Nr ewidencyjny wniosku …………………..
………...……………………… (miejscowość, data)
Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w …………………………………………
WN IO S EK o wyd a n ie p a szp o rt u ro ś li n - et yk i e t y urzęd o wej d la ma ter ia ł u sz kó ł k ar s k ie go I.
Dane wnioskodawcy
1.
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. 2.
Adres zamieszkania / siedziby: Ulica: ……………………………………… Kod, poczta: ………………………………. Tel. / Faks: …………………………………
3.
Nr domu / lokalu: ……………………………… Powiat: ……………………………………….… e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: …………………………………….. Województwo: .……………….……………….…. NIP……… …………………………...……………
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców: ……….…………………………….
4. Lp.
Nazwa rośliny, produktu roślinnego lub przedmiotu
Odmiana
Podkładka / wstawka
Wiek / forma
1
2
3
4
5
Liczba roślin na 1 1) paszport 6
Kategoria
Status / stopień
Rok oceny
Liczba paszportów
ZP 2)
RP 3)
Kraj 4)
7
8
9
10
11
12
13
1
2
……………….………………………….. podpis wnioskodawcy 1)
należy podać dla ilu roślin jest ważny 1 paszport roślin, oznaczenie strefy chronionej należy podawać jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych 3) należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania/zamawiana paszportów zastępczych 4) należy podać kraj pochodzenia w przypadku kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej 2)
Adnotacje urzędowe (Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta na terenie, której znajduje się miejsce prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano / nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
………………………………………………………. (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić
…………………..…………………………………………. (podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)
3
