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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM PQI UFRJ/UFSM A GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: SIGNIFICAÇÃO DAS AÇÕES NO OLHAR DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NO PRONTO SOCORRO SUZINARA BEATRIZ SOARES DE LIMA RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2008 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM PQI UFRJ/UFSM A GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: SIGNIFICAÇÃO DAS AÇÕES NO OLHAR DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NO PRONTO SOCORRO SUZINARA BEATRIZ SOARES DE LIMA ORIENTADORA: PROF.ª DR.ª JOSÉTE LUZIA LEITE RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2008 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM PQI UFRJ/UFSM A GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: SIGNIFICAÇÃO DAS AÇÕES NO OLHAR DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NO PRONTO SOCORRO SUZINARA BEATRIZ SOARES DE LIMA Tese de Doutorado apresentada ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu em Enfermagem, da Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Orientadora: Prof. Dra. Joséte Luzia Leite RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2008 2008 Suzinara Beatriz Soares de Lima Qualquer parte desta publicação pode ser reproduzida, desde que citada a fonte., Suzinara Beatriz Soares de A gestão da qualidade na assistência de enfermagem: significação das ações no olhar da acreditação hospitalar no pronto socorro. / Suzinara Beatriz Soares de Lima. Rio de Janeiro, RJ: UFRJ, xx, 283fl; il.: 30cm. Orientadora: Joséte Luzia Leite. Tese (doutorado) Universidade Federal do Rio de Janeiro. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Bibliografia fls Assistência de enfermagem. 2. Gestão - acreditação hospitalar. I. Leite, Joséte Luzia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. III. Título. CDU : Ficha catalográfica elaborada por Priscila Almeida Cruz CRB 10/ 1554 A GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: SIGNIFICAÇÃO DAS AÇÕES NO OLHAR DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NO PRONTO SOCORRO SUZINARA BEATRIZ SOARES DE LIMA Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola Anna Nery - Universidade Federal do Rio de Janeiro/UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Doutor em Enfermagem. Rio de Janeiro, 10 de dezembro de APROVADO POR: Presidente: Profª Drª. Joséte Luzia Leite - Orientadora 1ª Examinadora: Profª Drª. Adelina Giacomelli Prochnow 2ª Examinadora: Profª Drª. Alacoque Lorenzini Erdmann 3ª Examinadora: Profª Drª. Glaucia Valente Valadares 4ª Examinadora: Profª Drª. Marluci Andrade Conceição Stipp 1ª Suplente: Profª Drª. Stella Maris de Melo Padoin 2ª Suplente: Profª Drª. Marléia Chagas Moreira RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2008 Dedico este trabalho à minha família... Grande incentivadora e alicerce da minha vida... Amo vocês!!! TÉ VÄtâw É? `xâ tåéü xàxüçé? Å Ç{t täåt z Åxt? xáñéáé?? véåñtç{x ÜÉ? x vøåñä vx wtá wxv áæxá wx Å Ç{t ä wta T véçä ä Çv t Çxááxá EH tçéá ÑxÜÅ à â É véåñtüà Ä{tÜ wx ÇÉáát xå áà Çv t Çxáàx ÅâÇwÉA Åâ àé4 Eu Queria Trazer-Te Uns Versos Muito Lindos Eu queria trazer-te uns versos muito lindos colhidos no mais íntimo de mim... Suas palavras seriam as mais simples do mundo, porém não sei que luz as iluminaria que terias de fechar teus olhos para as ouvir... Sim! Uma luz que viria de dentro delas, como essa que acende inesperadas cores nas lanternas chinesas de papel! Trago-te palavras, apenas... e que estão escritas do lado de fora do papel... Não sei, eu nunca soube o que dizer-te e este poema vai morrendo, ardente e puro, ao vento da Poesia...como uma pobre lanterna que incendiou! Mario Quintana (Quintana de Bolso) Na avaliação é necessário compreender as várias razões... Encontrei hoje em ruas, separadamente, dois amigos meus que se haviam zangado. Cada um me contou a narrativa de porque tinham se zangado. Cada um disse a verdade. Cada um me contou suas razões. Não era que um via uma coisa e o outro, outra, ou viam um lado das coisas e o outro, um lado diferente. Não: cada um via as coisas exatamente como se haviam passado, cada um as via com um critério idêntico ao outro. Mas cada um via uma coisa diferente, cada um portanto, tinha razão. Fiquei confuso desta dupla existência da verdade. (Fernando Pessoa, notas soltas, e Obra em prosa, Nova Aguilar, 1995, p.57). Agradeço... AGRADECIMENTOS A Deus, que sempre iluminou o meu caminho e me conforta a todo instante e que me permitiu chegar até aqui. Pelo milagre da vida e por todos os dons, graças que recebo a cada dia e por tudo aquilo que tem me permitido ter e ser. Obrigada, Senhor, pelo refúgio, pelo amor, pelas bênçãos e pela proteção. Obrigada minha Nossa Senhora por tudo, por cobrir-me com Vosso Manto Sagrado. Peço que continue olhando por mim e pelos teus filhos. Ao meu esposo Claudio, pelo amor, carinho, paciência, companheirismo e incentivo em todos os momentos. À minhas filhas Ana Paula e Ana Cláudia, eternas razão do meu viver. Se vocês compreenderem o valor do estudo e do trabalho honesto e dedicado, então valeu meu esforço! À minha mãe Joana, incentivadora do meu crescimento pessoal e profissional e pela torcida em tudo que faço. À minha sogra Ladi, pelo incentivo e apoio. Ao meu pai Dilson (in memoriam), sei que onde estiver estará torcendo por mim... Ao meu sogro Darcy (in memoriam) meu incentivador... E que, pelos limites do viver humano, não podem presenciar esta etapa. Continuo com saudades. Estejam com Deus! Aos meus irmãos Carlos, Cezar, Siomara, Simone, Sandra e Sabrina pelo estímulo. Aos tios e Dindos Abílio e Rosangela Gonçalves, pelo incentivo e apoio constante. Aos meus primos que torceram por mim e me incentivaram nesta caminhada. Ao meu futuro genro... Marcelo Centurião pelas traduções do inglês. A Profª Drª Stela Maris Padoin, amiga e a primeira incentivadora desta tese... E da continuação dela, expresso meus mais sinceros agradecimentos, porque acreditou que era possível. A Profª Drª Eliane Neves, pela força e estímulo! A todos os colegas do Curso de Doutorado, turma 2006: Valda, Yara, Carlos Roberto, Gilberto, Cecília, Luiza, Nereida, Maria Acácia, Liz e Karla por compartilharmos momentos de discussão e aprendizado nas aulas a fim de fortalecermos nossos estudos. Em especial a duas colegas e amigas Tânia e Cristiane UFSM - a qual compartilhamos a nossa casa, local aonde chegávamos para dividir as questões vistas em aula e também as saudades das famílias que haviam ficado em Santa Maria. Ali formávamos uma família... Obrigada pela convivência, pois no diálogo descobrimos potencialidades e dividimos experiências. Recordarei com saudades dos momentos que dividimos: as lidas domésticas, o almoço de domingo, os passeios estratégicos ao shopping e as caminhadas no 9 calçadão de Copacabana para nos animar. Julgo que aprendemos a respeitar as individualidades. Agradeço a tudo que me foi proporcionado nessa experiência. Cada uma de vocês é especial, e existem porque Deus lhes deu o dom da vida para compartilharem nesta dimensão e nas outras com as estrelas que jamais deixarão de brilhar. A todos os colegas da Disciplina de Métodos e Técnicas pelo carinho e discussões na elaboração desse estudo. A Direção do Hospital Universitário de Santa Maria em especial a Elaine Resener, Maria Lúcia Ravanello e Adelina Prochnow pelo incentivo e liberação para o curso de Doutorado. As colegas e amigas grandes incentivadoras Tokiko, Terezinha, Maria Elaine, Naura, Salete, Marta e Marlene. A Universidade Federal de Santa Maria na pessoa do Profº Clóvis Lima pela liberação para iniciar e concluir os estudos. A Pró-Reitoria da Pós-Graduação, em especial a Profº Helio Hey e o Profº Paulo Bayard pelo incentivo e apoio na liberação para cursar o curso de Doutorado. Aos enfermeiros do Pronto Socorro do Hospital Universitário de Santa Maria, que participaram de uma fase tão importante em minha vida e, certamente, nunca serão esquecidos. Aos demais colegas do Hospital Universitário de Santa Maria, minha sempre casa, obrigada pelo incentivo. As colegas do Departamento de Enfermagem da CESNORS/UFSM, minha nova casa. As Profª Alice Jahn, Darieli e Isabel pelo apoio e incentivo, espero contribuir no meu retorno. Aos professores do Departamento de Enfermagem da UFSM, pelo apoio e o incentivo. Ao mestrando José Luís, pelo apoio e incentivo e na divisão de trabalhos e estudos. À Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelo acolhida, incentivo e apoio na capacitação e que me fez conhecer uma parte da minha história. Ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da EEAN, pela oportunidade, convivência e oportunidades de aprendizado. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo fomento ao Programa de Qualificação Interinstitucional (PQI) e apoio à bolsa para cursar o doutorado na EEAN/UFRJ no Rio de Janeiro. As instituições que aprovaram o projeto e permitiram a realização desta pesquisas em suas dependências. Ao Hospital Universitário de Santa Maria pela liberação e apoio na pesquisa. Aos enfermeiros e enfermeiras, que participaram do estudo, compartilhando suas experiências referentes à qualidade da assistência de enfermagem, na construção do modelo teórico desta tese. A todos os professores e professoras da Pós-Graduação em Enfermagem da EEAN, pelo carinho, apoio e confiança às Profª Drª. Isaura Porto, Marléa Chagas, Ivis Emilia, Rosane, Tânia, Ligia Viana, Marluci Stipp, Maria da Soledade, AnnMarie, Nébia e Ilda. A profª Ivis Emília...por ter acreditado que seria doutoranda da EEAN, sempre solidária e atenciosa, transmitindo confiança e amizade. A todos os funcionários e funcionárias da Pós-Graduação em Enfermagem da EEAN, pela atenção e disponibilidade, em especial a Sônia Xavier e o Jorge. Aos membros da Banca de Defesa de Projeto e Qualificação, Profª Drª. Adelina Prochnow, Profª Drª Maria de Lourdes Budó, Profª Drª Alacoque Erdmann, Drª ProfªIvís Emília, Profª Drª Ivone Cabral, por aceitarem examinar o trabalho, colaborando para aprimorá-lo, pelas contribuições e incentivo. A Profª Drª Alacoque pelo desafio imposto no projeto, agora sei que valeu a pena! Reconheço a sua dedicação na luta em prol da enfermagem na CAPES e CNPq. À querida amiga Adelina Prochnow, por dividir seu tempo e sua sabedoria nas minhas inquietações, por me ouvir! À Solange Capaverde, querida amiga e companheira de projetos, guia nas produções dos trabalhos e na apresentação da tese. Obrigada pelo carinho e estímulo nesta empreitada. À Profª Regina pela revisão do português e lapidação deste estudo. Agradeço o teu carinhoso esforço. Ao Núcleo de Pesquisa em Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem GESPEn- pelo apoio e pessoal e profissional Aos membros da Banca de Sustentação de Tese, pela disponibilidade que demonstraram ao meu convite para análise do relatório final da pesquisa, e pelas contribuições ao seu aprimoramento. As professoras Márcia Lisboa e Rosane Gripp, por me acolherem também na cidade maravilhosa. Em Especial a... À minha orientadora, Profª. Dra. Joséte Luzia Leite, pelo aceite acolhedor, pelo estímulo constante e desafiador, apoio e otimismo. Você é um ser iluminado!!! Uma mestre sempre presente, dividindo seu saber e suas dúvidas, mantendo sempre uma postura e ética profissional. Compartilhando seus momentos de descansos a fim de me conduzir ao término desse estudo. Apesar de todos os seus compromissos, sempre teve tempo de me ouvir e me corrigir. Obrigada pelo carinho, amizade e confiança, minha orientadora e amiga, que soube compreender as minhas inquietações, dando-me liberdade para escolher o caminho a percorrer. Desde o ingresso no Doutorado, acolheu-me e confiou nas minhas ações, contribuindo com sugestões e mostrando-me alternativas, auxiliando-me a buscar e compreender a fundamentação teórica e metodológica desse estudo. Agradeço de coração, por ter aberto as portas de sua casa, me recebendo com todo o carinho e dividindo comigo seu lar. Também, a Victor e Priscila que aceitaram dividir o espaço nos dias de estudo. Obrigado pela oportunidade e por acreditar nas minhas potencialidades. Agradeço os ensinamentos que proporcionaram na minha formação no Doutorado e que levarei por toda a vida. Obrigado pelo carinho, a atenção, a sensibilidade, a confiança e o estímulo. Que Deus e Nossa Senhora a abençoe e a proteja sempre!!! E a todos que de alguma forma contribuíram a percorrer esta longa viagem... Fase tão especial da minha vida. Aqueles que tanto me ensinaram pelo seu trabalho, a sua reflexão, a troca de experiências. Muito Obrigada!. RESUMO LIMA, S.B.S. de. A gestão da qualidade na assistência de enfermagem: significação das ações no olhar da Acreditação Hospitalar no Pronto Socorro. Rio de Janeiro, p. Tese de Doutorado (Doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem Anna Nery, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia Leite. A presente tese de doutorado encontra-se inserida na Linha de Pesquisa Gerência e Exercício Profissional do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem. A assistência de enfermagem e a qualidade fundamentam-se em princípios técnico-científicos-filosóficos que os norteiam e se vinculam ao discurso da prática difundidos como manuais, artigos e outras publicações utilizadas na formação profissional. Constituem-se objetivos da pesquisa: descrever expressões, atitudes, comportamentos, manifestações e sentimentos que permeiam a vivência do enfermeiro no Pronto Socorro relacionada com a gestão da qualidade em enfermagem e o processo de Acreditação Hospitalar; identificar o significado apreendido na vivencia do enfermeiro na gestão da qualidade em enfermagem e na Acreditação Hospitalar; discutir, a partir do mundo vivencial, como interage o enfermeiro diante da gestão da qualidade no Pronto Socorro; desenvolver uma matrix 1 teórica relacionada às ações de enfermagem com a gestão da qualidade em enfermagem e a Acreditação Hospitalar. Trata-se de pesquisa qualitativa que teve como referencial teórico-metodológico o Interacionismo Simbólico e a Teoria Fundamentada nos Dados, respectivamente. O cenário do estudo foi o Pronto Socorro do Hospital Universitário de Santa Maria, Rio Grande do Sul. Os participantes da pesquisa foram enfermeiros que atuam no Pronto Socorro Adulto. Para o levantamento e análise comparativa dos dados foi realizada a entrevista semi-estruturada com 12 enfermeiros no ano de Os dados foram validados por três enfermeiros. A matrix teórica formulada foi a gestão da qualidade na assistência de enfermagem: significação das ações no olhar da Acreditação Hospitalar no Pronto Socorro. Assim, foi proposta a Tese: o enfermeiro constrói a gestão da qualidade na assistência de enfermagem inserido no contexto ambiental e organizacional a partir da existência e do enfrentamento da realidade vivenciada com vistas à resolutividade da clientela assistida. O Estudo enfatiza a compreensão de que a gestão da qualidade na enfermagem é muito mais ampla do que se imagina. Deve-se pensar e refletir sobre a assistência de enfermagem, a partir das concepções apresentadas nesse estudo, como uma eterna busca por conhecimento no intuito de sobreviver às diferentes situações vividas em torno do próprio eu. Palavras-chaves: Enfermagem, Gestão, Qualidade, Teoria Fundamentada nos Dados. 1 A idéia de matrix conceitual ou matrix teórica é para não utilizar a palavra teoria ou modelo teórico. Matrix é mais contemporâneo do que modelo. ABSTRACT LIMA, S.B.S. de. The management of the quality in the nursing care: significance of the actions in the eyes of the Hospital Accreditation at the emergency. Rio de Janeiro, p. Doctoral Thesis (Doctoral in Nursing) Anna Nery Nursing School, Health Science Center, Federal University of Rio de Janeiro, Person Who orientates: Teacher Joséte Luzia Leite. This doctoral thesis is insert in the line up Management Research and Training Exercise of the Center for Research in Health Management and Practice of Professional Nursing. The nursing care and quality are based on scientific-technical and philosophical principles that guide and bind to the practice speech broadcasted as manuals, articles and other publications used in training. Placed as research objectives: to describe expressions, attitudes, behaviors, feelings and events that permeate the experience of nurses in the emergency room regarding quality management in nursing and the process of Hospital Accreditation; to identify the meaning in the experience of nurses seized in the management quality in nursing and hospital accreditation; to discuss, from the living world, as the nurse interacts ahead of quality management in the emergency room, developing a theoretical matrix1 related to the actions of the nursing quality management in nursing and Hospital Accreditation. This is a qualitative research which had as a theoretical and methodological Symbolic Interactionism and Grounded Theory in the data, respectively. The scenario of the study was the First Aid Hospital of the University of Santa Maria, Rio Grande do Sul. Participants in the study were nurses who work in Adult First Aid. For the survey and analysis of comparative data was conducted on a semistructured interviews with 12 nurses in year The data were validated by three nurses. The matrix theory was formulated to quality management in nursing care: significance in the eyes of the shares of accreditation at the hospital emergency room. Thus, the thesis was proposed: The nurse builds the quality management on nurse care inserted in the organizational and environmental context from the existence and facing of the reality lived in view to the resolutivity of the patients cared. The study emphasizes the understanding that the quality management in nursing is much wider than thought. One should think and reflect on the nursing care from the concepts presented in this study, as an eternal quest for knowledge in order to survive the different situations around the self. Key words: Nursing, Management, Quality, Grounded Theory in the data. 1 The idea of conceptual matrix or matrix theory is not to use the word theory or theoretical model. Matrix is more contemporary than model. RESUMEN LIMA, S.B.S. de. La gestión de la calidad en la asistencia de enfermería: la significación de las acciones bajo la mirada de la Acreditación Hospitalaria en el servicio de emergencia. Rio de Janeiro, p. Tesis de Doctorado (Doctorado en Enfermería) Escuela de Enfermería Anna Nery, Centro de Ciencias de la Salud, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia Leite. La presente tesis de doctorado se encuentra inscrita en la línea de investigación Gerencia y Ejercicio Profesional del Núcleo de Investigación Gestión en Salud y Ejercicio Profesional de la Enfermería. La asistencia de enfermería y la calidad se fundamentan en principios técnico-científico-filosóficos que los orientan y se vinculan al discurso de la práctica difundidos por medio de manuales, artículos y otras publicaciones utilizadas en la formación profesional. Son objetivos de la investigación: describir las expresiones, las actitudes, las conductas, las manifestaciones y los sentimientos que atraviesan la vivencia del enfermero en el servicio de emergencia relacionados con la gestión de la calidad en enfermería y con el proceso de Acreditación Hospitalaria; identificar el significado aprehendido en la vivencia del enfermero en la gestión de la calidad en enfermería y en la Acreditación Hospitalaria; discutir, a partir del mundo vivencial, como interactúa el enfermero frente a la gestión de la calidad en el servicio de emergencia; desarrollar u
