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BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php Cómo citar este documento Ibáñez Fleta, Eva. Alcohol: uso y abuso ¿Diversión o prisión? Biblioteca Lascasas, 2009; 5(4). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0461.php ALCOHOL: USO Y ABUSO. ¿DIVERSIÓN O PRISIÓN? Eva Ibáñez Fleta Diplomada Universitaria en Enfermería Master en Ciencias de la Enfermería. Dirección postal: C/Latassa nº28. Zaragoza. 50006. Teléfono: 976560895 E-Mail: [email protected]. Centro de trabajo: Hospital Miguel Servet. Zaragoza. RESUMEN El alcoholismo se considera un trastorno del comportamiento caracterizado por una ingesta habitual de alcohol en cantidades excesivas. Hoy día el abuso de alcohol es un grave problema a nivel mundial. Supone un considerable coste económico internacional. Altera la vida del individuo en todas sus facetas: física, psíquica, social, familiar, económica y laboral. Se observa cada vez más en edades jóvenes. Además es legal y socialmente aceptado. El alcohol es una droga depresora del SNC, genera cambios de humor y de comportamiento, deterioro físico y psicológico. Y es capaz de provocar un síndrome de abstinencia si se suprime su ingesta, en caso de dependencia. Los profesionales de la salud tenemos la responsabilidad de intervenir, especialmente la enfermería como Ciencia Social, Biológica y Arte. Combinando una actitud profesional, con la sensibilidad y creatividad que requiere el enfrentarse a las realidades humanas. Palabras clave: Alcoholismo. Atención de enfermería. Paciente psiquiátrico. Diagnóstico de Enfermería. Adicción. ABSTRACT The alcoholism considers an upheaval of the behaviour characterized by a habitual alcohol ingestion. In excessive amounts. Nowadays the alcohol abuse s a serious problem al worldwide level. It supposes a considerable international economic cost. It alters the life of the individual in all facets: psychic, social, familiar, economic and labour physics. It is observed more an more in young ages. In addition legal and it is socially accepted. The alcohol is a depressing drug of the SNC, generates changes of humour and behaviour, physical and psychological deterioration. And he is able to bring about a syndrome of abstinence if its ingestion is suppressed, in case of dependency. The professionals of the health we have the responsibility to take part, especially the infirmary like Social, Biological Science and Art. Combining a professional attitude, with sensitivity and creativity that facing the human realities. Key words: Alcoholism. Nursing care. Psychiatry patient. Nursing diagnoses. Addition. INTRODUCCION EL ALCOHOL, conocido desde la antigüedad, se utilizó inicialmente en ritos religiosos. Posteriormente pasó a integrarse como hábito de alimentación y ocio. A Partir de la segunda mitad del siglo XX, se observa cómo en países mediterráneos con tradición vinícola van cambiando los hábitos y se van adquiriendo costumbres anglosajonas, de modo que la ingesta de cerveza y licores supera al consumo de vino.1 Hoy día el consumo de alcohol está ampliamente difundido, es legal, socialmente aceptado y económicamente asequible. Esto favorece la ingesta y el incremento de la dependencia alcohólica. Según la OMS, en España se consumen unos 12 litros de alcohol absoluto por habitante y por año, pasando a ser el 4º país europeo. Siendo la producción y el consumo de alcohol una tradición profundamente enraizada en nuestra cultura. Sus repercusiones son de gran importancia, tanto a nivel individual (causa de enfermedades y muerte), como para la sociedad (conflictos laborales, familiares y sociales). La intoxicación alcohólica ocasiona heridos, muertes y accidentes de tráfico. Se acompaña de suicidios, crímenes violentos, violaciones, malos tratos. Y con frecuencia se asocia el consumo de alcohol con el consumo de drogas, resultando sobredosis.2 Para la salud pública española es uno de los principales problemas: Reduce la expectativa media de vida aproximadamente en unos diez años. Se estima una mortalidad de 25.000 casos al año: Siendo cardiovasculares y digestivas las principales causas médicas. Entre las causas no médicas están los accidentes de tráfico, laborales y los suicidios. Según Portella, el gasto en nuestro país por abuso de alcohol es de casi cuatro mil millones de euros, contando con constes directos, indirectos, bajas laborales y jubilaciones anticipadas.1,3 Dada la amplia difusión del fenómeno, es importante que el profesional sanitario esté preparado para saber tratar no sólo las urgencias ingresadas consecuencia de un abuso de alcohol, sino a todos los pacientes que por cualquier otro motivo permanecen en el hospital y consecuencia de la supresión del consumo pueden desarrollar el llamado “Síndrome de abstinencia”. Del mismo modo será imprescindible el Apoyo Educativo de Enfermería durante los periodos de desintoxicación y deshabituación. METODO Se realiza una revisión bibliográfica en la que se seleccionan como fuentes de datos varios manuales clínicos, algunos editados tras consenso de expertos. Manuales de práctica enfermera. Guías de práctica clínica. Artículos originales y revisiones obtenidas de diferentes bases de datos: PubMed, Scielo, Dialnet. Utilizando las palabras clave citadas en el resumen. Una limitación supone la escasa bibliografía de investigación, basada en la evidencia a nivel de enfermería, hasta el momento. DESARROLLO Es importante definir y distinguir términos como: -Abuso: Uso extremo e insano del alcohol. Puede ser agudo o crónico. -Intoxicación aguda: Estado transitorio, consecuencia del consumo de alcohol en un tiempo menor al que el organismo emplea para metabolizarlo. -Dependencia: Comportamiento en que se prioriza el uso del alcohol ante otras conductas. Puede ser física y psíquica. -Síndrome de Abstinencia: Síntomas físicos y psíquicos que aparecen en un paciente dependiente, al interrumpir el consumo de alcohol. -Trastorno psicótico residual: Se trata de trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento, que persisten más tiempo del de la actuación del propio alcohol ingerido.2,3 En general se habla de cuatro patrones en el consumo: -Abstemios: Aquellos que no incluyen el alcohol en la dieta, y los que están en rehabilitación alcohólica. -Consumo moderado: Los que consumen en pequeñas cantidades que son fácilmente metabolizables y los bebedores ocasionales.4 -Consumo habitual: Consumen en grandes cantidades, con riesgo de patología alcohólica. Dentro de este grupo observamos dos tipos: el primero ligado a hábitos alimentarios, consumo diario, de alcohol de baja graduación (cerveza y vino), generalmente son adultos y de zonas rurales. El segundo patrón comprende la ingesta de alcoholes destilados y cerveza, preferentemente se trata de jóvenes y durante los fines de semana.2 -Consumo excesivo (alcoholismo): Consumo patológico y con pérdida de control. Bebe todo el día y su deprivación deriva en un síndrome de abstinencia.4 En otra clasificación se consideran diferentes tipos de alcoholismo: -Impulsivo: Se trata de un comportamiento que incluye una compulsión en la ingesta bien para experimentar los efectos psíquicos, bien para evitar los síntomas de su ausencia. -Alcoholismo crónico: Mantiene una tasa de alcohol en sangre, si disminuye adquiere un síndrome de abstinencia que desaparece con la ingesta. -Intermitente: Puede beber grandes cantidades en un tiempo y luego permanecer en abstinencia absoluta, para luego comenzar de nuevo el ciclo.4 Se han definido unas fases comunes a los consumidores en el desarrollo de su adicción: -Fase progresiva o precoz: El paciente niega la adicción, escamotea el alcohol, experimenta ausencias, utiliza el alcohol para adaptarse, se irrita con facilidad, miente para disimular su hábito, empieza a perder el control. -Fase crucial: Justifica su comportamiento, siente enfado y culpa, puede desarrollar rasgos paranoides, tiene problemas laborales y maritales, mantiene un suministro constante de alcohol, desarrollo problemas físicos y psíquicos, jura no tomar alcohol, pierde amistades. -Fase crónica: Presenta temblores, deterioro físico y psíquico, se producen rupturas de pareja, problemas económicos incluso judiciales, pierde su puesto de trabajo, alteración en su sistema de valores. En todas estas fases el papel de la familia se considera crucial: La familia del paciente dependiente se encuentra atrapada en un cúmulo de emociones (irritación, nerviosismo, culpa, vergüenza, dolor, depresión). Muchas veces se sienten solos y sin saber dónde acudir para pedir ayuda. Inconscientemente los familiares y especialmente la pareja, pueden facilitar al dependiente seguir con su modo de vida tolerando su comportamiento. Es importante tener en cuenta que no sólo necesitará tratamiento y ayuda profesional el dependiente, sino también su familia. La adicción al alcohol es un fenómeno multifactorial, no podemos afirmar una única causa u origen de la enfermedad. Entre los factores asociados al alcoholismo encontramos biológicos, culturales y sociales. -Factores biológicos: Se estima que la herencia predispone al alcoholismo más que cualquier combinación de factores sociales o ambientales.5,6 También se ha encontrado una base bioquímica. El individuo predispuesto al alcoholismo, cuando bebe su organismo produce tetrahidroisoquinolina (TIQ), producto derivado del metabolismo de la heroína y más adictivo que la morfina. Esto no ocurre en los alcohólicos sociales. Por ello un alcohólico no puede ser bebedor social, incluso tras varios años de abstinencia. -Factores culturales: El medio en que se desarrolla un individuo es de gran influencia en su adicción. Encontramos culturas expuestas recientemente al alcohol como los indios americanos y los aborígenes australianos, con alta incidencia de alcoholismo.5 Las sociedades más permisivas, como los países mediterráneos, presentan mayor consumo de alcohol, mayor prevalencia de cirrosis y menos problemas legales. Por contra en sociedades menos permisivas, países islámicos, el patrón es inverso. Un ejemplo intermedio es representado por el pueblo judío, que utiliza el alcohol en ritos, permite el hábito pero no el abuso.1,6 -Factores sociales: Conflictos sociales, familiares, laborales o legales pueden ser posibles desencadenantes de la conducta. Hábitos de vagabundeo, “homeless”–personas sin hogar. Sujetos procedentes de hogares desestructurados y familias con historia de abuso del alcohol o trastornos de personalidad, abuso infantil, falta de apoyo, aislamiento y desempleo pueden favorecer el desarrollo de la adicción.6,7 La influencia de la publicidad y la relación alcohol-diversión es constante en todos los medios.4 Inicialmente se consideró un predominio del alcoholismo en varones de edad media.8,9 En la España de los años 60 la relación hombre mujer alcohólicos era de 10/1, en los años 80 pasó a ser de 6/1, en los noventa continúa aumentando la proporción de mujeres y en la actualidad podemos decir que afecta en ambos sexos, así como en otros grupos etarios. Es reseñable como existen zonas geográficas en las que la mujer suele consumir con más frecuencia, es el caso de la zona norte de España.1 El alcohólico sea hombre o mujer pasa por las mismas fases de la Enfermedad y presenta características similares en su personalidad. A pesar de ello se observa que la mujer tiende a beber menos en público, ya que socialmente se le sanciona más que al varón. En Ella es más frecuente como consecuencia de situaciones estresantes, trastornos afectivos, de ansiedad y depresivos; mientras en el varón predominan los trastornos disociales, conflictos legales y laborales. Con respecto a la edad, la mujer tiende al alcoholismo en edades más adultas que el hombre. La mujer alcohólica presenta baja autoestima y sentimientos de incapacidad. Suele arrastrar una historia de depresión, trastornos de alimentación, abuso o disfunción sexual, separación y /o pérdida de la pareja. Se estima más frecuente en mujeres casadas trabajadoras, que en solteras o amas de casa. Mientras en el varón predomina el estado civil separado o soltero, así como situaciones laborales de retiro por enfermedad, parado y por ultimo trabajador en activo.1,5,7 En lo referente a la edad encontramos mayor frecuencia entre 30 y 50 años. La figura del anciano alcohólico es más frecuente de lo que creemos, el aumento de la tolerancia y del tiempo libre supone riesgo. De este modo el bebedor social pasa a ser alcohólico durante la jubilación, sobre todo si tiene pocas aficiones. Este fenómeno puede pasar inadvertido puesto que muchos ancianos viven solos. Por ello el sanitario deberá extremar su valoración durante la hospitalización, identificando posibles síntomas tras la supresión del consumo.5 A pesar de ello, la proporción de alcohólicos a partir de los 65 años es menor. Suelen ser exconsumidores, sobre todo de vino, que han abandonado el hábito por prescripción médica.1 Las alteraciones físicas propias del envejecimiento les hacen más propensos a las complicaciones relacionadas con el consumo. Las consecuencias del consumo de alcohol en los jóvenes son diferentes que en los adultos. Siendo una de las más importantes los accidentes de tráfico, primera causa de muerte en el grupo de edad de 1 a 34 años. Podemos decir que se está observando un inicio en el consumo de alcohol en edades cada vez más tempranas. Predominando la ingesta de cerveza y combinados de alta graduación al consumo de vino, a pesar de la tradición vinícola que arrastra nuestro país. Se trata de un consumo en la calle o lugares de ocio y de fin de semana, similar al modelo anglosajón.1 Respecto a la actividad laboral, estudios realizados en España encuentran predominio en el varón entre 35 y 44 años y habitualmente parado. En el caso de sexo femenino destaca la mujer casada y que realiza actividad laboral fuera de casa.1 Según el estudio realizado por Gutiérrez el perfil definido es un varón entre 25 y 44 años, fumador, de bajo nivel cultural e ideología radical, predominando en los sectores de la construcción, siderometalúrgia, transportes y hostelería.10 En general es más frecuente en sujetos pasivos: Estudiantes, consumidores de fin de semana, muy influenciados por amistades y el grupo social en el que se desenvuelven. Amas de casa, con pocas oportunidades de ocio, consumidoras en soledad y en su domicilio. Jubilados, al abandonar su trabajo se encuentran con un mayor tiempo libre, con el paso de la edad hay más pérdidas de amistades por fallecimientos, menos oportunidades de ocio. Inactivos e incapacitados, ya sean por una incapacidad para gestionar la actividad de forma positiva, como aquellos que tras recaídas e historia de patología alcohólica crónica adquieren el estatus de incapacidad legal. En lo referente a la red social de su entorno encontramos que no tienen pareja estable. Lo que nos lleva a pensar en la pareja o el estado civil casado como un factor protector. Además suelen vivir con su familia: familias desestructuradas, con historial de consumo alcohólico por parte de sus miembros.1,6 Por último no debemos olvidar su relación con la siniestralidad social actual. El alcohol se ha relacionado con accidentes de tráfico tanto mortales como con heridas graves, accidentes laborales y actos criminales. Genera un importante coste para el país por accidentes laborales.1 Juega un importante papel en al violencia familiar, la violencia de género y delincuencia.11,12 Trastornos psiquiátricos: Los Trastornos del Humor y Afectivos, Trastornos Esquizofrénicos y delirantes, Trastornos de Personalidad y del comportamiento, se consideran determinantes en la tendencia al consumo.11 Suelen ser sujetos con baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones y dificultades para asumir responsabilidades. Por otra parte los trastornos depresivos y de ansiedad suelen aparecer inducidos consecuencia del consumo.1,2,6 En el tratamiento de estos pacientes se consideran tres tipos de abordaje: secuencial, paralelo o integrado. En el secuencial se trata primero un trastorno y luego el otro. En el paralelo se tratan ambos a la vez, pero en dispositivos diferentes. Y el integrado se tratan ambos pero en equipos multidisciplinares y de forma integrada.2 Al observar el alcoholismo y otras conductas adictivas se encuentra una elevada comorbilidad entre la dependencia del alcohol y la ludopatía. También una asociación con la bulimia nerviosa y el tipo de anorexia que cursa con atracones de comida y comportamiento purgativo.11 Por último, recordar los dos trastornos mentales que con mayor frecuencia se asocian al suicidio: la enfermedad depresiva y el alcoholismo.11,13 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA y ENTREVISTA: Es el principal instrumento para el conocimiento del paciente. Será importante determinar el patrón de consumo actual (cantidad, frecuencia, duración, coste), los posibles cambios de dicho patrón, la historia de consumo del paciente (primeras ingestas, períodos de abstinencia y circunstancias que los favorecen). Observar signos y síntomas del consumo de alcohol, el estado mental, antecedentes médicos y psicopatológicos. Antecedentes familiares. Valorar la situación social, laboral y legal del paciente (núcleo familiar, amistades, actividad laboral, complicaciones legales). Determinar la actitud y predisposición del sujeto ante la modificación de su conducta, el afrontamiento del tratamiento y la abstinencia. Siempre que sea posible se completa la entrevista con datos aportados por la familia, designando un cuidador principal que se hará responsable del tratamiento. Pruebas diagnósticas y test de laboratorio. El consumo reciente de alcohol puede ser detectado en sangre, orina y aire espirado. Los test de laboratorio ayudan en el diagnóstico del alcoholismo así como la repercusión orgánica del mismo: Hemograma, bioquímica (glucosa, urea y creatinina, sodio y potasio, ácido úrico, CPK, colesterol, triglicéridos, amilasa, transaminasas GOT y GPT, GGT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total), estudio de coagulación, proteinograma, marcadores de hepatitis ByC, serología. Existen Cuestionarios específicos de consumo de alcohol útiles para la detección precoz de casos. CAGE y AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) se emplean principalmente en Atención Primaria, mientras DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument) se prefiere en Psiquiatría. Otros instrumentos de evaluación: para valorar problemas asociados al uso de alcohol se suele utilizar el APQ (Alcohol Problems Questionnaire). Para medir la gravedad de la dependencia alcohólica la EIDA (Escala de Intensidad de la Dependencia Alcohólica). Para evaluar el deseo por la bebida y la pérdida de control el OCDS (The Obssessive Compulsive Drinking Scale). Para discriminar entre bebedores excesivos y moderados, y entre compulsivos y no compulsivos el DAQ (Desires for Alcohol Questionnaire)2,14 Al realizar la Valoración de Enfermería, según patrones funcionales de Gordon se pueden observar las siguientes alteraciones: -Según el primer patrón que hace referencia a la Salud y el mantenimiento de la misma: El paciente no reconoce su adicción hasta que surgen conflictos legales, familiares, económicos, laborales y/o alteraciones orgánicas. Suele abandonar tratamientos. Presenta un aspecto descuidado. -En el patrón Nutricional y metabólico destaca un déficit de la alimentación con pérdida de peso. Ya que el alcohólico antepone el consumo de alcohol al de los alimentos. -El tercer patrón, Eliminación, resulta alternando diarreas con estreñimiento y en caso de afectación hepática heces acólicas. -En el patrón Actividad y ejercicio inicialmente hay temblor e incoordinación motora que dificulta actividades de la vida diaria y supone un riesgo de lesiones. Las actividades relacionadas con el ocio están centradas en el consumo de alcohol. -En el patrón Sueño y descanso, hay despertares frecuentes, sueño no reparador, nauseas matutinas. En ocasiones el dependiente utiliza el efecto depresor del alcohol para inducir el sueño. -El sexto patrón, de la Cognición y percepción, se presenta con confusión, desorientación temporo-espacial, alucinaciones e incluso delirium tremens. -Patrón Autopercepción/autoconcepto: Cuando el paciente es consciente de su adicción aflora sentimientos de culpabilidad, tristeza y baja autoestima. -Respecto al patrón Sexualidad y reproducción, el consumo de alcohol genera alteraciones hormonales con disminución de la líbido e impotencia. -El décimo patrón, de Adaptación y tolerancia al estrés, denota ansiedad y escasa tolerancia ante la frustración. Ante situaciones inesperadas y difíciles el paciente consume alcohol. -En el último patrón, de Valores y creencias, en general no se observan alteraciones.3 Entre los Diagnósticos de enfermería predominantes en dichos pacientes, los referidos a las Clases diagnósticas: -Conductual y Afrontamiento: engloban diagnósticos, resultados y actividades encaminadas a promover, mantener o restaurar la salud. -La clase Afrontamiento referente al ajuste y/o adaptación a situaciones estresantes. -Por último la Clase Rol/ relaciones.15 Se observa que los diagnósticos enunciados son coincidentes con el tipo de personalidad observada en estos pacientes (impulsividad, negación del problema, escasa capacidad para gestionar situaciones estresantes de manera positiva, conflictos familiares, etc.) COMPLICACIONES Y EFECTOS DEL ABUSO DE ALCOHOL: El alcohol es un depresivo del SNC, sedativo y anestésico. Si inicialmente el uso de alcohol puede disminuir la ansiedad, al aumentar su consumo el sujeto experimenta resaca y mayor sentimiento de dolor y ansiedad. La resaca conlleva malestar general, nauseas, vómitos, sudoración, sed y enrojecimiento. Otros efectos son: retraso de la función cerebral, ausencias, cambios en la actitud y el comportamiento. Complicaciones cardiovasculares: -Miocardiopatía alcohólica. -Aumento de la tensión sistólica, arritmias. -Debilitación del músculo cardíaco, fallo cardíaco. Complicaciones gastrointestinales: -Varices esofágicas, hemorroides, ascitis -Gastritis, colitis, enteritis. -Distensión abdominal, dolor, eructos y hematemesis. -Ulceras de estómago y duodeno. -Pancreatitis aguda y crónica. -Hepatitis y cirrosis alcohólica. -Carcinoma esofágico, de hígado o pancreático. Complicaciones genitourinarias: -Hipertrofia prostática. -Cáncer de próstata. -Disfunción sexual. Complicaciones hematológicas: -Anomalías en hematíes, leucocitos y plaquetas. -Disminución del tiempo de coagulación con tendencia a hemorragias y hematomas. Complicaciones dermatológicas: -Arañas vasculares. -Enrojecimiento facial. Complicaciones neurológicas: -Síndrome de Wernicke-Korsakoff, enfermedad Marchiafava-Bignami. -Degeneración cerebelosa. -Neuropatía periférica. -ACV. Complicaciones psiquiátricas: -Alucinosis alcohólica: al aumentar la ingesta puede presentar alucinaciones audio-verbales de reproche e insultos, conducta agresiva. -Demencia alcohólica: Cuadros confusionales. Debido a la acción tóxica sobre el SNC se producen encefalopatías con graves lesiones neuronales (Síndrome de Gayet-Wernike, Síndrome de Korsakoff), generalmente debidas al déficit de Tiamina (Vit. B1). -Celotipia alcohólica: Delirio paranoide en el que el paciente se siente engañado por su pareja. -Trastornos afectivos: De tipo depresivo, con riesgo de autolisis. -Suicidios: Se estima un 15% en alcohólicos.4 Complicaciones respiratorias: -Cáncer orofaríngeo.8 -Alteración de la perfusión, EPOC, infección y tuberculosis. -Depresión respiratoria con disminución de la frecuencia respiratoria, tos refleja y aumento en el riesgo de infección. Otras complicaciones: -Miopatías. -Ambliopatía. -Beri-beri. -Alteraciones electrolíticas. -Osteoporosis. -Ulceras, quemaduras, lesiones repetidas.3,5 SINDROME DE DEPRIVACION ALCOHOLICA: Se produce ante la interrupción del consumo abundante y prolongado de alcohol. Los primeros síntomas pueden aparecer a las 8h. y alcanzar un máximo entre las 24 y 48h de la última ingesta. Engloban: temblores, irritabilidad, taquicardia, elevación de la presión sanguínea, nauseas, vómitos, malestar, ansiedad, disforia, alucinosis alcohólica (suele estar orientado en persona, tiempo y espacio), cefalea, insomnio, crisis convulsivas que precisan tratamiento médico, alucinaciones auditivas. La forma más grave de supresión del alcohol es la que conocemos como Delirium Tremes (DT): Inicia con temblor, incapacidad para controlar el sueño, sudoración, deshidratación con alteraciones electrolíticas, aumento de la frecuencia cardiaca, fiebre, elevación de la presión sanguínea, agitación, ataxia, convulsiones. El estado general empeora, cae en una confusión mental, con ideas delirantes, alucinaciones auditivas y visuales (insectos, víboras o roedores). Este estado puede durar de dos a siete días y presentar complicaciones como neumonías, insuficiencia cardiaca, etc. El tratamiento se centra en: Corregir deficiencias hidroelectrolíticas (calcio y magnesio). Valorar traumatismos craneoencefálicos, hemorragias, fracturas y enfermedad hepática. Sedación, aporte vitamínico y prevención de la progresión hacia un Delirium.16-18 La actuación de enfermería en estos casos se plantea objetivos a corto y largo plazo. Como objetivos a corto plazo: -Mantener la homeostasia e impedir las complicaciones físicas. -Impedir que el paciente se auto lesione o lesione a los demás. -Reorientarlo a la realidad. Objetivos a largo plazo: -Abstenerlo del alcohol. -Hacer que participe en un programa de tratamiento para abuso de sustancias.19 OBJETIVOS DE ENFERMERIA ACCIONES DE ENFERMERIA ● Mantener homeostasia → Observar y registrar signos vitales. Así como cambios físicos, psíquicos y conductuales. →Completar la valoración: Cantidad y forma en que suele beber, momento, cuándo tomó la última bebida. →Ofrecerle con frecuencia líquidos, zumos. Si es necesario se realizará aporte intravenoso. ● Reducir al mínimo los síntomas de abstinencia. →Administrar los fármacos necesarios para reducir la progresión de la abstinencia y sus complicaciones. ● Favorecer el reposo. → Favorecer el sueño. → Control del sueño: temblores, pesadillas. Vigilar el exceso de sedación. ● Impedir lesiones. Proporcionar un ambiente seguro. → Tomar precauciones ante posibles complicaciones por crisis convulsivas (Barandilla acolchadas, etc). → Retirar objetos potencialmente peligrosos de la habitación (cuchillas de afeitar, tijeras, etc). → Podría ser necesaria una sujeción a la cama si el paciente está confuso, agresivo, vaga o intenta lesionarse. ● Mejorar higiene personal. → Incentivar la higiene, el uso de ropa limpia. → Si es necesario suplirlo en funciones de aseo. ● Orientar al paciente en la realidad. → Reorientar en persona, tiempo y espacio. → Emplear lenguaje simple, directo y concreto. Evitar conflictos y posibles discusiones. ● Proporcionar apoyo emocional. Fomentar el contenido de la realidad y disminuir ideas delirantes o alucinaciones. → Asegurarle que los insectos o animales que ve en sus alucinaciones, realmente no están ahí. → Explicarle que sabemos que esas visiones le parecen reales y comprendemos su miedo. → No moralizar ni prejuzgar al paciente respecto a su adicción. ● Mejorar el estado nutricional. → Proporcionar alimentos y líquidos nutritivos según su tolerancia.19 IMPORTANCIA DEL AUTOCONOCIMIENTO POR PARTE DE ENFERMERIA Para proporcionar unos cuidados adecuados al dependiente el profesional sanitario deberá analizar sus propios sentimientos respecto a la dependencia: -Identificar sus propios prejuicios respecto al abuso del alcohol. -Descubrir experiencias pasadas que ocasionaran actitudes negativas hacia los alcohólicos. -Evitar roles destructivos como el de fiscal (juzgando al paciente), víctima (permitiendo que el paciente lo injurie o manipule), etc. Una vez consciente de sus limitaciones el profesional buscará la ayuda necesaria para tratar a estos pacientes y desarrollando una actitud positiva. Teniendo siempre presente que: -Las personas dependientes merecen el mismo respeto y cuidados que otros pacientes. -Se puede ayudar a un paciente sin condenarlo ni promover un comportamiento autodestructivo. -La dependencia puede ser prevenida y tratada, sobre todo si se actúa pronto.5 Destacamos dos estudios de investigación de enfermería consultados: En el primero, siguiendo la Teoría del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem, se realizó un estudio para determinar la influencia del Apoyo Educativo Enfermero en consumidores de alcohol, resultando un incremento en la Capacidad de Autocuidado del consumidor, tanto en conocimientos como en actitudes.9 En el segundo se evaluó actitudes de enfermeras en la relación con el paciente alcohólico hospitalizado. Los resultados indicaron que este tipo de pacientes no era de su preferencia y no se sentían cómodas en la atención, aunque reconocían que se trata de enfermos con necesidad de atención enfermera. Esta actitud era influenciada por el entorno personal, profesional y la propia formación de enfermería.20 Por tanto, para proporcionar cuidados adecuados al dependiente, el profesional sanitario deberá analizar sus propios sentimientos respecto a la dependencia, identificando sus propios prejuicios respecto al abuso del alcohol, buscando la ayuda necesaria para tratar a estos pacientes.5 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA El tratamiento comienza por una primera fase de desintoxicación en la que se suprime el consumo de alcohol -deprivación alcohólica, ya comentada anteriormente- empleando fármacos, estrategias y evitando complicaciones por la abstinencia. Posteriormente se inicia el período de deshabituación previniendo las recaídas en el consumo y tratando posibles problemas asociados mediante abordaje multimodal y especializado. INTOXICACION ETILICA AGUDA: El tratamiento en este caso es sintomático. En intoxicaciones leves bastaría con el reposo. Si existe riesgo de coma etílico se mantendrán las constantes vitales y se evitarán complicaciones como la depresión respiratoria, aspiraciones, hipoglucemia y choque. Para prevenir la encefalopatía de Wernicke y la hipoglucemia se administra tiamina y soluciones glucosadas. FARMACOS EN LA DESINTOXICACION: Suelen indicarse benzodiazepinas, clormetiazol y tiapride. En pacientes con larga dependencia al alcohol y signos de desnutrición se administrarán complejos vitamínicos B y ácido fólico, si es preciso.2,18 FARMACOS EN LA DESHABITUACION: Contra la compulsión a beber y la pérdida de control se utiliza naltrexona, acamprosato y tiapride. Disminuyen la compulsión al consumo ante la exposición a señales ambientales condicionadas. La naltrexona también reduce la compulsión que se experimenta tras situaciones estresantes, así favorece la abstinencia. En pacientes con sintomatología depresiva resultan eficaces los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Como fármacos diusasores, aversivos o interdictores tenemos: disulfiran y cianamida cálcica. El consumo de alcohol durante un tratamiento con estos fármacos genera una serie de signos y síntomas desagradables, que pueden ser peligrosos para el paciente. Por ello se emplean para disuadir de un consumo ocasional. En el caso de trastornos asociados. En pacientes con dependencia alcohólica y depresión asociada conviene tener precaución con el uso de antidepresivos tricíclicos por riesgo de interacción y sobredosis. Así como el empleo de Litio, valproato o carbamacepina en caso de trastorno bipolar. La naltrexona y el disulfiran pueden descompensar los casos de brotes psicóticos, y muchos antipsicóticos pueden ocasionar complicaciones en caso de hepatopatía. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Las intervenciones psicosociales, principalmente las terapias cognitivo-conductuales, pueden resultar útiles si se adaptan a las necesidades especiales de estos pacientes, sobre todo si se desarrollan en equipos terapéuticos multiprofesionales. -Terapias cognitivo-conductuales: Las Terapias cognitivas se basan en modificar aquellos procesos cognitivos que ocasionan el consumo, ayudando a resolver situaciones de deseo, fomentando y reforzando capacidades y conductas sociales compatibles con la abstinencia. Terapias conductuales son las que emplean como refuerzo la recompensa o el castigo ante conductas deseables o indeseables. En la Terapia de exposición a estímulos se somete al paciente a estímulos que inducen el deseo de beber. Al mismo tiempo se impide el consumo de alcohol, generando de esta forma la experiencia de un refuerzo. Esta técnica se puede combinar con técnicas de relajación y entrenamiento de rechazo al alcohol. Las Terapias de exposición aversiva asocian el consumo de alcohol con una experiencia desagradable. Actualmente apenas se utilizan. -Intervenciones grupales: Las Terapias de grupo son experiencias terapéuticas y de apoyo que motivan al paciente en su lucha contra el deseo de consumo. Terapias familiares son las que abordan interacciones familiares e interpersonales que inducen conflicto y llevan a una reducción del riesgo de consumo en el paciente, incluyendo un alto grado de participación familiar. Grupos de autoayuda Se pueden definir como: “Una ayuda mutua de un grupo de tipo apoyo, educacional, usualmente orientada al cambio, que aborda un problema puntual de la vida o una condición que comparten todos los miembros” (Kurtz ,1997). Los pacientes que acuden a estos grupos de apoyo de forma regular, una vez por semana como mínimo, reciben un apoyo y un recordatorio de las consecuencias negativas de la adicción, consejos y aliento para evitar recaídas, así como apoyo personalizado de la experiencia de otros miembros. En España existen dos grandes asociaciones: Alcohólicos Anónimos (AA) y La Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España (FARE). ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS: -Terapia motivacional. Desarrolla una relación empática terapeuta-paciente. En ella se escucha la opinión del paciente, sobre ventajas e inconvenientes, ante conductas específicas y los objetivos del paciente, motivando su consecución. -Contratos de contingencias. Se emplean consecuencias positivas o negativas, recompensando la abstinencia y castigando la recaída. Simultáneamente se realiza una vigilancia estricta respecto al posible consumo mediante análisis de laboratorio. -Prevención de recaídas. El objetivo es desarrollar el autocontrol evitando las recaídas. Para ello se emplean diferentes estrategias: Discusión de la ambivalencia. Identificación de posibles desencadenantes emocionales y ambientales del deseo de consumo. Desarrollo de estrategias específicas para afrontar factores estresantes. Aprendizaje de episodios anteriores en que se ha producido recaída, averiguando los posibles desencadenantes de la misma.2 LUGAR DE TRATAMIENTO: El lugar de tratamiento se elige en función de factores como: Intensidad de la intoxicación o del síndrome de abstinencia. Complicaciones médicas. Complicaciones psiquiátricas. Aceptación o resistencia al tratamiento. Si es primera vez o recaída. Si su entorno favorece o no la recuperación. En función de ello se opta por tres modalidades: 1. Tratamiento ambulatorio si dispone de suficientes recursos sociales y sin serias complicaciones medico-psiquiátricas. 2. Tratamiento ambulatorio intensivo en pacientes con historia de fracaso en intervenciones breves. 3. Tratamiento en residencias en caso de escaso apoyo social, ambientes que no favorezcan la recuperación y ó complicaciones médicas o psiquiátricas importantes.2 DIAGNOSTICOS Y ACTUACIONES DE ENFERMERIA SEGÚN ALTERACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES EN EL PACIENTE ALCOHOLICO21 PATRON 1: Salud / Mantenimiento de la Salud. Diagnóstico de Enfermería: -Incumplimiento de tratamiento.(NANDA 00079) Resultados esperados: -Conducta de cumplimiento. (NOC 1601) -Motivación. (NOC 1209) Intervenciones de Enfermería: -Administrar la medicación prescrita y asegurarnos de su ingesta. (NIC 2300) -Enseñanza: procedimiento/tratamiento, proceso de enfermedad. (NIC 5618,5602) PATRON 2: Nutricional / Metabólico. Diagnósticos de Enfermería: -Desequilibrio nutricional por defecto. (NANDA 00002) -Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. (NANDA 00047) -Termorregulación ineficaz. (NANDA 00008) Resultados esperados: -Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. (NOC 1008) -Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (NOC 1101) -Termorregulación. (NOC 0800) Intervenciones de Enfermería: -Controlar la alimentación aportando una nutrición adecuada, ayudando en la misma si exite temblor que la dificulte. (NIC 5614, 1800) -Se administrarán abundantes líquidos, sobre todo al inicio del ingreso (agua y zumos con vit. C) (NIC 5614) -Facilitar un ambiente tranquilo (luz, ruidos, ventilación…), higiene adecuada. (NIC 6480) -Vigilar y registrar periódicamente signos vitales. (NIC 6680) -Mantener salud bucal e higiene general, supliendo en las necesidades que no pueda cubrir por sí mismo. (NIC 1801) PATRON 3: Eliminación. Diagnósticos de Enfermería: -Riesgo de desequilibro electrolítico. (NANDA 00025) -Estreñimiento. (NANDA 00011) -Diarrea. (NANDA 00013) Resultados esperados: -Equilibrio electrolítico. (NOC 0600) -Hidratación. (NOC 0602) -Eliminación intestinal. (NOC 0501) Intervenciones de Enfermería: -Medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico prescripción. (NIC 2380) -Control del apórte líquido.(NIC 4120) según PATRON 4: Actividad / Ejercicio. Diagnóstico de Enfermería: -Déficit de autocuidado: Alimentación / Higiene / Vestido. (NANDA 00102/00108/00109) -Deterioro de la movilidad física. (NANDA 00155) -Riesgo de caídas. (NANDA 00038) Resultados esperados: -Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (NOC 0300) -Movilidad. (NOC 0208) -Estado de la seguridad: caídas (NOC 1912) Intervenciones de Enfermería: -Prevención de caídas. (NIC 6490) -Ayudar en el autocuidado hasta que sea capaz de realizarlo por sí mismo. (NIC 1800) -Control ambiental: seguridad. (NIC 6486) -Identificación de riesgos (NIC 6610) PATRON 5: Sueño / Descanso Diagnóstico de Enfermería: -Deterioro del patrón del sueño. (NANDA 00095) Resultados esperados: -Descanso. (NOC 0003) -Sueño (NOC 0004) Intervenciones de Enfermería: -Adecuación ambiental (control de temperatura, luz y ruidos). (NIC 6482) -Disminución de la ansiedad. (NIC 5820) -Enseñar técnicas de relajación. (NIC 6040) -Administración de medicación si existe prescripción. (NIC 2300) PATRON 6: Cognitivo / Perceptivo. Diagnósticos de Enfermería: -Trastorno de la percepción sensorial. (NANDA 00122) -Confusión aguda. (NANDA 00128) Resultados esperados: -Control del pensamiento distorsionado (NOC 1403) -Orientación cognitiva ( 4820) -Conducta de seguridad: personal. (NOC 1911) Intervenciones de Enfermería: -Control del delirio (NIC 6440) -Escucha activa (NIC 4920) -Orientación de la realidad (NIC 4820) -Control de la conducta : autolesión (NIC 4354) PATRON 7: Autopercepción / Autoconcepto. Diagnósticos de Enfermería: -Baja autoestima crónica. (NANDA 00119) -Impotencia. (NANDA 00125) -Ansiedad. (NANDA 00146) -Riesgo de suicidio (NANDA 00150) Resultados esperados: -Autoestima (NOC 1205) -Nivel de depresión (NOC 1208) -Control de la ansiedad (NOC 1402) -Control de los impulsos (NOC 1405) Intervenciones de Enfermería: -Apoyo emocional al paciente y a la familia. (NIC 5270) -Fomentar actividades que aumenten su autoestima.(NIC 5400) -Disminuir la ansiedad. (NIC 5820) -Aumentar el afrontamiento (NIC 5230) -Entrenamiento para controlar los impulsos. (NIC 4370) PATRON 8: Rol / Relaciones. Diagnósticos de Enfermería: -Deterioro de la interacción social. (NANDA 00052) -Aislamiento social. (NANDA 00052) -Desempeño inefectivo del rol. (00055) -Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo. (NANDA 00063) Resultados esperados: -Habilidades de interacción social (NOC 1502) -Equilibrio emocional (NOC 1204) -Superación de problemas. (NOC 1300) -Normalización de la familia. (NOC 2604) Intervenciones de Enfermería: -Terapia de actividad. (NIC 4310) -Modificación de la conducta: habilidades sociales. (NIC 4362) -Terapia de grupo (NIC 5450) -Potenciación de roles. (NIC 5370) Mantenimiento en los procesos familiares (NIC 7130) -Facilitar la expresión del sentimiento de culpa. (NIC 5300) -Terapia familiar. (NIC 7150) PATRON 9: Sexualidad / Reproducción. Diagnósticos de Enfermería: -Disfunción sexual. (00059) Resultados esperados: -Funcionamiento sexual. (NOC 0119) -Control del riesgo: enfermedades de trasmisión sexual. (NOC 1905) Intervenciones de Enfermería: -Asesoramiento sexual. (NIC 5248) -Prevención del consumo de sustancias nocivas. (NIC 4500) -Potenciación de la autoestima. (NIC 5400) PATRON 10: Adaptación / Tolerancia al estrés. Diagnósticos de Enfermería: -Afrontamiento inefectivo. (NANDA 00069) -Deterioro de la adaptación. (NANDA 00070) -Negación ineficaz. (NANDA 00072) Resultados esperados: -Control de los impulsos. (NOC 1405) -Conducta de búsqueda de salud. (NOC 1603) -Control de la ansiedad. (NOC 1402) Intervenciones de Enfermería: -Entrenamiento para controlar los impulsos.(NIC 4370) -Facilitar la responsabilidad consigo mismo. (NIC 4480) -Acuerdo con el paciente. (NIC 4420) Aumentar el afrontamiento. (NIC 5230) PATRON 11: Valores / Creencias. No suele estar alterado.3 RECOMENDACIONES Frecuentemente el abuso o consumo perjudicial de alcohol suele pasar desapercibido al personal sanitario. Tanto en primaria como es especializada, incluso en las Unidades de Salud Mental.22-24 Por ello será importante mantener procedimientos estandarizados de cribaje para detectar el problema (Cuestionarios específicos de consumo de alcohol para la detección precoz de casos: CAGE, AUDIT, DALI. Pruebas diagnósticas y test de laboratorio)11 Dada la magnitud del problema y sus repercusiones, tanto a nivel individual como social, así como los costes tangibles e intangibles que genera. Y teniendo en cuenta que es un fenómeno en progresión. Sería recomendable aunar esfuerzos entre las diferentes ramas de la red sanitaria fomentando la prevención, y no sólo aquellas actividades encaminadas a tratar, recuperar y mantener un estado de salud en el paciente con adicción al alcohol. Desarrollar estrategias de información y educación tanto para consumidores como para los no consumidores. Y no sólo en los Centros de Salud, sino en escuelas de educación primaria y secundaria, en empresas y centros de trabajo, asociaciones vecinales, de ancianos, etc. Como la Organización Internacional del Trabajo al sugerir a las empresas estrategias de información para el trabajador por medio de impresos y cursos.25 O las Administraciones Regionales Sanitarias apoyando la iniciativa de los Equipos sanitarios que desarrollan actividades educativas en grupos población dentro de su cupo. Tener en cuenta que la colaboración familiar puede resultar decisiva en la prevención de recaídas y/o la minimización de sus consecuencias, no debemos olvidar incluir a la familia en los programas de prevención.26 Por otra parte la familia sufre la sobrecarga del cuidador, precisando apoyo sanitario e incluso terapia. En la actividad enfermera se ha evidenciado como el Apoyo Educativo de Enfermería (AEE) incrementa la Capacidad de Autocuidado (CAC) del consumidor de alcohol, tanto en conocimientos como en actitudes.9 Siguiendo las alteraciones observadas en los distintos patrones funcionales del paciente alcohólico, se realiza un esquema de Planificación Enfermera EN EL PACIENTE ALCOHOLICO, basado en el sistema NANDA, NOC, NIC. En lo referente a la actitud de la enfermera respecto al paciente alcohólico, recordar la necesidad de la reflexión y el autoconocimiento, así como la búsqueda de la ayuda necesaria para dar unos cuidados enfermeros de calidad. 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