Transcript
ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ Π Φλεβάρη Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα Φυσιολογική βάση DIAGNOSTIC YIELD OF VARIOUS TESTS IN 308 PATIENTS WITH A FINAL DIAGNOSIS ACCORDING TO ESC GUIDELINES TEST APPROPRIATE DIAGNOSTIC History/physical exam/supineupright BP 308 (100%) 47 (15%) ECG 241 (78%) 25 (10%) Echocardiogram (%) 3 (3%) ECG monitoring 82 (27%) 13 (16%) Exercise test 22 7(%) 1 (5%) Carotid sinus massage 177 (57%) 44 (24%) Tilt testing 161 (52%) 94 (58%) ATP testing 47 (15%) 7 (15%) Electrophysiological study 51 (17%) 14 (27%) Croci F et al Europace 2002;4: A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope Mitro P et al, Europace 2011 Ορθοστατικά σύνδροµα που µπορεί να οδηγήσουν σε συγκοπή Αρχική ορθοστατική υπόταση Ανεπάρκεια του αυτονόµου νευρικού συστήµατος Προοδευτική ανεπάρκεια του αυτονόµου νευρικού συστήµατος + αντανακλαστική συγκοπή, Αντανακλαστική συγκοπή κατά την ορθοστασία Σύνδροµο ορθοστατικής ταχυκαρδίας Αγγειοπαρασυµπαθητική συγκοπή Αιφνίδια αρτηριακή υπόταση µετά από αρχική σταθεροποίηση Ορθοστατική υπόταση Νευρογενής ορθοστατική υπόταση Σηµαντική αρτηριακή υπόταση, χωρίς αλλαγή στην καρδιακή συχνότητα POTS (postural tachycardia syndrome) Υπερβολική αύξηση της καρδιακής συχνότητας Πότε χρειάζεται δοκιµασία ανάκλισης Όταν υπάρχει υποψία αντανακλαστικής συγκοπής, αλλά η κλινική εικόνα είναι άτυπη Όταν η συγκοπή είναι ανεξήγητη και υπάρχει στοιχείο ορθοστασίας ως πιθανός εκλυτικός παράγοντας ESC Guidelines 2009 Πότε δεν χρειάζεται Όταν η διάγνωση της αγγειοπαρασυµπαθητικής συγκοπής είναι ήδη σίγουρη Όταν είναι πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή (πρέπει να προηγηθεί αποκλεισµός καρδιολογικών αιτίων συγκοπής) Όταν η συγκοπή συµβαίνει σε απουσία συναισθηµατικού ή ορθοστατικού στρες ESC Guidelines 2009 Sheldon RS et al, Heart Rhythm 2015 Pacemaker Therapy in Patients With Neurally Mediated Syncope and Documented Asystole Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3) A Randomized Trial Brignole P et al, Circulation 2012 The Benefit of Pacemaker Therapy in Patients with Presumed Neurally- Mediated Syncope and Documented Asystole is Greater when Tilt Test is Negative. An Analysis from the Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3) Brignole M et al, 2013 ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤAΣΤΑΣΗ Δοκιµασία που δείχνει περισσότερο την ευαισθησία για εκδήλωση υποτασικής αντίδρασης, παρά θέτει µε ακρίβεια τη διάγνωση Sutton R et al, Eur Heart J 2014 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΑ ΒΡΟΧΟΥ Assessment of a standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable reflex syncopes 253 ασθενείς άνω των 40 ετών µε υποτροπιάζοντα, αιφνίδια επεισόδια αντανακλαστικής συγκοπής Αλγόριθµος µε µάλαξη καρωτιδικού κόλπου, στη συνέχεια δοκιµασία ανάκλισης, και στη συνέχεια εµφύτευση καταγραφέα βρόχου. Ασυστολία σε οποιαδήποτε δοκιµασία οδηγούσε σε εµφύτευση βηµατοδότη. Brignole M et al, Eur Heart J 2015 Το ποσοστό υποτροπής στους βηµατοδοτούµενους ασθενείς (περίπου οι µισοί του συνόλου) ήταν 9% σε 1 χρόνο και 15% µετά από 2 χρόνια Σηµαντικά µικρότερη υποτροπή από ό,τι σε ασθενείς µε µη διαγνωστικά ευρήµατα στον καταγραφέα βρόχου (22% σε ένα χρόνο, 37% σε 2 χρόνια). Χωρίς διαφορά µεταξύ ασθενών µε καρδιοανασταλτική δοκιµασία µάλαξης, καρδιοανασταλτική δοκιµασία ανάκλισης ή ασυστολίας στην ΗΚΓ καταγραφή καρωτίδας. Standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable reflex syncope: 3-year insights from the Syncope Unit Project 2 (SUP 2) study To όφελος από τη βηµατοδότηση διατηρείται και µετά από 3ετή παρακολούθηση, ανεξάρτητα από το αρχικό θετικό διαγνωστικό τεστ. Brignole M et al, Europace 2016 Standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable reflex syncope: 3-year insights from the Syncope Unit Project 2 (SUP 2) study Είναι µέγιστο στους ασθενείς µε αρνητική δοκιµασία ανάκλισης Brignole M et al, Europace 2016 ΑΣΥΣΤΟΛΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ Σχετίζεται ειδικά µε την παρουσία ασυστολίας κατά τα αυτόµατα επεισόδια συγκοπής, µε θετική προγνωστική αξία 75% -80% Moya A et al, Cardiol Clin 2013 Tilt testing is more cost-effective than implantable loop recorder monitoring as a means of directing pacing therapy in people with recurrent episodes of suspected vasovagal syncope that affect their quality of life or present a high risk of injury Η δοκιµασία ανακλίσεως έχει καλύτερη σχέση κόστους/ωφέλειας αν χρησιµοποιηθεί σαν πρώτη δοκιµασία ελέγχου για την πιθανή ανάγκη εµφύτευσης βηµατοδότη σε ασθενείς µε αγγειοπαρασυµπαθητική συγκοπή. Τα αντίστοιχα κόστη είναι 5960 µόνο για δοκιµασία ανάκλισης µόνο για καταγραφέα βρόχου και για δοκιµασία ανάκλισης ακολουθούµενη από καταγραφέα βρόχου. Davies S et al, Heart 2013 Συµπέρασµα Η δοκιµασία ανακλίσεως είναι µια δοκιµασµένη στο χρόνο εξέταση, µε καλή διαγνωστική ικανότητα για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της συγκοπής. Λόγω του χαµηλού της κόστους και της µη επεµβατικής της φύσης, µπορεί να χρησιµοποιηθεί ευρέως. Σε συνδυασµό µε τους καταγραφείς βρόχου µπορεί να παρέχει πολύτιµες πληροφορίες για τους ασθενείς µε συγκοπή.
