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Curso De Urg\u00eancia M\u00
Dispneia e dor tor\u00e1c Exacerba\u00e7\u00e3o de asma Derrame pleural, pneumotorax, e pulmonar Edema agudo do pulm\u00e Insufi fici\u00eancia respirat\u00f3ria agud tratamento Abordagem da via A\u00e9rea Jos\u00e9 Chaves Caminha www.josecaminha.com
Queixas Respirat\u00f3rias no SU: O que f \u2022 Observar
Tentar perceber a causa Antever a gravidade
\u2022 Hist\u00f3ria cl\u00ednica Auscultar Oximetria \u2022 Radiografia de T\u00f3rax Gasimetria Arterial TAC e AngioTAC tor\u00e1cico Ecocardiograma
Quais os recursos terap\u00eauticos \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022
Oxig\u00e9nio Nebuliza\u00e7\u00e3o Corticosteroides Broncodilatadores Drenagem Pleural Hipocoagula\u00e7\u00e3o VNI ET e VM Internamento Outras especialidades
Caso Clínico 1 • Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito. • No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. • SpO de 90% a receber FiO a 35%. 2
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Caso Clínico 1 • Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito. • No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. • Tem GSA com hipoxia (PaO2= 64mmHg) a receber FiO2 a 35%.
Vamos VOTAR!
• Manter oxigenioterapia com reforço de analgesia No S.U. está consciente e • Tentar ventilação ncoãlo s,iv abion ravnate suaado e • Entubação traqueaqlueixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. Tem GSA com hipoxia (PaO2=64mmHg) a receber FiO2 a 35%.
1 hora mais tarde, com F2iO a 50%,
tem GSA com hipoxia e hipercapnia (PaO = 60.3 mmHg e PaCO = 49.3 mmHg) 2
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• Insuficiência respiratória global: Por alteração da relação V/Q e hipoventilação • Causa: Volet torácico • Tratamento: Analgesia
Entubação traqueal para Ventilação Mecânica
Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 anos, não fumador • Toracalgia esq.ª • Mal estar geral há 2 semanas • Subfebril • Intolerância ao esforço
• Emagrecido • Pálido • AP diminuição do m.v. no HE • SpO de 96% 2
Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 • Emagrecido anos, não fumador: • Pálido • Toracalgia esq.ª • AP: diminuição do • Mal estar geral há m.v. no HE, com 2 semanas maciçez à percussão • Subfebril • SpO de 96% • Intolerância ao esforço 2
Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 • Emagrecido anos, não fumador: • Pálido • Toracalgia esq.ª • AP: diminuição do • Mal estar geral há m.v. no HE, com 2 semanas maciçez à percussão • Subfebril e u96% • SpO dT berculose • Intolerância ao esforço Pneumotora Vamos VOTAR! x 2
Pneumonia
Derrame Pleural
Tratamento?
Derrame Pleural
Toracocentese e biopsia pleural
Derrame Pleural
Toracocentese e biopsia pleural PÓ
Caso Clínico 3 • • • • • •
77 anos, dispneia para pequenos esforços Medicado c/ furosemido, digoxina e ??? Pace maker há 6 anos Edema dos M.I. SpO 89% em repouso e ar ambiente AP: diminuição discreta do m.v. na base esd.ª e crepitações bilaterais, na ½ inferio de ambos os hemitorax • AC: sopro sistólico (IV/VI) 2
Oxigenioterapia, reforço de diurético, Optimização da terapêutica para Insuf Cardíaca Toracocentese e Biopsia Pleural (?)
Caso clínico 4
• 76 anos • Dispneia acentuada, Polipneia, Cianose • Edemas marcados dos M. Inferiores • AC: provável FA c/ 134/m; TA145/68mmHg • AP: crepitações bilaterais nas bases • SpO2 88% em ar ambiente • SpO2 92% c/ FiO2 50% • GSA: pH=7.38 PaO2= 66mmHg PaCO2= 44mmH
Edema Agudo do Pulmão
IRA por alteração da V/Q e Shunt Tratamento: Oxigénioterapia, Furosemi
Tratamento de EAP • • • • • • • • • •
Oxigenoterapia 5-15 L/min Posição sentada ou semissentada com pernas pendentes Nitratos (isossorbida, nitroglicerina sublingual ou IV) Diurético IV (furosemide) Sulfato de morfi fina IV Torniquetes rotatórios a cada 15 min · Manter e estabilizar o quadro clínico-hemodinâmico Digitálicos IV Sangria poliglobulia com hematócrito acima de 50% Aminofilina IV: sibilos pulmonares ou broncoespasmo associado
• VNI ou Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa às medidas anteriores · • Tratamento da causa básica: estenose mitral, regurgitação valvular aguda ou crônica, comunicação interventricular ou ruptura de tendinosa pós-EAM ou pós endocardite infecciosa
Caso Clínico 5
• 45 anos • Toracalgia esquerda • Dispneia intensa • AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssão • SpO2 93% em ar ambiente • SpO2 95% com FiO2 de 40%
Caso Clínico 5
• 45 anos • Toracalgia esquerda • Dispneia intensa • AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssV ãa omos VOTAR! • SpO2 93% em ar ambiente Derrame • SpO2 95% com FiO2 de 40%Pleural Embolia Pulmonar
Pneumotorax Hipóxia por Shunt Tratamento: drenagem pleural
Pneumotorax
Vamos VOTAR!
CAUSA DA HIPÓXIA ?
Shunt Alt V/Q
Tratamento: drenagem pleural
V. Espaço Morto
Shunt
arterial
venoso
O2 venoso
arterial
PaO2
Caso clínico 6
• Leonor tem de 34 anos • Sem antecedentes respiratórios • Faz contracepção oral e fuma cerca de 15 cig./dia • Trombofl flebite há 7 dias na perna dire • Toracalgia e dispneia intensa
Achados adicionais: • AP e AC sem alterações relevantes • SpO 89% com FiO a 21% • Congestão jugular • Bloqueio de ramo direito (ECG) 2
2
Gasometria após F2iO1.0 • PaO • PaCO • pH • BE 2
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120 mmHg 49 mmHg 7.34 - 6.1 mmol / l
Qual é o primeiro diagnóstico: Enfarte de miocárdio Trombo embolismo pulmonar Pneumotorax hipertensivo Hipovolemia
ma a 2 e mm g é compatível com trombo embolismo grave?
1 . Sim 2 . Não 3 . Não sei
Fisiologia Normal
O2 arterial
venoso
O2 venoso
arterial
Embolia Pulmonar O2
PaO2 mantida O2 venoso
arterial
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatíve com trombo embolismo severo?
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatíve com trombo embolismo severo? Sim ! A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo !
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatíve com trombo embolismo severo? S im ! A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo ! O trombo embolismo é caracterizado por aumento da ventilação de espaço morto (PaCO2 e PetCO2 )
Tromboembolismo Pulmonar
• Tratamento: – Heparina:
50 a 70 U/Kg em bolus (5.000 U/70Kg) seguida de 18U/Kg/h (1.260 U/h para 70 Kg) em perfusão contínua.
– Heparina de BPM:
90U/kg/12-12h (5.400U de 12/12h para 60Kg)
Caso Clínico 7
Dispneia para pequenos esforços Tosse escassa sem expectoração Sem cianose Diminuição marcada do m. v. s/ sibilos Sem edemas dos membros inferiores SpO2 de 89% GSA : pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg
Ecocardiograma: Insufici fi ência tricúspide ligeira PAP=55mmHg
Dispneia para pequenos esforços Tosse escassa sem expectoração Sem cianose Diminuição marcada do m. v. s/ sibilos Sem edemas dos membros inferiores SpO2 de 89% GSA : pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg
Ecocardiograma: Insufici fi ência tricúspide ligeira PAP=55mmHg
DPOC Bronquite Crónica Enfi fisema 83 anos Fuma 6 cig./dia
Caso Clínico 8
Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso
DPOC Bronquite Crónica Enfi fisema 83 anos Fuma 6 cig./dia
Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso
pH = 7 .3 7 PaO 2 = 60 mmHg PaCO2 = 55 mmHg HCO3 = 47
DPOC Bronquite Crónica Enfi fisema 83 anos Fuma 6 cig./dia
Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso
pH = 7 .3 7 PaO 2 = 60 mmHg PaCO2 = 55 mmHg HCO3 = 47
ALTERAÇÃO DA
Tratamento da DPOC Agudizada
• Oxigénio • Broncodilatadores • Corticosteroides • Teofi filinas • Antibiótico (?) • VNI • VM
Caso Clínico 9 • Sexo masculino, de 37 anos • Antecedentes de Asma Brônquica • SpO2 de 88% • AP: diminuição global do m.v.; sibilos expiratórios bilaterais com expiração prolongada • Tiragem intercostal
Caso Clínico 9 • Crise de Asma • GSA • Terapêutica:
– Oxigénio por ventimask – Broncodilatadores por nebulização – Corticoterapia I.V.
Caso Clínico 10
• Sexo masculino, de 37 anos de idade aproximadamente 80 kg de peso, há 5 dias com febre e difi ficuldade respiratória, toracalgia à d.ª • SpO de 88% • AP: diminuição do m.v. na ½ inf do HD; crepitações na ½ sup do HE 2
Caso Clínico
Toracalgia posterior Dª - 39.5 ºCClínico - TA =110/65 mmHg – FR 36 cpm Caso
FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg
FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg
FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg
SHUNT
Hipoxia – O Essencial • Há só três mecanismos para uma anomalia relevante das trocas gasosas pulmonares: V/Q =
VA / V Q = 0 0 < VA / V Q < 1
O2 Espaço
O2
O2
O2 O2
‘Mistura venosa’ ‘Shunt verdadeiro’
Critérios de Ventilação no SU
• Insuficiência Ventilatória Aguda 1.Pulmonar
DPOC agudizada por infecção ou depressão do c. respiratório
2.Não Pulmonar a)aguda
D. neuromuscular aguda, volet torácico, depressão do c. respiratório
b)crónica agudizada
D. neuromuscular crónica, defeito da parede torácica (cifoescoliose)
• Insuficiência Respiratória Hipoxica
Critérios de Ventilação no SU
• Hipoxia
Alteração da V/Q Diminuição da Ventilação (Shunt) Pneumotorax Atelectasia Pneumonia Diminuição da Perfusão Trombo embolismoPulmonar ARDS DPOC / Enfisema (aumento da ventilação de
espaço morto)
Critérios de Ventilação no SU
• Hipercapnia
Diminuição da Ventilação Central Depressão do Centro Respiratório Periférica Diminuição da Força Muscular (Neuropatias) Grade costal (Volet)
Critérios de Ventilação no SU • Insuficiência • Hipoxia Re s p i ra t óri a : PaO < 70 mmHg • Tipo I ou Parcilal: SpO < 92% Hipoxia 2
2
• Hipercapnia PaCO > 45 mmHg • Tipo II ou Global: 2
Hipoxia e Hipercapnia
Critérios de Ventilação no SU • Insuficiência • Hipoxia Re s p i ra t óri a : PaO < 70 mmHg • Tipo I ou Parcilal: SpO < 92% Hipoxia 2
2
• Hipercapnia PaCO > 45 mmHg • Tipo II ou Global: 2
Hipoxia e Hipercapnia
Oxigénio • • •
Máscara de Venturi Máscara de Hudson Óculos Nasais
• Sonda nasal
Corticosteroides • Inalados • Orais • I.V
Corticosteroides • Inalados• • O r ai s • • I.V
Dose baixa <7.5 mg prednisona ou equivalente
bloqueia <50% dos receptores
Doses médias 7.5 a 30 mg prednisona ou equivalente
bloqueiam >50% dos receptores
• Doses altas 30 a 100 mg de predisona ou equivalente • Doses muito elevadas >100 mg
bloqueiam a totalidade dos receptores podem induzir a síntese e expressão de novos receptores
Terapêutica Inalatória • Fármacos – Broncodilatadores • Beta adrenergicos • Anti colinergicos
– Corticosteroides
• Nebulisador – Pneumático – Ultrassónico – Por O2
Terapêutica Anti Infecciosa • Antibioterapia – Bronquite Aguda – Agudização de Bronquite Crónica – Pneumonia
Terapêutica Anti Infecciosa • Antibioterapia – Bronquite Aguda – Agudização de Bronquite Crónica – Pneumonia
Macrólidos Quinolonas Cefalosporinas
Abordagem da Via Aérea • Ventilação não Invasiva – CPAP – BiPAP
• Entubação Traqueal – Ventilação mecânica
A Hipoxia sem retenção de CO2 com frequência requer apenas suplemento de O2 Quando a Hipoxia se acompanha de Hipercania: a) bicarbonato aumentado (crónica agudizada - só O2) b) bicarbonato normal ou baixo (aguda)
Insuficiência Respiratória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 < 45 mmHg Pneumonia Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg HCO3 N DPOC agudizada, Enfisema Insuficiência Ventilatória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg HCO3 baixo D. neuromuscular aguda, volet torácico Insuficiência Ventilatória Crónica Agudizada PaO < 60 mmHg - PaCO > 45 mmHg
A sociedade tem que se preparar para conviver comunitariamente com uma percentagem cada vez maior de idosos. As doenças do Aparelho Respiratório, nos grupos etários com mais de 65 anos, são a segunda causa de internamento hospitalar e têm elevadas taxas de mortalidade. A idade por si só não é factor de risco de falência respiratória
