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Curso: Co n c ep tu alizacio n es teóric as y té c n ic as d e las in terv en c io n es c lín ic as.
Alianza terapéutica Transferencia y Contratransferencia Prof. Agda. Agda. Rosa Zytner
Docente responsable del curso:
Prof. Tit. Joaquín Rodríguez Prof. Adj. Laura de Souza Docentes referentes por franjas horarias:
Alianza Terapéutica o Alianza de Trabajo
Alianza Terapéutica o Alianza de Trabajo
Ya Sigmund Freud (1913) plantea que "el primer objetivo del tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del médico". ●
Sandor Ferenczi (1932) fue el primero en sugerir que era
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esencial que los pacientes no sólo recordaran sino revivieran el el pasado problemático en la relación terapéutica). También el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del analista en el proceso de tratamiento.
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Subrayó la importancia del analista como perso na real y reconoció el impacto del analista en la puesta en escena de la transferencia-contratransferencia.
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Greenson (1967) plantea la alianza de trabajo como un
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fenómeno más racional que se daría entre ambos componentes del vínculo facilitado por el encuadre. Describía la r elac el ac ión t er eap é u t ic a como consistente en una co nfigu ración ración d e trans trans ferencia fe rencia y un a relació re lación n r ea l (reconociendo que el lím it e es alg o art ifi c ial ). ). ●
Sigue la tradición de la atención de la psicología del yo sobre los aspectos reales de la relación terapéutica, que desarrolla la noción del trabajo o la relación terapéutica.
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Interacción entre el analista y el paciente.
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Relación no neurótica, racional y razonable que el paciente
. Permitía modificaciones en la postura analítica tradicional y el uso de medidas no interpretativas. ●
Animaba a una mayor flexibilidad técnica. ●
Permitía también la adaptación de las técnicas analíticas a una mayor gama de pacientes. ●
Greenson la conceptualiza como la capacidad del paciente
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y del terapeuta para trabajar intencionadamente juntos en el tratamiento que ellos habían aceptado. Aunque las reacciones de transferencia del paciente podrían
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La ali an za ter ap é u ti c a s u p o n e : La posibilidad de verse a sí mismo como uno vería a otro.
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La capacidad de tolerar la frustración.
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La confianza básica.
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La identificación con las metas del tratamiento.
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Concepto que puede ser extendido fuera del psicoanálisis.
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Sandler J., Dare Ch., Holder H. (1973) El paciente y el analista. Bs. As.: Paidós.
Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vínculo s e d il u y en lo s lím it es entre lo que corresponde a la relación real, al efecto de la transferencia y al de o t r o s com pon entes inco ncientes de la alianza que pueden ser entendidos como patrimonio de la sugestión . ●
Hougaard (1994) diferencia la "relación personal" (que
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incluye los sentimientos de confianza, esperanza, etc.) de la "relación colaborativa" , señalando que la primera determinará la calidad de la alianza por encima de los aspectos más racionales. ●
Hartley (1985) divide la alianza en " relación real" (que
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incluye distorsiones y también confianza y respeto auténtico) y la " alianza de trabajo" como capacidad de trabajar juntos
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a) establecimiento y desarrollo de vínculo,
b) acuerdo sobre metas u objetivos del proceso terapéutico,
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c) acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esas metas. Estos tres niveles están hoy en día jerarquizados en los estudios sobre alianza terapéutica e inclusive fueron operacionalizados en escalas (Pinsoff, 1986; Bernal et al., 1995). ●
Todos estos investigadores intentan siempre diferenciar en la Alianza terapéutica: a) elem ent o s m ás r aci o n ales ("colaboración", "trabajo", "acuerdo", "experiencia", etc., que atribuye al aspecto realista de la relación. b) otros elem entos m enos racionales ("apoyo", "vínculo afectivo", "confianza", etc.), que se incluyen más como fenómeno transferencial. A éste se le atribuye, a su vez, mayor poder de producir adherencia y cambio (comprobado en una investigación de Martínez, Araos y Lobos (1997).
Alianza psicoterapéutica y cambio... La calidad de la alianza terapéutica es el p red ic to r m ás
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ro b u s to d el é x ito d el t ratam ien to . (1956. 1966) defendió formalmente por primera vez que era esencial para la efectividad de Elizabeth Zetzel
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cualquier intervención terapéutica. Planteó que la alianza depende de la capacidad fundamental del paciente para establecer una relación estable de confianza, basada en sus experiencias evolutivas tempranas. ●
Si bien el concepto de alianza terapéutica no es unívoco, su valor pr edic tivo de c am bio ps íqu ico y evolución aparece claramente en las investigaciones, que la identifican como fac to r c u rati v o esp ecífic o (Luborsky, 1988; Bergin, 1966). ●
una reformulacion transteórica del concepto de alianza. Bordin (1979) sugiere que una buena alianza es el prerrequisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia, conceptualizándola como compuesta por tres componentes independientes: tareas , objetivos y v ín c u lo s . Esto subraya la n atur aleza c o m p leja, din ám ic a y m ultidim ension al de la alianza . Safran y Muran (1998) enfatizan el valor del vínculo: "De
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hecho, se puede afirmar que el desarrollo y resolución de problemas a través de la alianza no es un simple requisito para el cambio sino más bien la esenc ia del proc eso de cambio ".
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remarca que la interiorización de la experiencia que se da en el vínculo funciona como agente Binder
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(1998)
directo de cam bio , junto con otros elementos que surgen a partir del mismo.
Desde la perspectiva intersubjetiva y relacional, la vivencia de una experiencia relacional constructiva con el terapeuta se considera como un co m po nen te crític o d el cam b io . De hecho, se podría decir que el proceso de desarrollo y la ●
resolución de problemas en la alianza no son los prerrequisitos del cambio, sino que constituyen la esencia misma del proceso de cambio.
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diferentes se halla en el núcleo del proceso de cambio.
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Las rupturas en la alianza terapéutica constituyen el camino real hacia la comprensión de los principios organizativos centrales del paciente. ●
Frank (1982) describe los llamados factores com unes a toda psicoterapia que incluyen decisivamente la fuerza del vínc ulo y del enc uad re para pro m ov er el cam bio . ●
Tanto la descripción de estos factores como toda la terminología utilizada para caracterizarlos (rapport, " c o n fian za b ás ic a" , " efect o em p átic o " , etc . ) conduce a incluir el concepto de sugestión que Freud trabaja en toda su obra -a veces como sinónimo de transferencia positiva sublimada y otras como efecto del ideal. ●
ro emas p an ea os... Carece de sentido distinguir entre alianza y transferencia porque todos los aspectos de la relación están determinados por las experiencias pasadas. (Charles Brenner,1979). ●
Peligro del concepto de alianza: podría llevar a los terapeutas a dejar sin analizar algunos aspectos de la transferencia y promover un mayor énfasis en el cambio a través de la sugestión en lugar de hacerlo mediante la comprensión. (Charles Brenner,1979). ●
Jacques Lacan (1973) consideraba que la idea de la alianza
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entre el terapeuta y una parte racional de la psique del paciente como algo que promueve un tipo de conformidad con el deseo del otro.
podría conducir a una sobreevaluación del rol desempeñado por los procesos concientes, racionales y a pasar por alto la importancia de los procesos inconcientes. Las rupturas d e la alianza constituyen un problema, pero a su vez se convierten en un camino real hacia la comprensión de los principios organizativos centrales del paciente, lo que permite generar intervenciones útiles para enfrentarlas. ●
Las rupturas están constituidas o por desacuerdos sobre las tareas y objetivos de la terapia o por problemas en la dimensión del v ín c u lo (si bien los desacuerdos sobre las tareas u objetivos terapéuticos reflejan, a menudo, tensiones en la dimensión del vínculo, y vice versa). ●
Avances recientes han extendido el énfasis interpersonal en la participación y subjetividad del terapeuta, influidos por la teoría feminista, el discurso constructivista social y la noción de intersubjetividad ( Aron, 1996). ●
El pensamiento relacional se opone a la demarcación rígida entre sujeto y objeto, entre observador y observado, con énfasis en la razòn y la racionalidad. ●
Lo real o irreal, la verdad o la no-verdad es sustituida por el reconocimiento de la existencia de verdades múltiples que se construyen socialmente. ●
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,
,
1997).
El concepto de alianza se ha extendido a otras tradiciones terapéuticas, en las que ha adquirido un estatus central (perspectiva cognitivo-conductual, teóricos experienciales, terapia de pareja, de grupo, terapia estratégica, etc. ●
La alianza terapéutica es la "variable quintaesencial" (Wolfe y Goldfried, 1988). ●
integrativa
Con el creciente predominio del pensamiento relacional, el psicoanálisis se aleja de la postura idealizada de abstinencia y relacional del terapeuta, ofreciendo una gama más amplia para la flexibilidad técnica. ●
Transferencia
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Fenómeno co ns tante y regu lar en la terapia
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Relación entre médico-paciente. Falso enlace.
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Coerción asociativa, fracaso del método. Resistencia Externa.
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Desplazamiento del afecto de una representación a otra.
Paciente: no recuerdo / deseo en relación al terapeuta en tiempo presente.
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La transferencia y el proceso de elaboración onírica: similitudes y conexiones.
Teoría más amplia y comprensiva de la transferencia, donde define la transferencia. ●
“…Son reediciones , recreaciones de las m o c i o n e s y fan tas ías que a medida que el análisis avanza no pueden
menos que despertarse y hacerse concientes, pero lo característico... es la sustitución de una persona anterior por la persona del médico... toda una serie de vivencias psíquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino como vínculo actual con la p er s o n a d el m é d ic o . (Freud, 1905, p. 101).
Freud, S. (1983). Fragmento de análisis de un caso de histeria. En S, Freud. Obras Completas. (Vol.7, pp. 1-98).(1905).
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Transferencia y resistencia.
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Señala cercanía al con flicto incon ciente.
Terminación prematura / falla en la interpretación de la transferencia.
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fundamental para la cura y o b s tác u lo . Herramienta
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Existe fuera y dentro del tratamiento.
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En el tratamiento se la hace conciente.
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Modelos , estereotipos o c lis é s . Surgen de la disposición
innata y las experiencias de los primeros años, que se repiten en el curso de la vida.
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Libido insatisfecha (conciente e inconciente) se dirigirá
hacia al analista u otra persona. Continua actitud de búsqueda.
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Neuro sis d e trans ferenc ia reemplaza a la neurosis
corriente.
Freud, S. (1986f). Sobre la dinámica de la transferencia. En S, Freud. Obras Completas. (Vol. 12, pp. 95-105).(1912).
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Tratamiento psicoanalítico: libido-proceso regresivo (imagos infantiles)-acceso a la conciencia-análisis de la resistencia.
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y trans ferencia negativa. Transferenc ia pos itiva Fenómeno repetitivo . Estrategia del paciente para resistirse (no recordar).
Transformar el recuerdo en algo actual, presente.
Freud, S. (1986e). Recordar, repetir y reelaborar (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis, II). En S, Freud. Obras Completas. (Vol. 12, pp. 145-157). (1914).
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Impulso-repetición de situaciones del pasado m ás allá del prin cip io d e placer.
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Resistencia a la transferencia - movilizada por el
principio
de placer.
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Luego de 1920 no hay más modificaciones a su teoría de la transferencia.
Principales características de la transferencia
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Relación de objeto peculiar de origen infantil , inconciente (proceso primario), entremezcla pasado y
presente.
• Corresponde a la fan tas ía , a la realidad psíquica. • Deseos, sentimientos e impulsos que aparecen en la situación actual deben explicarse en referenc ia al pasado . • Se actualiza lo esencial del co nflicto in fantil.
Laplanche J., Pontalis J. (1971).
"Designa en psicoanálisis el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad. Casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, sin otro calificativo, es la transferencia en la cura. La transferencia se reconoce clásicamente como el terreno en el que se desrrolla la problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose ésta por la instauración, modalidades, interpretación y resolución de la transferencia". Laplanche, P y Pontalis, B.J. (1971). Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, S.A.
Elemento inherente al hombre en relación con otros.
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En la cura: neurosis de transferencia, neurosis artificial o nueva edición de la neurosis clínica. ●
Neurosis de transferencia, Transferencia psicótica (regresión a la dependencia) ●
En la consulta o intervención psicológica: Se trabaja en transferencia. Es un instrumento de diagnóstico. ●
Estrada, M. (2004). Diagnóstico por Transferencia. Disertación doctoral no publicada, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba.)
Contratransferencia
Sigmund Freud (1910):
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Resp uesta em oc ion al del analista a los estímulos que
“
provienen del paciente, como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos inconscientes del médico”.
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La introduce como concepto técnico, por primera vez en 1910, y la menciona expresamente sólo tres veces en su obra, aunque hay indicios de que la sigue pensando. No elaboró una teoría de la contratransferencia. La define en función del analizado y la conceptualiza como o b s tác u lo : es un riesgo; algo a “dominar”, “reducir”, “eliminar”.
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en a p an ea como un o s cu o que e e ser removido, dice que la experiencia prueba claramente que nadie puede ir más allá de sus puntos ciegos, por lo cual, se halla inclinado a exigir al analista, como norma general, el conocimiento de su contratransferencia y su vencimiento como un requisito indispensable para ser analista. Advierte que cada analista llega sólo hasta donde le permiten sus propios complejos y resistencias interiores y, por lo tanto enfatiza la importancia del análisis propio (primero, en 1910, del au to an áli s is y luego, en 1912, del an ális is d id ác tic o ), y que éste se profundice de manera ininterrumpida a medida que trabaje con los pacientes. Jerarquiza la función del analista como espejo : “El médico no debe ser transparente para el analizado, sino como la luna de un espejo mostrar sólo lo que le es mostrado”.
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Introduce la m etáfo r a d el tel é fo n o , donde “...(el analista) debe volver hacia el inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como órgano receptor, acomodarse al analizado como el auricular del teléfono se acomoda al micrófono. “...lo inconsciente del médico se habilita para reestablecer, desde los retoños a él comunicados de lo inconsciente, este inconsciente mismo que ha determinado las ocurrencias del enfermo...” “ha de” (...) “servirse así de su inconsciente como instrumento del análisis...”.
Paula Heimann (1950).
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Abarca todos l o s s e n t i m i e n t o s q u e “experimenta” el analista hacia su paciente . Su tesis es que la respuesta emocional del analista hacia su paciente, dentro de la situación analítica, representa uno de los i n s t r u m e n t o s más importantes para su trabajo. Es un instrumento de investigación acerca del inconsciente de su paciente. Intenta erradicar la idea de un analista “sin sentimientos”, inhumano, y mostrar el significado operacional de la contratransferencia. Hace hincapié en que la situación analítica es una relación entre dos personas, que la diferencia de otros no por la presencia de sentimientos en uno y la ausencia en el otro, sino por la intensidad de sentimientos que experimenta el analista y el u s o que hace de ellos, siendo factores interdependientes. Lo crucial es el aspecto cuantitativo .
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La exigencia freudiana de que el analista “reconozca y controle” su contratransferencia no lleva a la conclusión de que esta es un factor molesto y que el analista debe volverse insensible y distante, sino que debe usar su respuesta emocional como clave de acceso al inconsciente del paciente. La contratransferencia incluye las reacciones del analista hacia: - las transferencias del paciente,
- el material que trae el paciente, - las reacciones del paciente hacia el analista como persona.
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de la relación analítica, sino también c reación d el paciente ; es parte de la personalidad del paciente.
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Señala la resistencia a la co ntratrans ferenc ia , indicio de la existencia de los residuos neuróticos del analista, que aparece siempre que éste sienta la tendencia de alejarse de la situación analítica hacia una relación interpersonal normal. Advierte del peligro de que su enfoque no represente una pantalla para los deficiencias del analista, ya que no debe imputarle a su paciente lo que a él le pertenece. I m po r t a nc i a del auto -an ális is y autoformación continuos para mejorar la “percepción ”. Plantea que no está de acuerdo con co m un icar al paciente aspectos de la contratransferencia , ya que considera tal honestidad parecida a una confesión, que es una carga para el
El uso de la contratransferencia no es incompatible con la actitud de neutralidad y abstinencia para el desempeño de la función analítica. ●
En el Congreso XVI Congreso Internacional Psicoanalítico (Zurich, 1949) plantea: "La contratransferencia del analista es un instru m ento de investigación para el inco ns ciente del paciente " "Este entendimiento en el nivel más profundo, viene a la superficie en forma de sentimientos, los cuales el analista nota en las respuestas de sus pacientes, en su contrnalista nota en las respuestas de sus pacientes, en su contratransferencia". ●
Pretente erradicar la idea del analista “sin sentimientos" (1950). La contratransferencia abarca todos los sentimientos que el analista experimenta hacia el paciente. ●
La contratransferencia es para trabajarla y aumenta las exigencias del analista. ●
Propone criticar al “ideal de analista distante”: un analista sin sentimientos, “objetivo” que resulta producto de una “deformación” de la interpretación de la propuesta realizada por Freud en ●
Rec o m end aci o n es p ara m é d ic o s q u e ejercen el ps ic o anális is " “El cirujano, que pone a un lado todos sus propios sentimientos, incluso su compasión humana, y concentra sus esfuerzos mentales en el único objetivo en realizar la operación lo más hábilmente posible" (Freud 1912 )
Heinrich Racker (1948).
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La contratransferencia abarca los impulsos y sentimientos hacia el analizado; es, en buena parte, una respuesta emocional a la transferencia del paciente y puede, como tal, indicar al analista qué es lo que sucede en el analizado en su relación con el analista. No es solamente o b s tác u lo , sino instrumento de la cura, y tiene también la cualidad de dar un destino distinto a la antigua relación de objeto que tiende a repetirse. La contratransferencia ya no se ve sólo como un peligro sino también como un instrumento sensible, que puede ser muy útil para el desarrollo del proceso psicoanalítico.
contratransferencia, diciendo que opera en tres
formas:
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- como o b s tác u lo , con el peligro de escotomas o puntos ciegos, - como instrumento , para detectar qué es lo que está pasando en el paciente,
- como c a m p o en el que el analizado puede realmente adquirir una experiencia viva y distinta de la que tuvo originariamente (mejor dicho, de la que cree haber tenido).
Donald Winnicott (1960).
"… se describe como las características neuróticas del analista que malogran la actitud profesional y perturban el curso del proceso analítico, tal como es determinado por el paciente" .
Laplanche y Pontalis (1974).
"Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frent a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste".
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Plantea que existe una ambigüedad terminológica que acaso le corresponda una ambigüedad conceptual, ya que el prefijo “c o n t r a ” puede ser entendido en dos sentidos: como “opuesto a” , como en contrahecho, o “enfrente a ”, como contrapunto. Obstáculo e instrumento del trabajo analítico. La contratransferencia está en un cono de sombra, es la o v eja n eg ra d e l a t eo ría d e l a t é c n ic a . Cuanto más se profundiza sobre ella, menos se la quiere. Destrona al terapeuta de su sitial de privilegio, horizontaliza la relación terapéutica, y el peso de la psicopatología ya no recae enteramente sobre el paciente. Señala que la contratransferencia positiva sublimada , respuesta a la transferencia positiva sublimada, será el instrumento útil y valioso.
co n ra
en
c ac
n p r o y ec v a ,
puede reaccionar frente a las identificaciones proyectivas del paciente como si real y concretamente hubiera adquirido y asimilado aspectos que se le proyectaron, como si dejara de ser él para transformarse en lo que el paciente quiso que se convirtiera.
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Otras co ntratransferencias resistenciales aparecen como diversas estrategias del analista, algunas educativas, otras conductoras o de raigambre ético-moral, pero siempre emparentadas con el ocultamiento represivo. O como transgresiones analíticas, o mejor dicho para-analíticas: actuaciones, complicidades defensivas o existenciales frente a situaciones diversas. Por ej., una sugerencia ética puede filtrarse sigilosamente en el campo, vehiculizada bajo formas no verbales: miradas, tono de voz, mímica o gestos. Todas las variantes de la co nt ratrans ferencia o bs tácu lo o neg ativa citadas podrían englobarse bajo el rótulo de contratransferencia n a r c i s i s t a en un sentido general del término.
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paciente entran en resonancia mutua, se producen complicidades, ya
sea masoquistas o sádicas, simbióticas o narcisistas, que pueden sostenerse indefinidamente, y hasta extenderse a la vida del analista, a circunstancias fuera del encuadre analítico. Narcisismo del analista y compensaciones.
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Confundiendo deseo d el analista con deseo p erson al del analista , a veces la contratransferencia se instrumenta abusivamente y desde ahí se le entiende como material del paciente, con el agravante de la frecuente proyección que el paciente hace en el analista. La contratransferencia debe ser discriminada de la transferencia del analista h acia su p aciente, especialmente en algunos aspectos poco reconocidos. A veces se desarrollan n e u r o s i s d e t r a n s f e r en c i a , que pueden o no ser resueltas analíticamente. La transferencia del analista hace a su paciente. Estos aspectos poco reconocidos son, por ej., la contratransferencia, pero esta vez del paciente , particularmente en su deseo de ubicarse como objeto de deseo del analista.
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El prefijo “c o n t r a ” puede entenderse con dos significados distintos, acepciones que operan continuamente y a veces contradictoriamente en las definiciones. Parecerían apuntar a dos procesos psíquicos distintos, si no a dos teorías acerca de la contratransferencia: - o p u es t o , lo que se opone, por ej., dicho y contradicho;
ataque y contraataque.
- paralelo , se emplea como lo que hace balance en busca de equilibrio; por ej., punto y contrapunto. En el p r im e r s e n ti d o , contratransferencia significa que así como el analizado tiene su transferencia, el analista tiene también la suya; de esta forma la contratransferencia se define por la dirección, de aquí para allá. La otra acepción establece un
contratransferencia y delimitarla de la transferencia.
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La mayoría de los analistas piensa, como Freud, que los sentimientos y las pulsiones de la contratransferencia surgen en el inconsciente del analista como resultado de la transferencia del paciente. Para Lacan está planteado como lo contrario. Para resolver el dilema hay que fijar una arbitraria dirección del proceso, pero deja de ser arbitrario, cuando se funda por entero en las constantes del encuadre . El encuadre, y dentro de él la reserva analítica justifican que llamemos por definición transferencia a lo que proviene del paciente y contratransferencia a la respuesta del analista y no al revés. Esta decisión define el campo, el área del trabajo analítico.
