Capitulo 20 Espirometria

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CAPITULO 20 ESPIROMETRIA APLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA La espirometría y los gases en sangre arterial son los exámenes de función pulmonar más extensamente usados en clínica. Las bases fisiológicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros capítulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clínica y veremos algunos ejemplos que la ilustran. Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo Valores normales Como ya se resaltó en el capítulo 2, para interpretar correctamente el resultado de una espirometría, al igual que el de cualquier otro examen, es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algún índice espirométrico en una población normal los individuos presentarán diferentes porcentajes del valor de referencia que le corresponde según su edad, sexo y estatura. En la Figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registró en una población normal: Figura 20-1. Distribución de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia(abscisa), en sujetos normales y en enfermos. Se puede apreciar que la dispersión de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual está el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia. En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribución teórica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposición con los normales, motivo por el cual una proporción de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal ( Área achurada), mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores que son debieran ser considerados como "anormales", ya que caen bajo el percentil 95 ( área negra). El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes: a) La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todavía dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podría identificarse con exámenes más sensibles o si se dispone de exámenes preventivos previos que permitan demostrar una caída del parámetro estudiado más allá de la velocidad propia de la edad. b) Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices. Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es sólo un análisis de las cifras obtenidas, de acuerdo a pautas establecidas y en relación a un determinado set de valores de referencia, que siempre debe ser identificado en el informe. El análisis final de los resultados y su aplicación al paciente debe efectuarlo el médico tratante en conjunto con el resto de los datos clínicos. Cuando se quiere evaluar la evolución de un paciente es conveniente que las espirometrías sean del mismo laboratorio y, de no ser así, verificar si se han empleado los mismos valores de referencia. Si son diferentes se deben comparar los valores absolutos y no los porcentajes del valor de referencia. Tipos de alteración espirométrica Existen tres tipos básicos de alteración espirométrica (Tabla 20-1). TABLA TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA PATRON Restrictivo CVF Obstructivo con N CVF normal Obstructivo con CVF disminuida VEF1 20-1 VEF1 /CVF N * * Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal 1.-LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF1, lo que se traduce en una relación VEF1 /CVF normal. Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como también en afecciones de la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras extrapulmonares vecinas (Tabla 20-2). TABLA CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO RESTRICTIVO Enfermedades con compromiso alveolar - Edema pulmonar - Neumonías alveolares - Atelectasias - Resección pulmonar Enfermedades intersticiales - Edema pulmonar - Neumonitis infecciosas, tóxicas, inmunológicas - Fibrosis pulmonar difusa - Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorácico - Tumores - Quistes, bulas - Derrame pleural - Neumotórax Enfermedades que afectan la pared torácica - Cifoescoliosis - Traumatismos - Toracoplastías - Fibrotórax - Dolor Enfermedades neuromusculares - Miopatías - Polineuritis Enfermedades extrapulmonares - Obesidad - Ascitis 20-2 2.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES Se caracteriza por disminución de la relación VEF1 /CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas TABLA 20-3 CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO CON CVF NORMAL Obstrucción vía aérea central - Tumores faríngeos y laríngeos - Cuerpo extraño - Compresión extrínseca Obstrucción bronquial difusa - Asma bronquial - Limitación crónica del flujo aéreo - por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC)) - asociada a bronquiectasias - por bronquiolitis - por fibrosis quística 3.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Este tipo de alteración, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos: a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida. El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. El clínico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, que da una buena estimación de la CPT. Este último volumen se mide sólo en casos seleccionados, ya que es costoso y requiere de equipos disponibles sólo en centros especializados. Además de los tres trastornos mencionados, podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima, consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción bronquial difusa leve, que sólo puede ser detectada por el FEF25-75, índice más sensible que el VEF1 y que la relación VEF1 /CVF. Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta. Graduación de las alteraciones espirométricas En la Tabla 20-4 se muestra la graduación de los trastornos espirométricos adoptada en Chile. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlación perfecta con la limitación de la capacidad física. No obstante, estas cifras son útiles, pues son usadas en el informe espirométrico que entregan los laboratorios de función pulmonar, en la graduación de la incapacidad física para efectos legales y en investigación. TABLA GRADUACION DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS 20-4 ALTERACION RESTRICTIVA leve CVF < P95* > 65 % moderada CVF < 65 % > 50 % avanzada CVF < 50 % ALTERACION OBSTRUCTIVA leve& VEF1 > 65 % moderada VEF1 < 65 % > 50 % avanzada VEF1 < 50 % Valores expresados como % del valor teórico. * : P95: percentil 95 & : la relación VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal. Variabilidad con broncodilatador La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta. a) Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial , lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial. b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil, ya que existen múltiples razones, que se analizarán más adelante, por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría USOS DE LA ESPIROMETRIA La espirometría tiene múltiples finalidades (Tabla 20-5). TABLA USOS DE LA ESPIROMETRIA             20-5 Diagnóstico funcional respiratorio Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial Graduación de la capacidad funcional Evaluación de respuesta a tratamientos Estimación de riesgo quirúrgico Medición de la incapacidad física (médico legal) Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica Componente de los exámenes de salud Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio Detección precoz de daño en fumadores y otros riesgos inhalatorios Parte de exámenes de salud Investigación clínica y epidemiológica Si tenemos presente que la espirometría entrega información sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrón de alteración espirométrica, se comprende que su utilidad para el diagnóstico de una enfermedad determinada es limitada. Además, la identificación de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayoría de los casos por la anamnesis, el examen físico y la radiografía de tórax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometría sólo confirma características esperables de la enfermedad, por lo que resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonías, edema pulmonar, etc.). En cambio, es esencial en otros aspectos : suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clínico-radiográficas mínimas o ausentes, en los cuales la obstrucción bronquial sólo puede ser detectada con la espirometría. Además, la utilidad de este examen no estriba sólo en el diagnóstico funcional, sino que también en la evaluación de la magnitud del trastorno, lo que es útil en múltiples circunstancias, tales como estimación objetiva del riesgo quirúrgico, evaluación objetiva de la respuesta a un tratamiento, seguimiento de la evolución , índice de la incapacidad física para efectos legales, etc. Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que, junto con otros factores puede ser causante de síntomas, de manera que la correlación de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina, histamina, aire frío) o específicos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial. Además se esta acumulando creciente evidencia que valores espirométricos bajos, aunque aun estén dentro del rango normal , se asocian a mayor frecuencia de patologías cardiociculatorias a medida que avanza la edad. Por esta razón la espirometría siempre debe formar parte de los exámenes de salud preventivos . EJEMPLOS REPRESENTATIVOS a.- Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después del ejercicio. Examen físico normal. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref  L.inf  Absol % teórico Absol % % cambio teórico CVF (L) 4,980 VEF1(l) 4,250 FEF 25-75 4,760 80 81 59 5,876 118 3,860 91 2,475 52 5,860 118 4,478 105 2,904 61 VEF1 /  85 CVF% 73 71 76 0 16 117 Ref = valor de referencia L.in = límite inferior normal Absol= valor absoluto  L Interpretación: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador. b.- Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref  L.inf  Absol % Absol % % cambio teórico teórico CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CVF% 3,180 2,600 2,800 81 73 77 40 70 2,480 1,456 0,588 59 78 56 21 2,544 1,520 0,650 60 80 58 2,5 4,4 10,0 23  Interpretación: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador. En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una limitación crónica del flujo aéreo que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco. c.- Paciente de 58 años, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cáncer bronquial sin diseminación. La Rx de tórax muestra, además, claros signos de hiperinsuflación pulmonar. Se efectúa una espirometría después de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que incluyó 30 mg diarios de prednisona. Espirometría: TEORICO OBSERVADO Basal CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CVF% Post broncodilatador Ref  L.inf  Absol % Absol % % teórico teórico cambio 3,000 2,440 2,510 81 72 73 57 69 2,100 70 0,770 31 0,410 16 36 2,200 73 0,770 31 0,430 16 35 4,7 0 0,8  Interpretación: existe una alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación demuestra que la causa de la disminución de CVF es una obstrucción bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfunción pulmonar contraindica una intervención quirúrgica. d.- Paciente de 78 años, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectuó una lobectomía y una toracoplastía hace 40 años. Consulta por d isnea. Espirometría TEORICO Ref  CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CVF% 2,448 1,817 1,574 78 OBSERVADO Basal L.inf  Absol % teórico Post broncodilatador Absol % % teórico cambio 72 73 57 67 1,498 1,254 1,268 84 1,523 1,235 1,142 81 62 68 73 61 69 81  Interpretación: se observa una limitación restrictiva moderada. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. No hay evidencias de obstrucción, por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores. e.- Paciente varón de 51 años, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con exacerbaciones frecuentes. Su radiografía muestra hiperinsuflación pulmonar y sus gases en sangre arterial, hipoxemia e hipercapnia leves. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref  L.inf  Absol % Absol % % teórico teórico cambio CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CVF% 4,046 73 3,301 77 3,474 40 81 71 2,500 62 1,143 35 0,98 28 46 2,600 64 1,186 36 1,100 32 46 4,0 3,7 12,0 Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría. TEORICO Ref  CVF (L) 4,046 VEF1 (l) 3,301 FEF 25-75 3,474 VEF1 /CVF% 81 OBSERVADO Basal Post broncodilatador L.inf  Absol % teórico Absol % teórico % cambio 73 77 40 71 3,450 2,030 1,212 59 85 61 35 3,900 2,340 1,327 60 85 71 38 13,0 15,0 9,4  Interpretación: en la primera espirometría se observa un patrón obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. Este resultado, junto con los otros datos clínicos, sugiere una EPOC. Sin embargo, el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometría, lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmático. Los espirómetros más modernos adjuntan al informe la curva flujo/volumen correspondiente, lo que permite detectar más fácilmente defectos de ejecución.