Transcript
479Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 9 PRACE ORYGINALNE Ocena jakoci ¿ycia osób w wieku podesz³ymw terminalnym okresie choroby nowotworowej Quality of life in elderly, terminally ill cancer patients Aleksandra MODLINSKA 1 Tomasz BUSS 1 Piotr KRAKOWIAK 21 Zak³ad Medycyny PaliatywnejGdañski Uniwersytet MedycznyKierownik:Dr hab. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko 2 Hospicjum im. ks. E. Dutkiewicza w Gdañsku Dodatkowe s³owa kluczowe: jakoæ ¿yciawiek podesz³yzaawansowana choroba nowotworowa Additional key words: quality of lifethe elderlyterminally ill cancer patients Adres do korespondencji:Dr n. med. Aleksandra ModliñskaZak³ad Medycyny Paliatywnej AMG80-211 Gdañsk, ul. Dêbinki 2Tel.: (058) 349-15-73e-mail:
[email protected] Wstêp Pojêcie jakoci ¿ycia (J¯) pojawi³o siêw literaturze amerykañskiej w koñcu latczterdziestych minionego stulecia. Pocz¹t-kowe pojmowanie J¯ wy³¹cznie w katego-riach stanu posiadania (stopy ¿yciowej) czystanu fizycznego (sprawnoci ruchowej) naprzestrzeni kilkudziesiêciu lat poszerzonezosta³o o sferê funkcjonowania spo³eczne-go, ocenê stanu psychicznego, sytuacjêsocjaln¹ itd. [1,12,17,37].Stale wzrasta zainteresowanie proble-mem J¯ wród klinicystów i badaczy. Ko-nieczne staje siê zapewnienie mo¿liwociwyra¿enia subiektywnych odczuæ pacjentaa nie tylko ocena zalet i wad wprowadza-nych metod terapeutycznych [2,3,32,42]Pojawiaj¹ siê coraz liczniejsze probyzdefiniowania J¯. Jedni odnosz¹ wiêc J¯ dosatysfakcji, jak¹ czerpie pacjent ze zdolno-ci do sprawowania codziennych fizycznych,psychicznych i spo³ecznych funkcji, czy zporównania aktualnego stanu funkcjonowa-nia z uwa¿anym za mo¿iwy do osi¹gniêcia[22,23]. Inni podkrelaj¹ wieloznacznoæpojêcia J¯ zale¿nie od kontekstu, w jakim jest rozpatrywane: Dla lekarza dobra jakoæ¿ycia oznacza stan bez choroby, dla filozo-fa jest to stan szczêliwoci, dla biologaoznacza samospe³nienie i utrzymanie gatun-ku, a dla chorego jest to stan, w którym mo¿erealizowaæ cele swojego ¿ycia [38]. Przed-stawione w poni¿szej pracy badania prowa-dzono w oparciu o definicjê jakoci ¿ycia wg de Walden-Ga³uszko J¯ to w³asna ocenaswojej sytuacji ¿yciowej (¿ycia dokonana przez cz³owieka zwykle w porównaniu do jakiego wzorca; inaczej jest to ocena ró-znicy miêdzy sytuacj¹ realn¹ a upragnion¹ [49]. Taka definicja pozwala bowiemuwzglêdniæ podstawowe obszary ¿ycia (fi-zyczny, psychospo³eczny, socjalny, ducho-wy), zak³adaj¹c ponadto, ¿e J¯ zale¿y odstopnia zaspokajania najwa¿niejszych po-trzeb cz³owieka [46,49].W ostatnich latach obserwuje siê sta³y,dynamiczny rozwój medycyny paliatywnej.Wzrasta uznanie dla roli tego rodzaju opie-ki, jako integralnej czêci leczenia chorychna raka w zaawansowanym stadium tej cho-roby. Rosn¹cemu zainteresowaniu towarzy-szy przekonanie o koniecznoci objêcia tak¹ form¹ opieki tak¿e innych (nie tylko obci¹-¿onych chorob¹ nowotworow¹) osób, min.chorych w wieku podesz³ym Opieka palia-tywna obejmuje wiêc, w szerszym znacze-niu, pacjentów z przewlek³ymi zaawansowa-nymi chorobami o niekorzystnym rokowa-niu a jednym z jej g³ównych celów pozosta- je osi¹gniêcie jak najlepszej J¯ chorego i jego najbli¿szych [22,31,50].Decyduj¹cego znaczenia nabiera samo-ocena istniej¹cego stanu przez chorychprzewlekle i terminalnie. Inicjatywy zmierza- W ostatnich latach podejmuje siêliczne próby oceny jakoci ¿ycia (J¯)pacjentów w terminalnym okresie cho-roby nowotworowej. Metody oceny J¯znajduj¹ zastosowanie tak¿e w popu-lacji osób w wieku podesz³ym. Pracaprzedstawia wyniki badañ nad proble-mem oceny jakoci ¿ycia osób w wie-ku podesz³ym w terminalnej fazie cho-roby nowotworowej w warunkachopieki stacjonarnej. Badanie obejmo-wa³o terminalnie chorych powy¿ej 65r¿. w porównaniu z pacjentami m³od-szymi (poni¿ej 65 r¿.) oraz z grup¹ osóbw wieku podesz³ym nie obci¹¿onychchorob¹ nowotworow¹. Samoocenazdrowia i J¯ dokonana przez badanychporównana zosta³a z ocen¹ stanu zdro-wia dokonan¹ przez personel medycz-ny. Mamy nadziejê, ¿e podjête badaniaprzyczyni¹ siê do poprawy efektywno-ci opieki i lepszej jakosci ¿ycia na-szych pacjentówIn the last few years many re-searches have emerged in which qual-ity of life of terminally ill patients hasbeen a main focus of attention. Someevaluation methods have been used inelderly population too. Our paper presents results of a study concern-ing the problem of QL of patients inthe terminal state in institutional carefor elderly people. The terminally illover the age 65 were compared withthose of the same aged men andwomen without cancer and those aged64 and younger suffering from cancer too. Self-assessment of health and QLwas compared with objective evalua-tion of the health state. We hope thisstudy will give the opportunity to makethe QL of our patients better and qual-ity of care more effective. 480Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 9A. Modliñska i wsp. j¹ce do poprawy jakoci ¿ycia chorych zpostêpuj¹cymi, ograniczaj¹cymi ¿ycie cho-robami obejmuj¹ te¿ próby stworzenia me-tod oceny J¯, z uwzglêdnieniem wp³ywuwieku [18,46]. Przyjêcie w³aciwej metodypomiaru prowadzi do lepszego sprecyzowa-nia pojêcia, jak i do okrelenia wp³ywu pro-cesu starzenia siê i choroby na J¯ [2,3,13,21,43,47] Cele pracy, badani chorzy i metody Celem podjêtej pracy by³a próba okrelenia czynni-ków psychospo³ecznych i klinicznych wp³ywaj¹cych naQL w wieku podesz³ym w terminalnej fazie choroby no-wotworowej. Badaniom poddano ³¹cznie 90 osób w 3grupach:chorzy w fazie terminalnej choroby nowotwo-rowej poni¿ej 65 r.¿. (grupa I),chorzy w fazie terminalnej choroby nowotwo-rowej w wieku podeszlym (grupa II)oraz grupa kontrolna osoby w wieku pode-sz³ym nieobci¹¿one chorob¹ nowotworow¹ (grupa III). Charakterystyka badanych grup tabela I Badane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie statystyczniepod wzglêdem czynników spo³eczno - demograficznych:p³eæ ( c 2 (2) = 2.520; p = n.i.), wykszta³cenie (c2 (6) =4.10; p = n.i.), stan cywilny (c2 (6) = 8.988; p = n.i.). Dziecinie posiada³o 37 osób. Najwieksz¹ grupê stanowi³y zdro-we kobiety powy¿ej 65 r.¿. (w czym znajduje potwier-dzenie fakt wy¿szej redniej d³ugoci ¿ycia dla kobiet wporównaniu z populacj¹ mê¿czyzn w Polsce). Wszyscybadani przez nas pacjenci z chorob¹ nowotworow¹ znaj-dowali siê w jej terminalnej fazie. Lokalizacja nowotoru w badanych grupach tabela II Poniewa¿ wiêkszoæ osób w wieku podesz³ym iciê¿ko chorych umiera w szpitalach i domach opieki ba-dania przeprowadzono w warunkach stacjonarnych pla-cówek opiekuñczych. Wstêpna kwalifikacja do badañopiera³a sie na zastosowaniu MMSE ( Mini -Mental StateExamination ). U wszystkich osób przeprowadzono ba-dania trzykrotnie po raz pierwszy w ci¹gu pierwszychdwóch dni po przyjêciu do szpitala lub domu opieki, anastêpnie dwukrotnie w tygodniowych odstêpach.Okrelenie czynników wp³ywajacych na jakoæ ¿y-cia badanych osób oparte zosta³o min. na skalach do-stosowanych do wieku pacjentów (Skala Oceny Cliftondla Osób w Wieku Podesz³ym Clifton Assessment Pro-cedure for Elderly, CAPE ; Skala Oceny Wieloobszaro-wej Comprehensive Assessment and Referral Evalu-ation, CARE ) [19,20,21,25,26].Podjêto zatem próbê okrelenia czy istnieje ró¿ni-ca w ogólnej ocenie J¯ wród zdrowych i chorych w wie-ku podesz³ym oraz chorych w grupach wiekowych poni-¿ej i powy¿ej 65 r.¿. Oceniano wplyw poszczególnychobszarów ¿ycia na J¯ badanych osób, rolê wieku i faktuchoroby oraz ustalono, które z tych czynników i w jakimzakresie wp³ywaj¹ na J¯.Obecnie nie ulega w¹tpliwoci, ¿e ocena wp³ywuczynników klinicznych i psychospo³ecznych na J¯ wy-maga uwzglêdnienia wielowymiarowoci tego pojêcia.Najczêciej J¯ oceniana jest w obszarach fizycznym,psychicznym, sprawnoci i samodzielnoci oraz funkcjo-nowania spo³ecznego [11,22,25]. Te obszary postano-wilimy te¿ wzi¹æ pod uwagê w naszej pracy. Uwzglêd-nilimy wiêc:obszar fizyczny i psychiczny (w oparciu o Rot-terdamsk¹ Listê Objawów -RSCL),aktywnoæ codzienn¹ i sprawnoæ psychoru-chow¹ osób badanych (RSCL, CAPE),problem izolacji spo³ecznej oraz stopieñ wy-korzystania pomocy s³u¿b socjalnych (CARE) [16,19-21,25,26,27].Badane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie w ocenie wa-runków mieszkaniowych (F (6) = 5.759; p = n.i.), finan-sowych przed zachorowaniem (F (6) = 6.467; p = n.i.)oraz w czasie choroby (F (6) = 10.519; p = n.i.). Nie wy-kazano istotnych ró¿nic miêdzy grupami w ocenie opiekilekarskiej (F (4) = 3.494; p = n.i.) i pielêgniarskiej (F (4) =2.455; p = n.i.). 98,8% ogó³u badanych ocenia³o tê opie- Tabela ICharakterystyka badanych grup. Participants' characteristic. 09=N 03=NIAPURG 03=NIIAPURG 03=NIIIAPURG keiW )46-24(60,6±69,55 )19-66(57,7±31,67 )39-86(57,6±60,77 æe³P yteiboK )%7,64(41 )%3,35(61 )%7,66(02 inyzc¿êM )%3,35(61 )%7,64(41 )%3,33(01 :einec³atzskyW ewowatsdoP )%7,61(5 )%3,32(7 )%0,01(3 ewodowaZ )%3,34(31 )%7,64(41 )%0,05(51 einder )%0,03(9 )%0,02(6 )%0,02(6 ezs¿yW )%0,01(3 )%0,01(3 )%0,02(6 ynliwycnatS ynloW )%0,02(6 )%7,61(5 )%7,61(5 an¿êmaz/ytano¯ )%0,05(51 )%0,03(9 )%7,62(8 ynoizdeiwzoR )%3,31(4 )%7,61(5 )%7,6(2 ceiwodW )%7,61(5 )%7,63(11 )%0,05(51 iceizD ynteizdzeB /%0.03/9 )%00,05(51 )%3,34(31 ondeJ /%3.33/01 )%3,32(7 )%66,61(5 e jowD /%3.32/7 )%00,02(6 )%11,11(01 e jor T /%0.01/3 )%33,3(1 )%7,6(2 or owzC )%3,3(1 )%33,3(1 Tabela IILokalizacja nowotworu w badanych grupach. Diagnosis of cancer. 03=NI APURG 03=NII APURG :yr owtowoN entowr eipoksingoenanzeiN r eiP ocu³P ywomr akopdówezr P ñatr K ycicamnozr t/ak jyzS kin jaJ aktsuzr T ywokor k³ozcur G ar ókS ennI 2377232210122191410217 Ze wzglêdu na zaawansowanie procesu nowotworowego dla wiêkszoci chorych ognisko pierwotne nie odgrywa jednak istotnej roli. einadaben jeloK Iapur G IIapur G IIIapur G FaldP x DS± x DS± x DS± 1einadaB 006,4 212,3 664,7 038,3 338,2 294,2 100,0<p 2einadaB 007,5 140,3 009,7 447,3 008,2 697,2 100,0<p 3einadaB 005,6 758,3 000,9 939,3 667,2 737,2 100,0<p Tabela IIIOcena poziomu sprawnoci psychoruchowej za pomoc¹ arkusza samooceny CAPE. Assessment of psycho- and physiological conditions by CAPE. Na podstawie testu LSD wykazano istotnie ni¿sz¹ sprawnoæ psychoruchow¹ w grupie chorych w wieku podesz³ymw porownaniu z pacjentami m³odszymi. Najwy¿ej ocenia³y swoj¹ sprawnoæ osoby zdrowe w wieku podeszlym(0,001<p<0,01) 481Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 9 nê ogólnej QL w badanych grupach (p>0,05).Mimo ró¿nicy wieku oraz faktu wspó³istnienia cho-roby nowotworowej grupy nie ró¿ni³y siê istotnie w oce-nie objawów fizycznych i stanu psychicznegoPostanowilimy zatem podj¹æ probê okrelenia czyi w jakim stopniu uwzglêdnione przez nas obszary wp³y-waj¹ na ogóln¹ ocenê J¯ w badanych grupach. Bada-nia, dokonane metod¹ analizy regresji wielokrotnej, po-twierdzi³y istotne ró¿nice, jakie obszary te wywieraj¹ naJ¯ w poszczególnych grupach.Wykazalimy istotny wp³yw obszaru fizycznego wkszta³towaniu oceny ogólnej jakoci ¿ycia wrod osób wwieku podesz³ym w terminalnej fazie choroby nowotwo-rowej. Stanowi to istotn¹ ró¿nicê zarówno w stosunkudo grupy chorych m³odszych, u których dominuje wp³ywobszaru psychicznego, jak i w stosunku do kontrolnejgrupy zdrowych pacjentów powy¿ej 65 r.¿., u którychstwierdzilimy tak¿e wp³yw obszaru psychicznego a do-datkowo równie¿ sprawnoci psychoruchowej (tabela III,tabela IV).Nie stwierdzono istotnej ró¿nicy w ocenie ogólnejJ¯ (w oparciu o RSCL i Indeks Jakoci ¯ycia Spitzera)wród chorych starych i m³odszych. Ogólna J¯ w obugrupach chorych pozostawa³a istotnie ni¿sza ni¿ u osóbw wieku podesz³ym nie obci¹¿onych chorob¹ nowotwo-row¹ (tabela V-VII). Omówienie Na podstawie prowadzonych badañ po-twierdzono, ¿e mimo dziel¹cyh cech (wiekoraz fakt wspó³istnienia choroby nowotwo-rowej) grupy nie ró¿ni³y siê istotnie w ocenieobjawów fizycznych i stanu psychicznego.Podobne wyniki znajduj¹ siê te¿ we wcze-niejszych doniesieniach ( Hardy 1999) [28].Wydaje siê jednak, ¿e sytuacja cz³owie-ka chorego w terminalnej fazie procesu no-wotworowego ró¿ni siê w mniejszym stop-niu od sytuacji cz³owieka zdrowego w tymsamym wieku ni¿ ma to miejsce u osób m³o-dych. Obie zbli¿one wiekiem grupy charak-teryzuj¹ czêsto:- ró¿ne dolegliwoci somatyczne zwi¹-zane z wiekiem (a nie z chorob¹): zaburzo-ne funkcje fizjologiczne, ograniczona aktyw-noæ i sprawnoæ ruchowa;- niekorzystne warunki psychospo³ecz-ne izolacja spo³eczna, brak aktywnoci za-wodowej (przymusowa przestrzeñ staro-ci) [4];- specyficzne zmiany psychiczne: mniej¿ywe reakcje uczuciowe, czêste wracaniedo przesz³oci, swoista filozofia dystanswobec ¿ycia, perspektywa mierci;- czêsto depresja i inne zaburzenia psy-chiczne [4,14,45].Wp³yw choroby na gorsz¹ ocenê J¯ oka-za³ siê jednak w tym wzglêdzie decyduj¹cy.Wp³yw obszaru fizycznego na ogóln¹ J¯ wgrupie chorych starych jest, jak siê wyda- je, wynikiem nasilenia objawow somatycz-nych w zaawansowanym okresie procesunowotworowego. W zwi¹zku z tym, mniej-sz¹ rolê odgrywa tu sfera psychiczna, mniejwa¿na staje siê tak¿e sprawnoæ psycho-ruchowa. Liczne, ulegaj¹ce gwa³townymzmianom dolegliwoci somatyczne, spra-wiaj¹, ¿e dla dotkniêtych chorob¹ osob star-szych problemy psychiczne wieku podesz³e-go czy utrata sprawnoci trac¹ swoje (de-cyduj¹ce przecie¿ u zdrowych) znaczenie.Czêste objawy okresu terminalnego (ból,dusznoæ, zaburzenia ze strony przewodupokarmowego) odwracaj¹ uwagê pacjentówod innych obszarów ¿ycia [15,18,22,34,40].Czêsto podkrelany wp³yw na J¯ osób wwieku podesz³ym takich czynników, jak sa- einadaben jeloK Iapur G IIapur G IIIapur G FaldP x DS± x DS± x DS± 1einadaB 516,92 312,52 465,71 547,71 502,84 419,12 100,0< 2einadaB 666,62 372,32 648,81 166,81 670,84 253,22 100,0< 3einadaB 985,32 656,12 178,41 694,61 333,84 282,22 100,0< Tabela IVOcena przeciêtnej codziennej aktywnoci wg RSCL. J. ang. Test LSD /last significant differences/ ujawni³ istotnie ni¿sz¹ jakoæ ¿ycia w grupie chorych w wieku podesz³ym w porównaniu z grup¹ chorych m³odszych oraz grup¹ kontroln¹ /p<0,05/. Tabela VOcena QL wg Indeksu Spitzera. Quality of life by Spitzer Index. einadaben jeloK Iapur G IIapur G IIIapur G x DS± x DS± x DS± 1einadaB 339,4 067,1 661,4 139,1 331,6 436,1 2einadaB 339,4 475,1 664,4 640,2 331,6 436,1 3einadaB 002,4 967,1 332,4 970,2 663,6 117,1 Test LSD /last significant differences/ ujawni³ istotnie ni¿sz¹ jakoæ ¿ycia w grupie chorych w wieku podesz³ym wporównaniu z grup¹ kontroln¹ (p<0,001) oraz istotn¹ ró¿nicê (p=0,001) miêdzy QL chorych poni¿ej 65 r.¿. a grup¹ kontroln¹ /ni¿sza QL m³odych chorych/. Nie wykazano istotnej ró¿nicy w ocenie QL miêdzy grupami chorych (p>0,05).Wy¿sze wyniki liczbowe oznaczaj¹ ni¿szy poziom jakoci ¿ycia. 01234567 Badanie 1Badanie 2Badanie 3 GRUPA IGRUPA IIGRUPA III Ocena QL wg Indeksu Spitzera GRUPA IGRUPA IIGRUPA III Tabela VIOcena ogólnej QL na podstawie RSCL Qualtiy of life by Rotterdam Symptom Check List einadaben jeloK Iapur G IIapur G IIIapur G FaldP x DS± x DS± x DS± 1einadaB 6,2 ∋ 501,1 337,2 ∋ 080,1 335,3 470,1 100,0=p 2einadaB 007,2 ∋ 220,1 331,1 ∋ ς 739,0 664,3 ς 470,1 50,0<p<10,0 3einadaB 007,2 ∋ 220,1 667,2 ∋ 798,0 003,3 789,0 50,0<p<10,0 Objanienie: rednie w danym badaniu oznaczone tym samym subskryptem nie ró¿ni¹ siê istotnie miêdzy sob¹ wed³ug testu LSD /last significant differences/. Wy¿sze wyniki liczbowe oznaczaj¹ wy¿szy poziom jakoci ¿ycia. kê jako raczej dobr¹ lub dobr¹. Grupy nie ró¿ni³y siê tak-¿e w ocenie mo¿liwoci zaspokajania potrzeb religijnych(F (2) = 0.424; p=n.i.) dla 97,7% ankietowanych by³aona raczej dobra lub dobra. Nie znaleziono istotnych ró¿-nic w ocenie kontaktów z najbli¿szymi (F (6) = 7.337; p= n.i.), personelem (F (6) = 8.49; p=n.i.) i znajomymi (F(6) = 11.669; p=0,07).Na podstawie analizy wariancji nie wykazano wp³y-wu czynników spo³eczno-demograficznych (p³ci, stanucywilnego, faktu posiadania dzieci, wykzta³cenia) na oce- 482Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 9A. Modliñska i wsp. Tabela VIICzynniki warumkuj¹ce jakoæ ¿ycia badanych (wg CARE). The factors influencing the quality of life assessment (by CARE). ERACUTSETELAKS Iapur G IIapur G IIIapur G -alaksur KtseT PasillaW x anaideM ignar ainder x anaideM ignar ainder x anaideM ignar ainder ezcwanzopainezr ubaZ 330,0 000,0 34,14 600,0 000,0 02,25 60,0 000,0 78,24 010,0 a jser peD 501,0 005,01 79,05 011,0 000,21 86,55 860,0 005,6 58,92 100,0< icêimapainezr ubaZ 400,0 000,0 04,82 910,0 000,2 82,45 120,0 000,1 28,35 100,0< enzcytamosainezr ubaZ 340,0 005,4 83,84 050,0 005,4 26,15 130,0 000,3 05,63 50,0> ecr eS 600,0 000,0 31,62 640,0 000,4 84,35 840,0 000,5 88,65 100,0< ugzómr adU 100,0 000,0 75,44 200,0 000,0 74,74 660,0 000,0 74,44 50,0> r ówtowoN 550,0 000,6 38,56 640,0 000,5 24,45 300,0 000,0 52,61 100,0< ywohceddO.³kU 010,0 000,1 38,44 ,010,0 000,1 59,54 110,0 000,1 27,54 50,0> ywatS 520,0 000,2 07,13 040,0 005,3 84,54 650,0 005,6 23,95 100,0< enlodynyzcñoK 210,0 000,1 89,43 910,0 000,2 52,05 910,0 000,2 72,15 50,0<p<10.0 neS 250,0 000,7 33,84 250,0 000,7 33,84 840,0 000,5 38,93 50,0> hcu³S 200,0 000,0 22,93 900,0 000,0 26,05 800,0 000,0 76,64 50,0<p<10.0 kor zW 320,0 000,1 79,32 860,0 000,8 33,06 360,0 000,6 02,25 100,0< ezcintêteineinicdaN 100,0 000,0 85,73 310,0 000,0 24,35 800,0 000,0 05,54 10,0<p<100,0 êiseinazsur oP 270,0 005,7 52,15 080,0 000,9 36,75 830,0 000,3 26,72 100,0< æonwytkA 231,0 000,31 07,34 851,0 000,71 71,95 211,0 000,11 36,33 100,0 anla jcoscomoP 720,0 000,3 58,54 330,0 000,4 09,35 020,0 000,2 57,63 50,0<p<10.0 esnaniF 720,0 000,2 23,25 910,0 000,1 20,44 410,0 000,1 71,04 50,0> izdeis¹ S 100,0 000,0 54,64 200,0 000,0 55,64 000,0 000,0 05,34 50,0> aine¿or gaZ 700,0 000,1 55,24 900,0 000,1 73,24 900,0 000,1 85,15 50,0> anla jcosa jcalozI 530,0 000,3 89,73 850,0 000,6 53,75 730,0 000,3 71,14 10,0<p<100,0 enlatyr emeeinezr tapoaZ 10,0 000,1 23,05 800,0 000,1 24,24 010,0 000,1 77,34 50,0> W ocenie ró¿nic miêdzy wszystkimi grupami zastosowano nieparametryczny test Kruskala-Wallisa(wyniki nie tworzy³y rozkladu normalnego). Istotne ró¿nicewyst¹pi³y w obszarach: depresja, zaburzenia pamiêci,choroby serca, nowotwory, choroby stawów, zaburzeniawzroku, aktywnoæ i pruszanie siê. Dla oceny ró¿nic pomiêdzy poszczególnymi grupami zatosowano test Manna-Whitneya, (po wyeliminowaniu w/w czynnikow,ktore nie ró¿ni³y siê w tecie Kruskala-Wallisa). W grupieosób starszych w terminalnej fazie choroby nowotworowej powy¿ej 65 r.¿. w porownaniu z grup¹ chorych m³odszych wykazano istotnie wy¿szy poziomzaburzeñ pamiêci, chorób serca, nadcinienia têtniczegozaburzeñ wzroku (p<0,001), zaburzeñ s³uchu, izolacji socjalnej, zaburzeñ poznawczych (0,001<p<0,01),dolegliwoci ze strony stawów i koñczyn dolnych, ni¿sz¹ aktywnoæ (p<0,05). Nie stwierdzono ró¿nic w wystepowaniu depresji, zaburzen somatycznych, poruszaniu siê oraz korzystaniu z pomocy socjalnej (p>0,05).W ocenie chorych w wieku podesz³ym w porównaniu z grup¹ zdrowych w podobnym wieku stwierdzonoznamiennie wy¿szy poziom depresji, problemów z poruszaniem siê, ni¿sz¹ aktywnoæ, koniecznoæ korzystania z pomocy s³u¿b socjalnych (p<0,001),wiêksz¹ izolacjê socjaln¹ (p=0,01). Istotne ro¿nicedotyczy³y te¿ zaburzeñ poznawczych i somatycznych,dolegliwoci ze strony stawów (0,01<p<0,05). Obszary oceny CARE 010203040506070 Zaburzenia PoznawczeDepresjaZaburzenia pamieciZaburzenia somatyczneSerceUdar mózguNowotwór Ukl. OddechowyStawyKonczyny dolneSenSluchWzrokNadcisnienie tetniczePoruszanie sieAktywnoscPomoc socjalnaFinanseSasiedziZagrozeniaIzolacja socjalnaZaopatrzenie emerytalne GRUPA IGRUPA IIGRUPAA III 483Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 9 modzielne funkcjonowanie, stopieñ zale¿no-ci od osób drugich czy depresja, maj¹ jakwynika z przeprowadzonch badañ, mniejszeznaczenie wobec faktu wspó³istnienia cho-roby nowotworowej w jej terminalnej fazie[2,22,24, 40,43,44]Wród m³odszych pacjentów natomiast,w ksztaltowaniu J¯ dominuje rola obszarupsychicznego. Pozostaje to prawdopodob-nie w zwi¹zku ze szczególnym obci¹¿eniem, jakie dla tej grupy stanowi choroba nowo-tworowa z jej niepomylnym dla ¿ycia roko-waniem. Dla osób m³odszych nieuleczalnamiertelna choroba niesie ze sob¹ utratêprzysz³oci (marzeñ, ambicji, planów zawo-dowych. Pojawia sie poczucie beznadziej-noci, daremnoci podejmowanych dzia-lañ, brak perspektyw) [19]. Bolenie odczu-wany jest brak autonomii, czêsto intymno-ci. Wielokrotnie do³¹cza siê lêk o przy-szloæ najbli¿szych (wspó³ma³¿onka, nie-usamodzielnionych dzieci) [46]. Nag³a, nie-uchronna i bliska perspektywa miercisprzeczna jest z oczekiwanym, naturalnymporz¹dkiem rzeczy. Z drugiej strony w kon-frontacji z chorob¹ ograniczaj¹c¹ ¿yciewzrasta wartoæ aspektów duchowych, sto-sunków miêdzyludzkich [12]. W tej sytuacjichorych m³odszych dolegliwoci somatycz-ne odsuwane s¹ przez nich na plan dalszy,decyduj¹cy staje siê stres psychiczny, wy-wo³any przez zaawansowan¹ chorobê nowo-tworow¹.Nasuwa siê tu pewna analogia do sytu-acji ludzi zdrowych w wieku podesz³ym.Przypomnijmy, ¿e zgodnie z wynikami na-szej pracy w tej grupie badanych (opróczsprawnoci psychoruchowej) dominuj¹cywp³yw na ocenê J¯ wywiera obszar psy-chiczny. Dla osób starych wiek jest czynni-kiem powoduj¹cym utratê dotychczasowejpozycji, ograniczenie krêgu znajomych, brakcelowego zajêcia. St¹d te¿, w sytuacji bra-ku wyranych dolegliwoci fizycznych spo-wodowanych przez chorobê, zrozumia³y sta- je siê wp³yw obszaru psychicznego na oce-nê J¯ w tej grupie badanych [12,14,16,17,23,24,29,30,48,50].W ocenie sytuacji osób starych wródwielu cech, jakie niesie ze sob¹ wiek pode-sz³y, wielokrotnie podkrela siê znaczn¹ izo-lacjê spo³eczn¹ zwi¹zan¹ z utrat¹ dotych-czasowej roli w rodzinie i pracy zawodowej,brakiem zrozumienia ze strony otoczenia,utrat¹ niezale¿noci. Schorzenia wieku po-desz³ego prowa dz¹ do pogorszenia sytu-acji [6,8,11,39,50-53]. Równie¿ nasze bada-nia potwierdzi³y wiêksz¹ izolacjê spo³eczn¹ w grupach osób w wieku podesz³ym (grupaII i III), przy czym stopieñ izolacji by³ (jaknale¿a³o oczekiwaæ) wy¿szy wród starychchorych w porównaniu ze zdrowymi.Wród osób chorych, niezale¿nie odwieku (grupy I i II), wykazano podobny sto-pieñ korzystania z pomocy s³u¿b socjalnych.Interesuj¹ce, ¿e mimo du¿ej izolacji spo³ecz-nej w grupie kontrolnej (zdrowych), stopieñwykorzystania us³ug socjalnych jest tu ni¿-szy. Izolacja spo³eczna jest jedn¹ z najczê-ciej podkrelanych cech wieku podesz³e-go. Dotyczy to rownie¿ kontaktów z perso-nelem medycznym i pracownikami sferysocjalnej [5,6,33,35,36,44,53]. Chorzy z no-wotworami czêciej (chêtniej) przyjmowanis¹ do szpitala lub hospicjum, otaczani opie-k¹ rodziny, lepiej informowani o stanie zdro-wia [11,13,22,43] Pacjenci w wieku pode-sz³ym, cierpi¹cy z powodu schorzeñ prze-wlek³ych, lecz nie obarczeni chorob¹ nowo-tworow¹ czêciej s¹ osobami ¿yj¹cymi sa-motnie lub w domach opieki. Wyniki naszychbadañ w tej grupie chorych dowodz¹ czêst-szego korzystania ze zorganizowanych (wtym tak¿e pañstwowych) form pomocy jakrównie¿ wiêkszej aktywnoci rodziny lub sa-mych pacjentów w poszukiwaniu pomocy.Fakt ten nie zmniejsza jednak poczucia alie-nacji, które w grupie chorych starych pozo-staje nadal, jak wpomniano wy¿ej, wysokie[4,5,10,41].Niewiele do niedawna by³o badañ pro-blemów innych ni¿ somatyczne a i te ogra-nicza³y siê wielokrotnie tylko do oceny bólu.Wiele wczeniejszych badañ dotyczy³o ra-czej zagadnieñ organizacyjnych (poziom ró¿-nych typów opieki, wysokoæ kosztów, po-trzeby i problemy personelu) [2,3,11]. Uzy-skane przez nas wyniki badania wp³ywuczynników psychospo³ecznych i klinicznychna ocenê J¯ chorych w wieku podesz³ym wterminalnej fazie choroby nowotworowej ró¿-ni¹ siê istotnie od uzyskanych zarównowród zdrowych osób w zbli¿onym wieku, jak i pacjentów m³odszych tak¿e obci¹¿onychprocesem nowotworowym. Wnioski Reasumuj¹c nale¿y stwierdziæ, ¿e 1. Ogólna ocena jakoci ¿ycia ró¿nicujebadane przez nas grupy. Najni¿ej oceniaj¹ ogóln¹ J¯ m³odzi chorzy w terminalnej faziechoroby nowotworowej, wy¿ej chorzy w wie-ku podesz³ym. Najwy¿sz¹ ocenê J¯ uzyska³yosoby w wieku podesz³ym nie obarczonechorob¹ nowotworow¹ 2. Stwierdzono ró¿nice w zakresie ob-szarów J¯ dotycz¹cych aktywnoci, spraw-noci psychoruchowej i kontaktów spo³ecz-nych miêdzy badanymi grupami. Najni¿sz¹ ocenê uzyskano w grupie chorych w wiekupodesz³ym. 3. Badane grupy chorych ró¿ni¹ siê za-le¿noci¹ miêdzy rodzajem reakcji na choro-bê a ocen¹ J¯. U chorych m³odszych wykaza-no zale¿noæ miêdzy reakcj¹ typu lêk a ocen¹ J¯. U chorych w wieku podesz³ym ocena J¯ niezale¿a³a od reakcji na chorobê.Poprzez prowadzone badania d¹¿ymydo lepszego poznania czynnikow, jakie wp³y-waj¹ na jakoæ ¿ycia chorych w terminalnejfazie choroby nowotworowej oraz potrzebludzi starych w tym okresie. Badania wska-zuj¹ na koniecznoæ indywidualnego postrze-gania problemów tej grupy pacjentów, za-pewnienia im w³aciwej kontroli objawów,stworzenia atmosfery wsparcia oraz zorga-nizowania w wiêkszym ni¿ dot¹d stopniu ró¿-nych form pomocy socjalnej. Ustalenie tychwarunków zmierza do poprawy J¯ chorychw badanej przez nas grupie wiekowej. Pimiennictwo1. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bullinger M. et al. :The EORTC Core Quality -of - Life Questionnaire:Interim results of an international field study [w:]Osoba D. Effect of Cancer on Quality of Life. CRCPress 1989, 185-203. 2. Ahmedzai S. : Measuring Quality of Life in HospiceCare. Oncology 1990, 5, 115. 3. Ahmedzai S., Morton A., Reid J.T., Stevenson R.D. :Quality of death from lung cancer: patients' reportsand relatives' retrospective opinions. [W:] Psycho-social Oncology (Watson M. et al., eds) OxfordPergamon 1988, 187-192. 4. Antonelli F. : Oblicza mierci. Wydawnictwo MKraków 1995 5. Armstrong-Esther C.A., Browne Kd. : The influenceof elderly patients' mental impairment on nurse -patient interaction. J. Adv. Nurs. 1986, 11, 379. 6. Blackburn A.M. : Problems of terminal care in eld-erly patients. Palliat. Med. 1989, 3, 203. 7. Blank A.E. : The Effectiveness of Palliative Care J.Pain. Sympt. Manage 1999, 18, 72. 8. Boczoñ J., Gierlacki J. : Opieka nad ludmi starymiw Anglii i Irlandii. Pomost 1998, 8, 27. 9. Bosanquet N., Salisbury Ch. : Providing a Pallia-tive Care Service. Oxford Universuty Press 1994. 10. Bowling A. : The hospitalisation of death: shouldmore people die at home? J. Medical Ethics 1983,9, 158. 11. Brocklehurst J.C., Allen S.C. : Zarys medycynygeriatrycznej PZWL Warszawa 1991 12. Buchholz W.M. : Assesment of Quality of Life. N.Engl. J. Med. 1996, 335, 520 13. Byock I., Teno J., Field M. : Preface to: SpecialSection on Measuring Quality of Care at Life's End.J. Pain Sym. Manag. 1999, 17, 73. 14. Caretta F. : The attitudes of elderly towards death.6th Congress of the European Association for Pal-liative Care. Geneva 22-24.09.1999 15. Cartwright A., Hockey L., Anderson J. L. : Lifebefore death. Routledge & Kegan Paul London,1973 16. Cella D.F., Tulsky D.S. : Measuring Quality of LifeToday: Methodological Aspects.Oncology 1990, 4,29. 17. Cella D.F., Lee-Riordan D., Silberman M. et al. :Quality of life in advanced cancer: three new dis-ease - specific measures. Proc. Ann. Meet. Am. Soc.Clin. Oncol. 1989, 315, 21. 18. Chapman C.R., Gavrin J. : Suffering and the DyingPatient [W:] Drug Use in Assisted Suicide and Eu-thanasia The Haworth Press, Inc. 1996: 67-90 19. Cherny N.I., CoyleN., Foley K.M. : Suffering in theadvanced cancer patient: a definition and taxonomy.J. Palliat. Care 1994, 10, 57. 20. Clark D., Hockley J., Ahmedzai S. : New themes inpalliative care. Open University Press. Buckhingam.Philadelphia 1997 21. Clark D., Seymour J. : Reflections on palliative care.Open University Press. Buckhingam. Philadelphia1999 22. Fallowfield L. : The Quality of Life. Souvenir PressLTD London 1991. 23. Ferrero J., Barreto M., Toledo M. : Mental adjust-ment to cancer and quality of life in breast cancer patients,an exploratory study. Psycho-Oncology1994, 3, 223. 24. Grassi L., Indelli M., Marzola M. et al. : DepressiveSymptoms and Quality of Life in Home - Care - As-sisted Cancer Patients. J. Pain Symptom Manage1996, 12, 5, 300. 25. Gurland B. J., Kuriansky J. B., Sharpe L. et al. :The Comprehensive Assessment and ReferralEvaluation (CARE) - Rationale, development andreliability. Inter. J. Aging and Human Develop. 1977,8, 9. 26. Gurland B.J., Wilder D.E. : The CARE InterviewRevisited: Development of an Efficient, SystematicClinical Assesment. J. Gerontol. 1984, 39, 129 . 27. Haes de J.C.J.M., van Knippenberg F.C.E., NeijtJ.P. : Measuring psychological and physical distressin cancer patients: structure and application of theRotterdam Symptom Checklist. Brit. J. Cancer 1990,62, 1034. 28. Hardy J. R., Edmonds P., Turner R., Rees E. : TheUse of the Rotterdam Symptom Checklist in Pallia-tive Care. J. Pain Sympt. Manag. 1999, 18, 79. 29. Iliffe S., Patterson L., Gould Mairi M. : Health Carefor Older People. BMJ Books 1998. 30. Iliffe S., Tai SS., Haines A. et al. : Assessment of elderly people in general practice. Brit. J. Gen. Pract.1993, 43, 371. 31. Jassem J. : Jakoæ ¿ycia chorych leczonych napro-mienianiem i cytostatykami. [W:] de Walden-Ga³u-szko K., Majkowicz M. [red.] Jakoæ ¿ycia w chorobie nowotworowej Wydawnictwo Uniwersy-tetuGdañskiego Gdañsk 1994, 51-58 32. Kaasa S., Knobel H., Loge J. H., Hjermstad M.J. :
