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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POST POS T OPERADO DE COLECISTECTOMIA RELIZADO POR ORE RUIZ GUSTAVO
1. DATOS GENERALES: SERVICIO HISTORIA CLINICA NOMBRE Y APELLIDO EDAD FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA ESTADO CIVIL RELIGION DIRECCION
: Medicina : 424344 : DIAZ QUISPE, Ruben : 63 años : 15/10/1948 : Huancavelica : Casado : Católica : Jr. Francisco de Angulo N° 604
2. SITUACION PROBLEMA Paciente adulto mayor, que se encuentra en su segundo día pos operatorio mediato, ansioso, inquieto e irritable, febril, en posición semifowler, lucido, orientado en en tiempo, espacio y persona. Con expresión de dolor en el rostro, adoptando adoptando posición antálgica, presenta dificultad para realizar actividades normales como la ambulación y movilizarse de una superficie a otra 3. VALORACION Se observa herida con apósitos no limpios y húmedos; dren tubular conectado a bolsa colectora con escasa secreción serohemática. Al CFV .T º: 38.7 °C; FR: 22 x´; F.C: 80 x; P.A: 120/80 mm.Hg. Se encuentra con vía E.V en M.S.I permeable, pre fundiendo Dextrosa 5% 100 cc permeable, más Hipersodio 1 amp, Kalium 1 amp, metamizol 2 gr. a 15 gts por minuto. Paciente expresa no tener dificultades con los tratamientos prescritos, y preocupación por su imagen corporal después de la cicatrización de la herida, refiere dolor a nivel d e esta.
Expresa vivir con su esposa y sus tres hijas y siente preocupación por ellas y por el tiempo de su hospitalización.
3.1. EXAMEN FISICO:
CARA: Se muestra semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio, agitación y ansiedad. OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales, NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento, hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no permeables, con presencia de secreciones secas. ABDOMEN: No presenta costras, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación, con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. Apósitos sucios y húmedos, con eritema leve en el perímetro de la herida.
MIEMBROS INFERIORES: Con debilidad muscular en ambos miembros.
3.2. VALORACION POR DOMINIOS
PROMOCION DE LA SALUD: Paciente dispuesto a mejorar su salud, menciono no tener dificultades con los tratamientos prescritos. NUTRICION: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, paciente semi hidratado en mucosas y piel. ACTIVIDAD Y REPOSO: Paciente sedentario, de poca actividad ambulatoria, con dificultad para adoptar una posición erguida, dificultad para movilizarse en la cama. AUTOPERCEPCION: Paciente manifiesta preocupación por la apariencia de su abdomen cuando la herida cicatrice, y temor a la reacción de otros SEGURIDAD Y PROTECCION: Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, presencia de dren tubular en la herida. Paciente con temperatura corporal elevada (38.7°C), fosas nasales con mucosidad excesiva.
CONFORT: Paciente inquieto, e irritable, menciona sentirse incomodo, preocupado por el tiempo que estará hospitalizado ya que no cuenta con los recursos necesarios. Paciente ubicado en posición antalgica.
3.3. CLASIFICACION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS:
Subjetivos: Disposición para mejorar su salud no problema con el tratamiento prescrito
preocupación por imagen corporal dolor a nivel de la herida Qx preocupación por esposa e hijas preocupación por el tiempo de hospitalización incomodidad temor a la reacción de otros frente a su enfermedad
Objetivos: T°= 38.7°C FR= 22 x´ Mucosidad excesiva en fosas nasales Posición antalgica del paciente Presencia de dren tubular en la herida Apósitos sucios y húmedos Eritema leve en perímetro de la herida
4. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
DOLOR R/C Herida Quirúrgica E/P manifestación verbal y facies de dolor DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASIOSO R/C Herida quirúrgica E/P verbalización agitada. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Drenaje biliar posterior a Tx Qx E/P interrupción de tejido cutáneo. RIESGO DE INFECCION R/C aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y presencia de dren tubular. DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD E/P expresión de menor dificultad con los tratamientos prescritos. DETERIORO DE LA AMBULACION R/C Dolor E/P deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas. DISCONFORT E/P irritabilidad e inquietud ANSIEDAD R/C estancia prolongada en el hospital E/P preocupación creciente por sus hijas y tiempo de estancia en el hospital
LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C mucosidad excesiva en fosas nasales E/P aumento en la frecuencia respiratoria (22 x´)
5. PLAN DE CUIDADOS:
DX ENFERMERO: 00032/ PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C dolor en herida quirúrgica E/P verbalización agitada. El dolor a nivel de la herida quirúrgica, evita la buena distención de músculos respiratorios, ocasionando un patrón respiratorio anormal.
RESULTADO ESPERADO: 0403/ Estado respiratorio: ventilación. 040305/ facilidad de la respiración 040307/ vocaliza de forma adecuada
INTERVENCIONES: 0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER Esto favorece el intercambio gaseoso y evita la distención del abdomen en el momento respiratorio por ende el dolor.
1803 AYUDA A LA VENTILACION/ HACER EJERCICIOS RESPIRATORIOS Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad.
DX ENFERMERO: 00031/ LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C mucosidad excesiva en fosas nasales E/P aumento en la frecuencia respiratoria (22 x´) La mucosidad excesiva en fosas nasales impide el paso normal del aire atmosférico hacia el tracto respiratorio, disminuyendo así la ventilación, y alterando la difusión normal de gases. Lo que produce un aumento en la frecuencia repiratoria.
RESULTADO ESPERADO: 0410/ Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias 041005/ Frecuencia respiratoria ERE * INTERVENCIONES: 0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER Esto favorece el intercambio gaseoso.
3160 ASPIRACION DE SECRECIONES/ irrigación de fosas nasales. Facilita la extracción de la mucosidad, mejorando el paso de aire a través de fosas nasales y la buena ventilación.
DX ENFERMERO: 00094/ RIESGO DE INFECCION R/C aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y presencia de dren tubular. La presencia de un dren en el organismo representa una potencial puerta de entrada para microorganismos, que pueden generar la infección de la herida o una infección sistémica.
RESULTADO ESPERADO: 1902/ Control del Riesgo 190201/ reconoce el riesgo 190207/ sigue estrategia de control de riesgo seleccionadas INTERVENCIONES: 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE/ Revisar la integridad del drenaje instalado en el acto quirúrgico. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.
1870 CUIDADOS DEL DRENAJE/ Vaciar el drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección, y causar contaminación interna del paciente 2304 ADMINISTRACION DE MEDIACION ORAL/ Administracion de antibiótico prescrito. Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx
DX ENFERMERO: 00046/ DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Drenaje biliar posterior a Tx Qx E/P interrupción de tejido cutáneo. El contenido biliar del drenaje es acido, por ende lesiona la piel.
RESULTADOS ESPERADO: 1101/ Integridad tisular: piel y membranas 110110/ ausencia de lesión tisular 110113/ piel intacta INTERVENCIONES: 3662 CUIDADO DE LA HERIDA: DRENAJE CE RRADO/ Curación y protección de la herida Qx. La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente.
6540 CONTROL DE INFECCIONES/ limpieza de zona operatoria, vaciamiento del drenaje. Los microorganismos ambientales pueden proliferar en el contenido del drenaje, y generar un a infección.
DX ENFERMERO: 00132/ DOLOR R/C Herida Quirúrgica E/P manifestación verbal y facies de dolor. Toda herida quirúrgica ocasiona dolor en el paciente, ya que es una lesión del tejido.
RESULTADOS ESPERADOS: 1306/ Dolor: respuesta psicológica 130605/ Nivel de angustia por el dolor 130606/ preocupación sobre la tolerancia al dolor 2102/ Nivel del dolor 2102/ Dolor referido INTERVENCIONES:
0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER El paciente en esta posición no tiene distendida la zona de la herida, y tiene mas relajados los músculos abdominales. Lo cual evita el dolor.
2313 ADMINISTRACION DE MEDICACION INTRAMUSCULAR/ Aplicación de medicamento indicado: Diclofenaco. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). 1850 FOMENTAR EL SUEÑO/ permitir el descanso del paciente. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.
DX ENFERMERO: 00088/ DETERIORO DE LA AMBULACION R/C Dolor E/P deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas. El dolor es un impedimento para q el paciente pueda desplazarse normalmente.
RESULTADOS ESPERADOS: 0208/ Movilidad INTERVENCIONES: 5612 ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO/ promoción de la ambulación paulatina. Se alienta la participación de la persona en la de ambulación para lograr progresivamente su independencia.
0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACION/ ambulación con pasos cortos y frecuentes al menos 3 veces por turno. Fortalece y se recupera poco a poco el tono muscular perdido durante el tiempo que el paciente estuvo en cama.
DX ENFERMERO: 00214/ DISCONFORT E/P irritabilidad e inquietud La presencia de circunstancias estresantes como la postración, la enfermedad, el entorno hospitalario, no comodo para algunos pacientes, genera inquietud e irritabilidad al paciente.
RESULTADOS ESPERADOS: 1300/ Aceptación del estado de salud 130001/ tranquilidad 130003/ calma 2100/ Nivel de comodidad 210001/ bienestar físico referido 210003/ bienestar psicológico referido INTERVENCIONES: 6482 MANEJO AMBIENTAL: CONFORT/ eliminación de estímulos irritantes y estresantes. El paciente se siente más cómodo y relajado mientras no existan los estímulos irritantes, como la bulla, el frio o calor, la humedad, etc
6040 TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE/ uso de técnicas de relajación como la respiración 4 x 4. El uso de terapias relajantes ayuda al paciente a liberar el estrés acumulado y mejora la capacidad para afrontar los hechos y sentirse mejor.
DX ENFEMRERO: 00146 ANSIEDAD R/C estancia prolongada en el hospital E/P preocupación creciente por sus hijas y tiempo de estancia en el hospital Tiempos prolongados de alejamiento de la familia y situación de salud molestosa, ocasionan un cuadro de ansiedad en el paciente que tiene tiempo hospitalizado.
RESULTADOS ESPERADOS: 1402/ AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD 2001/ BIENESTAR ESPIRITUAL 200105/ EXPRESIÓN DE SERENIDAD INTERVENCIONES: 5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD/ disminución de sentimientos que alteran el estado anímico del paciente. La disminución de factores estresantes disminuye la ansiedad.
DX ENFEMERO: 00162/ DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD E/P expresión de menor dificultad con los tratamientos prescritos. Un paciente colaborador y que entiende los procesos terapéuticos, facilita la rehabilitación de su estado de salud.
RESULTADOS ESPERADOS: 1601/ CONDUCTA DE CUMPLIMIMIENTO 160103/ COMUNICA SEGUIR LA PAUTA PRESCRITA 1602/ CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD 160205/ UTILIZA CONDUCTAS EFECTIVAS DE DISMINUCION DE ESTRÉS INTERVENCIONES: 5602 ESNEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD Un paciente informado sobre su enfermedad, es capaz de afrontar las complicaciones y tapas de esta
5618/ ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO Un paciente bien informado acerca de los procedimientos o tratamientos q se le realizaran para su mejora, es capaz de ayudar en estos.
6. EVALUACION: Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente
