Transcript
zp/4 /2017
Załącznik Nr 1
OFERTA Nazwa i adres Wykonawcy: ............................................................................................................................................................. tel: ........................................................... fax: ........................................................ Regon: .............................................. Województwo ........................ Powiat ................................... E-mail ..................................................................... (do osoby odpowiedzialnej za realizację umowy) E-mail ..................................................................... (do osoby odpowiedzialnej za podpisanie umowy) E-mail ..................................................................... (do osoby odpowiedzialnej za przyjmowanie zamówień)
Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji: www…………………………….. w zależności od podmiotu: NIP/PESEL/KRS/CEIDG) NIP……………………………………………….. PESEL……………………………………………. KRS………………………………………………. CEIDG……………………………………………. Osoba upoważniona do podpisywania dokumentów w złożonej ofercie zgodni z reprezentacją ………………………………………………………………………….. imię i nazwisko- stanowisko/ podstawa do reprezentacji
W związku z ogłoszeniem postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę płynów infuzyjnych, żywienia dojelitowego i pozajelitowego znak zp/4/2017. 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia na cenę, (zgodnie z formularzem cenowym – załącznik nr 2): Zakres 1: wartość: netto ………………… brutto …………………
1
zp/4 /2017
Zakres 2: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 3: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 4: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 5: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 6: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 7: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 8: wartość: netto ………………… brutto ………………… Zakres 9: wartość: netto ………………… brutto ………………… 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 3. Oświadczamy, że projekt umowy, stanowiący załącznik Nr 6 do SIWZ został przez nas zaakceptowany. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na określonych w nim warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez okres 30 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczamy, pod groźbą odpowiedzialności karnej, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 K.K.). 6. Wyrażamy zgodę na termin płatności................... dni (nie mniej niż 60 dni) licząc od daty otrzymania faktury. 7. Wyrażamy zgodę na okres niezmienności ceny przez czas trwania umowy. 8. Termin dostaw: ........... dni (maksymalnie 3 dni). 9. Oświadczamy, że zobowiązujemy się dostarczyć nieodpłatnie na czas trwania umowy przynajmniej po jednej pompie do podawania żywienia (dotyczy zakresu 7 i 9). 10. Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (Jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców) .........................................................................................................................................................
11. Osoba upoważniona do koordynowania dostaw (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu) ..................................................................................................................... Miejscowość, data ...........................
.................................................... pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
Wykonawcy
Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: 1. Oferta. 2. Formularz cenowy 3. ................................................... 4. .................................................. 5. ..................................................
2
znak
zp/4/2017
ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY
Lp.
Przedmiot
j.m.
Ilość
1
2
3
4
1 Aqua pro injectione 10ml x 100amp. plast.
op.
90
2 Aqua pro injectione 500ml
szt.
600
3 Glucosum 20% a 10ml x 50amp.
op.
20
4 Glucosum 40% a 10ml x 10amp.
op.
25
5 Glucosum 5% a 500ml op. z dwoma portami
szt.
10000
6 Glucosum 10% a 500ml op. z dwoma portami 7 5%Glucosum i 0,9% Natrium Chloratum 2:1 a 250ml op. z dwoma portami 8 5%Glucosum i 0,9% Natrium Chloratum 2:1 a 500ml op. z dwoma portami
szt. szt. szt.
100 2000 2000
9 Metronidazol 0,5% a 100ml
Producent Wielkość Cena Wartość Wartość i nazwa VAT% op. netto netto brutto handlowa zbiorczego produktu 5 6 7=4x5 8=6x7 9 10
Zakres 1
szt.
3000
10 Natrium Chloratum 0,9% a 100ml op. z dwoma portami
szt.
28 000
11 Natrium Chloratum 0,9% a 250ml op. z dwoma portami
szt.
5000
12 Natrium Chloratum 0,9% a 10ml x 100amp. plast.
op.
400
13 Natrium Chloratum 0,9% a 500ml op. z dwoma portami
szt.
28 000
14 Natrium Chloratum 0,9% a 1000ml op. z dwoma portami
szt.
1000
15 Płyn Ringera a 500ml op. z dwoma portami
szt.
4000
16 Płyn wieloelektrolitowy a 250ml op. z dwoma portami
szt.
2000
szt.
20 000
17 Płyn wieloelektrolitowy a 500ml op. z dwoma portami RAZEM Zakres 2
3
znak
zp/4/2017
18 Gelofusine 4% a 500ml op. bezpieczne
szt.
240
19 Glucosum 5% a 100ml op. z dwoma portami
szt.
400
20 Glucosum 5% a 250ml op. z dwoma portami
szt.
1600
21 Hydroksyetyloskrobia 6% a 500ml o średniej masie cząst. 130000Da
szt.
20
22 Hydroksyetyloskrobia 10% a 500ml o sredniej masie cząst. 130000Da
szt.
350
23 Natrium Chloratum 10% a 10ml x 100amp. plast
op.
40
24 Mannitol 15% a 100ml op. z dwoma portami
szt.
400
25 Mannitol 15% a 250ml op. z dwoma portami
szt.
100
szt.
2000
0,9% Natrium Chloratum jałowy roztwór do przemywania, wolny od endotoksyn, butelka zakręcana 27 500ml szt.
1200
0,9% Natrium Chloratum jałowy roztwór do przemywania, wolny od endotoksyn, butelka zakręcana 28 1000ml szt.
500
29 Woda jałowa do przemywania, wolna od endotoksyn, butelka zakręcana 500ml
szt.
400
30 Woda jałowa do przemywania, wolna od endotoksyn, butelka zakręcana 1000ml
szt.
3200
31 Ciprofloxacin 2mg/ml 50ml
szt.
200
32 Ciprofloxacin 2mg/ml 100ml
szt.
8 000
33 Ciprofloxacin 2mg/ml 200ml
szt.
5 000
szt.
5000
100g
120
26 KCl 0,3% z NaCl 0,9% roztwór do infuzji 500ml RAZEM Zakres 3
RAZEM Zakres 4
RAZEM Zakres 5 34 Paracetamol 10mg/ml 100ml Zakres 6 Fresubin Protein Powder (lub równoważny o zawartości białka min. 87g/100g i min.360kcal/100ml), 35 puszka od 200g do 500g
4
znak
zp/4/2017
Dieta wysokobiałkowa (min. 9g białka/100ml), hiperkaloryczna (min. 1,5kcal/ml) do doustnego żywienia 36 uzupełniającego w min. dwóch smakach; poj. od 125ml do 200ml
200ml
900
Zakres 7 37 Dieta normokaloryczna, kompletna pod względem odżywczym, podawana przez zgłębnik, poj.500ml 38 Dieta normokaloryczna, kompletna pod względem odżywczym, podawana przez zgłębnik, poj.1000ml
szt. szt.
30 30
39 Dieta wysokobiałkowa, kompletna pod względem odżywczym, podawana przez zgłębnik, poj.500ml 40 Dieta wysokobiałkowa, kompletna pod względem odżywczym, podawana przez zgłębnik, poj.1000ml
szt. szt.
50 50
1litr
50
1litr szt.
30 200
op.
20
RAZEM
Dieta normalizująca glikemię, kompletna, normokaloryczna, podawana przez zgłębnik, poj.500ml lub 41 1000ml Dieta normobiałkowa gdzie żródłem białka są krótkołańcuchowe peptydy i wolne aminokwasy, normokaloryczna (dedykowana w zaburzeniach trawienia i wchłaniania, zapaleniu trzustki), podawana 42 przez zgłębnik, poj.500ml lub1000ml 43 Zestaw do podawania diet dojelitowo kompatybilny z proponowaną pompą RAZEM Zakres 8 44 Glycophos 20ml x 10 fiol. lub równoważne fosforany organiczne Zakres 9
Trzykomorowy worek do żywienia pozajelitowego obwodowego o poj. 1000-1250ml zawierający: aminokwasy, glukozę i min. tłuszcze MCT/LCT, umożliwiający suplementację elektrolitami, witaminami i szt. 45 pierwiastkami śladowymi; wartość energ.całkowita ok. 900 kcal Trzykomorowy worek do żywienia pozajelitowego centralnego o poj. 1200-1500ml zawierający: aminokwasy, glukozę i min. tłuszcze MCT/LCT, umożliwiający suplementację elektrolitami, witaminami i szt. 46 pierwiastkami śladowymi; wartość energ.całkowita 1200-1300 kcal Trzykomorowy worek do żywienia pozajelitowego centralnego o poj. 1850-2000ml zawierający: aminokwasy, glukozę i min. tłuszcze MCT/LCT, umożliwiający suplementację elektrolitami, witaminami i szt. 47 pierwiastkami śladowymi; wartość energ. całkowita 1900-2200 kcal Trzykomorowy worek do żywienia pozajelitowego centralnego o poj. 1200-1500ml zawierający: aminokwasy, glukozę i min. tłuszcze MCT/LCT oraz kwasy Omega-3 umożliwiający suplementację 48 elektrolitami, witaminami i pierwiastkami śladowymi; wartość energ.całkowita 1450-1600 kcal Trzykomorowy worek do żywienia pozajelitowego centralnego o poj. 1850-2000ml zawierający: aminokwasy, glukozę i min. tłuszcze MCT/LCT oraz kwasy Omega-3 umożliwiający suplementację 49 elektrolitami, witaminami i pierwiastkami śladowymi; wartość energ.całkowita 2150- 2250 kcal
30
70
200
szt. 10 szt. 20
5
znak
zp/4/2017
50 Pierwiastki śladowe dodawane do jednego żywienia (kompatybilne z oferowanym żywieniem).
szt.
Witaminy rozpuszczalne w wodzie i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dodawane do jednego żywienia (kompatybilne z oferowanym żywieniem). Witaminy rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach mogą być 51 konfekcjonowane osobno .
szt.
Przyrząd z precyzyjnym regulatorem przepływu z zaworem zapobiegającym cofaniu się krwi do aparatu. Regulator umozliwia stabilny i kontrolowany przepływ leku, obsługiwany jedną ręka . Kontrola 52 przepływu 3 - 270 ml/h. Dren nie zawiera DEHP. Komora kroplowa bez PCV wielkości min 7,5 cm .
szt.
53 Zestaw do podawania diet pozajelitowo kompatybilny z proponowaną pompą
szt.
330
330
80 300
RAZEM
data .......................................
.................................................... pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
6
