Czynniki Prognostyczne Nawrotu Depresji U Pacjentów W Wieku

Transcript

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(3):123-134 artykuł przeglądowy review article Czynniki prognostyczne nawrotu depresji u pacjentów w wieku podeszłym Factors predicting the relapse of depression in the elderly Elżbieta Kisiela, Iwona Kłoszewska, Tomasz Sobów Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi Słowa kluczowe: depresja, nawrót, predyktory, chorzy w wieku podeszłym Key words: depression, recurrence/relapse, predictors, elderly Streszczenie Wstęp. Depresja, choroba przewlekła, charakteryzuje się nawrotowością przebiegu. Stanowi jedną z głównych przyczyn niesprawności w wieku podeszłym. Prezentowany artykuł stanowi przegląd dostępnej literatury dotyczącej czynników predykcyjnych zaostrzeń i nawrotów depresji wśród pacjentów po 60 roku życia. Materiał i metody. Dokonano przeglądu literatury w elektronicznej bazie Medline używając słów kluczowych: nawrót, zaostrzenie, remisja, predyktor w korelacji ze słowami: depresja, wiek podeszły. Przegląd literatury uzupełniono o piśmiennictwo z wyszukiwanych artykułów. Wyniki. Czynniki predysponujące do nawrotów depresji w wieku podeszłym zostały podzielone na kilka grup: dane demograficzne, cechy kliniczne epizodu, cechy przebiegu zaburzenia depresyjnego, współwystępowanie chorób somatycznych i innych zaburzeń psychicznych, wczesny/późny początek zaburzenia, obecność objawów rezydualnych, częściowa remisja, czynniki psychologiczne, obecność wsparcia socjalnego, wpływ czynników stresowych. Każda z grup predyktorów została zanalizowana i opisana. Wnioski. Przegląd literatury wskazuje na kilka czynników predysponujących do częstszych nawrotów depresji. Wiedza dotycząca tych czynników niesie za sobą istotne kliniczne implikacje, może być pomocna w terapii i planowaniu strategii prewencyjnych. Niezbędne są jednak dalsze badania uzupełniające obecne doniesienia i wiedzę konieczną w podnoszeniu jakości życia i zapobieganiu kolejnym nawrotom epizodów depresji w wieku podeszłym. PGP 122 Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Tomasz Sobów Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź e-mail: [email protected] Copyright © 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 124 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Summary Indroduction. Depression is a chronic disorder, frequently characterized by relapses and recurrences. Depressive disorder is the one of the leading cause of disability in old age. This article reviews the available literature on predictors of depressive relapses and recurrences of depression among the depressed elderly subjects. Material and methods. We conducted a literature search on Medline database using the keywords “recurrence”, „relapse”, “remission”, “predictors” combined with the terms “depression”, “elderly”, “old age”, “late life depression”. References from the resulting articles also supplemented the initial search. Results. Factors predicting recurrence of depressive episodes in the elderly have been divided into several groups: demographic data, clinical features of episode and course of depressive disorder, comorbidity, early/late onset of depression, presence of residual symptoms, partial remission, depression treatment, psychological factors, social support, stressful life events. Each group of predictors has been described and analysed. Conclusions. Our review suggests several predictors of depressive episodes (factors predicting recurrence of depressive episodes). Knowledge of these factors has significant clinical implications and could aid in treatment and prevention strategies. However, further research is clearly needed to complete existing research and to increase our understanding of predictors of relapse and recurrence, with the intent of improving quality of life and preventing episodes in patients with depressive disorder in old age. Wstęp Depresje u osób w wieku podeszłym są poważnym problemem zdrowotnym. Większość przeprowadzonych badań epidemiologicznych wskazuje na podobne rozpowszechnienie depresji wśród osób w wieku podeszłym i pozostałej części populacji. Przekonanie klinicystów o częstym występowaniu depresji powyżej 65 roku życia wynika z obserwacji wysokiego odsetka pacjentów z depresją korzystających z instytucjonalnej opieki zdrowotnej, nieproporcjonalnie większego w porównaniu z pacjentami młodszymi [1]. Powodem takich rozbieżności może być także cięższy przebieg epizodu, większy wpływ depresji na pogorszenie funkcjonowania pacjentów, współwystępowanie schorzeń somatycznych i innych niż depresja zaburzeń psychicznych. Depresje w wieku podeszłym cechuje znaczna nawrotowość, a przewidywanie możliwości nawrotu może mieć ogromne znaczenie nie tylko na poziomie indywidualnych losów pacjenta, ale także w aspekcie planowania programów prewencyjnych i terapeutycznych oraz zakresu dostępnej opieki w ramach systemu ochrony zdrowia. Celem prezentowanego opracowania jest przedstawienie i analiza czynników związanych z nawrotem objawów depresji u osób w wieku podeszłym. Czynniki te mogą okazać się pomocne w skutecznym zapobieganiu objawom oraz wskazywać metody postępowania zależnie od obrazu zaburzenia depresyjnego. Materiał i metoda Dokonano przeglądu doniesień dostępnych w elektronicznej bazie danych Medline. Użyte słowa kluczowe to: nawrót [recurrence/relapse], remisja [remission], prognoza, czynniki prognostyczne [prognosis predictors], depresja [depression], wiek podeszły [elderly], depresja u osób w wieku podeszłym [geriatric depression, depression in the elderly, late life depression, depression in old age]. Przegląd literatury uzupełniono o niektóre pozycje piśmiennictwa pochodzące z wyszukiwanych artykułów. W spisie materiałów źródłowych zawarte zostały przede wszystkim prace oryginalne, ale uwzględniono również artykuły przeglądowe i metaanalizy. Poszukiwano artykułów w języku angielskim. Wybór piśmiennictwa został zawężony do publikacji oceniających czynniki i zdarzenia kliniczne określające wpływ poszczególnych elementów obrazu depresji na ryzyko nawrotu objawów u osób w wieku podeszłym. 125 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Uwzględniano dane koncentrujące się na grupie pacjentów powyżej 60 roku życia [zgodnie z zaleceniami WHO jako granicy wieku podeszłego] oraz badania, które obejmowały pacjentów w różnym wieku, w tym pacjentów w wieku podeszłym, jak również badania porównujące poszczególne parametry wśród pacjentów w wieku podeszłym i w grupie młodszej. Omówienie Powszechnie przyjmuje się, że najważniejszych informacji o znaczeniu prognostycznym dostarcza analiza dotychczasowego przebiegu choroby: liczba nawrotów i ich długość, jakość remisji, ciężkość epizodów depresyjnych, dotychczasowa efektywność stosowanej terapii; na ryzyko niekorzystnego dalszego przebiegu zaburzenia wskazywać może współistnienie innych zaburzeń psychicznych, współistnienie chorób somatycznych, zła sytuacja socjalna. Obecność tych czynników wiąże się również z utrzymywaniem się objawów subdepresji. W oparciu o wybrane artykuły czynniki prognostyczne nawrotu depresji w wieku podeszłym zostały podzielone na następujące kategorie: - czynniki demograficzne - cechy przebiegu zaburzenia depresyjnego, wczesny/późny początek depresji - obraz kliniczny epizodu depresji, współistnienie zaburzeń psychicznych i somatycznych, obecność objawów rezydualnych/częściowa remisja - czynniki psychosocjalne, wpływ stresu i innych czynników emocjonalnych - rodzaj stosowanego leczenia Czynniki demograficzne Analiza literatury w zakresie wpływu wieku pacjentów na ryzyko nawrotu depresji wykazała, że wiek nie jest konsekwentnym czynnikiem prognostycznym. Przeważająca liczba badaczy uważa, że wiek podeszły (>65) w porównaniu z osobami młodszymi (<65) predysponuje do częstszych zaostrzeń objawów chorobowych, ponadto rokuje gorzej co do remisji objawów depresji. Tab. 1. Zestawienie pozycji piśmiennictwa analizujących wiek jako czynnik predykcyjny nawrotu depresji Tab.1. Age as a predicting factor of relapse of depression – summary of literature Autor Obserwacja w grupach <65 i >65 rż Tuma 2000 [5] Brodaty 1993 [4] Kivela 1991, 2000 [6, 7] brak zależności dla wieku Nelson 1989 [8] remisja - brak różnic dla wieku Reynolds 1998 [9] remisja, zaostrzenia, nawrót - brak różnic 6 miesiącach leczenia podtrzymującego Reynolds 1999 [10] wyższe ryzyko nawrotów w obserwacji 3-letniej w grupie >65rż Meats 1991 [11] remisja - rzadziej >65 zaostrzenia - brak różnic dla wieku Blazer 1992 [3] > 60 więcej objawów rezydualnych Tew 1999 [12] remisja - gorsze wskaźniki <65 odpowiedź na leczenie - lepsza >65 Mueller 2004 [13] >65 częściej nawroty 126 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji W przeglądzie badań porównującym rokowania wśród pacjentów młodszych i starszych rokowanie w depresji w obu grupach wydają się być podobne, chociaż starsi obciążeni są większym ryzykiem kolejnych epizodów [2]. Zaskakujące też wydaje się być stwierdzenie, że obecne w wieku podeszłym czynniki ryzyka niekoniecznie pogarszają prognozę w depresji tak dotkliwie jak to się dzieje w wśród pacjentów młodszych [3]. W badaniach Brodaty’ego i Tumy [tabela 1] nie odnotowano zależności pomiędzy wiekiem pacjenta a ryzykiem zaostrzeń, nawrotów czy remisji objawów chorobowych [4, 5]. Podobnie w badaniach z dłuższym okresem obserwacji (5 lat) nie potwierdzono wpływu żadnych zmiennych demograficznych ani klinicznych na ryzyko nawrotu depresji w wieku podeszłym [6, 7]. Inne niż wiek czynniki demograficzne, takie jak płeć, poziom edukacji, pochodzenie społeczne czy rasa raczej nie mają znaczenia prognostycznego dla nawrotu. Cechy przebiegu zaburzenia depresyjnego. Charakterystyka przebiegu depresji uwzględniająca poprzednie epizody – ich liczbę, rodzaj i częstość oraz czas trwania pojedynczego epizodu pozwala na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia kolejnych epizodów w przyszłości. Chorzy, u których odnotowano większą liczbę przebytych epizodów mieli krótsze okresy remisji. Większa liczba epizodów wiązała się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu [4,14,15], zapowiadała również większą podatność na stres. Taką zależność można zaobserwować w wielu badaniach, chyba, że badane grupy stanowili chorzy hospitalizowani po raz pierwszy. Trudność stanowi fakt, że badania obejmują małe grupy pacjentów. Nie zawsze jednak liczba poprzednich epizodów depresji koreluje z przebiegiem depresji i prawdopodobieństwem nawrotowości [16-18]. Przeprowadzone na przestrzeni kilkudziesięciu lat badania wskazują również na pogarszające się rokowanie depresji wraz z wiekiem w zakresie zwiększania się częstości i długości epizodów depresyjnych [19]. Obserwuje się wydłużenie czasu trwania epizodu zależnie od wzrostu liczby epizodów (4 lub więcej w wywiadzie) [16]. Ponadto przewlekanie się objawów związane jest z późnym początkiem choroby, jak również z intensywną terapią przeciwdepresyjną [20]. Charakter dominujących epizodów w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych ma wpływ na częstość nawrotów. Gdy choroba rozpoczynała się epizodem depresyjnym, rozwijał się stan przewlekłej depresji, większa była również liczba epizodów depresyjnych w ciągu całego życia, natomiast pojawienie się w wywiadzie epizodu hipomaniakalnego zmniejszało ryzyko przewlekania się epizodu. Chorzy z tendencją do dominacji epizodów depresyjnych mogą cechować się dłuższym czasem ustępowania objawów oraz gorszymi odległymi wynikami leczenia niż w przypadku pacjentów ze skłonnością do epizodów maniakalnych. Uporczywość objawów jest czynnikiem rokowniczym dotyczącym odległych wyników leczenia. Rozpoznanie (według kryteriów DSM IV) dużej depresji stwarza ryzyko kolejnych epizodów, większe niż w przypadku dystymii, cyklotymii i depresji atypowej [7]. Depresja w wieku podeszłym stanowi szczególny typ depresji, w którym wiek pojawienia się pierwszego w życiu epizodu może wpływać na prezentowane objawy, przebieg i wyraźnie wiąże się ze zmianami degeneracyjnymi w mózgu. Przeprowadzono wiele badań oceniających ten związek (tabela 2). Istnieją jednak duże problemy w ocenie, które wynikają z trudności z retrospektywnym określeniu początków choroby, jak również z braku badań prospektywnych. Większość dostępnych badań wskazuje na gorsze rokowanie w depresji o wczesnym początku (EOD = Early onset depression). Pojedyncze doniesienia wskazują na depresje o późnym początku (LOD =late onset depression) lub brak zależności pomiędzy wiekiem pojawienia się pierwszego epizodu i prezentowanego obrazu klinicznego. Ponadto pacjenci z EOD są wrażliwsi na inne zaburzenia psychiczne, dłużej są narażeni na działanie stresu uwarunkowanego chorobą i bardziej podatni na czynniki wyzwalające kolejne epizody [16]. Z kolei wystąpienie depresji o późnym początku dodatkowo obciążone jest współwystępowaniem chorób somatycznych [5]. Wiąże się to często z wydłużeniem czasu trwania epizodu, każdy rok późniejszego wystąpienia depresji opóźniał liczony w dniach początek remisji o 1% u pacjentów z LOD [16]. 127 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Tab. 2. Przebieg kliniczny i nawrotowość depresji u osób w wieku podeszłym w zależności od wieku zachorowania Tab. 2. The clinical course of depression and recurrence of depression in old age - relations with age of illness Autor Obserwowane zależności Reynolds 1998 [9] brak zależności Keller 1983 [17] EOD - przewlekanie epizodów LOD - łagodny przebieg, mniej nawrotów, krótkie epizody Brodaty 1993 [4] EOD - większe ryzyko zaostrzeń Lavretsky1998 [21] EOD - większa liczba epizodów w wywiadzie Zisook 2007 [22] EOD - przewlekanie i większa liczba epizodów, nawrotowość LOD – łagodniejszy przebieg, mniej nawrotów Murphy 1983 [19] LOD - nawrotowość, częstsze zaostrzenia Alexopoulos 1993,1996, 2005 [20, 23, 24] LOD – przewlekanie epizodów, gorszy przebieg Obraz kliniczny epizodu depresji Współistnienie zaburzeń psychicznych i somatycznych Obecność objawów rezydualnych/częściowa remisja W niewielu dostępnych publikacjach, koncentrujących się tylko na grupie pacjentów starych przedstawiono cechy epizodu depresji wpływające na ryzyko nawrotu epizodu. Wśród tych cech doniesienia dotyczyły ciężkości epizodu, obecności objawów psychotycznych, dobowych wahań nastroju, zaburzeń rytmu snu i czuwania, obecność objawów rezydualnych, współwystępowania obciążeń pod postacią dolegliwości somatycznych i współistnienia innych zaburzeń psychicznych. Epizody depresji określane jako ciężkie, definiowane liczbą zgłaszanych objawów depresyjnych zwiększają prawdopodobieństwo szybkiego nawrotu [7,24,25], zarówno u pacjentów ambulatoryjnych jak i hospitalizowanych [19]. Pacjenci z cięższymi epizodami depresji dłużej dochodzili do zdrowia, stosowali większą liczbę leków przeciwlękowych, uspokajających i nasennych, co zwiększało ryzyko mniej pomyślnego przebiegu zaburzenia [16]. Większą nawrotowością mogą cechować się także pacjenci doznający epizodów depresyjnych z towarzyszącymi objawami psychotycznymi, u których ryzyko nawrotu w obserwacji dwuletniej może być nawet 3-krotnie większe w porównaniu do grupy chorych bez objawów psychotycznych [26]. Zaburzenia rytmu snu i czuwania to kolejny czynnik złej prognozy w depresji [27,28]. Niedobór snu stanowi czynnik ryzyka głównie w przebiegu chorób dwubiegunowych. Zaburzenia snu sprawiają, że nawet podprogowa stymulacja pod postacią minimalnego stresu może wywołać epizod choroby [29]. Większy udział fazy REM oraz szybsza aktywność fazy REM wiąże się z wolniejszą lub nieadekwatną odpowiedzią na leczenie, jednak jest to cecha charakteryzująca zarówno pacjentów osamotnionych i depresyjnych, jak i tych niewykazujących wymienionych cech [30]. Wszelkie nieprawidłowości fazy REM towarzyszą również życiowym niekorzystnym wydarzeniom. Badania wskazują, że normalizacja faz snu koreluje z ustępowaniem objawów depresyjnych w wyniku zastosowanej psychoterapii i leczenia biologicznego [31]. Innym częstym zaburzeniem stanowiącym czynnik zlej prognozy są towarzyszące objawy lęku i niepokoju [24], które wiązały się z młodszym wiekiem w chwili wystąpienia pierwszego epizodu, większym 128 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji prawdopodobieństwem nawrotu, gorszym funkcjonowaniem społecznym, gorszą jakością życia, krótszymi okresami wyrównanego nastroju, większą skłonnością do podejmowania prób samobójczych. Współistnienie powyżej 65 roku życia z depresją zaburzeń lękowych zarówno pod postacią fobii jak i zaburzenia lękowego uogólnionego, szczególnie z dodatkowymi zaburzeniami zasypiania i dolegliwościami somatycznymi wiąże się z wysokim ryzykiem długotrwałego stosowania benzodwuazepin i rozwoju uzależnienia [32]. Gorszy przebieg – wyższe ryzyko nawrotu i przewlekanie epizodów - charakteryzuje również depresje z wyraźnie zaznaczonymi dobowymi wahaniami nastroju [7]. Na przebieg depresji ma także wpływ współistnienie innych zaburzeń psychicznych. szczególnie silnymi czynnikami złej prognozy (zarówno w aspekcie możliwości uzyskania pełnej remisji objawowej, jak i ryzyka nawrotu) okazały się być współwystępowanie zaburzeń lękowych (fobii, uogólnionego zaburzenia lękowego) oraz uzależnień (zarówno od alkoholu, jak i benzodwuazepin) [33, 34]. Wpływ uzależnień może być zresztą bardziej złożony. Długoterminowe uzależnienie powoduje niekorzystne zmiany w układzie neuroendokrynnym, które mogą się wiązać z gorszą tolerancja stresu i wzrostem ryzyka nawrotów. Występujące zaburzenia poznawcze, niesprawność intelektualna, podstępny rozwój otępienia u pacjentów wieku podeszłym komplikują długoterminowe prognozy [23-25]. Istotne dla rokowania wydają się być również objawy rezydualne. Ich obecność po okresie skutecznego kompleksowego leczenia wiąże się z dużą niesprawnością chorych i gorszym rokowaniem długoterminowym, niekorzystnymi odległymi wynikami badań. Istnieje przypuszczenie, że niektóre objawy rezydualne mogą stanowić prodrom zaostrzenia lub nawrotu. Badania pokazują, że objawy rezydualne są powszechne u pacjentów wieku podeszłym [4, 35, 36], ich obecność stanowi silny predyktor wczesnych nawrotów [37, 38]. W jednym z badań oceniających 108 chorych hospitalizowanych i ambulatoryjnych po 60 roku życia, którzy leczeni byli farmakologicznie i elektroterapią, po 9 miesiącach obserwacji, wśród pacjentów w remisji (73.1%) u 82.3% oceniono obecne objawy rezydualne. Należały do nich: obniżony nastrój, spadek zainteresowań i aktywności, bezsenność, objawy somatyczne niepokoju rzadziej: niepokój psychiczny, wycofanie, spowolnienie, myśli samobójcze, objawy hipochondryczne, dolegliwości ze strony różnych układów i narządów, poczucie winy i pobudzenie [38]; również lęk i niepokój zdecydowanie korespondujący z wysokim ryzykiem nawrotu. Pacjenci ci należą do grupy tak wysokiego ryzyka również w związku z zastosowaniem intensywnej terapii w celu uniknięcia przewlekania się aktualnego epizodu chorobowego [37]. Również obciążenie chorobami somatycznymi wiąże się z pogorszeniem klinicznym depresji. Zdecydowana większość autorów zwraca uwagę na nasilenie depresji, a zwłaszcza jej objawów somatycznych, współistnienie chorób somatycznych i zmiany organiczne OUN wskazując na ich wyraźny związek z pogorszeniem stanu zdrowia i wpływem na ryzyko nawrotu depresji . Depresja w wieku podeszłym częściej dotyka osoby chore na przewlekłe choroby somatyczne i niepełnosprawne [39,40]. Szanse uzyskania remisji zmniejsza wysoki stopień niesprawności polegający na ograniczeniu w funkcjonowaniu fizycznym i emocjonalnym. W jednym z badań w grupie 128 pacjentów między 18-65 rż współchorobowość znacząco wpływała na wskaźniki zaostrzeń (podczas leczenia fluoksetyną) [41]. Obecność objawów somatycznych zwiększała liczbę i ciężkość zgłaszanych objawów depresyjnych co wpływało z kolei na wzrost wskaźników zaostrzeń [42,43]. Nagłe pojawienie się schorzeń somatycznych lub szeroko rozumiane osłabienie zdrowia związane było raczej z przewlekaniem się aktualnego epizodu i zmniejszało szansę remisji, niż wpływało na pojawienie się nawrotu po okresie remisji. W badaniu Alexopoulosa [44] u pacjentów w wieku podeszłym (leczeni nortryptyliną) obciążenie somatycznie nie zwiększało ryzyka nawrotów. Była to jednak mała grupa pacjentów (N=58) z potwierdzonymi zaburzeniami poznawczymi, które korelowały z ryzykiem zaostrzeń objawów chorobowych. Także możliwe, że nie odnotowany wpływ dolegliwości somatycznych był maskowany przez deficyty poznawcze. 129 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Czynniki psychosocjalne. Wpływ stresu i innych czynników emocjonalnych Znikoma jest liczba badań, w której ocenie podlega wpływ stresujących wydarzeń na objawy depresji. Większość dostępnych publikacji przedstawia wpływ tych czynników na pojawienie się pierwszego w życiu epizodu, badania te koncentrują się na zdarzeniach niedawnych ( 5 ostatnich lat ), tylko jedno z badań analizuje ten problem oceniając poszczególne okresy życia, od dorastania po wiek podeszły [45]. Autorzy w większości wskazują jedynie na potrzebę dalszych rozważań nad ich wpływem na przebieg zaburzenia i kolejne nawroty. Pojawiają się też sugestie, że być może inne okoliczności życiowe warunkują pierwszy i kolejne epizody. Złe warunki socjoekonomiczne w młodym wieku mogą wpływać na obraz depresji w wieku starszym, bez takiego wpływu - całkowita liczba negatywnych emocji, poszczególne problemy emocjonalne, konflikty z partnerem. Z kolei wszystkie wymienione problemy pojawiające się w wieku dorosłym pogarszały obraz zaburzenia w wieku podeszłym. Przedstawione badania wskazują na silny związek depresji z negatywnymi wydarzeniami w życiu. Najgorsze prognozy dotyczyły kumulacji negatywnych emocji, codziennych problemów. Nieoczekiwane zdarzenie nie wpływało znacząco na obraz depresji. Stąd wniosek, że istnieje silniejsza zależność pomiędzy przebiegiem depresji a obecnością przewlekłych niż ostrych stresorów [46]. Kolejne badanie wśród osób pomiędzy 55-65 rż. przedstawia związek wydarzeń stresujących ze zmianami w objawach depresyjnych. Szczególnie konflikty interpersonalne, głównie krytyka ze strony bliskich wpływały negatywnie na nasilenie depresji, utrzymywanie się objawów rezydualnych oraz ryzyko nawrotu. Ponadto problemy finansowe jak i zdrowotne stanowiły czynniki o dużym znaczeniu porównywalnym do konfliktów z bliskimi [46]. Również Keller wykazał, że wyższy poziom negatywnych emocji w rodzinie, krytyka za strony współmałżonka, złe funkcjonowanie w związku małżeńskim warunkuje mniej korzystny przebieg depresji i zaostrzenia objawów [47]. Zmienne interpersonalne silniej związane były z szansą na ustąpienie niż nawrót depresji; większa liczba zgłaszanych przez rodzinę objawów, obecność dolegliwości somatycznych u członków rodziny chorego , nie korelowały z ustąpieniem objawów depresji, ale obniżały ryzyko nawrotu. Wyższy poziom raportowanych przez rodzinę trudności w opiece nad chorym zaburzał remisję, ale zmniejszał ryzyko zaostrzeń i nawrotów [7]. Autorzy nie wyjaśnili tej kwestii. Kolejne doniesienia wykazały, że regularne odwiedziny pracowników socjalnych u osób w wieku podeszłym wymagających pomocy w codziennych czynnościach nie zapobiegały wystąpieniu nawrotu epizodu, bądź zaostrzeniu objawów depresji [48]. Badanie wskaźnika emocji ujawnianych przez rodzinę chorych oraz ocena funkcjonowania chorego w społeczeństwie wykazało, że wysoki poziom emocji głównie w postaci negatywnych komentarzy jest czynnikiem prognostycznym nasilenia objawów , niezależnie również od psychoterapii stosowanej u pacjenta. Niektórzy badacze twierdzą, że stres nie wpływa, bądź odgrywa mniejsza rolę w prognozowaniu depresji [16] w szczególności w odniesieniu do kolejnych epizodów [48]. Obciążenia psychiczne pojawiające się na długo przed wystąpieniem pierwszego epizodu nie wpływają na ryzyko nawrotowości [7]. Wyniki te oczywiście mogą sugerować niewielki udział czynników socjalnych czy psychologicznych w indukcji depresji w wieku podeszłym. Możliwość oszacowania wpływu czynników emocjonalnych i stresu na ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu depresji jest jednak ograniczona i nie zawsze te związki należy traktować jako ostateczne. Ponadto w badaniach retrospektywnych wiarygodność może być obarczona błędem związanym z niedokładnym przypominaniem faktów z przeszłości. Rodzaj stosowanego leczenia Trudno jednoznacznie ocenić czy rodzaj stosowanej terapii jest istotnym czynnikiem predykcyjnym nawrotu. Porównania grup leczonych farmakoterapią, psychoterapią, terapiami łączonymi czy wreszcie elektrowstrząsami są trudne ze względu na bardzo nieliczne badania randomizowane z jednej strony 130 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji oraz na możliwy systematyczny błąd związany ze specyficzną rekrutacją do poszczególnych form terapii w badaniach retrospektywnych z drugiej. Stąd na przykład trudno ocenić znaczenie kliniczne relatywnie wysokich wskaźników nawrotu u pacjentów leczonych elektrowstrząsami [26,49,50,], jako że w grupach tych obserwowano znaczącą nadreprezentację chorych opornych na farmakoterapię oraz o dużym nasileniu objawów. Farmakoterapia w wieku podeszłym jest trudna. Przegląd 31 randomizowanych badań z grupą pacjentów w wieku podeszłym, wykazał jednak, że niezależnie od liczby poprzednich epizodów oraz rodzaju leku, który umożliwił uzyskanie remisji kontynuacja leczenia redukuje wystąpienie nawrotów do około 70%. Ryzyko nawrotu wydaje się być podobne dla obu grup, tych co szybko odpowiedzieli na leczenie w ostrej fazie choroby oraz tych, którzy z powodu przewlekania otrzymują leczenie podtrzymujące [51]. Oczywiste wydaje się, że pacjenci, którzy przerwali stosowane farmakologiczne leczenie podtrzymujące należą do grupy wysokiego ryzyka nawrotów. Poddani obserwacji dwuletniej po uzyskaniu remisji objawów po pierwszym w życiu epizodzie depresji pacjenci w wieku podeszłym, którzy przerwali stosowane leczenie podtrzymujące farmakologiczne doświadczali w 61% nawrotów objawów. Dlatego też długoterminowa terapia powinna zostać rozważona wśród pacjentów w wieku podeszłym bez względu na to czy dotyczy ona terapii pierwszego w życiu, czy kolejnego epizodu depresji. Wiele badań potwierdza, że dotychczasowe wytyczne nie są wystarczające dla wielu pacjentów, a nawroty epizodów związane są ze zbyt niskimi dawkami leków antydepresyjnych [47,53]. Istnieją dane, według których u chorych objętych bardziej intensywną terapią farmakologiczną odnotowuje się krótsze okresy remisji, niż u pacjentów otrzymujących mniejsze dawki leków. Większa liczba stosowanych w przeszłości leków wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych - występowanie objawów ubocznych stosowania leków, hospitalizacja, nawrót. Dodatkowo u chorych o bardziej niekorzystnym przebiegu stwierdzano dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadużywania substancji psychoaktywnych. Oczywiście poza szeregiem badań potwierdzających skuteczność leków, istnieją takie, z których dowiedzieć możemy się, że intensywność stosowanego leczenia przeciwdepresyjnego pozostaje bez wpływu na uzyskanie remisji [16,18], czy też, że żadne czynniki związane z leczeniem nie wpływają na prognozowanie. Na zmniejszenie częstości nawrotów epizodów i poprawę wyników leczenia istotny wpływ ma psychoterapia. Zastosowanie psychoterapii niezależnie od leczenia tradycyjnego prowadzi do dłuższych okresów trwania remisji, zmniejszenia liczby i czasu trwania epizodów, zmniejszenia nasilenia epizodów depresyjnych oraz poprawy funkcjonowania społecznego i stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich dotyczących regularnej farmakoterapii. Jednoczesna psycho- i farmakoterapia jest efektywna zarówno jako kontynuacja leczenia [konsolidacja efektu terapeutycznego, zapobieganie zaostrzeniom], jak i leczenie podtrzymującego [rekomendowane pacjentom z min 3 epizodami/5 lat w celu zapobieżenia nawrotom]. Niestety znikoma jest badań koncentrujących się tylko na grupie pacjentów powyżej 60 roku życia. Wydaje się, że wyniki są w tej grupie podobne do badanych młodszych pacjentów (zestawienie badań z dodaną psychoterapią w tabeli 3). Terapia behawioralno-poznawcza skierowana na objawy rezydualne jest jednocześnie czynnikiem wpływającym na redukcję ryzyka nawrotów, ponieważ większość objawów rezydualnych stanowi jednocześnie objawy prodromalne nowego epizodu. Po odstawieniu leków, po których nastąpiły pozytywne efekty w postaci redukcji objawów chorobowych, zastosujemy jedynie psychoterapię ryzyko wzrośnie [9,10]. Korzystny efekt terapeutyczny zachodzi po terapii kombinowanej, uzupełnionej przede wszystkim o farmakoterapię. Jednoczesne stosowanie psycho- i farmakoterapii znacznie redukuje ryzyko wystąpienia zaostrzeń i nawrotów depresji w wieku podeszłym. 131 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Tab. 3. Badania kliniczne oceniające wpływ psychoterapii na przebieg i nawrotowość depresji w wieku podeszłym Tab. 3. The effect of psychotherapy for the clinical course and the recurrence of depression in the elderly – clinical trias Autor Leczenie terapia behawioralno -poznawcza [CBT] Fava 1998 [54] CBT + farmakoterapia Objawy objawy rezydualne po pierwszym w życiu epizodzie Farmakoterapia Reynolds 1999 [10] Nortryptylina + psychoterapia placebo + terapia interpersonalna Reynolds 1998 [9] Nortyryptylina + psychoterapia Paykel 2005 [55] terapia behawioralnopoznawcza [CBT] Efekt łagodny przebieg; spadek ryzyka zaostrzeń w ciągu 4 lat; brak efektu po 6 latach obserwacji zaostrzenie/nawrót 35% zaostrzenie/nawrót 75% nawrót u 20% objawy depresyjne ocena po 3 latach nawrót u 64% pacjenci z EOD <59rż pacjenci z LOD > 60rż bez różnic w rokowaniu po roku terapii podtrzymującej w obu grupach objawy rezydualne redukcja obj. rezydualnych; prewencja nawrotu przez 3.5 roku po zakończeniu terapii, zaostrzenie u 29% (kontrola 47%) Wnioski Piśmiennictwo oceniające czynniki prognozujące nawroty depresji w wieku podeszłym jest dość ubogie. Wyszczególnić można na odstawie zebranych dany pewne grupy czynników odpowiedzialne za niepomyślny przebieg zaburzenia. Nie ma jednak pełnej jasności co do ich wartości rokowniczej. Dlatego też temat ten wymaga kontynuacji i dalszych badań klinicznych. Analiza czynników predykcyjnych nawrotu niesie istotne implikacje terapeutyczne. Wydaje się, że kluczowe znaczenie może mieć rozpoznawanie i właściwe leczenie towarzyszących zaburzeń lękowych i uzależnień, dążenie do uzyskania objawowej remisji objawów (a nie tylko poprawy) oraz staranne rozważenie potencjalnych czynników psychospołecznych, w tym niedocenianych dotąd aspektów interpersonalnych. Znaczenie prognostyczne mogą mieć także współistniejące choroby somatyczne, możliwym, choć słabo przebadanym predyktorem mogą być także towarzyszące zaburzenia funkcji poznawczych. Zastosowanie ustrukturowanych form psychoterapii (behawioralno-poznawczej, interpersonalnej) może w stopniu istotnym poprawić rokowanie u chorych z depresją w wieku podeszłym. 132 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji Piśmiennictwo [1] Evans M, Mottram P. Diagnosis of depression in elderly patients. Advances in Psychiatric Treatment 2000; 6:49-56. [2] Mitchell AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic review of comparative studies. Am J Psychiatry 2005; 162(9):1588-1602. [3] Blazer D, Hughes DC, George LK. Age and impaired subjective support: predictors of depressive symptoms at one-year follow-up. J Nerv Ment Dis 1992; 180(3):172–178. [4] Brodaty H, Harris L, Peters K, et al. Prognosis of depression in the elderly. A comparison with younger patients. Br J Psychiatry 1993; 163:589-596. [5] Tuma TA. Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and younger adult cohort compared. Br J Psychiatry 2000; 176:224-228. [6] Kivelä SL, Pahkala K, Laippala P. A one- year prognosis of dysthymic disorder and major depression in old age. Int J Geriatr Psychiat 1991; 6:81–87. [7] Kivelä SL, Viramo P, Pahkala P. Factors predicting the relapse of depression in old age. Int J Geriat Psychiatry 2000; 15(2): 112–119. [8] Nelson JC, Conwell Y, Kim K, Mazure C. Age at onset in late-life delusional depression. Am J Psychiatry 1989; 146(6):785-786. [9] Reynolds CF III, et al. Effects of age at onset of first lifetime episode of recurrent major depression on treatment response and illness course in elderly patients. Am J Psychiatry 1998; 155(6):795-799. [10] Reynolds CF III, Frank E, Perel JM, et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA 1999; 281(1):39-45. [11] Meats P, Timol M, Jolley D. Prognosis of depression in the elderly. Brit J Psychiatry 1991; 159:659–663. [12] Tew JD Jr, Mulsant BH, Haskett RF, et al. Acute efficacy of ECT In the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry 1999; 156(12):1865-1870. [13] Mueller TI, Kohn R, Leventhal N, et al. The course of depression in eldrly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12(1):22-29. [14] Kivelä SL, Pahkala K. The prognosis of depression in old age. Int Psychogeriatr 1989; 1(2):119-133. [15] Kivelä SL, Köngäs-Saviaro P, Kesti E, et al. Five-year prognosis for depression in old age. Int Psychogeriatr 1994; 6(1):69–78. [16] Bosworth HB, McQuoid DR, George LK, et al. Time-to-remission from geriatric depression: Psychosocial and clinical factors. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10(5):551-559. [17] Keller M, Lavori PW, Lewis CE, et al.: Predictors of relapse in major depressive disorder. JAMA 1983; 250(24):3299-3304. [18] Lewinsohn PM, Zeiss AM, Duncan EM. Probability of relapse after recovery from an episode of depression. J Abnormal Psychol 1989; 98(2):107-116. [19] Murphy E. The prognosis of depression in old age. Br J Psychiatry 1983;142: 111-119. [20] Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Recovery in geriatric depression. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(4):305–312. [21] Lavretsky H, Lesser IM, Wohl M, Miller BL. Relationship of age, age at onset, and sex to depression in older adults. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6(3): 248-256. [22] Zisook S, Lesser I, Stewart JW, et al. Effect of age at onset on the course of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2007; 164(10):1539-1546. [23] Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am J Psychiatry 1993; 150(11): 1693–1699. [24] Alexopoulus GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 365(9475):1961-1970. [25] Cole MG. Age, age of onset and course of primary depressive illness in the elderly. Can J Psychiatry 1983; 28(2): 102-104. [26] Flint AJ, Rifat SL. Two-year outcome of psychotic depression in late life. Am J Psychiatry 1998; 155(2):178-183. [27] Reynolds CF III, Frank E, Kupfer DJ, et al. Treatment outcome in recurrent depression: a post hoc comparison of elderly („ young old”) and midlife patients. Am J Psychiatry 1996; 153(10): 1288-1292. 133 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji [28] Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J Clin Psychitary 2004; 65 Suppl 16: 27-32. [29] Post RM. Transduction of psychosocial stress into neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992; 149(8): 999-1010. [30] Reynolds CF III, et al. Electroencephalographic sleep in spousal bereavement and breavementrelated depression of late life. Biol Psych 1992; 31(1): 69-82. [31] Nofzinger EA, Schwartz RM, Reynolds CF III et al. Affect intesity and phasis REM sleep in depressed men before and after treatment with cognitive-behavioral theraphy. J Consult Clin Psychol 1994; 62(1): 83-91. [32] Sobów T, et al. Depresja w wieku podeszłym a nadużywanie i uzależnienie od benzodwuazepin. Psychogeriatria Polska 2006; 3(4): 183-190. [33] Coryell W, Endicott J, Keller MB. Predictors of relapse into major depressive disorder in a nonclinical population. Am J Psychiatry 1991; 148 (10):1353-1358. [34] Oslin DW. Treatment of late-life depression complicated by alcohol dependence. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13(6):491-500. [35] Fava GA, Keller R. Prodromal symptoms in affective disorders. Am J Psychiatry 1991; 148 (7):823–830. [36] Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord 1998; 50(2-3): 97-108. [37] Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med 1995; 25(6):1171-1180. [38] Gasto C, Navarro V, Catalan R, et al. Residual symptoms in elderly major depression remitters. Acta Psychiatr Scand 2003; 108(1): 15–19. [39] Bosworth HB, Hays JC, George LK, Steffens DC. Psychosocial and clinical predictors of unipolar depression outcome in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17(3): 238-246. [40] Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol A Biol Med Sci 2003; 58(3): 249-265. [41] Iosifescu DV, et al. Comorbid medical illness and relapse of major depressive disorder in the continuation phase of treatment. Psychosomatics 2004; 45(5):419-425. [42] Katon WJ, Fan MY, Lin EH, et al. Depressive symptom deterioration in large primary case-based elderly cohort. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14(3): 246-254. [43] Baldwin R, Jolley DJ. The prognosis of depression in old age. Br J Psychiatry 1986; 149:574-583. [44] Alexopoulos GS, Meyers BM, Young RC, et al. Executive dysfunction and long-term outcomes of geriatric depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57(3):285-290. [45] Kraaij V, Arensman E, Spinhoven P. Negative life events and depression in elderly persons: A meta-analysis. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2002;57(1):87-94. [46] Moos RH, Schutte KK, Brennan PL, et al. The interplay between life stressors and depressive symptoms among older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2005; 60(4):199-206. [47] Keller MB, Shapiro RW. Major depressive disorder: initial results from a one-year prospective naturalistic follow-up study. J Nerv Ment Dis 1981; 169(12):761-768. [48] Paykel ES, Cooper Z, Ramana R, et al. Events social support and marital relationship in the outcome of severe depression. Psychol Med. 1996; 26(1):121-133. [49] Gagné GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, et al. Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry 2000; 157(2):1960-1965. [50] Sackeim HA. Continuation therapy following ECT: directions for future research. Psychopharmacol Bull 1994; 30(3) :501–521. [51] Geddes JR, Carney SM, Davies Ch, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. The Lancet 2003; 361(9358):653-661. [52] Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Prognosis of depression in elderly community and primary care populations: a systematic review and metanalysis. Am. J. Psychiatry 1999; 156(8): 11821189. 134 Elżbieta Kisiela i wsp.: Czynniki prognostyczne nawrotu depresji [53] Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, et al. The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA 1997; 277(4): 333-440. [54] Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, et al. Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. Am J Psychiatry 1998; 155:1443–1445. [55] Paykel ES, Scott J, et al. Duration of relapse prevention after cognitive therapy in residual depression: follow-up of controlled trial. Psychological Medicine 2005; 35:59-68. Zrecenzowano/Reviewed 2.11.2009 Zatwierdzono do druku/Accepted 7.11.2009