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ATLAS VETERINARIO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Fernando Liste Burillo
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
¿Qué método de diagnóstico por imagen emplear? De la elección de la técnica adecuada dependerá en gran medida el éxito a la hora de realizar un diagnóstico. Por tanto, y para una elección adecuada de la misma, deberemos plantearnos varias cuestiones: 1. ¿Qué región o sistema queremos visualizar? 2. ¿Cuál es la causa que nos hace pedir una prueba de diagnóstico por imagen? 3. ¿Qué urgencia tengo en obtener los resultados? 4. ¿Es posible la realización de una sedación o anestesia en nuestro paciente? 5. ¿Cuáles son las posibilidades económicas de n uestros clientes?
La radiología convencional proporciona información básica para el diagnóstico de muchas patologías. Es una prueba que se puede realizar en prácticamente cualquier centro y es económica, permitiendo la obtención rápida de imágenes. El hecho de contar con otras técnicas más modernas no debe hacernos olvidar que se trata de una herramienta que nos permite llegar a un diagnóstico en una gran cantidad de ocasiones. En general, y en una primera aproximación diagnóstica, la radiología convencional será quizá la primera técnica disponible por los factores mencionados anteriormente. La inspección radiológica del organismo ofrece una perspectiva panorámica inmediata en la mayoría de las regiones anatómicas bajo estudio, excluyendo el sistema nervioso central y las partes blandas del cráneo. Sin embargo, la radiología presenta limitaciones de investigación interna en los tejidos blandos en general, donde únicamente se muestran las variaciones de tamaño, forma y densidad radiográfica de los órganos, no siendo útil para la evaluación de cambios intraparenquimatosos.
En este sentido, la ecografía es la técnica de elección para la inspección de los órganos abdominales en una primera aproximación diagnóstica, en tanto en cuanto accede al interior de los parénquimas evaluando su textura, homogeneidad y ecogenicidad relativas, incluyendo los fluidos. No menos importante es que la ecografía es una herramienta útil en la obtención de muestras de tejidos blandos, sirviendo de guía visual para incidir de manera precisa y exclusiva en la porción afectada de un órgano y no en el tejido sano. No obstante, los ultrasonidos, que se vehiculan sin problemas a través de los fluidos y tejidos blandos, son incapaces de transmitirse adecuadamente cuando existe gas o elementos sólidos como el tejido óseo. Por tanto, la ecografía presenta limitaciones en la inspección del pulmón y el tejido óseo. A su vez, la ecografía, gracias a la detección de los flujos vasculares mediante las distintas técnicas Doppler, es capaz de realizar evaluaciones orgánicas funcionales en el corazón, el riñón o el hígado, así como en numerosos territorios vasculares. Recientemente, se está asistiendo a un gran desarrollo de las aplicaciones de los ultrasonidos en el examen de los tendones, músculos y articulaciones en la clínica de los pequeños animales. La ecografia es una prueba económica, rápida, no invasiva y relativamente accesible, la cual generalmente no requiere sedación o anestesia del paciente.
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RADIOLOGÍA
ECOGRAFÍA
RESONANCIA MAGNÉTICA
TOMOGRAFÍA
En general, hablando en sentido estricto e independientemente de factores económicos y salvo ciertas excepciones, la RM es la técnica de elección a la hora de visualizar patologías que afectan al tejido blando del esplacnocráneo, la médula espinal, los nervios, músculos, tendones y ligamentos. Por su parte, la TC permite una visualización óptima de las estructuras óseas y de aquellas otras que contengan aire, como el pulmón. Por ello, tiene especial interés en la evaluación del sistema musculoesquelético (investigación de la extensión anatómica de lesiones infiltrativas) y del tórax (observación espacial de lesiones, identificación de metástasis pulmonares radiológicamente dudosas, etc). Asimismo, la evaluación tomográfica del abdomen se plantea como método complementario de la ecografía en la investigación de anomalías vasculares utilizando medios de contraste ( shunt portosistémicos), así como para la evaluación de las masas abdominales, permitiendo establecer en muchas ocasiones los límites anatómicos de la masa con más precisión que la ecografía y su posible asociación a estructuras vitales que harían fracasar el plan quirúrgico previamente establecido. Las tablas 7 y 8 ilustran la utilidad diagnóstica comparada de los diferentes métodos de
imagen en la investigación de patologías en los tejidos biológicos del organismo, así como su valoración económica relativa.
Tabla 7. Comparación semicuantitativa de la utilidad diagnóstica en las distintas técnicas de imagen en medicina veterinaria.
Radiología
Ecografía
Tomografía computerizada
Resonancia magnética
Encéfalo
0
0
1
3
Médula espinal
2
0
2
3
Tejido óseo y muscular
2
1
3
1
Vías respiratorias
2
1
3
1
Corazón
2
3
2
1
Ligamentos y tendones
1
2
1
3
Abdomen
2
3
2
2
Ojo
0
3
0
1
Área objeto de estudio
Indicadores: 0 (sin utilidad o utilidad anecdótica), 1 (escasa utilidad), 2 (gran utilidad), 3 (técnica de elección).
Tabla 8. Valoración económica semicuantitativa de las distintas técnicas de diagnóstico por imagen en medicina veterinaria.
Radiología
Ecografía
Tomografía computerizada
Resonancia magnética
Coste de compra
1
2
3
4
Mantenimiento de equipos
2
1
3
4
Rapidez en la obtención de imágenes
4
3
2
1
Necesidad de anestesia
1
1
3
4
Variables económicas
Indicadores: de 1 a 4 según necesidad creciente para cada variable.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL TÓRAX
5 34 62 35 29 29 24 23
12
14
15 13
36
23
33
28
30
24 31
14
32 48
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3
29
39
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40 19
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29 28 27
14
38
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47
37
19
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33
33 48
41
Cuerpo de la 7ª vértebra cervical. Músculo supraespinoso derecho. 3. Esternón. 4. Primera costilla izquierda. 5. Tráquea torácica. 6. Espina de la escápula derecha. 7. Tronco braquiocefálico. 8. Vena cava craneal. 9. Músculo largo del cuello. 10. Extremo apical del lóbulo craneal derecho. 11. Lóbulo craneal derecho. 12. Lóbulo craneal izquierdo. 13. Bronquio craneal derecho. 14. Bronquio craneal izquierdo. 15. Bifurcación traqueal o carina. 16. Bronquio del lóbulo medio del pulmón derecho. 17. Lóbulo medio del pulmón derecho. 18. Músculo subescapular derecho. 19. Grasa subcutánea. 20. Apófisis espinosa de la 1ª vértebra torácica. 21. Apófisis espinosa de la 3ª vértebra torácica. 22. Fosa infraespinosa izquierda. 23. Aurícula derecha. 1. 2.
48
Arteria del lóbulo pulmonar craneal derecho. 25. Tronco arterial pulmonar. 26. Vena pulmonar del lóbulo caudal derecho. 27. Vena pulmonar del lóbulo caudal izquierdo. 28. Esófago. 29. Arteria aorta torácica. 30. Arteria del lóbulo pulmonar craneal izquierdo. 31. Vena del lóbulo pulmonar craneal derecho. 32. Ventrículo derecho. 33. Ventrículo izquierdo. 34. Bronquio craneal izquierdo. 35. Aurícula derecha. 36. Aurícula izquierda. 37. Vena cava caudal. 38. Bronquio del lóbulo accesorio del pulmón derecho. 39. Tríada (arteria/bronquio/vena) del lóbulo pulmonar caudal izquierdo. 40. Tríada (arteria/bronquio/vena) del lóbulo pulmonar caudal derecho. 41. Lóbulo accesorio del pulmón derecho. 42. Centro tendinoso del diafragma. 43. Fundus gástrico. 24.
32
48
48
41
44. Pared
gástrica. Ingesta con material mineral en estómago. 46. Lóbulo pulmonar caudal derecho. 47. Lóbulo pulmonar caudal izquierdo. 48. Grasa pericárdica. 49. Médula espinal. 50. Cardias. 51. Hígado. 52. Grasa falciforme. 53. Apófisis espinosa de la undécima vértebra torácica. 54. Extremo caudodorsal del lóbulo caudal derecho. 55. Extremo caudodorsal del lóbulo caudal izquierdo. 56. Arteria aorta abdominal. 57. Vena ázigos derecha. 58. Píloro. 59. Duodeno. 60. Músculo longísimo del tórax. 61. Músculo multífido torácico. 62. Músculo dorsal ancho. 63. Fascia toracolumbar. 64. Bronquio caudal derecho. 65. Porción muscular del diafragma. 66. Vesícula biliar.
45.
TOMOGRAFÍA
29
57
29
46
57
29
28
46
47 64 37
41
47 37
41
42
41 65
65 48
3
5 28
29
28
57
56
47
46
28
41
60
55
51
28
54
55
28
43
49
54 56
51
51
66
66
3
53 53
55 43
56
57
54
44
57
54
56
44
54 56 51
45
45
37 52
59
59
58
58
52
49
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA CABEZA
Figura 38. Imagen de resonancia magnética obtenida en sección sagital ponderada en T2 mostrando un quiste retrotectal causante de hidrocefalia en un perro. Obsérvese la dilatación quística de la cisterna cuadrigémina (flechas). Es evidente además la dilatación de los ventrículos.
Anomalías congénitas Son aquellos defectos morfológicos o funcionales que afectan a todo el parénquima cerebral o a alguna de sus partes, y que están presentes en el momento del nacimiento. Las más frecuentes son las alteraciones en el patrón circunvolutivo (polimicrogiria, lisencefalia), las ventriculares (hidrocefalias por estenosis del acueducto, síndrome de Dandy-Walker), las alteraciones en el desarrollo de estructuras hemisféricas (holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso) y la formación de quistes del desarrollo, especialmente los aracnoideos (fig. 38).
Encefalopatías metabólicas/nutricionales Se caracterizan por ser lesiones intraparenquimatosas múltiples y simétricas que afectan, fundamentalmente, a la sustancia gris. Presentan, normalmente, hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2 e hipointensidad en secuencias potenciadas en T1. No se suelen realzar en las secuencias poscontraste.
Neoplasias Gliomas Estas neoplasias intra-axiales originadas de las células de la glía (oligodendrocitos y astrocitos) son, generalmente, únicas y presentan características radiológicas muy variables. Como normal general, al producir zonas de necrosis y edema, son hipointensas en las secuencias ponderadas en T1 e hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. En la mayoría de los casos, la captación de contraste es débil, aunque a veces se presenta en forma de anillo irregular (figs. 39 y 40).
Neoplasias de la hipófisis Debido a su localización pueden comprimir el diencéfalo produciendo, además de las alteraciones endocrinas, disfunciones neurológicas. Las más frecuentes son los micro/macro adenomas, aunque también se pueden encontrar craneofaringiomas, hamartomas, etc. (fig. 41).
172
RESONANCIA MAGNÉTICA
a
b
c
Figura 39. Imágenes de resonancia magnética obtenidas en secciones dorsales ponderadas en T1 (a), T2 (b) y FLAIR (c) en un caso de quiste comple jo en el cerebro de un perro. Nótese la presencia de una masa intra-axial que no sigue exactamente la señal de LCR, específicamente en la secuencia FLAIR (c). Esto indica la presencia de un quiste complicado o una neoplasia pseudoquística.
a
b
c
Figura 40. Imágenes de resonancia magnética obtenidas en secciones dorsales ponderadas en T1 antes (a) y después (b) de la administración de contraste paramagnético y en T2 (c) en un caso de una neoplasia intra-axial en el cerebro de un perro. Nótese la localización de la masa en el lóbulo frontal derecho, así como la prolongación de los tiempos de relajación en las secuencias principales (a) y (c) y el realce en anillo irregular (flechas) con mamelón de captación en el polo anterior. a
b
Figura 41. Imágenes de resonancia magnética de un cráneo en un perro con neoplasia hipofisaria. Se muestra una sección transversal (a) y sagital (b), ambas ponderadas en T1 con secuencia de saturación de grasa. Obsérvese la presencia de una masa en la línea media (dorsum sellae ) con captación de contraste (flechas), compatible con un macroadenoma hipofisario.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL ABDOMEN
a
b
C
P
c
d
e
Figura 37. Diversas técnicas de apoyo en el diagnóstico del shunt portosistémico. En (a) se muestra una imagen lateral del abdomen tras una portografía mesentérica en un perro con múltiples shunts portosistémicos. Obsérvense los numerosos vasos anómalos de pequeño diámetro que conectan la vena porta (P) con la cava caudal (C) y el escaso flujo portal intrahepático. En (b) se muestra el perfil gráfico de flujo vascular dentro de la vena porta en un perro con un shunt portosistémico extrahepático. Obsérvese la alternancia en la velocidad del flujo en el tiempo, en contraste con el flujo típico estable de cualquier vaso venoso, lo que sugiere una alteración hemodinámica producida por una unión anómala vascular. En (c) observamos directamente un shunt portosistémico extrahepático mediante la señal Doppler color, que muestra una turbulencia (en código
f
108
cromático: amarillo con centro azulado) dentro de un vaso que conecta la vena porta y la cava caudal transversalmente. En (d) se muestra una sección tomográfica transversal del abdomen de un perro a través de la L2, en el que se ha añadido contraste yodado por vía intravenosa para maximizar la visualización de los elementos vasculares. Nótese la relación anatómica entre la vena porta (flecha azul) y la vena cava caudal (flecha roja) a efectos de identificación de una unión vascular anómala. En (e) se observa una sección tomográfica del abdomen craneal de un perro a través de T13, en la que se muestra un shunt intrahepático de grandes dimensiones (puntas de flecha). Finalmente, en (f) puede verse una imagen ecográfica de un vaso ancho y sigmoideo en el centro del abdomen que no corresponde con ninguna estructura anatómica normal en ese punto.
RADIOLOGÍA
ECOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA
Radiológicamente, los incrementos de la densidad en el parénquima hepático se deben a fenómenos de mineralización distrófica o a colelitiasis (fig. 38). Por el contrario, el descenso de la densidad radiológica en el hígado está asociado a acumulaciones de gas debido a la presencia de necrosis o abscesos (fig. 39).
Figura 38. Cambios en la densidad radiográfica del hígado. Nótense las densidades minerales lineales en el parénquima, compatibles con una calcificación de los conductos biliares en este gato.
Figura 39. Cambios en la densidad radiográfica del hígado. Nótese la presencia de densidades lineales tipo gas dentro del parénquima que se demostraron intravasculares por ecografía. Esta alteración desapareció 24 horas después, con lo que se estableció un diagnóstico presuntivo de introducción iatrogénica de gas vía sanguínea.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Anatomía radiográfica, tomografía computerizada y resonancia magnética de la columna vertebral En las figuras 1 a 10 se muestran los principales detalles anatómicos de la columna
2
1
vertebral, y se ilustran las técnicas de exploración más utilizadas: radiología conven20
cional, tomografía computerizada y resonancia magnética.
2
1
14
9 10 4 15
3
13 11
5
12
6
7
8
Figura 1. Proyección radiográfica lateral de la porción cervical de la columna vertebral de un perro en la que se ha realizado una mielografía introduciendo contraste yodado (iohexol) en el espacio subaracnoideo mediante punción de la cisterna magna, evidenciando así el contorno de la médula espinal.
16
23 22 17
Figura 2. Proyección radiográfica ventrodorsal de la porción cervical de la columna vertebral de un perro en la que se ha realizado una mielografía introduciendo contraste yodado (iohexol) en el espacio subaracnoideo mediante punción de la cisterna magna, evidenciando así el contorno de la médula espinal.
10 23
9
24 11 12
26 27
25 22
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Figura 3. Proyección radiográfica lateral de la porción torácica de la columna vertebral de un perro en la que se ha realizado una mielografía introduciendo contraste yodado (iohexol) en el espacio subaracnoideo mediante punción de la cisterna magna, evidenciando así el contorno de la médula espinal.
RADIOLOGÍA
17
26
10
9
28
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25 26
31
Figura 5. Proyección radiográfica lateral de la porción lumbar de la columna vertebral de un perro en la que se ha realizado una mielografía introduciendo contraste yodado (iohexol) en el espacio subaracnoideo mediante punción a nivel del espacio intervertebral L5-L6, evidenciando así el contorno de la médula espinal.
25
1. Atlas. 2. Apófisis espinosa del axis. 3. Diente del axis. 4. Apófisis espinosa. 5. Bulla timpánica. 6. Apófisis angular de la mandíbula. 7. Apófisis transversas. 8. Apófisis transversas de C6. 9. Proceso articular de la vértebra craneal. 10. Proceso articular de la vértebra caudal. 11. Columna de contraste dorsal.
Figura 4. Proyección radiográfica ventrodorsal de la porción torácica de la columna vertebral de un perro en la que se ha realizado una mielografía introduciendo contraste yodado (iohexol) en el espacio subaracnoideo mediante punción de la cisterna magna, evidenciando así el contorno de la médula espinal.
12. Columna de contraste ventral. 13. Dilatación de espacio subaracnoideo. 14. Cisterna magna. 15. Arteria basilar. 16. Intumescencia cervical. 17. Primera costilla. 18. Arco del atlas. 19. Foramen transverso. 20. Cresta ventral del axis. 21. Proceso accesorio. 22. Unión costovertebral.
23. Apófisis espinosa de T1. 24. Foramen intervertebral. 25. Disco intervertebral. 26. Cuerpo vertebral. 27. Vértebra anticlinal. 28. Intumescencia lumbar. 29. Cauda equina. 30. Sacro. 31. Promontorio. 32. Ala del sacro. 33. Forámenes sacrocaudales.
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