Prevenção E Controlo Das Iacs Contributos Para A Tomada De Deci

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Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde Contributos para a Tomada de Decisão em Enfermagem 1 devaneios.pdf Junho de 2015 Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde Contributos para a Tomada de Decisão em Enfermagem Maurício Alves; Tânia Mendes; Renata Constantino; Marina Figueiredo; Ana Almeida; André Lucas; Susana Reis; Pedro Pinto; Deolinda Sambango; Ana Roque; Olga Veríssimo; Cláudia Cruz; Aida Vitorino Prefácio de Teresa Borges, Enf.ª GCR PPCIRA, ARS Centro FICHA TÉCNICA TÍTULO: PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE: CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM ISBN: 978-989-20-5798-9 1.ª Edição AUTORES: Aida Cristina Oliveira Vitorino (Enf.ª CHUC, Coimbra) Ana Filipa Gomes Roque (Enf.º HFF, Lisboa) Ana Filipa Ferreira de Almeida (Enf.ª CHUC, Coimbra) André João Melo Lucas (Enf.º. CHUC, Coimbra) Cláudia Maria Portulado Coimbra e Cruz (Enf.ª CHUC, Coimbra) Deolinda Cassinda Guli Sambango (Enf.ª, Universidade José Eduardo dos Santos - Instituto Superior Politécnico do Huambo, Angola) Marina Batalha Figueiredo (Enf.ª) Maurício Fernandes Alves (Enf.º. CHUC, Coimbra) Olga Maria Tenente Veríssimo (Enf.ª CHUC, Coimbra) Pedro Manuel de Matos Lopes Pinto (Enf.º. IPO, Coimbra) Renata Alexandra Cruz Constantino (Enf.ª CHUC, Coimbra) Susana Catarina Domingos dos Reis (Enf.ª CHUC, Coimbra) Tânia Sofia Reis Mendes (Enf.ª CHUC, Coimbra) COORDENAÇÃO: Maurício Fernandes Alves Tânia Sofia Reis Mendes CONTACTOS: EMAIL: [email protected] INTERNET: http://contributosparaenfermeiros.blogspot.com © COIMBRA, JUNHO 2015 TODOS OS DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR Prefácio O livro Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde: Contributos para a Tomada de Decisão em Enfermagem constitui em si um importante e útil documento sobre a problemática da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) e Resistência aos Antimicrobianos. Um provérbio da sabedoria popular refere que a necessidade aguça o engenho. Efetivamente, esta interessante compilação, é da autoria de um grupo de Enfermeiros, futuros Especialistas em Enfermagem Médico-cirúrgica, que reflete a necessidade por eles sentida da existência de um documento de apoio e sustentação teórica para que na prática do cuidar pudessem ser adotadas intervenções de enfermagem que garantissem a segurança de doentes, das suas famílias e de todos os colaboradores na prestação de cuidados. O documento está organizado em 6 capítulos principais: (1) Segurança do doente (SD) e gestão de risco, (2) Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde, (3) Microrganismos Multirresistentes e Epidemiologicamente Importantes, (4) Medidas de prevenção e controlo de infeção, (5) Recomendações para uma prática segura e (6) Foco na melhoria contínua. O encadeamento dos mesmos permite, numa leitura integral, que o leitor se aperceba da dimensão elevada da problemática das IACS enquanto evento adverso mais representativo e oneroso e, por isso, merecedor da atenção dos movimentos de segurança do doente e da prevenção do risco. Compreendida esta realidade, que justifica o compromisso político, das organizações e dos seus profissionais de saúde a aderirem a estratégias de redução das IACS e da resistência aos antimicrobianos, o segundo capítulo descreve os quatro tipos de IACS mais frequentes em ambientes hospitalares e o terceiro, os microrganismos mais representativos das floras microbiológicas caraterísticas, apesar de não desejáveis, de ambientes hospitalares. Os avanços da ciência e da técnica conduzem a ganhos em saúde, no entanto, a invasibilidade dos doentes pela utilização de ventiladores e introdução de cateteres e a agressividade de terapêuticas ou de certas técnicas como os atos cirúrgicos, são apontadas como fatores extrínsecos predisponentes à aquisição de IACS. A dificuldade em modificar fatores de risco intrínsecos, como por exemplo, a idade, a presença de doença crónica, a imunodepressão, contrapõe-se à vantagem de ser possível controlar alguns fatores extrínsecos através de práticas seguras. É ao longo do quarto capítulo que podemos ver abordadas as medidas de prevenção e controlo de infeção a adotar e que contribuem para a segurança dos doentes e dos profissionais. São focadas de forma genérica as precauções básicas de controlo de infeção e também as medidas adicionais, cuja decisão de apoio à prática depende do conhecimento das vias de transmissão do agente infeccioso, como se pode constatar no útil algoritmo apresentado. No quinto capítulo são explanadas recomendações para uma prática segura. Em primeiro lugar, a ênfase na higiene das mãos é justificada por ser a medida mais simples e custo efetiva na prevenção das IACS. Depois, os microrganismos Clostridium difficile e MRSA são abordados devido ao seu elevado nível de contaminação ambiental, de infecciosidade e devido às particularidades relacionadas com a prevenção e controlo. Por fim, desenvolvem a associação entre os tipos de infeções mais frequentes e fatores extrínsecos, controláveis com intervenções seguras e de qualidade. O último capítulo deste documento contém um enfoque nos processos de melhoria contínua, extensível à temática do controlo de infeção e é abordada a metodologia de projeto, em jeito de convite ao leitor para implementação de processos de melhoria neste âmbito. Da leitura integral deste documento, ressalta a investigação de base sólida que permitiu uma fundamentação assente na legislação atual, nas mais recentes guidelines e evidências científicas. A sua utilização como instrumento de trabalho permite uma consulta rápida, apoiando a tomada de decisão dos enfermeiros relativamente à adoção de medidas de controlo da infeção, com vista à melhoria contínua das condições de segurança dos doentes. Lanço pois o desafio aos autores para continuarem, com cuidado e empenho, a aprofundar esta temática como o fizeram no presente trabalho. Teresa Borges (i) (i) Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico- Cirúrgica Integra o Grupo Coordenador Regional do PPCIRA da ARS Centro e o Grupo Coordenador Local do PPCIRA do ACeS Baixo Mondego LISTA DE SIGLAS AESOP – Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses AO – Assistentes Operacionais BGN – Bacilos gram negativos CD – Clostridium difficile CDC – Centers for Disease Control and Prevention CVC – Cateter Venoso Central CVP – Cateter Venoso Periférico DGS – Direção-Geral da Saúde DMUM – Dispositivo Médico de Uso Múltiplo ECDC – European Centre for Disease Control and Prevention EPI – Equipamento de Proteção Individual GCL – Grupo Coordenador Local GCR – Grupo Coordenador Regional HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde IACU – Infeção Associada ao Cateter Urinário ICD – Infeção por Clostridium difficile ICS – Infeção da Corrente Sanguínea IHI – Institute for Health Care Improvement ILC – Infeção do Local Cirúrgico ITU – Infeção do Trato Urinário MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina OE – Ordem dos Enfermeiros OMS – Organização Mundial de Saúde PAV – Pneumonia Associada ao Ventilador PBCI – Precauções Básicas do Controlo da Infeção PBVT – Precauções Baseadas nas Vias de Transmissão PDCA – Plan Do Check Act PPCIRA – Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos SABA – Solução Antissética de Base Alcoólica SD – Segurança do Doente UCI – Unidade de Cuidados Intensivos VA – Via Aérea VE – Vigilância Epidemiológica VRE – Enterococcus resistentes à vancomicina ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1– CICLO PDCA ORIGINAL.................................................................................................... 158 FIGURA 2 – CICLO PDCA ADAPTADO ................................................................................................. 159 ÍNDICE DE QUADROS QUADRO 1 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA .......................................... 34 QUADRO 2 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ................................................... 38 QUADRO 3 – CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO ................................................ 41 QUADRO 4 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO .................................................. 43 QUADRO 5 – PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO .............................................................. 93 QUADRO 6 – PRECAUÇÕES DE CONTACTO .............................................................................................. 98 QUADRO 7 – PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS ........................................................................................... 99 QUADRO 8 – PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA .......................................................................................... 101 QUADRO 9 – PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO ............................................................................................ 103 QUADRO 10 – ALGORITMO MICRORGANISMOS ...................................................................................... 105 QUADRO 11 – ALGORITMO PRECAUÇÕES.............................................................................................. 106 QUADRO 12 – METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA .................................... 161 ÍNDICE PREÂMBULO ...........................................................................................................15 CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO ..........................................17 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE ...................................27 2.1 - INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA ..................................................................31 2.2 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO ......................................................35 2.3 - INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO .........................................................................39 2.4 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV .......................................................45 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES ......................................................................49 3.1 - RESISTÊNCIAS AOS ANTIMICROBIANOS...............................................................53 3.2 - MICRORGANISMOS MAIS PREVALENTES NAS IACS..............................................55 3.2.1 - ACINETOBACTER BAUMANNII .........................................................................57 3.2.2 - CANDIDA ALBICANS ......................................................................................59 3.2.3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE ................................................................................61 3.2.4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS .............................................................................63 3.2.5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM .............................................................................65 3.2.6 - ESCHERICHIA COLI ........................................................................................67 3.2.7 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE ...........................................................................69 3.2.8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE .............................................................................71 3.2.9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILA............................................................................73 3.2.10 - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ................................................................75 3.2.11 - NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCÓCICA) .................................................77 3.2.12 - PROTEUS MIRABILIS ...................................................................................79 3.2.13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA ......................................................................81 3.2.14 - SERRATIA MARCESCENS .............................................................................83 3.2.15 - STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES À METICILINA (MRSA)......................85 3.2.16 - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE....................................................................87 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO................................. 89 4.1 - PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO (PBCI) ................................. 93 4.2 - PRECAUÇÕES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÃO (PBVT) ................................ 97 4.2.1 - CONTACTO .................................................................................................. 97 4.2.2 - GOTÍCULAS .................................................................................................. 99 4.2.3 - VIA AÉREA ................................................................................................ 101 4.3 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO...........................................................................103 4.4 - ALGORITMOS DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL.......................................105 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA ....................................107 5.1 - HIGIENE DAS MÃOS ....................................................................................... 111 5.2 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE ......................................115 5.3 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA ..........................................................................................................121 5.4 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA .........................................129 5.5 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO ........................... 135 5.6 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO ..............................................141 5.7 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV ............................ 149 CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA ........................................................ 155 6.1 - METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA ..................... 161 6.2 - EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER PALMER ...............165 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................167 ANEXO I - SISTEMA DE CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES POR NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DE ACORDO COM O CDC........................................................................177 ANEXO II - CHECKLIST ETAPAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER PALMER ...............................................................................................................179 APÊNDICE I – REFERÊNCIAS E HIPERLIGAÇÕES ........................................................ 181 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Preâmbulo As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) adquiriram um papel de destaque na atualidade, maioritariamente em resultado do seu impacto negativo nos doentes, profissionais e instituições de saúde. Sabe-se também que a incidência das IACS continua a aumentar a um ritmo alarmante, e, por conseguinte, também a ocorrência de complicações associadas tem sido amplamente evidenciada pela literatura científica. Assim, estas infeções são imprevisíveis e ocorrem muitas vezes durante os tratamentos, traduzindo-se em aumentos significativos da morbilidade e mortalidade associada, no aumento da demora média de internamento e no aumento dos custos associados a intervenções de diagnóstico e terapêutica adicionais. Neste contexto, as IACS são consideradas como um resultado indesejado e, na medida em que são evitáveis, são consideradas um evento adverso e uma preocupação em termos de segurança do doente, traduzindo deste modo um importante indicador da qualidade dos cuidados prestados. Desde a década de 1980 que a vigilância epidemiológica (VE) identifica tendências em determinadas unidades de saúde. Com a aplicação de estratégias baseadas na evidência conseguiu-se um decréscimo das IACS nalgumas unidades. Contudo, continua a ser preocupante o aumento de microrganismos com resistência antimicrobiana identificada. O controlo das IACS baseia-se então na adoção de precauções simples e bem estabelecidas, eficazes e aceites a nível global. As precauções básicas do controlo de infeção (PBCI) englobam, neste sentido, todos os princípios essenciais e obrigatórios em qualquer estabelecimento de prestação de cuidados de saúde. Aplicam-se a todos os doentes hospitalizados, independentemente do seu diagnóstico, fatores de risco e presumível estado infecioso.(1) O Enfermeiro, enquanto profissional de saúde, detém um conjunto de competências que lhe permite atuar nas mais diversas situações de prestação de cuidados. É igualmente seu dever atuar no domínio da melhoria contínua da qualidade, possuindo um papel de destaque na prevenção e controlo de infeção. 15 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM Por último, e considerando o papel primordial do enfermeiro na prevenção e controlo da infeção, exemplifica-se uma metodologia de projeto adaptado a uma situação prática, sempre com enfoque na melhoria contínua da qualidade de cuidados. Refletindo as competências, nomeadamente do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica, o enfermeiro deverá dinamizar iniciativas estratégicas, como seja a criação de projetos institucionais que promovam a qualidade dos serviços e sobretudo, que sejam indicadores da melhoria dos cuidados prestados. A área da prevenção e controlo de infeção é complexa e muitas vezes, as medidas que se julgam serem básicas e do conhecimento comum, não são cumpridas pelos profissionais de saúde, colocando em risco acrescido a possibilidade da pessoa cuidada vir a adquirir uma infeção. Desta forma, cada vez mais urge a necessidade de envolver enfermeiros na implementação de projetos que visem a redução da infeção, procurando criar indicadores de VE que sejam posteriormente partilhados e divulgados por toda a equipa multiprofissional. (2) A educação e a reflexão conjunta sobre a atuação na prática, permite a criação de sinergias entre os elementos, surgindo na sua maioria das vezes propostas de melhoria que de forma individual poderiam não ser referidas. Neste sentido, serão abordadas algumas questões prioritárias no que diz respeito à segurança do doente e gestão do risco, bem como serão analisadas as IACS epidemiologicamente mais importantes relevando as principais medidas de prevenção e controlo das mesmas. As recomendações aqui apresentadas resultam de uma pesquisa, que se tentou exaustiva, das últimas guidelines disponíveis. Estas são descritas com diferentes graus de recomendação/níveis de evidência e de acordo com a revisão da literatura e com o que é proposto pelo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) e o Healthcare Infection Control Practices Advisory Commitee (ver anexo I (3)). Ambicionamos desta forma, colaborar para o desenvolvimento de uma estratégia, que cada vez mais, se pretende sistematizada e global, de prevenção e controlo da infeção associada aos cuidados de saúde. Esperamos que este documento possa ser um contributo válido para a tomada de decisão dos enfermeiros com vista à melhoria contínua das condições de segurança dos doentes, à excelência das intervenções terapêuticas de enfermagem, e à elevação do nível da qualidade dos cuidados de saúde praticados. 16 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 1 SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO 17 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 18 CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO Acompanhando a tendência mundial, também em Portugal há uma crescente preocupação com as questões inerentes à segurança do doente (SD). Um exemplo claro da relevância que é dada a esta problemática encontra-se na definição de Qualidade em Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), na qual um serviço com qualidade será aquele que organiza os seus recursos de forma efetiva em resposta às necessidades sentidas, com segurança.(4) No entanto, se por um lado o conceito de segurança diz respeito à prestação de cuidados de saúde que minimizam os riscos e danos, já a SD está relacionada com a forma como os processos de prestação de cuidados de saúde evitam, previnem ou melhoram os resultados adversos ou danos relacionados com os próprios processos de prestação de cuidados. (5) Neste contexto, a SD resulta da conjugação de inúmeros fatores relacionados não só com o doente como também com a própria prestação de cuidados, envolvendo elementos de natureza individual e organizacional/estrutural.(6) Este conjunto de fatores formará uma cadeia na qual todos os elos se interligam, sendo que a quebra de um desses elos representa uma importante falha no sistema de segurança dos cuidados de saúde.(7) Por sua vez, a Ordem dos Enfermeiros (OE) defende que é uma responsabilidade ética das organizações, serviços e profissionais, a promoção e salvaguarda da segurança dos clientes, minimizando riscos e prevenindo efeitos adversos.(8) Os enfermeiros terão, pois, um papel crucial na identificação de situações de risco, bem como na análise, proposta e aplicação de soluções para os problemas encontrados. Inúmeros são os relatos que apontam para elevados números de mortes em unidades de saúde relacionadas com erros evitáveis, no entanto, o Relatório To Err is Human do Institute of Medicine nos Estados Unidos estabeleceu um marco histórico, identificandoos como a 8ª causa de morte e como um dos problemas atuais mais graves de saúde pública.(9) Assim, e nos anos subsequentes, a gestão da qualidade aliada à gestão do risco clínico passaram a ter como objetivos primordiais a SD e a prevenção do erro.(10) No que diz respeito à gestão do risco nos hospitais portugueses, ela teve o seu início em finais da década de 90, assente em projetos voluntários de melhoria da qualidade em saúde, 19 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM conduzidos pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems (ex-King’s Fund) e Joint Commission International.(11) Esta é considerada como uma metodologia de excelência que contribui para aumentar a segurança de todos. Estima-se que entre 8 e 12 % dos doentes internados nos hospitais europeus sejam afetados por problemas relacionados com os cuidados que lhes foram prestados, nomeadamente: IACS, erros terapêuticos, erros cirúrgicos, falhas de equipamentos médicos, erros de diagnóstico e falta de intervenção ou intervenção inadequada na sequência de exames médicos.(12) Especificamente, as IACS, representam cerca de 25 % dos problemas relacionados com os cuidados prestados, sendo eventos adversos muito relevantes em cuidados de saúde, tanto pela sua magnitude, como pelas consequências que acarretam para a qualidade de vida dos doentes e para a comunidade.(12) As IACS contribuem para o aumento da mortalidade e morbilidade, para o prolongamento do tempo de internamento dos doentes e, consequentemente, para o aumento dos custos inerentes aos cuidados de saúde. São por isso consideradas importantes indicadores de segurança e de qualidade dos cuidados de saúde, não esquecendo que quanto mais invasivo for o procedimento maior será o risco.(6) Perante factos como os descritos anteriormente, a OMS publicou internacionalmente nove soluções para a SD: 1) medicamentos com nome e fonética do nome semelhantes, 2) identificação do doente, 3) comunicação durante a passagem de turno e a transferência do doente, 4) realização de procedimentos corretos nos locais corretos, 5) controlo de soluções concentradas de eletrólitos, 6) segurança na medicação nas transições de cuidados, 7) conexões corretas entre cateteres e sondas, 8) uso único de dispositivos injetáveis, e 9) higiene das mãos para prevenir a IACS.(5) Lançou também vários desafios a nível mundial, destacando-se a prevenção das IACS, as Cirurgias Seguras, a criação de Sistemas de Relatos de Incidentes para partilhar e aprender com os erros, o Envolvimento do Doente na sua Segurança, entre outros. Portugal aderiu a alguns destes desafios, com a implementação da Campanha Nacional da Higiene das mãos “Medidas Simples Salvam Vidas” em 2008 e com a introdução do Projeto Nacional “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” em 2009.(11) Também em 2009, a OMS publicou a Classificação Internacional para a Segurança do Doente, republicada como Estrutura Conceptual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente, em 2011 pela DGS (13) , através da qual pretendia criar uma linguagem universal, possibilitando a comparação de dados de SD entre organizações a 20 CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO nível nacional e internacional. Dos 48 conceitos definidos na referida classificação destacam-se: a) incidente de SD (evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente), b) erro (falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano), c) incidente com dano ou evento adverso (incidente que resulta em dano para o doente), e d) risco (probabilidade de ocorrência de um incidente). (13) O Plano Nacional de Saúde 2012-2016 destaca a importância de incorporar a evidência e inovação na prática clínica, conduzindo de forma constante ao envolvimento de todos os agentes em processos de melhoria contínua e neste, fomenta uma imprescindível cultura de avaliação e desenvolvimento. (14) Em rigor, capacitar um sistema de saúde para a promoção de um trabalho multidisciplinar, focado na obtenção de resultados, na elevação dos padrões de segurança e de cuidados de excelência, é uma necessidade e uma garantia para o alcançar de reais ganhos em saúde.(15) O risco de ocorrência de incidentes de segurança durante a prestação de cuidados de saúde está estreitamente ligado ao nível de cultura de segurança e de organização existente nas instituições de saúde. A SD é, deste modo, um elemento vital e o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 reforça a pertinência de adotar cuidados de saúde de qualidade em benefício dos utilizadores e profissionais do Serviço Nacional de Saúde. (14) Atualmente, a preocupação com a SD, envolvendo o tema “Higienização das Mãos” tem sido tratada como prioridade. Salienta-se a iniciativa da OMS com a criação da World Alliance for Patient Safety que lança anualmente programas para uma melhoria contínua da SD, como foi o caso do First Global Patient Safety Challenge designado Clean Care is Safer Care. (16) Este desafio tem como principal objetivo prevenir as IACS e assenta na ideia de que “medidas simples salvam vidas”. Preconiza, entre outras ações, a higiene das mãos como uma das medidas que maior impacto tem na redução daquelas infeções, na diminuição da resistência aos antimicrobianos e na redução dos custos associados a estas problemáticas. Sendo consensual que a transmissão de microrganismos através das mãos entre profissionais e doentes, e entre doentes, é uma realidade incontornável, considera-se que a higiene das mãos é uma das medidas mais simples e mais efetivas na redução das IACS. Assim, seria expectável que a implementação de uma estratégia para a higiene das mãos a nível nacional, constituísse a abordagem mais eficaz para a promoção dessa prática. Neste âmbito, incentiva-se a formação, os programas de motivação dos profissionais, a utilização de uma solução antissética de base alcoólica (SABA), a monitorização da prática de higiene das mãos e do consumo dos produtos adequados, a 21 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM utilização de indicadores de desempenho e o forte compromisso por parte de todos os envolvidos no processo, desde os gestores de topo, aos gestores intermédios e aos prestadores de cuidados.(17) As IACS dificultam o tratamento adequado do doente e são causa de significativa morbilidade e mortalidade, bem como de consumo acrescido de recursos hospitalares e comunitários. No entanto, está descrito que cerca de um terço são evitáveis.(14) Desta forma, os profissionais de saúde devem ter uma visão específica sobre segurança do doente e gestão do risco uma vez que as intervenções de enfermagem realizadas por profissionais competentes, fundamentados na evidência e desenvolvidas num ambiente assistencial e organizacional não punitivo, recetivo e flexível, promovem a prevenção eficaz da ocorrência de eventos adversos, nomeadamente a ocorrência de IACS.(15) Em termos futuros, a perspetiva é de que o índice de IACS tenda a aumentar, uma vez que a população internada também apresenta mais fatores de risco. Por outro lado, existe também uma grande dificuldade em se estabelecer uma relação de causa-efeito e a legislação portuguesa também não inclui esta penosa complicação. Com o objetivo de tornar a prestação de cuidados de saúde mais segura, o Ministério da Saúde, em 2007, reformulou o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde, visando este, através de uma sistematização de registo, análise, interpretação e informação de retorno sobre a infeção nas unidades de saúde, conhecer a realidade nacional e reunir esforços para que, de forma organizada e concertada, a diminuição da incidência da IACS seja promovida a longo prazo, contribuindo para a SD e para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. (18) No ano de 2008, é criado o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos com o objetivo de reduzir as taxas de resistência aos antibióticos. Neste sentido, este programa(19) define um conjunto de estratégias de VE e de consumo de antibióticos, promovendo a utilização correta dos mesmo e o desenvolvimento de contributos para apoio a prevenção da infeção (p. ex. Plano Nacional de Vacinação(20)). As Comissões de Controlo da Infeção, assumem-se como uma peça fundamental no processo de melhoria contínua da qualidade, pelo papel que desempenham na resolução de problemas relacionados com a prevenção e controlo da infeção. Destas comissões depende a definição de um conjunto de políticas, procedimentos e protocolos, que determinarão a efetividade e eficiência dos cuidados prestados.(21) Impreterivelmente, a esta realidade está sempre implícita a importância da tomada de consciência da interdependência de todos os profissionais, para a redução das más práticas. 22 CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO Neste contexto, o primeiro passo a dar em direção à minimização dos eventos adversos, é o próprio reconhecimento dos mesmos. Logo, o recurso a instrumentos de autorrelato e de registo de incidentes críticos tem vindo a revelar-se como um importante contributo a considerar na redução do risco.(22) As estratégias de intervenção sobre o problema das IACS têm sido assentes essencialmente em recomendações de higiene adequada, através das precauções básicas ou de outras precauções adicionais (p. ex. isolamentos). Contudo, para que estas intervenções sejam efetivas, o comportamento dos profissionais de saúde deve ser congruente com as políticas institucionais.(23) Pelo exposto emerge a necessidade de envolvimento dos gestores no desenvolvimento e sustentação de programas de controlo de infeção nomeadamente através do financiamento adequado, da implementação de mudanças na comunicação interna, alterações estruturais (colocação de lavatórios, disponibilização de soluções antisséticas de base alcoólica) e manutenção do rácio profissional/doente em níveis seguros.(6) Preconiza-se que um plano de controlo de infeção englobe não só as áreas de prestação direta de cuidados, como também as áreas de apoio, orientando-se por três vertentes: “vigilância epidemiológica de estruturas, procedimentos e resultados; recomendações de boas práticas (uso racional de antimicrobianos, limpeza, desinfeção e esterilização, serviços hoteleiros, etc.) e formação contínua definida em função das necessidades identificadas”.(6) Por um lado, a VE permite não só analisar o tipo de doentes com maior risco, como também analisar tendências e detetar padrões. Por outro lado, importa também avaliar o resultado das intervenções desenvolvidas. Assim, cada profissional de saúde deve ser capaz de reconhecer os riscos e de perceber a sua importância e dimensão. Sublinhe-se que, para o seu controlo e implementação de medidas de prevenção, é essencial a identificação dos fatores de risco inerentes. Atualmente, a investigação está a ser orientada no sentido de uma abordagem de intervenção multimodal assente no conceito de care bundles proposto pelo Institute for Healthcare Improvement. (24) Neste âmbito, uma revisão sistemática de literatura sobre o tema identificou que, na maioria dos estudos, uma bundle seria constituída por 2 a 5 intervenções e estaria associada à educação, formação de equipas de qualidade, monitorização do cumprimento das práticas e informação de retorno sobre o desempenho dos profissionais. (23) 23 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM Assim, esta abordagem prevê um conjunto de medidas a serem aplicadas ao mesmo tempo. Porém, se uma delas não for cumprida, os resultados não serão satisfatórios. Importa ainda não esquecer que, inerente à aplicação das diferentes componentes, deverá estar sempre presente uma cultura de comunicação efetiva entre profissionais, discutindo-se e revendo-se diariamente os objetivos e as estratégias do plano delineado.(6) Em 2013, foi determinada pelo Despacho n.º 2902/2013 de 22 de fevereiro, a criação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA). O PPCIRA é assim, um programa de saúde prioritário resultante da fusão do Programa Nacional de Controlo de Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos. (25) Os princípios gerais deste programa passam pela prevenção e controlo da infeção, pela promoção do uso racional de antimicrobianos e consequentemente pela diminuição das taxas de resistência dos microrganismos aos antimicrobianos. (25) Neste sentido, foram criados os Grupos de Coordenação Regional (GCR-PPCIRA) e os Grupos de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA), substituindo os Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção e as Comissões de Controlo de Infeção/Comissões de Antibióticos das instituições de saúde respetivamente. São assim da responsabilidade dos GCR e GCL todos os procedimentos de VE, a criação, desenvolvimento e avaliação de estratégias e medidas concretizadoras dos objetivos delineados para o PPCIRA. Todas as Unidades de Saúde devem, cumprindo e implementando as normas publicadas pelo PPCIRA/DGS, perseguir como objetivos principais para 2015(26): • Reduzir a duração média de terapêutica antibiótica; • Diminuir até anular a % de doentes com profilaxia antibiótica cirúrgica > 24 horas; • Aumentar dias livres de antibiótico; • Reduzir a % de doentes com feridas crónicas a realizar terapêutica antibiótica sistémica; • Diminuir o consumo de quinolonas na comunidade e de carbapenemes no hospital; • Reduzir a % de doentes internados que adquirem colonização ou infeção por microrganismos multirresistentes. 24 CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO A gestão de riscos de IACS determina compromissos ao nível da gestão. No entanto, a segurança dos doentes nunca deverá ser comprometida e, por conseguinte, a prevenção das IACS deve constituir uma das componentes críticas de qualquer programa de SD e simultaneamente um foco de melhoria contínua, tornando-a num objetivo para todos os indivíduos da organização. O desafio é evidente. Se existem instituições onde é possível conseguir taxas mínimas de IACS (27), é urgente intervir sobre as barreiras que impedem outras instituições de obter resultados semelhantes. 25 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 26 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 2 INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE 27 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 28 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE As IACS decorrem de uma reação adversa à presença de um agente infecioso/microrganismo (ou da sua toxina) detetado durante o internamento, quando excluídas as infeções e complicações presentes na admissão. As IACS são um problema recorrente de saúde pública em qualquer instituição de saúde e ambiente de prestação de cuidados, sendo que a sua incidência tem aumentado nos últimos anos. O risco de desenvolvimento de IACS está exacerbado pela necessidade permanente da prestação de cuidados de saúde, utilizando-se cada vez mais dispositivos invasivos para a prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças.(28) Em locais como Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), a percentagem de pessoas em situação crítica que pode adquirir uma IACS é de cerca de 30 %, estando-lhe associadas elevadas taxas de morbilidade e mortalidade.(29) Em 2012, num estudo nacional foi identificada uma taxa global de prevalência de IACS de 10,6 %, sendo mais frequentes as infeções das vias respiratórias (29,3 %), vias urinárias (21,1 %), local cirúrgico (18 %) e corrente sanguínea (8,1 %). (30) Além de afetar a qualidade dos cuidados, as IACS influenciam sobretudo a qualidade de vida dos doentes, a sua segurança e a dos próprios profissionais, devendo ser uma preocupação constante para todos aqueles que prestam cuidados. Neste sentido, serão abordadas ao longo deste capítulo, os quatro tipo de IACS mais frequentes, tendo em conta a sua Definição, Critérios de Verificação, Complicações, Dados Epidemiológicos em Portugal e respetiva Prevalência e Etiologia Microbiana. 29 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 30 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE 2.1 - INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA DEFINIÇÃO A Infeção da Corrente Sanguínea (ICS) pode ocorrer quando uma bactéria ou outro agente infecioso migra através das vias intraluminal (interior) ou extraluminal (exterior) do dispositivo de acesso vascular, coloniza a porção endovascular do mesmo e entra no sangue.(6) Este tipo de IACS encontra-se associado à utilização de dispositivos médicos, nomeadamente Cateteres Venosos Centrais (CVC) e de Cateteres Venosos Periféricos (CVP). CATETERES VENOSOS CENTRAIS O CVC apresenta diversas utilidades durante a prática clínica, entre elas encontram-se a monitorização hemodinâmica invasiva, a administração de fluidoterapia, de fármacos, de hemoderivados, de nutrição parentérica, entre outros usos.(31) O contexto preferencial de utilização de CVC são as UCI, sendo mesmo um dispositivo quase imprescindível na prática destas unidades, devido à situação crítica em que a pessoa se encontra, pela facilidade de obtenção de uma monitorização hemodinâmica mais completa e rigorosa, e pela acessibilidade a um acesso vascular de alto débito.(6)(31) No entanto, para além dos inúmeros benefícios que este dispositivo apresenta, o mesmo acarreta vários riscos, um deles é a ICS, sendo assim essencial a sua prevenção. A tendência da ICS associada ao CVC tem vindo a diminuir ao longo dos anos, principalmente nas UCI polivalentes. Assim, em 2012, existiram 1.5 infeções por 1000 dias de exposição e em 2013, verificaram-se 1.3 infeções por 1000 dias de exposição.(32) No ano de 2013 a prevalência das IACS associada à presença de CVC correspondeu a 31.3 %. (30) CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS Os CVP são os dispositivos médicos mais utilizados como forma de obtenção de um acesso vascular e, como tal, são os que constituem maior risco extrínseco de infeção, correspondendo a 70,5 %, seguindo-se a cirurgia com 28,5 % e o cateter urinário com 27,1 %.(33) Em 2013 a prevalência das IACS associada à presença de CVP correspondeu a 11,7 %.(30) 31 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM Apesar de alguns autores considerarem que a taxa de incidência das ICS, relacionadas com a presença de CVP é baixa muitos defendem que a ocorrência de flebites é um fator determinante à colonização bacteriana originando infeções locais, ICS e sépsis.(34). Dada a frequência com que os CVP são utilizados, aliada ao risco das infeções locais ou sistémicas, o seu impacto é tremendo na morbilidade clínica, na mortalidade e nos custos hospitalares e comunitários associados.(35) Tendo em consideração as características destes dispositivos médicos invasivos, as potenciais causas de contaminação dos vários tipos de cateteres(6)(36) são:  Frequência da manipulação pelos profissionais;  Microflora da pele do doente;  Ponta de cateter contaminada durante a inserção;  Colonização das conexões do cateter;  Local de inserção do cateter;  Fluidos contaminados;  Via hematogénea;  Gravidade da situação clínica. A ICS produz impactos na saúde da pessoa que vão muito para além da doença em si. O facto de, inevitavelmente, prolongar o tempo de internamento, poderá causar maior morbilidade (com maior dificuldade na recuperação do estado de saúde prévio), sofrimento psicológico e, em última instância, levar à morte.(28) Para além do impacto na saúde da pessoa, estima-se que a ICS aumenta em cerca de 120 % os custos totais dos hospitais.(28) CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO Importa ainda clarificar o que é considerado uma ICS. De acordo com o programa Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), a ICS é definida quando se verifica(37):  Hemocultura(s) positiva(s) de um agente patogénico reconhecido, ou;  Uma combinação de sintomas clínicos (febre superior a 38 °C, arrepios, hipotensão) e duas hemoculturas positivas de um contaminante da pele em 2 amostras separadas obtidas num período inferior a 48 horas. Dessa forma, só são 32 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE incluídas as infeções com comprovação microbiológica, não estando contemplados os casos de sépsis clínica. COMPLICAÇÕES No que diz respeito às complicações das ICS, estas podem manifestar-se sob a forma de febre, choque séptico, coagulação intravascular disseminada, tromboflebite séptica e endocardite, podendo causar um sofrimento ainda maior do que aquele que levou o doente à instituição de saúde.(28) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL(25)(26) • Em 2013, 49 hospitais participaram no programa de VE da DGS, registando 2823 episódios de ICS, (população de 330 mil doentes); • Existe uma tendência decrescente de ICS associadas ao CVC em UCI polivalentes (1,3/1000 dias de CVC, apesar do elevado índice de exposição ao dispositivo invasivo; • Maior incidência nos serviços de Medicina Interna (2,7/1000 dias de CVC) e Cirurgia (2,6/1000 dias de CVC) apesar da menor exposição a CVC; • A partir dos 60 anos de idade a taxa de ICS é de 68,4 %; • O tempo médio de internamento com ICS é de 36,3 dias comparativamente aos 7,1 dias sem infeção; • A mortalidade ocorre em 30,4 % das ICS. PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA A etiologia microbiana associada à ICS apresenta-se maioritariamente relacionada com microrganismos gram negativo, seguida de gram positivo e por último de fungos.(32) No Quadro 1 é possível observar-se os microrganismos mais frequentes associados à ICS, em conformidade com dados divulgados pela Direção-Geral de Saúde juntamente com o Departamento de Qualidade na Saúde.(32) 33 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM QUADRO 1 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA GRAM NEGATIVO % TOTAL ESCHERICHIA COLI 13.7 KLEBSIELLA 13.2 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 7.8 ENTEROBACTER 3.3 ACINETOBACTER 2.7 PROTEUS 2.6 GRAM POSITIVO % TOTAL STAPHYLOCOCCUS AUREUS 20.4 ENTEROCOCCUS FAECIUM 4.5 ENTEROCOCCUS FAECALIS 4.2 FUNGOS % TOTAL CANDIDA 2.2 (32) Os vários cateteres vasculares existentes são fabricados em PVC, polietileno, poliuretano, teflon e silicone (siliconados), sendo estes os mais seguros para reduzir o risco de infeção. Este tipo de material é biocompatível e minimiza a colonização por microrganismos. O processo de escolha do tipo de cateter vascular a ser utilizado advém do seu propósito, do local de inserção, das características do doente e da indicação médica. Na colocação de um dispositivo de acesso vascular, o risco potencial de infeção encontra-se alterado, elevando-se uma vez que a barreira protetora do organismo é eliminada, criando-se uma porta de entrada da flora bacteriana da pele para a corrente sanguínea, funcionando como fator potenciador da capacidade patogénica do microrganismo. (38) No ponto 5.4 (ver p.129), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da ICS. 34 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE 2.2 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO DEFINIÇÃO A entrada de microrganismos nas vias urinárias pode originar uma infeção do trato urinário (ITU). Este tipo de IACS constitui uma realidade nas unidades prestadoras de cuidados de saúde e apresenta-se como um problema de saúde pública, na medida em que é responsável pelo aumento da morbilidade e mortalidade dos utentes e consequentemente pelo aumento do tempo de internamento e custos hospitalares associados. As ITU classificam-se de acordo com o local onde surgem, podendo ser baixas ou altas. As baixas ou inferiores incluem a cistite, prostatite e uretrite. As superiores ou altas, menos frequentes, afetam a pélvis e o parênquima renal, reunindo a pielonefrite aguda ou crónica, nefrite intersticial, abcessos renais e uretrite.(39) Sendo a infeção do trato urinário uma das mais frequentes IACS, a presença de cateter urinário surge como o principal fator de risco para o desenvolvimento da referida infeção.(40) Deste modo, a infeção associada ao cateter urinário (IACU) ocorre pela migração de microrganismos através do interior do dispositivo (via intraluminal) ou através do meato ao longo da uretra (via extraluminal), colonizando as vias urinárias, bexiga e rins.(6) A cateterização urinária surge então como uma das situações que predispõe a bacteriúria, geralmente assintomática. Porém, este procedimento deve ser efetuado com uma rigorosa padronização técnica e assética, de modo a evitar o risco de bacteriemia com sintomatologia associada. A prevalência de ITU aumenta 10 % a cada dia de utilização de cateter do tipo folley, pelo que se pode afirmar que o cateterismo vesical de longa duração leva à contaminação urinária. Utentes em regime de cateterismo intermitente apresentam alto índice de contaminação bacteriana da urina, no entanto a probabilidade de desenvolverem uma infeção sintomática é significativamente menor.(41) A presença de um cateter urinário facilita o desenvolvimento de biofilme (acumulação de microrganismos e respetivos produtos celulares, formando uma comunidade estruturada numa superfície sólida) entre o cateter e a mucosa uretral, tornando o ambiente propício à invasão e proliferação de microrganismos, que se encontram protegidos dos 35 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM mecanismos de defesa do hospedeiro, da ação de antimicrobianos e da ação mecânica do fluxo de urina.(42) A frequência com que os doentes são cateterizados e o tempo de permanência do cateter urinário são os principais determinantes do risco de IACU, sendo que a prática de colocação, manutenção e remoção do cateter urinário são também determinantes a considerar do ponto de vista de prevenção e controlo das ITU.(43) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL(6) (26)  Em 2009, a ITU foi a IACS mais frequente, com 24 % do total das infeções;  No ano de 2012, a ITU foi de 21,1 % do total das IACS, sendo que em cerca de 75 % dos casos existiram sintomas, confirmação laboratorial e isolamento de estirpe microbiológica; (25)  Estima-se que cerca de 80 % dos episódios de ITU, estão relacionados com a presença de cateter urinário (aumenta 8,2 vezes o risco de infeção(25));  Em 2013, 16,7 % dos óbitos associados a infeção por dispositivos invasivos, foram referentes a IACU. CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO O diagnóstico das ITU associado aos cuidados de saúde é geralmente efetuado através da análise do sedimento urinário e confirmado posteriormente por urocultura. A presença de leucócitos, bactérias ou hemácias no sedimento urinário de doentes sintomáticos, pressupõe o diagnóstico, bem como presença de piúria, que tem uma sensibilidade de 80-95 % e especificidade de 50-76 %. (41) Contudo, a presença de piúria num doente com cateter urinário, por si só não significa infeção.(43) Numa pessoa sã os tecidos do trato urinário bem como a urina são estéreis, porém durante a micção a urina pode contaminar-se na uretra – bacteriúria, o que nem sempre significa que exista infeção urinária. (44) A presença de bacteriúria significativa após 24 h de internamento, independentemente das manifestações clínicas que ocorram da presença ou não de cateter urinário, pressupõe a presença de infeção urinária associada aos cuidados de saúde.(43) A bacteriúria assintomática apenas deve ser tratada na mulher grávida e nos doentes que vão ser submetidos a procedimentos urológicos (antibioterapia de 1 a 7 dias). (45) 36 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE COMPLICAÇÕES Existem três tipos de infeções urinárias – linfática, hemática ou descendente e urógena ou ascendente. A invasão do trato urinário ocorre frequentemente pela via ascendente com início na uretra, pelas bactérias da flora fecal que colonizam a região urogenital. As enterobactérias a partir das zonas colonizadas da região peri-uretral e do vestíbulo da vulva ascendem até à bexiga onde, por norma, são eliminadas pelo próprio organismo (pelas propriedades antibacterianas da urina e pela presença de Imunoglobulina A e leucócitos). Contudo, se não existir eliminação dessas bactérias tendo em conta a dinâmica entre os fatores de virulência da bactéria, o tamanho do inóculo, os mecanismos de defesa do hospedeiro e a existência ou não de alterações estruturais ou funcionais no trato urinário, vai ocorrer uma colonização (adesão ao endotélio, multiplicação e eliminação através da urina) ou uma infeção (implica lesão do epitélio).(46) As outras vias de infeção, menos frequentes, são a hematogénea, na qual a bactéria que é responsável por uma infeção primária prévia noutro local do organismo, contamina o sangue e posteriormente infeta o aparelho urinário, sendo frequentemente causada pelo Staphylococcus aureus ou Candida albicans; e a via linfática que ocorre em doentes com obstrução intestinal ou abcessos intra ou retroperitoneais.(46) Ainda neste âmbito, o Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge menciona que a sépsis causada por bactérias gram negativas em doentes hospitalizados tem como principal porta de entrada a via urinária. (43) PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA Esta infeção pode ocorrer durante a colocação de cateter urinário, imediatamente após a sua inserção, como consequência da flora que coloniza o sistema de forma espontânea ou após a manipulação do sistema. (43) A porta de entrada das bactérias na via urinária pode ser dividida em (6):  Via extraluminal – decorrente da inoculação direta das bactérias na bexiga, aquando da colocação do cateter urinário, ou posteriormente ocorrendo uma ascensão da região perineal por ação capilar da mucosa adjacente à parede externa do cateter urinário;  Via intraluminal - ascensão dos microrganismos ao lúmen do cateter, sendo os mais comuns associados ao despejo inadequado dos sacos coletores ou 37 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM contaminação dos mesmos e falhas na manutenção do circuito fechado de drenagem de urina. A maioria das ITU tem natureza bacteriana, causada entre 5 a 12 % por múltiplas espécies. Em Portugal (Quadro 2), os microrganismos mais frequentemente isolados são Escherichia coli, klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa o que está de acordo com a prevalência internacional (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e o Enterococccus spp.).(25) QUADRO 2 - ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO GRUPO DE MICRORGANISMOS ISOLADOS MICRORGANISMOS % TOTAL ESCHERICHIA COLI 31,4 KLEBSIELLA SP. 16,3 PROTEUS SP. 6,1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 11,6 ACINOBACTER SP. 3,9 OUTROS 0.2 ENTEROBACTER SP 3,6 OUTROS 2.5 ENTEROCOCCUS SP. 10,2 STAPHYLOCOCCUS AUREUS 3,6 OUTROS 0.2 CANDIDA ALBICANS 8,5 GRAM NEGATIVO ENTEROBACTERIÁCEAS (60,3 %) GRAM NEGATIVO NÃO FERMENTATIVO GRAM POSITIVO FUNGOS (25) No ponto 5.5 (ver p.135), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da IACU. 38 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE 2.3 - INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO DEFINIÇÃO O ser humano vive em simbiose com milhões de bactérias. A sua presença constante na pele e trato gastrointestinal limita a ação dos microrganismos invasivos patogénicos e sempre que a barreira epitelial é quebrada, o hospedeiro fica fisiológica e imunologicamente comprometido.(47) A pele íntegra constitui uma barreira física à entrada de microrganismos, no entanto perante a incisão cirúrgica esta é a primeira a ser quebrada. (48) Assim, durante um episódio cirúrgico, a transgressão da barreira de defesa é considerado um fator desencadeante da Infeção do Local Cirúrgico (ILC).(47) A patogenia da ILC depende do grau de contaminação bacteriana, da virulência do microrganismo e da resistência do hospedeiro. Os microrganismos causadores da ILC estão presentes, na maioria dos casos, na flora microbiana do próprio doente, encontrando condições favoráveis à sua proliferação na ferida cirúrgica. (49) CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA A ferida cirúrgica pode ser classificada, segundo o grau de contaminação no momento da intervenção cirúrgica, tendo em conta a exposição à flora do doente(47):  FERIDA LIMPA - toda a ferida não traumática, sem sinais de inflamação, em que não houve transgressão da técnica cirúrgica nem penetração no trato respiratório, digestivo ou geniturinário (risco de infeção 1 a 5 %);  FERIDA LIMPA/CONTAMINADA - ferida não traumática com penetração no trato respiratório, digestivo ou geniturinário, em condições controladas. Sem presença de sinais de inflamação (risco de infeção 3 a 11 %);  FERIDA CONTAMINADA - ferida traumática e ferida cirúrgica onde a técnica assética cirúrgica foi posta em causa. Inclui as incisões com presença de sinais de inflamação e onde ocorreu penetração no aparelho respiratório, digestivo ou geniturinário com derrame de conteúdo (risco de infeção 10 a 17 %); 39 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  FERIDA SUJA OU INFETADA - feridas traumáticas conspurcadas e antigas, com tecido desvitalizado, presença de conteúdo purulenta ou vísceras perfuradas (risco de infeção superior a 27 %). A contaminação da ferida cirúrgica pode ser endógena, quando o microrganismo causador for do próprio doente, sendo as suas principais fontes a flora da pele, mucosas ou órgãos ocos do próprio doente. Por outro lado, a contaminação exógena deve-se a fatores externos como sendo a existência de lesões cutâneas, o tipo de cirurgia e a técnica cirúrgica.(47) A ILC está relacionada com fatores intrínsecos e fatores extrínsecos ao próprio doente. Nos intrínsecos, destacam-se a diabetes, o tabagismo, a terapêutica com esteroides, o estado nutricional, as transfusões de sangue e a idade. Quanto aos extrínsecos, estão relacionados com a própria intervenção cirúrgica. O sucesso da prevenção da ILC passa pela combinação de um conjunto de medidas básicas, a ter em conta na preparação préoperatória, na técnica cirúrgica assética, na profilaxia antibiótica e nos cuidados a ter no pós-operatório. (49) É uma das complicações mais frequentes no pós-operatório pelo que se torna importante a sua prevenção e incidência. (50) No que se refere ao tipo de cirurgia, a Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses (AESOP) , considera as cirurgias: abdominal (por invadir a (47) cavidade de órgãos contaminados), ortopédica (por defíce circulatório ósseo) e cardiotorácica (por reconstrução vascular com recurso a implantes), de risco elevado. Outros fatores como a experiência dos profissionais que compõem a equipa cirúrgica, a duração da Intervenção e a utilização de electrocoagulação monopolar, podem igualmente influenciar a ILC.(47) O risco de infeção depende do grau de contaminação que ocorre durante a cirurgia e da capacidade do organismo em reagir a essa contaminação. Como já foi referido anteriormente, sabe-se hoje que o tempo de internamento é considerado um indutor de IACS, nomeadamente da ILC. Neste sentido, a AESOP defende que o tempo de internamento deve ser reduzido ao máximo, evitando que o doente se colonize com a flora bacteriana do hospital.(47) O banho com antissético, a tricotomia, a higiene das mãos e a profilaxia antibiótica são outras medidas a ter em conta na prevenção da ILC no período pré-operatório.  Apenas nas situações em que o pelo/cabelo interfere com o procedimento cirúrgico. (53) Ver página 141. 40 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Relativamente ao pós-operatório, os cuidados a ter com a realização do penso cirúrgico é o aspeto mais preocupante. (49) CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO A ILC tem como critério geral o início de sinais e sintomas de infeção nos 30 dias após o procedimento cirúrgico ou em caso de implantes/próteses até 1 ano. Pode ser classificada como Incisional Superficial, Incisional Profunda e de Órgão / Espaço, tendo em conta os vários critérios apontados no quadro seguinte (Quadro 3). (51) (52)(53) QUADRO 3 - CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO TIPO DE INFEÇÃO Surge durante os 30 INFEÇÃO INCISIONAL SUPERFICIAL dias seguintes à cirurgia e atinge apenas a pele e o tecido celular subcutâneo no local da incisão Ocorre nos 30 dias seguintes à cirurgia sem prótese e atinge os tecidos moles profundos INCISIONAL PROFUNDA CRITÉRIOS DEFINIÇÃO da incisão, ou, no primeiro ano quando existe colocação de prótese. - Drenagem purulenta da incisão; - Microrganismo isolado em cultura de líquido ou tecido da incisão por colheita assética ; - Existência dos sintomas e sinais clássicos de infeção (dor, tumefação local, rubor e calor). - Drenagem purulenta da incisão; - Abertura da incisão deliberada pelo médico no caso de o doente apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais: febre (> 38 °C), dor localizada ou dor à palpação, abcesso ou outra evidência de infeção envolvendo a profundidade da incisão detetada no exame clínico, em reintervenção cirúrgica, em exame histológico ou estudo radiológico. - Drenagem purulenta por dreno colocado no LOCAL Surge no prazo de 30 órgão; dias após a cirurgia no - Microrganismo isolado mediante colheita caso de não ser usado assética de líquido ou tecido do órgão; um implante ou no CIRÚRGICO ÓRGÃO/ESPAÇO prazo de um ano se foi utilizado um implante - Existência de abcesso ou outra evidência envolvendo o órgão identificado pelo exame clinico, em reintervenção cirúrgica, por exames histológico ou estudo radiológico. 41 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM COMPLICAÇÕES Embora não seja fácil medir as consequências em termos de problemas sociais e económicos que decorrem das complicações da ILC, é sabido que as mesmas podem persistir durante meses ou anos após o aparecimento da infeção. Está demonstrado que os doentes que adquirem uma ILC apresentam maior probabilidade de internamento numa UCI (60 %), reinternamento (5 vezes mais) e de morte (2 vezes mais).(54) A ILC pode aumentar o período de internamento, a necessidade de utilização de antimicrobianos e levar ao afastamento da atividade laboral, provocando danos físicos, psíquicos e sociais no doente. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL  Em 2012, a ILC foi a 3.ª IACS mais frequente, com 18 % do total das infeções; (25) (52)  42 % das ILC foi detetada após a alta;(26)  ILC associadas a cesariana e cirurgia da vesícula biliar têm apresentado uma tendência crescente;(26)  Os resultados não podem ser considerados representativos da realidade nacional, uma vez que apesar de Portugal participar desde a criação do programa do European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) (HAI.SSI) a notificação pelas instituições hospitalares ainda é muito reduzida. (26) PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA Segundo o estudo de prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antibióticos nos hospitais portugueses em 2012, os microrganismos isolados mais frequentemente foram Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, como se pode observar no Quadro 4. Realçamos a importância da elaboração e implementação de um programa educativo que envolva toda a equipa multidisciplinar, dando enfase aos fatores de risco e medidas de prevenção e controlo da ILC. (55) A prevenção da ILC deverá constituir uma prioridade na prestação dos cuidados de enfermagem, pelos custos que estas acarretam a nível económico e a nível social. É uma 42 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE área em permanente desenvolvimento e constante evolução, onde a evidência científica, aliada às boas práticas, traduzem a luta contra este flagelo de hoje nos cuidados de saúde, que são as IACS. QUADRO 4 - ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO GRUPOS DE MICRORGANISMOS ISOLADOS GRAM NEGATIVO ENTEROBACTERIÁCEAS GRAM NEGATIVO NÃO FERMENTATIVOS GRAM POSITIVO % ABSOLUTA 31,6 % 13.8 % 50,2 % ANAERÓBIOS 1,5 % FUNGOS 2,5 % (25) MICRORGANISMOS % RELATIVA ESCHERICHIA COLI 37,9 KLEBSIELLA SP. 26,4 PROTEUS SP. 16,0 ENTEROBACTER SP. 10,3 OUTROS 9.2 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 63,1 ACINETOBACTER SP. 23,7 OUTROS 5.3 ENTEROCOCCUS SP. 37,9 STAPHYLOCOCCUS AUREUS 49,3 STAHPYLOCOCCUS CN 10,9 STREPTOCOCCUS SP. 1.4 OUTROS 0.7 1,5 CANDIDA SP No ponto 5.6 (ver p.141), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da ILC. 43 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 44 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE 2.4 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV A ventilação mecânica invasiva é uma das técnicas de suporte à manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica. Enquanto procedimento invasivo, a necessidade de introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas (nasotraqueal, orotraqueal ou cânula de traqueostomia), pode acarretar alguns riscos, tais como a PAV.(56) A PAV é a IACS mais frequente nas UCI, sendo que 10 a 20 % dos doentes entubados endotraquealmente e submetidos a ventilação mecânica desenvolvem uma PAV.(57) Desta forma, representa um impacto substancial para as instituições de saúde prolongando o período de internamento e o tempo de ventilação mecânica e consequentemente, o aumento dos custos financeiros. (58) DEFINIÇÃO Pode ser definida como uma infeção pulmonar provocada por vírus, bactérias e/ou fungos em doentes entubados endotraquealmente e submetidos a ventilação mecânica há mais de 48 horas. (56) A PAV é provocada pela presença de microrganismos na zona estéril do trato respiratório inferior. Os microrganismos podem ter origem na zona orofaríngea ou na zona gástrica, sendo categorizados como fontes endógenas. A utilização de dispositivos médicos de apoio à ventilação, os aerossóis e as mãos dos profissionais de saúde contaminadas são qualificadas como fontes exógenas.(59) A entrada dos microrganismos pode ocorrer através da aspiração de secreções, extensão direta de uma infeção contígua, inalação de ar ou aerossóis contaminados, inoculação durante a entubação e através da disseminação hematogénea.(60) CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO Segundo o Clinical Pulmonary Infection Score(61) em português - Índice Clinico de Infeção Pulmonar - o diagnóstico de PAV passa necessariamente pela avaliação dos seguintes critérios(62):  Temperatura;  Leucocitose; 45 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Secreções traqueais;  Oxigenação;  Radiografia pulmonar;  Progressão do infiltrado radiológico;  Cultura do aspirado traqueal. Os critérios clássicos para o diagnóstico de PAV têm sido febre, tosse e o desenvolvimento de expetoração purulenta, em simultâneo com evidência radiológica de infiltrado pulmonar, leucocitose e o crescimento bacteriano em culturas de expetoração, aspirado traqueal, líquido pleural ou sangue. Embora os critérios clínicos, juntamente com culturas de expetoração podem ser sensíveis para patógenos bacterianos, eles são altamente inespecíficos, especialmente em pessoas com PAV. (63) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL  Em 2010, 36 % das infeções adquiridas em UCI eram infeções das vias respiratórias inferiores em doentes ventilados, nos quais esta infeção apresentou uma prevalência de 18,3 %.(64)  No ano de 2012, as infeções das vias respiratórias inferiores foram 29,3 % do total das IACS, sendo que em cerca de 38 % dos casos existiu confirmação laboratorial e isolamento de estirpe microbiológica (80% dos casos foram pneumonias);(25)  Existe uma tendência decrescente na PAV em UCI, sendo que em 2012 foram notificados 8,7 casos/1000 dias de intubação (programa de VE de infeções adquiridas nas UCI de adultos integrado no programa HAI-ICU do ECDC);(26)  A mortalidade ocorre em 31,8 % dos episódios de PAV.(26) CLASSIFICAÇÃO A PAV pode ser classificada em precoce ou tardia de acordo com o tempo do seu aparecimento. Relativamente à PAV precoce, esta ocorre quando o seu aparecimento surge até às 96 horas após a entubação endotraqueal e resulta, por norma, da aspiração consequente à própria entubação, ou seja, é provocada por microrganismos pertencentes à flora endógena da própria pessoa. Por sua vez, a PAV tardia ocorre após 96 horas 46 CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE da entubação e tem na sua etiologia microrganismos hospitalares, ou seja que pode resultar dos cuidados prestados.(63) A PAV precoce ocorre quando há uma quebra nas defesas do hospedeiro propiciando a colonização microbiana, uma vez que a presença de uma via aérea (VA) artificial como o tubo endotraqueal, provoca inevitavelmente alterações nos mecanismos de defesa da VA, constituindo ainda um acesso direto às vias aéreas. Desta forma, os agentes microbianos patogénicos podem atingir o aparelho respiratório inferior por: microaspiração a partir da orofaringe, inoculação durante a entubação ou no ato da aspiração de secreções, inalação de aerossóis contaminados e possível translocação bacteriana.(65) PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA Os agentes mais prevalentes nos casos precoces são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MRSA) e bacilos gram negativos (BGN) sensíveis aos antimicrobianos. As pneumonias tardias podem também estar associadas a estes agentes, mas são com maior frequência causadas por bactérias multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, MRSA ou BGN produtores de β-lactamases de espectro estendido. (66) No ponto 5.7 (ver p.149), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da PAV. 47 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 48 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 3 MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 49 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 50 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES A multirresistência dos microrganismos (bactérias, parasitas, vírus e fungos) corresponde à capacidade destes em resistir a vários antimicrobianos. Nestas situações, o desafio que se coloca deve-se ao número limitado de opções terapêuticas que restam para o tratamento de doentes infetados por estes microrganismos (quando existem).(67) Assim, a multirresistência aos antimicrobianos tem vindo a ser um dos motivos de preocupação da OMS, que lançou um alerta em relação ao potencial perigo que esta representa para a saúde pública em termos globais. (68) Existem dois fatores que concorrem para promover a resistência dos microrganismos aos antimicrobianos, nomeadamente a sua utilização indiscriminada e a transmissão cruzada destes microrganismos entre pessoas infetadas. Por estes dois motivos, é de extrema importância a utilização racional de antimicrobianos, bem como a implementação de precauções que previnam a transmissão destes microrganismos. Dado que os microrganismos resistentes aos antimicrobianos não respondem à terapêutica, as infeções causadas por estes, resultam em prolongamento da doença e internamentos hospitalares, bem como no aumento do risco de morte.(67) Vários são os exemplos de microrganismos multirresistentes ou epidemiologicamente importantes (68) (69):  Acinetobacter baumannii  MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina  Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina e a outros agentes de largo espectro  Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE)  Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de largo espectro (ESBL) (exemplos de Enterobacteriaceae comuns pneumoniae e Proteus Mirabilis)  Pseudomonas aeruginosa multirresistente  Clostridium difficile 51 são Escherichia coli, Klebsiella CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 52 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.1 - RESISTÊNCIAS AOS ANTIMICROBIANOS O uso de antimicrobianos como recurso para o controlo de infeções é uma prática generalizada, com ganhos evidentes no que toca ao restabelecimento do estado de saúde e prevenção da doença. Contudo, as atuais evidências científicas demonstram que o uso inadequado dos mesmos, tem conduzido ao surgimento de estirpes multirresistentes e, possivelmente, ao aumento de casos de transmissão de infeção ou de surtos.(70) Os dados estatísticos dos últimos anos, apontam Portugal como um dos países da europa que apresenta taxas de infeção hospitalar mais elevadas e onde é apontada a necessidade de o uso de antibióticos ser feito com maior rigor e racionalidade. Torna-se assim fundamental criar um plano de prevenção e controlo de IACS e reeducar os profissionais de saúde para o uso racional de antibioterapia.(70) O estudo de situação em Portugal é construído com o recurso a instrumentos de leitura, análise da resistência aos antimicrobianos, perceção da percentagem de consumo de antimicrobianos e percentagem de infeção.(25) Os dados do ECDC de 2011 denotam que em Portugal existem percentagems de resistência do MRSA superior a 50 % (um dos países onde é mais elevada), Enterococcus faecium resistente a vancomicina de 20 %, Klebsiella pneumoniae resistente as cefalosporinas de 3.ª geração de 36,2 % e da Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas de 27 %. A Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes aumentou de 2010 para 2011 a sua resistência de valores inferiores a 1 % para valores entre 1 e 5 %.(71) Em 2012, o inquérito de prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses, assinala que existe atualmente uma elevada taxa de resistência aos antimicrobianos, nomeadamente pelo MRSA, Enterobacteriáceas resistentes a cefalosporinas de terceira geração e de Pseudomonas e Acinetobacter resistentes a carbapenemes. Destaca ainda uma crescente taxa de Enterobacteriáceas resistentes a carbapenemes. (25) Como se pode constatar pelo descrito, do ponto de vista do consumo de antimicrobianos em Portugal, este é elevado ao nível das quinolonas, carbapenemes, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas para profilaxia cirúrgica, entre outros. Este facto 53 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM implicou a criação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência Antimicrobiana (PPCIRA) e a agilização dos GCR e GCL do PPCIRA em cada instituição de saúde, na perspetiva de fomentar o uso racional de antimicrobianos, a prevenção e controlo da infeção e a prevenção da resistência.(25) Existe hoje em dia uma perceção clara dos motivos que levam a um crescimento das resistências microbianas e do uso inapropriado dos antimicrobianos. Urge a necessidade de implementação e desenvolvimento de estratégias que poderão minimizar estes factos.(71) 54 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2 - MICRORGANISMOS MAIS PREVALENTES NAS IACS Neste ponto, são identificados alguns dos microrganismos mais prevalentes nas IACS. Para cada um deles, está disponível uma breve descrição, identificadas as suas principais manifestações clínicas e descritas as formas/vias de transmissão. Serão igualmente apresentadas as precauções recomendadas para cada microrganismo, com o alerta específico para os que necessitarão de precauções adicionais/baseadas nas vias de transmissão, conforme sejam ou não considerados multirresistentes (ver Legenda). LEGENDA: PBCI PBVT - CONTACTO PBVT - Gotículas PBVT - Via Aérea Página 93 Página 97 Página 99 Página 101 APENAS QUANDO MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE 55 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 56 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.1 - ACINETOBACTER BAUMANNII Descrição/Definição: O género Acinetobacter consiste num bacilo gram negativo, aeróbio estrito, não fermentador, pouco exigente, imóvel, com catalase positiva e oxidase negativa. O A. baumannii pode sobreviver em diversos locais do ambiente hospitalar, nomeadamente em equipamento como ventiladores mecânicos, máquinas de diálise, sistemas de ventilação, ILUSTRAÇÃO 1 - ACINETOBACTER BAUMANNI fontes de água e, na pele e mucosas dos profissionais de saúde e doentes.(72) Embora fosse considerado anteriormente como um microrganismo oportunista com pouca relevância clínica, atualmente é considerado um agente preocupante devido à crescente incidência de infeções graves e ao seu difícil tratamento.(73) Manifestações Clínicas: Pneumonia seguida de bacteriemia, infeções da pele e dos tecidos moles, meningite e mais raramente outro tipo de infeções.(72) Formas/Vias de Transmissão: Contato direto de pessoa para pessoa ou contato indireto, através do ambiente ou equipamentos usado por uma pessoa infetada, caso não exista uma correta limpeza dos mesmos. (72) (73) O aparecimento do Acinetobacter baumannii multirresistente ocorre, maioritariamente, na segunda semana de internamento, aumentando o número de dias de permanência hospitalar. A ocorrência de colonização ou infeção por este microrganismo condiciona também o destino de alta e eleva a taxa de mortalidade.(73) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 57 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 58 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.2 - CANDIDA ALBICANS Descrição/Definição: A Candida albicans é um fungo que está normalmente presente na pele e nas membranas mucosas mas que também pode passar através da corrente sanguínea, afetando o funcionamento das válvulas da garganta, intestinos e coração. Na maioria das vezes, as infeções por Candida albicans da boca, pele ou da vagina ocorrem sem razão aparente.(74) ILUSTRAÇÃO 2 - CANDIDA ALBICANS Uma causa comum de infeção pode ser a utilização de antibióticos que destroem microrganismos benéficos, permitindo que a Candida albicans se multiplique. Este microrganismo pode transpor-se para a corrente sanguínea, atingindo nesse contexto doentes internados em UCI, cirúrgicos, com catéter venoso central e imunodeprimidos.(74) Manifestações Clínicas: A Candida albicans pode permanecer no organismo humano sem causar sintomas, no entanto, em doentes de risco pode entrar na corrente sanguínea, nomeadamente em situações de utilização de dispositivos médicos invasivos que estejam contaminados e causar graves infeções fúngicas. A infeção pode disseminar-se e afetar vários órgãos. A Candida albicans também pode proliferar na cavidade oral causando a candidíase oral ou na região genital, causando a candidíase genital.(74) Formas/Vias de Transmissão: Transmite-se por contacto direto ou pela utilização de dispositivos contaminados. PBCI 59 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 60 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE Descrição/Definição O Clostridium difficile (CD) é uma bactéria gram positiva, anaeróbia estrita, formadora de esporos. Em condições normais, a microflora intestinal tem a capacidade de inibir o seu crescimento, mas quando é alterada por intermédio da administração de antibióticos, o CD encontra as condições ideais para a sua germinação, colonização e formação de toxinas. (75) ILUSTRAÇÃO 3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de doença associada ao CD, temos o uso de antibióticos, hospitalização prolongada, idade superior a 65 anos, doentes imunodeprimidos, doentes oncológicos, doentes com patologia gastrointestinal (doença intestinal inflamatória, gastrectomizados) e doentes sujeitos a terapia de suporte nutricional enteral. Mais recentemente, o uso de inibidores da bomba de protões foi também sugerido como fator de risco.(75)(76) Manifestações Clínicas: O CD pode causar sintomatologia, que varia desde diarreia aquosa até casos mais graves de colite pseudomembranosa, megacólon tóxico ou perfuração intestinal. Em menos de 50 % dos doentes, o CD pode ainda desencadear febre, arrepios, dor abdominal localizada sobretudo no hipogastro, aumento de creatinina e leucocitose. Quando surge aumento do lactato sérico, falência renal, hipertensão arterial, íleo paralítico ou choque, o quadro clínico torna-se mais grave.(76) Formas/Vias de Transmissão: A transmissão ocorre frequentemente pela via fecal-oral veiculada através da contaminação transitória das mãos dos doentes e dos profissionais de saúde. A contaminação do ambiente também pode ter um papel relevante.(76) Tendo em conta a preocupação crescente com a prevenção da infeção por CD optou-se por elaborar nas recomendações para uma prática segura, um ponto dedicado apenas a este microrganismo no sub-capítulo 5.2 - Prevenção da Infeção por Clostridium difficile na página 115. PBCI PBVT - CONTACTO 61 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM A correta lavagem das mãos é a principal ação da prevenção na transmissão de infeções cruzadas/IACS. Especificamente na transmissão da infeção por Clostridium difficile este procedimento deve estar ainda mais reforçado e ser executado com água e sabão. Apesar de os produtos com álcool serem eficazes contra os microorganismos não esporicidas, a aplicação de soluções alcoólicas não remove, nem destrói os esporos de Clostridium difficile. (1) (76) 62 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS Descrição/Definição: A bactéria Enterococcus faecalis é uma subespécie da família Enterococcaceae, gram positiva anaeróbica facultativa, não esporulada e comensal da flora gastrointestinal nos humanos e nos animais. Pode colonizar o sistema geniturinário, a cavidade oral e a pele. Devido à contaminação fecal, tem capacidade de resistência e de proliferar em águas ILUSTRAÇÃO 4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS superficiais, solo, plantas e produtos alimentares.(77) (78) A utilização elevada de vancomicina, incluindo em produções de animais, apresenta um papel muito importante no aparecimento de VRE. A nível hospitalar, as VRE são responsáveis por elevados casos de infeção.(79) Manifestações Clínicas: A bactéria Enterococcus faecalis apesar de comensal na flora intestinal, poderá por vezes causar ITU, ICS ou ILC. (79) Existem vários fatores que promovem o risco de infeção por Enterococcus faecalis, nomeadamente em indivíduos (79):  Medicados com vancomicina ou outro antibiótico por um longo período de tempo;  Hospitalizados com antibioterapia por longo período de tempo;  Imunodeprimidos;  Submetidos a cirurgia abdominal ou torácica;  Submetidos a implantação de CVC e cateter urinário, por longos períodos de tempo. Formas/Vias Transmissão: A bactéria Enterococcus faecalis transmite-se pelo contacto direto com indivíduos infetados e por contacto indireto, através de superfícies contaminadas.(79) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 63 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 64 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM Descrição/Definição: O Enterococcus faecium é uma bactéria gram positiva, considerada há muito como comensal e inofensiva do trato gastrointestinal. Epidemiologicamente muito importante porque sobrevive em situações ambientais difíceis, este microrganismo pode ser encontrado em alimentos, água e animais. Nos tratos gastrointestinal e geniturinário humano ILUSTRAÇÃO 5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM a colonização é frequente. No entanto, apesar de inofensivo, tornou-se nas últimas décadas, uma causa importante de bacteriemias nosocomiais. Estas infeções são de difícil tratamento devido à sua resistência a um grande número de antibióticos, nomeadamente à vancomicina.(80) (81) Manifestações Clínicas: Constitui uma das principais causas de infeções do trato urinário. Também é um importante patogénico de infeções intra-abdominais e pélvicas em processos que são geralmente de etiologia polimicrobiana.(82) Atualmente, a sua presença é notável em ITU, ILC e bacteriemias.(83) Formas/Vias de Transmissão: Transmite-se de pessoa para pessoa por contato direto, ou por contato indireto, por intermédio de superfícies ou equipamentos contaminados. (84) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 65 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 66 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.6 - ESCHERICHIA COLI Descrição/Definição: E. coli é o bastonete gram negativo mais comumente isolado em doentes com bacteriemia, sendo responsável por mais de 80 % de todas as ITU comunitárias, entre muitas outras IACS. A maioria das infeções é endógena, ou seja, os microrganismos que fazem parte da microflora bacteriana são capazes de estabelecer uma infeção quando as defesas do doente ILUSTRAÇÃO 6 - ESCHERICHIA COLI estão comprometidas.(85) É uma bactéria muito comum no trato gastrointestinal. Pertence a uma família de bactérias denominada Enterobacteriaceae (em conjunto com os géneros Klebsiella, Enterobacter). Contudo, algumas estirpes de E. coli são capazes de produzir uma toxina que pode produzir infeções graves.(86) Manifestações Clínicas: Este microrganismo pode causar um vasto conjunto de infeções, como ITU, pneumonia, infeções sanguíneas e ILC.(87) Formas/Vias Transmissão: O risco a nível hospitalar é de que a E. coli do intestino possa ser introduzida na circulação sanguínea ou noutros tecidos durante procedimentos invasivos, como procedimentos cirúrgicos. É também possível que a bactéria seja transmitida a partir de outra pessoa por contacto direto.(87) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 67 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 68 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.7 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE Descrição/Definição: O agente de infeção Haemophilus influenzae, é um bacilo coco gram negativo, cujo reservatório é o trato respiratório superior humano.(88) (89) Pode ser capsulado ou não capsulado. Sendo capsulado, existem seis tipos diferentes, A até F. O mais ILUSTRAÇÃO 7 - HEMOPHILUS INFLUENZAE predominante é o tipo B, conhecido com HiB e é aquele que assume maior virulência. (90)(91) Manifestações Clínicas: A infeção invasiva por Haemophilus influenzae tipo B pode manifestar-se por meningite e outras doenças como epiglotite, pneumonia, artrite séptica, celulite, pericardite, empiema ou osteomielite. A incidência da infeção por Haemophilus influenzae é sazonal, com preferência pela Primavera e Outono. A proporção em que se apresenta cada quadro clínico é muito variável, podendo as meningites representar 37 a 70 % dos casos. (88) Em Portugal, as infeções meníngeas por Haemophilus influenzae são doenças de declaração obrigatória desde janeiro de 1999.(89) No caso de meningite, os sintomas iniciais são o início súbito de febre, cefaleias e rigidez da nuca. Náuseas, vómitos em jato, fotofobia e confusão mental são outro tipo de sintomas associados a esta patologia. (88) (89) O período de incubação da meningite bacteriana após a exposição a Haemophilus influenzae é de 2-4 dias. (88) (89) O diagnóstico é determinado por análises de sangue (hemoculturas e serologias), Analise de líquido cefalorraquidiano (LCR), Urocultura e colheita de exsudato faríngeo. (88) (89) Formas e Vias de Transmissão: A transmissão de Haemophilus influenza ocorre por contacto direto (de pessoa a pessoa), através de gotículas e secreções nasofaríngeas de doentes ou portadores assintomáticos (tosse, espirros, beijos e proximidade física). (89) PBCI PBVT - GOTÍCULAS 69 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 70 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE Descrição/Definição: A bactéria Klebsiella pneumoniae pertence à família Enterobacteriaceae, é gram negativa, anaeróbica facultativa capsulada, o que em lhe forma permite de bastonete e ser resistente a mecanismos de defesa do hospedeiro. A Klebsiella pneumoniae tornou-se nos últimos anos um importante agente patogénico resistência de IACS antibacteriana, e tem desenvolvido principalmente a ILUSTRAÇÃO 8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE Carbapenemes.(92) Manifestações Clínicas: As manifestações clínicas que poderão ocorrer incluem ITU, pneumonia, septicémia e infeção dos tecidos moles. Os doentes mais suscetíveis a desenvolver infeção por Klebsiella pneumoniae são os imunodeprimidos, diabéticos, alcoólicos, com DPOC, entubados e com presença de cateteres endovenosos. (92) (93) Numa situação de pneumonia, a bactéria provoca nos pulmões: necrose, inflamação e hemorragia, levando à produção de secreções sanguíneas.(92) Em pessoas imunodeprimidas, a infeção pela Klebsiella pneumoniae, para além destas patologias, poderá resultar em morte. (92) Formas/Vias Transmissão: O contacto direto desta bactéria com sangue do doente provoca septicemia.(92) (93) A bactéria Klebsiella pneumoniae não se transmite por via aérea nem por gotículas, sendo que para provocar pneumonia deverá entrar em contacto direto com o trato respiratório do doente, pela aspiração do microrganismo da orofaringe. Já a Klebsiella pneumoniae carbapenemase, resistente à antibioterapia, transmite-se por contacto direto, pelo que a prevenção passa pelas medidas adicionais de isolamento de contacto, principalmente, a correta higienização e lavagem das mãos/instrumentos/dispositivos que entrem em contacto com a pele e fluidos do doente colonizado ou potencialmente colonizado com a estirpe multirresistente da Klebsiella. (93) PBCI PBVT - CONTACTO 71 Apenas quando microrganismo multirresistente CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 72 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILA Descrição/Definição: A bactéria Legionella pneumophila encontra-se no meio ambiente e é um bacilo polimórfico , gram negativo (95), aeróbio (96), catalase positiva (97) e que (94) necessita de meios de cultura especiais para se multiplicar. Esta bactéria é um parasita intracelular produtor de beta-lactamases que sobrevive à fagocitose por macrófagos e a temperaturas até 70 °C. (96) (95) (97) ILUSTRAÇÃO 9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILIA Manifestações Clínicas: Pode desencadear infeções assintomáticas ou sintomáticas (febre, tosse e dores musculares). As sintomáticas são:  Febre de Pontiac – menos severa, origina um estado agudo doloroso tipo gripal, sem tradução radiológica de pneumonia e cura espontaneamente no período de 1 a 5 dias; (98)  Doença do Legionário – forma mais grave, a maioria das pessoas desenvolve pneumonia (a bactéria cresce e multiplica-se nos pulmões). Pode evoluir para pneumonia grave. Necessita de tratamento farmacológico antimicrobiano (eritromicina ou rifampicina associado a outro). Resiste aos beta-lactâmicos, nomeadamente a penicilina. Mortal em 30 % dos casos.(95) Os fatores de risco são: idades superiores a 50 anos, diabetes, hábitos tabágicos, patologia respiratória, renal, hepática e imunodepressão. (95) (96) Formas/Vias Transmissão: A infeção pela bactéria Legionella pneumophila ocorre pela inalação de vapor ou gotículas de água contaminada, através de chuveiros, nebulizadores, sistemas de aquecimento com depósitos de água e condutas de ar condicionado. (95) (97) Após a inalação para os pulmões, invade os macrófagos alveolares, onde se aloja e reproduz. A propagação da doença leva ao recrutamento de fagócitos sanguíneos. A bactéria é resistente aos neutrófilos e multiplica-se dentro dos monócitos. (96) A Bactéria Legionella não se transmite no contacto direto de pessoa para pessoa. (96) (97) PBCI 73 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 74 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.10 - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Descrição/Definição: O Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch é a bactéria gram positiva patogénica que está na origem da maioria dos casos de tuberculose pulmonar. Pertence à família Mycobacteriaceae. É altamente aeróbica (necessita de elevados níveis de oxigénio). Propaga-se através da VA, alojando-se principalmente no sistema respiratório e infetando os ILUSTRAÇÃO 10 - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS OU BACILO DE KOCH pulmões. O diagnóstico consegue-se pelos testes tuberculínico e IGRA (interferon gamma release assay) e radiografias do tórax.(99) (100) (101) (102) Manifestações Clínicas: Na tuberculose latente as pessoas não se sentem doentes, não têm quaisquer sintomas e não transmitem o bacilo a terceiros. No entanto, se o bacilo de Koch se torna ativo no corpo e se multiplicar, a pessoa passará de tuberculose latente a tuberculose pulmonar. Isto poderá acontecer quando, por algum motivo, existe uma situação de imunodepressão. (99) (100) O diagnóstico de tuberculose pulmonar deve ser considerado quando a pessoa apresenta anorexia, astenia, emagrecimento, suores noturnos e febre. O mais comum é um quadro clínico de tosse há três ou mais semanas, acompanhado de rouquidão e expetoração hemoptóica. Para as pessoas cujo sistema imunológico está debilitado, especialmente aqueles com infeção por VIH, aumenta o risco de desenvolvimento de tuberculose pulmonar. (99) (101) Formas/Vias Transmissão: A transmissão de tuberculose acontece de pessoa para pessoa, através do ar exalado pela pessoa bacilífera. (101) A falha ou atraso no diagnóstico, isolamento e tratamento dos doentes, são os determinantes mais importantes na ocorrência de surtos e de infeção nos profissionais de saúde. (99) (100) O contacto direto, sem a proteção adequada, com doentes em fase ativa é uma atividade de risco (médio). Os procedimentos como indução de tosse (laringoscopias, broncoscopias, aspiração de secreções, entubação, nebulização), quando efetuados sem a proteção adequada (máscara), são considerados atividades de elevado risco. (102) PBCI PBVT - VIA AÉREA 75 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM - Uso de máscara de partículas do tipo P2/N95 para todos os profissionais de saúde e visitas, quando em contacto com doente com tuberculose pulmonar. Ponderar o uso de máscaras do tipo P3 em situações de maior risco onde não existam medidas de controlo ambiental. (101) (125) - Uso de máscara cirúrgica para o doente quanto este necessita de sair do quarto (a saída deverá ser evitada ao máximo). (101) (125) - Rastreio de profissionais de saúde sempre que tenha ocorrido exposição significativa a um doente com tuberculose pulmonar infeciosa, sem que tenham sido tomadas medidas de controlo de infeção adequadas. (101) (125) 76 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.11 - NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCÓCICA) Descrição/Definição: meningitidis, é um O agente da diplococo infeção gram Neisseria negativo, cuja disseminação resulta em doença meningocócica invasiva e /ou septicémia. O seu reservatório e o foco a partir do qual se propaga é a orofaringe humana. (88) (89) ILUSTRAÇÃO 11 - NEISSERIA MENINGITIDIS Manifestações Clínicas: A disseminação da Neisseria meningitidis, resulta em doença meningocócica invasiva, geralmente septicemia e/ou meningite. A incidência da infeção meningocócica invasiva tende a ser cíclica, com preferência pelos primeiros meses do ano, podendo apresentar-se como casos isolados, surtos localizados ou epidemia. Em Portugal, as infeções meningocócicas, incluindo as meningites, são doenças de declaração obrigatória. (89) (88) Formas e Vias de Transmissão: Considera-se que o contacto direto é o único meio de transmissão, dada a fragilidade da bactéria fora do organismo humano. A transmissão ocorre, fundamentalmente, através das gotículas e secreções rinofaríngeas e é favorecida pela tosse, espirros, beijos e proximidade física. Geralmente, a contaminação pelo meningococo e a colonização resultantes são assintomáticas ou provocam uma faringite inespecífica. (89) (76) PBCI PBVT - GOTÍCULAS 77 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 78 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.12 - PROTEUS MIRABILIS Descrição/Definição: A bactéria Proteus mirabilis é um bacilo gram negativo da família Enterobacteriaceae. Faz parte da flora intestinal humana e está habitualmente presente em instituições hospitalares. Não sendo o principal causador de IACS, pode provocar no entanto, infeções graves em doentes imunodeprimidos ou potenciar a possibilidade de outras infeções. Devido à sua capacidade de se tornar ILUSTRAÇÃO 12 - PROTEUS MIRABILIS multirresistente, a utilização prudente de fármacos antimicrobianos deverá ser associada a outras medidas de precaução para controlo da infeção. (103) (106) Manifestações Clínicas: A maioria das infeções provocadas por esta bactéria são ITU. Desta forma, os doentes infetados podem apresentar uretrites, cistites, prostatites e pielonefrites. A presença de cálculos poderá ser indicativa de infeção crónica. (103) Quando atinge a corrente sanguínea, as endotoxinas presentes na sua parede, desencadeiam no hospedeiro uma reação inflamatória sistémica, provocando febre, taquicardia, taquipneia e aumento dos leucócitos. Gradualmente poderá levar a situações de choque, insuficiência respiratória e insuficiência renal, sendo que a taxa de mortalidade pode atingir os 25 %. (104) (105) Formas/Vias Transmissão: Transmite-se por contacto direto, existindo a evidência de que é comum colonizarem as mucosas orais e a pele dos doentes e profissionais de saúde. (103) A bacteriúria (colonização assintomática do trato urinário) pode ocorrer em cerca de 15 % dos doentes cateterizados em contexto hospitalar, devido a falhas no procedimento e ao inadequado manuseamento do material esterilizado. O risco de infeção é de 5 % por dia em doentes com cateterização urinária. (103) (106) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 79 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 80 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA Descrição/Definição: A Pseudomona aeruginosa, é uma bactéria gram negativa, extremamente versátil, que se encontra em diversos ambientes, principalmente solo e água, ou ainda associada a plantas e animais, podendo causar infeções oportunistas. A nível hospitalar, é uma das principais causadoras de pneumonia/PAV, sobretudo em doentes imunodeprimidos e/ou ventilados mecanicamente. É o agente ILUSTRAÇÃO 13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA patogénico mais comum em doentes com períodos de hospitalização superiores a uma semana e é uma das bactérias mais frequentemente associadas às IACS. (107) Manifestações Clínicas: Os sintomas dependem da localização da infeção, sendo comum febre alta, calafrios, confusão e choque. (107) As infeções mais comuns são em feridas traumáticas, ILC ou queimaduras, produzindo um exsudato azul esverdeado, pneumonia e sépsis. A Pseudomona aeruginosa causa pneumonia aguda nos doentes hospitalizados, em especial naqueles que se encontram nas UCI sob suporte ventilatório (PAV). Esta bactéria é igualmente a causa frequente de ITU, geralmente em doentes que tenham sofrido intervenções urológicas ou que manifestem obstrução daquelas vias. (98) Em meio hospitalar, a sua resistência aos antibióticos, conduziu a que fosse considerada como uma ameaça grave de infeção hospitalar. (98) Formas/Vias Transmissão: A transmissão a nível hospitalar, sendo a mais grave, ocorre sobretudo devido à técnica incorreta de higienização das mãos. A correta desinfeção do material hospitalar, tem igualmente um papel fulcral na prevenção da transmissão da bactéria. (98) A transmissão está igualmente associada a todos os tipos de procedimentos invasivos, em especial a inserção de cateter urinário, a colocação de prótese ou ortótese respiratória e a punção lombar (podendo causar meningite). (98) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 81 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 82 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.14 - SERRATIA MARCESCENS Descrição/Definição: A bactéria Serratia marcescens é uma bactéria oportunista, gram negativa, móvel e da família Enterobacteriaceae. Importante agente patogénico em ambiente hospitalar, causador de infeções sanguíneas, urinárias e respiratórias, é especialmente agressiva em ambiente de UCI, estando descritas taxas de mortalidade de 26 %. (108) (109) ILUSTRAÇÃO 14 - SERRATIA MARCESCENS Manifestações Clínicas: A Serratia pode causar sépsis, pneumonia (6 % de todas as pneumonias), ITU e endocardite em pessoas debilitadas ou imunodeprimidas e especialmente nas hospitalizadas. Poderá causar meningite em doentes neurocríticos. (108) Os doentes com sépsis podem apresentar febre, choque e insuficiência respiratória (110). A ITU é assintomática em 30-50 % dos casos. Os sintomas podem incluir febre, poliúria, disúria e piúria. (108) Devido à larga resistência a antibioterapia, existem cada vez menos opções para tratamento desta bactéria. A Serratia marcescens é naturalmente resistente à ampicilina, macrólidos (azitromicina, etc.) e cefalosporinas de 1.ª geração. A estratégia de associação entre piperacilina-tazobactam, um aminoglicosídeo e/ou um carbapenem, é habitualmente bem sucedida. (109) Formas/Vias Transmissão: Contacto sem a correta higienização das mãos é o principal foco. (111) Todos os tipos de procedimento invasivo, em especial a colocação de cateteres centrais, intraperitoneais ou vesicais, transfusões sanguíneas, valvuloplastias cardíacas e administração de medicamentos endovenosos colonizados, podem igualmente ser considerados fatores de risco para este tipo de infeção.(108) A infeção respiratória surge geralmente após colonização durante a ventilação mecânica ou outros procedimentos invasivos da VA, sendo especialmente hostil nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica. (108) (112) PBCI PBVT - CONTACTO Apenas quando microrganismo multirresistente 83 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM - Não utilizar frascos de medicação ou dispositivos de preparação (seringas e agulhas) já utilizados anteriormente. (108) - Inutilizar todos os sistemas de administração endovenosa que não estejam em utilização o mais rápido possível. (108) - Não hidratar doentes críticos oralmente ou através de sonda naso gástrica, com água canalizada de torneiras contaminadas (ex.: lavatórios para higiene das mãos). 84 (112) potencialmente CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.15 - STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES À METICILINA (MRSA) Descrição/Definição O Staphylococcus aureus é uma bactéria gram positiva, catalase negativa, coagulase positiva, imóvel, não-esporulado e geralmente nãoencapsulado.(113) (114) MRSA é a sigla inglesa para o Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina, nome de uma bactéria da família da Staphylococcus aureus.(115) O MRSA é um dos agentes ILUSTRAÇÃO 15 – MRSA microbianos com maior prevalência a nível hospitalar. A terapia antimicrobiana para infeções por esse microrganismo inicialmente era simples. A primeira vez que um antimicrobiano foi utilizado clinicamente foi contra uma amostra de Staphylococcus aureus, a partir da descoberta da penicilina, que funcionou muito bem até a década de 1960, quando começaram a aparecer isolados resistentes a esse antimicrobiano. Para contornar o problema, foi criado o beta-lactâmico sintético meticilina, que era resistente à ação das beta-lactamases que o Staphylococcus aureus produzia. Entretanto, após o advento da meticilina, surgiram relatos de amostras resistentes também a esse antimicrobiano, além da expressão de multirresistência. Essas cepas foram denominadas de MRSA e são resistentes a todos os antimicrobianos betalactâmicos. (116) No ser humano pode ser encontrado como colonizador nas fossas nasais, bem como no períneo, axilas e região inguinal. Estima-se que cerca de 30 % dos indivíduos saudáveis sejam portadores, embora estes valores possam ser superiores nos doentes hospitalizados e nos profissionais de saúde. (117) Manifestações Clínicas: As bactérias Staphylococcus aureus são comuns. Cerca de uma em cada três pessoas são colonizadas por este microrganismo. Destas, a maioria não desenvolve infeções e por isso não tem sintomas. (115) Por outro lado, pode provocar doenças que vão desde uma simples infeção (celulite ou furúnculos), até a situações mais graves, como septicémia, pneumonia, meningite, endocardite e síndrome do choque tóxico, entre outras. (113) 85 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM Os fatores de risco específicos para a colonização por MRSA são (117) (118):  Género masculino;  Exposição prévia a antibióticos, especialmente cefalosporinas, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas;  Hospitalização ou institucionalização prolongada ou nos 3 a 6 meses anteriores;  Doentes em hemodiálise, transplantados, com cirrose hepática, SIDA e Diabetes mellitus, pessoas com patologia dermatológica (eczema, psoríase, feridas, úlceras crónicas de pele), queimados, presença de dispositivos invasivos (cateteres intravasculares, tubo endotraqueal, entubação nasogástrica ou cateter urinário) e com dependência de profissionais de saúde em todos os autocuidados. Formas/Vias Transmissão: Transmite-se por contacto direto, através das mãos dos profissionais de saúde, mais frequente e transitoriamente colonizadas após contacto com doente colonizado (ou infetado) ou com material orgânico ou inanimado contaminado. (117) Transmite-se também através de gotículas (menos importante que a anterior) sobretudo em indivíduos com traqueostomias colonizadas (incapazes de controlarem as suas secreções), em indivíduos com dermatites devido à descamação de células epiteliais contaminadas e em unidades de queimados ou UCI, onde a contaminação do meio ambiente é mais extensa. (117) Tendo em conta a preocupação crescente com a prevenção da infeção por MRSA optouse por elaborar nas recomendações para uma prática segura, um ponto dedicado apenas a este microrganismo no subcapítulo 5.3 - Prevenção da Infeção por Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina na página 121. PBCI PBVT - CONTACTO PBVT - GOTÍCULAS 86 CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES 3.2.16 - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Descrição/Definição: A bactéria Streptococcus pneumoniae é pertencente à família Streptococcaceae, é gram positiva, tem forma de lanceta e é anaeróbica facultativa. (119) Encontra-se de forma assintomática no trato respiratório. Contudo em indivíduos suscetíveis esta bactéria poderá tornar-se patológica. (119) ILUSTRAÇÃO 16 – STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Manifestações Clínicas: As principais manifestações clínicas são a pneumonia, bacteriemia e meningite (119):  Pneumonia: é a mais comum. O tempo de incubação é de 1-3 dias;  Bacteriemia: a taxa de mortalidade de bacteriemia é de cerca de 15 %. Os indivíduos com asplenia apresentam um risco superior para a mortalidade;  Meningite: cerca de 13-19 % das meningites bacterianas são provocadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae. A taxa de mortalidade é de 10 %, contudo nos idosos poderá ser superior. Os doentes de risco são: imunodeprimidos, com asplenia anatómica ou funcional, com doença cardíaca, pulmonar ou renal e indivíduos fumadores. Formas/Vias Transmissão: O contágio da bactéria Streptococcus pneumoniae ocorre através da sua transmissão por gotículas respiratórias, durante a tosse, espirros ou saliva. (119) PBCI PBVT - GOTÍCULAS 87 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 88 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 4 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 89 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 90 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO A prestação de cuidados de saúde, em particular em doentes imunodeprimidos e em todos aqueles que possuam dispositivos invasivos, comporta inevitavelmente um risco de infeção. As práticas menos cuidadas dos profissionais de saúde, a susceptibilidade de alguns grupos de doentes e a severidade do tipo de infeção, aumentam esse risco de transmissão cruzada e de IACS. Desta forma, é essencial que em todos os momentos da prestação de cuidados de saúde, se privilegie a adoção de medidas preventivas, assim como medidas de controlo da transmissão cruzada de microrganismos, proporcionando maior segurança para os doentes e a melhoria contínua da qualidade dos cuidados.(6) A obtenção destes resultados positivos, só é possível se todos os profissionais de saúde conhecerem os riscos de infeção, os meios mais eficazes e económicos para os minimizar e feedback das suas ações. A implementação de medidas de prevenção e controlo de infeção tem como objetivo impedir que os agentes patogénicos tenham acesso a um hospedeiro susceptível.(120) As mais remotas medidas de precauções de isolamento surgiram em 1970, através do CDC com um manual intitulado de “Isolation Techniques for Use in Hospitals”. O documento recomendava sete categorias de isolamento: Isolamento Restrito, Isolamento Respiratório, Isolamento Protetor, Precauções Entéricas, Precauções de Feridas e Pele, Precauções de Descarga e Precauções com Sangue.(6) (121) Em 1983, o referido manual foi atualizado para “Guidelines for Isolation Precautions in Hospital” e foram formulados dois sistemas de isolamento: categorias específicas e doenças específicas. (6) Ainda nos anos 80 foi apresentado as “Universal Precautions”, como uma estratégia à epidemia do VIH/SIDA, que recomendava o uso das precauções quando era previsível o contacto com sangue e fluidos corporais em todos os doentes, estando estes infetados ou não.(6) (121) Em 1996, foram acrescentadas às “Guidelines for Isolation Precautions in Hospital” duas recomendações importantes, as “Universal Precautions” e a “Body Substance Isolations”. Esta última indicava que o contato com excreções e secreções devia ser evitado. Nestas guidelines foram formuladas as categorias de isolamento, em que resultaram três tipos: da VA, de gotículas e de contacto.(6) (121) Recentemente, em 2007 surgem as “Guidelines for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings”, como atualização do anterior documento de 1996.(122) 91 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM No ano de 2014, a DGS caraterizou como Precauções Básicas do Controlo de Infeção (PBCI), o conjunto de práticas básicas necessárias para garantir a prevenção da transmissão cruzada e a segurança de todos os agentes (doentes, profissionais, etc.). Estas práticas deverão ser implementadas consoante os procedimentos clínicos, os seus riscos inerentes e aplicam-se a todos os utentes independentemente de se conhecer o seu estado infecioso. (1) (18) (120) As Precauções Baseadas nas Vias de Transmissão (PBVT), podem ser descritas como aquelas que dependem do conhecimento prévio das patolologias e microrganismos envolvidos nas situações clínicas dos doentes.(18) (120) Neste capítulo, serão abordadas as PBCI, PBVT e ainda de forma resumida, as precauções de proteção a implementar em pessoas imunodeprimidas. 92 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.1 - PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO (PBCI) As PBCI são práticas básicas de prestação de cuidados, a implementar consoante os procedimentos clínicos e os seus riscos inerentes, tendo como objetivo a prevenção da transmissão cruzada de IACS. Estas destinam-se a garantir a segurança dos utentes, dos profissionais de saúde e de todos os que entram em contacto com os serviços de saúde, aplicando-se independentemente de se conhecer o seu estado infecioso.(123) As PBCI baseiam-se no princípio de que todos os fluidos corporais - sangue, secreções, excreções (com exceção do suor) - pele não intacta e mucosas, podem conter agentes infeciosos.(122) (124) Estas medidas (Quadro 5) terão de ser adotadas pelos profissionais de saúde na prestação de cuidados de saúde aos utentes e tendo em conta o princípio subjacente a estas precauções de que “não há doentes de risco, mas sim procedimentos de risco”.(1) QUADRO 5 – PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO (1) (122) (124) PBCI Por si só, é capaz de reduzir a taxa de infeção hospitalar, sendo HIGIENE DAS MÃOS (ver p. 111) o principal gesto nas precauções básicas.  Lavagem simples com sabão neutro;  Fricção antissética com SABA e que não necessita de água (IA). Proporcionar proteção adequada aos profissionais de saúde, de acordo com o risco do procedimento a efetuar. O EPI é constituído por: luvas, avental, batas, máscaras faciais, UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) calçado e proteção ocular e facial. • Luvas – uso obrigatório quando se antecipa contacto com sangue ou outros fluídos orgânicos (IB); adequadas ao tamanho e procedimento (IB); substituídas entre procedimentos no mesmo doente e sempre após o contacto com material que contenha alta concentração de microrganismos (matéria fecal, secreções, drenagem de 93 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM feridas, etc.) (IB); descartar as luvas no próprio quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente (IB); a sua utilização não substitui em nenhuma circunstância as recomendações de higiene das mãos; • Avental – utilizados para proteção do fardamento e consequente prevenção da contaminação de outros doentes pelo contacto direto (II); substituídos no final do procedimento em cada doente (II); • Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido de salpicos de sangue ou fluídos orgânicos (IB); substituídas no final do procedimento e entre doentes (IB); • Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe possibilidade de salpicos de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (IB); Prevenção dos acidentes por picada:  Não recapsular agulhas; PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE INOCULAÇÃO  Colocar o material cortante e perfurante em contentores rígidos. Prevenção da contaminação de mucosas:  Colocação cuidadosa do EPI de modo a evitar ajustes e evitar que as mãos contaminadas toquem nos olhos, boca, nariz e/ou cara. INTERNAMENTO/ TIPO DE QUARTO Doentes que representem um risco acrescido de transmissão cruzada (p. ex. sintomas de diarreia), devem ser colocados num local que minimize esse risco (p. ex. quarto individual) (IB). Evitar as deslocações desnecessárias do doente na enfermaria e entre serviços (II). TRANSPORTE DO DOENTE No caso de ser necessário Exames Complementares de Diagnóstico, Cirurgias ou outras situações que obriguem a sair do serviço, a cama e todos os equipamentos que acompanhem o doente e que estão potencialmente contaminados, devem ser limpos e higienizados 94 de acordo com as normas do CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO serviço/instituição. O equipamento clínico utilizado nos doentes pode ficar contaminado com fluidos orgânicos, agentes infeciosos e através das mãos dos profissionais (que os podem veicular entre DESCONTAMINAÇÃO DO EQUIPAMENTO CLÍNICO E CONTROLO AMBIENTAL doentes e/ou durante os procedimentos), contribuindo de forma indireta para a transmissão cruzada. Este equipamento também pode constituir fonte de infeção (reservatório) se inadequadamente descontaminado. O derrame de sangue e fluidos orgânicos é considerado um evento de risco, pelo que deve ser removido logo que possível, de forma segura, por profissionais treinados para o efeito, e de acordo com as normas instituídas (IA). MANUSEAMENTO SEGURO DA ROUPA Toda a roupa usada (também referida como roupa suja) deve ser considerada como contaminada e manuseada com cuidado de forma a não contaminar o ambiente e/ou o fardamento (IB). A combinação de água quente e detergente é suficiente para a LOIÇA E UTENSÍLIOS DA ALIMENTAÇÃO sua descontaminação. preferencialmente O mecânico. reprocessamento Deve ser deve ser depositada imediatamente após a remoção em contentor disponível no local de remoção (IC). É composta por um conjunto de medidas individuais a cumprir ETIQUETA RESPIRATÓRIA por doentes, visitantes, profissionais de saúde, voluntários e comunidade em geral, com o objetivo de conter as secreções respiratórias, e dessa forma minimizar a transmissão de agentes infeciosos por via aérea ou através de gotículas (IB). Os resíduos provenientes da prestação de cuidados de saúde devem ser triados e eliminados junto ao local de produção, e SÓLIDOS separados imediatamente de acordo com os grupos a que HOSPITALARES pertencem. Os contentores devem permanecer fechados, ser RESÍDUOS facilmente e recorrentemente higienizados. 95 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 96 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.2 - PRECAUÇÕES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÃO (PBVT) Complementarmente às PBCI (ver p. 93), existem também as PBVT e que dependem do conhecimento prévio do estado infecioso de cada doente. Desta forma e tendo em consideração a via de transmissão dos diferentes microrganismos, existem vários tipos de PBVT: de contacto, por gotículas e por via aérea. 4.2.1 - CONTACTO O uso das Precauções de Contacto está indicado em todos os doentes com suspeita ou confirmação de estarem infetados ou colonizados por microrganismos epidemiologicamente importantes, que possam ser transmitidos por contacto direto (pelea-pele, através das mãos dos profissionais de saúde) ou indiretamente, por contacto das mãos com as superfícies ou utensílios do ambiente do doente, com os quais este contactou. As precauções de contato são igualmente aplicáveis quando a presença de excesso de drenagem da ferida, incontinência fecal ou outras descargas do corpo, sugerem um aumento potencial de ampla contaminação ambiental e risco de transmissão.(122) A aplicação das precauções de contacto justifica-se por exemplo, em infeções ou colonizações gastrointestinais, respiratórias ou cutâneas por bactérias consideradas multirresistentes, tais como:  Staphylococcus aureus (MRSA) e Staphylococcus coagulase-negativo resistentes à Meticilina;  Enterococcus resistentes à Vancomicina (VRE), aminoglicosídeos ou betalactâmicos;  Bacilos entéricos gram negativo resistentes às cefalosporinas de 3.ª geração, aminoglicosídeos ou quinolonas (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus);  Pseudomonas aeruginosa resistente à Piperacilina, Ceftazidima, Carbapenemes ou Aminoglicosídeos;  Acinetobacter baumannii;  Streptococcus pneumoniae com níveis altos resistentes à Penicilina;  Clostridium difficile. As medidas adicionais (Quadro 6) que se devem respeitar neste tipo de isolamento fazem referência à correta higiene das mãos; ao uso adequado de luvas, bata ou avental; à higiene do doente, à individualização 97 de materiais e equipamentos, à CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM descontaminação adequada da unidade do doente (material de limpeza individualizado), à gestão adequada dos resíduos e roupa e às precauções no transporte destes doentes.(120) QUADRO 6 – PRECAUÇÕES DE CONTACTO (1) (120) (122) (124) PRECAUÇÕES DE CONTACTO QUARTO INDIVIDUAL Está recomendado. Uso obrigatório para qualquer contacto com o doente. Trocar as LUVAS luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo doente (IB). Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos imediatamente (IB). Usar sempre que houver possibilidade de contacto das roupas AVENTAL/BATA do profissional com o doente, ou material contaminado. Se o doente apresentar diarreia, ileostomia, colostomia ou ferida aberta com secreções, passa a ser obrigatório ao entrar no quarto. Deve ser desperdiçado após cada utilização. EQUIPAMENTOS CLÍNICOS São todos de uso exclusivo para o doente, incluindo termómetro e estetoscópio. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) após a alta. Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o TRANSPORTE DO profissional deverá seguir as precauções de contacto durante DOENTE todo o trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para onde será transportado. 98 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.2.2 - GOTÍCULAS A transmissão através de gotículas ocorre quando as gotículas que contêm microrganismos são espalhadas a curta distância (menos de 1 m) e depositadas nas mucosas - conjuntiva, boca ou nariz - de pessoal ou outro doente. Estas partículas são aspergidas pela tosse, espirro e fala ou durante os cuidados prestados ao doente (p. ex. aspiração de secreções ou broncoscopia). Como são muito pesadas estas partículas não ficam em suspensão no ar pelo que não são necessários cuidados especiais com a ventilação.(122) Para garantir a segurança, não basta a aplicação das PBCI (ver página 93) e são necessárias medidas adicionais de precaução (Quadro 7). QUADRO 7 – PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS (1) (122) (124) PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS Individual. QUARTO Se não for possível, manter doentes com a mesmo agente patogénico no mesmo quarto, garantindo um espaço entre doentes nunca inferior a um metro. MÁSCARA Usar máscara se está a uma distância igual ou inferior a um metro do doente. Evitar (II). Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as precauções de isolamento durante todo o TRANSPORTE DO DOENTE trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para onde será transportado. O doente deverá sair do quarto com máscara cirúrgica para prevenir a proliferação de gotículas e o potencial contágio. 99 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM Exemplo de agentes e doenças com transmissão por gotículas:  Vírus influenza;  Staphylococcus aureus;  Sarampo;  Streptococcus aureus;  Adenovírus;  Difteria faríngea;  Haemophilus influenza tipo b, Influenza;  Parotidite;  Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Parvovirus B 19;  Pertussis, rubéola;  Faringite ou pneumonia Streptocócica;  Escarlatina. 100 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.2.3 - VIA AÉREA O uso do isolamento de VA ocorre quando existe suspeitas ou confirmação de que um doente se encontra infetado por microrganismos transmitidos por núcleos de partículas com uma dimensão inferior a 5 µm, potencialmente transportados pelo ar, sendo necessário a aplicação de medidas adicionais (Quadro 8) para além das PBCI (ver página 93). As gotículas que são expelidas pelo individuo infetado, evaporam, surgem os núcleos que abrigam os microrganismos e permanecem suspensas no ar. Estas podem ser transportadas a longas distâncias pelas correntes de ar e posteriormente, dependente dos fatores ambientais, poderão ser inaladas por indivíduos susceptíveis.(120) QUADRO 8 – PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA (1)(101) (120) (122) (124) (125) PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA QUARTO Individual. Preferencialmente com pressão negativa (e antecâmara) e sempre com a porta fechada. Uso obrigatório de máscara facial (tipo P2/N95) com alta capacidade de filtragem de 95 % das partículas, para todos os MÁSCARA profissionais de saúde e visitas, quando em contacto com doente com tuberculose pulmonar. Ponderar o uso de máscaras do tipo P3 em situações de maior risco e onde não existam medidas de controlo ambiental. SONDAS DE ASPIRAÇÃO Usar sempre sondas de aspiração em sistema fechado. Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as precauções de isolamento durante TRANSPORTE DO DOENTE todo o trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para onde será transportado. O doente deverá sair do quarto com máscara cirúrgica para reduzir potencial contágio. 101 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM O isolamento de via aérea ocorre em diversas situações, tais como:  Tuberculose pulmonar, laríngea ou brônquica. Outras localizações de tuberculose requerem pelo menos as PBCI depois de excluir patologia respiratória;  Varicela ou sarampo;  Herpes zooster disseminado ou herpes localizado em doentes imunodeprimidos. 102 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.3 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO As precauções de proteção são um conjunto de medidas que devem ser implementadas em pessoas imunodeprimidas (risco elevado de infeção) e que necessitem do estabelecimento de um ambiente de cuidados protetor, garantindo a minimização da transmissão cruzada e a ocorrência de potenciais IACS. QUADRO 9 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO (122) (124) PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO Individual. Preferencialmente com pressão positiva (IB/IC) e sempre com a QUARTO porta fechada (IB/IC). Uso de filtro HEPA no ar que entra no quarto (IB/IC) e com pelo menos 12 trocas de ar por hora (IC). Proibição de flores/plantas (II) PBCI Reforçar a sua utilização em todas as circunstâncias. EQUIPAMENTOS CLÍNICOS São todos de uso exclusivo para o doente. As superfícies devem ser lisas e laváveis (II). Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as precauções durante todo o trajeto. TRANSPORTE DO DOENTE Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para onde será transportado. O doente deverá sair do quarto com máscara tipo P2 para minimizar risco de infeção (II). 103 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 104 CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO 4.4 - ALGORITMOS DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL No sentido de facilitar o acesso da informação e a tomada de decisão, foram desenvolvidos os quadros 10 e 11 (versão para impressão no final do livro). ACINOBACTER BAUMANNII CANDIDA ALBICANS CLOSTRIDIUM DIFFICILE ENTEROCOCCUS FAECALIS ENTEROCOCCUS FAECIUM ESCHERICHIA COLI HAEMOPHILUS INFLUENZAE KLEBSIELLA PNEUMONIAE LEGIONELLA PNEUMOPHILA MRSA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NEISSERIA MENINGITES PROTEUS MIRABILIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA SERRATIA MARCESCENS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE APENAS QUANDO MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE QUADRO 10 - ALGORITMO MICRORGANISMOS 105 (1) (101) (120) (122) (124) (125) CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM PBCI • Higienização das mãos • EPI adequado (luvas, bata, avental, máscara, calçado, proteção ocular e facial) • Colocação e deslocação do doente • Higiene do ambiente e do equipamento/Roupa • Resíduos sólidos hospitalares PBVT DE CONTACTO • Quarto Individual • Luvas (trocar de luvas entre procedimentos no mesmo doente) • Avental/Bata • Equipamentos (uso exclusivo dos doente, deverão ser desinfetados/esterilizados após a alta) • Evitar o transporte do Doente (ver p. 93) PBVT POR GOTÍCULAS • Quarto Individual • Quando não há quarto individual, o doente deverá estar junto com outros doentes com o mesmo agente patogénico. Quando não é possível, o doente deverá estar a mais de 1m dos restantes • Máscara (se tiver a menos de 1m do doente) PBVT POR VIA AÉREA • Quarto Individual, preferencialmente com pressão negativa • Porta do quarto sempre fechada • Máscara com alta capacidade de filtragem (profissional de saúde) • O doente deve usar máscara cirúrgica quando sai do quarto QUADRO 11 - ALGORITMO PRECAUÇÕES 106 (1) (101) (120) (122) (124) (125) PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 5 RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 107 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 108 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA As principais medidas de prevenção e controlo de infeção passam pelo cumprimento das boas práticas, como sendo as PBCI e outras medidas adicionais de isolamento e, por outro lado, pelo uso racional de antimicrobianos.(6) (26) O enfermeiro, tendo em conta a sua área de atuação e os regulamentos de exercício profissional e de competências, tem um papel determinante e decisivo na aplicação destas medidas e, consequentemente, na estratégia de prevenção e redução das taxas de incidência. Esta é, no entanto, uma área de intervenção vasta e frequentemente complexa para a tomada de decisão, pelo que se compreende a necessidade (e a oportunidade) de criar e disponibilizar instrumentos de apoio à decisão de enfermagem, úteis, práticos, com informação pertinente, atual e potenciadora de boas práticas de cuidados de enfermagem. Ao utilizar estes contributos no decorrer do seu exercício profissional, o enfermeiro: - Implementa guidelines nacionais e internacionais; - Promove a prevenção e o controlo das IACS, da resistência aos antimicrobianos e de todos os custos associados; - Assegura a qualidade, a segurança e a melhoria contínua na prestação de cuidados de saúde. Neste capítulo, são abordadas de forma mais detalhada as recomendações para uma prática segura na Higiene das Mãos, pelo seu caráter transversal à prestação de cuidados de saúde e potencial na prevenção de IACS; na prevenção da infeção por Clostridium difficile (ICD) e por Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA), pelo impacto negativo destes microrganismos na epidemiologia nacional e internacional; e ainda, na prevenção e controlo das IACS mais frequentes em Portugal, infeção da corrente sanguínea, infeção associada ao cateter urinário, infeção do local cirúrgico e pneumonia associada ao ventilador. 109 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 110 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.1 - HIGIENE DAS MÃOS A higiene das mãos é considerada uma das principais medidas (PBCI) e por si só, é capaz de reduzir a taxa de transmissão de agentes infeciosos entre doentes. (17) PRINCÍPIOS BÁSICOS ANTES DE PROCEDER À HIGIENE DAS MÃOS (1) (126)  As unhas devem manter-se curtas e limpas, sem verniz, sem extensões ou outros artefactos (IA);  Os adornos como anéis, pulseiras, relógios, etc., devem ser removidos (II);  As soluções de continuidade, cortes e abrasões devem estar devidamente cobertos com penso impermeável;  Expor os antebraços, pelo que o fardamento deverá ser de manga curta. COMO SELECIONAR A TÉCNICA E O PRODUTO INDICADOS (1) (17) (126) (127) FRIÇÃO ANTISSÉTICA DAS MÃOS COM SOLUÇÃO ANTISSÉTICA DE BASE ALCOÓLICA (SABA)  Primeira escolha sempre que a pele se encontre visivelmente limpa e/ou isenta de matéria orgânica (IA);  Aplica-se tanto antes de procedimentos limpos/asséticos, como, na maioria dos procedimentos inerentes à prestação de cuidados;  Não necessita de água nem de toalhetes;  Demora entre 15-30 segundos. LAVAGEM COM ÁGUA E SABÃO (COM OU SEM ANTIMICROBIANO)  Sempre que as mãos estejam visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica (IB);  Ao chegar e sair do local de trabalho;  Antes e após as refeições e uso das instalações sanitárias; 111 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Na prestação de cuidados a doentes com alguns tipos de infeções gastrointestinais (p. ex. Clostridium difficile) (IA);  Demora cerca de 60 segundos. PREPARAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA DAS MÃOS  Antes de procedimentos cirúrgicos ou antes de alguns procedimentos invasivos;  Deve ser utilizado o produto indicado, nomeadamente a SABA com ação residual (fricção antissética cirúrgica) ou proceder à lavagem das mãos com água e sabão antimicrobiano (lavagem antissética cirúrgica);  Demora entre 3 a 5 min.;  A escovagem das mãos/unhas está desaconselhada. CUIDADOS COM A PELE DAS MÃOS  Deve ser aplicado creme hidratante durante as pausas e após o final do turno, de modo a minimizar a ocorrência de dermatites de contacto associadas à higienização das mãos (IA);  O creme selecionado não deve interferir com a atividade do antissético (IB), não deve afetar a integridade das luvas (II) e as embalagens deverão ser individualizadas. QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS (1) (17) (124) (126) (127)  Antes do contacto direto com o doente (IB);  Antes do contacto direto ou indireto com mucosas, pele com soluções de continuidade (IB);  Ao passar de um local do corpo contaminado para outro local não contaminado, durante a prestação de cuidados no mesmo doente (IB);  Antes da preparação e administração de terapêutica/medicação (IB);  Antes de intervenções de inserção de dispositivos invasivos (IB); 112 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  Antes e depois do manuseamento de dispositivos médicos invasivos e equipamentos (IB);  Após o risco de exposição a sangue ou outros fluídos orgânicos (IA);  Após o contacto direto com o doente ou com o ambiente envolvente (IB);  Após a remoção do EPI, inclusivamente após a remoção de luvas (IB). ACESSO AO EQUIPAMENTO E PRODUTOS (1) (17) (124) (126) (127)  A Solução Antissética de Base Alcoólica (SABA) deve estar disponível em local próximo de cada doente, nomeadamente no próprio ambiente do doente ou no ambiente imediatamente envolvente ao mesmo (IA);  Os Lavatórios devem estar convenientemente localizados tendo em conta as necessidades e tipologia do serviço;  A localização dos produtos e equipamentos para higiene das mãos deverá ter em conta os percursos dos profissionais de saúde dentro dos serviços, de forma a promover a adesão à sua utilização;  O armazenamento dos stocks dos produtos (base alcoólica e toalhetes) deve ter em consideração eventuais fontes de calor e/ou ignição. ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (1) (17) (124) (126) (127) (128)  Envolver todos os profissionais de saúde na escolha dos produtos para a higiene das mãos, pois existem componentes dos mesmos que podem causar irritação da pele e em casos de má aceitação dos produtos, a adesão poderá ser negativamente influenciada (IB);  Fornecer produtos alternativos para profissionais com reações adversas aos produtos utilizados na unidade (II);  Disponibilizar adequadamente a SABA em todos os locais de prestação de cuidados (IB);  Promover regularmente sessões de formação sobre a higiene das mãos, a todos os prestadores de cuidados e durante a integração de novos profissionais (IB); 113 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Atestar a aptidão dos profissionais através da monitorização da técnica apropriada de higiene das mãos;  Informar doentes e familiares sobre a importância da higiene das mãos e a forma correta para o fazer;  Assegurar que os doentes têm a oportunidade de lavar as mãos antes das refeições, uso das instalações sanitárias (ou urinol, arrastadeira, etc.) e sempre que necessário;  Utilizar mensagens positivas através de pósters ou figuras, de forma a motivar os profissionais de saúde;  Monitorizar regularmente a adesão às recomendações para a higiene das mãos através de observação direta (ou através dos gastos de material) (IA);  Disponibilizar resultados/feedback dos níveis de adesão em vários formatos e em vários momentos (IA);  Propor medidas corretivas e preventivas em tempo útil;  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 114 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.2 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE O Clostridium difficile (CD) é um bacilo gram positivo, anaeróbio, formador de esporos, produtor de toxinas e comensal do trato gastrointestinal (ver pág. 61), colonizando o cólon em cerca de 3 % dos adultos saudáveis e de cerca de 50 % dos doentes hospitalizados.(129) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL  A infeção por Clostridium difficile (ICD) não é uma doença de declaração obrigatória pelo que os dados epidemiológicos conhecidos são escassos;  Num estudo realizado entre 2004 e 2009 num serviço de medicina interna(129): • Registou-se uma incidência anual média de ICD de 8,66/1000 internamentos, muito superior aos valores referenciais europeus (0,3 a 1,9/10000 internamentos); • A maioria das ICD (77,1 %) foi desenvolvida durante o período de internamento; • Todos os doentes haviam realizado antibioterapia nos 3 meses anteriores ao diagnóstico de ICD; • A ICD foi mais frequente no sexo feminino do que no masculino (11,6/1000 internamentos vs. 6,2/1000 internamentos); • A pesquisa para toxina específica foi positiva em 96 % das situações; • A mortalidade foi de 30 %, sendo superior à média global daquele serviço (16 %);  Em 2013, a percentagem de óbitos associados a ICD foi de 25,5 %.(26) PONTOS CHAVE (75) (76) (124) (129) (130) (131)  Ao longo dos anos as ICD têm vindo a aumentar a sua incidência e severidade, apresentando-se refratárias à terapêutica instituída e com acréscimo de probabilidade de recidiva;  As mutações que conferem resistência aos antibióticos, o acréscimo de produção de toxinas e a facilitação da transmissão dos esporos têm aumentado a prevalência e virulência deste organismo oportunista; 115 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  A seleção rigorosa de antibióticos evitando a sua prescrição desnecessária, constitui a base de prevenção primária;  A transmissão do CD ocorre frequentemente pela via fecal-oral veiculada através da contaminação transitória das mãos dos doentes e dos profissionais de saúde;  A ICD é responsável por um espetro variável de manifestações clínicas: diarreia, febre, perda de apetite, dor abdominal, colite pseudomembranosa, megacólon tóxico, sépsis;  Identificação precoce de doentes com sintomatologia compatível com ICD é essencial para a rápida aplicação de medidas de precaução adicionais de contacto e o início de tratamento, atenuando a contaminação ambiental;  Fatores associados ao aumento do risco: • Utilização de antibióticos; • Idade superior a 65 anos; • Sexo feminino; • Doenças graves subjacentes e comorbilidades; • Hospitalização prolongada; • Imunossupressão; • Doença oncológica; • Doença intestinal inflamatória/gastrointestinal/gastrectomia; • Nutrição entérica; • Utilização de inibidores da bomba de protões;  A correta lavagem das mãos é a principal ação na prevenção de ICD;  A SABA utilizada para a higiene das mãos não é eficaz na erradicação e destruição dos esporos do CD, devendo a lavagem destas ser sempre realizada com água e sabão neutro (IA);  A contaminação do ambiente pode ter um papel relevante na transmissão do CD, uma vez que qualquer superfície ou instrumento/equipamento pode servir de reservatório de esporos;  A correta higienização da unidade onde o doente se encontra é essencial. 116 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (75) (76) (124) (131) (132)  Cumprir as recomendações de higiene das mãos, tendo em consideração que só a lavagem com água e sabão é eficaz na remoção e destruição dos esporos de CD (IA);  Aplicar as medidas de precaução adicionais de contacto em todos os doentes suspeitos, colonizados com CD ou com confirmação de ICD: • Quarto individual (preferencialmente) ou em local que minimize o risco de transmissão cruzada (coorte) (IB); • Luvas – uso obrigatório para qualquer contacto com o doente; adequadas ao tamanho e procedimento (IB); substituídas entre procedimentos no mesmo doente e sempre após o contacto com material que contenha alta concentração de microrganismos (matéria fecal, secreções, drenagem de feridas, etc.) (IB); descartar as luvas no próprio quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente (IB); a sua utilização não substitui em nenhuma circunstância as recomendações de higiene das mãos; • Avental – utilizados para proteção do fardamento e consequente prevenção da contaminação de outros doentes pelo contacto direto (II); substituídos no final do procedimento em cada doente (II); • Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido de salpicos de sangue ou fluídos orgânicos (IB); substituídas no final do procedimento e entre doentes (IB); • Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe possibilidade de salpicos de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (IB);  Todo o EPI deve ser removido imediatamente após a prestação de cuidados a cada doente;  Minimizar ou evitar as deslocações desnecessárias de doentes colonizados ou com ICD para o exterior dos quartos, espaços comuns, entre serviços e/ou realização de exames complementares de diagnóstico (II);  Se existir necessidade de realização de exames/cirurgia, a deslocação deve ser programada de modo a reduzir os períodos de espera e ser assegurado, sem 117 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM embargo da necessária consideração de outros critérios, que estes doentes sejam os últimos a serem deslocados e a realizar exames/cirurgia;  Aquando da transferência de serviço/instituição informar previamente diagnóstico de ICD e necessidade de aplicação de precauções adicionais de contacto;  Se necessário partilhar instalações sanitárias com outros doentes, estas devem ser devidamente higienizadas imediatamente após a sua utilização por um doente com ICD, com hipoclorito de sódio ou outro produto recomendado pela CCI da instituição;  Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o recomendado, do quarto/unidade do doente;  Garantir que é realizada uma descontaminação de todos os materiais/equipamentos clínicos de acordo com o recomendado e sempre após contaminação com sangue e fluídos orgânicos (IA);  Não partilhar equipamento clínico de uso não único entre doentes, sem este ter sido obrigatoriamente descontaminado;  Utilizar a técnica assética na colheita de amostra para teste de diagnóstico de ICD;  Para segurança do profissional, usar corretamente o EPI na colheita de amostra;  Informar doentes, familiares e/ou pessoas significativas, do motivo das precauções adicionais instituídas e dos cuidados a ter durante o internamento e período de visitas para manter um ambiente seguro e minimizar riscos (higiene das mãos antes e depois de saírem do quarto/unidade; eventual necessidade de colocar luvas e batas de proteção; e evitar o contacto com outros doentes do serviço/unidade de internamento);  Deve ser disponibilizada informação adicional ao doente e família/pessoas significativas sobre os cuidados a ter após a alta, de forma a serem minimizadas a ocorrência de recidivas e a transmissão do CD a terceiros sobre: • Cumprimento do regime terapêutico; • Higiene rigorosa das mãos (agua e sabão líquido) do doente e das outras pessoas que vivem com ele; • Lavagem da roupa em separado a temperatura ≥ 60 °C; • As toalhas devem ser lavadas após cada utilização; 118 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA • Comunicação a outros profissionais de saúde da ICD; • Consultar o médico de família se ocorrência de novos episódios de diarreia. PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (131) (132)  Manter as medidas de precaução adicionais de contacto pelo menos até 48 horas após a resolução da sintomatologia do doente, na medida em que existe evidência de que mesmo com o términus da diarreia, os doentes continuam a excretar nas fezes formas viáveis de CD;  Utilizar, sempre que possível, equipamento clínico de uso único ou de uso num único doente;  Colher a amostra para diagnóstico de ICD antes da administração de antibióticos. ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (1) (75) (76) (124) (131) (132)  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência dos recursos físicos adequados e de todos os materiais/equipamentos clínicos necessários;  Alertar para a necessidade de realização de testes laboratoriais para diagnóstico de ICD em doentes internados com diarreia há mais de 72 horas ou em doentes admitidos com diarreia não atribuível claramente a uma patologia subjacente ou a uma terapêutica (IB);  Desenvolver um sistema rápido de notificação de resultados laboratoriais positivos;  Ponderar a utilização desnecessária de profilaxia antimicrobiana ou em casos de colonização isolada;  Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o recomendado, do quarto/unidade do doente e de todos os materiais/equipamentos clínicos necessários;  Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas e precauções recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;  Monitorizar dados de VE de ICD no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique; 119 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Aplicar sinalização identificativa de rápida visualização, interpretação e reconhecimento exclusivo por todos os profissionais de saúde, no processo clínico, sistemas de informação e ambiente envolvente do doente, sobre o tipo de precauções adicionais necessárias;  Disponibilizar informação baseada na evidência mais recente sobre o CD a todos os profissionais de saúde;  Desenvolver, implementar e disponibilizar normas e procedimentos sobre a descontaminação e higienização de superfícies, quartos/unidades e equipamentos clínicos, respeitando as guidelines (nacionais e internacionais) e as recomendações dos fabricantes;  Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre: • Medidas de prevenção e critérios de ICD; • Utilização do EPI, procedimentos e precauções adicionais de contacto;  Realizar formação contínua, de carácter obrigatório, aos assistentes operacionais (AO) sobre: • Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e equipamentos clínicos; • Utilização do EPI e precauções adicionais de contacto;  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 120 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.3 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA O Staphylococcus aureus é uma bactéria comensal que coloniza as fossas nasais (reservatório primário), axilas, faringe, períneo e ou superfícies cutâneas lesadas (ver página 85). Estima-se que possa colonizar a pele em cerca de 30 % dos indivíduos saudáveis embora estes valores possam ser superiores nos doentes hospitalizados e nos profissionais de saúde. As primeiras estirpes de Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) foram descritas pouco tempo após a introdução da meticilina (penicilina sintética) desenvolvida para ultrapassar a resistência à penicilina. Atualmente o MRSA é o agente etiológico mais frequente de IACS resistentes a antimicrobianos no mundo, constituindo-se assim num desafio terapêutico à escala global.(118) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL (26)  Nos últimos anos têm sido realizados vários inquéritos de prevalência de infeções adquiridas no hospital, sendo o Staphylococcus aureus o microrganismo mais frequentemente isolado e com uma taxa de resistência à meticilina que tem vindo a aumentar (80 % em 2012);  Nesse último inquérito (2012) o MRSA foi o agente patogénico principal nas pneumonias (25 %), ILC (24,8 %) e ICS (18,6 %);  Em 2013, a percentagem de óbitos associados a Infeções por MRSA foi de 27,6 %;  Nos hospitais com níveis endémicos de colonização/infeção por MRSA, está documentada baixa adesão às medidas de higiene das mãos;  No ano de 2013 foi isolado no nosso país o primeiro caso europeu de Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina. Mantendo-se as taxas de MRSA muito elevadas (caráter endémico), a probabilidade de ocorrência e disseminação de mais casos de resistência à Vancomicina, assume uma preocupação crescente. 121 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM PONTOS CHAVE (117) (118) (124) (133) (134) (135)  A correta lavagem das mãos é a principal ação na prevenção de MRSA;  A dotação reduzida de recursos humanos é um importante preditor de má adesão às medidas de controlo e ao aumento de prevalência de MRSA;  Existe uma relação documentada entre o consumo de antimicrobianos e o desenvolvimento de resistência, nomeadamente com risco de colonização e infeção por MRSA;  A transmissão do MRSA em ambiente hospitalar ocorre por contacto direto através da contaminação transitória entre doentes e pelas mãos dos profissionais de saúde ou por contacto indireto através de material orgânico e objetos contaminados (ambiente envolvente ao doente/hospitalar);  A correta higienização da unidade onde o doente se encontra é essencial;  A Infeção por MRSA é responsável por um espetro variável de manifestações clínicas: infeção simples (celulite ou furúnculos), pneumonia, meningite, endocardite, síndrome do choque tóxico e sépsis;  Identificação precoce de doentes com sintomatologia compatível com MRSA é essencial para a rápida aplicação de medidas de precaução adicionais de contacto e o início de tratamento, atenuando a transmissão cruzada e a contaminação ambiental;  As elevadas taxas de morbilidade e mortalidade associadas ao MRSA, não estão necessariamente relacionadas com o aumento da virulência das estirpes resistentes mas com outros fatores, como o atraso no início da terapia antimicrobiana, a eficácia reduzida da mesma e a severidade do diagnóstico subjacente ao internamento;  Fatores associados ao aumento do risco: • Antibioterapia nos 6 meses anteriores; • Doença crítica e/ou co-morbilidades subjacentes; • Presença de dispositivos invasivos (cateteres intravasculares, endotraqueal, entubação nasogástrica ou cateter urinário); • Hemodiálise; • Transplantes; 122 tubo CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA • Doentes queimados ou com patologia dermatológica (p. ex. úlceras por pressão); • Hospitalização prolongada ou nos 6 meses anteriores; • Dotações inseguras de profissionais; • Uso excessivo de antibióticos no serviço; • Infeção do local cirúrgico;  Reservatórios: • Doentes colonizados e infetados; • Profissionais de saúde; • Grupos de utentes especiais: hemodialisados, doentes com eczemas extensos, etc.; • Materiais clínicos e não clínicos contaminados (estetoscópio, termómetro...)  A colonização por MRSA não constitui contraindicação para alta hospitalar antes de completar a descolonização;  A conjugação entre rastreio ativo, boas práticas de higiene das mãos, precauções adicionais de contacto e mudanças na cultura institucional tem um impacto na redução de infeções por MRSA em cerca de 62 %. PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (122) (124) (133) (134) (136)  Cumprir as PBCI e as recomendações de higiene das mãos (IA);  Banho diário (incluindo couro cabeludo e excetuando a face) com gluconato de clorexidina a 2 % (em toalhetes) a todos os doentes com mais de 2 meses de idade internados em UCI ou em serviços de hematologia, pelo menos, nos primeiros 5 dias após admissão (IB);  Todos os doentes internados em UCI e em unidades de hematologia, devem ser submetidos a higiene oral, no mínimo três vezes por dia, com gluconato de clorexidina a 0,2 % e durante todo o internamento (IA);  Os doentes que vão ser submetidos a cirurgias eletivas devem realizar pelo menos, dois banhos prévios, com gluconato de clorexidina a 2 % (na véspera e no dia da cirurgia), no mínimo com duas horas de antecedência da intervenção cirúrgica (IB); 123 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Aplicar as medidas de precaução adicionais de contacto em todos os doentes suspeitos, colonizados com MRSA ou com confirmação de infeção de MRSA (IA): • Quarto individual (preferencialmente) ou em coorte de doente com infeção ou colonização por MRSA (IB) e idealmente com sanitário independente (IB); • Luvas (IB) – uso obrigatório para qualquer contacto com o doente; adequadas ao tamanho e procedimento; substituídas entre procedimentos no mesmo doente e sempre após o contacto com material que contenha alta concentração de microrganismos; descartar as luvas no próprio quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente; a sua utilização não substitui em nenhuma circunstância as recomendações de higiene das mãos; • Avental – utilizados para proteção do fardamento e consequente prevenção da contaminação de outros doentes pelo contacto direto (II); substituídos no final do procedimento em cada doente (II); • Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido de salpicos de sangue ou fluídos orgânicos (IB); substituídas no final do procedimento e entre doentes (IB); • Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe possibilidade de salpicos de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (IB);  Todo o EPI deve ser removido imediatamente após a prestação de cuidados a cada doente;  Aplicar todas as recomendações de boas práticas em procedimentos invasivos, tais como cateterização urinária (e otimização de cateter urinário), colocação de dispositivos intravasculares (e otimização dos mesmos), intervenções cirúrgicas e em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva (IA);  Se necessário partilhar instalações sanitárias com outros doentes, estas devem ser devidamente higienizadas imediatamente após a sua utilização por um doente com infeção por MRSA;  Minimizar ou evitar as deslocações desnecessárias de doentes colonizados ou com MRSA para o exterior dos quartos, espaços comuns, entre serviços e/ou realização de exames complementares de diagnóstico (II); 124 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  Se existir necessidade de realização de exames/cirurgia, a deslocação deve ser programada de modo a reduzir os períodos de espera e ser assegurado, sem embargo da necessária consideração de outros critérios, que estes doentes sejam os últimos a serem deslocados e a realizar exames/cirurgia;  Na deslocação/transferência de serviço/instituição informar previamente diagnóstico de infeção por MRSA e necessidade de aplicação de precauções adicionais de contacto;  Aquando da deslocação do serviço, a roupa da cama e do doente deve ser substituída, de forma a minimizar risco de contaminação;  Doentes com infeção respiratória devem usar máscara cirúrgica nas deslocações (II);  Todo o material usado na higiene ou nos procedimentos de diagnóstico ou tratamentos dos doentes suspeitos ou colonizados ou infetados por MRSA, deve ser individualizado;  Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o recomendado, do quarto/unidade do doente, sobretudo as superfícies de maior contacto manual como barras da cama, maçanetas, campainhas, etc. (IB);  Garantir que é realizada uma descontaminação de todos os materiais/equipamentos clínicos de acordo com o recomendado e sempre após contaminação com sangue e fluídos orgânicos (IA);  Para segurança do profissional, usar a técnica assética na colheita de amostra para teste de MRSA;  Informar doentes, familiares/pessoas significativas, do motivo das precauções adicionais instituídas e dos cuidados a ter durante o internamento e período de visitas para manter um ambiente seguro e minimizar riscos (higiene das mãos antes e depois de saírem do quarto/unidade; eventual necessidade de colocar luvas e batas de proteção; e evitar o contacto com outros doentes do serviço/unidade de internamento);  Deve ser disponibilizada informação adicional ao doente e família/pessoas significativas sobre os cuidados a ter após a alta, de forma a serem minimizadas a ocorrência de infeções associadas e a transmissão do MRSA a terceiros: • Cumprimento do regime terapêutico; 125 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM • Características e necessidade de realização de tratamento de feridas; • Higiene das mãos do doente e outras pessoas que vivem com ele; • Partilha de objetos de higiene pessoal (p. ex. lâminas); • Comunicação a outros profissionais de saúde da infeção por MRSA. PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (122) (124) (134)  Realizar pesquisa ativa (rastreio) de MRSA em todos os serviços/unidades de internamento de hospitais e cuidados continuados integrados, a todos os doentes com risco acrescido de colonização ou infeção por MRSA, nomeadamente (II): • Doentes transferidos de outras unidades hospitalares e com internamento prévio nessa unidade de saúde superior a 48 horas; • Doentes que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios: antibioterapia e/ou internamento nos seis meses anteriores, hemodiálise, internamento em unidades de cuidados continuados ou lar/residência de idosos, presença de dispositivos invasivos, presença de feridas crónicas e/ou colonização prévia por MRSA;  O rastreio deve ser realizado na admissão, através de zaragatoa nasal (ou amostra de ferida cutânea no caso de existir), devendo o doente permanecer em situação de isolamento de contacto até existir resultado da pesquisa;  Nos casos de isolamento positivo de MRSA, a descolonização deve ser efetuada com mupirocina a 2 % pomada nasal (três aplicações/dia em ambas as narinas) e banho antissético (descrito na página 123);  Depois da descolonização, deve realizar-se follow-up em três momentos: 48 horas após fim do tratamento e os restantes com intervalos semanais;  No caso do tratamento de descolonização falhar, deve repetir-se todo o procedimento, tendo em consideração que este nunca se efetua mais que duas vezes;  A notificação de todos os novos casos de colonização ou infeção por MRSA deve ocorrer no prazo de 48 horas;  Doentes infetados com microrganismos multirresistentes em tratamento com antibióticos de uso exclusivo hospitalar, não são admitidos na Rede Nacional de 126 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA Cuidados Continuados Integrados (Circular Informativa n.º 17/DSQ/DSC de 20/09/2007);  Na cirurgia de ambulatório, deve ser fornecido ao doente em momento/consulta prévia, esponja impregnada de gluconato de clorexidina a 2 %, para a realização de higiene corporal pré-operatória. ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICA (1) (122) (124) (133) (134) (136)  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência dos recursos físicos adequados e de todos os materiais/equipamentos clínicos necessários;  Alertar para a necessidade de realização de testes laboratoriais para diagnóstico de MRSA;  Desenvolver um sistema rápido de notificação de resultados laboratoriais positivos;  Ponderar a utilização desnecessária de profilaxia antimicrobiana de doentes em risco de colonização ou infeção por MRSA;  Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o recomendado, do quarto/unidade do doente e de todos os materiais/equipamentos clínicos necessários;  Monitorizar a adesão às práticas de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil aos profissionais de saúde envolvidos;  Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas e precauções recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;  Monitorizar dados de VE de MRSA no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique;  Aderir ao registo obrigatório de infeções nosocomiais da corrente sanguínea, na plataforma ICS (DGS), nomeadamente das causadas por Staphylococcus aureus, e aos restantes sistemas de VE de infeções e de resistências aos antimicrobianos definidos (IC) (137); 127 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Partilhar informação entre serviços ou entre instituições (casos de alta/transferência), sempre que doentes suspeitos, colonizados ou infetados por MRSA são transferidos;  Aplicar sinalização identificativa de rápida visualização, interpretação e reconhecimento exclusivo por todos os profissionais de saúde, no processo clínico, sistemas de informação e ambiente envolvente do doente, sobre o tipo de precauções adicionais necessárias;  Disponibilizar informação baseada na evidência mais recente sobre o MRSA a todos os profissionais de saúde;  Desenvolver, implementar e disponibilizar normas e procedimentos sobre a descontaminação e higienização de superfícies, quartos/unidades e equipamentos clínicos, respeitando as guidelines (nacionais e internacionais) e as recomendações dos fabricantes;  Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre: • Medidas de prevenção e critérios de infeção por MRSA; • Utilização do EPI, procedimentos e precauções adicionais de contacto;  Realizar formação contínua, de carácter obrigatório, aos AO sobre: • Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e equipamentos clínicos; • Utilização do EPI e precauções adicionais de contacto;  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 128 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.4 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA PONTOS CHAVE (26) (138)  O risco de ICS em doentes críticos e de cuidados intensivos é elevado e está associado à utilização de cateteres intravasculares e dispositivos de monitorização invasiva. Contudo, a maioria das ICS ocorre fora do ambiente de UCI ou em regime ambulatório;  Outras populações vulneráveis nomeadamente doentes submetidos a hemodiálise, cirúrgicos e oncológicos, deverão ser alvo de esforços adicionais na aplicação de medidas preventivas;  Para além do CVC, todos os outros acessos vasculares (periféricos, arteriais) acarretam um elevado risco de ICS;  Fatores associados ao aumento do risco: • Hospitalização prolongada antes da cateterização; • Duração prolongada da cateterização; • Elevada colonização microbiana no local de inserção; • Cateterização na jugular interna ou na femoral (adultos); • Neutropenia; • Dotações inseguras; • Nutrição parenteral; • Excessiva manipulação de cateteres. PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (35) (122) (126) (138) (139) INSERÇÃO DO CVC  Aplicação de barreiras de proteção, tais como: touca, máscara, luvas esterilizadas, bata esterilizada e campos esterilizados grandes para proteção do local de inserção do CVC (IB);  Utilização de técnica assética durante todo o processo (IB);  Utilização de técnica correta de preparação pré-cirúrgica das mãos (IB);  Utilização de luvas esterilizadas durante a inserção do CVC (IA); 129 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Antissepsia da pele do doente (local de inserção) com clorexidina com álcool com concentração superior a 0.5 % (IA);  Evitar a cateterização na veia femoral em doentes adultos (IA);  Cateterização na veia subclávia, em prejuízo da veia jugular e femoral, em doentes adultos para CVC não tunelizado (IB);  Utilização de CVC com o mínimo de lúmens possível (IB);  No caso da técnica assética não ter sido assegurada, o CVC deverá ser substituído o mais rapidamente possível num período temporal de 48 horas (IB);  Utilização de pensos estéreis transparentes e semipermeáveis ou de gaze para cobrir o local de inserção do cateter (IA). MANUTENÇÃO DO CVC  Fazer uma lavagem assética das mãos e calçar luvas esterilizadas, antes e após a manipulação e antes de fazer o penso (IB);  Mudança de penso com compressa de 2 em 2 dias (II);  Mudança do penso transparente pelo menos de 7 em 7 dias (IB);  Mudança do penso sempre que se encontre repassado, descolado ou húmido (IB);  Durante a manipulação realizar a desinfeção das vias e das conexões (torneiras, prolongadores, etc.) do CVC com álcool a 70 % ou clorexidina (IA);  Vigilância do local de inserção para despiste de sinais inflamatórios (IB);  Não submergir o CVC ou o local de inserção em água (IB);  Não utilizar antibiótico tópico ou cremes no local de inserção (IB);  Não substituir rotineiramente o CVC (IB);  Mudança dos sistemas de perfusão de 72 em 72 horas (II);  Mudança dos sistemas de perfusão de hemoderivados e de compostos lipídicos de 24 em 24 horas (IB);  Mudança do sistema de perfusão do Propofol de 6 a 12 horas (IA). 130 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA REMOÇÃO DO CVC  Remover o CVC sempre que este não seja necessário (IA). INSERÇÃO DO CVP  Utilizar técnica correta com lavagem higiénica das mãos (sabão antisséptico/água ou SABA) (IB);  O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos (IA);  Usar luvas limpas (não esterilizadas) para a inserção do CVP e o local de inserção não deve ser tocado/conspurcado após a desinfeção da pele (IC);  Preparar a desinfeção da pele com um antissético (álcool a 70 %, ou soluções alcoólicas de clorexidina) (IB);  O antissético deve estar completamente seco antes da inserção (IB);  As veias dos membros inferiores não devem ser usadas devido ao risco de embolismo e tromboflebite (IA);  Utilizar pensos estéreis transparentes e semipermeáveis ou de gaze para cobrir o local de inserção do cateter (IA);  Em doentes muito diaforéticos ou se o local de inserção está sangrante, é preferível utilizar um penso de gaze ou ligadura, em detrimento de película transparente (II);  No caso da técnica assética não ter sido assegurada, como por exemplo numa situação de emergência, o CVP deverá ser substituído o mais rapidamente possível num período temporal de 48 horas (II). MANUTENÇÃO DO CVP  Vigiar de forma frequente o local de inserção do CVP para deteção de complicações, através do penso transparente ou por palpação caso seja opaco (IB);  Substituir o CVP, entre as 72-96 horas para reduzir o risco de infeção e minimizar o risco de flebite (IB);  A substituição de pensos de cateter deve ocorrer quando o cateter é substituído, ou quando o penso estiver descolado, húmido ou sujo (IB);  Pequenos dispositivos, acoplados ao cateter, são considerados como continuidade do mesmo, devendo ser substituídos quando o cateter for 131 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM substituído (exceto sistemas e prolongadores em situações específicas: administração de hemoderivados, nutrição parentérica) (II). REMOÇÃO DO CVP  Remover imediatamente o CVP quando o doente apresentar sinais de flebite ou há sinais de mau funcionamento (IB);  Remover qualquer cateter intravascular, assim que já não seja essencial a sua utilização (IA). PRINCÍPIOS GERAIS(1) (122) (126) (138) (139)  Cumprir as recomendações de higiene das mãos (IB);  Selecionar o local mais indicado para a inserção dos acessos vasculares (IA);  Selecionar o dispositivo/cateter mais indicado para cada situação clínica (IB);  Aplicar devidamente a antissepsia da pele (IA);  Aplicar todos os procedimentos corretos na inserção de cateteres;  Desinfetar corretamente torneiras e obturadores antes de cada utilização, com clorexidina a 2 % ou álcool a 70 % (IA);  Não administrar antibióticos sistémicos por rotina e para prevenção da colonização microbiana (IB);  Avaliar diariamente todos os locais de inserção de cateteres e dispositivos invasivos vasculares (IA);  Remover os cateteres periféricos cujos locais de inserção apresentem sinais de flebite, infeção ou que não estejam permeáveis (IB);  Avaliar diariamente a necessidade de cada acesso vascular e remover todos os dispositivos desnecessários (IA);  Promover informação aos profissionais de saúde sobre a inserção e manutenção de cateteres e dispositivos invasivos de monitorização;  Cumprir as recomendações para a administração de medicação endovenosa: • Técnica assética na preparação de terapêutica injetável (IA); • Utilização de agulhas e seringas num único doente (IA); 132 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA • Desinfeção prévia da borracha com álcool, nos frascos de medicação; • Uso de agulhas e seringas novas em cada administração, ainda que no mesmo doente (IA); • Utilização de cada ampola ou frasco de medicação para um único doente (IA); • Sistemas de administração de medicação (prolongadores, sistema de soros, torneiras, obturadores, etc.) com utilização num único doente e substituídos de acordo com o recomendado (IB); • Frascos para múltiplas doses devem ter a data de início de utilização e ser descartados de acordo com as recomendações do produto; • O uso de frascos de doses múltiplas deve sempre que possível, estar dedicado a um único doente (IB) e a agulha, seringa e/ou sistema usados para aceder à embalagem devem estar estéreis (IA);  No caso de utilização de frascos de múltiplas doses para vários doentes, devem estar localizados numa área específica de preparação de medicação e não devem ser transportados ou utilizados na área envolvente/unidade dos doentes. No caso de isso acontecer, o frasco deve ficar dedicado à utilização para o doente em causa ou ser imediatamente descartado (IA). PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (138) (139)  Banho diário (incluindo couro cabeludo e excluindo a face) com clorexidina a 2 % a todos os doentes com mais de 2 meses de idade (IB). ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (126) (138) (139)  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;  Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre: • As indicações para a utilização da cateterização vascular; • Os procedimentos adequados na inserção e manutenção dos cateteres; • As medidas de prevenção de ICS (IA);  Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na evidência (IA); 133 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;  Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil aos profissionais de saúde envolvidos;  Monitorizar dados de VE de ICS no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique;  Sensibilizar para o potencial risco acrescido da utilização de medicamentos injetáveis de uso múltiplo;  Desenvolver em parceria com os serviços farmacêuticos, estratégias para o fornecimento de doses individuais sempre que possível;  Assegurar dotações seguras sempre que possível, existindo evidência de níveis elevados de ICS em serviços com rácios enfermeiro-doente reduzidos (IB);  Designar os profissionais com mais experiência e competências demonstradas para os procedimentos de inserção e manutenção de cateteres e dispositivos invasivos de monitorização (IA);  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 134 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.5 – Prevenção da Infeção Associada ao Cateter Urinário PONTOS CHAVE (6) (140)  Por cada dia de cateterização urinária, o risco de IACU aumenta entre 3 a 10 %, aproximando-se dos 100 % ao fim de 30 dias;  12 a 16 % dos doentes adultos, são cateterizados durante o internamento;  A utilização de cateter urinário poderá ainda estar associada a inflamação uretral, traumatismos e redução da mobilidade;  Ponderar a inserção ou a manutenção do cateter urinário, tendo em conta as situações recomendadas e durante apenas o tempo mínimo necessário (IB): • Retenção urinária; • Monitorização do débito urinário quando a utilização do urinol ou arrastadeira está impossibilitada; • Ferida aberta na região sagrada ou perineal em doentes com incontinência urinária; • Doentes críticos e/ou com necessidade de imobilização prolongada no leito; • Período perioperatório de alguns tipos de cirurgia; • Realização de exames complementares de diagnóstico; • Promoção de conforto em cuidados paliativos;  A cateterização urinária está totalmente contraindicada: • Doentes com incontinência urinária como forma de minimização de cuidados de enfermagem; • Realização de colheita de urina (urocultura, etc.) quando existe capacidade de colaboração voluntária; • Durante o período de pós-operatório prolongado quando não existe indicação (cirurgia de reconstrução estrutural da uretra, efeito prolongado de anestesia epidural, etc.). 135 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM PRINCÍPIOS BÁSICOS (6) (126) (140) (141)  Cumprir as recomendações de higiene das mãos antes da inserção ou manipulação do cateter urinário (IB);  Selecionar o dispositivo/cateter mais indicado para cada situação clínica, utilizando sempre o de menor calibre possível (e que permita uma boa drenagem) minimizando situações de trauma da bexiga e uretra (II);  Garantir a lavagem perineal com água e sabão imediatamente antes da inserção do cateter. A utilização de soluções antisséticas não tem nenhuma vantagem devidamente comprovada;  Utilizar lubrificante em embalagens estéreis de uso único de forma a minimizar desconforto, traumatismos e risco de IACU;  Garantir a técnica assética na inserção do cateter urinário;  Utilizar dispositivos médicos (kit´s) esterilizados durante o procedimento;  Aplicar todos os procedimentos corretos na inserção de cateteres;  Utilizar sistemas estéreis em circuito fechado e proceder à sua substituição em caso de desconexão com o cateter (IB);  Evitar manipulações desnecessárias do cateter urinário e do sistema de drenagem de urina;  Evitar movimentos de torção e tração do cateter urinário, garantindo o correto posicionamento e fixação do cateter (IB);  Manter sempre o sistema de drenagem de urina num nível inferior à bexiga, por forma a evitar o retorno da urina (nunca em contacto com o chão) (IB);  Esvaziar o saco de recolha de urina regularmente, utilizando recipiente limpo e de recolha individual (IB);  A torneira/ponto de drenagem não deverá ter qualquer contacto com outros objetos, mãos, superfícies, etc., durante o esvaziamento do sistema de drenagem de urina;  Não administrar antibióticos sistémicos profilaticamente e por rotina na prevenção da IACU (II); 136 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  Avaliar diariamente a necessidade de manutenção do cateter e remover logo que desnecessário;  Em doentes submetidos a cirurgia e caso não exista nenhuma contra indicação, o cateter deve ser removido preferencialmente antes das 24 h (IB);  Promover a higiene perineal diária e em caso de necessidade;  A higiene diária durante o banho é suficiente para prevenção da IACU;  Se necessário realizar colheita de urina para análise (urocultura): • Doentes cateterizados - desinfeção com clorexidina a 2 % do local específico (ou da porção do cateter vesical) antes da punção e aspiração da amostra; • Doentes sem cateterização urinária - urina do jato médio (IB);  A irrigação da bexiga está recomendada apenas quando existe risco de obstrução devido ao sangramento (p. ex. após cirurgia urológica) (II);  A clampagem antes da remoção não está recomendada (II);  Informar doentes, familiares e outras pessoas significativas, do motivo da cateterização, dos cuidados a ter e se possível, da data de remoção do dispositivo;  Se necessário ter Alta com cateter urinário, deve ser disponibilizada informação escrita e verbal sobre: • Manutenção do cateter e sistema de drenagem de urina; • Minimização do risco de IACU; • Obter recursos materiais necessários. PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (6) (141)  Utilização de cateteres urinários impregnados com antimicrobianos/antissético;  A substituição do cateter urinário (ou retirada se possível) após o início da terapêutica antibiótica (remoção dos biofilmes) poderá facilitar a resolução clínica;  Utilização de dispositivo urinário não invasivo (penny rose) ou de cateterização intermitente sempre que possível (II);  Na inserção do cateter urinário em doentes com cateterização intermitente crónica, recomenda-se a utilização de técnica não estéril (IA); 137 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Não está recomendado o uso de antisséticos na limpeza do meato urinário (IB);  Não se recomenda, por rotina, a instilação de soluções antisséticas ou antimicrobianas no saco de drenagem urinária (II);  Não está recomendada a mudança do cateter urinário ou o saco de drenagem por rotina, devendo apenas ser efetuada segundo indicação clinica (II);  Não existe evidência de vantagens na colocação de cateter supra púbico em relação ao cateterismo urinário;  Cateteres hidrofílicos podem ser preferíveis aos cateteres habituais para doentes que necessitam de algaliação intermitente (II);  O silicone é o material preferencial para a composição dos cateteres, de forma a reduzir o risco de incrustação em doentes com algaliação de longa duração (II);  Não se recomenda a execução, por rotina, de uroculturas em doentes com cateterização urinária (II);  Não há indicação para a separação espacial entre doentes com e sem cateter urinário. ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (6) (126) (140) (141)  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;  Desenvolver, implementar e disponibilizar guidelines baseadas na evidência mais recente para utilização, inserção e manutenção de cateteres urinários (IB);  Garantir informação e recursos materiais (SABA, etc.) promotores da higienização das mãos das pessoas internadas;  Assegurar que a inserção de cateteres urinários é realizada apenas por profissionais treinados;  Implementar um sistema de documentação que contemple (II): • Motivo de cateterização; • Tipo e calibre do cateter; • Data e hora da inserção; • Identificação do profissional de saúde; • Cuidados de manutenção/otimização; 138 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA • Data para remoção ou substituição do cateter; • Registo do critério de remoção ou a justificação da sua manutenção;  Desenvolver instrumento para avaliação diária da necessidade de cateterização ; (142)  Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;  Monitorizar dados de VE de IACU no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique;  Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre (IB): • As indicações para a utilização da cateterização urinária; • Os procedimentos adequados na inserção e manutenção dos cateteres; • As medidas de prevenção e os critérios de IACU;  Realizar formação contínua aos AO sobre: • Procedimentos adequados na manipulação, esvaziamento e substituição de sacos de recolha de urina (dispositivo de controlo urinário horário);  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 139 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 140 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.6 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO PONTOS CHAVE  A preparação do doente cirúrgico inicia-se com a avaliação da sua situação física, psíquica e social, no sentido de saber se reúne condições para ser submetido a cirurgia em segurança (52) (143);  Fatores associados ao aumento do risco (51): • Idade avançada; • Obesidade; • Diabetes e Tabagismo; • Duração do procedimento cirúrgico; • Limpeza/tipo do procedimento cirúrgico. PRINCÍPIOS BÁSICOS (51) (52) (55) (143) (144) PRÉ-OPERATÓRIO  Não realizar tricotomia. Nos casos em que o pelo/cabelo interfere com o procedimento cirúrgico realizar a tricotomia com máquina, na menor área possível e imediatamente antes de ir para o Bloco Operatório. Não usar lâminas de barbear;  Higiene corporal (total) do doente com solução antissética na véspera e no dia da cirurgia (no mínimo com duas horas de antecedência) (IB);  Preparar a área da incisão cirúrgica de forma a minimizar a contaminação (IB);  Antissepsia das mãos/antebraços dos profissionais da equipa cirúrgica: • Unhas curtas, limpas e sem verniz (IA); • Não realizar a escovagem das unhas; • Não usar adornos (II); • Preparação pré-cirúrgica das mãos e antebraços. Deve ser utilizado o produto indicado, nomeadamente a SABA com ação residual (fricção antissética cirúrgica) ou proceder à lavagem das mãos com água e sabão antimicrobiano (lavagem antissética cirúrgica) (IB); 141 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM • Manter as mãos elevadas e afastadas do tronco durante a preparação das mãos; • Se for usada uma solução antissética aquosa, as mãos devem ser devidamente secas com um toalhete estéril para cada membro (IB);  Cumprir a Profilaxia Antimicrobiana de acordo com a prescrição médica (definida em consulta pré-anestésica) ou protocolo de orientação clínica instituído no serviço; • Administrar preferencialmente nos 60 minutos imediatamente antes do procedimento cirúrgico de forma a potenciar a concentração nos tecidos. INTRA-OPERATÓRIO  Respeitar e cumprir os princípios de assepsia em todos os procedimentos invasivos a realizar (IA);  Preparar os equipamentos e soluções estéreis a utilizar imediatamente antes da sua utilização (II);  Utilizar a máscara cirúrgica que cubra a boca e o nariz nas áreas restritas (IB);  Utilizar a touca nas áreas restritas e semi-restritas (IB);  Utilizar calçado apropriado, para uso exclusivo no bloco operatório e que deve ser higienizado diariamente (IB). A cobertura/proteção de calçado não deverá ser utilizada;  Usar luvas estéreis se integrar a equipa cirúrgica (IB) e substituir sempre que necessário/de acordo com tempos operatórios;  Calçar as luvas somente depois de vestir a bata (IB);  Ponderar a utilização de dois pares de luvas estéreis tendo em conta o potencial risco de perfuração e contaminação;  Assegurar a utilização de instrumentos cirúrgicos, vestuário e campos cirúrgicos esterilizados;  As batas e campos devem ser resistentes à penetração bacteriana, em seco ou húmido (EN 13795) (IB);  Preparar a pele do local da incisão e das zonas circundantes com um antissético de base alcoólica (IA); 142 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  O antissético deve ser aplicado com movimentos concêntricos, do centro para a periferia, cobrindo uma área suficientemente extensa para permitir alargamento da incisão ou colocação de drenos;  Garantir a secagem total do antissético;  Assegurar a técnica assética na colocação dos campos. Não reposicionar campos cirúrgicos;  Manter oxigenação SpO2 > 98 % em doentes com ventilação mecânica e anestesia geral (IA);  Conservar normotermia ≥ 35,5 °C (IA);  Manter a glicémia < 200 mg/dl em todos os doentes (IA);  Não usar irrigação com iodóforos aquosos antes do encerramento da incisão (IB);  Não utilizar antisséticos tópicos locais antes ou logo após o encerramento da incisão (IA);  Manipular os tecidos com suavidade, mantendo uma hemostase eficaz e minimizando o tecido desvitalizado e corpos estranhos (p. ex. suturas) (IB);  Substituir o vestuário/fatos quando molhados, contaminados com sangue ou outro fluido infetado (IB);  Cumprir os princípios de assepsia na colocação e manutenção de cateteres intravasculares (p. ex. CVC), anestésicos e epidurais e/ou na administração de fármacos endovenosos (IA);  Colocar o dreno através de incisão separada, distante da incisão operatória. Remover o dreno logo que possível (IB);  Utilizar sistemas de drenagem (drenos) preferencialmente de circuito fechado;  Realizar o encerramento primário retardado ou deixar a incisão encerrar por segunda intenção se for considerada a existência de contaminação significativa do local cirúrgico (IB). PÓS-OPERATÓRIO  Cumprir os princípios da higiene das mãos antes e após a realização de tratamento à ferida cirúrgica (IB); 143 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Manter o penso primário (realizado no Bloco operatório) durante as primeiras 48 horas. Substituir apenas quando sinais de repasse ou se descolado;  Assegurar a técnica assética no tratamento da ferida cirúrgica (II);  Realizar ensinos ao doente e família (II) sobre: • Cuidados a ter com o local da incisão/sutura; • Sinais e sintomas de ILC; • Necessidade de notificar o seu aparecimento;  Fornecer informação escrita ao doente;  Fornecer informação escrita ao médico e enfermeiro de família. PRINCÍPIOS GERAIS (51) (52) (118) (124) (143)  Cumprir todas as recomendações de higiene das mãos (IB);  Utilizar o EPI adequado a cada situação;  Identificar e tratar IACS antes de cirurgia eletiva (IA);  Os doentes que vão ser submetidos a cirurgias eletivas devem realizar pelo menos, dois banhos prévios, com gluconato de clorexidina a 2 % (na véspera e no dia da cirurgia), no mínimo com duas horas de antecedência da intervenção cirúrgica (IB);  Garantir a mudança da roupa da cama ou maca de transporte para o bloco operatório após o banho do doente e, se necessário, novamente antes de ir para o bloco operatório;  Controlar glicose sérica mesmo em doentes não diabéticos;  Promover a cessação tabágica pelo menos 30 dias antes da cirurgia (IB);  Garantir a técnica assética em todos as intervenções;  Garantir a esterilização dos instrumentos clínicos e vestuário utilizados no procedimento cirúrgico;  Assegurar que o processo de descontaminação/tratamento dos instrumentos cirúrgicos, envolve as fases de limpeza, desinfeção e esterilização (47); 144 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  Assegurar que indicação da profilaxia antibiótica cirúrgica está definida (consulta pré-anestésica) no processo clínico ou através de protocolo de orientação clínica no serviço/instituição;  Garantir que as portas do bloco operatório estão fechadas, permitindo apenas a pesagem de pessoal autorizado, doentes e equipamentos;  Devem evitar-se movimentações desnecessárias na sala de operações e o número de pessoas nesse espaço deverá ser reduzido ao mínimo indispensável. PRINCÍPIOS A CONSIDERAR  Na cirurgia de ambulatório, deve ser fornecido ao doente em momento/consulta prévia, esponja impregnada de gluconato de clorexidina a 2 %, para a realização de higiene corporal pré-operatória;(118) (124)  Nas situações de colonização ou infeção de profissionais de saúde, consultar Serviço Saúde Ocupacional no sentido de averiguar a necessidade de suspender a sua atividade até à resolução de sinais ou sintomas de doenças infeciosas transmissíveis (IB);(52)  A cobertura antibiótica deverá ser suspensa 24 horas após o procedimento cirúrgico; (143)  O processo de descontaminação dos instrumentos cirúrgicos deve ser efetuado segundo recomendações padronizadas e de acordo com as normas em vigor, para garantir a qualidade de cuidados e melhoria da prática clínica;  O reprocessamento de dispositivos médicos de uso único deverá ter em consideração a legislação em vigor (Despacho n.º 7021/2013);  Enviar carta de alta ao médico de família (se cirurgia ambulatório ou seguimento no domicílio) ou ao médico da unidade de cuidados continuados integrados (se o doente for transferido para uma destas Unidades), solicitando a informação de retorno ao Hospital (dirigido ao GCL-PPCIRA), se surgir infeção pós-alta (período de 30 dias após cirurgia). Esta informação é fundamental para garantir a fiabilidade dos dados da VE da infeção do local cirúrgico (ILC);(52) 145 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (51) (52) (143)  Assegurar a aplicação obrigatória do projeto “Cirurgia Segura, Salva Vidas” (Norma 02/2013 de 12/02/2013 da DGS);  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;  Garantir o total cumprimento das Recomendações Técnicas para Bloco Operatório (RT 05/2011 ACSS);  Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre: • As indicações para a profilaxia antibiótica e preparação cirúrgica; • Os procedimentos cirúrgicos; • O tratamento de feridas cirúrgicas; • Manutenção de sistemas de drenagem; • As medidas de prevenção de ILC;  Realizar formação contínua aos AO sobre: • Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de higienização e descontaminação das superfícies, salas operatórias e equipamentos clínicos; • Utilização do EPI;  Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na evidência (IA);  Desenvolver um protocolo de serviço/institucional de limpeza e desinfeção de superfícies e que contemple as especificidades do bloco operatório (diárias, semanais, mensais e globais);  Aplicar sistemas de avaliação de risco de ILC;  Desenvolver e implementar bundles (procedimento operacional padrão) como estratégia para a segurança do doente e a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados;  Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer feedback em tempo útil; 146 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA  Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil aos profissionais de saúde envolvidos;  Monitorizar dados de VE de ILC no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique: • É obrigatório fazer VE dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes e de maior risco; • A VE deve ter como base o programa em vigor para o registo HAI-SSI do ECDC, IH-ILC na versão portuguesa (anteriormente designado de HELICSCirurgia) e que se encontra disponível na plataforma www.insa-rios.net; • Definir a classe da ferida cirúrgica no final de cada intervenção e o tempo de duração da cirurgia em minutos; • Garantir a comunicação e articulação entre as diversas instituições envolvidas;  Assegurar dotações seguras sempre que possível;  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 147 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 148 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA 5.7 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV PONTOS CHAVE  O risco de PAV em doentes críticos e de cuidados intensivos é elevado pela utilização generalizada da ventilação invasiva;(145)  Fatores associados ao aumento do risco (65): • Presença de tubo endotraqueal permitindo o acesso direto dos microrganismos potencialmente patogénicos às VA inferiores; • Decúbito dorsal, pois favorece o refluxo gástrico e a aspiração de conteúdo da orofaringe (colonização microbiana das VA); • Antibioterapia prévia aumenta o risco de colonização; • Imunodepressão; • Condições que impeçam a libertação precoce do ventilador como estados de malnutrição, alterações da concentração de hemoglobina, desequilíbrio hidroeletrolítico e metabólico, alteração da função cardíaca, sedação do doente e utilização de fármacos bloqueantes neuromusculares;  O conhecimento destes fatores de risco é fundamental uma vez que é atuando sobre estes, que o enfermeiro pode representar um papel ativo na prevenção da PAV;  Existem guidelines/bundles que quando devidamente implementadas reduzem as taxas de incidência de PAV, melhoram os resultados dos doentes e as relações custo-benefício;(57)  É da responsabilidade dos profissionais de saúde, nomeadamente do enfermeiro, garantir a utilização eficaz e segura das medidas de prevenção baseadas na evidência, no sentido de se prestarem cuidados de qualidade e segurança para os doentes.(30) PRINCÍPIOS BÁSICOS (63)  Higienizar as mãos com SABA ou água e sabão: • Antes e após contato com os doentes (IA); • Antes e após contato com equipamento/material respiratório (IA); 149 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM • No mesmo doente quando se transita de uma zona visivelmente contaminada para uma zona limpa (IA);  Utilizar o EPI adequado a cada situação: • Utilizar luvas perante risco de exposição a fluídos e/ou secreções e no manuseamento de objetos contaminados com as mesmas (IB), seguido de lavagem das mãos (IA); • Utilizar bata quando se realizam procedimentos suscetíveis de gerar salpicos de secreções respiratórias (IB); • Utilizar máscara durante a aspiração de secreções com circuito aberto;  Manter a cabeceira da cama dos doentes entubados endotraquealmente elevada a 30º/45º, caso não haja contraindicação clínica (II) (145);  Manter uma pressão do cuff adequada (aproximadamente 20-30 cm H2O);  Verificar o posicionamento e a permeabilidade da sonda de alimentação entérica (IB);  Avaliação de conteúdo gástrico;  Aplicar todos os procedimentos corretos na entubação endotraqueal e otimização dos dispositivos de permeabilização da VA;  Utilizar técnica assética na manipulação da traqueostomia (II);  Utilizar luvas (e máscara) para a aspiração de secreções ou manipulação de objetos contaminados com secreções de qualquer doente (IA);  Quando utilizado sistema de aspiração aberto, usar uma sonda estéril de uso único (II);  Quando utilizado sistema de aspiração fechado, substituir a sonda sempre que se apresentar em mau funcionamento ou se encontrar visivelmente suja (IB);  Usar apenas líquidos estéreis para remoção de secreções (IB);  Aspirar secreções acima do cuff do tubo endotraqueal antes de mobilizar ou transportar o doente, bem como antes de desinsuflar o cuff (II);  Higiene oral, no mínimo três vezes por dia, com gluconato de clorexidina a 0,2 % e durante todo o internamento (IA) (118). 150 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA MANUTENÇÃO DO MATERIAL E EQUIPAMENTO (63) (118)  Todo o material que vai ser desinfetado ou esterilizado deve ser previamente lavado em unidades específicas (IA);   Todo o material que entra em contato direto ou indireto com as mucosas do doente (material semicrítico) deve ser esterilizado ou sujeito a desinfeção térmica de alto nível (IA);   O equipamento/material semicrítico termo-sensível deve ser submetido a desinfeção química de alto nível, seguida de enxaguamento, secagem e embalagem para evitar a recontaminação dos dispositivos médicos de uso múltiplo (DMUM) (IB);   O enxaguamento final (após desinfeção química) do material semicrítico deve ser efetuado com água estéril (IB);   Todo o material classificado de uso único deve ser descartado após a sua utilização;   Os DMUM desinfetados devem ser guardados separados dos DMUM esterilizados e em armário fechado e ao abrigo da luz e do calor;   Os circuitos internos dos ventiladores não devem ser esterilizados por rotina (II);  Os circuitos externos dos ventiladores devem ser substituídos entre doentes (IB) e no mesmo doente devem ser substituídos quando visivelmente sujos e/ou com problemas de funcionamento e de acordo com o tempo de utilização indicado pelo fabricante (IA);  Os heat and moisture exchanges (filtros humidificadores de ar) devem ser substituídos sempre que se encontrem visivelmente conspurcados e/ou com problemas de funcionamento (IA);  Os copos humidificadores de O2 devem ser substituídos entre doentes, devendo ir aos serviços de esterilização centrais para serem submetidos a desinfeção de alto nível (IB). Em alternativa deverão ser lavados com detergente neutro e água corrente, enxaguados abundantemente e depois de secos, desinfetados com álcool 70 %;  Aplica-se a todo o material que entre em contacto direto com o doente. 151 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Os insufladores manuais devem ser de uso individual para cada doente (IB) e devem ser enviados para o serviço de esterilização (IB). Em alternativa poderão ser lavados com detergente neutro e água corrente. Depois de secos devem ser desinfetados com álcool 70 %;  As máscaras de anestesia após serem utilizadas devem ser enviadas para esterilização de forma a serem submetidas a desinfeção de alto nível, por processo físico (desinfeção térmica) (IB);  A lâmina do laringoscópio deve desmontada imediatamente após a sua utilização (IB) e enviada para esterilização. Em alternativa deverá ser lavada com detergente neutro e água corrente, deve ser enxaguada abundantemente, após estar seca é mergulhada em álcool 70 % durante 10 min (IA);  O cabo do laringoscópio na presença de matéria orgânica, deve ser lavado por fricção com pano embebido em água e detergente e posteriormente deve ser passado com um pano molhado com água. No final deve ser desinfetado com álcool a 70 % (IB). PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (145)  Promover a mobilização o mais precoce possível;  Evitar a entubação e a reentubação, e sempre que possível optar por ventilação não invasiva;  As entubações orotraqueais e orogástrica devem ser a opção primordial;  Evitar a sedação profunda prolongada e agentes paralisantes (II), garantindo diariamente períodos de suspensão da sedação e avaliação da possibilidade de extubação (I);  Promover a terapia de suporte nutricional enteral em detrimento da nutrição parenteral (146);  Banho diário (incluindo couro cabeludo e excetuando a face) com clorexidina a 2 % a todos os doentes com mais de 2 meses de idade internados em UCI (IB). 152 CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (126) (145) (146) (147)  Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela garantia de existência de todos os recursos materiais adequados (p. ex. “cuffómetro”);  Assegurar que as camas de UCI para doente submetidos a ventilação mecânica, têm um dispositivo para avaliação contínua do ângulo de inclinação da cama. No caso de não existir esse dispositivo, ponderar a criação de marcações na parede de forma a respeitar o ângulo da cabeceira recomendado;  Desenvolver e aplicar bundles, como o Ventilator Bundle proposto pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Bundles of Care e que define um conjunto de cinco componentes de cuidados (Elevação da cabeceira da cama a 30-45 º; interrupção diária da sedação com avaliação da possibilidade de extubação; profilaxia da úlcera péptica (medida não consensual); profilaxia da trombose venosa profunda; e higiene oral com clorexidina) que refletem uma prática baseada na evidência e permitem prevenir a PAV;  Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na evidência (IA);  Construir guias de prevenção da PAV e sinaléticas que auxiliem à tomada de decisão e garantam o cumprimento de todas as medidas preventivas;  Promover a utilização de acrónimos como o “FAST HUGS BID” MENTE” (146) (148) ou “A na sintetização das medidas principais na prevenção da pneumonia: • A de Acordar: evitar sedação profunda e agentes paralisantes e promover períodos de suspensão diária de sedação; • M de Mãos: lavagem/desinfeção das mãos e cumprimento das medidas de assepsia; • E de Elevação da cabeceira do leito a 30-45 º; • N de Nutrição, de preferência entérica e contribuindo para prevenir a úlcera péptica; • T de Tubos: evitar entubar (ventilação não invasiva, se possível), extubar e retirar outros tubos e acessos o mais cedo possível; 153 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM • E de Educação: formação e envolvimento dos profissionais de saúde através de um programa de controlo de infeção hospitalar;  Realizar formação contínua aos enfermeiros (IA) sobre: • As medidas de prevenção de PAV; • Fatores de risco; • Epidemiologia e taxas de PAV no serviço/unidade;  Realizar formação contínua aos AO sobre: • Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e equipamentos clínicos; • Utilização do EPI;  Observar o cumprimento das medidas específicas de prevenção da PAV, através de auditorias de processo/estrutura e fornecer feedback em tempo útil (IB).  Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil aos profissionais de saúde envolvidos;  Monitorizar dados de VE de PAV no serviço/instituição, fornecendo indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais sempre que se justifique;  Assegurar dotações seguras sempre que possível;  Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua instituição. 154 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Capítulo 6 O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA 155 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 156 CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA Os estudos revelam que um terço das IACS pode ser evitado através da implementação de práticas seguras como a higiene das mãos, a utilização de equipamentos de proteção individual ou a higienização ambiental.(70) Decorrente quer das competências comuns do Enfermeiro Especialista, quer das competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica, devem os enfermeiros ser capazes de desenvolver projetos na área da melhoria contínua da qualidade, mantendo um ambiente seguro nomeadamente na área do controlo da infeção.(2) (149) Pode-se afirmar que, no âmbito dos cuidados de saúde, a qualidade e a segurança são questões indissociáveis que devem ser promovidas pelos processos de melhoria contínua. As estratégias, para melhorar a cultura de segurança, devem ter em consideração as particularidades dos diferentes contextos, pelo que nos diferentes serviços devem ser identificadas oportunidades de melhoria, planeando e implementando projetos que possam promover a segurança e a qualidade dos cuidados, o que passa sem dúvida por processos de melhoria contínua. De uma forma muito sistematizada, a própria OE publicou, no âmbito do Programa dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem um Guião para a Organização de Projetos de Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, que pode ser utilizado pelos enfermeiros, como proposta para a implementação de processos de melhoria. O guião foi elaborado com base no ciclo Plan Do Check Act (PDCA) ou ciclo de Deming, tendo sido adaptado de 4 para 8 fases, para melhor se especificar o que se pretende em cada uma delas. Originalmente, o ciclo PDCA é um modelo de melhoria contínua que tem por princípio tornar mais claros e ágeis os processos envolvidos na execução da gestão. Consiste numa sequência de quatro passos repetitivos de melhorias e aprendizagem, nomeadamente:  Planear (Plan): Identificar e analisar o problema  Executar (Do): Desenvolver e testar a potencial solução 157 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  Conferir (Check): Medir a eficácia da solução testada e analisar se pode ser melhorada de alguma forma  Agir (Act): Implementar totalmente a solução melhorada O ciclo PDCA fornece um processo de resolução de problemas controlado e particularmente útil para:  Ajudar a implementar a filosofia Kaizen ou as abordagens de Melhorias Contínuas, quando o ciclo é repetido vezes sem conta;  Identificar novas soluções e melhorar processos que são executados frequentemente;  Explorar um vasto leque de novas soluções possíveis para os problemas, tentá-las e melhorá-las de modo controlado antes de selecionar uma para implementação.  Evitar o desperdício de recursos em larga escala que resultam da implementação de uma solução medíocre ou pobre. A utilização de uma abordagem deste tipo é lenta mas mais quantificável (mensurável) do que a implementação de outras abordagens mais simples.(150) No guião proposto pela OE é sugerida a adaptação do ciclo original (Figura 1) por um com mais etapas (Figura 2). FIGURA 1- CICLO PDCA ORIGINAL 158 (151) CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA De acordo com a OE, o ciclo PDCA foi adaptado para melhor responder às necessidades específicas de projetos de enfermagem e contempla as seguintes etapas (151): 1. Identificar e descrever o problema; 2. Perceber e dimensionar o problema; 3. Formular objetivos iniciais; 4. Perceber as causas; 5. Planear e executar as tarefas/atividades; 6. Verificar os resultados; 7. Propor medidas corretivas, regulamentar e treinar a equipa; 8. Reconhecer e partilhar o sucesso. FIGURA 2 - CICLO PDCA ADAPTADO 159 (151) CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 160 CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA 6.1 - METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA Partindo desta proposta, propõe-se aqui desenvolver um exemplo de um projeto na área do controlo das IACS (Quadro 12), que poderá servir de exemplo para a construção de novos projetos, por todos os enfermeiros que ambicionem desenvolver trabalho e implementar melhorias nesta área dos cuidados de saúde tão sensível à atuação do enfermeiro especialista em pessoa em situação crítica.(2) QUADRO 12 – METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA ETAPAS DO PROJECTO (151) SITUAÇÃO PRÁTICA DESCRIÇÃO (EXEMPLO) Na definição de problema Durante deve ser identificado o desvio mesmo o internamento, doente chega a um ser em relação a uma norma submetido à colocação de vários 1 IDENTIFICAR E DESCREVER O PROBLEMA (standard) ou padrão de cateteres venosos centrais. comparação (o que seria bom acontecer). A descrição do problema deve ser clara, concisa, mensurável, incluir a norma e o desvio. Para perceber mais Muitos dos cateteres venosos profundamente o problema centrais 2 PERCEBER PROBLEMA O necessitam deve-se observar a situação, substituídos por de presença ser de perguntar onde, quando, o infeção no local de inserção. quê, como, quanto, etc. e incluir um pequeno historial da sua evolução. Apesar de provavelmente 3 FORMULAR OBJETIVOS INICIAIS não ser Pretende-se que os doentes do possível serviço x possam permanecer nesta altura definir objetivos com o mesmo cateter venoso de forma importante precisa, é central (CVC), saber-se internamento, ao sem longo que do haja genericamente aquilo que se sinais de infeção no local de pretende, para que haja uma inserção (dependendo do tipo de orientação inicial que norteie CVC 161 e do tempo de CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM ETAPAS DO PROJECTO SITUAÇÃO PRÁTICA DESCRIÇÃO no caminho a (EXEMPLO) trilhar. internamento). Geralmente estes objetivos têm de ser reformulados, mas, entretanto, serviram como força motivacional que levou o grupo a iniciar os seus trabalhos. Para perceber as causas, Estarão a ser cumpridas todas as para além de se dever utilizar recomendações na colocação e a revisão bibliográfica manutenção dos cateteres referida anteriormente, que venosos centrais no serviço x? É fornece quais orientação as prováveis, 4 PERCEBER CAUSAS AS sobre realizada formação para auscultar causas mais a opinião da equipa. devem-se também usar (No final deste quadro apresentatécnicas de se a caracterização do estudo em as análise de causa e efeito e questão, de acordo com as métodos de brainstorming etapas de avaliação da qualidade que permite enquadrar segundo Heather Palmer – ver localmente o problema. cap. 6.2) Pode-se depois recorrer às etapas de Heather Palmer para melhor caracterizar o desenho de projeto (ver cap. 6.2 e anexo II) Realizar o levantamento do nº de Devem também ser definidos cateteres venosos centrais que quais os indicadores que necessitaram de ser substituídos, 5 PLANEAR E EXECUTAR TAREFAS/ ATIVIDADES serão utilizados para no último ano, por apresentarem avaliação da evolução da sinais de infeção no local de situação. inserção; Elaborar um rigoroso cronograma Realizar o levantamento de todas facilitará o as recomendações planeamento das tarefas e colocação atividades. e para a manutenção do cateter e elaboradas listas de observação que são aplicadas 162 CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA ETAPAS DO PROJECTO SITUAÇÃO PRÁTICA DESCRIÇÃO (EXEMPLO) durante 3 meses; Verificar se estão a ser cumpridas todas as recomendações; Realizar formação a toda a equipa que começa a adotar todas as recomendações para a colocação e manutenção do CVC; Depois das tarefas estarem Ao fim de 6 meses de aplicação completas, a equipa avaliará de os 6 VERIFICAR OS RESULTADOS resultados todas as recomendações recolhendo sobre colocação e manutenção dados nos atuais processos de CVC realizar um levantamento e folhas de verificação, do nº de CVC que necessitaram comparando-os com os de ser substituídos por presença dados apurados antes das de sinais de infeção no local de tarefas terem sido inserção e compara-se com os implementadas. dados anteriores. Protocolizar o processo de 7 PROPOR MEDIDAS CORRETIVAS, PROTOCOLIZA R E TREINAR A EQUIPAR forma escrita, implementar o novo processo de trabalho e treinar todos os membros da equipa afetados para assegurar que todos os que fazem o trabalho percebem as novas instruções. Perceber se o cumprimento das recomendações na colocação e manutenção significativamente 8 O último passo CVC o reduz nº de cateteres que necessita de ser antecipadamente substituído. Implementar as recomendações e realizar verificação regular do seu cumprimento. No RECONHECER E PARTILHAR O SUCESSO do é próximo a Enfermeiros Encontro Especialistas de de celebração do sucesso que Enfermagem Médico-Cirúrgica o deve incluir todos os que grupo dinamizador deste projeto contribuíram. elabora e apresenta um póster, divulgando os resultados obtidos. 163 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 164 CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA 6.2 - EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER PALMER No seguimento na situação prática anterior e apoiados nas etapas de avaliação de qualidade de Heather Palmer, elaboramos um desenho de projeto de melhoria contínua (ver Checklist no anexo II) DESIGNAÇÃO DO PROJETO: Substituição de cateteres venosos centrais por infeção do local de inserção: uma preocupação da equipa de enfermagem. 1. IDENTIFICAÇÃO DA(S) DIMENSÃO(S) EM ESTUDO: • Adequação Técnico Científica. 2. UNIDADES DE ESTUDO 2.1. UTILIZADORES INCLUÍDOS NA AVALIAÇÃO: • Doentes do Serviço X submetidos à colocação de cateteres venosos centrais. 2.2. PROFISSIONAIS EM AVALIAÇÃO: • Equipa de enfermagem do serviço X. 2.3. PERÍODO DE TEMPO QUE SE AVALIA: • De Y (mês) a W (mês) do ano Z. 3. TIPO DE DADOS Processo: % de doentes com CVC que necessitou de ser substituído por apresentar sinais de infeção no local de inserção. 4. FONTE DOS DADOS • Processo clínico. 5. TIPO DE AVALIAÇÃO • Interna: interpares. 6. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO • Serão contabilizados todos os doentes a quem foi substituído o CVC por apresentar sinais de infeção no local de inserção; • Serão verificados todos os procedimentos de colocação e manutenção de cateteres venosos centrais. 165 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 7. QUEM COLHE OS DADOS E COMO • Grupo de enfermeiros responsáveis pelo projeto; • Colheita de dados através da análise dos processos. 8. RELAÇÃO TEMPORAL • Avaliação retrospetiva para avaliar a situação-problema; • Avaliação prospetiva para avaliar a implementação das medidas propostas. 9. DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA • Todos os doentes do serviço X, submetidos à colocação de CVC. 10. QUAIS AS MEDIDAS CORRETIVAS PASSÍVEIS DE SER USADAS: • Medidas educacionais através de formação a toda a equipa de enfermagem no sentido de adequar a sua prática às últimas recomendações sobre a manutenção do CVC e a colaboração na sua colocação; • Mudanças estruturais através da elaboração de grelhas de observação e através da atualização da norma sobre os cuidados a ter na colocação e manutenção do CVC, tendo em conta as últimas recomendações disponíveis. 166 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. DGS. Norma n.º 29/2012 de 28/12/2012 atualizada a 31/10/2013 - Precauções Básicas do Controlo de Infeção. Lisboa : s.n., 2013. 2. Regulamento. Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica. 18 de Fevereiro de n.º 124/2011, pp. 8656-8657. 3. CDC. 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Dubberke, Erik R., et al. Strategies do Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 1 de Jun de 2014, Vol. 35, 6, pp. 628-645. Society for Healthcare Epidemiology of America. 132. DGS. Norma 19/2014 - Diagnóstico da Infeção por Clostridium difficile nos Hospitais, Unidades de Internamento de Cuidados Continuados Integrados e na Comunidade. Lisboa : Direção Geral da Saúde, 2015. Norma nº 019/2014 de 19/12/2014 atualizada a 24/03/2015. 133. NCEC. Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) National Clinical Guideline No.2. 2013. National Clinical Effectiveness Committee. 2009-6259. 134. Calfee, D P, et al. Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Julho de 2014, Vol. 35, 7, pp. 772-796. Society for Healthcare Epidemiology of America. 135. Kock, R, et al. Systematic literature analysus and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 25 de Julho de 2014, Vol. 19, 29. 136. CDC. Frequently asked questions about MRSA. Centers for Disease Control and Prevention. [Online] 2015. http://www.cdc.gov/mrsa/pdf/SHEA-mrsa_tagged.pdf. 137. Ministério da Saúde, Portugal. Despacho 15423/2013. 26 de Novembro de 2013. pp. 34563-34564. 2.ª Série, N.º 229. 138. Marschall, Jonas, et al. Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infetions in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Julho de 2014, Vol. 35, pp. 753-771. The Society for Healthcare Epidemiology of America. 139. CDC. Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Atlanta : Centers for Disease Control and Prevention, 2011. 140. Lo, Evelyn, et al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Mai de 2014, Vol. 35, pp. 464-479. The Society for Healthcare Epidemiology of America . 141. CDC. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Atlanta : s.n., 2009. 142. Meddings, J, et al. Systematic Review and Meta-analysis: reminder Systems to Reduce catheterassociated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. 2010, Clinical Infetious Diseases, Vol. 51, pp. 550-60. 143. Anderson, Deverick J., et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Junho de 2014, Vol. 35, 06, pp. 605-627. 144. Chirstóforo, Bernardina Elsina Bouwman e Carvalho, Denise Siqueira. Cuidados de Enfermagem Realizados ao Paciente Cirúrgico no Período Préi-Operatório. Rev Esc Enferm USP. 2009, pp. 14-22. 145. Klompas, Michael, et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Agosto de 2014, Vol. 35, 08, pp. 915-936. 146. Froes, F., et al. Documento de Consenso sobre pneumonia nosocomial. Revista Portuguesa de Pneumologia. Maio de 2007, pp. 419-486. 175 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 147. IHI. Prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) by implementing the five components of care caleed "the Ventilator Bundle". Institute for Healthcare Improvement. Massachusetts : s.n., 2012. 148. Vicent, J. Critical ill patients need "Fast Hug Bid". Critical Care Med. 2009, Vol. 37, pp. 2326-2327. 149. Regulamento. D.R.II Série nº 35. Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista. 18 de Fevereiro de n.º 122/2011, pp. 8648-8653. 150. Portal Gestão. O que é o Ciclo PDCA? Portal Gestão. [Online] 16 de Abril de 2015. https://www.portalgestao.com/item/6687-o-que-%C3%A9-o-ciclo-pdca?.html. 151. OE. Guião para a Organização de Projetos de Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Ordem dos Enfermeiros. [Online] 2013. http://www.ordemenfermeiros.pt/sites/sul/informacao/Documents/Gui%C3%A3o%20para%20elaborac%C2% B8%C3%A3o%20projetos%20qualidade%20SRS.pdf. FONTES DAS ILUSTRAÇÕES: ILUSTRAÇÃO 1 - ACINETOBACTER BAUMANNI ILUSTRAÇÃO 2 - CANDIDA ALBICANS (Lookfordiagnosis, 2014) (Lookfordiagnosis, 2014) ILUSTRAÇÃO 3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE (NDNR, 2014) ILUSTRAÇÃO 4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM ILUSTRAÇÃO 6 - ESCHERICHIA COLI (Lookfordiagnosis, 2014) (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 7 - HEMOPHILUS INFLUENZAE (CDC. Meningitis. Centers for disease control and prevention. [Online] 01 de Abril de 2014. http://www.cdc.gov/meningitis/index.html.) ILUSTRAÇÃO 8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (Lookfordiagnosis, 2014) ILUSTRAÇÃO 10 - MYCOBATERIUM TUBERCULOSIS OU BACILO DE KOCH (Minuto Biomedicina, 2013) ILUSTRAÇÃO 11 - NEISSERIA MENINGITES (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 12 - PROTEUS MIRABILIS (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 14 - SERRATIA MARCESCENS (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 15 – MRSA (Bacteria in Photos, 2013) ILUSTRAÇÃO 16 – STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (Bacteria in Photos, 2013) 176 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE ANEXO I - SISTEMA DE CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES POR NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DE ACORDO COM O CDC CATEGORIA IA: fortemente recomendado para implementação e de grande evidência baseada em estudos experimentais bem conduzidos, clínicos, ou estudos epidemiológicos; CATEGORIA IB: fortemente recomendado para implementação, baseada na racionalidade e evidência sugestiva de alguns estudos experimentais, clínicos, ou estudos epidemiológicos; CATEGORIA IC: recomendação sugerida por normas ou recomendações de outras federações e associações; CATEGORIA II: recomendação sugerida para implementação baseada na clínica sugestiva ou estudos epidemiológicos, ou uma forte fundamentação teórica. FONTES (3) (132) 177 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 178 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE ANEXO II - CHECKLIST ETAPAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER PALMER A) IDENTIFICAÇÃO DA(S) DIMENSÃO(S) EM ESTUDO EFICIÊNCIA EFETIVIDADE ADEQUAÇÃO TÉCNICO CIENTÍFICA SATISFAÇÃO/ACEITABILIDADE ACESSIBILIDADE B) UNIDADES DE ESTUDO UTILIZADORES INCLUÍDOS NA AVALIAÇÃO PROFISSIONAIS PERÍODO DE TEMPO QUE SE AVALIA C) TIPO DE DADOS (AVEDIS DONABEDIAN) ESTRUTURA PROCESSO RESULTADOS D) FONTE DOS DADOS HISTÓRIA CLÍNICA ENTREVISTAS PROCESSO CLINICO • SISTEMA DE INFORMAÇÃO… E) TIPO DE AVALIAÇÃO INTERNA INTERPARES AUTOAVALIAÇÃO 179 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM EXTERNA PROFISSIONAL BUROCRÁTICA F) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO CRITÉRIOS IMPLÍCITOS CRITÉRIOS EXPLÍCITOS – NORMATIVOS • EX. A TODOS OS DOENTES COM…DEVE FAZER-SE • EX. EM TODAS AS SITUAÇÕES DE…O PROCEDIMENTO ADEQUADO É… CONDIÇÕES A CUMPRIR PELOS CRITÉRIOS • MENSURÁVEIS • ADAPTADOS PARA O LOCAL (HOSPITAL CENTRAL, CENTRO DE SAÚDE) • PRIORIZADOS • BASEADOS NA EVIDÊNCIA (INVESTIGAÇÃO) G) QUEM COLHE OS DADOS E COMO H) RELAÇÃO TEMPORAL AVALIAÇÃO RETROSPETIVA AVALIAÇÃO CONCORRENTE AVALIAÇÃO PROSPETIVA I) DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA BASE INSTITUCIONAL OU POPULACIONAL AMOSTRA RANDOMIZADA J) QUAIS AS MEDIDAS CORRETIVAS PASSÍVEIS DE SER USADAS MEDIDAS EDUCACIONAIS MUDANÇAS ESTRUTURAIS MEDIDAS DISCIPLINARES FONTE (151) 180 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE APÊNDICE I – REFERÊNCIAS E HIPERLIGAÇÕES  CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) http://www.cdc.gov/ Informação sobre os vários tipos de IACS; FAQ, recomendações, checklist e guidelines para cada tipo de IACS; informação sobre os vários microrganismos; informação sobre a resistência antibiótica.  DIREÇÃO-GERAL DE SAÚDE (DGS) https://www.dgs.pt/ Relatórios de vigilância epidemiológica; recomendações sobre as medidas de prevenção e controlo da infeção; o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Normas e Documentos da DGS No site da DGS ainda é possível registar-se para poder receber através de SMS alertas de publicação de novas Normas e Orientações. O registo neste serviço é totalmente grátis e pode ser efetuado através de: https://www.dgs.pt/inscricao-sms-dgs.aspx  EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC) http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx Informação sobre os vários tipos de IACS; FAQ, recomendações, checklist e guidelines para cada tipo de IACS; informação sobre os vários microrganismos; informação sobre a resistência antibiótica.  INFECTION PREVENTION AND CONTROL CANADA (IPAC) http://www.ipac-canada.org/ Guidelines relativas ao tema. 181 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM  INFECTION PREVENTION SOCIETY (IPS) http://www.ips.uk.net/ Instrumentos relacionados com a melhoraria da qualidade da prática clínica.  INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT (IHI) http://www.ihi.org/Pages/default.aspx Informações sobre os vários tipos de infeções; informações sobre microrganismos; guias para prevenção dos vários tipos de infeção.  HEALTHCARE INFECTION SOCIETY (HIS) http://www.his.org.uk/ Informação sobre o tema; guidelines.  NHS ENGLAND http://www.england.nhs.uk/ Informação relacionado com a infeção hospitalar; guias para a prevenção e controlo da infeção.  ORDEM DOS ENFERMEIROS http://www.ordemenfermeiros.pt/  PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÕES E DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS Os objetivos gerais deste programa prioritário são a redução da taxa de IACS, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a diminuição da taxa de microrganismos antimicrobianos. 182 com resistência a PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE No microsite do PPCIRA encontram-se todas as informações, recomendações, relatórios, apresentações e material de apoio técnico e promocional das diversas campanhas (PBCI, antibiótico, VE) implementadas. Microsite: https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoese-de-resistencia-aos-antimicrobianos.aspx Despacho de criação do Programa Despacho de nomeação do diretor Orientações programáticas Determinações e Competências dos GCR e GCL do PPCIRA Materiais Técnicos e Formativos  BLOG RISCO CLÍNICO E SEGURANÇA DO DOENTE http://risco-clinico.blogspot.pt/ Um dos poucos blogs portugueses na área da segurança do doente, gestão do risco, prevenção de infeção e qualidade em saúde.  WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) http://www.who.int/en/ Guias para a prevenção da infeção associada aos cuidados de saúde; outras informações sobre as IACS. 183 CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM 184 PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM ALGORITMO DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL ACINOBACTER BAUMANNI PBCI • Higienização das mãos • EPI adequado (luvas, bata, avental, máscara, calçado, proteção ocular e facial) • Colocação e deslocação do doente • Higiene do ambiente e do equipamento/Roupa • Resíduos sólidos hospitalares CANDIDA ALBICANS CLOSTRIDIUM DIFFICILE ENTEROCOCCUS FAECALIS ENTEROCOCCUS FAECIUM ESCHERICHIA COLI HAEMOPHILUS INFLUENZAE PBVT DE CONTACTO • Quarto Individual • Luvas (trocar de luvas entre procedimentos no mesmo doente) • Avental • Equipamentos (uso exclusivo dos doente, deverão ser desinfetados/esterilizados após a alta) • Evitar o transporte do Doente KLEBSIELLA PNEUMONIAE LEGIONELLA PNEUMOPHILA PBVT POR GOTÍCULAS MRSA PBVT POR VIA AÉREA • Quarto Individual • Quando não há quarto individual, o doente deverá estar junto com outros doentes com o mesmo agente patogénico. Quando não é possível, o doente deverá estar a mais de 1m dos restantes • Máscara (se tiver a menos de 1m do doente) MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS • Quarto Individual, preferencialmente com pressão negativa • Porta do quarto sempre fechada • Máscara com alta capacidade de filtragem (profissional de saúde) • O doente deve usar máscara cirúrgica quando sai do quarto NEISSERIA MENINGITES PROTEUS MIRABILIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA SERRATIA MARCESCENS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE APENAS QUANDO MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE UTILIZAR AS PBCI EM TODAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FONTES (1) (101) (120) (122) (124) (125) EMAIL: [email protected] INTERNET: http://contributosparaenfermeiros.blogspot.com 186