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Kleines Lexikon der Krankenfürsorge Tiroler Lehrer/innengewerkschaft Vorwort Die Kranken- und Unfallfürsorge der Tiroler Landeslehrer/innen (KUF) steht schon seit Jahrzehnten verlässlich und erfolgreich im Dienste der Lehre/innen an allgemeinbildenden und berufsbildenden Pflichtschulen sowie landwirtschaftlichen Berufs- und Fachschulen Tirols. Zahlreiche Rückmeldungen bestätigen uns immer wieder die große Wertschätzung, die dieser Einrichtung unseres Dienstgebers von den Kolleginnen und Kollegen entgegengebracht wird. Robert Senn In den letzten Jahren ist es gelungen, die Leistungen der KUF dem medizinischen Fortschritt und den Erfordernissen der Zeit anzupassen und gleichzeitig auch für eine solide wirtschaftliche Basis zu sorgen. In den kommenden Jahren werden die Sparmaßnahmen der öffentlichen Haushalte und die demographische Entwicklung die Verwaltungskommission der KUF vor zunehmend schwierigere Herausforderungen stellen. In der Verwaltungskommission der KUF sind erfahrene Personalvertreter/innen ehrenamtlich tätig. Sie setzen sich in diesem Gremium der Selbstverwaltung dafür ein, dass unsere Lehrerkrankenkasse auch in Zukunft ein guter und verlässlicher Partner der Tiroler Landeslehrer/innen bleibt. Gerhard Schatz Das zuletzt vor fünf Jahren von den drei Landeslehrer/innenvertretungen in der GÖD aufgelegte Kleine Lexikon der Tiroler Lehrerkrankenkasse ist bereits in zahlreichen Punkten überholt. Das ist Grund genug, es durch die vorliegende Broschüre zu ersetzen. Robert Senn Vorsitzender der Verwaltungskommission Gerhard Schatz stv. Vorsitzender der Verwaltungskommission Inhalt Ambulanz 02 Angehörige 02 Anspruchsberechtigte 02 Anstaltspflege 03 Ansuchen 03 Ärztliche Hilfe 04 Ausgleichszulage 04 Ausland und andere Bundesländer _ 04 Außerordentliche Unterstützung 05 Beitrag 05 Beschwerde und Vorstellung 06 BLKUFG Brillen 06 Diabetiker 06 Dienstunfall 06 Doppelversicherung 07 e-card / Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) 07 Einreichfrist 07 Fahrtkosten 08 Formulare 08 Freiwillige Weiterversicherung 08 Gebrauchsdauer 09 Genesungsaufenthalt 09 Geschäftsstelle der KUF 10 Gesundenuntersuchung 10 Hauskrankenpflege 11 Heilbehelfe 11 Heilmittel 11 Heilnahrung 11 Hörgeräte 12 Hubschraubertransporte 12 Impfungen 12 Implantate 13 Karenz(urlaub) 13 Kieferregulierung 13 Kinder 13 Kosmetische Behandlungen 14 Kostenersatz 14 Kostenvoranschlag 15 Krankenfürsorgeordnung 15 Krankenhausaufenthalt 15 Krankenscheine 15 Krankentransporte 15 Krankmeldung 15 KUF 15 Kuranwendungen 16 Kuraufenthalt 16 Leistungen 17 Leihgeräte 17 Medikamente 18 Medizinische Hauskrankenpflege 18 Meldepflicht 18 Physiotherapie 19 Psychotherapie 19 PVT 19 Rehabilitationszentren 19 Rezepte 20 Sanatorium 20 Schwangerschaft 20 Sehbehelfe 20 Sonderklasse 21 Sonderleistungen 21 Sozialversicherungsnummer 21 Tarife 21 Überlingsleistung 22 Überweisungsschein 22 Versehrtenrente, Versehrtengeld 22 Vertragsärzte / Vertragsärztinnen 22 Vertrauensarzt 22 Verwaltungskommission 23 Vorschusszahlung 23 Vorsorgeuntersuchung 23 Zahnbehandlungsscheine 23 Zahnersatz 23 Zusatzversicherung 24 Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft 1 Ambulanz Nehmen Sie Ambulanzen in Krankenhäusern nur mit ärztlicher Überweisung in Anspruch (Ausnahme bei Unfall / Notaufnahme). Bringen Sie erforderlichenfalls einen Überweisungsschein bzw. einen Krankenschein nach, da Sie sonst als Privatpatient/in abgerechnet werden. (Privatrechnung!) Teilweise wird wegen der Sozialversicherungsnummer auch nach der e-card gefragt! Angehörige Angehörige sind: XXEhegatten bzw. eingetragene Partner XXfrühere (geschiedene) Ehegatten bei Unterhaltsverpflichtung in Höhe von 25 % des Anfangsgehaltes der Verwendungsgruppe C ( 357,93*); XXKinder und Wahlkinder; XXWahlkinder einer weiblichen Anspruchsberechtigten; XXuneheliche Kinder eines männlichen Anspruchsberechtigten, wenn die Vaterschaft anerkannt ist; XXStiefkinder, Enkel, sonstige Kinder, wenn sie vom Anspruchsberechtigten ganz oder überwiegend erhalten werden und im gleichen Haushalt leben; XXVerwandte/r oder Lebensgefährte/in, der/die seit mindestens 10 Monaten im gleichen Haushalt lebt und unentgeltlich den Haushalt führt. Anspruchsberechtigte Anspruchsberechtigte sind: XXpragmatisierte Landeslehrer/innen im Aktiv- oder Ruhestand, auch während einer Mutterschafts- bzw. Väterkarenz bis zum 2. Geburtstag des Kindes, einer Pflegekarenz oder einer Hospizfreistellung. (Während eines Karenzurlaubs ohne Bezüge besteht die Möglichkeit einer freiwilligen Weiterversicherung.) XXWitwen / Witwer und Waisen; XXPersonen denen Versorgungs- oder Unterhaltsbezüge zuerkannt wurden. 2 Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft Anstaltspflege Unter Anstaltspflege versteht man den stationären Aufenthalt in Krankenhäusern, Sanatorien und Rehabilitationszentren. In der allgemeinen Gebührenklasse von öffentlichen Krankenhäusern in Tirol erwachsen den Anspruchsberechtigten außer dem gesetzlichen Kostenbeitrag ( 11,59* für maximal 28 Tage im Kalenderjahr) keine Kosten. Doppelversicherte, denen ein höherer täglicher Kostenbeitrag ( 19,30*) vorgeschrieben wurde, erhalten von der KUF den Differenzbetrag erstattet. Die Inanspruchnahme der Sonderklasse (höheren Gebührenklasse) in Tiroler Krankenhäusern und von Tiroler Sanatorien verursacht beträchtliche Mehrkosten und ist nur bei Vorhandensein einer Volldeckungs-Zusatzversicherung zu empfehlen (z.b. Lehrer-Gruppenversicherung bei der Wiener Städtischen). Außerhalb Tirols (in anderen Bundesländern oder im EU- bzw. EWR-Ausland) ist die Anstaltspflege in der allgemeinen Gebührenklasse eines öffentlichen Krankenhauses nur in akuten Fällen (z. B. Erkrankung oder Unfall im Urlaub) oder bei einer Überweisung durch eine Tiroler Krankenanstalt sowie in begründeten Ausnahmefällen (entsprechende Behandlung ist in Tirol nicht möglich) und nach Genehmigung durch die KUF bei einer Überweisung durch einen Facharzt / eine Fachärztin gedeckt. Bei eigener Entscheidung des Anspruchsberechtigten für einen stationären Krankenhausaufenthalt außerhalb Tirols wird nur der Tiroler Tagsatz vergütet. Dadurch können beträchtliche Selbstkosten entstehen, die u.u. auch durch eine Zusatzversicherung nicht ganz abgedeckt werden. Zur Vermeidung von Kostenfolgen nehmen Sie bitte unbedingt vorher mit der Geschäftsstelle der KUF und mit der Zusatzversicherung Kontakt auf. Ansuchen Ansuchen sind notwendig für: XXfreiwillige Weiterversicherung während eines Karenzurlaubs (Fristen beachten!); XXKuraufenthalt bzw. Kuranwendungen: 2 Monate vor geplantem Kurantritt mit dem bei der Geschäftsstelle erhältlichen Formular (auch online abrufbar unter: www. tirol.gv.at/gesundheit-vorsorge/kuf); XXGenesungsaufenthalte: vor dem geplanten Antritt des Aufenthalts mit dem bei der Geschäftsstelle erhältlichen Formular (auch online abrufbar unter: gesundheit-vorsorge/kuf); XXHeilbehelfe: Bei teuren Heilbehelfen ist ein vorheriges Ansuchen zweckmäßig, da die Verwaltungskommission über die Genehmigung entscheidet. Möglicherweise stehen auch Leihgeräte zur Verfügung. XXKieferregulierung: Vorlage eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes ; XXAnerkennung kosmetischer Behandlungen als Heilbehandlung; Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft 3 XXMedizinische Hauskrankenpflege; XXunvermeidbare Tarifüberschreitung bei notwendigen Leistungen nach einem Dienstunfall; XXaußerordentliche Unterstützung; XXVorschusszahlungen; XXVerlängerung der Angehörigeneigenschaft der Kinder über dem 18. Lebensjahr. Ärztliche Hilfe Für die Inanspruchnahme gilt die freie Arztwahl. Ersetzt werden 90 % der nachgewiesenen Kosten, höchstens aber 90 % des in der Krankenfürsorgeordnung festgesetzten Tarifs. Eine verrechnete Ausgleichszulage darf von der KUF allerdings nur bei der Inanspruchnahme von Vertragsärzt/inn/en ersetzt werden. Ausgleichszulage Diese kann von Ärzt/inn/en als Mehrwertsteuerausgleich verrechnet werden, darf von der KUF aber nur bei Inanspruchnahme von Vertragsärzt/inn/en und nur für vertragliche Leistungen ersetzt werden. Ausland und andere Bundesländer Nehmen Sie bitte bei Reisen ins EU- oder EWR-Ausland bzw. in die Schweiz immer Ihre e-card / EKVK mit. Bei Auslandsreisen, insbesondere in Länder außerhalb des Geltungsbereichs der EKVK bzw. in Länder mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht (z.b. USA), wird der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung dringend angeraten! Sofern die Verrechnung einer im Ausland notwendig gewordenen Behandlung nicht über die e-card / EKVK erfolgen kann, erhält der Versicherte eine Privatrechnung. Diese muss vorerst bezahlt und kann anschließend im Original zum tariflichen Kostenersatz bei der KUF eingereicht werden. (Achtung: allenfalls hoher Selbstbehalt). Bei Urlaubsaufenthalten in einem anderen Bundesland werden bei akuten Anlassfällen für ärztliche Hilfe und Medikamente zu 90 % des Kostennachweises vergütet. Für eine notwendige zahnärztliche Hilfe werden die Kosten für erbrachte schmerzstillende bzw. konservierende Leistungen zu 90 % des Kostennachweises, prothetische Leistungen und Kronen jedoch nur nach Tarif ersetzt. 4 Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft Die Anstaltspflege in der allgemeinen Gebührenklasse öffentlicher Krankenhäuser ist nur in akuten Fällen (z. B. Erkrankung oder Unfall im Urlaub) und nur in anderen Bundesländern oder in Ländern mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, zu 100 % gedeckt. Wir empfehlen, im Anlassfall sofort (telefonisch) mit der Geschäftsstelle der KUF in Kontakt zu treten, um die Kostenabwicklung abzuklären. Achtung: Bei eigener Entscheidung des/r Anspruchsberechtigten für eine Krankenbehandlung außerhalb Tirols, erfolgt die Vergütung in dem Ausmaß, als wäre die Leistung in Tirol erbracht worden. Dabei können beträchtliche Selbstbehalte entstehen, die auch durch die Zusatzversicherung nicht abgedeckt werden. Nehmen Sie daher in solchen Fällen vorher mit der Geschäftsstelle der KUF Kontakt auf. TIPP: Kinder können sowohl bei der KUF als auch über den zweiten Elternteil bei einer anderen Krankenkasse (z.b. TGKK+KUF; BVA+KUF) als mitversichert gemeldet werden. Doppelt mitversicherte Kinder können bei Bedarf über die andere Krankenkasse ohne zusätzliche Kosten oder Genehmigungsverfahren in einem Krankenhaus außerhalb Tirols behandelt werden. Außerordentliche Unterstützung In Fällen besonderer Härte kann die Verwaltungskommission eine außerordentliche Unterstützung gewähren. Dabei werden neben der Dringlichkeit des Aufwandes auch die wirtschaftlichen Verhältnisse des Unterstützungswerbers berücksichtigt. Das Ansuchen ist mit dem dafür vorgesehenen Formular einzubringen. Jedenfalls keine Unterstützung wird für Kosten geleistet, die bei Abschluss einer Zusatzversicherung nicht entstanden wären (z.b. Sonderklasse) oder die durch eine Krankenbehandlung im Ausland bzw. in anderen Bundesländern aufgrund eigener Entscheidung entstanden sind oder für übertarifliche Kosten z.b. von Zahnersatz. Beitrag Krankenfürsorgebeiträge werden sowohl von den Dienstnehmern als auch vom Dienstgeber geleistet. Bei einer freiwilligen Weiterversicherung während eines unbezahlten Karenzurlaubs muss der/die Dienstnehmer/in auch den Dienstgeberbeitrag übernehmen. Während einer Mutterschafts- bzw. Väterkarenz und im Papamonat sowie während einer Familienhospizfreistellung oder Pflegekarenz besteht eine beitragsfreie Versicherung. Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft 5 Beschwerde und Vorstellung Wenn Sie mit einer Entscheidung der Verwaltungskommission nicht einverstanden sind, können Sie dagegen Vorstellung erheben. Dies ist vor allem dann aussichtsreich, wenn der Verwaltungskommission nicht alle Umstände bekannt waren (z.b. unvollständige Unterlagen). Wenn eine Vorstellung aus Ihrer Sicht erfolglos bleibt, haben Sie die Möglichkeit einen Bescheid zu verlangen und diesen mit einer Beschwerde an das Landesverwaltungsgericht Tirol zu bekämpfen. BLKUFG 1998 Abkürzung für das Beamten- und Lehrer-Kranken- und Unfallfürsorgegesetz 1998, die landesgesetzliche Basis der KUF. Brillen Siehe Sehbehelfe Diabetiker Für Bezug von Diabetesprodukten im Rahmen der Direktverrechnung nehmen Sie bitte Kontakt mit der Geschäftsstelle der KUF auf (Frau Hailand, Tel oder Hr. Sammer, Tel ). Dienstunfall Unfälle, die mit der Ausübung des Dienstes in ursächlichem, räumlichem und zeitlichem Zusammenhang stehen, bei Fortbildungsveranstaltungen, auf dem Weg von der Wohnung zur Dienststelle (Schule) und zurück sowie auf dem Weg zur Personalvertretung sind Dienstunfälle. Diese sind innerhalb eines Monats mit dem dafür vorgesehenen Formular im Dienstweg der Geschäftsstelle zu melden, sofern Beeinträchtigungen der Gesundheit bzw. der Arbeitsfähigkeit gegeben oder zu erwarten sind. Bei verspäteter Meldung besteht ein allfälliger Anspruch auf eine Versehrtenrente erst ab dem Zeitpunkt der Meldung. Für notwendige Heilbehandlungen nach einem Dienstunfall werden von der Unfallfürsorge nachgewiesene Kosten bis zu 100 % des Tarifs ersetzt. Ist eine Überschreitung des Tarifs unvermeidbar, kann nach vorhergehendem Ansuchen auch ein darüber hinausgehender Kostenersatz geleistet werden. 6 Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft Über die Anerkennung eines Unfalles als Dienstunfall entscheidet die Verwaltungskommission. Der Prozentsatz der unfallkausalen Erwerbsminderung wird durch ein von der KUF in Auftrag gegebenes ärztliches Gutachten festgestellt. Doppelversicherung Eine Doppelversicherung liegt vor, wenn Anspruchsberechtigte sowohl bei der KUF als auch bei einer anderen Krankenkasse (z.b. TGKK+KUF; BVA+KUF) versichert sind. Dies kann auch bei mitversicherten Kindern der Fall sein, die über den zweiten Elternteil auch bei einer anderen Krankenkasse mitversichert sind. TIPP: Die KUF ersetzt im Rahmen ihrer Tarife 90% der entstandenen Behandlungskosten. Daher können bei voll (d.h. nicht nur als Überling) doppelversicherten Personen und bei vorheriger Inanspruchnahme der anderen Krankenkasse auch bis zu 90% eines dort angefallenen Selbstbehalts übernommen werden. Stationäre Krankenbehandlungen in einem anderen Bundesland ( Ausland und andere Bundesländer) sind über eine andere Krankenkasse in der Regel ohne zusätzliche Kosten oder Genehmigungsverfahren möglich. e-card / Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) Jede/r Versicherte und alle in der KUF voll mitversicherten Angehörigen verfügen über eine persönliche e-card. Die Rückseite der e-card stellt die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) dar. Die EKVK ersetzt den Auslandskrankenschein und ist bei der Inanspruchnahme medizinisch notwendiger Leistungen nach den Rechtsvorschriften des Aufenthaltslandes bei vorübergehenden Aufenthalten in EU-Mitgliedstaaten, EWR-Staaten und in der Schweiz zu verwenden. Nehmen Sie daher Ihre e-card / EKVK bei Reisen in diese Staaten immer mit. Sofern die Verrechnung einer im Ausland notwendig gewordenen Behandlung nicht über die EKVK erfolgen kann, erhält der Versicherte eine Privatrechnung. Diese muss vorerst bezahlt und kann anschließend im Original zum tariflichen Kostenersatz bei der KUF eingereicht werden (Achtung: allenfalls hohe Selbstkosten). Bei Auslandsreisen, insbesondere in Länder außerhalb des Geltungsbereichs der EKVK, wird der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung dringend angeraten! Einreichfrist Gemäß BLKUFG 1998 gilt für alle Leistungen eine gesetzliche Einreichfrist von drei Jahren. Maßgeblich ist dabei das Behandlungsdatum, nicht das Rechnungsdatum! Zu spät eingereichte Honorarnoten und Rechnungen dürfen von der KUF nicht mehr vergütet werden. Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft 7 Fahrtkosten Die KUF ersetzt die Fahrtkosten des billigsten öffentlichen Verkehrsmittels bis zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsstelle (Arzt/Ärztin, Therapeut/in, Krankenhaus) abzüglich eines Selbstbehalts in der Höhe der Kosten des innerstädtischen Verkehrsmittels in Innsbruck ( 3,60* für Hin- und Rückfahrt). Steht ein öffentliches Verkehrsmittel nicht zur Verfügung oder ist dessen Benutzung nicht zumutbar, kann das halbe amtliche Kilometergeld ersetzt werden. Zur Bestätigung mehrfacher Fahrten (z. B. in eine Krankenhaus-Ambulanz) gibt es ein eigenes Formular Formulare In (zahn-)ärztlichen Ordinationen: XX Krankenscheine XX Überweisungsscheine XX Rezeptformulare XX Zahnbehandlungsscheine XX Anträge für kieferorthopädische Behandlungen bzw. Kieferregulierung In der Geschäftsstelle der KUF bzw. im Internet: Anzeige eines Dienstunfalles Ansuchen für Kur- oder Genesungsaufenthalte Fahrtkosten für mehrfache Fahrten Ansuchen um außerordentliche Unterstützung Einige Formulare sind auch online abrufbar unter: Freiwillige Weiterversicherung Während eines Karenzurlaubs werden die Bezüge eingestellt und somit auch keine KUF-Beiträge entrichtet. Für die Dauer eines Karenzurlaubes ausgenommen Mutterschafts- bzw. Väterkarenz bis zum 2. Geburtstag des Kindes und Frühkarenzurlaub für Väter (Papamonat) sowie Pflegekarenz oder Familienhospizkarenz besteht daher sowohl für den/die Anspruchsberechtigte/n als auch für mitversicherte Angehörige keine Krankenversicherung. Auf Antrag ist jedoch bei einem Karenzurlaub gegen Entfall der Bezüge eine freiwillige Weiterversicherung während des Karenzurlaubs möglich, wobei der zu leistende Beitrag sowohl den Dienstnehmer- und als auch den Dienstgeberbeitrag (insgesamt monatlich ca. 8 % des letzten Bruttobezugs) umfasst. 8 Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft Achtung: Eine freiwillige Weiterversicherung kann nur innerhalb von drei Monaten ab Antritt des Karenzurlaubs und nur innerhalb von zwei Wochen ab Urlaubsantritt auch rückwirkend (ab Beginn des Urlaubs) beantragt werden. Bei einem Karenzurlaub gegen Entfall der Bezüge bis längstens 2 Wochen muss kein Antrag auf freiwillige Weiterversicherung gestellt werden. Gebrauchsdauer Für Heil- und Sehbehelfe gilt eine in der Krankenfürsorgeordnung festgelegte Mindestgebrauchsdauer. Für Heil- und Sehbehelfe, die vor Ablauf dieser Frist neuerlich oder zusätzlich angeschafft werden, kann kein oder allenfalls nur ein geringerer Kostenersatz geleistet werden. Sehbehelfe, sofern nicht eine Sehstärkenänderung um mindestens 0,5 Dioptrien vorliegt: Brillen, harte Kontaktlinsen Ausnahme: Kinder bis zum 15. Lebensjahr weiche Kontaktlinsen, Einweglinsen Heilbehelfe und Hilfsmittel: Augenprothesen Brustprothesen Hörgeräte Inhalationsgeräte Arm- oder Beinprothesen Orthopädische Schuhe und Heilbehelfe Perücken Zahnprothesen Blutdruck-, Blutzuckermessgeräte 2 Jahre 6 Monate 1 Jahr 1 Jahr 1 Jahr 5 Jahre 5 Jahre 5 Jahre 6 Monate 1 Jahr 5 Jahre 5 Jahre Innerhalb eines Jahres wird für höchstens 4 Paar Stütz- und Gummistrümpfe, 2 Paar orthopädische Einlagen sowie 2 Absatzerhöhungen bzw. Schuhzurichtungen tariflicher Kostenersatz geleistet. Genesungsaufenthalt Dreiwöchige Genesungsaufenthalte können im Anschluss an eine schwere Erkrankung oder Operation gewährt werden. Ein vorheriges Ansuchen mit dem dafür vorgesehenen Formular ist erforderlich! Unser Service macht Sie sicher Tiroler Lehrer/innengewerkschaft 9 Geschäftsstelle der KUF Kranken- und Unfallfürsorge der Tiroler Landeslehrer Wilhelm-Greil-Straße 17, 2. Stock 6020 Innsbruck, Telefon: 0512/508 DW 2152/2153 Vorstand: HR Dr. Harald Obersteiner Zi. 641, DW 2150 Vorstand-Stv.: Ferdinand Markart Zi. 649, DW 2151 Sachbearbeiter/innen* (nach dem Familiennamen des Anspruchsberechtigten): A, B, E Schneider Manfred Zi. 612, DW 2171 F, R, Z Wieser Erika Zi. 603, DW 2164 M, D, O Obrist Robert Zi. 607, DW 2167 S, V, P Tarneller Horst Zi. 612, DW 2177 C, Ka Kne, St Heinz Romana Zi. 605, DW 2172 Kni Kz, Sch Hofma
