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Constanza Demaría Clínica Integral del Adulto 4to Año
Restauraciones Directas de Resina Compuesta Objetivos de la clase:
Conocer los criterios de clasificación para sistemas de resina compuesta Describir las indicaciones de las resinas compuestas Explicar las características generales de las resinas compuestas utilizadas en CODUC Demostrar técnicas restauradoras en forma secuencial para dientes anteriores y posteriores.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA SISTEMAS DE RESINA COMPUESTA:
Indicación clínica Características ópticas Tipo de polimerización Técnica de restauración Tamaño de partículas de relleno o carga Cantidad de carga (volumen porcentual)- viscosidad
Indicación Clínica 1. 2. 3. 4.
Prevención Restauración Reconstrucción: Reconstrucción: paracore, rebilda DC Cementación: los mismos reconstructores tienen aplicaciones para la cementación, sobre todo en los sistemas de poste conformados por fibroresina fibrore sina
Características ópticas 1. Monoopacidad o monoestratificación: se elige sólo un color. Es un promedio de paso de luz entre dentina y esmalte. Ej: Z250 ordenado por escala vitta. El 80% de la población tiene matiz A y luego se elige la saturación (el número). Usos: - Restauraciones clase III o muy grandes - Restauraciones cervicales - Restauraciones oclusales pequeñas - Restauraciones ocluso proximales pequeñas - Restauraciones donde no importe mucho el resultado estético final 2. Estratificación Estratificación simplificada: básicamente 2 masas. Una de dentina y otra de esmalte que están disponibles en distintos matices o colores. La dentina absorbe la luz y refleja otra parte, lo que da el volumen óptico y el esmalte será el filtro que modifica como se ve esa
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luz. Si se tiene mucho esmalte y poca dentina, se va a devolver poca luz, se percibirá como restauración de bajo valor, es decir, grisácea. No debe ser un gran grosor de esmalte (aprox 0.5 mm de esmalte). Las dentinas se llaman O (opaco) (por número según saturación) y el esmalte (E). Usos: - Restauraciones proximales en dientes anteriores - Restauraciones de ángulo en dientes de pacientes no tan jóvenes 3. Estratificación compleja: además de las masas de dentina y esmalte, hay otras translúcidas y algunos elementos de caracterización que pueden ser masas o tintes (como un composite flow). También se pueden encontrar ordenados por escala vitta o saturación. Ej: Z350 XT de la 3M (toman parte de sistemas antiguos y lo incorporan con otras masas), Miris 2 (ordenado por saturación, dentina va del S0 a S7, tiene 5 esmaltes y algunos tintes y caracterizadores líquidos: dorado, blanco, azul, blanco opaco). Tipo de Polimerización 1. Fotopolimerización 2. Autopolimerización: son pocas 3. Polimerización dual: pueden polimerizar en ausencia o presencia de luz. Se usan generalmente para cementar. Técnica de Restauración 1. Resinas para técnica incremental o de capas: la que conocemos, poner de a poco la resina. 2. Resinas para técnica “in bulk” o en bloque: resinas más nuevas. Tiene otro fotoiniciador que permite polimerizar con menor cantidad de energía. Se describe que pueden ser utilizadas en incrementos de hasta 4 mm. Según tamaño de partículas o carga 1. Micropartículas (0,04 um a 0,4 um) 2. Microhíbridas (Alrededor de 0,4 um): Ej: Z250 3. Nano híbridas (0,4 um a 75 nm): partículas más grandes dan mayor resistencia mecánica 4. Nano partículas (25 nm a 75nm): Ej: Z350, que tiene comportamiento de nanohíbrido por la tecnología de nanoclasters. Se agrupa como racimos de uva, por lo que mecánicamente se comporta como una partícula más grande.
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Según cantidad de volumen porcentual de carga o viscosidad 1. Fluidas o “Flow” - Alta carga - Baja carga 2. Convencionales 3. Condensables: tienen una mínima diferencia en el porcentaje de carga (máx 5% más de carga). Se diferencian en la manipulación porque se agregan monómeros para modificar su viscosidad. Se usan para obtener punto de contacto, aunque se puede lograr con una convencional y un buen sistema de matrices. INDICACIONES DE RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA DIRECTA
Procedimientos preventivos (sellantes) Restauraciones por caries, fracturas, erosión, abfracción, etc. Correcciones estéticas: cierre de diastemas, anatómicas Tratamiento de malformaciones dentarias/ caracterizaciones Carillas directas Reconstrucción de muñones y cavidades
Filtek Z350 XT Clasificación y características del sistema:
Estratificación compleja Tamaño de relleno nanopartícula, que se comporta como nanohíbrido por los nanoclasters. Fotopolimerización Organizado por escala vitta
Usos de las distintas opacidades
4 opacidades: - Blancas: translucidos - Celestes: esmalte - Azul: bodys (tipo de dentina) son las mismas resinas del Z350 monopacidad - Azul oscuro: dentina propiamente tal.
Características clínicas
Permite hacer restauraciones con diversas técnicas: monoestratificación, estratificación simplificada o compleja Manipulación amigable para hacer esculturas, muy estable. A veces es muy seco y hay que humectarlo con BIS GMA
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Comparación con otros sistemas similares Las resinas Z350 XT son la evolución de las Z350 monoopacidad, que a la vez provienen del Z250 monoopacidad. Tomaron todas las resinas antiguas, agregaron una dentina más opaca aún, esmalte y translúcidos junto con nanoclasters. RESTAURACIONES ANTERIORES Requisitos
Armonía anatómica y cromática con la dentición natural Alta lisura y brillo superficial Fenómenos ópticos coherentes con la dentición natural: el valor óptico de la restauración es muy importante. Clave para una buena estética Radiopacidad Adaptación y sellado marginal Propiedades físico-mecánicas adecuadas Hasta 1/3 del volumen coronario.
ETAPAS CLÍNICAS 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10.
Diagnóstico y Planificación Apertura de la cavidad Eliminación de la lesión Protección Dentino- Pulpar: si es que corresponde Terminación de márgenes (bisel): bisel irregular por vestibular más amplio (aprox 2 mm) que profundo. Siempre se debe cubrir el bisel con una masa de dentina más opaca, no sólo con esmalte. Selección y ubicación de matrices y cuñas Técnica Adhesiva Aplicación del material restaurador Terminación y Pulido Control y Mantención
Diagnóstico y Planificación Se debe observar la forma, recordemos que tenemos más bastones para ver forma que conos para el color. La gente ve muchos menos colores que el dentista.
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La forma debe ser analizada por algunos lineamientos básicos como la forma de la cara y biotipo facial del paciente. Recordar que la cara vestibular de las piezas termina antes del punto de contacto. Debe ser analizada desde diferentes ángulos y puntos de vista. Textura Superficial Los dientes no son planos. Evitar usar discos soflex para pulir (clase III o V solamente). Hay textura vertical y horizontal. Con papel articular se puede intentar imitar la textura de la pieza. Óptica Incisal Paciente joven con todas las características ópticas en el incisivo. - Efecto halo: borde más blanco - Opalescencia: las tonalidades azul que se observan en la pieza - Se observan los mamelones - Contraopalescencia: tinciones más doradas. - Manchas blancas, hipoplasias. Truco: tomar una foto y aumentar el contraste para observar las características ópticas de los dientes. Imita las imágenes polarizadas Estética Funcional Controlar guía anterior, lateralidad, etc. No siempre hay que montar para hacer resinas, pero puede que sea necesario si la restauración va a intervenir directamente en una guía. Selección de Color Requisitos para la elección: o o o
o
Dientes limpios y húmedos Luz natural o apropiada Utilización de una guía de color adecuada: escala vitta clásica o la 3Dmaster (más fácil de usar, pero no tiene los mismos números que la vitta). Utilizar resina sobre el diente, polimerizar 10 seg y humedecer la resina, sin grbado ni adhesivo.
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Objetivos del bisel
Mejorar el sellado marginal Aumenta el área de adhesión Optimiza el resultado estético en cuanto a la transición, recordar usar un compuesto de más opacidad que el esmalte.
Matrices y cuñas Objetivos de la matriz
Objetivos de la cuña
Obtención de contorno anatómico adecuado
Ajustar y mantener la matriz en posición
Reconstrucción correcta del contacto proximal
Separación dentaria
Adecuada adaptación a nivel cervical
Evitar excesos de material en margen cervical
Protección al diente vecino
Proteger la papila
Proteger y sostener la goma dique
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN 1. Técnica Centrífuga o a Mano Alzada: de adentro hacia afuera. Hay una cavidad y se empieza a trabajar la dentina y luego el esmalte 2. Técnica con matriz preformada: matrices de acetato con forma de diente. Se rellenan y fotopolimerizan. Técnica amateur, no queda muy bien. 3. Técnica palato-vestibular: con matriz de silicona. Se toma un modelo de estudio, se hace una reconstrucción en cera, se toma una matriz de la pared palatina y se reconstruye a través de eso.
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Paciente llega con esa restauración que tiene problemas ópticos, de ajuste y pulido. Sin grandes problemas de forma. El diente adyacente está vestibularizado, por lo que la pieza en cuestión se observa más hacia palatino. Se puede hacer un encerado diagnóstico o tomar la matriz desde el mismo diente, porque la forma no está tan alterada.
Entonces, se toma la matriz del diente, se hace la eliminación de la restauración con una fresa de carbide que desgasta muy poco el esmalte pero sí la resin (recomendado cuando cuesta diferenciar la restauración del tejido dentario). Se limpia el bisel que debe ser: más amplio que profundo e irregular.
Luego de eso se realiza la técnica adhesiva, recordar que el esmalte se pincela suevamente. Se aísla o protege los dientes vecinos con teflón durante el grabado ácido para evitar que se desmineralice y para ayudarnos en caso de que quede algún resto para ser eliminado después más fácilmente.
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Entonces se toma la matriz palatina que nos dará la altura y el ancho y se carga con esmalte. Queda una especia de cáscara que nos dará la forma de la restauración. Después de eso se realiza la dentina y se puede usar una matriz de corte sagital para medir cuánto esmalte tengo que poner para que no quede demasiado de éste y la restauración no pierda valor. Luego de hecho todo esto, se comienza la secuencia de terminación y pulido.
Secuencia de Terminación y Pulido
Terminación
Sellado de Poros
•Macro anatomía •Ajuste diente-
Restauración •Superficie apta para pulido
•BIS GMA (se pone fina
y se adelgaza con aire) •Impide atrapamiento de restos de goma o pasta durante el pulido
Terminación Se utilizan:
- Piedras - Discos abrasivos grano grueso y medio - Gomas de pre-pulido: enhance de Dentsply - Tiras abrasivas: para ajuste proximal. En dientes anteriores se usan en forma de S itálica.
Volviendo al caso, se hace la terminación (prepulido), el sellado de los poros superficiales y luego una secuencia de microanatomía de textura horizontal y vertical. Finalmente continuamos con el pulido.
Pulido •Lisura •Brillo •Elimina los restos y da
brillo al composite y no al BIS GMA
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Pulido Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alta estética Adecuada reflexión de la luz en la superficie de la restauración Reducir la acumulación de biofilm y facilitar su autoeliminación Mantener la integridad marginal y la resistencia al desgaste de la restauración Confort del paciente Evitar pigmentaciones extrínsecas.
Se utilizan:
- Escobillas de pulido: de carburo silicio, se usan perpendicular a la restauración, siempre a baja velocidad, no más de 10.000 rpm. Pulir lento para no quemar la resina. - Gomas de pulido: secuenciales de grano decreciente generalmente. - Pastas de pulido: de grano decreciente.
En los composite el pulido no necesariamente debe ser tiempo después de la obturación. Pero si la restauración se va a terminar de integrar en unos días porque el diente se tiene que rehidratar, por lo general una restauración exitosa no se ve del mismo color el día 1. Después cuando el diente se rehidrata se ve igual. Se recomienda hacer un pre pulido con enhance o escobilla de carburo silicio y luego, cuando venga a control en una semana, si se necesita más brillo se utiliza algún otro sistema. RESTAURACIONES POSTERIORES Requisitos:
Desgaste similar al diente natural Buena adaptación y sellado marginal Aceptables estéticamente Terminación y lisura superficial Radiopacidad
Elementos relevantes: 1. 2. 3. 4.
Configuración cavitaria Stress por contracción de polimerización Polimerización y UFC Cuñas y Matrices
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Factores que influyen en el estrés por contracción de polimerización
Material
Contracción Volumétrica (relleno) Módulo elástico
Preparación Cavitaria
Tamaño
Cavidades muy pequeñas: Técnica Horizontal Cavidades más grandes: Técnica Oblicua, o pirámides que van a unir una o dos paredes solamente. o
Configuración Ubicación del incremento Técnica Restauradora
Principal énfasis en la preparación cavitaria y técnica restauradora. Recordar que la forma más aceptable de manejar el estrés por contracción de polimerización es usar una técnica incremental, que según el volumen cavitario puede ser:
Volumen de resina Fotopolimeriz ación
FACTOR C O FACTOR DE CONFIGURACIÓN CAVITARIA Es un cociente entre el número de paredes adheridas y el número de paredes libres. En el primer caso de la imagen, por ejemplo, hay una pared adherida y cinco paredes libres, lo que determina un Factor C = 0,2. Por el contrario, en el último caso ocurre lo inverso y C= 5. Mientras mayor es el Factor C, mayor estrés por contracción de polimerización se va a generar. Si no hay adhesión no hay rigidez. Por lo tanto es importante el número de paredes adheridas. También es importante el volumen de resina, por lo que es relevante el tamaño de la cavidad. Un volumen mayor implica más fuerza al momento de contraer, por ende, genera más estrés.
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PROCESO DE POLIMERIZACIÓN Durante la polimerización es importante tener en mente el punto G que corresponde al punto en que la resina pasa de estado Pregel (fluido viscoso) a Postgel (masa dura). Esto es la secuencia que nos va a dar el grado de conversión de monómero a polímero. En los composite de fotopolimerización este punto G, que es el que divide la fase pregel de la postgel, está muy al inicio de la reacción, porque se coloca el composite y enseguida la luz. La fase pregel es la que permite liberar tensiones, por lo tanto, si se quiere disminuir el estrés por contracción de polimerización idealmente se debe aumentar la fase pregel. Esto se puede realizar con la técnica de polimerización haciendo una de pulso diferido, es decir, se aplican 2-3 segundos de luz solamente para fijar y se deja tranquilo. Con esto sólo se endurece muy poco la resina, se fija, no fluye más, no se mueve si le pego, pero tiene un grado de conversión muy bajo. Se sigue tallando, se dan 2-3 segundos al otro incremento y finalmente se fotopolimeriza por 40 segundos. Es decir, con ese pulso diferido, se aumenta la fase pregel e inicia la reacción de polimerización, se disipan tensiones y se completa el grado de conversión con un último pulso largo. Funciones de las matrices y cuñas en dientes posteriores
Ajustar la matriz en cervical Evitar desbordes del material Separar los dientes Facilitad la reconstrucción proximal Proteger la papila Cohibir la secreción gingival Proteger y sostener la goma dique Mantener el aislamiento
Sistemas de Matrices 1. Matrices circulares: pueden venir con una forma especial o el típico rollo con diferentes tipos de matriz y se usan con un porta matriz tofflemire. Hay que tener cuidado con este sistema de matrices para composite, ya que no están diseñados para lograr un buen punto de contacto en este material. Por lo tanto, si alguna vez hay que utilizarlo, se recomienda bruñirlo muy bien, pegarlo al diente vecino, usar la matriz más delgada que se pueda y acuñar bien para separar un poco los dientes, intentando dejarla lo más adaptada posible porque de antemano se está con un punto en contra.
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2. Matrices seccionales: la marca es Palodent. Incorporan el uso de un anillo cuya función es separar aún más los dientes. De esta forma se obtiene un mejor punto de contacto.
Las cuñas de madera ojalá sean de tipo anatómicas, que tengan una forma un poco más adecuada y no sean triángulos arcaicos. También existen las cuñas elásticas que son rodetes de goma que tienen dos agujeros donde se mete el portclamps, se estiran, se pasan por el punto de contacto, se sueltan y los rodetes permiten ajustar mejor la matriz en las caras vestibulares y palatinas.
ETAPAS CLÍNICAS Son las mismas que para las restauraciones anteriores con la gran diferencia que en posterior no se hace bisel, sólo se hace una terminación marginal (redondeo) para eliminar prismas sueltos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Diagnóstico y Planificación Apertura de la cavidad Eliminación de la lesión Protección Dentino-Pulpar Terminación de márgenes Selección y ubicación de matrices y cuñas Técnica Adhesiva Aplicación del material restaurador Terminación y Pulido Control y Mantención
Video de Restauración posterior técnica mono opacidad in vitro:
Técnica de tallado y técnica de monoopacidad con técnica oblicua, es decir, por pirámides. Se observa primero la técnica adhesiva con un grabado adhesivo en esmalte y luego en dentina. Lavado profuso, secado, se pone CHX entremedio, primera capa de adhesivo, se volatiliza el solvente y se fotopolimeriza. Luego la segunda capa y se repite el procedimiento. Se comienza la técnica de restauración siempre desde la cúspide más voluminosa. La técnica es oblicua porque se
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pone una pirámide inclinada hacia la pared, se puede ubicar esa e ir polimerizando entremedio o ir construyendo todas las pirámides separadas entre sí. Se mantiene siempre esa separación entre las pirámides para que no aumente el estrés por contracción de polimerización. Utilización del microbrush para adaptar y alisar la superficie. Polimerización, una vez que se realiza esto se puede comenzar a cerrar cada vez más la anatomía. Se sigue aumentando la cantidad de composite hacia el centro, ahora se tocan las pirámides entre sí, pero ya no es un problema porque está todo polimerizado y los incrementos que se van agregando son muy pequeños. Se puede usar sólo el microbrush o poner BIS GMA un poco (que no se transforme en una sopa). El instrumental debe ser el adecuado para ir repasando la anatomía. Los surcos no se forman porque se van tallando sino que son producto de los incrementos que se fueron poniendo. Recordar que las cúspides tienen lóbulos, por ende, hay que agregar resina en las zonas que se vean más altas para obtener una buena anatomía. Finalmente se pone un capa de BIS GMA sobre toda la restauración, se fotopolimeriza y luego se elimina la capa de inhibición de oxígeno utilizando un gel de glicerina y polimerizando a través de él durante un minuto por lo menos. Análisis de un caso clínico de una cavidad ocluso proximal Se tienen restauraciones de amalgamas en mal estado y con algunas caries interproximales, se hace la eliminación de las restauraciones. Se decide hacer una cavidad en túnel para mantener el rodete.
Importante un buen aislamiento que se puede complementar con barrera gingival si es que hay alguna brecha pequeña. Se utiliza un sistema adhesivo autograbante de sexta generación - dada la profundidad de la cavidad- con grabado selectivo en el esmalte para mejorar el sellado marginal. Se aplica y se elimina el solvente soplando.
La matriz y cuña ubicadas en su lugar, la cuña se ve un poco torcida para lograr una buena adaptación.
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Se transforman las clase II en clase I, construyendo esmalte delgado (0,5mm de espesor). Una vez realizado esto se puede retirar la matriz (con una pinza axón), pero sin sacar la cuña para evitar que sangre. También es posible usar un poco de composite flow para rellenar algunos socavados en zonas puntuales como una especie de liner.
Luego se realiza la técnica oblicua para la reconstrucción de la dentina, en este caso se puso un poco de esmalte y finalmente la glicerina para eliminar la capa de inhibición por oxígeno y la polimerización. En el caso de restauraciones posteriores el pulido es más bien de los márgenes, que se puede hacer con gomas de prepulido más una escobilla de carburo silicio.
Resultado final: Recordar que la anatomía debe ser mirada tanto desde oclusal como desde otros puntos de vista como proximal para tener cúspides con forma y volumen coherente.
Bibliografía HH Chi. A posterior Composite Case Utilizing the Incremental and Stratified Layering Technique. Operative Dentistry, 2006, 31-4, 512-516. Studervant, arte y ciencia de la odontología conservadora. Theodore M. Roberson. Editorial Elsevier. Amsterdam. 2007. Ja n W.V. van Dijiken a, *, Ulla Pallesen b. A randomized controlled three year evaluation of “bulk filled” posterior resin restorations base on stress decreasing resin technology. Dent Mat. 2014, 245-251.
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