Seksualnoāå Osób Chorych Na Stwardnienie Rozsiane

Transcript

SEKSUALNOÂå OSÓB CHORYCH NA STWARDNIENIE ROZSIANE dr med. Micha∏ Lew-Starowicz, mgr Agnieszka Oksiƒska, dr med. Rafa∏ Rola, mgr Katarzyna Rawska Streszczenie Zaburzenia seksualne to istotny, niestety cz´sto pomijany problem u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Post´pujàca niepe∏nosprawnoÊç oraz zaburzenia seksualne, w przebiegu stwardnienia rozsianego, spowodowane sà uszkodzeniem os∏onek mielinowych w istocie bia∏ej, w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym oraz czynnikami psychologicznymi zwiàzanymi z przewlek∏à, jak dotàd nieuleczalnà chorobà. Celem tego artyku∏u by∏o przedstawienie zaburzeƒ seksualnych wyst´pujàcych u osób ze stwardnieniem rozsianym. S∏owa kluczowe: zaburzenia seksualne, seksualnoÊç, stwardnienie rozsiane SEXUALITY IN PEOPLE WITH MULTIPLE SCLEROSIS Sexual dysfunction is an important, but unfortunately underestimated problem in patients with multiple sclerosis. Creeping disability and sexual dysfunctions in multiple sclerosis are caused by demyelination lesions all over the white matter of central nervous system and psychological symptoms related to this chronic, recently still untreatable disease. The purpose of this article was to describe sexual dysfunctions in people with multiple sclerosis. Keywords: sexual dysfunction, sexuality, multiple sclerosis PRACA RECENZOWANA WST¢P Pacjenci cierpiàcy na przewlek∏e choroby sà szczególnie nara˝eni na wyst´powanie zaburzeƒ seksualnych. Zwiàzane jest to zarówno ze zmianami fizjologicznymi wywo∏anymi samà chorobà oraz jej leczeniem, jak i procesami psychologicznymi zachodzàcymi u osób przewlekle chorych. Problemy seksualne spotykane sà cz´sto w ca∏ej populacji, jednak˝e stwardnienie rozsiane powoduje wyst´powanie szczególnych zaburzeƒ zwiàzanych ze specyficznymi dla tej choroby procesami patofizjologicznymi. Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) jest zapalnà, demielinizacyjnà chorobà oÊrodkowego uk∏adu nerwowego (OUN). Istotà stwardnienia rozsianego jest pierwotne uszkodzenie os∏onek mielinowych aksonów neuronów oÊrodkowego uk∏adu nerwowego i niekiedy wtórne uszkodzenie aksonalne. Miejscowe uszkodzenie w∏ókien nerwowych doprowadza do powstania lokalnego stanu zapalnego, aktywacji uk∏adu immunologicznego i powstania ogniska demielinizacji. Ogniska demielinizacji mogà powstawaç w wielu miejscach OUN powodujàc szereg ró˝norodnych deficytów neurologicznych. Typowe dla stwardnienia Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 dr med. Micha∏ Lew-Starowicz III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie mgr Agnieszka Oksiƒska Zak∏ad Problemów Spo∏ecznych, Psychoterapii i Rehabilitacji Seksualnej, Katedra Psychospo∏ecznych Podstaw Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie dr med. Rafa∏ Rola I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie mgr Katarzyna Rawska Wydzia∏ Psychologii, Wy˝sza Szko∏a Finansów i Zarzàdzania w Warszawie 13 rozsianego sà uszkodzenia dróg piramidowych, mó˝d˝ku, nerwów wzrokowych, pnia mózgu oraz rdzenia kr´gowego. W przebiegu reakcji seksualnych uczestniczà mi´dzy innymi oÊrodki podkorowe w podwzgórzu, uk∏adzie limbicznym (hipokamp, cia∏o migda∏owate, przegroda) i korze mózgowej. Ich uszkodzenie mo˝e powodowaç obni˝enie lub zahamowanie pop´du seksualnego. OÊrodki seksualne podwzgórza pe∏nià rol´ sterujàcà w odniesieniu do oÊrodków mieszczàcych si´ w rdzeniu kr´gowym [1]. W rdzeniu kr´gowym znajdujà si´ oÊrodki odpowiedzialne za reaktywnoÊç seksualnà (erekcja pràcia, erekcja ∏echtaczki, ejakulacja, lubrykacja). Ich uszkodzenie mo˝e prowadziç do wyst´powania zaburzeƒ seksualnych. Klinicznym wyk∏adnikiem uszkodzeƒ demielinizacyjnych w przebiegu stwardnienia rozsianego sà: niedow∏ady spastyczne, pozaga∏kowe zapalenia nerwów wzrokowych, ataksja, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia oraz zaburzenia zwieraczy. Cechà charakterystycznà stwardnienia rozsianego jest nawracajàce wyst´powanie zaburzeƒ neurologicznych w czasie z okresami poprawy klinicznej (postaç remitujàco-rzutowa), bàdê przewlek∏e nasilanie si´ deficytów neurologicznych (postaç pierwotnie i wtórnie post´pujàca). W przebiegu stwardnienia rozsianego oprócz deficytów ruchowych i czuciowych, cz´sto dochodzi do zaburzeƒ czynnoÊci poznawczych oraz zmian charakterologicznych [2]. AktywnoÊç seksualna ma bardzo istotny wp∏yw na jakoÊç ˝ycia i satysfakcj´ ze zwiàzku. Niedocenianym, w codziennej praktyce, jest problem cz´sto wspó∏istniejàcych zaburzeƒ seksualnych u osoby ze stwardnieniem rozsianym. Choroba dotyka najcz´Êciej osób w m∏odym wieku, mi´dzy 20 a 40 rokiem ˝ycia, ze szczytem ok. 30. roku ˝ycia, aktywnych seksualnie. Chorujà cz´Êciej kobiety i u nich SM ma wi´kszà tendencj´ do przechodzenia w postaç wtórnie post´pujàcà, z dominujàcymi objawami mó˝d˝kowymi, co szybciej prowadzi do powa˝nych zaburzeƒ sprawnoÊci ruchowej. W 39% przypadków, po zdiagnozowaniu SM u kobiet, aktywnoÊç seksualna znaczàco si´ zmniejsza, albo wià˝e si´ z istotnym obni˝eniem satysfakcji [3]. Nasilenie zaburzeƒ seksualnych mo˝e zale˝eç od poziomu wyst´powania 14 i rozleg∏oÊci ognisk demielinizacji w OUN. Jak dotàd opublikowano bardzo niewiele badaƒ poÊwi´conych zaburzeniom seksualnym u osób ze stwardnieniem rozsianym. Dotyczà one g∏ównie niewielkich, heterogennych grup pacjentów, a autorzy nie stosowali odpowiednio szczegó∏owych, standaryzowanych metod badawczych. Dane dotyczàce cz´stoÊci wyst´powania dysfunkcji seksualnych u pacjentów z SM pozostajà rozbie˝ne – mi´dzy 23% a 91% [4,5,6,7]. WÊród najcz´Êciej spotykanych problemów u kobiet wymieniane sà: anorgazmia (72%), zmniejszenie wra˝liwoÊci na stymulacj´ (48%) i zaburzenia lubrykacji (35%) oraz dyspareunia. Istotnym czynnikiem ograniczajàcym aktywnoÊç seksualnà jest równie˝ zm´czenie (68%). U m´˝czyzn dominujà zaburzenia erekcji (63%), zaburzenia ejakulacji (50%) oraz obni˝enie pop´du (39%) [3,7,8]. Jako g∏ówne przyczyny dysfunkcji seksualnych u chorych z SM wymienia si´ bezpoÊredni wp∏yw zmian demielinizacyjnych na struktury OUN, konsekwencje niepe∏nosprawnoÊci motorycznej i czynnoÊciowej (np. nietrzymanie moczu) oraz psychologiczne i spo∏eczno-kulturowe nast´pstwa przewlek∏ej choroby [4,5,9,10]. Zorzon i in. w swoich badaniach wykazali, ˝e chore na SM, w porównaniu z kobietami z grup kontrolnych, znacznie cz´Êciej zg∏asza∏y problemy seksualne [11]. Zauwa˝ono znacznie obni˝ony poziom odczuwanego po˝àdania u pacjentek z SM w porównaniu z kobietami chorujàcymi na reumatoidalne zapalenie stawów oraz grupà zdrowych kobiet. W badaniu tym u pacjentek z SM odnotowano znacznie zmniejszony poziom nawil˝enia pochwy jak u kobiet z przewlek∏ymi chorobami. Zaburzenia lubrykacji dotyczy∏y ok. 1/3 pacjentek. Podzia∏ i omówienie zaburzeƒ seksualnych u chorych na SM Istnieje prosty do zastosowania podzia∏ zaburzeƒ seksualnych u chorych na stwardnienie rozsiane. Dzieli on zaburzenia na: ● pierwszorz´dowe – b´dàce wynikiem bezpoÊredniego uszkodzenia rdzenia, ● drugorz´dowe – b´dàce skutkiem objawów SM, ● trzeciorz´dowe do których zaliczamy zaburzenia emocjonalne i psychiczne, ● uwarunkowania spo∏eczno-kulturowe [12]. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 Zaburzenia pierwszorz´dowe zwiàzane z bezpoÊrednim uszkodzeniem uk∏adu nerwowego upoÊledzajà faz´ odpowiedzi oraz odczucia seksualne i manifestujà si´ zaburzeniami orgazmu oraz po˝àdania, zaburzeniami wzwodu i wytrysku, zmniejszonym nawil˝eniem pochwy, dyspareunià lub zaburzeniami czucia w okolicy narzàdów p∏ciowych [6]. Stopieƒ zaburzeƒ seksualnych zale˝y od poziomu i rozleg∏oÊci uszkodzenia OUN. Prawid∏owe funkcjonowanie sfery seksualnej jest zale˝ne od wspó∏dzia∏ania uk∏adu nerwowego, naczyniowego, wewnàtrzwydzielniczego, a tak˝e czynników psychicznych. OÊrodki kontroli czynnoÊci p∏ciowych sà zlokalizowane w uk∏adzie limbicznym, podwzgórzu, okolicy przedczo∏owej i czo∏owo-skroniowej. [12] U kobiet wyró˝niamy dwa neurologiczne szlaki regulacji funkcji seksualnych: ● odruchowy – funkcjonalnie sprawny w przypadku czynnych nerwów sromowych, po∏àczeƒ synaptycznych w odcinku rdzenia na poziomie S2– S4 i nerwów splotu miednicznego; ● psychogenny – obejmujàcy drogi nerwowe razem z bodêcami zmys∏owymi i wyobra˝eniami erotycznymi [13]. Drugorz´dowe, czyli wtórne zaburzenia czynnoÊci p∏ciowych, poÊrednio zaburzajà lub uniemo˝liwiajà wspó∏˝ycie. Nale˝à do nich: zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia, spastycznoÊç, zaburzenia czynnoÊci zwieraczy oraz dolegliwoÊci bólowe. Zm´czenie jest jednym z najcz´Êciej wyst´pujàcych symptomów stwardnienia rozsianego i jednoczeÊnie istotnym aspektem wp∏ywajàcym na obni˝enie jakoÊci ˝ycia seksualnego pacjentów. Mo˝e ono wywo∏ywaç poczucie braku si∏y i energii do podejmowania ˝ycia seksualnego. Objaw ten mo˝e byç interpretowany przez partnerów osób chorych na SM, jako brak zainteresowania seksem. Zespó∏ zm´czenia opisuje si´ jako zniech´cenie, niekontrolowanà apati´, wyczerpanie, oboj´tnoÊç i brak energii [14]. Nale˝y go jednak ró˝nicowaç z objawami zespo∏u depresyjnego, w przypadku którego wyst´puje obni˝ony nastrój, niska samoocena, a który równie˝ dotyka chorych na SM. Przewlek∏e zm´czenie w znacznym stopniu wp∏ywa na codziennà aktywnoÊç pacjentów, obni˝ajàc szybkoÊç reakcji, czy sprawnoÊç narzàdów zmys∏ów. Utrudnia w powa˝nym stopniu wykonywanie obowiàzków zawodowych, ro- dzinnych i udzia∏ w ˝yciu spo∏ecznym. Ogólne os∏abienie nie jest skutkiem niedostatecznego wypoczynku, lecz mo˝e si´ pog∏´biaç przy aktywnoÊci fizycznej lub psychicznej [14,15]. Podejrzewa si´, i˝ w patogenezie zm´czenia pewnà rol´ mogà odgrywaç czynniki immunologiczne oraz neurogenne. Badania wykaza∏y zwiàzek mi´dzy zm´czeniem u chorych z SM a dysfunkcjà kory czo∏owej i jàder podstawy [15]. Brane pod uwag´ sà równie˝ zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka–nadnercza [6,9,16]. Seksualne funkcjonowanie osoby ze stwardnieniem rozsianym zaburzajà towarzyszàce chorobie objawy wzmo˝onego napi´cia mi´Êni o typie spastycznoÊci. Wyst´pujà one u 40–75% chorych [15]. Mogà one przybieraç charakter sta∏y (toniczny) lub fazowy. W spastycznoÊci tonicznej wzmo˝one napi´cie mi´Êniowe wyst´puje na ogó∏ bez przerwy i dotyczy najcz´Êciej mi´Êni przywodzàcych koƒczyn dolnych, co znacznie utrudnia odbycie stosunku oraz znalezienie wygodnej pozycji seksualnej. Wzmo˝one napi´cie mi´Êniowe o charakterze fazowym, wyst´pujàce jako skurcze zginaczy lub prostowników, cz´sto wyzwala u chorych próba jakiegokolwiek ruchu. Skurcze mi´Êni mogà byç szczególnie nasilone w nocy, co utrudnia sen i powoduje zwi´krzenie objawów zm´czenia w ciàgu dnia oraz mo˝e wywo∏ywaç ból podczas aktywnoÊci seksualnej. Równie cz´stym objawem utrudniajàcym aktywnoÊç seksualnà, u chorych na SM, jest dr˝enie dotyczàce najcz´Êciej koƒczyn górnych (rzadziej dolnych), g∏owy oraz tu∏owia. Dr˝enie wyst´puje na skutek uszkodzenia, w wyniku zmian demielinizacyjnych mó˝d˝ku i jego po∏àczeƒ z jàdrami, rdzenia przed∏u˝onego. Ocenia si´, ˝e wyst´puje ono u oko∏o 1/3 pacjentów [15]. U pacjentów z SM wyst´pujà objawy dyzuryczne takie, jak: nag∏e parcie na p´cherz moczowy (24–86%), cz´stomocz (17–82%) oraz nietrzymanie moczu (36–72%), na trudnoÊci w oddawaniu moczu (25–49%) [14]. Na problemy zwiàzane z zaburzeniami czynnoÊci p´cherza, w przebiegu SM, majà wp∏yw 3 g∏ówne mechanizmy: ● neurogenny p´cherz spastyczny powodujàcy trudnoÊci w gromadzeniu moczu, ● p´cherz atoniczny powodujàcy trudnoÊci w opró˝nianiu p´cherza, Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 15 ● dyssynergia wypieracza i zwieracza zewn´trznego. Dodatkowo, we wszystkich rodzajach zaburzeƒ czynnoÊci p´cherza, wyst´puje ciàg∏e zaleganie moczu w p´cherzu, co skutkuje nawracajàcymi infekcjami dróg moczowych [12,15,17]. Nietrzymanie moczu spowodowane jest niekontrolowanymi skurczami mi´Ênia wypieracza p´cherza, b´dàcymi wynikiem uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych hamujàcych ∏uk odruchowy. Powoduje to imperatywne oddawanie moczu ma∏ymi porcjami. Objawom tym bardzo cz´sto towarzyszà zaparcia [17,18]. Obawa przed niemo˝noÊcià utrzymania moczu podczas zbli˝enia jest czynnikiem deprymujàcym, mogàcym powodowaç unikanie stosunku seksualnego. Je˝eli partner seksualny osoby chorej nie jest Êwiadomy tych obaw, mo˝e je mylnie interpretowaç. Prowadzi to cz´sto do powstawania znacznie powa˝niejszych problemów w relacjach partnerskich. Istotne znaczenie ma zatem rozmowa z partnerem. Je˝eli problemem jest nietrzymanie moczu, nale˝y równie˝ zadbaç o opró˝nienie p´cherza przed stosunkiem. Zespo∏y bólowe wyst´pujàce w SM mo˝emy podzieliç na dwa rodzaje. Pierwszy to bóle ostre, które zwiàzane sà bezpoÊrednio z istotà choroby. Najcz´Êciej wymieniane przez autorów sà bóle spowodowane kurczami tonicznymi koƒczyn, napadowe piekàce bóle koƒczyn dolnych i zespó∏ Lhermitte'a. Drugi rodzaj zespo∏ów bólowych stanowià bóle przewlek∏e, do których zaliczamy dyrestezje koƒczyn, bóle zwiàzane ze spastycznoÊcià oraz korzeniowe [15,19]. Cz´stotliwoÊç wyst´powania tych dolegliwoÊci wed∏ug ró˝nych autorów jest ró˝na i waha si´ od po∏owy populacji chorych nawet do 82% [20]. Patofizjologia bólów ostrych w przebiegu SM wià˝e si´ ze zmianami zlokalizowanymi w pniu mózgu, moÊcie lub nerwie obwodowym. Z kolei bóle przewlek∏e zwiàzane sà cz´sto z nieprawid∏owà postawà cia∏a, bólami kr´gos∏upa czy zmianami zwyrodnieniowymi i osteoporotycznymi [15, 19,20]. Wyst´powanie dolegliwoÊci bólowych powoduje znaczne obni˝enie jakoÊci ˝ycia chorych i ma negatywny wp∏yw na ich stan psychiczny, mo˝e tak˝e zmniejszaç cz´stotliwoÊç i ch´ç do zbli˝eƒ intymnych. 16 Zaburzenia trzeciorz´dowe obejmujà zaburzenia emocjonalne, nastroju oraz funkcji poznawczych. Rozwijajà si´ jako reakcja na narastajàcà niepe∏nosprawnoÊç, zmieniajàcy si´ obraz w∏asnego cia∏a i ról spo∏ecznych, w przypadku zaburzeƒ poznawczych zale˝à tak˝e od strukturalnych uszkodzeƒ mózgu. Chorzy mogà stawaç si´ apatyczni, labilni emocjonalnie. Prawie po∏owa z nich cierpi na depresj´. WÊród cierpiàcych na stwardnienie rozsiane, u których wyst´puje depresja, istnieje zwi´kszone, w porównaniu z populacjà ogólnà, ryzyko samobójstw [15,21,22,23]. Depresja w przebiegu SM nie jest jedynie reakcjà na pojawienie si´ przewlek∏ej choroby. Wp∏yw na jej patogenez´ mogà mieç zmiany organiczne wywo∏ane samà chorobà, a tak˝e stopieƒ niepe∏nosprawnoÊci ogólnej i seksualnej, czynniki genetyczne oraz wp∏yw leczenia steroidami i interferonem. W stwardnieniu rozsianym depresja cz´Êciej obserwowana jest u kobiet. Najwi´ksze ryzyko zachorowania na depresj´ wyst´puje w ciàgu pierwszych 5 lat po zdiagnozowaniu SM oraz u pacjentek mi´dzy 40. a 49. rokiem ˝ycia [22,23,24]. Cz´ste zmiany nastroju oraz depresja mogà negatywnie wp∏ywaç na jakoÊç ˝ycia i cz´stotliwoÊç zbli˝eƒ intymnych. Dodatkowo, leki przeciwdepresyjne mogà powodowaç spadek libido. Zaburzenia poznawcze, wyst´pujàce w stwardnieniu rozsianym, tak˝e majà wp∏yw na sfer´ seksualnà. Zaburzenia koncentracji mogà powodowaç, ˝e osoba chora nie b´dzie w stanie w pe∏ni zaanga˝owaç si´ w interakcj´ z partnerem przez ca∏y czas trwania zbli˝enia. Partnerzy mylnie interpretujàc tego rodzaju objawy mogà odczuwaç je jako brak zainteresowania lub obni˝enie w∏asnej atrakcyjnoÊci. Pomocne jest minimalizowanie potencjalnych czynników odwracajàcych uwag´ oraz traktowanie momentów dekoncentracji jako zwyk∏ego objawu choroby. Pacjenci cierpiàcy na SM mogà równie˝ unikaç zbli˝eƒ z powodu zmieniajàcego si´ obrazu ich cia∏a oraz obni˝enia poczucia atrakcyjnoÊci. Kobiety cz´Êciej ni˝ m´˝czyêni koncentrujà si´ na zmianach w swoim wyglàdzie, a powstajàce w wyniku choroby deformacje czy trudnoÊci z samodzielnym poruszaniem si´ lub samoobs∏ugà, negatywnie wp∏ywajà na samoocen´ pacjentek i zmian´ sposobu postrzegania siebie jako Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 kobiety seksualnie atrakcyjnej. Utrata poczucia w∏asnej wartoÊci, równie˝ w roli partnerki czy partnera seksualnego, stajà si´ przyczynami obni˝enia poziomu po˝àdania i zainteresowania seksem. PODSUMOWANIE Wyniki badaƒ dotyczàcych zwiàzku zaburzeƒ seksualnych z depresjà, dysfunkcjà autonomicznà i objawami urologicznymi, u pacjentów z SM, pozostajà niespójne [25,26,27,28]. W praktyce klinicznej, problemy seksualne pacjentów ze stwardnieniem rozsianym sà cz´sto zaniedbywane i rzadko leczone. Zaburzony obraz w∏asnego cia∏a, poczucie nieatrakcyjnoÊci lub nierealistyczne poglàdy na temat aktywnoÊci seksualnej mogà wywo∏ywaç frustracj´ u tej grupy chorych. Leki stosowane w leczeniu rzutów SM (szczególnie sterydy) mogà w znacznym stopniu przyczyniaç si´ do wyst´powania i pog∏´biania istniejàcych zaburzeƒ seksualnych. To w istotnym stopniu mo˝e wp∏ywaç na wspó∏prac´ z pacjentami, a chorzy zaniedbujà zalecenia terapeutyczne. Wiele osób zarówno zdrowych jak i cierpiàcych na SM ma problemy z rozmawianiem na temat swojej seksualnoÊci i problemów z nià zwiàzanych. Lekarze zazwyczaj nie podejmujà tego tematu spontanicznie. SpecjaliÊci opiekujàcy si´ chorymi na SM zwykle nie posiadajà odpowiedniej wiedzy z zakresu seksuologii. W takich wypadkach pacjentów powinno si´ kierowaç do lekarzy seksuologów. Dost´pne metody farmakologiczne i inne oddzia∏ywania terapeutyczne majà potencja∏ poprawy jakoÊci ˝ycia seksualnego, chorych z SM, choç nadal brakuje wystarczajàcej wiedzy na temat leczenia tej grupy chorych. Wiele osób cierpiàcych na stwardnienie rozsiane mog∏oby prowadziç atrakcyjne ˝ycie seksualne, korzystajàc z innych form aktywnoÊci seksualnej, nawet gdy choroba uniemo˝liwia im odbycie pe∏nego stosunku. Zwi´kszenie otwartoÊci na nowe doÊwiadczenia oraz ró˝ne techniki seksualne u∏atwia odnalezienie takich form bliskoÊci, które b´dà dla obojga przyjemne. Warto wi´c zwracaç wi´kszà uwag´ na zaburzenia seksualne wyst´pujàce u osób ze stwardnieniem rozsianym i dà˝yç to upowszechnienia wiedzy na ten temat, zarówno wÊród chorych, jak i lekarzy. Nadal brakuje wytycznych w zakresie post´powania w przypadku zaburzeƒ seksualnych w tej grupie chorych. Potrzeba dalszych badaƒ, które usystematyzujà epidemiologi´ i przyczyny dysfunkcji seksualnych przy u˝yciu standaryzowanych narz´dzi badawczych. Stworzy to podstaw´ do opracowania praktycznych implikacji terapeutycznych. ◗ PiÊmiennictwo 1. Imieliƒski K. (1996) Zarys seksuologii i seksiatrii. wyd. 2, PZWL , Warszawa 2. Hankey G.J., Wardlaw J.W. (2002) Clinical neurology. Manson Publishing, London . 3. Stenager E., Stenager E.N., Jensen K. (1992) Sexual aspects of multiple sclerosis. Semin. Neurol. 12, 120-124. 4. Braun M., Wassmer G., Klotz T. i in. (2000) PDE-5 inhibition and sexual response: pharmaceutical mechanisms. Int. J. Impot. Res. 12, 305-311. 5. Campagnolo D.I., Foley .FW., Sipski M. i in. (2005) Sexual problems in persons with multiple sclerosis. M.S. Quarterly Report. 24 (4), 5-10. 6. McCabe M.P., McDonald E., Deeks A.A. i in. (1996) The impact of multiple sclerosis on sexuality and relationships. J. Sex. Res. 33, 241-248. 7. Lew-Starowicz Z., B∏a˝ejewska A. (2009) SeksualnoÊç kobiet ze stwardnieniem rozsianym. Przegl. Menopauzalny. 4, 219-221. 8. Stenager E., Stenager E.N., Jensen K., Boldsen J. (1990) Multiple sclerosis: sexual dysfunction. J. Sex. Education Therapy. 16, 262-269. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 17 9. Griswold G.A., Foley F.W., Helper J. i in. (2003) Multiple sclerosis and sexuality: a survey of MS health professionals comfort, training and inquiry about sexual dysfunction. Int. J. of M.S. Care. 5 (2), 37-51. 10. Landtblom M.A. (2006) Treatment of erectile dysfunction in multiple sclerosis. Expert review of neurotherapeutics. 6 (6), 931-935. 11. Zorzon M., Zivadinov R., Bosco A., Bragadin L.M. i in. (1999) Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. Frequency and comparison of groups. Mult. Scler. 5 (6), 418-427. 12. Zaborski J., Darda-Ledzion L. (2005) Zaburzenia czynnoÊci p∏ciowych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii. 3, 273-278. 13. D∏ugo∏´cka A., Lew-Starowicz Z. (2006) Edukacja seksualna. Wyd. Âwiat Ksià˝ki. Warszawa. XIV, 208-210. 14. Dworzaƒska E., Mitosek-Szewczyk K., Stelmasiak Z. (2009) Zespó∏ zm´czenia w stwardnieniu rozsianym. Neurol. Neurochir. Pol. 43, 71-76. 15. Berkowicz T., Stelmaj K. (2005) Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego. Pol. Prz. Neurol. 1 (3), 124-129. 16. Miller J.R. (2000) Multiple sclerosis. In: Rowland LP. Merrit’s neurology. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 773-792. 17. Selmaj K. (2005) Stwardnienie rozsiane – kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby. Polski Przeglàd Neurologiczny. 3, 99-105. 18. Zaborski J., Darda-Ledzion L., Cz∏onkowska A. (2005) Zaburzenia czynnoÊci dolnych dróg moczowych u chorych ze stwardnieniem rozsianym. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii. 3, 259-266. 19. Fryze W. (2005) Zespo∏y bólowe wyst´pujàce u chorych ze stwardnieniem rozsianym. Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii. 3, 267-272. 20. Kwolek A., Âpiewak D. (1998) Ból w stwardnieniu rozsianym – badania w∏asne. Post. Reh. 12, 1, 173-183. 21. Beiske A.G., Svensson E., Sandanger I., Czujko B., Pedersen E.D., Aarseth J.H., Myhr K.M. (2008) Depression and anxiety amongst multiple sclerosis patients. Eur. J. Neurol. 15 (3), 239-245. 22. Sollom A.C., Kneebone I.I. (2007) Treatment of depression in people who have multiple sclerosis. Mult. Scler. 13 (5), 632-635. 23. Rickards H. (2005) Depression in neurological disorders: Parkinson’s disease, multiple sclerosis, and stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 76 (suppl. 1), 148-152. 24. Koszewska I., Bzinkowska D. (2005) Depresja w chorobach neurologicznych – problem diagnostyczny i terapeutyczny. Przew. Lek. 9, 20-28. 25. Kirkeby H.J., Poulsen E.U., Petersen T., Dorup J. (1988) Erectile dysfunction in multiple sclerosis. Neurology. 38 (9), 1366-1371. 26. Kessler T.M., Fowler C.J., Panicker J.N. (2009) Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Expert. Rev. Neurother. 9 (3), 341-350. 27. Schmidt E.Z., Hofmann P., Niederwieser G., Kapfhammer H.P., Bonelli R.M. (2005) Sexuality in multiple sclerosis. J. Neural. Transm. 112 (9), 1201-1211. 28. Valleroy M.L., Kraft G.H. (1984) Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 65 (3), 125-128. 18 Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26