2015 臺灣小旅行-華語研習營報名表

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財團法人國語日報社附設 臺北市私立國語短期補習班 Mandarin Daily News Language Center 2015 臺灣小旅行-華語研習營 報名表 “A Sip of Life in Taiwan”2015 - Mandarin Learning Program Registration Form 班隊期程：2015/6/21～2015/7/5 中文姓名 Chinese Name 會注音符號還是拼音? Do you know ㄅ ㄆ ㄇ 英文名字 English Name 生日 Date of Birth □ 注音符號 ㄅㄆㄇ or PinYin ? 年(Y) 月(M) 日(D) □ 拼音 PinYin 預計來臺日期 Expected Date of Arrival ☐國語日報網站 MDN website 注意事項 Special Notes 課程資訊來源 ( 如 ： 食 物 過 敏 ex: How do programs? allergies) you ☐親友介紹 know our Friends/ relatives referral ☐其他 others 永久地址 Permanent address 護照號碼 Passport No. 報名前必讀！報名後，視同同意以下退費辦法。  國籍 Nationality 退費辦法  (依照臺北市教育局退費規定) :  1) 開課日前,  第 60 天前  :  退費 95% 性別 Gender 2) 開課日前,  第 59‐至第 1 天前  :  退費  90% 母語 Mother language 3) 開課後,  第 2 天  (或次)  上課前  :  退費 70% 家長/監護人姓名 Parent/Guardian’s name 4 ) 開課後,  上課總時數未達 1/3   :  退費  50% 電子郵件 Email address     5) 開課後,  上課總時數達 1/3 :  恕不退費  Must Read! Before hand in the registration form. 聽    ☐佳    ☐普通    ☐尚可  ☐完全不會  Refund Policy (based on the rules of the Taipei City Government) : 中文程度 (必填) 說    ☐佳    ☐普通    ☐尚可  ☐完全不會  1) Cancellation, 60 days before the class starts : 95% refund Chinese level 讀    ☐佳    ☐普通    ☐尚可  ☐完全不會  2) Cancellation, 59-1 days before the class starts : 90% refund 寫    ☐佳    ☐普通    ☐尚可  ☐完全不會  3) Cancellation, before 2nd day/time of the class : 70% refund 4) Less than 1/3 of the total class hours: 50% refund 學習中文時間 (必填)                     年 Years Years of Chinese study           小時/每週 Hours per week  5) More than 1/3 of the total class hours: no refund 報名需繳交填妥的報名表和家長同意書（次頁）。 Please fill out the registration form & Waiver on next page to apply the program. 1/2 請閱讀以下同意書，填寫內容並簽名，謝謝！Please fill out the permission & waiver and sign, thank you. 家長同意書 本人已經瞭解國語日報社語文中心辦理之 2015 臺灣小旅行華語研習營活動之活動內容及規定，並 同意 （參加學生姓名） 參加該活動，自 2015 年 6 月 21 日至 2015 年 7 月 5 日。 （參加學生姓名） 絕對遵守活動中之每項規定，並聽從活動 活動期間，本人保證 人員之指示及安排，對於營隊所有活動皆熱心參與之。如活動期間內，發生緊急情況或意外時， 若家長/監護人不在現場，本人同意接受主辦單位進行一切必要之處理及措施，並對主辦單位處理 過程與結果不追究任何責任。 家長/監護人簽名： 聯絡電話： ____年 月 日 Permission and Waiver  I hereby give consent for my child named __      ___    _________ to attend  “A Sip of Life in Taiwan” 2015 ‐ Mandarin Learning Program of Mandarin Daily News Language Center, from            June 21st,  2015 to July 5th, 2015. I have read the description of the  “A Sip of Life in Taiwan”2015 ‐ Mandarin  Learning Program offered by Mandarin Daily News Language Center and understand that activities  will  be  involved  in  my  child’s  program  and  find  them  acceptable  for  my  child’s  participation.  During  the  program,  I  hereby  guarantee  __      ___    _________  shall  obey  any  rules  of  all  the  activities  of  other  related  events,  also  follow  up  the  instruction  and  arrangement  of  the  staff  or  instructors, and enthusiastically participate all the activities of this  “A Sip of Life in Taiwan”2015  ‐ Mandarin Learning Program.    In  the  event  of  any  emergency  that  I  am  not  present,  I  hereby  give  my  permission  to  the  medical  personnel  selected  by  the  camp  director  to  order  treatment  and  necessary  transportation  for  my  child.  By  signing  below,  I,  the  parent/guardian,  do  hereby  agree  to  release,  indemnify  and  hold  harmless  the  staff  of  Mandarin  Daily  News  Language  Center  for  any  loss,  injury  or  damage  resulting directly or indirectly from my child’s participation in this program.                                                                                                 Parent  /  Guardian  Signature                    /              /                      Month / Date / Year 2/2