Transcript
1 PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIRS IMANUEL, FK UKRIDAI. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn BUmur : 33 tahunAlamat : Sukabumi, LampungAgama : Kristen.Tanggal masuk RS : 28 Nov 2010 II. ANAMNESIS Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal 28 Nov 2010Keluhan utama : Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRSKeluhan tambahan : Luka di kepala, tangan dan kaki kanan. Kaki patah serta tampak tulang. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 jam SMRS, seorang lelaki umur 33 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalamikecelakaan lalu lintas. Os terjatuh dari speda motor dengan posisi kepala terbentur setelah ditabrak olehmobil dari sisi kanan pasien. Saudara os mengatakan setelah kecelakaan os tidak muntah, tidak adakeluar cairan dari hidung dan telinga. Keluarga Os mengaku, yang Os dalam keadaan mabuk ketika itu.Os kemudiannya dibawa ke unit gawat darurat RS Imanuel. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada. Topik : Syok Hipovolemik, CKB Nama : Zahril Akmal b Usaili NIM : 11-2009-100 Dokter Pembimbing : dr. Humisar S. SpAn 2 III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : SoporBerat badan : 70 kgGCS : E 1 M 4 V 3 Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 80 / 60 mmHg - Frekuensi nadi : 120 kali / menit - Frekuensi napas : 16 kali / menit - Suhu : 36,4 o c - Saturasi O2 : 96% Kepala :Normocephal, rambut warna hitam, pertumbuhan rambut terdistribusi merata, mukasimetris, luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, . Mata : Palpebra udem (+), pupil anisokor kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+),racoon eye (-). Hidung : Deviasi septum nasal (-), rhinorea (-). Telinga : Liang telinga lapang, membrane timpani intak, otorhea (-). Leher : Tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar, tidak terdapat deviasitrakea. Thorax : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar di lapangan paru kanan, wheezing (-/-). Jantung : Bunyi jantung 1-2 murni reguler , gallop (-), murmur (-). Abdomen : Bising usus (+) normal, massa (-) 3 IV STATUS ORTOPEDIKRegio kruris dekstra: L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari, Tampak bula2. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-).tulang – Tampak tulang pada daerah 1/3 media sebesar 5 cm x 2cm.F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+). jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba tegang dan keras,pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah,pengisian kapiler = 1 s.tulang – nyeri tekan (+), deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.tahanan – stabilitas, kekuatan lemah, refleks normal. Regio Brachii dan Antebrachii dekstra: L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-).tulang – Tampak deformitas pada daerah 1/3 media antebrachii dan 1/3 proximalbrachii.F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+),. jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (-), teraba tegang dan keras,pulsasi A. radialis teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s.tulang – nyeri tekan (+), Deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.tahanan – stabilitas, kekuatan lemah. V. STATUS FISIK (ASA) ASA IV - Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitasrutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. VI. DIAGNOSA KERJA a. Cedera kepala berat dengan perdarahan subdural.b. Syok hipovolemik Derajat III-IV.c. Vulnus Laceratum di region frontal-parietal, supraorbital dx, brachii dx.d. Suspek frak tertutup 1/3 medial radius-ulna dx, 1/3 proximal humerus dx. SuspekFraktur terbuka 1/3 medial tibia-fibula dx.e. Suspek Compartment syndrome di regio cruris, brachii dan antebrachii dx. 4 VII. Pemeriksaan Penunjang: - CT Scan Kepala non kontras. - Foto Rontgen Regio Cruris dx, Brachii dan antebrachii dx, Pelvis, Femur dan Tibia dx. - CBC, PT apt, Gol darah, Ureum Creatinine. VIII. Penatalaksanaan di UGD. a. Primary survey (ABC):Airway: Suction dan bebaskan bendasing yg lain.Breathing: O2 Ventury mask 5L/menit .Circulation: IVFD RL 2 liter guyur. (2 IV line: Makro set dan Blood set)b. Secondary survey:- Imobalisasi fraktur, cari jejas / kemungkinan trauma tumpul abdomen serta organ lain.- Hecting VL, Debridement sementara dan Jahit situasi pada frak terbuka (hentikan externalbleeding).- Pasang Urin Kateter dan OGT.c. Evaluasi TTV dan Sat O2 setelah 2 liter RL diguyur:BP: 60/30 mmHg; Nadi 130x/menit; Sat O2 96%. – Tambah lagi 2 liter RL guyur.d. Medikamentosa:- Analgesik: Tramadol HCL 1 x 100mg IV- Antibiotik profilaksis: Ceftriaxone 1 x 2g IV- Anti tetanus: Tetagam P 1 x 250iu. & Tetanus Toxoid 0,5ml IM.- H2R antagonis: Ranitidine 1 x 50mg IV- Brain protector: Manitol 20% 4 x 125ml/30menit.Piracetam 3 x 800mg IV.e. Konsul ke Spesialis Bedah:- Hasil Pemeriksaan penunjang: CBC (28/11/2010: Di UGD) Hemoglobin : 13,9 g/dlHematokrit : 43%Eritrosit : 4,94 juta/ulTrombosit : 303 ribu/ul
