Tratamiento Basado En La Mentalizacion Vs Terapia Basada En La Transferencia

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Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia. Traducción y comentarios: Gustavo Lanza Castelli. En el presente trabajo presento la traducción de una discusión clínica, llevada a cabo por Anthony Bateman y Otto Kernberg, en torno al tratamiento de una paciente conducido por John Gunderson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry  en Septiembre de 2007. En la publicación original se presentan 5 viñetas. Tras cada una de ellas se consignan las opiniones de Bateman y Kernberg sobre lo que dijo la paciente y sobre la actuación de Gunderson. Luego éste agrega más información, que es nuevamente comentada. En este escrito, tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material clínico y al modo de conducirse de Gunderson, he consignado (en cursiva, para que sea fácil de diferenciar) mi propia opinión al respecto. Antes de transcribir el material, he considerado oportuno hacer una muy esquemática síntesis de los conceptos fundamentales de la teoría de Kernberg y de la de Fonagy y Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y Kernberg) llevan a cabo en relación al material y a las intervenciones int ervenciones de Gunderson. Gunderson. Consigno entonces dicha síntesis y tras ella, la primera viñeta clínica. Otto Kernberg (creador de la “psicoterapia basada en la transferencia”) considera que en la patología borderline predomina el mecanismo de escisión, lo que trae como resultado la disociación entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto. En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integración de estos aspectos disociados, para lo cual pone particular énfasis en fomentar una alianza de trabajo que permita llevar a cabo el trabajo terapéutico necesario para lograr dicho objetivo. En ese trabajo será necesario movilizar las defensas del paciente para que sus emociones puedan expresarse en el espacio analítico, en la relación con el analista. La difusión de identidad que padece el paciente se expresa a través de roles diversos y contradictorios que ocupa, correlativos de un objeto caracterizado también en términos contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado; víctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones. En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo terapéutico) disminuir los mecanismos de escisión y la intensidad de los impulsos, la integración va siendo posible, lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer relaciones interpersonales más satisfactorias. El trabajo del analista se centra en el aquí y ahora de la transferencia. El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalización), no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas en el apego, se encuentra deficitaria o inhibida. Para ello es menester que el terapeuta se ubique en una postura mentalizadora. Lo nuclear de la mentalización consiste en la capacidad de focalizar f ocalizar en la mente propia y ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales. Implica también la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones interpersonales satisfactorias. La perturbación que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes: a) Mediante la inhibición de una serie de capacidades de la mentalización; b) A través de la reedición de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno (equivalencia psíquica, hacer de cuenta, modo teleológico), y de la formación de un self ajeno que busca ser expulsado a través de la identificación proyectiva. El objetivo del tratamiento, entonces, será reactivar las funciones mentales inhibidas. El trabajo se focaliza más en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del paciente y no tanto en los contenidos inconscientes, aunque ellos son también tenidos en cuenta cuando la capacidad mentalizadora del consultante mejora. Por lo demás, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos sino las funciones. Por ejemplo, en el caso de los esquemas vinculares (relación self/otro) no se pone tanto el acento en las características atribuidas por el paciente al self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener un punto de vista alternativo sobre la relación vincular. Viñeta 1. Los comienzos de la terapia  Ellen era una mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola. Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tenía como paciente externa. Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de un aborto espontáneo y un divorcio. Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había sido hospitalizada repetidamente. En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer término una variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para un desorden depresivo mayor recurrente. La había estado viendo una vez por semana para el control psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había estado hospitalizada, en que la veía diariamente. Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención. En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad, acompañado de la recomendación de que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A. Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. Él había respondido con su habitual amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le aseguró que estaría OK. De este modo, cuando el Dr. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como un experto en el trastorno borderline de la personalidad- para una psicoterapia, esto representó un cambio muy significativo. Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante el curso de esa sesión, ambos teníamos preguntas. Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo “no”. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado recientemente, negó nuevamente toda conexión. Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se había sentido rechazada por el Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo). Dr. Bateman. Sospecho que Ellen no tenía idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del daño que se hizo, eran acertadas o no. En el tratamiento basado en la mentalización, focalizaríamos en el estado mental de la paciente en la situación actual. Ellen podría haber estado preguntándose quién era este “experto”, o pensando acerca del hecho de haber perdido al Dr. A. debido a que no pudo lidiar con ella. En ese momento, su visita puede haberle confirmado cuán enferma que realmente estaba. En segundo lugar, exploraríamos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr. A. Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado, dicho llamado fue un comportamiento que surgió en el contexto de una falla en el mentalizar, consistente en la incapacidad de procesar una experiencia emocional. Hubiéramos rastreado los estados mentales de Ellen, especialmente su experiencia afectiva, para encontrar en qué punto esto tuvo lugar. El objetivo no sería proporcionarle insight acerca de las causas subyacentes, sino implicarla en un proceso en el que preste atención a sus estados mentales. Dr. Kernberg Su formulación dinámica, consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a un tópico que conocía, es correcta. Sin embargo, yo le hubiera preguntado acerca de cómo entendía el hecho de haberse cortado. No le hubiera pedido que lo conectara con el Dr. A, ya que todavía estaba muy a la defensiva. GLC: Por mi parte, pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con  Gunderson, sino que éste fue a verla porque el Dr. A. se la derivó, es importante  explorar su punto de vista respecto a la situación en la que se encuentra. Le preguntaría entonces (si fuera Gunderson) cuál pensaba que era la razón por la que  yo estaba ahí, yendo a verla y cómo le resultaba este hecho. También le preguntaría si  quería hablar acerca de haberse cortado el brazo. Si dijera que sí, le pediría que  ella me  cuente las circunstancias en que lo hizo y exploraría los estados mentales que tuvo  antes del acto, durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Recién ahí  podría concluir que antes del llamado ya había (o no) una falla en el mentalizar, como  dice Bateman. Coincido con Kernberg en no preguntarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar  las circunstancias actuales, pero lo haría de un modo diferente, según mencioné. También coincido en que en este momento el objetivo, obviamente, no sería el de  proporcionarle insight, sino el de ver si es posible comenzar a construir una alianza de  trabajo (lo cual imagino que no es fácil, debido a su fuerte ligazón con el Dr. A.) Dr. Gunderson En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos preguntas relacionadas: si yo pensaba que tenía un desorden borderline de la personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación. Con respecto a ambas preguntas, le respondí que no lo sabía, pero que posiblemente podríamos encontrar esas respuestas, si ella decidía utilizarme para ayudarla a comprenderse. Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es un doctor, debería saberlo”. También le dije que el Dr. A continuaría a cargo de la medicación. Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro de que tenía un desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitación de dicho diagnóstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica, en el caso de Ellen estaba alerta respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preguntas de un modo que sería contrario al punto de vista del Dr. A –ella sentiría que por verme a mí, estaría traicionando al Dr. A. Dr. Bateman Ellen quería saber si tenía un desorden borderline de la personalidad, esto es, quién era ella. Usted “reflejó” (mirrored) esto diciéndole que usted tampoco lo sabía, lo que pienso que la confundió y aterrorizó. Le provocó una pérdida momentánea de la capacidad mentalizadora y retrocedió rápidamente a una representación esquemática para restablecer la mentalización “Usted es un doctor, debería saberlo”. No pienso que esto significa que usted debería “saber” y que debería haber dicho “sí”, ya que esto no habría estimulado la mentalización. En el tratamiento basado en la mentalización, hubiéramos hecho referencia a nuestro propio estado de incertidumbre, tal como usted lo hizo, para focalizar a continuación en el estado mental que esta respuesta produjo (“Supongo que es duro hablarle a alguien que se supone es un experto, y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan básico”). El que la reasegurara de que el Dr. A. era quien iba a continuar con la medicación fue importante porque se refirió a lo que en el tratamiento basado en la mentalización consideramos como un modo prementalizado de pensar, en el cual “¿He de dejar de tomar la medicación?” equivale a “He de dejar de ver al Dr. A?” Dr. Kernberg Si bien muy a menudo hablo abiertamente sobre el diagnóstico de un paciente, trato de no llevar los temas de diganóstico más allá de lo que el paciente ya sabe. En este caso fue correcto que dijera que usted no sabía. Además de ello yo hubiera interpretado la pregunta en la siguiente línea: “Si le dijera que usted tiene una personalidad borderline, estaría atacando al Dr. A, y usted sentiría que podría verse forzada a perder a uno de nosotros dos” GLC: Por mi parte, hubiera respondido a la segunda pregunta diciéndole, como hizo  Gunderson, que quien decidiría al respecto sería el Dr.A., ya que él continuaría con ese  aspecto del tratamiento. Esto tranquilizaría a la paciente respecto a que no dejaría de  ver a A. aunque iniciara un tratamiento conmigo, lo que la predispondría favorablemente  para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencioné. Respecto a la primera pregunta de la paciente, le preguntaría a mi vez qué es lo que ella  entiende por tener un trastorno borderline de la personalidad, ya que sólo de esa manera  sabría qué es lo que me está preguntando. Si la paciente me dijera lo que entiende y eso  concordase con lo que yo entiendo por un trastorno borderline, le preguntaría qué piensa  ella al respecto (esto es, si lo tiene o no) y por qué me hace esa pregunta, o sea, cuál es  el interés que ella tiene en conocer mi opinión sobre ese punto concreto. Esta pregunta que hizo la paciente es altamente sensible, ya que tanto ella como el  Dr.A. se negaron a admitir ese diagnóstico y durante años el Dr. A. la trató por otra cosa  (desorden depresivo mayor recurrente). Decirle que sí pienso que tiene un trastorno  borderline, sería vivido por ella como que desacredito al Dr. A., o al menos lo cuestiono. Dada la transferencia intensa todavía vigente, de la paciente con el Dr. A. esto sería lo  peor que podría hacerse. Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretación, pero no creo que  fuese ése el dilema para la paciente (perder a uno de nosotros dos), ya que no nos pone  en pie de igualdad (a mí recién me conoce y con el Dr. A. tiene una intensa ligazón). No coincido para nada con la interpretación que hace Bateman de la pregunta. La  paciente no está preguntando por su “ser”, sino que está queriendo saber cómo la ve  Gunderson y de qué lado está (o sea, si está en contra del Dr. A., o no) Por último, lo que dice Bateman sobre el modo prementalizado, no es correcto. La  pregunta por si seguiría tomando la medicación, siendo A. quien la había administrado  en los últimos 6 años, era sin duda una pregunta indirecta por si lo seguiría viendo, que  no implica un modo prementalizado de funcionamiento mental. Dr. Gunderson: A pesar de la sabiduría convencional de que múltiples profesionales a cargo del tratamiento, lo disocian o invitan a disociarlo, también puede tener ventajas significativas. La falta de habilidad del paciente con un desorden borderline de la personalidad para manejar su ira hacia los cuidadores necesitados, ayuda a dar cuenta de la alta frecuencia de abandonos, los incumplimientos con la toma de la medicación, el uso de gestos suicidas como “llamados de auxilio”, con la subsiguiente sobrecarga de los terapeutas. Cuando dos cuidadores están presentes, hay una oportunidad inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos, sin el temor a que el rechazo o la retalización del terapeuta los deje abandonados. La separación de los tratamientos -cuando está bien practicada- disminuye la probabilidad de abandonos y optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento, en la medida en que los profesionales tienen aprecio y respeto mutuo, y valoran lo que el otro provee. Los tratamientos separados (individual + grupal + comunicación) es una infraestructura básica para el tratamiento basado en la mentalización (1) y para la terapia dialéctico comportamental (3) que también es aplicable combinando otras modalidades. En la terapia dialéctico comportamental, el proceso de ir a hablar con el “objeto malo” se denomina “reparando la relación”. Cuando Ellen se quejó de mí con el Dr. A. éste la estimuló -adecuadamente- a que me hablara de sus quejas. Dr. Bateman. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. Bajo las circunstancias en que los profesionales tratantes tienen “aprecio y respecto recíprocos”, la estructura de los tratamientos separados es excelente para promover la mentalización, en la medida en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separación, por ejemplo preguntándole al paciente cómo se siente con el otro terapeuta y cómo debe dirigirle cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto. Dr. Kernberg Aunque los “tratamientos separados” pueden ser de utilidad si ayudan al paciente a integrar su ira, éste no es usualmente el caso. En mi experiencia, si el terapeuta se encuentra cómodo con la ira del paciente, éste no la actuará. Por lo tanto, no recomiendo los tratamientos separados como un componente estándar de la terapia basada en la transferencia. GLC. La posición de Kernberg, centrada en la integración de la agresión, es central en  su enfoque teórico, pero no en el de la terapia basada en la mentalización, que se  preocupa menos de los contenidos y más de los procesos. Es interesante cómo cada  uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría (Kernberg la integración  mencionada, Bateman la mentalización). Creo que está pendiente un esfuerzo en  dirección a integrar distintos modelos teóricos. En este caso no es incompatible  estimular la integración de la agresión y, a la vez, estimular la mentalización. Todo  depende de cómo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta. En lo que hace a la separación de tratamientos, considero que es más favorable que  sea otra la persona que se encargue de la medicación (cuando ésta es necesaria), o de  la terapia de pareja (cuando ésta es indicada), o de la terapia del grupo familiar, etc. Creo que de esta forma se preserva mejor la relación estrictamente analítica (o  terapéutica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente. No obstante, si lo vemos desde el punto de vista que menciona Kernberg, es verdad que  la separación de tratamientos favorece la escisión entre, por ejemplo, un analista  “bueno” y un psiquiatra que medica “malo” (o viceversa). Por esa razón, es importante  estar muy atento a esta eventualidad, si ha de separarse el tratamiento. Viñeta 2 : (a los 3 meses de iniciado el tratamiento). Ellen, tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. A, había abandonado el Hospital y asistía diariamente a un grupo de apoyo, a la vez que concurría a tres sesiones semanales de psicoterapia. Llegó a la sesión de un lunes luciendo desaliñada, irritada y distraída. Terapeuta: parece un niño abandonado, que podría usar a alguien para que lo cuide. (No respuesta) Terapeuta: ¿cómo está usted? (Como pueden ver, después de hacer un comentario acerca de su apariencia y de expresar indirectamente la respuesta protectora que me evocó y que podría esperar evocar en otros, focalicé en el material relacional del aquí y ahora. La actitud de comentar activamente el estado emocional aparente de un paciente, es una vía adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen un trastorno borderline de la personalidad -en adelante TBP-). Dr. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la paciente como un modo de comenzar, cuando hay algo obvio que está en juego. De igual forma en este punto, usted toma en cuenta las cuestiones “actuales”, cosa que enfatiza el tratamiento basado en la mentalización. Dr. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aquí y ahora de las interacciones, en esta situación hubiera comenzado por invitarla a que me diga qué pasa por su mente, y recién entonces, si fuera necesario, haría algún comentario sobre su apariencia. Sin embargo, focalizaría en el hecho de que parece irritada, primeramente preguntándole si lo admite. Luego, explorando su fuente. El término “niño abandonado” podría conducir a un malentendido y sonar despectivo. GLC: considero que la atribución de “niño abandonado” puede no calzar con la  experiencia de sí misma que tiene Ellen. Si así fuera, podría llevarla a que entre en el  modo “hacer de cuenta”, tal que se sobreadapte a lo que se le ha dicho, o que se sienta  no comprendida y se retraiga o enoje (El modo “hacer de cuenta” es muy importante en  los pacientes borderline). Prefiero una intervención al estilo de: “Hoy la veo desarreglada y me da la impresión de  que está algo irritada. ¿Coincide con esto que le digo, o usted se siente de otra  manera?”  Esta intervención intenta estimular la participación activa de la paciente y su  funcionamiento reflexivo dirigido hacia sí misma (el monitoreo de sus estados  emocionales).Si la paciente coincidiese con lo que le digo, exploraría la fuente de la  irritación, por ejemplo preguntándole si puede identificar desde cuándo se siente así. Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg, consistente en  preguntarle qué pasa por su mente. Viñeta 2 (Continuación) Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no funciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”. Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar, pero agregó. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera” Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen miraba sin comprender a través de la ventana, mientras yo esperaba una respuesta) “¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta) “Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta). Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) “Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparición de su depresión actual” Comencé a asumir que los síntomas de Ellen tenían un componente intencionalmente comunicativo. Esto otorga significado a los síntomas del paciente y lo invita a verse teniendo un rol en la causación y resolución de su problema. En esta ocasión, Ellen parecía incólume a mis esfuerzos por ligar su depresión con hechos recientes. Tampoco parecía responder a mis esfuerzos interpretativos, por ejemplo, cómo su auto-imagen de ser buena se encontraba ligada al hecho de ser una persona capaz de cuidar. No le pedí que confirmara mis conexiones causales, pensando que aún si supiera que lo que yo decía era correcto, se sentiría muy avergonzada o derrotada como para admitirlo. Dr. Bateman: Usted le está brindando una forma de explicar las cosas que ha sido desarrollada por su mente, en vez de estimular un proceso en ella relacionado con la comprensión (por parte de la paciente) de su propia mente; puede haber estado estimulando una “pseudomentalización”. Sólo después de que un proceso de atención conjunta se ha establecido, habremos de mentalizar interpretativamente la transferencia (“Usted se enojó conmigo el miércoles”). Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento puede ser experimentado de modo diferente, y cómo puede ser pensado también de modo diferente por mentes distintas –no para proporcionar insight. Dr. Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la transferencia exploraría la fuente de su depresión y preguntaría por qué el suicidio es una opción. Nuestro foco sería nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo – enojo por haber sido empujada del grupo, enojo por haber sido requerida para cuidar de su madre, y enojo con usted por no entenderla. También podríamos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesión a pesar de haberse enojado con usted en la última sesión, haciéndole ver que usted considera que esto es un progreso. Notaríamos que hay una parte de ella escindida, que tiene afectos más positivos de los cuales no es plenamente consciente, y le señalaríamos cómo están en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo. La psicoterapia basada en la mentalización desatiende (o descuida) la necesidad de interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej. de amor y odio), o la autoimagen (por ej buena o mala). GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervención de Bateman, ya que, en  efecto, Gunderson profiere interpretaciones que ha construido en su mente, en lugar de  estimularla a que monitoree, o asocie, o reflexione por ella misma. Los comentarios de  Bateman y aquello que le critica a Gunderson muestran con mucha claridad en qué  consiste el enfoque basado en la mentalización. En relación a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su  enojo (que tiene, según él, 3 raíces), creo que se saltea un paso previo: indagar si la  paciente reconoce que está enojada. Considero que es sólo si Ellen registra su enojo  que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con  alguna fuente. Caso contrario, la interpretación le será ajena, o se sobreadaptará (en el  sentido del “hacer de cuenta” ya mencionado). Con estos pacientes (y con todos, en  realidad, aunque de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto  vivencial, con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesión. Creo que es éste uno de los sentidos en los que se puede tomar la recomendación de  Freud de trabajar en la superficie psíquica. De lo que la paciente de momento habla, aquello que sí puede experimentar, tiene que  ver con su depresión. Y creo que habría que poner el foco en este punto. Por esta razón, le preguntaría qué quiere decir que su cerebro no funciona, le pediría  que me diga los pensamientos que acompañan a la depresión y los estados mentales  que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. Luego de explicitado este punto, y si  no surge de lo que dice un camino a recorrer, le preguntaría a partir de cuándo ha  comenzado a sentirse de esa manera, para intentar encontrar el nexo de su estado con  algún suceso significativo. (Un comentario más sobre la intervención de Kernberg: considero interesante lo que dice  de los estados disociados, y el hecho de señalarle a la paciente el estado que tiene  afectos positivos, como un modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se  rescate en parte de la depresión. Pero me pregunto si todo esto no le sonaría “remoto”, ya que es demasiado complejo y ella está demasiado inmersa en su depresión y su falta  de energías). Dr. Gunderson: Ellen parecía oír lo que yo decía, pero permanecía desconectada como respuesta. Si hubiera manifestado un desacuerdo, yo habría sentido que estaba comprometida conmigo y con sus cosas. Habiendo fallado, me retraje a ofrecerle intervenciones más de apoyo. En la terapia dialéctico conductual, este cambio tendría paralelos con esperar demasiado cambio, seguido de un esfuerzo reparador para incrementar la aceptación. Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que está confrontando” A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos. A renglón seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. “En la medida en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada, en parte, por la charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que tiene miedo de dejar” Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas” Pensé que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no  debería  ser una pérdida y que realmente pensaba que no debería  cuidar de sí misma más que de su madre (o “en vez de cuidar de su madre”). Por este motivo no acepté que sus negaciones reflejaran lo que sabía o pensaba, más de lo que acepté sus comentarios iniciales consistentes en que no veía nexo alguno entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. A. No intenté que Ellen “confesara”. Traté simplemente de normalizar sus reacciones, como si fueran para mí esperables y predecibles. Dr. Bateman: Éstas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Para algunos pacientes podrían ser muy largas y complicadas, pero en este caso se conectó con la vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de un modo tal que le dio verdadero apoyo. De ahí que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesión. Dr. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearíamos herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo, o aconsejar a Ellen que llame a su casa. Exploraríamos por qué se resistía, y más particularmente, por qué temía sentir enojo con usted, como así también la posibilidad de que temiese comunicarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habría proyectado en usted. Tratamos de mantener la neutralidad técnica como fundamento para realizar estas intervenciones. Dr. Gunderson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento” Terapeuta: No podría decirle. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere? Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga” Dr. Bateman. Excelente intervención mentalizadora: va al punto, focaliza el afecto y puntualiza el estar atrapada de la paciente. Dr. Kernberg. Excelente: identificó su conflicto interno en el aquí y ahora y validó su habilidad para tolerar la ambivalencia. Dr. Gunderson. Primeramente traté de interpretar su depresión como una respuesta defensiva a dos estresores, entonces (a raíz de su falta de responsividad a estos esfuerzos) viré hacia intervenciones de apoyo. Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una “buena” persona. Sólo después de esto ella respondió, revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados ambiguos de su madre. Pienso que esto demostró cuán sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los síntomas depresivos de los pacientes que tienen un DBP, su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar), y su prontitud para la auto-expresión (self disclosing). Las depresiones aparecen cuando los pacientes con un desorden borderline de la personalidad se sienten abandonados y remite rápidamente cuando se sienten sostenidos, esto es, que se los cuida. Ésta es la razón por la que sus depresiones mejoran después que la psicopatología borderline remite, y raramente después de un tratamiento con antidepresivos. Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización invertiríamos el orden; utilizamos interpretaciones sólo después de que ha sido proporcionado el apoyo. No conceptualizaríamos la respuesta de Ellen, subsiguiente a su apoyo, como debida a lo que usted llama un “enactment transferencial”. Más bien sugeriríamos que su intervención ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna [negritas agregadas]. A diferencia de la primera sesión, cuando no pudo contarle acerca de su “affair” con el Dr. A, Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cuán reales son para ella sus estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada. Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente como desórdenes comórbidos. La experiencia de la depresión en pacientes con un DBP es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son experimentados como excesivamente reales: “Sentirse malo” deviene “Yo soy  malo”. En este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados negativos es infructuoso y posiblemente dañino, y simplemente hace que el paciente se sienta no entendido. Dr. Kernberg. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresión al hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen un DBP-, no presta la atención adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la agresión. Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono interpersonal, sino con el abandono que los pacientes hacen -en este caso, Ellen- de su rabia. Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo , pero su apoyo validó la percepción que tiene de sí misma como víctima [negritas agregadas]. Dr. Gunderson. En relación a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesiónreferidos al inmediato estado de responsividad de Ellen –si Ellen estaba conectada conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo, o si no. La selección en la jerarquía de intervenciones terapéuticas desarrollada por Horwitz et al., debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente. Los pacientes con TBP fluctúan notablemente en las sesiones, tanto en lo que hace a su nivel de implicación, como a su alianza con los objetivos de la terapia, como a su responsividad a las interpretaciones. Dr. Bateman. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rápidas fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las sesiones. En un momento el paciente puede ser capaz de reflexionar, pero entonces el terapeuta puede –sin darse cuenta- hacer algo aparentemente menor que destruye el proceso reflexivo. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego cuando el mentalizar se encuentra en su nivel más bajo, y mentalizando la transferencia sólo cuando el mentalizar está en su punto más robusto. GLC : Deseo, en primer término, identificar las distintas formas en que Gunderson se  refirió a la relación de Ellen con su madre. Haciendo referencia a la depresión de la paciente, le dice:  “Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma ” (No respuesta). Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre ” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) “Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre , ha estimulado la aparición de su depresión actual” Podemos ver que la primera referencia alude a un aspecto cognitivo “haberse enterado  que su madre estaba enferma”, que no afecta a la paciente. La segunda intervención, aunque hable de la madre está centrada en la dimensión  relacional paciente-terapeuta, esto es, en el enojo que supuestamente Ellen sentía con  él; por otra parte, le atribuye a la paciente un supuesto deseo de ir a cuidar a la madre. La tercera intervención incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen  por no estar con la madre . Nada de todo esto resulta eficaz, a raíz de lo cual  Gunderson apela a los comentarios que llama “de apoyo”  y luego vuelve a  mencionar a la madre, pero ahora de otra forma. “Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas”. Esta intervención es muy diferente a las anteriores y no sólo por ser prescriptiva, sino  porque no se refiere a lo cognitivo, ni incluye supuestos deseos de la paciente o  problemas con su autoimagen, ni eventuales enojos con él, sino que apunta a una  acción específica: “llamar a la madre”. “Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa”. La paciente responde porque Gunderson ha circunscripto su intervención, de modo tal  que coincidió con una acción efectivamente realizada por ella. Esto da pie a la paciente  a que relate el contenido de la conversación, lo que permite a Gunderson hacer una  buena pregunta y luego una adecuada inferencia acerca del estado mental  preconsciente de Ellen. “Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento” Terapeuta: No le puedo decir (o “me es imposible saberlo”. En el original: “I can’t tell”). ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere? Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga” Podemos ver entonces que es en el curso del diálogo acerca de su madre que la  paciente cambia su actitud, se implica y muestra un mayor grado de mentalización. Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se  debió a las medidas de apoyo adoptadas por Gunderson. Si bien las evalúan de modo  diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de  Gunderson la que tuvo eficacia (cf. más abajo). Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesión, querría proponer una diferenciación  entre: a) conflicto activado; b) dimensión relacional paciente-terapeuta. a) Conflicto activado: entiendo por esto aquella situación problemática que está  viviendo el paciente y que se encuentra vigente también mientras está en la  sesión. Suele incluir algún movimiento pulsional, desarrollo de afectos, ansiedades, defensas, pautas vinculares, actitudes en relación al self, etc. Puede  tener que ver con el terapeuta o con una persona de su entorno interpersonal en  el afuera de la sesión (o también, como fue dicho, consigo mismo). En el caso  que estamos comentando, entiendo que el conflicto activado en Ellen tenía que  ver con la relación con su madre, con la conversación que había tenido con ella y  con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por Gunderson- de que la  madre le había endilgado la decisión de ir, o no, a verla, y que hiciera lo que  hiciese se sentiría mal. b) Dimensión relacional: abarca los múltiples aspectos de la relación entre paciente  y terapeuta, incluyendo el tipo de intervenciones de este último (de apoyo, exploratorias, interpretativas, etc.), sus actitudes, grado de empatía, etc. y los  diversos sentimientos (pulsiones, fantasías, etc.) y actitudes del paciente en  relación con él. Estas dos variables entran en múltiples relaciones, como es fácil colegir. Lo que planteo en este punto es que los autores  superponen ambas variables y  consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión  relacional, por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que  operar, ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente . Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido  eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente. A pesar de otras diferencias no dudan en que  lo que produjo el cambio fue un  movimiento que Gunderson realizó en la dimensión relacional, esto es, sus  actitudes de apoyo:  “Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por  ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero consciente-  el reaseguro de que ella era una “buena” persona. Sólo después de esto ella  respondió , revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados  ambiguos de su madre”. Por su parte, Bateman dice:  su intervención [refiriéndose a las medidas de apoyo] ha  engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no  sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad  respecto a la ambigüedad de la respuesta materna. Y Kernberg coincide:  Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su  actitud de apoyo… Pero en mi opinión no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el  material clínico, ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se  centró, como fue dicho, en una acción efectivamente realizada por ella (llamar por  teléfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera  de la  dimensión relacional  paciente-terapeuta- con quien tenía un  conflicto activado . Focalizado en esa acción Gunderson hizo una pregunta, cuya respuesta puso de  manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigüedad del decir  de la madre). Ahora bien, debido al modo de pensar la clínica que tienen los autores y a la  superposición mencionada que realizan (entre dimensión relacional y conflicto activado) conjeturaron que el cambio de Ellen obedecía al movimiento en la dimensión relacional  previo al foco que Gunderson puso en una problemática extra-transferencial. Opino que esta superposición resulta altamente problemática en la clínica, ya que tiende  a jerarquizar sistemáticamente la dimensión relacional, desconsiderando el conflicto  activado cuando éste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la  sesión. Opino también que, en el presente caso, el cambio en la paciente se debió a que su  terapeuta pudo aprehender (más allá del modo en que piensa la clínica) el conflicto  activado en Ellen y lo puso en palabras. Fue esto lo que ayudó a la paciente a entender  mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre, lo que la motivó a implicarse más en el  trabajo terapéutico y lo que favoreció que se optimizara su capacidad para mentalizar. Un último comentario en relación a este complejo tema: lo que digo no implica  desconocer que la dimensión relacional está siempre presente y activada a su vez, y  que, por ejemplo, el modo en que una interpretación referida a un conflicto extra-  transferencial activado es proferida, incide en la posibilidad que tenga el paciente de  beneficiarse, o no, con ella (y podríamos poner muchos otros ejemplos). Pero esta importancia de la dimensión relacional paciente-terapeuta no debería llevarnos  a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante, los cuales pueden   jugarse, o no, en esa dimensión. Creo que es parte esencial del arte de un psicoanalista (o de un terapeuta) el poder  tener presentes ambos vectores en forma simultánea, a los efectos de actuar de modo  tal que la dimensión relacional favorezca el trabajo sobre el conflicto activado (sea que  éste tenga, o no, que ver con el profesional), de modo tal que sus intervenciones  (interpretativas o de otra índole) le ayuden al paciente a identificar mejor, hacer  consciente y procesar dicho conflicto. Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson. Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial. Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas depresivos de Ellen en una comunicación significativa de sus necesidades y temores y cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador. Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía distraída, no me miró. Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental aparente.) Dr. Kernberg. Aquí yo habría permanecido en silencio, habría esperado y visto qué es lo que decía ella. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese hecho, entonces le habría preguntado qué era lo que en ese momento le impedía hablar. GLC : No coincido con Kernberg. El rol del paciente es comunicar si se encuentra  motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo, siempre igual en todos los casos y situaciones. En este caso, me parece interesante que  Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a  partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a  raíz de ello empático, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede  estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente  al contacto que Gunderson le ofrece. Viñeta 3 (Continuación) Paciente: “Lo estoy.” Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?” (Una pregunta.) Paciente: “No lo entiendo.” Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.) Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?” Paciente: “En realidad, no.” Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.) “¿Esto significa que usted piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresión no es cierto?” Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.) “Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. Creo que ésa es  justamente su teoría.” Dr. Bateman. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (una postura mentalizadora interrogativa, de “no saber”) y el paciente diciendo, “No sé.” Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qué pasa, pero destaca un aspecto posible. Luego llama la atención sobre la posibilidad de que podría no haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir, usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella. Esto la alienta a tomarla en consideración. GLC : preguntarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la  paciente una tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Creo que  hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cuándo  comenzó a sentirse así, qué situaciones habían precedido ese comienzo, o qué situación  se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así, cuáles eran sus pensamientos  prevalentes, etc. De este modo, se invitaría a la paciente a identificar -conjuntamente  con su terapeuta- un punto específico, a partir del cual se podría seguir explorando de  esa manera. La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como  un cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe”  relacionarlo, pero no lo hace. Por lo demás, esa relación se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente  de la paciente (según dice ella a continuación), por lo cual no parece pertinente afirmarla  y, menos aún, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho. El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa….etc.?” me parece  desafortunado, ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual. La paciente no ha  dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto. Considero que esta intervención conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ahí su  irritación y su comentario irónico. Por último, en esta intervención se cambia el eje del diálogo, que pasa de centrarse en  la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional, tema al cual me he referido  ya. Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida, por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda. Desafortunadamente, a mi entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos.” Paciente: “Tómeselas” (bug off) Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser más agresiva. ¡Es un buen signo de progreso! Se lo señalaría. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas, ataques, ira y hasta odio. GLC : esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es  Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba, con  la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final, que podría ser vivida por ella como un cuestionamiento. Sea como sea, si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo  que es problemático entender su expresión como indicador de progreso. Por lo demás, en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de  la paciente, de cuya exploración nos alejamos cada vez más. Terapeuta: (Ríe discretamente.) Paciente: “¿Se está riendo de mí?” Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia.” Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?” Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.” Dr. Gunderson. A diferencia del último episodio, en este momento (8 meses más tarde), Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado mental depresivo y los acontecimientos, y parecía más capaz de reconocer su ira hacia mí y mi importancia para ella. Aún así, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y aún tal vez hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan (terapia conductual dialéctica) podría unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales intermedios, es decir, el análisis “en cadena” o “funcional”, necesario para vincular de manera significativa sentimientos y acontecimientos. Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Usted ciertamente estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o funcional”, y parecía completamente consciente de que podría estar estimulando una pseudomentalización. Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su propia mentalización. Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los demás. Sus interpretaciones han ayudado. Pero esto fue sólo un punto de partida. Ella aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue un esfuerzo indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo. Sin embargo, ella lo sintió a usted como rechazante. GLC : coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de  interpretar sí se favorece la pseudomentalización. La propuesta exploratoria en cadena, que propone Bateman parece en este caso más operativa (esta cadena ha sido  descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006). No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su  mentalizar. Si comparamos esta viñeta con la anterior, no parece que encontremos  mayores diferencias. Respecto a lo que dice Gunderson, no parece sorprendente que se haya vuelto más  importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento. Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, ¿no  debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicación  mayor de la paciente?  Por último, desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión  relacional por parte de Gunderson, a expensas de la exploración de lo que le pasaba a  la paciente. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en beneficio de un intercambio  referido a la relación entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc. Viñeta 4: 3 a 4 años La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron expresiones de preocupación de mi parte. Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables para Ellen. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando una mayor tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, más hacia los propios que hacia los de los otros. La vida de Ellen cambió. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de trabajar como de amar, pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la personalidad, a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo, como contrapunto a depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor. Ellen oponía resistencia a este consejo y, durante su cuarto año de terapia, comenzó un prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—un hombre algo mayor llamado “John”. Se comprometieron y, cuatro años después de haber comenzado conmigo -tenía ahora 36 años-, decidió mudarse para vivir con él. Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress eran mucho menos probables, debido a una mejor auto-conciencia y a mejores estrategias de búsqueda de ayuda. No obstante, todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo. Dicho de otra manera, Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí (del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a lograr). Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes, según mi experiencia. Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora una opción mejor. Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización, no le damos a la ira un rol central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad. Dentro de la terapia es muy fácil interpretar la desconsideración, la desesperación y el terror como ira. Comúnmente la ira se funde con la motivación y se le da un significado inapropiado, p.ej., “Lo hizo para atacarme”, etc. Desde una perspectiva de mentalización, la ira es usualmente vista como una respuesta frente a una acción o comentario por parte del terapeuta. Más que asumir el presunto significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta basado en la mentalización querrá considerar qué ha hecho él para provocar la ira. En la terapia basada en la mentalización, nos abstendríamos de aconsejarle a Ellen enfocarse en el trabajo más que en el amor. Es demasiado fácil juzgar equivocadamente las capacidades de un paciente. El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con una relación fue un resultado positivo. Aunque continuaba demostrando vulnerabilidad, pienso que su resultado general fue bueno. Dr. Kernberg. Su estímulo para que Ellen se apoye más en el trabajo es interesante, pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo haría. Si bien estoy de acuerdo con la conclusión de que ella había integrado satisfactoriamente su agresividad, permanecía la posibilidad de lograrlo. Su compromiso con un hombre mayor llamado John plantea preguntas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido exploradas plenamente en esta terapia, tal como no han sido adecuadamente tratadas con el Dr. A. GLC:  Parece indudable que Ellen logró una serie de cambios positivos en este tiempo  de tratamiento. Por un lado, es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora  (mejor registro y mayor aceptación de sus deseos, incremento en la regulación  emocional y disminución en la impulsividad), como así también el aumento en su  capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja. Es una conjetura verosímil que la mayor edad de su partenaire, así como su nombre, remitan a su terapeuta (John Gunderson). De todos modos, este último alcanzó el status  de objeto erótico idealizado debido a una transferencia presumiblemente paterna que  Ellen hizo recaer sobre él (así como anteriormente lo había hecho con el Dr. A). De este  modo, podemos suponer que se ha formado una “serie”: Dr. A, Gunderson, pareja  actual, a partir de una fijación al padre no suficientemente removida en la terapia. Con el material de que disponemos no es fácil saber cuán satisfactoria es esta  transacción para la vida de Ellen, ya que en estos casos todo es cuestión de  proporciones y no es inevitable que aparezcan síntomas derivados de la fijación al objeto  inicial, ahora transferida sobre “John” (su pareja). Lo que sí cabe subrayar es que no estamos aquí en presencia simplemente de una  transferencia de Gunderson a John, como si el analista fuera el objeto primordial, sino  que el mismo Gunderson es, a su vez, un mero depositario de la transferencia paterna  de Ellen. Agrego esto -que sin duda es obvio- debido a la proclividad de estos colegas a  privilegiar la dimensión relacional actual y a desconsiderar la reconstrucción histórica o  la historización de los diversos síntomas y particularidades de los pacientes. En otro orden de cosas, coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir  a la paciente que ponga su libido en el trabajo. Viñeta 5: 7 años Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a un stress severo. Durante este período, Ellen se casó con John. Se mantuvo en contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y algunas pocas visitas breves. Ahora de 39 años de edad, Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó “recarga de combustible” algunos meses después de la inesperada y trágica muerte de su reciente esposo. Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y sobre la muerte de éste con un despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de mí más allá de escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa, es decir, describió un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de apoyo por parte de la familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”. Ella atribuía su habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia mí. Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta, extrañaba ser una paciente y también echaba de menos tener una pareja. Decía que se había vuelto menos sociable, que carecía de amigos y que probablemente nunca sería una persona feliz. Estaba orgullosa de los cambios que había hecho, pero cuando la invité a retomar la terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezaría con alguien nuevo y que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia]. Aunque no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría ayudarla, o en qué medida. Dr. Bateman. Yo no presionaría a la paciente para retomar la terapia ni sugeriría necesariamente que esta debería consistir en un tratamiento basado en la mentalización, si ella decidiera hacerlo. Ellen ha demostrado capacidad para manejar el poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo. Su habilidad actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. Sus preocupaciones con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sería una persona feliz, eran dolorosos reconocimientos. De todos modos, tuve la impresión de que éstas eran cosas que ella aceptaba, si bien con pesar. Dr. Kernberg. En el momento de esta “recarga de combustible”, probablemente yo habría alentado una consulta extensa durante la cual la discusión de las limitaciones persistentes en su vida podría haber provisto la motivación para más terapia. GLC : Me resulta significativa la “resignación” de Ellen, tanto frente a la muerte de su  esposo, como frente a su situación actual, con las carencias que la misma implica, así  como respecto a un futuro en el que no se representa como pudiendo alguna vez ser  feliz. Creo que se le podría haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido  interesante ver qué respondía y cuál era su propia percepción de esta situación. De habérsele dicho algo así, y en el caso que la paciente hubiera estado aunque fuera  mínimamente de acuerdo, creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de  continuar un trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida. Creo que ése era el punto clave sobre el que había que poner el acento: su actitud de  resignación y lo llamativo de la misma, habida cuenta de que -por otro lado- consideraba  que la vida era injusta con ella. Desde el punto de vista que propongo, estimo que la visión de Bateman es superficial y  que no ha advertido cuánto hay de resignación en la actitud que él considera  “encomiable”. Considero más adecuada, en cambio, la propuesta de Kernberg . Discusión El proceso total de cambio de Ellen reflejó una secuencia genérica de lo que puede esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego, cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente, cambios intrapsíquicos. Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año, con una disminución gradual en la severidad de su depresión. Logró efectivamente un cambio conductual, pero la patología conductual más prototípica, las autolesiones, había cesado años antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su propio crecimiento y maduración. Seis meses después de haber comenzado la terapia, Ellen empezó a trabajar part-time; la consecución de apoyos estables basados en la comunidad (community-based supports), así como una actividad relacionada con su vocación, habrían sido esperables en el primer año. También había comenzado a depender de mí, como alguien en quien confiaba que se interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de mí que fuera un salvador. El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego correctiva e inespecífica. Las remisiones inesperadamente frecuentes de la personalidad borderline observadas en estudios longitudinales son testimonio de que esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas. Los desacuerdos más fundamentales acerca de las técnicas entre los dos comentaristas giraron sobre la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la mentalización. Este desacuerdo a su vez se relacionó con las diferencias acerca de cómo la psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalización conceptualizan la psicopatología del trastorno borderline de la personalidad y, más específicamente, los problemas del paciente con la ira. La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como el problema central. El foco está puesto en integrar esta ira y los objetos parciales hostil/punitivo o indefenso/víctima en un self sano y estable. Para no hacer esto, sugiere el D. Kernberg, se perpetúa una identificación como víctima. Mi foco inconsistente sobre la ira acompañado por mi disposición a dar apoyo, era la razón por la cual el Dr. Kenberg sintió que la terapia estaba incompleta y que lo más beneficioso para Ellen podría ser su regreso para una terapia basada en la transferencia. El modelo de tratamiento basado en la mentalización considera a la ira como un estado mental que un terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender sobre su papel en la generación de conductas, etc., lo que de otro modo sería ignorado por ellos. Pero el terapeuta basado en la mentalización debería ser precavido respecto a interpretar la ira, especialmente en la relación terapéutica (lo que la psicoterapia basada en la trasferencia llamaría transferencia), porque tales interpretaciones, aunque sean precisas, más que ayudar a la integración del self desestabilizan a los pacientes borderline, a no ser que se encuentren disponibles capacidades de “mentalización robusta”. El tratamiento basado en la mentalización pondría el foco en el estado mental actual y el funcionamiento mental del paciente. Mediante el prestar atención a los estados mentales, subrayando de ese modo su importancia, a la vez que asumen una postura interrogativa de “no saber”, los terapeutas basados en la mentalización ayudan a los pacientes a ser más introspectivos (“reflexivos”) y a desarrollar mejor un sentido del self y una agencia del self (selfagency). El insight en sí evitado. Parece notable que aunque ambas terapias apuntan a establecer un sentido del self más coherente y estable, sus teorías y técnicas acerca de cómo la terapia facilita esto, son radicalmente diferentes. A mi entender, el sentido más estable del self y la aumentada capacidad de mentalizar que permitió a Ellen procesar la pérdida de su pareja, fueron en parte el resultado de una relación correctiva que la volvió más tolerante consigo misma y, en parte, un resultado de mis interpretaciones, aunque su tracción dependió del uso de intervenciones de apoyo. La dedicación de Ellen para encontrar una relación amorosa a expensas de encontrar una vocación, no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de la personalidad. Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo, ninguno de los consultores estuvo de acuerdo. La posterior decisión de Ellen de abandonar su esperanza en “el amor” no es una adaptación poco común en personas mayores con trastorno borderline de la personalidad; normalmente esto ocurre alrededor de los 30 años de edad, luego de concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor. Para muchos de ellos, el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que puede provenir de iglesias, organizaciones, la vida comunitaria, etc. Ellen siempre será, según creo, algo amargada y solitaria. Si buscara ayuda psiquiátrica pienso que probablemente retomaría la medicación, pero no la psicoterapia. Su vida verdaderamente fue injusta. Más allá de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalización, la psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas, todas estas alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad técnica y carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanalítica tradicional. Gran parte de la literatura temprana sobre tratamientos psicoanalíticos del trastorno borderline de la personalidad nos enseña acerca de cómo una estructura inadecuada, contratransferencias hostiles o rescatadoras, y el hecho no ser un participante activo en las interacciones en el aquí-y-ahora, condujeron a episodios de cólera, amenazas o gestos suicidas, regresiones terapéuticas, actitudes no colaborativas, excesivas demandas entre sesiones y frecuentes deserciones. Pacientes tales como Ellen ahora deberían poder tener la esperanza de que la generación actual de terapeutas psicodinámicos haya aprendido estas lecciones. GLC : Estas consideraciones de Gunderson acerca de la comparación entre ambas  terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales, requeriría un desarrollo  excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo una discusión detallada de  lo que este autor ha consignado. Por esta razón, me limitaré a dos breves comentarios. Uno tiene que ver con la afirmación de que ambas formas de terapia son bastante  complementarias, en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad  para mentalizar. De hecho, el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el  paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como un criterio mayor de  cambio clínico. Las diferencias entre una y otra han sido suficientemente puntualizadas por Gunderson y  por los otros dos participantes, como para que deba detenerme en ello. El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice Gunderson al final del  texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensión y  tratamiento de los pacientes graves y que los desafíos que nos plantea esta “nueva  clínica” (André Green) son los que han dado uno de los ímpetus mayores para el  desarrollo de nuevas teorías y nuevos formatos de terapia dentro del campo  psicoanalítico. De todos modos, cabe preguntarse si el modo en que se ha desempeñado Bateman en  este intercambio refleja y expresa las conceptualizaciones que expresó, junto con Peter  Fonagy, referidas a la terapia basada en la mentalización. Considero que sólo en parte, ya que su desempeño en esta discusión me parece particularmente superficial y muchas  veces alejado de lo que propone dicha terapia. Gustavo Lanza Castelli [email protected] www.mentalizacion.com.ar