro-conducta peroproyectando la práctica clínica hacia tratamientos rehabilitadores y compensatorios con lavalidación empírica suficiente (Lezak, 2004; Ruff, 2003; Zillmer, 2004).Zillmer (2004) resume este desarrollo histórico en tres grandes períodos decrecimiento: (a) antes de 1975, con una neuropsicología experimental, (b) entre 1975 y1990, caracterizada por el movimiento desde el espacio del laboratorio y la observación a laclínica regulada con estándares de calidad internacional y el establecimiento de las distintasorganizaciones neuropsicológicas (p.ej., la Sociedad Internacional de Neuropsicología en elaño 1967, la Academia Nacional de Neuropsicología en 1975, la División 40Neuropsicología Clínica de la APA en 1980) y (c) a partir de la década de 1990 con lallamada "década del cerebro" y los enlaces con el auge de las neurociencias.Si bien, Rourke (2008) describe que los primeros estudios de las relaciones cerebro-conducta se centraban en un modelo biomédico de comprensión de las consecuencias deldaño cerebral y la disfunción, actualmente, la literatura científica neuropsicológica hareenfocado su interés en las implicaciones psicosociales de los déficits neuropsicológicos.Allí, uno de los ejemplos más claros es el estudio de las enfermedades demenciales en laadultez mayor y la complejidad de sus impactos en la experiencia personal, familiar, socialy económica, donde los cursos tan diversos de la evolución del deterioro no se explicansolamente por el daño neurológico, sino por la influencia de factores de vida, ambientales ypersonales.En este sentido, es importante hacer hincapié en que una de las intenciones latentes deeste trabajo es posicionar, a nivel nacional, la idea de que la intervención neuropsicológicatrasciende la dimensión de evaluación y el acompañamiento de procesos de diagnósticodiferencial. La dimensión de las habilidades o el deterioro de la persona implica abordarsolamente una parte del fenómeno, pues, deja por fuera la comprensión de las demandascognitivas y psicosociales, a las que deberá enfrentarse y las herramientas compensatoriasque habrá de desarrollar en su proceso de rehabilitación y ajuste a las tareas de la vidacotidiana.El potencial de la Neuropsicología clínica yace en la coherencia y el ajuste entrehabilidades personales y demandas del entorno, al posibilitar entrenamientos para afrontarlas demandas funcionales, familiares, laborales, académicas y sociales con las habilidadespreservadas y la mejor recuperación posible de su nivel de rendimiento previo.No se trata únicamente del contraste con baremos internacionales o nacionales depuntuaciones típicas, sino de la adecuación de las tareas del entorno, según la progresión ola evolución del desempeño neuropsicológico, con el fin de evitar experiencias defrustración y para construir el andamiaje necesario para lograr las metas personales que se 126N EUROPSICOLOGÍA Y ENVEJECIMIENTO : EL POTENCIAL DE LA MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA R EVISTA C OSTARRICENSE DE P SICOLOGÍA ISSN 0257-14392012, Vol. 31, N. os 1-2 , 30.º A NIVERSARIO plantee la persona. Esto se agrava con el uso de software para la valoraciónneuropsicológica sin la adecuada formación certificada de quien interpreta los datos ycontextualiza los hallazgos en función de las particularidades culturales, la historia de viday la multiplicidad de factores que influyen en el comportamiento humano.Lezak (2004) insiste en esta línea con su conocida crítica al uso de puntajes globalespara la valoración de los individuos al enfatizar que la función cerebral es extremadamentecompleja para ser expresada en puntajes únicos. Esta perspectiva rescata en el ámbitometodológico de la Neuropsicología el “análisis del síndrome” de enfoque cualitativo derivado de los trabajos de Luria (1979), que procede por observación, formulación ycomprobación de hipótesis clínicas durante ejercicios o pruebas concretas y que supone unaconsiderable experiencia clínica y un profundo nivel de conocimientos sobre la anatomía yel funcionamiento cerebral. Más aún, cuando se reconoce, como lo hace Zillmer (2004),que la clínica neuropsicológica se asocia al manejo de los casos de mayor complejidad en laintervención multidisciplinaria, cuando en otros profesionales existe confusión acerca deldiagnóstico y los recursos de intervención.Todo esto demanda, a nivel nacional, la ineludible responsabilidad de promovervaloraciones y planes de tratamiento individualizados, fundados en hipótesis clínicasmultifactoriales, que sopesen el imperativo de la estandarización y visibilicen también lasdiferencias individuales con flexibilidad y creatividad en abordajes multidisciplinariosbasados en la evidencia (Chelune, 2010) y orientados a las necesidades e intereses de “personas -en- contexto”. Ello con el fin de brindar un valor agregado al manejo de loscasos e implica un reto para la agenda política con mejores servicios de atención. Paraafrontar este reto, la Psicología costarricense debe reconocer la rehabilitaciónneuropsicológica como una tarea inherente a su quehacer. La rehabilitación neuropsicológica El avance de los diferentes modelos teóricos que explican el funcionamiento cerebraly su neuroplasticidad ha permitido, también, el desarrollo de la estimulación y larehabilitación neuropsicológica como un proceso terapéutico, que, basado en la evidencia,tiene como objetivo sostener, incrementar o mejorar la capacidad y las habilidadescognitivas, emocionales y conductuales del individuo para permitir un mejor ajuste a suentorno y un funcionamiento más adecuado y personalmente satisfactorio en su vidacotidiana (Chelune, 2010; Ginarte-Arias, 2002; López-Luengo, 2001; Rourke, 2008;Sohlberg y Mateer, 2001; Wilson, 2002).Estos autores, en sus estudios en otros países, apoyan la idea general de que losprocesos de rehabilitación cognitiva mejoran el rendimiento en distintas áreas 127M. S ALAZAR V ILLANEA © 2012 Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Ricahttp://www.revistacostarricensedepsicologia.com neuropsicológicas y aumentan el bienestar de las personas. Sin embargo, afirman queexisten dificultades financieras, técnicas, éticas y metodológicas que, en ocasiones, limitanla posibilidad de investigar, de una manera rigurosa y longitudinal, los resultados de larehabilitación neuropsicológica en escenarios clínicos tan diversos como los trastornos deldesarrollo infantil e intelectual, los trastornos mentales y las enfermedades psiquiátricas(incluyendo los casos de deterioro cognitivo asociado, por ejemplo, a la depresión, laesquizofrenia y el trastorno bipolar), las secuelas neuropsicológicas de la patologíaneurológica (patología vascular, infecciosa, patología tumoral, trauma craneal, entre otros)y las secuelas del envejecimiento cerebral y el síndrome demencial.Durante casi un siglo, los reportes de observaciones clínicas cotidianas mostraronque, tras el daño cerebral o la presencia de enfermedades que implican deterioro cognitivo,las personas suelen experimentar cierta recuperación motora, cognitiva y sensorial en losprimeros meses y esta recuperación es más evidente y sostenida en el tiempo cuandoreciben rehabilitación neuropsicológica. Varios fenómenos neuronales implicados en larecuperación funcional han sido demostrados y descritos tanto en modelos animales comoen humanos desde hace más de una década (Cicerone et al., 2005; Johansson yBelinchenko, 2002; Kandel, Schwartz y Jessel, 2001; Mateer y Kerns, 2000).Los mecanismos fundamentales, que parecen subyacer a la posibilidad de unarecuperación, incluyen siempre el concepto de neuroplasticidad, con aproximacionesbasadas en el reconocimiento de procesos de reorganización de las interaccionesfuncionales entre diferentes áreas cerebrales y redes neurales (Goha y Park, 2009). Basadosen estos supuestos, se conocen también desde hace una década programas de rehabilitacióncognitiva que buscan la restitución de la función (denominado también restauración), lacompensación o sustitución de la función cognitiva, la activación y estimulación general, obien, la promoción de modificaciones ambientales y planes de entrenamiento en habilidadescompensatorias para el ajuste a las demandas de la vida diaria (Ginarte-Arias, 2002; López-Luengo, 2001; Sohlberg y Mateer, 2001; Wilson, 2002).Estos autores consideran que tanto la plasticidad cerebral así como la reorganización,tras una lesión, posibilitan al cerebro adaptarse a la nueva situación en relación con elfuncionamiento en su totalidad, al igual que los mecanismos celulares y bioquímicosasociados. Lo anterior se estudia cada vez con mayor profundidad. Igualmente, handiscutido de interés actual en la investigación el determinar en cuáles casos se produce unou otro tipo de recuperación y si este ocurre en fases o es diferencial en patrones específicos,según el tipo de lesión, diagnóstico asociado y determinadas características personales yambientales. Tanto mundial como nacionalmente, además de asociados al cambiodemográfico, han estudiado los efectos de la rehabilitación neuropsicológica en su relacióncon los procesos de envejecimiento, normal y patológico, fundamentalmente en presencia
