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1 EVIDÊNCIDAS DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO COMPLEXO PÓSTERO-LATERAL DO QUADRIL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL Nilo Vieira Borges¹, Acácia Gonçalves Ferreira Leal 2 ¹Pós-graduando em Fisiologia do Exercício; Treinamento à Reabilitação, Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), Goiânia, Goiás, Brasil. ²Orientadora da Pós-Graduação em Fisiologia do Exercício, Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), Goiânia, Goiás, Brasil. Instituição: Pontifícia Universidade Católica de Goiás Endereço para correspondência: Rua: Feliciano Martins Correa n83 Quirinópolis/GO-CEP: 75860/000 Telefone: 2 RESUMO Introdução: A Síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é uma desordem biomecânica, caracterizada por dor na parte anterior do joelho, muito comum entre atletas, com maior prevalência entre as mulheres. Embora sua etiologia seja multifatorial, acredita-se que a fraqueza da musculatura estabilizadora do quadril e do joelho esteja relacionada com a SDPF. Objetivo: Analisar os protocolos de tratamento fisioterapêutico que utilizam o fortalecimento do complexo póstero-lateral do quadril (CPLQ) como forma de tratamento para a SDPF. Método: Realizou-se um levantamento bibliográfico utilizando as bases de dados Lilacs, Pubmed e Scielo, produzidos no período de 2006 a 2016, na língua portuguesa e inglesa. Foram analisados estudos que investigaram a correlação do fortalecimento dos músculos do CPLQ com o tratamento da SDPF. Resultados: Dos 52 artigos selecionados, 44 foram retirados devido à baixa qualidade metodológica, sendo inclusos neste estudo apenas oito artigos para análise qualitativa. Considerações Finais: Embora existam divergências quanto ao tempo de tratamento fisioterapêutico em específico, o programa de fortalecimento do CPLQ é eficaz na melhora da função articular, diminuição da dor, aumento da força e um retorno mais precoce as atividades físicas quando comparado a outros protocolos de tratamento. Palavras chave: Fortalecimento, Condromalácia, Síndrome da dor Patelofemoral. 3 SUMMARY Introduction: Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a biomechanical disorder, characterized by pain in the anterior part of the knee, very common among athletes, with a higher prevalence among women. Although its etiology is multifactorial, weakness of the hip and knee stabilizing muscles is believed to be related to PFPS. Objective: To analyze the physiotherapeutic treatment protocols that use the strengthening of the posterolateral hip complex (PLHC) as a form of treatment for PFPS. Method: A bibliographical survey was carried out using the Lilacs, Pubmed and Scielo databases, produced between 2006 and 2016, in Portuguese and English. We analyzed studies that investigated the correlation of PLHC muscle strengthening with the treatment of PFPS. Results: Of the 52 articles selected, 44 were withdrawn because of poor methodological quality, and only eight papers were included for qualitative analysis in this study. Final Thoughts: Although there is disagreement over the time of specific physical therapy treatment, the PLHC strengthening program is effective in improving joint function, decreasing pain, increasing strength and earlier return to physical activities when compared to other treatment protocols. Key words: Strength, Chondromalacea, Patellofemoral Pain Syndrome. 4 INTRODUÇÃO A SDPF é um termo que engloba todo tipo de dor ocorrida na articulação patelofemoral (APF) ou em torno dela 1. É uma patologia ortopédica comum entre atletas corredores e triatletas 2,3,4,5, sendo mais prevalente em mulheres jovens ativas, entre18 a 40 anos 6, 7. Acredita-se que a etiologia da SDPF seja multifatorial, sendo o desalinhamento patelar um dos fatores contribuintes para o seu desenvolvimento ou agravo. É proposto que alterações biomecânicas proximais, locais e distais estejam atribuídas à sua origem. Dentre essas alterações biomecânicas, pode-se destacar: fraqueza no músculo do glúteo médio, abdutores e rotadores externos do quadril 9,10,11 ; rigidez dos isquiotibiais, gastrocnêmio, retináculo lateral e trato iliotibial 1 ; aumento do ângulo Q 12 ; desequilíbrio neuromuscular entre os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e o vasto lateral (VL) 13 ; genuvalgo 14 ; torção tibial e frouxidão ligamentar do joelho 15 ; pronação anormal do pé e a rotação subseqüente da extremidade inferior 12, 16, 17. O paciente com SDPF, com freqüência, tem um histórico de dor difusa, localizada na região retropatelar ou peripatelar, podendo ser bilateral e com períodos de exacerbação 15, 18. Atividades como caminhada, corrida, salto, agachamentos, subir e descer escadas ou simplesmente permanecer por longos períodos na posição sentada, pode exacerbar a dor devido ao aumento das forças compressivas na APF 18. Pesquisas indicam que durante atividades de agachamento, por exemplo, a musculatura do quadril e os rotadores externos devem agir excentricamente a fim de controlar a adução e rotação interna do fêmur 9, 11. A adução excessiva do fêmur pode aumentar as forças compressivas que agem na patela, promovendo o valgo dinâmico no joelho 9. Por conseguinte, é sugestivo que o valgo dinâmico do joelho pode promover a SDPF, assim como lesões no ligamento cruzado anterior (LCA) 5. Em análise eletromiográfica em pacientes com SDPF, o que se observa é uma maior atividade elétrica dos músculos: glúteo médio (GM) e vasto medial (VM), durante atividades como descer escadas, por exemplo 19. Como se não bastasse, pacientes com SDPF apresentam maior fraqueza da musculatura do quadril 19. Tradicionalmente, no que diz respeito ao tratamento da SDPF, a reabilitação fisioterapêutica entra como protagonista, com o propósito de aliviar a dor, além de, aconselhar e instruir a respeito das atividades da vida diária (AVD s) e profissional (AVP s), a fim de evitar excesso de carga sobre a APF. Além disso, alongamentos dos membros inferiores, fortalecimento dos músculos adutores, VMO e VL também são prescritos e executados 20. Para 5 melhor estabilização segmentar, o uso de palmilhas ortopédicas e bandagens funcionais também são orientados. Em casos mais graves, é indicado o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, e a liberação do retináculo lateral 20, 21. A literatura propõe, dentre as possíveis formas de tratamento para a SDPF, a otimização dos músculos abdutores do quadril e rotadores laterais, a fim de controlar os movimentos do fêmur e prevenir ou reduzir as forças laterais que atuam sobre a patela 22. Também é recomendado o fortalecimento da musculatura pélvica e do tronco, uma vez que a falta de controle dessa musculatura pode causar excessiva inclinação pélvica anterior, levando a rotação medial do fêmur 22. Vários autores relatam a importância de um programa de fortalecimento que envolva os músculos rotadores externos do quadril (músculo piriforme, músculo obturador externo e interno, músculo gêmeo superior e inferior e músculo quadrado femoral) e os músculos abdutores do quadril (glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo), também chamados de complexo póstero-lateral do quadril (CPLQ) como forma de tratamento mais adequado para a SDPF 23, 24,25. Este método de tratamento justifica-se, pois, durante o exercício, especialmente em exercício unipodal, a musculatura do quadril evita a adução e a rotação interna do joelho, a qual pode resultar em disfunção na extremidade da articulação, e consequente desenvolvimento da SDPF 25. Observa-se na literatura grande divergência no meio científico envolvendo o fortalecimento do CPLQ como forma de tratamento da SDPF. Os tipos de tratamento entre si são discordantes, e os resultados encontrados são diferentes. Desta forma, o objetivo do presente trabalho é expressar de maneira clara e sucinta sobre as evidências do fortalecimento dos músculos do CPLQ como forma de tratamento da SDPF demonstrando os melhores resultados. 6 MÉTODOS Trata-se de uma revisão sistemática, em que foram utilizados artigos científicos e livros, publicados pelas bases de dados Lilacs, Pubmed e Scielo, produzidos no período de 2006 a 2016, na língua portuguesa e inglesa. Foi utilizada a combinação dos termos: valgo dinâmico, disfunção patelofemoral e fortalecimento do quadril. Os termos foram combinados utilizando os operadores booleanos OR, AND, e NOT AND. Como critérios de inclusão foram selecionados artigos originais, prospectivos, randomizados, cegos e duplo-cegos. Quanto aos critérios de exclusão, foram desconsiderados estudos de caso e artigos de revisão de literatura. Como recurso de classificação dos artigos selecionados, foi utilizada a escala validada de qualidade de Jadad, a qual possui cinco parâmetros para pontuação, variando de zero a cinco pontos. Pesquisas com pontuações inferiores a três pontos são consideradas de baixa qualidade metodológica, e com poucas possibilidades de extrapolação dos resultados para a prática clínica. A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a abril de Foram selecionados 52 artigos científicos, sendo que oito abordavam o fortalecimento dos músculos rotadores laterais do quadril e glúteo médio na SDPF. Após a seleção dos artigos, os mesmos foram lidos e estudados, conforme os objetivos, com posterior redação do artigo de revisão. 7 RESULTADOS Foram identificados, primeiramente, através de pesquisa na base de dados, 346 artigos, sendo 289 excluídos devido ao título não estar de acordo com o tema. Cinco artigos foram excluídos por serem trabalhos de revisão bibliográfica e estudo de caso. A partir desta amostragem, foram selecionados 52 artigos, dentro os quais 44 trabalhos foram retirados devido à baixa qualidade metodológica, restando ao final, apenas oito artigos para análise qualitativa. No total, foram investigados 424 indivíduos, os quais receberam diferentes intervenções quanto ao fortalecimento dos músculos do joelho e do quadril, como alternativa de tratamento da SDPF. Entre as pesquisas selecionadas, todos os oito estudos apresentaram método de randomização adequado, sendo que dois estudos eram duplo-cegos. No que referem-se à amostra, dois estudos apresentavam sua composição heterogênea (homens e mulheres), e cinco estudos apresentavam composição homogênea (apenas mulheres). Apenas um estudo não evidenciou claramente a natureza de sua amostra. A tabela a seguir apresentará os resultados de diferentes ensaios clínicos que estudaram o fortalecimento do CPLQ, no tratamento para a SDPF. Tabela 1 Artigos selecionados para revisão. Amostra e tempo de Unidade de Autor Objetivo Tratamento Desfecho tratamento Medida Dolak et al. 2 Diminuir a dor 33 mulheres (17 EVA; Escala Dois grupos de tratamento de Ambas as abordagens demonstraram através do mulheres no grupo do Funcional dos quatro semanas: fortalecimento da melhora da função e redução da dor. fortalecimento quadril e, 16 mulheres MMII. musculatura do quadril e, O fortalecimento da musculatura do do quadril, ou no grupo do joelho). O Dinamômetro. fortalecimento do quadríceps. quadril permitiu, inicialmente, uma do joelho em tempo de tratamento foi Após este período ambos os dissipação da dor de forma mais mulheres com de oito semanas. grupos realizaram fortalecimento rápida, em comparação ao SDPF. funcional. fortalecimento do quadríceps. 8 Autor Objetivo Amostra e tempo de tratamento Unidade de Medida Tratamento Desfecho Ferber et al. 17 Comparar a dor, Participaram 199 EVA, Escala de O G1(88 indivíduos) realizou o Ambos os protocolos de força muscular, indivíduos (66 homens e Dor Anterior do protocolo de exercícios resistidos fortalecimento de joelho e quadril função articular 133 mulheres). Seis Joelho, para o fortalecimento dos apresentou a melhora da dor, função e resistência em semanas de tratamento. dinamômetro. músculos do joelho (quadríceps), articular e força muscular. Embora os indivíduos com e o G2 (111 indivíduos) realizou o resultados fossem semelhantes, o G2 SDPF ao protocolo de exercícios resistidos evidenciou mais rápido melhora da fortalecer o para o fortalecimento dos dor e maior ganho de força em joelho ou músculos do quadril (REQ, RIQ, comparação ao G1. quadril. e ABD do quadril). Avraham et Avaliar três al. 20 diferentes Participaram 30 pacientes. O tempo de EVA, Escala de Avaliação Os pacientes foram divididos em três grupos: G1 (7,5' Os diferentes programas de reabilitação explorados mostraram programas de tratamento foi de três Patelofemoral. fortalecimento de quadríceps, 7,5' efeito benéfico semelhantes. reabilitação pra semanas. agachamentos e 15' de TENS), G2 a SDPF. (3' alongamento dos isquiotibiais, 3' alongamento do TI, 9' fortalecimento dos REQ e 15' TENS) e, G3 (3' fortalecimento de quadríceps, 3' fortalecimento dos REQ, 3' agachamentos, 3' alongamento dos isquiotibiais, 3' alongamento do TI e 15' TENS). 9 Autor Objetivo Amostra e tempo de tratamento Unidade de Medida Tratamento Desfecho Nakagawa et Estudar o al. 22 fortalecimento Foram 14 participantes (10 mulheres e quatro EVA; Dinamômetro GC (mobilização patelar, fortalecimento do quadríceps, Apenas o GC obteve melhora na dor e maior ativação do glúteo médio. Os dos músculos homens) divididos em Isocinético; gastrocnêmio, banda iliotibial e extensores do joelho melhoraram em ABD do quadril, dois grupos: grupo Eletromiografia isquiotibiais e fortalecimento de ambos os grupos. Não houve rotadores controle (sete) e grupo quadríceps em cadeia cinética diferenças estatísticas no torque dos laterais do de intervenção (sete). O aberta e fechada. GE (exercícios músculos do quadril em nenhum quadril e tempo de tratamento foi do grupo controle mais o grupo. quadríceps num de seis semanas fortalecimento do músculo programa de transverso do abdômen, músculos reabilitação para ABD do quadril e rotadores pacientes com laterais. SDPF. Fukuda et al. 23 Determinar se o Foram divididas em dois NPRS, Escala As mulheres foram divididas em Pacientes do GFJQ obtiveram fortalecimento grupos 54 mulheres com de Dor Anterior dois grupos de fortalecimento: melhora na função e diminuição da do quadril e do SDPF: GFJ (26 do Joelho, GFJ e GFJQ. dor após um ano de tratamento em joelho oferece indivíduos) e GFJQ (28 LEFS. comparação ao GFJ. melhor resultado indivíduos). Tempo de comparado tratamento foi de quatro apenas ao semanas, realizados três fortalecimento vezes por semana. do joelho. 10 Autor Objetivo Amostra e tempo de tratamento Unidade de Medida Tratamento Desfecho Rabelo et al 24 Avaliar o Foram incluídas no Escala de dor GC (fortalecimento dos Os resultados evidenciam nova fortalecimento trabalho 34 mulheres Anterior do extensores do joelho, rotadores técnica no tratamento conservador. dos extensores sedentárias. O tempo de Joelho; NPRS; laterais do quadril e ABD). GE do joelho, tratamento foi de quatro dinamômetro (mesmos exercícios do GC, rotadores semanas, três vezes por manual, Sistema porém em superfície estável e laterais do semana, sendo uma hora de Análise de instável). quadril e ABD de treino. Movimento associados com Vicon. exercício de controle neuromuscular dos MMII. Khayambashi Examinar a et. al. 26 eficiência de Foram randomizadas 28 mulheres em dois EVA, Estado de Saúde O grupo controle realizou o fortalecimento bilateral de ABD Houve melhora da dor, estado de saúde e força bilateral do quadril no exercícios de grupos: controle (n=14 (WOMAC), do quadril e REQ durante três grupo que realizou o exercício em fortalecimento fortalecimento do dinamômetro. vezes na semana. O grupo placebo comparação ao grupo controle. Após isolado dos quadril e REQ) e foi orientado a tomar 1000 mg de seis meses de intervenção, ainda foi REQ e ABD do placebo (n=14). O Omega- 3 e 400 mg de cálcio por observado melhora no quadro de dor. quadril em tempo de tratamento foi dia, durante oito semanas, sem indivíduos com de oito semanas. praticar atividade física. SDPF. 11 Autor Objetivo Amostra e tempo de tratamento Unidade de Medida Tratamento Desfecho Razeghi et Avaliar o al. 27 programa de Participaram 32 mulheres randomizadas EVA, miômetro digital. O G1 realizou exercícios de fortalecimento resistidos Embora o conceito atual para tratar a SDPF esteja focado no fortalecimento em dois grupos: G1 (16 progressivos para os músculos do fortalecimento do quadríceps, o do quadril e participantes, 24 quadril e extensão do quadríceps resultado aqui apresentado sugere o joelho como joelhos) e G2 (16 entre 90º e 50. Já o G2 realizou fortalecimento dos músculos do alternativa de participantes, 28 mini-agachamentos para quadril melhor tratamento, por tratamento não joelhos). Tempo de fortalecer o quadríceps. apresentar maior eficiência. cirúrgico para tratamento foi de quatro SPDF. semanas. SDPF= Síndrome da Dor Patelofemoral; EVA= Escala Visual Analógica; MMII= Membros inferiores; G1= Grupo Um; G2= Grupo Dois; G3= Grupo Três; TI= Trato Iliotibial; REQ= Rotadores Externos do Quadril; RIQ= Rotadores Internos do Quadril; TENS= Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; GC= Grupo Controle; GE= Grupo Experimental; GFJ= Grupo de Fortalecimento do Joelho; GFJQ= Grupo de Fortalecimento de Joelho e Quadril; NPRS= Numerical Pain Rating Scale; LEFS= LowerExtremityFunctionalScale; ABD= Abdutores; MMII= Membros Inferiores. 12 Tabela 2. Análise metodológica pela Escala de Jadad. Estudos Autor Nakagawa et al. Dolak et al. Rabelo et al. Fukuda et al. Khayambashi et. al. Razeghi et al. Ferber et al. Avraham et al. Randomizado Método de randomização adequado Houve descrição das perdas Estudo duplo cego Mascaramento foi adequado PONTUAÇÃO (5 a 0) Sim/Não Sim/Não Sim/Não Sim/Não Sim/Não 5 ou 0 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Não Não Não Não Sim Não Escala de Jadad Não= 0 pontos; Sim= 1; Pontuação maior ou igual a 3 pontos possui bom rigor metodológico. 13 DISCUSSÃO O tratamento fisioterapêutico da SDPF através de um programa de fortalecimento do CPLQ vem sendo discutido no meio científico. Embora alguns estudos referentes ao tema tenham apresentado bons resultados, ainda há grande divergência quanto aos tipos de tratamento. Neste quesito, no que diz respeito ao tempo de tratamento da SDPF, a literatura ainda não entrou em um consenso comum, apresentando grande discrepância de resultados entre os trabalhos publicados. Fukuda et al. 23 e Rabelo et al. 24 apresentaram um precoce programa de reabilitação com apenas quatro semanas de intervenção. Em contrapartida, Dolak et al. 2 e Khayambashi et al. 26 utilizaram um protocolo de tratamento mais extenso, totalizando oito semanas de intervenção. Quanto ao que se refere à melhora da dor, avaliada através da EVA, no programa de Nakagawa et al. 22 o grupo de intervenção apresentou uma melhora significativa (P 0,05) entre a avaliação inicial e final do tratamento em comparação ao grupo controle (P 0,31). Fukuda 23 também encontrou resultados semelhantes, em que pacientes com SDPF, que realizaram o fortalecimento do quadril e do joelho em comparação aos pacientes que apenas fortaleceram o joelho, apresentaram melhora na função articular e menos dor (P 0,05) após três, seis e 12 meses de realização do tratamento. Por outro lado, Khayambashi et al. 26 evidenciou resultados ainda mais animadores; em comparação ao início do tratamento, pacientes que realizaram o fortalecimento do quadril apresentaram melhora da dor (P 0,001) após oito semanas de intervenção. Nessa evolução de menor intervalo de tempo de reabilitação, Ferber et al. 17 realizaram também o fortalecimento do quadril ou do joelho de pacientes com SDPF, sendo assim, também beneficiados com a melhora precoce do quadro álgico (após apenas três semanas de reabilitação), em comparação ao grupo do fortalecimento do joelho (após quatro semanas de reabilitação). Seguindo a mesma linha de pesquisa, Razeghi et al. 27 comparou um grupo de pacientes com SDPF que realizou um prog
