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Casos clínicos fisiopatología gastrointestinal CASO 1. Una Una muje mujerr de 32 años años se prese presenta nta con su médic médico o de atenci atención ón prima primaria ria quejá quejánd ndose ose de una una sensación quemante persistente en el tórax y abdomen superior. Los síntomas empeoran en la noche cuando está acostada y después de los alimentos. Ha tratado de tomar chocolate caliente para ayudarse a dormir. Es fumadora y con frecuencia toma benzodiacepinas para el insomnio. Nota un sabor amargo en la boca todas las mañanas. El examen físico es normal. PREGUNTAS: 1. ¿Cuál ¿Cuál es el mecanismo mecanismo patóge patógeno no de su trastorno trastorno gastroin gastrointesti testinal? nal? 2. ¿Cómo ¿Cómo pueden pueden impactar impactar sus sus síntomas síntomas su estil estilo o de vida? vida? 3. ¿Cuáles son son algunas algunas complicaciones complicaciones de la enfermedad enfermedad de reflujo esofágico esofágico crónico? crónico? CASO 2 Un varón de 74 años con osteoartritis severa se presenta en el departamento de urgencias y reporta dos episodios de melena (heces negras) sin hematoquecia (sangre roja brillante en las heces) o hematemesis (vómitos sanguinolentos). Toma 600 mg de ibuprofeno 3 veces al dia para controlar su dolor de artritis. Niega el uso de acohol. En la exploración física su presión arterial es de 150/70 mm Hg y su pulso en reposo es de 96/mto. El epigastrio tiene sensibilidad mínima a al palpació palpación. n. El examen examen rectal rectal muestra muestra heces heces negras negras alquitr alquitranad anadas as en la bóveda, bóveda, visiblem visiblemente ente positivo para sangre oculta. oculta. La endoscopía demuestra demuestra una úlcera gástrica de 3 cm. Se identifica H. pylori en las biopsias del sitio ulcerado. PREGUNTAS: 1. ¿cuáles ¿cuáles son algunos algunos de los mecanism mecanismos os propuestos propuestos para para la enfermeda enfermedad d acidopéptic acidopéptica a y en especial para la enfermedad por úlcera gástrica? 2. ¿Cóm ¿Cómo o pued puede e el uso uso de anal analgé gési sico cos s de este este paci pacien ente te pred predis ispo pone nerl rlo o a enfe enferm rmed edad ad acidopéptica? participación ón tiene tiene la infección infección por H. pylori pylori en la patogén patogénesis esis de la enfermed enfermedad ad 3. ¿Qué participaci ulcerosa? ¿Cómo ¿Cómo debe tomarse esto en cuenta al tratar a este paciente? CASO 3 Un varón de 67 años con diabetes tipo 2 es atendido por su médico de atención primaria por nauseas nauseas frecuen frecuentes, tes, timpanis timpanismo mo y diarrea diarrea intermit intermitente ente durante durante las dos semanas semanas anterior anteriores. es. El vómito ocurre de manera típica aproximadamente 1 a 2 h despues de comer. Informa que durante el año pasado ha tenido depresión en aumento despues de la mueste de su esposa y ha sido menos constante en su régimen hipoglucémico oral y su insulina vespertina. Tambien reporta un empeorameinto de dolor neuropático en sus pies. Su glucosa en sangre en la tira reactiva en ayunas es de 253 mg/dl. PREGUNTAS: 1. ¿Cóm ¿Cómo o puede puede la diab diabete etes s contri contribu buir ir al desarro desarrollo llo de la gastrop gastropare aresia sia? ? ¿Es ¿Es su control control deficiente causa o consecuencia de la gastroparesia? 2. ¿Cómo ¿Cómo puede el vaciam vaciamiento iento gástric gástrico o retrasado retrasado causar causar diarrea? diarrea? CASO 3 En un crucero en un barco por el Caribe, varios pasajeros desarrollaron inicio agudo de diarrea no sanguin sanguinolen olenta ta aproxim aproximadam adamente ente 24 h después después de su excursi excursión ón a tierra tierra a un pequeño pequeño poblado poblado mexicano donde probaron la cocina local. No tienen fiebre, nauseas o vómitos, pero informan de 8 a 10 heces sueltas acuosas por día, a pesar de la anorexia significativa. No aparecen leucocitos fecales en las muestras de heces de los pasajeros afectados. Se identifica infección por E coli
enterotoxígena durante una investigación del brote. Los síntomas son autolimitados en la mayoría de los pasajeros afectados, que mejoran después de 48 h. PREGUNTAS: 1. ¿Cuál mecanismo de diarrea puede atribuirse a esta infección? 2. ¿Qué datos clínicos ayudan a distinguir el tipo de diarrea? 3. ¿Cómo deben ser tratados los pasajeros? CASO 4 Un varón de 42 años con enfermedad de Crohn de larga duración se presenta en el departamento de urgencias con antecedentes de un día de distensión abdominal en aumento, dolor y estreñimiento tenaz. Tiene nauseas y vomitó material bilioso. No tiene antecedentes de cirugía abdominal y tuvo dos exacerbaciones de la enfermedad este año. Está febril con temperatura de 38.5ºC. la exploración física muestra múltiples úlceras aftosas orales, ruidos intestinales hiperactivos y un abdomen visiblemente distendido, dolor difuso a la palpación, sin una masa apreciable. Las radiografías abdominales revelan múltiples niveles de líquido y aire en el intestino delgado con mínimo gas colónico, compatible con obstrucción del intestino delgado. PREGUNTAS: 1. Describir la importancia de las úlceras aftosas orales en la distribución de la enfermedad de Crohn. 2. ¿Qué factores considera que están implicados en la patogénesis de la enfermedad de Crohn? ¿Cuál es la evidencia que apoya la participación de la citocinas en la patogénesis de la enfermedad de Crohn? 3. ¿Cuáles son las complicaciones gastrointestinales de la enfermedad de Crohn? 4. Describir algunas de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. CASO 5 Una mujer de 76 años con estreñimiento crónico informa de antecedentes desde hace cuatro días de cuadrante inferior izquierdo “adolorido”, dolor abdominal graduado 7/10, que se acompaña de fiebre de bajo grado y nauseas. Una colonoscopía que se realizó hace dos años reveló enfermedad diverticular sigmoidea. En la exploración física tiene temperatura 38,6ºC. Su abdomen tiene una masa sensible a la palpación 3 x 2 cm en el cuadrante inferior izquierdo. Los ruidos intestinales son normales. Sus heces son positivas para sangre oculta. Una serie abdominal muestra un patrón de gas compatible con íleo, sin evidencia de aire en el peritoneo. Una revisión de abdomen y pelvis con TC con contraste muestra filamentos de grasa pericolónica sin evidencia de absceso. Se indica antibióticos y líquidos intravenosos con una mejoría importante de sus síntomas. PREGUNTAS 1. Describir la patogénesis de la enfermedad diverticular. 2. ¿Por qué se deben evitar los opioides en el tratamiento de su dolor abdominal? 3. ¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad diverticular?
Casos clínicos fisiopatología hepática CASO 1 Un varón de 28 años de edad que emigró hace poco de las Filipinas tuvo resultados positivos en una prueba cutánea de tuberculosis en la clínica. La radiografía torácica no mostraba datos de tuberculosis activa y negó todos los síntomas de esta infección, incluida la pérdida de peso, tos y transpiración nocturna. Para prevenir la enfermedad futura, se recomendó la administración diaria de isoniazida durante los nueve meses siguientes. Dos semanas después de iniciar el tratamiento, el paciente refirió fatiga progresiva, episodios intermitentes de nauseas y dolor abdominal. También notó que su orina se oscureció y las heces tenían y un color claro. Su hermana detectó la aparición gradual de un tono amarillento en sus ojos y piel. Las pruebas sanguíneas mostraron un aumento
importante en la bilirrubina y aminotransferasas séricas. Se suspendió la isoniazida, con lo que los síntomas cedieron y los parámetros de laboratorio se normalizaron. PREGUNTAS: 1. Describir los subtipos de hepatitis tóxica. 2. ¿Cuáles son los hallazgos físicos típicos durante una hepatitis aguda no complicada? 3. ¿Cuál es la patogénesis de la ictericia clínica de este paciente?
CASO 2 Un varín de 44 años de edad está preocupado por los resultados anormales abtenidos en las pruebas de función hepática para su examen médico previo a una contratación hace seis meses. Los valores de aminotransferasas séricas eran dos veces más altos de lo normal en ese momento y permanecieron sin cambios cuando se repitió la prueba. Al profundizar en el interrogatorio niega consumo regular de alcohol, pero declara que solía inyectarse heroína. En la actualidad, refiere cierta fatiga, pero dice que por lo demás se siente bien. Su médico de atención primaria solicita pruebas serológicas, las cuales muestran HBsAg positivo, anti-HBs negativo e IgG anti-Hbc positiva. Las pruebas de anti-VHD y antiVHC son negativas CUESTIONARIO 1. Con base en estas pruebas de antígenos y anticuerpos. ¿Cuál es el diagnóstico de ese paciente? 2. ¿Qué porcentaje de pacientes con hepatitis B aguda permanecen con infección crónica por VHB?. De estos pacientes, ¿cuántos desarrollan la enfermedad crónica activa? ¿Cuáles son las complicaciones significativas de la infección crónica activa? 3. ¿Cuál es la importancia de la infección agregada de hepatitis D? 4. ¿Qué evidencia existe que se apoye el daño mediado por mecanismos inmunológicos en la hepatitis crónica activa? CASO 3 Un paciente masculino de 63 años de edad con una larga historia de consumo de alcohol se presenta con su nuevo médico de atención primaria con antecedente de aumento en el perímetro abdominal desde hace seis meses. También notó la aparición fácil de equimosis y fatiga creciente. Niega antecedentes de sangrado gastrointestinal. Aun bebe 3 a 4 cocteles cada noche pero dice que intenta disminuirlos. La exploración física muestra un paciente caquéctico con una edad aparente mayor a la que declara. La presión arterial es 108/70 mm Hg. Las escleróticas no muestran ictericia. Las venas de su cuello están planas y la exploración torácica revela ginecomastia y múltiples angiomas en araña. Los datos notables en la exploración abdominal incluyen abdomen protuberante con una onda de líquido detectable, matidez cambiante y crecimiento del bazo. El borde hepático es difícil de apreciar. Tiene ligero edema con godete en los pies. Los estudios de laboratorio muestran anemia, trombocitopenia ligera y prolongación del tiempo de protrombina. El ultrasonido abdominal confirma el hígado encogido, heterogéneo, consistente con cirrosis, ascitis significativa y esplenomegalia. CUESTIONARIO 1. Describir los posibles mecanismos de la cirrosis inducida por el alcohol 2. ¿Cuál es el mecanismo propuesto para la hipertensión portal y cómo afecta al desarrollo de ascitis? 3. Existe alteraciones hematológicas importantes ¿cómo podría explicarse? 4. ¿Cómo explica la aparición de ginecomastia en los pacientes cirróticos?
