Transcript
Załącznik nr 1 …................................................ ........................................................ (pieczęć wnioskodawcy)
(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK
o przyznanie wsparcia finansowego na realizację zadania z zakresu rozwoju sportu pod nazwą: ....................................................................................... I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1) pełna nazwa ................................................................................................................................................ 2) forma prawna ............................................................................................................................................. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze...................................................... 4) data wpiosu, rejestracji lub utworzenia ................................................................................................. 5) nr NIP ....................................................... Nr REGON ............................................................................ 6) dokładny adres: miejscowość ...................... ul. ....................... gmina .................. powiat ................. 7) tel. ........................................ fax ................................. e-mail: ................................................................ 8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................................. 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ................................................................................................................................................... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku ......................................................................................................................................................... 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .............................................................................................................................. 12) przedmiot działalności statutowej:...................................................................................................... 13) Jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: – numer wpisu w rejestrze przedsiębiorców........................................................................................... – przedmiot działalności gospodarczej.................................................................................................... II. Opis zadania 1) Nazwa zadania
2) Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji zadania - z uwzględnieniem harmonogramu poszczególnych działań.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp.
Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)
Koszt całkowity (w zł)
Z tego z wnioskowanej Z tego z finansowych środków dotacji (w zł) własnych, środków z innych źródeł (w zł)
O g ó ł e m
2. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 1. Źródła finansowania
zł
%
Wnioskowanie kwota dotacji Środki własne: Środki z innych źródeł Łączny koszt zadania
100%
2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środków prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych:
3. Informacja dotycząca rzeczowego wkładu własnego i zasobów kadrowych - jako czynników przewidywanych do wykorzystania przy realizacji zadania.
Oświadczam (-my), że: 1. Proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy. 2. (uchylony) 3. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (pieczęć wnioskodawcy) ..................................................................................................................................................................... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Poświadczenie złożenia sprawozdania:
Załącznik nr 2 SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE) z wykonania zadania .............................................................................................. (tytuł zadania) w okresie od ............................. do ....................................................................... określonego w umowie nr ...................................................................................... zawartej w dniu .............. pomiędzy......................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ............................................................................................................................ (nazwa Zleceniobiorcy/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji) Data złożenia sprawozdania ………………....................... Część I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakładane we wniosku cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w określonym wymiarze . Jeśli nie, wskazać dlaczego.
2. Opis wykonania zadania
3. Opis osiągniętych rezultatów oraz liczbowe określenie zrealizowanych działań.
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Lp.
Rodzaj kosztów zgodnie z kosztorysem
Całość zadania zgodnie z umową (w zł) koszt całkowity
Ogółem
z tego pokryty z dotacji
z tego pokryty z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł.
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Ź ródło finansowania
Całość zadania (zgodnie z umową) zł %
Koszty pokryte z dotacji:
Koszty pokryte ze środków własnych: Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem): z tego: a) z finansowych środków z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych: b) z pozostałych źródeł: Ogółem:
100%
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków: .............................................................. .............................................................. 3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
4. Zestawienie faktur (rachunków) Lp
Numer dokumentu księgowego
Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)
Data wystawienia dokumentu księgowego
Nazwa kosztu
Kwota (zł)
Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł)
Z tego ze Data środków zapłaty własnych, środków z innych źródeł (zł)
Część III. Dodatkowe informacje ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Załączniki: 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ Oświadczam(-y), że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów), 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 831 z późn. zm.), 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione. (pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów) ................................................................................................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy (-ów) Poświadczenie złożenia sprawozdania
