Transcript
Нрправт рукописи Омаров Амид Дурсунович Ранние и отдаленные результаты ликворошунтнрующих операций у больных с опухолями головного мозга Нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 16МАЙ 2013 Москва 2013 О Работа выполнена в НИИ Нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН Научный руководитель: Доктор медицинских наук Пицхелаури Давид Ильич Официальные оппоненты: Калинин Павел Львович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник 8 нейрохирургаческого отделения ФБГУ НИИ Нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН Зайцев Антон Михайлович, кандидат медицинских наук, руководитель группы нейроонкологии. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Ведущее учреждение: Научный центр неврологии РАМН Зашита состоится 2Ü13 г. в «13» часов на заседашш диссертационного совета Д при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН ( г. Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16.Телефоны: , ) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института (http://wwwjisi.ru) Автореферат разослан «2013 года Ученый секретарь диссертационного совета «Доктор медшщнских наук, професс»? ^ Черекаев Василий Алексеевич Список используемых сокращений ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование ВАШ - вентрикулоатриальное шунтирование ETV - endoscopic third ventriculostomy - эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка ЛПШ - люмбоперитонеальное шунтирование КТ - компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография Общая характеристика работы Актуальность проблемы Хирургическое лечение гидроцефалии, связанной с опухолями головного мозга, является одной из самых сложных и противоречивых проблем современной нейрохирургии. Частота вторичной гидроцефалии при опухолях, вовлекающих желудочковую систему, может достигать 90 % случаев, при этом лечение сопутствующей гидроцефалии у таких больных самым тесным образом связано с лечением самой опухоли, представляя, таким образом, комплексную задачу (Pitskhelauri et al, 2009). Этапность лечения гидроцефалии (до, после или во время хирургического вмешательства по поводу опухоли), а также выбор метода ее лечения (экстракраниальное шунтирование, эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ETV), интраоперационные методы коррекции гидроцефалии) сильно варьируют в зависимости от рентгенологической структуры опухоли, характера ее распространения по желудочковой системе, тяжести симптомов заболевания, его длительности, возраста пациента, а также квалификации хирурга (Bergsneider et а!, 2008, Омаров и соавт, 2011). Ликворошунтирующие операции играют огромную роль в лечении гидроцефалии любой этиологии. С момента первой имплантации шунта, выполненной Nulsen, около 50 лет назад, было разработано огромное количество разнообразных шунтирующих систем с целью обеспечения надежного и длительного контроля гидроцефалии. Главным достоинством ликровошунтирующих операций является их универсальность, как правило, они применимы к любой форме гидроцефалии, однако их недостатком, является растянутый во времени, но суммарно высокий риск осложнений. Частота дисфункций шунтирующих операций может достигать 50% в крупных сериях (Drake et al, 1998, Kestle et al, 2003, Hanlo et al, 2003). Такая высокая частота осложнений, по мнению ряда авторов, диктует необходимость в расширении показаний к альтернативным методам лечения гидроцефалии, в частности, к эндоскопической вентрикулостомии дна третьего желудочка (ETV) при обструктивных формах водянки (Коршунов и соавт., 2005). Тем не менее, выбор метода лечения остается в значительной мере субъективным поскольку, несмотря на длительную историю применения, как шунтов так и ETV, на настоящий момент не было проведено ни одного рандомизированного исследования, которое бы выявило преимущество одного метода перед другим (Kulkami et al, 2010, Tuli et al, 1999, Drake et al, 1999). Сторонники эндоскопии исходят из того, что гидроцефалия может быть вылечена без имплантации инородного материала и без связанных с этим долгосрочных рисков. Другие хирурги отдают предпочтение экстракраниальному шунтированию даже в тех ситуациях, когда может быть выполнена ETV, руководствуясь тем, что долгосрочное преимущество в эффективности эндоскопического подхода перед шунтами неизвестно, а интраоперационные осложнения ETV, как правило, выше, чем у традиционных шунтирующих операций. В основе показаний к тому или иному методу разрешения гидроцефалии, лежит соотношение «риск-польза», а, следовательно, принципиально важным является представление о сопутствующей частоте и характере осложнений, связанных с определенным методом лечения в конкретной группе больных. Эффективность любого метода лечения гадроцефалии принято оценивать длительностью контроля гидроцефалии: от момента имплантации шунта или проведения ЕТУ до наступления момента, когда возникает необходимость в повторном вмешательстве по поводу дисфункции шунта или стомы. Оценка эффективности шунтирующих операций в группе больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, представляет довольно сложную задачу в связи с большим количеством специфических факторов, которые могут влиять на эффективность операций, например, наличие дополнительных операций по поводу опухоли (стереотаксическая биопсия или удаление опухоли), наружное дренирование ликвора, темп прогрессии опухоли. Возникновение дисфункций шунтов растянуто во времени, а пациенты могут выбывать из исследования, что диктует необходимость «к применения методик актуарной статистики для оценки времени до наступления события (например, метод Каплана-Мейера). Литературные данные об эффективности ликворошунтирующих операций, характере и частоте их осложнений в такой специфической группе, как больные с опухолевой гидроцефалией крайне скудны (Jamjoom е1 а1, 1998, Гогорян и соавт., 2008), при этом лишь недавно стали появляться работы с использованием методик актуарной статистики, что затрудняет интерпретацию результатов (Яе(1(1у е! а1, 2008, Омаров и соавт, 2011). Все это создает противоречия в тактике лечения гидроцефалии, подходах к выбору показаний для проведения ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга. Цель исследования Определить надежность контроля гидроцефалии у взросльк больных с опухолями головного мозга с помощью ликворошунтирующих операций и оптимизировать тактику лечения сопутствующей гидроцефалии. Задачи исследования 1. Оценить эффективность ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга с сопутствующей гидроцефалией; 2. Описать характер и частоту осложнений ликворошунтирующих операций в различных группах больных; 3. Оценить факторы, влияющие на эффективность ликворошунтирующих операций. Научная новизна Впервые в отечественной литературе с помощью статистических методик оценки времени до наступления события (метод Каплана-Мейера) оценена эффективность ликворошунтирующих операций в группе взрослых больных с гидроцефалией, обусловленной опухолями головного мозга. Впервые оценены факторы, влияющие на длительность контроля гидроцефалии в группе больных с опухолями головного мозга. Практическая ценность Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга. Акцентируется внимание на деталях хирургической техники и периоперационного периода ликворошунтирующих операций, важных с точки зрения профилактики осложнений и повышения эффективности лечения. Положения, выносимые на защиту 1. Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является наиболее часто используемым методом лечения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга, при этом в подавляющем большинстве случаев ликвор отводится в брюшную полость; 2. Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является эффективным методом контроля гидроцефалии, однако оно сопряжено с рядом осложнений, как в раннем, так и в отдаленном 6 послеоперационным периодах, что обуславливает необходимость ревизии шунта; 3. Наиболее частой причиной ревизии шунта среди больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, является его механическая дисфункция; 4. Неправильная установка вентрикулярного катетера является основной причиной механической дисфункции шунта; 5. Частота механической дисфункции не зависит от местоположения вентрикулярного катетера в желудочковой системе и степени злокачественности опухоли. Дополнительные оперативные вмешательства по поводу опухоли в анамнезе не влияют на частоту механической дисфункции шунта или его инфекции; 6. Наличие предоперационного вентрикулярного дренажа повышает риск ревизии шунта вследствие инфекционных осложнений. Внедрение в практику Результаты работы внедрены и используются в практической работе НИИ нейрохирургии им акад. H.H. Бурденко РАМН. Апробация работы Работа обсуждена на совместном расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. По материалам диссертации опубликовано 5 работ: 4 в отечественной (из них 2 статьи в журналах рецензируемых ВАК) и 1 в зарубежной литературе. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 22 7 рисунка. Список литературы включает 7 отечественных и 154 зарубежных литературных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Ретроспективно анализируется последовательная серия из 249 ликворошунтирующих операций (вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулоатриальное шунтирование, люмбоперитонеальное шунтирование и операция по Торкильдсену) у больных старше 18 лет с опухолями головного мозга и гидроцефалией. Все операции были произведены в НИИ Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (далее Институт) в сроки от 2004 по 2008 год (5 лет). Дооперационная и послеоперационная информация, полученная на основании анализа всех доступных сведений, содержащихся в электронной и бумажной версиях электронной болезни Института, архиве отделения рентгенологии Института, ретроспективно фиксировалась в базе данных. Эффективность ликворошунтирующих операций определялась длительностью адекватного контроля гидроцефалии. Согласно общепринятому в нейрохирургической литературе подходу, оценивалось время прошедшее, от момента имплантации шунта до момента первой ревизии шунта. Случай первой ревизии являлся тем моментом, после которого сбор катамнестических данных у пациента не проводился. Учитывались те ситуации, когда пациентам помимо ликворошунтируюшей операции, проводились другие виды оперативных вмешательств, например, удаление опухоли или стереотаксическя биопсия. В этих случаях оценивалось время, прошедшее между имплантацией шунта и другим оперативным вмешательством, которое обозначалось как «дополнительное». Характер гидроцефалии определялся на основании имевшихся данных нейровизуализации. При наличии признаков, свидетельствовавших о механическом разобщении желудочков и цистерн мозга имеющейся опухолью, гидроцефалия определялась как окклюзионная. При наличии симметричного расширения всей желудочковой системы и/или субарахноидальных пространств, при отсутствии явных признаков опухолевой окклюзии, гидроцефалия определялась как необструктивная, при этом особое внимание уделялось таким факторам в анамнезе как наличие менингита, кровоизлияний в желудочковую систему, диссеминации опухоли по оболочкам, а также данным измерения ликворного давления в люмбальном саке. Оценивались показания к проведению ликворошунтирующих операций при необструктивных формах гидроцефалии. Учитывалась гистология и локализация опухоли. В группе больных с верифицированным гистологическим диагнозом выделяли больных с доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга. В случае проведения вентрикуло-перитонеального или вентрикулоатриального шунтирования учитывалось положение вентрикулярного катетера (передний рог, задний рог, двухсторонняя имплантация), а также наличие наружного вентрикулярного дренажа до шунтирования и длительность предоперационного наружного дренирования ликвора. Ранний послеоперационный исход оценивался на момент выписки, исходя из анализа истории болезни. Основными источниками сведений о причинах дисфункций шунтов были катамнестические данные, полученные при контакте с представителями больного, а также стационарные истории болезни с соответствующими данными о катамнезе. Результаты При анализе данных за годы (5 лет) было выявлено 249 больных, отвечающих критериям включения в исследование. Возраст больных варьировал от 18 до 77 лет. Медиана возраста больных составила 44 года, в исследуемой группе преобладали женщины (соотношение мужчины:женщины = 1:1,53). Среди типов проведенных ликворошунтирующих операций преобладало вентрикулоперитонеальное шунтирование, которые было осуществлено в 225 случаях (90%) (рисунок 1). ВВПШ-1 ваш-г 0ЛПШ-3 я операция Торкильдсена-4 Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от типа шунтирующей операции в общей группе больных (п=249) Окклюзионный характер гидроцефалии отмечался у 83,3% больных. Преобладали больные с опухолями низкой степени злокачественности (55,8 %). Помимо ликворошунтирующей операции у 181 пациента проводились другие хирургические вмешательства: у 151 пациента (60,6 %) было выполнено удаление опухоли. Шунтирующие операции производились в разное время относительно дополнительных оперативных вмешательств, при этом 57,3 % случаев шунт был установлен после дополнительной операции. На момент выписки после проведения шунтирования ликвора улучшение состояния было отмечено в 65,5% случаев. При детальном анализе этапности проведения шунтирующих операций относительно дополнительных оперативных вмешательств было выявлено, что 51,9 % всех ликроворошунтирующих операций (94 пациента) было проведено в течение первых двух месяцев после дополнительных операций, при этом в 92 % случаев было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Интраоперационная смертность, связанная с шунтированием составила О %, однако 8,0% пациентов умерло, находясь в стационаре, во всех случаях 10 смерть произошла как результат прогрессии основного заболевания. В трех случаях причиной смерти был менингоэнцефалит, течение которого было осложнено инфицированием шунта. В зависимости от вида шунтирующей операции общая группа больных была разделена на 2 подгруппы: 1. больные с экстракраниальным вентрикулярным шунтированием (вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное шунтирование); 2. больные с другими видами шунтирующих операций: люмбоперитонеапьное шунтирование и операция по Торкильдсену; Подгруппа больных с вентри1д лярным экстракраниальным шунтированием В эту подгруппу вошли 234 пациента, из них в 225 случаях было выполнено ВПШ, а в 9 случаях - ВАШ. Данная подгруппа больных оказалась самой многочисленной. Катамнез прослежен у 162 пациентов (72%). Медиана продолжительности катамнеза составила 10,27 месяцев. Дальнейший анализ данных проводился у больных с прослеженным катамнезом. У 155 пациентов бьш имплантирован ВПШ, у 7 пациентов - ВАШ. Наиболее часто встречаемыми опухолями бьши глиомы 27,1 %, затем менингиомы и невриномы 17,5% и 14,9% соответственно (таблица 1). Таблица 1. Распределение больных по гистологическому типу опухоли у больных с прослеженным катамнезом (п=1б2) Гистология Количество % пацпентов Менингиома 28 17,2% Невринома 24 14,8 % Глиобластома 19 11,7% Глиомы низкой степени злокачественности 18 11,1% Аденома гипофиза 6 3,7 % Метастаз 4 2,5 % Эпендимома 4 2,5 % Краниофарингеома 4 2,5 % Герминома 3 1,9% Анапластичсская астроцитома 3 1,9% Без гистологической верификации 25 15,4 % Прочие опухоли 24 14,8 % Всего: Наиболее часто опухоли располагались в области третьего желудочка и зрительного бугра (22,8 %), а также в мосто-мозжечковом углу (18,8%) и в области ската (14,2%) (таблица 2). Таблица 2. Распределение больных по локализации опухоли у больных с прослеженным катамнезом (п=162) Локализация опухоли Количество % пациентов Мостоможечковый угол 30 18,5% Скат % Третий желудочек 24 14,8% Зрительный бугор 13 8,0% Мозжечок 12 7,4% Ствол И 6,7% Пинеальная область 10 6,2% Четвертый желудочек 10 6,2% Намет мозжечка 4 2,4% Боковой желудочек 4 2,4% Прочие 21 12,9% Всего: 162 В исследуемой группе преобладали доброкачественные опухоли (у 91 из 162 пациентов, 56%). без верификации диатоза ^ злоканестбенные опухоли доброкачественные опухоли Рисунок 2. Распределение больных по степени злокачественности опухоли у 154 больных с прослеженным катамнезом У 85% пациентов гидроцефалия носила окклюзионный характер. Неокклюзионная гидроцефалия отмечалась у 15% пациентов, при этом 12 самыми частыми причинами ее развития были кровоизлияние в желудочки и диссеминация опухоли по оболочкам. Юкнлюзиоинэя гидроцефалия Неокклюзиониая гидроцефалия Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от характера гидроцефалии у 154 больных с прослеженным катамнезом Помимо шунтирующих операций у части пациентов проводились дополнительные хирургические вмешательства, среди которых преобладало удаление опухоли (62% случаев). У 27% пациентов было выполнено только лишь шунтирование (рисунок 6). Удаление опухоли СТБ Только шунт в Прочее Рисунок 4. Распределение больных в зависимости от типа дополнительной операции в группе больных с ВПШ и ВАШ (п=т62) 13 в 56,2% случаев (91 пациент) дополнительные хирургические вмешательства были выполнены после имплантации шунта (см. рисунок 7). 56% : «до оперативного вмешательства ^ одномоментно с операцией после оперативного вмешательства только шунт Рисунок 5. Распределение больных в зависимости от этапиости проведения ликворошунтирующих операций (п=162) На момент выписки улучшение имело место у 65% больных (см. рисунок 12). Щ 10% и: улучшение и ухудшение ^13% Д ^ без изменений смерть в стационаре 65% Рисунок 6. Распределение больных в зависимости от исхода на момент выписки группе больных с ВПШ и ВАШ (п=162) 14 Оценка эффективности шунтирования Данные об эффективности шунтирующих операций были получены при исследовании взрослых пациентов (старше 18 лет), такой анализ является более оправданным методологически с учетом существенных различий в частоте дисфункций шунта между детьми и взрослыми (Stein et al, 2008). Из 162 больных дисфункция шунта, потребовавшая его ревизии, имела место в 29,2% случаев. У 40,2 % больных шунт функционировал к моменту последнего сбора катамнестических данных. Летальный исход наступил у 47 больных (30,5 %) в различные сроки после имплантации шунта. Во всех случаях летальность была связана с прогрессией основного заболевания. Операционная летальность шунтирования составила 0%. При оценке риска дисфункции шунта было установлено, что спустя 1, 2 и 3 года после имплантации шунт функционирует у 72, 69 и 60% больных соответственно (см. рисунок 7). 100% случаи ревизии цензурированные наблюдения 70% 60% ч 50% Время от момента имплантации (месяцы) 72 15 Время от момента имплантации шунта (месяцы) Количество пациентов без дисфункции шунта (%) Стандартная ошибка (%) 6 месяцев 74,4 % 3,6 % 12 месяцев 71,8% 3,7 % 24 месяца 69,0 % 4,1 % 36 месяцев 60,6 % 5,1 % Рисунок 7. Вероятность дисфункции шунта в завивимости от времени с момента имплантации в группе больных с прослеженным катамнезом. Количество больных Количество ревизий Цензурированные наблюдения включают в себя больных, не достигших конечной точки исследования (ревизии шунта), т.е. больные с функционируюшим шунтом и умершие больные. В единственной работе с использованием актуарной статистики Reddy et al., установили, что риск дисфункции шунта при гидроцефалии опухолевой этиологии составляет 20% к 1-ому году после имплантации и 24% к 5-ому году, что значительно ниже тех показателей, что были получены в настоящей работе: у 27 и 40 % пациентов возникла дисфункция шунта к 1-ому и 3-ему году после имплантации соответственно. Наиболее вероятной причиной, объясняющей такую разницу результатов, является тот факт, что в работе Reddy из всех 187 проанализирован
