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Há lugar para o tratamento não operatório em apendicites agudas? José Gustavo Parreira Serviço de Emergência Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Departamento de Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Conflito de Interesse 1 Speaker Pfizer para temas relacionados com infeção intra abdominal e trauma abdominal Produção de textos de revisão e educação continuada para Pfizer, sobre temas relacionados a infecção intra-abdominal Conflitos de interesse 2 Treinamento em CIRURGIA Capacitado a OPERAR doentes com apendicite aguda e resolver as complicações decorrentes destes procedimentos Há alguns anos... OU seja. Apendicite aguda Alta frequência Potencial de complicações e óbitos Qquer forma de tratamento: impacto em um número GIGANTE de doentes Apendicite aguda: estratificação de gravidade Grau Achado Incidência I Edema e inflamação, sem necrose 62% II Necrose e gangrena 13% III Necrose e perfuração, líquido localizado 18% IV Necrose e perfuração, abscesso local 4% V Necrose, perfuração e peritonite difusa 2% Garst GC, et al. Acute appendicitis: a disease severity score for the acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:32-6. AA: opções terapêuticas Suporte clínico inicial Bundles SSC - Antibióticos Estratificação da gravidade da doença Estratificação da reserva fisiológica do doente Estratificação do risco operatório Tratamento não operatório Drenagem percutânea de abscesso periapendicular Apendicectomia Videolaparoscópica Aberta TNO em apendicite aguda: cuidado!!! O., masculino 35 anos Dor abdominal em FID há 10 dias. Atendido inicialmente em outro serviço com dx de ITU: ciprofloxacina Nesta internação: sepse grave TTO: operatório: abscesso periapendicular + peritonite difusa TNO em apendicite aguda: cuidado!!! Após a 3ª reoperação Após aprox. 1 mês TNO em apendicite aguda: cuidado!!! Após aprox. 1 ano Apendicite aguda: TNO TNO apresenta defensores na literatura em três condições: Apendicites agudas não complicadas Apendicites agudas com abscessos periapendiculares Apendicites hiperplásicas Apendicite aguda: TNO TNO apresenta defensores na literatura em três condições: Apendicites agudas não complicadas Apendicites agudas com abscessos periapendiculares Apendicites hiperplásicas TNO na apendicite não complicada 40 pctes com dor FID 72 horas 20 TNO ATB EV 48hs. ATB VO 8 dias 20 apendicectomia 1 falha (peritonite) 7 reinternações em 1 ano 100% sucesso Falha dx em 15% Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg Feb;82(2):166-9. TNO na apendicite não complicada 40 pctes com dor FID 72 horas 20 TNO ATB EV 48hs. ATB VO 8 dias 20 apendicectomia 1 falha (peritonite) 7 reinternações em 1 ano 100% sucesso Falha dx em 15% Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg Feb;82(2):166-9. TNO na apendicite não complicada 252 pctes, sexo masculino 128 TNO 124 apendicectomia 18 (14%) necessitaram operação em 24 hs. 14% recorrrência em um ano Complic. 14% Styrud J et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg Jun;30(6): TNO na apendicite não complicada 202 pacientes randomizados 202 TNO 167 apendicectomia 52% completaram o tto (106) 65 pctes foram para operação antes mesmo da análise Recorrência 14% em 1 ano 90% sucesso Hansson J et al. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg May;96(5): doi: /bjs.6482. TNO na apendicite não complicada 243 pctes randomizados 123 TNO 120 apendicectomia Interv. por perit. em 30 dias: 8% Apendicentomia: 12% em 30 dias Recorrência em um ano: 26% Interv. por peritonite em 30 dias: 2% Vons et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet May 7;377(9777): doi: /S (11) TNO na apendicite não complicada 243 pctes randomizados 123 TNO 120 apendicectomia Interv. por perit. em 30 dias: 8% Apendicentomia: 12% em 30 dias Recorrência em um ano: 26% Interv. por peritonite em 30 dias: 2% Vons et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet May 7;377(9777): doi: /S (11) TNO na apendicite não complicada Metanálise de séries prospectivas controladas: n= TNO 430 apendicectomia 63% sucesso em um ano 20% apendicectomia em um ano Complicações em 25% (????) Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ Apr 5;344:e2156. doi: /bmj.e2156. TNO na apendicite não complicada Metanálise de séries prospectivas controladas: n= TNO 430 apendicectomia 73,5% (IC 95%: 62 a 81%) Curados em duas semanas 97,4% (IC 95%: 94 a 98%) Curados em duas semanas Wilms et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev Nov 9;(11):CD doi: / CD pub2. TNO na apendicite não complicada Prospectivo, randomizado, não inferioridade: n= TNO 273 apendicectomia 27,3% necessitaram de apendicectomia em um ano 1 falha 99,6% sucesso Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313: doi: /jama TNO na apendicite não complicada Nos pacientes com apendicite aguda não complicada confirmada por tc de abdome, o tratamento com antibióticos não alcançou os critérios de não inferioridade em comparação com o tratamento operatórios. A maioria dos pacientes com TNO não necessiraram de apendicectomia em um período de um ano, e aqueles que necessitaram não apresentaram complicações significativas?????????????????????????????????????????????????? Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313: doi: /jama TNO nos doentes com apendicite aguda? Não complicada Recomendação WSES (2011): O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A). TNO nos doentes com apendicite aguda? Não complicada Recomendação WSES (2013): Confirmado! WSES 2013 O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A). TNO apendicite não complicada Para pensar no mundo: apendicect. / ano Pressão de seleção de germes resistentes pela utilização de ATB 10 dias de ATB 10 a 30% de reinternação Apendicectomia de intervalo? TC preop, TC posop Neoplasias de apêndice não identificadas Apendicite aguda: TNO Conclusão: Apendicites agudas não complicadas Tratamento operatório é SUPERIOR em resultados. TNO deve ser reservado a casos selecionados, quando o risco operatório for proibitivo. Apendicite aguda: TNO TNO apresenta defensores na literatura em três condições: Apendicites agudas não complicadas Apendicites agudas com abscessos periapendiculares Apendicites hiperplásicas TNO abscesso periapendicular: tentador... TNO apendicite com APA Vantagens Não há ferida operatória e suas complicações. Sem possibilidade de lesões iatrogênicas intraoperatórias Não há necessidade de raquianestesia ou anestesia geral. Desvantagens Disponibilidade de médicos treinados e equipamento. ATB longa duração: resistência, custo, reações adversas, etc. Não trata diretamente a necrose de coto Não retira o fecalito Possibilidade de tempo de trat. prolongado Exame anatomopatológico Complicações da punção percutânea Tempo de permanência do cateter e sua morbidade Necessidade de repetição de TC Apendicectomia de intervalo (?) TNO: abscesso periapendicular Revisão de 61 artigos APA presentes em 3,8% dos casos TNO falhou em 7,2% Punção percutânea em 19,7% Complicações menores que o TO (OR 3,3) Malignidade em 1,2% Recorrência de apendicite em 7,4% Andersson RE, Petzold MG. Ann Surg 2007;246:741-8. TNO: abscesso periapendicular Simillis et al. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery Jun;147(6): doi: /j.surg Epub 2010 Feb 10. Metanálise, com 17 estudos e 1572 pacientes 847 TNO Menor taxa de complicações Menor taxa infecção de ferida operatória Menor freq. de ileus/obstrução intestinal Menor freq. de reoperações Sem diferença: duração da internação e duração do ATB, TNO: abscesso periapendicular A favor do tto operatório Schurman et al., J Pediatr Surg. 2011: qualidade de vida das cças em TNO cai significativamente. Carpenter et al., Am Surg 2012: maior chance de neoplasias malignas na apendicectomia de intervalo A favor do tto com ATB + punção percutânea Andersson RE et al. 2007: análise de 61 artigos, demonstrando que o TNO tem altas taxas de sucesso com baixa morbidade. Simillis et al., Metanálise com 17 artigos. Menor número de complicações nos submetidos ao tratamento conservador. TNO: abscesso periapendicular Empate técnico... TNO e VL St Peter et al., J Pediatr Surg Trial prospectivo e randomizado sem diferença entre complicações e mortalidade. Keckler et al., J Pediatr Surg. 2008: possíveis riscos da punção percutânea e altos custos melhor avaliação do TNO através de Trials prospectivos e randomizados. TNO na apendicite aguda com APA Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2011): Doentes com abscessos periapendiculares podem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem, sendo a apendicectomia postergada (recomendação 1A). TNO na apendicite aguda com APA Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2013): Doentes com abscessos periapendiculares devem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem (Rec. 1B). Apendicectomia de intervalo não é rotineiramente indicada (Rec. 2B) Apendicite aguda: TNO TNO apresenta defensores na literatura em três condições: Apendicites agudas não complicadas Apendicites agudas com abscessos periapendiculares Apendicites hiperplásicas Apendicite hiperplásica Quadro clínico: arrastado ( 10 dias) Dor e tumor na FID Sem febre ou leucocitose Geralmente não fez uso de ATB TC: processo inflamatório subagudo Sem abscesso Tratamento: Sintomático, SEM ATB Dx diferencial: Neoplasia, Crohn, etc. TNO apendicite aguda Apendicite aguda não complicada Não é recomendado Pode ser realizado em casos selecionados com falha em 25% dos casos Abscesso periapendicular É recomendado em consensos internacionais Punção percutânea não é obrigatória Aplicável no Brasil?
