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Insônia Insomnia Dalva Poyares Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Sérgio Barros Vieira Pós-graduado em Medicina do Sono no Hopital Saint Antoine. Fellow da Clínica de Sono do Hotel Dieu, Paris, FR. Sérgio Tufik Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Unitermos: insônia, conseqüências, tratamento farmacológico e não farmacológico. Unterms: insomnia, consequences, pharmacological and non-pharmacological treatment. Sumary Insomnia is a highly prevalent symptom. It may be associated with several medical conditions. Aproximately 10% of the general population present chronic insomnia. Fatigue, sleepiness, mood disorder, and increased risk of accidents are some of the consequences of long-term insomnia. Global sleep insatisfaction, fatigue and excessive daytime sleepiness are not indicators of primary insomnia. The group of clinical and behavioral conditions that may cause insomnia are presented. Diagnostic is most clinical, however, polysomnography and sleep diaries can help clinicians. A brief psychiatric evaluation is also recommended. Treatment of the cause, whenever identified, should be priority. We report as first choice to treat the symptom the new hypnotics , but we also mention other options, such as sedative antidepressants, benzodiazepines, sedative neuroleptics, and valerian. Zolpidem showed to be safe for long-term and intermitent use. Non-pharmacological aproaches are of the same importance, particularly for the maintenance of improvement. Numeração de páginas na revista impresas: 650 à 656 Epidemiologia Insônia é um sintoma muito prevalente nas populações. A prevalência de insônia de qualquer duração ou severidade é de cerca de 20% a 50%. Já a prevalência de insônia crônica nas populações é de cerca de 10%(1). A estimativa da freqüência de insônia na cidade de São Paulo é de cerca de 50%, no mínimo duas vezes por semana, por um período mínimo de um mês (2). São fatores de risco para insônia: o sexo feminino (cerca de três para um), o envelhecimento, a ocorrência de transtornos mentais ou de doenças clínicas e o trabalho em turno(3,4). Dentre os idosos, os aposentados e/ou inativos e viúvos estão em maior risco, população essa que se sobrepõe àquela que apresenta risco aumentado para depressão. A freqüência de conseqüências e comorbidades vai depender principalmente do tempo de duração da insônia, do transtorno ou doença associados e do subtipo diagnosticado. Alterações cognitivas e do humor são observadas, mas, geralmente, não preenchem os critérios para depressão maior (DSM-IV)(5). Outras conseqüências são irritabilidade, redução do desempenho, alteração da concentração e da memória, fadiga e aumento da ocorrência de acidentes(6-9). Já a presença de insatisfação global com o sono, sonolência diurna e fadiga importante sugerem a concomitância de um diagnóstico clínico ou psiquiátrico (4). As principais causas de insônia estão agrupadas no Quadro 1(10). A insônia pode também ser classificada como idiopática, geralmente quando se inicia na infância ou decorrer de outras causas, tais como doenças pulmonares, asma brônquica, doenças reumatológicas, cardíacas, doença do refluxo gastroesofágico, fibromialgia etc. Obs.: atividade ruminativa diz respeito ao aumento de atividade mental ou à ruminação de problemas durante o período noturno. Critérios de gravidade A gravidade da insônia pode variar de acordo com a causa, a freqüência e a duração do sintoma, com o grau de prejuízo do desempenho e do bem-estar principalmente durante o dia. Fisiopatologia O Quadro 2 resume a evolução provável da insônia. Atualmente existem fortes evidências de alterações neurobiológicas na insônia primária, tais como a presença da condição de hiperalerta(12), com aumento de atividade cortical durante o sono, manifestada principalmente por aumento de ritmos rápidos a análise espectral do EEG; aumento da taxa metabólica nas 24 horas; e aumento da freqüência cardíaca e tônus simpático, que se correlacionam como o aumento do consumo de glicose no córtex orbitofrontal e com a redução da qualidade subjetiva do sono(13-15). Anamnese Na entrevista inicial devem ser questionados os seguintes dados: história de hábitos do sono; sintomas associados (SED, fadiga, desconforto, dor etc.); presença de fatores predisponentes e perpetuantes; comportamentos inadequados em relação ao sono; tensão somatizada relacionada com o ato de ir dormir; amplificação das conseqüências da insônia; expectativas que não correspondem à realidade; medo adquirido de dormir; presença de condição de hiperalerta (ausência de sonolência diurna). Diagnóstico O diagnóstico é principalmente clínico. Em alguns casos a polissonografia (registro do sono noturno) está indicada, como, por exemplo, nas suspeitas de transtornos intrínsecos do sono (como transtornos respiratórios); nos casos de movimentos periódicos dos membros; doenças psiquiátricas e neurológicas; fibromialgia e má percepção do estado do sono. Pode-se ainda ser suspeita de parassônias: insônias que não respondem ao tratamento e naquelas de etiologia não definida(16-18). Diários de sono podem ser ferramentas úteis, de fácil preenchimento pela manhã por um período médio de duas semanas. Constam, principalmente, do horário de ir para a cama, latência estimada para o sono, despertares durante a noite, horário de acordar, horário de sair da cama, horas estimadas de sono, qualidade do sono, consumo de medicamentos, cafeína e álcool(11). Insônia no idoso Está associada a alterações fisiológicas do sono e do ciclo vigília-sono, mostrando maior tendência ao sono durante o dia e menor a noite com possível avanço de fase(1). Têm como fatores de risco: viuvez; confinamento em casa ou em instituições; noctúria; distúrbios respiratórios do sono; depressão; doenças clínicas em geral e problemas com uso crônico de sedativo-hipnótico. Tratamento Para planejar o tratamento da insônia é importante a identificação de casos primários e secundários, de fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes (19). Uma vez identificadas essas condições, deve-se priorizar o seu tratamento. As opções terapêuticas utilizadas são o tratamento não farmacológico (A) e o farmacológico (B). A. Tratamento não farmacológico Os objetivos dos tratamentos não farmacológicos(20-27) da insônia são: modificar situações e pensamentos que mantenham a insônia; modificar os hábitos inadequados com relação ao sono; reduzir o despertar autonômico e cognitivo; alterar crenças e atitudes sobre o sono; e educar os pacientes sobre práticas saudáveis para o sono. Os tratamentos não farmacológicos da insônia são realizados por terapeutas especializados e se baseiam, principalmente, em instruções e orientações. São elas: 1) instruções de higiene do sono incorporação de hábitos adequados a promoção do sono; 2) instruções de controle de estímulos para eliminação ou substituição de comportamentos que possam prejudicar o sono; 3) restrição de sono, que consiste em encurtar o tempo na cama ao tempo total de sono que o paciente estima ter efetivamente por noite; 4) terapia comportamental multicomponente, que se baseia em distrair e desviar a atenção do paciente para o que lhe impede de dormir. O trabalho é feito no sentido de fazer o paciente lidar com o problema, de modo que ele não lhe pareça uma catástrofe, substituindo conceitos e hábitos disfuncionais por outros mais apropriados; 5) relaxamento e relaxamento monitorizado, cujo objetivo é a redução do tônus simpático; 6) orientação terapêutica com o objetivo de reduzir a atividade mental noturna intensa que leva a frustração. Os tratamentos não farmacológicos são realizados por profissionais especializados, duram entre quatro e oito sessões, em geral uma sessão por semana, e requerem motivação do paciente. Outros A fototerapia com luz intensa por uma ou duas vezes ao dia está indicada para consolidar o ciclo vigília/sono no paciente idoso, nos pacientes com doença de Alzheimer ou naqueles com atraso de fase e dificuldade extrema de acordar pela manhã, reduzindo a sonolência diurna e estimulando início do sono à noite(28-30). B. Tratamento farmacológico(31-43) As drogas de primeira escolha para o tratamento da insônia, segundo o Consenso Brasileiro sobre Insônia, são os indutores do sono não diazepínicos, como: Zolpidemâ, Zaleplomâ e Zopicloneâ. Estas drogas estão principalmente indicadas para o tratamento da insônia de curta duração, mas podem ser utilizados também na insônia crônica. Atualmente existem evidências que mostram que o Zolpidemâ pode ser utilizado a longo prazo, de modo racional em uso intermitente. Como segunda escolha, podemos utilizar alguns benzodiazepínicos, devendo, no entanto, ser evitados em casos de sintomas depressivos pronunciados, na suspeita de transtornos respiratórios, apnéia do sono ou em idosos pelo seu potencial de causar dependência e por vezes tolerância. Antidepressivos sedativos podem ser primeira escolha em pacientes com depressão e insônia ou fibromialgia. Alguns deles induzem sonolência em doses inferiores às doses antidepressivas. Têm sido utilizados na prática clínica, uma vez que pacientes com insônia crônica podem apresentar sintomas de depressão, sem, entretanto, apresentarem depressão maior. Outras substâncias(44-46) Neurolépticos sedativos podem ser primeira escolha em casos de esquizofrenia e insônia. As desvantagens são importantes efeitos colaterais a médio prazo. Os fitoterápicos também têm sido utilizados. Eles podem ser seguros, apesar da insuficiência relativa de estudos. Preparados de valeriana officinalis, contendo o ácido valerênico, podem ser usados para indução do sono, em geral, em doses maiores do que as sugeridas para controle de sintomas ansiosos leves. Podem ser indicados nas insônias menos severas, pois têm potência de efeito inferior a dos novos hipnóticos e benzodiazepínicos. O tratamento farmacológico associado ao não farmacológico se mostrou superior do que qualquer um dos dois prescritos isoladamente. As terapias cognitivas são importantes na manutenção da melhora da insônia(47). Bibliografia 1. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd edition In: Kryger M H, Roth T, Dement W, eds. Philadlephia, Pennsylvania: WB Saunders, Tufik S, Minhoto G, Mello M.T. Insomnia and sleepiness in São Paulo City, Brazil. J. of Sleep Res., 1996; 5(supl 1): Ohayon MM; Caulet M; Guilleminault C. 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