Oświadczenie O Stanie Zobowiązań

Transcript

Oświadczenie o stanie zobowiązań ---------------------------------------------------------------------------/Imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy/ Niniejszym oświadczam(y), że moje (nasze) zadłużenie według stanu na dzień ______________ wynosi: 1. Z tytułu kredytów i pożyczek: Kredytodawca (pożyczkodawca) Kwota do spłaty (tys. zł) Waluta zobowiązania M-czna wysokość raty kapitałowej (tys. zł) Zabezpieczenia Ostateczny termin spłat w tym zobowiązania przeterminowane ____________________________ 2. Z tytułu podatków oraz innych opłat, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja Podatkowa (Dz.U. z 1997 r. Nr 137, poz. 926 z późniejszymi zmianami) __________________________, w tym przeterminowane ____________________________. 3. Z tytułu zobowiązań ____________________ wobec ZUS ____________________, w tym przeterminowane 4. Z tytułu udzielonych poręczeń i/lub gwarancji Kwota poręczenia/gwarancji Waluta zobowiązania Dłużnik termin ważności 5. Z tytułu zawartych umów leasingowych lub podobnych Tytuł zobowiązanie (wierzyciele) Kwota do spłaty (tys. zł) Waluta M-czna wysokość raty Przedmiot zobowiązania (tys. zł) Termin Zakończenia w tym zobowiązania przeterminowane ____________________________ 6. Orzeczonych wyrokiem lub nakazem sądowym, wynikających z decyzji administracyjnych lub ustalonych w ugodzie sądowej, układzie bądź ugodzie bankowej: 7. Będących przedmiotem egzekucji sądowej lub administracyjnej 8. Z innych tytułów: Niniejsze oświadczenie składam(y) w celu zawarcia umowy pożyczki/poręczenia ze Stowarzyszeniem „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.286. kk, gdyby którekolwiek z jego elementów był niezgodny z prawdą. Jednocześnie oświadczam(y), że dane z deklaracji finansowych są zgodne z dokumentami złożonymi w Urzędzie Skarbowym oraz Urzędzie Statystycznym. Data oświadczenie i podpis składającego(ych)