Proceso Salud Enfermedad

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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA  ; FACU FA CULT LTAD AD DE P S IC O L O G ÍA - AREA DE PSICOANALISIS E n c a r g a d a d e á r e a : Pr o f . L i c . D o r i s H a j e r CURSO INTRODUCCIÓN AL PSICOANÁLISIS Encargada del Curso: P r o f . Ad j . P s i c . M i r i a n N ú ñ e z PROCESO SALUD ~ENFERMEDAD Introducción y selección dé textos: • A s i s t en e n t e L i c . R o sa sa r i o V a ez ez d -   ÍNDICE Introducción... ................................. ...........................................................................................1 PROCESO SALUD ENFERMEDAD Epistemología de las ciencias de la salud ............................................  ;.............. .............. 1 TEXTOS SELECCIONADOS............................. .................. ........... ............................... .............. ................................. ................................. .................... ... 8 Francisco Morales Calatayud (1995) "Introducción al campo de la salud" ......................... ...............................................8 . Sigmund Freud (1890) "Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)" .................... ............................. .................. ................3 .......3 2 George Georgess Canguilhem(1966) "Enfermedad, Curación, Salud" ................ ................ ..................................... .......................47 .  Juan  Jua n Samaja Sama ja (1999) (1999 ) "Fundamentos Epistemológicos Epistemológicos de las Ciencias Ciencias de la Sal ud " ............................. 6Q *  •/  Luis Weinstein "La salud y él próceso de cambio" ........................ ...................................-v .......74 ..... RESEÑA BIBL IOGR ÁFICA..... ÁFIC A......... ........ ........ ........ .............. ........ .................................................................85 . BIBLIOGRAFÍA............. ........................................................................................................95 . AUTOEVALUACIÓN ................ ........................................ ......................... ............. ...... .96 . . . . ÍNDICE Introducción... ................................. ...........................................................................................1 PROCESO SALUD ENFERMEDAD Epistemología de las ciencias de la salud ............................................  ;.............. .............. 1 TEXTOS SELECCIONADOS............................. .................. ........... ............................... .............. ................................. ................................. .................... ... 8 Francisco Morales Calatayud (1995) "Introducción al campo de la salud" ......................... ...............................................8 . Sigmund Freud (1890) "Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)" .................... ............................. .................. ................3 .......3 2 George Georgess Canguilhem(1966) "Enfermedad, Curación, Salud" ................ ................ ..................................... .......................47 .  Juan  Jua n Samaja Sama ja (1999) (1999 ) "Fundamentos Epistemológicos Epistemológicos de las Ciencias Ciencias de la Sal ud " ............................. 6Q *  •/  Luis Weinstein "La salud y él próceso de cambio" ........................ ...................................-v .......74 ..... RESEÑA BIBL IOGR ÁFICA..... ÁFIC A......... ........ ........ ........ .............. ........ .................................................................85 . BIBLIOGRAFÍA............. ........................................................................................................95 . AUTOEVALUACIÓN ................ ........................................ ......................... ............. ...... .96 . . . . Introducción PROCESO SALUD SALUD - ENFERME ENFERMEDAD DAD Epistemología de las ciencias de la salud. Lic. Rosario Vaeza Cuando hablamos de salud-enfermedad, nos referimos a un proceso y no a conceptos conceptos separad os. El descubrimiento del inconsciente produce una ruptura en el paradigma vigente de la época, donde se consideraba al sujeto cómo racional y consciente, el cual era el dueño de sus actos y pensamientos. Para el psicoanálisis existe una continuidad entre lo sano y lo patológico, ya que no se pueden considerar antagónicos y excluyentes, puesto que el hombre hombre considerado "s ano" an o" no está exento de de enfermedad. enfermedad. Por lo tanto la frontera frontera entre entre lo sano y lo enfermo, entre lo "nor mal" mal " y lo patológico, se diluye. Como lo plantean los autores tales como Canghilhem, Weinstein y Morales, el concepto de salud implica una adaptación activa a la realidad, es la capacidad de ser normativo: no está exento de conflictos sino que tiene que ver con la manera de resolverlos. La enfermedad no sólo es desequilibrio o disarmonía, también es esfuerz esfuerzoo de la naturalez a en el hombre par a obtener un nuevo equilibrio. equilibrio. Michel Foucault considera en "El nacimiento de la clínica", que las enfermedades no son esencias que deben ser descritas y clasificadas, sino que constituyen el objeto de una acción positiva para restablecer la salud. Para Samaja, la salud es un valor y no un ser; expresa preferencias que se construyen en las situaciones situac iones sociales, pero no designa cosas. cosas. No es posible una ciencia de la salud en el sentido >de la Ciencia natural, pero sí es posible una ciencia social de la salud en la medida en que la salud o la enfermedad no son hechos del mundo de las cosas, sino hechos del catapo de las relaciones sociales. Consideraremos los desafíos que le plantea a la ciencia el concepto de salud; qué se entiende por salud, qué es lo patológico y para eso plantearemos las determinaciones del campo de la salud y la reproducción social, que es donde se juega el concepto de salud. Veremos las posturas respecto a las ciencias de la salud, para abordar el modelo de los sistemas complejos adaptativos, que se reñeren a las interfaces jerárquicas que nos permite explicitar o comprender mejor dónde se juega la problemática de la salud/enfermedad. Nos preguntamos cuáles son los problemas que se nos presentan desde el punto punto de vista epistem ológico cuando nos referimos a las ciencias ciencias de la salud. Se llaman prácticas de salud las que se dedican a la preservación de la salud de los seres humanos y la curación de los enfermos. O sea, que las Ciencias de la Salud comportan saberes teóricos y prácticos para la curación de los seres enfermos o para preservar la salud de los sanos. Las nociones básicas de las Ciencias de las Salud son:- "Salud" (normalidad), "Enfermedad" (patología), "Curación" (terapéutica) y "Preservación " (prevención). Y estos conceptos tienen en común significantes y significados a través e la historia. Comúnmente se tiende a relacionar las condiciones de vida con la salud, como si la calidad de vida estuviera incidiendo en la calidad de salud de la gente; de esta manera, a mejor calidad de vid a, mayor salud. Esto no nos aporta ningún conocimiento nuevo, ya que si tenemos en cuenta que en la calidad de vida misma está implícita la situación de salud, no la podemos considerar como si fuera una variable independiente. La salud es un valor, es un bien y la enfermedad es la negación de un estado deseable e implica por lo tanto, sufrimiento o desvalorización. No serían atributos de las cosas sino descripciones de nuestros enunciados respecto a las cosas. Estamos, pues, emitiendo un juicio cuan do decimos, por ejemplo,, "este niño es normal"o "el cáncer es una enfermed ad". El problema, por lo tanto, se presenta cuando entramos en el terreno de los valores, donde es más difícil lograr un acuerdo. Como lo específico de la ciencia de la salud es una valoración, debemos considerar qué se entiende por valor. Para el filósofo Hume, uno de los filósofos más importantes de la modernidad temprana, no hay ciencia de los valor es, sino, de los hechos. Sólo puede ser abordable de manera científica lo que es un mero hecho, lo que pertenece al mundo de las cosas, de la realidad. Pero si partimos del postulado de que la salud es un bien, es un ser y un deber ser, podemos preguntamos qué clase de conocimiento es posible acerca de los bienes. Para el Prof. Samaja, los fenómenos vivientes se comportan como valoraciones empíricas, o sea, que hay ciencia de los valores. Con respecto a las ciencias de la salud, habría, pues, tres posturas, que traducen una problemática respecto.al objeto de las mismas y por lo tanto, a la metodología que empleamos para abordarlo: Ciencia Natural: Es la postura científica que sigue los criterios de las ciencias naturales a las que pertenece el organismo h umano. Estaríam os dentro del positivismo, donde como vimos, sólo los hechos son susceptibles de ser conocidos. No habría, pues, ciencia de los valores. Ciencia Social: Esta postura sostiene que no es posible una ciencia de la salud en el sentido de "ciencia natural" pero sin embargo, es posible una ciencia social de la salud en la medida que la salud o la enfermedad no son hechos del ción de la a, que las aración de : "Salud" ■utica) y a través e ida con la 3 salud de to no nos que en la podemos ión de un No serían >ecto a las pío, "este erreno de fico de la iende por tes de la nos. Sólo o, lo que t ser y un ?le acerca an como uras, que anto, a la os de las os dentro es de ser acia de la ■naciencia echos del mundo de las cosas reales o naturales, sino hechos el campo de las relaciones sociales. Ciencia Discursiv ista: Sostiene que no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social, solamente hay construcciones discursivas o producción de sentido como son las posturas que sostienen autores como Foucault o Derrida. Bruno Latour, al hablar de "híbrido" dice que cada fenómeno del campo de la salud, ya sea un caso clínico o por ejemplo, el Sida, implica las tres ontologías, ya que por un lado, se trata de un ente natural (virus, mecanismos inmunológicos), y por otro, de vínculos sociales y situaciones de poder (marginalidad y represión) y por último, también de configuraciones discursivas o enunciados verbales acerca del mismo. O sea, que la salud sería pues, un hecho de la naturaleza, de la sociedad y del discurso. El modelo de los sistemas complejos adaptativos o modelo dialéctico es el modelo que integra las tres construcciones discursivas. PRIMERA DETERMINACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: CONCEPTO DE INTERFACES JERÁRQUICAS Sostenemos una tesis histórico-dialéctica o constructivista por la cual lo que cada uno es, es producto de una historia y lo debemos ver a través de momentos. ;y El universo está organizado por procesos en los que se producen saltos de integración, estructuras jerárquicas donde el nivel inferior constituye al superior pero el superior lo regula y sólo de esa manera se comprende la ligadura de valores o funcionales. La acción de ca da subestructu ra es la acción por sí misma y la acción respecto del todo y ella misma presenta una ligadura funcional que es su acción respecto de la estruct ura. El concepto de interfaz jerárquica nos permite captar la complejidad del ser humano, que si bien regula su psiquismo, está inserto en una familia y en una comunidad y en una sociedad política donde en- última instancia, es el estado el que está en el nivel superior regulan do los demás niveles. En base a los desarrollos científicos contemporáneos, el objeto de las ciencias de la salud involucra cinco grandes interfases jerárquicas como resultado de su historia constructiva: El paso de las moléculas a las células o unidades metábolicas unicelulares. El paso de los vivientes unicelulares a los organismos multicelulares cuya categoría específica es la ontogénesis. El paso de los organismos individuales a las sociedades de organismos y sus interacciones comunicativas (familia animal y horda primitiva prehumana); (organismos/biosociedad) El paso de la familia animal y la horda humana a los sistemas representacionales o Cultura Comunal. El paso de las familias, linajes tribales y tribus a las Civilizaciones Societale primero, y Políticas después. dor mai sub Estas cinco rupturas o saltos cualitativos que presupone la realidad en la que existimos son el resultado de la evolución que se produjo en la tierra desde hace cientos de milenios. (E. Morin, 1992). salí an a esté SEGUNDA DETERMINACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA SUBJETIVIDAD TEI LA La subjetividad ("finalidad", "intencio nalidad") está implícita en cada nivel jerárquico. Si consideramos el paradigma de los sistemas adaptativos complejos o paradigma dialéctico, la subjetividad está en la realidad misma; hay una regulación inmanene a la prop ia realidad. Cuando decimos: "esto es norm al" "esto es patológico ", parecería que hay siempre algo o alguien del exterior que juzga dicho estado, ya sea como "norma" o "enfermo" en relación a otro estado que se concibe como "ideal" o que "debería ser" y esto llevaría a pensar que todo "deber ser" o toda "normatización" es un resultado de una regulación externa a lo regulado. Pero si consideramos a la realidad en su complejidad, sus jerarquías y sus funciones de regulación, esto permite demostrar que lo que se llama "mente" o "sujeto" no es algo exterior a la realidad, sino una modalidad inmanente en que funciona o existe la realidad. El campo de la salud implica la subjetividad. Todos los seres vivientes son semióticos, o sea, que le dan sentido al med io que los rodea. Podemos decir que tienen una función de autoregulación. En cada interfaz jerárquica hay una subjetividad, empezando por la subjetividad orgánica, siguiendo con la subjetividad familiar, subjetividad comunitaria y con la estatal. A esta última perten ece la ciencia, como un código que admite diferentes códigos. Debemos pensar el tema de la subjetividad teniendo en cuenta la dialéctica que está en juego en los distintos niveles de integración jerárquica, donde los entes del nivel inferior dan nacimiento a sus acciones regulados por el nivel superior y los entes de éste último surgen a partir del nivel anterior. Toda estructura jerárquica, por lo tanto, se presenta como un todo que se construye de abajo hacia arriba pero se regula de arriba hacia abajo. Cuando estamos dentro de lo humano, distinguimos una individualidad o identidad biológica, una individualidad o identidad como miembro familiar, una subjetividad del actor societal y por último una subjetividad del actor político. 4 se s coir del: soci necí cuei glo'c qué de 1 que orga la re norr com la s< prot El ser humano, no puede ser concebido al margen de estos procesos donde él se constituye y a los que él aporta su trabajo de reproducción de manera diferenciada en cada nivel, dando lugar, así, a distintos niveles de subjetividad. ; sistemas ilizaciones Esta pluralidad de subjetividades es importante para una teoría de la salud mental donde cualquier "hecho" de salud/enfermedad que se pretenda analizar, en tanto posee una estructura jerárquica, implica que sus componentes estén de acuerdo a ciertos valores "normales". idad en la 3rra desde TERCERA DETERMINA CIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA REPRODUCCIÓN SOCIAL: La vida humana no es un conjunto de estructuras estacionarias, sino que se sostiene por rep rodu cción de sí misma. El ser humano es una totalidad compleja, biológica, familiar, societal y política. a en cada mplejos o hay una Hablamos de reproducción biológica, de la conciencia y de la conducta, del mundo comun al, económico y político. Hay una jerarquía, donde lo biológico está suprimido y superado en la sociedad civil y en el estado, o sea, en cada uno de los niveles superiores. ■cería que sea como "ideal" o " o toda io. O sea, que el concepto de reproducción social es un trasfondo conceptual necesario para cualquier problem a de salud. Si tomo un momento de la reproducción social, debo siempre tener en cuenta que forma parte de un todo, no podemos abordarlo sin considerar esta globalidad. /  arquías y se llama odalidad Si tengo un niño con una problemática emocional, nos preguntaremos qué problemas tiene en el campo de la reproducción biológica, de la conducta, de la familia, ecológico-político; estos son componentes para comprender lo que le está pasando a ese niño. | vivientes nos decir Tendríamos en primer lugar: o por la 'jetividad m código La reproducción de lo biológico: Se refiere a que sus miembros deben reproducir sus condiciones como organismos vivientes y procre ar nuevos organismos. O sea, que el producto de la reproducción biológica son los seres humanos. :uenta la •rárquica, ados por La reproducción de la conciencia y la conducta: ;rior. Se refiere a la socialización, que es el proceso formativo que normalmente desarrolla ola familia y la educación, que en las sociedades complejas se encuentra a cargo de la escuela y de las restantes instituciones de la sociedad civil. Es un elemento clave para la salud, ya que todos los problemas de salud tienen lugar en estos procesos reproductivos. io que se dualidad familiar, del actor i 5 La reproducción económica: Se refiere a los procesos por los cuales los seres humanos vuelven a producir sus medios de vida. Se refiere a la produ cción y el intercambio de bienes, y al trabajo hum ano, incluyendo el mom ento de la produ cción, distribución e intercambio de los bienes que luego se incorporan a la reproducción biológica y a la reproducción de la conciencia y de la conducta. La reproducción ecológico-política: Se refiere al proceso por el cual los individuos establecen las relaciones de interdependencia entre las condiciones ambientales, las relaciones societales y comunales. El campo de la salud se juega, por lo tanto, en el campo de la reproducción social. Es decir, el enfoque de la salud se tom a coextensivo con la totalidad de los problemas de la reproducción social. La única perspectiva válida para pensar salud/enfermedad" es el ele los obstáculos que se reproducción social en sus diversos momentos y niveles, únicamente a lo biológico, sino a todo el sistema donde propias funciones pero éstas están ene relac ión con el todo. los "hechos de le presentan a la o sea, no limitarlos cada nivel'tiene sus Hablamos de proceso salud-enfermedad ya que no existe la salud como algo positivo, sino que la salud tiene en sí lo negativo y la enfermedad tiene la salud. Si una persona está enferma desde el punto de vista biológico, si tiene una insuficiencia cardíaca, no incluyo solamente lo biológico dentro de las situaciones de salud, sino que lo hago rotar y considero sus condiciones de vida, por ejemplo, a nivel de su trabajo, a nivel de su conducta, y a nivel de su rol como sujeto familiar, social y político. Busco el problema en los demás campos o subjetividades donde se mueve el individuo. O sea, que no quiere decir que este falto de salud esa persona, sino que veo qué recursos tiene para afrontar los procesos reproductivos. Como sostiene Canguilhem, estar sano no es sólo ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Lo que caracteriza la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. Como reflexión final podemos considerar entonces, la salud-enfermedad como un proceso que se da en un individuo inserto en una realidad biológica, económica, comunal y política. O sea, que cualquier "problema" de salud que nos enfrentemos, debemos contemplar estos diversos aspectos para entender globalmente sus componentes, teniendo en cuenta que cada uno de los niveles está constituido 6 dentro de una totalidad y cada nivel está suprimido pero conservado y superado en el nivel superior. Consideramos que en el concepto salud-enfermedad está comprometido todo el individuo, no sólo lo biológico, sino sus redes de vínculos, tanto familiares, como sociales, su pertenencia institucional, su rol como actor político. La salud-enfermedad es entonces, una unidad dialéctica y estar sano implica la manera de resolver los conflictos, es la capacidad de resolver las crisis. Las diferentes dimensiones, biológicas, económicas, sociales, culturales, políticas, son determinadas y determinantes por el juego dialéctico donde la realidad misma también transforma a las personas. De ahí que la definición de "salud" de la OMS tenga sus limitaciones, al considerarla como un "estado de bienestar biológico, psicológico y social" , sin considerar que se puede tener pocos recursos económicos y sin embargo, no presentar una problem ática emocional, a m odo de ejemplo. I 7 TEXTOS SELECCIONADOS Francisco Morales Calatayud (1995). " I n t r o d u c ci ón a l c a m p o d e l a sa l u d "   En: Introducción a la Psicología de la Salud, Editorial Unisón, México, 1997.167pp. Capítulo I, págs 1 - 36. Es muy popular la definición brindada por la Organización Mundial de la Salud en el sentido de que salud es "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección", la que se utiliza hasta hoy con m ucha frecuencia, bajo el argumento de que no ha y otra mejor. Sin embargo, a la misma se le han hecho muchas críticas, especialmente porque ese supuesto estado de "completo bienestar" aparece descontextualizado, y porque describe la salud como un valor muy general que dificulta una operacionalización para su conocimiento y promoción. En el caso del concepto enfermedad, ni siquiera se dispone de una definición comúnmente aceptada y si la tuviéramos, posiblemente sobre la misma existirían cuestionamientos similares a los que se hacen para la que se tiene sobre,salud. Esto nos pone de manifiesto que este es un campo que no es ajeno a la polémica y cuyos conceptos básicos no pueden ser asumidos de manera cerrada o esquemática. Si queremos trabajar el tema de la psicología aplicada a los problemas de la salud y de las enfermedades, es imprescindible que dispongamos inicialmente de: 1. información pertinente en relación a cuál es ía situación actual del pensamiento sobre salud y enfermedad y a cuáles son los planteamientos que se hacen como alternativa a la tradicional definición que aparece en el párrafo anterior. 2. un análisis acerca de la evolución histórica de la interpretación causal de la salud y de las enferm edades y del criterio que predom ina en la actualidad. 3. un panorama (muy general) de los problemas de salud que son más frecuentes hoy en día y su distribución en diferentes grupos de la población. 4. una breve descripción de las aproximaciones de las principales disciplinas que participan en el estudio y atención de los problem as de salud; y 5. una caracterización de lo que se ha dado en denominar "salud pública” y sus principales tendencias en estos momentos. Propiamente, estos temas no son psicológicos, no obstante nos resultan muy necesarios. Si de entrada reconocemos que el campo de la salud es en la actualidad, posiblemente, uno de los que más atención reclaman de nuestra disciplina, es pertinente que tengamos una cierta comprensión de cuáles son sus problemas y los debates con mayor vigencia. Hacer aplicaciones del conocimiento de una disciplina a un campo particular requiere una adecuada elección y fundamentación de los puntos de contacto. Por eso este análisis inicial, que siempre será hecho teniendo en cuenta sus implicaciones para la psicología, nos servirá de base para entender mejor el planteamiento posterior. Más adelante examinaremos algunos conceptos básicos de nuestra disciplina y allí también observaremos que no hay lugar para los esquemas. 1) EL PENSAMIENTO SOBRE SALUD Y ENFERMEDA D Y SU SITUACIÓN ACTUAL 36 . Mundial de lestar físico, ción", la que ■no hay otra pecialmente descontexjue dificulta el caso del omúnmente i existirían jobre salud, la polémica . cerrada o oblemas de spongamos . actual del 'ntos que se el párrafo ción causal actualidad. le son más ilación. principales ■esalud; y jd pública" os resultan  Jd es en la de nuestra les son sus iones del adecuada :te análisis Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy relacionadas con la valoración de la enfermedad, entendida como un estado o situación en el cual la persona se encuentra limitada para la realización de sus actividades habituales debido a las molestias que sufre, mientras que la salud se percibe como la ausencia de enfermedad. A reserva de cualquier consideración que se pueda hacer desde disciplinas sociales, como p or ejemplo, la sociología, es evidente que ene esta concepción popular, históricamente arraigada, se resume no solamente una reflexión sobre el cuerpo, sino también sobre la "disposición" del sujeto para hacer sus cosas, y a la larga, también lleva implícita una valoración sobre lo que puede considerarse la actividad "normal" que se espera del propio sujeto en un contexto familiar o económico determinado. En un momento dado de la evolución del discurso dominante en relación con la salud y la enfermedad, que ha sido el de la medicina, el componente biológico se hizo predominante. En el siglo XIX, se produjeron notables avances en el estudio del cuerpo, de su anatomía y su-fisiología, debido a que se pudo contar con recursos novedosos (como por ejemplo, los microscopios) para realizar mejores observaciones. Esos estudios condujeron a avanzar jen la caracterización de la enfermedad. Cuando se identificaron ciertas lesiones en órganos y tejidos que podían ser asociadas a determinados procesos patológicos, académicos del mundo de la medicina (como por ejemplo el alemán RudolphVirchow) establecieron que toda enfermedad presuponía la existencia de una lesión subyacente comprobable. Se creó así un modo de razonar el problema, que subsiste hasta nuestros días entre algunos médicos muy apegados a la tradición biólogicista. Empero, otras perspectivas han ido demostrando que ciertos daños morfológicos, e incluso, ciertas disfunciones, no implican necesariamente la presencia de una enfermedad. Es necesario tener en cuenta, y no sólo a nivel de las representaciones populares, que tanto la salud como la enfermedad estén condicionadas también por otras situaciones que rebasan los estrechos límites del cuerpo y que tienen que ver con el comportamiento individual, el ámbito natural y social en el que el individuo vive, y los determinantes económicos de su propia realidad. Por eso hoy puede decirse que las definiciones de salud y enfermedad requieren de una aproximación que dé cuenta de su complejidad. También es necesario reconocer hoy que no es posible comprender la enfermedad sin comprender la salud y viceversa. Aún así, no todos los esfuerzos que se realizan producen resultados unánimemente aceptados, sobre todo cuando lo que se pretende es disponer de conceptos que sirvan de base para la construcción y desarrollo de otros conceptos y puedan conducir a una praxis beneficiosa para los seres humanos mediante los métodos e instrumentos de las disciplinas que se ocupan del campo de la salud y desde los servicios concretos. Uno de esos casos es la definición de salud que aparece expresada al inicio del presente apartado. Por ejemplo, en la citada definición llama la atención que "salud" se postula prácticamente como sinónimo de "bienestar", concepto que tiene muy poco valor operativo, con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y que siempre estará condicionado por la representación que del mismo se tiene en una sociedad y época dada, en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de su vida. La tan usada definición puede haber tenido como antecedente el trabajo de un estudioso inglés, Sigerist, quien a principios de la década de los años 40 contribuyó a que se reconocieran los aspectos sociales que están implicados en los problemas de salud. En su libro "Medicine and Human Welfare" (1941) expresó: "A l igual que hicieron los antiguos r omanos y, al igual que John Locke, pensamos en la salud como una condición física y mental. "Mens sana,in corpore sano" continúa siendo nuestro lema. Pero podemos dar un paso más allá y considerar también la salud en un sentido social. Un individuo sano es aquél que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente, y se halla bien ajustado a su entorno físico y social; controla plenamente sus facultades físicas y m entales, puede adaptarse a los cam bios ambientales - siempre que no excedan los límites normales - y contribuye al bienestar de la sociedad según su capacidad. La salud no es en consecuencia, la simple ausencia de enfermedad: es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptación optimista de las responsabilidades que la vida impone al ind ividuo.". El acento puesto por Seigerist en lo social, fu retomado por la definición de la OMS, pero ésta ha sido criticada desde diferentes perspectivas. Una es la de Milton Terris (1992), que la considera imperfecta en varios aspectos, ya que propone que se elimine la palabra "completo", debido a que la salud no es absoluta, es decir, sugiere que existen diversos grados de salud; propone asimismo que el término "enfermedad" (disease) se reemplace por el término "dolencia" (illness), puesto que la salud y la enfermedad no son mutuamente excluyentes, y critica su carácter parcial porque define la salud únicamente en términos subjetivos. Para este autor, la salud es "un estado de bienestar físico, mental y social que permite funcionar, y no sólo la ausencia de dolencia o afección". Según San Martín (1984), ha habido una evolución histórica en el pensamiento. Mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la enfermedad y no normal pasó a ser la ausencia de síntomas patológicos. Para este autor hay dos momentos en el decursar de nuestro siglo que han marcado las definiciones. Uno ocurre en la primera olio de otros eres humanos e ocupan del expresada al te "salud" sé ue tiene muy idicadores de jentación que cial o incluso nte el trabajo e los años 40 mplicados en ilfare" (1941) e John Locke, 'íens sana in un paso más iduo sano es te, y se halla is facultades mpre que no iad según su enfermedad: optimista de la definición as. Una es la ictos, ya que salud no es id ; propone >r el término mutuamente acámente en nestar físico, 2 dolencia o tórica en el la salud un a en Europa ausencia de decursar de i la primera mitad, cuando la subordinación de la medicina a la biología deviene evidente, y también se hace evidente la dependencia de la salud de las condiciones de vida v de la ecología humana. Al final de ese período es que surge la conocida definición del organismo internacional. El otro corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comienza a concebirse como un proceso dinámico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y in embargo, cimiento, se ación y los i explicación uilibrio o el producía la 3mer y en el ación de lo juras de la 5 a plantear e producían información »ambiente y ones vitales i el tránsito to, permitió entre ellos, /o modo de s a muchos igación y se eos como el sirios y el resultados nán. Robert te patógeno 1 i atógeno del ología muy interés por \ Cuando en nuestro siglo XXI el vínculo entre la medicina y la biología se hizo mucho más estrecho, aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad, y fueron expuestos una variedad de procesos íntimos que ocurren a nivel de órganos, tejidos, células y componentes bioquímicos del organismo humano, sano o enfermo. Fueron encontrados también nuevos recursos químicos y físicos para hacer diagnósticos y tratamientos. Más adelante se han producido notables aplicaciones de la genética a la interpretación y tratamiento de enfermedades e incluso para hacer manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. El biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultra-tecnológico (por decir de alguna manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad que en algunos sectores se ha entronizado un pensamiento aún más reduccionista en relación con las causas biológicas últimas de las enfermedades. Pero paralelamente, una tendencia más racionalista, y que progresivamente se va imponiendo, apunta hacia una comprensión que se orienta hacia la multicausalidad. Aunque quizás este no es el término más apropiado, porque lo "multi" sugiere más bien que diversas causas interactúan siguiendo un patrón de potencialización recíproca en el que no puede obviarse la variable temporal, el hecho es que hablar de multiplicidad de causas nos puede ayudar a entender mejor las cosas. Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos atribuir a lo biológico o a lo natural, exclusivamente, la causa de las enfermedades. Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle un sujetos concretos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos poblacionales (Resik, 1986). Los seres humanos vivimos en circunstancias sociales concretas, insertos en un modo de producción dentro del cual ocupamos una posición determinada. Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal, adquieren sentido en relación con el logro de un nivel de salud o el desarrollo de una o más enfermedades específicas, sólo entendidas en ese contexto. Estos puntos de vista han dado paso a una concepción mucho más amplia en relación con la causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una per spec tiva ecológica. "Mirada con criterio ecológico. La vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el servicio no tan sólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez está sometido a un conjunto de situ aciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales..." (Resik, 1986). El enfoque ecológico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas básicas expresadas por Hipócrates y por los hindúes y árabes antiguos, al considerar la salud como el resultado de una interrelación adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce én un correcto y armónico equilibrio de sus células, tejidos, órganos, aparatos y sistemas, que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades en concordancia con el edad y el sexo; y a la enfermedad como la disfunción de los mismos como resultado de una interrelación ambiental desfavorable. Debido a que está claro que son muchas las variables del ambiente, se torna in-sustentable el enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una sola variable del ambiente, por ejemplo un microorganismo y el huésped humano sobre el cual podía actuar éste, relación causal que en rigor partía de una hipótesis ambiental, pero restringida. Sin embargo, el planteamiento multicausal introduce otras interrogantes. Por ejemplo: ¿Qué se puede entender por "equilibrio" y qué es "lo harmónico"? ¿Qué es una "interrelación favorable"? ¿Qué podría ser considerado un "funcionamiento correcto"? ¿Qué podría entenderse como "el ejercicio de todas las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente específico? ¿Cuáles características del ambiente (ya sean naturales o sociales) y de la idiosincrasia de los individuos son las que favorecen la aparición de una enfermedad particular o de un cierto grupo de enfermedades? ¿Hasta qué punto las características del ambiente o las de la idiosincrasia influyen o determinan la adopción de un tipo particular de interrelación? ¿Cómo se 16 manifiesta el problema de lo heredado y lo adquirido (y muy especialmente es esto último lo adquirido mediante el aprendizaje) en la conformación de la idiosincrasia? Si las causas son múltiples, entonces, ¿cómo es la relación dialéctica entre ellas? ¿Cuáles son principales y cuáles son accesorias? ¿Cuáles predisponentes y cuáles desencadenantes? ¿Cuándo una causa es necesaria y cuándo es suficiente? ¿Cómo opera el variable tiempo en la causalidad? do un patrón ole temporal, ar a entender ite social, no causa de las leí ambiente e un sujetos idos grupos rcuns tandas ro del cual ! y la propia logro de un Ninguna ciencia part icular. contemporánea puede brindar respuestas unilaterales para estas preguntas, ni siquiera la medicina, la que, aunque ha sido el más antiguo cuerpo de saber en relación con la enfermedad, no dispone del aparato categorial necesario para, abarcar todas estas dimensiones. La idea contemporánea de la multicaúsalidad obliga entonces a que el asunto de la salud y la enfermedad deba ser considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre las cuales la psicología pu ede •ocupar un lugar muy importante. ecíficas, sólo paso a una a salud y la En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un modelo de tres componentes: el agente, el huésped y el medio ambiente. Se entiende por agente a los factores responsables de la enfermedad; el huésped es el sujeto de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde ocurre la interacción entre agente y huésped, lo que destaca la importancia del análisis no sólo de los factores que están relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s) enfermedades, sino también aquellos factores del ambiente que favorecen su presencia y el análisis de las características o factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la acción de los agentes en un medio determinado. interrelación de la cual el les, sino que e afectivas o ^unas de las antiguos, al y favorable y armónico a permite el m el edad y esultado de ro que son te unicausal abiente, por  /odia actuar iental, pero Esta lógica, aunque aceptada en el enfoque ecológico multicausal, sigue portando en cierta medida la. linealidad simplista del pensamiento unicausal y basado en consideraciones relativas a enfermedades producidas por un agente biológico que actúa en un momento y medio ambiente preciso. Es difícil aceptar totalmente este modelo en los casos en que el comportamiento del propio sujeto que desarrollara la enfermedad, eí que asume el papel de agente causal o el que le da sentido de agente causal a-objetos o fenómenos del ambiente que de otra manera no resultarían nocivos. Tanto en ese caso, como cuando ese comportamiento o esos comportamientos adquieren el papel de agente causal sólo cuando han sido practicados de manera reiterada a lo largo del tiempo y bajo determinadas condiciones de ambiente, lo que hace que el problema de la causalidad puede hacerse aún más complejo, que es de hecho lo que está ocurriendo actualmente con muchas enfermedades no transferibles crónicas, degenerativas, que como es sabido se presentan con mucha frecuencia y constituyen las principales causas de muerte en países del llamado "primer mundo". terrogantes, armónico"? iderado un :ío de todas específico? is) y de la ón de una ¿Hasta qué influyen o ¿Cómo se De más complejidad puede resultar encontrar las medidas adecúadas para reducir la susceptibilidad del huésped, la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del ambiente. Mientras que en el caso de las enfermedades infecciosas, cuyo agente biológico patógeno está bien identificado se pueden tomar medidas para aumentar la resistencia del huésped (por ejemplo, i 17 mediante la vacunación) o saneando el ambiente (para que dicho agente no pueda sobrevivir en él o destruyéndolo), en el otro caso serán necesarias muchas medidas dirigidas a regular comportamientos (incluso algunos muy arraigados que se desempeñan rutinariamente), incidir sobre las motivaciones individuales y sus determinantes, e influir en el diseño de ambientes sociales favorables, lo que puede exigir la realización de acciones muy disímiles, laboriosas y sostenidas, y que en algunos casos peden resultar impracticables de manera directa o inmediata porque los intentos de modificar el ambiente presuponen la necesidad de transformar condiciones materiales de existencia cuyo sustrato está en la injusticia social y en las relaciones económicas de explotación (por supuesto que también la modificación de este sustrato es necesaria en la lucha contra las enfermedades causadas por agentes biológicos específicos). Con independencia de estas complejidades, en la disciplina científica que se ocupa del estudio de la causalidad de las enfermedades y su distribución en los grupos de la población, que es la epidemiología, se han utilizado durante mucho tiempo ciertos criterio^ para el establecimiento de las relaciones causales, que aparecerán comentadas de acuerdo al punto de vista de autores que han tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genérico denominan "psicosociales" y que aluden a problemas de comportamiento (Koop y Luolo, 1982, citado por Bloom, 1988) 1) Consistencia de asociación: Este criterio requiere de diversos métodos de estudio del problema ofrezcan conclusiones similares. La asociación debe ser observada repetidamente por diversos investigadores, en diferentes lugares y situaciones, en diferentes momentos y utilizando diferentes métodos de estudio. Mientras más consistencia haya entre los hallazgos que se observan, más confianza se puede tener acerca de su validez. 2) Fuerza de la asociación: La medida más directa de la fuerza de la asociación de algún factor psicosocial y el riesgo para alguna enfermedad es la comparación de los índices de muerte o morbilidad entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente. Mientras mayor es la diferencia entre esos índices, más probable es que esté implicado el factor causal que se sospecha en dicho resultado. 3) Especificidad de la asociación: La especificidad se evalúa por la extensión en la cual la presencia de un factor causal se asocia con una y sólo una enfermedad. Aunque la demostración de la especificidad hace que una hipótesis causal sea m ás' aceptable, la ausencia de especificidad no significa que el agente sobre el que se sospecha, no esté relacionado causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se asocia. 4) Relación temporal de asociación: Este criterio supone que la exposición al factor causal sobre el que se sospecha debe preceder en el tiempo a la aparición de la enfermedad. Los estudios prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que,, debido a su diseño, en ellos se identifican las muestras de estudio en términos de la presencia o ausencia previa del factor causal. 18 io agente no 5) tn necesarias ügunos muy motivaciones  ;ntes sociales íy disímiles, acticables de el ambiente de existencia gnómicas de •sustrato es 3S biológicos :ientífica que stribución en ado durante s relaciones a de autores >denominan >op y Luolo, métodos de ciación debe ■n diferentes o diferentes os hallazgos alidez. lerza de la enfermedad tre personas mayor es la ado el factor extensión en y sólo una ace que una cificidad no relacionado oda, xposición al tiempo a la de cohorte 2 identifican ía previa del 6) Coherencia de la asociación: Este criterio de evaluación de la importancia causal de la asociación se basa en su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia natural de la enfermedad. La coherencia supone, entre otros criterios que los datos epidemiológicos descriptivos sobre la ocurrencia de la enfermedad correlacionan con las medidas de exposición el agente causal sobre el que se sospecha. Quizás la consideración más importante es la observación sobre la relación dosis respuesta entre el agente y la enfermedad, esto es, la evidencia de que . una progresiva alta ocurrencia de la enfermedad se encuentre entre los grupos de personas más altamente expuestos al factor causal que se sospecha. Residtados de ensayos preventivos: Los criterios finales para el establecimiento de una condición causal entre un agente sospechado y una enfermedad subsecuente es la demostración de que si hay una reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del probable agente causal, debe encontrarse una reducción subsecuente en la frecuencia o severidad de la enfermedad. Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten sólo una aproximación limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una lógica de "causas múltiples". En todo caso pueden describir la asociación entre una o más causas y una manifestación específica de enfermedad a nivel de un grupo de población, pero tendrán menos potencialidad para explicar el peso de cada una de las causas en la producción de-la enfermedad en un individuo concreto. El hecho de que se esté usando la expresión "psicosocial" refleja un acomodo mediante una contracción de dos palabras que aluden a realidades muy interdependientes pero no necesariamente idénticas, y que en rigor deberían ser tratadas por separado . ' X1 Por otro lado, los factores sociales y psicológicos (y aquí están siendo señalados de modo diferenciado) no siempre guardan una relación específica con una enfermedad concreta. Tampoco pueden ser manipulados fácilmente para tomar medidas de su "dosificación", y si la relación no es directa, la reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del agente causal, no necesariamente traerá una reducción subsecuente "inmediata" en la incidencia o severidad de la enferm edad. El enfoque ecológico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el carácter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto específico de relaciones. Al ser humano no puede aplicarse un esquema naturalista ingenuo (como el que puede repr esentar la tríada huésped - agente - ambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) como sise tratara de otro ser viviente cualquiera. Así, Pérez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una aproximación que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio ambiente inestructurado. Sólo así podremos entender más adelante el papel del comportamiento en esa causalidad. 19 Una de las formulaciones más conocidas en materia de causalidad es la debida a los epidemiólogos norteamericanos Leavell y Clark, y que publicaron en un libro dedicado al estudio de la historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark, 1965). Ellos contribuyeron a que se entendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad, no obstante su enfoque original estuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes biológicos y físicos, y su consideración sobre el papel de huésped no alcanza a revelar adecuadamente su naturaleza activa, cuya importancia hemos estado destacando en este escrito. También tiene la limitación de que no profundiza suficientemente en los elementos que pueden resultar determinantes de los factores causales de naturaleza social, los que ya sabemos están asociados a la base económica de la sociedad. Su aporte ha sido tan repetido que se ha esquematizado, pero tiene la ventaja de que permite una representación progresiva de los distintos factores que intervienen en la producción de la enfermedad, y decimos p rogresiva porque sitúa el problema en una perspectiva histórica, es decir, desde la "no enfermedad" o supuesto estado de salud del individuo, hasta la producción de la enfermedad y sus posibles secuelas. El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativización de la organización de las medidas que se deben poner en práctica para brindar servicios de salud. Es por eso que nos referimos al mismo brevemente, ya que en la proyección del psicólogo en el ámbito de la salud puede resultar de utilidad, y porque en el lenguaje o en el uso de términos en el sector de la salud, van a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta procedencia. Ellos establecieron dos momentos o períodos en el proceso d e . la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el período pre-patogénico/y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el período patogénico o curso natural de la enfermedad. En el período pre-patogénico es cuando se puede producir una situación de riesgo debido a la relación que adopten el agente, el huésped y el ambiente. Así se puede decir que ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre o una población, y se da como parte del estado aparente de salud o de equilibrio ecológico. Es, por tanto, anterior a que se presenten las . primeras manifestaciones subclínicas, donde por ende no hay síntomas o manifestaciones de la enfermedad en las personas, pero sí hay manifestaciones que son de interés epidemiológico, ya que pueden ser realizadas observaciones que nos permitan apreciar en una situación dada cómo es que se están produciendo las interacciones entre los posibles factores de riesgo para una determinada condición o grupo de condiciones. Los agentes que potencialmente causan enfermedad pueden ser: físicos (como las radiaciones, el calor, la humedad, el ruido, la energía eléctrica y los objetos que actúan mecánicamente); químicos (como ácidos, combustibles, venenos); biológicos (como los parásitos animales y vegetales, las bacterias y los virus, y otros de carácter "interno" como defectos congénitos originados desde las fases del desarrollo embriológico); sociales y psicológicos. De estos dos últimos no vamos a dar detalles en este apartado debido a que los trataremos con más extensión cuando estudiemos el lugar del comportamiento en la causalidad de la salud y la enfermedad, lo que constituye uno de los elementos centrales de este texto. usalidad es la ue publicaron enfermedades tucho mejor el En el huésped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el individuo trae consigo una herencia general o de la especie y una herencia individual, las que pueden determinar o predisponer a una condición patológica); la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de procesos biológicos que actúa contra el proceso de invasión de agentes infecciosos o tóxicos en el organismo, y que puede ser natural o adquirida); el grupo étnico al que se pertenece (cuya importancia en la caracterización del huésped humano está muy limitada al hecho específico de que algunas enfermedades son más frecuentes entre los miembros de un determinado grupo étnico, por ejemplo, el cáncer de la piel es más frecuente entre los miembros de grupos étnicos de piel poco pigmentada, determinado tipo de anemia es más frecuente entre personas con un determinado mestizaje, pero se sabe que en general, biológicamente no hay diferencias físicas fundamentales entre las razas); la edad y el sexo; la ocupación habitual; y por último lo que en epidemiología ha sido denominado de manera genérica como "los hábitos y las costumbres" por una parte, y "el desarrollo de la personalidad" por otro lado. Estos dos últimos elementos del huésped humano (el individuo concreto, la persona) son también de máximo interés para la psicología. il estuvo muy  ;s biológicos y nza a revelar emos estado 10 profundiza nantes de los asociados a la io que se ha epresentación iucción de la \a perspectiva i de salud del cuelas.  /ización de la para brindar Tiente, ya que le resultar de or de la salud, a. Con respecto al ambiente, en el análisis de la historia natural de la enfermedad, éste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el ambiente inorgánico (que incluyen las condiciones físicas y geográficas presentés); el ambiente orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas las manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el ambiente superorgánico (que se refiere a la realidad socioeconómica y cultural en la que el individuo se desenvuelve). iroceso de la ser afectado el V una vez que latural de la lina situación y el ambiente, •er afectado el de salud o de i las primeras anifestaciones ■s que son de iones que nos oduciendo las determinada Como puede apreciarse, se incluyen en el ambiente niveles cualitativamente diferentes, pero que no están divididos o separados. En la realidad de cada sujeto individual, así como en la de los grupos sociales, el ambiente está dado como una unidad en la cual las condiciones físicas y geográficas pueden, y de hecho tienen, un impacto sobre el ambiente orgánico y éstos, a su vez, pueden ejercer una influencia sobre el denominado superorgánico (que en esencia, tiene un basamento también económico) ejerce un notable impacto sobre los dos primeros. Para decirlo de alguna manera: reconocemos cualidades diferentes en el ambiente, pero ante cada ser humano concreto que interactúa con él, éste se representa y se vive como una unidad que lo afecta de manera indivisible. La actividad de los hombres modifica sus circunstancias, y ésta modificación incluso puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para dañarlo, como está ocurriendo en la actualidad como resultado de la irracional explotación de los recursos naturales y como consecuencia del consumismo y otras formas de vida derivadas de la sociedad capitalista. len ser: físicos eléctrica y los combustibles, bacterias y los ginados desde De estos dos i 21 j Para una comprensión apropiada del papel del comportamiento en la causalidad de la enfermedad, es de suma importancia la comprensión de los procesos sociales en los que nos vemos inmersos. En el análisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de Leavell y Clark, reconoce como segundo momento el período patogénico, que comprende la fase de evolución de la enfermedad en el individuo, y que se divide en dos etapas: la subclínica y la clínica. En la primera, las manifestaciones de la enfermedad son mínimas y sólo pueden confirmarse mediante exámenes, el individuo no percibe su estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clínico", es un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atención del propio enfermo, de sus familiares, y que puede identificar el médico, ya sea por las manifestaciones objetivas corporales, como por las emocionales y del comportamiento. En esta etapa clínica se puede evolucionar hace la incapacidad temporal y posterior recuperación, o hacia el establecimiento de un estado crónico, o un defecto permanente, o hacia la muerte, en dependencia del proceso en cuestión. ¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer del complejo problema de la causalidad de la salud y la enfermedad? A mi modo de ver se puedé resumir del siguiente modo: /  1.- Tanto el buen estado de salud como la enfermedad, se pueden asociar a múltiples causas, las que son de diverso orden, entre las que están las de carácter social y las relativas al comportamiento. 2.- La producción o desarrollo de una determinada condición de enfermedad requiere la presencia no sólo de las causas necesarias, sino de que éstas sean suficientes. El comportamiento puede intervenir en la dinámica de las causas, tanto como causa necesaria, como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se conviertan • en suficientes. 3.- El carácter activo del "huésped humano" obliga a que lo entendamos en su dimensión psicológica, en tanto personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales. El huésped humano es una PERSONA. 4.- El ambiente social no es sólo un "medio" en el cual se establece la relación entre el "agente" y el " huésped", es también un generador de causas que pueden afectar por su carácter específico a un individuo o grupo de individuos. ' 5.- El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción de los agentes externos no está determinado solamente por sus cualidades biológicas. Las variables psicológicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o resistencia, no solamente por sí mismas sino por la influencia o modulación que pueden ejercer sobre la condición biológica. 6.- La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente pueden contribuir a la modificación de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la psicología se puede contribuir 3) enf ma con se con det este pa t reí? cu? ¡amiento en la rensión de los .nteamiento de atogénico, que dúo, y que se primera, las n confirmarse ifermedad. La e momento ya ita un cuadro niliares, y que 'as' corporales, ínica se puede ión, o hacia el te, o hacia la del complejo odo de ver se ueden asociar las que están condición de as necesarias, liento puede usa necesaria, se conviertan o entendamos mserto en el nano es vina ■e establece la generador de n individuo o  /iduo ante la .Tiente por sus juegan un eptibilidad o influencia o jica. del ambiente esivo sobre el ?de contribuir 1 i ¡ I j  j  j a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar como para favorecer la evolución de la enfermedad. 7.- Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal, las variables del ambiente social y las psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución de algunas más que de otras. Son esas precisamente las que deben recibir atención prioritaria de la psicología. 8.- Mientras el estudio y caracterización de las causas naturales de todo tipo, y particularmente de la biológicas, ha sido realizado desde hace mucho tiempo debido a la atención que recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el interés por el estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho más reciente, de manera que el aparato de conceptos y categorías pertinentes está en franco desarrollo, por lo que esto constituye un reto para las disciplinas sociales y en particular para la psicología. La tradición biologicista de la medicina opaca en ocasiones la comprensión de estos elementos de la causalidad, y frena el desarrollo de esta aproximación, debido a que se tiende a simplificar su carácter o porque se plantean posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio. 9.- Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos -estuvieron - -interesados solamente en la causalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas "mentales" debido a su expresión predominante como problemas del comportamiento que se aleja de la norma. Sin embargo, el papel de la psicología no puede limitarse a este tipo de problemas de salud. 1 0 - Por último, si necesario es el estudio del papel del comportamiento en la producción y evolución de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario e importante es también este estudio en relación con la producción de la "salud positiva", como algunos han dando en llamar a la salud como hecho positivo en términos de bienestar.y óptimo funcionamiento en un medio social determinado. v 3) LA FRECUEN CIA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico de la salud y de la enfermedad debemos aceptar entonces que los problemas de la salud que con mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros de los conglomerados humanos, deben variar en dependencia de las variaciones que se registran en el ambiente con el cual interactúan, de la distribución y concentración de agentes nocivos en el mismo, y de la frecuencia con que determinados grados de susceptibilidad - resistencia generales y específicos están presentes en esos individuos. Estas variaciones siguen diferentes patrones. Uno podría ser denominado "de evolución temporal", el que se relaciona con los cambios que se van dando con el paso del tiempo, y para el cual lo determinante no es el primer paso de los años, sino que, como ni el 23 ambiente natural ni el social son estáticos, es esperable que cuando analizamos una cultura observemos que se registran cambios en la frecuencia con que determinadas enfermedades se presentan. Así, por ejemplo, entre los habitantes de los países de Europa occidental en el siglo XIX podían aparecer el tétanos, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y el cólera como enfermedades frecuentes e incluso como motivos de muerte. Sin embargo, en estos países ninguno de estos problemas aparecen entre los principales en la actualidad, tanto porque han cambiado en general las condiciones materiales de existencia, como los recursos disponibles para prevenirlos y eventualmente curarlos. Pero otros problemas pasan a ocupar los primeros lugares. Por ejemplo, en esos mismos países, ahora lo frecuente son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes. Otro patrón podría denominarse "de distribución económico - regional". Del mismo modo que en una cultura dad el ambiente natural y social no permanecen estáticos, estos ambientes tampoco son uniformes, ni a nivel de toda la humanidad, a veces ni siquiera dentro de las mismas regiones, de un país determinado. En el mundo en que vivimos hay diversas realidades geográficas, climáticas y naturales en sentido genera, pero sobre todo. Hay una diversidad de realidades sociales que tienen que ver no sólo con elementos culturales, sino muy especialmente con la injusta distribución de los recursos minerales, de la riqueza, las oportunidades de trabajo y los servicios sacíales y de salud. No es por vivir en una u otra región del mundo, sino por las condiciones de vida que predominan en cada una y la posición de clase que se ocupa, que las personas se enferman y mueren más frecuentemente por ciertas causas. Así, muchos de esos problemas que hoy son casi desconocidos para la mayor parte de los habitantes de los países llamados eufemísticamente del "primer mundo", son muy frecuentes todavía entre los habitantes de los países subdesarrollados, en los que la pobreza se asocia a la desnutrición, la ignorancia, las condiciones precarias de vivienda, los ambientes insalubres, la mala calidad del abastecim iento. dé agua y los pésimos servicios para la atención de la salud. Una representación de los problemas de salud más frecuentes nos puede producir un cuadro de diferencias regionales, que lo que en verdad nos está expresando es un cuadro de diferencias económico sociales. Un tercer patón, muy vinculado con el anterior, seguiría un criterio que podemos denominar "etáreo". En todos los países, las condiciones de vida tienen un impacto general sobre la estructura de la población, y en particular sobre lo que se denomina "expectativa de vida". De manera simple, en algunos países (y dentro de estos, preferentemente ciertos grupos de población) las personas como promedio viven más años, en algunos este índice es hasta de 75 años e incluso más. Cuando en una población hay muchas personas de edad avanzada, serán más frecuentes las enfermedades crónico-degenerativas que tienden a aparecer en esas edades, y dado que son enfermedades que no cau san la muerte desde el mismo momento en que se establecen, sino que acompañan la vida de las personas imponiéndoles algún grado de limitación para sus actividades cotidianas, esas personas exigen atención y cuidados mantenidos. Donde el índice promedio de expectativa de vida es más bajo (en algunos países 24 :amos \ que :antes ios, la ites e estos e han :ursos lemas ahora tes. oral", .al no )-el de de un dades y una lentos :ursos ales y or las }ue se :iertas ara la te del países ira ia l más lo que úco que : vida ricular gunos n) las de 75 : edad is que :ausan pañan ra sus nidos, países 10 llega a estar alrededor de los 50 años) son menos frecuentes esas enfermedades crónicas. Algunos países que no tienen un alto nivel de desarrollo económico pero que disponen de una distribución equilibrada de sus recursos, y de buenos servicios de salud, pueden tener entre sus enfermedades y causas de muerte más frecuentes indicadores parecidos a los de los países desarrollados. Otros países en esa misma situación económica, pero con otras formas de distribución de sus recursos y con limitaciones en el acceso a los servicios de salud, pueden tener ciertos grupos de población (por ejemplo, los que viven en áreas urbanas) cuyas enfermedades y causas de muerte más frecuentes, resultan parecidas a los de los países desarrollados, mientras que los habitantes de núcleos suburbanos marginales y del campo padecen de enfermedades y mueren, frecuentemente siguiendo la pau ta de los países más empobrecidos. Por ejemplo, en datos que citan Mora y Hersch (1990), los Estados Unidos de Norteamérica, en 1975, con un Producto Nacional Bruto per cápita de 4.760 dólares al año, tenían una tasa de mortalidad global de 388.5 por cada 100.000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, accidentes y neumonías e influenza. En Cuba, un país con muchos menos recursos económicos, pero con un excelente servicio de salud y justicia social, en este mismo año, con un Producto Nacional Bruto per cápita de 810 dólares al año, la mortalidad global fue de 550.0 por cada 100.000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades cerebro-vasculares, neumonías e influenza y accidentes, un orden muy parecido al de los Estado Unidos. En México erVl982, con un Producto Nacional Bruto per cápita anual de 1.542 dólares, la ílobal 3. a. enteritis, neumonías e mtiuenza, y ia morDiüdact perinatal, un patrón en el que están presentes al igual que en i los otros dos países las enfermedades del corazón aparecen en primer lugar, pero en el que aparecen en tercer lugar las diarreas y enteritis, que están muy asociadas a las condiciones higiénicosanitarias del medio y a la educación, y en quinto lugar, la morbilidad perinatal, que incluye los problemas que se presentan alrededor del nacimiento de los niños y que pueden hacer que éstos evolucionen hasta la muerte si no reciben una buena atención. Como comentan estos autores, a partir de los datos de Cuba, no se puede establecer una relación simple entre ingresos y patrón de mortalidad. Depende de cómo están distribuidos esos ingresos y de cómo se atiende la salud de la población. La importancia de estas consideraciones para el psicólogo de la salud es obvia. Hay un grupo de problemas de salud que, vistos a escala poblaciónal, parecen tener una relación menos evidente con el comportamiento individual, o al menos con aquellos comportamientos que el individuo puede controlar. Como se ha indicado, existen ambientes peligrosos para la salud ante los cuales pueden desplegarse comportamientos preventivos, pero en ciertas 25 circunstancias esos comportamientos preventivos no son posibles, e incluso algunos comportamientos riesgosos e incluso dañinos para la salud son inevitables. Por eso, el psicólogo de la salud caería en una falacia si se le ocurre pensar que en todos los casos las acciones sobre el comportamiento producirían cambios definitivos en el estado de salud de los individuos y los grupos. El psicólogo de la salud debe partir de una lectura o interpretación de la realidad en la que se está moviendo, conocer cuáles son en ese contexto los problemas de salud más frecuentes y cuáles son sus determinantes, y a partir de esos datos, establecer las prioridades para su trabajo. No debe ser totalmente fatalista, pero el impacto de sus acciones será limitado. Aún en aquellas situaciones en las que las condiciones económicas y sociales son muy negativas, se puede trabajar en la dirección de modificar el comportamiento individual en el sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener el meior nivel de salud de las personas en ese ambiente. Pero sus estrategias de trabajo deben ser las adecuadas para esa situación. Tendrá entonces que trazar programas conjuntos con otros profesionales de la salud y otros actores sociales para generar cambios sobre el ambiente y para de modo conjunto, contribuir a la generación de los cambios en; el comportamiento. Un ejemplo podría ser el de los cambios en materia de nutrición. Como se sabe las carencias nutricionales son responsables de muchos problemas de salud, en particular en la infancia. Participar en un equipo de trabajo (junto a economistas, agrónomos, sociólogos, médicos) en el marco de un programa integral para el desarrollo de la comunidad, que incluya entre sus objetivos un mejor aprovechamiento de los recursos nutricionales, puede producir mejores resultados que la acción independiente de‘un psicólogo que quiera orientar el comportamiento de las personas hacia un patrón nutricional más sano sin que paralelamente se estén desarrollando los recursos materiales en que sustentar ese patrón de comportamiento. Otros problemas de salud están más asociados con comportamientos individuales cuya transformación puede contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir de los cuales la novicidad del mismo es susceptible de ser disminuida o neutralizada. Así, las enfermedades del corazón tienen la posibilidad de ser prevenidas en parte mediante cambios en el "estilo de vid a" individual, e incluso, una vez establecidas, su evolución puede verse favorecida con esos cambios. En una población en la que esos problem as sean los predominantes las estrategias de los psicólogos de la salud pueden ser más específicas. Como muchas veces pasa, las tecnologías se generan en los países con más desarrollo económico. Esto ha ocurrido con la psicología de la salud, cuyas producciones más divulgadas proceden de los Estados Unidos. Entonces, aparecen muchos trabajos dedicados a explicar cómo deben actuar los psicólogos ante los problemas de salud que en ese país son los más frecuentes (las enfermedades cardio-vasculares, el cáncer y otras enfermedades crónicas, así como sus riesgos, por ejemplo, el estrés). Sin embargo se habla poco acerca de los procedimientos psicológicos para trabajar con la desnutrición, los ambientes insalubres, los problemas de la reproducción y otros que tanto 26 ¡•■a. j at P- cc P m di si 4) ™ P: cc rr •a F: a" ai ac e; re p (1 te rr la e¡ c’ d u e e c tc afectan el estado de salud de los pobres en los países del tercer mundo. Los psicólogos de la salud latinoamericanos necesitamos tener la capacidad de conocer bien nuestros problemas y desarrollar nuestras propias tecnologías para ellos, lo que puede ser más útil para nuestros pueblos que trasladar mecánicamente o copiar tecnologías y los enfoques de moda en el mundo desarrollado. De ese mundo debemos tomar lo mejor tecnológicamente, pero siempre adaptándolo a nuestra peculiar realidad.  jle s, e incluso la salud son si se le ocurre to producirían los grupos. El de la realidad  ; problemas de de esos datos, fatalista, pero >nes en las que de trabajar en ¡do de hacerlo tener el mejor ;ias de trabajo .’S que trazar ctores sociales d, contribuir a odría ser el de . nutricionales ?n la infancia.  j s , sociólogos, arrollo de la miento de los ue la acción miento de las \ente se estén e patrón de 4) LAS DISCIPLINAS QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO Y ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD La medicina es la disciplina que más protagonismo ha tenido históricamente, y sigue teniendo, en relación con el estudio y la atención de los problemas de la salud y la enfermedad. Se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a varias ciencias, lo que parece ser lo más acertado. Por ejemplo, hoy en día se dice "las ciencias médicas" aludiendo a ese conjunto de disciplinas. Además, en la investigación, la enseñanza y la práctica de la medicina, se integran aportes de otras disciplinas sin los cuales aquella no pudiera existir (por ejemplo, de la biología, la bioquímica, la anatomía, la fisiología, la física, entre otras). La medicina es también una actividad profesional muy definida, sujeta a muy diversas convenciones y expectativas. La medicina se practicó de una u otra forma desde los tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento que comenzó a incorporar progresivamente el método científico. Desde entonces, al decir de Safprcada (1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-prácticos profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. La primera representa un paradigma individual-reduccionista, la segunda uno social-expansivo. portamientos mejor control es susceptible izón tienen la stilo de vida" :se favorecida ñas sean los 3den ser más Siguiendo a este autor, el paradigma individual-reduccionista se sustenta en el pensamiento médico que sesorganiza alrededor de la enfermedad y en la clínica. La reflexión y la búsqueda quedó enfocada á un hombre yacente, descontextuado y tomado en cuenta sólo como reservorio de la enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista. Habiendo sufrido modificaciones en su evolución, la esencia de este paradigma se mantiene hasta la actualidad en muchas de las manifestaciones de la actividad médica, e incluso, en relación con algunos problemas, se ha fortalecido a causa de los notables avances tecnológicos que se han registrado en cuanto a medios de diagnóstico y de tratamiento, por lo que a veces ni siquiera se alcanza a tomar en cuenta integralmente a ese hombre yacente, sino que se atiende, más que al enfermo, a la enfermedad o algún aspecto parcial de ella. NO obstante todas las críticas que se le hacen, aún desde esa perspectiva, la medicina clínica ha hecho notables avances en la explicación de las enfermedades y en la búsqueda de tratamientos. No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica de una buena clínica. os países con i salud, cuyas os. Entonces, a actuar los iás frecuentes ides crónicas, a poco acerca Autrición, los os que tanto 27 i El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y prácticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de la población. Estas ideas surgieron paulatinamente desde el siglo XVIII en Europa y se fortalecieron a mediados del siglo XIX en medio de las revoluciones liberalburguesas ocurridas en ese continente. Muchos pensadores contribuyeron con sus aportes, entre ellos los ya citados Guerin en Francia, que dio el nombre de Medicina Social a este mo do de entender los problemas de salud y Neumann en Alemania, que decía que "...la ciencia médica es intrínseca y esencialmente una ciencia social, y mientras esto no se re conozca en la práctica no seremos capaces de disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vacía y una simulación..." (citado por Rosen, 1985) Más tarde, ya en el siglo XX, el alemán Grotjahn, que publica en 1911 su tratado de Patología Social, y el ruso Shemashko que fundó e impulsó en la naciente Unión Soviética la salud pública socialista, contribuyeron notablemente, entre otros, a fortalecer el enfoque social de la medicina. Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación hacia lo social es la epidemiología, que tiene sus antecedentes en estudios estadísticos acerca de enfermedades infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los realizados por Budd sobre la fiebre tifoidea), y que tomó mayor estructuración cuando a mediados del siglo XIX John Snow en es mismo país aplicó el método científico al estudio de una epidemia de cólera. En sus inicios se ocupó primordialmente de la distribución y modo de transmisión de las enfermedades contagiosas. Más tarde se la ha definido (San Martín, 1983) como una "disciplina fundada en la ecología, en la estadística y en el método científico de análisis (hipotético —deductivo) cuyo objetivo básico es el estudio, descriptivo (epidemiología descriptiva) y analítico (epidemiología analítica) de la salud-enfermedad como fenómenos, no solamente biológico-ecológicos, sino también como fenómenos sociales económicos y políticos". De esta manera continúa señalando San Martín, "la epidemiología describe las características del fenómeno, su distribución en las sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo simultáneamente considera los mecanismos biológicoecológicos, los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad y los orígenes sociales deL fenómeno".. De la simple descripción de datos resumidos y agrupados por procedimientos matemáticos, la epidemiología ha pasado a ser una ciencia que en correspondencia con el enfoque multicausal de la saiud y la enfermedad, busca trascender los acontecimientos puramente biológicos para entrar en el análisis de procesos de carácter social. La epidemiología tiene una estrecha relación con la demografía, que es el estudio de las colectividades humanas, especialmente en lo que se refiere a la estructura y dinámica de la población y con la estadística, si cuyo apoyo sería muy difícil reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos de población y su estado de salud y enferme dad. En atención al creciente reconocimiento de la participación de los procesos sociales en la salud y la enfermedad, en la segunda mitad de este siglo 28  jas de que las . contexto social ie la población, n Europa y se ucíones liberal\tribuyeron con 0 el nombre de y Neumann en ncialmente una eremos capaces on una concha ilica en 1911 su impulsó en la contribuyeron licina. sta orientación es en estudios 3 en Inglaterra  ;a), y que tomó w en es mismo cólera. En sus transmisión de 1Martín, 1983) r en el método o es el estudio ía analítica) de cológicos, sino e esta manera características ndencias en el .TIOS biológico. y los orígenes resumidos y a pasado a ser le la salud y la iológicos para rafia, que es el j se refiere a la j ro apoyo sería ) .os grupos de j nación de los d de este siglo la sociología ha tenido importantes momentos de desarrollo en relación con este campo. Esta disciplina contribuye a caracterizar y explicar los fenómenos sociales pertinentes a la salud, la adopción e interjuego de roles significativos (como el del enfermo y los de los que prestan servicios de salud como los médicos), y las expectativas en relación con los mismo. La antropología social h contribuido por su parte al esclarecimiento de la formación de creencias, valores, hábitos comunes y prácticas que en distintos grupos culturales son. relevantes en los problemas de salud e influyentes en el comportamiento individual. Otras disciplinas hacen contribuciones relevantes, entre ellas, la geografía, la pedagogía y la informática. La psicología en su proyección hacia el estudio de los problemas de la salud y la enfermedad tendrá necesariamente que establecer importantes relaciones con estas disciplinas, conoc er sus aportes y nutrirse de ellos. 5) LA SALUD PÚBLIC A Y SUS TENDENCIAS ACTUALES Del mismo modo que la salud y la enfermedad están condicionados por procesos sociales y económicos, la lucha por la salud también está afectada notablemente por estas realidades. En el capitalismo, la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individual reduccionista, apoyado en la clínica y la atención de las personas enfermas. Con el incremento de los recursos tecnológicos, esa atención se hace cada vez más cara, y por lo tanto, cada vez más inaccesible para las capas populares. Los esfuerzos por desarrollar servicios que se orienten hacia la promoción de salud, la prevención de las enfermedades y la atención de calidad para los enfermos, con una orientación pública, ya sea sostenidos por el estado o por sistemas de seguridad social, han tenido que sortear muchos obstáculos. No obstante, en algunos países se han registrado avances en la construcción de una concepción de salud pública, sobre todo en aquellos en los que ha existido un mayor nivel de voluntad política en esta dirección. En países con estructura económica y orientación política socialista, los sistemas de salud pública han obtenido grandes logros, tal es el caso de Cuba en el contexto latinoamericano. En 1920 el inglés Winslow definió la salud pública como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal., organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente Winslow cambió "salud física" por "salud física y m ental" (citado por Te rris,' 1992). Para el epidemiólogo norteamericano contemporáneo Milton Terris, en 1990 se hacía necesario modificar la definición de Winslow de manera que tome en cuenta los acontecimientos recientes, y lo hizo del siguiente modo: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la 29 vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris, 1992) Estos cambios en la definición sugeridos por Terris obedecen al hecho de que en los tiempos de Winslow los problemas principales para la salud pública eran las enfermedades infecciosas, la prevención del contagio, el control de las epidemias, y el saneamiento del ambiente. En nuestros tiempos estamos, como dice el propio Terris, en la época de la "segunda revolución epidemiológica" debido a que a partir de 1950 se han ido logrando notables conquistas en la epidemiología de las enfermedades no infecciosas (fundamentalmente en los países con mejores niveles de desarrollo). Citándolo textualmente advertimos que... "en los tres decenio^ siguientes, los epidemiólogos forjaron potentes armas ara combatir la mayoría de las principales causas de la mortalidad. Al hacerlo, iniciaron una segunda revolución epidemiológica la cual, si actuamos oportunamente, dará lugar a una enorme disminución en el número de muertes prematuras y en el número de personas que sufren algún tipo de discapacidad". Cuando se revisan los problemas de salud que ahora son los más importantes, encontramos que esa segunda revolución a la que alude Terris no puede llevarse a cabo in una decidida implicación de la ciencia del comportamiento. Y él mismo cita los siguientes ejemplos: las enfermedades del corazón se asocian a la adopción de una dieta rica, en grasas saturadas y colesterol, presión arterial elevada, tabaquismo y falta de ejercicio físico. Entre los agentes etiológicos del cáncer se encuentran la exposición a radiaciones, el consumo de tabaco y alcohol. Las enfermedades cerebro-vasculares se asocian también a la presión arterial alta como factor de riesgo. Los accidentes, que aunque son la cuarta causa de muerte en las Américas, se clasifican en primer lugar en términos de la pérdida de años de vida potencialmente productivos, y no son tan accidentales... "cada tipo de los denominados 'accidentes' involucra un agente específico, un huésped y factores ambientales dependientes del accidentado..." Las enfermedades hepáticas crónicas y la cirrosis, que es la décima causa de muerte globalmente en las Américas, son causadas casi enteramente por el consumo' de alcohol. La prevención de estas enfermedades depende mucho, de que las medidas de salud pública, y la organización de los servicios se encaminan a la generación de comportamientos saludables y a la modificación de los que constituyen riesgo de enfermar para quienes los practican. Por otro lado, como la mayor parte de estos problemas de salud son "crónicos" es decir, que una vez que se han establecido pueden acompañar a la persona durante mucho tiempo, empeorar su estado y conducir a la müerte paulatinamente, el comportamiento puede jugar un papel muy importante en esa evolución. Podrán reducir las limitaciones que les impone su enfermedad y alargar su vida aquellos que puedan adherirse adecuadamente a los 30 ante esfuerzos ■v controlar las ríes; educar al ■servicios para habilitación, así niembro de la ) de la salud" •en al hecho de i salud pública control de las estamos, como lidemiológica" nquistas en la lmente en los ite advertimos aron potentes nortalidad. 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Durante mucho tiempo la salud pública y los servicios que en ella sustentados le han concedido una alta prioridad a la atención médica, entendiéndose esta como servicios para curar y destinándose a los mismo muchos más recursos que a la promoción de la salud y a la prevención. En la actualidad se enfatiza que la "salud pública debe priorizar estos dos últimos aspectos, pero también es necesario el aumento del nivel de vida y la participación de toda la sociedad en un enfoque multi-sectorial. No obstante ello, en la práctica subsisten muchas deformaciones y en muchos países se sigue observando una clara falta de correspondencia entre la estructura y funcionamiento de su salud pública y los problemas de salud que afectan con mayor frecuencia a su población. Por eso no es extraño encontrar que a nivel del discurso se ponga énfasis en la importancia de la integración de las ciencias sociales y de la psicología al campo de la salud, aunque en la realidad cotidiana los servicios siguen dominados por la medicina, incluso en muchos lugares por la medicina clínica, concediéndose eventualmente un mínimo espacio a la actividad de las profesiones que le dan salida al saber social y psicológico. Para la psicología en particular, debe con stituir una tarea de primer orden asumir que u n o ,hallará difícil 1 alma puedan }ue se lo está as palabras de ■esvaídos. Pero al modo en que de su prístino jndieron sólo se explica con te los últimos ependió de la influjo de las y como arte: e de unidades 3S de la física y y a distinguir uerpo que son  , descubrió los )fundos en el rganismos que ae acababa de ! íes quirúrgicas lo corporal del orientación del ajaron que los ¡ | de Schelling, que En los últimos quince años se fue modificando poco a poco esa orientación unilateral de la medicina hacia lo corporal. El cambio se originó directamente en la práctica médica. En efecto, existe un gran número de enfermos, leves y graves, cuyas perturbaciones y quejas plantean un gran desafío al arte de los médicos, pero en los cuales, a pesar de los progresos que ha hecho la medicina científica en sus métodos de indagación, ni en vida ni tras su muerte pueden hallarse los signos visibles y palpables del proceso patológico. Entre estos enfermos, hay un grupo llamativo por la riqueza y variedad de su cuadro clínico: no pueden realizar una labor intelectual a causa de dolores de cabeza o fallas de la atención; les duelen los ojos cuando leen, las piernas se les cansan cuando caminan; sienten dolores sordos o se adormecen; padecen de trastornos digestivos en la forma de sensaciones penosas, vómitos o espasmos gástricos; no pueden defecar sin purgantes, se han vuelto insomnes, etc. Pueden sufrir simultánea o sucesivamente todos estos achaques, o sólo algunos de ellos. Pero sin ninguna duda, en todos los casos se trata de la misma enfermedad. Los signos de esta stielen ser variables; se relevan y sustituyen unos a otros: el mismo enfermo que hasta cierto momento,no podía hacer nada a causa de sus dolores de cabeza pero tenía una digestión bastante buena, al día siguiente puede tener su cabeza despejada, pero no soportar en lo sucesivo casi ningún alimento. Además, un profundo cambio en sus condiciones de vida puede librarlos súbitamente de sus achaques; estando de viaje pueden sentirse a maravilla y gustar sin daño de toda clase de manjares, pero de regreso a casa quizá se vean forzados a no probar más que leche cuajada. En algunos de estos enfermos, la perturbación -un dolor o una debilidad del tipo de una parálisispuede mudar repentinamente de costado: saltar del lado derecho al izquierdo simétrico del cuerpo. Pero, en todos, puede observarse que los signos patológicos están muy nítidamente bajo el influjo de irritaciones, emociones, 2 [Cf. La interpretación de los sueños (1900a), AE, 4, págs. 48 y sigs.] 33 1 f preocupaciones, etc. Tanto que pueden des parecer, dando sitio a un estado de plena salud y sin dejar secuelas aunque hayan durado mucho tiempo. rnai act‘ otra carr La investigación médica ha llegado por fin a la conclusión de que esas personas no pueden considerarse ni tratarse como enfermos del estómago, de la vista, etc., sino que hay en ellas una afección del sistema nervioso en su conjunto. No obstante el estudio del cerebro y de los nervios enfermos de esta clase no ha permitido descubrir hasta ahora ninguna alteración visible, y aun muchos rasgos de su cuadro patológico nos disuaden de esperar que alguna vez , con me dios de examen más finos, pudiéramos comprobar alteraciones capaces de provocar la enfermedad. Tales estados han recibido el nombre de nerviosidad (neurastenia, histeria), y se los define como enfermedades meramente '"funcionales" del sistema nervioso3. Por lo demás, la indagación en profundidad del cerebro (tras la muerte del enfermo) ha sido infructuosa también en el caso de muchas afecciones nerviosas de carácter más persistente y en aquellas que presentan sólo signos patológicos anímicos (las llamadas ideas delirantes, ideas obsesivas, insania). . Los médicos se vieron así frente a la tarea de investigar la natura leza y el origen de las manifestaciones patológicas en el caso de estas personas nerviosas o neuróticas llegándose a este descubrimiento: al menos en algunos de estos . enfermos, 'os signos patológicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. Por tanto, la causa inmediata de la perturbación ha de buscarse en lo anímico. En cuanto al otro problema, el de saber cuáles son las causas más remotas de esa perturbación que afecta a lo anímico, que a su vez ejerce después una. influencia perturbad ora sobre lo corpo ral, podemos despreocupamos de él por el momento. Pero la ciencia médica había hallado aquí el anudamiento para atender en su plena dimensión al aspecto descuidad o hasta entonces: la relación recíproca entre cuerpo y alma. ^el c^ei a¡íe mie Per afee r Pe culi hac par ja j flor qU€ un pr0 Un exc tan reg  cab ent Sólo tras estudiar lo patológico se aprende a comprender lo normal. Acerca de la influencia de lo anímico, desde siempre se supieron muchas cosas que sólo ahora se han puesto bajo la luz correcta. El más cotidiano y corriente ejemplo de influencia anímica sobre el cuerpo, que cualquiera puede observar, es la llamada "expresión de las emocio nes". Casi todos los estados anímicos que puede tener un hombre se exteriorizan en la tensión y relajación de sus músculos faciales, la actitud de sus ojos, el aflujo sanguíneo a su piel, el modo de empleo de su aparato fonador, y en las posturas de sus miembros, sobre todo de las manos. Estas alteraciones corporales concomitantes casi nunca resultan útiles a quien las experimenta. Al contrario, si pretende ocultar a otros sus procesos anímicos, muchas veces estorban sus propósitos. Pero a los demás les sirven como unos signos confiables a partir de los cuales pueden inferirse los procesos anímicos, y a menudo se confía más en ellos que en las simultáneas cor de fue ejei aui vid vio ma a c< _ pa, aní cié i cor i 3 Véase el volumen II, parte X, capítulo 4 [de la obra en que se publicó por primera vez este trabajo, Die Gerundheit.] 34 manifestaciones verbales, deliberadas4. Si mientras un hombre realiza ciertas actividades anímicas es posible someterlo a un examen más atento, se hallan otras consecuencias corporales de ellas en las alteraciones de su pulso, en los cambios de la distribución de la sangre en el interior de su cuerpo, etc. a un estado de npo. ón de que esas ístómago, de la En ciertos estados anímicos denominados "afectos", la coparticipación del cuerpo es tan llamativa y tan grande que muchos investigadores del alma dieron en pensar que la naturaleza de los afectos consistiría sólo en estas exteriorizaciones corporales suyas. Es cosa sabida cuán extraordinarias' alteraciones se producen en la circulación, en las secreciones, en los estados de excitación de los músculos voluntarios, bajo la influencia; por ejemplo, del miedo, de la ira, de las cuitas- dél alma; arrobamiento sexual. Menos conocidas, pero perfectamente demostradas, son otras consecuencias corporales de los afectos que ya no se incluyen entre sus exteriorizaciones. Estados afectivos persistentes de naturaleza penosa o, como suele decirse "depresiva", como la cuita, la preocupación y el duelo, rebajan la nutrición del cuerpo en su conjunto, hacen que los cabellos encanezcan, que desaparezcan los tejidos adiposos y las paredes de los vasos sanguíneos se alteren patológicamente. A la inversa, bajo la influencia de excitaciones jubilosas, de la "dicha", vemos que todo el cuerpo florece y la persona recupera muchos de los rasgos de la-juventud. Es evidente que los grandes afectos tienen mucho que ver con la capacidad a las infecciones; un buen ejemplo de ello es el que han indicado ciertos observadores médicos: la propensión a contraer tifus y disentería es mucho mayor en los integrantes de un ejército derrotado-que en los triunfadores. Ahora bien, los afectos, y casi con exclusividad los depresivos, pasan a ser con harta frecuencia causas patógenas tanto de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones anatómicas registrables, cuanto de enfermedades de otros órganos; en estos últimos casos cabe suponer que la persona afectada tenía desde antes la propensión hasta entonces ineficaz, a contraer esa enfermedad. tervioso en su fermos de esta visible, y aun :ar que alguna ar alteraciones el nombre de enfermedades indagación en io infructuosa is persistente y llamadas ideas naturaleza y el onas nerviosas  ;unos de estos >alterado de su írturbación ha •cuáles son las  , que a su vez ral, podemos había hallado to descuidado er lo normal, muchas cosas no y corriente tede observar,  ; anímicos que  jación de sus piel, el modo smbros, sobre es casi nunca ocultar a otros •o a los demás en inferirse los .s simultáneas Estados patológicos ya desarrollados pueden ser influidos muy considerablemente por afectos violentos. Ello ocurre casi siempre en el sentido de un empeoramiento, pero tampoco poco faltan ejemplos de lo contrarío: un fuerte susto o una cuita repentina provocan un cambio dé tono en el organismo ejerciendo una influencia curativa sobre un estado patológico bien arraigado o aun suprimiéndolo. Por último, no hay ninguna duda de que la duración de la vida puede ser abreviada notablemente por afectos depresivos, o que un terror violento, una "mortificación" o un bochorno muy vivos pueden ponerle fin de manera repentina; cosa notable: este último efecto es observado a veces también a consecuencia de un gran júbilo inesperado. Los afectos en sentido estricto se singularizan por vina relación muy particular con los procesos corporales; pero, en rigor, todos los estados anímicos, aun los que solemos considerar "procesos de pensamiento", son en cierta medida "afectivos", y de ninguno están ausentes las exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos físicos. Aún la tranquila actividad primera vez este 4[Véase el ejemplo mencionado en el historial clínico de "Dora" (1905e), AE, 7, pág. 67.] i 35 r ! de pensar en "representaciones" provoca, según sea el contenido de estas, permanentes excitaciones sobre los músculos planos y estriados; un apropiado refuerzo puede hacerlas evidentes, y así se explican muchos fenómenos llamativos, y hasta los supuestamente "sobren aturales". Por ejemplo, la llamada adivinación del pensamiento (Gedankenerraten) del "m édium" cuando se practica un experimento como el de hacerse guiar por el para descubrir un objeto escondido, se explica por sus imperceptibles e involuntarios movimientos musculares. Todo el fenómeno merece más bien el nombre de "revelación del pensamiento" (Gedankenverraten}. Los procesos de la voluntad y de la atención son igualmente capaces de influir profundamente sobre los procesos corporales y de desempeñar un importante papel como pro motores o inhibidores de enfermedades físicas. Un gran médico inglés ha informado que es capaz de producir variadas sensaciones y dolores en cualquier lugar del cuerpo a que dirija su atención, y lo mismo parece válido para la mayoría de los hombres. En general, cuando se formula un juicio sobre dolores que, en lo demás, se incluye entre los fenómenos corporales, es preciso tomar en cuenta su evidentísima dependencia de condiciones anímicas. Loó legos, que de buena gana resumen tales influencias anímicas bajo el nombre de "imaginación", suelen tener poco respecto a los dolores debidos a la "imaginación", a diferencia de los provocados por una herida, una enfermedad o una inflamación. Pero es una evidente injusticia, cualquiera que sea su causa, aun la imaginación, los dolores no dejan de ser menos reales ni menos fuertes.  /  Así como es posible producir o acrecentar dolores concentrando la atención, ellos desaparecen desviándola. Esta experiencia puede emplearse para calmar a los niños; el guerrero adulto no siente dolor por su herida en la fiebre del combate; y es probable que el mártir, en el ardor de su sentimiento religioso, en la consagración de todos sus pensamientos a la recompensa celestial que ya le sonríe, permanezca por completo insensible ante el dolor que le causan las torturas. La influencia de la voluntad sobre los procesos patológicos del cuerpo no es tan fácil de documentar con ejemplos, pero es mu y posible que el designio de sanar o la voluntad de morir no dejen de influir sobre el desenlace, incluso en casos graves y delicados. Reclama nuestro mayor interés el estado anímico de la expectativa , por medio de la cual una serie de las más eficaces fuerzas anímicas pueden ponerse en movimiento hacia la contracción o la curación de afecciones corporales. La expectativa angustiada no es sin duda indiferente para el resultado; sería ¿ importante saber con certeza si su eficacia para enfermar es tan grande como la i que se le atribuye: si es verdad, por ejemplo, que en el curso de una epidemia los más amenazados son los que tienen miedo de contraer la enfermedad. El estado contrario, la expectativa esperanzada y confiada es una fuerza eficaz de la [ que en rigor no podemos dejar de prescindir en todos nuestros ensayos de tratamiento y curación. De lo contrario serían inexplicables los curiosos efectos que observamos a raíz de la aplicación de medicamentos y terapias. Ahora bien, el influjo de la expectativa confiada se vuelve patente en grado sumo en las 36 P: ac UI m cc sc e> es si. in ci ac cu cc "i ci "c m ^ ^ ^ m m ^ S£ m m gr de de ta ci; or p m tenido de estas, >s; un apropiado :hos fenómenos mplo, la llamada um" cuando se ra descubrir un í involuntarios n el nombre de '.ente capaces de desempeñar un ades físicas. 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No parece fácil que la fe religiosa por sí sola pueda desalojar (verdrängen) fácilmente la enfermedad por vía de la expectativa, pues en las curas milagrosas casi siempre intervienen otras escenificaciones. El tiempo en que se busca la gracia divina tiene que estar signado por características particulares; en especial, el esfuerzo corporal que se impone al enfermo, los trabajos y sacrificios del peregrinaje, están destinados a hacerlo merecedor de esa gracia. Sería cómodo, pero harto incorrecto, negar .simplemente a la fe estas curas milagrosas y explicar sus testimonios por la conjunción de un fraude piadoso con una observación imprecisa. Por más que ese intento de explicación acierte muchas veces, no es suficiente para desvirtuar el hecho mismo de las curas milagrosas. Estas ocurren realmente, lo hicieron en todas las épocas y no conciernen sólo a achaques de origen anímico, cuyo fundamento es la "imaginación" y sobre los cuales pueden influir entonces particularmente las circunstancias del peregrinaje, sino también a estados patológicos de raíz "orgánica" que antes se habían mostrado refractarios a todos los empeños médicos. • Pero no hay necesidad alguna de aducir otros poderes que los anímicos para explicar las curas milagrosas. Ni siquiera en tales condiciones salen.a la luz efectos que pudiéramos considerar inconcebibles para nuestro discernimiento. Todo ocurre natu ralmente; en verdad, el poder de la fe religiosa es reforzado en este caso por diversas fuerzas pulsionales genuinamente humanas. La fe piadosa del individuo se ve acrecentada por el entusiasmo de la multitud en medio de la cual suele aproximarle al lugar sagrado. En virtud de ese efecto de masas, todas las mociones anímicas del individuo pueden elevarse hasta lo desmesurado. Y cuando es un hombre solo el que busca- la curación en un lugar sagrado, la fama y el prestigio de ese lugar sustituyen a la influencia de la multitud. Por tanto, es de nuevo el poder de ésta el que produce su efecto. Esa influencia se hace valer aun por otros caminos. Puesto que es notorio que la gracia divina sólo es concedida a unos pocos entre quienes la solicitan, cada uno de estos querría contarse entre los distinguidos y escogidos; la vanidad que dormita eh todo individuo viene en auxilio de la fe piadosa. Toda vez que tantas fuerzas poderosas se conjugan, no podernos asombrarnos si en ocasiones se alcanza realmente la meta. Ni siquiera los incrédulos en materia religiosa necesitan renunciar a las curas milagrosas. En ellos, el prestigio y el efecto de masas sustituyen enteramente a la fe religiosa. En toda época hay curas y médicos de moda, en particular entre la sociedad selecta; y el afán de sobresalir y de igualarse a los mas encumbrados constituyen potentísimas fuerzas anímicas. Esas curas de 37 1 ! moda producen efectos terapéuticos que desbordan su jurisdicción, y en manos del médico de moda, conocido tal vez por haber curado a una destacada personalidad, el mismo recurso rinde mucho más de cuanto pueden obtener otros médicos. Hay entonces taumaturgos humanos, como los hay divinos; sólo que estos hombres, elevados hasta las alturas del prestigio a favor de la moda y de la imitación, pronto caen de su pedestal, según corresponde a la naturaleza de los poderes que actúan para ellos. La comprensible insatisfacción con el auxilio que brinda el arte médico, a menudo insuficiente, y quizá, también, la íntima rebeldía contra la compulsión del pensar científico, que espeja ante los hombres el carácter despiadado de la naturaleza, han creado en todas las épocas, y de nuevo en la nuestra, una asombrosa condición para la virtud terapéutica de personas y recursos curativos. La expectativa confiada no quiere producirse sino cuando el que cura no es médico y puede gloriarse de ignorarlo todo en cuanto al fundamento científico del arte de curar y cuando el recurso empleado no fue sometido a comprobación exacta, sino que viene recomendado tal vez por la predilección popular. De ahí la sobreabundancia de artes de curandería y de curanderos, que ahora vuelven a disputar a los médicos el ejercicio de su oficio. De ellos podemos decir, con alguna certeza al menos, que dañan más a menudo que benefician a quienes buscan curarse. Pero si aquí tenemos razón para censurar la expectativa confiada a los enfermos, no podemos ser tan desagradecidos como para olvidar que nosotros mismos, en nuestros empeños médicos, nos apoyamos de continuo en el mismo poder. El efecto probable de un remedio cualquiera prescrito por el médico, de una intervención que emprenda, se compone de dos partes. Una de ellas, ora más grande, ora más pequeña, pero nunca desdeñable del todo, es la aportada por la actitud anímica del enfermo. La expectativa confiada con la cual contribuye al influjo inmediato de la medicina prescrita depende, por -u n lado, de cuán grande sea su afán de sanar; por el otro, de su fe en que está dando los pasos correctos en esa dirección, vale decir, de su respeto al arte médico en general y, además, del poder que atribuya a la persona de su médico, y aun de la simpatía puramente humana que el médico haya despertado en él. Hay médicos que poseen en mayor grado que otros, la facultad de ganarse la confianza de los enfermos; a menudo, estos se sienten aliviados por el solo hecho de ver entrar al médico en su habitación. Los médicos practicaron tratamiento anímico desde siempre, y en tiempos antiguos en medida mucho más vasta que hoy. Si por tratamiento anímico entendemos el empeño po r provocar en el enfermo los estados y condiciones anímicos más favorables para su curación, esta clase de tratamiento médico es históricamente la más antigua. Los pueblos de la antigüedad apenas disponían de otro tratamiento que el psíquico; jamás dejaban de reforzar el efecto de pócimas y medidas terapéuticas mediante un enérgico tratamiento anímico. Los notorios recursos a las fórmulas de ensalmo, a los baños purificadores, al sonsacar sueños oraculares haciendo dormir al enfermo dentro del recinto del templo, etc., sólo por vía anímica pueden haber influido terapéuticamente. La personalidad misma del médico se rodeaba de un halo de prestigio que provenía directamente del poder divino, pues el arte de curar 38 estper ale. pal Pre alti eni; Pat ani' sup api: estt otre el r evie biei est? enfi prò;. con; tratr: otre por pos graj no ] en t per: que del i fuei de ( los des neo sue oste exc< reci enfi mé i cción, y en manos ; estuvo en sus comienzos en manos de los sacerdotes. Así, entonces como hoy, la persona del médico era una de las circunstancias principales que permitían a una destacada i alcanzar en el enfermo el estado anímico más favorable para su curación. i pueden obtener : hay divinos; sólo Ahora empezamos a comprender el "ensalmo" de la palabra. Las ivor de la moda y palabras son, sin duda, los principales mediadores del influjo que un hombre le a la naturaleza pretende ejercer sobre los otros; las palabras son buenos medios para provocar alteraciones anímicas en aquel a quien van dirigidas y por eso ya no suena enigmático aseverar que el ensalmo de la palabra puede eliminar fenómenos ' el arte médico, a patológicos, tanto más aquellos que, a su vez, tienen su raíz en estados ra la compulsión anímicos. iespiadado de la la nuestra, una >nas y recursos ando el que cura 1al fundamento ' fue sometido a ' la predilección curanderos, que oficio. De ellos a menudo que a para censurar desagradecidos s médicos, nos de un remedio emprenda, se pequeña, pero a del enfermo. Ttediato de la afán de sanar; dirección, vale r que atribuya umana que el 'or grado que ludo, estos se litación. empre, y en r tratamiento os estados y e tratamiento J iedad apenas f •e reforzar el >tratamiento a los baños ermo dentro ber influido e un halo de rte de curar Todas las influencias anímicas que han demostrado ser eficaces para suprimir enfermedades llevan adherido algo de imprevisible. Afectos, aplicación de la voluntad, distracción de la atención, expectativa confiada: todos estos poderes que en ocasiones suprimen la enfermedad no lo consiguen en otros casos, sin que pueda imputarse a la naturaleza de ésta tales variaciones en el resultado. La autonomía de personalidades tan diversas en lo anímico es, evidentemente, lo que impide la regularidad del resultado terapéutico. Ahora bien: desde que los médicos han reconocido con claridad la importancia del estado anímico para la curación, se les ocurrió la idea de no dejar ya librado al enfermo el monto de solicitación (Entgegenkomm.cn) anímica que pudiera producir, y de conseguir el estado anímico favorable buscándolo concientemente con los medios apropiados. De este empeño nace el moderno tratamiento anímico. Así surgieron muy numerosos modos de tratamiento; algunos evidentes, otros comprensibles sólo tras la adopción de complejas premisas. Evidente es, por ejemplo, que el médico, quien hoy ya no puede maravillar como sacerdote o poseedor de una ciencia oculta, presente su personalidad de modo tal de granjearse la confianza y parte de la simpatía de su enfermo. Y el hecho de que no pueda conseguir ese resultado sino con un restringido número de enfermos, en tanto que otros, por su grado de* cultura y sus simpatías, son atraídos por la persona de otros médicos, no hace sino operar una adecuada distribución. Es que si se suprimiera la libre elección del médico, se anidaría una importante condición del influjo sobre los enfermos. Toda una serie de medios anímicos muy eficaces necesariamente quedan fuera del alcance del médico. No tiene el poder ni puede arrogarse el derecho de emplearlos. Esto vale para la suscitación de afectos intensos -que es uno de los más importantes medios con que lo anímico influye sobre lo corporal-. El destino suele curar enfermedades mediante grandes júbilos, la satisfacción de necesidades y el cumplimiento de deseos; y el médico, que fuera de su arte suele ser un hombre sin poder alguno, no puede rivalizar con el destino. Quizás esté más en su poder provocar miedo y terror con fines terapéuticos, pero, exceptuando el caso de los niños, tendrá que mostrarse muy parsimonioso en reLurrir a esas armas de doble filo. Por otra parte, todos los vínculos con el enfermo que envuelvan sentimientos de ternura quedan excluidos para el medico a causa de la significación vital de esas situaciones anímicas. De tal i  39 suerte, el arsenal de medios de que dispone para modificar el estado anímico de sus enfermos parece de antemano tan restringido que el tratamiento anímico cultivado con deliberación no prometería ventaja alguna respecto de la modalidad anterior. El médico puede, tal vez, hacer el ensayo de guiar la actividad voluntaria y la atención del enfermo, y en diversos estados patológicos no le faltan buenas ocasiones para ello. Cuando se obstina en que el enfermo que se cree paralizado ejecute los movimientos que supuestamente no puede hacer, o cuando se rehúsa a examinar al angustiado que reclama su asistencia por una enfermedad sin duda inexistente, habrá adoptado el tratamiento correcto. Pero estas raras oportunidades apenas dan derecho a instaurar el tratamiento anímico como un procedimiento terapéutico particular. No obstante, por un camino singular e imprevisible se ha ofrecido al médico la posibilidad de ejercer una influencia profunda, si bien transitoria, sobre la vida anímica de sus enfermos, y aprovecharla con fines terapéuticos. Desde hacía tiempo se sabía, aunque sólo en los últimos decenios quedó establecido fuera de dudaé, que es posible, mediante ciertas influencias benignas, poner a los seres humanos en un estado anímico asaz curioso, que tiene gran semejanza con el sueño y por eso se ha llamado "hipnosis". A primera vista, los procedimientos usados para producir la hipnosis ño tienen mucho en común. Se puede hipnotizar manteniendo delante de los ojos, inmóvil por algunos minutos, un objeto brillante, o aplicando a la oreja del sujeto durante ese mismo lapso un reloj de bolsillo, o pasando repetidas veces la mano abierta, frente a su rostro y miembros a corta distancia de él. Pero puede obtenerse lo mismo anunciando a la persona que se quiere hipnotizar, con calma seguridad, su ingreso en el estado hipnótico; p sea "apalabrándole" la hipnosis. También pueden conjugarse los dos procedimientos. Por ejemplo, se hace tomar asiento a la persona, se mantiene ante sus ojos un dedo, se le ordena mirarlo fijamente, y entonces se le dice: "Usted se siente fatigado. Sus ojos se le cierran, ya no puede tenerlos abiertos. Siente pesados sus miembros, ya no puede moverlos. Usted se duerme, etc.". Pues bien; se repara en que lo común a estos procedimientos es el encadenamiento de la atención; en los mencionados en primer término, se trata de fatigarla mediante débiles y monocordes estímulos sensoriales. Pero todavía no se ha esclarecido satisfactoriamente cómo es que el mero "apalabrar" provoca el mismo estado que los otros procedimientos. Hipnotizadores ejercitados indican que de esa manera puede producirse una alteración claramente hipnótica en un 80 por ciento de los sujetos. Pero no se dispone de un indicador por el cual se colegiría de antemano cuáles personas son hipnotizables y cuáles no. En modo alguno es condición de la hipnosis la existencia de un estado patológico; al parecer, algunas personas normales se dejan hipnotizar con particular facilidad, mientras que es muy difícil conseguirlo en una parte de los neuróticos, y los enfermos mentales se muestran enteramente refractarios. El estado hipnótico tiene muy diversas gradaciones; en los grados más leves, el hipnotizado sólo siente-algo así como un ligero aturdimiento, mientras que el grado más alto, que presenta rasgos asombrosos, es llamado "sonambulismo" por su semejanza con la acción 40 'specto de la observada como un fenómeno natural, de caminar dormido. Pero la hipnosis no es en absoluto un dormir como nuestro dormir nocturno o como el producido por medios artificiales. En ella se presentan alteraciones y demuestran conservarse operaciones anímicas que faltan en el dormir normal. lad voluntaria faltan buenas :ee paralizado 0 cuando se a enfermedad ro estas raras nico como un no singular e una influencia enfermos, y Muchos fenómenos de la hipnosis, por ejemplo las alteraciones en la actividad muscular, tienen sólo interés científico. Pero el rasgo, más significativo y el más importante para nosotros reside en la conducta del hipnotizado hacia su hipnotizador. Mientras que aquel se comporta hacia el mundo exterior en un todo como lo haría un durmiente, vale decir, extrañando de él todos sus sentidos, permanece despierto respecto de la persona que lo puso en estado hipnótico, sólo a ella la oye y la ve, la comprende y le responde. Este fenómeno, llamado "rapport", tiene su correspondiente en la manera en que muchos seres humanos suelen dormir, por ejemplo la madre que amamanta a su hijo5. Tan notable es que está destinado a permitirnos comprender el nexo entre hipnotizado e hipnotizador. io anímico de iento anímico ¿cerdos quedó influencias : curioso, que "hipnosis". A osis no tienen de los ojos, a la oreja del etidas veces la íl. Pero puede ipnotizar, con abrándole" la or ejemplo, se o, se le ordena . Sus ojos se le ■mbros, ya no iue lo común a 1mencionados r  monocordes ifactoriamente que los otros manera puede ciento de los a de antemano :S condición de  ;unas personas s que es muy os mentales se muy diversas algo así como resenta rasgos con la acción Pero no es sólo que>el mundo del hipnotizado se restrinja al hipnotizador. Viene a sumarse ¿1 hecho de que el primero obedece por entero al segundo, se vuelve obediente y crédulo incluso de manera casi irrestricta en una hipnosis profunda. Y bien; en la manifestación práctica de esa obediencia y de esa credulidad se pone de relieve, como carácter del estado hipnótico, que la influencia de la vida anímica sobre lo corporal se eleva extraordinariamente en el hipnotizado. Si el hipnotizador dice: "Usted no puede mover su brazo", este cae como inmóvil; es evidente que el hipnotizado aplica toda su fuerza y no puede moverlo. Si el hipnotizador dice: "Su brazo se mueve solo usted no puede detenerlo", ese brazo se mueve, y vemos al hipnotizado esforzarse en vano por tenerlo quieto. La representación que el hipnotizador haf'idado al hipnotizado mediante la palabra ha provocado justamente aquella relación anímico-corporal que corresponde a su contenido. Ello implica por una parte obediencia, pero, por la otra, acrecentamiento de la influencia corporal de una idea. Aquí la palabra ha vuelto a ser realmente ensalmo. a s ;. % | | 4» J* m Lo mismo en el campoide las percepciones sensoriales. El hipnotizador dice: "Usted ve una serpiente, usted huele una rosa, escucha la música más bella", y el hipnotizado ve, huele, escucha lo que le pide la representación que se le instiló. ¿Cómo se sabe que el hipnotizado tiene percepciones? Podría creerse que sólo las finge; pero no hay razón alguna para dudar pues se comporta como si las tu v iera' en realidad, exterioriza todos los afectos correspondientes y en ciertas circunstancias aun puede tras la hipnosis informar acerca de sus percepciones y vivencias imagina das. Entonces se observa que él ha visto y oído como vemos y oímos en el sueño: ha alucinado, Evidentemente, es. tanta su credulidad hacia el hipnotizador que está convencido de que el no menos que ver una serpiente si aquel se la anunció, y esta convicción influye 3 Se hacen diversas puntualizaciones sobre esto en La interpretación de los sueños (1900a); por ejemplo, cf. AE, 4, pág. 236. con tanta fuerza sobre lo corporal que realmente ve la serpiente tal como, por lo demás en ocasiones también puede suceder en personas no hipnotizadas. Observación al pasar: una credulidad como la que el hipnotizado presta a su hipnotizador sólo la hallamos, en la vida real, fuera de la hipnosis, en el niño hacia sus amados padres ; y una actitud semejante en la vida a anímica de un individuo hacia otra persona con un sometimiento parecido, tiene un único correspondiente, pero válido en todas sus partes, en muchas relaciones amorosas con entrega plena. La conjunción de estima exclusiva y obediencia crédula pertenece, en general, a los rasgos característicos del amor6. Queda algo por informar todavía acerca del estado hipnótico. Se llama "sugestión" al dicho del hipnotizador, que ejerce los ya descritos efectos ensalmadores; y se suele aplicar ese nombre aún donde, en principio, sólo existe el propósito de producir un efecto parecido7. Al igual que el movimiento y la sensación, todas las otras actividades anímicas del hipnotizado obedecen a esta sugestión, mientras que por su propia impulsión él no suele emprender nada. Puede aprovecharse la obediencia hipnótica para hacer una serie de experimentos en extremo asombrosos, que procuran hondas visiones sobre la fábrica del alma y crean en el observador un inconmovible convencimiento acerca del no sospechado poder de lo anímico sobre lo corporal. Así como se puede forzar al hipnotizado a ver lo que no está ahí, también puede prohibírsele que vea algo que está ahí y quiere imponerse a sus sentidos, verbigracia, determinada persona (la llamada "alucinación negativa"). Y entonces esa persona halla imposible hacerse notar por el hipnotizado, cualesquiera que sean las estimulaciones a que recurra; él la trata como si fuera "transparente". Puede impartirse al hipnotizado la sugestión de ejecutar una acción determinada sólo después de trascurrido cierto lapso tras despertar de la hipnosis (la sugestión post-hipnótica), y el hipnotizado cumple ese plazo y en medio de su estado de vigilia ejecuta la acción sugerida, sin poder dar razón alguna de ella. Si se le pregunta por qué hizo eso, invocará un oscuro esfuerzo de hacerlo, al que no pudo resistir, o inventará un pretexto a medias satisfactorio, pero no recordará la razón verdadera, la sugestión que se le impartió. Al despertar de la hipnosis se produce fácilmente por me dio de la palabra autoritativa del hipnotizador: "Despierte usted". En las hipnosis más profundas, nada se recuerda después de lo que se vivenció durante la hipnosis bajo el influjo del hipnotizador. Este fragmento de vida anímica permanece por así decir, apartado del resto. Otros hipnotizados tienen un recuerdo de tipo onírico, y aun hay otros que lo recuerdan todo, pero informan que estuvieron bajo una compulsión anímica a la cual no valía resistirse. 6 [Freud retomó este tema muchos años más tarde, en el capítulo VIII de Psicología de las masas y análisis del yo (1921c).] 7 [ Cf. "Hipnosis" (1891d), infra, pág. 140, n. 3.] Es difícil exagerar el beneficio científico que a médicos e investigadores nte tal como, por lo f lipnotizadas. ¡ del alma ha aportado la familiaridad con los hechos hipnóticos. Ahora bien, para apreciar la importancia práctica de los nuevos conocimientos pongamos, hipnotizado presta en el lugar del hipnotizador al médico, y en el del hipnotizado al enfermo. e la hipnosis, en el ¿Acaso no parece llamada la hipnosis a satisfacer todas las necesidades del da a anímica de un médico, en la medida en que quiere presentarse como "médico del alma" frente io, tiene un único a los enfermos? La hipnosis presta al médico una autoridad mayor quizá de la •relaciones amorosas que ningún sacerdote o taumaturgo poseyó jamás, pues reúne todo el interés obediencia crédula anímico del hipnotizado en la persona del médico; deroga en el enfermo esa discrecionalidad de su vida anímica en que hemos discernido el caprichoso obstáculo para exteriorización de influjos anímicos sobre el cuerpo; instituye en ipnótico. Se llama sí y por sí un aumento del imperio del alma sobre lo corporal, como únicamente descritos efectos se observaba a raíz de los más potentes afectos; y a posibilidad de hacer que incipio, sólo existe sólo después, en el estado normal, salga a la luz lo que en la hipnosis se l movimiento y la introdujo en el enfermo (sugestión post-hipnótica) pone en manos del médico el lo obedecen a esta recurso de emplear el gran poder que ejerce en la hipnosis para modificar el emprender nada. estado del enfermo en la vigilia. Así, ella ofrecería un simple paradigma del :r una serie de modo de curación por tratamiento anímico. El médico pone al enfermo en el visiones sobre la estado hipnótico, le imparte la sugestión, modificada .según las diversas 3 convencimiento circunstancias, de que no está enfermo, que tras despertar no registrará los oral. Así como se signos de su dolencia; lo despierta después, y le es lícito abrigar la expectativa también puede de que la su gestión habrá hecho lo suyo contra la enfermedad. Y tal vez, si una í a sus sentidos, sola aplicación no bastó, habría que repetir el .procedimiento tantas veces como n negativa"). Y fuera necesario. el hipnotizado, ata como si fuera Un solo reparo podría hacer abstenerse a médico y pacientes de emplear de ejecutar una un procedimiento terapéutico tan promisorio: si se averiguara que la hipnosis is despertar de la contrarresta sus beneficios con un daño en otro terreno; por ejemplo, si; deja le ese plazo y en como secuela una perturbación o un debilitamiento permanentes en la, vida poder dar razón anímica del hipnotizado. Pero las experiencias hechas hasta hoy bastan para oscuro esfuerzo para aventar ese reparo; las hipnotizaciones aisladas son totalmente inocuas, y ■texto a medias aun las hipnosis repetidas no son1nocivas en general. Sólo hay que poner de estión que se le relieve algo: toda vez que las circunstancias hacen necesaria una aplicación permanente de la hipnosis, se produce una habituación a ella una dependencia respecto del médico hipnotizador lo cual no puede contarse entre los propósitos >r me dio de la de este procedimiento terap éutico. as hipnosis más ante la hipnosis Ahora bien, el tratamiento hipnótico significa realmente una gran i permanece por ampliación del poder de acción del médico y, así, un progreso del arte acuerdo de tipo terapéutico. Puede aconsejarse a todo en enfermo confiar en él si es ejercido por que estuvieron  ; un médico experto y digno de confianza. Pero debiera utilizarse la hipnosis de otra manera que la hoy habitual. Por lo común, se recurre a esta clase de tratamiento sólo cuando todos los otros medios han sido infructuosos, y el enfermo ya está acobardado y desanimado. Entonces abandona a su médico, i que no puede hipnotizar o no practica ese método, y acude a un médico extraño ilogía de las masas y nducta anímica :onservan, y lo los. Si antes se motizables, este casos positivos . Las hipnosis paradigma que menos no tan esión que causa fundidad de la paso, de suerte ) se observa un ia hipnótica por admitir admi tir que los n influir por vía i. Las diferentes ptitud para el >r el cual todos antarse hasta la 3 los enfermos y ca hoy no se ha \fermo que del do depende, de sano en estado de hipnosis pro funda y se le ordena mordisquear una patata que se le re presenta como manzana, o si se le hace creer que está viendo a un c o n o c i d o a quien debe saludar, es fácil hallar en él plena obediencia porque no tiene ningún fundamento serio para rebelarse contra esa sugestión. Pero ya a raíz de otras órdenes -p. ej., si se pide a una muchacha pudorosa que se desvista o a un hombre honrado que hurte^ un objeto valioso- se nota en el hipnotizado una resistencia que puede llegar hasta el punto de que rehúse obedecer a la sugestión. Así se aprende que ni siquiera en la mejor hipnosis la sugestión ejerce un poder, ilimitado sino solo un poder de cierta intensidad. Si los sacrificios son pequeños, el hipnotizado los cumple; si son mayores se rehúsa, como haríamos en la vigilia. Pero si estamos frente a un enfermo, y se lo esfuerza por sugestión para que renuncie a la enfermedad, se observa que este es para él un gran sacrificio, no uno pequeño. El poder de la sugestión se mide, en verdad, con la fuerza que ha creado y mantiene los fenómenos patológicos; pero la experiencia muestra que esta última es de un orden de magnitud por entero diverso de aquel al que pertenece el influjo hipnótico. El mismo enfermo que acata plenamente ele orden de colocarse en cualquier situación onírica aunque no repugnante- que se le instile, puede permanecer enteramente refractario a la sugestión que le prohíba, por ejemplo, su parálisis imaginada. Y a esto se suma, en la práctica, el hecho de que justamente los enfermos de neurosis son casi siempre difíciles de hipnotizar, de suerte que la lucha contra las poderosas fuerzas mediante las cuales la enfermedad está anclada en la vida anímica debe librarla, no el influjo hipnótico íntegro sino sólo una fracción de él. ¡ .  j !  j se describen los lótico, se olvida fectos anímicos, n ea un homb hombre re i En consecuencia, la sugestión no tiene asegurado de antemano el triunfo sobre la enfermedad, por más que se haya logrado la hipnosis, aun profunda. Hace falta librar/todavía una lucha y el desenlace es muy a menudo incierto. Por eso con una hipnosis única no se consigue nada contra perturbaciones graves de origen anímico, Ahora bien, con la repetición de la hipnosis desaparece la impresión de cosa milagrosa que el enfermo quizás esperaba. Puede obtenerse, después, medíante hipnosis repetidas, cada vez más claramente la influencia que al principio se echaba rde menos meno s sobre la enfermedad, hasta lograr un resultado satisfactorio; pero un tratamiento hipnótico de esa clase puede ser tan trabajoso e insumir tanto tiempo como cualquier cualquier otro. otro . Otra manera en que se revela la debilidad relativa de la sugestión por comparación a la dolencia que se combate es cuando se consigue, sí, suprimir los fenómenos patológicos, pero sólo por un breve lapso, transcurrido el cual reaparecen los signos de la dolencia y tenemos que volver a expulsarlos mediante una nueva hipnosis con sugestión, si este proceso se repite bastantes veces, suele agotase la paciencia tanto del enfermo cuanto del médico, y el resultado es el abandono del tratamiento hipnótico. También son es tos los casos en que suele producirse una dependencia del enfermo respecto del médico y una suerte de adicción a la hipnosis. 45 A' i Es bueno que el enfermo conozca estos defectos del método terapéutico hipnótico y las posibilidades de desengaño que trae aparejada su aplicación. La virtud terapéutica de la sugestión hipnótica es algo fáctico, no precisa de exagerada alabanza. Por otra parte, es bien comprensible que los médicos a quienes el tratamiento anímico hipnótico había prometido tantas cosas que después no cumplió, no se cansen de buscar otros procedimientos que posibiliten una influencia más profunda o menos imprescindible sobre el alma del enfermo. Hay perspectivas ciertas de que el moderno tratamiento anímico, conciente de su meta, que representa un renacimiento de viejos métodos terapéuticos, pondrá en manos de los médicos armas todavía más poderosas para la lucha contra la enfermedad. Los medios y los caminos para conseguirlo estarán signados por una intelección mas honda de los procesos de la vida anímica misma, intelección cuyos primeros pasos se basan justamente en las experiencias hipnóticas. 46 todo terapéutico  j u aplicación. La ■, no p recisa de e los médicos a antas cosas que Georges Canguilhem(1966). "Enf er m edad , Cura ción, Sal ud"  En: Lo normal y lo patológico, Editorial Siglo Veintiuno, México, 1971. 235pp. Cap. IV, pág. 137 -1 5 4. edimientos que le sobre el alma miento anímico, viejos métodos más poderosas >ara conseguirlo esos de la vida stamente en las Al distinguir entre anomalía y estado patológico, entre variedad biológica y valor vital negativo, confiamos en resumen al- propio ser vivo considerado en su polaridad dinámica- el cuidado de distinguir dónde comienza la enfermedad. Es decir que en materia de normas biológicas es necesario referirse al individuo, porque determinado individuo puede encontrarse, como dice Goldstein, "a la altura de los deberes que resultan del medio ambiente que le es propio" (46, 265), en condiciones orgánicas que serían inadecuadas a tales deberes en el caso de otro determinado individuo. Exactamente como Laugier, afirma Goldstein que un promedio obtenido estadísticamente no permite decidir si determinado individuo presente ante nosotros es o no normal. No podemos basarnos sobre él para desentendemos de nuestro deber médico hacia el individuo, al tratarse de una norma supraindividual es imposible determinár el "estar enfermo" (Kranksein) en cuánto a su contenido. Pero esto es perfectamente posible en el caso de una norma ■ individual (46, 265,272). También Sigerist insiste en la relatividad individual de lo normal biológico. Si hay que creerle a la tradición, Napoleón habría tenido un pulso de 40, ¿incluso en sus días de salud! Por lo tanto, si con cuarenta contracciones por minuto un organismo atiende las exigencias que se la plantean, es porque está sano y la cantidad de cuarenta pulsaciones -aunque verdaderamente aberrante con relación a la cantidad promedio de setenta pulsaciones- es normal para ese organismo8. "En consecuencia, concluye Sigerist, será necesario no contentase con establecer la comparación con una norma que resulta del promedio, sino en la medida de lo posible con las condiciones del individuo examinado" (107, 108). ’• Por lo tanto, si lo^normal no tiene la rigidez de un hecho de obligación colectiva sino la flexibilidad de una norma que se transforma en su relación con condiciones individuales, es evidente que la frontera entre lo normal y lo patológico se hace imprecisa. Pero esto no nos conduce para nada a afirmar la continuidad entre una normalidad y una patología idénticos por esencia -salvo por variaciones de tipo cuantitativo-, a afirmar una relatividad de la salud y de la enfermedad suficientemente confusa como para que se ignore dónde termina la salud y dónde comienza la enfermedad. La frontera entre lo normal y lo 8 Esta cifra de 40 pulsaciones pare ce menos extraordinaria de lo que sugiere el ejemplo de Sigerist, si se tiene en cuenta el influjo del entrenamiento deportivo sobre el ritmo cardíaco, con el progreso del entrenamiento el pulso disminuyt de frecuencia. Esta disminución es más acusada en un sujeto de 30 años que en uno de 20. También depende del tipo de deporte practicado. En un remero un pulso de 40 es indicador de un estado muy bueno. Si el pulso cae por debajo se habla de sobre-entrenamiento. i 47 patológico es imprecisa para los múltiples individuos considerados simultáneamente, pero es perfectamente precisa para un solo e idéntico individuo considerado sucesivamente. Aquello que es normal -por ser normativo en condiciones dadas- puede convertirse en patológico en otra situación si se mantiene idéntico a sí mismo. El individuo es el juez de esta transformación porque es él quien la padece, en el preciso momento en que se siente inferior a las tareas que la nueva situación le propone. Esa niñera que atiende perfectamente los deberes de su cargo sólo es informada de su hipotensión por las perturbaciones neuro-vegetativas que experimenta el día en que la llevan de vacaciones a la montaña. Ahora bien, indudablemente a nadie se le obliga a vivir en las alturas. Pero poder hacerlo significa ser superior, porque en determinado momento aquello que esta última prohíbe. Pero en situaciones diferentes hay normas diferentes y que, como tales, son equivalentes. Por ello son todas normales'. En este orden de ideas, Goldstein presta mucha atención a las experiencias de simpatectomía realizadas por Cannon y sus colaboradores en animales. Esos animales, cuya termorregulación ha perdido toda su flexibilidad habitual, incapaces de luchar por su alimento o contra sus enemigos, sólo •■son normales dentro del ámbito del laboratorio donde se encuentran al abrigo de las brutales variaciones y de las^repentinas exigencias de la adaptación al medio ambiente (46, 276-77). Sin embargo esa normalidad no es denominada verdaderamente normal. Porque es normal, para el ser vivo no domesticado y no preparado experimentalmente, vivir en un medio ambiente en el cuál son posibles fluctuaciones y acontecimientos nuevos. Por consiguiente, tenemos que decir que el estado patológico o anormal no está constituido por la ausencia de toda norma. La enfermedad es aún una norma de vida, pero es una nprma inferior en el sentido de que no tolera ninguna desviación de las condiciones en las que vale, puesto que es incapaz de transformarse en otra norma/ El *ser vivo enfermo está normalizado en condiciones de existencia definidas y ha .perdido la capacidad normativa, la capacidad de instituir diferentes normas en condiciones diferentes. Ya hace tiempo se observó que en la osteoartritis tuberculosa de la rodilla la articulación se inmoviliza en actitud viciosa (la llamada posición de Bonnet. Nélaton fue el primero en darle una explicación, clásica: "Es rato que el miembro conserve su rectitud ordinaria. En efecto, para calmar los sufrimientos, los enfermos se colocan instintivamente en mía posición intermedia entre la flexión y la extensión que hace que los' músculos ejerzan menos presión sobre las superficies articulares" (88, II, 209). Aquí es perfectamente advertido el sentido hedonista y por consiguiente normativo del comportamiento patológico. La articulación adopta su forma de capacidad máxima, bajo el influjo de la contracción muscular, y lucha así espontáneamente contra el dolor. A esta actitud sólo se la denomina viciosa porque se la compara con un uso de la articulación que admite todas las actitudes posibles fuera de la flexión anterior. Peo por debajo de este vicio se disimula una norma diferente en condiciones anátomo-fisiológic&s diferentes. La observación clínica, sistemáticamente proseguida, de los heridos en el cerebro durante la guerra de 1914-18, le permitió a Goldstein formular algunos 48 considerados ola e idéntico :mal -po r ser ¡ lógico en otra el  jue z de esta vento en que se Esa niñera que orinada de su menta el día en emente a nadie a ser superior, ohíbe. Pero en no tales, son leas, Goldstein realizadas por :morregulación r su alimento o del laboratorio las repentinas n embargo esa as norm al, para te, vivir en un lientos nuevos. principios generales de nosología neurológica de los cuales conviene dar un breve panorama. Si es verdad que los fenómenos patológicos son modificaciones a los segundos partiendo de los primeros a menos que se haya captado el sentido original de esta modificación. Por lo tanto es necesario comenzar ante todo por comprender el fenómeno patológico como algo que revela una estructura individual modificada. Es necesario tener presente siempre la transformación de la personalidad del enfermo. Si no, estamos expuestos a desconocer el hecho de que el enfermo, incluso cuando es capaz de reacciones semejante a las que le r e s u l t a b a n posibles anteriormente, puede llegar a esas reacciones por caminos totalmente diferentes. Tales reacciones, aparentemente equivalentes a las reacciones normales anteriores; no son residuos del comportamiento normal anterior ni el resultado de un empobrecimiento o de una disminución, no son el modo de andar normal de la vida menos algo que en el individuo normal en la misma forma y en las mismas condiciones 45). Para definir el estado normal de un organismo es necesario tener en cuenta el comportamiento privilegiado; para comprender la enfermedad es necesario tener en cuenta la reacción catastrófica. Por el comportamiento privilegiado es preciso entender aquél que de todas las reacciones de que es capaz un organismo -en condiciones experimentales- utiliza y en cierto modo prefiere sólo algunas. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones de,'que es capaz un organismo -en condiciones experimentales- utiliza y en cierto modo prefiere sólo algunas. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones privilegiadas es aquél en el cual el ser vivo'responde.mejor a las exigencias de su ambiente, vive en armonía con su medio ambiente, aquél que entraña el máximo de orden y estabilidad, el mínimo de vacilación, de desconcierto, de reacciones catastróficas (46, 24; 49, 131-134). Las constantes, fisiológicas (pulso, presión arterial, temperatura, etc.) son la expresión de esta estabilidad ordenada del comportamiento para un organismo individual en condiciones definidas de ambientación. gico o anormal dad es aún una que no tolera  ,e es incapaz de ormalizado en l norm ativa, la ] entes. Ya hace ¡ \la articulación . Nélaton fue el "Los síntomas patológicos son la expresión del hecho de que las 3ro conserve su relaciones entre organismo y medio ambiente que responden a la norma han os enfermos se sido transformadas por el cambio del organismo y de que muchas cosas que a flexión y la eran normales para el organismo normal no lo son para el organismo sión sobre las modificado. La enfermedad es conmoción y puesta en peligro de la existencia. rtido el sentido . Por consiguiente, la definición de la enfermedad requiere como punto de patológico. La partida la noción de ser individual. La enfermedad aparece cuando el l influjo de la organismo es modificado de manera tal que llega a reacciones catastróficas 1 dolor. A esta dentro del medio ambiente que le es propio. Esto se manifiesta no sólo en el n un uso de la caso de ciertas perturbaciones funcionales determinadas de acuerdo con la ílexión anterior, localización de déficit, sino también de manera muy general por el hacho de en condiciones ^ue, como acabamos de ver, un comportamiento desordenado representa Slempre un comportamiento más o menos desordenado de todo el organismo" (4ó, 268-69). os heridos en el >rmular algunos 49 í  Goldstein descubrió en sus enfermos la instrumentación de nuevas ¡ " normas de vida mediante una reducción del nivel de su actividad, en relación ; con un medio ambiente nuevo pero estrechado. El estrechamiento del medio ■ ambiente en el caso de los enfermos afectados por lesiones cerebrales, responde a su impotencia para responder a las exigencias del medio ambiente normal, es decir previo. En el medido ambiente que no estuviere rigurosamente preservado, esos enfermos, su positivo gusto por la monotonía, su apego a una situación que saben que pueden dominar. El enfermo está enfermo porque sólo puede admitir una norma. Para usar una expresión que ya nos ha servido mucho: el enfermo no es anormal por ausencia de norma sino por incapacidad para ser normativo. Se advierte hasta qué punto semejante visión de la enfermedad se aparta de la concepción de Compte o de Cl. Bemard. La enfermedad es una experiencia de innovación positiva del ser vivo y ya no sólo un hecho de disminución o de multiplicación. El contenido del estado patológico no admite ser deducido -por mera diferencia de formato- del contenido de la salud: la enfermedad no es una variación en la dimensión de la salud; es una nueva dimensión de la vida. Por nue'vos que estos puntos de vista puedan parecer a un público francés9, no deben hacer que se olvide que representan el punto de llegada, en materia de neurología, de una extensa y fecunda evolución de idea cuya iniciativa se remonta a Hughlings Jackson.  Jackson concibe las enfermedades del sistema nervioso de la vida de relación como disoluciones de funciones jerarquizadas. Toda enfermedad corresponde a un nievl en esta jerarquía. Por lo tanto, en toda interpretación de síntomas patológicos es necesario! tener en cuenta el aspecto negativo y es aspecto positivo. La enfermedad es el mismo tiempo privación y remodelación. La lesión de un centro nervioso superior libera a los centros inferiores de una regulación y de un control. Las lesiones son responsables de la privación de ciertas funciones, pero las perturbaciones de las funciones subsistentes deben ser cargadas en la cuenta de la actividad propia de los centros que desde ese momento ya no están subordinados. Según Jackson ningún hecho positivo puede tener una causa negativa. Una pérdida o una ausencia no bastan para producir la perturbación del comportamiento sensorio-neuro-motor (38). Así como Vauvenargues dice que no hay que juzgar a la gente por lo que ignora * sino por lo que sabe y por el modo en que lo sabe, Jackson propone ese i principio metodológico al cuál Head le puso el nombre de "re gla de oro ": [ "Anotad aquello que el paciente comprende realmente y evitad términos como amnesia, alexia, sordera verbal, etc." (87, 759). Nada significa decir que un enfermo ha perdido sus palabras mientras no se especifique en qué situación típica es perceptible ese déficit. Se le pregunta a un sujeto del que se dice que es afásico: ¿Su nombre es Juan?, y responde: No. Pero si se le ordena: Diga No, lo intenta y fracasa. Un mismo nombre puede ser dicho si tiene valor de 9 La obra de Merlau-Ponty, Structure du comportement, Alcan, 1942. (trad, cast, por E. Alonso, buenos Aires, Hachette, 1957) acaba de hacer mucho por la difusión de las ideas de Goldstein. 50 'nter Puec Perí norr lo c tient toda do u una jo 5. mon .ll'St |k'S intei bien dos está taml  Ja ck ente do ser1ser j insti caso nnoi q ^ igne colo j. j¡ f c, taml ¡.,11 prec regr >>-st r«.Vn CURI t-luc vMU «.•nú:  ;*ori interjección y nbo puede ser dicho, ti tiene valor de juicio. A veces el enfermo no puede pronunciar la palabra pero consigue llegar a su objetivo mediante una perífrasis. Supongamos, dice Mourge, que le enfermo que no ha podido nombrar algunos objetos usuales diga cuando se le presenta un tintero. "Esto es lo que yo llamaría un cacharro de porcelana para contener tinta", ¿tiene o no tiene amnesia? (87,760). ón de nuevas ad, en relación ■nto del medio responde ;nte normal, es rigurosamente u apego a una 10 porque sólo os ha servido )r incapacidad .•ales, La gran enseñanza de Jackson es ésta: el lenguaje, y de un modo general toda función de la vida de relación, es capaz de muchos usos y particularm ente de un suso intencional y de un uso automático. A las acciones intencionales hay una concepción previa, la acción es ejecutada en potencia, es imaginada, antes de ser ejecutada efectivamente. En el caso del lenguaje, es posible distinguir dos momentos de la elaboración jde una proposición intencion almente y abstractamente significativa: un momento subjetivo en el que las nociones llegan automáticamente a la mente y un momento objetivo en el que son intencionalmente dispuestas de acuerdo con un plan de proposición. Ahora bien, A. Ombredane hace notar que, según las lenguas, la separación entre esos dos momentos es variable: "Si bien existen lenguas en las cuales esa separación está muy acentuada, como se ve en la posposición del verbo en alemán, existen también lenguas donde ésta se reduce. De modo que, si se recuerda que, para  Jackson, el afásico apenas puede superar el orden del momento subjetivo de la expresión, es posible, como lo hizo Arnold Pick, admitir que la gravedad del desorden afásico varía de acuerdo con la éstructura de la lengua en la que el enfermaría de acuerdo con la éstructura de la lengua en la que el enfermo trata de expresarse" (91, 194). En resumen: las concepciones de Jackson tiene que servir como introducción a,las concepciones de Goldstein. El enfermo tiene que ser juzgado siempre con relación a la situación frente a la cual reacciona y a los instrumentos de acción que el medio ambiente propio le ofrece -la lengu^ en el caso de las perturbaciones del lenguaje. No hay perturbación patológica en sí, lo anormal sólo puede ser apreciado dentro de una relación. adad se aparta ledad es una un hecho de  ;ico no admite le la salud: la es una nueva dan parecer a m el punto de 'ución de idea ie la vida de enfermedad :rpretación de \egativo y es ■emodelación. riores de una privación de stentes deben jue desde ese ícho positivo  ) bastan para Dtor (38). Así lo que ignora propone ese igla de oro": rminos como decir que un qué situación se dice que es i: Diga Ño, lo ■ne valor de Pero lo más justo que sea;el acercamiento establecido entre Jackson y Goldstein por Ombreadne (91), Ey y Rouart (38) y Cassier (20), no puede ignorarse su diferencia profunda y la originalidad de Goldstein. Jackson se coloca en un punto de vista evolucionista, admite que los centros jerarquizados de las funciones de relación y los diferentes usos de esas funciones responden a diferentes estadios de la evolución. La relación de dignidad funcional es también una relación de sucesión cronológica: superior y ulterior se identifican. La ulterioridad de las funciones superiores es lo que explica su fragilidad y precariedad. Puesto que la enfermedad es una disolución, también es , una regresión. El afánsico o el apráxico vuelven a hallar un lenguaje o una gesticulación infantiles, incluso animales. Aunque es una remodelación de un resto y no sólo una pérdida de un haber, la enfermedad no sea nada sino que, como dice Cassier, hace retroceder al enfermo "una etapa más atrás en esa ruta que la humanidad tuvo que abrirse lentamente mediante un constante esfuerzo" (29, 566). Ahora bien, si bien es verdad que, según Goldstein, la enfermedad es un modo de vida estrechado, carente de generosidad creadora porque carece de audacia, no por ello deja de ser verdad que para el individuo . por E. Alonso, de Goldstein. i 51 la enfermedad es una nueva vida caracterizada por nuevas constantes fisiológicas, por nuevos mecanismos para obtener resultados aparentemente idénticos. De donde surge esta advertencia, ya citada: "Es necesario precaverse de creer que las diversas actitudes posibles en un enfermo representan sólo una especie de residuo del comportamiento normal, aquello que ha sobrevivido a la destrucción. Las actitudes que han sobrevivido en el enfermo nunca se presentan en esa forma en el sujeto normal, ni siquiera tampoco en los estadios inferiores de su ontogénesis o de su filogénesis, como se lo admite con demasiada frecuencia. La enfermedad les ha dado formas particulares y no se las puede comprender bien si no se tiene en cuenta se pued e .com parar la gesticulación de un adulto enfermo con la de un niño, la asimilación esencial, en cambio, de una a otra conduciría a la posibilidad de definir simétricamente el comportamiento del niño como el de un adulto enfermo. Y esto sería absurdo porque se desconocería esa avidez que impulsa al niño a elevarse constantemente hacia nuevas normas, tan opuesta a la preocupación por conservar que guía al enfermo hacia el mantenimiento obsesivo y a veces agotador de las únicas normas de vida dentro de las cuales se siente relativamente normal, es decir -en posición de utilizar y de dominar su m edio  fambiente propio. Ey y Rouart captaron correctamente, en este punto preciso, la insuficiencia de la concepción de Jackson: "En el orden de las funciones psíquicas, la disolución produce no sólo una regresión en la capacidad sino también una involución hacia un nivel inferior de la evolución de la personalidad. La 'regresión en la capa cidad no reproduce exactamente en estadio pasado, pero se aproxima) a él (perturbaciones del lenguaje, de las percepciones, etc. ). La involución' de, la personalidad, en la medida en que precisamente es global no puede ser de ninguna manera asimilada a una fase histórica del desarrollo ontogenético o filogenético porque lleva la marca de la regresión en la capacidad y adepnás como modo reactivo de la personalidad en el momento actual no puede, incluso si le han sido amputadas sus instancias superiores, volver a un modo reactivo pasado. Esto explica que por más antologías que se puedan hallan entre el delirio y la mentalidad del niño o la mentalidad primitiva, no se pueda concluir que entre ellos exista identidad. Las ideas de Jackson son también las que guiaron a Delmas- Marsalet en la interpretación de los resultados obtenidos en terapéutica neuro-psiquiátrica mediante el uso de electro shock. Peor no satisfecho con distinguir, de acuerdo con Jackson, perturbaciones negativas p or déficit y perturbaciones positivas por liberación de las partes restantes, Delmas-Marsalet, como Ey y Rouart, insiste en aquello anormal que la enfermedad hace aparecer, es decir exactamente en la novedad que introduce en un cerebro sometido a efectos tóxicos, traumáticos, infecciosos, pueden aparecer modificaciones que consisten en nuevos enlaces entre territorios, en orientaciones dinámicas diferentes. Una totalidad celular, no modificada cuantitativamente, es capaz de una nueva disposición, de enlaces diferentes de "tipo isomérico", como en química los isómeros son compuestos con fórmula global idéntica, pero algunas de cuyas cadenas es'tan colocadas de un modo diferente con respecto a un núcleo común. Desde el punto de vista nuevas constantes ados aparentemente .necesario precaverse 'epresentan sólo una ■ha sobreviv ido a la enfermo nunca se eoco en los estadios se lo admite con ^articulares y no se ?uede comparar la tilación esencial, en ' simétricamente el esto sería absurdo niño a elevarse preocupación por osesivo y a veces cuales se siente iominar su medio unto preciso, la de las funciones a capacidad sino evolución de la exactamente en lenguaje, de las medida en que tilada a una fase  /a la marca de la personalidad en as sus instancias a que por más ad del niño o la i identidad. las- Marsalet en uro-psiquiátrica  ;uir, de acuerdo ; es positivas por j Rouart, insiste actamente en la )s, traumáticos, nuevos enlaces talidad celular, ■ión, de enlaces ^n compuestos n colocadas de punto de vista terapéutico es preciso admitir que el coma, obtenido por electroshock permite lue^o de una disolución de las funciones neuro-psíquicas una reconstrucción que no es necesariamente la reaparición invertida de las etapas de la disolución p r e v i a . La curación puede interpretarse tanto como una mutación de una disposición en otra, como una restitución del estado inicial (33). Si indicamos a q u í estas concepciones muy recientes lo hacemos para mostrar hasta qué punto la idea de que lo patológico no se deduce linealmente de lo normal, tiende a imponerse. Alguien que rechazase el lenguaje y el estilo de Goldstein, a c e p t a r í a las conclusiones de Delmas-Marsalet precisamente a causa de aquello que personalmente consideramos como su debilidad, a saber el vocabulario y la s imágenes de anatomía patológica (edificio, canto rodado, disposiciones, a r q u i t e c t u r a , etc.) que utilizan para formularse. Pero a pesar del lenguaje la probidad clínica establece hechos que vale la pena retener, Quizás se quiera objetar al exponer las ideas de Goldstein y su relación con las ideas de Jackson nos encontramos en el dominio de las perturbaciones psíquicas más bien que en el de las perturbaciones somáticas, que describimos desfallecimientos de utilización psicomotora más bien que alteraciones de funciones fisiológicas propiamente dichas, que constituyen el punto de vista en el cuál declaramos que nos queríamos colocar especialmente. Podríamos responder que hemos abordado no sólo la lectura de Goldstein en último término y que todos los ejemplos de hechos patológicos que hemos introducido para apoyar nuestras hipótesis y proposiciones -para las cuales las ideas de Goldstin representan un espaldarazo y no una inspiración- están tomados de la fisio-patología. Pero preferimos exponer nuevos trabajos innegablemente fisiopatológicos y cuyos autores nada deben a Goldstein en cuanto a las tendencias de sus investigaciones. En el dominio neurològico se había notado desde hacía mucho tiempo, por observación clínica y por experimentación, que la sección de los nervios provoca síntomas cuya sola discontinuidad anatómica no basta para explicar. Durante la guerra de 1914-18 una masa de hachos relativos a las perturbaciones secundarias de orden sensorial y motor, posteriores a heridas y a intervenciones quirúrgicas, requirieron nuevamente la atención. Las explicaciones en vigor recurrían a la suplencia anatómica, a pseudo-restauraciortes y, a falta de algo mejor, como sucede a menudo, al pititismo. El gran mérito de Leriche consistió on haber estudiado sistemáticamente desde 1919 la fisiología de los muñones nerviosos y en haber sistematizado las observaciones clínicas con el nombre de "síndrome de neuroglioma". Nageotte denominaba "neurona de amputación" al botón inflado, con frecuencia muy grueso, constituido por cilindroejes y neuroglia que se forma en el extremo central de un nervio seccionado. Leriche tue el primero en ver que el neuroma es el punto de partida de un fenómeno de t‘P° reflejo y localizó el origen de ese presunto reflejo en las neuritas dispersas del muñón central. El síndrome del neuroglioma implica un aspecto privativo y u'n aspecto positivo, en resumen: la aparición de una perturbación inédita, aponiendo que las fibras simpáticas son la vía ordinaria de la excitación que en el nivel del neuroglima, Leriche piensa que esas excitaciones <•oterminan reflejos vaso-motores de calidad inhabitual y que tales reflejos son 53 i los que, al producir vina hipertonía de la fibra lisa, determinan en la perisferia una verdadera enfermedad nueva, que se yuxtapone al déficit motor y sensible que deriva de la sección nerviosa. Esta nueva enfermedad está caracterizada por 1cianosis, el enfriamiento, el edema, perturbaciones tróficas y dolores" (74, 153). La conclusión terapéutica de Leriche consiste en que es necesario impedir la formación del neuroglioma, y sobre todo mediante el injerto de nervios. Quizás el injerto no reestablece la continuidad anatómica, pero en cierto modo engarza la punta del extremo central y canaliza las neuritas que vuelven a surgir en el extremo superiror. De este modo puede utilizarse una técnica perfeccionada por Foerster que consiste en la ligadura de neurilema y en la momificación del mu ñoón por inyección de alcohol absoluto. Trabajando en la misma dirección que Leriche, A. G. Weiss piensa, más netamente todavía que éste, que en materia de enfermedad del nuroglioma convient y basta con suprimir de entada el neoroglima conviene y basta con suprimir de entrada el neuroglima sin perder el tiempo en "imitar" por injerto o sutura un reestablecimiento de' continuidad anatómica. Con toda seguridad, no porque con eso se espere una restitución completa en el territorio del nervio lesionado. Pero es necesario escoger. Por ejemplo, en el caso de un daño cubital hay que escoger entre esperar el posible mejoramiento de la parálisis si la restauración de la continuidad nerviosa se opera como consecuencia de un injerto, o procurar inmediatamente al enfermo el uso de una mano, parcialmente paralizada siempre, pero capaz de una agilidad funcional muy satisfactoria. Las investigaciones histolóicas de Klein pueden explicar quizá todos estos fenómenos (119). Cualquiera sean las modalidades de detalle observadas según los casos (escleroris, inflamación, hemorragia, etc.), todo exámen histológico de,~neuroma revela/un JKecho constante: el contacto persistente establecido entre el neuroplasma de los cilindroejes y la proliferación, a veces en proporciones considerables1^ de la veina de Schwann. Esta comprobación autoriza un acercamiento entre los neuromas y las terminaciones receptoras de la sensibilidad general, constituidas> por la terminación de la neurita propiamente dicha y por elementos diferenciados pero que derivan siempre de la vaina de Schwann. Ese acercamiento confirmaría las concepciones de Leriche según las cuales el neuroglima es por cierto un punto de partida de excitaciones inhabituales. De todas maneras, A. G. Weiss y J. Warter titnen bases como para afirmar: "La enfermedad del neuroglima desborda singularmente el marco de la mera interrupción motora sensorial, y con mucha frecuencia por su gravedad constituye lo esencial de la invalidez. Esto es hasta tal punto verdad que si por uno y otro medio se consigue liberar al enfermo de las perturbaciones vinculadas con la existencia deln euroglima, la parálisis sensorio-motriz que subseste cobra un aspecto verdaderamente secundario y a menudo compatible con un uso casi normal del miembro afectado" (118) El ejemplo de la enfermedad del neuroglima nos parece perfectamente apto para ilustrar la idea de que la enfermedad no es sólo la desaparición de un irden fisiológico sino también la aparición de un nuevo orden vital, idea que es tanto la de Leriche -como se vio en la primera parte de este estudio- como la de Goldsten y que con todo derecho podría justificarse apelando a la teoría stá caracterizada rer^oniana del desorden. No hay desorden sino sustitución de un orden is y dolores" (74, ■ e s p e r a d o o deseado por otro orden que sólo cabe hacer o que sólo cabe sufrir. a en la perisferia motor y sensible ecesario impedir erto de nervios. ) en cierto modo  ; que vuelven a irse una técnica •urilema y en la eiss piensa, más del nuroglioma ene y basta con ar" por injerto o la seguridad, no torio del nervio un daño cubital a parálisis si la ecuencia de un ie una mano, funcional muy :ar quizá todos alie observadas todo exámen icto persistente .'ración, a veces comprobación s receptoras de de la neurita van siempre de >nes de Leriche de excitaciones ses como para ite el marco de or su gravedad  ] .'dad que si por Pero al indicar que una restitución funcional, satisfactoria para el enfermo y también para su médico, puede ser obtenida sin restittio ad integrum en el orden anatómico teóricamente respectivo, Weiss y Warter apartan a las ideas de Goldstein, sobre la curación una confirmación que por cierto no esperaban. "Estar sano, dice Goldstein, significa ser capaz de comportarse de manera ordenada y esto puede existir a pesar de la imposibilidad de ciertas realizaciones posibles con anterioridad. Pero... la nueva salud no es la misma que la antigua. Así como para la antigua normalidad era característica una determinación característica una determinación precisa del contenido, de la misma manera un cambio de contenido se deduce de la nueva normalidad. Esto se sobreentiende a partir de nuestro concepto de organismo como contenido determinado, y llega a ser de la mayor importancia para nuestra conducta con respecto al curado... Curar, a( pesar de los déficit, es algo que siempre es acompañado por pérdidas esenciales para el organismo y al mismo tiempo por la reaparición de un orden. A esto corresponde una nueva norma individual. Hasta qué punto es importante volver a encontrar un orden en el curso de la curación es algo que surge del hecho de’que el organismo parece tender ante todo a conservar o adquirir ciertas particularidades que permitan hacerlo. Y esto se reduce a decir que el organismo parece apuntar ante todo a la obtención de nuevas constantes. Eventualmente en el curso de la curación encontramos a pesar de los persistentes déficit- transformaciones en ciertos dominios con relación a antaño, pero las propiedades son nuevamente constate. Volvimos a encontrar constante, tanto en el dominio somático como en el dominio psíquico, por ejemplo, un pulso modificado con respecto a antaño, pero relativamente constante; del mismo modo una presión sangínea, una glucemia, un comportamiento psíquico global; etc. Estas nuevas constantes garantizan el nuevo orden. Sólo podemos comprender el comportamiento del organismo curado si prestamos atención a esto. No tenemos derecho a intentar modificar esas constantes: con ello solo conseguiríamos crear un nuevo desorden. Hemos aprendido a no luchar siempre contra la fiebre, sin o a considerar eventualmente la elevación térmica como una de esas constantes que son necesarias para traer la curación. Y lo mismo frente a una presión sanguínea elevada o ciertos cambios en el psiquismo. Existen muchas otras constantes modificadas de esta manera que todavía tendemos actualmente a suprimir como nocivas, cuan do m ejor haríam os en respetarlas" (46, 272). Contrariamente a u a manera de citar a Goldstein que da la sensación de una iniciación a cierta fisiología hermética o paradójica, estaríamos dispuestos ‘iquí a poner énfasis en la objetividad e incluso la trivialidad de sus ideas directoras. No sólo las observaciones de clínicos ajenos a sus tesis, sino también comprobaciones experimentales marcha en el sentido de sus propias investigaciones. ¿Acaso no escribía Kayser en 1932 que: "La arreflexia perturbaciones rio-motriz que ido compatible perfectamente parición de un 55 4 observada luego de la sección espinal transversal se debe a la interrupción del propio arco reflejo. La desaparición de losreflejos, no es un reestblecimiento propiamente dicho sino la constitución de un nuevo individuo "reducido". Se crea una entidad: "el animal espinal" (von Weizsaecker)" (63 bis, 115). Al afirmar que las nuevas normas fisiológicas no son el equivalente de las normas anteriores a la enfermedad, Goldstein sólo se limita en resumidas cuentas a confirmar el hecho biológico fundamental de que la vida no conoce la reversabilidad. Pero si bien no admite restablecimientos, la vida admite en cambio reparaciones que son verdaderamente innovaciones fisiológicas. La mayor o menor reducción de esas posibilidades de innovación mide la gravedad de la enfermedad. En cuanto a la salud, en sentido absoluto, ésta sólo es la indeterminación inicial de la capacidad para instituir nuevas normas biológicas. El frontispicio del tomo VI de la Encyclopédie française, "El ser humano", publicado bajo la dirección de Leriche, representa la salud con el aspecto de un atleta, lanzador de bala. Esta mera imagen nos parece tan plena de enseñanzas como todas las páginas siguientes dedicadas a la descripción del hombre normal. Ahora que queremos reunir todas nuestras reflecciones dispersas en el curso de las exposiciones y exámenes críticos anteriores para formar con ellas el esbozo de una definición de la salud. Si se reconoce que la enfermedad sigue siendo una especie de norma biológica, esto entraña que el estado patológico no puede ser denominado "anormal" de un modo absoluto, sino anormal dentro de la relación con una situación determinada. Recíprocamente, estar asno y ser normal no son cosas totalmente equivalentes, porque,’lo patológico es una especie de normalidad. Estar sano no -es sólo ser normal >en una situación y en otras situaciones eventuales. Lo característico de'la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. Se sigue siendo normal, en un medio ambiente y en un sistema de exigencias dados, con un solo riñón. Pero ya no puede uno darse el lujo de perder un riñón, hay que cuidarlo y cuidarse. Las prescripciones! de la sensatez médica son tan familiares que no se busca en ellas ningún sentido profundo. Y sin embargo, ¿qué afligente y difícil resulta obedecer al médico que dice: Cuídese! "Que me cuide es algo fácil de decir, pero tengo mis cuidados en casa", decía en el consultorio del hospital una madre de familia que el hacerlo no tenía ninguna intención irónica o semántica. Los cuidados de la casa son la eventuralidad del marido o del hijo enfermos, del pantalón desgarrado que hay que arreglar durante la noche cuando el hijo está en la cama -porque sólo hay un pantalón-, del largo trecho por recorrer en busca del pan si la panadería habitual está cerrada, por la infracción del reglamento, etc. ¡Qué difícil era cuidarse cuando se vivía sin saber a qué hora se comía, sin saber si la escalera era firme o no, sin conocer la hora del último tranvía, porque si ya había pasado era cosa de volver a píe hasta casa, incluso desde muy lejos! 56 a la interrupción del un reestblecimiento iduo "reducido". Se 3 bis, 115). m el equivalente de [imita en resumidas la vida no conoce la la vida admite en íes fisiológicas. La novación mide la absoluto, ésta sólo lir nuevas normas . "El ser humano", •nel aspe cto de un ana de enseñanzas ición del hombre íes dispersas en el drm ar con ellas el especie de norma ser denominado relación con una nal no son cosas ! de normalidad. )tras situaciones •uperar la norma •ar infracciones a \uevas. Se sigue ncias dados, con \riñón, hay que >n tan familiares embargo, ¿qué ¡ "Que me cuide j n el consultorio guna intención j •d del marido o I ^lar durante la alón-, del largo cerrada, por la lo se vivía sin sin conocer la e volver a pie i La salud es un margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente. ¿Pero no es acaso absurdo hablar de infidelidad del medio ambiente? Esto puede ser así en el caso del medio ambiente humano social, en el que las instituciones son en el fondo precarias, las convenciones revocables, las modas fugaces como relámpago. ¿Pero en el medio ambiente cósmico, el medio ambiente animal en general, no es acaso un sistema de constantes mecánicas, físicas y químicas, acaso no está constituido por invariantes? Por cierto ese medio ambiente que la ciencia define está constituido por leyes, pero tales leyes son abstracciones teóricas. El ser vivo no vive entre leyes sino entre seres y acontecimientos que diversifican esas leyes. Lo que sostiene al pájaro es la rama y no las leyes de la elasticidad. Si reducimos la rama a las leyes de elasticidad, tampoco debemos seguir hablando de pájaro sino de soluciones coloidales. En semejante nivel de abstracción analítica, ya no se trata de medio ambiente para un ser vivo, ni de salud, ni de enfermedad. Igualmente, lo que el zorro como es un huevo de gallina y no la química de los albuminoides las leyes de la embriología. El ser vivo calificado vive entre una multitud de de objetos calificados y, por eso mismo, vive entre una multitud de posibles accidentes. Nada existe por azar, pero todo sucede en forma de acontecimientos. He aquí el aspecto por el cual el medio ambiente es infiel. Su infidelidad es en rigor su devenir, su historia. i ; Por lo tanto, la vida no es para el ser vivo una deducción monótona, un movimiento rectilíneo, sino que ignora la rigidez geométrica, es debate o ajuste de cuentas (aquello que Goldstein denomina, -Auseinander-setzung) con un medio ambiente en el que hay huidas, agujeros, escamoteos y resistencias inesperadas. Repitámoslo una vez más. No hacemos profesión ' de indeterminismo (algo que actualmente se estila mucho). Sostenemos que la yida en un ser vivo, aunque se tratase de una ameba, sólo reconoce las categorías de salud y enfermedad en el plano de la experiencia, que es ante todo una prueban en el sentido efectivo del término, y no en el plano de la ciencia La ciencia explica la experiencia pe ro no por ello la anula. £ La salud es un conjunto de’seguridades y aseguramientos (aquello que los alemanes denominan Sicherungen), seguridades en el presente y aseguramientos para el futuro. Así como existe un aseguramiento psicológico que no es una presunción, existe biológico que no es un exceso y que es la salud. La salud es un volante que regula las posibilidades de reacción. Habitualmente la vida está más acá de sus posibilidades, pero cuando es necesario se muestra superior a la capacidad que se le calculaba. Esto es patente «-■nlas reacciones de defensa del tipo inflamatorio. Si la lucha contra la infección fuese victoriosa inmediatamente, no habría inflamación. Si las defensas ^’fganicas fuesen inmediatamente superadas, tampoco habría inflamación. Si n;i>' inflamación es porque la defensa anti-infecciosa es al mismo tiempo sorprendida y movilizada. Estar en bueno estado de salud significa poder '-mermarse y restablecerse, es un lujo biológico. A la inversa, lo propio de la enfermedad consiste en que es una •'-ducción del margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio 57 ambiente. Y al hablar de reducción creemos no caer bajo los golpes de la crítica a las concepciones de Comte y Cl. Bernard presentada por nosotros mismos. Esta reducción consiste en no poder vivir más que en un medio ambiente diferente, y no sólo en algunas de las parte s del antiguo. Goldstein percibió muy bien esto. En el fondo la ansiedad popular con respecto a as complicaciones de las enfermedades se limita a expresar esta experiencia. Cuidamos más la enfermedad en la que una enfermedad corre riesgo de precipitarnos, que la propia enfermedad actual; porque más que una complicación de la enfermedad lo que hay es una precipitación de enfermedades. Cada enfermedad reduce el poder de enfrentar las otras, desgasta el aseguramiento biológico inicial sin el cual ni siquiera había vida. La rubéola no es nad a, lo temible es la bronco-neu monía. La sífilis no es temida tanto como si a partir de sus incidencias de orden nervioso. Las diabetes no es tan grave si sólo se trata de glucosuria. ¿Pero el coma? ¿Pero la gangrena? ¿Pero que sucederá si se llega a necesitar una intervención quirúrgica? La hemofilia en verdad no es nada mientras no sobreviene un traumatismo. ¿Pero quién está al abrigo de un traumatismo, como no sea volviendo a la existencia intra-uterina? ¡Y esto no es todo! Los filósofos disputan entre sí para saber si la tendencia fundamental del ser vivo es la conservación o la expansión. Parece por cierto que la experiencia médica aportaría aquí un argum ento de peso en el debate. Goldstin observa que la preocupación enfermiza por evitar las situaciones eventualmente generadoras de reacciones catastróficas expresa el instinto de conservación. Según él, ese instinto no es la ley general de la vida sino la ley de una vida retraída. El organismo sano trata menos de mantenerse en su estado y medio ambiente presente que de realizar su naturaleza. Ahora bien, esto exige que el organismo, -afrontando riesgos,; acepte la eventualidad de reacciones catastróficas. El hombre sanó so'se escamotea frente a los problemas que le plantean las conmociones ¡a veces sutiles de sus hábitos, incluso hablando fisiológicamente; mide su sálud por su capacidad de superar las crisis orgánicas con el fin de instaurar un nuevo orden. El hombre sólo se siente en buen esta do de salud - y tal es la saludcuanto más que normal -es decir adaptado al medio ambiente y sus exigenciase siente norm.ati.vo, apto para seguir nuevas normas de vida. Evidentemente, la naturaleza no se propuso expresamente dar esa sensación a los hombres cuando construyó sus organismos con tanta prodigalidad: demasiado riñón, demasiada paratiroides, demasiado páncreas, incluso demasiado cerebro si la vida humana se limitase a la vida vegetativa. Semejante modo de pensar traduce el más ingenuo finalismo. Pero de todos modos es cierto que, tal como está hecho, el hombre se siente sostenido por una sobreabundancia de medios de los que normalmente abusa. Contra ciertos médicos que se apresuran demasiado a considerar a las enfermedades como crímenes porque los interesados son un poco responsables de ellas por obra del exceso o de la omisión, creemos que el poder y la tentación de enfermarse rep resentan una característica esencial de la fisiología humana. Transponiendo una frase de Veléry, dijimos que el posible abuso de la salud forma parte de la salud. 58 ' j | f I f l | | § j | | | j | t  ; rr pes de la crítica jsotros mismos.  ,-iedio ambiente '.dstein percibió respecto a as .ta experiencia, orre riesgo de más que una ecipitación de ntar las otras, había vida. La 3 no es temida diabetes no es angrena? ¿Pero  ja. hemofilia en 0 quién está al 1intra-uterina? .ndamental del la experiencia in observa que 3ventualmente conservación, y de una vida stado y medio :o exige que el le reacciones blemas que le uso hablando risis orgánicas Para apreciar lo normal y lo patológico es necesario no limitar la vida humana a la vida vegetativa. En rigor puede vivirse con muchas malformaciones o afecciones, pero no se puede hacer nada con la vida, o al menos siempre puede hacerse con ella y en ese sentido todo estado del organismo, si es una adaptación a circunstancias impuestas, termina, mientras resulta compatible con la vida, por ser el fondo normal. Pero esta normalidad se paga con la renuncia a toda eventual normatividad. El hombre, incluso el hombre físico, no se limita a su organismo. Puesto que ha prolongad o "sus órganos mediante útiles, el hombre sólo considera a su cuerpo corno el medio de todos los posibles medios de acción. Por lo tanto, para apreciar qué es lo normal o lo patológico para el cuerpo es necesario mirar más allá de ese mismo cuerpo. Con una enfermedad como el astigmatismo o la miopía se podría ser normal en una sociedad agrícola o pastoral, pero se es anormal en la marina o en la aviación. Pues bien, desde el momento en que la humanidad ha ampliado técnicamente sus medios de locomoción, saber que ciertas actividades que se han convertido al mismo tiempo en una necesidad y en un ideal para la especie humana se comprende bien cómo, en los medios ambientes propios al hombre, el mismo hombre se encuentra, en diferentes momentos, normal o anormal, teniendo los mismos órganos, ¿i se comprende cómo la vitalidad orgánica se despliega en el hombre como plasticidad técnica ,y;avidez por dominar el medio ¡ ambiente. , Si dejamos ahora estos análisis para volver al sentimiento concreto del estado que ellos trataros de definir, comprendemos que la salud sea para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida que no se asigna por sí mismo ningún límite. Yatere, que dio origen a valor, significa en latín estar bien. La salud es una manera de abordar, la existencia sintiéndose no sólo poseedor o portador sino también si es necesario creador def;valor, instaurador de normas vitales. De allí esa seducción que todavía ejerce sobre nosotros la imagen del at leta,. seducción de cuya exagerada admiración contemporánea por un depórte racionalizado sólo nos parece una entristecedora caricatura10. d es la saludsus exigenciaientemente, la mbres cuando • bn, demasiada .vid a humana ■aduce el más •está hecho, el ds de los que demasiado a sados son un 10 Quizá se quiera objetar que tendemos a confundir la salud con la juventud. Sin embargo no reemos que el olvidamos que la vejez es un estado normal de la vida. Pero en igualdad de edad, un viejo que esencial de la manifieste capacidad de adaptación o de reparación de los desgastes orgánicos que otro no -■-“ manifieste (por ejemplo una soldadura buena y sólida de un cuello de fémur fracturado) será qué' el posible '* ¿ui.sa ho.-El viejo hermoso no es sólo una ficción de‘poe tar ...... ' '59 "  Juan Sam aja (1999). " Fundam ent os Epi st em ol ógi cos de las Ci encia s de la Sal ud"  En: Material inédito repartido por el autor en el curso de los Seminarios dictados en la Maestría en Salud Mental (1999), INDE, UDELAR, pág. 1 -1 3 . Introducción General Sin arrepentimos, queremos cometer la falacia «naturalística». | Deseamos com eterla en la más pura tradición piagetiana pa ra cortar el * platonismo: la lógica tiene que ser derivada de la historia real o simulada. La \ teoría de las reglas que la mente humana se impone gradualmente a sí misma ¡ mientras desarrolla sus capacidades de solucionar problemas tiene que ser f derivada del estudio del desarrollo de esas capacidades de resolver problemas. j La ética debe ser derivada de la ciencia. Esta es la raíz del asombro que * experimentarán nuestros lectores: estamos todavía con los ojos abiertos y, a jj pesar de la inmensa tradición opuesta, cometiendo la así llamada «falacia»." ■« Leo Apostel. Construcción y validación en la epistemología contemporánea 1 (1986:131) \ vi/  \ ¿Cuáles son, exactamente, los asuntos que intentaré desarrollar bajo el j título «Fundamentos epistemológicos de las Ciencias de la Salud?» » La pregunta anterior podría desagregarse así: ¿Cuáles son esas "ciencias de la salud"? ¿En qué Consiste exactamente el objeto que comparten? ( ¿Por qué necesitan, en tanto tales, una fundamentación epistemológica?  j Una forma de sustraerme a las fatigosas discusiones en torno a las j disciplinas científicas y sus polémicas jurisdiccionales y también de eludir el compromiso de alinearme con ésta o esta otra posición, consiste en averiguar, en primer lugar, cuáles fueron las prácticas humanas en tomo de las que se configuraron esos saberes/que con posterioridad quedaron subsumidos bajo el . campo semántico que evoca el significante "Salud". Corresponde, entonces, determinar los contenidos relevantes de eso ] que se designa como "prácticas médicas" o "prácticas de salud", puesto que en tomo de ellos se produjeron y organizaron tales saberes. Pues bien, en sentido lato se llaman prácticas de salud aquellas prácticas destinadas a la preservación de la salud de Jo s seres sanos y la curación de los seres enfermos. Entonces, lo que llamamos hoy "Ciencias de la Salud" se puede] delimitar como el conjunto de los sistemas de saberes teóricos y prácticos que j han ido siendo adoptados en la historia para la curación de los seres enfermoso! para preservar la salud de los sanos (P. Lain Entralgo, 1961:11) Todo-conocimiento surge inicialmente - tal com o tendré o c a s i ó n “ d g l sostenerlo en el Capítulo II - en la esfera de las actividades práctica. Pero erija medida en que la vida humana se organiza conforme a mecanismos jurídico^ estatales, los saberes se vierori.sometidos a intensas_presiones.sistematiza. o legitimadoras, configurándose, entonces, más allá del ámbito prob local en el que nacieron, como cuerpos disciplinarios, con demarcaciones o n t o l ó g i c a s y metodológicas explícitas. 'as de la S a l u d "   j eminarios dictad os en la' . pág . 1 - 13. ■lacia «naturalística» ítiana para cortar e a real o simulada. U lualmente a sí misnu alemas tiene que set e resolver problemas, uz del asombro que os ojos abiertos y, a -i llamada «falacia»." iogía contemporánea P. Laín Entralgo propuso agrupar en seis órdenes de problemas los n ú c l e o s en los que se fueron configurando las prácticas de salud, y en tomo de ellos presenta el cuadro de las d convocadas (1961:12 y ss). Esos órdenes de problemas son: 1. Del hombre sano o de la naturaleza humana, como, orientada hacia la Salud como un «Bien». 2. Del hombre enfermo o de la naturaleza de la enfermedad como modo de existencia. 3. De la curación o de la acción terapéutica. 4. De la higiene o preservación de la salud. 5. De la relación de las prácticas médicas en el conjunto de las prácticas sociales y del Estado. 6. De la Medicina como profesión. Algunos de los numerosos campos disciplinarios que se pueden ré desarrollar bajo el asociar a estos órdenes de problemas son: Salud?» 1. Antropología normal (filosófica y científica); Biología Humana (Morfología y : ¿Cuáles son esas Fisiología normales); Psicología Humana; Sociología. jeto que comparten? 2. Antropología patológica; Nosología; Morfología patológica; Fisiología temológica? patológica; Nosognóstica. ones en torno a las umbién de eludir el 3. Terapéutica; Farmacología; Fisioterapia; Psiquiatría y Psicoterapias (Psicoanálisis, etc.); Clínica. nsiste en averiguar, tomo de las que se 4. Higiene subsumidos bajo el 5. Medicina Legal; Medicina Laboral; Salud Pública; Epidemiología. s relevantes de eso lud", puesto que en de salud aquellas s seres sanos y la Salud" se puede ros y prácticos que os seres enfermos o tendré ocasión de práctica. Pero en la carlismos jurídicois sistematizadoras ibito problemático 6. Pedagogía Médica; Bioética; Economía Sanitaria; Etcétera. Para el propósito de esta Introducción no importa si este cuadro de las Ciencias de la Salud está completo o si los nombres de las disciplinas son los adecuados. Sí alcanza, en cambio, para advertir que pese a la gran variedad de sub-objetos que están en juego, hay algo común que los une, y que podemos considerar como las nociones nucleares de estas Ciencias: «Salud» (normalidad), «Enfermedad» (patología), «Curación» (terapéutica) y «Preservación» (prevención). Aunque todos estos conceptos fueron adquiriendo diversas connotaciones a lo largo de la historia social, ellos poseen una cierta cantidad de significados básicos que autorizan a hablar de un mismo campo de prácticas humanas (y, por ende, de una misma historia), que en cada configuración cultural o civilización se realiza de ésta o de esta otra manera. No importa la distancia representacional y conceptual que pueda haber entre un ortopedista y un infectólogo; entre un infectólogo y un psicoanalista; entre psicoanalista un 61 médico comunitarista; entre un médico comunitarista y un epidemiólogo o un sanitarista... Todos ellos comparten un núcleo básico de significantes y significados, sin los cuales no lo y consideraríamos integrando el campo de las Ciencias de la Salud. Cualquiera sea la idea de 'salud' que se formen y el sesgo teóricopráctico desde el que la elaboren y desarrollen, todos ellos suponen que la salud es un Bien. Que la enfermedad es la negación de un estado deseable que comporta un menoscabo lamentable (sufrimiento, perjuicio, desvalorizac ión). Y que, per sé, es motivo para buscar activamente la curación (es decir, movilizar acciones tendientes a negar la enfermedad y recuperar la salud, sea de manera "no-intrusiva" pero expectante, como acción médica esp ontánea - vis medicatrix naturae - , o por una acción deliberada intrusiva, extern a - terapia médica: interna o quirúrgica). Y, por último, que la pérdida de la salud debe ser prevenida, porque la curación misma comporta un esfuerzo que es preferible evitar. Las polaridades en jüego se pueden formular así: i. en el plano délos hechos primarios: más vale sano que enferm o; y ii. en el plano de las acciones sobre los hechos: más vale prevenir que curar. /  Sin embargo sobre esa base de significados compartidos, se levanta una "torre Babel" de teorías y prácticas particulares diferentes y antagónicas. Ahora bien, las polémicas que existen entre los cientistas de la salud, ¿son las polémicas normales que se suceden en las comunidades científicas? ¿Se trata de debates en torno a sub-objetos que se van conquistando gradualmente en el seno de un Objeto común, mediante el uso dé métod os comp artidos, como los de la física o la química; como la etnografía o la lingüística, etc.? Es cierto que una porción importante de los debates de las Ciencias de la Salud, tienen ese perfil epistemológico clásico. Pero lo tienen, si cabe decirlo, allí donde son "ciencias". Pero, allí donde son "de la salud" el clima epistemológico de los debates son reemplazados por una atmósfera que por muchas razones evocan los debates filosóficos o, más todavía, las confrontaciones religiosas. Dicho de manera más directa: es posible un debate "científico" en torno al resultado de éste o este otro experimento, en particular sobre tal manifestación patológica. Pero esa "cientificidad" se enrarece o se esfuma cuando se trata de determiríar el sentido de esa patología y la dirección de la cura. En ese nuevo contexto (en el que lo que es, pasa a ser evaluado conforme a lo que debe ser) termina el clima "científico" y se instala el, clima filosófico, religioso o, incluso, estético. Difícilmente haya algún campo de las Ciencias contemporáneas que presente en su seno una semejante amplitud de concepciones a n t a g ó n i c a s acerca de su objeto y de sus métodos: piénsese en la medicina alopática y la homeopática; en la Psquiatría y el Psicoanálisis lacaniano (o existencial); en las perspectivas de la medicina organicista y en la de la Medicina social (o de la 62 "salud colectiva"); en la medicina de tecnologías avanzadas y en las medicinas tradicionalista; en la cirugía y en la "sanación" religiosa; etcétera, etcétera. rtiólogo o un orificantes y campo de las El panorama contemporáneo de las Ciencias de la Salud no es, respecto de la unidad, de objeto y de método, muy diferente al que existió en los albores de las Ciencias Modernas. Philippus Teophrastus Bombast von Hohenhaimn (1493 - 1541) uno de los padres de la Medicina Moderna, , conocido como Paracelso, en su Libro de los Prólogos afirmaba que hay "cinco ciencias en Medicina, cinco artes o cinco facultades del entendimiento" (1945:33): i. Medicina natural; ii. Medicina específica; iii. medicina caracterológica o cabalística; iv. Medicina de los espíritus; y v. Medicina de la fe. esgo teóricoi que la salud deseable que lorización). Y cir, movilizar ea de manera itánea - vis :ma - terapia  ;alud debe ser ■es preferible El traductor y comentarista de la Obras Completas, el académico español Dr. E. Lluesma-Uranga, establece, con buen criterio, las siguientes correspondencias con prácticas médicas contemporáneas: i. Medicina natural medicina rural o "naturalista" (en sentido contemporáneo); ii. Medicina especifica - fármaco terapeutas alopáticas; iii. Medicina caracterológica psiquiatras y psicoanalistas; iv. Medicina espiritual • química biológica, dietólogos, vitaministas, y, en cierto modo homeópatas y alergistas; y v. Medicina de la fe - devoción religiosa, etc. Tales correlaciones, que no resultan de ninguna manera forzadas, confirman que no estamos frente a un mero problema circunstancial, de las Ciencias de la Salud. Estamos frente a ion problema instalado en el corazón mismo de su objeto y, consecuentemente, de sus métodos posibles. : enfermo; y  j prevenir que ¡e levanta una ónicas. Si la clásica definición de lo que es una Ciencia ("un saber con unidad de objeto y de métodos") fuese tomada "al pie de la letra", la conclusión a sacar sería que no existe una ciencia (ni muchas ciencias) de la salud. Sólo se podría hablar de préstamos de conocimientos tomados de diversas ciencias para transferirlos a un campo de teorización y de prácticas valiosas, pero sobre los que los que no caben acuerdos objetivos, es decir, científicos. s de la salud, ñentíficas? ¿Se gradualmente partidos, como etc.? Es cierto i Salud, tienen allí donde son ológico de los azones evocan as. Las alternativas últimas y extremas que parecerán abrirse ante este \ panorama son tres: i. hay una de las perspectivas que es la verdadera perspectiva científica sobre la Salud, que respeta los criterios de las ciencias naturales, a las que en definitiva pertenece el organismo humano y también sus acoplamientos estructurales (Maturana y Varela 1990) en la sociedad. Y cuando esa perspectiva sea conquistada las restantes interpretaciones serán fácilmente identificables y descartables como pseudo ciencias; "científico" en :ular sobre tal i o se esfuma dirección de la ado conforme a :lima filosófico, aiporáneas que es antagónicas i alopática y la stencial); en las i social (o de la i ii. no es posible una ciencia de la salud, en el sentido de "ciencia natural", pero sí es posible una Ciencia Social de la Salud, en la medida en que la salud o la enfermedad no son, propiamente hablando, hechos del mundo de las cosas reales o naturales, sino hechos del campo de las relaciones sociales de las valoraciones subjetivas que los actores hacen sobre los hechos, y de las situaciones de poder que ellos encaman. La "Salud" es un valor y no un ser: 63 expresa preferencias que se construyen en las situaciones sociales, pero no designa cosas. Habrá siempre, tantas medicinas como intereses subjetivos haya (según las sociedades, las clases sociales, y los agrupamientos de individuos); y iii. no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social... Sólo hayconstrucciones discursivas, y el único saber crítico posible es el saber de la deconstrucción de esos discursos: el ejercicio de la pesquisa de su genealogía. Cada una de estas posiciones expresa el alineamiento con una cierta forma de entificar el objeto de las Ciencias de la Salud, y por lo tanto, se juega allí una dura batalla ontológica. Por una parte, una ontología que postula la existencia de los entes naturales (los objetos o cosas reales), tal como lo establecieron las Ciencias modernas; por otra parte, la de las interacciones sociales (o campos de poder), como se configuraron a partir de sociologías comprensivas o hermenéuticas, y, por último, la de las construcciones discursivas (o producciones de sentido), como las que difundieron autores como Foucault y Derrida. Bruno Latour, muy acertadamente, considera a estas tres ontologías distintas, como "repertorios para hablar de nuestro mu ndo ": /  "Los críticos han desarrollado tres repertorios distintos para hablar de nuestro mundo: la naturalización, la socialización y la deconstrucción. Utilicemos de manera algo injusta a E.O.Wilson, Bourdieu y Derrida como figuras emblemáticas de estas tres corrientes. Cuando el primero habla de los fenómenos naturalizados, las sociedades, los sujetos y todas las formas de discursos desaparecen. Cuando el segundo habla de las formas de campos de poder, la ciencia, la tecnología, los textos y los contenidos de actividades desaparecen. Cuando el tercero habla de efectos de verdad, el creer en la existencia real de las neuronas del cerebro o en los juegos del poder revelarían una gran ingenuidad" (1993:18) Pues bien, creo que las Ciencias de la Salud presentan estas tres variantes de manera paradigmática, y sin que se adviertan caminos epistemológicos u ontológicos que permitan imaginar alguna síntesis posible. Sin duda que cualquier fenómeno propio del campo de la salud (una I epidemia; un caso clínico;, un prog ram a de saneamien to, etc., etc.) reúne todos i los ingredientes para ser designado como "un híbrido" en el sentido de E. § Latour: entran en juego hechos naturales y relaciones de po der y c o n s t r u c c i o n e s | discursivas. El SIDA, sin ir más lejos es un caso extremo de híbrido, en donde se I conjugan de modo inevitable estos tres repertorios u ontologías: entes naturales | (proteínas, virus, estructuras y mecanismos inmunológicos); relaciones s o c i a l e s 1 y situaciones de poder (marginalidad, represión) y configuraciones discursivas! (las construcciones mediante enunciados de mundos que sólo existen en laI circulación y diseminación verbales) | 64 iones sociales, ?habla de los as formas de ie campos de e actividades ■1 creer en la ier revelarían tres variantes emológicos u la salud (una ) reúne todos sentido de E. onstrucciones >, en donde se .ites naturales iones sociales  ;s discursivas existen en la  J La salud tiene que ver con el cuerpo (con el organismo: con sus órganos, sus procesos y constantes fisiológicas); tiene que ver con nutrientes y con alimentos; tiene que ver con refugios y abrigos... Pero también tiene que ver con evaluaciones; con interpretaciones, con preferencias y con decisiones... La salud es un ser y es un deber ser. Es una especie de «bien». De eso no cabe duda. Pero, siendo así, las Ciencias de la Salud, explícita o implícitamente, están ante una encrucijada epistemológica: ¿qué clase de conocimiento es posible acerca de los bienes? Se ha dicho que «la salud es el "bien" orgánico» Se puede decir, recíprocamente, que «el bien es la "salud" del mundo social» Y no sería un juego de palabras. De hecho, las fronteras entre la "Salud" y la "Ética" siguen siendo imposibles de establecer nítidamente y no por cuestiones superficiales, sino de fondo: el concepto nuclear de «prevención» es imposible desprenderlo de los modos de vida y esto lleva irremediablemente al campo de la vida social. Si se admite o anterior, quedo claro, entonces, que la Ciencias de la Salud no pueden soslayar la cuestión general del Bien y de la Eticidad11 en general. (Además de quedar en claro que. el presupuesto de que la Medicina se afianza como ciencia en la medida en que eliminan los restos de ética y saber sapiencial o religioso -en sentido lato-, es una creencia que necesita ser revisada o redimensionada.) §1. Un precedente, insoslayable: .G. Canguilhem No puedo dejar de mencionar, en esta Introducción, una obra descollante en el panorama bibliográfico sobre el tema: Lo Normal y lo Patológico de G. Canguilhem. Este libro (que fue su tesis de doctorado en Medicina) se destaca no sólo por sus grandes méritos filosóficos, científicos y literarios, sino también, 11 Uso el término "eticidad" como equivalente a "Cultura" o "Espíritu". Los antecedentes de este uso los encuentro en Hegel, y también en C. Waddington. Más adelante presento referencias bibliográficas precisas. 65 porque constituye para mí un enorme desafío hacer avanzar la reflexión! epistemológica más allá del lugar en que él la dejó. En la Introducción a la Segunda parte de su libro (que titula: "¿Existe ! ciencias de lo normal y lo patológico?") encontramos una elocuente | presentación de este centro problemático de las Ciencias de la Salud: luego de ¡ mostrar que hay un núcleo comú n entre los significados pretéritos y actuales de ' la palabra "enfermedad", y que eso común es el juicio virtual de valor que contiene, delinea así la tarea de la Ciencia Médica: "Sin embargo la ciencia médica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad, sino que su tarea propia consiste en determinar cuáles son los fenómenos vitales a propósito de los cuales los hombres se declaran enfermos, cuáles son sus orígenes, sus leyes de evolución y las acciones que los modifican. El concepto de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, a pesar de la aparente desaparición del juicio de valor en esos conceptos empíricos, el. médico sigue hablando de enfermedades, porque la actividad médica - por el interrogatorio clínico y por la actividad terapéutica - está relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor." (1978:88 y 89) ’a :n,’. v il*' (.11' ivti Detengámonos un instante en este texto: según lo dicho pareciera que el concepto de valor se aplica sólo en las dos situaciones siguientes: o como una expresión del hombre que se declara enfermo, o como una expresión del médico que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como médico lo vincula al enfermo, y al objetivo de la curación. Es decir, que fuera de las declaraciones del enfermo y de las intenciones del médico, pareciera que hay sólo hechos, o juicios (conceptos) de existencia. Pero esa no es la idea de Canguilhem. El admite que la vida no es indiferente a sus condiciones de t\\d posibilidad, y que, por lo tanto, ella es, de hecho, polaridad, es decir, afirmación los implícita de valor (1978:92 y 93). Eso significa que hay tanto juicios de existencia put y juicios de valor, no sólo en las declaraciones de los sujetos sobre los hechos mismos, sino también en los hechos mismos. j inri', hi10 ! Un ejemplo es el siguiente: cuando un animal pasa por un largo período de hambre, sus órganos se demacran, y su cuerpo quema las grasas, los hidratos  j v ft de carbono y las proteínas disponibles, para proporcionar energía a dos órganos ] ciil: fundamentales: el sistema nervioso y el corazón; los que no pierden nada de su h li! peso, (sino hasta mucho después). La razón salta a la vista: son dos órganos fc.i esenciales para la vida del animal. En situaciones de inanición es posible sobrevivir aunque los músculos enflaquezcan o el sistema reproductor deje de funcionar o se atrofie, etc. En cambio, ni el corazón ni el sistema nervioso pueden dejar de funcionar sin que se destruya todo el organismo. "Así pues, -comenta R. Gerart, a quien pertenece el ejemplo- en la manera de responder del cuerpo hay una especie de juicio de valor." En  Whyte, Wilson y Wilson (1973:241) 66 zar la reflexión i titula: "¿Existe una elocuente Salud: luego de eos y actuales de al de. valor que sobre estos edad, sino enómenos nos, cuáles modifican, iceptos de :e valor en rmedades, y por la  ; juicios de pareciera que el .es: o como una ■. expresión del id como médico ue fuera de las redera que hay »■es la idea de condiciones de ecir, afirmación os de existencia obre los hechos n largo período  jas, los hidratos a a dos órganos den nada de su m dos órganos don es posible oductor deje de stema nervioso >. )lo- en la alor." En La acción médica está constantemente referida a conceptos descriptivos y conceptos valorativos; a cuestiones de «ser» y de «deber ser». Esta doble perspectiva de su objeto es, sin duda, una cuestión central para las Ciencias de la Salud. Pero, pese a esta importancia central, ¿disponemos de respuestas precisas a la pregunta sobre la índole de la relación entre esas dos esferas o r t o l ó g i c a s (el ser y el valor)? Por ejemplo, ¿hay acuerdo acerca de si las c o n s t a n t e s fisiológicas le dictan la norma de lo viviente al médico? ¿O es más bien el médico quien inviste a las constantes fisiológicas de alcance normativo? La obra de Canguilhem tiene como valor imperecedero haber aislado de manera indeleble el núcleo epistemológico en la definición del objeto de la ciencia médica: "Sin los conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del médico son incomprensibles." (1971,183) Y, además, el haber concluido en una visión dialéctica de objeto de las Ciencias de la Salud, al derivar fundadamente la tesis de que "la salud" no es la referencia a un estado "no rma l" sino la capacid ad de ser normativo: "Estar sano no es sólo ser normal en una situación dada sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal, la posibilidad de tolerar las . infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en*' situaciones nuevas "(1978:150) Pero su programa adolece de ciertos límites en los dos extremos de la cadena teórica: i. en el extremo inferior (la fundamentación lógico semántica de los conceptos; y ii. en el extremo superior de la "jerarquía del ser" al dejar varias puertas abiertas a una interpretación de lo social como una prolongación (La inmensa mayoría de sus análisis y ejemplos están tomados del saber "médicobiológico".) "Normal" y "patológico", en efecto, se aplican al vasto campo de los seres vivientes, pero también, y sobre to do al vasto mundo de los seres morales, culturales. Se puede admitir que «la normatividad esencial de la conciencia humana», tiene su germen en sus raíces biológicas (1978:92 y 93), pero la realidad humana construye su propia esfera de ser y deber ser, que expande infinitamente a las raíces vitales. Por eso, hay una cierta limitación en las tesis de Canguilhem cuando afirma, por ejemplo, que: "La técnica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio intenta poner un conocimiento sistemático que los liberaría de los Nu me rable s y costosos ensayos y errores de la vida" (ídem: 95) Yo intentaré demostrar que no es trivial hacer un reconocimiento ». íl'v” explícito de que la técnica humana (o más propiamente, la actividad humana) no es una prolongación de la actividad biológica, destinada intencionalmente a rro: ahorrar los "costosos ensayos y errores" de la vida inconsciente. Más aún, que la actividad humana es la exacta negación de los valores biológicos o, mejor: es su supresión y superación. Aplicado a la Medicina, sostendré que la actividad § normativa terapéutica no surgió corno un perfeccionamiento de la actividad f normativa vital, sino como una prolongación de la actividad normativa social o | espiritual. Su verdadero campo de aplicación o área de funcionalidad no fueron : (pese a las apariencias) los procesos biológicos, sino los procesos sociales. Que \ la terapia o acción médica primitiva no estuvo orientada ahorrar errores o a f  ;sn.i complementar los procesos biológicos (los cuales no existieron como tales, para * la conciencia h uman ava nzado el proceso civilizatorio), sino para complementar i los procesos sociales. Intentaré demostrar que el carácter ético religioso de la j medicina, aunque comportara errores para los valores vitales, no fue un error, | sino un acierto para los valores sociales (y que es allí en donde debe ser ? T 1 evaluada). I §2. Desafíos del libro 5 i s ¿ | Esos son, entonces, los dos desafíos que este libro asume en relación al * formidable precedente que es el libro de Cangulihetu: i. agrega r un capítulo previo sobre las cuestiones ontológicas, lógicas y I epistemológicas que están implicadas en los juicios de valor en i general, y en los juicios sobre la salud en particular, y | ii. agreg ar un capítulo posterio r (a la estupenda caracterización de la vida como polaridad y posición inconsciente de valor), en donde se caracterice a la sociedad humana en su proceso formativo de esa «norm atividad esencial que la caracteriza». Si las relaciones funcionales, en el reino biológico, expresan los valores orgánicos obtenidos como productos de los procesos evolutivos, las nociones valorativas, parecieran constituir las nociones fundantes de la cultura. Es decir, que las nonas en el mundo de la vida, son puntos de llegada, y, en cambio, en el mundo de la cultura, son puntos de partida. La vida cotidiana del hombre sería literalmente impensable si los sujetos no pudiesen distinguir entre lo que es como debiera ser y lo que debiera ser distinto de lo que es ; entre lo correcto y lo incorrecto; entre lo bueno y lo malo; entre el ser  y el deber ser. Lo que en el mundo biológico son reglas que se cumplen sin distancia, y en donde los campo s físicos, las fuerzas moleculares, y los campos morfogenéticos parecieran suficientes para comprender las relaciones causales, sin tener que incluir la mediación de representaciones, en el mudo de la cultura, en cambio, son estas «representaciones subjetivas» las que ocupan el lugar de "mecanismo" inherente a la operación de las normas. Esta capacidad de representar las diferencias entre lo normal y lo patológico, entre lo correcto y lo incorrecto; finalmente entre el bien y el mal, constituye una condición fundante de ¿a cultura. No hay cultura sin esta capacidad de representación de las normas por las personas o actores culturales. No sólo se dan las normas de hecho, como 68 i f i l ‘ 1* n uii < qUi‘ lutn Pri" 1Ila ltd! COI! ióg  des. per ord ti L*\ e ». i í. i: . acontecimientos conductuales, cuay interpretación depende de las relaciones efectivas de los hechos observables entre sí, sino también se dan de hecho como acontecimientos mentales, cuya interpretación no puede separarse de las propias interpretaciones de la que los hechos mentales son portadores. (Sobre esto cfr. la última parte.) reconocimiento yidad humana) ncionalmente a . Más aún, que eos o, mejor: es ue la actividad ie la actividad mativa social o idad no fueron s sociales. Que rar errores o a )mo tales, para complementar religioso de la o fue un error, onde debe ser Ahora bien, ¿en qué consiste esta capacidad? ¿Es una capacidad que tiene fundamento en lo objetivo o es una mera creación subjetiva y que sólo existe en tanto es creada por la representación? Quiero decir: el juicio que distingue lo correcto de lo incorrecto ¿es ün juicio objetivo? ¿Afirma o niega una propiedad objetiva? ¿O por el contrario es una expresión de algo subjetivo: de una preferencia sin fundamento en las cosas? Estas cuestiones son decisivas para afirmar la existencia legítima de las Ciencias de la Salud. En efecto, si se llegase a probar que se trata de meros juicios subjetivos, el estatuto epistemológico de las Ciencias de la Salud quedaría anulado; ellas quedarían negadas como "ciencia" (sin perjuicio de que sus contenidos pudieran ser recuperados como otro tipo de doctrina: por ejemplo, como saber sapiencial; como religión laica; como construcción ideológico-política; como producciones discursivas, etc.). ' en relación al j í gicas, lógicas y 3 de valor en ; • irización de la ), en donde se mativo de esa ; san los valores | s, las nociones ‘ Itura. Es decir, | a cambio, e n el :1 hombre sería  ;ntre lo que es 3 correcto y lo . Lo que en el en donde los icos parecieran que incluir la nbio, son estas "mecanismo" ■epresentar las ■lo incorrecto; undante de la las normas por e hecho, como Aunque es sabido, necesito reafirmarlo: la cuestión de la relación entre el ser y el deber ser no sólo es una cuestión profunda y de gran complejidad, sino que también está rodeada de grandes escollos ideológicos. Como una herencia fundamental del pensamiento moderno, existe, de arrastre, el inmenso presupuesto de que la Naturaleza y la Cultura son dos órdenes inconmensurables y que aplicar al orden moral (como se decía antes) o al orden cultural (como se dice ahora) los conceptos válidos para el orden de las cbsas es cometer el pecado de «naturalismo» e incluso, incurrir en monstruosidades lógicas (es decir, en fala cias). La Posmodernidad no resolvió esta cuestión moderna, sino que las hizo desaparecer " com o cuestiones", .mediante la introducción a de una nueva perspectiva dicotòmica: la separación entre el orden de lo real (inabordable) y el orden de o discursivo (único objeto accesible a la investigación o a la Ciencia, devenida Gramatología o Crítica Discursiva) (B. Latour,1993) He aquí los grandes escollos que enfrenta una reflexión epistemológica sobre los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud: por una parte, la exigencia de no admitir la continuidad entre el orden de lo Natural y de lo Cultural; y, por otra parte, la exigencia de considerar en el DISCURSO, sin otra consistencia ni base de realidad. La tarea que me propongo consiste en alentar una perspectiva, epistemológica con la capacidad suficiente como para sintetizar la comprensión de las grandes regiones ontológicas (Naturaleza y Cultura, de un lado; y Realidad y Discurso, del otro lado). En esta ocasión, el intento se hará en la perspectiva de la reflexión Epistemológica, como un examen de la forma, contenido y aplicación de los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud. 69  ,-v.W  Asumo la tarea de enfrentar las tesis empiristas, y defender la posibilidad de las ciencias normativa de manera semejante al desafío que contiene la cita del epistemólogo europeo, Leo Apostel que figura en el epígrafe. En este intento está en juego la atribución o no, a la Razón y a la Ciencia, de la capacidad de distinguir en el objeto entre lo correcto y lo incorrecto y f entre lo normal y lo patológico; entre lo sano y lo enfermo... Con todo lo que ello significa para la posibilidad de una sociedad equitativa, democrática, t pacífica, sana. Comparto el deseo de C. Waddington, cuando escribe: "Queremos ser capaces de descubrir algún método para discutir de b manera racional si, por ejemplo, una ética que asigna gran valor a toda vida £ individual es preferible a otra que no condena o aprueba el acto de cazar cabezas. Trataré de ap ortar aquí un criterio para juzgar valores éticos." * (1963:57). ¿ =v Sol •r. »pi»• i *'; -*<* :. vi h ti»  Mutatis mutandis, trataré de.aportar aquí pruebas de que las Ciencias de i la Salud pueden juzgar valores de normalidad: o - más directame nte - que sí  f ■i r l t v . i i:;< v i hay Ciencia de la Salud y no meramente Opiniones o Metafísica. Que la Salud f ■'ül ITI es un objeto del mundo de los hechos reales y no de «meras» construcciones f 'n Viol imaginarias; ¡justa y precisamente porque lo «meram ente imaginario» no-existe: 1 ii¡ muí lo imaginario tiene mucho que ver en la construcción de lo real! (Este tema será \ \ retomado en el Capítulo V.) hivho No intento incursionar en los campos propios de las Ciencias de la Salud. ;  ; TOi.ii: Los temas de esta-tesis no son temas ni de la Medicina Biológica, ni de la \ ■•iv i.i l> Psicología de la Salud, ni de la Antropología de la Salud, ni de la Sociología, etc. I huin.l Son, en cambio temas de la Lógica, la Epistemología y, tal vez, de la .1! t'X.I Metodología de las Ciencias de la Salud. Y en la medida en que todo esto tenga 1.1NLm que ver con lo biológico, lo psicológico, lo antropológico, etc., tendrá que ver con todas ellas. Pero siempre desde la perspectiva de un a reflexión sobre los ; fundamentos epistemológicos; sobre su armazón contextual y discursivo, i " í n t e r Ciertamente, parafraseando a Kant, se es aceptable pensar que las Ciencias, no f ili.Uéc obstante, sin la Epistemología, corren el riesgo de perm anecer ciegas en cuanto I 1.piMt wn.t £ a sus fundamentos y alcances, es incuestionablemente cierto que la ■¡r ct Epistemología sin las Ciencias, cae en una verg onzosa vacuidad . Para cuidarme •. ;11 \ de esta falencia, he procurado en todo momento referirme a desarrollos científicos contemporáneos y apoyarme en investigadores destacados, más que en filósofos. El tipo de estudio que acá se desarrollará se aproxima al de una labor propia de una Ciencia Reconstructiva (en sentido habermasiano12) en tanto se trata de investigar las reglas profundas- que rigen la competencia, en todo habitante normal de una sociedad, y hablante normal de su lengua para producir, 12 Cfr.McCarthy (19 92:320). Asimismo, cfr. 3. Katz (1979:33 y ss) 70 en situaciones determinadas, enunciados válidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad, sobre lo normal y lo patológico. Y el desafío de fondo que recorre toda la trama de este libro, constituirá en averiguar si esas reglas profundas, que sostienen dicha competencia nos autorizan o no a sostener las dicotomías entre lo Natural y lo Social y entre lo Real y lo Discursivo. §3. Sobre el campo disciplinario de la Epistemología defender la ^desafío que igura en el i la Ciencia, incorrecto y codo lo que emocrática, ¿Qué tipo de saber es el saber epistemológico y metodológico? ¿Qué relaciones guarda con el conocimiento científico-positivo, con el sapiencial y con el hermenéutico,.en.particülar, y con las restantes esferas de la cultura, en general? discutir de 1toda vida 0 de cazar es éticos." Me voy a conformar con una respuesta estrictamente limitada a mis propósitos, entre los cuales no figura debatir el campo y los métodos de una Epistemología (científica o filosófica), sino aplicarla al campo de las Ciencias de la Salud. Para esto basta con sostener que, cualquier, cosa que la Epistemología sea, tiene como objeto a una porción de los campos de conocimiento: el campo de los conocimientos científicos, como diferenciable de otras formas de conocimiento (opiniones comunes, sistemas míticos, sistemas religiosos, etc.). Sin embargo, este objeto es compartido con otras disciplinas: por ejemplo, con la Sociología de la Ciencia (cfr. R. Merton) o con la Antropología de la Ciencia (cfr. Bruno Latour) liencias de ite - que sí  ue la Salud strucciones » no existe: 2 tema será Es frecuente sostener que la Epistemología se diferencia de aquéllas en el hecho de no tematizar expresamente de las relaciones externas de las producciones científicas con sus condiciones de realización (instituciones sociales, mecanismos de .financiamiento, centros formadores de recursos humanos, etc.), para abordar sólo las cuestiones que hacen a su índole interna: al examen sobre el fundamento y alcance de sus enunciados, a la relación con las bases empíricas, a la estructura de las teorías, etc. le la Salud. \ ni de la ología, etc. rez, de la esto tenga rá que ver 1sobre los discursivo, iencias, no en cuanto  J que la i cuidarme desarrollos s, más que Sin embargo, entre los contenidos que se evocan como "externos" y los "internos" no hay una mera relación de yuxtaposición, sino de unidad dialéctica o de transformación de unos en otros. De esta manera, toda Epistemología, llevada a sus últimas consecuencias debiera transformarse en una Sociología y Antropología de la Ciencia, y viceversa. Esta cuestión de la «circularidad del conocimiento» tal como lo formuló Hegel (1966) en e siglo XIX y lo volvió a tematizar J. Piaget (1978) en el siglo XX, abordada en el Capítulo IV. una labor ?n tanto se i, en todo i producir, 4 En cuanto al espíritu con el que intentaré cumplir el propósito de esta Tesis, puedo caracterizarlo mediante dos referencias: 1. como una prosecución del "desafío" que formuló en nuestro medio Latinoamericano Cecilia de Souza Minayo en (1992), en el sentido de desarrollar los fundamentos lógicos y epistemológicos que están presupuestos en el Método Dialéctico aplicado al campo de la Salud (en particular, los principios de «especificidad histórica y totalidad» y los de «complejidad y diferenciación», y 2. como un desarrollo de las tesis de Anthony Giddens, en 1995; (en particular las cuestiones de la «reproducción» y la «transformación» en a Teoría Social). De ambos autores ! retomo el espíritu de no admitir alternativas dicotómicas: naturalismo vs. sociologismo, u objetivismo vs. hermeneutismo, realismo vs. "lingüistismo" o "gramatologismo" (cfr. C. Minayo y A. Giddens, 995:40). Ambos autores son adecuadas referencias en relación a las Ciencias Sociales. En una perspectiva epistemológica más amplia, J. Piaget ha elaborado sistemáticamente los aspectos epistemológicos y metodológicos involucrados en estas dicotomías (apriorismos-empirismos; subjetivismo-objetivismo; neodarwinismoneolamarkismo; precausalismo-causalismo, etc.) mostrando el hecho sobresaliente de que ni en la biología nie en las investigaciones cognitivas se admiten ya meras disyuntivas: "De hecho, y por el contrario -dice, refiriéndose a las cuestiones metodológicas- hay búsqueda de un tertium por superación simultánea de los dos términos antitéticos y de un tertium que ya no consiste en soluciones verbales, como el finalismo y las múltiples formas de vitalismo, sino una búsqueda de modelos inteligibles, fundados en las nociones de organización o totalidad relacional y dgv'regulaciones o causalidad cibernética." J Piaget (1969:110) "^ Este tertium es, precisamente, el que se desarrollo en el siglo XIX bajo el amplio nombre de "Dialéctica", en la obra de dos autores inmensos: Hegel y Marx. La relación de mis proposiciones con la obra de estos autores estará permanentemente a la vista, sin embargo, no mantendré con ellos una r'élación de epígono o mero seguidor. En este respecto emularé la actitud de A. Giddens, en cuanto a su particular manera de entender la responsabilidad del que, merecidamente o no, asume el desafío de la creación cognoscitiva: no anteponer lealtades de escuela (por venerables que sean las tradiciones en juego) a la búsqueda de un-conocimiento que satisfaga el ideal de un saber verdadero y fecundo. "Si existen ideas importantes y esclarecedoras, mucho más que su origen interesa poder depurarlas para poner de manifiesto su fecundidad, aunque sea en un marco enteramente diferente del que contribuyó a engendrarlas." A. Giddens (1995:23) Esta actitud "giddeana" será explotada al máximo, sin la menor concesión al temor de ser acusado de eclecticismo. Una última aclaración: en muchos pasajes, en los que para evitar reiteraciones, omití referirme a las fuentes, la redacción hace aparecer que asumo la autoría de ideas ajenas. Quiero decir que no creo encontrar ni una sola idea que ya no haya sido pensada previamente por algún otro autor, con más merecimientos que yo. Sin embargo, hago mías las palabras del gran Goethe cuando dijo que lo verdaderamente importante no consiste en pensar algo nuevo sino en «volver a pensar lo que ya ha sido pensado». Y yo agregaría: hacerlo desde perspectivas que permitan h acer visible lo que aún estab a oculto. m in r tí / rr t / iû ûcfr» n û Irvfrron a :as: naturalismo vs. vs, "iingüistismo" o -Ambos autores son En una perspectiva El resto del libro recorrerá los siguientes tramos: »temáticamente los El Capítulo I, con el título de «Propedéutica Lógico - Epistemológica», está dedicado a presentar el problema central de las Ciencias de la Salud, en la p e r s p e c t i v a de lo que he llamado «el límite inferior del aporte de Canguilhem» Ese límite inferior es el que involucra los debates lógicos y epistemológicos más 'n estas dicotomías neodarwinismorando el hecho iones cognitivas se o-enerales. Para que el problema sea comprendido y valorado en su verdadera dimensión, creí necesario proporcionar las nociones introductor ias sobre Lógica y Epistemología. Espero que los lectores menos vinculados a las lecturas filosóficas puedan beneficiarse con esta Introducción. a las cuestiones 1 simultánea de los I iste en soluciones talismo, sino una de organización o nética." J Piaget siglo XIX bajo el imensos: Hegel y >s autores estará ilos una relación d de A. Giddens, bilidad del que,  /a : no anteponer 5 en juego) a la )er verdadero y nás que esto su del que sin la menor ie para evitar aparecer que rar ni una sola utor, con más 1 gran Goethe * pensar algo yo agregaría: •staba oculto . 73 i Luis Weinstein. " La sal ud y el pr oceso de cambi o"  En: Salud y autogestión, Editorial Tupac, 1987, Cap. I: El concepto de salud, pág. 41 - 56. Con estos antecedentes, la definición de la O.M.S., algunos de los reparos y alternativas presentadas y los ángulos desde los que es más habitual situarse ante la concepción de la salud, podemos entrar en un viaje más directo, sin nuevos desvíos que efectuar para mejor estímulo a la reflexión durante la lectura. Tenemos que decidimos por alguna definición y, naturalmente, elegiremos de acuerdo a nuestros objetivos, hasta donde podamos concientizarlos, hacerlos realmente nuestros. Este trabajo se encuadra en una perspectiva socialista, humanista y libertaria. Es decir, en la expectativa de hacer una pequeña contribución al proceso colectivo de cambio de estructuras y marcos culturales, para llegar a una civilización no alienada, no represiva, sin clases, países o minorías explotadas; a sociedades que estimulen el desarrollo creativo, solidario y complementario de sus miembros. Desde las tendencias que se abren en la actualidad, este proyecto global se identifica con una postura socialista, unitaria, no dogmática; intentando aunar la aceptación de la metodología marxista con las perspectivas antropológicas que abre el movimiento autogestionario y antiautoritario, los descubrimientos más válidos del psicoanálisis y las nuevas dimensiones que aporta la reflexión existencial y la investigación parapsicológica. Dentro de ‘este encuadre global, vemos la salud como una posible meta colectiva, delineándose en la práctica social al consumo de la creciente preocupación por la calidad de la vida, el deterioro de la naturaleza, la deshumanización de las grandes ciudades, la crisis en la familia y la em ergencia del movimiento liberador de la mujer y de los jóvenes, grandes vertientes de inquietudes que no tienen solución en el régimen capitalista y que debieran ser encaradas por el movimiento socialista en una visión polidimensional de sus metas liberadoras. La salud es un valor universal, es una realidad que motiva a la mayoría, que puede contribuir a generar condiciones de unidad para favorecer los cambios sociales. La salud puede ser la categoría articulad ora entre la liberación del deseo y la recuperación de las bases psicofisiológicas de los lazos humanos y la proyección racional e imaginativa de las relaciones del hombre con el ambiente. Hablamos, también hay que explicarlo, de una utopía, pero no aludimos a una construcción imaginaria, a un puro despliegue lúdico. La práctica social ha definido una preocupación colectiva por la salud, la individualización de agentes específicos, la adscripción de metas y de recursos cada vez más extensos. Lo que se propone es un asumir colectivamente ese proceso, mediante una democratización y una participación creciente, hasta el límite utópico de la autogestión en salud. Salud como meta, como guía en lontananza, en el conjunto de esfuerzos transformadore s de la sociedad . 74 n Con tales objetivos que nuestra definición no puede ser restringida, ni ceñirse al marco médico, ni limitarse al individuo. Para ser instrumental, debe poder reflejar la infinita variabilidad de las situaciones humanas, su relatividad y, al mismo tiempo, contar con los planos, los matices que aseguren el poder comunicarse, el trabajar con ella en la vida social. os reparos al situarse ¡recto, sin iurante la .iralmente, podamos ra en una ctativa de ructuras y resiva, sin desarrollo endencias ia postura ón de la abre el ás válidos istencial y  ;ible meta creciente raleza, la nergencia tientes de bieran ser ial de sus i mayoría, crecer los liberación humanos >re con el . pero no údico. La salud, la e recursos mente ese ?, hasta el ) guía en i. Hay un título de un libro, coordinado por Armando Bauleo, que ilustra bien lo que tratamos de adelantar. Se llama los Síntomas de la salud (Buenos Aires, 1974). La propuesta es aceptar el desafío que implica la definición de la O.M.S., de legitimar un campo de trabajo en la salud propiamente tal, pasando de la etapa de aceptación retórica a la práctica creadora, a la descripción de los signos, síntomas, síndromes, tendencias/ nexos y contradicciones de la salud. El poder visible en el campo de la salud lo ostentan los médicos, quienes, ante la ausencia de enfermedad, acostumbran a anotar un sobrio "nada especial". Para el poder un poco menos visible, la industria farmacéutica, por ejemplo, la salud es no consumo de sus productos, campo sin interés. El sector de poder real, en la salud y la vida social, el polo hegemónico a nivel internacional y nacional, entiende que hay una condición básica cotidiana que debe ser mantenida: la dominación social y sus expresiones en un determinado ordenamiento del trabajo, del tiempo libre, la socialización y el consumo. Estimulan las visiones fragmentarias de la salud, la idealización de la clínica de desarrollo personal, la artesanía creadora, las vacaciones en unas termas/como realizaciones ilusorias, compatibles con el escamoteo de la situación de fondo, la castración de las posibilidades humanas en las sociedades explotadoras, la expropiación de las potencialidades de la salud de cada uno y de todos. Buscamos, por lo tanto, una definición de salud que contribuya-a este desenmascaramiento, a enfrentar no solamente las dimensiones perdidas de la práctica médica, a vencer la agresividad voraz de las industrias vinculadas directamente. al negocio salud, sino a concientizar, a agrupar, a orientar las luchas por el cambio del sistema. Pensamos que para ello se debe enfrentar dialécticamente el problema de la utopía. La concepción de la' salud gana con una perspectiva utópica, una meta, un propósito susceptible de integrarse al horizonte total de los esfuerzos de cambio de la sociedad. Por otro lado, se hace necesario incorporar recursos para la práctica, señalar objetivos estratégicos y tácticos dentro de la salud, incorporar vertientes de evaluación, vías para el trabajo colectivo imbuido de crítica y autocrítica. Una forma de aprehender esta contradicción -salud como meta, salud como medio de lucha cotidiana- y -de permeabilizar recíprocamente, los términos, es establecer una orientación multidimensional. Como se trata de un modelo de trabajo en un área múy extensa, la categorización debe ser provisoria, asistemática, abierta a un continuo enriquecimiento y actualización. En esta concepción es posible recuperar los aportes relativos de muchas categorizaciones que vimos con anterioridad, integrando términos pertenecientes a diversos sistemas clasificatorios. 75 Hasta ahora hemos usado indistintamente las nociones de definición y concepto, que así lo hemos encontrado en las referencias bibliográficas, la práctica social y la vida cotidiana. Preferimos, para facilitar nuestra exposición, distinguir entre definición, entendida como una especificación de lo más distintivo, lo propio de la salud, y concepción, como alcance explicativo, fundamentación y ampliación de la definición, comunicación de los conceptos subyacentes. Entre las diversas concepciones de salud nos inclinamos por aquellas que ponen el énfasis en las capacidades, en las posibilidades del -hombre -o cualquier organismo vivo-. Desde un ángulo culturalista, Erich Fromm (Ética y Psicoanálisis, México, 1953) ha señálado la importancia de la productividad, englobando la capacidad de amar, la imaginación y la razón. "La productividad es la realización de las potencialidades que son características del hombre, el uso de sus poderes. Pero ¿qué es poder? Es un tanto irónico que esta palabra denote dos conceptos contradictorios:  poder de o capacidad, y poder sobre o dominio. Esta contradicción^no obstante, es de una categoría particular. Poderdominio es el resultado de la.paralización del poder-capacidad. Poder sobre es la es la perversión de  poder 'de. ^a capacidad de hacer uso productivo de sus poderes es la potencia del hombre; la incapacidad es su impotencia". Esta relación de capacidad con poder-negación del dominio es muy importante en el contexto de un camino hacia la salud-negación del poder, la salud como medio y meta de una sociedad autogestionaria. La noción de capacidad es, a nuestro juicio, la verdadera matriz de la salud. No prejuzga sobre el grado mayor o menor de enfermedad o sobre la normalidad de una persona. Es aplicable así a cualquier individuo o grupo, del que se pueda decir que éstas o aquellas son sus capacidades, su salud. Ocurre así que en el hombre la diferenciación psicológica y cultural y el desarrollo de la sociedad, constituyendo un salto cualitativo con respecto a los otros seres -a pesar de los positivistas y del ingenio de un Morris (El Zoo Humano, Barcelona. 1976) no ha significado la exclusión de las bases biológicas de la existencia. Sin necesitar la profundización psicoanalítica, un simple resfriado nos muestra, a diario, la relación entre el estado de ánimo, la creatividad y la trama somática. Las concepciones somáticas y psicosociales de la salud, como con figuraciones aisladas, no resisten las pruebas de la práctica. La mirada amorosa es un crisol destellante de efluvios existenciales, fantasías, proyecciones, improntas de la socialización, movilización neurofisiológica, hormonal, bioquímica. Las capacidades de Fromm son parte de la salud, integradas a las disposiciones más abisales, a la vivencia, a la acción, al goce, a la realización. La noción ordinaria de capacidad vital está recogida por Ganguilhem (El conocimiento de la vida, Barcelona, 1976) penetrante filósofo-biólogo, analizador de'los vínculos entre lo normal y lo patológico. Para él, tanto la salud como la patología tienen normas, y ya en la salud hay capacidad de tolerar variaciones en las normas. Su definición es dinámica, entendiendo, como Dubos, Ferrara e Illich, que el hombre está siempre afrontando riesgos "...Vivir para el animal ya, y para el hombre con mayor razón, no es solamente vegetar y conservarse; es definición y iográficas, la a exposición, de lo más explicativo, os conceptos aquellas que -hombre -o )mm (Ética y oductividad, roductividad '1 hombre, el esta palabra loder sobre o cular. Poderier sobre es la ctivo de sus cencía". Esta ortante en el como medio matriz de la d o sobre la o grupo, del üud. Ocurre  ;arrollo de la :ros seres -a o, Barcelona, a existencia, ios muestra, na somática, figuraciones es un crisol rontas de la úmica. Las siciones más iguilhem (El Vanalizador lud como la ■variaciones :>s, Ferrara e el animal ya, \servarse; es afrontar los riesgos y triunfar. La salud es precisamente, y principalmente en el hombre, una cierta latitud, un cierto juego de normas de la vida y del comporta miento. Lo que la caracteriza es la capacidad de tolerar las variaciones de las normas a las cuales sólo la estabilidad, aparentemente garantizada y de hecho siempre necesariamente precaria de las situaciones y del medio, confiere un valor engañoso de normal definitivo. El hombre no es verdaderamente sano más que cuando es capaz de muchas normas cuando es mas que normal. La medida de la salud es una cierta, capacidad de remontar las crisis orgánicas para instaurar un nuevo orden fisiológico, diferente del viejo. Sin intención de placentería, la salud es el lujo de poder caer enfermo y levantarse. Toda enfermedad es, por el contrario, la reducción del poder para superar las otras..." Salud engloba enfermedad y se acerca a la noción de hombre. El hombre tiene más o menos salud, está más o menos vivo, humanizado. Las capacidades han sido diferentes en la medida que el hombre se ha ido creando a sí mismo, ensanchando su capacidad de manejar instrumentos y de asociar ideas, tal vez reduciendo su fuerza muscular y sus dotes extrasensoriales. Las capacidades no están nunca aisladas, se implican recíprocamente, se entretejen. Primero se desarrollan las vitales, las comunes con otros seres vivos; luego se va produciendo la diferenciación hasta la captación de la intimidad, de la articulación estructural de la realidad, con el despliegue de la capacidad de comunicación, de creación, de crítica, de integración, de ser autónomo y de solidarizar. Todo ello empapado de la potencialidad vital y existencial, social y psicológica, para el goce con los diversos ritmos de la vida, sin dejar de aprehender los límites, los vacíos, los conflictos. A nuestro entender, la salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto perdió completamente su salud, lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de salud. En el embrión la salud I cubre capacidades vitales, autodesarrollo, nutrición, que paulatinamente se van enriqueciendo con el crecimiento del feto. La maduración del sistema nervioso central y el establecimiento de nexos sociales posibilitan el emerger de las capacidades biopsicosociales, el despliegue para absorber, la socialización, la comunicación, la creatividad. Se trata, pues, de una definición que puede ser objeto de consideraciones científicas y hasta, en la medida que los con tenidos o los progresos lo permitan, de intentos de expresión cuantitativa. Así, se puede alcanzar cierta precisión en la estimación de la capacidad para caminar, para modular, para hablar un idioma, para establecer relación. Por otra parte, capacidad es un término comprensivo, que no se agote la manifestación de lo que el individuo o el grupo llevan a cabo en un momento determinado. Así, una madre puede tener una mala relación con sus hijos, pero ser capaz de reflexionar, de rectificar, de desarrollar condiciones que ha mantenido en estado virtual, para absorber agresividad o aportar ternura. La noción de capacidad puede tener aplicación en actividades sobre la salud de índole reparador, curativo, preventivo, de fomento, según se trate de la salud presente o la potencial. La definición misma está ubicada en un terreno no comprometido, lejos de las visiones ideales. Las capacidades se pueden describir y analizar. Al trabajarse en los ámbitos de la salud, se podrá decir que un sujeto, por ejemplo, tiene capacidad desarrollada para la natación, el deporte, el baile, el análisis de textos, el trabajo grupal, y capacidad potencial para las matemáticas y la actividad político-social, sin prejuzgar acerca del valor relativo de cada una de esas capacidades o de la forma como las instrumentalice la persona. Esta ubicación descriptiva, realista, conservadora si se quiere, de las bases de la salud, se articula con el nivel conceptual, en el cual se abren espacios para aprovechar su aporte movilizador y su valor de aspiración ideal. Dando a la salud el valor de meta e instrumento liberador, podemos enfocar estas capacidades biopsicosociales con un encauzamiento, con una dirección política. Precisamente una condición favorecedora de este proceso de "apropiación" de la salud en favor de un proyecto de liberación es el reconocer su condición unitaria. Como ocurrió con la economía política, con las ciencias sociales y con la filosofía en tiempos de Marx, el movimiento social va progresivamente integrando, en nuestro período histórico, los avances científicos en el conocimiento ya no de la realidad social, sino del hombre mismo. El análisis de Marcuse de la represión interiorizada las aportaciones de la anti-psiquiatría en relación con el papel opresivo de la familia se unen a la vasta corriente de contribuciones acerca de la relación entre lo social y lo psicológico, lo psicosocial y lo biológico. Hoy es necesario romper con las compartimentaciones, la fragmentación entre salud y salud mental, entre liberación social y salud. El primer paso científico-social es establecer una concepción unitaria de la salud como totalidad. En la línea de esfuerzo para hacer de la concepción idealista de salud de la O.M.S. un pertrecho de lucha real se debe pasar a los hechos en la visión biopsicosocial de la salud. La salud física sólo existe por sí misma, o puede circunscribirse bastante su espacio, al inicio de la vida o en las etapas vegetativas de enfermedades terminales. Incluso tiene que recordarse que, en el primer caso, la influencia de la circulación materna y de toda la realidad física, psicológica, social y existencial de la embarazada determina una verdadera salud compartida entre ella y el hijo. En las afecciones terminales, la salud residual, somática, de los enfermos, interactúa con la salud de sus allegados, con las emociones y las actitudes de ellos y con la estructura social que define las posibilidades de dar o no recursos económicos y técnicos y las de propiciar modelos de conducta frente a la enfermedad grave y la muerte. La salud es un todo estructural. El sistema quita a muchos posibilidades de comer y de expansión, y obliga a reprimir las necesidades de goce sexual, de comunicación humana, de expresión estética. Las potencialidades residuales, las fuerzas para hacer frente a las estructuras, comprenden c a p a c i d a d e s musculares y de trabajo psíquico; imaginación y regulación adecuada de las reacciones ante el stress; vínculos afectivos intensos y posibilidades de análisis. Aprovecha el espacio de lucha que se establece cuando la desnutrición, el 78  , preventivo, de ■.prometido, lejos r y analizar. Al 3to, por ejemplo, ile, el análisis de atemáticas y la de cada una de jna. - quiere, de las e abren espacios i ideal. Dando a enfocar estas íección política, ipropiación" de sr su condición sociales y con la rogresivamente íntíficos en el o. 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La salud se expresa en capacidades biológicas, psicológicas y sociales, que no pueden aislarse en la vida cotidiana, en la creación o en la lucha social, aunque las distorsiones del sistema lleven a tabicamientos disciplinarios y a concentrar poderes separados —impotentes— en .médicos, psiquiatras, educadores, dirigentes políticos y autoridades de grupos y familias. Por otra parte, la actividad en salud necesita explicitar planos, como se ha dicho, formular modelos multidimensionales. El hombre saludable anticipa, esbozando, al hombre total que superará la contradicción entre trabajo manual é intelectual, trabajo y expresión personal, problemática personal y comunicación, interés de pequeño grupo inmediato e intereses colectivos, encauzamiento del proyecto personal y goce. La salud —derecho, proyecto liberador— debe absorber la capacidad de realización multidimensional del hombre, que sólo florecerá en una sociedad liberada, sin estructuras de explotación-represión. Queremos presentar algunas posibles dimensiones de la salud, que son coherentes con la definición del terreno, la noción de capacidades bippsicósodales, vistas ahora desde lo ideológico. Es decir una selección dentro de las múltiples, de las infinitas capacidades humanas, de algunas vertientes que pudieran servir en el proyecto indicado. • 1. Capacidad vital. Este término, que se emplea para medir la función respiratoria, puede ser muy útil en una acepción mucho más general, de capacidad para las funciones básicas de la vida. Comprende la "expectativa de vida", según los técnicos de salud pública, en lo que concierne a estimaciones de colectivos y su referencia concreta, clínica, a un individuo determinado. Incluye el conjunto de expresiones básicas, vitales, actuales: fuerza, agilidad, equilibrio, sexualidad, sensualidad, conciencia corporal general, alimentación, respiración, circulación... Toma en consideración las reservas, el potencial vital de cada persona. Integra el ámbito de inserción situacional, de cómo está respirando o soñando cotidianamente quien esté en consideración. Cómo juega el niño, qué pasa con la fuerza de trabajo del productor, con la jomada diaria del anciano, vistas a nivel de su desempeño vital, psico-fisiológico. Comprende las defensas biológicas frente al stress y la enfermedad, los lugares de mayor y menor resistencia, la historia de las repercusiones negativas y positivas de las enfermedades y accidentes. Forman parte de la capacidad vital la reacción fisiológica frente a las emociones y los cambios preferentes neuroendocrinos y mímicos ante la alegría, la ira, la angustia o la frustración. 2. Muy relacionada con la anterior, pero admitiendo un espacio propio, está la Capacidad de Goce. Al igual que la vitalidad, admite estimaciones relativas, según la edad, las situaciones, las variaciones individuales. Se puede diferenciar el goce en lo que se está viviendo, de acuerdo a las características de cada quehacer de las distintas cotidianidades, del trabajo que el sujeto podría 79 desarrollar, de la consideración de su grado de limitación por las circunstancias concretas de vida y de inserción en el sistema. Así, esta dimensión de la salud se manifiesta ene! disfrute con la corporalidad en general, en la capacidad sensual y sexual, de orgasmo, de compenetración con la intimidad de la pareja; en el goce por la produ ctividad , por la belleza, por las relaciones interpersonales, por los avances colectivos de la sociedad y del hombre. Según esto, si estimar la capacidad de goce, de aceptación y de profundidad en las vivencias positivas de la persona en el marco que le permiten sus límites macro y microsociales. También cabe incluir una visión más abarcadora, que cuestione y ahonde en la temática del goce manipulado alienado, y llame la atención hacia todo lo marginado, los planos de goce -generalmente estéticos, de imaginación sociológica-antro pológica y de creatividad liberadora - en que el sistema aplasta y mutila. El goce excluye y contiene el dolor y el malestar. Como indica Illich y como supone toda una tradición de higiene y antropología, el individuo sano asume la realidad del dolor y de la enfermedad. Hay poca salud en el deprimido, el anhedónico, el asténico, que no disfrutan. Tampoco la hay en la falta de apertura al dolor, en la fabulación superficial del histérico o en el fluir a ras del suelo del sujeto rtiperaetivo. Goce significa plenitud en la relación del sujeto con sus vivencias, con un tono de adhesión a las de identificación, de entrega. Hay goce en la participación orgàsm ica, y también lo hay, en la compenetración con el mensaje de un cuadro pictórico, en la noticia que abre perspectiva s, en el encuentr o en profundidad, persona a persona. 3. Las capacidades vitales y de goce recuperan lo más individual - dentro de la dialéctica in dividual-social y »los planos más somáticos de la salud -, inextricablemente imido a la realidad psico-social. La comunicación es una capacidad de índole indiscutiblemente transitiva, interhumana, y muy de pendiente de los planos psicosociales, pero está igualmente penetrada de corporalidad e individualidad. El proceso comunicativo comprende vertientes aferentes, captadoras de estímulos y mensajes, y otras de orientación eferente, de transmisión de contenidos hacia otros. En la comunicación hay un paso del en-sí  al  para-sí  y al para-los-otros, un trasladarse de la condición de objeto a la de sujeto de experiencias. Etapas esenciales en la comunicación son el reconocimiento de la mismidad —el yo que percibe su cuerpo y su unidad subjetiva como p ropio y continuo— . La comunicación interna es un vasto campo de vivencias, de sensaciones, de emociones, de introvisiones de sentido, dialécticamente ligadas a la capacidad de captar la realidad del mundo, el sentido de la vida ajena, la proyección de la propia en la de los demás. Hay capacidad de comunicación corporal, emocional, de hechos concretos y abstracciones, en su doble polaridad de captación y entrega. Estas capacidades evidencian salud y al mismo tiempo, la condicionan, ya que el hombre se constituye en relación con los demás. Los estudios sobre privación sensorial, falta de cuidados maternos, institucionalismo, problemática del desarraigo y la vejez, son todos concordantes con esta dependencia de la salud respecto de la comunicación. La falta de atención a los factores relacionados con la comunicación e mocio nal ha tenido bastante importancia en el aislamiento de mucho vanguardismo político y cultural, incapaz de sintonizar afectivamente 80 circunstancias t 'de la salud se acidad sensual a pareja; en el >ersonales, por >, si estimar la icias positivas microsociales. r ahonde en la hacia todo lo imaginación  je el sistem a . Como indica i, el individuo :a salud en el o ia hay en la o en el fluir a a relación del itificación, de lo hay en la acia que abre dual - dentro e la salud ación es una i, y muy de penetrada de ide vertientes dón eferente, t un paso del objeto a la de :ión son el y su unidad es un vasto ?s de sentido, el mundo, el lás. de hechos mírega. Estas m, ya que el 3re privación lemática del a de la salud cionados con slamiento de lectivamente L los sectores con los cuales intentaba conectar. L a capacidad de comunicación está en las raíces de las relaciones humanas, fundamentalmente por lo que Fromm llama capacidad o arte de amar, con sus atributos de r e s p o n s a b i l i d a d , cuidado, respeto y conocimiento. Comunicación es un término más amplio que amor, incluyendo tipos de relaciones con los otros, desde la c a p t a c i ó n del sentido circunstancial de unas pocas palabras, hasta un vínculo de compenetración interpersonal, de tipo productivo, amoroso. co n 4. También es muy integrativa, en lo biopsicosocial, la creatividad, la capacidad de aportar lo nuevo. Implica una capacidad de totalizar recursos imaginativos, ideacionales, psicomotores, afectivos, sensoriales, para anticipar o hacer frente a situaciones nuevas. Así como la buena capacidad de comunicación no se identifica con tener una amistad, un amor o una facilidad didáctica deslumbrante, tampoco la capacidad creativa desarrollada, en el plano déla salud, tiene forzosamente que equivaler a condiciones para consumar una gran novela, realizar un descubrimiento científico importante, o acertar en una síntesis política magistral. La salud tiene que ver con totalizaciones, con el empleo multiforme y diario de toda la unidad corporal-psicológica en . vivencias, condu ctas, relaciones, compromisos. La capacidad creativa, productiva o generativa se asienta en la madurez del poder ser diligente, la habilidad para dedicarse a una tarea en forma concentrada y mantenida. Esas condiciones deben entretejerse con la asimilación de las tendencias inconscientes a las asociaciones nuevas, a las rupturas con lo estereotipado y rígido. Esas posibilidades están a su vez, asociadas a la apertura y a la tolerancia de cara a lo ambiguo inarticulado, el terreno preparatorio del acto creativo 5. Como indicador y nivel de salud se patentiza la capacidad auto crítica.,Es la condición del hombre que se humaniza al establecer distancia frente a sus propias tendencias, a su quehacer, a su imagen. Es una dimensión cultivada en la práctica política de vanguardia y en la ciencia, que debiera incorporarse, progresivamente, a la salud colectiva. Trasciende la inhibición mecánica, las defensas del ego, la represión, la culpa; es parte del proyecto personal, orientado, liberador de sí mismo y asociado al esfuerzo colectivo. Es la capacidad de guiar la expansión del yo, la autoformación, el goce, el encauzar la creatividad y la comunicación de una continua modulación de perspectiva y asimilación de experiencias. 6. Acompaña a la capacidad autocrítica la dimensión crítica en el enfoque general de la realidad. Su antípoda es la alienación, la incapacidad para distinguir los mecanismos de control, de explotación, de degradación de la sociedad, de la vida. Esta capacidad se apoya en la imaginación sociológica e histórica, en la aprehensión de una metodología rigurosa del análisis, en la fidelidad a un proyecto colectivo. La crítica y la autocrítica requieren la posibilidad de avanzar en la tolerancia a las frustraciones, la aceptación del fracaso como parte de todo crecimiento. Se apoyan ambas, también, en la disposición a la flexibilidad, a la fluidez para adoptar diversos ángulos de mira, deshaciendo permanentemente las rigideces conceptuales, los nudos afectivos, que llevan'al prejuicio y a las posturas muertas. 7. Otra dimensión de la salud es la autonomía Frente a la situación biológica-existencial de dependencia del ser humano, requeridor de apoyo para poder subsistir en sus primeros años, necesitado de complementación vinculativa toda la vida, interactuando con una sociedad sin cuya cooperación no sin cuya cooperación no cabe el desarrollo humano, con mayor o menor despliegue en cada individuo, grupo o cultura, de confiar en las propias fuerzas, de poner límites a la búsqueda de apoyo. La autonomía permite el desarrollo de la creatividad, la crítica y la autocrítica, y su existencia es facilitada por el desarrollo de esas otras capacidades. 8. A partir de la comunicación y en alguna medida, en relación con todas las capacidades, surge como dimensión de salud la solidaridad. Es la unión con los otros, expresada en vina práctica; es la conciencia de unidad, experimentada en un proyecto y todo ello a través de la creación, con autonomía, practicando la crítica y la autocrítica. 9. Las capacidades prospectivas e integrativas dan base a los proyectos de vida. Por una parte, prospección implica el asumir la dimensión temporal, el automodelamiento y la creación solidaria como aportes entregados a través de un proceso, en el cual las posibles frustraciones y ambigüedades son absorbidas por la crítica y la autocrítica, con un eje de valores que no niega la expresión de la vitalidad, el goce y la comunicación. La capacidad de integración, lo que se ha llama do madurez, la última etapa en el desarrollo de acuerdo con Erikson, se va evidenciando- a través de todo el proceso apoyado en la continuidad del yo, en la autonomía, en la dedicación, en la afirmación de identidad. La capacidad integrativa se evidencia en la propia multidimensionalidad, en el desarrollo armónico de mutua potenciación de las diversas capacidades. También se expresa en la coherencia yèn la aplicación dentro de la amplitud y la flexibilidad. A partir de la capacidad integrativa cabe el un proyecto colectivo sin negar las propias aspiraciones e identificarse con ima meta de liberación social y antropológica. Estas distintas capacidades se presentan en diferentes momentos del desarrollo; desde las vitales de goce y comunicación que aparecen, en distinto nivel de actualización, a partir del nacimiento, hasta la capacidad integrativa madura, propia del adulto joven con un posible proyecto social consolidado. Siendo las capacidades de salud'atributos de individuos, podemos apellidar la salud individual o colectiva, de acuerdo con otro tipo de dimensiones ya apuntadas, de carácter extensivo. El desarrollo de las capacidades de salud depende del conjunto de acciones específicas sobre la salud — programas médicos, educacionales, culturales, sociales, re creativos o políticos— y de las condiciones económico-sociales y culturales. Se supone también que las capacidades de salud van influyendo en la concienciación y en la transformación de la sociedad y de la naturaleza. En este contexto es fácil deducir que un régimen como el capitalismo es poco saludable, porque anula las capacidades de salud, las desarticula; limita la solidaridad por la 82 f 3s afectivos, ia situación apoyo para .ementación :ooperación or o menor las propias permite el dstencia es a con todas i unión con erimentada practicando  ; proyectos amporal, el a través de absorbidas presión de  , lo que se >nErikson, íuidad del itidad. La dad, en el pacidades. mplitud y :) colectivo liberación lentos del :n distinto ategrativa isolidado. pellidar la siones ya de salud >rogramas - y de las que las y en la 0 es fácil que anula 1 por la competencia, la creatividad por la explotación productiva y el consumo, la comunicación y la integración por las tendencias alienantes, represivas. La familia, la escuela, la práctica profesional y los medios de comunicación de masas reproducen en una forma u otra la estructura del sistema, sus pautas no saludables. Sintetizando todo lo expuesto hasta ahora, podemos plantear ..las siguientes tesis: 1. El campo de la salud, como espacio diferenciado de la enfermedad, es un ámbito de trabajo no formalizado, en el cual la actividad médica tiene una presencia nominal a través de enunciados doctrinarios y pleitesías rituales. 2. La definición de salud de la O.M.S., como un completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad e invalidez, es muy conocida y puede contribuir a la germinación de cambios en tomo ala salud. Es una concepción utópica que puede ayudar a desarrollar un proceso social importante, a reforzar los esfuerzos por transformar la sociedad. 3. Hay muchas otras definiciones de la salud, evidenciando una gran variedad de planos desde los que puede ser analizada. En última instancia, la salud no tiene realidad propia en sí; es una forma de denominar algunos fenómenos humanos. Al igual que se dice que "no hay enfermedades, sino enfermos," también puede indicarse que no existe salud, sino personas con más o menos salud. 4. En la perspectiva de este trabajo se elige una definición amplia de la salud con el objeto de facilitar su instrumentalización en el proceso de cambio de la sociedad capitalista a la sociedad socialista autogestionaria, y de ofrecer la adopción de la salud como una meta última del trabajo transformador de la sociedad. 5. Se propone una definición de la salud como conjunto integrado de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. i 6. Esas capacidades son de una gran diversidad, y el postular la prioridad de unas sobre las otras’, responde a un predicamento ideológico. 7. Desde la perspectiva anotada anteriormente se sugieren algunas capacidades que pueden ayudar al desarrollo del proyecto, interesando, por tanto, su estudio y maduración. 8. Entre las capacidades que están siempre presentes en mayor o menor medida, actualizadas y como reservas se destacan: la vitalidad, el goce, la comunicación, la creatividad, la autocrítica y la crítica, la solidaridad, la autonomía, la capacidad prospectiva y de integración. 9. Se agrega el concepto de condiciones de salud, comprendiendo los diversos factores que influyen sobre el desarrollo de las capacidades de salud. 10. La concepción de salud presentada, complementa y no excluye el uso de la definición de la O.M.S., y se presta, al mismo tiempo, para el trabajo 83 dentro y fuera de la medicina, en el contexto de ciudadanos, trabajadores e intelectuales interesados en el proceso de cambio. 11. Si se adopta esta concepción de la salud, categorías como la solidaridad, la crítica y la autocrítica, la integratividad —todas ellas de indiscutible importancia política—, pasan a formar parte de la salud y, por ende, a ser susceptibles de ser cultivadas con más rigor y, al mismo tiempo, a integrarse con, a no fragmentarse del desarrollo de las necesidades básicas -de expresión de vitalidad, de realización de goce. 84 f ¥  rajadores e 5 .5 como la ellas de •lud y, por o tiempo, a básicas de RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Reseña del libro: del apego. Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría Autor: John Bowlby La teoría del apego, introduce un nuevo paradigma dentro del campo de la psicología del desarrollo y también del psicoanálisis, ya .que implica una visión diferente del infant, en el sentido de que ya no se trata de considerarlo como un ser pasivo, provisto de pulsiones que buscan la satisfacción, volcado hacia sí mismo, lo que Freud conceptualizó como narcisismo prim ario . Por el contrario, se trata de considerar al infant como un ser activo, que busca la relación con su madre desde el comienzo. Pensamos que Freud y sus seguidores desarrollaron conceptos difíciles de operacionalizar y de ser comprobados empíricamente, lo cual fue realizado por varios psiquiatras y psicoanalistas que pudieron hacer investigaciones en este sentido, utilizando como método la observación de los bebés y principalmente las interacciones que éstos realizaban con sus .madres.  John Bowlby, (1967) y Mary Ainsworth (1969) fueron quienes desarrollaron la teoría del apego, la cual postula una necesidad h umana universal de formar lazos afectivos íntimos desde el nacimiento que no está apuntalado en lo erógeno. Las conductas de apego del bebé (por ejemplo, búsqueda de proximidad, sonrisa, aferrarse corporalmente) son complementadas por las conductas de apego del adulto (tocar, sostener en brazos, calmar). A su vez, esos comportamientos incrementan la conducta de apego del bebé hacia ese adulto singular. La teoría del apego se . apoya en conceptos p rovenientes de otras disciplinas como la etología, la cibernética, el procesamiento de la información, la psicología del d esarrollo y el psicoanálisis. Bowlby estaba particularmente interesado en los efectos que en el niño pequeño produce la separación con su cuidador privilegiado, que casi siempre es la madre. Las situaciones reales de abandono, separación y rechazo se constituyen en traumáticas y ejercen influencias negativas en el desarrollo del niño. Sistema de apego El apego es el proceso por medio del cual los niños establecen y mantienen un sentido de seguridad que se transforma en la base de las siguientes separaciones de su madre y p ara la exploración del entorn o. La activación de las conductas de apego depende de la evaluación que hace el infant de una variedad de señales ambientales, de la cual surge la  JL 85 experiencia subjetiva de seguridad, o sistema de apego el cual es el primer y más importante regulador de la experiencia emocional. Antecedentes de la teoría del apego Durante las décadas de los años treinta y cuarenta, una serie de psicólogos y psiquiatras europeos y norteamericanos hicieron observaciones respecto a las consecuencias negativas de la estadía de los niños en instituciones y los frecuentes cambios de la figura materna durante los prime ros años de vida sobre el desarrollo de la personaLlamaron la atención sobre la angustia y la ansiedad de los niños pequeños recluidos en instituciones e implementaron estrategias de intervención para producir cambios favorables. Uno de los precursores de la teoría del apego, el cual a partir de observaciones e investigaciones hizo sus aportes respecto a la importancia del cuidador privilegiado para el desarrollo emocional favorable fue René Spitz quien partió del estudio de los efectos que produce en el bebé la separación de su madre, para luego describir los efectos de la depresión "anaclítica" y el hospitalismo. Para él, el desarrollo del psiquismo del bebé está ligado a la relación de éste con su madre: de la indiferenciación inicial es llevado al desarrollo de una relación diferenciada con un objeto interno estable, su madre, a través "de los puntos de organización". Estos señalan etapas decisivas que dan sentido a conductas programadas que apuntalan la construcción de la relación objetal. En especial, es el caso'de tres de ellos: La primera sonrisa, que se hace significativa cuando el bebé inviste una preforma del rostro humano, contemplado de frente y en el acto de hablarle. La fobia al rostro del extraño, como prueba de que el niño distingue la presencia y la ausencia de la madre. El alejamiento de esta equivale al peligro creado por la llegada de un desconocido, sobre el cual el bebé proyecta, según su auténtico desplazamiento fóbico, la angustia ligada a la separación de la madre. El "no" acompañado por un m ovimiento de cabeza nace de la capacidad del niño para identificarse activamente con las frustraciones introducidas por las prohibiciones maternas. Al principio la madre unirá el gesto y la palabra prohibitiva con una acción física, hasta que el niño em piece a comp render la prohibición verbal. Aun cuando estas descripciones han sido relativizadas por los estudios más actuales sobre la observación de las interacciones precoces., conservan, sin embargo, su valor como aporte a la teoría y que Spitz demostró que la depresión anaclítica y el hospitalismo son indicadores claros que demuestran las consecuencias negativas que provoca la ausencia de las relaciones objetales , la carencia afectiva, principalmente con un cuidad or privilegiado. 86 el primer y Mary Ainsworth (1962) también tuvo una influencia importante con la publicación en 1962 de artículos relacionados con los múltiples efectos de los diversos tipos de experiencias incluidas en el concepto de "privación del cuidado materno". a serie de  ;ervaciones niños en •sprimeros En ese momento se afirmaba que la razón por la cual un niño desarrolla un estrecho vínculo con su madre radicaba fundamentalmente en la alimentación. Se consideraba el alimento como la vía primaria y la relación personal, calificada de "dependencia", como secundaria. los niños :egias de Esta teoría se contradecía en los hechos, ya que un niño de uno o dos años se apegaría con facilidad a cualquiera que lo alimentara y evidentemente ése no es el caso. partir de tanda del ene Spitz ¡ración de dea" y el La teoría kleiniana, si bien postulaba una relación objetal desde el nacimiento, sin embargo hacía hincapié en la relación con el pecho, el cual era el primer objeto, y el acento se colocaba en el alimento y la oralidad y por supuesto en la fantasía, coloreada por las pulsiones. Le adjudicaba desde el nacimiento fantasías muy complejas al bebé, relativlzándose los traumas que pudieran tener lugar en la realidad. Bowlby tuvo conocimiento denlos trabajos de Lorenz sobre la respuesta de seguimiento de los patitos y los ansarinos. lación de 0 de una s "de los •entido a 1 objetal. Se observó que en algunas especies animales se desarrollaba un fuerte vínculo con una figura materna individual, sin e l alimento como intermediario: porque estas crías no son alimentadas por los padres, sino que se alimentan a sí mismas atrapando insectos. iste una arle. Había, entonces, proveniente de la Etología, un modelo alternativo al tradicional, que poseía una serie de características que parecían adaptarse al caso de los seres hbumanos. ingue la peligro Vsegún n de la ^acidad  Jas por on una al. studios an, sin que la estran átales, Para Bowlby la conducta de apego del bebé no difiere de los lazos sociales que se establecen entre el ¿animal y su madre. Nuevo paradigma: el apego Los bebés gustan de la compañía de los seres humanos, y experimentan gran placer en que se los alce en brazos/se les hable o se los acaricie. Las reacciones del tipo "sonrisa" adquieren en el bebé su mayor intensidad cuando el adulto responde a ellas de una manera "social", es decir, prestándoles una determinada atención. En sus trabajos "La naturaleza del vínculo del niño con su madre" (1957), "Apego" (1969) y "Pérdida" (1980) Bowlby abordó la temática del apego y de la separación con el cuidador. En 1957 se presentó por primera vez "La naturaleza del vínculo del niño con su madre" en 1969, "Apego", y en 1980, "Pérdida" donde Bowlby abordó la temática de la separación con el cuidador y del apego. 87 Sentirse separado de su madre le provoca angustia, después pena y apatía, y por último, un desapego afectivo. El marco teórico que resultó de estos trabajos incluye todos los fenómenos sobre los cuales Freud llamó la atención, por ejemplo, las relaciones amorosas, la angustia de separación, el duelo, la defensa, la ira, la culpa, la depresión, el trauma, el desapego emocional, los períodos sensibles de los primeros años de vida, y de esta forma ofrece una alternativa a la metapsicología tradicional del psicoanálisis. Para Bowlby, el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la mad re. Para él el conflicto principal es el de separación y pérdida. Ya no es necesaria la idea de reducción de tensión, ya que lo primario es el apego. Es un cambio de paradigma. El paradigma, el apego, ’ es la búsqueda y el mantenimiento de la proximidad a otra persona. | Bow lby destacó la relación con la madre, ba sad a en la necesidad de apego. .Para Bowlby cuando la persona está asusta da, fatigada o enferma, busca y se siente aliviada con el consuelo y los cuidados de la figura de apego. Son lazos afectivos fuertes que sentimos por las personas que tienen una significación especial en nuestras vidas. Para él las personas que establecen apegos seguros se complacen con sus interacciones y se sienten ap oyadas. El apego es un sistema conductual de control de raíz biológica cuya finalidad en los infantes es coordinar un balance entre las concurrentes necesidades de seguridad y proximidad de su cuidador y la tendencia a aventurarse, desde el cuidador, hacia fuera, para explorar el m undo . Para Bowlby el conflicto fundamental es el de separación y pérdid a. Ya no es necesaria la idea de reducción de la tensión. Lo prima rio es el apego. El paradigma del apego implica la búsqueda y el mantenimiento de la proximidad a Otra persona. La conducta de apego tiene, por lo tanto, su propia dinámica, distinta de la conducta y la dinámica de la alimentación o el sexo, las dos fuentes de la motivación humana durante mucho tiempo conside radas fundamentales. Para Bowlby, el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la m adre. Esta teoría significa aceptar un paradigma: el para digm a de las funciones innatas del bebé, prestando atención a los distintos planos de comunicación. pues pena y todos los as relaciones la culpa, la ibles de los lativa a la to que son Para él el primario es Si queremos estudiar sobre comunicación temprana m adre /beb é, se deben emplear videos, hacer observaciones y pensar en forma diferente cuando se entra en la psicología temprana, lo que el psicoanálisis tradicional no ha hecho. Se ha tardado mucho tiempo en aceptar la noción de que la observación directa de los niños, dentro y fuera del marco familiar, no sólo es un método valioso para el avance de la ciencia psicoanalítica, sino que es indispensable. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad y la alienta a valorar y continuar la relación. Si bien la conducta de apego es muy obvia en la primera infancia, puede observarse a lo largo del ciclo de la vida, sobre todo en situaciones de emergencia. La función biológica que se le atribuye es la de la protección. cesidad de Para Bowlby existen pruebas de que casi todos los niños habitualmente prefieren a una persona, por lo general su figura materna, a la cual acuden como una base segura cuando están afligidos pero que, en su ausencia, se las arreglarán con alguna otra persona, preferentemente a quien conocen bien. ma, busca o. Las amenazas de abandono no sólo crean una intensa ansiedad sino que también despiertan ira, a menudo también en un grado intenso, sobre todo en los niños más grandes y en los adolescentes. ienen una .’stablecen las. Observación de niños pequeños durante la separación respecto a su madre: , ,> ¿nto de la Durante los primeros años de la década del cincuenta, Robertson y Bowlby habían generalizado la sucesión de respuestas observadas en niños pequeños durante una separación temporal de la madre, tales como la protesta,, la desesperación y el desapego. ?ica cuya currentes dencia a Como investigador, Bowíby ha centrado su atención sobre todo en el modo en que un niño pequeño se comporta con su madre luego de permanecer un tiempo en un hospital o en una residencia infantil sin recibir visitas. En tales circunstancias es normal que un niño,empiece tratando a su madre casi como si fuera una desconocida, pero que luego de un intervalo, generalmente unas horas o unos días, se aferre a ella intensamente, se tome ansioso por temor a perderla nue vamente y furioso con ella si piensa que puede ocurrir. dida. Ya  ) ito de la distinta tes de la s. De alguna manera, todo el sentimiento por su madre y toda la conducta hacia ella que damos por sentada, el volverse a ella cuando está asustado o lastimado, ha desaparecido repentinamente para reaparec er después de un intervalo. Esa es la situación que James Robertson y Bowlby han llamado desapego y que creen que es el resultado de algún mecanismo de defensa que opera e n el interior del niño. que son de las nos de Esto significa que un sistema que controla una conducta tan fundamental como la conducta de apego, puede, en ciertas circunstancias, quedar 89  Á ^~T**"Sgg gSIB ^EB SmM — n incapacitado temporal o permanentemente de ser activado, y con él la amplia gama de sentimientos y deseos que lo acompañan puede quedar incapacitada de ser despertada. Se realizan estudios sobre los modos de comunicación madre-hijo, intrusión materna, y del lado del infant, la receptividad o no receptividad respecto al mensaje materno. El bebé es una persona: Gracias a estas investigaciones, hay un nuevo concepto del bebé, el bebé es una persona y tiene capacidad social y de comunicación. ..El bebé tiene capacidades cognitivas avanzadas, pu ede establecer reglas en relación a la comunicación social. Puede incluso inventar reglas respecto a los reflejos. El bebé es sensible a los mensajes que le llegan de su madre, y parece amoldarse al papel que ella le indica. Hasta hace muy poco no se adjudicaban al bebé cualidades auténticamente psíquicas; sé lo consideraba como un objeto de cuidados, receptáculo pasivo de la alimentación y de las medidas pedagógicas que se le imponían. y Observaciones realizadas por D. Stem y desarrollo temprano Uno de los investigadores que más aportes ha realizado al conocimiento del desarrollo del bebé ha sido Daniel Stem. Stern13, observó las interacciones sociales que se establecen entre lactantes y las personas que directamente los atienden, tanto en el laboratorio como el lugar de juego, parques, en todas partes y lo que sostiene es que en el período de los seis primeros meses de la vida, el lactante va emergiendo como ser humano social. En esta breve etapa que Stem denomina la primera fase de aprendizaje acerca de las cosas humanas, el bebé aprenderá cómo invitar a su madre a jugar, iniciando una interacción con ella y se irá adiestrando en el modo de mantener y modular una corriente de intercambio social. Para él, tanto el lactante como la persona que le cuida, sean o no conscientes de ello, "saben" más de lo que creemos acerca de sus propias interacciones sociales. M. Mahler (1975)14sostiene que en las primeras semanas de vida, el bebé se halla en una fase autística normal, con ausencias de interés por los estímulos externos. A partir del segundo mes, define una fase simbiótica, con una oscura conciencia del objeto que satisface sus necesidades. Habría, por lo tanto, un 13 Stem, Daniel, "La primera relación: madre-hijo" Editores Morata, S.A. (1983).Madrid, España. 14 Malher, M. "E l nacimiento psicológico del Infante humano ". Editorial Marym ar, 1975. 90 >n él la amplia r incapacitada n madre-hijo, ) receptividad bebé, el bebé ablecer reglas tas respecto a dre, y parece • cualidades ie cuidados, cas que se le onocimiento 'lécen entre laboratorio es que en el iendo como aprendizaje dr e a jugar, e mantener sean o no >us propias ida, el bebé s estímulos una oscura  ) tanto, un Irid, España. 975. estado de indiferenciación, de fusión con la madre, en el que el yo no está diferenciado del no-yo. Stern sostiene que un bebé normal no vive una experiencia de total indiferenciación respecto a su madre. "La madre se halla implicada en un proceso natural con su bebe, proceso que se desenvuelve con una fascinante intrincación y complejidad, para el cual, tanto ella como su hijo, están bien preparados por milenios de evolución". En base a las investigaciones realizadas, se acepta que el infant está equipado desde el comienzo con capacidades preceptivas, reperesentacion ales y de aprendizaje, y con-una preparación específica para la estructura del mundo físico y social alrededor de él. La madre y el infante forman un sistema de comunicación afectiva desde el comienzo de la vida en donde la madre juega un rol vital interactivo modulando los estados afectivos del infante. Los intercambios interpersonales, establecidos entre el lactante y la persona que le cuida más directamente durante el primer semestre de la vida son de índole puramente social Estas interacciones son básicas para la formación de expe riencias, a p artir de las cuales el lactante aprende la forma de relacionarse con los demás. Las interacciones puramente sociales entre madre e hijo, designadas en ocasiones como "juego libre", constituyen unas de las experiencias más cruciales en la primera fase de aprendizaje y participación en acontecimientos interhumanos por parte del niño. Hacia finales del primer semestre se ha consolidado la interacción. El infant ha desarrollado esquemas del rostro, de la voz y del tacto humano, y dentro de estas categorías ha llegado a conocer la cara, la voz, el contacto y los movimientos de la persona que le proporciona los primeros cuidados que, por lo general, és la madre. Ha adquirido esquem as de los diversos cambios que experimenta para formar diferentes expresiones y señales emocionales humanas. Ha captado las pautas temporales del comportamiento humano y el significado de los distintos cambios y variaciones en cuanto a tiempo y ritmo. Ahora posee una proto imagen compleja de su madre, de modo tal que meses más tarde podríamos afirmar que ha establecido una permanencia del objeto. Para Stem la madre posee un repertorio dado por su comportamiento facial, vocal, con su cuerpo, con sus manos, que proporcion a al lactante su primera y principal experiencia con el mundo de los estímulos human os. Las madres actúan de modo muy distinto con los lactantes, que con los adultos o bien con niños mayorcitos; esto aparece muy manifiesto en el modo de hablarle al bebé. El niño llega al mundo trayendo consigo formidables capacidades para establecer relaciones humanas. Se convierte inmediatamente en participante en la constitución de sus primera y esenciales relaciones. Su equipo social, si bien es extraordinario, se halla aún inmaduro, como es lógico. No es lícito hablar de "inmadurez" ya que en último término, todo ser humano es sencillamente lo que es en el momento en que nos encontramos con él. El comportami comp ortamiento ento de un niño de tres meses es totalmente maduro mad uro y plenamente realizado como co mo co rresp ond e a la edad eda d de tres tres meses. Al igual que cualquier otra persona que revista importancia en la vida de la madre, el niño es lo que es, interactuando con aquello que posee, en el momento en que se establece establece contacto c on él. Las capacidades perceptivas y motoras que llevan al lactante a establecer intercambios intercambios sociales son: Mirada: La mirada es un esencial comportamiento social y vinculativo. Al nacer, el sistema visuo motor mot or comienz a a funcionar funcionar inmediatament inmediatamente. e. El recién nacido, no sólo puede yer, sino que está dotado ya de reflejos que le permiten seguir y fijar la mirada a un objeto. Según Stem el recién nacido lo que percibe es (..)"un mundo en el que existen luz y oscu rida d, ángulos ángulo s y líneas, sombras, pero no ’ objetos objetos significativos, en el que no se puede distinguir dónde termina una cosa y comienza comienza otra ni ni diferenciar lo humano de lo inan imado".(..) El bebé no llega al mundo con nociones preformadas acerca de los objeto objetoss del del mundo ni existen concep co ncepcione cione s previas previa s o sistemas sistemas establecidos de cosas que se ajusten a sus sensaciones visuales sino que crear un mundo nuevo de objetos. Tiene que formar dentro de su mente imágenes del mundo de los objetos y de las personas. Sin embargo, no llega al mundo como una página en blanco, en la que se van a inscribir sus experiencias con la vida. Para Stem, el niño llega con un caudal de predilecciones perceptivas innatamente determinadas, de pautas motoras, de tendencias cognoscitivas o correspondientes al pensamiento y de capacidades para la expresividad emocion emocional al y quizá para el reco nocimien to de emociones. La madre actúa como reguladora de los afectos ya que tiende a establecer un equilibrio entre asegurarle una protección contra estímulos excesivos y al mismo tiempo exponerle a la estimulación suficiente con respecto al mundo visual. El mundo visual y neto del recién nacido se halla restringido a un perímetro de aproximadamente, veinte centímetros. El rostro de la madre es el punto focal e inicial de importancia para la temprana construcción del mundo visual del niño, así como un punto de partida partida para la formación de su prime ra relación interhumana. interhumana. 92 tción de sus iduro, como .lo, todo ser Uramos con maduro y vi igual que s, el niño es en que se En el tiempo que invierte en amamantar a su hijo, la madre está un 70 por 100 de dicho períod o mirando al niño. Por lo tanto, lo que más probablemente ve el niño es la cara de su madre y, en especial, especial, sus ojos. No es el pecho, ya que está demasiado próxim o para ser enfocado por la visión. Ahrens y Spitz han observado que los niños de tres meses se les presentaban caras completamente de frente, en comparación con perfiles o con otros objetos. Hacia la sexta sem ana de vida, el sistema visuomotor del niño niño alcanza un pico en su desarrollo, lo que impulsa a la interacción social con la madre hacia un nuevo nivel. nivel. El niño es capaz de fija fijarr con la vista los ojos de su madre mad re y mantene r la mirada abriendo más los ojos ojos.. i establecer Este momento es crucial para la madre ya que tiene tiene la percepció n de que realmente se pro duce una interacción con su hijo. hijo. inculativo. mente. El -'jos que le A partir de este momento, el comportamiento de la madre se hace mucho más social, social, tanto vocal como facialmente facialmente y de las demás formas formas y com ienzan las auténticas interacciones de juego social. •en el que 0 objetos na cosa y ca de los 'ecidos de do nuevo os objetos la que se rceptivas ícitivas o "esívidad stablecer :-V0s y al 1mundo Hacia finales del t ercer mes m es se alcanza otro jalón del : desarroll desar rollo. o. sistema visuomotor está ya esencialmente maduro. El La distancia focal del niño tiene un alcance casi tan extenso como en el adulto. El niño niño puede seguir con la mirada a la madre cuando ésta se aleja aleja,, se aproxima aprox ima y se mueve po r la habitació habitación. n. Hacia final finales es de l primer semestr e de vida, la ocupación a morosa mor osa del niño con la cara, la voz y .el. .el. tacto hu mano s es parcialmente sustituida por un interés por agarrar, alcanzar y manipular objetos. Este desplazamien desplaza miento to del interés resulta posibl posiblee por la coord inación inaci ón mano-ojo, que ahora ha madurado. Una vez sucedido esto, la interacción madre-hijo se toma muy diferente. Sus interacciones lúdicas se convierten más bien en un asunto triàdico entre \ ma dre, hijo hijo y objeto. objeto. Comienzan a surgir diferentes diferentes comportamientos, con distintos fines. fines. El control motor de la cabeza se establece aproximadamente de un modo paralelo a la maduración precoz del sistema visuomotor. La sonrisa evoluciona desde ser una actividad refleja a constituir una respuesta social social para convertirse luego en un comportamiento instrumental (producido para provocar respuesta social en otras) y, más adelante, un compor tamiento coordi nado que se se combina combina con otras expresiones expresiones faciales. faciales. io a un En algún momento, entre la edad de seis semanas y la de tres meses, la sonrisa se convierte en exógena, en soc social, ial, siendo siendo causada por acontecimientos externos. ■para la unto de Entre los estímulos estímulos externos es la estimulación estimulación causada por un rostro hum ano, la mirada mir ada humana , y el cosquille cosquilleo, o, los que que prov ocan más frecuentemente una sonrisa. 93 Hacia el tercer mes, la sonrisa comienza otra etapa de su desarrollo y se con vie rte en un compor co mportamien tamiento to instrumental, en el sentido de que que el lactante lactante sonreirá para obtener una respuesta de alguien, tal como una sonrisa de respuesta de la madre o imas palabras de ella. Hacia el cuarto mes, la sonrisa se convierte en un comportamiento coordinado y se realiza simultáneamente con otras expresiones faciales apar ecien do expresion es más comple complejas jas,, tales tales como una sonrisa acompañada de u n lige ro fruncimiento de las las ceja cejas. s. Estos estadios en el desarrollo de la sonrisa serían imposibles sin avances para lelos en las cap acidades perceptivas perceptivas y cognoscitivas cognoscitivas del del niño. niño. A diferencia de la sonrisa, la risa no está presente al nacer y no parece pasa Se ha demostrado que el niño, desde el nacimiento, busca estimulación pro ced ente ent e del d el exterior ex terior y que inclus inclusoo se esfuerza esfuerza por obtenerla obtenerla.. Esta búsqueda es considerada actualmente como una tendencia mo tivaciona tivac iona l, no distinta de la representada representada por el hambre. hambre. Al igual que el cuerpo precisa de alimento para crecer, la estimulación es necesaria para proporcionar al cerebro los "materiales en bruto" requeridos para la maduración de los procesos perceptivos, cognoscitivos y sensomotores. Distingue Stem dos tipos de estimulación, buscados por el lactante: estim ulació n sensorial o perceptiva perceptiva y estimul estimulación ación intelect intelectual ual o cognoscitiva. cognoscitiva. : La estimulación sensorial consistirá, por ejemplo, en la intensidad o la complejidad de una imagen visual. Los estímulos cognoscitivos, por otra parte, son estimulantes debido a que sus co ntenidos nteni dos guardan cierta cierta relación relación con un estímulo estímulo de referencia. referencia. Con cepto de base segur segura: a: Bowlby considera el concepto de una base segura, provista por parte de ambos progenitores, a partir de la cual un niño o un adolescente puede hacer salidas al mundo exterior y a la cual puede regresar sabiendo con certeza que será bien recibido, alimentado física y emocionalmente, reconfortado si se siente afligido y tranquilizado si está asustado. La exploración del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compañeros, es considerada como el tercer componente básico, antitético de la conducta de apego. Cuando un individuo, de cualquier edad, se siente seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego. Cuando está alarmado, ansioso, cansado o enfermo siente la necesidad de la proximidad. 94 t ' iesarrollo y se ue el lactante n sonrisa de nportamiento ones faciales acompañada s sin avances y no parece estimulación BIBLIOGRAFÍA Freud, Sigmund. Tratamiento psíquico (tratamiento del alma) (1S90). Obras Completas, 2da Ed- Buenos Aires: Amorrortu, 1999. Vol 1 pág. 115-132 Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico (1966). México: SiHo veintiuno editores, 1971. 235 pp. Cap. 4 : Enfermedad, curación, salud, pág. 137 - 154. Morales Calatayud, Francisco. Introducción al estudio de la Psicología de la Salud. México: Editorial Unisón, 19 97 .16 7 pp. Cap. I: Introducción al campo de la salud, pág.1-36.  Weinstein, Luis. Salud y autogestión. Buenos Aires: Tupac Ediciones, 1987. Cap. 1: El concepto de salud, pág. 41-56. Samaja, Juan. Fundamentos epistemológicos de las ciencias de la salud. Material repartido por el autor en el curso de los Seminarios dictados en la Maestría en Salud Mental en julio-agosto 1999. INDE, Universidad de la República, pág. 1 - 1 3 t tendencia mulación es requeridos '•omotores. el lactante: uscitiva. vsidád o la 3 debido a icia. r parte de '.ede hacer  ;rteza que i se siente diversas nponente probable ecesidad