Casi Clinici Controversi In Medicina Dello Sport E Riabilitazione

Transcript

Casi clinici controversi in Medicina dello sport e riabilitazione Dott. Alessandro Cerino Medico fisiatra Medico Sociale AS Melfi Calcio 2012-2013 Il calcio è tra le cause più frequenti a determinare lesioni a carico dell’apparato muscolo-scheletrico. Negli anni l’incidenza delle lesioni da sport è andata sempre di più aumentando a causa dei ritmi di allenamento sempre più elevati, della maggiore intensità del gioco, della ricerca esasperata della prestazione. Le patologie acute più frequenti sono: Lesioni muscolari Distorsioni Lussazioni Fratture Le patologie croniche più frequenti sono: Lombalgia Sindrome pubalgica -Uomo, 22 anni e 4 mesi. -Calciatore professionista. -Pregressa lesione del LCA a sinistra all’età di 17 anni trattata chirurgicamente. -Trauma distrattivo al terzo prossimale del bicipite femorale destro con lesione di II grado all’età di 21 anni e 8 mesi. Riferisce di aver avvertito dolore durante la parte finale della partita nella regione lombosacrale e nella regione glutea di destra. Ha continuato a giocare pensando fosse un semplice affaticamento muscolare (non avvertendo lo staff sanitario della problematica). Dato che il dolore è andato a peggiorare durante la serata e la mattinata successiva e trovandosi nella propria città nativa si recava dal proprio medico di fiducia che consigliava?? LOMBALGIA La lombalgia non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare LOMBALGIA La Lombalgia è caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori. Quando si verifica irradiazione all’arto inferiore si parla di lombalgia associata a radicolopatia. È il principale motivo di visite specialistiche, fisiatriche, ortopediche e neurochirurgiche (Atlas et al, Muscle&Nerve 2003) Circa l’ 80% della popolazione sperimenta, almeno una volta nella vita, un dolore lombare L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa. Viene spesso descritto dal paziente come un dolore improvviso, acuto, persistente oppure sordo, avvertito sotto la cintura. Eziopatogenesi 1.Patologia dei tessuti molli vertebrali e paravertebrali 2.Patologia delle strutture ossee 3.Patologia degli organi interni extravertebrali ( dolore riferito ) LE STRUTTURE VERTEBRALI RICCHE DI RECETTORI ALGOGENI POSSONO DETERMINARE, IN SEGUITO AD UN EVENTO PATOLOGICO) LA COMPARSA DEL SINTOMO DOLORE • Locale • • • Contrattura Muscolare Radicolare Riferito • Locale Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo – scheletriche rachidee • Contrattura Muscolare • • Radicolare Riferito • • Locale Contrattura Muscolare • • Radicolare • • • Locale Contrattura Muscolare Radicolare • Riferito Riferito Difensiva • Stiramento • Compressione • Irritazione Patologie di Organi Extravertebrali Anamnesi Esame Obiettivo Esami Ematochimici Esami Radiologia Esame ecografico regione glutea e regione posteriore coscia di destra?? R.M. bacino?? R.M. coscia?? R.M. Lombosacrale?? Visita posturale?? Esame ecografico regione posteriore coscia di destra: «area ipoecogena in corrispondenza dell’inserzione del bicipite femorale ove si apprezza un’area iperecogena sede di cicatrice pregressa… si consiglia a completamento della diagnosi esame r.m. bacino» Il giorno successivo tornando presso la struttura medica di riferimento della squadra veniva visitato dal medico sociale. Accusava il peggioramento del dolore (più intenso e più continuo) con limitazione funzionale lombare e saltuaria sensazione di bruciore al gluteo di destra. Si effettuava un nuovo controllo clinico. Dall’e.o. non si rilevava nulla ai test di controresistenza per i muscoli posteriori della coscia. Si procedeva alla valutazione dei test di valutazione per patologia radicolare. Lasegue (+) ai gradi estremi a destra. Lasegue (-) a sinistra. Il segno di Lasegue omolaterale è più sensibile, quello controlaterale più specifico per ernia del disco. Wassermann (-) bilateralmente Nella norma il TA Dandy (-) bilateralmente Riflesso Rotuleo normoevocabile Riflesso Achilleo normoevocabile Non erano presenti deficit di sensibilità arti inferiori. L'associazione di segni e sintomi congruenti migliora sensibilità e specificità dell'esame neurologico. Si riteneva utile effettuare esame R.M. lombosacrale. La R.M. Lombosacrale effettuata nella stessa giornata evidenziava: verticalizzazione lombare…bulging discale L3-L4 ed L5S1…protusione discale L4-L5 mediana e paramediana destra con lievissima impronta sul sacco durale… Diagnosi raggiunta?? É NECESSARIA UNA STRETTA CONCORDANZA TRA IL QUADRO CLINICO E QUELLO RADIOLOGICO. Nemmeno il riscontro di un’ernia discale con le immagini radiologiche è sufficiente a formulare una diagnosi certa in quanto tra il 20 e il 40% delle ernie discali sono asintomatiche. FORME CLINICHE • Osteoartrosi • S. Faccette Articolari • S. Miofasciale • Spondilolisi – Spondilolistesi • Spondilite Anchilosante • Stenosi del Canale Vertebrale • Esiti Chirurgia Vertebrale Si rivalutava il paziente, in particolar modo gli aspetti funzionali, muscolari e posturali e venivano riscontrati tutti i segni di una sindrome miofasciale del quadrato dei lombi. Sindrome Miofasciale del quadrato dei lombi La sindrome miofasciale del quadrato dei lombi, innescata, in genere, da un repentino movimento di flesso-rotazione del tronco; presenta aree di irradiazione alla cresta iliaca, alla natica, al trocantere. SINDROME MIOFASCIALE INSIEME DI SINTOMI CARATTERIZZATI DA: -DOLORE MUSCOLARE - SENSAZIONI ALTERATE A CARATTERE DISCONTINUO, INTERESSANTI UNO O PIU’ DISTRETTI MUSCOLARI, APPARENTEMENTE INDENNI SENSAZIONI ALTERATE: - TENSIONE - RIGIDITA’ - FACILE AFFATICABILITA’ - DEBOLEZZA - RIDOTTA AUTONOMIA DI MOVIMENTO DEI GRUPPI MUSCOLARI INTERESSATI Uno dei concetti chiave è che ogni punto o area trigger produca, a riposo o in movimento, un dolore (diffuso, sordo, stringente) proiettato in un’area specifica, extrametamerica, per ciascun muscolo. SEDI PIU’ TIPICHE Un muscolo che ospita un Punto o Area Trigger presenta caratteristiche semeiologiche definite: è contratto, duro, con limitazione del movimento agonista, dolente alla contrazione, allo stiramento e alla pressione digitale. I punti o aree trigger sono attivati: 1) DIRETTAMENTE da sollecitazioni traumatiche, dall’affaticamento e dal raffreddamento…. 2) INDIRETTAMENTE da patologie viscerali, turbe emotive, sofferenza articolare…. SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA - INSORGENZA GRADUALE O BRUSCA DOPO SFORZO - DOLORE QUALITATIVAMENTE SORDO, GRAVATIVO, COSTRITTIVO, CRAMPIFORME SINTOMATOLOGIA OGGETTIVA - FREQUENTI ASIMMETRIE DEL CORPO - DEVIAZIONI POSTURALI - RIDOTTO RANGE ARTICOLARE DEI SEGMENTI INTERESSATI - ATTEGGIAMENTI A CARATTERE PROTETTIVO-ANTALGICO TERAPIA PRATICATA • STRETCH • COMPRESSIONE ISCHEMICA • RILASCIAMENTO DOPO CONTRAZIONE ISOMETRICA • INFILTRAZIONE TRP • CORE STABILITY (successivamente) Core Stability “Controllo della muscolatura addominale e lombare per mantenere la stabilità funzionale” & , 85: 8686-92, 2004 Muscoli coinvolti nella Core Stability •Retto dell’addome •Trasverso dell’addome •Obliqui interno ed esterno •Erettore della colonna •Multifido Core Stability e prevenzione La Core stability possiede un ruolo importante nella prevenzione degli infortuni. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004 Jun;36(6):926-34. PREVENZIONE DELLE RACHIALGIE NELL’ATLETA: Fattori esterni • Substrato SI’ terreno battuto, erba NO asfalto • Calzature ammortizzate • Plantari da utilizzare per scarico di eventuali zone di iper-pressione e/o per sostenere la volta plantare • Spreco energetico inerente solidi e liquidi, questi ultimi da reintegrare sin dalla fase pre-gara (anche per evitare la disidratazione dei dischi intervertebrali) PREVENZIONE DELLE RACHIALGIE NELL’ATLETA: Fattori interni • Allenamento e velocità di corsa vanno graduati in base alle caratteristiche psicofisiche dell’atleta, tentando di migliorare la performance aderendo alle singole abilità e tenendo sempre conto dei limiti (resistenza a forze di taglio/compressione, durata dello sforzo e resistenza individuale allo stesso, stagionalità, terreni di gara e condizioni metereologiche, precedenti traumi) • Usura differenziata per ossa, ligamenti/tendini, muscoli • Rapporto età/carichi di lavoro • Eventuale presenza di paramorfismi/dismorfismi • Alterazioni posturali FARMACOTERAPIA • Analgesici FANS • Inibitori Preferenziali delle COX-2 • Oppioidi Minori • Paracetamolo • Cortisonici • Miorilassanti • Benzodiazepine Terapia fisica strumentale La TFS si definisce come l’impiego di mezzi fisici a scopo terapeutico. Vari tipi di energia vengono usati per indurre l’organismo a ripristinare la normalità all’interno dei diversi tessuti ed organi. OZONOTERAPIA • Introduzione dell’ozono medicale per via i. m. nella zona del dolore • Potere antinfiammatorio decongestionante ed analgesico locale EFFETTO ANTALGICO, DECONTRATTURANTE. ANTIINFIAMMATORIO, TECNICA DELL’INIEZIONE MULTIPLA CON AGO SINGOLO (aghi di lunghezza 4 mm e 27 Gauge). LA FREQUENZA DEL TRATTAMENTO PREVEDE, in genere, UN INTERVALLO DI 4-7 gg PER LE PRIME 23 SEDUTE, QUINDI INTERVALLI SETTIMANALI E POI DI 15-30 gg (lento periodo di dismissione del farmaco dal sito di deposito) LA MESOTERAPIA CONSENTE: 1. RISULTATI RAPIDI CON MINIME DOSI DI FARMACO, 2. UNA PROLUNGATA PERSISTENZA DEL FARMACO NEL PUNTO D’INOCULAZIONE, 3. UN LENTO E PROGRESSIVO PASSAGGIO DEL FARMACO PER DIFFUSIONE NEI TESSUTI CIRCOSTANTI, 4. UNO SCARSISSIMO O CIRCOLAZIONE GENERALE NULLO PASSAGGIO LA GASTROLESIVITÁ DEI FANS UTILIZZATI CON IL METODO INTRADERMICO É PRESSOCHÉ INESISTENTE NELLA Conclusioni Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla terapia seguita (Deyo,1996) ma tutto questo tempo non è ci è concesso nell’atleta professionista.